FORMULARIOENWORD26082014

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FORMULARIO

CARATULA DE PRESENTACION DE POSTULACION

Oficina de Partes del Ministerio de Salud, Mac-Iver 541, Santiago Centro (lunes a jueves de
8:30 a 17:00 hrs. y viernes de 8:30 a 16: 00 hrs.)

PROCESO DE SELECCIN PARA ACCEDER A CUPOS EN PROGRAMA DE
ESPECIALIZACIN PARA MDICOS CIRUJANOS CON DESEMPEO EN LA
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD CONTRATADOS BAJO LA LEY N 19.378
O MDICOS CONTRATADOS POR ART 9 LEY N 19.664 AO 2015.

Servicio de Salud o Municipalidad
Establecimiento de Desempeo
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Cedula de Identidad

Timbre Oficina de Partes
Ministerio de Salud

Nota: el postulante deber conservar una copia del presente formulario, para acreditar en caso de
corresponda, la entrega de la carpeta de postulacin en el plazo sealado en el anexo N1 cronograma,
solo se considerar valido el formulario que cuente con fecha y timbre de Oficina de Partes del Ministerio
de Salud.

2
ANEXO 3

DETALLE DE DOCUMENTACION ENTREGADA

I.- IDENTIFICACIN
Nombre del Postulante
RUT

II.- DOCUMENTACIN ENTREGADA

Rubros Anexos N
pginas

SI

NO
1.- Antigedad en el desempeo N 4
2.- Cursos de Perfeccionamiento N 5
3.- Funciones de Responsabilidad N 6 y N 6.1
4.- Organizacin de Proyectos y Trabajos con la
Comunidad, en Centros Comunitarios y en Postas
Rurales
N 7, N 7.1,
N 7.2 y N
7.3

5.- Trabajos de Investigacin y Docencia N 8 y N 9
6.- Servicio de Urgencia y/o Camas Criticas y
Extensin Horaria
N 10 y N 11
7.- Calificacin Mdica Nacional certificado
8.- Calificacin Funcionaria N 12

Se deja adjunto al Formulario de Postulacin

DECLARO CONOCER LAS PRESENTES BASES Y ME HAGO RESPONSABLE DE LA VERACIDAD
Y PERTINENCIA DE LA DOCUMENTACIN PRESENTADA AL CONCURSO, PARA LO CUAL FIRMO

.......................................................................................
FIRMA DEL POSTULANTE

3
ANEXO N 2

FORMULARIO DE POSTULACION PARA EL ACCESO A CUPOS DE ESPECIALIZACIN

N de Folio

(Uso de la Comisin)

IDENTIFICACIN DE DESEMPEO: (escribir con letra imprenta)
Establecimiento de Desempeo
Direccin Institucional
Correo electrnico institucional
Contrato vigente (indicar con una
X la Ley que rige su contrato)
LEY 19.378 Ley 19.664

IDENTIFICACION PERSONAL (escribir con letra imprenta)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Cedula de Identidad
Direccin Particular
Comuna
Telfono
Telfono de Contacto
Correo electrnico

Postula a cupo de Medicina Familiar y se acoge a lo
sealado en el nmero 3 del Artculo 11 Requisitos
(indicar con una X su opcin)
SI NO

DECLARO CONOCER LAS PRESENTES BASES Y ME HAGO RESPONSABLE DE LA VERACIDAD
Y PERTINENCIA DE LA DOCUMENTACIN PRESENTADA AL CONCURSO, PARA LO CUAL FIRMO

.......................................................................................

4
ANEXO N 4

CERTIFICADO ANTIGEDAD FUNCIONARIA DESEMPEO EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL
Ilustre Municipalidad de
Nombre
Cargo (Alcalde, Administrador Municipal o
Director de Salud Comunal)

Cedula Identidad
Fecha Inicio contrato Ley 19.378
Fecha Termino Contrato Ley 19.378
Antigedad en la APS Aos: Meses: Das:

Jornada laboral (marcar con X lo que
corresponda) los casos en que el profesional
se haya desempeado con distintas
jornadas, sealar los perodos servidos y la
jornada contratada en cada perodo.
Adjuntar relacin de servicio
11 horas 22 horas 33 horas 44 horas

Certifico que el profesional cuenta con Permiso
sin goce de remuneraciones en el periodo (llenar
si corresponde)
Fecha Inicio Fecha Termino N total de das

registra medidas disciplinarias (marcar con X
lo que corresponda)
No SI (llenar recuadro siguiente)

Fecha que se instruy de investigacin o sumario Medida disciplinaria

Fecha, nombre, timbre y firma

Se requiere de un mnimo de 36 meses al 04/08/2014 para postular
Para los cupos de formacin en Medicina Familia se requiere un mnimo de 12 meses al
04/08/2014.

Rubro 1: Antigedad de desempeo en la APS
Aquellos profesionales que se hayan desempeado al menos dos aos consecutivos en el mismo
Consultorio, se les otorgar el puntaje correspondiente a su desempeo, aumentado en un 50%.
Esta condicin deber ser certificada por el respectivo empleador.

Nota: se deben llenar tantos certificados como empleadores tenga el postulante, los que se deben
acompaar con los respaldos correspondientes, sean en original o en fotocopia legalizada ante notario.

5

CERTIFICADO ANTIGEDAD FUNCIONARIA DESEMPEO EN EL SERVICIO DE SALUD
Servicio de Salud
Nombre Subdirector de RR.HH
Cedula Identidad
Fecha Inicio contrato Art. N 9 Ley 19.664
Fecha Termino Contrato Art. N 9 Ley 19.664
Antigedad en el Servicio de Salud Aos: Meses: Das:

Jornada laboral (marcar con X lo que
corresponda) los casos en que el profesional
se haya desempeado con distintas jornadas,
sealar los perodos servidos y la jornada
contratada en cada perodo. Adjuntar relacin
de servicio
11 horas 22 horas 33 horas 44 horas

Certifico que el profesional cuenta con Permiso sin
goce de remuneraciones en el periodo (llenar si
corresponde)
Fecha Inicio Fecha Termino N total de das

registra medidas disciplinarias (marcar con X lo
que corresponda)
No SI (llenar recuadro siguiente)

Fecha que se instruy de investigacin o sumario Medida disciplinaria

Fecha, nombre, timbre y firma del que certifica

.

ATENCIN: El art. 5 del D.S. 91/01 seala que los mdicos que se desempean en Hospitales tipo 3
requieren una certificacin del Subdirector Mdico del Servicio de Salud en el sentido de dejar claro que
desempearon labores de atencin primaria. Estos profesionales debern presentar este certificado
firmado por el Subdirector Mdico del Servicio de Salud.

Se requiere de un mnimo de 36 meses al 04/08/2014 para postular
Para los cupos de formacin en Medicina Familia se requiere un mnimo de 12 meses al
04/08/2014.

Rubro 1: Antigedad de desempeo en la APS
Aquellos profesionales que se hayan desempeado al menos dos aos consecutivos en el mismo
Consultorio, se les otorgar el puntaje correspondiente a su desempeo, aumentado en un 50%.
Esta condicin deber ser certificada por el respectivo empleador.

Nota: se deben llenar tantos certificados como empleadores tenga el postulante, los que se deben acompaar con
los respaldos correspondientes, en original o fotocopia legalizada ante notario.

6
ANEXO N 5
CUADRO RESUMEN DE LOS CURSOS DE PERFECCIONAMIENTO

NOMBRE DEL POSTULANTE _______________________________________________

NOTA: Ordenar los Cursos de Perfeccionamiento por certificado adjunto. Fotocopiar esta pgina
cuando sea necesario.

NOMBRE DEL CURSO

N HRS.

APROBADO CON
NOTA
PUNTAJE
(Uso exclusivo
de la Comisin)

7
ANEXO N 6

FUNCIONES DE RESPONSABILIDAD


Establecimiento (Hospital, Consultorio, etc.)


Cargo desempeado

Fecha de inicio : de de

Fecha de trmino : de de

Certificado N: de fecha




Cargo desempeado




NOTA: El postulante debe adjuntar en original o fotocopia legalizada ante notario los certificados que
acrediten lo indicado en este anexo.

(Duplicar las veces que sea necesario)

8
RUBRO: N 3

ANEXO N 6.1

ESQUEMA FUNCIONES DE RESPONSABILIDAD

Al llenar:

1. Indique el ao correspondiente al desempeo de las funciones en el espacio entre parntesis Ao ( )
2. Marque con Lpiz destacador los periodos servidos en las funciones que acrediten con certificado
3. En el periodo destacado, escriba el nombre de la jefatura correspondiente
Mes Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
20%
20%
20%
20%
20%
AO ( ) AO ( ) AO ( ) AO ( )

9
RUBRO N 4 - ANEXO N 7

TRABAJO COMUNITARIO
NOMBRE DEL POSTULANTE

NOTA: Ordenar las actividades por certificado adjunto. Fotocopiar esta pgina cuando sea
necesario.

N
Certificado
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD O DE LA
DESCRIPCIN
PUNTAJE
(Uso exclusivo de la
Comisin)

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RUBRO N 4 - ANEXO N 7.1

TRABAJO EN CENTRO COMUNITARIO

SERVICIO DE SALUD / MUNICIPALIDAD

ESTABLECIMIENTO DEL CUAL DEPENDE


NOMBRE DEL CENTRO COMUNITARIO

TIEMPO REALIZADO Fecha de inicio : _____ de ________________________ de ______

Fecha de trmino : _____ de ________________________ de ______

PERIODICIDAD _________________________________________





PERIODICIDAD _________________________________________





PERIODICIDAD _________________________________________


NOTA: El postulante debe adjuntar en original o fotocopia legalizada ante notario los certificados
que acrediten lo indicado en este anexo.

USO EXCLUSIVO DE LA COMISIN
TOTAL MESES PUNTAJE

FIRMA

11
RUBRO N 4 ANEXO 7.2

TRABAJO POSTA RURAL

SERVICIO DE SALUD / MUNICIPALIDAD

ESTABLECIMIENTO DEL CUAL DEPENDE


NOMBRE DE LA POSTA



PERIODICIDAD DE LAS RONDAS _________________________________________

DISTANCIA A LA POSTA _________________________________________


NOMBRE DE LA POSTA _________________________________________






NOMBRE DE LA POSTA _________________________________________







USO EXCLUSIVO DE LA COMISIN
TOTAL MESES PUNTAJE

FIRMA

12
RUBRO N 4
ANEXO N 7.3

ESQUEMA POSTA RURAL

Al llenar:

1. Indique el ao correspondiente al desempeo de la (s) Postas realizadas en el espacio entre parntesis Ao ( )
2. Marque con Lpiz destacador los periodos en que realiz las Postas que acrediten con certificado
3. En el periodo destacado, escriba la Posta realizada
Mes Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
20%
20%
20%
20%
20%
AO ( ) AO ( ) AO ( ) AO ( )

13
ANEXO N 8
CUADRO RESUMEN DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIN


NOTA: Ordenar los trabajos en orden a los certificados adjuntos.

NOMBRE DEL TRABAJO

PUNTAJE
(Uso exclusivo de la Comisin)

14
ANEXO N 9
CUADRO RESUMEN DE DOCENCIA


NOTA: Ordenar la Docencia en APS en orden de los certificados adjuntos.

DOCENCIA

PUNTAJE
(Uso exclusivo de la Comisin)

15
ANEXO N 10

SERVICIOS DE URGENCIA Y/O CAMAS CRITICAS




Cargo desempeado



N Horas: Hrs.

Fecha emisin certificado N: de fecha




Cargo desempeado



N Horas: Hrs.




16
ANEXO N 11

EXTENSIN HORARIA


Establecimiento (Consultorio)


Cargo desempeado



N Horas: Hrs.



Establecimiento (Consultorio)


Cargo desempeado



N Horas: Hrs.




17
ANEXO N 12

CERTIFICADO DE CALIFICACION FUNCIONARIAS
El que suscribe

Certifica que el (la) Dr(a) ,

RUT , mdico cirujano contratado por la

Ley N con una jornada de hrs. con desempeo en el

Establecimiento , registra las siguientes

Calificaciones:

AO PUNTOS LISTA

Se extiende el presente certificado para ser presentado en el Proceso de Seleccin 20
para acceder a programas de especializacin ao 20 para mdicos con desempeo
en Atencin Primaria.

(Indicar nombre y cargo de quien firma)
FIRMA Y TIMBRE

NOTA: Este anexo lo firma y timbra el empleador.

USO EXCLUSIVO DE LA
COMISIN

PROMEDIO

PUNTAJE

FIRMA

Fecha de emisin de este certificado

18
ANEXO N 13
Formato de carta de Presentacin de Reposicin

SRES. COMISIN DE REPOSICIN
PRESENTE

Junto con saludarles, me dirijo a Ud. para solicitarle tenga a bien acoger la revisin del
puntaje otorgado en el(los) siguiente(s) Rubro(s):

SOLICITUD DE REPOSICION:
RUBRO N Puntos otorgados Puntos esperados
Argumentacin:

Argumentacin:

Argumentacin:

Firma y RUT (del postulante)
NOTA:
Se puede Reponer tanto por un rubro como por todos ellos
Para que la Reposicin sea evaluable se requiere que adjunten todos los antecedentes
con que cuenten para apoyar la solicitud.

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ANEXO N 14
Formato de carta de Apelacin

DRA.
ANGLICA VERDUGO SOBRAL
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
PRESENTE

Junto con saludarles, me dirijo a Ud. para solicitarle tenga a bien acoger la revisin del
puntaje otorgado en el(los) siguiente(s) Rubro(s):

SOLICITUD DE APELACION:
Argumentacin:

Argumentacin:

Argumentacin:

Firma y RUT (del postulante)
NOTA:
Se puede apelar tanto por un rubro como por todos ellos
Para que la Apelacin sea evaluable se requiere que adjunten todos los antecedentes con
que cuenten para apoyar la solicitud.

20
ANEXO N 15

RENUNCIA CUPO DE ESPECIALIZACION AO 2015

CUPO N .....

CONCURSO DE :.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUN TELEFONO (Mvil o Fijo)

-

EMAIL______________________________________________________________________________

SERVICIO DE SALUD DE DESEMPEO

ESTABLECIMIENTO DE DESEMPEO

CUPO OBTENIDO :

UNIVERSIDAD :

SEDE :

DURACION :


FECHA:

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