Anestsicos locales

Son sustancias qumicas que bloquean la conduccin nerviosa de manera

especfica, temporal y reversible, sin afectar la conciencia del paciente.
Esencialmente, se diferencian entre si por el tiempo que tardan en actuar (periodo
de latencia), por su duracin de accin y por su toxicidad y potencia, pero tambin
por su selectividad de bloqueo.
Despus de la inyeccin de un anestsico local, aunque acta sobre todas las
fibras nerviosas y en todos los niveles del sistema nervioso, es preciso tener en
cuenta que las fibras de menor dimetro (fibras C) son mas sensibles a su accin
que las de mayor dimetro (fibras A), pudiendo bloquearse la conduccin de las
fibras que transmiten el dolor (fibras A y C), sin llegar a afectarse otro tipo de
fibras. Este fenmeno se denomina bloqueo nervioso diferencial y es posible
obtenerlo en la clnica ajustando la concentracin del frmaco y del volumen
inyectado

MECANISMO DE ACCION
El mecanismo de accin de los anestsicos locales es bloquear en forma
selectiva, la generacin y propagacin del potencial de accin, el cual es una
variacin transitoria y cclica del potencial de membrana. Los cambios de ste
producen una apertura progresiva de los canales de sodio, localizados en la
membrana celular que se encuentra en reposo, esto permite la entrada de los
iones sodio del exterior al interior de las clulas, despolarizando la membrana.
Despus de unos milisegundos los canales de sodio se vuelven inactivos y
asumen una configuracin que no permite mayor intercambio de sodio, a su vez el
incremento en la permeabilidad permite la salida masiva de potasio, y cuando la
concentracin de sodio y potasio se igualan se produce la repolarizacin. Los
anestsicos locales inhiben el transporte de sodio del exterior al interior de la
membrana, al ocupar un sitio especfico en la misma (receptor de canal),
disminuyendo el nmero de potenciales de accin, la velocidad de despolarizacin
y conduccin nerviosa, prolongando el periodo refractario, inhibiendo pues la
despolarizacin de la membrana. La zona especfica a la cual se unen los
anestsicos locales parece ser la regin D4 - S6 de la subunidad alfa del canal de
sodio ligado a voltaje, una regin a la que solo puede accederse desde el lado
intracelular de la membrana (ver esquema).Aparentemente, los anestsicos
locales estabilizan la forma inactivada de este canal. El bloqueo depende del
grosor y mielinizacin de la fibra nerviosa. Puede bloquearse selectivamente a las
fibras tipo A - delta y C del dolor y temperatura (muy delgadas, mielina +/ -) sin
afectar las fibras A alfa motoras eferente (gruesas, mielina ++). As, el bloqueo
neural progresa en el siguiente orden:
- Bloqueo simptico con vasodilatacin sistmica y aumento de la temperatura
cutnea.
- Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica.
- Prdida de la propiocepcin.
- Prdida de la sensibilidad al tacto y la presin.
- Parlisis motora.

A concentraciones clnicas relevantes, algunos anestsicos locales como la
lidocana, son capaces de inhibir tambin a los canales de calcio de las neuronas
ganglionares; esta accin puede contribuir significativamente al logro de la
anestesia espinal.

Adicionalmente, tambin se ha comprobado la existencia de cierta capacidad de
generar bloqueo de los canales de calcio dependientes de voltaje a nivel cardaco,
lo que podra ser parte del efecto antiarrtmico de algunos agentes y podra
explicar la accin depresora cardaca de los anestsicos locales.

ESTRUCTURA Y CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES
La molcula tpica de un anestsico local est formada por tres componentes
fundamentales:
1. Un anillo insaturado aromtico lipoflico, que es generalmente de tipo
bencnico,
2. Una cadena intermedia que une a la amina bsica con el anillo aromtico,
existiendo adems un enlace que puede ser de tipo ster o de tipo amida entre la
cadena intermedia y el anillo aromtico, y
3. Un grupo amino terciario hidroflico que acta como una base aceptadora de
protones, que confiere un carcter de base dbil.
El grupo aromtico le confiere liposubilidad al anestsico local, lo cual le permite
atravesar la bicapa lipdica de las membranas celulares para llegar a su sitio de
accin. Por su parte, el grupo amino otorga hidrosolubilidad y capacidad de unirse
a las protenas de la fibra nerviosa. Finalmente, la cadena intermedia le hace
reactivo.

En base a las caractersticas de esos enlaces los anestsicos locales se clasifican
en amino - esteres y amino - amidas, los primeros s metabolizan en el plasma
por la colinesterasa, son poco estables y pueden producir fenmenos alergnicos,
los segundos se biotransforman por los microsomas hepticos, son estables y su
potencial alergnico es mnimo.

Los siguientes son los tipos bsicos de anestsicos locales:
- steres:
- Benzoicos: Cocana, Piperocana
- Paraaminobenzoicos: Tetracana, Procana, Butacana, Cloroprocana
- Metaminobenzoicos: Ciclometicana
- Amidas:
- Xilidinas: Lidocana, Mepivacana, Bupivacana, Levobupivacana, Ropivacana
- Tolouidinas: Prilocana
- Quilidinas: Divucana

Las propiedades fisicoqumicas que determinan la actividad farmacolgica de los
anestsicos locales son las siguientes:
1. Liposolubilidad: Mientras ms liposoluble penetrar ms fcilmente la
membrana y menores molculas del mismo sern requeridas para producir
el bloqueo de la conduccin nerviosa.

2. Unin a protenas: La duracin del bloqueo de conduccin se debe a su
unin a las protenas de los receptores localizados en el interior de los
canales de Na+, en la membrana nerviosa.

3. El pKa: La latencia de los anestsicos locales, est determinada por su
pKa, que es el pH al cual las formas ionizadas y no ionizadas del frmaco
se encuentran en una proporcin igual de 50 %.

El efecto de un anestsico local se relaciona con mltiples factores, como por
ejemplo la dosis, el uso de vasoconstrictores, el sitio de administracin, los
cambios de pH, y la adicin concomitante de otros agentes.

FARMACOCINTICA
- Absorcin. Aunque el uso de estos agentes busca un efecto local, los mismos
terminan pasando a la circulacin, de una manera que depende del lugar de
administracin: Interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural >
braquial > subcutnea > subaracnoidea. Como ya se indic, la Transferencia de
los anestsicos locales depende mucho de su liposolubilidad.

- Distribucin. Depende de la unin a protenas (albmina y 1 - glicoprotena
cida) y de la solubilidad de cada agente en particular.

- Eliminacin. El metabolismo es la forma bsica de eliminacin de los anestsicos
locales, llevndose a cabo a nivel microsomal heptico para los agentes que son
de tipo amida y por medio de la accin de la pseudocolinesterasa plasmtica para
los que son de tipo ster. Los metabolitos resultantes son excretados por va renal
(por esta va, solo una fraccin muy pequea llega a excretarse de forma
inalterada).



AGENTES ESPECFICOS
A continuacin, se ofrecen algunos detalles acerca de los anestsicos locales ms
importantes que se usan en Venezuela:
Lidocana
La lidocana es el anestsico local ms utilizado clnicamente y pertenece al grupo
de las amino -amidas. Tiene pKa de 7,7, y en preparados comerciales un pH de 5
a 6 sin adrenalina (con sta el pH queda entre 2 a 2,5). Inicio de accin rpida,
con duracin intermedia. Tiene una toxicidad intermedia (menor que la de la
bupivacana), y sufre metabolismo heptico. La vida media de redistribucin es de
8 a 9 minutos, y la de eliminacin es de 45 a 60 minutos. Por lo comn, la duracin
del efecto es de una a tres horas y se prolonga con la adrenalina. Puede usarse
como antiarrtmico y suprime reflejos nocivos como el de la tos. A pesar de la
seguridad relativa asociada al uso de la lidocana, lo cierto es que los agentes ms
nuevos tienden a ser ms seguros an, teniendo adems la ventaja de una accin
ms duradera; de esta manera, se ha llegado a cuestionar el hecho de que la
lidocana siga en uso para aplicaciones anestsicas (aunque an es el anestsico
local ms econmico).

Bupivacana.
Es un anestsico local amida con pKa de 8,1 y pH de la preparacin comercial de
4,5 - 5,5. El inicio de accin es lento y la duracin de sta prolongada, con
duracin del efecto de 2 a 4 horas mayor. Hay considerable variabilidad en la
calidad del bloqueo motor logrado, con bloqueo completo solo a dosis altas. La
adrenalina no afecta la duracin del bloqueo, pero disminuye la captacin
plasmtica. Existe considerable controversia respecto al uso de bupivacana
porque la misma produce colapso cardiovascular por acumulacin especfica en el
sistema de conduccin del corazn, que activa las vas de reentrada y produce
arritmia ventricular intratable, que incluye taquicardia ventricular y fibrilacin
ventricular.



Ropivacana.
Es un anestsico local tipo amida, con pKa de 8,2 y un pH en preparaciones
comerciales de 5,5 - 6. La ropivacana es un anlogo qumico de mepivacana y
bupivacana, diseado para retener las propiedades favorables de la bupivacana
al tiempo que disminuye la cardiotoxicidad. El umbral neurotxico es mayor.
Presenta accin vasoconstrictora intrnseca, por lo cual no es necesario aadirle
adrenalina. Una de las cualidades farmacolgicas ms distintivas de la ropivacana
es su capacidad de generar bloqueo sensitivo sin afectar de manera significativa la
funcin motora (causa poco bloqueo motor).

Levobupivacana.
La bupivacana se presenta como una forma racmica, que puede llegar a
presentar considerable toxicidad cardaca, como ya se ha indicado anteriormente.
La levobupivacana es el S - enantiomero de la bupivacana, que presenta menor
toxicidad y que est presente en diversas presentaciones en la actualidad. La
potencia anestsica de la levobupivacana es similar a la de la bupivacana
racmica.
Causa menor incidencia de arritmias, trastornos de la conduccin cardiaca y
toxicidad sistmica. Su uso clnico e indicaciones son similares a los de la
ropivacana, mostrando como diferencia bsica una mayor capacidad de generar
bloqueo motor.

COADYUVANTES DE LA ANESTESIA LOCAL
Se han agregado diversos compuestos a los anestsicos locales en un intento por
mejorar la calidad del bloqueo. Los ms utilizados son:

- Adicin de Adrenalina: La adrenalina aadida en una concentracin de 1:
200.000 disminuye la captacin sistmica y los niveles plasmticos de anestsicos
locales, adems de prolongar la duracin de la accin.

- Adicin de un Opiceo: La adicin de agentes como el a la solucin de
anestsico local disminuye el tiempo de inicio, aumenta el nivel y prolonga la
duracin del bloqueo. El fentanilo producira este efecto por accin selectiva en la
sustancia gelatinosa del asta posterior de la mdula espinal para modular la
transmisin del dolor, generando sinergismo con el anestsico local.

- Adicin de un Agonista Alfa - 2: Los agonistas alfa dos utilizados en dosis
relativamente bajas son buenos coadyuvantes de la analgesia/anestesia espinal,
ya que prolongan la duracin de accin de los anestsicos locales (y de los
opioides), aumentando su potencia. Muchas evidencias relacionadas con este
aspecto son derivadas de experiencias relacionadas con manejo del dolor
postoperatorio y diversos usos obsttricos. La clonidina se ha utilizado tanto por
va raqudea como epidural y es el prototipo de los agentes Alfa 2 adrenrgicos.
En la actualidad se dispone de agentes que presentan mayor selectividad Alfa 2
que la clonidina, como la dexmedetomidina, la medetomidina, la radolmidina y la
xilazina. La base del sinergismo de estos agentes con los anestsicos locales
depende de tres niveles de accin:
o Enceflico: El sistema adrenrgico alfa dos tiene mecanismos efectores en el
locus coeruleus, constituyndose as en un potencial sitio supraespinal de accin.

o Mdula Espinal: La accin de estos agentes depende de la activacin de vas
noradrenrgicas descendentes y/o de la reduccin del flujo simptico en sitios
presinpticos ganglionares; as, habra una accin espinal dual: Inhibicin de
aferencias presinpticas desde las fibras de tipo C y efecto postsinptico en la
transmisin del ganglio dorsal. Hay evidencias de que la analgesia espinal estara
mediada principalmente por el subtipo a del receptor alfa dos, lo que le confiere
cierta ventaja a la dexmedetomidina, que parece particularmente afn por dichos
receptores.

o Tejidos Perifricos: La inyeccin intradrmica de clonidina inhibe el dolor
perifrico, lo que sugiere que los agonistas alfa dos actuaran en las terminales
simpticas reduciendo la liberacin de noradrenalina y aliviando el dolor.

TOXICIDAD DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Dada su forma de utilizacin, los anestsicos locales suelen ser frmacos muy
seguros, pero pueden asociarse a toxicidad relevante. Entre las reacciones
adversas ms importantes se encuentran las que ocurren desde el punto de vista
cardiovascular, usualmente dependientes de una absorcin demasiado rpida de
una dosis alta desde el sitio de anestesia local y/o de la inyeccin intravascular
accidental.
Cuando hay toxicidad, las manifestaciones cardacas suelen suceder a las
neurolgicas (ver luego), a menos que la administracin haya sido intravascular,
en cuyo caso el colapso cardaco puede ser casi instantneo. De otra manera, la
toxicidad suele comenzar por trastornos del ritmo cardaco, con bradicardia y
aumento de la amplitud del complejo QRS, pudindose alcanzar grados diversos
de bloqueo, focos ectpicos mltiples, arritmias de re - entrada, taquicardia y
fibrilacin auricular. Ya se ha indicado que aparte de su mecanismo bsico de
accin, en este tipo de toxicidad tambin puede participar la alteracin de la
funcin de canales de calcio. El manejo de este tipo de toxicidad es bsicamente
de soporte (oxgeno, mantenimiento hidro - electroltica, vasopresores, inotrpicos,
antiarrtmicos, etc.). El uso de coadyuvantes de la anestesia local puede reducir el
riesgo de toxicidad cardaca, pues se permite la disminucin de la dosis del
anestsico local.
Cuando los niveles plasmticos de anestsicos locales suben con lentitud, es el
Sistema Nervioso Central el que se afecta en primer lugar. Usualmente, los
sntomas son excitatorios (por inhibicin de neuronas inhibitorias) y el paciente
puede desarrollar parestesias oro - linguales (sabor metlico), mareos, trastornos
del habla, diplopa, tinnitus, confusin ansiedad, fasciculaciones musculares y
francas convulsiones generalizadas. Si los niveles plasmticos son muy altos,
predomina un tono depresor generalizado, generando coma en el paciente.
Al igual que ocurre con la toxicidad cardaca, la neurolgica amerita un manejo de
soporte similar, con el uso de anticonvulsivantes segn se requiera.
Entre otras manifestaciones de toxicidad a los anestsicos locales se encuentra la
alergia a los mismos, que puede manifestarse generalmente de manera leve,
aunque se han reportado algunos casos de choque anafilctico. Aparentemente, el
mediador clave de este tipo de reacciones es el cido para amino benzoico, que
es un metabolito de los anestsicos locales (por eso los de tipo amida se asocian
muchsimo menos a hipersensibilidad).
Puede haber dao local de estructuras en las que el anestsico se inyecte o que
estn en contacto con el mismo por largo tiempo y se han observado casos de
necrosis muscular localizada secundaria a una reaccin inflamatoria intensa; la
fibrosis que reemplaza al tejido muscular generalmente es poco relevante,
excepto en casos especficos como los subsecuentes a ciruga ocultar o peri -
ocular, que pueden implicar diplopa por dao de los msculos extrnsecos del ojo.
La neurotoxicidad local de los anestsicos locales suele manifestarse como
irritacin radicular transitoria con su uso raqudeo, pero esta manifestacin no
suele ser de gran importancia clnica.

USOS CLNICOS
Aunque naturalmente estos frmacos se usan para lograr Anestesia Local, la
misma puede presentar varias formas, como muestra el siguiente listado:
- Anestesia Tpica - Anestesia Epidural - Bloqueo Nervioso
- Anestesia Infiltrativa - Anestesia Caudal - Anestesia Regional Intravenosa
- Anestesia Raqudea - Bloqueo de Campo - Analgesia
Exceptuando el caso de procedimientos muy cortos, en los que la lidocana podra
considerarse an como de eleccin, la tendencia actual se dirige al uso de
levobupivacana y ropivacaina, que son agentes con accin ms duradera, sin
mostrar la cardiotoxicidad de la bupivacana.
Algunos agentes, como la lidocana, pueden utilizarse a nivel cardiovascular, como
antiarrtmicos.
Adems, el uso de ciertos anestsicos locales (lidocana, ropivacana) se ha
probado como eficaz en la terapia del asma, por un mecanismo que
aparentemente es independiente de la potencia anestsica local.