ORIGINALES

Evaluacin nutricional de nios con insuficiencia renal

aguda que reciben dilisis


Nutritional assessment of children presenting with acute renal
insufficiency and underwent to dialysis




Jorge Silva Ferrera,
I
Miriam Torres Garbey,
II
Jose Rafael Arias Garca,
III

Juana E Gomes Mejas
IV

I
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Nefrologa. Nefrlogo
Intensivista. Mster en Ciencias Mdicas. Instructor. Hospital Universitario Infantil
Norte Juan de la Cruz Martnez Maceira. Santiago de Cuba, Cuba.
II
Especialista de I Grado en Nefrologa. Instructor. Hospital Universitario Infantil
Norte Juan de la Cruz Martnez Maceira. Santiago de Cuba, Cuba.
III
Especialista de I Grado en Nefrologa y Medicina General Integral. Hospital
Universitario Infantil Norte Juan de la Cruz Martnez Maceira. Santiago de Cuba,
Cuba.
IV
Licenciada en Enfermera. Hospital Universitario Infantil Norte Juan de la Cruz
Martnez Maceira. Santiago de Cuba, Cuba.




RESUMEN
INTRODUCCIN. La insuficiencia renal aguda se produce en horas o en algunos
das, y durante su evolucin se produce un deterioro del estado nutricional del
paciente. El objetivo de este estudio fue caracterizar el estado nutricional de nios
con esta enfermedad que requirieron terapias de reemplazo renal.
MTODOS. Se realiz un estudio retrospectivo y transversal que incluy a los
pacientes ingresados por insuficiencia renal aguda en dos hospitales peditricos de
Santiago de Cuba entre diciembre de 2006 y diciembre de 2008. Se analiz edad,
sexo, etiologa, terapia de reemplazo renal, causa del uso de nutricin parenteral,
evaluacin nutricional segn tablas cubanas de percentiles y parmetros
antropomtricos (edad, peso, talla) y aporte de nutrientes parenterales.
RESULTADOS. Eventos prerrenales fueron la causa de la insuficiencia renal aguda
en el 44,4 % de los casos, y renales y posrenales, en el 33,4 y 22,2 %,
respectivamente. Como mtodo de depuracin renal se utiliz la dilisis peritoneal
en el 66,6 % de los casos y la hemodilisis en los restantes pacientes. Las
principales causas que motivaron la nutricin parenteral fueron las afecciones
quirrgicas, los estados hipercatablicos, la hemorragia digestiva y la pancreatitis,
en orden decreciente. Cuatro pacientes fueron evaluados como de bajo peso.
CONCLUSIONES. El aporte promedio de protenas y lpidos estuvo por debajo de
los aportes nutricionales establecidos, y el aporte de kilocaloras fue superior a lo
recomendado. Se deben mejorar estos parmetros en el tratamiento de estos
pacientes.
Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, terapias reemplazo renal, evaluacin
nutricional, dilisis.

ABSTRACT
INTRODUCTION: Acute renal insufficiency appears in hours or in a few days and
during its course there is a deterioration of patient nutritional status. The aim of
present study was to characterize the nutritional status of children with this disease
requiring renal replacement therapies.
METHODS: A crossed-sectional and retrospective study was conducted including
the patients admitted due to acute renal insufficiency in two children hospitals of
Santiago de Cuba from December, 2006 to December, 2008. Authors analyzed the
age, sex, etiology, renal replacement therapy, cause of parenteral feeding use,
nutritional assessment according to Cuban percentile tables and anthropometry
parameters (age, weight, height) and parenteral nutrients support.
RESULTS: Prerenal events were the cause of acute renal insufficiency in the 44,4%
of cases and renal and postrenal ones in the 33,4% and 22,2%, respectively. As a
renal depuration method we used the peritoneal dialysis in the 66,6% of cases and
the hemodialysis in remainder. The main causes that justified the parenteral
feeding were the surgical affections, hypercatabolic states, the digestive
hemorrhage and the pancreatitis in a decreasing order. Four patients were assessed
as of low weight.
CONCLUSIONS: The average support of proteins and lipids was under the
established nutritional supports and that of kilocalories was higher than
recommended. It is essential to improve these parameters in the treatment of
these patients.
Key words: Acute renal insufficiency, renal replacement therapies, nutritional
assessment, dialysis.





INTRODUCCIN
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico que tiene como elemento
fundamental una disminucin rpida del funcionalismo renal, que ocurre en horas o
en algunos das y evoluciona con un deterioro del estado nutricional de aquellos
que lo padecen.
La introduccin de la dilisis en el tratamiento de la IRA en los primeros aos del
decenio de 1950 redujo la mortalidad global por esta afeccin, que en esos
momentos fluctuaba entre el 80-90 % hasta un 50-60 % en los nios. Desde ese
momento la mortalidad no se ha modificado de manera sustancial, a pesar de los
mltiples avances tecnolgicos y farmacolgicos, y es particularmente elevada en
los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con tasas de
mortalidad superiores al 70 %.
1,2

En los pacientes que padecen insuficiencia renal aguda el tratamiento nutricional
constituye un aspecto esencial en su teraputica. Es indispensable su correcta y
oportuna utilizacin sobre todo cuando el paciente se somete a terapias de
reemplazo renal, pues las consecuencias del estado urmico (anorexia, vmitos,
nuseas), anormalidades endocrinas, prdida de nutrientes durante la dilisis, bajo
consumo de protena diettica con una adecuada ingesta energtica o sin ella,
pueden afectar el estado nutricional e incrementar la morbilidad y mortalidad.
3

La nutricin parenteral consiste en la provisin de nutrientes mediante su infusin a
una va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir los requerimientos
metablicos y del crecimiento. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes, se
habla de nutricin parenteral total; la nutricin parenteral parcial proporciona tan
slo un complemento al aporte realizado por va enteral.
4

La presente investigacin tuvo como objetivo caracterizar el estado nutricional de
los pacientes que presentaron insuficiencia renal aguda y que requirieron para su
tratamiento terapias de reemplazo renal.


MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo transversal en 9 pacientes de uno y otro sexo que
egresaron de los Hospitales Infantil Norte y Sur de Santiago de Cuba con el
diagnstico de insuficiencia renal aguda y que para su tratamiento necesitaron
terapia de reemplazo renal, en el periodo de diciembre 2006 a diciembre 2008. El
universo estuvo constituido por todos los pacientes con la referida enfermedad que
egresaron en el perodo estudiado y cuyas historias reflejaban todos los datos
exigidos por la investigacin.
Con vistas a cumplir los objetivos formulados se operacionalizaron y clasificaron las
variables de la manera siguiente: edad y sexo, causas, terapias de reemplazo renal,
causa de uso de nutricin parenteral, evaluacin nutricional segn tablas cubanas
de percentiles teniendo en cuenta los parmetros antropomtricos (edad, peso,
talla) y aporte de nutrientes parenterales. Para la realizacin de los clculos
estadsticos se utilizaron como medida de resumen el nmero absoluto y los
porcentajes para las variables cualitativas, mientras que para las cuantitativas se
utiliz la media aritmtica. Los datos resultantes se presentaron en tablas
diseadas al efecto.


RESULTADOS
Se observ que el grupo de edades ms afectado fue el de 2-5 aos con el 55,6 %
de los pacientes, mientras que en cuanto al sexo el predominante fue el masculino,
con igual porcentaje.
Como causa del uso de nutricin parenteral fue relevante observar que las
principales causas que motivaron el uso de este procedimiento fueron la ciruga
(33,4 %) y el estado de hipercatabolia, con igual porcentaje. Le siguieron la
hemorragia digestiva y la pancreatitis, con el 22,2 % y el 11,1 % respectivamente.
El uso de las tcnicas de depuracin extrarrenal se muestra en la tabla 1, donde se
observa que en el 66,6 % de los pacientes se utiliz la dilisis peritoneal aguda
continua como tcnica dialtica, mientras que slo en el 33,4 % se us la
hemodilisis como mtodo de depuracin. Fue relevante observar como la etiologa
prerrenal como gnesis de la insuficiencia renal aguda estuvo presente en el 44,4
% de los pacientes.
Tabla 1. Relacin entre terapia de reemplazo renal y etiologa
Terapia de reemplazo
renal
Etiologa Total
Prerrenal Renal Posrenal n %
n % n % n %
Dilisis peritoneal 3 33,4 2 22,2 1 11,1 6 66,6
Hemodilisis 1 11,1 1 11,1 1 11,1 3 33,4
Total 4 44,4 3 33,4 2 22,2 9 100
Fuente: Historias clnicas.

En la tabla 2 se observa que 4 pacientes de un universo de 9 fueron de bajo peso y
2 fueron clasificados como delgados. Solo 3 se encontraron en los percentiles que
permiten clasificarlos como normopeso.
Tabla 2. Evaluacin nutricional de pacientes con insuficiencia renal aguda
Pacientes Edad
(aos)
Sexo Estatura
(cm)
Peso
(kg)
Percentiles
Peso/Talla
Percentiles
Peso/Edad
Evaluacin
nutricional
I 2 M 77,2 8,3
-3er. -3er.
Bajo peso
II 2,5 M 78,1 9,2
-3er. -3er.
Bajo peso
III 3 F 92,5 14 50 50-75 Normopeso
IV 3,5 M 87,5 11,7 3-10 3-10 Delgado
V 5 F 100 13,4 -3er.
-3er.
Bajo peso
VI 6,5 F 112 18 25 25-50 Normopeso
VII 8 M 113 17
-3er. -3er.
Bajo peso
VIII 11 M 132 26,3 25-50 10-25 Normopeso
IX 16 F 148 33,4 3-10
-3er.
Delgado
Fuente: Historias clnicas.

La tabla 3 muestra que el aporte promedio de protena y lpidos se encontr por
debajo de los valores establecidos, mientras que el aporte de kilocaloras fue
superior al recomendado.
Tabla 3. Aporte nutricional enteral
Nutrientes Aporte nutricional
Aporte nutricional adecuado
recomendado
Aporte nutricional promedio
suministrado
kcal/(kgda) 30-50 kcal/(kgda) 60-80 kcal/(kgda)
Protena (g/[kgda]) 0,8 a 1,2 g/(kgda) 0,6 a 0,8g/(kgda)
Lpido (g/[kgda])
bisemanales
0,5-1 g/(kgda) bisemanales 0,5 g/(kgda) bisemanales
Lquidos (mL/da) 30 mL/(kgda) 30 mL/(kgda)
Vitamina C 60-100 mg/da 100-500 mg/da
Acido flico 1-5 mg/da 1-5 mg/da
Piridoxina 5-10 mg/da 5-10 mg/da
Fuente: Historias clnicas.

Los aportes de lquidos y vitaminas se encontraron en los parmetros
recomendados.


DISCUSIN
Se ha descrito con anterioridad que la IRA en pediatra afecta ms a los varones
que a las hembras.
5
Al igual que en esta investigacin, un trabajo realizado en el
Servicio de Nefrologa del Hospital Peditrico Universitario de Centro Habana revel
que el 50 % de todos los casos de IRA en nios tena alrededor de 2 aos, con
predominio del sexo masculino. El 57 % de los pacientes afectados requiri terapia
dialtica.
6
En un estudio latinoamericano realizado en Colombia por Gastelbondo con
102 nios que presentaron IRA, el 25,49 % fueron recin nacidos y el 74,51 %
fueron lactantes y nios mayores.
7
El autor refiri que en el perodo neonatal la IRA
prerrenal fue el primer diagnstico y represent el 88 %, seguida de la asfixia
prenatal, con el 12 %.
Segn Loza, las causas prerrenales son los desencadenantes ms frecuentes en la
produccin de IRA (85 %), y responden a una baja perfusin renal ya sea de origen
sistmico estado de choque sptico, deshidratacin, insuficiencia cardaca, etc.) o
de origen vascular renal. Es conocido que el rin es altamente susceptible a la
hipoperfusin y la lesin isqumica aguda renal es mucho ms frecuente que en el
cerebro, el miocardio o el hgado.
8

El inicio de la terapia de reemplazo renal (TRR) debe ser precoz, sobre todo en
algunas causas de IRA (sndrome urmico hemoltico, sndrome de lisis tumoral,
posoperatorio cardaco). A los mtodos clsicos de hemodilisis y dilisis peritoneal
se han aadido en los ltimos aos las TRR continuas (hemofiltracin arteriovenosa
o venovenosa y hemodiafiltracin arteriovenosa o venovenosa).
9,10
Las TRR usadas
en nuestra serie fueron fundamentalmente la hemodilisis convencional y la dilisis
peritoneal.
En los pacientes con IRA en el presente contexto, la depuracin extrarrenal
mediante hemodilisis convencional suele ser difcil y frecuentemente imposible
debido a la inestabilidad hemodinmica.
9,10

Se utiliz mayormente la dilisis peritoneal, que es una tcnica alternativa y
sencilla que puede hacerse a la cabecera del paciente y es mucho mejor tolerada
hemodinmicamente, por lo que es la tcnica de preferencia en los nios.
10

A nivel nutricional, aporta muchas ventajas en los pacientes con IRA sometidos a
nutricin parenteral total (NPT), ya que posibilita el ajuste adecuado de agua e
iones sanguneos, as como posibilita suministrar un adecuado aporte energtico y
proteico.
En el presente estudio la mayora de pacientes que se sometieron a ciruga fueron
pacientes con factores de riesgos presentes como el bajo peso y la presencia de
entidades que disminuyeron la efectividad del sistema inmunolgico, por lo que
fueron mucho ms sensibles a la sepsis y al uso de antimicrobianos nefrotxicos, lo
cual condicion un mayor dao renal. La American Surgeon Society en el 2005
public una investigacin en la cual se refiere que el 70 % de los pacientes
operados con IRA, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, requiere una
TRR, y que la mortalidad en estos pacientes oscilaba entre el 50 y el 80 %.
11

Los requerimientos proteicos de los pacientes hipercatablicos estn marcadamente
aumentados en relacin con los no lesionados. El aporte exgeno de caloras y
aminocidos no disminuye el hipercatabolismo pero aumenta la sntesis proteica en
los tejidos que estn en sntesis activa. Por tanto, es posible lograr un balance
equilibrado de nitrgeno aumentando la sntesis, cuando la lesin es moderada. El
aporte exgeno de protenas no evita la degradacin de la protena muscular o la
disminucin de la masa magra, pero mantiene una adecuada disponibilidad de
aminocidos (pool libre o lbil de aminocidos) para mantener sin limitaciones la
sntesis proteica en varios sectores importantes: el hgado (protenas reactantes
inespecficas de fase aguda), las clulas del sistema inflamatorio e inmunolgico y
los tejidos de reparacin.
12

Histricamente, el estado nutricional del paciente con insuficiencia renal (IR) se ha
establecido mediante el empleo de indicadores como el ndice de masa corporal, la
circunferencia braquial, los pliegues cutneos y la albmina srica. La desnutricin
es un trastorno de la composicin corporal. Si se considera un nivel tisular de
organizacin, entonces la desnutricin puede afectar diferencialmente y en grado
variable los compartimentos muscular, graso y visceral de la composicin corporal
del sujeto. Por tanto, las reglas de clasificacin del estado nutricional del paciente
con IR deberan incluir indicadores del estado de integridad de estos 3
compartimentos.
13

Sin un suministro adecuado de energa procedente de la dextrosa o de los lpidos,
los aminocidos sern catabolizados para que suministren carbono para la
oxidacin, y la mitad del nitrgeno ser excretada en vez de ser utilizada para la
sntesis de los tejidos. Aunque la relacin ptima entre kilocaloras no proteicas y
nitrgeno (caloras/g de nitrgeno) vara dependiendo de cada caso individual, una
relacin de 150:1 satisface las necesidades de la mayora de los pacientes estables,
pero en los pacientes hipercatablicos la relacin puede variar de 120:1 hasta
80:1.
12,13

El aporte de vitaminas es esencial para mantener las funciones metablicas, la
reproduccin celular, la reparacin tisular, la respuesta inmunolgica, etc. La
inclusin de vitaminas en la nutricin parenteral se basa generalmente en las
recomendaciones de la Asociacin Mdica Americana, aunque algunas afecciones
evolucionan con deplecin de los depsitos de ciertas vitaminas, por ejemplo, la
desnutricin se asocia con dficit de A, B6 y folatos; el alcoholismo, con dficit de
B1, B2 y B6; los pacientes lesionados, con dficit de cido ascrbico; los pacientes
spticos y los hipercatablicos, con dficit de varias. Por otra parte, las necesidades
de vitaminas liposolubles tambin pueden aumentar por enfermedad aguda,
infeccin, balance de nitrgeno negativo, adhesin de las vitaminas al equipo de
venoclisis y el uso de lpidos como fuente de caloras. De tal manera, el aporte en
estas afecciones debe ser mayor, ya que las manifestaciones clnicas o bioqumicas
de deficiencias aparecen en forma relativamente rpida.
14

En nuestro estudio los varones de 2 a 5 aos de edad fueron los ms afectados. En
ellos predomin la etiologa prerrenal y el uso de la dilisis peritoneal continua
aguda como tcnica de depuracin extrarrenal.
Las principales entidades que provocaron el uso de la nutricin parenteral fueron la
ciruga y los estados hipercatablicos. La mayora de los pacientes fueron evaluados
como de bajo peso; y el aporte promedio de protenas y lpidos administrado estuvo
por debajo de los niveles recomendados para esta enfermedad.


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Shusterman N, Strom B, Murray T, Morrison G, West S, Maislin G. Risk factors
and outcome of hospital acquired acute renal failure. Am J Med 1987;83:65-71.
2. Peacok P. Risk factors of acute renal failure in critically ill children: A prospective
descriptive epidemiological study. Pediatric Critical Care Medicine 2004;8(1):29-35
3. Compher C, Mullen JL, Barker C. Nutritional support in renal failure. Surg Clin
North Am. 1991;71:597-601.
4. Feisntein EL, Massry SG. Nutritional therapy in acute renal failure. En: Mitch W,
Klahr S (Eds): Nutrition and The Kidney. Boston: Little Brown and Co.; 1988. Pp.
80-103.
5. Espino Hernndez MM, Antn Gamero M. Fallo renal agudo. Enfoque diagnstico.
En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, editores. Nefrologa Peditrica. Madrid:
Aula Mdica; 2000. Pp. 251-60.
6. Daz Caldern Y, Cazorla Artiles N, Olga Noem Levis O, Saura Hernndez MC,
Durn Casal DP, Florin Yrabien J, et al. Insuficiencia renal aguda con tratamiento
dialtico. Rev Cubana Pediatr. [serie en lnea] 2005;46(2). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75312004000300004&lng=pt&nrm=iso&tlng=es
7. Pombo L, Gastelbondo R, Cuervo E. Evolucin y secuelas del sndrome hemoltico
urmico en pacientes atendidos en el Hospital Militar Central y en la clnica Infantil
Colsubsidio durante los aos 1987 a 1997. Pediatra. 1997;32(1):241-7.
8. Loza R, Estremaduro L, Loza C, Cieza J. Factors associated with mortality in
acute renal failure (ARF) in child. Pediatr Nephrol. 2006;21:106-9.
9. Rainey KE, DiGeronimo RJ, Pascual-Baralt J. Successful long-term peritoneal
dialysis in a very low birth weight infant with renal failure secondary to feto-fetal
transfusion syndrome. Pediatrics M. 2000;106:849-51.
10. Hiroma T, Nakamura T, Tamura M, Kaneko T, Komiyama A. Continuous
venovenous hemodiafiltration in peadiatric onset hyperammonemia. Am J
Perinatology. 2002;19(4):221-4.
11. Waldrop J, Ciraulo D, Milner TP, Gregori D, Kendrick A, Richart CM, et al. A
Comparison of continuous renal replacement therapy to intermittent dialysis in the
management of renal insufficiency in the acutely III surgical patient. The American
Surgeon. 2005;1(71):36-40.
12. Laupman JD. On nutritional support in dialysis with a focus on the role of
intradialitic parenteral nutrition. Am J Kidney Dis. 1999;33(1):170-1.
13. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in acute dialysis patients:
the different modalities of nutritional support. Am J Kidney Dis 2004;33:180-5.
14. Foulk Ch J. An evidence. Based evaluation of intradialytic parenteral nutrition.
Am J Kidney Dis 2006;33(1):186-92.




Recibido: 9 de diciembre de 2009.
Aprobado: 16 de enero de 2009.



Jorge Silva Ferrera. Hospital Universitario Infantil Norte Juan de la Cruz Martnez
Maceira. Calle 2da. Nm. 20, Reparto Los nuevos Pinos. Santiago de Cuba, Cuba.
Correo electrnico: silvafer@medired.scu.sld.cu