Resenha

O principal grupo muscular responsvel pela movimentao do ombro o manguito

rotador. O manguito rotador formado pelos seguintes msculos: supra-espinhoso,
infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui insero tendinosa no mero,
facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentao.
Tendinite do manguito rotador -
ambm denominada s!ndrome do impacto a mais comum causa de dor no ombro,
ocorre com maior fre"u#ncia acima dos $% anos de idade, com predomin&ncia da
etiologia traumtica.. Pode ser aguda ou cr'nica e pode estar ou no associada com
dep(sito clcico tend!neo. O achado mais caracter!stico dor ) abertura lateral
*abduo+ ativa do brao entre ,%- e ./%-. 0m casos severos, entretanto, a dor pode
ocorrer desde o in!cio do movimento de abrir os brao.
1 tendinite aguda tende a ocorrer em indiv!duos mais 2ovens e mais fre"3entemente
evoluem com calcificao na insero do tendo supra-espinhoso. Os dep(sitos so
melhor visuali4ados nos e5ames radiogrficos planos em rotao e5terna. 0stes
dep(sitos podem resolver espontaneamente.
1 tendinite cr'nica do manguito rotador se apresenta como dor na regio lateral do
ombro *msculo delt(ide+ e ocorre com vrios movimentos, especialmente abrir o brao
e rotao para dentro. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna.
1 tendinite do manguito rotador tem muitos fatores, porm a sobrecarga sobre a
articulao geralmente a principal. 6atores relacionados ) idade incluem degenerao
e diminuio na vasculari4ao dos tend7es do manguito, bem como reduo da fora
muscular.
Oste(fitos na poro inferior da articulao acr'mio-clavicular ou trauma agudo da
regio do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos
inflamat(rios, tais como a artrite reumat(ide, podem causar tendinite do manguito
rotador.
Evoluo das leses
8abe-se "ue o impacto causando atrito e posterior degenerao ocorre durante a
elevao anterior do brao, ocorrendo contra superf!cie inferior do acr'mio.
1lguns autores descrevem tr#s fases cl!nicas:
- 6ase 9: abai5o dos /: anos, ocorrendo dor aguda ap(s esforo prolongado. ;esta fase
h edema e hemorragia em n!vel de bursas e tend7es<
- 6ase 99: entre /: e $% anos de idade e 2 comea fibrose e espessamento da bursa
subacromial, alm da tendinite. Paciente "uei5a de dor noturna e ap(s atividades. Pode
ocorrer ruptura parcial do manguito rotador<
- 6ase 999: acima dos $% anos. Paciente apresenta dor cont!nua com perda da fora de
mobili4ao devido ) ruptura completa de um ou vrios tend7es.
O tratamento consiste em repouso articular, aplicao de calor local ou de gelo ou de
ultra-som, com e5erc!cios espec!ficos tolerados pelo paciente. Os antiinflamat(rios no
hormonais so benficos.
Ruptura do manguito rotador - =upturas do manguito rotador so facilmente
identificadas ap(s les7es traumticas. 6ratura da cabea umeral e lu5ao do ombro
devem ser sempre consideradas. Porm, apro5imadamente metade dos pacientes no
apresentam antecedente de trauma. ;estes casos, degenerao do manguito rotador
ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura
completa.
1s rupturas so classificadas como pe"uena *> . cm+, mdia *.-? cm+, grande *?-: cm+,
acentuada *@ : cm+*A+. Bor no ombro, fra"ue4a ao movimento de abrir o brao e perda
da mobilidade ocorre em vrios graus, variando de dor importante e discreta fra"ue4a )
aus#ncia de dor e fra"ue4a severa. 8inal de "ueda do brao com incapacidade para
manter C%- pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirrgico
indicado nestas situa7es.
O diagn(stico de ruptura do manguito estabelecido por artrografia "ue mostra
comunicao entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. 1 ultra-sonografia e
a resson&ncia nuclear magntica *D=9+ tambm podem identificar rupturas do
manguito. Pe"uenas rupturas, completas ou incompletas, so tratadas
conservadoramente com repouso, terapia f!sica e uso de antiinflamat(rios no
hormonais.
Referncias:
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::.A$-.C/, .CCC.
Sndrome do Impacto do Ombro
escrio
1 s!ndrome do impacto uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos.
=esulta de uma presso na musculatura do ombro *manguito rotador+ e5ercida por
parte da escpula "uando o brao elevado.
O manguito rotador formado por "uatro msculos M o supraespinhoso, o
infraespinhoso, o subescapular e o redondo menor. 0stes msculos cobrem a
cabea do mero, trabalhando em con2unto para elevar e girar o brao.
O acr'mio a borda frontal da escpula, posicionado acima e na frente da cabea do
mero. Nuando o brao elevado, ocorre um impacto entre o acr'mio e os
tend7es do manguito rotador. 9sto pode causar dor e limitao de movimentos.
1 dor pode ser por uma inflamao da bursa *bursite+ "ue cobre o manguito rotador ou
uma tendinite do pr(prio manguito. 1lgumas ve4es, uma ruptura parcial do
manguito pode ser a causa da dor.
!atores de risco " preveno
1 s!ndrome do impacto comum tanto em atletas 2ovens como em pessoas da meia
idade. 1tletas 2ovens do t#nis, da natao e bas"uetebol so particularmente
vulnerveis. ambm a"ueles "ue utili4am as mos acima da cabea e em
atividades repetitivas. 1 dor tambm pode ser resultado de um pe"ueno trauma ou
at mesmo sem causa aparente.
Sintomas
Os sintomas iniciais podem ser leves. ;ormalmente os pacientes no procuram
tratamento nas fases iniciais.
Beve-se estar atento a dores leves "ue esto presentes tanto na atividade "uanto
no repouso.
Pode haver dor "ue vai da parte frontal at a lateral do brao.
Pode haver dor sbita ao levantar o brao.
1tletas do t#nis podem sentir dor no sa"ue ou nos golpes altos.
1 s!ndrome do impacto normalmente causa dor e inchao na parte frontal do ombro.
Pode haver dor e rigide4 na elevao do brao. ambm pode haver dor ao se
abai5ar o brao ap(s este estar elevado.
Nuando h progresso do "uadro, pode ocorrer dor ) noite. Ocorre perda de fora e de
movimentos. Bificuldade de colocar o brao atrs do corpo, para vestir-se. 0m
casos avanados, a perda de movimento pode progredir para um Oombro
congeladoP. ;as bursites agudas, o ombro pode estar com dor intensa. odos os
movimentos podem estar limitados e doloridos.
iagn#stico
Para o diagn(stico da s!ndrome do impacto, o ortopedista avalia os sintomas e o e5ame
f!sico do ombro.
Pode ser necessrio um e5ame de raio-Q. Rma incid#ncia especial, chamada de Otnel
do supraespinhosoP, algumas ve4es pode mostrar um pe"ueno esporo sob o
acr'mio, o "ue ir aumentar o impacto sobre o manguito rotador. Podem ser
necessrios outros e5ames, como a resson&ncia magntica *=D+. 0ste pode
mostrar l!"uidos ou inflamao da bursa e do manguito rotador. 1t uma ruptura
parcial do manguito pode aparecer na =D.
1lgumas ve4es, um teste com in2eo de anestsico local na bursa, pode a2udar a
confirmar o diagn(stico.
Opes de Tratamento
O tratamento inicial conservador, atravs de repouso, evitando atividades com as
braos elevados. 1ntiinflamat(rios normalmente so prescritos. 05erc!cios de
alongamentos para melhorar a mobilidade em ombros r!gidos tambm podem
a2udar.
Duitos pacientes se beneficiam com a infiltrao de cortic(ide com anestsicos locais.
ambm pode ser recomendada uma reabilitao na fisioterapia. O tratamento
pode levar vrias semanas ou meses. Duitos pacientes melhoram gradualmente e
retornam )s suas atividades normais.
$irurgia
Nuando o tratamento conservador no alivia a dor, pode ser recomendado o tratamento
cirrgico. O ob2etivo da cirurgia remover o impacto criando mais espao para o
manguito rotador. 9sto permite "ue a cabea do mero se movimente livremente,
elevando-se o brao sem dor. 1 cirurgia mais comum a descompresso
subacromial, ou acromioplastia anterior. Pode ser reali4ada por via aberta ou via
artrosc(pica.
T%cnica &berta: re"uer uma inciso pe"uena na frente do ombro, permitindo a
visuali4ao direta do acr'mio e do manguito rotador.
T%cnica &rtrosc#pica: duas ou tr#s incis7es puntiformes so reali4adas, e a articulao
e5aminada atravs de uma lente de fibra (ptica conectada a uma microc&mera
de televiso. Pe"uenos instrumentos so utili4ados para a remoo do osso e da
bursa.
;a maioria dos casos a parte frontal *anterior+ do acr'mio removida 2untamente com a
bursa. O cirurgio pode tratar outras patologias presentes no ombro ao mesmo
tempo da cirurgia para a s!ndrome do impacto. 9sto pode incluir artrite
acr'mioclavicular, tendinite do b!ceps ou uma ruptura parcial do manguito
rotador.
Reabilitao
1p(s a cirurgia, o brao colocado em uma tip(ia por um per!odo curto. 9sto permite
uma cicatri4ao precoce. Nuando sentir-se confortvel, o paciente pode remover
a tip(ia e iniciar e5erc!cios e utili4ar o brao. O cirurgio deve fornecer um
programa de reabilitao conforme os achados durante a cirurgia. 9sto deve incluir
e5erc!cios para recuperar a mobilidade do ombro e a fora do brao. Pode levar de
/ a $ meses para o al!vio completo dos sintomas.
6onte: 1merican 1cademK of Orthopaedic 8urgeons.
Suciano L. =amires
lramiresTportoJeb.com.br
doena de UienbocU
V uma doena caracteri4ada por colapso do osso semilunar, locali4ado no punho, por
altera7es vasculares de causa desconhecida, ou se2a idioptica. 1 maior incid#ncia
ocorre em homens 2ovens, sendo o "uadro cl!nico demosntrado por dor e edema sobre o
osso semilunar, diminuio da fora da mo, seguida de diminuio da mobilidade na
regio acometida. 1 causa desta patologia, como 2 foi dito idioptica, porm pode
estar associada a um trauma passado, ainda obscuro, o "ue se conhece somente a
fisiopatologia, altera7es vasculares.
Lontratura de duperKtren
TR&T&'E(TO !ISIOTER&)*+TI$O E' )&$IE(TES $O'
$O(TR&T+R& E +)+,TRE( - +'& RE.IS/O E 0ITER&T+R&
I(TRO+1/O:
1 contratura palmar foi inicialmente descrita por Looper na 9nglaterra, diferenciando-
a das contraturas produ4idas pelas les7es dos tend7es fle5ores e bainhas sendo
tambm descrita por GoKer na 6rana por volta de .A/?. 0m .A?/, Iuillaume
BupuKtren publica um artigo descrevendo a afeco na "ual e5istia relato minucioso
da patologia e de seu tratamento cirrgico e, devido a esta descrio detalhada, a
doena passou a receber o nome de enfermidade de BupuKtren ou contratura de
BupuKtren. *1lmeida< Garros< Garros, .CCH< Loral et al., .CCC+.
1 enfermidade consiste basicamente em uma doena fibro-proliferativa da fscia
palmar, caracteri4ada pela degenerao de fibras elsticas, espessamento e
hialini4ao do fei5e de fibras de colgeno da fscia palmar, com formao de
n(dulos e contrao.
E)IE'IO0O2I&
1 incid#ncia maior no se5o masculino, com uma relao de H:., ocorrendo mais
comumente no dedo anular *LonnolK< BaveK< Goscheinen MDorrin, /%%/+. 1 doena
de BupuKtren incide mais fre"3entemente em homens entre a :W e HW dcadas de idade,
principalmente em homens de origem escandinava ou celta, sendo rara em negros e
asiticos *Loral et al., .CCC+.
O in!cio do "uadro cl!nico normalmente sucede ap(s a :- dcada de vida e em sua
forma mais evolutiva ocasiona dficit de e5tenso digital *figura .+ *6ernandes<
6ridman< 8ilva, .CCC+. ;os pacientes acometidos pela contratura de BupuKtren,
verifica-se leso semelhante na fscia plantar medial conhecida por doena de
Sedderhose "ue ocorre em : a .%X dos casos e na fscia profunda do p#nis chamada
de doena de PeKronie acometendo de . a ?X.
!igura 3.Posio da mo com contratura de BupuKtren atingindo a bainha do tendo
do :o dedo.
ETIO0O2I&:
Para 6reitas< Pardini e ;eder *.CCH+, a etiologia e a fisiopatologia da contratura de
BupuKtren continuam sendo obscuras. LonollK, BaveK e Goscheinen- Dorrin */%%/+
referem "ue e5iste uma hist(ria familiar positiva em /:X dos casos, apesar de a
contratura ocorrer principalmente em trabalhadores manuais e ser tambm observada
em sedentrios, alco(latras, diabticos e epilticos. Gasicamente os tr#s componentes
da aponeurose palmar envolvido na contratura de BupuKtren so: as bandas pr
tendinosas, o ligamento natat(rio e o ligamento transverso superficial, esses tr#s
componentes da fscia podem estar acometidos so4inhos ou combinados, dependendo
do estagio de severidade da doena *Sech, /%%$+. Lomplementam 1lmeida, Garros e
Garros *.CCH+, algumas teorias sobre o aparecimento da doena:
&4 Teoria intrnseca: ;a "ual a enfermidade tem sua origem em segmentos bem
definidos da aponeurose normal pree5istente
54 Teoria e6trnseca: =efere a metaplasia do tecido fibroadiposo como causa da
enfermidade, autores acreditam ainda "ue a s!ntese das duas teorias seria uma
abordagem mais aceitvel.
$4 Teoria 7isto8umica: 0stabelece a adiposidade palmar como s!tio de origem da
enfermidade, sendo "ue altera7es na composio e distribuio de cidos gra5os
levem a hip(5ia na pele e tecido adiposo dos pacientes *=abinoJit4< Ostermann< Gora
apud 1lmeida< Garros< Garros, .CCH+. 0studos recentes indicam grande potencial para
is"uemia indu4ida pela gerao de radicais livres, os "uais poderiam estimular a
proliferao de fibroblastos, desse modo a relao entre a idade, o diabetes, o uso de
lcool e o fumo com a doena estariam relacionados ) gerao de radicais livres
*Paletta, .CHA +. 6oram tambm observadas altera7es profundas "ue imitam as "ue
ocorrem durante o processo de cicatri4ao, como aumento da atividade da en4ima
lisilo5idase, do colgeno total e do colgeno do tipo 999, encontrado no tecido
cicatricial e de granulao, bem como em pacientes portadores desta enfermidade.
4 Teoria 7istol#gica: Ocorre a participao dos fibroblastos, sendo "ue alguns
estudos recentes, demonstraram "ue os fibroblastos encontrados nos pacientes com
enfermidade de BupuKtren so id#nticos aos da fscia normal, apenas em maior
nmero e situados em torno de microvasos estenosados *1lmeida, Garros e Garros,
.CCH+, e, miofibroblastos "ue pareciam participar de forma preponderante no
estabelecimento da enfermidade esto presentes apenas nos n(dulos e ausentes nas
cordas, no sendo, portanto, responsveis pela retrao e contratura da aponeurose
palmar enferma *Iosset, .CA: apud 1lmeida, Garros e Garros, .CCH+.
TR&T&'E(TO $O(SER.&OR:
Os casos mais leves so tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contratura
articulares secundarias, por meio de e5erc!cios de e5tenso forada e aumento da
e5tensibilidade da fscia atravs do uso de correntes ultrass'nicas ou outra
modalidade de calor profundo *Sech, /%%$+. 1 utili4ao da radioterapia, a ingesto de
vitamina 0, e o uso de corticoterapia tambm indicado na fase nodular da doena,
associados ) imobili4ao da mo afetada. 8egundo 1gne */%%$+ o uso do ultrassom
tem se verificado eficiente no tratamento conservador da Lontratura de BupuKtren,
aliviando a dor e diminuindo a retrao cicatricial. Para Dachado */%%%+, outra
tcnica fisioterap#utica "ue tem se mostrado efica4 o uso do banho de parafina no
segmento acometido.
TR&T&'E(TO $IR9R2I$O:
O tratamento cirrgico indicado "uando as fai5as faciais palmares produ4em uma
contratura em fle5o das articula7es metacarpofalangeana ou interfalangeana ou uma
contratura em aduo do polegar ou de outras membranas interdigitais *LonnolK<
BaveK< Goscheinen MDorrin, /%%/+.
Y vrias controvrsias no tratamento da contratura de BupuKtren. Biferentes tcnicas
para liberao da contratura so utili4adas na prtica cl!nica como: a+ fasciectomia
regional, b+ fasciectomia radical, c+ palma aberta, d+ dermofasciectomia, etc... 0ssas
tcnicas necessitam de centro cirrgico, e"uipe cirrgica especiali4ada, internao
hospitalar, tempo cirrgico prolongado e cuidados p(s-operat(rios intensos, para
evitar ou tratar as complica7es na e5tensa ferida operat(ria, tais como hematoma,
edema, infeco, necrose e rigide4 articular *Lhambriard et al, .CC,+.
0m estudo reali4ado por 6ernandes< 6ridman< 8ilva *.CCC+, ?% pacientes num per!odo
de $A meses foram submetidos a fasciectomia regional. 0m todos os casos, utili4ou-se
a tcnica cirrgica da palma aberta, proposta por DcLash. ;a totalidade dos pacientes
houve acometimento da borda ulnar da mo. 6oram necessrios /: dias, em mdia
para completar a cicatri4ao cut&nea. Obteve-se dficit residual articular mdio de /%
graus, sempre ao n!vel da articulao interfalangiana pro5imal. Lin"3enta dias, em
mdia, foram necessrios para "ue os pacientes retornassem a atividade manual
independente.
0m um outro estudo reali4ado por 1lmeida, Garros e Garros *.CCH+, foi reali4ada a
avaliao de .%% pacientes portadores de enfermidade de BupuKtren, no per!odo de
.CA$ a .CC$. 1 fai5a etria variou de ?C a H? anos, com mdia de :/ anos, sendo AA
pacientes do se5o masculino e ./ do feminino. Lom relao ) lateralidade, foi
observado envolvimento bilateral em $:X dos casos, acometimento apenas ) direita
em ?/X e ) es"uerda em /?X. Youve predomin&ncia do envolvimento dos dedos
m!nimo e anular em ,%X dos casos, polegar em /:X, dedo mdio em .%X e indicador
em :X. Os pacientes foram acompanhados por per!odo de dois a "uatro anos, sendo
em mdia tr#s anos, e divididos em estgios evolutivos da enfermidade no momento
do tratamento e da indicao cirrgica para padroni4ao dos resultados. Obteve-se,
nos pacientes acompanhados em mdia por tr#s anos, correo completa em A:X dos
casos, correo parcial em .:X dos casos< perda parcial de e5tenso em :X e perda
parcial de fle5o em .%X dos pacientes.
TI)OS E TR&T&'E(TO $IR9R2I$O:
Z !asciotomia: trata-se simplesmente da seco da fai5a contra!da. O procedimento
ade"uado para pacientes idosos, pois ele produ4 um bom resultado inicial< entretanto
pode haver recorr#ncia do "uadro.
Z !asciectomia Radical: =esseco e5tensa de toda a aponeurose. 0ste procedimento
apresenta o risco de complica7es da ferida.
Z !asciectomia 0ocal ou Regional: Produ4 o melhor resultado global com a menor
morbidade *LonnolK< BaveK< Goscheinen MDorrin, /%%/+.
!ISIOTER&)I&:
Para a reabilitao p(s-operat(ria so reali4ados e5erc!cios ativos ao longo de toda a
amplitude articular. 0sses devem ser iniciados se poss!vel no primeiro dia de p(s-
operat(rio. odos os movimentos de polegar, dedos e punho so reali4ados
regularmente e modificados at a obteno de toda a amplitude articular. Podem ser
utili4adas talas para posicionamento de e5tenso dos dedos, em con2unto com um
programa cinesioterpico *Sech, /%%$+.
O uso de splints muito importante para obter um melhor resultado e evitar recidiva.
V fre"3entemente til usar um splint ao dormir por diversos meses ap(s a cirurgia.
$O($0+S/O:
1 contratura de BupuKtren uma patologia de origem obscura e de tratamento, )s
ve4es, controverso, mas, independente da forma de atuao, os resultados so
satisfat(rios do ponto de vista de recuperao funcional do paciente e encontra-se em
relao direta com os estgios evolutivos da doena. V um assunto "ue necessita de
estudos mais aprofundados, apresentando-se como um campo aberto a mais pes"uisas
para estabelecer a fisiopatologia e a melhor forma de tratamento.
S08[08 BO D1;IR9O =O1BO=
O "ue \
O manguito rotador o grupo de msculos *subescapular, supra-espinhoso, infra-
espinhoso e redondo menor+ "ue cobre a cabea do mero e tem grande import&ncia na
estabili4ao, na fora e na mobilidade do ombro. 0le pode sofrer les7es em grandes
traumas, porm o mais fre"3ente a leso cr'nica com graus variveis, desde um
pe"ueno edema at a ruptura total de um ou vrios msculos do manguito.
05iste uma relao entre a s!ndrome do impacto e a degenerao do manguito. O
impacto ocorre entre o manguito *geralmente e supra-espinhoso+ e a poro antero-
inferior do acr'mio, o ligamento c(raco-acromial e a articulao acromioclavicular.
O "ue se sente\
1 s!ndrome do impacto e a conse"3ente leso do manguito rotador ocorrem em fases
evolutivas:

6ase .: edema e hemorragia
6ase /: fibrose e tendinite
6ase ?: ruptura do tendo
;a fase ., "ue mais comum em 2ovens mas pode ocorrer em "ual"uer idade, ocorre
dor no ombro e na face lateral do brao relacionada a movimentos repetidos de
elevao. Pode ocorrer limitao de mobilidade e crepitao. Os sintomas na fase / so
semelhantes. 0sses estgios so revers!veis.
Lom a progresso da leso pode ocorrer a ruptura do tendo, geralmente em pacientes
acima de $: anos e com longo per!odo de sintomas prvios. 1lm da dor, "ue
fre"3entemente noturna, na fase ? podem ocorrer graus variveis de perda de fora e
da elevao, abduo e rota7es, dependendo do local e tamanho da ruptura.
Lomo se fa4 o diagn(stico\
Lomo em "ual"uer patologia, a anamnese e o detalhamento dos sintomas so
fundamentais *locali4ao da dor, fre"3#ncia, intensidade, fatores desencadeantes+.
O =Q simples, a artrografia e a ecografia so teis na confirmao do diagn(stico e
determinam a e5tenso da leso. 0m casos selecionados onde fundamental maior
informao pode-se reali4ar uma =esson&ncia ;uclear Dagntica.
Lomo se trata\
;as fases iniciais o tratamento cl!nico:

1nalgsicos e anti-inflamat(rios
0vitar movimentos e atividades "ue provo"uem dor
6isioterapia
=eforo muscular
0ventual infiltrao
Nuando o tratamento cl!nico no for efica4, ap(s vrios meses, pode-se iniciar
tratamento cirrgico baseado na patologia bsica *proemin#ncia acromial, altera7es
acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinao de vrias+. 1s possibilidades
cirrgicas incluem, entre outras:

1cromioplastia
=etirada de oste(fitos acromioclaviculares
8utura do manguito
Besbridamento da leso e bursectomia
1 cirurgia pode ser aberta ou artrosc(pica. Lom o desenvolvimento das tcnicas de
artroscopia nos ltimos anos, cada ve4 mais a patologia do manguito rotador tem sido
tratada dessa forma.
Lomo se previne\
1 melhor forma de prevenir detectar e tratar a patologia no seu in!cio, "uando
revers!vel. 8abe-se ho2e "ue a boa fora muscular fundamental para a funo normal
do ombro. ambm indispensvel tratar outras patologias, tais como instabilidades,
retra7es e dese"uil!brios musculares, "ue possam levar ) leso secundria do manguito.