Historia Clnica Peditrica UNPRG MEDICINA

HUMANA
PEDI ATRI A














ASIGNATURA: PEDIATRIA





DOCENTE: Dra. PILAR SUAREZ TIRADO





ALUMNOS: VIGIL VELASQUEZ FERNANDO ALONSO









CHICLAYO, MAYO DEL 2014
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HISTORIA CLINICA

I . ANAMNESIS
1. FILIACION:
a. NOMBRE: Ugkun Tsamajain Teets
b. EDAD: 5 AOS
c. SEXO: masculino
d. RAZA: Mestiza
e. LUGAR DE NACIMIENTO: Chiriaco - Amazonas
f. FECHA DE NACIMIENTO: 06/07/2008
g. PERSONA RESPONSABLE: Pablo Tsamajain Waehapea
h. LUGAR DE PROCEDENCIA: Chiriaco - Amazonas
i. DOMICILIO: Nazareth Chiriaco - Amazonas
j. FECHA DE INGRESO:
k. FECHA DE ENTREVISTA: 09/05/14 9:00 am. Servicio de Pediatra
l. MOTIVO DE INGRESO: Fiebre, vmito, cefalea y diarrea

2. INFORMANTE:
m. NOMBRE: Pablo Tsamajain Waehapea (padre)
a. GRADO DE INSTRUCCIN: paciente:
Inicial (cursa estudios)
b. OCUPACIN: Estudiante

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL: 7 das.
b. FORMA DE INICIO: Brusco
c. CURSO: Progresivo
d. SNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
Fiebre
Nuseas y Vmitos
Cefalea
Diarrea

e. DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN:

7 dai: Paciente presenta diarrea en una frecuencia de 6 veces por dia y de
coloracin amarillenta, de consistencia acuosa. No presenta fiebre.
5 dai: La diarrea persiste de consistencia acuosa, y concomitantemente
paciente presenta nuseas y vmitos postprandiales, de contenido
alimentario.
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4 dai: Paciente es llevado a consulta en mdico particular el cual le
administra medicamento del cual no refiere nombre ni posologa. Asimismo
le aconseja rehidratacin mediante SRO.
3 dai: Se asocia fiebre al cuadro, y sintomatologa persiste.
2 dai: Paciente presenta cefalea global, y sintomatologa persiste, madre
manifiesta que paciente se encuentra irritable.
1 dai: Paciente es llevado al CS de la localidad en donde lo refieren al HNAAA
Dai: Paciente es recibido por el servicio de emergencia del HNAAA de donde
es referido al servicio de pediatra para su posterior internamiento.

f. Medicacin recibida: (dosis)
Antipirtico: paracetamol, ibuprofeno*
Analgsico: Dolocordralan*
*No refiere de manera clara las dosis.
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FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: disminuido
Sed: Conservada (1 / dia)
Orina: 2 v/ dia a la actualidad
Deposiciones: 1 v/ dia a la actualidad
Sueo: 6 h/ dia
Variacin Ponderal: sin variaciones.

4. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
a. Prenatales: 1 gestacin
E.G.: +/- 40 semanas.
CPN: >6 veces.
Vacunas: Madre refiere que recibi vacuna del ttanos
Enfermedades durante el embarazo: Niega
Frmacos durante el embarazo: Niega
Drogas durante el embarazo: Niega consumo de alcohol, tabaco y
drogas.

b. Natales:
Tipo de Parto: parto eutcico
Lugar: Parto en casa.
Atendido por: Comadrona
Uso de Drogas durante el parto: no recuerda
Llanto: inmediato y fuerte.
Peso: 3000 gr aprox
Talla: no refiere.
Permetro ceflico: no refiere
Permetro torcico: no refiere
Apgar: No refiere

c. Post - Natales:
Cada del Cordn Umbilical: 14 das
No presenta ictericia

d. Desarrollo Psico-motor. Edad en que:
Motor grueso: sostiene la cabeza (2 meses); se voltea ( 4m); se sienta
con apoyo (5m); se sienta solo (6m), ); gatea (8m); se para (9m) camina
(15m); sube escaleras ( 24m ); patea pelota (2 aos); salta (26m)
Motor fino: agarra el objeto con toda la mano (5m); se pasa el objeto
de una mano a otra (6m), coge un objeto en cada mano (6m).
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Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve ( 3m ); sigue
objetos con la mirada (3meses ); voltea hacia un sonido (2 mes)
Personal social: sonre (4m); bebe de una taza (8m); usa cuchara (-);
ayuda a vestirse (-).
Lenguaje: gorgeo (5m); balbuceo (6meses) primeras palabras
(8meses)

e. Alimentacin:
Leche Materna: hasta 2 aos de edad combinado con leche comercial
Inicia Alimentacin complementaria (ablactancia): A los 8 meses recibe
formula lctea e inicia el consumo de papillas que es bien tolerado.
Alimentacin actual: variada, con restriccin de grasas.

f. Inmunizacin:
Completas
Mostr Tarjeta: no
Otras vacunas: Madre no refiere.

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Alergias (medicamentos y alimentos): Niega
Traumatismos: Niega
Enfermedades anteriores: Niega
Medicacin de Uso Habitual: niega
Intervenciones Quirrgicas:
o Niega intervenciones quirrgicas
o Niega Transfusiones
Hospitalizaciones previas:
o Niega

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: viva, 49 aos, ITU a repeticin, pos operada de colecistitis
Padre: vivo, 51 aos, aparentemente sano.
Abuelo materno con Dx colelitiasis

7. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS
Viajes:
o Niega
Vivienda: Material Noble con madera y calamina. Nmero de Habitaciones:
4 habitaciones , nmero de personas que la habitan : 5 personas
Servicios Bsicos: Poseen los servicios de luz y agua, excretas en pozo ciego
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Crianza de Animales Domsticos: Perros, Gatos, chanchos, patos, gallinas.

II . EXAMEN FISICO.
1. EXAMEN GENERAL
a. CONTROL DE SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36.4C axilar
FRECUENCIA CARDIACA: 80 latidos/minuto

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 respiraciones/minuto
b. SOMATOMETRA:
PESO: 20 KG
TALLA: 112 cm
APRECIACIN GENERAL:
ESTADO GENERAL: Aparente buen estado general.
FACIES: facies anmica
POSICIN Y ACTITUD: de cubito dorsal activo, colaborador al examen
TIPO CONSTITUCIONAL: Normosomico
ESTADO DE CONCIENCIA: Despierto, alerta, conectado con su medio, responde a
estmulos
ESTADO DE NUTRICIN: aparente regular estado de nutricin
ESTADO DE HIDRATACIN: aparente buen estado hidratacin
c. PIEL Y FANERAS:
PIEL: Piel triguea, elstica, normo trmica. Presenta va perifrica en
miembro superior derecho.
SISTEMA PILOSO: Cabello negro, seco, no frgil.
UAS: Sin alteracin.
d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Cantidad adecuada, distribucin uniforme. No
edemas.
e. SISTEMA LINFTICO: No se evidencia adenopatas.

2. EXAMEN REGIONAL
Piel y faneras: palidez (++/+++), Normoterma, no hay presencia de lesiones.
Mucosas: Plidas (++/+++), hmedas.
Cabellos: Presenta buena implantacin, de color negro, delgado, flexible, y su
superficie es lisa.
Tejido celular subcutneo: Regular cantidad, distribucin uniforme. No
presenta tumoraciones, tampoco se evidencia edema.

CABEZA:
a. Crneo: Normocfalo con simetra en ambos hemicrneos. No presenta
lesiones o tumoraciones, ni es doloroso a la palpacin.
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b. Ojos: Paralelismo ocular conservados. Prpados mviles, sin lesiones,
cubiertos de piel fina y elstica. Conjuntivas no plidas. Pupilas simtricas,
circulares, fotorreactivas, con reflejo de acomodacin conservado.
Movimientos oculares conservados. Agudeza visual conservada. Campos
visuales sin alteraciones.
c. Nariz: Nariz triangular, fosas nasales simtricas, permeables Presenta
tabique nasal normal. No presenta dolor a la palpacin en ningn punto.
d. Odos: Pabellones auriculares con implantacin adecuada, simtricos, sin
evidencia de lesiones o secreciones. Conducto auditivo externo sin
secreciones
e. Boca: No hay halitosis, las encas son de color rosa plido, no poseen
pigmentacin alguna, ni tumefaccin, tampoco hay sangrado, mucosa oral
hmeda. La lengua se encuentra en posicin central, no se hall ninguna
lesin o ulceracin.

CUELLO:
Inspeccin: cuello cilndrico y corto, no presenta tumoraciones, movilidad
normal. Trquea en posicin central. Tiroides de tamao normal, simtrico,
no presenta ndulos. No presenta ingurgitacin yugular.

TRAX Y PULMONES:
INSPECCIN: Respiracin de tipo costo abdominal, rtmica. No presenta tirajes.
No presenta circulacin colateral. FR=18x.
PALPACIN: Amplexacin de pices y bases normales, vibraciones vocales
conservadas en ambos hemitrax
PERCUSIN: Sonoridad conservada en ambos hemitrax
AUSCULTACIN: MV audible en ambos hemitrax, No presenta ruidos agregados

CARDIOVASCULAR:
REGIN DEL CUELLO No presenta de ingurgitacin venosa
REGIN PRECORDIAL:
INSPECCIN: Trax normal. No se visualiza choque de punta.
PALPACIN: Se palpa choque de punta, Pulsos perifricos presentes.
AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos rtmicos. No se evidencia soplo

ABDOMEN:
INSPECCIN: abdomen simtrico, ausencia de lesiones y cicatrices, no se
evidencia circulacin colateral
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos (+).
PALPACIN: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin superficial y
profunda a predominio de regin epigstrica
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PERCUSIN: Timpanismo abdominal conservado. Matidez heptica conservada.

GENITO-URINARIO :
Inspeccin: No tumoraciones en zona lumbar, ni signos de inflamacin
Percusin: PPL (-), PRU (-)

RECTO Y ANO: Diferido

APARATO LOCOMOTOR:
Columna Vertebral: Sin alteraciones.
Extremidades: No alteraciones.
Huesos: No presenta dolor. No deformaciones.
Articulaciones: Sin deformidades, ni aumento de volumen. No refiere
dolores articulares.
Msculos: Simtricos. Fuerza y tono muscular conservada.

EXAMEN NEUROLGICO
o CONCIENCIA:
Facies: Simtrica.
Actitud: Despierto.
Estado de sensorio: Paciente despierto, obedece rdenes
Marcha: conservada
Escala de Glasgow: 15

o FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES:
Lenguaje: conservado
Praxia: Ideatoria Ideomotriz de construccin: conservado
Gnosis: conservado
Memoria reciente/memoria retrograda: conservado
Juicio y razonamiento de hechos simples y complejos: conservado
o FUNCIN MOTORA:
Movimiento activo y fuerza muscular: conservados
Movimientos pasivos y tono muscular: Conservados en 4 extremidades.
Movimientos involuntarios: Ausentes
o FUNCIN SENSITIVA: Conservadas.
Superficial: Conservada
Profunda: Conservada
o REFLEJOS:
Superficiales: Cutneo mucosos: Presentes
Profundos (Osteotendinosos): Rotuliano: Presente
Reflejos Patolgicos: Babinski ausente.
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o COORDINACIN:
Prueba ndice-ndice; ndice-nariz: Sin alteraciones.
Prueba de Romberg: Diferido
Dinmica: Sin alteraciones
Coordinacin esttica: Sin alteraciones
o SIGNOS MENNGEOS:
Rigidez de nuca (-)
Kernig (-)
Brudzinsky (-) bilateral.
Lasegue (-)
o SIGNOS PATOLGICOS: Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski: Negativos
o PARES CRANEALES:
I: Reconoce olores a los que se le evala.
II: Agudeza visual conservada.
III - IV - VI: Movimientos oculares presente, reflejo pupilar
presente.
V: Sensibilidad en cara presente.
VII: Existe simetra facial. Reflejo corneal presente.
VIII: No existen nistagmus. Agudeza auditiva conservada.
IX: Posicin central de la vula.
XI: Fuerza muscular conservada en msculos del cuello.
XII: Motilidad normal de la lengua.


III. BASE DE DATOS:
1. Paciente varn de 5 aos de edad.
2. Lugar de nacimiento Amazonas y procedente de Chiriaco
3. Diarrea
4. Vomitos y nauseas
5. Fiebre
6. Dolor de cabeza
7. Asimetria en la Amplexacin

IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA:
i. Neumona Adquirida en la comunidad
ii. Derrame Pleural Paraneumnico
V. PLAN DE TRABAJO:
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PLAN DIAGNSTICO: enfoque del FOD:
Hemograma completo y frmula diferencial.
Hemoglobina y hematocrito.
Recuento de plaquetas
Perfil de coagulacin
Glucosa, urea y creatinina
Lamina perifrica
Radiografa de trax
Anticuerpos heterfilos para virus de Epstein Barr
TORCH
Hemocultivo, Mielocultivo, Urocultivo

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

DIAGNOSTICO PATOGENICO

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

DIAGNOSTICO DE DESARROLLO

DIAGNOSTICO DE NUTRICION


PLAN TERAPETICO:
Dieta blanda
CSV c/6h + control de temperatura
Reposo relativo
Hidrxido de aluminio 10 cc VO (10 am; 4pm; 10pm)
Cloranfenicol 750 mg EV c/6h
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Ranitidina 30 mg EV c/12h