V.

MONOGRAFA DE REVISIN
1. Diabetes MeIIitus tipo 2
Monografa Diabetes MeIIitus tipo 2
Dra. GuadaIupe S. Garca De La Torre.
Dra. Laura Moreno AItamirano.
Dr. CaIos Pantoja MeIndez
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), es un sndrome heterogneo en el que existe : la
elevacin de la glucemia. Los sntomas clsicos de la DM se deben a la propia
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, visin borrosa e infecciones
recurrentes, aunque en la mayor parte de los casos, sobre todo en las fases iniciales de la
DM2, el paciente se encuentra asintomtico.
Historia
Los sntomas de la enfermedad son conocidos desde hace muchsimos aos por
civilizaciones antiguas como la Egipcia, Griega, Romana e ndia quienes adems
reconocieron los efectos de la dieta en la enfermedad. El trmino diabetes, data del siglo
A. de C. y es atribuido a Demetrius de Apamaia. La palabra deriva del griego diabeinen,
que significa al fluir a travs debido al exceso de orina que presentan los pacientes. La
primera descripcin exhaustiva de los sntomas corresponde a Areteo de Capadocia (81-
131 A. de C.) mdico Romano quien descubri las causas y sntomas de varias
enfermedades. En relacin a la diabetes Capadocia escribi misteriosa... rara
enfermedad... en la cual las carnes y extremidades se funden por la orina... los pacientes
no paran de orinar... su vida es corta y dolorosa... padecen nuseas, inquietud y sed
quemante y no tardan mucho tiempo en expirar.
La observacin de que la orina de los diabticos contiene azcar se le adjudica a Tomas
Willis, quien en 1674 prob la orina, describi su sabor dulce y le agreg mellitus que
significa miel
EPIDEMIOLOGA
El problema es de gigantescas dimensiones, solamente de pacientes diagnosticados
existen ms de 171 millones de enfermos en el mundo y si se considera que la mitad de
los que padecen esta enfermedad lo saben, se estima que esta cifra sera del doble en el
mejor de los casos, esta magnitud del problema es lo que mantiene en constante presin
a los sistemas de salud, ya que adems del gran problema existente, est previsto que
antes del ao 2030 existirn a nivel mundial, ms de 280 millones de personas con esta
enfermedad.
15
Lo que respecta a la trascendencia del padecimiento, las cosas son an ms
complicadas. A nivel mundial la Diabetes es responsable de una de cada 20 muertes y
de la mitad de los casos de hipertensin. La atencin de esta enfermedad cuesta a los
sistemas de salud hasta el 15% del total de sus recursos y los costos derivados de las
consecuencias en prdida de productividad y competitividad ya que este padecimiento se
presenta en la poblacin en edad productiva, lo que hace a estas prdidas considerables.
En este ltimo rubro reposa uno de los amplios temores de los sistemas de salud. Es bien
conocido que los padecimientos infecto contagiosos eran eventos agudos y su atencin
(costos directos), como sus efectos colaterales (costos indirectos), eran baratos, sin
embargo padecimientos como la diabetes requieren de atencin permanente, lo que
encarece ampliamente su cuidado. Los efectos a corto y largo plazo propios de la
diabetes requieren de atencin y tratamientos especializados lo que incrementa
abrumadoramente sus costos poniendo as a los sistemas de salud en verdaderas
encrucijadas econmicas, sobre todo en aquellos pases donde este padecimiento ha
comenzado a tener alta prevalencia sin que a cambio los padecimientos infecto
contagiosos hallan cedido.
En los Estados Unidos, la cifra media de prevalencia es de 5% a 7% siendo superior en
hispanos (mexicanos) y negros que en poblacin caucsica, lo que habla de una evidente
influencia tnica. Existen valores extremos, como sucede en esquimales (1.9 %) e indios
Atabascos de Alaska (1.3%), frente a los indios Pima de Arizona (40%) y los indgenas
Nauru en Micronesia (30.3%). Es obvia, asimismo, la influencia ambiental, comprobada
por la mayor frecuencia de diabetes en ciertas poblaciones emigrantes en relacin con su
pas de origen (japoneses en Hawai).
Es llamativo el papel jugado por el cambio de "estilo de vida" en pases en vas de
desarrollo, en los que la occidentalizacin de las costumbres ha trado consigo
sobreingesta, sedentarismo y obesidad, y por ende un mayor desarrollo de diabetes.
La incidencia de DM2 es difcil de valorar por el carcter solapado de su evolucin,
habindose estimado cifras de 250/100000 habitantes. En este sentido es importante
subrayar que el diagnstico de la enfermedad tiene generalmente lugar cuando sta lleva
ya de 3 a 7 aos de evolucin, comportndose de manera asintomtica.
En pacientes con DM2 el ndice de mortalidad es de 2-3 veces superior a la
poblacin general, siendo las causas ms frecuentes de muerte las
complicaciones aterosclerticas (cardiopata isqumica y accidente
cerebrovascular agudo).
LA DIABETES EN MXICO
En Mxico en 1922 el 11.8% de las defunciones correspondieron a enfermedades crnico
degenerativas, en 1992 llegaron al 55%. Fue en la dcada de los aos 70 cuando este
incremento se hace ms notable.
16
Entre las enfermedades crnicas degenerativas la DM2 muestra el ascenso ms
importante en los ltimos aos; en 1922 se registraron 368 defunciones por esta causa,
en 1992, se observaron ms de 29,000 fallecimientos y ocup el 4 lugar de mortalidad.
En 1998 se registraron 41,832 defunciones y en 2000 alrededor de 582 826 personas
murieron por diabetes tipo 2 y ocup el 3er. lugar como causa de muerte. Actualmente
(2005) ocupa el primer lugar como causa de muerte en mujeres y el segundo en hombres.
Durante el 2001, existan aproximadamente 5 millones de personas con esta enfermedad.
La mayor parte muere antes de los 60 aos o presentan alguna discapacidad antes de
esa edad. Por muertes prematuras se pierden 264 mil aos de vida saludable (AVSA)
despus los 45 aos y por discapacidad se pierden 171 mil.
Los pacientes diabticos en Mxico viven en promedio 20 aos con la enfermedad; este
padecimiento se presenta entre los 35 y 40 aos. Anualmente se registran alrededor de
300 mil personas diabticas y fallecen 40 mil aproximadamente. Por cada diabtico que
muere se detectan 13 nuevos casos de enfermedad. La mortalidad por diabetes mellitus
es mayor en los estados del Norte que en los del Sur, los del Centro tienen un
comportamiento intermedio y el Distrito Federal se comporta como los Estados del Norte,
es ms frecuente en los grupos sociales con estilo de vida urbano.
Para el ao 2004 las nfecciones Respiratorias Agudas (RA's) y Enfermedad Diarreica
Aguda (EDAs), ocuparon el primer y segundo lugar en la morbilidad nacional
respectivamente, en noveno lugar se encontraban los casos de diabetes. Habr que
agregar que en la diabetes estos casos nuevos se sumaran a los de aos anteriores, no
as para las enfermedades agudas en las cuales una vez terminado el evento, dejan de
ser casos.

Mxico ha sido considerado como un pas en desarrollo por un largo periodo y la atencin
a la salud de la poblacin se encontr primordialmente dirigida a los padecimientos
infecciosos logrando avances notables en los ltimos 20 aos, pero la presentacin de
padecimientos no contagiosos, y de entre estos, la diabetes mellitus ha constituido un reto
mximo para la salud de este pas. La modificacin de los hbitos dietticos, falta de
ejercicio y una fundada sospecha de propensin al desarrollo de la diabetes en
comunidades latinas segn estudios en los Estados Unidos, tienen a Mxico ocupando
actualmente el noveno lugar en el mundo en la prevalencia de diabetes y se estima que
para el ao 2025 ocupe el sptimo lugar.
17
Segn datos publicados por la Direccin General de Epidemiologa, la diabetes a nivel
nacional ha pasado del 12 lugar en el ao 2000 con una tasa de 288.38 por 100 mil
habitantes, al 9 en el 2004 con una tasa de 385.29 casos por cada 100 mil habitantes,
como se observa en el grfico 1.
El padecimiento se presenta en el pas en todos los grupos de edad, siendo el grupo ms
afectado el de los 50 a los 59 aos de edad, seguido del grupo de 25 a 44 aos, patrn
que se a conservado en los ltimos aos (grfico 2).
18
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2000 2001 2002 2003` 2004`
Ao
T
a
s
a

p
o
r

1
0
0

m
i
l

h
a
b
s
.
Diebetes Mellitus
Grfico No. 1 Tasas de diabetes mellitus
segn presentacin anual
* Calculados a partir de datos DGAE/ sobre base poblacional de 105 millones de habitantes (CONAPO)
Incidencia de casos de DM 2 segun grupo de
edad
0
1000
2000
3000
4000
5000
2000 2001 2002 2003 2004
ao
T
a
s
a
<1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24
25 a 44 45 a 49 50 a 59 60 a 64 65 y ms
Grfico No 2 Presentacin de casos de DM 2 por grupo de edad
y ao.
Tasa por 100 mil habitantes.
En lo referente al sexo, las cifras oficiales registran (ao 2003 y 2004) una mayor
presentacin de casos de este padecimiento en las mujeres que en los hombres, con una
relacin de 1.56 mujeres por cada hombre aproximadamente.
Respecto al lugar donde ms casos se reportan, las tasas de presentacin de la DM tipo
2, no se encuentran en los estados donde se concentran las mayores manchas urbanas.
Durante los ltimos cinco aos han sido los estados de Morelos, Coahuila y Durango los
que han presentado las tasas ms elevadas.
Segn la Encuesta Nacional de Salud 2000, en el pas existen un aproximado de 5
millones de personas con diabetes y menos de la mitad de estos conoce que tiene el
padecimiento, peor an, de quienes conocen su padecimiento menos de la mitad (40%)
estn bajo algn rgimen de control y 20% de la poblacin entre 50 y 70 aos cumple con
los requisitos para ser diabtico. Esto explica porque trece de cada 100 defunciones en
este pas son por causa de la diabetes y esta cifra continuar en aumento, ya que como
datos oficiales lo indican en un periodo de cuatro aos (de 2000 a 2004) murieron 15, 000
personas ms por consecuencia de la diabetes.
Este panorama muestra la importancia de la aplicacin de medidas de control de los
factores de riesgo por medio de la implementacin de polticas de Salud Pblica que
puedan contener el avance de este padecimiento, a fin de garantizar a la poblacin la
adecuada atencin ya que de continuar la tendencia en la aparicin de casos de diabetes
no existir sistema de salud que soporte el peso epidemiolgico ni econmico que este
escenario plantea.
19
Distribucin de casos de DM2 segn entidad federativa
Figura 1. Distribucin de casos de DM2 segn entidad federativa en el 2004
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Perodo prepatognico
Factores de Riesgo:
Genticos
La DM2 muestra un componente hereditario ya que hay mayor concordancia de diabetes
(60-100%) en gemelos monozigticos, evidencia de agregacin familiar (as en diabticos
afro americanos se comprueba como un 83% muestran antecedentes familiares de la
enfermedad, frente a slo un 37 por ciento en sujetos no diabticos), y prevalencia
diferente de diabetes en grupos tnicos que habitan en un mismo lugar (en Estados
Unidos. la prevalencia de DM tipo 2 en poblaciones caucsicas, Mxico-americanas y
afro-americanas es del 5 %, 15 % y 10 % respectivamente).
La DM2 carece de marcadores genticos definidos. Se han detectado determinadas
alteraciones monognicas como posible causa de algunos tipos de DM2, si bien en el 98
por ciento de casos la herencia suele tener una base polignica y multifactorial.
De manera paralela, en la actualidad, otros autores han esbozado la teora del "fenotipo
ahorrador", segn la cul aquellos individuos que en el momento del nacimiento
presentan bajo peso, es fcil que en la edad adulta (ante el aporte externo excesivo de
nutrientes) desarrollen ms fcilmente las complicaciones clnicas, al fracasar la secrecin
de insulina o disminuir su actividad que ya estaban inicialmente deterioradas por la
malnutricin fetal.
AmbientaIes
Se puede reconocer la posible influencia entre otros, de algunos de los siguientes factores
ambientales en el desarrollo de la DM2: caractersticas de la dieta, distribucin de la grasa
corporal, inactividad fsica, obesidad, malnutricin intrauterina, gestacin, multiparidad,
drogas, endocrinopatas y tabaco, etc.
Dieta
Dentro de los factores dietticos que se ha considerado que podra favorecer la gnesis
de la DM2 estn el aporte calrico elevado, el aumento del contenido graso de la dieta, la
disminucin del aporte de fibra vegetal (soluble) y de manera mucho menos evidente, el
dficit de determinados micronutrientes (cromo, zinc).
Es evidente la mayor frecuencia de obesidad en sujetos diabticos, al tiempo que en
personas obesas existe un riesgo progresivo de desarrollar diabetes conforme aumenta el
ndice de masa corporal (MC). Niveles de MC superiores a 25 marcan un comienzo de
riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares.
20
Las innovaciones tecnolgicas, aunadas al aumento del bienestar material y la adopcin
de modos de vida que permiten a los individuos seleccionar regmenes alimentarios, han
dado lugar a cambios importantes en la composicin nutricional de la dieta en los
diferentes pases. Tan slo en los ltimos decenios se han puesto de manifiesto en el
mundo industrializado, y en muchos pases en desarrollo los efectos negativos a largo
plazo para la salud que acarrea la adopcin de una alimentacin abundante, que se
caracteriza por un exceso de alimentos de alta densidad energtica, ricos en grasas
(especialmente saturadas), azcares refinados y simples, y pobres en carbohidratos
complejos (fibras).
No se puede afirmar que existan alimentos diabetgenos, sin embargo existen
evidencias surgidas de estudios de laboratorio y epidemiolgicos en diversas poblaciones
de que el consumo abundante de grasas saturadas y el escaso consumo de fibras puede
resultar en una disminucin de la sensibilidad a la insulina y en una tolerancia anormal a
la glucosa. Las personas difieren en cuanto a su susceptibilidad a los efectos adversos de
factores dietticos especficos. La dieta abundante conlleva tambin otros cambios, tales
como la hipertensin, la dislipidemia y la obesidad.
Distribucin de Ia grasa corporaI.
La obesidad central o abdominal (androide) presenta un mayor riesgo para el desarrollo
de diabetes y complicaciones vasculares aterosclerticas que la obesidad glteo-femoral
(ginecoide).
El tejido adiposo visceral es metablicamente muy activo, propiciando un incremento de la
liberacin de cidos grasos libres (AGL) as como de la produccin de TNF-alfa, que
favorece la resistencia insulnica al interferir con la actividad tirosina-kinasa de su
receptor. El incremento de los niveles plasmticos de AGL se sigue de diferentes
repercusiones a nivel heptico (incremento de gluconeognesis y glucogenlisis),
muscular (disminucin del consumo de glucosa) y pancretico (disminucin secrecin
insulina), todas ellas conducen a perturbar el metabolismo de carbohidratos. Se ha
considerado tambin la disminucin en la sntesis de leptina por los adipocitos.
Inactividad Fsica.
El ejercicio fsico realizado de forma espordica por un sujeto normal favorece el consumo
de glucosa por el msculo, debido principalmente a que la contraccin muscular aumenta
localmente el flujo sanguneo capilar y mejora la sensibilidad insulnica (incremento del
nmero de transportadores de glucosa Glut-4 y activacin de la sintetasa de glucgeno y
otras enzimas glucolticas). Para mantener la glucemia durante el ejercicio fsico, se
producen diversas adaptaciones hormonales, caracterizadas principalmente por
incremento en los niveles de catecolaminas, glucagn, cortisol y hormona de crecimiento,
as como por disminucin de los de la insulina. Estas modificaciones aumentan la oferta
de glucosa (glucogenlisis y gluconeognesis hepticas) y cidos grasos libres (liplisis
adipocitaria) al msculo; al tiempo que controlan su utilizacin por el mismo. Al finalizar el
ejercicio (despus de 8 10 horas), suele aumentar de manera fisiolgica la captacin de
glucosa por el msculo para reabastecer los depsitos glucognicos.
En varios estudios transversales se ha observado que la prevalencia de diabetes es dos a
cuatro veces mayor en las personas menos activas que en las ms activas. En estudios
21
prospectivos realizados recientemente se ha comprobado que la actividad fsica se asocia
con un menor riesgo de contraer diabetes. Estos estudios indican asimismo que entre
mayor es la actividad fsica menor es el riesgo. Adems, la actividad fsica tiene efectos
beneficiosos sobre los lpidos sanguneos, la presin arterial, el peso y la distribucin de la
grasa corporal, es decir, sobre numerosos aspectos del sndrome metablico crnico, y
en consecuencia puede tambin prevenir las enfermedades cardiovasculares y las
complicaciones de diabetes.
De ms inters que el ejercicio fsico realizado espordicamente, es la prctica de
programas reglamentados de ejercicio que se efectan de forma ordenada, siguiendo un
plan predeterminado, y que conllevan a diferentes beneficios tales como: mejora del perfil
glucmico y de la sensibilidad insulnica, reduccin de las necesidades insulnicas o de la
dosis de antidiabticos orales, reduccin de la tensin arterial, disminucin de triglicridos
plasmticos y aumento de HDL-colesterol, incremento de la fibrinolisis, mejora de la
funcin miocrdica, disminucin de peso y redistribucin de la grasa corporal, mejora del
estado psquico y de la calidad de vida.
Obesidad.
El grado de obesidad y la distribucin del tejido adiposo (obesidad abdominal) son
factores predisponentes en la aparicin de la DM2, al tiempo que factores predictivos de
cardiopata isqumica, no estando demostrada por otro lado su influencia en el desarrollo
de complicaciones aterosclerticas cerebrales o vasculares perifricas.
Algunos estudios sealan que en las personas con obesidad abdominal la prdida de
peso mejora la relacin entre las medidas de la cintura y la cadera, y se ha sealado que
las anormalidades metablicas relacionadas con la obesidad abdominal, incluidos los
cambios en los lpidos sanguneos, pueden disminuirse con el ejercicio fsico. El ndice
cintura cadera, considerado factor de riesgo cardiovascular, tambin se ha relacionado
con la diabetes.
La obesidad abdominal, asociada a resistencia insulnica, se acompaa de un aumento
del flujo portal de cidos grasos libres que se sigue de un incremento de secrecin
heptica de VLDL y de la actividad de la lipasa heptica, circunstancias que se traducen
en ltimo trmino en un incremento de los niveles de triglicridos, de partculas LDL
pequeas densas y en un descenso de HDL-colesterol.
Tabaquismo
En los pacientes diabticos, al igual que en sujetos no diabticos, el tabaco constituye,
un factor de riesgo que coadyuva a la presencia de patologa vascular aterosclertica.
nfluye negativamente sobre el flujo vascular (vasoespasmo, aumento de coagulabilidad y
viscosidad sangunea, disminucin de deformidad eritrocitaria) y favorece la
trombognesis (aumento de agregabilidad plaquetaria, fibringeno y factor von Willebrand
y disminucin de activador de plasmingeno), as como la dislipidemia, la
microalbuminuria y la hipertensin arterial.
22
Medicamentos y hormonas.
Se han compilado largas listas de medicamentos que dificultan el metabolismo de la
glucosa. Entre los frmacos de uso comn, la fenitona, los diurticos (particularmente los
tiacdicos), los corticosteroides, algunos esteroides empleados en los anticonceptivos y
los agentes bloqueadores de los receptores -adrenrgicos, pueden causar intolerancia a
la glucosa y, en personas susceptibles, inducir la diabetes. Estos efectos suelen
desaparecer al dejar de usar el medicamento. En la tabla 1
TabIa 1. Factores de riesgo de DM2 y GestacionaI
Diabetes MeIIitus tipo 2:
Antecedentes familiares de DM en 1
er
grado consanguinidad.
Sobrepeso (MC <25 Kg/m
2
).
Edad superior a 45 aos.
Pertenencia a ciertos grupos tnicos.
Diabetes durante el embarazo o un recin nacido ms de 4,5 Kg.
Presin arterial >140/90 en adultos.
Niveles de Triglicridos <250 mg/dL y/o de cHDL>35 mg/dL.
Sndrome de ovario polqustico.
Acantosis nigricans
nactividad fsica habitual.
Historia de enfermedad vascular.
Diabetes GestacionaI:
Mujeres mayores de 40 aos duplican la probabilidad de desarrollar diabetes
Gestacional respecto a las menores de 30.
Historia familiar de diabetes tiene 1,68 veces ms riesgo que el resto, el cual
se triplica en el caso de que ambos progenitores sean diabticos.
Un elevado ndice de masa corporal, independientemente de la edad. La
probabilidad se triplica entre aquellas que presentan un ndice superior a 30
kg por metro cuadrado.
El riesgo aumenta si el ndice de masa corporal era elevado a la edad de 18
aos y si el aumento de peso ha sido superior a 5 kg desde los 18 aos hasta
el embarazo.
El consumo de tabaco aumenta la probabilidad de diabetes Gestacional en
1,43 veces.
Perodo patognico
La alteracin fisiopatolgica inicial en el desarrollo de la DM2 es la resistencia insulnica.
En un principio el pncreas contrarresta esta situacin, aumentando la secrecin de
insulina para conservar la glucemia. Conforme pasa el tiempo la clula beta va
fracasando en su funcin, observndose primero una hipoinsulinemia relativa en relacin
a los niveles glucmicos, para finalmente concluir en una evidente insulinopenia.
Paralelamente, y de manera sucesiva, se asiste primero a la presencia de una
intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa y despus a la presencia de una
hiperglucemia basal. En la Figura 4 se expresa la posible secuencia patognica en la
evolucin de la diabetes tipo 2.
23
Pero la diabetes mellitus tipo 2 no evoluciona aisladamente, sino que suele caminar "codo
con codo" con otras manifestaciones clnico-bioqumicas, y que constituyen el
denominado inicialmente "sndrome X" y posteriormente "sndrome metablico". En su
base se encuentra la insulinorresistencia y/o hiperinsulinismo subsiguiente, y en sentido
amplio parece agrupar mltiples manifestaciones: diabetes o intolerancia glucdica,
hipertensin arterial, obesidad abdominal o visceral, hipertrigliceridemia, disminucin de
HDL colesterol, aumento partculas LDL pequeas densas, hiperlipemia posprandial,
hiperleptinemia (resistencia a leptina), microalbuminuria, aumento PA-1 ("plasminogen
activator inhibitor"), hiperfibrinogenemia e hiperuricemia.
Figura 2. Secuencia patognica de la evolucin de DM tipo 2
Anatoma patoIgica
Se har nicamente una somera referencia a las lesiones encontradas a nivel
pancretico, obviando la descripcin de las mltiples manifestaciones patolgicas que la
diabetes tipo 2, puede generar en otros rganos o sistemas corporales.
En un 96% de individuos con DM2 se observa a nivel de islotes pancreticos un depsito
de sustancia amiloide de carcter fibrilar (rojo Congo), existiendo invaginaciones de las
24
membranas celulares, repletas de fibrillas amiloides. Se confirma asimismo la existencia
de fibrosis a nivel de los citados islotes y del tejido exocrino.
En cuanto al volumen celular, existe una moderada reduccin de la masa de clulas beta
en los islotes (20-30% de casos).
Las clulas A (productoras de glucagn) pueden estar discretamente aumentadas en
nmero, reflejndose esta situacin por la presencia de hiperglucagonemia no supresible
por hiperglucemia o insulina. Las clulas D (productoras de somatostatina) pueden estar
numricamente incrementadas.
Horizonte cInico
Manifestaciones cInicas:
La diabetes mellitus tipo 2 puede manifestarse clnicamente de las siguientes formas:
Presencia de sintomatologa cardinal diabtica (poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de
peso).
Aparicin de un cuadro de descompensacin metablica aguda (situacin
hiperglucmica hiperosmolar no cetsica).
Diagnstico de complicaciones microangiopticas (retinopata o neuropata).
Presencia de complicaciones macroangiopticas (cardiopata isqumica, accidentes
vasculocerebrales o vasculopata perifrica).
Existencia de patologas sugestivas del acompaamiento de diabetes (obesidad,
dislipemia, hipertensin arterial, antecedentes de macrosoma).
SintomatoIoga cardinaI
Caracterizada por la presencia de poliuria, polidipsia, polifagia (a veces anorexia), prdida
de peso, astenia y en ocasiones prurito genital.
CompIicaciones metabIicas agudas
Comprenden, principalmente, la presencia de dos cuadros clnicos fundamentales: coma
diabtico hiperosmolar no cetsico (CDHNC) e hipoglucemias secundarias a tratamiento
de la diabetes con drogas insulinosecretagogas (sulfanilureas o repaglinida) y/o insulina.
La cetoacidosis diabtica no suele aparecer en el curso de la diabetes tipo 2, salvo en
circunstancias de acentuado estrs (ciruga, traumatismo, sepsis, infarto de miocardio).
Es preciso referirse por ltimo a la posible presencia de situaciones de acidosis lctica,
que surgen algo ms frecuentementente en la poblacin diabtica que en la no diabtica.
25
CompIicaciones crnicas microvascuIares
Pueden desarrollarse con la evolucin del trastorno metablico manifestaciones de
complicacin especficas tales como nefropata, retinopata y neuropata.
El deterioro renal en el paciente diabtico es un proceso progresivo en el tiempo y que
clnicamente se manifiesta en varias fases. nicialmente se produce una prdida de
albmina por el rin que oscila entre 20 y 200 mg/l, tcnicamente no detectable por las
tiras reactivas de proteinuria y que constituye la fase de microalbuminuria. La
microalbuminuria constituye un marcador de riesgo cardiovascular independiente, as
como un factor de riesgo de progresin de la neuropata. Cuando la albuminuria supera
los 300 mg/24 hrs. (fase de macroalbuminuria), se puede detectar mediante las tiras
convencionales de proteinuria. En esta fase la proteinuria total es superior a 500 mg en
24 hrs. y constituye la fase de neuropata establecida o clnica, independientemente de
los valores de creatinina. Por ltimo, cuando el deterioro renal es muy avanzado, se
produce una elevaci progresiva de la creatinina plasmtica, constituyendo la fase de
insuficiencia renal.
La retinopata diabtica (RD), afecta a ms del 60% de los diabticos a los 20 aos de
evolucin y en el momento del diagnstico se encuentra ya en el 20%. Forma parte de la
oftalmopata diabtica, que incluye tambin la afeccin de otras estructuras del ojo:
cristialino (cataratas) y cmara anterior (glaucoma). La RD se relaciona con el grado de
control glucmico, los aos de evolucin, la presencia de microalbuminuria y la presin
arterial. El edema macular es la causa ms frecuente de incapacidad visual en los
diabticos tipo 2 (prdida de visin central).
La polineuritis distal simtrica es la complicacin crnica ms frecuente de la diabetes. La
forma clnica ms habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores. Su deteccin
precoz es importante porque identifica los pacientes con mayor riesgo de pie diabtico.
La neuropata autonmica tambin es frecuente en estos pacientes. La afeccin ms
grave es la cardiovascular ya que se asocia al aumento de muerte sbita, arritmias
cardacas e isquemia miocrdica silente. El pronstico es malo, y que un 50% de los
pacientes fallecen en los 2 a 5 aos siguientes del diagnstico. Son frecuentes tambin
los sntomas gastrointestinales (gastroparesia, diarrea), geitourinarios (impotencia e
incontinencia), hipotensin ortosttica e hipoglucemias inadvertidas.
El pie diabtico es la complicacin de la DM con mayores implicaciones econmicas. Es
casi siempre consecuencia de la prdida de sensibilidad por neuropata y la presencia de
deformidades (pie de riesgo). El desencadenante ms frecuente de las lesiones son los
traumatismos debidos al calzado, que provocarn la lesin tisular y la aparicin de
lceras. La presencia de arteriopata perifrica agrava el pronstico.
CompIicaciones crnicas macrovascuIares
La aterosclerosis, en su localizacin miocrdica, cerebral, vascular perifrica o renal es la
complicacin ms frecuente en el diabtico tipo 2, y la causa principal de mortalidad.
La cardiopata isqumica (C) es la responsable del 75% de las muertes en la DM2. La
prevalencia estimada es del 12 al 20% y en muchas ocasiones se halla presente en el
momento del diagnstico. La arteriopata perifrica (AP) afecta a ms del 20% de los
26
diabticos tipo 2. Su presencia aumenta el riesgo de amputacin y muerte
cardiovascular. La claudicacin intermitente es una manifestacin tarda y tiene una baja
especificidad a la hora de detectar AP. Por este motivo la exploracin tiene una gran
importancia en el diagnstico precoz. La prevalencia de accidente cerebro vascular
(ACV) es ms elevada entre los pacientes diabticos (6%), sin embargo, no es una
manifestacin frecuente, posiblemente porque los pacientes diabticos mueren antes por
otras complicaciones. La estenosis de la arteria renal y el aneurisma de la aorta
abdominal presentan tambin una mayor prevalencia en el diabtico.
Manifestaciones cInicas Iigadas a otros aparatos o sistemas
Es preciso recordar que la diabetes, como enfermedad sistmica, condiciona la aparicin
de diversa sintomatologa y signologa clnicas por afectacin de diferentes rganos o
aparatos.
Diagnstico
Con respecto a la confirmacin diagnstica de diabetes en el ao 1997, El Expert
Committee American Diabetes Association, modific de manera importante estos criterios,
incluyendo los siguientes cambios (Tabla 2):
TABLA 2.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS
(ADA, 1997)
GIucemia pIasmtica (sangre venosa)(mg./dI.)
BasaI 120 min@
Normal < 110 y < 140
FG 110-125 y < 140
GT < 126 y 140-199
Diabetes 126 200
glucemia al azar Z 200 y sintomatologa cardinal
@ Sobrecarga oral de glucosa (75 g.)
FG : "mpaired fasting glucose" o glucemia basal alterada (GBA)
GT: "mpaired glucose tolerance" o intolerancia glucdica (G
La determinacin de glucemia basal debe ser empleada como mtodo diagnstico en la
prctica clnica diaria y en estudios epidemiolgicos llevados a cabo en poblaciones de
bajo riesgo. Deber utilizarse la sobrecarga oral de glucosa en el diagnstico de diabetes
gestacional y en los estudios preventivos sobre poblaciones de alto riesgo para el
desarrollo de la diabetes.
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En cuanto al valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como prueba diagnstica de
diabetes mellitus parece gozar de escasa relevancia, condicionado en parte por la
dificultad de estandardizar las diferentes metodologas empleadas en su determinacin.
Por ltimo, el pptido C, cosecretado con la insulina a partir de las clulas beta
pancretica. Su valoracin mediante radioinmunoanlisis, no interferida por la
administracin de insulina exgena, sirve para comprobar la reserva pancretica
insulnica del paciente diabtico, que suele ser normal o estar aumentada en la diabetes
tipo 2, al menos en su primera fase evolutiva.
La prueba ms empleada es la administracin de glucagn intravenoso (1 mg), con
determinacin de pptido C en situacin basal y a los 6 minutos. Valores inferiores a 0,6
ng/ml o a 1,2 ng/ml, en determinaciones respectivas basales o post-estmulo, sugieren
generalmente la presencia de diabetes tipo 1. No obstante, y en resumen, hemos de
admitir que las concentraciones plasmticas de pptido C no definen de forma absoluta el
tipo de diabetes, sino ms bien la reserva pancretica en un momento dado.
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes mellitus abarca los siguientes aspectos: a) informacin y
educacin diabetolgica al paciente; b) prescripcin de un rgimen diettico
individualizado; c) recomendacin de la prctica de ejercicio fsico; y d) administracin si
es preciso de antidiabticos orales y/o insulina.
Educacin.
Se requiere que la educacin al personal de salud, enfermos y su familia incluya los
siguientes temas: generalidades, nutricin, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina y
procedimientos de evaluacin cotidiana.
Debe contarse con miembros del grupo especialmente interesados y adiestrados en la
educacin del paciente diabtico, idealmente debe contarse con una enfermera
especializada que participe en el proceso educativo y en la atencin de la enfermedad.
Debe propugnarse por la organizacin de grupos integrales, al menos en el tercer nivel de
atencin, en los que se impartan cursos y se desarrollen materiales de utilidad en la
poblacin general de diabticos.
Organizar y desarrollar un sistema de formacin de capacitadores que puedan cubrir la
totalidad de la Repblica.
nicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal en cursos organizados
con profesores de experiencia en el campo y con programas avalados por organizaciones
nacionales que tienen este tipo de sistemas. Posteriormente estos educadores deben
establecer programas continuos de entrenamiento de otros educadores que deben ser
profesionales: mdicos, enfermeras, educadores en actividad fsica, trabajadoras sociales
y psiclogos.
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Instruccin nutricionaI.
Es necesario que los principios generales de nutricin sean los mismos para la poblacin
general y para pacientes con diabetes mellitus.
Mejorar los niveles de glucemia y lpidos sanguneos.
Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de nutrientes, da con
da, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina y conseguir y conservar
un peso adecuado en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de insulina.
Promover hbitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vida y modificar la
composicin de la dieta de acuerdo con otras enfermedades coexistentes.
Metas particulares del manejo nutricional.
Coordinar el ejercicio y el horario de accin de la insulina con la absorcin y el
metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de insulina.
Adaptar la cantidad de energa (Kcal) al nivel de actividad, edad, estado fisiolgico, sexo y
costumbres.
Mantener una velocidad de crecimiento normal en nios y adolescentes y conseguir y
mantener un peso adecuado en adolescentes y adultos.
Mantener un estado nutricional ptimo de la diabtica embarazada, el feto y la madre
lactante.
Determinar la composicin de las comidas y la proporcin de nutrimentos (carbohidratos,
protenas, grasas, contenido de sodio y otros elementos), de acuerdo con las necesidades
y enfermedades asociadas.
La cantidad de kilocaloras (energa) de la dieta debe ajustarse para conseguir un peso
corporal en relacin a la estatura, sexo y ser suficiente para las necesidades de energa
de cada paciente, estos requerimientos estn modificados por la edad (requerimientos
adicionales por crecimiento), actividad fsica, presencia de embarazo o lactancia.
En condiciones de peso subnormal o en casos de obesidad, en ocasiones las
recomendaciones se desvan de las recomendaciones generales, sobre todo en sujetos
con una gran desnutricin. La tendencia, en general, es a prescribir los requerimientos
calricos de acuerdo con el peso deseable.
Ejercicio Fsico
Es necesario y es recomendable el ejercicio en todos los pacientes, pero debe de
ajustarse a cada caso en particular.
Antes de prescribir un programa de ejercicio siempre deben tomarse en consideracin los
siguientes factores: Actividad habitual, edad, peso, patologa cardaca, patologa
pulmonar, agudeza visual, patologa muscular y/o articular, insuficiencia arterial,
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neuropata, deformidades o lesiones en los miembros inferiores o en las partes que van a
ejercitarse.
El mdico debe revisar los pies del paciente en la primera visita y el paciente debe
revisarlos posteriormente de acuerdo con las instrucciones del mdico quien a su vez
har una revisin en cada consulta de control.
Deben establecerse programas de ejercicio progresivo de acuerdo con cada paciente. El
ejercicio deber ser regular, el paciente debe de estar consciente de los riesgos de
aumentar el ejercicio en forma no usual. En algunos pacientes conviene llevar a cabo una
prueba de esfuerzo antes de iniciar el programa de ejercicio.
Medicamentos:
Los principales elementos a considerar para establecer un esquema adecuado de
tratamiento incluyen:
Factores generales:
Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de evolucin, control metablico, tratamiento
previo, complicaciones y enfermedades concomitantes, actitud del paciente ante la
enfermedad, capacidad econmica, aspectos socioculturales de trabajo, situacin familiar.
El tratamiento con medicamentos debe indicarse slo en pacientes que no se han
controlado con dieta y ejercicio.
Los medicamentos disponibles son: Sulfonilureas, Biguanidas, Sulfonilureas ms
biguanidas, nsulina.
Las sulfonilureas estn indicadas en el enfermo diabtico no dependiente de insulina y
comprenden:
Tolbutamida, Cloropropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida.
Las sulfonilureas no estn indicadas:
En diabetes mellitus dependiente de insulina, diabetes gestacional, diabetes y embarazo,
complicaciones metablicas agudas [descontrol cetsico o coma hiperosmolar], durante
ciruga mayor.
Las sulfonilureas se dosificarn con base en los esquemas de administracin que a
continuacin se sealan:
Tolbutamida [presentacin en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango terapetico de 250 mg a 3000
mg Se administra en 1,2 o 3 tomas.
Cloropropamida [presentacin en tabletas de 250 mg]. Rango terapetico entre 125 mg y
750 mg Se administra en 1 o 2 tomas.
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Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapetico de 2.5 mg a 20 mg Se administra en
1, 2 o 3 tomas
Glipizida [tabletas de 5 mg]. Rango terapetico de 5 mg a 15 mg. Se administra en 1,2 o 3
tomas.
Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango terapetico de 40 mg a 240 mg . Se administra en
1,2 o 3 tomas.
Las Biguanidas dosificarn con base en:
Fenformn (tabletas de 25 mg y cpsulas de 50 mg de liberacin prolongada).
No debe utilizarse en condiciones que favorezcan la acumulacin del medicamento, la
produccin excesiva o la depuracin disminuida de lactato como: nsuficiencia heptica,
insuficiencia renal, ingestin de alcohol, estado de choque, presencia de infecciones
graves, colapso cardiocirculatorio, deshidratacin marcada.
La administracin del fenformn se hace a dosis de 25 a 100 mg/da repartidos en 1, 2 o 3
tomas.
Las combinaciones de sulfonilurea y biguanida estn indicadas en los pacientes que han
fallado al tratamiento con sulfonilurea o biguanida sola.
Las combinaciones disponibles en Mxico son:
Cloropropamida - metformn Glibenclamida - fenformn
Cloropropamida - fenformin Glibenclamida - metformn
Estas combinaciones, al igual que las biguanidas o sulfonilureas, no deben utilizarse en
los casos que fueron mencionados para cada uno de los medicamentos por separado.
Las combinaciones de sulfonilureas y biguanidas se deben administrar despus de las
comidas de la manera siguiente:
Cloropropamida ms metformn [120 mg de cloropropamida ms 400 o 500 mg de
metformn] en dosis de 1 a 4 tabletas/da en 1, 2 o 3 tomas.
Cloropropamida - fenformn [200 mg de cloropropamida y 25 mg de fenformn por
tableta], 1 o 2 tabletas/da.
Glibenclamida - fenformn [2.5 o 5 mg de glibenclamida y 25 o 50 mg de fenformn por
tableta], 1 a 3 tabletas/da repartidas en 1, 2 o 3 tomas.
Consideraciones prcticas generaIes respecto a Ia terapia con antidiabticos oraIes
A la vista de lo hasta aqu analizado, y a la hora de abordar el tratamiento de la DM2 con
antidiabticos orales (AO), es preciso hacernos las siguientes preguntas.
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Cundo comenzar a utiIizar Ios AO?
Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2, durante la fase de intolerancia glucdica
y en el perodo inicial del desarrollo de la diabetes, cuando suele predominar la
insulinorresistencia, la realizacin de una dieta adecuada (hipocalrica en el caso del
diabtico obeso) y la prctica de ejercicio fsico pueden ser suficientes para la
consecucin de un adecuado control metablico. Cuando ste no se consiguiese habr
entonces que acudir al empleo de AO.
CuI es eI AO de eIeccin?
A la hora de decidirse por el empleo de un AO, tenemos que tener en cuenta
determinados aspectos relacionados con la fisiopatologa de la DM2.
La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor o menor grado de insulinorresistencia
y/o un dficit insulinosecretor, de ah la consideracin de tener en cuenta en cada
momento el mecanismo de accin del frmaco a utilizar. Algunos presentan accin
insulinosecretora (sulfanilureas, repaglinida, nateglina), otros insulinosensibilizadora
(metformina, glitazonas) y otros actan retrasando la absorcin intestinal glucosa
(inhibidores alfa-glucosidasas intestinales).
En el comienzo de la DM2 suele predominar la insulinorresistencia para, posteriormente,
sobreaadirse un fracaso de la clula beta pancretica. As en fases precoces de su
evolucin, en especial en sujetos obesos, puede acudirse al empleo de drogas
insulinosensibilizadoras (metformina, glitazonas), al tiempo que en fases avanzadas ser
recomendable el uso de frmacos insulinosecretores (sulfanilureas, repaglinida).
Se deber procurar controlar tanto la hiperglucemia basal (relacionada con un aumento
de la liberacin heptica de glucosa) como la hiperglucemia posprandial (debida a un
aumento de la liberacin heptica de glucosa y a una disminucin de su utilizacin
perifrica), a la que en los ltimos aos se viene dando gran valor como factor de riesgo
predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo. Si bien todos los
frmacos actan en mayor o menor grado sobre la glucemia basal, los inhibidores de las
alfa-glucosidasas y la repaglinida contribuyen ms eficazmente a la correccin de la
hiperglucemia posingesta. Los inhibidores de las alfa-glucosidasas retardando la
absorcin de glucosa, la repaglinida favoreciendo un aumento precoz de la secrecin
insulnica. Por ltimo ser preciso tener en cuenta otros aspectos relacionados con la
farmacocintica, farmacodinamia y efectos secundarios de los diferentes AO.
Las insuIinas disponibIes en Mxico son:
- nsulina humana de accin rpida. nsulinas de accin intermedia [NPH o lenta].
- nsulina bovina de accin rpida. nsulina de accin intermedia [NPH o lenta].
La insulina de accin rpida se utiliza como nico tratamiento en complicaciones
metablicas agudas [cetoacidosis o descontrol hiperosmolar], descontrol en presencia de
factores de estrs o despus de intervenciones quirrgicas, periodo alrededor del parto.
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Se puede usar en combinacin con insulinas de accin intermedia.
Cuando un paciente presenta cetoacidosis o descontrol hiperosmolar debe ser referido a
una unidad de segundo nivel de atencin, tratarse con rehidratacin y reposicin de las
prdidas, correccin del desequilibrio cido-bsico y tratamiento de los factores
precipitantes. Debe de obtenerse la informacin de laboratorio y gabinete pertinentes en
cada caso. Para ciruga mayor o parto los pacientes deben referirse a una unidad de
salud de segundo nivel para hospitalizacin. Se debe tratar de controlar al paciente
hasta donde sea posible y evitar someterlo a ciruga cuando no se han corregido la
acidosis o el descontrol hidroelectroltico. La insulina de accin intermedia est indicada
en diabetes dependiente de insulina. En diabetes no dependiente de insulina con falla a
hipoglucemiantes orales o con peso subnormal. En la diabetes gestacional o en pacientes
diabticas que se embarazan. Los esquemas de administracin de insulina varan en
pacientes que han fallado a hipoglucemiantes orales. Se pueden combinar
hipoglucemiantes orales de administracin diurna e insulina nocturna.
Se puede administrar una dosis nica de insulina intermedia por la maana, considerando
que los pacientes tienen an insulina endgena. En pacientes con diabetes dependiente
de insulina se debe de tratar de administrar un esquema de 2 dosis de una combinacin
de insulinas intermedia y rpida administradas antes del desayuno y otra dosis
administrada en la noche. La proporcin de la cantidad de insulina en la maana es de
aproximadamente 2/3 a 4/5 de la dosis total en la maana y 1/5 a 1/3 de la dosis total en
la noche. El mdico y/o la enfermera deben instruir al paciente en relacin con el manejo
de la insulina y la tcnica de su aplicacin. Debe prescribirse la insulina especificando el
tipo y el horario en que se debe administrar, as como los sitios que el paciente puede
utilizar para la administracin de la hormona.
El mdico y/o la enfermera deben indicar al paciente el tipo de exmenes a realizar y que
servirn para el ajuste de las dosis subsecuentes de la hormona, de acuerdo con un
esquema preestablecido. El paciente que presente complicaciones o situaciones que
impliquen un manejo especializado que no se pueda realizar en el primer nivel de
operacin, debe ser referido a un servicio de segundo nivel. Figura 3
33
F|gura 3. Estrateg|a teraput|ca en |a 0|abetes He|||tus t|po 2
De todo lo expuesto parece deducirse la importancia de conseguir en el sujeto diabtico
un adecuado control metablico de su enfermedad, no slo para evitar la presencia de
complicaciones metablicas agudas sino tambin para prevenir el desarrollo a largo plazo
de complicaciones crnicas macro y microvasculares.
En la prctica clnica diaria la valoracin del control del paciente con diabetes tipo 2, en
sentido amplio, conlleva a tener en cuenta el examen de los siguientes aspectos:
Anlisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la prctica de perfiles glucmicos
(glucemia antes y despus de las ingestas) y la cuantificacin de hemoglobina glicada o
glicosilada (HbA1c)
La hemoglobina glicada o glicosilada es el parmetro ms representativo de la glicacin
no enzimtica de protenas, proviniendo de la unin de una molcula de glucosa al
extremo amino-terminal de la cadena de la hemoglobina A, que forma inicialmente una
34
aldimina o base de Schiff (pre-HbA1c), para, posteriormente, a travs de un proceso de
reordenamiento de Amadori llegar a convertirse en una ketoamina estable o verdadera
hemoglobina glicosilada. Y viene a reflejar de manera resumida el control glucmico del
paciente, correspondiente a las 4-6 semanas previas. Figura 4
Figura 4
CRITERIOS DE CONTROL METABLICO DE LA DIABETES
(EUROPEAN DIABETES POLICY GROUP 1999)
Bajo
riesgo
Riesgo ateroscIerosis Riesgo
microvascuIar
HbA1c (% Hb) = 6.5 > 6.5 > 7.5
Glucemia venosa
plasma
(basal
/preprandial)(mg./dl.)
< 110 = 110 < 125
Glucemia capilar
(basal /
preprandial)(mg./dl.)
< 100 = 100 = 110
Glucemia capilar
(pico posprandial)
(mg./dl.)
< 135 = 135 > 160
Anlisis del metabolismo lipdico con la determinacin de los niveles plasmticos de
colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicridos
Cuantificacin de la tensin arterial
Comprobacin del peso (ndice masa corporal o MC) y de la distribucin de la grasa
corporal (medicin de circunferencia abdominal o determinacin del ndice cintura/cadera)
Anlisis de hbito tabquico
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Consideracin global del estado fsico y psquico y de la "calidad de vida". Figura 5
Figura 5. FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES VASCULARES
ATEROSCLERTICAS (CVA) EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2.
Factor de riesgo Cardiopata
Isqumica
Accidente
VascuIocerebraI
Amputaciones
Hiperglucemia + + + + + +
HbA1c + + + + + +
Colesterol total + + + +
HDL-colesterol + + + + + (+)
Triglicridos + + + + + (+)
Hipertensin (+) + + ( +)
Duracin diabetes + + + + +
Calcinosis medial + + + + + + +
Tabaquismo + + + + +
Prevencin de Ia diabetes tipo 2
Prevencin Primaria.
Es esencial que los programas encaminados a la prevencin primaria, se dirijan a lograr
cambios en el estilo de vida. Sern de aplicacin a la comunidad en general, debiendo
poner nfasis especial en individuos con alto riesgo y en grupos escolares.
Los factores principales que deben evitarse incluyen: obesidad, desnutricin,
sedentarismo, consumo de alcohol, estrs severo y prolongado, uso injustificado de
medicamentos que afectan al metabolismo de los carbohidratos, tales como: tiazidas,
glucocorticoides, difenilhidantoina, bloqueadores beta-adrenrgicos, etc.
La estrategia preventiva estar basada en fomentar un estilo de vida sano, si es posible
desde pocas precoces de la vida (mbito escolar y familiar), a travs de la implantacin
de hbitos dietticos correctos y de la recomendacin de realizacin de ejercicio fsico;
medidas ambas tendentes fundamentalmente a evitar el desarrollo de obesidad, factor
primordial desencadenante de la diabetes.
En cuanto a la dieta, parece importante el papel de la restriccin calrica global a la hora
de disminuir la incidencia de diabetes.
La efectivididad de los programas de ejercicio fsico parece incontrovertible. As en
EE.UU., el Nurses Health Study (1991), que sigui durante ocho aos a 87.253
36
enfermeras, el estudio llevado a cabo en 5.990 alumnos tras 14 aos de seguimiento en
la Universidad de Pensilvania (1991) y el Physicians Health Study (1992)que controlaba a
21.271 mdicos durante cinco aos,comprobaron una evidente disminucin del riesgo
relativo para desarrollar diabetes.
Prevencin Secundaria.
Deteccin temprana y tratamiento oportuno de la diabetes.
Realizar tamizaje a toda persona mayor de 25 aos que acuda a consulta a las unidades
de salud del sector pblico y privado.
En los individuos con alto riesgo debe hacerse estudio de la glucemia y, en caso de duda,
darse una carga de glucosa para investigar ms en detalle el diagnstico. El estudio de la
glucemia despus de una comida no es apropiado.
En cuanto a la poblacin de riesgo a examinar, es conveniente seguir las
recomendaciones de la ADA (1997) y efectuarla en:
- Todas las personas mayores de 45 aos (con resultado normal se repetir el examen
cada 3 aos)
- Se realizar a edades tempranas o ms frecuentemente en: personas obesas (ndice
masa corporal > 27 Kg /m2), familiares diabticos de primer grado, etnias de riesgo
(afroamericanos, hispanos, americanos nativos...), mujeres con historia previa de diabetes
gestacional, personas con hipertensin arterial (tensin arterial > 140/90 mg./dl.),
personas con niveles plasmticos de HDL-colesterol < 35 mg./dl. o de triglicridos > 250
mg./dl., glucemia basal alterada o intolerancia glucdica previa
El tratamiento oportuno y las medidas encaminadas a evitar la progresin del deterioro de
la tolerancia a travs de dieta, ejercicio, reduccin de peso y el uso de hipoglucemiantes
orales y/o insulina han sido favorables para disminuir la velocidad del proceso patognico
en algunos casos.
Prevencin Terciaria.
Deben prevenirse y/o retrasarse las complicaciones de la diabetes.
Cetoacidosis Diabtica. Mejorar el control glucmico, promoviendo al autocontrol con una
mejor instruccin a los pacientes y la comunicacin oportuna con el mdico.
Amputaciones. Cuidar los pies y promover la educacin al respecto, la reduccin de los
factores de riesgo y la atencin oportuna de las lesiones por el mdico.
Ceguera. El control metablico ha sido efectivo para reducir esta complicacin. La
deteccin y tratamiento oportunos de las lesiones retinianas pueden evitar la ceguera. Es
necesario capacitar a los mdicos que atienden pacientes con esta enfermedad a
reconocer las lesiones y referir tempranamente a los pacientes al oftalmlogo.
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Enfermedad Cardiovascular. Difundir la dieta adecuada para toda la poblacin y en
particular en el paciente diabtico, disminuir el hbito tabquico, detectar y tratar
oportuna y adecuadamente la hipertensin arterial y las alteraciones de los lpidos en el
paciente diabtico.
Enfermedad Renal. La reduccin del contenido de protenas de la dieta a un nivel
adecuado; el control de la hipertensin con drogas eficaces y el mejor control de la
diabetes pueden abatir la prevalencia y progresin de las lesiones y el deterioro de la
funcin.
Complicaciones del Embarazo. Un control estricto de la diabetes antes de la concepcin
es indispensable. El control durante el embarazo pudiera evitar malformaciones cuando
se instituye desde el principio del mismo; igualmente contribuye a disminuir
complicaciones maternas (eclampsia, polihidramnios, infecciones etc.) y fetales
(inmadurez, hipoglucemia entre otros).
Se realizar deteccin de diabetes durante el embarazo en todas las mujeres,
especialmente las de alto riesgo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
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adultos mayores. Rev. Sal. Pb. Mx. 1996;38:419-429
5.- Secretara de salud Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la
prevencin, tratamiento y control de la diabetes SSA 1999
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Atencin Primaria de Salud (GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i
Comunitaria. 2004.
http://www.sediabetes.org/publicaciones/2000_fmc_dm2.pdf#search='GEDAPS'
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