N 53 1998 A.I.M.

L
tude europenne Syst-Eur
avait dj montr que le trai-
tement de lHTAsystolique
pure du sujet g pouvait diminuer
significativement la frquence des
accidents cardiovasculaires : r-
duction de 42 %des AVC (p = 0,003),
rduction des accidents cardiaques
(fatals ou non) de 26 % (p = 0,03),
tendance la diminution de la mor-
talit cardiaque ( 27 %, p = 0,07) et
de la mortalit toutes causes ( 14 %,
p = 0,22). Concrtement, traiter pen-
dant cinq ans 1 000 sujets gs at-
teints dHTA systolique peut pr-
venir 29 AVC et 53 accidents
cardiovasculaires (J.A. Staessen et
al., Lancet 1997).
On veut baisserla PAS
pourrduire les dmences
vasculaires
Cependant, on attendait avec in-
trt les rsultats dune sous-tude
organise par le Pr Franoise Forette
(Paris) : ce traitement pouvait-il
aussi rduire la frquence de la d-
mence vasculaire ? Brivement
voqus au congrs de la Socit Eu-
ropenne de Cardiologie Vienne,
les premiers rsultats de cette sous-
tude Syst-Eur/Dmences vien-
nent dtre publis dans la rubrique
Early Reports du Lancet (1998, 352 :
1347-51). A la lecture, on ne peut
manquer dtre tonns comme les
auteurs.
G Au dpart, lhypothse tait
que la rduction de la PAsystolique
protgerait contre la dmence vas-
culaire (notons quun rcent travail
amricain, publi dans Neurology
(1998 ; 51 : 986-93), confirme quune
hypertension systolique ds un ge
moyen est lie par la suite un d-
clin cognitif prcoce).
De fait, dans le groupe trait, le
score de cognition MMS moyen sest
amlior lgrement avec la diminu-
tion de la PA systolique. Et surtout,
le taux de dmence (toutes formes
confondues) a t sous traitement
actif de 3,8 cas pour 1 000 patients-
annes, contre 7,7 sous placebo (la
relative faiblesse de ce dernier taux
sexplique par le fait que les 3 000
patients gs slectionns taient au
dpart en assez bon tat gnral et co-
gnitif, afin de garantir quil ny au-
rait pas trop de sorties dtudes).
Et les Alzheimer
diminuent !
G Mais cette diminution de
50 %de lincidence des dmences
portait non sur les formes vascu-
laires, mais sur les dmences dg-
nratives : les maladies dAlzhei-
mer. Ctait tout fait inattendu !
Peut-on expliquer ce phnomne
par la simple diminution de la PA ?
Non, si lon en croit les rsultats de
ltude SHEP, qui ne montraient pas
de baisse de lincidence de lAlzhei-
mer. Mais dans SHEP, lanti-hyper-
tenseur principal utilis tait un diu-
rtique thiazidique (la chlortalidone).
Dans Syst-Eur, lanti-hypertenseur
tait un anti-calcique, la nitrendi-
pine. Celle-ci est une dihydropyri-
dine proche de la nimodipine, mol-
cule indique en neurologie dans les
AVC hmorragiques, et qui a obtenu
dans des tudes sur les dmences vas-
culaires et dgnratives une modeste
amlioration du score MMS.
La nitrendipine est-elle
neuroprotectrice ?
G Il nest pas impossible, esti-
ment les auteurs, que linhibition
des canaux calciques exerce un ef-
fet neuroprotecteur. On sait que la
rgulation de lhomostasie calcique
est moins efficace dans le cerveau g
et que la protine bta-amylode, ca-
ractristique de lAlzheimer, pro-
voque la destruction des neurones en
favorisant notamment laccroissement
du taux de calcium intracellulaire. Or,
justement, la nitrendipine passe la
barrire hmato-encphalique et
(chez le rat) se fixe prcisment au
niveau des sites crbraux les plus
affects par lAlzheimer.
G Quoi quil en soit, si lon ex-
trapole les chiffres obtenus dans
ltude, le traitement de 1 000 hy-
pertendus gs pendant 5 ans pour-
rait prvenir 19 cas dAlzheimer,
voire davantage (puisque, rappelons-
le, les patients slectionns taient
plutt faible risque de dmence).
Ce bnfice sajouterait celui sur
les troubles cardiovasculaires, dj
dmontr par ltude principale. I
Dr Frank Stora
Syst-Eur, surprise : le traitement
par nitrendipine de lHTA systolique rduit
(aussi) la frquence de lAlzheimer
Patients/annes de suivi 2 737 2 885
Dmence dAlzheimer 13 5
Dmence mixte 2 2
Dmence vasculaire 0 0
Total 15 7
Placebo Nitrendipine
La sous-tude de Syst-Eur sur les dmences montre une diminution inattendue de lin-
cidence de lAlzheimer (ci-dessus, rsultats en intention de traiter).
SYST-EUR/DEMENCE :
LIDEE DE DEPART
Selon la conception de la d-
mence vasculaire, lHTA ()
provoque un paississement
des parois vasculaires (, )
et des troubles de lirrigation
crbrale (). Il tait logique
desprer bloquer ce proces-
sus avec un vasodilatateur tel
quun anticalcique ().
SYST-EUR/DEMENCES :
LINTERPRETATION DES RESULTATS
1 Dans la dmence dgnrative, la mort
neuronale est en gnral lie une hausse in-
contrlable du taux de calcium intracellulaire
(ci-dessus)
2 Un inhibiteur calcique franchissant la bar-
rire mninge pourrait apporter une protec-
tion neuronale expliquant la baisse de linci-
dence des Alzheimer.
Les produits cits dans ces articles peu-
vent ltre dans un cadre exprimental ne
correspondant pas aux indications de
lAMM. Se reporter au Vidal.
Neurovasculaire
Ca
++
Libration
de Ca
++
Inhibiteur
calcique
Entre de Ca
++
Activation
enzymatique
Destruction
membranaire
Fermeture du
canal calcique
Mort neuronale
Protection
neuronale
Remaniements vasculaires dus lHTA
Risque de dmence vasculaire
Traitement
par antihy-
pertenseur
vasodila-
tateur
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1
2