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OCLUSO

E
DISFUNES
TEMPOROMANDIBULARES
ALFREDO JLIO FERNANDES NETO


OCLUSO E DISFUNES
TEMPOROMANDIBULARES



FERNANDES NETO, Alfredo Jlio
Professor Titular Doutor, da
rea de Prtese Fixa, Ocluso e Materiais Dentrios da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlndia.



Co-autores:
MOTA, Adrito Soares
Professor Titular, Doutor
NEVES, Flvio Domingues
PRADO, Ricardo Alves do
SILVA, Marlete Ribeiro da
PRADO, Clio Jesus do
TEIXEIRA, Marcio
Professores Adjuntos, Doutores
NOGUEIRA, Luiz Antnio Amui
Professor Adjunto, Mestre.



Criao e adaptao das ilustraes:
Lilian Figueiredo Silva
Capa:
Prof. Dr. Paulo Csar Simamoto J nior


Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Uberlndia - FOUFU
rea de Ocluso, Prtese Fixa e Materiais Odontolgicos.
Av. Par 1720 Campus Umuarama Bloco 2B, Sala 2B01
Telefax (0XX34) 3218.2222 - CEP.:38.400.902
Home-Page: fo.ufu.br - E-Mail alfredon@ufu.br


Uberlndia - MG
2008



APARELHO ESTOMATOGNTICO

Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006




Sabedor de que um ser bio psico
social, boa parte das aes do homem na
sociedade objetiva fazer a vida melhor para
a humanidade, ou despert-la para as
medidas ou precaues necessrias.
Um importante elemento neste caso
o nvel de sade do indivduo, de um grupo
ou de uma sociedade.
Sade no significa apenas a ausncia
de doena, mas tambm bem estar somtico,
psico, social e harmonia no meio em que
vive.
importante que os profissionais que
trabalham com pacientes que apresentam e
sofrem com as conseqncias das desordens
do Aparelho Estomatogntico e estruturas
relacionadas, tenham conscincia de que
tambm os fatores somticos, psquicos e
sociais podem estar alterados e compro-
meter o senso normal de bem estar.
Estes pacientes podem apresentar
persistente desconforto na face, cabea,
articulaes temporomandibulares ATMs
e pescoo, alm de contraes, fadiga
muscular e limitao dos movimentos
mandibulares.
Estalidos nas ATMs ocorrem com
freqncia e geralmente so tolerados pelos
pacientes, at que atraiam a ateno de
outros, originando um incmodo e um
problema social ao paciente. A dor de
cabea pode ser tolerada uma nica vez,
mas a repetio diria altera o comporta-
mento do paciente, irrita familiares e
colegas de trabalho.
Os sintomas mencionados se forem
discretos e espordicos podem ser ignorados
por alguns pacientes, porm para outros
podem ser srios a ponto de causar reduo
da capacidade de trabalho, complicaes
emocionais, sociais e econmicas.
Mesmo com o conhecimento que os
profissionais da Odontologia tem sobre as
desordens do Aparelho Estomatogntico,
um grande nmero de pacientes continua
sem um diagnstico definitivo, seguido de
uma falta de interesse em trat-los. Isto
constitui um importante estmulo aos
profissionais em aprofundar os conheci-
mentos nesta rea.
Pesquisas epidemiolgicas tm dado
importantes informaes da freqncia
destas desordens em pacientes de ambos os
sexos, e de diferentes faixas etrias e classes
sociais.
Considerando que todas as condutas
teraputicas se sustentam no respeito
natureza, e objetivam a remoo dos fatores
etiolgicos e o resgate da biologia dos
tecidos e fisiologia do Aparelho Estomatog-
ntico, no se pode pensar em promoo de
sade sem um profundo conhecimento deste
aparelho, o que justifica uma breve reviso
sobre esse assunto.
O Aparelho Estomatogntico - AE,
uma entidade fisiolgica, funcional,
perfeitamente definida e integrada por um
conjunto heterogneo de rgos e tecidos,
cuja biologia e fisiopatologia so absoluta-
mente interdependentes, envolvidos nos
atos funcionais como: fala, mastigao e
deglutio dos alimentos, e nos atos para-
funcionais como: apertamento dentrio e
bruxismo.
Esse aparelho tem como funes
mastigao, deglutio, fonao, expresso
e esttica facial e postura da mandbula, da
lngua e do osso hiide. Dentre elas a
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mastigao que gera o maior esforo
oclusal.
Seus componentes anatmicos so:
todos os ossos fixos da cabea, a mandbula,
o hiide, as clavculas e o esterno, os
msculos da mastigao, deglutio, expres-
so facial e posteriores do pescoo, as
articulaes dento-alveolar (periodonto) e
temporomandibular (ATM) e seus ligamen-
tos, os sistemas vasculares e nervoso, os
dentes, a lngua, os lbios, as bochechas e as
glndulas salivarias.
O sistema neuromuscular, as articula-
es temporomandibulares - ATMs, a oclu-
so dentria e o periodonto so as quatro
unidades fisiolgicas bsicas que integram
uma unidade biolgica funcional do AE,
que por sua vez pertence outra unidade
biolgica fundamental, o indivduo, do qual
no pode ser separada ao se fazer conside-
raes diagnsticas, prognosticas e terapu-
ticas em se tratando de promoo de sade.

Sistema Neuromuscular

O sistema neuromuscular conside-
rado fator preponderante nas funes do
Aparelho Estomatogntico, pois os mscu-
los excitados pelo sistema nervoso,
constituem-se no elemento ativo, que
origina as foras necessrias s funes a
que se destinam (fig. 01). As demais
unidades representam os elementos passivos
encarregados de receber e transmitir a ao
das foras.





Fig. 01 Sistema neuromuscular

Para o entendimento da interao do
sistema neuromuscular com a morfologia
oclusal, faz-se necessrio o conhecimento
das relaes anatmicas das ATMs e de
seus ligamentos com os msculos que o
constituem. Este conhecimento inclui a
funo, a inervao e a vascularizao
destes msculos.

SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso tem como funes
bsicas:
Manuteno da constncia do meio
interno (homeostase), por meio de
funes vegetativas que asseguram sua
organizao.
Emisso de comportamentos que so
funes globais do organismo no meio
em que vive.
Para o melhor entendimento do
mecanismo de ao do sistema nervoso,
deve-se recordar que este se constitui de
sistema nervoso central (SNC) e sistema
nervoso perifrico (SNP).
O SNC constitui-se do encfalo e da
medula espinhal.
O encfalo abrange o crebro, o
cerebelo e o tronco enceflico.
No crebro distinguem-se: o crtex
motor que se relaciona com os movimentos
voluntrios dos msculos estriados, o crtex
sensorial que se relaciona com a sensibi-
lidade profunda e cutnea e o tlamo que
o centro de passagem de todas as sensaes,
com exceo do olfato.
O cerebelo tem como funo principal
a coordenao e refinamento dos movimen-
tos musculares, sendo tambm importante
na postura e tnus muscular.
No tronco enceflico distinguem-se o
mesencfalo, a ponte e o bulbo.
A principal estrutura do sistema
nervoso perifrico o neurnio (clula
nervosa), que composto de um corpo
celular e seu processo (axnio) que conduz
impulsos para e do corpo celular. Um
neurnio aferente conduz impulsos nervosos
em direo ao SNC, enquanto um neurnio
eferente conduz impulsos para a periferia
por meio de axnios.
A deteco e subseqente transmisso
de um evento nocivo chamada de
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nocicepo. Nervos aferentes primrios com
terminais perifricos (receptores) so
conhecidos como nociceptores.
Os principais nervos do Aparelho
Estomatogntico so o facial (fig. 02), o
trigmeo, o glossofarngeo e o hipoglosso.


Fig. 02 - Nervo facial

Neurofisiologia

A neurofisiologia bucal a parte da
biologia que explica os mecanismos a serem
explorados como recursos teraputicos.
fundamental aprofundar o conhe-
cimento nesta rea, para estabelecer um elo
entre o estmulo e a resposta nas abordagens
clnicas, visto que os diversos caminhos
percorridos pelos estmulos, elucidam por
meio da participao do sistema nervoso,
onde e como agir.
A neurofisiologia se desenvolve em
trs etapas definidas:
1. Percepo do estmulo sensorial.
2. Integrao no SNC.
3. Reao motora (na forma de contrao
muscular e/ou funo glandular).
A percepo do estmulo sensorial o
mecanismo pelo qual o SNC se mantm
informado das condies internas e externas
existentes no organismo, e se constitui de
duas fases: a recepo do estmulo por meio
dos receptores nervosos e a conduo do
estmulo at o SNC por meio das vias
condutoras aferentes (sensorial).
Os receptores nervosos so termina-
es nervosas sensoriais, especializadas e
sensveis a determinados estmulos. Em
geral, cada tipo de receptor s responde a
um determinado tipo de estmulo, e pouco
ou quase nada a outros.
Os receptores so classificados em
grandes grupos:
Exteroceptores que so estimulados por
mudanas externas, como dor (termi-
naes nervosas livres), temperatura
(corpsculo de Ruffini ao calor e bulbo
terminal de Krause ao frio), tato
(corpsculo de Meissner), presso
(corpsculo de Paccini), audio, viso,
e outros. Esto localizados nas mucosas,
pele e estruturas especializadas dos
rgos dos sentidos.
Interoceptores que so estimulados pelas
mudanas das condies internas do
indivduo, como presso (corpsculos
de Vater-Paccini localizados no tecido
gengival, peristeo, tecido sub-cutneo,
ligamentos e cpsulas articulares),
mudanas qumicas, posio relativa, e
outros.
Os interoceptores incluem:
a) os visceroceptores, localizados nas
vsceras e vasos sangneos, que percebem
a fome, a sede e a dor visceral.
b) os proprioceptores, localizados nas
articulaes, msculos, ligamentos e mem-
brana periodontal que esto relacionados
com a sensao de posio e presso,
sentido de movimentos, etc.
Todos os interoceptores, especialmen-
te os proprioceptores, so mais sensveis
que os exteroceptores, e informa ao SNC
sobre possveis condies adversas na
intimidade dos tecidos do organismo. Como
exemplo, na membrana periodontal h
proprioceptores capazes de perceber uma
folha de papel de um centsimo de
milmetro de espessura entre os dentes
ocludos, assim ocorre com restauraes
ligeiramente altas que so percebidas por
estes.
Um outro tipo especial de receptor o
fuso neuromuscular, localizado nos mscu-
los, na regio de transio entre as fibras
musculares e as fibras tendneas. So sens-
veis s mudanas de tenso muscular e aos
impulsos provenientes do SNC, com inerva-
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o sensorial e motora prpria, permite
produzir os estmulos no prprio msculo.
A integrao no SNC ocorre a partir
da produo de um estmulo no SNP
captado por um receptor especfico, a partir
do qual, se inicia uma via ascendente (pelos
nervos sensoriais aferentes) at o SNC
especificamente at o crtex sensorial, por
meio dos diferentes constituintes do sistema
nervoso (cerebelo, tlamo, e outros), quando
o estmulo ento identificado, tornando-se
consciente.
Cada estmulo especfico individua-
lizado e determina uma reao especfica
correspondente.
A reao motora, do crtex motor,
inicia-se aps a integrao de um estmulo
ao crtex sensorial do crebro. O impulso
motor gerado inicia uma via descendente,
por meio dos vrios constituintes do sistema
nervoso at o executor correspondente. Ex.:
crtex motor, cerebelo, tronco enceflico,
mesencfalo (ncleo motor), nervos eferen-
tes e msculos.
Em todo o trajeto seguido pelos
impulsos, existem vrios controles de regis-
tro, regulao, modificao e coordenao
em diversos nveis (tlamo, formaes
reticulares), para dar uma resposta motora
adequada. Porm a funo reguladora
principal dos impulsos sensoriais e motores
esto no cerebelo, cumprindo uma impor-
tante funo de coordenao e refinamento
da reao motora.
Existe outro tipo de mecanismo
neuromuscular inconsciente, cuja ao
motora se produz sem interveno do crtex
cerebral, de forma automtica que so os
arcos reflexos.
Os componentes fundamentais de um
arco reflexo so:
1- Estmulo especfico, um receptor perif-
rico, sensvel a um determinado estmulo
ambiental;
2- Integrao (crebro), uma ou mais clu-
las intercalares ou interneurnios, que
competem a elaborao das informaes
transmitidas pelos receptores e sua
posterior transmisso;
3- Reao motora (especfica), um neurnio
motor eferente que transmite a infor-
mao ao rgo executor.
Os arcos reflexos se classificam como
incondicionados e condicionados.
Os incondicionados (inatos congni-
tos) so aqueles que no intervm previa-
mente no crebro, nem h treinamento. Ex.:
respirao, suco, deglutio, movimentos
mandibulares.
Os condicionados (adquiridos ou
aprendidos) so aqueles nos quais o crebro
atua nas primeiras ocorrncias da percep-
o, da integrao e da resposta motora.
Com a sucessiva repetio do estmulo e sua
correspondente integrao e reao motora,
estabelece-se uma sinapse entre os neur-
nios aferentes (sensitivos) e os eferentes
(motores) ao nvel do talo enceflico, sem a
interveno do crtex cerebral, tornando-se
automtico ou inconsciente.
Ex. Presente nas crianas antes da
erupo dos dentes, os movimentos reflexos
simples de abertura e fechamento mandibu-
lar fazem parte dos reflexos inatos de
suco e amamentao. Com a erupo e
ocluso dos dentes, os contatos interoclusais
excitam os proprioceptores da membrana
periodontal, cujos estmulos sensoriais
chegam ao SNC pelo crebro onde so
integrados, produzindo a resposta motora
indicada. Posteriormente, ante a situao de
reforo constante do mesmo estmulo, cria-
se um arco reflexo adquirido, produzindo-se
a sinapse dos neurnios aferentes e eferen-
tes, tornando-se desnecessria a interveno
do crtex cerebral para que ocorra a
mastigao, reflexo semelhante ocorre no
ato de andar e outros.
Os reflexos mais importantes que se
apresentam no Aparelho Estomatogntico
so:
- Reflexo de estiramento (miottico):
atua no sentido de evitar o estiramento
passivo dos msculos. Apresenta-se mais
sensvel nos msculos que se opem fora
de gravidade. Ex. masseter, temporal e
pterigideo lateral (que evitam queda da
mandbula).
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- Reflexo tactoceptivo (tangoceptivo):
existente na membrana periodontal e nos
msculos, a partir de receptores nervosos
sensitivos permitem ao SNC reconhecer o
movimento mandibular a ser realizado e a
intensidade da fora que dever aplicar.
- Reflexo flexor (nociceptivo): tem
funo protetora de todas as estruturas do
Aparelho Estomatogntico, pois afasta a
parte excitada do agente injuriante.
responsvel pela alterao da posio
mandibular para evitar o trauma periodontal
em um dente com distrbio oclusal.
- A coordenao dos reflexos se deve
em razo dos reflexos de estiramento e
flexor serem antagnicos, logo a atividade
de um deve necessariamente inibir a do
outro. Se ambos os reflexos forem ativados
simultaneamente, o padro flexor o domi-
nante, o que muito favorvel ao
organismo, pois o mesmo fundamental-
mente protetor.
- A inervao recproca atua quando
um msculo ativado simultaneamente,
inibindo ou relaxando os msculos de ao
antagnica. O fracasso dessa inervao
recproca desempenha um papel importante
na patogenia de diversas disfunes do
Aparelho Estomatogntico.

Sistema Muscular

O sistema muscular humano compe-
se: de msculos esquelticos, tambm
chamados msculos estriados, que atuam
sob controle voluntrio e esto envolvidos
com os movimentos, postura e equilbrio, e
de msculos lisos que atuam sob controle
involuntrio e encontram-se nas paredes dos
vasos sangneos e em estruturas como
bexiga urinria, intestinos, estmago e
msculo cardaco.
Muitos invertebrados e todos os
vertebrados dependem deste tecido contrtil
para locomoverem-se, e tais tecidos so
agrupados em sistemas coordenados para
maior eficincia.
Tipos funcionais dos msculos
Os msculos so divididos pelos
fisiologistas em dois grandes grupos:
fsicos e tnicos.
Os msculos fsicos so compostos de
fibras capazes de rpida ativao e
relaxamento. Eles so bem adaptados para
movimentos rpidos de curta durao. As
fibras dos msculos tnicos contraem-se e
relaxam mais lentamente, induzem movi-
mentos lentos e sustentam as estruturas
anexas por um longo perodo de tempo.
Ainda que seja muitas vezes til pensar nos
msculos como fsicos ou tnicos difcil
caracteriz-los claramente como tal, pois os
perodos de contrao e relaxamento variam
intensamente nos diferentes msculos, alm
disso, alguns deles podem contrair fasica-
mente num determinado momento e
tonicamente em outro.
A extremidade de um msculo ligada
a um elemento mvel chamada de
insero e a extremidade oposta, unida a um
elemento fixo, chamada de origem.
A insero e a origem so termos
descritivos convenientes, mas deve-se
enfatizar que a tenso nos dois extremos a
mesma.
No se pode atribuir uma funo
especfica a cada msculo, pois estudos
recentes mostram uma integrao extrema-
mente complexa em cada um dos movi-
mentos mandibulares. As descries a
seguir se limitam s funes principais de
cada msculo para o entendimento dos
movimentos e posies mandibulares.



Fig. 03 Msculos do Aparelho Estomatogntico

Durante a funo fisiolgica dos
msculos do AE na ocluso dos dentes em
uma posio mandibular estvel, um
distrbio oclusal poder se tornar
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intolervel ao paciente e gerar desconforto
muscular, podendo precipitar uma pato-
logia. O acadmico e o Cirurgio Dentista
devem ser capazes de palpar a musculatura
do AE (fig. 03), e diagnosticar qualquer
possvel patologia e seus fatores etiolgicos.

Consideram-se msculos da mastigao:

O msculo Temporal.
Tem origem na linha temporal superior
e soalho da fossa temporal.
Insere-se no processo coronide e
borda anterior do ramo mandibular, por
meio dos tendes: superficial e longo
profundo (fig. 04).
inervado pelos nervos temporais
profundos (ramos do trigmeo).
vascularizado pelas artrias tempo-
rais profunda anterior, mdia e
posterior.
Tem as funes de elevar, retrair e
posicionar a mandbula e ocluir os
dentes (fig. 05).


Fig. 04 Insero do msculo temporal: A tendo
superficial: B tendo longo profundo


Fig. 05 Msculo temporal funes: elevao,
retrao e posicionamento da mandbula.


O msculo Masseter.
Sua poro superficial tem origem nos
2/3 anteriores do arco zigomtico e sua
poro profunda na superfcie mdia do
arco zigomtico.
Insere-se na superfcie lateral externa do
ramo e ngulo da mandbula.
inervado pelo nervo masseterino
(ramo do trigmeo).
vascularizado pela artria masseterina
(ramo da artria maxilar).
Tm as funes de elevar a mandbula e
ocluir os dentes (fig. 06).


Fig. 06 Msculo masseter funes: elevar a
mandbula e ocluir os dentes.

A fora dos msculos (masseteres)
tem sua maior concentrao sobre a cspide
msio-palatina dos primeiros molares (fig.
07).


Fig. 07 Localizao do ponto de maior
concentrao das foras dos msculos masseteres.

O msculo Pterigideo Lateral.
Sua poro superior tem origem na
superfcie infratemporal da asa maior do
osso esfenide, e a poro inferior na

A
A
B
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superfcie do processo pterigide do
osso esfenide.
Insere-se ao feixe superior no disco
articular (menisco) e cpsula da ATM, e
o feixe inferior na fossa pterigidea
(colo do cndilo).
inervado pelo nervo pterigideo
lateral (ramo do trigmeo),
Vascularizado pela artria pterigidea
lateral (ramo da artria maxilar).
Tem as funes de protruir a mandbula
e tracionar o disco articular para frente,
assistindo aos movimentos protrusivos
da mandbula (fig. 08).




Fig. 08 Msculo pterigideo lateral funo:
protruso mandibular.



O msculo Pterigideo Medial
Tem sua origem na face medial da
lmina lateral da fossa pterigidea na
base do crnio.
Insere-se nas pores posterior e inferior
da superfcie medial do ramo ascendente
e ngulo da mandbula.
inervado pelo nervo pterigideo (ramo
do trigmeo).
vascularizado pela artria pterigidea
medial (ramo da artria maxilar).
Tem as funes de elevar e estabilizar
lateralmente a mandbula (fig. 09).

P
F
O
-U
F
U
P
F
O
-U
F
U

Fig.09 Msculo pterigideo medial elevar e
estabilizar lateralmente a mandbula.

Consideram-se msculos supra-hiideos:

O msculo gnio-hiideo.
Tem sua origem nos tubrculos genia-
nos inferiores na superfcie interna da
snfise mandibular (fig. 10).
Insere-se na superfcie anterior do corpo
do osso hiide.
inervado pelo nervo genio-hiideo
(ramo do nervo hipoglosso).
vascularizado pelas artrias lingual e
sublingual.
Tem a funo de movimentar o osso
hiide para frente.


Fig 10 Msculo gnio-hiodeo

O Msculo milo-hiideo.
Tem sua origem na linha milo-hiidea
da mandbula (da raiz do ltimo molar
snfise mandibular), (fig. 11).
Insere-se no corpo do osso hiide e rafe
milo-hiidea.
inervado pelo nervo milo-hiideo
(ramo do nervo mandbula).
vascularizado pela artria submento-
niana (ramo da artria facial).
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Tem as funes de elevar o soalho da
boca e com ele a lngua, e se os dentes
esto ocludos, auxiliar na deglutio.


Fig. 11 Msculo milo-hiideo

O msculo Digstrico.
Tem a origem do ventre posterior: na
incisura mastidea do temporal e do
ventre anterior na fossa digstrica da
mandbula (fig. 12).
Insere-se no tendo intermedirio,
aderindo ao osso hiide por uma ala
fibrosa.
inervado pelos nervos milo-hiideo
(ramo do trigmeo) e facial.
vascularizado pelas artrias submento-
niana, occipital e auricular posterior.
Tem a funo de puxar o mento para
trs e para baixo na abertura da boca,
auxiliando assim o pterigideo lateral na
protruso da mandbula.


Fig. 12 Msculo digstrico

O Msculo estilo-hiideo.
Tem sua origem na borda posterior do
processo estilide, (fig. 13).
Insere-se no corpo do osso hiide, na
juno com o corno maior.
inervado pelo ramo estilo-hiideo (do
nervo facial).
vascularizado pela artria auricular
posterior.
Tem com funo tracionar o osso hiide
para cima e para trs.


Fig. 13 Msculo digstrico

Consideram-se msculos infra-hiideos:

O tiro-hiideo, o esterno-hiideo, o
esterno-tireideo e o omo-hiideo (fig. 14),.
Agindo em grupo esto envolvidos
nas funes mandibulares de abaixar e
estabilizar o osso hiide, o que permite a
ao auxiliar dos msculos supra-hiideos
no abaixamento da mandbula. So
inervados pelo nervo hipoglosso, tem
origem na clavcula e insero no osso
hiide.


Fig. 14 Msculos infra-hiideos

Msculos posteriores do pescoo

Msculo esternocleidomastideo
Tem sua origem no manbrio do esterno
e na poro medial da clavcula (fig.15
A).
Insere-se no processo mastide do osso
temporal.
inervado pelo nervo acessrio.
vascularizado pelas artrias supra
escapular e occiptal
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Tem as funes de flexionar a coluna
vertebral e girar a cabea para o lado
oposto.

Msculo trapzio
Tem sua origem na protuberncia
occipital externa (fig. 15 B).
Insere-se na borda posterior do tero
lateral da clavcula.
inervado pelo nervo acessrio
espinhal.
vascularizado pela artria trapezoidal.
Tem a funo de girar a escpula.

Msculos intrnsecos do pescoo
Tem a funo de atuar na fala (fig. 15 C).


Fig. 15 Msculos posteriores do pescoo: A
esternocleidomastideo, B trapzio, C intrnsecos

Msculo bucinador

Tem sua origem nos processos lveo-
lares das maxilas e mandbula na regio
molar e no ligamento pterigomandibular
(fig. 16).
Insere suas fibras que se misturam com
as fibras do msculo orbicular da boca,
no ngulo da boca.
inervado pelo nervo facial.
vascularizado pela artria bucal.
Tem a funo de auxiliar na mastigao,
distende a bochecha e a comprime de
encontro aos dentes, e retrai o ngulo da
boca.


Fig. 16 Msculo bucinador

Msculo Orbicular da Boca

Tem sua origem nas fibras do bucinador
e outros msculos vizinhos (fig.17).
Insere suas fibras de um lado com as
fibras do lado oposto na linha mediana
dos lbios.
inervado pelo nervo facial.
vascularizado pelas artrias labial
superior e inferior.
Tem as funes de comprimir os lbios
sobre os dentes, fechar a boca e protruir
os lbios.


Fig. 17 Msculo orbicular da boca

Msculo Platisma
Tem sua origem na fscia dos msculos
peitoral maior e deltide (fig. 18).
Insere-se na borda inferior da mandi-
bula, pele do mento e bochecha.
inervado pelo nervo facial
Tem a funo de abaixar a mandbula, o
lbio inferior e os ngulos da boca e
repuxar a pele do pescoo.

A
B
C
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Fig. 18 Msculo platisma

Msculos da lngua
So dezessete, um mpar o lingual
superior e mais oito pares que executam os
diferentes movimentos da lngua.
A presso da lngua para fora versus a
presso do msculo bucinador para dentro
da cavidade bucal, determinam o
posicionamento do corredor da presso
neutra (zona neutra), (fig. 19). Conforme os
dentes erupcionam, essas foras oponentes
os conduzem horizontalmente para sua
posio.
O tamanho da lngua e o comprimento
dos msculos peribucais influenciam na
posio da zona neutra, assim como o faz
qualquer hbito parafuncional que altere a
presso da lngua ou dos lbios.


Fig. 19 Direcionamento das foras de presso da
lngua e do msculo bucinador, delimitando a zona
neutra (regio dentada)

Funes musculares

Ocorrem por meio de contraes
sempre em direo sua origem, podendo
ser:
ISOTNICA: quando o msculo ao se
contrair tem somente um de seus
extremos de insero fixo, e se encurta
sem aumentar a tenso de suas fibras
(ex.: abrir e fechar a boca).
ISOMTRICA: quando o msculo ao se
contrair tem os dois extremos de
insero fixos, no podendo se encurtar,
o que gera um aumento da tenso de
suas fibras (ex.: hbito de apertamento
dentrio ou bruxismo).
Com base na ao integrada em
relao s funes primrias, os msculos
da mastigao podem ser divididos em:
1. Motores Primrios: tambm chamados
de iniciadores.
2. Sinergistas: que atuam auxiliando os
motores primrios.
3. Antagonistas: que se opem ao dos
primrios.
4. Estabilizadores (ou de fixao): que
mantm firmes os ossos ou articulaes,
permitindo uma ao efetiva do grupo
muscular ativo.
No movimento de fechamento fisiol-
gico da mandbula atuam:
-como msculos primrios os massteres;
-como sinergistas, os pterigodeos mediais,
temporais anteriores e mdios;
-como antagonistas os pterigodeos laterais
e o digstrico e
- como estabilizadores os temporais
posteriores (figs 20 A e B).


Fig. 20 Movimento de fechamento fisiolgico, A
fase inicial, B fase intermediria.

Vascularizao
A principal artria do aparelho
estomatogntico a cartida externa com
seus ramos maxilar e facial (fig. 21).
A B
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VASCULARIZAO
Artrias:
- facial
- maxilar
- cartida externa

Fig. 21 Representao esquemtica do suprimento
arterial do Aparelho Estomatogntico

Articulao Temporomandibular - ATM

A articulao temporomandibular
pode ser tecnicamente considerada uma
articulao ginglemoartroidal, por realizar
movimentos de rotao (ginglemoidal) e
translao (artroidal).
O homem portador das articulaes
temporomandibulares desde o seu nasci-
mento, quando ainda inexistem os dentes
nas arcadas dentrias. Durante o seu
desenvolvimento, os cndilos e as fossas
vo se remodelando continuamente por
meio da transio da dentio temporria
para a permanente e mesmo quando da
perda desta ltima (fig. 23).
As ATMs se projetaro ligeiramente
para anterior quando da ausncia de todos
os dentes e so, juntamente com o sistema
neuromuscular, as referncias que se
mantm durante toda a vida do homem.

P
F
O
/U
F
U

Fig. 23 - Nesta ilustrao v-se os diferentes estgios
das ATMs durante o desenvolvimento do crnio e da
mandbula de um recm nascido, de uma criana, de
um adulto e de um idoso.

As articulaes temporomandibulares
possuem todos os elementos de uma
articulao sinovial, incluindo um disco
articular (fig. 24). O cndilo revestido de
uma camada fibrocartilaginosa, posiciona-se
nterosuperiormente na fossa mandibular e,
apoia-se anteriormente contra a eminncia
articular, que protegida por uma camada
fibrocartilaginosa em toda a superfcie de
relacionamento funcional. O disco articular
(menisco) com forma bicncava est colo-
cado entre ambas as superfcies articulares,
e apresenta a insero do feixe superior do
msculo pterigideo lateral (no disco arti-
cular), e do feixe inferior na fossa pterigi-
dea (colo do cndilo). Posterior-mente ao
cndilo, encontra-se a zona bilaminar com
vascularizao e inervao prpria, que no
apropriada para suportar o cndilo.

C
J
A
L
M B
D
E

Fig. 24 Elementos da ATM vista sagital: A-
superfcie articular do osso temporal, B- disco
articular, C- cavidade sinovial superior, D- tecido
retrodiscal, E- feixe superior da zona bilaminar, J-
superfcie articular do cndilo, L- feixe superior do
pterigoideo lateral, M- feixe inferior do pterigoideo
lateral.

A irrigao dos elementos que consti-
tuem as ATMs conduzida por ramos das
artrias temporal superficial, timpnica an-
terior, menngea mdia e auricular posterior.
A inervao se d a partir dos
receptores localizados em:
Regies posteriores e laterais da cpsula
e ligamento lateral externo inervados
pelo nervo aurculo-temporal.
Regio anterior da cpsula inervada
pelos nervos temporais profundos
posteriores e massetrico.
Regio anterior (articular) do menisco e
membrana sinovial contendo poucos
receptores.
So descritos quatro tipos de receptores
nas ATMs:
Os receptores de Ruffini que determi-
nam o ngulo de abertura da boca e
variam dependendo do grau de abertura.
Aparelho Estomatogntico Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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Os receptores de Pacini que so ativados
juntos ou transitoriamente com os de
Ruffini e assinalam o incio e o fim do
movimento, e suas respostas no
dependem da direo nem da posio
inicial do movimento.
Os receptores de Golgi que respondem
presses fortes nos tecidos articulares
e so protetores.
As Terminaes Nervosas Livres que
so nociceptivas e respondem pela dor.

So ligamentos da ATM:
Temporomandibular com origem na
superfcie lateral da eminncia articular
do osso temporal e insero no colo da
mandbula (fig. 25).

ligamento
temporomandibular
disco articular

Fig. 25 Cpsula da ATM ligamento
temporomandibular.

Estilomandibular com origem no
processo estilide e insero no ngulo
da mandbula, (fig. 26A).
Esfenomandibular com origem na
espinha do osso esfenide e insero na
lngula mandibular, (fig. 25B).

B
A

Fig. 26 A: ligamento estilomandibular; B:
ligamento esfenomandibular.

Capsular com origem no osso temporal,
ao longo da fossa mandibular e
eminncia articular, e insero na face
lateral do cndilo.

Ocluso

Ocluso se refere ao estudo das
relaes estticas (intercuspidao dentria)
e dinmicas (movimentos mandibulares)
entre as superfcies oclusais, e entre estas e
todos os demais componentes do AE.
Uma ocluso fisiolgica quando
apresenta harmonia entre os determinantes
anatmicos e as unidades fisiolgicas do
AE, no gerando patologias aos tecidos.
Entretanto na presena de desarmonia a
ocluso ser patolgica, podendo gerar
patologias aos tecidos.
considerado malocluso os contatos
oclusais antagnicos ou adjacentes dos
dentes em desarmonia, com os componentes
anatmicos e unidades fisiolgicas do AE.
O termo malocluso no significa doena ou
sade, e sim dentes mal posicionados ou
desalinhados. Muitas pessoas apresentam
uma malocluso, mas se adaptam ela no
apresentando sinais patolgicos.
No Aparelho Estomatogntico, os
dentes posteriores tm como funes: masti-
gao, ponto de apoio da mandbula durante
a deglutio, manuteno da dimenso
vertical de ocluso, transmisso e dissipao
das foras axiais, e proteo aos dentes
anteriores e s ATMs na posio de ocluso
em relao cntrica - ORC.
Os dentes anteriores tm como fun-
es: esttica, fontica, apreenso e corte
dos alimentos, e proteo aos dentes
posteriores e s ATMs nos movimentos
excntricos da mandbula.

Periodonto

As foras que incidem sobre os dentes
so transmitidas aos ossos por meio das
fibras periodontais (fig. 22). O equilbrio
entre as foras de ao que incidem sobre os
dentes e a reao biolgica adequada dos
tecidos do periodonto de sustentao,
cemento, fibras periodontais e osso alveolar,
mantm a integridade das estruturas e
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representa o principal componente da
homeostasia desse periodonto.


Fig. 22 Transmisso das foras incidentes ao osso
por meio das fibras periodontais.

Na mandbula as foras seguem a
trajetria das trabculas sseas em direo
aos cndilos, de onde so transmitidas e
neutralizadas nas regies temporal, parietal
e occipital.
Nas maxilas a trajetria trabecular
forma trs pilares sseos: anterior, mdio e
posterior, por meio dos quais as foras se
direcionam para as reas frontal, orbital,
nasal e zigomtica, onde so neutralizadas.
Essas disposies trabeculares asseguram o
mximo de resistncia ssea ao estresse.

A manuteno ou reabilitao do Aparelho
Estomatogntico

A manuteno ou reabilitao do
Aparelho Estomatogntico pelo Cirurgio-
Dentista tem como objetivo preservar ou
restabelecer a:
Dimenso vertical DV.
Relao cntrica RC.
Estabilidade oclusal EO.
Guia anterior GA.
Para isto se fazem necessrios os
conhecimentos de:
Biologia dos tecidos.
Fisiologia do Aparelho Estomatogn-
tico.
Propriedade dos materiais odontolgi-
cos.
Tcnicas de execuo dos procedimen-
tos clnicos e laboratoriais.
Fundamentos de esttica odontolgica.
E os procedimentos:
Anamnsia, exames: clnico, radiogr-
fico e dos modelos de estudo montados
em articulador semi-ajustvel em RC.
Diagnstico.
Planejamento e execuo de procedi-
mentos educativos, preventivos e restau-
radores.
O que so e a que se destinam os
objetivos:
Dimenso vertical (DV) a medida
vertical da face, entre dois pontos quaisquer,
arbitrariamente selecionados e conveniente-
mente localizados um acima, e outro abaixo
da boca, normalmente na linha mediana da
face, variando entre a dimenso vertical de
repouso e dimenso vertical de ocluso.
Fundamental na preservao da sade da
unidade fisiolgica neuromuscular do AE.
A dimenso vertical de repouso
(DVR) a dimenso vertical da face,
quando a mandbula se encontra sustentada
pela posio postural, ou de repouso
fisiolgico dos msculos do AE e com os
lbios se contatando levemente. Independe
da presena ou no dos dentes.
A dimenso vertical de ocluso
(DVO) a dimenso vertical da face,
quando os dentes esto em mxima
intercuspidao e os msculos contrados
em seu ciclo de potncia mxima. Depende
da presena dos dentes em ocluso (fig. 27).

Msculos da
Mastigao
Supra-hiideos
Infra-hiideos
Msculos anteriores
e
posteriores cervicais

Fig. 27 - Grupo de msculos que atuam na dimenso
vertical

O paciente pode apresentar diferentes
perfis faciais em detrimento de alteraes na
DV (fig. 28).

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Correta Excessiva Reduzida

Fig. 28 Diferentes perfis sociais: A- DV correta, B-
DV excessiva, C- DV reduzida.

A distncia existente entre as
superfcies oclusais e incisais dos dentes
antagonistas, quando a mandbula se
encontra sustentada pela posio postural ou
de repouso muscular fisiolgico,
denominada espao funcional livre (EFL) o
que representa a diferena entre a DVO e a
DVR, sendo de aproximadamente 3 mm.
A relao cntrica (RC) trata do
relacionamento temporomandibular, funda-
mental na preservao da sade das
unidades fisiolgicas, neuromuscular e
ATMs, do AE. Existem na literatura
odontolgica vrias conceituaes de
diferentes autores, entre as quais se
destacam algumas citadas abaixo.
- Neff (1975), a posio inicial dos
movimentos mandibulares, estvel e fcil de
ser reproduzida.
- Celenza (1978), a posio
fisiolgica mais anterior e superior dos
cndilos contra a inclinao da eminncia
articular, permitida pelas estruturas limi-
tantes da ATM, a uma DV dada. uma
posio que comumente no coincide com a
mxima intercuspidao e uma referncia
aceitvel para o tratamento.
- Moffett (1978), uma relao
crnio-mandibular, na qual a mandbula se
encontra numa posio mais retruda em
relao mxima intercuspidao quando
os dentes fazem os seus contato oclusal
inicial. uma posio bordejante e fcil-
mente reproduzvel.
- Ramfjord (1983), uma posio
ligamentosa mais retruda da mandbula, a
partir da qual os movimentos de abertura e
lateralidade podem ser executados conforta-
velmente.
- Thomas (1979), diz ser o relacio-
namento espacial entre o crnio e os
cndilos, sob o mnimo estresse fisiolgico,
numa posio posterior, superior e media-na
na fossa condilar.
- Okeson (1989), a posio mais
anterior e superior dos cndilos nas suas
fossas com os discos adequadamente inter-
postos.
- Dawson (1995), a posio mais
superior que as estruturas cndilo-disco
propriamente alinhados, podem alcanar
contra a eminncia.
- J imnez (1995), a posio fisiol-
gica do cndilo, na qual ele se encontra
centrado na fossa, em seu posicionamento
mais superior e correta-mente relacionado
com o disco articular, contra a vertente
posterior da eminncia articular.
- Fernandes Neto (2002), a relao
do cndilo com a fossa mandibular do osso
temporal em completa harmonia com o
disco articular (fig. 29). uma posio
estvel e reproduzvel pelo equilbrio
fisiolgico dos msculos de sustentao
mandibular, e independe do relacionamento
dentrio.


Fig. 29 RC: relao cndilo fossa.

Estabilidade oclusal EO a
estabilidade dada mandbula em relao s
maxilas pela intercuspidao simultnea das
cspides funcionais, nas respectivas fossas
antagonistas em ambos os lados da arcada
dentria. Fundamental na preservao da
sade das unidades fisiolgicas, neuro-
muscular, ATMs e ocluso dentria (fig. 30)
e periodonto(fig. 31), do AE.

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Fig. 30 A: Estabilidade condilar, B: estabilidade
oclusal


Fig. 31 Estabilidade oclusal, direcionamento das
foras para o longo eixo dos dentes e conseqente
sade periodontal

Para manter ou restabelecer a estabi-
lidade maxilo-mandibular do aparelho
estomatogntico, so indispensveis a
ocluso dos pr-molares e dos 1s molares
antagnicos.


Fig. 32 - Estabilidade maxilo-mandibular

Denomina-se ocluso em relao
cntrica - ORC (ocluso cntrica ou mxima
intercuspidao cntrica) quando h coinci-
dncia da posio de mxima intercuspi-
dao dentria com a posio de RC das
ATMs (fig. 33).


Fig. 33 Ocluso em relao cntrica: A RC, B
intercuspidao dentria.

Como mxima intercuspidao habi-
tual - MIH, considerada a posio maxilo-
mandibular com o maior nmero de conta-
tos entre os dentes antagonistas. uma
posio dentria que independe da posio
dos cndilos, logo no deve ser impro-
priamente chamada de ocluso cntrica,
pois nesta posio a mandbula estar
sempre desviada da RC.
Estudos tm mostrado que, na maioria
dos casos, a neuromusculatura posiciona a
mandbula para alcanar a mxima inter-
cuspidao independente da posio dos
cndilos na fossa. Quando interferncias
oclusais esto presentes o feedback
proprioceptivo das fibras periodontais ao
redor do dente envolvido programa a funo
muscular para evitar as interferncias. A
funo muscular resultante pode ser to
dominante que a posio mandibular
adquirida ser freqentemente considerada
erroneamente pelos clnicos como a
verdadeira RC.
Para melhor entendimento de toda
esta nomenclatura importante observar
que o termo relao cntrica se refere
sempre a uma posio de estabilidade entre
o cndilo e a fossa mandibular, indepen-
dente dos dentes. Os termos intercuspidao
e ocluso referem-se a uma relao de
estabilidade dentria entre as maxilas e a
mandbula (maxilo-mandibular), indepen-
dente dos cndilos. No entanto, uma
ocluso fisiolgica requer estabilidade e
reprodutibilidade no relacionamento da
mandbula com os ossos temporais e
maxilas. Para que isto ocorra, necessrio
preservar ou restabelecer simultaneamente,
A
B
A
B
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a relao temporomandibular por meio das
ATMs direita e esquerda em RC como
apoio posterior, e a relao maxiloman-
dibular por meio da intercuspidao dos
dentes posteriores simultaneamente de
ambos os lados da arcada dentria, como
apoio anterior. Obtm-se desta forma, uma
ocluso em relao cntrica ou uma mxima
intercuspidao cntrica, de tal maneira que,
quando unidos os extremos destes pontos de
apoio, forme uma figura geomtrica
(quadriltero de estabilidade).
Como Guia Anterior GA, descreve-se
o relacionamento das bordas incisais dos
dentes anteriores inferiores, com a face
lingual dos dentes anteriores superiores,
durante os movimentos protrusivo e
retrusivo da mandbula (fig. 34), sem
contato dental posterior, formando-se com
as ATMs direita e esquerda um trip de
estabilidade (fig. 35). Fundamental na
preservao da sade das unidades
fisiolgicas: neuromuscular, ATMs, ocluso
dentria e periodonto do AE


Fig. 34 Representao esquemtica de guia anterior


Fig. 35 Guia anterior plano
sagital


O objetivo maior da Odontologia est em preservar ou restabelecer a biologia dos
tecidos e a fisiologia do AE.
Recomenda-se assim a prtica da odontologia 4 x 4, onde o alcance dos quatro objetivos
resulta na preservao e ou restabelecimento das quatro unidades fisiolgicas (Tab. 01)

Objetivos permanentes a serem alcanados: Unidades fisiolgicas preservadas:
Dimenso vertical Neuromuscular
Relao cntrica
Neuromuscular
ATMs
Estabilidade oclusal
Neuromuscular
ATMs
Dentes
Periodonto.
Guia anterior
Neuromuscular
ATMs
Dentes
Periodonto
Tabela 01 Odontologia 4 x 4: quatro objetivo da odontologia que visam preservar quatro unidades fisiolgicas
do aparelho estomatogntico.







Aparelho Estomatogntico Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
17
Bibliografia consultada

CELENZA, F., NASEDKIN, J . N.
Occlusion The state of the art. Chicago:
Quintessence, 1978.
DAWSON, P. E. New definition for relating
occlusion to varying conditions of the
temporomandibular joint, J PD. V. 74(6), p.
619-629, dec., 1995.
EYZAGUIRRE, C., FIDONE, S. J .
Fisiologia do sistema nervoso Traduzido
por Aglai Penna Barbosa de Sousa. 2 ed.
Rio de J aneiro, Guanabara Koogan. 398 p.
1977.
FIELDS, HL. Pain. New York: Mcgraw-
Hill, 1987: 1-78.
GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim,
California: Denar Corp., 117 p. 1977.
J IMNEZ-LOPEZ, V. Prteses sobre
implantes: Ocluso, casos clnicos e
laboratrio. 2 ed. Traduo por Zulema
Eugnia G. Batista. So Paulo:
Quintessence, 264p. 1996.
MADEIRA,M.C. Anatomia da face. Bases
antomofuncionais par a prtica odontol-
gica. 2 ed. So Paulo, Sarvier Editora,
1997.
NEFF, P. E. TMJ Occlusion and Function.
Washington: Georgetown University -
School of Dentistry, Seventh printed,
Washington, D.C. 60 p. 1993.
OKESON, J . P. Management of tem-
poromandibular disorders and occlusion.
St.' Louis: Mosby; 108. 1989.
RAMFJ ORD, S. ASH, M.M. Occlusion. 3
rd

ed. Philadelphia: Saunders; 1983.
SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre
neurofisiologia de la oclusion. Bogota,
Pontificia Universidad J averiana, 66 p.
1975.
PAIVA, H. J . et. al. Ocluso. Noes e
Conceitos Bsicos. So Paulo, Santos Liv.
Editora. 336 p. 1997.
PERTES, R. A., GROSS, G. S. Functional
Anatomy and Biomechanics of the joint. In:
PERTES, R. A., GROSS, S. G. Clinical
management of temporo-mandibular
disorders and orofacial pain. Illinois:
Quintessence, Cap. 1. 368p. 1995.
POKORNY, D. K., BLAKE, F.P. Principles
of Occlusion. Detroit: University of Detroit,
56 p., s.d.
THE ACADEMY OF PROSTHO-
DONTICS. The glossary of pros-thodontics
terms., 6th ed. J ournal of Prosthetic.
Dentistry St. Louis, 112 p., 1994.



MOVIMENTOS MANDIBULARES

Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006





Para o entendimento da dinmica
dos movimentos mandibulares, alm dos
quatro determinantes anatmicos do
aparelho estomatogntico, deve-se tambm
considerar um quinto, o fator emocional do
paciente ligado ao sistema nervoso central
SNC.
Os determinantes posteriores so as
articulaes temporomandibulares direita e
esquerda, que estabelecem a relao
temporomandibular e esto fora do controle
do Cirurgio Dentista, exceto por via
cirrgica (fig. 01A).
O determinante anterior a ocluso
dentria, que estabelece a relao maxilo-
mandibular que pode ser modificada pelo
Cirurgio Dentista, tendo a fontica e a
esttica como fatores limitantes (Fig 01B).


Fig. 01 Determinantes anatmicos: A- ATM direita
e esquerda e B - ocluso dentria

Esses trs determinantes tm como
funo delimitar mecanicamente o limite
superior dos movimentos mandibulares e
programar o quarto determinante,
constitudo pelo sistema neuromuscular
proprioceptivo, presente tambm nas
ATMs, polpa e tecido periodontal, que
enviam impulsos nervosos para o SNC,
criando reflexos condicionados. Pode ser
modificado pelo Cirurgio Dentista,
modificando-se o terceiro determinante.
O quinto determinante esta direta-
mente relacionado com o SNC o estado
emocional, estresse ou tenso do paciente,
que contribui para o apertamento dentrio,
bruxismo, espasmo muscular, queixas
sobre a ATM e outros.
Cinco so os fatores que incidem
sobre os movimentos mandibulares e os
relacionam morfologia oclusal:
1- A posio fisiolgica inicial que a
relao cntrica - RC.
2- O tipo de movimento: rotao e
translao.
3- A direo do movimento e o plano em
que ocorre. Isto necessrio porque cada
cspide e superfcie oclusal tem
diferentes planos.
4- O grau do movimento e sua relao com
as superfcies oclusais.
5- Os significados clnicos do movimento,
que expressa diferenas entre os
pacientes.

1- Posio fisiolgica inicial

Como posio fisiolgica inicial dos
movimentos mandibulares, considerada a
RC, por ser a posio mais estvel e mais
fcil de ser reproduzida (Fig. 02), podendo
os pacientes se apresentar numa posio de
mxima intercuspidao habitual, que uma
adaptao e no pode ser considerada como
referencial.
A relao cntrica deve ser a posio
de eleio para o tratamento restaurador, em
pacientes que apresentam sinais e sintomas
de ocluso traumtica.
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J . et. al Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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Fig 02 Posio condilar em relao cntrica: A -
plano sagital, B - plano frontal e C - plano
horizontal.


2 - Tipos de movimentos


A partir da posio inicial os movi-
mentos mandibulares de abertura, fecha-
mento, protruso, retruso e lateralidade so
executados pelos movimentos de rotao e
translao condilar, direcionados em planos
e graus distintos.
Movimento de rotao o movimento
de um corpo ao redor do seu centro (fig.
03).



Fig. 03 Movimento de rotao condilar: A - plano
sagital, B plano frontal, C relacionamento
dentrio no plano frontal.

Movimento de translao o movi-
mento de um corpo quando todos os seus
pontos se movem em uma mesma direo
ao mesmo tempo (fig. 04).


Fig. 04 Plano sagital: A - movimento de translao
condilar, B relacionamento dentrio.

3- Direo dos movimentos (planos)

A direo dos movimentos se faz em
relao aos planos frontal, sagital e
horizontal (fig. 05)


Fig. 05 Planos: F frontal, H horizontal e S
sagital.

4- Grau de movimento

O grau de movimento um fator
importante, pois a maioria das funes
mandibulares ocorre ao menor grau de
abertura. A abertura mxima normal de
aproximadamente 40 mm.

5- Significado clnico dos movimentos:

Expressa as diferenas entre os
pacientes, demonstrando que cada um
apresenta suas prprias relaes maxilo-
mandibular e temporomandibular.

Movimentos mandibulares

Movimento de protruso o movi-
mento mandibular na direo pstero-
anterior, de aproximadamente 10 mm.
No movimento protrusivo, os cndilos
deslizam sobre a eminncia articular (guia
posterior), e simultaneamente os dentes
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J . et. al Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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incisivos inferiores deslizam sobre a fossa
lingual dos incisivos superiores (guia
anterior) (fig 06).


Fig. 06 Movimento de protruso mandibular, plano
sagital: A deslize do cndilo sobre a eminncia
articular, B guia anterior.

A relao dos planos inclinados dis-
tais das cspides dos dentes superiores e os
planos inclinados mesiais das cspides dos
dentes inferiores, permitem a desocluso de
todos os dentes posteriores, (fig. 07).


Fig. 07: Movimento de protruso mandibular,
desocluso dos dentes posteriores: A - plano sagital,
B.- plano horizontal.

Significado clnico das diferentes
relaes cndilo-eminncia e cspide-fossa
(fig. 08).


Fig. 08: Significado clnico das diferentes relaes
cndilo-eminncia e cspide-fossa, plano sagital: A-
rasa, B mdia, C - profunda.

Movimento de trabalho o movi-
mento em direo ao lado para o qual a
mandbula se desloca durante a funo
mastigatria, com o cndilo rotacionando e
transladando sobre as paredes posterior e
superior da fossa mandibular do osso
temporal (fig. 09A e 09B). As cspides
devem ser capazes de passar pelos planos
inclinados antagonistas sem contato (fig.
09C), quando houver uma guia canina de
proteo lateral (fig.10) ou, apresentarem
contatos contnuos de deslocamento quando
houver uma guia lateral de proteo por
funo em grupo (fig. 11). Esse movimento
de aproximadamente 10 mm.


Fig. 09 Movimento para o lado de trabalho:
relacionamento do cndilo com a parede superior e
posterior da fossa mandibular do osso temporal, A
plano sagital, B plano frontal
relacionamento dos dentes posteriores, C - plano
frontal e D plano horizontal.


Fig. 10 Guia canina de proteo lateral: A - trajeto da
guia pelo canino, plano sagital e plano frontal, B
relacionamento cndilo-fossa e dentes antagonistas
no lado de trabalho, C - relacionamento cndilo-
fossa e dentes antagonistas no lado de balanceio.
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J . et. al Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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Fig. 11 Guia lateral de proteo em funo em
grupo, plano frontal: A trajeto da guia, B
relacionamento cndilo-eminncia e dentes
antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento
cndilo-eminncia e dentes antagonistas no lado de
balanceio.

Significado clnico das diferentes
relaes cndilo-eminncia e cspide-fossa
(figs. 12 e 13).


Fig. 12 Significado clnico das diferentes relaes
cndilo-eminncia e cspide-fossa, plano frontal: A-
rasa, B mdia, C - profunda.


Fig. 13 Significado clnico das diferentes relaes
cndilo-eminncia e cspide-fossa, plano frontal: A-
rasa, B mdia, C - profunda.

Movimento de balanceio ou no
trabalho o movimento em direo ao lado
oposto de trabalho. No plano frontal, o
cndilo movimenta-se para anterior e para
baixo ao longo da parede mediana da fossa
mandibular, enquanto as cspides funcio-
nais inferiores se movem para baixo,
anterior e medialmente, sem contatar os
planos inclinados antagonistas, (fig. 14, 15 e
16). Esse movimento de aproximada-
mente 10 mm.


Fig. 14 - Movimento para o lado de balanceio:
relacionamento do cndilo com a parede mediana da
fossa mandibular do osso temporal, A plano
sagital, B plano frontal, C plano horizontal


Fig. 15 - Significado clnico das diferentes relaes
cndilo-parede mediana e cspide-fossa, plano
frontal: A - rasa, B - mdia, C - profunda.

Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J . et. al Univ. Fed. Uberlndia - 2006
22

Fig. 16 - Significado clnico das diferentes relaes
cndilo-parede mediana (deslocamento imediato
lateral) e cspide-fossa, plano frontal: A - profunda,
B rasa.

Movimentos compostos, nestes
movimentos os contornos das paredes da
fossa mandibular e a trajetria condilar
mantm uma relao de paralelismo com os
planos inclinados das fossas e das cspides,
o que resultar, alm do contorno das
mesmas, uma posio correta dos sulcos
atravs dos quais as pontas das cspides
antagnicas podem mover-se sem contatos
em suas trajetrias de protruso, trabalho e
balanceio, (figs. 17 e 18).


Fig. 17 - Movimentos compostos, relacionamento
cndilo-fossa e dentes antagonistas, plano frontal: A
lado de trabalho B - lado de no trabalho.


Fig. 18 - Movimentos compostos, trajetrias das
cspides funcionais em suas respectivas fossas,
plano horizontal: A ponta de cspide funcional, T
trajetria de trabalho, P trajetria de protruso, B
trajetria de balanceio.

Ocluso mutuamente protegida um
esquema oclusal no qual os dentes
posteriores previnem o excessivo contato
dos dentes anteriores numa mxima
intercuspidao, (fig. 19) e os dentes
anteriores desocluem os dentes posteriores
em todos os movimentos excursivos da
mandbula.


Fig. 19 - Ocluso mutuamente protegida: dentes
posteriores ocludos e ATMs, protegendo os dentes
anteriores, plano sagital.

Ocluso anteriormente protegida um
componente da ocluso mutuamente
protegida em que, o trespasse vertical e
horizontal dos dentes anteriores desocluem
os dentes posteriores em todos os
movimentos excursivos mandibulares, (fig.
20).


Fig. 20 Ocluso mutuamente protegida: dentes
anteriores e ATMs, protegendo os dentes posteriores,
plano sagital.

Trespasse vertical (overbite, sobre-
mordida) a distncia em que os dentes
superiores se projetam verticalmente sobre
os dentes inferiores, na posio de mxima
intercuspidao, (fig. 21V).
Trespasse horizontal (overjet,
sobressalincia) a distncia em que os
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J . et. al Univ. Fed. Uberlndia - 2006
23
dentes superiores se projetam horizontal-
mente sobre os dentes inferiores, na posio
de mxima intercuspidao (fig.21H).




Fig. 21 V:
trespasse vertical,
H: trespasse
horizontal.






Todavia, os trespasses vertical e
horizontal podem tambm indicar as
relaes verticais das cspides antagonistas
(figs.22 23e 24).


Fig. 22 Relao vertical das cspides antagonistas
e trespasse vertical dos dentes anteriores, A:
trespasse vertical pequeno cspides baixas, B:
trespasse vertical grande cspides altas.


Fig. 23 Relao horizontal das cspides
antagonistas e trespasse horizontal dos dentes
anteriores, A: trespasse horizontal pequeno
cspides baixas, B: trespasse horizontal grande
cspides altas


Fig. 24 - relao entre dentes anteriores (guia
anterior) e a altura das cspides posteriores, nos
trespasses, A: horizontal e B: vertical.

Movimento de Bennett o movimento
de deslocamento lateral realizado pelo
corpo da mandbula durante o movimento
de lateralidade, que observado pelo
movimento do cndilo de trabalho (fig. 25).


Fig. 25 - Movimento de Bennett: LT: lado de
trabalho, LB: lado de balanceio, plano horizontal.

Movimentos bordejantes so os movi-
mentos mandibulares extremos, limitados
pelas estruturas anatmicas (fig. 26A).
Envelope de movimentos de Posselt
o espao tridimensional delimitado pela
trajetria de um ponto na incisal de um
incisivo, durante os movimentos
mandibulares bordejantes (fig. 26B).

V
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J . et. al Univ. Fed. Uberlndia - 2006
24

Fig: 26 - Movimento bordejante, plano sagital: A -
anterior e superior, B - envelope de movimentos.

Plano oclusal refere-se a uma
superfcie imaginria que est relacionada
anatomicamente com o crnio, e que
teoricamente, delimitado pelas bordas
incisais dos incisivos e as pontas das
cspides dos dentes posteriores.(fig. 27).


Fig.- 27 Delimitao do plano oclusal, vista pelo
plano sagital.

Componente anterior de fora, em
razo da inclinao que os dentes naturais
apresentam para a mesial, as resultantes das
foras oclusais se dissipam em direo ao
longo eixo e nos contatos proximais dos
dentes posteriores, e se anulam na linha
mediana entre os incisivos centrais (fig. 28).


Fig. 28 - Componente anterior de foras.

Curva de Spee a curvatura
anatmica no plano sagital, de sentido
ntero-posterior do alinhamento oclusal dos
dentes, partindo do ngulo incisal do canino
(ponta da cspide), passando pelas cspides
vestibulares dos pr-molares e molares,
continuando em direo borda anterior do
ramo da mandbula (fig. 29).


Fig. - 29 Curva de SPEE

Curva de Wilson a curvatura
anatmica no plano frontal, de sentido
vestbulo-lingual, passando pelas cspides
vestibulares e linguais dos dentes
posteriores de ambos os lados. A curva
cncava no arco inferior e convexa no arco
superior, resultando principalmente das
diferentes inclinaes axiais dos dentes
posteriores de ambos os arcos (fig.30).


Fig 30: Curva de Wilson, em funo no ciclo
mastigatrio.

Curva de Manson a curva de ocluso
na qual as cspides e bordas incisais dos
dentes inferiores tocam ou se conformam a
um Segmento de uma esfera, com 8
polegadas de dimetro, cujo centro se
localiza na glabela (fig. 31A).
Tringulo de Bonwill o tringulo
equiltero, com lados de 10 cm, que une
ambos os cndilos aos ngulos msio-
incisais dos incisivos centrais inferiores
(1885). Este conceito j foi muito
contestado e desmistificado (fig. 31B).
Movimentos Mandibulares Fernandes Neto, A.J . et. al Univ. Fed. Uberlndia - 2006
25




Fig. 31 A: Curva de
Monsan e B: tringulo de
Bonwill





ngulo de Bennett o ngulo
formado pela trajetria de avano do
cndilo do lado de balanceio com o plano
sagital, durante o movimento excursivo
lateral mandibular, visto no plano
horizontal, fig. 32. Tem em mdia 15 graus.
Durante esse desloca-mento, o cndilo se
movimenta para frente, para baixo e para
dentro.


Fig. 32 - Representao esquemtica de A: ngulo de
Bennett, LM: linha mdia, RC: relao cntrica, B:
trajetria do movimento de balanceio, P: plano
sagital e a trajetria do movimento de protruso, T:
trajetria do movimento de trabalho.

ngulo de Fischer o ngulo formado
pelas inclinaes das trajetrias condilares
de protruso e balanceio visto no plano
sagital, fig. 33.


Fig. 33 - a: ngulo de Fischer plano sagital, RC:
relao cntrica, T: trajetria do cndilo de trabalho,
B: trajeto do cndilo de balanceio, P: trajetria do
cndilo em protruso.

Quanto maior a distncia intercon-
dilar, menor ser o ngulo formado pelos
trajetos lateralidade da mandbula, fig. 34.


Fig. 34 - Relao entre as distancias intercondilares,
A A
1
: grande e B B
1
: pequena e as respectivas
trajetrias laterais da mandbula observadas pelo
plano horizontal, na face oclusal dos dentes.

Bibliografia Consultada

GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim,
Califonia: Denar Corp., 1977. 117 p.
NEFF, P. E. TMJ Occlusion and Function.
Washington: Georgetown Uni-versity -
School of Dentistry, Seventh printed,
Washington, D.C. 1993. 60 p.
SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre
neurofisiologia de la oclusion. Bogota,
Pontificia Universidad J averiana, 1975. 66
p.
PAIVA, H. J . et. al. Ocluso Noes e
conceitos Bsicos. So Paulo, Santos Liv.
Editora. 1997. 336 p.
POKORNY, D. K., BLAKE, F.P. Principles
of Occlusion. Detroit: Univer-sity of
Detroit, s.d. 56 p.
THE ACADEMY OF PROSTHO-
DONTICS. The glossary of prosthodontics
terms., 6th ed. J ournal of Prosthetic.
Dentistry St. Louis, 1994. 112 p.



ENCERAMENTO PROGRESSIVO

Alfredo J ulio Fernandes Neto & Marlete Ribeiro da Silva - Univ. Fed. Uberlndia - 2006



Os critrios para o sucesso de uma
reabilitao oral incluem, alm das
habili-dades tcnicas clnicas e
laboratoriais, o conhecimento da
harmonia entre os componentes
fisiolgicos do aparelho estomatogntico
- AE: ATMs, ocluso dentria
(morfologia oclusal), sistema
neuromuscular e periodonto.
A morfologia oclusal em harmonia
com os demais componentes do aparelho
estomatogntico, promove um estmulo
fisiolgico ao periodonto imprescindvel
na manuteno da estabilidade oclusal.
Para isto, a superfcie oclusal deve:
1. Apreender e triturar alimentos;
2. Estar em harmonia com os tecidos
adjacentes;
3. Direcionar as foras no longo eixo do
dente;
4. Promover conforto e,
5. Ausncia de interferncia oclusal.
1. Apreenso e corte dos alimentos.
As estruturas que compem a superfcie
oclusal dos dentes posteriores so:
cspides (ponta, vertentes triturantes e
lisas, arestas longitudinais mesial e
distal), sulcos, fossas e cristas marginais
mesial e distal.
As cspides vestibulares superiores
e linguais inferiores (cspides no
funcionais ou de no conteno cntrica),
exercem a funo de apreenso e corte
dos alimentos.
As cspides palatinas superiores e
vestibulares inferiores (cspides
funcionais ou de conteno cntrica),
ocluem nas fossas dos antagonistas
triturando o alimento que escapa pelo
trajeto dos sulcos principais e
secundrios, (fig. 01).


Fig. 01 - Apresentao esquemtica da triturao
e escape do alimento, pelo dentes posteriores.
(desenho modificado de THOMAS, P.K.)

2. Harmonia com os tecidos
adjacentes.
O movimento articular implica em
movimento mandibular. Este movimento
apresenta vrios padres de diferenas
individuais, entre eles, a configurao de
ambas as fossas condilares, o relaciona-
mento vertical dos dentes anteriores e o
relacionamento da mandbula com o
crnio atravs do sistema neuromuscular,
(fig. 02).
O relacionamento ideal dos elemen-
tos da ocluso deve ser tal que os dentes
posteriores nunca se contatem durante o
movimento mandibular, e este inicie e
termine na posio fisiolgica inicial dos
movimentos mandibulares, relao cntri-
ca - RC. O contato dos dentes posteriores
durante os movimentos mandibulares
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
27
poder resultar ao sistema neuromuscular
uma situao de estresse, uma desordem
no periodonto de sustentao, um desgas-
te dentrio e ou desordem nas ATMs.


Fig. 02 - Harmonia dos elementos da ocluso, e
entre estes e o sistema neuromuscular. (desenho
modificado de THOMAS, P.K.)

3. Direcionamento das foras
oclusais no longo eixo dos dentes.
A fora lateral que incide sobre os
dentes sempre destrutiva ao periodonto.
Quando os dentes naturais ocluem em
uma relao cspide-fossa, os contatos
devem ser do tipo tripoidismo, (fig. 03).


Fig.. 03 - Cn-
tatos de tripoidis-
mo na ocluso
dentria. desenho
modificado de
THOMAS, P.K.)







Dessa maneira, quando os dentes
posteriores ocluem numa relao cspide-
fossa, a fora direcionada no longo eixo
do dente (fig. 04). Assim, a fora no ser
deflectiva, seja no sentido vestbulo-
lingual ou mesio-distal.




Fig. 04 - Direcionamento das
foras oclusais no longo eixo
dos dentes posteriores.
(desenho modificado de
THOMAS, P.K.)







4. Promover conforto.
Uma restaurao fisiolgica
aquela cujo paciente no tem conscincia
da mesma, seja em funo ou no, no
causando nenhum desconforto ao
paciente. Dessa maneira, a superfcie
oclusal de uma restaurao deve estar em
harmonia com os movimentos mandibu-
lares, no induzindo nenhum estresse ao
sistema neuromuscular, (fig. 05).


Fig. 05 - Representao esquemtica da estabili-
dade condilar e oclusal, proporcionando conforto
ao sistema neuromuscular. (desenho modificado
de THOMAS, P.K.)

5. Ausncia de interferncia
oclusal.
Assim que se inicia o movimento
mandibular os dentes posteriores so
separados devido funo harmoniosa
entre os dentes anteriores (guia anterior)
e a fossa condilar. Os dentes posteriores
antagnicos no podem contatar durante
os movimentos mandibulares, essa
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
28
relao chamada de desocluso, (fig.
06B).
J o contato das cspides dos
dentes posteriores durante os movimentos
mandibulares so referidos como
interferncia oclusal, (fig. 06C).


Fig. 06 - Relacionamento oclusal, A: ORC, B:
desocluso durantes os movimentos mandibu-
lares, C: interferncia oclusal durante os
movimentos mandibulares. (desenho modificado
de THOMAS, P.K.)

Ocluso orgnica

O homem adquire no decorrer da
vida vrios tipos de ocluso. No entanto,
estas relaes oclusais nem sempre so
ideais para os dentes naturais, periodonto,
ATMs e demais componentes do
aparelho estomatogntico.
Na busca de uma ocluso
harmnica com a biologia dos tecidos e a
fisiologia do aparelho estomatogntico,
Stallard, Stuart e Thomas baseados nos
trabalhos de McCollum, que a princpio
acreditava na ocluso balanceada,
estabeleceram os requisitos da ocluso
orgnica para dentes naturais.
Sendo aplicada pelos gnatologistas
na prtica da reabilitao oral e no
tratamento da ocluso patolgica, a
ocluso orgnica tambm largamente
reconhecida pelos periodontistas.
A ocluso orgnica o arranjo
fisiolgico da dentio.
Requisitos de uma ocluso
orgnica:
1. Ocluso em relao cntrica - ORC.
2. Estabilidade oclusal - EO.
3. Relacionamento oclusal.
4. Fora oclusal vertical.
5. Tripoidismo.
6. Guia anterior - GA.
7. Limitao da mesa oclusal.
1. Ocluso em relao cntrica a
coincidncia da relao cntrica com a
intercuspidao bilateral simultnea e
uniforme, na ocluso dentria.
2- Estabilidade oclusal obtida
atravs dos contatos dentrios bilaterais
simultneos, em RC e com a mesma
intensidade quando da ocluso dentria.
Pequenos movimentos mandibulares
desocluem os dentes posteriores.
3- Relacionamento oclusal:
3.1- cspide x fossa: a relao de
um dente contra um dente, atravs da
ocluso das cspides funcionais dos
dentes inferiores (vestibulares) ocluindo
nas fossas dos dentes superiores (fig. 07A
e 07C) e as cspides funcionais dos
dentes superiores (palatinas) nas fossas
dos inferiores, (fig. 07B).

Fig.
07 - Relacionamento oclusal cspide x fossa: A -
ocluso das cspides funcionais dos dentes
inferiores (vestibulares) nas fossas dos dentes
superiores; B - ocluso das cspides funcionais
A B C
B
A
C
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
29
dos dentes superiores (palatinas) nas fossas dos
inferiores; C- relao cspide x fossa em OCR.

A ocluso cspide-fossa direciona
as foras para o longo eixo dos dentes e
fisiolgica (Fig. 08).



Fig. 08 - Direcionamento
das foras para o longo
eixo do dente em uma
relao cspide x fossa.
(desenho modificado de
THOMAS, P.K.)






3.2- Cspide x crista marginal:
Este tipo de ocluso freqente-
mente encontrado nos dentes naturais
(fig. 09A).
Ao contrrio da ocluso cspide x
fossa, que estvel com o tripoidismo, na
ocluso cspide x crista marginal tanto a
cspide de conteno, como as cristas
marginais tendem a se desgastar e a
impactar alimentos no espao interpro-
ximal (fig. 09B), sendo potencialmente
destrutiva ao periodonto.


Fig. 09 - A: Relacionamento oclusal cspide x
crista marginal; B: relao de um dente contra
dois dentes, resultando em impaco alimentar e
injrias ao periodonto. (desenho modificado de
THOMAS, P.K.)
No quadro 01 observa-se a
comparao dos relacionamentos
oclusais, cspide versus fossa e cspide
vesus crista marginal:

Quadro comparativo dos tipos de ocluso
Cspide-
fossa
Cspide-crista
marginal
Localizao
dos contatos
oclusais nos
antagonistas
Somente nas
fossas
oclusais
Cristas
marginais e
fossas oclusais
Relao entre
os dentes
antagonistas
Um dente
contra um
dente
Um dente
contra dois
dentes
Vantagens Foras
oclusais no
eixo mdio
longitudinal
do dente
Encontra-se
em 95% dos
adultos
Desvantagens Raramente
encontrada
em dentes
naturais
Impaces
alimentares e
deslocamento
de dentes
Aplicaes Em
reabilitaes
orais
completas
Na maioria
das
restauraes
na prtica
diria
Quadro 01- Comparao dos relacionamentos
oclusais.

4- Fora oclusal vertical na ocluso
dentria, o contatar uniforme dos dentes
posteriores quando ocluem numa relao
cspide fossa (Fig 10).
Este relacionamento objetiva dire-
cionar a fora oclusal no longo eixo
mdio do dente, evitando sobrecarga late-
ral e produzindo uma relao fisiolgica.




Fig. 10 - Fora oclusal
vertical na ocluso dentria.
(desenho modificado de
THOMAS, P.K.)





A
B
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
30

5- Tripoidismo o contato tipo
trip entre as cspides funcionais e as
fossas antagonistas dos dentes em uma
relao cspide-fossa, (Fig. 11).

Fig 11 - Dese-
nho esquema-
tico do trip na
fossa. (desenho
modificado de
THOMAS,
P.K.).

A fossa uma depresso criada por
trs elevaes e a cspide toma a forma
de uma esfera. O contato entre estas
similar ao de uma bola suportada por trs
dedos, criando um trip. Naturalmente, a
cspide nunca toca o fundo da fossa, fig.
12.


Fig. 12 - Representao esquemtica do relacio-
namento cspide fossa (desenho modificado de
THOMAS, P.K.).

Esse relacionamento produz o
mximo de estabilidade no sentido
vestbulo-lingual e mesio-distal, com o
mnimo contato o que evita a abraso de
ponta de cspide funcional, (fig. 13).


Fig. 13: Representao esquemtica do
tripoidismo, (desenho modificado de THOMAS,
P.K.).
Numa vista vestbulo lingual, na
figura 14.A, os contatos na ocluso
cspide-fossa so denominados A, B, C.
Sem o contato A ou C, a fora oclusal
pode ser direcionada prxima ao longo
eixo do dente com grau de tolerncia. No
entanto sem o contato B, a fora oclusal
aplicada lateralmente, criando uma
ocluso patolgica, logo o contato B
extremamente importante (fig. 14.B).


Fig. 14 - Conatos na ocluso cspide fossa, A:
pontos de contatos A, B e C; B: ausncia do
contato B. (desenho modificado de THOMAS,
P.K.)

Onde ocorrer pontos de contato
versus superfcie de contato, haver um
aumento na eficincia de corte das
restauraes e proporcionar uma
desocluso imediata, fazendo com que as
restauraes se tornem mais duradouras.
J o contato entre duas superfcies
desgastadas tem o perigo potencial de
incluir fora oclusal lateral, e so sempre
deteriorantes.
6- Guia anterior, ocorre durante os
movimentos mandibulares, quando todos
os dentes posteriores se afastam, no
contatando, at que entrem em ocluso no
final do ciclo mastigatrio.
Na ocluso orgnica os dentes
anteriores protegem os posteriores e os
posteriores, os anteriores. a chamada
ocluso mutuamente protegida.
O termo desocluso, significando
separao, utilizado em contraste com o
termo ocluso. Especificamente, desoclu-
so significa que os dentes posteriores
(que ocluem por meio das faces oclusais)
so separados durante os movimentos
A B
A A
B B
C C
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
31
mandibulares pelos anteriores (que
incisam por meio das faces incisais) e que
os anteriores so separados quando os
dentes posteriores ocluem. Por tanto em
condies anatomo fisiolgicas o
indivduo no oclui e incisa ao mesmo
tempo. O fato dos posteriores no
contatarem nos movimentos mandibu-
lares, mantm a superfcie oclusal dos
posteriores sem facetas, conservando a
ocluso estvel, (fig. 15).


Fig. - 15 Representao esquemtica da
desocluso dos dentes posteriores pela ao da
guia anterior. (desenho modificado de THOMAS,
P.K.)

Qualquer contato nos dentes poste-
riores feito durante o movimento mandi-
bular, chamado interferncia oclusal.
Quando esta interferncia existe, a fora
oclusal aplicada lateralmente ao dente
sendo destrutiva ao periodonto, Fig. 16.




Fig. 16 - Interferncia
oclusal durante movimento
mandibular. (desenho
modificado de THOMAS,
P.K.)








Quando ocorre uma interferncia
oclusal durante o ciclo mastigatrio, esta
reconhecida pelos sensores proprio-
ceptivos do periodonto (aferentes), e a
mensagem transmitida ao SNC. Por sua
vez, o SNC envia uma mensagem ao
msculo, e este desvia a mandbula de
sua trajetria fisiolgica. Esta tendncia
particularmente aparente, no movimento
que antecede o retorno da mandbula para
a posio fisiolgica de fechamento.
7-Limitao da mesa oclusal, em
uma restaurao, a mesa oclusal no deve
ser maior que a dimenso original do
dente natural, diretamente relacionada ao
dente antagonista, pois seu aumento
resulta em uma maior dificuldade em
direcionar a fora oclusal no longo eixo
do dente, (Fig. 17).

6
10

Fig. 17 - Limitao da mesa oclusal para melhor
direcionamento das foras oclusais no longo eixo
do dente. (desenho modificado de THOMAS,
P.K.)

Na superfcie oclusal, cspide,
fossa e sulcos definidos proporcionam
uma mastigao e desocluso mais
efetivas.
Para o melhor entendimento de
todos estes fundamentos se faz necessrio
o exerccio de escultura pela tcnica de
enceramento progressivo, para o que
deve-se primeiramente obter um modelo
de trabalho a partir da moldagem com
alginato de um modelo padro e mont-lo
em um articulador semi-ajustvel.

Modelo de trabalho
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
32


Para a obteno de restauraes
adequadas fundamental um modelo de
trabalho de boa qualidade.
Requisitos de um modelo de
trabalho:
1. Abranger toda a arcada dentria.
2. Ausncia de bolhas, principalmente
no trmino cervical dos preparos.
3. Inexistncia de distores.
4. Permitir a obteno de troqueis
removveis e recortados, que facilite o
acesso rea cervical dos preparos
dentrios, durante os procedimentos
laboratoriais de enceramento e
selamento de borbo.
Troquel a reproduo positiva da
forma do dente preparado em material
adequado, (figs. 18 e 19). Este material
o gesso, pois possui: resistncia,
compatibilidade com todos os materiais
de moldagem, fcil vazamento, excelente
tempo de trabalho (pode ser trabalhado
em questo de horas), cor contrastante
com a cera e o metal, fcil recorte e
preciso dimensional (expanso
aproximada de 0,1%).



Fig. 18 - Modelo de trabalho do arco dentrio
superior.


Fig. 19 - Modelo de trabalho do arco dentrio
superior, com troquel recortado do dente 21.

Moldagem do modelo padro

Material e instrumental necessrios,
(fig. 20):
- Modelos padro da arcada dentria
- Alginato (hidrocolide irreversvel)
- Proporcionadores para o alginato
- J ogo de moldeiras com reteno
- Cubeta de borracha
- Esptula para alginato


Fig. 20 - Material e instrumental necessrios para
moldagem do modelo padro.

As moldeiras utilizadas necessitam
de retenes para o material de
moldagem (fig. 21).


Fig. 21 - Moldeiras metlicas com reteno

O material de moldagem utilizado
o alginato na proporo gua/p
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
33
recomendada pelo fabricante, manipulado
manualmente por 45 a 60 seg.
A estabilidade dimensional do
modelo de trabalho est diretamente
relacionada ao tempo de contato da
superfcie do gesso com o molde, e
expanso de presa do gesso, cujo controle
est no uso da correta proporo gua/p
recomendada pelo fabricante.


Fig. 22 - Colocao da gua proporcionada na
cubeta de borracha, antes da colocao do p de
alginato.


Fig. 23 - Manipulao do alginato por 45 seg., at
adquirir consistncia cremosa.


Fig. 24 - Colocao do alginato sobre os dentes
pilares com o dedo indicador.


Fig. 25 - Carregamento da moldeira previamente
selecionada com alginato.


Fig. 26 - posicionamento do modelo padro sobre
a moldeira carregada com alginato, para a
obteno do molde.

Vazamento do modelo de trabalho

Material e instrumental necessrios:
- Gesso pedra especial, tipo IV
- Gesso pedra, Tipo III
- Pinos metlicos para troquel (um mdio
para pr-molar e um grande para molar)
- Alfinetes de cabea (quatro)
- Vaselina
- Pincel n 02
- Lmpada a lcool com pavio
- Cera pegajosa (um basto)
- Cubeta de borracha
- Esptula e faca para gesso
- Gotejador de cera.

1- Lavagem e secagem do molde.
2- Posicionamento e estabilizao
dos pinos para troquel no molde:
centralizar o pino no molde do preparo
com o chanfrado voltado para a proximal,
tendo a extremidade inferior do pino em
nvel do trmino cervical. Em caso de
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
34
preparos mltiplos, os pinos devem ser
paralelos entre si, para facilitar a remoo
dos troqueis. As opes de fixao dos
pinos so: aparelho posicionador de pinos
para troquel, cera pegajosa, cola
superbond e alfinetes (figs. 27 e 28).


Fig. 27 - Posicionamento e estabilizao dos
pinos para troquel sobre o molde dos dentes
preparados por meio de alfinetes.


Fig. 28 - Centralizao e posicionamento - altura
do pino no molde em relao margem cervical.


Fig. 29 - Fixao dos pinos aos alfinetes suportes
com cera pegajosa.

3- Vazamento da primeira camada
de gesso pedra do tipo IV.
Proporo gua/p: pesar 30 g. de
gesso pedra tipo IV e manipular na
proporo recomendada pelo fabricante
(qualquer alterao pode influenciar no
tempo de presa, porosidade, expanso de
presa e dureza final), (fig. 30).


Fig. 30 - Material e instrumental necessrio para o
vazamento do modelo.

A manipulao do gesso manual
por 45 seg.
O vazamento do gesso sobre o
molde inicia-se no lado prximo aos
dentes preparados, fazendo com que o
gesso escoe de distal para mesial sempre
num nico sentido. Utilizando-se de um
pincel, com a moldeira inclinada sobre
um vibrador, para auxiliar o escoamento
do gesso e evitar a incluso de bolhas de
ar, que dever apresentar ao final,
aproximadamente 2,0 cm de altura. O
gesso especial no deve ser estendido em
direo ao palato ou regio lingual, (figs.
31 e 32).


Fig. 31 - Incio do vazamento do gesso sobre o
molde pelo lado prximo aos dentes preparados.
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
35

Fig. 32 - Concluso do vazamento da primeira
camada de gesso.

Retenes com o prprio gesso ou
com alas metlicas devem ser
confeccionadas com a finalidade de fixar
a segunda camada de gesso a ser vazada.
Estas devem ser posicionadas antes da
presa final do gesso, na mesial e na distal
dos pinos metlicos, assim como entre
eles.
4- Isolamento dos pinos e gesso
adjacente: aps a presa inicial da primeira
camada de gesso (30 min.), com vaselina
slida e auxlio de um pincel isola-se os
pinos e o gesso na rea correspondente
aos dentes preparados. Nesta etapa
removem-se os alfinetes, (fig. 33).


Fig. 33 - Isolamento dos pinos e gesso adjacente,
observar as retenes com gesso.

5- Cera utilidade na extremidade
dos pinos: coloca-se uma poro de cera
utilidade nas extremidades dos pinos para
possibilitar a posterior localizao e
acesso aos mesmos, (fig. 34).


Fig. 34 - Cera utilidade na extremidade dos pinos


6- Vazamento da segunda camada
de gesso tipo III.
Proporo gua/p: pesar 100 g. de
gesso pedra tipo III e manipular na
proporo recomendada pelo fabricante,
por 45 seg.



Fig. 35 - Concluso do vazamento da segunda
camada de gesso.


Faz-se o vazamento do gesso sobre
a primeira camada, no cobrindo a cera
utilidade nas extremidades dos pinos
metlicos para facilitar a remoo dos
troquis do modelo, (fig. 35).
7- Separao do modelo/molde e
recorte: aps uma hora remove-se o
modelo do molde, na direo do longo
eixo dos dentes, evitando movimentos
laterais, o que levaria a possveis fraturas
dos mesmos, (fig. 36).

Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
36

Fig. 36 - Aps a separao do molde e modelo, o
modelo padro e o modelo trabalho em gesso.


As caractersticas desejveis de um
modelo de trabalho em relao aos
troquis so:
1- a superfcie do gesso deve estar
lisa e resistente;
2- inexistncia de bolhas,
distores ou partes ausentes;
3- ntida separao entre o trmino
cervical do preparo e os tecidos
adjacentes, permitindo visualizao da
margem cervical do prepara a ser
recortada.

Montagem dos modelos de trabalho em
articulador:


Material e instrumental necessrios:
- Articulador semi-ajustvel
- Modelos de gesso
- Cubeta de borracha
- Esptula e faca para gesso
- Esptula n 7 ou 31
- Pincel n 02
- Quatro palitos de madeira ou hastes
metlicas
- Lmpada a lcool com pavio
- Gesso pedra
- Vaselina slida
- Cera pegajosa ou cola superbond
- Cera utilidade.

Ajuste do articulador:
Controle posterior (guias
condilares) -parede mediana: 15, (fig.
37) e parede superior: 30, (fig. 38).


Fig. 37 - Ajuste das guias condilares -parede
mediana: 15


Fig. 38 - Ajuste das guias condilares - parede
superior: 30.

Controle anterior (guia incisal) - o
pino guia deve ser posicionado em
relao ao ramo superior do articulador
no ponto zero, e em relao ao ramo
inferior do articulador centralizado na
mesa incisal, obtendo-se assim o
paralelismo entre os ramos do ASA (fig.
39).


Fig. 39 - Ajuste do pino guia.
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
37
As placas de montagem devem ser
fixas nos ramos superior e inferior do
articulador, vaselinando as retenes das
mesmas com o uso de pincel e vaselina
slida, (fig. 40).


Fig. 40 Fixao das placas de montagem dos
modelos.

Na montagem dos modelos de
trabalho de um caso clnico, faz-se
inicialmente a montagem do modelo
superior na posio determinada pela
transferncia com o arco facial, e em
seguida o modelo inferior, por meio do
registro maxilo-mandibular.
Em se tratando da montagem de um
modelo simulando uma condio clnica
para o desenvolvimento do exerccio de
enceramento progressivo, monta-se
inicialmente o modelo inferior e, em
seguida, o superior.
Preparo dos modelos de trabalho
para a montagem:
1- Remover a poro de cera
utilidade posicionada na extremidade dos
pinos para troquis no modelo inferior;
2- Recortar o gesso, criando um
acesso lateral s extremidades dos pinos
cobrindo-os com uma camada de cera
utilidade para preserv-los aps a
completa montagem dos modelos, (fig.
41);


Fig. 41 - remoo da poro de cera e recorte do
modelo, criando acesso lateral.

3- Fazer retenes nas bases dos
modelos superior e inferior (utilizando
faca para gesso ou disco cortante), e em
seguida, hidrat-los somente na regio da
base, o que permitir uma fixao efetiva
com o gesso da montagem, (fig. 42).


Fig. 42 - Colocao de camada de cera sobre o
acesso lateral e confeco de retenes na base do
modelo.

Montagem do modelo inferior

1- Pesar 100 g. de gesso pedra na
proporo gua/p recomendada pelo
fabricante, manipular por 45 seg., e
colocar sobre a placa de montagem
inferior e na base do modelo (figs 43 e
44).

Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
38

Fig. 43 - Proporcionamento do gesso e gua.


Fig. 44 - Manipulao do gesso e gua em cubeta
de borracha.

2- Quando o escoamento do gesso
diminuir o suficiente para suportar o peso
do modelo, este deve ser centralizado,
isto , sua linha mdia coincide com a
posio do pino guia incisal. Deve ser
colocado exatamente sobre a placa de
montagem, no tomando posio anterior
ou posterior, o que poder dificultar a
montagem do modelo superior, (figs. 45 e
46.


Fig. 45 - Colocao do gesso sobre a base do
modelo.


Fig. 46 - Colocao do gesso sobre a placa de
montagem do modelo no articulador.

3- Com o auxlio de duas placas
metlicas, posicionar o modelo no sentido
antero-posterior, fazendo com que as
pontas das cspides do terceiro molar e
do canino, toquem bilateralmente na
superfcie da placa, que deve estar com
sua base devidamente apoiada na mesa de
trabalho, (fig. 47).


Fig. 47 - Posicionamento das placas para auxlio
na montagem do modelo inferior.

4- Regularizao (acabamento) do
contorno do gesso, deixando visvel
lateralmente a cera utilidade que cobre a
extremidade dos pinos para troquis.

Montagem do modelo superior

1- Aps a montagem do modelo
inferior, deve-se ocluir o modelo superior
da melhor forma possvel,
particularmente do lado a ser encerado.
Observar a relao do canino do lado em
questo, para que seja possvel uma
desocluso imediata.
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
39
2- Verificar a existncia do espao
para a colocao do gesso de fixao
entre o modelo e a placa de montagem do
articulador, (fig. 48).


Fig. 48 - Verificao da relao dos caninos e do
espao entre o modelo superior e a placa de
montagem, para colocao do gesso de fixao.

3- Fixar os modelos entre si com
palitos de madeira e cera pegajosa e
hidratar a base do modelo, (fig. 49 e 50).


Fig. 49 - Fixao dos modelos.


Fig. 50 - Colocao de algodo molhado para
umedecer a base do modelo superior.

4- Proporcionar o gesso pedra na
quantidade suficiente, na proporo
gua/p recomendada pelo fabricante e
manipular por 45 seg., colocar sobre a
base do modelo e fechar, em seguida o
ramo superior do articulador. Neste
momento, importante estabilizar os
cndilos nas paredes superior, posterior e
mediana das guias condilares, (figs. 51 e
52).


Fig. 51 - Colocao do gesso sobre o modelo e a
placa de montagem.


Fig. 52 - posicionamento e conteno do ramo
superior do articulador sobre o gesso de fixao,
observando o contato do pino guia na mesa
incisal.

5- Fazer a regularizao do
contorno do gesso de fixao.
6- Aps a presa do gesso, remover
os palitos de madeira que fixavam os
modelos. Certifique-se de que a
montagem esteja correta. Isto implica na
estabilidade da ocluso dos modelos, com
contatos bilaterais simultneos e sem
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
40
existncia de discrepncias laterais, e
com os cndilos estveis na cavidade
condilar do articulador. Desta maneira, os
modelos estaro prontos para o incio do
exerccio de enceramento progressivo,
(figs. 53, 54 e 55).


Fig. 53 - remoo dos palitos de fixao.


Fig. 54 - Vista oclusal dos modelos montados em
ASA.


Fig. 55 - Verificao do espao entre os dentes
antagonistas, no modelo de trabalho montado em
ocluso em relao cntrica.

Padro de cera

O padro de cera o precursor da
restaurao fundida que ser instalada no
preparo dentrio. Essa restaurao, obtida
no processo de incluso e fundio, a
duplicao exata do padro de cera.
Portanto, qualquer erro cometido nesse
padro, ser transferido restaurao
fundida.
H duas formas de se confeccionar
um padro de cera:
Tcnica Direta onde o padro
obtido diretamente no preparo dentrio,
na boca do paciente.
Tcnica Indireta onde o padro
obtido em laboratrio sobre um troquel.
A vantagem desta tcnica ter fcil
acesso a todos os bordos marginais do
preparo, facilitando a obteno de um
enceramento de boa qualidade.

Cera para fundies odontolgicas

Composio: parafina, goma
dammar, cera carnaba, excipientes,
corantes.
Classificao quanto ao grau de
dureza (especificao N 4 da
ANSI/ADA):
Tipo I ou mdia - empregada na
tcnica indireta.
Tipo II ou macia - utilizada em
tcnicas indiretas para a confeco de
restauraes fundidas.
Caractersticas desejveis:
Estabilidade dimensional, reprodu-
o fiel de detalhes, ausncia de resduos
aps sua eliminao no processo de
fundio e cor contrastante com o
troquel.
Durante a confeco do padro de
cera aparecem tenses internas na cera
devido ao aquecimento e manipulao.
Quando essas tenses so liberadas, o
resultado a distoro que se traduz em
ajuste deficiente da restaurao. Para
manter o mnimo de distoro deve-se:
plastificar a cera na menor
temperatura possvel;
acrescent-la em finas camadas
circundando o troquel;
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
41
obtido o padro, incluir to rpido
quanto possvel.
Fases de transio da cera do estado
lquido para o estado slido:
1- Lquida de 57C a 45 C.
2- Lquida /plstica.
3- Plstica: de 45 a 25 C (contrao).
4- Plstica /slida.
5- Slida (temperatura ambiente): 20C a
23 C.

Confeco do casquete

O primeiro passo na obteno de
um padro de cera a confeco de um
fino casquete de resina sobre o troquel.
O casquete de resina acrlica
fornece uma base para a escultura do
padro de cera, evitando a distoro,
facilitando o manuseio pelo aumento da
resistncia e simplificando a escavao.
Material e instrumental necessrios:
- 02 Pincis (n 0 e n 1)
- 02 Potes dappen
- Lapiseira
- Micromotor e pea reta
- Mandril longo
- Discos de lixa
- Vaselina
- Resina acrlica ativada quimicamente
(duralay ou similar).
Tcnica:
1. Isolar com vaselina os troquis e
estruturas adjacentes dos dentes a
serem encerados, (fig. 56).


Fig. 56 - Isolando o troquel com vaselina.

2. Utilizando a tcnica de Nylon
(pincel), adiciona-se resina acrlica
nas paredes oclusal ou incisal e axiais
dos dentes a serem encerados com
uma espessura uniforme de 0,5mm
(no estendendo sobre o trmino
cervical do preparo), (figs. 57 e 58).


Fig.57 - Potes dappen com resina para confeco
dos casquetes.


Fig. 58 - Confeco dos casquetes em resina.

3. O casquete deve ser removido dos
troqueis antes da polimerizao
completa da resina, evitando assim
uma reteno indesejada.
4. Acabamento do casquete com discos
de lixa, (fig. 59).


Fig. 59 - Casquetes em resina concludos, com
limite aqum do trmino cervical do preparo.
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
42
5. Verificar a existncia de espao entre
o casquete e o antagonista para o
enceramento da superfcie oclusal.

Contornos axiais

Sero estabelecidos os contornos
vestibular, lingual e proximais do padro
de cera.
Material e instrumental necessrios:
- Instrumental P.K.T.
- Lmpada a lcool com pavio
- Esptula Lecron
- Cera pegajosa
- Cera para escultura (4 cores)
- Lapiseira
- Pincel
- Talco
- Vaselina
- Meia de seda
- Esmalte incolor.
Tcnica:
Inicialmente, remover o casquete de
resina e isolar o troquel e as reas
adjacentes com vaselina. Reposicion-lo
e iniciar a adio de cera sobre o mesmo,
estabelecendo os contornos axiais.
A cera deve estar entre a lmpada a
lcool e o modelo a ser encerado. Desta
maneira o instrumento vir da fonte de
calor para a cera e da mais
eficientemente para o modelo.
Nos dentes posteriores, o ponto
mais proeminente da face vestibular est
situado no tero cervical; e na face
lingual essa proeminncia est localizada
no tero cervical nos superiores e no
tero mdio nos inferiores.
Os contatos proximais dos dentes
posteriores se localizam no tero oclusal
da coroa, ligeiramente desviados para a
vestibular, com exceo do contato entre
o primeiro e o segundo molar superior
que est no tero mdio e centralizado. O
contato no deve ser de um ponto e nem
to extenso para a cervical, pois desta
maneira ocupar o espao da papila
gengival. A superfcie axial da coroa, da
cervical ao ponto de contato, deve ser
plana ou ligeiramente cncava, com o
objetivo de no diminuir o espao da
papila.
Os contatos proximais entre os
dentes atuam como estabilizadores, sendo
responsveis pela continuidade do arco
dental e pela preveno de movimentao
dentria individual. Quando os dentes
ocluem durante a funo h sempre um
leve movimento, porm, o contato
contnuo mantm os dentes em suas
posies prprias, auxiliando assim a
manuteno da ocluso fisiolgica
corretamente estabelecida.
Outra funo da relao de contato
a proteo da papila interdental contra o
trauma mastigatrio, funo que
mantida pela continuidade do arco dental.
Quando no existe essa relao
harmnica de continuidade, os alimentos
alm de serem desviados para as faces
vestibular e lingual, so forados em
grande parte entre os dentes ocasionando
um trans-torno denominado impaco
alimentar.
Em 1979, THOMAS, P.K. numa
anlise clnica, detectou uma maior
profundidade na sondagem dos dentes
restaurados com coroas completas,
comparando aos dentes naturais. Isto foi
atribudo a uma tendncia de se dar
contorno excessivo s restauraes, alm
de m higiene e malocluso.
Para a adio de cera referente ao
contorno dental, deve-se ter em mente
que os instrumentos PKT se aquecem e se
resfriam rapidamente. Desta forma deve-
se aquecer o instrumento (PKT 1 ou 2)
atravs da chama, concentrando o calor a
aproximadamente 1 cm da extremidade,
(Fig. 60).
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
43




Fig.60 -
Posicionamento
do instrumento
na chama







Em seguida, encosta-se a parte
convexa e aquecida do instrumento na
cera de cor azul, a qual formar uma gota
que ser depositada no devido local pela
aplicao correta da ponta no aquecida
do instrumento (se esta for aquecida
diretamente, a cera tende a escoar para a
haste e no para a extremidade). Pode ser
necessrio passar o instrumento atravs
da chama antes de aplicar nova poro de
cera no modelo, (fig. 61).


Fig. 61 - Acrscimo de cera sobre o casquete de
resina, at atingir o trmino cervical do preparo.

Uma forma confivel para julgar o
adequado contorno axial, vestibular e
lingual do padro de cera, a observao
das superfcies correspondentes dos
dentes adjacentes e do lado oposto. Ou
ainda, quando o operador observar o
dente encerado no modelo por uma vista
oclusal no se deve visualizar a gengiva
marginal livre que o contorna, quando
houver excesso, este deve ser retirado
com o instrumento PKT 4.

Tcnica de confeco do pntico:
Aps a concluso do enceramento
do tero mdio-cervical dos dentes
pilares, isolar com vaselina a rea do
rebordo alveolar do modelo correspon-
dente ao dente ausente.
Plastificar uma das extremidades do
basto de cera, evitando o contato direto
do mesmo com a chama da lmpada a
lcool, o que causaria alterao dos
componentes da cera.
Pressionar a cera plastificada sobre
o rebordo alveolar do modelo previa-
mente isolado, (fig. 62).


Fig. 62 - Pressionando a cera plastificada sobre
rebordo alveolar do modelo.

Remover o excesso do basto de
cera ao nvel do plano oclusal dos
padres de cera dos dentes adjacentes.
Conformar os contornos vestibular
e lingual semelhana dos padres de
cera dos dentes adjacentes, (fig. 63).


Fig. 63 - Vista oclusal do contorno do pntico e
dentes pilares (tero mdio-cervical).

O longo eixo axial do pntico, tanto
no sentido mesio-distal quanto no
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
44
vestbulo- lingual, deve ser paralelo ao
eixo axial dos dentes adjacentes.
Deve ser observado entre o encera-
mento at aqui realizado e a superfcie
oclusal antagonista, um espao
interoclusal de aproximadamente 2 mm, o
que permitir a conformao da morfolo-
gia oclusal do enceramento, (fig. 64).


Fig. 64 - Observao do espao interoclusal.

Evitar o fechamento do espao
inter-proximal, deixando que ocorra a
unio da cera apenas na regio dos
contatos proximais dos dentes. Esse
espao livre abaixo do contato dentrio
imprescindvel em qualquer trabalho
restaurador, para acomodar a papila
gengival sem compresso e tambm para
permitir a higienizao pelo paciente,
evitando o acmulo de placa em regio
de difcil limpeza (rea de col), o que
pode trazer como conseqncia a
instalao da doena periodontal.

Normas gerais

A disposio das estruturas oclusais
de fundamental importncia na
manuteno da funo.
A cspide a poro mais alta do
dente e a fossa a mais baixa. A crista
marginal encontra-se entre estas duas
estruturas. Os sulcos de desenvolvimento
vestibulares e linguais terminam em um
nvel abaixo das cristas marginais.
Durante todo o exerccio manter o
pino guia incisal em contato com a mesa
guia anterior.
Acrescenta-se uma quantidade
mni-ma de cera para cada passo, e
sempre conferindo as excurses
proporcionadas pelo articulador. Ao se
acrescentar cera para formar as cspides
procurar sempre formar superfcies
convexas.
Objetivando um melhor
aprendizado dos componentes da
superfcie oclusal dos dentes, a escultura
feita com ceras de cores diferentes.
Enceramento da superfcie oclusal
dos dentes inferiores:
Antes de se iniciar o enceramento
oclusal propriamente dito, deve-se
observar o espao existente entre a
superfcie da cera onde se localizar a
fossa do inferior, e a cspide funcional
(conteno cntrica) palatina superior,
quando os modelos esto ocludos. Este
espao deve ser de 2 mm, o ideal para
permitir o levantamento correto dos
cones e uma escultura adequada, a fim de
que no haja possibilidade de perfuraes
dos elementos fundidos durante os ajustes
oclusais.
No enceramento de casos clnicos
aceita-se como mnimo indispensvel, a
distncia de 1,5 mm entre dentes
preparados e antagonistas, para que seja
possvel a obteno das relaes oclusais
corretas.
Observa-se na figura 65, que os
contatos oclusais das cspides funcionais
(vestibulares inferiores e palatinas
superiores) so correspondentes s
demarcaes anotadas nas respectivas
fossas oclusais antagonistas.

Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
45

Fig. 65 - ilustrao do tripoidismo obtido no
relacionamento cspide-fossa dos dentes
antagonistas.

Aps o entendimento correto das
relaes cspide-fossa, localizar no
modelo superior antagonista ao
enceramento, as fossas que recebero as
cspides funcionais inferiores e demarc-
las com uma gota de cera azul. Em
seguida, com lpis de ponta fina e com
base na figura 65 delimitar os contatos de
cada fossa, assim como de cada cspide
funcional superior.
Depois de certificar-se do
posicionamento correto dos pontos,
pincela-se uma fina camada de esmalte
incolor sobre a superfcie destes e dos
demais dentes ntegros dos modelos,
evitando assim o desgaste dos mesmos
pelo contato, durante os vrios
movimentos funcionais a serem
realizados com o articulador.

Levantamento dos cones

Antes de se iniciar o levantamento
dos cones propriamente dito,
conveniente aplicar uma fina camada de
cera pegajosa, sobre as superfcies onde
eles sero colocados, para evitar que se
soltem posteriormente, utiliza-se para
isso a esptula Lecron.
Cones vestibulares inferiores:
O levantamento dos cones
iniciado pela cspide vestibular do
segundo pr-molar inferior, utilizando
cera marfim ou amarela. O levantamento
do cone feito utilizando-se o
instrumento PKT 1 ou 2 (gotejador),
sempre procurando um apoio efetivo da
mo sobre os dentes prximos, (fig. 66 A
e B e 67). O cone deve ser dirigido para o
fundo da fossa antagonista. Nesta fase, a
ponta do cone deve tocar a cera azul que
identifica a fossa superior e terminado
com o instrumento PKT 4, estabelecendo
sua forma final, (fig. 66B).


Fig. 66 - Ilustrao: A: levantamento e B:
acabamento do cone vestibular do 2 pr-molar
inferior.


Fig. 67 - Levantamento do cone.


Fig. 68 - Direcionamento do cone para o funda da
fossa antagonista.

Nas relaes laterais de trabalho, a
ponta do cone deve descrever uma
trajetria mesial ponta da cspide do
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
46
segundo pr-molar superior sem
interferncia. Tambm no deve haver
contato no movimento protrusivo.
Os cones vestibulares do primeiro
molar inferior so erguidos em seguida,
ocluindo nas suas respectivas fossas.
Durante a protruso e latero-protruso,
dever haver espao adequado em relao
aos antagonistas. Na lateralidade, a ponta
da cspide mesio-vestibular do primeiro
molar superior deve passar eqidistante
dos cones mesio-vestibular e vestbulo-
mediano do primeiro molar inferior. Da
mesma forma, a ponta da cspide disto-
vestibular do primeiro molar superior
deve passar entre os cones vestbulo-
mediano e disto-vestibular do primeiro
molar inferior.
Os cones vestibulares do segundo
molar inferior seguem as mesmas
diretrizes observadas para o primeiro
molar.
Os cones correspondentes s
cspides disto-vestibulares dos molares
inferiores geralmente tm uma inclinao
para distal mais acentuada que as demais,
a fim de que se consiga estabelecer
satisfatoriamente a relao cspide-fossa
desejada.
A figura 69 mostra a posio dos
cones que formaro as cspides
funcionais inferiores.


Fig. 69 - Desenho esquemtico dos cones
vestibulares inferiores.

Estes mesmos cones so mostrados
nas figuras 70 e 71, em relao aos
antagonistas.


Fig. 70 - Desenho esquemtico dos cones
vestibulares inferiores ocludos.


Fig. 71 - Cones vestibulares inferiores ocludos.

Observa-se que todos os cones
esto colocados ligeiramente para distal,
para permitir a relao dente a dente e o
contato cspide-fossa.
Ao final do levantamento dos cones
correspondentes s cspides funcionais
dos dentes inferiores, estes devero estar
direcionados para as suas respectivas
fossas antagonistas, de acordo com o
quadro 2:

CSPIDE FOSSA
Vestibular do 2 pr-
molar inferior
Mesial do 2 pr-molar
superior
Mesio-vestibular do
1 molar inferior
Mesial do 1 molar
superior
Vestibulo-mediana
do 1 molar inferior
Central do 1 molar
superior
Disto-vestibular do 1
molar inferior
Distal do 1 molar
superior
Mesio-vestibular do
2 molar inferior
Mesial do 2 molar
superior
Vestibulo-mediana
do 2 molar inferior
Central do 2 molar
superior
Disto-vestibular do 2
molar inferior
Distal do 2 molar
superior
Quadro 2 - Relacionamento cspide-fossa dos
cones vestibulares.

Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
47
Sempre que possvel, deve-se fazer
com que as cspides funcionais
(vestibulares inferiores e palatinas
superiores) ocluam nas fossas dos dentes
antagonistas. Desta maneira, se
estabelece os contatos do tripoidismo
com os vrtices das vertentes triturantes
repousando sobre os sulcos, sem toc-los
o que evita a abraso. As relaes
cspide-fossa permitem o direcionamento
das foras oclusais no sentido do longo
eixo dos dentes, evitando sobrecarga no
sentido lateral e permitindo ainda um
travamento vestbulo-lingual e msio-
distal que dar estabilidade ocluso
nessas direes.
No enceramento de um caso clnico
ocorre freqentemente a dificuldade de se
obter a relao ideal, cspide ocluindo na
fossa. Nestas ocasies, procura-se obter
uma relao cspide embrasura,
estabelecendo-se dois pontos de contato,
um em cada crista marginal (mesial e
distal), sempre que o elemento
antagonista for uma prtese fixa onde
esta unio soldada. Quando os
antagonistas forem dentes naturais ou
mesmo peas protticas unitrias, o cone
deve ser desviado o suficiente para ocluir
em fossa, mesmo que isto seja obtido s
custas de uma modificao na anatomia
dentria, pois na mastigao de alimentos
fibrosos a cspide pode agir como cunha,
causando sua impaco no espao
interproximal.
Outra situao que ocorre com
relativa freqncia, consiste na
dificuldade de colocao do cone
correspondente cspide disto-vestibular
dos molares, nos enceramentos de casos
clnicos. Isto ocorre geralmente pela falta
de espao mesio-distal, sendo
aconselhvel a colocao de apenas duas
cspides vestibulares.
Aps o levantamento de todos os
cones vestibulares, so feitos os
movimentos de lateralidade direita e
esquerda, protruso e latero-protruso,
(fig. 72).


Fig. 72 - Verificao da desocluso dos cones
vestibulares durante os movimentos excursivos.

Durante o movimento de laterali-
dade, deve-se observar o trajeto em
relao aos sulcos dos dentes
antagonistas. Neste movimento ocorre a
desocluso pelos caninos, sendo estes os
nicos dentes a tocarem, e as pontas dos
cones devero estar a uma distncia de
0,5 mm a 1,0 mm dos antagonistas, e
devem sempre passar mesial das pontas
das cspides superiores.
No movimento protrusivo a
desocluso efetuada pelos dentes
anteriores, de tal forma que somente eles
se tocam, devendo os posteriores estar
separados cerca de 0,5 mm a 1,0 mm,
onde verificada a curva de Spee, (fig.
73).


Fig. 73 - Desenho esquemtico dos cones
vestibulares acompanhando a curva de Spee



Cones linguais inferiores:
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
48
O passo seguinte consiste no
levantamento dos cones correspondentes
s cspides linguais inferiores,
utilizando-se os mesmos instrumentos.
Inicia-se o levantamento dos cones
pelo 2 pr-molar que dependendo de sua
forma, pode ter uma ou duas cspides
linguais. J ustifica-se a presena de duas
cspides linguais quando elas forem
necessrias para a obteno de uma
conteno efetiva. As cspides do 2 pr-
molar so mais altas do que as do 1 pr-
molar e menores do que as dos molares.
O que se percebe que as cspides
vestibulares inferiores so mais altas que
as linguais nos pr-molares e que esta
diferena vai diminuindo gradativamente
medida que se dirige para os molares,
devido menor inclinao para lingual
que estes dentes apresentam no arco
dentrio, (fig. 74).


Fig. 74 - Desenho esquemtico dos cones linguais
e seu posicionamento em relao aos vestibulares.

Na verificao das relaes
protrusiva e lateroprotrusiva deve haver
um bom espaamento sob a ponta da
cspide palatina do 2 pr-molar superior.
Durante a lateralidade, a ponta da cspide
palatina do segundo pr-molar superior
deve passar sobre ou por distal das pontas
das cspides linguais do 2 pr-molar
inferior.
Os cones para as cspides linguais
do 1 molar inferior so agora colocados,
de tal forma que haja espao entre eles e
as pontas de cspides palatinas
superiores, durante os movimentos
protrusivo e lateroprotrusivo. No
movimento lateral de trabalho, a ponta da
cspide mesio-palatina do 1 molar
superior deve passar entre os cones das
cspides linguais inferiores, dividindo a
distncia entre elas. A ponta da cspide
disto-palatina do 1 molar superior deve
passar distalmente ponta do cone
correspondente cspide disto-lingual do
1 molar inferior.
Os cones do 2 molar inferior so
colocados na mesma posio e nas
mesmas relaes que os do 1 molar
inferior, (fig. 74).
Observa-se que os cones linguais
inferiores sempre esto localizados
mesial das cspides palatinas superiores.
Este posicionamento garante a liberdade
de movimentos laterais em trabalho e
balanceio, sem que haja interferncias
oclusais.
Aps o levantamento de todos os
cones, e mantidas as relaes citadas,
executa-se novamente os movimentos de
lateralidade e protruso observando a
passagem dos cones que devem estar
cerca de 1 mm de distncia dos
antagonistas, (fig. 75).


Fig. 75 - Desenho esquemtico do relaciona-
mento dos cones durante os movimentos
excursivos, A: lateralidade e B: protruso.

Quando todos os cones estiverem
devidamente colocados, pode-se notar
que os cones linguais dos molares
inferiores so ligeiramente mais curtos do
que os vestibulares, caracterizando a
curva lateral de Wilson, (fig. 76).

Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
49

Fig. 76 - Desenho esquemtico da curva de
Wilson (desenho modificado de THOMAS, P.K.).

O estudo das posies dos cones, e
conseqentemente das cspides,
importante na confeco de ncleos
intrarradiculares seja na clnica ou no
laboratrio, pelo conhecimento que
propicia ao profissional no que diz
respeito ao direcionamento dos ncleos,
em funo das fossas dos dentes
antagonistas. Planeja-se assim, a ocluso
ainda na fase de preparo dos retentores,
objetivando uma funo efetiva.

Permetro oclusal

A colocao das arestas
longitudinais que determinaro o
permetro oclusal, ou seja, a superfcie
mastigatria de cada dente, iniciada
pela ponta do cone correspondente
cspide vestibular do 2 pr-molar
inferior esquerdo, em direo mesial
(sentido horrio), reconstituindo a crista
marginal e o contato proximal com o 1
pr-molar, seguindo at atingir o cone
correspondente cspide lingual do
mesmo dente. Isto feito utilizando o
instrumento PKT 2 (gotejador), com cera
azul, (fig. 77).


Fig. 77 - Desenho
esquemtico do
posicionamento do
gotejador para o
incio do encera-
mento do permetro
oclusal.



Nesta fase, a aresta longitudinal
mesial da cspide vestibular do 2 pr-
molar inferior dever estabelecer um
ponto de contato (1) com a crista
marginal mesial do 2 pr-molar superior.
Este e os demais pontos devem ser
mantidos em destaque em baixo relevo,
para uma melhor visualizao e
desenvolvimento do enceramento.
Em seguida, partindo do cone cor-
respondente cspide lingual, faz-se a
aresta longitudinal distal e a crista
marginal distal que dever corresponder
posteriormente, rea de contato
proximal com o dente vizinho. Nesta
fase, deve-se dar ateno quanto
existncia ou no de duas cspides
linguais. Em caso afirmativo, esculpir
distintamente as arestas longitudinais de
cada uma. A crista marginal distal do 2
pr-molar inferior estabelece um ponto de
contato oclusal (2) com a aresta
longitudinal distal da cspide palatina do
2 pr-molar superior. Ainda a aresta
longitudinal distal da cspide vestibular
do 2 pr-molar inferior oclui (3) com a
vertente triturante mesial da cspide
vestibular do 2 pr-molar superior.
A figura 78 mostra a superposio
esquemtica do dente superior e dente
inferior, e as respectivas
correspondncias dos contatos obtidos.


Fig. 78 - super-
posio do esque-
ma correspon-
dente ao dente
superior e dente
inferior, (desenho
modificado de
THOMAS, P.K.)


Deve ser dada ateno especial a
esta fase para que no ocorra
inadvertidamente o aumento, pela
deposio de cera, ou a diminuio, pelo
aquecimento excessivo do instrumento,
da altura dos cones. A ponta do cone em
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
50
cera marfim ou amarela dever estar
sempre visvel entre as arestas
longitudinais em cera azul.
importante observar que os
pontos de contatos oclusais das arestas
longitudinais, ocorrem geralmente a
pouca distncia do vrtice da cspide
vestibular inferior (cspide funcional),
enquanto o contato da crista marginal
ocorre geralmente na direo do sulco
principal mesio-distal.
Estas observaes estabelecem de
incio os pontos de contatos oclusais
necessrios para se conseguir o
tripoidismo ao final do trabalho de
enceramento. Com isto, se consegue de
forma precisa, o permetro oclusal dos
dentes, sem a necessidade de alterar
posteriormente a morfologia oclusal, em
busca dos contatos. prtica freqente
dos iniciantes em enceramento
progressivo a tendncia de diminuir o
permetro oclusal, por no terem ainda
uma viso completa do trabalho
concludo.
Iniciando pela aresta longitudinal
mesial da cspide mesio-vestibular do 1
molar inferior, repete-se o mesmo
procedimento executado para o 2 pr-
molar, obtendo-se para cada cspide
funcional inferior (vestibular) dois pontos
de contato, um em cada aresta
longitudinal, e um em cada crista
marginal distal. Deve-se numer-los
seguindo o mesmo critrio anterior, a
partir da cspide mesio-vestibular.
Repetir o mesmo procedimento
para o 2 molar.
Os pontos de contatos oclusais das
arestas longitudinais distais das cspides
disto-vestibulares dos 1 e 2 molares
inferiores, so difceis de serem obtidos
nesta fase, devendo ser conseguidos no
final, quando as cspides estiverem
compostas de todas as suas estruturas.
No final desta fase, os dentes
devero estar individualizados e
apresentar 17 pontos de contatos oclusais
j estabelecidos, delimitando assim, a
superfcie triturante dos dentes
esculpidos, (fig.79).


Fig 89 - Desenho esquemtico das arestas
longitudinais e cristas marginais delimitando o
permetro oclusal.

1- A aresta longitudinal mesial da
cspide vestibular do 2 pr-molar
inferior oclui com a crista marginal
mesial do 2 pr-molar superior.
2- A crista marginal distal do 2
pr-molar inferior oclui com a aresta
longitudinal distal da cspide palatina do
2 pr-molar superior.
3- A aresta longitudinal distal da
cspide vestibular do 2 pr-molar
inferior oclui com a vertente triturante
mesial da cspide vestibular do 2 pr-
molar superior.
4- A aresta longitudinal mesial da
cspide msio-vestibular do 1 molar
inferior oclui com a crista marginal
mesial do 1 molar superior.
5- A crista marginal distal do 1
molar inferior oclui com a aresta
longitudinal distal da cspide disto-
palatina do 1 molar superior.
6- A aresta longitudinal distal da
cspide disto-vestibular do 1 molar
inferior oclui com a crista marginal distal
do 1 molar superior.
7- A aresta longitudinal mesial da
cspide disto-vestibular do 1 molar
inferior oclui com a vertente triturante
distal da cspide disto-vestibular do 1
molar superior.
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
51
8- A aresta longitudinal distal da
cspide vestbulo-mediana do 1 molar
inferior oclui com a vertente triturante
mesial da cspide disto-vestibular do 1
molar superior.
9- A aresta longitudinal mesial da
cspide vestbulo-mediana do 1 molar
inferior oclui com a vertente triturante
distal da cspide msio-vestibular do 1
molar superior.
10- A aresta longitudinal distal da
cspide msio-vestibular do 1 molar
infe-rior oclui com a vertente triturante
mesial da cspide msio-vestibular do 1
molar superior.
11- 12- 13- 14- 15- 16- 17-
correspondem respectivamente a 4- 5- 6-
7- 8- 9- e 10 s que obtidos no 2 molar
inferior.
Deve-se confirmar a obteno de
todos estes pontos com o uso de estearato
de zinco ou talco. Pincela-se
cuidadosamente o p sobre as superfcies
oclusais fecha-se em seguida o
articulador suavemente at atingir a
dimenso vertical de ocluso pr-
estabelecida para este enceramento, pelo
contato entre o pino guia do articulador
com a mesa guia anterior do mesmo.
Deve-se encontrar todos os pontos
desejados, visveis pela remoo do p
utilizado na regio do contato. Onde isto
no ocorrer, acrescentar uma pequena
poro de cera at que se consiga o
contato. O contato em excesso
apresentar amassamento da rea,
devendo a mesma ser retocada, at a
centralizao do ponto pela remoo da
cera excedente.
Nesta fase, em todos os
movimentos excntricos da mandbula, o
vrtice de cada cspide dever passar
sem contatar as arestas longitudinais
antagonistas.
As cristas marginais e arestas
longitudinais que delimitam o permetro
das superfcies oclusais, so importantes
por serem as principais lminas de corte
dos dentes.

Vertentes lisas das cspides

O passo seguinte consiste em
formar as vertentes lisas, vestibulares e
linguais das cspides. Comeando pela
vertente lisa vestibular do 2 pr-molar,
deposita-se cera vermelha sobre a
superfcie vestibular do cone. Utiliza-se o
instrumento PKT 2 de tal forma que a
cera preencha aproximadamente 1/3 da
dimenso msio-distal do dente (Fig. 80).



Fig. - 80 - Dese-
nho esquema-
tico da formao
da vertente lisa
pela deposio
de cera.


Utilizando o instrumento PKT 4,
todo cuidado deve ser tomado, para no
derreter o cone original medida que a
cera esculpida uniformemente com a
superfcie da cera, (Fig. 81).


Fig. - 81 Dese-
nho esquema-
tico do acaba-
mento da ver-
tente lisa, (dese-
nho modificado
de THOMAS,
P.K.).



Segue-se esculpindo a vertente lisa
lingual do 2 pr-molar, e a mesma
seqncia deve ser obedecida para os
molares.
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interessante observar que as
vertentes lisas linguais so sempre
menores que as vestibulares, (fig. 82).


Fig .82 - Desenho esquemtico das vertentes lisas
concludas.

Nesta fase, no h nenhum contato
a ser obtido, mas muito cuidado deve ser
tomado para que os contatos j existentes
sejam mantidos. Nas posies
excntricas, no deve haver nenhum
contato.
O contorno externo de cada dente
dever ser completado com cera verde,
iniciando-se pela face vestibular do 2
pr-molar, seguida da face lingual do
mesmo dente e assim por diante,
utilizando para isso o instrumento PKT 2.
Neste momento preciso dedicar especial
ateno ao espao interproximal, onde as
ameias linguais devem ser mais amplas
do que as vestibulares.
O contorno externo deve ser devi-
damente regularizado com o instrumento
PKT 4, seguindo as inclinaes prprias
de cada dente. Utiliza-se sempre como
termo de comparao, os dentes
semelhantes do lado oposto do arco.
Notar que sempre existe um sulco de
direo vestibular ou lingual entre duas
cspides, que deve ser devidamente
esculpido.
Quando esta fase estiver terminada
sem nenhum toque nos movimentos
excntricos e com todos os pontos
anteriormente obtidos, tm-se a
denominada boca de peixe, ou seja,
todo o contorno externo de cada dente.
Convm lembrar que no encera-
mento progressivo as caractersticas
anatmicas do 1 molar inferior so em
tudo semelhantes s do 2 molar inferior,
sempre valendo como referncia os
dentes homnimos do lado oposto.

Cristas transversais oblquas e vertentes
triturantes

So elevaes que se estendem das
pontas das cspides aos sulcos principais
msio-distais. Possuem forma triangular
com o vrtice na ponta da cspide e a
base no sulco projetado, tendo a forma
arredondada ou convexa em todos os
sentidos.
So tambm conhecidas por cristas
triangulares e compem-se de duas
vertentes uma mesial e outra distal.
Utiliza-se o instrumento PKT 2 e
cera vermelha para a sua formao.
Inicia-se a escultura pela crista
transversal correspondente cspide
vestibular do 2 pr-molar inferior, sendo
que suas bordas mesial e distal
delimitaro, num passo posterior, os
sulcos secundrios. Esta vertente
triturante vestibular dever estabelecer
um ponto de contato com a crista
secundria mesial da cspide palatina do
2 pr-molar superior.
Segue-se, esculpindo a crista trans-
versal da cspide mesio-lingual, que no
apresenta nenhum contato, e a cspide
disto-lingual que ir estabelecer um ponto
de contato com a aresta longitudinal
mesial da cspide palatina do 2 pr-
molar superior. Quando a cspide disto-
lingual no existe, a situao transferida
para a cspide lingual presente, tal como
ocorre no 1 pr-molar.
Devido ao pequeno tamanho da
cspide disto-lingual do 2 pr-molar, o
seu ponto de contato no tem uma
posio definida, podendo ser obtido s
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
53
custas da vertente triturante mesial ou
distal dessa cspide.
As bases destas vertentes triturantes
se encontram, deixando nitidamente
delimitado o sulco principal msio-distal
na regio.
A sistemtica a ser desenvolvida
para os molares bastante semelhante
quela desenvolvida para os pr-molares.
Como orientao para o direcionamento
dessas cristas, deve-se analisar as
estruturas nos dentes do lado oposto,
podendo inclusive delimit-las com lpis
de ponta fina para melhor visualizao.
Nos molares inicia-se a escultura pela
crista oblqua da cspide mesio-
vestibular seguida da mesio-lingual, da
vestbulo-mediana, da disto-lingual e da
disto-vestibular.
As vertentes triturantes das
cspides mesio-vestibular, mesio-lingual
e disto-vestibular tero cada uma apenas
um ponto de contato. A crista da cspide
vestbulo-mediana dever ter dois pontos
de contato: um correspondendo ao
terceiro ponto de conteno desta
cspide, e o outro pertencente cspide
mesio-palatino superior. Estes dois
pontos so obtidos atravs da
individualizao de uma superfcie de
contato. Em determinados casos os
pontos coincidem, tornando-se um ponto
comum para as duas cspides, a superior
e a inferior.
A vertente triturante da cspide DV
possui tambm dois pontos de contato:
um para a cspide MP e outro para a DP
do 1 molar superior.
O ponto existente na vertente
triturante da cspide DV considerado
comum tanto para esta quanto para a DP
superior, em virtude do seu pequeno
tamanho que dificulta a obteno de dois
pontos independentes, (fig. 83).


Fig 83 - Desenho esquemtico das cristas
transversais oblquas e vertentes triturantes
concludas

Procede-se da mesma maneira para
com o 2 molar.
Todos os contatos assinalados na
figura 83 devem ser obtidos, embora no
necessariamente na mesma posio. O
que interessa realmente que se obtenha
sempre o maior nmero possvel de
contatos, que fornecero no final do
trabalho uma estabilidade definida da
R.C. com contatos trpodes e uma maior
eficincia mastigatria. Numera-se todos
os contatos na seqncia em que forem
sendo obtidos.
No final desta fase o nmero de
contatos obtidos total de 35, dever ser
devidamente verificado com a aplicao
de estearato de zinco (talco). Ser
possvel observar que as cspides
vestibulares inferiores possuem trs
contatos cada uma, o tripoidismo. Nota-
se tambm, que as cspides vestbulo-
medianas dos molares possuem dois
pontos de contatos nas suas cristas
transversais, o quais so difceis de serem
estabelecidos e podem, para a facilidade
do profissional ou do tcnico, serem
modificados para outras posies,
contanto que mantenham a estabilidade
que se procura enfatizar durante todo o
desenvolvimento do trabalho.
Devem ser testados os movimentos
excntricos, que devem ocorrer sem
contatos, havendo uma desocluso
imediata pela guia canino. Como estes
testes so realizados constantemente,
comum o desgaste da superfcie palatina
dos caninos propiciando uma condio de
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
54
maior aproximao e contato das estru-
turas que esto sendo enceradas.Caso isso
ocorra, deve-se restituir nos caninos sua
forma original, utilizando a mesma cera
da escultura. Idealmente, este desgaste
evitado pela confeco de uma guia
anterior personalizada, (fig, 84).


Fig. 84 - Relao das vertentes triturantes postero
inferiores com as guias articular e canina.

Para melhor entendimento e
visuali-zao dos contatos j
estabelecidos, estudar o quadro que se
segue, identi-ficando cada contato com a
respectiva correspondncia no modelo
superior:
18- a vertente triturante distal (ou
crista oblqua) da cspide disto-lingual do
2 pr-molar inferior, oclui com aresta
longitudinal mesial da cspide palatina
do 2 pr-molar superior.
19- a vertente triturante distal da
cspide msio-vestibular do 1 molar
inferior, oclui com a crista secundria
mesial da cspide msio-palatina do 1
molar superior.
20- a vertente triturante mesial da
cspide vestbulo-mediana do 1 molar
inferior, oclui com a crista transversal da
cspide msio-palatina do 1 molar
superior.
21- a vertente triturante distal da
cspide msio-lingual do 1 molar
inferior, oclui com a aresta longitudinal
mesial da cspide msio-palatina do 1
molar superior.
22- a crista transversal da cspide
vestbulo-mediana do 1 molar inferior,
oclui com a crista transversal da cspide
msio-palatina do 1 molar superior.
23- a crista transversal da cspide
disto-vestibular do 1 molar inferior,
oclui com a crista transversal da cspide
disto-palatina do 1 molar superior.
24- a vertente triturante mesial da
cspide disto-lingual do 1 molar inferior,
oclui com a aresta longitudinal distal da
cspide msio-palatina do 1 molar
superior.
25- a vertente triturante distal da
cspide disto-lingual do 1 molar inferior
oclui com a aresta longitudinal mesial da
cspide disto-palatina do 1 molar
superior.
26- a vertente triturante mesial da
cspide disto-vestibular do 1 molar
inferior oclui com a vertente triturante
distal da cspide disto-palatina do 1
molar superior.
27- 28- 29- 30- 31- 32- e 33 so
iguais respectivamente aos contatos 20-
21- 22- 23- 24- 25- e 26, a diferena
que so no 2 molar.

Preenchimento dos espaos oclusais

Aps o enceramento das cristas
transversais oblquas inicia-se a fase do
preenchimento dos espaos oclusais pela
adio de cera e o acabamento das fossas.
Olhando as superfcies oclusais
nesta etapa, notam-se espaos vazios
entre as cristas que devem ser cuidadosa-
mente preenchidos, utilizando para isso
cera verde e o instrumento PKT 2 para
fazer a sua colocao, e a cada acrscimo
de cera, o articulador deve ser fechado
para verificao dos contatos. Se houver
algum excesso, dever ser removido com
um instrumento de escultura (PKT 4),
sendo ao mesmo tempo esculpidas as
cristas secundrias e os sulcos, em cujo
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
55
fundo as pontas de cspides no devem
tocar.
O preenchimento oclusal iniciado
a partir da fossa mesial do 2 pr-molar,
dando-lhe as caractersticas prprias e
tendo como parmetro o dente do lado
oposto. A seguir so esculpidas as
estruturas oclusais distais desse dente,
cuja fossa recebe a cspide funcional
superior. Esta cspide j possui dois
pontos de contato anteriormente
estabelecidos, devendo receber agora o 3
que lhe conferir estabilidade, e est
localizado na crista secundria distal da
cspide vestibular.
Nesta fase o dente j deve ter sua
forma oclusal definida e regularizada,
com os sulcos nitidamente delimitados. A
figura85 mostra a delimitao dos sulcos
principais, tanto no sentido msio-distal
quanto vestbulo-lingual, e apresenta
tambm a direo dos sulcos secundrios.
A colocao e a direo dos sulcos
podem ser modificadas quando
necessrio, para se obter os pontos de
contato.
Os sulcos secundrios na maioria
das vezes limitam as cristas transversas
oblquas e secundrias, dando nitidez
anatomia oclusal, que traduzida em
eficincia mastigatria.


Fig. 85 - Desenho esquemtico da delimitao dos
sulcos A: principais e B: secundrios.

O contato n 34 em relao s estruturas
antagonistas, crista secundria distal da
cspide vestibular do 2 pr-molar
inferior, oclui com a vertente triturante
mesial da cspide palatina do 2 pr-
molar superior.
Nos molares o procedimento o
mesmo. Para se obter o tripoidismo para a
cspide disto-palatina do molar superior,
que de menor tamanho, pode haver
pontos de contato comuns, isto , pontos
que so vlidos para a estabilidade da
cspide funcional superior e inferior ou
pontos diferentes, obtidos s custas de
cristas secundrias. Por exemplo: o ponto
26 e o 33 (vertentes triturantes das
cspides DV molares) so pontos comuns
s cspides disto-vestibulares inferiores e
disto-palatinas superiores, que so
cspides de pequeno porte. Da mesma
forma os pontos 22-23 e 29-30 podem
tambm ser pontos comuns. Quando isto
no ocorre, pode-se ter o 3 ponto
localizado numa crista secundria.
Porm, vale salientar novamente que o
importante a obteno da estabilidade
cntrica atravs do tripoidismo.
Deve-se verificar novamente todos
os contatos utilizando estearato de zinco,
e reconstituir aqueles que por qualquer
motivo se perderam.
Ao trmino desta primeira etapa do
exerccio consegue-se uma superfcie
oclusal com cspides e fossas
harmoniosamente relacionadas de acordo
com a dinmica do sistema mastigatrio,
figura 86 e 87, de tal forma que se obtm
desocluso dos dentes posteriores durante
o movimento lateral, e movimento
protrusivo. Esta desocluso mantm a
escultura protegida dos desgastes pelos
movimentos mandibulares, pois os dentes
posteriores no sofrem contato durante
esses movimentos.

Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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Fig. 86 - Enceramento concludo -esquemtico.


Fig. 87 - Enceramento concludo

Agora as figuras devem ser
convenientemente estudadas e todos os
pontos de contato identificados com
aqueles obtidos pelo aluno no exerccio.

Caractersticas finais do enceramento
progressivo

1. As pontas de cspides so os
pontos mais altos, a partir de onde todas
as vertentes se inclinam para baixo.
2. As pontas de cspides funcionais
so projetadas precisamente na fossa do
antagonista.
3. As pontas de cspide funcionais
no contactam no fundo da fossa (e sim
no permetro adjacente).
4. As cspides linguais so
menores do que as vestibulares.
5. Os contatos cntricos devem
estar em ambos os lados do arco dentrio.
O enceramento no deve estar em supra-
ocluso, pois impedir a ocluso do lado
oposto.
6. Todas as estruturas posteriores
devem desocluir nos movimentos
excursivos da mandbula.

Bibliografia Consultada

01- ASH, M. M., RAMFJ ORD, S. P.
Introduo ocluso funcional.Traduzido
por J os dos Santos J r. Guarulhos S.P.:
Parma, 1987. 276 p.
02- GUICHET, N. F. Occlusion.
Anaheim, California: Denar Corp., 1977.
117 p.
03- J ANSON, W. A. et al. Introduo ao
estudo da ocluso, enceramento das
superfcies oclusais. Bauru - S.P.:
Universidade de So Paulo, Faculdade de
Odontologia de Bauru, 1977. 78 p.
04- RAMFJ ORD, S. P. & ASH, M. M.
Ocluso. 3. edio, Trad. Dioracy
Fonterrada Vieira. Rio de J aneiro:
Interamericana, 1984.
05- THOMAS. P. K.,TATENO, G.
Gnathological Occlusion. Tokyo: Shorin,
1979. 235p.



BIOMECNICA

Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006



Biomecnica o estudo da morfo-
logia do ponto de vista funcional; o
exame dos princpios mecnicos, imple-
mentados em organismos vivos.
No estabelecimento de critrios para
uma ocluso fisiolgica, devem-se obser-
var os seguintes fatores:
1. Movimentos mandibulares
2. Estresses potenciais (biomecnica da
disfuno oclusal)
3. Capacidade relativa dos vrios compo-
nentes do aparelho estomatogntico em
resistir ao estresse.
Aps o estudo dos quatro determi-
nantes anatmicos dos movimentos mandi-
bulares ATM direita, esquerda, ocluso
dentria e sistema neuromuscular prprio-
ceptivo, faz-se necessrio uma reviso da
fsica e da biomecnica para um melhor
entendimento dos itens 2 e 3 citados.

Forma e funo biolgicas

A manuteno da ordem um
importante conceito na biologia e o seu
primeiro objetivo entender o organismo
vivo, homeosttico, na busca da estabili-
dade de seu meio interno. Um ponto
significante no processo evolutivo que o
organismo vivo tem seu prprio meio de
manuteno que lhe assegura a normali-
dade, que a habilidade de se adaptar s
mudanas evolutivas, fazendo-os capazes
de persistir em um tipo particular de
ambiente. neste nvel de adaptao que a
biomecnica e a funo tornam-se mais
significativas.
Embora a biomecnica tenda a
enfatizar as partes mveis que realizam e
controlam o comportamento, nos organis-
mos mais desenvolvidos o sistema que
torna os movimentos significativos o
nervoso. Este o seletor, que decide instin-
tivamente a resposta reflexa, a memria e
o curso atravs do qual o retorno mais
efetivo ao estado de equilbrio pode ocor-
rer. Em suas interaes com o ambiente, o
organismo deve obedecer s leis da fsica
em todos os aspectos de sua estrutura.
Da a necessidade dos profissionais
que atuam na rea da Odontologia conhe-
cerem os fundamentos da biomecnica.

Mecanismo simples

Os mecanismos bsicos de transmis-
ses e modificaes de foras comuns em
ambos os sistemas vivos ou no, so:
alavanca parafuso
plano inclinado direo
cunha roldana

Esses podem ser reduzidos em dois:
alavanca e plano inclinado.
Desses, o mais importante nos
sistemas biolgicos a alavanca. Embora
os princpios da alavanca sejam bem
conhecidos, suas implicaes biolgicas
so freqentemente subestimadas. Todo
organismo vivo ou uma de suas partes ou
projeo, particularmente uma extenso
rgida como uma perna ou um brao, em
repouso ou em movimento em uma
superfcie, est sujeito a foras que agem
sobre ele que atuariam como uma alavanca
simples.
Alavanca um dos mecanismos mais
simples e primitivos usados pelo homem
para ampliao da fora muscular; consiste
em uma barra rgida que livre para girar
ao redor de um ponto fixo chamado
FULCRO (F), sob a ao de duas ou mais
Biomecnica Fernandes Neto , A.J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
58
foras freqentemente denominadas como
ESFORO (E) (ou fora aplicada) e
RESISTNCIA (R) (ou fora de
resistncia). O propsito deste principio
multiplicar a fora e o movimento.

Lei das Alavancas

A lei das alavancas estabelece que
uma alavanca est em equilbrio quando o
produto do esforo (E) multiplicada pela
distncia de seu ponto de aplicao (e) ao
fulcro (F) for igual ao produto da fora da
resistncia (R) multiplicado pela distncia
de seu ponto de aplicao (r) ao fulcro (F).
Ou seja, quando o esforo (E) multiplicado
pelo seu brao de alavanca (e) for igual
resistncia (R) multiplicado pelo seu brao
de alavanca (r), (fig. 01).


Fig. 01 - Alavanca em equilbrio

Da ao das alavancas deriva o valor
conhecido como vantagem mecnica
(VM), que equivalente resistncia (R)
dividida pelo esforo (E), ou o
comprimento do brao de esforo (e)
dividido pelo comprimento do brao da
resistncia (r).
VM =R/E =e/r
Por exemplo, se uma fora de 1 kg
capaz de mover uma carga de 10 kg, a
vantagem mecnica 10.
VM =R/E =10/1 =10

Tipos de alavanca

De acordo com a posio do fulcro,
das foras aplicadas e da resistncia as
alavancas podem ser divididas em trs
classes:
Alavanca Classe I (interfixa)
Alavanca Classe II (interresistnte)
Alavanca Classe III (interpotente)

Alavanca Classe I (interfixa)

O fulcro (F) fica entre o esforo (E) e
a resistncia (R). a mais eficiente,
executa maior trabalho com menor fora
aplicada. Exemplo: tesoura e p-de-cabra,
(fig. 02).
Fig. 02 - Alavanca classe I.

Exemplos: na alavanca classe I, se e
(10cm) dividido por r (5cm) igual a VM
2, significa que um esforo de 10 kg
poder compensar uma resistncia de 20
kg.

Alavanca Classe II (interresistente)

A resistncia (R) est entre o fulcro
(F) e o esforo (E). menos eficiente que
a Classe I, ou seja, para executar um
mesmo trabalho precisa maior aplicao de
fora. Exemplo: carrinho de mo e quebra-
nozes, (fig. 03).

Fig. 03 - Alavanca classe II.

Alavanca Classe III (interpotente)


E x e = R x r
F
E R
e r
F
E R
e r
F
E R
e
r
Biomecnica Fernandes Neto , A.J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
59
O esforo (E) est entre o fulcro (F)
e a resistncia (R). a menos eficiente das
trs alavancas. Exemplo: levantamento de
um peso na palma da mo, encurvando o
brao no cotovelo, (fig. 04).
Fig. 04 - Alavanca classe III.

Na alavanca classe III, se e (5cm)
dividido por r (10cm) for igual a VM 0,5,
significa que um mesmo esforo de 10 kg
poder balancear apenas uma resistncia
de 5kg.



Mecnica Bsica


A estrutura de qualquer instrumento
de trabalho deve ter duas caractersticas
mecnicas. Primeiro, deve ser capaz de
manter sua prpria integridade estrutural
quando foras externas agirem sobre ele;
segundo, deve realizar seus movimentos
funcionais especficos. As propriedades
estruturais que capacitam o instrumento de
encontrar estes dois requisitos so ditadas
por vrios tipos de foras mecnicas. Os
organismos vivos esto dentro de zonas
intermedirias em tamanho, no so nem
atmicos nem astronmicos. Portanto, as
leis da mecnica clssica so inteiramente
aplicveis ao seus movimentos, especial-
mente as de movimentos estabelecidas por
Isaac Newton, que so fundamentais para a
compreenso da biomecnica.



Leis de Newton

1 Lei da Inrcia: Um objeto em
repouso permanecer em repouso e um
objeto em movimento se manter em
movimento a no ser que alguma fora
atue sobre o mesmo.
2 Lei do Movimento: Quando uma
fora constante aplicada, o objeto
acelerar a um valor proporcional fora
dividida pela massa do objeto.
3 Lei da Ao e Reao: Quando
um corpo exerce uma fora sobre outro,
ele recebe uma fora igual e oposta.
A 3 Lei de Newton , talvez, o
centro da estrutura dos organismos vivos e
das mquinas. Por exemplo, quando o
dente pressiona o bolo alimentar, este
pressiona os dentes com uma fora igual e
oposta. Quando a origem ou insero de
um msculo exerce uma fora sobre uma
estrutura, este msculo recebe uma fora
igual e oposta. A origem e insero dos
msculos so termos descritivos, mas deve
ser enfatizado que a fora em cada
extremidade do msculo a mesma.
Quando a origem do msculo pterigideo
lateral exerce uma fora sobre a base do
crnio, ele tambm recebe uma fora igual
e oposta.

Fora Esttica

Uma estrutura estvel ou sem
movimento pode estar sujeita a foras.
Geralmente, trs tipos de foras so
reconhecidos em termos de seu efeito
sobre a massa, (fig. 05):
Compresso
Tenso
Cisalhamento
Cada uma dessas , na verdade, um par
de foras. Uma fora simples pode ser
definida em termos de magnitude e direo
e conjuntamente so chamadas Vetores de
Fora. Se a massa for estacionria, a soma
dos vetores de fora agindo sobre ela deve
ser zero.

F
E R
e
r
Biomecnica Fernandes Neto , A.J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
60

Fig. 05 - Tipos de foras reconhecidas em termos
de seu efeito sobre a massa.

Fora de Compresso atua em
direes opostas e convergentes ao longo
de um mesmo eixo, tendendo a comprimir
ou diminuir a estrutura sobre a qual atua.
Fora de Tenso atua em direes
opostas e divergentes ao longo de um
mesmo eixo, tendendo a alongar a estru-
tura sobre a qual atua.
Fora de Cisalhamento atua em
direes opostas e paralelas em planos
diferentes, tendendo a deslizar uma poro
da estrutura ao longo da poro adjacente,
dilacerando-a, rasgando-a.

Tenso e Deformao

Quando uma fora aplicada sobre
um corpo, dois fenmenos so observados:
o estresse e a deformao.
A tenso ou estresse a resistncia
interna das molculas de um corpo que se
ope ao de foras externas. Se um peso
suspenso por um fio, existe uma tenso
ao longo deste fio, paralelo ao seu longo
eixo que a resistncia das molculas.
Deformao a alterao dimensio-
nal de um corpo, quando submetido a
foras externas. A tenso sobre o fio
suportando um peso causar a este um
alongamento, a deformao, que a razo
entre o comprimento do fio alongado e o
seu comprimento original, usualmente
expresso em percentagem. A propriedade
de elasticidade faz com que um objeto
retorne sua dimenso original quando a
fora removida.

Limiar de deformao
proliferativa e degenerativa

Nos sistemas biolgicos distinguem-
se os limiares de deformao proliferativa
e degenerativa.
Os tecidos biolgicos re-querem uma
certa quantidade de funo e tenso para se
manterem ntegros, a tenso insuficiente
pode resultar em mudanas atrficas, como
a atrofia muscular.
Entretanto, se a tenso induzida aos
tecidos do aparelho estomatogntico,
exceder o limiar de deformao proli-
ferativa, induzir mudanas proliferativas
nos mesmos, tais como: aposio ssea,
exostose, osteite condensante, hipercemen-
tose, espessamento da lmina dura,
hipertrofia muscular, e outras.
Do mesmo modo, se a tenso
induzida aos tecidos exceder o limiar de
deformao degenerativa, induzir mudan-
as degenerativas nos tecidos, tais como:
osteoporose, reabsoro ssea, perfurao
do disco articular, eroso do cndilo e
desgaste prematuro da estrutura dentria e
outras. Quando um dente submetido a
contnuas e prolongadas cargas laterais, o
ligamento periodontal das superfcies
radiculares por onde a tenso aliviada
apresentar mudanas degenerativas como
a reabsoro ssea.

Fsica do msculo

Os elementos do esqueleto sseo aos
quais os msculos esto unidos so
freqentemente sistemas de alavancas, e os
msculos exercem sobre estes uma fora
que possibilita o movimento. Muitos
destes sistemas de alavancas no corpo
humano so as de classe III (o fulcro e a
resistncia esto em extremidades ops-
tas), pois os msculos se inserem prximos
s articulaes (fulcro), enquanto que o
trabalho feito na extremidade mais
distante dos braos das alavancas. Estes
msculos trabalham em desvantagem
mecnica porque o comprimento do brao
de esforo menor que o comprimento do
Compresso Tenso Cisalhamento
Biomecnica Fernandes Neto , A.J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
61
brao de resistncia. Contudo, as vanta-
gens compensadoras deste arranjo so a
compactao do corpo e a velocidade do
movimento. Uma pequena contrao de
um msculo prximo ao fulcro induz um
movimento rpido e mais extenso na
extremidade distal da alavanca. Variaes
na proporo entre brao de fora e de
trabalho podem alterar as relaes de fora
e velocidade do sistema. Um animal veloz
como o cavalo tem membros longos
(braos de trabalho longos) e msculos
atuando muito prximos das articulaes
entre os membros e o tronco (braos de
fora curtos). Em contraste, um animal de
membros curtos e msculos que atuam
longe do fulcro, seus membros movem-se
mais lentamente mas podem desenvolver
relativamente maior resistncia.
Visto que os msculos s podem
exercer trabalho contraindo-se, foras
antagonistas devem restabelecer seu estado
original. Alguns poucos msculos traba-
lham contra uma fora no muscular, e seu
relaxamento permite a ao oposta. O
msculo adutor de um molusco pode
rapidamente puxar as duas metades de sua
carapaa conjuntamente contra a fora de
um ligamento elstico na sua articulao.
O feixe superior do msculo pterigideo
lateral unido margem anterior do menis-
co articular puxa-o para frente embora no
haja nenhum msculo unido margem
posterior do disco para pux-lo de volta.
Usualmente, os msculos esto arranjados
em grupos antagnicos para que um puxe
em direo oposta ao outro.

Bibliografia consultada

01-GUICHET,N.F. Occlusion. Anaheim,
California, The Denar Corporation, 117p.
1977.
02-RUBIANO C, M. Placa Neuromior-
relaxante confeco e manuteno (passo
a passo). Traduo por Fernando Luiz
Brunetti Montenegro. So Paulo: Editora
Santos, 1993. 191p.




DISTRBIOS OCLUSAIS
Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006




Em uma ocluso fisiolgica ou org-
nica, no final do fechamento mandibular, a
ao dos msculos elevadores promove o
assentamento dos cndilos nas fossas
mandibulares do osso temporal, denomi-
nado posio de relao cntrica (RC),
coincidente com o mximo de contatos
dentrios posteriores bilateral, denominado
mxima intercuspidao (MI) ou ocluso
dentria. Como resultado a mandbula
assume posio estvel denominada oclu-
so em relao cntrica (ORC), na dimen-
so vertical de ocluso (DVO). Em seguida
o relaxamento dos msculos elevadores
gera a dimenso vertical de repouso
(DVR). Nos movimentos excursivos da
mandbula, os dentes posteriores devem
desocluir pela ao da guia anterior e das
guias laterais, em perfeita harmonia com
os demais componentes do aparelho
estomatogntico (AE), fig. 01.




Fig. 01 - Desenho esquema-
tico da distribuio da fora
oclusal ao longo do dente.







Porm, freqentemente os pacientes
apresentam-se com RC no coincidente
com a MI, impedindo o fechamento fisio-
lgico da mandbula em ORC, podendo ser
resultado da presena de distrbios oclu-
sais (prematuridades) em todos os dentes,
em todos os planos do espao, desviando o
fechamento mandibular em todas as dire-
es, (vertical, protrusivo, e lateroprotrusi-
vamente), levando-a a instabilidade na
posio de mxima intercuspidao habi-
tual (MIH), que foi adquirida e habituada.
importante ressaltar que o sistema neuro-
muscular do paciente geralmente desvia a
mandbula das prematuridades, tornando
difcil sua deteco.
A auto observao da RC pode ser
realizada pelo prprio paciente, o que lhe
propiciar o entendimento de fatores no
fisiolgicos, tais como os distrbios oclu-
sais que geram discrepncia entre RC e
MIH.
Para realizar a auto observao,
incline a cabea para trs, com o objetivo
de contrair os msculos do pescoo, relaxe
os ombros e os braos, posicione a mandi-
bula na DVR, em seguida, abra e feche a
mandbula suavemente, dentro dos limites
do espao funcional livre (EFL), sem
contatar os dentes por seis vezes, em
seguida feche-a suavemente simulando a
deglutio fisiolgica at sentir o contato
dentrio.
Se neste caso ocorrer um nico
contato dentrio, pode ser prematuridade.
Confirme sua localizao repetindo o
movimento de abertura e fechamento.
Caso a reproduo confirme a mesma
localizao do contato, essa ser a posio
de RC da mandbula.
A seguir, feche a mandbula a partir
da prematuridade e observe se ela desliza
protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada
pelos dentes que apresentam a prematu-
ridade, assumindo a posio de MIH. O
deslize entre a prematuridade em RC e a
MIH denominado discrepncia em
cntrica.
Distrbios Oclusais Fernandes Neto, A J .. et .al. Univ. Fed. Uberlndia -2006

63
Quando surgem alteraes na confor-
mao, estrutura e/ou funo das partes do
AE, as demais inter-relacionadas experi-
mentam alteraes da mesma natureza para
absorver e dissipar as foras anormais
criadas, conforme a capacidade de resis-
tncia ou de adaptao biolgica de cada
tecido envolvido. Essas alteraes podero
produzir compensaes fisiolgicas ou
patologias. O principal fator etiolgico da
patologia funcional do SE representado
pelas alteraes da ocluso dentria, dis-
trbios oclusais, cujas seqelas patolgicas
so o trauma periodontal, a abraso oclusal
acentuada, o bruxismo, as alteraes do
mecanismo neuromuscular e/ou das
ATMs.
Os distrbios oclusais se apresentam
na forma de trauma oclusal, contato oclu-
sal prematuro ou deflectivo, interferncia
oclusal, ausncia de estabilidade oclusal
e/ou de guia anterior e alterao da dimen-
so vertical.

Trauma de ocluso

a leso no periodonto de susten-
tao e/ou outros componentes do aparelho
estomatogntico, causada por foras oclu-
sais que excedem a capacidade de adapta-
o deste aparelho (Fig. 01), podendo ser
classificado em:
Primrio
Secundrio
O trauma de ocluso pode ser
desencadeado a partir de fora oclusal
fisiolgica ou excessiva, caracterizando
contato prematuro. Dentro de certos limi-
tes possvel adaptao fisiolgica. Pode,
no entanto, ocorrer leso no periodonto de
sustentao, tornando fundamental no tra-
tamento oclusal o equilbrio desta fora e a
verificao da ausncia de interferncia
dentro dos limites dos movimentos mandi-
bulares. A no observncia deste aspecto
pode levar ao aparecimento de iatrogenias.

Trauma de ocluso primrio

o que provoca leso por foras
oclusais excessivas, sobre o periodonto de
sustentao ou de insero ntegro, ainda
no comprometido pela doena periodontal
inflamatria. Neste tipo de leso no
ocorre perda de insero. Portanto a leso
reversvel e geralmente pode ser corrigi-
da pela eliminao da causa, a fora
oclusal excessiva, fig. 02.





Fig. 02 - Desenho
esquemtico de trau-
ma oclusal primrio.










Trauma de ocluso secundrio

o que provoca leso por foras
oclusais fisiolgicas ou excessivas sobre o
periodonto de sustentao ou de insero
j comprometido pela doena periodontal
inflamatria. Este tipo de leso ocorre
freqentemente nos casos de periodontites
avanadas cujos dentes j apresentam
inseres reduzidas, fig. 03.




Fig. 03 - Desenho esque-
mtico de trauma oclusal
secundrio.








Contato oclusal

O termo contato oclusal empregado
para expressar o contato que ocorre entre
as superfcies oclusais dos dentes antago-
nistas ao final do movimento de fechamen-
to da mandbula, podendo ser:
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Contato oclusal cntrico
Contato oclusal prematuro
Contato oclusal deflectivo

Contato oclusal cntrico

o contato oclusal fisiolgico que
d estabilidade mandbula no fechamento
em ORC.

Contato oclusal prematuro

o contato oclusal no fisiolgico
que dificulta ou impede o completo fecha-
mento mandibular em ORC sem causar
desvio, no entanto causando instabilidade
mandbula.
Ocorre sempre que houver contato
oclusal prematuro entre cspide e fossa ou
entre cspide e crista marginal (embrasura)
de dentes antagonistas, fig. 04.


Fig. 04 - Desenho esquemtico do contato oclusal
prematuro: A - cspide versus crista marginal; B -
cspide versus fossa.

Tal contato promove instabilidade
aos cndilos, hiperatividade muscular e
estresse ao periodonto, fig. 05.


Fig. 05 - Desenho esquemtico do contato oclusal
prematuro, transmitido ao periodonto e ao sistema
nervoso central, promovendo hiperatividade
muscular.
Contato oclusal deflectivo

o contato oclusal no fisiolgico
que dificulta ou impede o completo fecha-
mento mandibular em OCR, desviando a
mandbula de sua trajetria normal, geran-
do ento o deslize em direo:
anterior
linha mdia da face
contrria linha mdia da face

Deslize da mandbula em direo anterior

Acontece sempre que ocorrer contato
oclusal deflectivo entre a estrutura oclusal
mesial (aresta longitudinal, vertente tritu-
rante ou crista marginal) do dente superior
e a estrutura oclusal distal do dente infe-
rior, fig. 06. Tal contato promove o deslize
dos cndilos para anterior, em posio de
protruso em relao fossa mandibular,
causando hiperatividade muscular e rela-
o de foras laterais entre os dentes
antagonistas, o que pode comprometer a
harmonia da guia anterior.


Fig. 06 - Desenho esquemtico entre a estrutura
oclusal mesial do dente superior e a estrutura
oclusal distal do dente inferior.

Deslize da mandbula em direo linha
mdia

Acontece sempre que ocorrer contato
oclusal deflectivo entre a vertente lisa de
uma cspide funcional (palatina superior e
vestibular inferior) e a vertente triturante
de uma cspide no funcional (vestibular
superior e lingual inferior), fig. 07. Tal
contato promove o deslize do cndilo do
lado do contato para a posio de balan-
ceio e do cndilo do lado oposto para a
Distrbios Oclusais Fernandes Neto, A J .. et .al. Univ. Fed. Uberlndia -2006

65
posio de trabalho, resultando em hipera-
tividade muscular e relao de foras
laterais entre os dentes antagonistas, que
pode comprometer a harmonia da guia
canina ou da funo em grupo.


Fig. 07 - Desenho esquemtico do contato oclusal
deflectivo entre a vertente lisa de uma cspide
funcional (palatina superior) e a vertente triturante
de uma cspide no funcional (lingual inferior),
causando deslize em direo linha mdia.

Deslize da mandbula em direo contrria
linha mdia

Acontece sempre que ocorrer contato
oclusal deflectivo entre as vertentes tritu-
rantes de duas cspides funcionais (palati-
na superior e vestibular inferior), fig. 08.
Tal contato promove o deslize do cndilo
do lado do contato para a posio de traba-
lho e o cndilo do lado oposto para a posi-
o de balanceio, resultando em hiperati-
vidade muscular e relao de foras
laterais entre os dentes antagonistas, que
pode comprometer a harmonia da guia
canina ou da funo em grupo.


Fig. 08 - Desenho esquemtico do contato oclusal
deflectivo entre as vertentes triturantes de duas
cspides funcionais (palatina superior e vestibular
inferior), causando deslize em direo contrria
linha mdia.

Interferncia oclusal

O termo interferncia oclusal
empregado para expressar o contato
oclusal no fisiolgico que ocorre entre as
superfcies oclusais antagonistas, dificul-
tando ou impedindo os movimentos
mandibulares excursivos de:
Protruso, Trabalho e Balanceio.

Interferncia oclusal no movimento
mandibular excursivo de protruso

Acontece sempre que ocorrer inter-
ferncia entre a estrutura oclusal mesial
(aresta longitudinal, vertente triturante ou
crista marginal) do dente inferior e a
estrutura oclusal distal do dente superior,
fig. 09. Tal contato promove instabilidade
condilar, hiperatividade muscular, relao
de foras laterais entre os dentes antago-
nistas e ausncia da guia anterior.


Fig. 09 - Desenho esquemtico da interferncia no
movimento de protruso, entre a estrutura oclusal
mesial do dente inferior e a estrutura oclusal distal
do dente superior.

Interferncia oclusal no movimento
mandibular excursivo de trabalho

Acontece sempre que ocorrer inter-
ferncia oclusal entre a vertente lisa de
uma cspide funcional (palatina superior e
vestibular inferior) e a vertente triturante
de uma cspide no funcional (vestibular
superior e lingual inferior), fig. 10. Tal
contato promove instabilidade condilar,
hiperatividade muscular, relao de foras
laterais entre os dentes antagonistas e
ausncia da guia canina ou da funo em
grupo.

Distrbios Oclusais Fernandes Neto, A J .. et .al. Univ. Fed. Uberlndia -2006

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Fig. 10 - Desenho esquemtico da interferncia no
movimento de trabalho, entre a vertente lisa de uma
cspide funcional e a vertente triturante de uma
cspide no funcional.

Interferncia oclusal no movimento
mandibular excursivo de balanceio

Acontece sempre que ocorrer interfe-
rncia oclusal entre as vertentes triturantes
de duas cspides funcionais (palatina
superior e vestibular inferior), fig. 11. Tal
contato promove instabilidade condilar,
hiperatividade muscular, relao de foras
laterais entre os dentes antagonistas e
ausncia da guia canina ou da funo em
grupo do lado de trabalho.


Fig. 10 - Desenho esquemtico da interferncia no
movimento de balanceio, entre as vertentes
triturantes de duas cspides funcionais (palatina
superior e vestibular inferior).

Os distrbios oclusais freqente-
mente so causados por migraes denta-
rias, restauraes dentrias com contatos
oclusais no fisiolgicos ou ausentes e
ausncia de dentes (anteriores e/ou poste-
riores, superiores e/ou inferiores, uni ou
bilateral).
A seguir se encontram ilustraes
esquemticas desses possveis distrbios
oclusais e suas conseqncias no arco
dentrio.



Fig. 12 - Duas restauraes
dentrias em ocluso, onde as
foras oclusais se dissipam
paralelas ao longo eixo me-
dio dos dentes, no caracteri-
zando distrbio oclusal.







Fig. 13 - A - molar superior com leso de crie e B
- restaurado, porm a restaurao est sem contatos
oclusais, ficando estes nos planos inclinados das
cspides, o que direciona as foras oclusais
obliquamente em relao ao longo eixo mdio do
dentes, caracterizando distrbio oclusal.




Fig. 14 - A/A - relacionamento oclusal estvel
entre dentes antagonistas ntegros; B/B restau-
raes com contatos oclusais instveis, deslizantes;
C/C - restauraes com contatos oclusais estveis.
A B C
A B C
Distrbios Oclusais Fernandes Neto, A J .. et .al. Univ. Fed. Uberlndia -2006

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A B C

Fig. 15 - A - molar superior com leso de crie; B -
restaurao sem contato oclusal; C - migrao do
antagonista em razo da ausncia de estabilidade
oclusal.

A B C

Fig. 16 - A - molar inferior com leso de crie e o
antagonista com extruso; B - demarcao da
extruso a ser eliminada; C - extruso eliminada e
molar inferior corretamente restaurado.

A B
C

Fig. 17 - A - molar inferior com leso de crie e
antagonista com extruso; B - o molar inferior
restaurado sem a prvia eliminao da extruso do
superior; C - interferncia oclusal no movimento de
balanceio gerado pela restaurao sem a eliminao
da extruso do antagonista, causando distrbio
oclusal interferente.

K

Fig. 18 - 3 molar inferior sem antagonista e extru-
do, gerando interferncia oclusal no movimento de
protruso que leva instabilidade s ATMs e ausn-
cia de guia anterior, causando distrbio oclusal.


Fig 19 - 3 molar inferior extrudo, tornando-se um
contato prematuro (E) e alterando o fulcro (F) no
movimento de fechamento da mandbula, gerando
instabilidade s ATMs e alterao da guia anterior.



Fig 20 - Nesta ilustrao v-se que, por
conseqncia da ausncia de dentes posteriores
inferiores e perda da estabilidade oclusal, houve a
extruso dos antagonistas, gerando um contato
deflectivo (estrutura mesial do superior versus
estrutura distal do inferior) com deslize mandibular
para anterior.


Fig 21 - Nesta ilustrao, v-se a ausncia de
estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a
ao muscular M e M gerar instabilidade e estresse
s ATMs, ao periodonto e aos dentes remanes-
centes.

Distrbios Oclusais Fernandes Neto, A J .. et .al. Univ. Fed. Uberlndia -2006

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Fig 22 - Nesta ilustrao, v-se como conseqncia
da ausncia de estabilidade bilateral o estresse
gerada s ATMs, dentes e periodonto remanes-
centes.

Biomecnica das desordens oclusais

A aplicao dos princpios biome-
cnicos no estudo dos estresses induzidos
no aparelho estomatogntico pelos distr-
bios oclusais ilustra claramente o mecanis-
mo pelo qual mudanas patolgicas ocor-
rem para produzir os sintomas reconhe-
cidos pelo dentista nas desordens oclusais.
Duas condies oclusais que podem resul-
tar em desordem oclusal so:
Fulcro transverso ou arco cruzado
Fulcro antero-posterior.
Nos estudos destas duas condies,
considerando a mandbula como sendo um
aparelho de alavanca, os msculos produ-
zem o esforo (E) e os dentes e as ATMs
funcionam como resistncia (R) ou fulcro
(F), dependendo das relaes interoclusais
e dos tecidos estudados.
As observaes a seguir ilustram que
as cspides podem funcionar como
resistncia ao estresse e tambm como
fulcro, podendo resultar em efeitos dano-
sos. Estes fulcros podem conceder a uma
dada fora muscular uma vantagem
mecnica, ampliando-a e repassando-a aos
tecidos de forma danosa por longos
perodos de tempo, para melhor analisar o
estresse destas relaes interoclusais, deve-
se considerar:
a magnitude das foras
a direo das foras
a durao de aplicao.

Fulcro transverso

O fulcro transverso representado
por uma interferncia no movimento de
balanceio. O termo biomecnico indica
claramente a potencial desordem causada
pelas relaes interoclusais imprprias.
A fig. 23, ilustra uma viso frontal
da mandbula, em uma posio de trabalho
para a esquerda e o cndilo direito em
posio de balanceio (para baixo, para
frente e para dentro). Existe uma inter-
ferncia em balanceio nos segundos
molares direitos e as cspides do lado
esquerdo esto desocluidas.

2x
R
F
X
E
Estresse sobre ATM

Fig. 23 - Fulcro transverso, estresse os as ATMs.

Para estudar as foras aplicadas a
ATM direita, deve-se supor que o paciente
esteja aplicando uma fora de quantidade
X sobre os msculos de fechamento no
lado esquerdo, e apertando os segundos
molares.
Para analisar a magnitude das foras
aplicadas na ATM direita (R), consideram-
se os segundos molares como sendo o
fulcro (F) e a fora aplicado pelos
msculos de fechamento do lado esquerdo
o esforo (E), a disposio de R, F e E
estabelece um aparelho de alavanca Classe
I.
Quando o comprimento do brao do
esforo (E-F) for igual ao comprimento do
brao de resistncia (F-R) multiplicados
pelo mesmo valor (E ou R) teremos uma
alavanca em equilbrio (Lei das Alavan-
cas).
Considerando que neste caso em
questo a proporo entre o brao de
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esforo (E-F) para o brao da resistncia
(F-R) de 2:1; a resistncia deve ser duas
vezes o valor do esforo para manter a
alavanca em equilbrio.
A aplicao da Lei das Alavancas
ilustra que a ATM do lado direito ento
comprometida por uma fora muscular
duas vezes maior, que a pressiona e
proprioceptivamente induz uma resposta
recproca nos msculos do lado direito da
cabea para aliviar o estresse induzido. Os
sintomas podem ser precipitados nos
msculos recprocos, na ATM, periodonto
ou dentes.
Para analisar a magnitude da fora
sobre os segundos molares, considere-se
agora a ATM como sendo o fulcro (F) e os
segundos molares como sendo a resistncia
(R) (Fig. 24). A disposio de E, R, e F
estabelece um aparelho de alavanca Classe
II.
Considerando que neste caso em
questo a proporo entre o brao de
esforo (E-F) para o brao da resistncia
(F-R) de 3:1; a resistncia deve ser trs
vezes o valor do esforo para manter a
alavanca em equilbrio, desta maneira, uma
fora trs vezes maior incide sobre os
segundos molares, induzindo estresse
sobre os dentes e periodonto ou ir
proprioceptivamente induzir uma resposta
antagnica nos msculos que movimentam
a mandbula, prevenindo uma sobre-carga
oclusal aos segundos molares.

Estresss sobre os dentes
2x
R
F
X
E
3x
3x

Fig. 24 - Fulcro transverso, estresse sobre os
dentes.

Em resumo, como foi visto, uma
interferncia oclusal pode introduzir na
ocluso um fulcro que tem a capacidade de
conceder a uma determinada fora uma
vantagem mecnica, ampliando-a de duas
a trs vezes. Para registrar a magnitude
mdia das foras aplicadas nesta anlise do
estresse, usa-se a mdia de duas vezes e
meia (2,5).
Anlise do estresse:
Magnitude: 2,5 X
Direo:
Durao:
Estas foras tendem a deslocar o
cndilo de sua cavidade e produzir uma
carga lateral nos dentes (Fig. 25). Esta
direo da carga no mnimo duas vezes
mais patognica que as cargas verticais
sobre os dentes ou as que tendem assentar
o cndilo em sua fossa.

Direo
2x
X
E
3x
3x

Fig. 25 - Carga em direo lateral ao dentes

Para estabelecer o fator direo,
multiplica-se o fator magnitude previa-
mente estabelecido em 2,5 pelo fator 2 que
representa o aumento da patogenicidade da
fora lateral aplicada. O produto destes
dois fatores 5.
Anlise do estresse
Magnitude: 2,5 X
Direo: x 2 =5 X
Durao:
Distrbios oclusais podem ampliar
uma fora muscular dada e induzir tais
foras sobre os tecidos do aparelho
estomatogntico de maneira prejudicial,
produzindo mudanas na ATM, nos dentes
e/ou no periodonto. Alternadamente, os
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estresses induzidos podem propriocep-
tivamente programar uma resposta muscu-
lar recproca (tenso dinmica) para inibir
a sobre-carga nos tecidos envolvidos (fig.
26). As tenses induzidas nos msculos
para manter uma posio mandibular
compensadora, adaptativa ou habituada
para acomodar um distrbio oclusal podem
induzir ao apertamento dentrio. Pesquisas
tm mostrado que quando o apertamento
dentrio est presente, os dentes podem ser
mantidos em contato oclusal forado por
um longo perodo de quatro horas em uma
nica noite de sono, enquanto que todos os
contatos oclusais que ocorrem durante as
horas correntes como resultado das fun-
es fisiolgicas de mastigao, deglutio
e fala totalizam menos de dez minutos por
dia.

Durao da
resposta recproca
2x
Hiperfuno
Tenso
dinmica
3x
3x

Fig. 26 - Tenso dinmica

Para refletir o maior perodo de
tempo em que o estresse induzido sobre
os componentes do aparelho estmato-
gntico, multiplica-se o fator previamente
estabelecido de 5 por um fator considerado
de 4 que representa as funes de
apertamento dentrio como oponentes aos
contatos oclusais intermitentes nas funes
fisiolgicas.
Anlise do estresse
Magnitude: 2,5 X
Direo: x 2 = 5 X
Durao: x 4 =20 X
O estresse induzido ao aparelho estoma-
togntico no apertamento dentrio crnico
pode exceder em, no mnimo, 20 vezes ao
produzido durante as funes fisiolgicas
de mastigao, deglutio e fala. Se o
estresse induzido nos respectivos tecidos,
alcanar ou exceder, duas caractersticas
individuais do paciente (hospedeiro) que
devem ser consideradas:
a suscetibilidade - tendncia de sofrer
influncias ou contrair enfermidades,
o limiar de tolerncia - limite mximo
de tolerncia do indivduo (tecidos) aos
esforos a partir do qual um estmulo
passa a produzir determinada resposta,
poder resultar em mudanas adaptativas
e/ou proliferativas ou patolgicas na ATM,
dentes, periodonto e msculos,.
Quando da presena de distrbios
oclusais, estes so percebidos pelos pr-
prioceptores (terminaes nervosas sensi-
tivas), especialmente os do periodonto,
integrados ao sistema nervoso central que
emite uma reao motora, determinando
uma hiperatividade dos agentes de defesa
do organismo e gerando disfunes ou
desordens do aparelho estomatogntico.
Mudanas adaptativas prpriocep-
tivamente induzidas pelas foras que
tendem a deslocar o cndilo de sua fossa
ou sobrecarregar os dentes podem incluir
contrao crnica (tenso dinmica) da
poro superior do msculo pterigideo
lateral. Este msculo puxa o disco articular
para frente, deslocando o cndilo para
baixo. Isto estabelece um suporte condilar
para prevenir uma sobrecarga nos dentes.
As foras que tendem a deslocar o
cndilo de sua fossa podem prprio-
ceptivamente induzir uma resposta recpro-
ca do feixe mdio do msculo temporal
que contrai cronicamente para evitar o
deslocamento do cndilo direito. Nesta
situao, dois msculos potentes nos lados
opostos da cabea esto funcionando em
tenso dinmica, fulcrando a mandbula
sobre o segundo molar. O principal
sintoma do paciente pode ser dores de
cabea temporal freqentemente referidas
como dor de cabea de tenso.
Mudanas proliferativas podem
incluir aposio ssea no cndilo e/ou
fossa, osteite condensante da fossa,
hipercementose, exostose do osso alveolar
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e espessamento da lmina dura e do liga-
mento periodontal.
As mudanas patolgicas ou degene-
rativas induzidas no aparelho estomatog-
ntico pelos distrbios oclusais so
reconhecidas como desordens oclusais ou
parafunes (figs. 27, 28, 29).


Fig. 27 - Parafunes, segundo Guichet.

Podem incluir dores de cabea crnica,
desordens na ATM (perfurao do menis-
co, osteoporose da fossa), desgaste prema-
turo dos dentes, fratura de cspide, pulpi-
tes, dor facial, dor no pescoo e ombro,
espasmos musculares, reabsoro do osso
alveolar, reabsoro do rebordo sob a pr-
tese e desarranjo periodontal.

Perda de osso
alveolar
Abraso
dental
Desgaste
dental
Destruio do
trabalho
odontolgico
Dor de cabea por
contrao muscular
Dor articular
Estalido
Doena articular
degenerativa
Dor miofascial
M ocluso
Hipertrofia
muscular
Dentes quebrados
Parafunes
(MOHL, M.D., 1989)

Fig. 28 - Parafunes, segundo Mohl.

Dor de cabea
Dor no ouvido
Dor na ATM
Dor nos msculos
mastigatrios
pulpite
desgaste
dental
mobilidade
dental
Atividades
parafuncionais
(OKESON, J.P., 1992)

Fig. 29 - Parafunes, segundo Okeson.

No tratamento, as desordens oclusais
devem ser removidas da ocluso. Quando
estes so removidos, como ilustrado na
figura 30, a guia lateral esquerda entra em
funo.


Fig. 30 - Tratamento das desordens oclusais.

Nesta situao, uma fora de fecha-
mento aproximada de X no lado esquerdo
do paciente ser distribuda entre as ATMs
direita e esquerda e a guia lateral esquerda.
Esta fora tende a assentar o cndilo
direito do paciente em sua fossa ao
contrrio de desloc-lo. As tenses previa-
mente induzidas no msculo temporal
direito sero aliviadas medida que sua
funo no mais ser necessria para
manter o cndilo em posio. As foras
que previamente atuaram sobre o segundo
molar direito do paciente e no seu
periodonto so aliviadas porque no
existem mais foras laterais. Logo que a
guia lateral esquerda entra em funo, ela
se torna a resistncia da alavanca (R), a
ao muscular o esforo (E) e a ATM, o
fulcro (F). Assim a resistncia da alavanca
duas vezes maior, enquanto que o
esforo a metade, assim como a fora
efetuada pelo msculo sobre as cspides
esquerdas. Esta disposio de R, E e F
constitui uma alavanca Classe III; os
msculos esto em uma desvantagem
mecnica para realizar cargas acentuadas
sobre os dentes anteriores.
A eliminao do fulcro do arco
transverso sobre os segundos molares
direitos com a interferncia no balanceio,
pelo estabelecimento da guia lateral
esquerda, como ilustrado na figura 31,
assegura uma vantagem mecnica aos
dentes e os msculos ficam em desvan-
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tagem para efetuar danos no aparelho
estomatogntico.
O dentista tem a habilidade de
redirecionar o grau e a direo das foras
aplicadas sobre o aparelho estomatog-
ntico atravs da mudana da localizao
dos contatos dentrios em vrias posies
mandibulares. Esta reduo do estresse
pode interceptar o apertamento dentrio e a
durao da aplicao das foras drstica-
mente reduzida, aliviando o estresse sobre
os tecidos do aparelho estomatogntico.

Fulcro ntero-posterior

A figura 31 ilustra uma prematu-
ridade cntrica sobre os segundos molares
direitos. Os cndilos esto em relao
cntrica. Se o paciente apertar os dentes, a
mandbula ser deslocada para anterior.
Quais so as possveis conseqncias se as
presses de apertamento forem aplicadas
sobre esta prematuridade cntrica?

Fulcro
ntero-posterior
Fora aplicada
A
E

Fig. 31 - prematuridade cntrica sobre os segundos
molares direitos

O msculo temporal se insere no
processo coronide, assim, avaliando todas
as aes das foras musculares agindo
sobre a mandbula (incluindo masster,
pterigideo lateral e medial, bucinador) e
representando-as por um vetor de fora
simples, ele ser provavelmente posicio-
nado no ponto E, rea do segundo pr-
molar e primeiro molar. Pesquisas odonto-
lgicas mostram que as maiores foras de
mordida podem ser efetuadas nesta mesma
rea e a aplicao de fora nesta rea
poderia resultar em um efeito de fulcro ao
redor da prematuridade cntrica, tendendo
a deslocar o cndilo de sua fossa. Alm do
que, o contato inclinado sobre o segundo
molar inferior quando do fechamento
mandibular tenderia a deslocar o segundo
molar superior distalmente abrindo o
contato proximal mesial, podendo levar a
impaco alimentar, crie dental, irritao
gengival, formao de bolsa, desgaste
prematuro dos dentes, fratura de cspides e
pulpite.
A figura 32 ilustra uma prematu-
ridade cntrica sobre o primeiro pr-molar
superior, nesta situao, a aplicao de
fora muscular tende assentar o cndilo na
fossa ao invs de desloc-lo.

Estresse potencial
B
E
4 5 2 2
13

Fig. 32 - prematuridade cntrica sobre o primeiro
pr-molar superior

Supondo que existam bons contatos
entre todos os dentes neste quadrante supe-
rior, um deslocamento distal do primeiro
pr-molar resistido pelo grupo de dentes
distais a ele, resultando em 13 unidades de
suporte. Para deslocar o primeiro pr-
molar superior distalmente, a ao de
escoramento do segundo pr-molar, dos
primeiro e segundo molares deve ser
superada. Os nmeros acima dos dentes
superiores representam unidades de
suporte de estresse.
Para fazer uma anlise comparativa
das duas condies descritas acima (Figs.
31 e 32), suponha-se que o paciente tenha
uma dada fora muscular: ao mover
anteriormente a alavanca mandibular para
a posio B, como ilustrado na figura 34, a
fora aplicada torna-se menor e movendo
distalmente para a posio A, a fora
aplicada torna-se maior. Se a funo
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muscular est produzindo uma fora de
quantidade x no ponto B, produzir uma
fora de 2x na posio A. Esta fora maior
de 2x resistida por somente 4 unidades
de suporte do estresse sobre o segundo
molar, enquanto que uma fora menor de x
na posio B resistida por 13 de unidades
de suporte do estresse.

Fulcro
ntero-posterior
B
E
4 5 2 2
13
A
4
2x
1x
Fora aplicada

Fig. 33 - Alavanca A e B

Para comparar as duas condies, um
denominador comum deve ser estabele-
cido. Para isto, divide-se o 2x da posio A
por dois, para resultar em um denomina-
dor comum 1x (Fig. 34). Deve-se tambm
dividir as quatro unidades de suporte na
posio A por 2, resultando em 2 unidades
de suporte do estresse. Desta maneira, 13
por 2, a prematuridade cntrica sobre o
segundo molar 6,5 vezes potencialmente
mais patognica que a prematuridade sobre
o primeiro pr-molar (assumindo que no
h terceiro molar para apoiar o segundo
molar).


Fig. 34 - Potencial patognico da para funo

Em razo disso, o cirurgio dentista,
nos procedimentos de exame oclusal, deve
detectar no somente o desvio mandibular
que ocorre no fechamento em relao
cntrica, mas tambm em quais dentes
ocorre o contato prematuro.
As prematuridades que produzem
deslocamento anterior da mandbula so
potencialmente mais patognicas sobre os
dentes posicionados mais distalmente no
arco dental que as prematuridades seme-
lhantes nos dentes posicionados mais
anteriormente, supondo que exista contato
entre todos os dentes no quadrante em
mxima intercuspidao.
Finalizando, sabe-se que o potencial
da ocluso de induzir estresse sobre os
tecidos do aparelho estomatogntico induz
tenses dinmicas sobre os msculos que
funcionam cronicamente para manter as
ATMs em uma posio adaptativa, evitan-
do os distrbios oclusais. As tenses
induzidas pelos distrbios geram reflexos
protetores para evitar danos ao aparelho.
Portanto, se as tenses forem suficiente-
mente intensas, podem desenvolver sinto-
mas na musculatura e nas ATMs. Em
alguns pacientes com apertamento, os
sintomas da desordem oclusal podem,
tambm, se desenvolver nos dentes e
periodonto. Sabe-se tambm que quando o
apertamento induzido, as cspides
podem funcionar como fulcro. Estes
fulcros tm a capacidade de conferir a uma
fora muscular dada, uma vantagem
mecnica que amplia seu efeito sobre os
tecidos de maneira prejudicial por longos
perodos de tempo. Tanto o fulcro ntero-
posterior quanto o fulcro transverso do
arco podem produzir uma desordem
oclusal, gerando uma ocluso traumtica.
A observao da presena de sinais e
sintomas de distrbios oclusais durante a
anamnese e exame do paciente fornece
importantes meios para se chegar a um
diagnstico.
Usualmente, h mais de um sinal ou
sintoma presente nestes indivduos. Os
sintomas tpicos destes distrbios se mani-
festam no aparelho estomatogntico como
dor ou desconforto periodontal, hipersensi-
bilidade dentria, dor e/ou hipertonicidade
muscular, mobilidade e/ou migrao denta-
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74
ria patolgica, dor nas ATMs, impaco
alimentar, gerando desconforto gengival.
Os pacientes relatam estes sintomas como
uma mudana na posio dos dentes, como
uma migrao patolgica do dente incisi-
vo, uma mudana na mordida, uma recla-
mao de impaco alimentar ou dolori-
mento gengival, rangimento e apertamento
noturno dos dentes, dolorimento dos den-
tes e msculos ao acordar, irregularidade
do movimento e travamento da ATM. Isso
tudo indicativo de que problemas relacio-
nados com a oclusal podem estar
presentes.
Os sinais do trauma oclusal so
mobilidade dental, padres atpicos de
desgaste dental, migrao patolgica dos
dentes, hipertonicidade dos msculos da
mastigao, formao de abscesso perio-
dontais, ulcerao gengival e mudanas na
ATM.
Uma srie completa de radiografias
periapicais da boca fornece meios para
anlise dos tecidos duros do periodonto. O
trauma oclusal compromete mais que uma
rea ou um dente.
Os sinais radiogrficos do distrbio
oclusal envolvem mais comumente a
lmina dura e o espao da membrana
periodontal, mas pode tambm envolver
hipercementose, densidade maior do osso
alveolar, calcificao pulpar e fratura
dental.
Aps um diagnstico destes distr-
bios, o exame das caractersticas da oclu-
so do paciente ajudar na definio do
tratamento apropriado.
Considerando o limiar de tolerncia
e a suscetibilidade dos pacientes, as
disfunes temporomandibulares geradas
ao aparelho estomatogntico se manifes-
tam em distintos grupos de pacientes, tais
como:
Grupo I - Disfuno neuromuscular -
DNM. (Disfuno mandibular).
Grupo II - Disfuno temporomandi-
bular. (Distrbios temporomandibular).
Grupo III - Disfuno dentria. (Leses
no cariosa das estruturas dentria).
Grupo IV - Disfuno periodontal.
(Mobilidade dental ou migrao
patolgica dos dentes).
Grupo V - Ausncia Disfuno.
(Acomodao).

O quadro I faz um comparativo das caractersticas dos pacientes, em funo e em
disfuno ou parafuno:

FATOR FUNO PARA-FUNO
Durao dos contatos dentrios Curtos e intermitentes Prolongados
Durao dos contatos dentrios
em 24 hs.
De 4 a 10 minutos 4 horas
Magnitude da fora aplicada 9 a 18 Kg/pol
2
Acima de 165 Kg/pol
2

Direo da fora aplicada Vertical (aceitvel) Horizontal/ Lateral (injuriante)
Alavanca Classe III (s vezes classe II) Classe II ou I
Contrao muscular Isotnica Isomtrica
Influncia ou proteo
proprioceptiva
Arco adaptvel. O reflexo
condicionado evita a
interferncia dentria
Arco esqueltico. Mecanismo
de proteo neuromuscular
ausente
Posio de fechamento
mandibular
Ocluso em relao cntrica -
ORC
Excntrica mxima
intercuspidao habitual - MIH
Efeitos patolgicos Nenhum ou ao menos mnimo Ocorrem mudanas patolgicas
variveis a cada paciente
Quadro I - Comparativo das caractersticas dos pacientes, em funo e em disfuno ou parafuno:



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Uma apreciao dos efeitos dos
microrganismos e das desordens oclusais
sobre a populao adulta pode ser vista no
quadro II.

Microrganismos
(Higiene inadequada)
a- Crie dental (principalmente na
infncia)
b- Gengivite
Desequilbrio oclusal
(Malocluso)
a- Dor no ombro e pescoo
b- Doena periodontal avanada
c- Dor de cabea
d- Dor facial
e- Desgaste prematuro
f- Pulpites
g- Periodontite apical
h- Disfuno da ATM
i- Prtese desconfortvel
j- Audio prejudicada
k- Reabsoro radicular
l- Mordidas nos lbios e bochecha
m- Dor de garganta
n- Dor referida
Quadro II - efeitos dos microrganismos e das
desordens oclusais sobre a populao adulta

Algumas das terminologias usadas
ao longo da histria por vrios autores para
se referirem aos distrbios funcionais do
aparelho estomatogntico so:
Sndrome de Costen, Costen, J . B.
1934.
Sndrome da Disfuno da
Articulao Temporomandibular,
Shore N. A. 1959.
Sndrome da Dor-Disfuno Tem-
poro-Mandibular, Schwartz, l. 1959.
Sndrome da Disfuno com Dor,
Voss, R. 1964.
Sndrome da Dor-Disfuno Mio-
Fasial, Laskin, O. M. 1969.
Distrbios Funcionais da Articulao
Temporomandibular, Ramfjord, S. P.,
Ash, M. M. 1971.
Distrbios Ocluso-Mandibular,
Gerber, A. 1971.
Mioartropatia da Articulao Tem-
poro-Mandibular, Graber, G. 1971.
Desordens Craniomandibulares,
McNeill, C. 1980.
Desordens Temporomandibulares,
Bell, W. Z. 1982.
Desordens Temporomandibulares,
Laskin, d., ADA. 1983. Okeson, J . P.
1992.

Bibliografia Consultada

ASH, M. M., RAMFJ ORD, S. P. Introduo
ocluso funcional. Traduzido por J os dos
Santos J r. Guarulhos S. P: Parma, 1987. 276 p.
DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e
tratamento dos problemas oclusais. 2 ed.
Traduzido por Silas Cunha Ribeiro. So Paulo:
Artes Mdicas, 1993. 686 p.
GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim,
California: Denar Corp., 1977. 117 p.
HELLSING, G. Occlusal adjustment and
occlusal stability. J ournal of Prosthetic
Dentistry. v.59, n.6, p.696-701. 1988.
MOHL, M . D. et. al. Fundamentos de ocluso.
Traduzido por Milton Edson Miranda. So
Paulo: Quintessence, 1989. 449 p.
OKESON J . P. Fundamentos de Ocluso e
desordens temporomandibulares. 2. ed.
Traduzido por Milton Edson Miranda. So
Paulo: Artes Mdicas, 1992. 449 p.
PAIVA, H. J . et. al. Ocluso: Noes e
conceitos bsicos. So Paulo: Ed. Santos,
1997. 336 p.
RAMFJ ORD, S. P. & ASH, M. M. Ocluso. 3.
edio, Trad. Dioracy Fonterrada Vieira. Rio
de janeiro: Interamericana, 1984.
RUBIANO,C.M. Placa Neuromiorrelaxante
confeco e manuteno (passo a passo).
Traduo por Fernando Luiz Brunetti
Montenegro. So Paulo: Editora Santos, 1993.
191p.
SCHILLINGBURG J R, H. T. Funda-mentos
de Prtese Fixa. So Paulo, Quintessence, 340
p., 1983.
SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE,
R. C., Periodontia: fenmenos bsicos,
tratamento e inter-relao oclusais e restaura-
dores. Rio de J aneiro: Interamericana, 1981.
701 p.



DISFUNO NEUROMUSCULAR

Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006




Na presena de distrbios oclusais,
os pacientes susceptveis disfuno neu-
romuscular (DNM), tambm denominada
de sndrome dor disfuno mio fascial
apresentaro disfuno mandibular.



Fig. 01 - Representao esquemtica dos msculos
do aparelho estomatogntico - AE.



Fig. 02 - Representao esquemtica de como um
distrbio oclusal pode envolver todos os msculos
do AE: A - cndilo no posicionado na fossa
mandibular, B - musculatura sobre estresse.

Sndrome da Dor-Disfuno Miofascial

A Sndrome da Dor-Disfuno Mio-
fascial (SDDM) um termo que envolve
uma variedade de problemas, os quais
incluem as desordens das Articulaes
Temporomandibulares (ATMs), sejam elas
intra ou extra-articulares. Segundo Mikhail
& Rosen (1980), a SDDM conhecida
como o denominador comum das
desordens temporomandibulares.
A sndrome dolorosa miofascial a
causa mais comum de dor msculo-
esqueltica. Acomete msculos, tecido
conectivo e fscias, principalmente na
regio cervical, cintura escapular e lombar
(YENG et al., 2003).

Histrico

Em 1918, Prentiss reconheceu que a
perda dos molares e pr-molares promove
movimentos condilares distais os quais
resultavam em presso direta na tuba de
eustquio, nas estruturas adjacentes e no
nervo auriculotemporal. O autor concluiu
que o colapso vertical da ocluso era o
responsvel pela sndrome da disfuno
articular. O que resultou na teoria do
deslocamento mecnico.
Wright, em 1920, afirmou que a
retruso do cndilo poderia causar
reabsoro da membrana timpnica, cons-
trio dos canais e irritao das estruturas
timpnicas (artria timpncia e nervo
corda do tmpano), causando perda parcial
ou total da audio.
Em 1921 e 1925, Brown e McCrane,
respectivamente, reforaram a teoria na
qual a perda da audio era resultado do
deslocamento posterior dos cndilos
comprimindo a tuba de eustquio.
Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
77
Em 1934, Costen, otorrinolaringo-
logista norte-americano, publicou uma
teoria onde a perda dentria posterior
causaria sobre-fechamento mandibular,
resultando em presso dos cndilos sobre
as estruturas retrocondilares. Essa presso,
principalmente sobre os vasos e nervos
auriculotemporais e meato acstico
externo, resultaria em sintomas incluindo:
diminuio da audio, zumbidos, dor
dentro e ao redor da regio auricular e
tonturas. Estes sintomas so identificados
como Sndrome de Costen. Em 1936,
Costen acrescentou os seguintes sintomas
Sndrome original: herpes, glossodinia,
neuralgia glossofarngeal e trismo.
Com relao aos sintomas do
tmpano, Sicher (1948), acreditava que os
nervos timpnicos estavam protegidos
pelas fissuras pterigotimpnicas, sendo a
fratura dos ossos adjacentes a nica
maneira de irritar tais nervos, motivo este
que levou o autor a questionar a Sndrome
de Costen.
A teoria proposta por Costen,
embora apoiada por muitos autores, foi
ento contestada por outros. Zimmerman,
em 1951 escreveu que evidente que do
ponto de vista anatmico e funcional,
apenas um grupo de sintomas da sndrome
da sobremordida de Costen, tm uma base
de fatos aceitveis: neuralgia trigeminal e
occipital. Todos os outros sintomas so
questionveis.
Schwartz (1955), considerou as
anormalidades oclusais apenas como
fatores contribuintes ao desenvolvimento
da sndrome da dor-disfuno. O mesmo
percebeu, que as predisposies tanto
psicolgicas como fisiolgicas eram mais
importantes, que os fatores precipitadores
por si s. De acordo com seu estudo, a
Sndrome da Dor-Disfuno Miofascial,
aparecia primeiramente em pacientes com
predisposio, devido ao temperamento,
como resultado de estiramentos muscula-
res (sbitos ou prolongados) ou mudanas
proprioceptivas, seguidas de rpidas ou
extensas mudanas na ocluso.
Em 1969, Laskin props a reviso da
Sndrome da Dor-Disfuno da ATM de
Schwartz. Embora os fatores mecnicos
relacionados ocluso possam algumas
vezes causar esta condio por produzir
uma superextenso ou supercontrao
muscular, nossas investigaes suportam
que a fadiga muscular a causa mais
freqentemente encontrada, de tal
espasmo. Esta fadiga aparece predominan-
temente relacionada hbitos orais
psicologicamente motivados, persistentes e
aliviadores de tenso. Assim, temos
considerado a Sndrome da Dor-Disfuno
da ATM, essencialmente como doena
funcional psico-fisiolgica com mudanas
orgnicas, a qual posteriormente pode ser
notada secundariamente nos dentes e
articulaes. Para salientar o papel
desempenhado pelos msculos, sugerido
o termo Sndrome da Dor-Disfuno
Miofascial, como mais apropriado para
descrever a condio do que Sndrome da
Dor-Disfuno da ATM.
Laskin (1969) acreditava que o
espasmo dos msculos mastigatrios seria
o fator responsvel pelos sinais e sintomas
da sndrome da dor-disfuno.
Segundo Weinberg (1974) o
problema no decidir qual fator nico
causou o sintoma, mas de preferncia
entender a inter-relao dos muitos fatores
que atuam simultaneamente.
Mikhail & Rosen 1980) os espasmos
musculares podem ser iniciados de trs
maneiras: sobre-extenso, sobre-contrao
e fadiga muscular. Restauraes dentrias,
prteses fixas ou removveis que
interferem no espao intermaxilar, so
exemplos de alguns fatores que podem
causar uma sobre-extenso muscular. A
sobre-contrao, por outro lado, pode ser
causada por fatores como, por exemplo,
uma sobremordida advinda de uma perda
dentria bilateral.
Ramfjord & Ash (1984) notaram que
discrepncias oclusais juntamente com
fatores psicolgicos podem originar aes
musculares anormais, e o fator chave da
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78
adaptao do indivduo aos distrbios
oclusais determinado pelo seu estado
psicolgico.
Pode-se observar, aps este breve
histrico, o quo complexo o assunto, e
que se trata de uma sndrome com
etiologia multifatorial, devendo o
profissional estar atento a suas
caractersticas.

Desordens Musculares

De acordo com Bell (1986), dores
de origem muscular so a mais freqente
causa de desconforto na cabea e
pescoo. Como dor de dente a causa
mais freqente das dores orais, o autor
afirmou que uma boa regra para se seguir
ao diagnosticar dores na face e na boca ,
inicialmente, considerar que a dor dental
at que se prove o contrrio, e ento,
muscular at que se prove o contrrio.
As dores musculares causam,
freqentemente, contrao e inatividade
muscular, no sendo facilmente
localizadas pelo paciente, pois o local e a
fonte da dor podem ser diferentes. A dor
muscular pode ser classificada, em relao
durao, em aguda e crnica. A aguda
pode ser dividida em contratura,
mioespasmo e miosite. A crnica
conhecida como dor que persiste aps a
passagem do tempo normal de cicatrizao
(Associao Internacional de Estudo da
Dor IASP reconhece o prazo de trs
meses, como o mais conveniente ponto de
diferenciao entre dor aguda e crnica) e
est associada aos pontos gatilhos (trigger
points).
Okeson (1992), divide as desordens
musculares em:
1) Contratura Muscular Protetora
2) Mio-Espasmo (Espasmo Muscular)
3) Miosite
4) Dor Miofascial de Pontos lgicos

1. Contratura Muscular Protetora
Frost (1977), definiu como um
reflexo protetor, pelo qual os msculos
esqueletais se tornam hipertnicos e
dolorosos, quando contrados. Para Bell
(1986), uma condio hipertnica
involuntria induzida pelo Sistema
Nervoso Central (SNC). Neste segundo
caso, de acordo com Okeson (1992), todos
os msculos so mantidos num estado de
moderada contrao, que persiste sem
fadiga devido a alternados movimentos de
contrao e relaxamento das fibras
musculares, mantendo o comprimento
muscular inalterado e resistindo a qualquer
alongamento sbito.
McNeill (1993) e Pertes & Gross,
(1995), relataram que feita a anamnese,
iremos nos deparar com um evento de
alterao das estruturas do aparelho
mastigatrio, como por exemplo, injria
causada por injeo anestsica ou abertura
ampla decorrente de tratamento dental
prolongado. A contratura muscular a
reposta imediata a impulsos alterados e
desta forma est intimamente relacionada
ao evento que a causou. Sua durao
normalmente de poucos dias, podendo
evoluir para o mio-espasmo.
Arlen (1977) e Shafer et al. (1985),
relataram a associao entre o espasmo da
musculatura mastigatria e estruturas pr-
ximas, causando espasmos dos msculos
tensores do vu palatino e tmpano, devido
proximidade antomo-funcional e inerva-
o, causando sensao de enchimento
em um ou em ambos ouvidos, vertigem,
desequilbrio oclusal, e artrite degenerativa
Okeson (1992), sugeriu como trata-
mento, a remoo dos fatores etiolgicos, e
utilizao de terapia de suporte, instruindo
o paciente a restringir o uso da mandbula
dentro do limite indolor, dieta pastosa, uso
de analgsico por curto perodo e terapia
de relaxamento muscular simples.

2. Mio-Espasmo (Espasmo Muscular)
Bell (1986), definiu como contra-
es musculares involuntrias induzidas
pelo SNC e Okeson (1992), acrescentou
que se diferencia da contratura pelo fato do
SNC recrutar unidades motoras para
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contraes contnuas. Geralmente aparece
em uma destas formas: contratura
muscular no tratada em tempo hbil,
aumento do nvel de estresse emocional
(levando a hiperatividade muscular) e
qualquer forma de dor constante e
profunda (que atravs dos efeitos
excitatrios centrais causam espasmo nos
msculos faciais e do pescoo).
Para McNeill (1993), Pertes (1995),
Okeson (1997), Kraus (1988), o espasmo
muscular a desordem aguda de um ms-
culo ou grupo de msculos, manifestada
por meio de contrao muscular tnica
repentina involuntria, causando dor e
limitao na amplitude dos movimentos.
Tal desordem conhecida como trismo
agudo e caracteriza-se por contrao mus-
cular contnua (fasciculao), apresentando
tremores na superfcie muscular.
Na anamnese, comum a queixa de
mialgia decorrente de algum evento que
alterou a estrutura e como conseqncia
contratura muscular idntica citada, s
que perpetuada por mais tempo. A dor se
caracteriza pelo aumento em funo,
podendo diminuir e at desaparecer
quando o msculo estiver em repouso.
Devido ao encurtamento do msculo, o
alongamento completo no pode ser
facilmente alcanado, gerando limitao
na abertura bucal.
Okeson (1992), sugere que o
tratamento deve ser direcionado ao SNC
no sentido de diminuir os impulsos, pois
no h nada de errado com o tecido
muscular propriamente dito. Deve-se
ento: restringir o movimento mandibular
dentro dos sintomas indolores, estimular os
proprioceptores pelo uso normal (evitando
a sobrecarga muscular), manter os dentes
separados podendo fazer uso de aparelho
oclusal (no caso de bruxismo noturno) e
utilizar analgsicos, injees anestsicas
ou procedimentos para relaxamento
muscular. Como terapia de suporte pode
ser utilizada a fisioterapia, por exemplo,
calor e spray anestsico de vapor gelado,
calor mido (sobre o msculo em espasmo
pode ajudar a relaxar e aumentar o fluxo
sangneo), massagem suave, uso de
estimulao eletrogalvnica e ultra-som.

3. Miosite
McNeill (1993) e Pertes (1995), a
definiram como inflamao muscular
resul-tante de causa local, por traumas
externos provocados por acidentes
automobilsticos, domsticos ou
esportivos, por tenso muscular
prolongada e por infeces provenientes
de abscessos dentrios.
Okeson (1992), definiu como
inflamao local dos tecidos musculares,
que pode ser resultado de mio-espasmo
prolongado, com caractersticas de durao
de algumas semanas e apresentando-se de
forma constante, o que geraria inflamao
para nas estruturas adjacentes ou infeco
disseminada.
A miosite leva mialgia mesmo
quando o msculo est em repouso, o que
resulta na exacerbao da dor quando em
funo. Os msculos ficam extremamente
dolorosos palpao, de forma
prolongada.
Para Okeson (1992), o tratamento
comea com a conscincia de que h um
problema local definitivo dentro do
prprio msculo, no induzido pelo SNC.
Devido a isso a miosite leva mais tempo
para acontecer e mais tempo para ser
tratada. Deve-se fazer restrio dos
movimentos mandibulares aos limites
indolores, evitar sobrecargas e utilizar
como alimentao a forma pastosa ou
lquida. Por estar o msculo inflamado,
deve-se evitar injrias como injees
analgsicas ou anestsicas, para que a
agulha no traumatize as estru-turas locais.
Para manter os dentes sepa-rados, a
utilizao de placa para relaxa-mento
muscular indicada assim como
medicao antiinflamatria no esteride
por trs semanas. Pode utilizar-se como
terapia de suporte, exerccio isomtrico
para aumento da fora muscular, aps
serem resolvidos os sintomas agudos.
Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
80
Alongamento passivo tambm til.
Aparelhos como ultra-som e utilizao de
calor mido so recomendveis.

4. Dor Mio-Fascial de Pontos lgicos
(Trigger-Points ou Pontos Gatilhos)
Embora a fisiopatologia no esteja
bem esclarecida, para Reeves et al. (1986),
os pontos gatilhos miofasciais podem ser
caracterizados clinicamente como: pontos
especficos de sensibilidade em uma
musculatura tensa, na presena de
contrao muscular local em resposta a
estmulo mecnico na regio.
Okeson (1992), relata ser necessria:
- a presena de uma fonte de dor profunda
constante (podendo criar pontos lgicos
no somente na fonte, mas tambm
distncia); - o aumento do nvel de estresse
emocional (que pode levar a iniciar ou
ativar os gatilhos); - a sobrecarga muscu-
lar (com um estiramento sbito como o
que aconteceria durante um acidente auto-
mobilstico ou osso fraturado, induzindo a
pontos de dor). O autor relata ainda uma
categoria espontnea, onde qualquer fator
pode iniciar dor mio-facial com ponto
lgico, por exemplo, deficincia de
vitamina B.
Solberg (1999), definiu como
proveniente de reas hipersensveis nos
tecidos musculares, as quais tendem a
refletir a dor e o espasmo distncia, por
meio de efeitos excitatrios centrais, sendo
considerado um dos fatores contribuintes
para a dor na regio de cabea e pescoo.
Na anamnese haver o relato de
sintomas associados aos efeitos
excitatrios centrais e no com a origem
da dor, como por exemplo, dor de cabea
decorrente de uma injria sofrida em
acidente de carro. A palpao muscular,
revelar a localizao de pontos lgicos
dentro dos msculos envolvidos.
Aplicando presso nestes pontos haver
exacerbao da dor no lado refletido.
Segundo Uetanabara (1980), o
tratamento consiste em alongamento do
ponto lgico, atravs de spray anestsico
de vapor gelado na camada superficial do
tecido muscular afetado, e alongamento do
msculo. A utilizao de modalidades
fisio-terpicas como ultra-som e
estimulao eletrogalvnica podem ser
mtodos efeti-vos na eliminao dos
pontos gatilhos. O ultra-som atua
produzindo calor e rela-xando localmente
o msculo, e a estimula-o
eletrogalvnica pulsa ritmicamente os
msculos a nveis de fadiga, relaxando-o.
Injees analgsicas nos pontos lgicos
iro eliminar imediatamente uma dor refle-
xa. Como suporte teraputico deve-se
ministrar suplementos vitamnicos, sendo
que exerccios regulares e postura adequa-
da devero ser recomendados.
Autores como Kraus (1988) (1994)
e Pertes & Gross (1995), sugerem mano-
bras como exerccios, injees, spray
congelante e estiramento muscular,
estimu-lao nervosa eltrica e
transcutnea (TENS), biofeedback,
correo postural, teraputica
medicamentosa e controle dos fatores
perpetuadores da desordem muscular.
Pacientes com desordem muscular,
do tipo, espasmo muscular, ter como
queixa principal dor nos msculos
elevadores, resultando em espasmo, que
levar ao aumento da presso inter-
articular. Associado hiperatividade do
feixe superior do msculo pterigideo
lateral, poder ainda levar a desordem no
disco articular. De maneira semelhante,
paciente com interferncia no disco
articular, alm da dor, pode ter contratura
muscular na tentativa de prevenir os
movimentos dolorosos. Se esta prolongar-
se, pode resultar em espasmo. Assim
teremos a desordem de interferncia do
disco ocasionando a desordem muscular.
Isto demonstra que existe relacionamento
entre as vrias desordens mandibulares,
levando a diagnsticos e tratamentos muito
difceis.
Por isso o tratamento inicial deve ser
o mais conservador possvel, no invasivo
e reversvel, e aps serem tentadas todas as
Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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terapias sem nenhum resultado de melhora
para o paciente. a interveno cirrgica
pode ser considerada.

Fisiopatologia Neuromuscular

o colapso da fisiologia nervosa e
muscular que promove alterao no
metabolismo dos tecidos.
Com a alterao no metabolismo dos
msculos, ocorrer na contrao muscular
isomtrica o aumento da tonicidade das
fibras musculares, que leva a compresso
dos vasos, promovendo imigrao sang-
nea. Da mesma forma, os linfticos permi-
tem grande acmulo de toxinas e cido
ltico que gera inflamao muscular local
(miosite), manifestada por meio de estmu-
lo doloroso (mialgia) e da integrao ao
S.N.C.
Nas miosites ocorre: circulao
sangnea deficiente, difcil eliminao das
toxinas e hipertonicidade (espasmo muscu-
lar, espasticidade).
A hipertonicidade muscular se
instala com a superproduo de impulsos
motores que mantm as fibras musculares
praticamente em contrao constante.
Ocorre contrao sustentada, geralmente
inconsciente, de todas as fibras do msculo
podendo levar fadiga.

Disfuno Neuromuscular (DNM)

o colapso do aparelho estomato-
gntico, do qual participam distrbios
oclusais, fator psquico ou emocional,
siste-ma nervoso central (SNC) e
hipertonici-dade muscular que determinam
a formao do crculo vicioso patognico
no ncleo mesenceflico do nervo
trigmeo.
Este crculo se forma a partir de
estmulos especficos captados pelos
prprioceptores do ligamento periodontal e
conduzido pelos neurnios aferentes at a
integrao no SNC. Ali se associam s
tenses psquicas, gerando reaes
motoras especficas, conduzidas pelos
neurnios eferentes at o rgo executor.
Com a repetio constante desta situao,
sinapses entre os neurnios aferentes e
eferentes (o crtex cerebral no participa
mais), ocor-rem de forma automtica e
inconsciente em nvel do ncleo
mesenceflico do nervo trigmeo, fig.03.


Fig. 03 - Representao esquemtica do crculo vicioso patognico.



Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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Fig. 04 - Representao esquemtica de contato
prematuro deflectivo no fechamento mandibular,
entre a aresta longitudinal distal da cspide
vestbulo distal do 46 versus aresta longitudinal
mesial da cspide vestbulo distal do 16, que
provocar deslize mandibular para anterior.


Fig. 05 - Representao esquemtica do deslize
mandibular para anterior e o comprometimento
muscular.


Fig. 06 - Representao esquemtica de contato
prematuro deflectivo no fechamento mandibular,
entre a vertente triturante de uma cspide funcional
versus a vertente lisa de uma cspide no
funcional, que provocar deslize mandibular em
direo linha media.

Fig. 07 - Representao esquemtica do deslize
mandibular em direo linha mdia, que
posicionar o cndilo do lado de contato na posio
de balanceio, o cndilo do lado oposto na posio
de trabalho e induzir hiperatividade muscular.



Fig. 08 - Representao esquemtica de contato
prematuro deflectivo no fechamento mandibular,
entre a vertente triturante de uma cspide funcional
versus a vertente triturante de outra cspide
funcional, que provocar deslize mandibular em
direo contrria linha media.


Fig. 09 - Representao esquemtica do deslize
mandibular em direo contrria linha mdia, que
posicionar o cndilo do lado de contato na posio
de trabalho, o cndilo do lado oposto na posio de
balanceio e induzir hiperatividade muscular.

Diagnstico diferencial

Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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O diagnstico diferencial das
disfunes neuromuscular relacionadas s
desordens oclusais estabelecido em trs
etapas consecutivas:
1- Reposicionamento mandibular
2- Palpao muscular
3- Uso do Front-Plateau

Reposicionamento Mandibular

O reposicionamento mandibular em
relao cntrica (RC), atravs da
manipulao mandibular, a primeira
etapa do diagnstico diferencial da
disfuno neuromuscular. S haver
conforto neuromuscular, quando a
mandbula estiver estvel em ocluso em
relao cntrica (ORC), ou seja, quando
coincidir a ocluso dos dentes posteriores
antagnicos, mxima intercuspidao (MI)
com a estabilidade dos cndilos na fossa
mandibular do osso temporal (RC). Na
presena de algum distrbio oclusal,
haver desestabilizao dos cndilos,
bastando para tanto reposicion-los para
detectar os possveis distrbios oclusais e
seus efeitos.
Para facilitar o reposicionamento
mandibular, deve-se confeccionar o
dispositivo denominado jig, descrito por
Vitor O. Lcia, que tem como funes
inibir os contatos dentrios posteriores e
promover o relaxamento dos msculos da
mastigao. Outros dispositivos tais como
rolo de algodo, dispositivo leaf gage de
Long J r. e outros, podem ser utilizados
com o mesmo fim, porm, o jig oferece
maior segurana.

Confeco do jig:
Material e instrumental utilizado:
lmina de papel alumnio, vaselina, resina
acrlica ativada quimicamente (RAAQ),
pedra montada ou broca para desgastar
RAAQ, frasco dappen, fita marcadora para
ajuste, pina de Miller e lpis ou lapiseira
de ponta fina.

Tcnica de confeco:
Adaptar a lmina de papel alumnio
sobre os incisivos centrais superiores a fim
de isolar os espaos interdentais do contato
com a resina (Fig. 10). Manipular o p e
lquido da R.A.A.Q. em pote dappen,
durante sua fase plstica model-la em
forma de cilindro e adapt-la sobre o papel
alumnio. Posicion-la sobre os dentes
estendendo de vestibular para palatina dos
incisivos, apresentando na face palatina
forma de cunha.


Figura 10. Lmina de papel alumnio sobre os
incisivos superiores
Quando a resina comear a aquecer
devido exotermia de presa, deve-se
remov-la da boca do paciente e deixar
que conclua a polimerizao em gua fria.
Aps a presa final, lav-la, sec-la,
remover o papel alumnio e reposicion-la
sobre os dentes para conferir usa exatido
e reteno, caso no ocorra necessrio
repetir o procedimento.
Em seguida pea ao paciente para
fechar a boca e verifique se h somente um
incisivo inferior em contato com o vrtice
da cunha palatina do jig, proporcionando
desocluso mxima de um milmetro entre
os dentes posteriores, (Fig. 11).


Figura 11. Paciente ocluindo no jig, havendo
desocluso dos dentes posteriores de aproximada-
mente 1mm.
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Caso isto no ocorra utilize a pedra
montada ou a broca de ao para eliminar o
excesso de resina, de maneira tal que o
jig apresente em sua face palatina dois
planos inclinados (um para direita e outro
para a esquerda), formando um vrtice
(inclinado de incisal para palatina) (Fig.
12). Nesse vrtice ocorre o contato do
incisivo inferior, promovendo a desocluso
mnima (1 mm), entre os dentes posteriores
(Fig. 13).



Figura 12. Desgaste dos excessos para formar os
planos inclinados



Figura 13. J ig concludo. Observar o vrtice onde
ocorrer o contato.


O paciente usar o jig por
aproximadamente 5 minutos (Fig. 14).
Aps esse tempo, ocorre a perda da
memria proprioceptiva dos dentes
interferentes, promovendo o relaxamento
muscular e facilitando a manipulao
mandibular.


Figura 14. Utilizao do J ig por aproximada-
mente 5 minutos

Aps o uso, o jig deve ser
guardado em recipiente com gua, para ser
novamente utilizado durante a montagem
dos modelos de estudo do paciente, em
articulador semi-ajustvel (ASA), com o
objetivo de realizar a anlise oclusal
funcional.

Manipulao mandibular

Existem duas tcnicas de
manipulao mandibular para obteno da
relao cntrica: tcnica frontal de
Ramfjord e tcnica bilateral de Dawson. O
importante no a tcnica empregada, mas
sim a preciso obtida, que poder ser
confirmada pela reproduo da
manipulao e marcao repetitiva do
ponto de contato do incisivo inferior sobre
o jig (com uma fita marcadora para
ajuste), ou a reproduo de qualquer outro
contato de referncia.
Qualquer que seja a tcnica de
manipulao utilizada, esta dever ser
executada com delicadeza para estimular o
relaxamento neuromuscular, e com firmeza
para verificar a manuteno do conjunto
cndilo-disco na posio obtida, quando
esta estiver sendo registrada. O paciente
deve estar sentado com o encosto da
cadeira bem inclinado (posio supina) e o
mento dirigido para cima, o que evita a
protruso da mandbula.

Tcnica frontal de Ramfjord

Entre as posies de referncia
mandibular, a posio de retruso (por se
tratar de uma posio bordejante),
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estvel e reproduzvel, por conseqncia,
mais fcil de ser registrada que as posies
intrabordejantes.
Aps o posicionamento do paciente
na cadeira, com o uso do jig ou outro
dispositivo de escolha, apia-se o dedo
polegar frontalmente e cervicalmente na
face vestibular anterior da mandbula, na
regio de gengiva inserida, e o dedo
indicador sob o mento. Em seguida,
orient-lo para deixar a mandbula
relaxada, e a partir da abertura mnima,
colocar a lngua contra a poro posterior
do palato duro (simulando a deglutio),
guiando sua mandbula para trs e para
cima repetidas vezes, at que os cndilos
se assentem na posio de RC (Fig. 15).


Fig. 15 - Representao esquemtica da
manipulao mandibular frontal, plano sagital.

Nesta tcnica, a guia exercida na
poro anterior da mandbula, o que leva
os cndilos a tomarem posio mais
posterior e superior na fossa mandibular do
osso temporal.

Tcnica bilateral de Dawson

Aps o posicionamento do paciente
(na cadeira em supino), com o uso do jig
ou outro dispositivo de escolha, sua cabea
estabilizada firmemente, entre o
antebrao e a caixa torcica do operador,
trabalhando na posio de 11 horas (Fig.
16).
O operador ento, apia os quatro
dedos de cada mo sob a borda inferior da
mandbula, ficando os dedos mnimos
exatamente sobre o ngulo da mandbula e
os polegares na snfise mandibular, como
se fossem erguer a cabea do paciente.
Nenhuma presso aplicada neste
momento. A posio da mo deve ser
confortvel para ambos, paciente e o
operador.


Fig. 16 - Manipulao mandibular bilateral, plano
frontal.

Em seguida, com manipulao
suave, a mandbula levada a fazer
lentamente movimento em dobradia de
abertura e fechamento. Em geral, a
mandbula desliza automaticamente para
cima at a relao cntrica, se nenhuma
presso for aplicada (Fig. 17).


Fig. 17 - Representao esquemtica da
manipulao mandibular bilateral, plano sagital.

Os msculos contrados so estirados
pela presso e respondem com maior
contrao muscular (reao reflexa de
estiramento). Deve-se, portanto, trabalhar
com movimentos lentos de abertura e
fechamento, pois qualquer presso ou
movimento rpido pode estimular os
msculos posicionadores a contrarem, o
que tornar extremamente difcil
posicionar os cndilos em relao cntrica.
O propsito principal deste proce-
dimento desativar os msculos e deixar
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os cndilos irem onde fisiologicamente
devem estar: estveis e assentados em suas
fossas. No ato de manipulao da mandi-
bula, um arco de abertura de 1 a 2 mm o
suficiente e no deve haver contato dos
dentes.
Se o paciente resistir manipulao
suave, segurando a mandbula em
protruso, posicionar as mos delicada-
mente e pedir ao paciente para abrir e
fechar. No ponto em que a ao de
fechamento comear a ocorrer, a mandi-
bula, em geral, retrui automaticamente.
Ao sentir a mandbula basculando
livremente e os cndilos parecendo estar
completamente assentados em suas fossas,
a mandbula estar em relao cntrica. A
posio de relao cntrica deve sempre
ser verificada pela sua reprodutividade.
Depois de obtida a posio de RC,
coloca-se uma poro de resina acrlica
pela tcnica do pincel exatamente sobre a
marca deixada pelo contato (Fig. 18) e
manipula-se a mandibular para fechar
sobre a marca (Fig. 19), fazendo uma
endentao na face palatina do J IG de
resina que garantir a exatido do registro
em RC (Fig. 20).


Fig. 18 - Colocao da poro de resina acrlica
pela tcnica do pincel, exatamente sobre a marca
deixada pelo contato.


Fig. 19 - Fechar a mandibular sobre a marca.

Fig. 20 - Endentao na face palatina do J IG que
garantir a exatido do registro em RC.

Remova o jig e observe se h ou
no presena de contato prematuro, que
impea o correto e estvel fechamento da
mandbula em ORC, ou contato deflectivo,
que desliza a mandbula de seu fechamento
estvel em ORC. Se observados estes
contatos ou qualquer outro distrbio
oclusal, deve-se dar prosseguimento ao
exame do paciente com a palpao dos
possveis msculos alterados por estes
distrbios.

Palpao Muscular

A palpao dos msculos do
aparelho estomatogntico a segunda
etapa do diagnstico diferencial da
disfuno neuromuscular. Nessa so
localizados os msculos em disfuno, o
que permitir apontar e distinguir o
desconforto provocado aos pacientes pelos
distrbios oclusais de outros, como arterite
temporal, nevralgia do trigmeo,
neoplasias e outros.
Para se observar todos os dados
oferecidos pela palpao muscular,
fundamental que o examinador tenha pleno
conhecimento dos msculos quanto sua
origem, insero, trajetria e funes.
Deve ser feita criteriosa palpao das
ATMs (Figs. 21 e 22) e na origem,
trajetria e insero de todos msculos do
aparelho estomatogntico: temporal (Fig.
23), masseter (Figs. 24 e 25), pterigideo
Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
81
medial (Fig. 26), pterigideo lateral (Fig.
27), esternocleidomastideo, posteriores
do pescoo (Fig. 28), supra hiideo e infra
hiideo, como ilustrado nas representaes
esquemticas abaixo.


Fig. 21 - Representao esquemtica da palpao
da ATM, atravs do meato acstico externo.


Fig. 22 - Representao esquemtica da palpao
externa da ATM.



Fig. 23 - Representao esquemtica da palpao
do msculo temporal.


Fig. 24 - Representao esquemtica da palpao
externa do msculo masseter.


Fig. 25 - Representao esquemtica da palpao
interna e externa do msculo masseter.


Fig. 26 - Representao esquemtica da palpao
do pterigideo medial.


Fig. 27 - Representao esquemtica da palpao
do pterigideo lateral.

Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
82

Fig. 28 - Representao esquemtica da palpao
do estenocleidomastideo e trapzio.

Front-Plateau

O uso do Front-Plateau, ou placa de
mordida anterior, a terceira etapa do
diagnstico diferencial da disfuno
neuromuscular. Aps o reposicionamento
mandibular em RC e a constatao da
presena de distrbios oclusais (1 etapa),
e distrbios musculares (2etapa), licito
supor que os distrbios neuromusculares
so decorrentes dos distrbios oclusais.
Como os distrbios oclusais esto
sempre relacionados ocluso dos dentes
posteriores, o Front-Plateau tem como
funo desoclu-los, eliminando
provisria-mente estes distrbios, devendo
promover ento, alivio da sintomatologia
dolorosa dos msculos envolvidos.

Confeco do Front-Plateau
Material e instrumental utilizado:
lmina de papel alumnio, vaselina, resina
acrlica ativada quimicamente R.A.A.Q,
palito de madeira, pedra montada ou broca
para desgastar resina, frasco dappen, lpis
ou lapiseira de ponta fina e pontas de
borracha abrasiva para polimento.
Tcnica de confeco:
Adaptar a lmina de papel alumnio
revestindo os dentes anteriores superiores
de distal do canino direito a distal do
canino esquerdo, a fim de isolar os espaos
interdentais do contato com a resina (Fig.
29).


Figura 29. Lmina de papel alumnio posicionada
sobre os dentes anteriores (canino a canino)
Manipular o p e lquido da RAAQ
em pote dappen, durante sua fase plstica
model-la em forma de cilindro e adapt-la
sobre o papel alumnio, posicionando-a
sobre a face incisal dos dentes. Em
seguida, estend-la de vestibular para
palatina, deixando volume maior de resina
por palatina, sobre a qual dever contatar
os dentes inferiores. A resina deve ficar
bem justaposta aos dentes abraando-os
de vestibular para palatina.
A mandbula deve, ento, ser elevada
lentamente para contatar os dentes
anteriores inferiores sobre a resina, at
observar a desocluso de 1 mm dos dentes
posteriores. Essa desocluso pode ser
seguramente obtida, colocando-se palito de
madeira, lmina de matriz de ao para
amlgama ou duas lminas de chumbo do
filme radiogrfico dobradas, entre os
dentes posteriores antagnicos, sempre
pressionando a resina contra as faces
vestibular e palatina dos dentes para
manter o abraamento (Figs. 30 e 31).


Fig. 30. Resina adaptada sobre o papel alumnio,
observe a desocluso dos dentes posteriores,
utilizando palitos de madeira.

Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
83

Fig. 31 - Representao esquemtica da confeco
do front-plateau (resina posicionada sobre os
incisivos e caninos superiores, e palito de madeira
entre os dentes posteriores para posterior
desocluso), vista sagital.

Quando a resina comear a aquecer
devido exotermia de presa, deve-se
remov-la da boca do paciente e deixar
que conclua a polimerizao em gua fria.
Aps a presa final, lav-la, sec-la,
remover o papel alumnio e delimitar com
um lpis as endentaes dos seis dentes
anteriores inferiores impressas na resina.
Com uma pedra ou broca de ao para
desgastar resina, eliminar os excessos (Fig.
32) de maneira tal que o Front-Plateau
apresente na sua face palatina dois planos:
um inclinado paralelo fase palatina dos
dentes superiores e outro paralelo fase
incisal dos dentes anteriores inferiores,
sobre a qual estes contaro sem formar
depresso (Fig. 33 e 34).

Fig.
32. Desgaste dos excessos de resina acrlica.


Fig. 33 -Representao esquemtica do desgaste do
plano incisal do front-plateau (paralelo face
incisal dos incisivos), vista sagital.

Fig. 34 - Representao esquemtica do desgaste
do plano palatino do front-plateau (paralelo a face
palatina dos incisivos superiores), vista sagital.

A superfcie contatante deve guiar os
incisivos inferiores levemente para baixo
durante o movimento de protruso e os
caninos nos movimentos de lateralidade,
sem travamento. O espao interoclusal
deve ser o suficiente para evitar qualquer
contato dos dentes posteriores em relao
cntrica e nos movimentos excursivos da
mandbula (Fig. 35 e 36). Pois os cndilos
devem estar livres para assentarem em RC
sem qualquer espcie de interferncia dos
dentes posteriores.


Fig. 35 - Representao esquemtica, do front-
plateau instalado sobre os incisivos e caninos
superiores, promovendo a desocluso dos dentes
posteriores, vista sagital.


Figura 36. Contatos que devem ser obtidos aps o
ajuste: contato em PMI; contatos em protruso;
contatos em lateralidade.
O Front-Plateau deve ser ajustado
(Fig. 37) na boca e mantido em posio
pelo atrito friccional sobre as bordas
incisais.
Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
84

Fig. 37 - Front-Plateau instalado na boca do
paciente.

O tempo de uso do Front-Plateau
pelo paciente deve ser por 24 horas
intercaladas, ou seja, 24 horas de uso,
(removendo-o somente para a alimentao
e recolocando-o em seguida), e 24 horas
sem uso, repetindo-se a seqncia de uso e
desuso. Quando feito apropriadamente, o
Front-Plateau deve aliviar significativa-
mente e em pouco tempo o espasmo
muscular. Algumas horas o tempo
mximo requerido para eliminar qualquer
espasmo muscular relacionado com
distrbios oclusais.
Quando por meio do uso do Front-
Plateau houver desaparecimento da
sintomatologia dolorosa, e com a sua
remoo o retorno da mesma, conclui-se
que, o distrbio oclusal, fator causador da
mesma foi removido provisoriamente. Sem
estmulo proprioceptivo para os msculos,
os cndilos ficam livres para se
posicionarem em RC, fisiologicamente
suportados pelo osso e ligamentos. Os
msculos podem, ento, relaxar e se livrar
da espasticidade, assegurando a indicao
de procedimentos eficazes para a remoo
dos possveis distrbios oclusais presente.
H vrias condutas teraputicas para
remoo desses distrbios, incluindo ajuste
oclusal, placa oclusal, ortodontia, cirurgia
ortogntica e odontologia restauradora.
O ajuste oclusal pela tcnica do
desgaste seletivo ou do acrscimo, atravs
de tcnicas restauradoras, o tratamento
dado maioria de pacientes desse grupo.

Bibliografia Consultada

ARLEN, H. The otomandibular syndrome:
a new concept. Ear Nose Throat J , v.56,
p.60-63, 1977.
ASH, M. M., RAMFJ ORD, S. P.
Introduo ocluso Funcional. Traduzido
por J os dos Santos J r. Guarulhos S.P.:
Parma, 2287. 306 p.
BELL, W.E. Temporomandibular
Disorders: Classification, Diagnosis, and
Management, ed 3. Chicago: Year Book,
p.342-344, 1986.
BROWN, H. The value of proper
mandibular articulation: Deafness and
other troubles form close-up bites. Dent
Record, v.41, p.153, 1921.
COSTEN, J . Neuralgias and ear symptoms
associated with disturbed function of the
TMJ . J Am Med Assoc, v.107, p.252,
1936.
COSTEN, J . Syndrome of ear and sinus
symptoms dependent upon disturbed
function of the TMJ . Ann Otol Rhinol
Laryngol, v.43, p.1, 1934.
DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e
tratamento dos problemas oclusais. 2. ed.
Edio, Traduzido por Silas Cunha
Ribeiro. So Paulo: Artes Mdicas, 2293.
686 p.
FROST, H.M. Musculoskeletal pain. In:
ALLING, C.C.; MAHAN, P.E. (eds).
Facial Pain, ed 2. Philadelphia: Lea and
Febiger. p.137-142, 1977.
J ANSON, W. A. et. al. Introduo
ocluso ajuste oclusal Bauru: Universidade
de So Paulo, Faculdade de Odontologia
de Bauru, 2286. 55 p.
KRAUS, H. Diagnosis and treatment of
muscle pain. Chicago: Quintessence, p.39-
50, 1988.
LASKIN, D. Etiology of the pain
dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc,
v.79, p.147-151, 1969.
LASKIN, D. Etiology of the pain-
dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc,
v.79, p.147, 1969.
MCCRANE, H. Traumatic deafness
caused by the retrusion of the condyles of
the mandible on the external auditory
canal. J Am Dent Assoc, v.12, p.1231,
1925.
Disfuno Neuromuscular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
85
MCNEILL, C. Temporomandibular
Disorders: Guidelines for Classification,
Assessment, and Management, ed 2.
American Academy of Orofacial Pain.
Quintessence, p.27-38, 41, 81-107, 1993.
MIKHAIL, M.; ROSEN, H. History and
etiology of myofascial pain-dysfunction
syndrome. J Prosthet Dent, v.44, n.4,
p.438-444, 1980.
MOHL, M. D. et. al. Fundamentos de
ocluso. Traduzido por Milton Edson
Miranda. So Paulo: Quintessence, 2289.
449 p.
OKESON, J . P. Fundamentos de ocluso e
desordens temporomandibulares. 2. ed.
Traduzido por Milton Edson Miranda. So
Paulo: Artes Mdicas, 2292. 449 p.
PRENTISS, H. A preliminary report upon
the temporomandibular articulation in the
human type. Dent Cosmos, v.60, p.505,
1918.
RAMFJ ORD, S. P. & ASH, M. M.
Ocluso. 3. edio, Trad. Dioracy Fonter-
rada Vieira. Rio de J aneiro:
Interamericana, 2284.
REEVES, J .L., J AEGE, B., GRAFF-
RADFORD, S. Reliability of the pressure
algometer as a measure of myofascial
trigger point sensitivity. Pain, v.24, p.313-
321, 1986.
SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R.,
PAGE, R. C., Periodontia: fenmenos
bsicos, tratamento e inter-relao oclusais
e restauradores. Rio de J aneiro: Interame-
ricana, 2281. 701 p.
SCHWARTZ, L. Pain associated with the
temporomandibular joint. J Am Dent
Assoc, v.51, p.394, 1955.
SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre
neurofisiologia de la oclusion. Bogota,
Pontificia Universidad J averiana, 2275.
66p
SICHER, H. Temporomandibular
articulation in mandibular overclosure. J
Am Dent Assoc, v.36, p.131, 1948.
WEINBERG, L. Temporomandibular
dysfunctional profile. A patient-oriented
approach. J Prosthet Dent, v.32, p.312,
1974.
WRIGHT, W. Deafness as influenced by
malposition of the jaws. J Natl Dent
Assoc. v.7, p.979, 1920.
ZIMMERMAN, A. An evaluation of
Costens syndrome from an anatomical
point of view. In SARANT, B.G. (editor):
The Temporomandibular J oint.
Springfield, 1951, Charles C Thomas,
Publishers, p.82-110.




DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR

Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006



Na presena de distrbios oclusais,
os pacientes suscetveis disfuno
temporo-mandibular (DTM) apresentam
problemas clnicos que envolvem muscu-
latura mastiga-tria, articulaes temporo-
mandibulares (ATMs) e/ou estruturas
associadas.
Os sinais e sintomas de DTM so:
- Dor (ATMs, cabea, auricular, facial
(msculos mastigatrios), pescoo.
- Alterao dos mecanismos mandibulares.
- Limitao e descoordenao dos movi-
mentos mandibulares.
- Rudos articulares (estalos, crepitao).

Fatores Etiolgicos

Para estabelecer um correto
diagnstico, deve-se determinar os fatores
etiolgicos, tais como: sexo, estrutura
esqueltica, nutrio, postura, ocluso,
limiar de dor, alteraes emocionais,
estresse, trauma, distrbios do sono e
bruxismo. Estes fatores influenciam no
resultado do tratamento e se incluem nas
seguintes categorias:
a- Fatores predisponentes: predispem o
paciente ao risco de DTM ou do
desenvolvimento da dor orofacial.
b- Fatores determinantes: causam o incio
da desordem.
c- Fatores perpetuantes: interferem no
tratamento e controle.
Dependendo da circunstncia,
alguns fatores como o bruxismo est em
mais de uma categoria, podendo ser
classificados como um fator determinante
e contribuindo para perpetuar a desordem.
Deve-se observar que tais fatores no so
necessariamente etiolgicos, podendo ser
o resultado da disfuno e no a causa.

Fatores predisponentes

Incluem fatores biomecnicos, gene-
ticos e psicolgicos. As condies sist-
micas como as desordens reumticas,
hormonais, infecciosas, nutricionais e
metablicas podem influenciar no
aparelho mastigatrio e promover o
aparecimento da DTM. Fatores
predisponentes biomec-nicos comuns
incluem injrias passadas, m formao
esqueltica, desequilbrios posturais e
vrios fatores relacionados ocluso.
Tradicionalmente, fatores oclusais
como discrepncia entre a mxima inter-
cuspidao (MI) e a relao cntrica (RC)
ou a presena de interferncia nos movi-
mentos excntricos foram considerados
como sendo fatores primrios na etiologia
da DTM. Porm, as evidencias cientficas
que sustentam a relao entre a m
ocluso e a DTM so discutveis. Muitos
clnicos associam a presena de
caractersticas oclusais individuais, como
mordida aberta anterior ou mordida
cruzada unilateral, com os sinais e
sintomas relacionados DTM.
Especificamente, a mordida aberta anterior
parece estar mais associada s mudanas
degenerativas na ATM e a mialgia
mastigatria. Pullinger e Seligman (1993)
propuseram que a mordida aberta anterior
era freqentemente conseqncia da
mudana secundria ssea condilar, ao
invs de parte da etiologia da artrose.
A significncia da mordida cruzada
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
87
no clara. Talvez a idade seja um fator
importante. Pullinger e Seligman (1993)
acreditam que, quando a mordida cruzada
numa criana produz deslocamento da
mandbula para o lado da mordida
cruzada, ela deve ser corrigida para
reduzir as demandas adaptativas do
aparelho estoma-togntico. Quando a
mesma condio existe no adulto, o
problema pode no ser to importante
porque a adaptao esqueltica j ocorreu.
Contraditoriamente, muitos clnicos
e pesquisadores sentem que a perda do
suporte dentrio posterior pode ser fator
significante no aumento da carga sobre a
ATM, o que possivelmente leva a
mudanas degenerativas na superfcie
articular. A ausncia de cinco ou mais
dentes posteriores aumenta a probabi-
lidade de desenvolver disfuno e seus
sintomas.

Fatores determinantes

Os fatores que determinam a DTM
geralmente se incluem em duas categorias:
macrotraumas e microtraumas.
O macrotrauma pode resultar de
evento traumtico a partir de fonte externa
(extrnseco) ou a partir do aparelho
mastigatrio (intrnseco). Um exemplo
clssico de macrotrauma extrnseco seria
impacto direto ocorrido durante acidente
automobilstico ou esportivo. Alguns aci-
dentes causam acelerao e desacelerao
da cabea e pescoo podendo resultar em
injria de flexo-extenso na espinha
cervical. Alguns acreditam que isto pode
causar deslocamento secundrio do disco
articular para hipertranslao do cndilo
durante o movimento para frente e para
baixo da cabea.
Inclui-se ainda nesta categoria as
injrias promovidas pela mastigao de
alimentos mais duros, bocejo e longo
perodo de boca aberta (para tratamentos
odontolgicos ou entubao para anestesia
geral), que podem tambm precipitar a
DTM.
O Microtrauma resulta de eventos
traumticos a partir de cargas adversas
repetitivas, que podem causar mudanas
adaptativas e degenerativas na ATM como
tambm produzir disfuno dolorosa dos
msculos mastigadores. Hbitos para-
funcionais bucais como: apertamento
dentrio ou rangimento (bruxismo), ato de
roer unhas e mascar chicletes com
freqncia, podem precipitar disfunes,
em especial na presena de problema
oclusal existente. Devido a grande
freqncia, o bruxismo em particular,
merece especial ateno.

Fatores perpetuantes

Parafuno, fatores hormonais e/ou
psicossociais associados com qualquer
fator determinante ou predisponente,
podem sustentar a disfuno ou complicar
o seu controle.

Classificao das Desordens
Temporomandibulares

Muitas reas do saber so prejudi-
cadas por falta de terminologia uniforme.
A rea das disfunes temporomandibular
no exceo e vrios sistemas de clas-
sificao tm sido propostos no esforo de
diminuir a confuso e/ou controvrsia.
Porm, algumas classificaes apresenta-
das tm aumentado a confuso, refletindo
a tendncia dos clnicos em usar termos
imprprios e incluir critrios que criam
categorias exclusivas. Entretanto o apare-
lho estomatogntico no atua dessa forma
e os sintomas podem refletir a presena de
diferentes categorias de DTM, sendo que
cada disfuno poderia contribuir para
uma completa percepo da dor,
comprome-tendo as funes normais do
aparelho estomatogntico. Por exemplo,
um pacien-te pode se apresentar com
ATM dolorida relativa a mudanas
degenerativas na superfcie articular
(osteoartrite) e com um deslocamento do
disco coexistente. E estas condies
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
88
podem tambm ser acompanha-das por dor
muscular secundria, demons-trando a
complexa interrelao entre os tecidos da
ATM e os msculos da mastigao.
Embora pouco provvel que algum
sistema de classificao seja aceito por
todos profissionais, a Academia Ameri-
cana de Dor Orofacial (AAOP) publicou
um sistema de classificao da DTM,
integrada a um j existente de diagnstico
mdico, usado pela International
Headache Society que tem recebido
aceitao geral.

I. Desordens da Articulao Temporoman-
dibular (intra capsulares):
- Desvios na forma:
defeitos na superfcie articular
afinamento e perfurao do disco
- Deslocamentos do disco
deslocamento do disco com reduo
deslocamento do disco sem reduo
- Deslocamento do complexo disco
cndilo:
hipermobilidade
deslocamento
- Condies inflamatrias:
capsulite e sinovite
retrodiscite
- Doena degenerativa:
osteoartrose
osteoartrite
poliartrite
- Anquilose:
fibrosa
ssea
II. Desordens dos msculos mastigatrios
(extra capsular):
- Aguda:
miosite
contratura reflexa do msculo
espasmo muscular
- Crnica:
dor miofascial
contrao muscular
hipertrofia
mialgia secundria a doenas
sistmicas
III. Desordens congnitas e de desenvolvi-
mento:
- Hiperplasia condilar
- Hipoplasia condilar
- Aplasia
- Condillise
- Neoplasma
- Fratura

I. Desordens da Articulao
Temporomandibular (intra capsular):

- Desvio na forma

Defeito na superfcie articular

Os defeitos na superfcie articular
podem ocorrer tanto no compartimento
superior como no inferior da ATM.
Embora o defeito da superfcie articular
inferior possa causar problema durante a
rotao, geralmente no requer tratamento
e no ser discutido neste momento. Os
defeitos na superfcie articular, que reque-
rem tratamento, em sua maioria se loca-
lizam no compartimento superior da
articulao e esto localizados na superf-
cie articular da eminncia, embora possam
tambm envolver a superfcie superior do
disco, causando impedimento do movi-
mento normal de translao. Estas irregu-
laridades na superfcie articular podem ser
causadas por trauma mandi-bula quando
os dentes esto desocludos, inflamao,
anormalidades estruturais ou condies de
desenvolvimento, tais como remodela-
mento fisiolgico relacionado a foras
adversas.
Interferncias no movimento podem,
tambm, variar com mudanas na presso
passiva interarticular que, por sua vez,
variam com o nvel da tenso emocional.
Desta maneira, quando a tenso
emocional elevada, a presso interar-
ticular pode ser excessiva, fazendo com
que qualquer interferncia no movimento
seja percebida.

Sinais e sintomas clnicos:
A condio usualmente indolor e
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
89
apresenta-se como disfuno mecnica.
Durante a abertura, no momento em que o
paciente tenta evitar o defeito articular,
nota-se um desvio do trajeto incisal no
ponto da interferncia. O desvio representa
a tentativa de evitar a interferncia
conhecida na trajetria condilar. Devido
ocorrncia do desvio no mesmo ponto do
ciclo translao, um estalido pode ser
detectvel no mesmo ponto durante os
movimentos de abertura e fechamento,
especialmente se a interferncia no for
evitada. Este estalido deve ser diferen-
ciado do estalido recproco encontrado no
deslocamento do disco com reduo que
raramente ocorre no mesmo ponto de
abertura e fechamento. Comumente, o
primeiro estalido que ocorre pode ser
detectado em uma abertura de 20 mm,
enquanto o segundo no fechamento ocorre
pouco antes dos dentes oclurem.

Conduta Clnica:
O paciente com defeito da superfcie
articular deveria ser encorajado a desen-
volver trajetria de movimento mandibular
que evite a interferncia, com a inteno
de permitir que ocorra uma adaptao no
local comprometido. Esta tentativa deve
ser acompanhada por esforo consciente
para reduzir a fora de mastigao e
eliminar hbitos abusivos. Mastigar do
lado comprometido tambm pode ser til,
por diminuir a presso intra-articular.
Embora a placa de estabilizao da
articulao possa reduzir a presso na
articulao e diminuir a hiperatividade
muscular, ela provavelmente no
eliminar o rudo da articulao. Se a
disfuno intolervel ou provoca dor,
uma consulta cirrgica pode ser indicada.

Afinamento e perfurao do disco

No apertamento dentrio a sobre-
carga na ATM, pode resultar no afina-
mento da parte central do disco. Eventual-
mente, a presso contnua pode causar a
perfurao no corpo mdio do disco,
gerando um orifcio circular com as bordas
fragmentadas. Ocorre mais provavelmente
em indivduos idosos, como resultado de
anos de desgaste. A fratura do disco pode
levar a mudanas degenerativas nas
superfcies articulares inferiores.

Sinais e sintomas clnicos
Os sintomas dependem da extenso
da leso no disco. Se o disco for
perfurado, podem ocorrer rudos ou
crepitaes durante o ciclo de translao,
devido s mudanas da superfcie articu-
lar. A dor concomitante e freqente-
mente fator caracterstico precoce, que
contraditoriamente pode diminuir
medida que a extenso do dano aumenta.
A fratura do disco pode manifestar-se
clinicamente por si s, como alterao na
ocluso, quando os dentes esto em
mxima intercuspidao. A ocluso varia,
baseada na presena ou ausncia de
fragmento de disco entre as superfcies
articulares. Qualquer diagnstico de
afinamento e/ou perfurao do disco
deveria ser confirmado por imagens,
preferencialmente, artrogra-fia.
Sensibilidade da articulao associada a
dor muscular freqentemente est presente
como resultado da atividade que causou o
dano s estruturas articulares, mas tambm
pode ocorre secundariamente devido a dor
da articulao ou disfuno.

Conduta Clnica:
O afinamento do disco difcil de
ser diagnosticado clinicamente. Partindo
do ponto de vista prtico, se a articulao
e os msculos mastigatrios associados
esto doloridos e sensveis palpao,
recomenda-se o uso de placa estabiliza-
dora da articulao para diminuir a carga
articular e reduzir os sintomas. Devido
incapacidade de regenerao do disco, a
perfurao do mesmo freqentemente
requer interveno cirrgica, se o paciente
no conseguir tolerar os sintomas.

Deslocamento do disco

Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
90
O deslocamento do disco, comu-
mente referido como desarranjo interno,
uma desordem caracterizada por relaciona-
mento anormal entre o disco articular,
cndilo mandibular e eminncia articular.
O disco mais freqentemente deslocado
anteriormente ou anteromedialmente; mas
o deslocamento medial, lateral, e at
mesmo deslocamentos posteriores tm
sido relatados. Entretanto, discutiremos
apenas os deslocamentos anteriores e
antero-mediais.
Qualquer movimento de deslize ou
toro entre o disco e o cndilo anormal,
pois o nico movimento fisiolgico
permitido o de rotao. O relaciona-
mento apropriado do disco obtido graas
a firmeza de seus ligamentos e a perfeita
adaptao de suas bordas espessadas
anterior e posteriormente. Desta forma,
para que o deslocamento do disco ocorra,
necessrio alongamento de seus
ligamentos e deformao ou afinamento de
sua borda posterior que permite o seu
deslocamento anteriormente ou anterome-
dialmente em relao ao cndilo.
Acredita-se que o componente medial
ocorra devido ao comprometimento do
ligamento discal lateral e ao tracionamento
pelo pterigodeo lateral superior.
Existem vrias causas possveis para
o deslocamento do disco, algumas das
quais esto ainda abertas para discusso.
Uma das possibilidades que a presso
excessiva na articulao a partir do
apertamento (mordida forada) ou trauma
com os dentes ocludos pode alterar ou
eliminar o fludo sinovial lubrificante
entre a superfcie superior do disco e a
eminncia, criando uma rea de resistncia
ou de adeso. Essa introduo do
componente friccional prejudicial dentro
de um ciclo de translao suave pode
resultar em uma fixao temporria ou
adeso do disco eminncia
especialmente aps perodo prolongado de
inatividade ou de apertamento. O disco
permanece imvel e no rotaciona ou
translada anteriormente at que seja
desalojado pelo cndilo assentado na
superfcie inferior central e afilada do
disco, produzindo um rudo. Com os
movimentos, as superfcies da articulao
so relubrificadas e a funo normal pode
retornar. Entretanto, quanto o disco est
fixado na eminncia, os ligamentos discais
so distendidos e gradualmente alongados,
possivelmente estabelecendo um estgio
para o real deslocamento do mesmo. Ross
1987 refere a esta condio como
incoordenao friccional.
Na articulao saudvel, a banda
posterior do disco termina no pice do
cndilo quando os dentes esto em
ocluso. Se os ligamentos discais se
tornam alongados, o disco pode deslizar
anterior-mente sobre o cndilo, com a
borda posterior terminando frente do seu
pice. Nesta posio, qualquer presso
excessiva na ATM pode causar
afinamento da borda posterior do disco.
Esta alterao do contorno do disco pode
resultar na perda da capacidade de auto
assentamento do disco. Algumas vezes,
referida como deslocamento anterior
parcial do disco, esta condio no ,
clinicamente significante, pois pode no
haver dor ou interferncia na funo.
Poderia ser considerada quase como uma
variao normal, exceto porque pode ser
precursora de um deslocamento do disco
mais disfuncional.
O deslocamento do disco tem sido
apresentado como uma srie de estgios
clnicos, progressivamente piores, come-
ando com o deslocamento do disco com
reduo e terminando com a perfurao da
ligamento posterior. Enquanto alguns
pacientes podem evoluir para o deslo-
camento anterior do disco (DAD) sem
reduo em questo de meses, outros
pacientes podem permanecer no estgio do
DAD com reduo por anos e se
adaptarem a essa disfuno com pouco ou
nenhum desconforto. A razo para esta
diversidade no sempre esclarecida.
Fatores contribuintes, tais como perda do
suporte dental posterior, relaxamento
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
91
sistmico do ligamento ou hbitos
parafuncionais (apertamento) provvel-
mente tm alguma influncia. Desta
forma, embora esta classificao dos
desloca-mentos do disco seja apresentada
como definitiva, deve-se tomar cuidado
antes de qualquer concluso definitiva
com relao ao tratamento interceptativo.
Quando diagnosticado o desloca-
mento do disco, os achados clnicos por si
s podem no ser consistentemente preci-
sos na determinao do estgio exato da
relao cndilo disco. Imagens adicionais,
por meio de ressonncia magntica (IRM)
ou artrografia podem ser necessrias para
confirmar o achado clnico. Deve ser
enfatizado que uma articulao livre de
dor com rudo intermedirio no
indicao para imagem de tecidos moles.
O clnico deve primeiro determinar se o
resultado de uma IRM ou artrograma
influenciar no tratamento.
Deslocamento mecnico do disco
parece ter alta correlao com osteoartrose
da ATM, que caracterizada por
mudanas degenerativas nas superfcies
articulares e no osso subjacente. Em
alguns casos, mudanas articulares
degenerativas podem at mesmo preceder
e causar o deslocamento do disco pela
alterao dos mecanismos da articulao.

Deslocamento do disco com reduo

Refere-se ao estgio em que o disco
deslocado para posio anterior ou
anteromedial no fechamento e retorna a
posio mais estvel em relao ao
cndilo, durante a abertura. Atividade
secundaria dos msculos mastigatrios
sempre acompanha o deslocamento do
disco, causando dor e limitao da
abertura bucal.

Sinais clnicos e Sintomas:
O fato mais caracterstico do deslo-
camento do disco com reduo o estalido
durante a abertura e fechamento mandi-
bular. O estalido de abertura, que pode ser
sempre audvel, ocorre em qualquer ponto
do ciclo de translao na medida em que o
cndilo se posiciona sob a banda posterior
do disco dentro de um relacionamento
normal com o mesmo. Durante o
fechamento, um estalido suave pode ser
detectvel quando o disco desloca-se, para
posio de intercuspidao, ou prximo a
ela. Este rudo duplo de abertura e
fechamento sempre referido como
estalido recproco e representa desloca-
mento do disco no fechamento e reduo
na abertura, fig. 01.


Fig. 01 - Demonstrao esquemtica do estalido
recproco, A: estalido na abertura, B: estalido no
fechamento.
Outro achado clnico comum o
desvio da linha mdia mandibular para o
lado da articulao comprometida, no
inicio da abertura. Isto resulta de impe-
dimento temporrio na translao, causado
pelo disco deslocado. Quando a reduo
do disco ocorre, a translao condilar
torna-se normal e a mandbula retorna para
a posio cntrica. O termo desvio deve
ser diferenciado de deflexo. Desvio o
movimento excursivo inicial da
mandbula, contrrio a linha mdia, sendo
que a mandbula retorna posio cntrica
no final do movimento. Na deflexo, a
linha mdia mandibular continuamente
deslo-cada para o lado comprometido e
no retorna para a posio cntrica.
Desvio indicativo de interferncia
*
*
B
A
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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durante o movimento e caracterstico do
desloca-mento anterior do disco com
reduo, enquanto deflexo da linha mdia
mandi-bular o sinal clnico caracterstico
do deslocamento anterior agudo do disco
sem reduo.
Quando a dor acompanha o DAD
com reduo, ela geralmente emanada
dos ligamentos discais estirados ou a partir
da presso condilar contra a insero
posterior. O grau de movimentao mandi-
bular usualmente normal e, de fato, a
abertura vertical pode ser maior que o
normal. Se houver abertura limitada, esta
resultado de imobilizao muscular secun-
daria devido a dor da articulao, e no da
obstruo mecnica do disco.

Conduta clnica:
Nem todos os casos do DAD com
reduo requerem tratamento, podendo
persistir por anos sem progredir, devido a
adaptao fisiolgica. Em vrios casos, os
ligamentos posteriores alongam-se e
funcionam como uma extenso modificada
da borda posterior do disco. Baseado nisto,
se no houver nenhum relato de dor ou
disfuno severa por parte do paciente e a
articulao no for sensvel palpao,
nenhum tratamento indicado. No
entanto, o estalido deve ser peridica-
mente acompanhado observando a
progresso dos sinais e o incio de
sintomas de dor.
Na articulao com estalidos a
presena de dor palpao, mesmo na
ausncia de relato de dor pelo paciente,
sugere a ausncia de resposta adaptativa.
Neste caso o paciente deve ser avisado que
a dor pode desenvolver em um futuro
prximo, especialmente quando o hbito
de apertamento est presente. O primeiro
passo no tratamento a conscientizao do
paciente com relao ao papel do
apertamento e a orientao para cuidados
domsticos, visando diminuir a incidncia
desta atividade parafuncional. O paciente
deveria tambm ser avaliado freqente-
mente, sendo que um tratamento definitivo
neste momento opcional.
Quando o suporte dentrio posterior
inadequado, podem ocorrer falhas na
adaptao da articulao. Em razo disso,
deve-se considerar a reabilitao dos
dentes posteriores perdidos. Em alguns
casos, o uso de placa estabilizadora noite
pode minimizar o trauma da articulao,
particularmente quando se suspeita de
apertamento noturno.
Terapia definitiva indicada quando
o deslocamento do disco acompanhado
por dor articular, ou artralgia. O objetivo
primrio do tratamento o alvio da dor, o
secundrio, restabelecer a relao normal
cndilo-disco. Clinicamente estes objeti-
vos parecem relativamente fceis de serem
atingidos usando a terapia de reposiciona-
mento mandibular.
Terapia de reposicionamento
mandibular
O objetivo da terapia com placa de
reposicionamento anterior avanar a
mandbula anteriormente dentro de uma
posio teraputica mantendo o disco
corretamente alinhado e assim eliminar a
dor e o rudo articular. Sugere-se que
avanando a mandbula anteriormente
dentro da posio teraputica, a dor
reduziria, por evitar a articulao do
cndilo contra o ligamento posterior que
muito inervado e vascularizado. Ao
mesmo tempo, pensa-se que a posio
condilar anterior estimularia resposta
adaptativa no ligamento posterior na
forma de um pseudodisco. Devido
caracterstica fibrtica e avascular do
pseudodisco, o cndilo poderia articular
contra este tecido sem dor, mesmo quando
o disco permanecesse anteriormente
deslocado e o estalido presente. No se
determinou ainda porque esta adaptao
ocorre s em alguns pacientes. O objetivo
da terapia de reposicionamento, desta
forma, seria controlar a dor, enquanto
permite o reparo e a regenerao nos
tecidos retrodiscais.
Existem vrias controvrsias quanto
a terapia de reposicionamento. Embora
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reduo de dor e a ausncia de estalido
sejam os critrios mais freqentemente
usados para avaliar a efetividade da
terapia de reposicionamento com placas,
estudos tm mostrado que, em
aproximadamente 50% dos casos, tratados
com placas de reposicionamento e
clinicamente bem sucedidos, o
posicionamento normal do disco no foi
obtido, mesmo quando a dor diminuiu.
Outro problema potencial com a
terapia de reposicionamento a neces-
sidade de terapia dentria que mantenha a
nova posio mandibular por um longo
tempo. Em alguns casos, a extenso do
reposicionamento mandibular necessria
para evitar deslocamento do disco, pode
ser muito grande para ser mantida por um
perodo longo com a terapia dentria
oclusal. Pode haver necessidade de um
termo de compromisso de objetivos de
tratamento.
Entretanto, com base no tratamento
de curto prazo, a terapia de reposiciona-
mento parece ser bem sucedida na reduo
da dor e rudo da articulao. Resultados
em longo prazo, porm, so menos
encorajadores, particularmente com res-
peito ao retorno do estalido articular. No
entanto, apesar das controvrsias, a terapia
de reposicionamento tem seu lugar no
tratamento de alguns pacientes seleciona-
dos com DAD com reduo. Devido ao
estalido articular ser resistente ao trata-
mento e a terapia de reposicionamento
requerer a estabilizao dentria subse-
qente, os autores preferem comear o
tratamento com a placa estabilizadora da
articulao. Se este aparelho for pouco
efetivo na reduo da dor, a terapia de
reposicionamento deve ser considerada.
O protocolo de tratamento a seguir
sugerido para o DAD com reduo:
- Instalar uma placa maxilar estabilizadora
da articulao para ser usada noite e
sempre que possvel durante o dia. Para
pacientes que rejeitam esta placa durante o
dia por razes funcionais ou estticas,
confecciona-se uma placa mandibular para
o uso diurno. Assim que os sintomas
estiverem resolvidos, o paciente devera ser
liberado do uso diurno, devendo continuar
com o uso noturno.
Se os sintomas no desapacerem
com a placa estabilizadora, a terapia de
reposicionamento est indicada. Antes de
se instituir a terapia de reposicionamento,
o efeito imediato do reposicionamento
mandibular na eliminao do estalido
dever ser testado. Isto pode ser mantido
fazendo com que o paciente execute uma
ampla abertura de boca, anterior ao
estalido, reduzindo o disco e ento
posiciona-se uma placa de cera para o
registro da mordida, mantendo o fecha-
mento mandibular avanado de 2 a 3 mm.
Se ocorrer estalido, pouco provvel que
a terapia de reposicionamento tenha
sucesso na correo da relao cndilo-
disco, mas pode ajudar na reduo dos
sintomas pelo estmulo da formao do
pseudodisco. Por outro lado, se nenhum
estalido for detectado no fecha-mento, a
placa de reposicionamento provavelmente
atingir uma melhor relao cndilo-disco
e melhora dos sintomas. O prognstico da
eliminao dos rudos da articulao est
relacionado com o ponto do ciclo de
translao onde o disco reduzido; uma
abertura com estalido inicial tem melhor
prognstico que uma abertura com
estalido final, uma vez que o inicial
implica em menor dano aos ligamentos
discais colaterais.
Se a deciso usar a terapia de
reposicionamento, a placa estabilizadora
da articulao pode ser convertida em
placa de reposicionamento anterior pelo
acrescimo de resina acrlica na sua
superfcie oclusal, fazendo com que o
paciente oclua numa posio anterior
(protruda). Se placas mandibular e
maxilar estiverem sendo usadas, elas
devem ser complementares entre si com
respeito posio mandibular. Aps,
aproximada-mente 2 a 3 meses, se a dor
reduzir significantemente, a placa de
reposicio-namento dever ser lentamente
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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convertida em placa estabilizadora da
articulao. Embora o rudo usualmente
retorne aps esta converso, se o paciente
continuar livre de dor, o tratamento dever
ser considerado bem sucedido. Um
perodo adicional de terapia de
reposicionamento pode ser necessrio se a
dor retornar. Antes de proceder este passo,
o papel do fator contribuinte perpetuante,
assim como a cooperao do paciente em
relao ao uso da placa deve ser
reavaliada.
Em resumo, o tratamento para o
DAD com reduo geralmente no
indicado quando no h queixa de dor. O
paciente deve ser informado sobre a
natureza da condio e instrudo sobre
cuidados domsticos que ajudam a prev-
nir o incio dos sintomas dolorosos e/ou
disfuncionais. Entretanto, a presena da
disfuno, mesmo na ausncia da dor,
pode requerer tratamento definitivo.
Exemplo: paciente relatando episdios de
trava-mento, o tratamento indicado
porque o travamento intermitente
freqentemente precursor de problema
mais srio como o DAD sem reduo.
Outro exemplo o estalido que cria
problema social devido ao barulho. Neste
caso, indica-se terapia com placas ou at
mesmo cirurgia.
Para evitar desentendimentos
durante e aps a terapia, absolutamente
essencial ao clnico estabelecer junto ao
paciente os critrios para tratamento bem
sucedido antes de inici-lo.

Deslocamento do disco sem reduo

caracterizado pelo deslocamento
do disco seguido do fracasso em reduzir
ou recaptur-lo durante a translao. O
cndilo incapaz de passar sob o disco
deslocado, devido ao espessamento da
banda posterior, h uma modificao na
forma do disco de bicncavo para bicon-
vexo e uma diminuio ou perda da tenso
na insero posterior. O contato perdido,
entre o cndilo, o disco, a eminncia
articular, e o espao do disco articular
desaparece, aprisionando-o na frente do
cndilo. Isto resulta em sua translao
limitada na articulao afetada e a desor-
dem sempre referida como
travamento.
A maioria dos pacientes capaz de
descrever precisamente o momento exato
do estabelecimento do DAD sem reduo,
devido a limitao repentina da abertura
bucal. Exceto onde o macrotrauma est
envolvido, estas causas usualmente repre-
sentam uma deteriorao progressiva das
estruturas articulares a partir do estado do
DAD sem reduo. Alguns pacientes rela-
tam histria de estalido que foi interrom-
pida por episdios de travamento, espe-
cialmente aps perodo prolongado de
bruxismo, apertamento, ou durante a
mastigao. Durante estes episdios de
travamento temporrio ou intermitente, o
paciente tem caractersticas clnicas do
DAD sem reduo, mas quando o estalido
est presente, as caractersticas clnicas do
DAD sem reduo so evidentes. Quando
a articulao travada, o paciente pode
usual-mente alcanar a reduo do disco,
movendo a mandbula para o lado oposto e
relaxando os msculos elevadores atravs
de meios fsicos ou medicao.
Infelizmente, neste estgio de travamento
intermitente, a insero posterior est
alongada de forma irreversvel, perdendo a
elasticidade e tornando a reduo do disco
difcil de se atingir e manter.
Para a proposta de tratamento, o
DAD sem reduo dividido em sub
estgios agudo e crnico.

DAD agudo sem reduo

Sinais e Sintomas Clnicos:
O sinal clnico mais bvio do DAD
agudo sem reduo abertura bucal seve-
ramente limitada de no mximo 25 mm a
30 mm e a linha mdia mandibular ntida-
mente desviada para o lado envolvido na
leso. A excurso protrusiva tambm
limitada e acompanhada por desvio para o
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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lado da leso. Como o deslocamento do
disco causa obstruo mecnica do movi-
mento translatrio normal, o movimento
lateral para o lado oposto leso tambm
fica restrito. Entretanto, o movimento
mandibular para o lado da leso est
usual-mente dentro dos limites normais,
desde que apenas o movimento rotacional
seja necessrio na articulao do mesmo
lado. Qualquer restrio na excurso para
o lado envolvido quase sempre acusada
por dor, pelo impedimento do cndilo sob
a insero posterior inflamada e no
devido a qualquer obstruo mecnica.
Esta situao ocorre mais freqentemente
na presena de histria de trauma.
O DAD agudo sem reduo
doloroso devido inflamao na cpsula
articular, insero posterior, e/ou ligamen-
tos discais. Algumas vezes, o paciente
sente a necessidade de empurrar na lateral
da articulao ou na lateral da mandbula
para tentar reduzir o deslocamento do
disco. Alm do envolvimento capsular, a
atividade muscular do temporal e do
masseter no lado envolvido por vezes
aumentada. No estado agudo, o rudo da
articulao geralmente est ausente, mas
medida em que o deslocamento se torna
crnico, podem ocorrer mudanas na
superfcie articular, causando crepitao.
O movimento limitado pode ser
sintomtico, pelo espasmo dos msculos
elevadores. Nesta situao, um diagnstico
diferencial necessrio para determinar a
causa da restrio. Em geral, a contrao
dos msculos elevadores restringe apenas
a abertura vertical e no afeta
significativa-mente excurses laterais ou
protrusivas. Em contraste, uma causa
aguda intracapsular de restrio
mandibular, tal como um no
deslocamento do disco articular reduzido,
poder obstruir toda translao condilar,
afetando a abertura, a protruso e as
excurses para o lado oposto leso. A
menos que movimentos articulares sejam
limitados pela presena de dor articular
severa, uma causa intracapsular de
restrio permite abertura rotacional maior
que 25mm, enquanto que msculos
elevadores contrados podem permitir uma
abertura de apenas alguns milmetros.
Conduta clnica:
No estgio agudo, a terapia inicial
direcionada para a reduo do desloca-
mento do disco atravs do posicionamento
manual. Antes de realizar este procedi-
mento, o paciente deveria tentar reduzir o
disco atravs do posicionamento prprio,
movimentando a mandbula para o lado
oposto e abrindo-a amplamente. Se no for
bem sucedido, indica-se o posicionamento
manual. O posicionamento consiste em
restabelecer o espao do disco entre o
cndilo e a eminncia, permitindo que o
mesmo seja reduzido ou recapturado por
manipulao manual. O cndilo tracio-
nado para baixo atravs de presso do
operador com o polegar da mo direita
sobre os dentes posteriores, ao mesmo
tempo, fora-se na regio do mento para
trs e para cima. O crnio deve ser
estabilizado pela mo esquerda do opera-
dor enquanto que o cndilo estabilizado.
Para que isto ocorra, a lmina superior
retrodiscal precisa estar funcionalmente
intacta, uma vez que esta a nica
estrutura capaz de retrair o disco. Prvio
ao reposicionamento, aconselhvel pres-
crever antiinflamatrio no esteride para
controlar a dor moderada e reduzir
qualquer inflamao da articulao que
possa estar presente. Quando espasmos
musculares secundrios esto presentes, a
prescrio de relaxante muscular esquel-
tico tambm pode ser benfica. Um blo-
queio do nervo aurculotemporal pode ser
necessrio numa articulao extrema-
mente dolorosa, para permitir ao clnico
realizar o procedimento de reposiciona-
mento.
Se o reposicionamento manual for
bem sucedido, evidenciado por aumento
na abertura vertical e habilidade de movi-
mentar a mandbula para o lado oposto,
uma placa de reposicionado anterior
dever ser colocada imediata-mente no
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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arco superior para evitar o deslocamento
do disco. Este dispositivo deve ser
adaptado no reposicionamento, avanando
a mandbula em 2 mm a 3 mm para frente
e ligeiramente para o lado oposto. A
incorporao de uma pequena rampa guia
protrusiva na placa superior ir evitar que
o cndilo se posicione posteriormente
quando o paciente reclina. Esta placa deve
ser usada o tempo todo, inclusive durante
a alimentao, por no mnimo de 10 dias.
Recomenda-se que o paciente faa uso de
dieta pastosa.
Aps 10 dias, se o disco permanecer
reduzido, uma placa menos reposiciona-
dora para o arco mandibular pode ser
aplicada para uso diurno, alternando com a
placa maxilar noite. A posio terapu-
tica para ambas as placas deve ser
idntica. As visitas semanais para avaliar o
progresso, monitorar os aparelhos e tratar
os tecidos moles fazem-se necessrias. Em
dois meses, se o disco ainda permanecer
reduzido, a placa de reposicionamento
pode gradualmente ser convertida para
uma placa de estabilizao da articulao,
pela remoo da endentao oclusal e das
rampas guias. Se o paciente sentir retorno
do travamento, o procedimento de reposi-
cionamento e subseqente terapia com
placa podem ser repetidos. Neste momen-
to, entretanto, a extenso da disfuno
deve ser reavaliada para determinar a
praticidade do tratamento dental em longo
prazo, para manter a mandbula numa
posio mais anterior. Na eventualidade
do tratamento dental no ser vivel, o
paciente poder ser tratado como se o
deslocamento do disco fosse permanente.
O sucesso clnico da reduo do
disco pode ser usualmente determinado
pela comparao da quantidade da aber-
tura vertical e movimento para o lado
oposto antes e aps o reposicionamento.
Em casos questionveis, podem ser
necessrias imagens para verificar o
posicionamento do disco. Uma histria de
episdios freqentes de travamento ou
deslocamento prolongado do disco sem
reduo diminui as chances de reposicio-
namento bem sucedido devido a
probabilidade de mudanas irreversveis
severas que ocorrem na articulao. Ao
contrrio, um episdio nico agudo de
travamento que acompanhado pela
abertura limitada e dor intensa tem
prognstico mais favorvel, especialmente
se a condio o resultado de um episdio
nico de trauma em uma ATM relativa-
mente saudvel. Mesmo quando o
prognstico desfavorvel, tentativa para
reduzir o deslocamento do disco dever
ser feita na maioria dos pacientes. Estudos
tm demonstrado que com o reposicio-
namento, os rudos da articulao freqen-
temente retornam com tempo, mas os
sintomas de dor podem rapidamente
diminuir. Quando o reposicionamento para
reduzir o desloca-mento do disco no
bem sucedido, outras alternativas devem
ser consideradas. No passado, cirurgia era
um tratamento recomendado, mas agora
sabido que vrios pacientes podem adaptar
para um deslocamento permanente do
disco e funo sem dor devido formao
de pseudodisco. Com o tempo, eles podem
at conseguir uma variao normal de
movimentos.
Isto manteria o argumento de que o
paciente com deslocamento do disco no
reduzido deveria ser tratado fora do
disco, usando placa estabilizadora da
articulao para induzir formao de pseu-
dodisco antes de recomendar correo
cirrgica. Terapia de reposicionamento
contra-indicada porque pode causar tenso
desnecessria da insero posterior. O
paciente deve ser aconselhado a mastigar
pequenas pores, utilizando menor aber-
tura bucal. A terapia de analgsicos
(drogas antiinflamatrias no esterides)
pode tambm ser recomendada para
controlar dor e inflamao.
Dor persistente na articulao
normalmente indica que a adaptao no
est ocorrendo. Nestes casos, se a dor
intensa, procedimento cirrgico deve ser
considerado. Antes da cirurgia, realiza-se
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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bloqueio diagnstico para confirmar que a
fonte de dor a articulao e no os
msculos circundantes. O diagnstico de
disco deslocado deve tambm ser confir-
mado com imagens para tecidos moles,
tais como imagem por ressonncia
magntica (IRM) ou artrografia.

DAD crnico sem reduo:

Sinais e Sintomas
Em casos crnicos, o disco
permanentemente deformado e o
ligamento posterior disfuncional,
impossibilitando a reduo do disco. Antes
deste estgio, a abertura mandibular pode
ser levemente limitada e acompanhada por
ligeiro desvio para o lado afetado. Alguma
restrio no movimento lateral para o lado
oposto pode tambm estar presente. Com o
tempo, um grau de movimento mais
normal retorna medida que a insero
posterior e os ligamentos discais
continuam a se alongar e provavelmente se
rompem. Se presente a dor, no to
severa como no estgio agudo. O som
mais comum da articulao a crepitao.
A maioria dos pacientes com DAD
crnico sem reduo relata histria de
estalido e travamento ocasional, seguido
de limitao de abertura e, ocasional-
mente, dor. A exceo ocorre quando o
trauma o evento iniciador. Quando o
clnico suspeita que o paciente tem DAD
sem reduo, o diagnstico pode ser
difcil, especialmente se ele incapaz de
relatar a histria do rudo da articulao ou
do incio do travamento. Nestes casos, as
evidncias radiolgicas de deslocamento
de disco so necessrias para confirmar o
diagnstico.

Conduta clnica
Em razo de alguns pacientes terem
dificuldade de relatar suas histrias, uma
tentativa para reduzir o disco atravs do
reposicionamento natural indicada. Se o
reposicionamento bem sucedido, aconse-
lha-se terapia de reposio. A maioria dos
pacientes com DAD crnico sem reduo,
entretanto, no respondem ao reposicio-
namento manual, requerendo deciso com
respeito ao tratamento: com placa estabili-
zadora (tratamento fora do disco) ou
interveno cirrgica. A deciso geral-
mente baseada no grau de qualquer dor
presente. Como j estabelecido, acon-
selhvel tratar o paciente no cirrgica-
mente, usando placa estabilizadora da
articulao e modalidades adjuntas para
induzir mudanas adaptativas na insero
posterior.
Em alguns casos, a carga contnua
na articulao produz foras compressivas
anormais na parte anterior da insero
posterior do disco. Inicialmente, pode apa-
recer alongamento do ligamento retro-
discal inferior, ocasionando, por vezes,
hrnia ou perfurao da insero posterior.
Diagnstico da perfurao confirmado
atravs de artrografia ou de procedimento
artroscpico (IRM, tem alta sensibilidade
para deslocamento de disco, mas no to
precisa para perfurao). O motivo pelo
qual alguns pacientes so capazes de se
adaptar carga da articulao atravs da
remodelao sem dor, enquanto outros
desenvolvem dor, est ainda aberto
discusso. Provavelmente, a presena de
tecido conjuntivo hiperplstico na parte
posterior da fossa causa dor em alguns
pacientes. Quando o cndilo comprime
este tecido, a dor ocorre. Fatores siste-
micos podem estar envolvidos em adio a
fatores locais, como o apertamento ou
estresse emocional. Quando a dor ou
limitao severa persiste na articulao,
procedimento cirrgico pode ser indicado.

Deslocamento do Complexo Disco-
Cndilo

Hipermobilidade

Durante a abertura normal, medida
em que o complexo disco-cndilo trans-
lada e se move anteriormente ao longo da
eminncia articular, o disco rotaciona
posteriormente no cndilo. Como resulta-
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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do de abertura excessiva, alm dos limites
normais do ciclo translatrio, o limite
posterior de rotao do disco pode ser
alcanado e qualquer abertura adicional
pode ocorrer sem rotao do disco no
cndilo. Isto pode resultar num movimen-
to brusco e ruidoso medida que o
complexo cndilo desliza anteriormente
como se fosse uma unidade alm da crista
articular. Esta condio chamada de
hipermobilidade, mas foi anteriormente
referida como sub luxao ou deslo-
camento parcial. A maioria dos pacientes
apresenta histria de abertura maior de
boca quando esto comendo ou gritando.
A hipermobilidade pode ocorrer aps
procedimento de abertura de boca prolon-
gado, tal como extrao de terceiro molar,
tratamento endodntico de molar, entuba-
o endotraqueal para anestesia geral ou
injrias traumticas. Usualmente, ambas
as articulaes esto envolvidas, mas a
hipermobilidade unilateral pode ocorrer
como reao compensatria hipomo-
bilidade na articulao do lado oposto. Em
certos pacientes, a hipermobilidade repre-
senta uma variao da funo normal,
relacionada predisposio gentica de
maior elasticidade dos componentes arti-
culares. Isto pode tambm ocorrer como
ma conseqncia de inclinao acentuada
da eminncia articular comumente encon-
trada em indivduos com mordida
esqueltica facial profunda, em que a
ocluso associada a esta caracterstica.

Sinais e Sintomas clnicos
Prximo ao ponto final da abertura
ampla, deve haver uma pausa momentnea
no movimento dos cndilos, aps a qual
eles pulam para frente e para a posio
anterior crista da eminncia. Inicial-
mente, este movimento pode ser rude e
irregular e freqentemente caracterizado
por rudo da articulao descrito como
baque. Ambos os cndilos esto envol-
vidos, mas no fechamento, um cndilo
pode preceder ao outro no retorno fossa,
causando balano da mandbula para
aquele lado e retornando para a linha
mdia. Clinica-mente, a hipermobilidade
mais notvel em pacientes com a face
alongada, onde os cndilos so salientes
em relao ao resto da face. Hiper-
mobilidade no sempre acompanhada de
dor, a menos que se torne crnica.
Para o diagnstico e o plano de
tratamento, os rudos de ampla abertura de
boca associados com hipermobilidade
devem ser diferenciados do clique de
abertura, que sempre significa reduo de
deslocamento anterior do disco. Devido ao
deslocamento do disco, este poder ser
reduzido a qualquer ponto no ciclo
translatrio, o clique associado com redu-
o do disco pode ser detectado durante as
excurses protrusiva e balanceio, assim
como durante o movimento de abertura.
Em contraste, o barulho associado com
hipomobilidade perceptvel apenas em
aberturas amplas.

Conduta clnica
A maioria dos pacientes capaz de
minimizar hipermobilidade, aprendendo a
limitar a abertura da boca. Eles deveriam
evitar bocejos e grandes mordidas enquan-
to comem e apoiar suas mandbulas pelo
posicionamento de uma mo sob o queixo
durante as consultas dentrias. Exerccios
para fortalecer os msculos elevadores
podem tambm ser teis para reduzir a
hipermobilidade. Quando esta dolorosa,
alguns autores consideram a cirurgia
artroscpica para restringir a translao
condilar atravs da escarificao das
estruturas de tecido mole da cpsula
articular. Quando a hipermobilidade da
ATM parte de uma condio articular
generalizada, ela deveria ser considerada
benigna e nenhum tratamento indicado.
Em pacientes menores de 13 anos, a
hipermobilidade no requer tratamento,
visto que a eminncia articular no est
ainda completamente desenvolvida. Em
adultos, a hipermobilidade pode levar a
condio mais sria, como o deslocamento
recorrente da mandbula.
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
99

Deslocamento (Luxao)

Deslocamento, tambm conhecido
como travamento aberto caracterizado
pela inabilidade em fechar a boca aps
abertura ampla. Isto ocorre mais freqen-
temente em pacientes com histria de
hipermobilidade, mas pode tambm surgir
espontaneamente aps bocejar ou abertura
ampla da boca por tempo prolongado.
O deslocamento pode resultar de
movimento excessivo e irregular do com-
plexo cndilo-disco frente da eminncia
articular. Embora o disco articular possa
estar numa relao apropriada com o
cndilo e a eminncia, aquele pode alcan-
ar uma posio bem anterior a esta.
Somando-se interferncia da eminncia
articular, o espasmo dos msculos eleva-
dores pode posicionar o cndilo em nvel
superior, evitando que o mesmo retorne
sua posio na cavidade glenide.
Alguns casos de deslocamento tm
sido relatados por Katzberg e Westesson
(1993) onde o disco deslocado para
posio posterior ao cndilo, evitando sua
passagem sobre o bordo anterior do disco
quando ele tenta retornar fossa. Nestes
casos, o cndilo pode no estar retido
arteriormente eminncia. O espasmo dos
msculos elevadores com freqncia
acompanham o deslocamento do cndilo e
mantm a diminuio do espao do disco
articular, evitando o fechamento da
mandbula.

Sinais e Sintomas Clnicos
A mandbula travada aberta e o
paciente est obviamente em estresse e dor
que aumentam medida que tenta fechar a
mandbula. O mioespasmo dos msculos
elevadores aumenta o desconforto. H
uma m ocluso aguda, com contato
apenas entre os dentes mais posteriores,
resultando em mordida aberta anterior. Os
cndilos esto geralmente frente e, em
alguns pacientes, depresses podem ser
notadas na rea pr-auricular formalmente
ocupada pelos cndilos.

Conduta clnica
Pacientes com deslocamento do
complexo cndilo-disco esto com dor e
extremamente apreensivos, precisando ser
atendidos de forma gentil e tranqila.
Normalmente, h tenso aumentada nos
msculos elevadores que sustentam o
deslocamento, logo o fechamento forado
da mandbula deve ser evitado, uma vez
que pode exacerbar o espasmo dos
msculos elevadores.
O paciente dever ser inicialmente
orientado para abrir a mandbula contra
resistncia no sentido de relaxar os
msculos elevadores, atravs de inibio
recproca. A reduo do deslocamento
mandibular pode ser tentada quando o
paciente orientado para bocejar o mais
amplamente possvel, enquanto que o
profissional exerce uma presso para
baixo e para posterior no mento. Se a
reduo no for atingida, deve ser
indicado procedimento manual mais
agressivo que permita a passagem do
complexo cndilo-disco sobre a eminncia
e o retorno fossa. Este pode ser obtido,
posicionando os dedos polegares sobre os
molares e pressionando para baixo e para
trs, enquanto o paciente boceja. Devido
ao fato de que a mandbula possa ser
fechada repentinamente, ataduras devem
envolver os polegares do clnico. Em
alguns casos, pode ser necessrio o uso de
relaxantes musculares e/ou anestesia local.
Outros pacientes com dor severa aguda da
articulao ou deslocamento prolongado
podem necessitar de sedao intravenosa
antes que ocorra a reduo.
Mesmo em casos onde o desloca-
mento posterior do disco a possvel
causa do deslocamento mandibular
(luxao), deve-se tentar a reduo manual
no sentido de aumentar suficientemente o
espao do disco articular, permitindo que
o cndilo passe sob o disco. Se estas
manipulaes digitais falharem,
recomenda-se a estimulao do reflexo de
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
100
vmito pelo toque de um espelho bucal no
palato mole, o que pode inibir a atividade
dos msculos elevadores e, desta forma,
aumentar as chances de sucesso no
fechamento mandibular.
Se o deslocamento for crnico, o
paciente dever ser orientado para reduzir
a mandbula por si s, usando o treina-
mento habitual semelhante quele aplicado
para a hipermobilidade. Intervenes
cirrgicas podem ser necessrias se a
condio se tornar intolervel. Isto feito
na forma de eminencectomia (remoo da
eminncia articular) ou eminoplastia
(posicionamento de um implante que
aumenta a altura da eminncia para evitar
o deslocamento).

Desordens Inflamatrias

Sobrecarga da articulao devido ao
bruxismo, mastigao excessivamente pe-
sada, trauma, presso ou infeco, pode
causar resposta inflamatria na cpsula
fibrosa, membrana sinovial, e tecidos
retro-discais.
Dor contnua, mesmo em repouso,
aumentada pelo uso funcional da ATM o
principal sintoma caracterizando as suas
desordens inflamatrias. proporo que
a inflamao diminui, a dor tambm
diminui. Por ser a dor contnua, efeitos
excitatrios secundrios centrais, tal como
a dor referida, contratura muscular, hipe-
ralgesia (resposta exagerada a estmulos
nocivos), e alodinia (resposta dolorosa a
estmulos leves sobre a rea afetada) so
freqentemente parte do conjunto de
sintomas. Desordens inflamatrias da
ATM podem ser classificadas como
capsulite, sinovite e retrodiscite.

Capsulite e Sinovite

Capsulite a inflamao da camada
ex-terna de fibras da cpsula articular e
sinovite a inflamao do revestimento
sinovial interno. Tais desordens possuem
quase as mesmas caractersticas clnicas e
so usualmente consideradas como uma
nica entidade clnica. Em ambas as
condies pode ocorrer secundariamente
um trauma, que comprime a ATM, aps a
abertura de boca prolongada ou aps
repentina extenso ou presso dos liga-
mentos capsulares ou discais. Capsulite e
sinovite podem ser associadas outras
desordens coexistentes na ATM, tais como
deslocamento de disco, hipermobilidade
ou luxao. No pouco comum encontrar
resduos de cartilagem degenerada entre a
articulao.

Sinais e Sintomas clnicos
O principal sintoma dor em
repouso, intensificada durante a funo ou
quando a articulao pressionada. Como
conseqncia secundria da dor, o movi-
mento pode estar limitado. Sensibilidade
palpao diretamente sobre o polo lateral
da articulao achado caracterstico de
capsulite e algum edema sobre a
articulao tambm pode estar presente.
Normalmente nenhuma evidncia de mu-
dana estrutural ssea pode ser detectada
com radiografias, mas algumas evidncias
de edema inflamatrio podem ser
observadas com IRM.

Conduta clnica
O tratamento depende, em grande
parte, da etiologia. Se um macrotrauma for
o fator iniciador e no ser repetido,
indica-se, ento, a limitao funcional da
mandbula, analgsicos leves(no esteri-
des) e calor mido ou ultra-som na
articulao. Em caso de dor aguda que no
responde ao tratamento, injeo de corti-
costeride dentro e ao redor da ATM pode
ajudar a ameniz-la e reduzi-la reduzindo
tambm a inflamao. Devido possibi-
lidade de deteriorao qumica do cndilo,
no mais que duas injees devem ser
indicadas num curto perodo de tempo (tal
procedimento contra-indicado se houver
infeco, neste caso, deve-se prescrever
antibiticos).
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
101
Quando a inflamao estiver relacio-
nada com microtrauma crnico ou ocorrer
secundariamente como deslocamento do
disco, terapia mais definitiva pode ser
indicada. O uso de placa estabilizadora da
articulao pode reduzir o bruxismo e
diminuir a presso sobre a mesma. A
terapia reposicionadora pode minimizar o
trauma dos ligamentos do disco nos casos
de deslocamento.

Retrodiscites

Os tecidos retrodiscais so altamente
vascularisados e inervados. Assim sendo,
eles so incapazes de tolerar foras exces-
sivas. As retrodiscites podem ser causadas
por trauma externo agudo no mento,
forando os cndilos posteriormente con-
tra os tecidos, podendo causar edema
inflamatrio. Isto pode tambm ocorrer
gradualmente como resultado de micro-
trauma repetitivo crnico aos tecidos
retrodiscais secundrios perda de suporte
dos molares ou quando os cndilos esto
deslocados posteriormente devido ao
deslocamento anterior do disco.

Sinais e Sintomas clnicos
Esta condio causa dor constante e
palpao dolorosa posterior e lateral da
articulao. A dor aumenta pelo aperta-
mento ou pelo movimento da mandbula
para o lado da inflamao, gerando
presso do cndilo contra o tecido
inflamado. Quando o edema estiver
presente, o cndilo pode ser forado
anteriormente, resultando numa m
ocluso aguda, vista clinicamente como
desocluso dos dentes posteriores do lado
da inflamao, e contato prematuro dos
dentes anteriores no lado oposto.

Conduta clnica
Quando a retrodiscite causada por
um nico evento traumtico, o paciente
dever ser tratado como se tivesse
capsulite e sinovite. Funo limitada, dieta
pastosa, antiinflamatria (no esterides)
para dor e inflamao, calor local e vrias
modalidades teraputicas fsicas como
ultra-som podem ser indicadas. Pode ser
recomendvel o posicionamento de placa
estabilizadora da articulao para reduzir a
carga sobre os tecidos retrodiscais e
induzir cicatrizao. Na presena de m
ocluso aguda, esta placa pode ser tempo-
rariamente modificada pela introduo de
um componente reposicionador anterior
para evitar que o cndilo pressione
novamente os tecidos retrodiscais. Se o
paciente no responder a este tratamento,
injeo de corticosteride pode ser
benfica.
O clnico devera ser advertido com
relao manipulao manual da articu-
lao inflamada, no sentido de aumentar a
variao da mobilidade. Este procedi-
mento pode intensificar a dor e induzir
contrao muscular protetora. Embora seja
importante restaurar qualquer perda da
variao da mobilidade e evitar hipomo-
bilidade, a etiologia da inflamao deve
ser primeiramente identificada.

Doenas Degenerativas

um grupo diverso de desordens
que primariamente afetam as superfcies
articulares. Em algumas classificaes,
estas entidades clnicas tm sido catego-
rizadas sob a denominao de artrites.
Doenas degenerativas incluem trs tipos
de desordens localizadas: osteoartrose,
osteoartrite, e a poliartrite, que so
causadas por uma condio generalizada
sistmica de artrite. No passado, vrios
termos foram usados para as desordens
degenerativas localizadas, tais como artrite
degenerativa, doena degenerativa da
articulao, artropatia temporomandi-
bular, artrose deformante, osteoartrose e
osteartrite. Somente com a compreenso
da histria natural e progresso da
osteoartrose e osteoartrite, pode-se
eliminar alguma confuso relativa
terminologia.
A ATM tem a capacidade de se
adaptar a demandas funcionais atravs de
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
102
processos de remodelamento articular
progressivo que mantm o equilbrio entre
a forma e a funo. Entretanto, se ocorrer
sobrecarga das estruturas articulares, a
capacidade reparativa da articulao pode
ser excedida e as superfcies articulares
incapazes de se adaptarem. Esta sobre-
carga pode resultar em colapso dos tecidos
articulares. Uma falha em manter a
homeostasia levando a mudanas degene-
rativas pode tambm ocorrer quando a
carga na articulao normal, mas a
capacidade adaptativa fisiolgica dimi-
nuda pela idade ou fatores sistmicos. De
acordo com Moffett (1984), mudanas
degenerativas so o caminho final
patolgico para todas as doenas, danos e
degeneraes que afetam a articulao
durante seu ciclo de vida.

Osteoartrose

a desordem degenerativa no
inflamatria da articulao, comprome-
tendo principalmente os tecidos articulares
e o osso subcondral. Enquanto carga
mdia ou sobrecarga da articulao pode
levar remodelao ssea, a presso
excessiva sobre a ATM pode resultar em
degenerao do tecido fibroso articular
que recobre o cndilo. A
compressibilidade elstica destas
fibrocartilagens sempre diminuda,
transferindo o estresse para o osso
subjacente. A proporo que o processo
degenerativo continua, a ativi-dade
osteoclstica pode causar afinamento ou
perfurao da crtex condilar articular, em
acrscimo, reas csticas subarticulares
podem se desenvolver nos espaos medu-
lares do cndilo. Proliferao do osso nas
margens do cndilo pode resultar na
formao de ostefitos.
geralmente aceitvel que a
osteoartrose pode ocorrer secundariamente
ao deslocamento do disco devido perda
do efeito de acolchoamento do mesmo.
Mas a osteoartrose pode tambm ser
conseqncia do mecanismo de sobrecarga
da articulao e pode ocorrer antes do
estabelecimento de qualquer deslocamento
do disco. Desde que mudanas na ativi-
dade da superfcie articular podem
tambm induzir mudanas degenerativas
no disco, tem sido sugerido que em alguns
casos o deslocamento do disco possa ser
sinal de osteoartrose ao invs de ser sua
causa.

Sinais e Sintomas clnicos
So caracterizados pela ausncia de
dor e falta de pontos sensveis na articu-
lao quando palpada. A mandbula pode
ter limitao de abertura bucal com
deflexo para o lado comprometido secun-
dariamente s mudanas articulares.
usualmente ouvida crepitao causada
pelas mudanas nas superfcies articulares
durante a abertura e fechamento bucal,
sendo mais provvel estar presente em
estgios mais avanados da doena.
Embora estudos de imagens muitas vezes
revelem evidncias de mudanas estrutu-
rais no osso subarticular do cndilo que
confirmam o diagnstico, estas podem no
ser detectveis precocemente no processo
degenerativo.

Conduta clnica
A osteoartrose da ATM uma
condio em que a morfologia ssea da
articulao foi alterada. Na ausncia de
dor, a terapia contra-indicada. No entan-
to, se as mudanas estruturais so severas
a ponto de alterar a ocluso, o tratamento
dentrio pode ser necessrio para compen-
sar tais mudanas. A osteoartrose pode
representar uma fase que se segue
osteoartrite.

Osteoartrite

Embora semelhante osteoartrose
em vrios aspectos, difere significativa-
mente pela existncia da dor devido
inflamao secundria na ATM. Alguns
pacientes podem desenvolver resposta
inflamatria sobrecarga da ATM por
razes que no so prontamente aparentes.
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
103
Nickerson e Boering (1989) descreveram
o evento artrtico que foi estabelecido
como surgimento de resposta inflama-
tria produzindo dor durante o remode-
lamento sseo.
A maioria dos casos de osteoartrite
tem incio gradual e auto limitante. O
processo degenerativo, at mesmo na
ausncia de terapia definitiva da ATM,
parece desaparecer usualmente dentro de
um perodo de 3 anos. A dor desaparece,
um grau aceitvel de mobilidade retorna, e
os rudos parecem diminuir. Entretanto,
alguma alterao estrutural ssea no
cndilo ou fossa permanece. Esta condio
estabelecida algumas vezes referida
como osteoartrose, devido ao
desaparecimento do componente
inflamatrio e da dor.

Sinais e Sintomas clnicos

O sintoma caracterstico da osteo-
artrite na ATM a dor localizada e
constante. Nos estgios iniciais, a dor
relatada como sendo exacerbada aps
alimentao ou funo e aliviada no
repouso. Posteriormente, pode haver dor
aps o repouso, rigidez articular ao
acordar e crepitao. Frio e tempo mido
freqentemente aumentam a dor.
Devido dor, pode haver limitao
no grau de movimento, incluindo deflexo
para o mesmo lado e alguma restrio no
movimento para o lado oposto. Tpica-
mente, a parede lateral da articulao
sensvel palpao e ocorre dor quando a
articulao sobrecarregada. Algum
edema na articulao pode estar presente,
especialmente quando um trauma for o
fator desencadeante. Mialgia e espasmos
dos msculos mastigatrios comumente
acompanham osteoartrite e representam a
tentativa dos msculos de evitar a
mobilidade da articulao dolorosa.
Envolvimento muscular pode tambm
ocorrer como efeito excita-trio central em
resposta ao estmulo doloroso da
articulao. Pode, tambm, ser relacionada
com a instabilidade oclusal causada pelas
mudanas estruturais degenerativas da
ATM.
Mudanas radiogrficas so usual-
mente evidentes nos estgios tardios da
doena e podem incluir achatamento do
cndilo, ostefitos, formao cstica e
diminuio do espao da articulao.

Conduta clnica
O primeiro passo do tratamento
educar o paciente a respeito do estgio de
dor aguda e a evoluo da doena. Deve-
se tambm enfatizar a alta limitao desta
condio, o papel das vrias modalidades
de tratamento no decorrer da dor e
estimular os processos reparativos.
importante estabelecer dieta
pastosa ao paciente e induzi-lo a exercer
funes dentro dos limites livres de dor.
Farmacoterapia um tratamento adjunto
importante. Aspirina ou antiinflamatrios
no esterides podem ser prescritos para
controlar a dor e a inflamao articular,
relaxantes musculares ou agentes
ansiolticos so sugeridos aos pacientes
com hiperatividade muscular. Quando a
dor severa, injeo de corticosteride
pode ser til.
Por ser sobrecarga mecnica da
articulao a causa principal da osteoar-
trite, recomendado o uso de placa
estabilizadora durante o maior nmero de
horas possvel. Se o deslocamento do
disco est presente e se isto for fator
contribuinte significante, a terapia de
reposicionamento pode ser considerada.
Se a dor for resistente ao tratamento
e intolervel, a interveno cirrgica pode
ser necessria.

Poliartrite

As desordens poliartrticas sistmi-
cas podem tambm afetar a ATM e
freqentemente apresentam caractersticas
clnicas que lembram a orteoartrite:
existem mudanas degenerativas na
cartilagem articular e no osso adjacente
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
104
juntamente com inflamao dos tecidos
capsular e sinovial. Includas na categoria
de poliartrite, existem vrias desordens
com diferentes etiologias, tais como artrite
reumatide, artrite reumatide juvenil,
artrite infecciosa, doena de Lyme e
desordens metablicas como hiperuri-
cemia. Caracteristicamente, as doenas
reumticas inflamatrias envolvem ambos
os lados do corpo, isso se aplica tambm a
ATM.
A artrite reumatide, tanto na forma
adulta como juvenil a doena mais
comum do grupo e estima-se que de 34% a
75% destes pacientes tm envolvimento da
ATM. Na ATM as mudanas comeam na
periferia como resposta inflamatria no
especfica que converte o tecido sinovial
em tecido de granulao. medida que
estas clulas aumentam e se estendem
dentro do espao articular, elas interferem
com a funo normal da articulao
causando dor. Enzimas so liberadas,
causando destruio e eroso do cndilo e
osso temporal, o que eventualmente
produz anquilose fibrosa e deformidade
ocluso-facial.

Sinais e Sintomas clnicos
No estgio agudo, esto presentes a
dor e a sensibilidade palpao lateral da
ATM. O tecido sobre a articulao pode
exibir outros sinais de inflamao, tais
como edema, rubor, calor e funo limi-
tada. A crepitao pode tambm ser
evidente. Os sintomas so tambm exacer-
bados com atividade parafuncional, masti-
gao abusiva e, eventualmente, atividade
normal. Quando a artrite reumatide afeta
as ATMs, mudanas degenerativas severas
nos cndilos podem permitir que o
processo condilar remanescente se mova
superiormente dentro da fossa, resultando
em um contato oclusal somente nos
ltimos molares. Isto pode levar a rotao
da mandbula, com os ltimos molares
agindo como fulcro, criando malocluso
severa com a retruso mandibular e uma
mordida aberta anterior. Nestes casos de
alta rotao da mandbula, as imagens
revelam evidncias de mudanas sseas
destrutivas, variando de eroso cortical
irregular at destruio completa e severa
dos cndilos. Tambm pode ocorrer
achatamento da eminncia articular e
mudanas na fossa glenide.

Conduta clnica
Desde que o envolvimento da ATM
secundrio, importante que, primeira-
mente a desordem sistmica seja identi-
ficada e tratada pelo profissional mdico.
Exames laboratoriais, devem ser usados
em conjunto com a histria mdica e
exame fsico. medida que a desordem
do sistema se torna mais importante,
alguns sinais e sintomas na ATM podem
diminuir.
A terapia de suporte para as ATMs
essencialmente paliativa e envolve
repouso da articulao, fisioterapia e
antiinflama-trios no esterides para
controle da dor. Pode ser ministrada
injeo intra-articular de corticosteride,
mas somente na ausncia de possveis
complicaes. Em alguns pacientes, a
estabilizao articular com placas pode
oferecer alvio dos sintomas. Se o paciente
oclui primaria-mente nos molares, a parte
mais posterior da placa se torna mais fina,
podendo fraturar e criar um possvel
problema, como a extruso dos segundos
molares. Embora a ocluso instvel esteja
presente, ela s deve ser tratada de
maneira irreversvel aps o processo
degenerativo estar sobre controle e a
inflamao articular reduzida ou
eliminada. A conduta dentria necessria
para criar uma ocluso estvel, devendo
ser considerada a estabilidade do cndilo
ao longo da eminncia articular. Em caso
de extremo dano, a cirurgia ortogntica
pode ser indicada.

Anquilose

Pode ser definida como a imobi-
lidade ou consolidao de uma articulao
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
105
devido doena, injria, ou procedimento
cirrgico. Na ATM, a restrio dos
movimentos pode ser causada pela anqui-
lose dos tecidos fibrosos, que mais
comum, ou pela anquilose ssea, que
relativamente rara. Com a introduo de
exame de artroscopia da ATM em 1974, o
papel da anquilose fibrosa como causa da
dor e disfuno da ATM ganhou aceitao
crescente. Antes do uso da artroscopia, a
nfase principal como causa da restrio
do movimento condilar era o
deslocamento do disco, com menor
considerao dada outras formas de
patologia intracapsular.

Anquilose Fibrosa

O tecido fibroso pode aderir o
cndilo, o disco, e ou tecido retrodiscal na
parede posterior da cpsula, fossa ou
eminncia articular. Vrias condies
podem causar anquilose fibrosa. A causa
mais comum o hematoma secundrio ao
trauma da articulao. Tambm pode
ocorrer aps cirurgia ou como resultado de
uma extenso da sinovite. Adeses dentro
da articulao pode tambm levar
anquilose fibrosa.
Adeses podem resultar de carga
prolongada da articulao durante o
apertamento, o que diminui a lubrificao
sobre as superfcies articulares e causa
fixao temporria do disco
eminncia. Neste estgio, a adeso pode
ser facilmente rompida com o movimento
condilar. No entanto, se as adeses se
prolongarem, podem formar bandas
fibrosas que levam a fixao permanente
das superfcies articulares. Embora a
maioria das adeses se desenvolvam na
cavidade superior da articulao, entre o
disco e a eminncia, elas tambm tm sido
detectadas na cavidade inferior da
articulao entre o disco e cndilo.
Achados artroscpicos tm revelado que a
maioria das adeses patolgicas
encontrada no tero lateral da articulao.
O termo sndrome do impedimento lateral
usado para se referir a este
envolvimento.
Quando a anquilose fibrosa mais
difusa e funde com o disco e a insero
posterior fossa, eminncia ou ambos,
essa condio referida como fibrose
intracapsular. A fibrose pode tambm
envolver a cpsula articular (fibrose
capsular) pela formao de bandas
fibrosas dentro da cpsula ou causando seu
espessamento generalizado da cpsula.

Sinais e Sintomas clnicos
Se o disco estiver fixado fossa ou
ao longo da eminncia, a translao
restrita. O aspecto clnico freqentemente
lembra o deslocamento anterior do disco
sem reduo, h limitao dos movi-
mentos de abertura e para o lado oposto e
defleco para o lado comprometido
durante a abertura. Qualquer dor que
esteja presente varivel e pode ser
causada pelo estiramento dos ligamentos
discais na tentativa de forar abertura
ampla. Movimentos restritos devido a
anquilose fibrosa precisam ser diferencia-
dos dos movimentos limitados causados
pelo deslocamento anterior do disco sem
reduo, desde que cada situao requeira
um tipo de tratamento. Imagem de tecido
mole sempre usada como auxiliar no
diagnstico.

Conduta clnica
O tratamento depende da presena
de dor e do grau da disfuno. Se o
paciente tem funo adequada e descon-
forto mnimo, nenhum tratamento
indicado. Mas se a condio intolervel,
o tratamento de escolha a cirurgia
artroscopia seguida de fisioterapia. Nos
casos em que o disco est fixo eminncia
ou est anteriormente deslocado, cirurgia
artroscpica pode melhorar a funo e
prevenir posterior destruio dos tecidos
das articulaes.

Anquilose ssea

Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
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Esta condio devida prolife-
rao de clulas sseas, causando unio de
estruturas duras da ATM que resulta em
sua completa imobilidade. Pode desen-
volver como resultado de infeco, fratura
ou desordem inflamatria crnica. Com o
advento de antibiticos, a incidncia de
anquilose ssea pouco comum.

Sinais e Sintomas clnicos
Clinicamente, esta condio asseme-
lha-se anquilose fibrosa. Existe limitao
no grau de movimento, deflexo para o
lado comprometido e movimentao
restrita para o lado oposto. Os estudos de
imagens iro revelar a conexo entre as
superfcies sseas articulares. Anquilose
ssea comumente no associada dor.

Conduta clnica
O tratamento depende somente da
extenso da disfuno, desde que esta
condio usualmente indolor. A correo
envolve cirurgia aberta da articulao para
remover o osso unido ou deix-lo em
posio e criar nova superfcie articular.
Ambas as anquiloses (fibrosa e ssea) so
normalmente acompanhadas pela contra-
tura dos msculos elevadores, considerada
como parte de todo o programa de trata-
mento.

Consideraes finais

Foi apresentada uma discusso geral,
incluindo caractersticas e condutas clni-
cas das desordens mais comuns envol-
vendo a ATM. Entretanto, alguns sinais e
sintomas comumente associados com as
desordens intracapsulares podem tambm
ser encontradas em outras condies
mastigatrias. Por exemplo: tanto as
desordens intracapsulares como o espasmo
dos msculos elevadores pode apresentar-
se com dor muscular unilateral, dor
periauricular, dor de cabea na regio
temporal e limitao da funo da
mandbula. Diferentes estratgias de trata-
mentos so usadas para cada condio e o
sucesso do tratamento freqentemente
depende do diagnstico diferencial.
Nenhuma distino foi feita entre
problemas envolvendo crianas e adoles-
centes e aqueles encontrados em pacientes
adultos. Comparando-se ao volume de
literatura cientfica escrita sobre DTM em
adultos, existem relativamente poucos
artigos sobre DTMs em crianas, embora
estudos concluram que existe incidncia
razoavelmente alta de sinais e sintomas de
DTM em crianas e adolescentes. Acre-
dita-se que muitos problemas intracapsu-
lares observados em crianas e adoles-
centes so de natureza transitria, refle-
tindo crescimento, maturao e remodela-
mento das articulaes e esqueleto facial,
assim como a transio para a dentio
adulta. Dentre os grupos de populao
estudados, concluiu-se que a idade e o
ndice de DTM aumentavam concomitan-
temente. Dessa forma, baseado em estudos
clnicos, recomenda-se que aos problemas
de DTM em crianas e adolescentes
deveria ser dada a mesma abordagem dos
pacientes adultos. O tratamento do deslo-
camento de disco em pacientes jovens,
entretanto, pode requerer uma estratgia
diferente.
O objetivo de muitas terapias, cirr-
gicas ou no, tratar a DTM dolorosa com
deslocamento de disco por meio do alvio
da dor e permitindo o reposicionamento do
disco. Tem sido sugerido que o relaciona-
mento normal disco-cndilo protege a
articulao de mudanas degenerativas e
necessrio para a mandbula alcanar seu
mximo potencial de desenvolvimento
gentico. Provavelmente, no desenvolvi-
mento do paciente seria prudente enfatizar
o valor de se atingir uma relao normal
disco-cndilo para prevenir futuros
proble-mas no paciente adulto.
O paciente geritrico tambm
merece especial considerao. Na
avaliao de pacientes idosos, vrios
fatores deveriam ser considerados, tais
como: mudanas no aparato
craniomandibular relacionadas idade,
estado da dentio e sua relao com a
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
107
DTM e contribuio de vrias doenas
sistmicas aos sintomas da DTM.
A classificao apresentada neste
captulo abrange vrias, mas no todas as
condies patolgicas da ATM. Desta for-
ma, o clnico aconselhado a ler outros
textos e artigos de artropatias da ATM.

Bibliografia Consultada

1. KATZBERG, R.W. WESTESSON,
P.L. Diagnosis to the Temporoman-
dibular J oint. Philadelfia: Saunders,
1993: 25-70
2. MAHAN, P.E. ALLING, C.C. Facial
Pain. Ed 3, Philadelphia: Lea &
Febiger, 1991: 197-237.
3. MOFFETT, B.C. Diagnosis of Internal
Derangements of the Temporoman-
dibular J oint. Vol 1. Seattle:
University of Washington, 1984.
4. MOHL, M.D. et. al. Fundamentos de
ocluso. Traduzido por Milton Edson
Miranda. So Paulo: Quintessence,
1989. 449 p.
5. OKESON, J .P. Management of
Temporomandibular Disorders and
Occlusion. Ed 3. St Louis: Mosby,
1993
6. PERTES, R.A Gross, S. G.
Temporomandibular disorders and
oro-facial pain. Carol Stream, Illinois:
Quintessence, 1995. 368 p.
7. PULLINGER, A.G. SELIGMAN, D.A
Trama history in diagnostic groups of
temporomandibular disorders. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1991;
71:529-534.
8. ROSS, J .B. Dianostic criteria and
nomenclature for TMJ arthrography in
sagittal section: Part I. Derangements.
J Craniomandibular Disorders Facial
Oral Pain 1987; 1:185-201



DISFUNO DENTRIA

Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006


No grupo de pacientes suscetveis
desordem dentria, a presena de distr-
bios oclusais e de outros fatores de origem
psicolgica e sistmica induz o desenvol-
vimento de parafunes, que podem
provocar perda no cariosa das estruturas
dentria, (fig. 01).


Fig. 01 - Caso clnico de paciente com disfuno
dentria - parafuno (bruxismo).

So consideradas parafunes: aper-
tar e/ou ranger dentes, morder lbios e
bochecha, chupar dedo, roer unha, hbitos
posturais (mastigao unilateral, protruso
da mandbula) e outros.
A perda no cariosa de estrutura
dentria na dentio humana variada e
multifatorial (BRAEM, 1982), podendo
ser classificada em categorias como
abraso, atrio, corroso e abfrao
(LEE, 1984, SHUGARS, 1985, GRIPPO
et al, 2004, OWENS & GALLIEN, 1995).

ABRASO

o desgaste da estrutura do dente
por foras mecnicas secundrias ao
de um agente externo, como a abraso por
escova de dente (LEE, 1984 KAIDONIS
1992, GRIPPO, 1991). Nesse processo o
tamanho e a dureza das partculas abra-
sivas da pasta de dente, a presso exercida
e a freqncia da escovao so o
interesse primrio (HOTZ, 1987, VOLK,
1987), (fig. 02).
Outros itens freqentemente asso-
ciados com a abraso dental incluem o
lpis, palito, ponta do cachimbo e grampo.
Mascar fumo, morder linha e usar fio
dental inadequadamente tambm podem
causar uma abraso clinicamente signifi-
cativa (NEVILLE, 1998).


Fig. 02 - Caso clnico de leso no cariosa.

ATRIO
o desgaste resultante do contato
dente-a-dente por meio de movimentos
funcionais ou parafuncionais, incluindo
mastigao e bruxismo (LEE, 1984).
Apresenta-se como facetas de desgaste
oclusal e incisal (KAIDONIS, 1992,
GRIPPO, 1991), geralmente pequenas,
lisas de bordas definidas e brilhantes,
planas em etapas primrias e cncavas em
etapas secundrias. Normalmente ocorre
de modo sincrnico em ambas arcadas, nas
superfcies antagnicas de parafuno.
Quando associado ao processo de envelhe-
cimento, esse fenmeno pode ser mais
fisiolgico do que patolgico (fig. 03).

Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
109

Fig. 03 - Caso clnico de leso no cariosa -
atrio.

A destruio pode ser acelerada por
esmalte de qualidade inferior ou ausente
(fluorose, hipoplasia ou dentinognese
imperfeita), contatos prematuros, ocluso
topo a topo, abrasivos intra-orais, eroso e
hbitos de ranger os dentes, (NEVILLE,
1998).

CORROSO

Perda de superfcie dental causada
por ao qumica ou eletroqumica de
origem endgenas e/ou exgenas
(GRIPPO, et al 2004). A teoria da
corroso qumica explica como vrios
tipos de cido descalcificam o esmalte.
Causas endgenas de corroso
costumam produzir um padro nico de
perda de esmalte.
O fludo gengival, cido e pode
ser corrosivo quando em contato com os
dentes na regio cervical (BODECKER,
1945).
Em dentes suportam excesso de
carga oclusal, tal processo causado pela
toxidade dos produtos residuais do
metabolismo periodontal, que no so
eliminados pela corrente sangnea em
razo do estresse a que est submetido,
mas sim no colo dentrio, em forma de
exudato cido (REHBERGER, et al.
1982). (fig. 04).


Fig. 04 - Caso clnico de leso no cariosa - eroso.

A corroso secundria s secrees
gstricas denominada perimlise. Pode
resultar de uma hrnia do hiato, esofagite,
obstipao, lcera pptica e duodenal,
gravidez, regurgitao da m digesto e
vmito crnico, como o visto em
associao com a bulimia (KLEIER 1984,
NEVILLE et al., 1998), (figs. 05, 06 e 07).


Fig. 05 - Caso clnico de perimlise em dentes
Posteriores.

Nos pacientes com vmito, o cido
estomacal projetado sobre a superfcie da
lngua e entra em contato com a face
palatina dos incisivos, caninos e pr-
molares superiores. Porm a eroso
comumente no aparecer antes que a
regurgitao tenha ocorrido por dois anos
(STAFNER & LOVESTEDT, 1947). a
superfcie oclusal dos dentes posteriores e
a lingual dos inferiores podem ser
envolvidas em casos extremos.
(UPDEGRAME, 1976, HOUSE, 1981).

Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
110

Fig. 06 - Aspectos radiogrficos de paciente com
perimlise, as restauraes metlicas aparecem
como se fossem ilhas sobre os dentes
comprometidos.

Perimlise uma manifestao clni-
ca comum em pacientes com anorexia
nervosa, fruto da associao de regurgita-
o gstrica com movimentos habituais da
lngua sobre a superfcie palatina dos
incisivos superiores. A anorexia mais
freqente na puberdade (12 a 20 anos)
numa relao de 20 mulheres para 01
homem. (HELLSTROM, 1977).


Fig. 07 - Caso clnico de perimlise em dentes
anteriores.

Causas exgenas de corroso, tem
sido relatado que qualquer substncia
alimentar que possui um valor de pH crtico
menor do que 5,5 pode vir a corroer e
desmineralizar os dentes (ZERO,1999.

Isto
pode ocorrer como resultado do consumo de
alimentos altamente cidos aquecidos e/ou
bebidas tais como manga e outras frutas
ctricas, refrigerantes carbonatados e chupar
balas cidas ou azedas. Enxaguatrios bucais
cidos tambm podem ser corrosivos.
Refrigerantes carbonatados acidulados podem
ser o maior componente de muitas dietas,
principalmente entre adolescentes e
crianas(CORTELLINI & PARVIZI, 2003).


gua mineral carbonatada foi aumen-
tada em seu pH por pelo menos metade de
uma unidade quando tomada; seu efeito
corrosivo no esmalte mnimo. O potencial
corrosivo de qualquer bebida cida no
depende exclusivamente do valor de seu pH,
mas tambm fortemente influenciado pela
sua capacidade de tamponamento, das
propriedades de quelao do cido e pela
freqncia e durao da ingesto.
Tabletes mastigveis de vitamina C,

tabletes de aspirina,

aspirina em p

e o uso da
droga anfetamina Ecstasy tem sido associados
com corroso da superfcie oclusal dos dentes
posteriores.
Aplicao tpica de cocana na
mucosa oral tem sido associada a corroso na
face vestibular dos dentes ntero-superiores e
primeiro pr-molar.

Abuso do lcool tambm
tem sido associado alta incidncia de
corroso, devido regurgitao crnica e
vmito que se originam da gastrite associada
com o abuso do lcool (GRIPPO et al, 2004).


Corroso dos dentes por causa
ocupacional pode ocorrer durante exposio a
gases industriais que contm cido
hidroclordrico ou sulfrico, assim como o
cido usado na galvanizao e na manufatura
de baterias, munies e refrigerantes (GRIPPO
et al, 2004).

cidos exognicos esto presentes
em comida, drogas e bebidas no
aloolicas. Algumas dietas so ricas em
cidos orgnicos (LINKOSALO &
MARKKANEN, 1985, SULIVAN &
KRAMER, 1983), ao passo que bebidas
mais suaves contm cidos inorgnicos
(RYTMAA et al., 1988). Regurgitao
pode introduzir cidos endognicos dentro
da boca (HELLSTROM, 1977, J ONES
1989, KAIDONIS et al. 1992, GRIPPO,
1991) e isto tambm tem sugerido que a
ao salivar diminuda pode exacerbar a
severidade da leso (LINKOSALO &
MARKKANEN, 1985, BEVENIUS et al.,
1988, WOLTGENS et al., 1986).
Bruxismo quando combinado com
regurgitao nervosa de contedos esto-
macais cidos ou de vmitos habituais,
pode dar origem eroso adamantina e ao
desgaste incisivo e palatino extrermamente
rpido (RAMFJ ORD & MAJ OR, 1984).
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
111
Aps diagnosticarem um caso de
Perimlise em uma adolescente Boksman
et. al. em 1986, encontraram como causa
mais provvel a ingesto diria de 700 ml
de refrigerante tipo cola.
Quanto ao tratamento, este deve ser
realizado associando clnica mdica e
odontolgica.

ABFRAO

uma classificao apresentada na
literatura para explicar perda de estrutura
dental no cariosa (BRAEM, 1992,
GRIPPO, 1991, LEE, & EAKLE, 1984).
A palavra Abfrao significa ab
(distncia) e factio (quebra), o que define
a perda patolgica de tecido duro em
decorrncia de foras biomecnicas, que
causam uma flexo dentria e conseqente
fadiga do esmalte e dentina, em um local
distante do ponto da carga oclusal
(GRIPPO, 1991). Essas leses apresen-
tam-se na forma de cunha nas regies
cervicais dos dentes e aventam a hiptese
de que o fator etiolgico primrio para tais
leses seja a sobrecarga oclusal. Pode
compro-meter dentes subseqentes de um
hemiarco ou um nico elemento dentrio,
com bom suporte periodontal. Sabe-se que
o fator mais significante no tratamento
dessas leses a remoo da sobrecarga
oclusal, antes do procedimento restaura-
dor.
A teoria proposta por Lee & Eakle
em 1984, sugere como possvel etiologia
foras laterais (carga biomecnica), que
podem criar tenso elstica de flexo e
deformao da estrutura dental, desarran-
jando os cristais de hidroxiapatita do
esmalte e permitindo que pequenas
molculas, como as de gua, penetrem e
tornem esses cristais mais susceptveis ao
ataque qumico, e posterior deteriorao
mecnica (Fig 08).


FIG. 08 - Desenho esquemtico da teoria de Lee &
Eakle.

Papel da tenso oclusal
Observaes de leses cervicais
cuneiformes podem indicar que tenses
oclusais sobre o dente o fator que iniciou
essas leses. Estudos tm mostrado que
carga excntrica aplicada sobre a super-
fcie oclusal do dente gera tenses que so
concentradas nas regies cervicais,
(THRESHER & SAITO, 1973,
YETTRAM et al, 1976, SOARES et al.
2002) (figs. 09 e 10).


Fig. 09 - Caso clnico de abfrao nos dentes 25 e
26, vista frontal.


Fig. 10 - Caso clnico de abfrao nos dentes 25 e
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
112
26, vista sagital.

Propriedades fsicas da estrutura
dentria
As propriedades fsicas do dente tm
sido extensivamente medidas e aparecem
variando consideravelmente entre os indi-
vduos, de dente para dente no mesmo
indivduo e ainda dentro de locais diferen-
tes no mesmo dente (PHILLIPS, 1973).
Porm, certas caractersticas fsicas podem
ser generalizadas. Entre estas a dentina
aparenta ser mais forte que o esmalte na
tenso (PHILLIPS 1973, BOWEN &
RODRIGUEZ 1962), devido sua alta
resilincia (tenacidade) que a habilita a
suportar grandes deformaes sem fratura.
O esmalte movimenta como unidade
rgida, enquanto a dentina deforma elasti-
camente sob o mesmo. O esmalte cons-
titudo de trs componentes: um mineral
que compreende o prisma de esmalte, uma
matriz orgnica e gua, tanto dentro quan-
to ao redor. Com o uso de microscopia
eletrnica, podem ser vistos os prismas de
esmalte compostos por minsculos crist-
litos que possuem aproximadamente 40
nm (nanmetros) de dimetro (ARENDS
et al., 1979). O esmalte embora duro,
tambm quebradio frgil e pode tolerar
somente uma pequena quantidade de
deformao antes de fraturar. A habilidade
para suportar tenso depende significativa-
mente, da direo da fora relacionada
orientao dos prismas de esmalte
(PHILLIPS, 1973). Por exemplo, a habili-
dade do esmalte em suportar fora que
tracionam os prismas de esmalte um do
outro parece ser bastante frgil. Em um
estudo do comportamento friccional e
falha na superfcie do esmalte, Powers et
al., 1973, observaram que a quebra elsti-
ca ocorre em torno dos prismas do esmalte
dentro da substncia inter-prismtica.
um fato bem conhecido que micro-fraturas
na superfcie enfraquecem seriamente
materiais quebradios.

Tipos de tenso
O aparelho estomatogntico durante
a funo direciona trs tipos de tenso
sobre o dente: compressiva, elstica e
cisalhamento. A tenso compressiva a
resistncia contra compresso, a tenso
elstica a resistncia contra estiramento
ou alongamento e cisalhamento representa
a resistncia contra toro ou deslizamento
(LEE & EAKLE 1984).
De acordo com Lee & Eakle, 1984, a
severidade da leso ser de acordo com o
nmero de foras envolvidas. Quando o
dente carregado excentricamente, flexo
e dobra so incorporadas ao dente. Se a
tenso aumenta, leses de abfrao no
esmalte e dentina mostra uma concavidade
cuneiforme (forma de V e linhas com
ngulos ntidos), no fulcro do dente, ou
seja, na juno dentina esmalte (J DE)
(LEE & EAKLE 1984).
A resultante das foras aplicadas
sobre o dente causa destruio no esmalte
e dentina (GRIPPO 1992). As foras
envolvidas so cclicas e estticas e orien-
tadas pela direo, magnitude, freqncia,
durao e localizao da fora de origem.
Durante a funo de mastigao fisiol-
gica, foras so direcionadas no longo
eixo do dente com maior quantidade de
tenso localizada na juno cemento
esmalte, (LEE & EAKLE, 1984). Quando
existem problemas de malocluso, foras
laterais so produzidas (tenses compres-
sivas e elsticas), causando deformao ao
redor do dente (LEE & EAKLE 1984). A
tenso elstica ento, desorganiza a adesi-
vidade qumica da poro cristalina do
esmalte e dentina, que resulta em fadiga,
deformao e fratura (LEE & EAKLE
1984). O dente , ento, mais susceptvel
reduo dentria por abraso, atrio e/ou
eroso,

(GRIPPO 1992,

LEE & EAKLE
1984).
A direo da fora e a orientao dos
prismas de esmalte representam impor-
tante papel na habilidade do esmalte em
sustentar tenses (LEE & EAKLE 1984,
,
GOEL, KHERA & RALSTON 1991). A
ao de mastigar representa, aproximada-
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
113
mente, 9 minutos durante as 24 horas do
dia (GRIPPO 1992).
As seqelas no envolvimento do
esmalte incluem linhas finas de fratura,
estrias e leses cuneiformes (GRIPPO
1992). J as seqelas do envolvimento da
dentina incluem uma leso profunda na
cervical em forma de V, completamente
circundada pelo dente ou vrias chanfra-
duras na juno dentina esmalte (GRIPPO
1992). Uma invaginao da ponta da
cspide (abfrao oclusal) pode ocorrer
nas depresses em molares e pr-molares
como resultado da invaginao dos pris-
mas de esmalte na superfcie oclusal
(GRIPPO 1992).
A localizao da leso determinada
pela direo da fora lateral que produz a
tenso. O tamanho da leso determinado
pela magnitude e freqncia da tenso
produzida (LEE & EAKLE 1984).
A relao entre as leses de
abfrao e a morfologia e anatomia do
dente na juno dentina esmalte (espessura
do esmalte e dentina) tambm foram exa-
minadas (LEE & EAKLE 1984,

GOEL,
KHERA & RALSTON 1991).
Estudos concluram que existem
variaes na distribuio de tenses na
juno dentina esmalte e os dados sugerem
alto grau de continuidade entre a tenso
padro, a juno DE e a formao das
leses cervicais, (GOEL, KHERA &
RALSTON, 1991).
O dente canino representa importan-
te papel sobre os movimentos laterais na
dentio, suprindo funo protetora para o
relacionamento dos dentes posteriores, se
os caninos so ausentes, foras laterais so
transmitidas para o dente posterior com o
desenvolvimento de possveis abfraes
cervicais,

(LEE & EAKLE 1984).

PARAFUNES

Bruxismo todo contato de dentes
antagnicos com presso e/ou desliza-
mento fora dos movimentos fisiolgicos
de mastigao e deglutio.
O termo bruxismo tem sido atribudo
ao longo da histria a vrios distrbios,
tais como apertamento dentrio (bruxismo
cntrico) e ranger dos dentes (bruxismo
excntrico), resultando em desgaste no
funcional das superfcies dentrias.
Karolyi, em 1901, foi o primeiro a
realizar um estudo cientfico sobre o
problema e o denominou neuralgia trau-
matica, o que posteriormente foi denomi-
nado de efeito Karolyi, por Weski em
1928; neurose do hbito oclusal por
Tishler em 1928; de bruxismo, por Miller
em 1936; parafuno, por Drum em 1967
e ultimamente considerado um hbito
parafuncional, (REHBERGER, et al.
1982), (fig.11)


Fig. 11 - Caso clnico de parafuno (bruxismo).

fundamental que o Cirurgio
Dentista conhea a etiologia desse hbito
de origem multifatorial, que causa contro-
vrsia entre os autores e grande dificul-
dade no estabelecimento de seu diagns-
tico e tratamento.
Segundo HUFFMAN & REGENOS,
1977, uma noite de bruxismo igual uma
vida inteira de mastigao.

Etiologia

Os fatores etiolgicos podem ser
divididos em intra e extrabucais
(REHBERGER et al., 1982).
Como fatores intrabucais, qualquer
prematuridade ou interferncia oclusal
poder ser responsvel pelo incio do
bruxismo. Tais fatores se classificam em
iatrognicos primrios e secundrios.
Iatrognicos - qualquer interferncia
ou prematuridade ocasionada por trata-
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
114
mento incorreto, conservador, prottico ou
ortodntico.
Iatrognicos primrios -prematuri-
dades que alteraram a harmonia entre a
relao cntrica (RC) e a mxima intercus-
pidao (MI) ocasionando a posio de
mxima intercuspidao habitual (MIH).
Essas prematuridades e interfern-
cias geram no indivduo uma reao
inconsciente, que tenta elimin-las para
encontrar o equilbrio fisiolgico.
Iatrognicos secundrios - qualquer
distrbio oclusal no dentrio prpria-
mente dito como: gengivites, estomatites,
clculos, periodontites, galvanismo e
outros.
Existem outros fatores intra-bucais
alm dos etiolgicos que contribuem para
o desenvolvimento desse hbito, como por
exemplo defeitos anatmicos dos dentes,
superfcies speras, inclinao de dentes e
ocluso unilateral.
Os fatores extra-bucais se classifi-
cam em psicolgicos, sistmicos e uso de
drogas.
Psicolgicos - geralmente ligados ao
estresse emocional, inibio, raiva, frustra-
o, hostilidade, ansiedade, apreenso,
medo, privao de necessidades bsicas,
obstculos na realizao pessoal, separa-
o, viuvez, perda de emprego, aposenta-
doria e outros
Sistmicos - alteraes obstrutivas
do trato digestivo, parasitas intestinais,
desequilbrio enzimtico na digesto cau-
sando estresse abdominal crnico, desor-
dens endcrinas (hipertiroidismo), altera-
es nutricionais (hipocalcemia, hipovita-
minose), alteraes sangneas e epilepsia.
Uso de drogas - anfetaminas, L -
dopa, fenfluramina (derivado da anfeta-
mina), fenotiazina (em pacientes com
discinesia tardia), lcool.
No bruxismo cntrico, bem como no
excntrico, o que realmente ocorre a
combinao de fatores intra e extra-bucais.
Pequena interferncia em pessoa com
grande tenso ou grande interferncia em
pessoa com pequena tenso inicia e/ou
mantm o bruxismo. Ao contrrio, no se
desenvolve bruxismo em pessoa com
pequena tenso e ausncia de interfe-
rncias oclusais.
O bruxismo pode se manifestar de
vrias formas: em dentes, periodonto,
msculos e articulaes.

Manifestaes dentrias
Atrio, eroso e abfrao, j
descritas.
Hipersensibilidade pulpar - o exces-
sivo esforo produz uma hiperemia pulpar
com reao dolorosa, especialmente ao
frio.
Pulpites - devido aos resduos cata-
blicos pulpares e a reao dentinria de
proteo.
Fraturas - de coroas, razes ou
restauraes, (fig. 12).


Fig. 12 - Caso clnico de bruxismo com fratura
dentria

Perda de substncia dentria -
aumento da interface esmalte-cemento.
Sons oclusais - sons de ranger
patognomnicos do bruxismo, audveis em
18% dos bruxomanos. Ocorrem em movi-
mentos excntricos produzidos por fric-
o, noturnos e inconscientes. Devido a
uma inflamao periodontal que acolchoa
o dente, ocorre na percusso desses dentes
que apresentam-se facetados e com mobi-
lidade anormal, um Som oco
auscultado.
Manifestaes periodontais
Mobilidade - ocorre em dentes com
o periodonto sadio, resultante da sobre-
carga oclusal, pois aumenta a largura do
espao periodontal sem que haja inflama-
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
115
o do ligamento periodontal. Apesar des-
sa mobilidade, histologicamente no
ocorre a formao de bolsa periodontal e
perda de insero conjuntiva, mas tem
efeito significativo sobre o osso alveolar.
Isso demonstra que pacientes com estado
periodontal normal e bruxismo noturno
tm mobilidade dentria matinal que
diminui ao longo do dia. Pacientes com
bruxismo e cspides altas tm maiores
problemas periodontais.
Destruio ssea - no bruxismo
ocorre uma destruio traumtica sem
bolsa, pois, para que aparea leso perio-
dontal, deve-se produzir duas leses isola-
das, uma sobre a gengiva marginal e outra
sobre a insero epitelial, e o bruxismo
no compromete a gengiva marginal, sen-
do apenas um fator contribuinte enfer-
midade periodontal. O ligamento perio-
dontal absorve grande parte da fora
oclusal e pode convert-la em tenso ou
presso na lmina dura, resultando em
alteraes sobre o osso alveolar. Quando o
limite de sustentao fisiolgico exce-
dido, pode ocorrer hemorragia, trombose e
degenerao do cemento e ligamento
periodontal, que se manifesta como espes-
samento do espao periodontal. A presso
estimula os osteoclastos enquanto a tenso
os osteoblastos. O resultado pode ser visto
como afinamento ou perda da lmina dura
ou como espessamento da mesma, coin-
cidente com o ponto de condensao
ssea. Em outras ocasies, podem-se
observar exostoses em diversas zonas dos
ossos maxilares e mandbula, (fig. 13) .
Periodontia Transitria - apresenta-
se como dor matinal percusso e
mastigao e vai desaparecendo com o
decorrer do dia.

Fig. 13 - Caso clnico de bruxismo com exostose
na face vestibular superior.

Manifestaes musculares
Hipertonicidade muscular - ocorre
devido s contraes isomtricas e abo-
lio do reflexo flexor. Cria-se um espas-
mo e, como conseqncia, os msculos se
contraem e impedem o controle dos movi-
mentos das ATMs, produzindo resistncia
inteno do operador em guiar a
mandbula para a posio de RC, bem
como para as posies de lateralidade.
Miosites - causadas pela manuteno
da contrao isomtrica das fibras muscu-
lares. Os produtos txicos resultantes de
seu metabolismo no podem ser elimina-
dos com a rapidez necessria pela corrente
sangnea, e assim se acumulam produ-
zindo zonas inflamatrias, dolorosas
palpao.
Mialgias - quando o acmulo de
produtos txicos se torna crnico, produz
uma verdadeira agresso qumica s
estruturas tissulares causando dor esponta-
nea sem presso ou movimento.
Hipertrofias - apresentam-se geral-
mente nos msculos massteres bilaterais,
e produz uma alterao da harmonia
facial.
Limitao funcional - ocorre como
conseqncia da dor muscular, ao abrir a
boca o paciente percebe uma sensao
dolorosa evitando a abertura, o que produz
estiramento das fibras e compresso da
zona dolorosa. Deve-se verificar se esta
limitao funcional de origem muscular
ou articular por impedimento mecnico.
Para o diagnstico realiza-se uma abertura
forada. Coloca-se o dedo polegar sobre o
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
116
bordo incisal superior e o indicador sobre
o bordo incisal inferior, mede-se a
abertura com um calibrador e forando,
tenta-se aumentar a abertura. Apresen-
tando dor, a causa muscular, (figs. 14 e
15).


Fig. 14 - Exerccio de abertura forada da
mandbula.


Fig. 15 - Exerccio de abertura forada da
mandbula.

Manifestaes articulares:
O bruxismo crnico contribui em
50% para a patologia articular.
Dor - freqentemente unilateral e
relacionada com a dor muscular, s se
apresenta palpao ou funo. No
espontnea, a palpao deve ser bilateral,
primeiramente externa sem movimento e
se houver dor com movimento. Isto no
significa que seja as ATMs. Geralmente,
periarticular (muscular), faz-se ento a
palpao interna do conduto auditivo
externo, com e sem funo. Se aparecer
dor, mais provvel que sejam as ATMs
do que a zona periarticular. Para discernir
se dor nas ATMs ou no, realiza-se as
manobras de Kerg Pulser: coloca-se uma
cunha de madeira entre os dentes do arco
correspondente articulao dolorida, se a
dor melhorar, esta se deve s ATMs. Isto
ocorre, pois o deslocamento do menisco
permite toque das superfcies sseas, o que
leva a dor; e a cunha o evita. Ao contrrio,
na articulao oposta se houver aumento
considervel da dor, deve-se ao trava-
mento das superfcies sseas.
- Restrio de movimentos dificul-
dade na mastigao e descoordenao na
abertura e fechamento dos maxilares. Se a
causa for articular, a trajetria de abertura
e fechamento ser sempre a mesma, caso
contrrio, ser muscular.
- Rudos articulares - estalidos por
hiperatividade muscular, descoordenao
muscular, deslocamento do disco articular
e alteraes morfolgicas das ATMs.

Bruxismo em criana
Embora o bruxismo tenha sido mais
estudado em pacientes adultos, freqen-
temente observado em dentes decduos,
apresentando desgastes severos em suas
faces oclusais e incisais, demonstrando
que tambm em crianas esse hbito pode
ocorrer, (figs. 16 e 17). Os sintomas so
semelhantes em todas as idades. As
diferenas devem-se maior capacidade
das crianas em tolerar alteraes nas
estruturas do aparelho estomatogntico e
maior potencial de regenerao. Essas
alteraes iniciadas na infncia, se no
diagnosticadas e tratadas devidamente,
podem gerar profundas alteraes no
aparelho estomatogntico do paciente
quando adulto. Portanto, tais alteraes
merecem ateno especial dos Cirurgies-
Dentistas para diagnstico precoce, pos-
sibilitando tratamento adequado e criando
condies propcias para o desenvolvi-
mento fisiolgico do aparelho estmato-
gntico.
Tal como nos adultos, a etiologia do
bruxismo multifatorial, podendo ser
oclusal, psicolgica e sistmica, acrescen-
tando-se ainda s oclusais as prematuri-
dades ocasionadas pela transio da denti-
o decdua para a mista. Tambm seme-
lhante s dos adultos as manifestaes e
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
117
conseqncias do bruxismo. Porm, as
atries so mais severas nos dentes dec-
duos devido a menor resistncia destes.


Fig. 16 - Bruxismo em criana


Fig. 17 - Bruxismo em criana

Ocorre com maior freqncia em
crianas com leso cerebral, que apresen-
tam entre outros, sinais de imaturidade e
retardo no desenvolvimento da prprio-
cepo normal dos dentes e periodonto.
No diagnstico de crianas que
apresentam bruxismo, de extrema impor-
tncia a presena dos pais durante a anam-
nese, pois os mesmos podem relatar a
prtica do rudo caracterstico do ranger
dos dentes durante o sono. Existe a possi-
bilidade do fenmeno ser passageiro e
eventualmente desaparecer, o que torna
seu diagnstico e teraputica questiona-
veis.
Existem poucas evidncias de danos
permanentes, sendo menos freqente aps
os 12 anos.

Conseqncias
Facetas de desgaste lisas e bri-
lhantes, perda da guia canina e/ou da guia
anterior, dor de cabea por contrao
muscular (recorrente), dor articular, estali-
do (alteraes morfolgicas da articula-
o), dor miofacial, fraturas de dentes e
restauraes, m ocluso, perda de osso
alveolar, abraso dentria, dor, pulpite,
destruio de trabalhos odontolgicos
existentes, fadiga muscular ao despertar,
descoordenao dos movimentos mandi-
bulares, desgaste e at perfurao do disco
articular, remodelao condilar, achata-
mento das superfcies articulares, hipertro-
fia muscular, Sindrome parotdeamasse-
terina e envolvimento esttico.

Diagnstico
Aproximadamente 10% da populao
adulta e 5% das crianas so conscientes
de seu bruxismo noturno. Apenas 20% do
bruxismo pode ser identificado pelo
exame do padro de desgaste dental.
Geralmente, o bruxismo noturno inicia
primariamente com o apertamento, ocorre
desgaste mnimo, porm, h relato de dor
articular ou muscular e fadiga e/ou rigidez
muscular ao despertar. Se a causa do
bruxismo no est completamente clara,
uma coisa parece certa, h mais de um
fator responsvel pelo bruxismo. tam-
bm evidente que no h um nico trata-
mento capaz de eliminar ou mesmo redu-
zir completamente o bruxismo, porm, os
sinais e sintomas parecem desaparecer
completamente com a cuida-dosa elimina-
o de interferncias oclusais.

Tratamento
O tratamento deve ser de forma
multiprofissional e abranger vrios aspec-
tos, como a terapia odontolgica direta
(ajuste oclusal, odontologia restauradora),
e a indireta (placas oclusais, calor local,
fisioterapia, terapias mdica, farmacol-
gica e psicolgica e o auto recondicio-
namento).
O ajuste oclusal pode ser realizado
sempre que estiverem presentes os sinais e
sintomas de ocluso traumtica, discrepn-
cia em RC e interferncias oclusais nos
movimentos mandibulares excntricos.
Porm, sabe-se que muitas vezes o ajuste
oclusal, por si s, no suficiente para
eliminar o hbito, pois alm dos fatores
oclusais, na grande maioria dos casos o
fator psicolgico est presente.
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
118
A terapia restauradora deve ser
realizada, sempre que estiver presente
superfcie coronria dentria parcial ou
totalmente destruda, e que sua reconsti-
tuio se fizer necessria para o restabe-
lecimento da dimenso vertical de ocluso,
relao cntrica de ocluso, estabilidade
oclusal e guia anterior, (figs. 18,19 e 20).


Fig.18 - Caso clnico de bruxismo - vista frontal


Fig.19 - Caso clnico de bruxismo, reabilitado a
DVO e a ORC - vista frontal


Fig.20 - Caso clnico de bruxismo, reabilitado a
Guia Anterior - vista frontal

A terapia com placas oclusais
diminui a sintomatologia mesmo no
interrompendo o bruxismo, pois pode
atuar nas ATMs, induzindo o cndilo a se
posicionar corretamente na fossa mandi-
bular. O que resulta na simples distri-
buio das foras mastigatrias que talvez
seja responsvel por esse alvio sintoma-
tolgico.
A terapia com calor local produzido
por toalha mida aquecida sobre a regio
sintomtica, mantida por 10 a 15 minutos,
nunca ultrapassando 30 minutos aumenta a
circulao sangnea na rea aplicada,
aliviando a sintomatologia.
A terapia com fisioterapia e uso de
(T.E.N.S.)Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation, so recomendveis nos casos
de dores faciais provocadas pelo bruxis-
mo, mostrando-se como meios efetivos de
controlar a dor e induzir ao relaxamento
muscular.
A terapia farmacolgica, como a
utilizao de relaxantes musculares, tem
efeito somente durante o uso da droga,
reiniciando o hbito quando da sua
interrupo.
A terapia psicolgica deve ser
exercida por profissional da rea.
Eventualmente o bruxismo pode ser
erroneamente confundido com leses de
perimlise.

Bibliografia consultada

ARNOLD, M. Bruxism and the occlu-
sion. Dent. Clin. North Am., v. 25, p. 395-
407, 1981.
ATTANASIO, R. Nocturnal bruxism and
its clinical managment. Dent. Clin. North
Am., v. 35, p. 245-52, 1991.
BELLOTE, G.M., COMPAGNONI, M. A.
Avaliao de pacientes portadores de
briquismo aps tratamento com T.E.N.S..
Odontol. Clin., v. 6, p. 15-9, 1996.
BOKSMAN, L. et. al. The tretment of
perimolysis using resin bonded etched
metal onlays. Quint. International, v.17, p.
69-74, 1986.
BRAEM, M., et. al. Stress induced
cervical lesions. J . Prosthet Dent., v 67, n.
5, p. 718-722, May 1992.
DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e
tratamento dos problemas oclusais. 2.
edio, traduzido por Silas Cunha Ribeiro,
So Paulo. Artes Mdicas, 686 p. 1993.
FERNANDES NETO, A. J . et. al.
Tratamento de perimlise por restauraes
Disfuno Dentria Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006
119
metlicas fundidas fixadas por condiciona-
mento cido e resina. Relato de caso
clnico. Rev. Cent. Ci. Biomd. Univ. Fed.
Uberlndia, v 10, n 1, p. 83-87, Dez. 1994.
GRIPPO, J . O. Noncarious cervical
lesions: the decision to ignore or restore. J .
Esthet Dent., v. 4 suppl., p. 55-64, 1992.
GRIPPO, J . O., SIMRING, M.,
SCHREINER, S. - Attrition, abrasion,
corrosion and abfraction revisited. J ADA,
v. 135, p. 1109-1118, august 2004.
HASLER, J . F. Parotid enlargement: a
presenting sing in anorexia nervosa. Oral
Surg., v 53, p.573-576, 1982.
HELLSTROM, I. Oral complications in
anorexia nervosa. Scand. J .Dent. Res., v.
85, p. 71-86, 1977.
HOUSE, R. C. et. al. Perimolysis:
unveiling the surreptitions vomiter. Oral
Surg., v. 51, n.2, p.152-155, 1981.
HUFFMAN & REGENOS, R. W.
REGENOS, J . W. Principles of occlusion -
laboratory and clinical teaching manual.
The Ohio State University, 6 ed. 1977.
KLEIER, D. J . et. al. Dental manegement
of the chronic vomiting patient. J . Am.
Dent. Assoc., V. 108, n. 4, p. 618-620,
1984.
LEE, W., EAKLE, W. S. Possible role of
tensile stress in the etiology of cervical
erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent.
v. 52, n. 3, p. 374-80, Sep, 1984.
MACIEL, R. N. Perimlise. Robrac, v. 3,
n. 7, p. 28-34, 1993.
MARKS, M. B. Bruxism in allergic
children. Am. J . Ortohod., v. 11, p. 48-59,
1980.
MOHL, M. D. et. al. Fundamentos de
ocluso. Traduzido por Milton Edson
Miranda. p. 281-294, So Paulo:
Quintessence, 449 p. 1989
NEVES, A D., DISCACCIATI, J . A. C.
Abfrao: etiologia, diagnstico e trata-
mento. Rev. CROMG, v. 5, n. 2, p. 100-5,
1999.
NEVILLEB. W., et al., Patologia Oral &
maxilofacial. Traduo coordenada por
Luiz Carlos Moreira, Rio de J aneiro.
Guanabara Koogan, p 47, 705 p, 1998
OKESON, J . P. Fundamentos de ocluso e
desordens temporomandibulares. 2.ed.
Traduzido por Milton Edson Miranda, So
Paulo: Artes Mdicas, p. 281-294, 449 p.
1992.
OKESON, J . P. Temporomandibular
discorders in children. Pediatr. Dent. V.
11, p. 335, 1989.
POLSON, A. M., et. al. Trauma and
progression of marginal perio-dontitis in
squirrel monkeys. VI Reversibility of bone
loss due to trauma alone and trauma
superimpose upon periodontitis. J .
Periodontal. Rev., v. 11, p. 290-8,1976.
RAMFJ ORD, S. P. Bruxism: a clinical
and EMG study. J . Am. Dent. Assoc., v.
62, p. 21-44, 1961.
RAMFJ ORD, S. P., ASH, M. M. Ocluso.
3. edio, Traduzido por Dioracy
Fonterrada Vieira. Rio de J aneiro:
Interamericana, p 248, 1984.
REDHER FILHO, P. Mobilidade dentria.
Rev. Bras. Odontol., v.52, p. 10-4, 1995.
REDING, G. R. et. al. Nocturnal teeth
grinding: all night psychophysiologic
studies. J . Dent. Rev., v. 47, p. 786-97,
1968
REDING, G. R. Incidence of bruxism. J .
Dent. Rev., v. 45, p. 1198-203, 1966.
REHBERGER, O. G., et. al. Bruxismo.
Rev. Actual. Estomatol. Esp. Madri, n.
379, p. 29-36, diciembre, 1982.
SHAFER, W. G., et. al. Tratado de
patologia bucal. 4 ed. Rio de J aneiro:
Interamericana, p. 295-299, 1985.
STAFNER, G. C., LOVESTEDT, S.A.
Disolution of tooth substances by lemon
juice, acid beverages and acids from other
sources. J ADA, v. 34, n. 5, p. 586-593,
1947.
UPDEGRANE, W. J . Radiography of the
TNJ techniques and interpretation. Alpha
Omegan, v. 69, n. 3, p. 50-58, 1976.
ZUANON, A. C. C. et. al. Bruxismo
infantil. Odontologia Clnica, v. 9, p. 41-
44. 1999.


DISFUNO PERIODONTAL

Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2007





Na presena de distrbios oclusais,
os pacientes suscetveis desordem perio-
dontal apresentam alteraes do periodon-
to de sustentao que podem levar mobi-
lidade dentria ou migrao patolgica
dos dentes.
As doenas periodontais inflamat-
rias um conjunto de doenas crnicas
que resultam na perda do suporte do dente,
sendo a periodontite adulta a mais preva-
lente.
Um programa efetivo de preveno e
tratamento desta doena depende funda-
mentalmente da identificao e do desen-
volvimento de mtodos para eliminao ou
controle dos fatores etiolgicos,
envolvidos no incio e na progresso da
doena.
Em geral, doenas crnicas so
caracterizadas por ter curso de tempo
longo, com perodos de exacerbaes e
remisses, por ter origem multifatorial
envolvendo o estilo de vida e por ser de
natureza debilitante. A histria natural de
uma doena pode ser definida a partir de
seu curso clnico, como ela ocorre na
populao, sendo estudada a partir de
investigaes epidemiolgicas longitudi-
nais. A historia natural da doena perio-
dontal inflamatria caracterizada inicial-
mente a partir de uma gengiva saudvel,
evoluindo para gengivite, periodontite e
resultando na perda do dente. A alta preva-
lncia de doena periodontal inflamatria
se relaciona com o nvel de acmulo da
placa bacteriana e a idade do paciente.
A gengivite e a periodontite, repre-
sentam dois diferentes estgios de um ms-
mo problema, (sendo a periodontite suces-
sora a gengivite). Entretanto o inverso nem
sempre verdadeiro, pois a gengivite pode
permanecer sem necessariamente evoluir
para um quadro de periodontite. Este acon-
tecimento possvel devido ao fato de que
diversos fatores, dentre os quais pode estar
o trauma oclusal, regularem ou contribu-
rem para a progresso da inflamao mar-
ginal, produzida pelas bactrias, na direo
das estruturas periodontais mais profundas.
A desordem do periodonto a qual-
quer momento determinada pela presena
de fatores de risco e pela resposta do
hospedeiro.
O conceito de origem multifatorial
para a doena periodontal inflamatria
pode ajudar a explicar as diferenas com
relao susceptibilidade de cada pessoa
para o desenvolvimento da doena. A
causa da doena periodontal inflamatria
pode ser, a qualquer momento, uma ao
conjunta de fatores etiolgicos, atuando
simultaneamente.
Tratando-se da desordem do perio-
donto, os fatores etiolgicos se dividem
em:
- Determinantes
- Precipitantes
- Predisponentes: - Intrnsecos
- Extrnsecos.

Fatores Determinantes

Fatores determinantes so fatores de
risco que devem estar presentes para que a
doena inicie ou progrida, embora seja
possvel que a doena no ocorra na
presena de um fator determinante.
A placa subgengival com microorga-
nismos periodontopticos considerada
um fator determinante, devendo estar
Disfuno Periodontal Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2007


122
presente na etiologia e progresso da
doena periodontal inflamatria.
Os principais microorganismos
envolvidos podem ser de diferentes
espcies periodontopticas ou uma combi-
nao destas. E ainda, os microorganismos
envolvidos na patognese podem ser os
mesmos ou diferir de um local para outro
em um mesmo paciente em diferentes
perodos.
Dentes mal posicionados podem
resultar em maior dificuldade de higieni-
zao, mas este fato pode ser controlado
pelo paciente quando bem orientado.

Fatores Precipitantes

Fatores precipitantes so fatores de
risco que apressam o incio ou a
progresso da doena.
Os contatos funcionais, que esto
sobre controle dos mecanismos de prote-
o proprioceptivos, so de mnima dura-
o e intensidade. Como conseqncia, a
mastigao, a deglutio e a fala no
podem ser consideradas fatores precipitan-
tes de patologias oclusais.
Um contato oclusal que supera o
limiar de tolerncia fisiolgica do perio-
donto onde sinais e sintomas
comprometem os tecidos de suporte
periodontal denominado trauma
periodontal, traumatismo periodontal ou
trauma oclusal.
Historicamente, trauma de ocluso e
hbitos parafuncionais tm sido conside-
rados fatores importantes na etiologia das
doenas periodontais, pois podem alterar o
curso de evoluo da doena periodontal,
contribuindo para o agravamento dos efei-
tos produzidos pelos microorganismos, o
que torna a terapia oclusal ponto bsico do
tratamento periodontal.
As malocluses e dentes mal
posicionados so significantes do ponto de
vista anatmico.
As prematuridades oclusais represen-
tam a mais freqente anormalidade
oclusal, e desde que no tenham sido
ajustadas ou restauradas, elas esto sempre
presentes. Todavia, com o conhecimento
atual, no possvel predizer quando estas
prematuridades iro produzir algum tipo
de injria aos tecidos de suporte dentrio.
O grau de adaptao as prematuridades
oclusais varia de acordo com a influncia
do sistema nervoso central. Indivduos
com mnimo de tenso psquica ou com
alta capacidade de adaptao podem passar
a vida toda sem apresentar nenhum efeito
patolgico advindo destas prematuridades.
O trauma de ocluso se refere a
injria de origem oclusal nos tecidos de
suporte do dente, podendo ser desenca-
deado a partir de um excesso oclusal em
uma restaurao, caracterizando contato
prematuro. Dentro de certos limites,
possvel a adaptao fisiolgica, no entan-
to, poder ocorrer leso no periodonto de
sustentao, o que torna fundamental na
reconstruo oclusal, a verificao da
ausncia de prematuridades dentro dos
limites dos movimentos mandibulares. A
no observncia deste aspecto perpetua a
iatrogenia.
O trauma oclusal pode comprometer
cemento, membrana periodontal e osso
alveolar, e apresentar como sinais clnicos:
mobilidade dentria (superior a
fisiolgica), mudana do som percusso
dos dentes, padres atpicos de desgaste
dentrio, migrao patolgica dos dentes,
formao de abscessos periodontais
provenientes de sobremordida, ulcerao
gengival, hipertonicidade dos msculos da
mastigao e alteraes na ATM.
A mobilidade dentria, superior a
fisiolgica o sinal clnico mais comum de
trauma no periodonto. Mudanas ocorrem
dentro da membrana periodontal e osso
alveolar em resposta s foras oclusais
excessivas, consistindo em reabsoro do
osso alveolar, espessamento do espao da
membrana periodontal e substituio da
fibra de colgeno densa normal da mem-
brana periodontal por tecido de
granulao. Embora o aumento da
mobilidade dentria seja um sinal clnico
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123
do trauma oclusal, este pode nem sempre
estar presente nos dentes com mobilidade.
Mobilidade dentria crescente sinal claro
para o diagnstico de trauma oclusal,
sendo frmito o primeiro sinal de
hiperfuno oclusal.
O trauma oclusal pode comprometer
mais de uma rea ou um nico dente.
A srie completa de radiografias
periapicais dos dentes fornece meios para
anlise dos tecidos duros do periodonto.
Os sinais radiogrficos do trauma
oclusal mais significantes so descontinui-
dade da lmina dura nas laterais do dente
ou ao redor do pice dental e espessamento
do espao da membrana periodontal,
podendo tambm envolver
hipercementose, densidade aumentada do
osso alveolar, calcificao pulpar e fratura
dental.


Fig. 01 - Desenho esquemtico: A -
reabsoro do osso alveolar; B - espessamento do
espao da membrana periodontal.

Estabelecido o diagnstico de trauma
oclusal, o exame das caractersticas da
ocluso do paciente pode ajudar a definir o
tratamento apropriado. Contatos oclusais
que causam discrepncias em relao cn-
trica e interferncias oclusais nos
movimentos excntricos da mandbula
esto associados com trauma oclusal.
Contatos oclusais que resultam em frmito
podem freqente-mente ser determinados,
pedindo ao paciente que aperte ou deslize
os dentes.
A anatomia da rea, o modelo de
distribuio de vasos e a presena de
impaco alimentar podem tambm contri-
buir para a produo de defeitos sseos.
Quanto maior a perda de suporte
periodontal mais importante se torna o
aspecto oclusal.
Dentes com inclinaes severas em
direo a vestibular e associados a taboa
ssea vestibular muito fina ou inexistente,
podem gerar deiscncias. Geralmente
molares inclinados para mesial podero
gerar bolsas periodontais mais profundas
nesta regio especfica.
Hbitos parafuncionais como aperta-
mento dentrio, bruxismo e deglutio
atpica atuam tambm como traumas de
ocluso. Outros hbitos como morder
lpis, caneta, grampos de cabelo e agulhas
de costura e a interposio lingual, sobre-
carregam dentes isolados podendo gerar
excessiva ou prolongada carga sobre os
dentes envolvidos, produzindo alteraes
isoladas.
A resposta dos tecidos a estes
hbitos importante, pois nem todos os
indivduos com algum hbito
parafuncional iro desenvolver sinais e
sintomas patolgicos. Quando sintomas
aparecem, uma disfuno oclusal se
desenvolveu, o que significa presena de
um sinal, a injria.
Nestes casos, embora a etiologia
esteja relacionada com a ocluso, a terapia
oclusal por si s no ter efeito terapu-
tico. necessrio eliminar o hbito.
Toda fora oclusal anormal, fator
precipitante, deve ser considerada de suma
importncia quando associada presena
de inflamao.
Os fatores etiolgicos precipitantes
que podem ser alterados durante um
tratamento so: placa supragengival, placa
subgengival, clculo, fatores de reteno
de placa, fumo, e trauma de ocluso.

Fatores Predisponentes

Fatores de risco relacionados
probabilidade do indivduo a desenvolver a
doena, que ocorram em pelo menos um,
mas no necessariamente em todos os
casos, e so suficientemente capazes de
resultar na atividade da doena so consi-
derados fatores predisponentes.
A B
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124
Os fatores predisponentes podem ser
divididos em intrnsecos e extrnsecos.
So considerados fatores predispo-
nentes intrnsecos:
- Caractersticas morfolgicas das
razes (tamanho, forma e nmero so de
suma importncia, porque dentes com
razes curtas, cnicas, finas ou fusionadas
esto mais predispostos ao trauma oclusal
quando submetidos a uma fora excessiva
prolongada).
- Orientao das foras oclusais
(foras oclusais podem ser funcionais ou
parafuncionais, porm quando orientadas
axialmente so mais toleradas do que as
orientadas no axialmente. Em dentes mal
posicionados, o efeito da fora excessiva
poder ser prejudicial).
- Caracterstica morfolgica do
processo alveolar (se a qualidade e a
quantidade de osso alveolar no forem
adequadas os efeitos das foras
parafuncio-nais prolongadas podem
resultar em uma perda rpida da
sustentao alveolar).
So considerados fatores predispo-
nentes extrnsecos:
- Irritantes (a placa bacteriana con-
siderada o mais srio, outros que podem
causa efeitos semelhantes so: impaco
alimentar, restauraes com excessos, co-
roas com contorno insatisfatrio e grampos
de prteses parciais mal adaptados).
- Neuroses (resultando em atividades
parafuncionais, como apertamento dentrio
e bruxismo, que so os mais prevalentes e
mais srios dos fatores causadores de
tenses oclusais anormais).
- Perda do osso de suporte (causada
pelos principais fatores etiolgicos como
periodontite, recesso ssea, trauma
inadvertido e enfermidades sistmicas).
- Perda de dentes (resultando em
sobrecarga nos dentes remanescentes, por
exemplo, colapso posterior da mordida).
- M ocluso funcional (criada
iatrogenicamente).
Outros fatores que tm sido citados
como fatores predisponentes para doena
periodontal inflamatria incluem a idade
avanada, hereditariedade, anatomia desfa-
vorvel, tabagismo, estresse psicolgico e
algumas desordens sistmicas, como
diabete mellitus insulino dependente,
neutropenia e AIDS. O conhecimento atual
oferece pouca ajuda na avaliao do risco
quando esto presentes tais fatores.
Segundo Kinane, Lindhe, (2005) a
Academia Americana de periodontia,
organizou em 1999 um simpsio
internacional com o objetivo de
estabelecer um consenso sobre as
condies e as doenas periodontais. As
contribuies mais importantes esto na
terminologia de varias doenas que
favorecem uma melhor compreenso de
suas apresentaes e diferenas e, tambm,
a concordncia de que a periodontia do
adulto e a de acometimento precoce podem
ocorrer em qualquer idade.
Este simpsio recomendou que a
denominao periodontite do adulto,
uma vez que esta forma de doena
periodontal pode ocorrer em idades
distintas, tanto na dentio decdua quanto
na permanente, seja substituda pela
denominao periodontite crnica que
menos restritiva do que a denominao
relacionada idade. Classificado-a em
localizada ou generalizada, conforme
menos ou mais de 30% dos stios da boca
forem comprometidos.
Recomendou ainda que as denomi-
naes periodontite de acometimento
precoce, periodontite juvenil e periodontite
pr-pubertal, que ocorrem em vrias
idades e persistir em adultos mais idosos,
sejam substitudas pela denominao
periodontite agressiva, localizada ou
generalizada.
Estabeleceu tambm, que certas
condies sistmicas, como diabetes e
outras, podem modificar a periodontite
crnica ou agressiva, podendo causar
destruio no periodonto, que podem ou
no ser periodontite do ponto de vista
histopatolgico, como por exemplo,
neutropenias ou leucemias.
Disfuno Periodontal Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2007


125
Convencionou tambm, que tanto a
gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e
a periodontite ulcerativa necrosante
(PUN), que provavelmente representam
estgios diferentes da mesma infeco,
sejam referidas conjuntamente como
doenas periodontais necrosantes. As
duas condies esto associadas a uma
diminuio da resistncia sistmica
infeco bacteriana dos tecidos
periodontais. A diferena fundamental
entre as duas condies faz se esta
limitada gengiva ou se estendi tambm
aos tecidos de sustentao.

Terapia oclusal na periodontia

Um fato ainda controverso a
definio sobre a indicao de terapia
oclusal como parte do tratamento
periodontal.
Alguns estudos, onde foras oclusais
excessivas foram adicionadas a dentes
previamente acometidos por doena perio-
dontal marginal, tm mostrado que a nica
terapia necessria o tratamento da bolsa
periodontal e um rigoroso controle da
inflamao marginal atravs de mtodos
corretivos de rotina. Porm, achados em
um estudo longitudinal em Michigan, no
qual a resposta a diferentes modalidades
cirrgicas no tratamento periodontal estava
sendo avaliada, indicaram que o ganho
inicial do nvel de insero aps terapia
periodontal inversamente proporcional
ao grau de mobilidade que o dente
apresenta antes do tratamento. Quanto
menor a mobilidade, mais favorvel o
nvel de insero ps-teraputico.
Baseado nesses achados, em outros
estudos experimentais e em experincias
clnicas parece razovel atestar o papel da
terapia oclusal, no tratamento de certos
pacientes que sofrem de doena perio-
dontal.
A terapia oclusal na periodontia
comea por um criterioso exame e se
justifica pelo diagnstico de algum tipo de
patologia relacionada ocluso.
A terapia oclusal ser realizada em
pacientes com trauma oclusal primrio
para reduo da mobilidade e para alcanar
uma melhor distribuio das foras sobre
os dentes. Como dito anteriormente, foras
direcionadas axialmente so melhores tole-
radas, pois no tm a tendncia de forar
os dentes com mobilidade dentro de suas
bolsas, como as foras laterais o fazem.
Os dentes que mostram evidncia de
trauma momentneo, no qual a
estabilidade oclusal no foi atingida,
devem passar pela terapia oclusal. Sinais
clnicos e radiogrficos de trauma
periodontal podem estar associados com
esta situao, o que faz com que a
mobilidade permanea a mesma ou torne-
se pior.
Situao diferente vista quando a
estabilidade oclusal alcanada. Os dentes
podem mostrar mobilidade que por si s
autolimitante ou mesmo muito reduzida.
Radiograficamente, tais dentes podem
mostrar um espao do ligamento
periodontal aumentado em associao com
lmina dura bem radiopaca. A mobilidade
destes dentes, especialmente dentes
anteriores inferiores, no deve aumentar
com o tempo, o que um bom exemplo de
adaptao funcional.
Quando a malocluso interfere com
o estabelecimento de um relacionamento
intermaxilar estvel, a terapia oclusal
necessria. Isto especialmente verdade
quando a malocluso resultado de
alguma disfuno como migrao dentria,
diastemas, impaco alimentar e dentes
ausentes que precisam ser repostos.
A terapia oclusal somente pode ser
iniciada quando as evidncias indicarem
que o aparelho estomatogntico no est
mais se adaptando ao padro oclusal do
paciente. Em outras palavras, uma altera-
o funcional, em qualquer de suas mani-
festaes clnicas, deve ser bem diagnosti-
cada. A terapia oclusal profiltica no deve
ser praticada, pois ela poder ser mais
prejudicial do que favorvel.

Disfuno Periodontal Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2007


126
Condutas teraputicas
Existem diversas condutas terapu-
ticas, para as disfunes do aparelho esto-
matogntico, incluindo: ajuste oclusal, pla-
ca oclusal, ortodntica, ortopdica, cirr-
gica ortogntica, fisioterpica e restaura-
dora.
Dependendo da situao, uma ou
mais terapias podem ser aplicadas para se
obter uma ocluso fisiolgica.
- O ajuste oclusal o tratamento
bsico recomendado maioria dos pacien-
tes com trauma oclusal. Porm, para aque-
les em que outras terapias, para restabe-
lecer uma ocluso fisiolgica, como orto-
dontia ou odontologia restauradora, prece-
derem o ajuste oclusal, este deve ser
utilizado para o refinamento dos resultados
obtidos. Como analogia o ajuste oclusal
est para o restabelecimento da
estabilidade oclusal, assim como a
raspagem e o alisa-mento radicular esto
para o trata-mento periodontal.
Regras para o ajuste oclusal da denti-
o natural foram estabelecidas, com o
objetivo de eliminar as discrepncias em
relao cntrica e as interferncias oclusais
nos movimentos excntricos da mandbula,
resultando no restabelecimento e manuten-
o da estabilidade oclusal e na liberdade
nos movimentos mandibulares.
Dependendo do modelo de ocluso
do indivduo nenhum dente deve ser
sobrecarregado durante a excurso mandi-
bular, seja em paciente com ocluso
protegida por funo em grupo ou por guia
canina. Durante a lateralidade se um nico
dente ou mais dentes no lado de trabalho
mostrarem sinais de frmito palpao,
estes dentes estaro certamente recebendo
fora excessiva. O padro oclusal do
indivduo deve ser respeitado, mas se o
paciente com ocluso protegida pelo
canino mostrar severo grau de perda ssea
periodontal neste dente, o prognstico
deste elemento e da dentio como um
todo, ser melhor estabelecido se sua
ocluso for ajustada em funo em grupo.
Atravs deste ajuste, as foras oclusais
sero distribudas em um maior nmero de
dentes e o dente comprometido suportar
uma fora oclusal mnima.
- Nos pacientes com marcante hiper-
mobilidade dentria, a partir de uma
doena periodontal inflamatria com ou
sem extensiva perda ssea alveolar, a placa
oclusal pode ajudar a estabilizar os dentes
facilitando o tratamento oclusal.
Freqente-mente estes pacientes acham
que o uso da placa oclusal ajustada
proporciona maior conforto durante o
sono.
A placa oclusal cobre somente um
arco dental, usualmente a maxila, e promo-
ve uma superfcie oclusal bem ajustada
com a qual todos os dentes antagonistas
devem manter contato. Isto faz com que se
obtenha a estabilidade oclusal em cntrica,
assim como uma distribuio axial das
foras oclusais.
O uso da placa pode preceder o
ajuste oclusal se ambos forem includos no
plano de tratamento, uma vez que o uso da
mesma promove o relaxamento dos
msculos facilitando o ajuste oclusal.
Quando o paciente est sendo sub-
metido a uma terapia oclusal e demonstra
sinais de bruxismo, mas no desenvolveu
trauma de ocluso devido adaptao ou
hiperfuno, uma placa oclusal plana pode
ser a nica terapia indicada. Nesses casos,
alm de promover estabilidade e completa
liberdade de movimento a placa tambm
oferece proteo contra o desgaste denta-
rio excessivo. Este tipo de placa pode ser
usado indefinidamente durante os
episdios em que o paciente acometido
pelo bruxismo, especialmente noite
quando estas foras tm grande tendncia
de aparecer.
- A terapia ortodntica est se
tornando parte integral do tratamento de
pacientes que se submetem ao tratamento
periodontal. Movimentaes dentrias
menores por meio de aparelhos fixos ou
removveis podem ser aplicadas em
adultos para que se alcancem relaciona-
mentos oclusais que promovam estabili-
Disfuno Periodontal Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2007


127
dade e funo, assim como esttica. Dentes
migrados, dentes anteriores protrudos com
grandes diastemas, sobremordida
acentuada, molares inclinados, assim como
diferentes posicionamentos dentais so
condies propcias ao tratamento ortodn-
tico. Alm disso, alguns relatos tem
indicado mudana no nvel de insero
(por exemplo, um aumento no nvel de
insero mesial tem sido mostrado quando
molares inclinados so verticalizados),
devido ao fato de que a insero dental
move-se com o dente.
Entretanto as possveis complicaes
que podem aparecer quando o dente
periodontalmente comprometido movi-
mentado ortodonticamente devem ser cui-
dadosamente analisadas. Os dentes nunca
devem ser movimentados: alm do osso
basal (sendo este ponto fundamental na
terapia ortodntica para um favorvel
relacionamento entre dente e osso) e contra
as foras geradas pela ocluso, pois uma
constante instabilidade e uma recidiva
podem aparecer.
As foras oclusais aplicadas devem
ser fracas o bastante para movimentar o
dente vagarosamente, resultando em
proce-ssos fisiolgicos de reabsoro ssea
e reparo sseo, minimizando ainda o risco
de reabsoro radicular.
O ajuste oclusal deve ser sempre
executado aps o final do tratamento orto-
dntico, de modo a obter melhor estabi-
lidade oclusal e manuteno dos resultados
alcanados.
O uso de placas oclusais pode ser
realidade durante o tratamento ortodntico
para eliminao de contatos oclusais que
possam estar interferindo na
movimentao do dente, (por exemplo,
durante o verticalizao de molares
inclinados ou correo de mordidas
cruzadas). Tais placas tambm podem ser
usadas para que se promova conteno
temporria ou permanente aps o
tratamento ortodntico.
- A Odontologia Restauradora
ponto chave no tratamento geral do pacien-
te que est recebendo terapia periodontal,
(por exemplo, quando um dente precisa ser
reposto ou esplintado para se obter
estabilizao). Os procedimentos restaura-
dores no devem apenas promover a sade
periodontal, mas tambm assegurar a
manuteno da estabilidade oclusal. O
padro oclusal da restaurao deve ser
harmnico em relao dentio do
paciente.
Apesar de raramente utilizado nos
dias atuais o splint temporrio
empregado na tentativa de reduo da
mobilidade inicial e ganho mais favorvel
de insero, nestes casos o uso de tcnicas
adesivas o tratamento de escolha.
Dentes isolados, principalmente mo-
lares, que mostrem sinais de atividade de
trauma e constante inclinao, requerem
procedimento restaurador que no deve
somente repor o dente ausente, mas
promover tambm estabilidade oclusal.
A maioria das hemiseces radcula-
res requer a splintagem. Embora o suporte
sseo da raiz remanescente possa ser fraco,
a conexo rgida prefervel a conexo
semi-rgida de maneira a oferecer reteno
e estabilidade s razes mantidas em todas
as direes (mesiodistal, bucolingual e
axial).
A splintagem por si s no reduz a
mobilidade dos dentes envolvidos, mas
ajuda a alcanar e manter o relacionamento
oclusal estvel. Portanto, muito aconse-
lhvel que se oferea uma placa oclusal a
pacientes que possuam perda de suporte
periodontal avanado e que se submeteram
a tratamento restaurador extenso, de modo
a controlar o efeito da possvel atividade
de bruxismo nas restauraes.
A impaco alimentar vertical repre-
senta uma perturbao ao paciente e uma
sria ameaa ao tecido periodontal na rea
interproximal. Se a causa do problema for
um contato proximal aberto, uma restau-
rao para estabelecer o correto contato
necessria. Em algumas circunstncias,
que usualmente envolve molares
superiores, a conteno dos dentes
Disfuno Periodontal Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2007


128
envolvidos pode ser necessria para evitar
possveis recidivas.
A impaco alimentar vertical tam-
bm pode ocorrer entre dentes que tm
contato adequado, por exemplo, se o dente
possuir cristas marginais desniveladas ou
cspides impactantes, o ajuste oclusal
ajuda a eliminar esses problemas.
A gengiva pode ser severamente
traumatizada na presena de uma mordida
profunda. Isso particularmente verdadei-
ro, se a gengiva marginal livre estiver
envolvida e o alimento for direcionado ao
sulco gengival durante a mastigao. O
primeiro procedimento para eliminar essa
agresso o uso de placa oclusal.
Posteriormente os dentes que causam
injria ao tecido gengival podem ser
ajustados quanto ao seu comprimento,
eliminando o trauma e mantidos em posi-
o por uma conteno. Esse procedimento
teraputico pode ser muito benfico duran-
te a terapia periodontal inicial,
promovendo adequada resposta tecidual e
podendo ser seguido de tratamento
ortodntico ou restaurador como meio
permanente para eliminar a injria
tecidual.
Em pacientes com severa mordida
aberta anterior e lngua mal posicionada
durante a deglutio, os contatos oclusais
ocorrem somente nos segundos molares.
Nessas situaes, os dentes ocludos esto
freqentemente em elevado risco de colap-
so periodontal. Se os segundos molares so
perdidos, o suporte total da ocluso passa a
ser os primeiros molares que entram em
risco. Com o tempo a perda dentria, pode
continuar em direo anterior da boca,
progredindo dente a dente. Novamente a
placa oclusal pode ser usada como parte da
terapia periodontal, promovendo o contato
equilibrado dos dentes anteriores. Para isso
a placa deve ter uma considervel
espessura na regio anterior, mas em geral,
os pacientes toleram bem o dispositivo.
O ajuste oclusal pode, em alguns
casos ser feito na tentativa de aumentar o
nmero de dentes envolvidos no suporte
das foras oclusais, seguido de tratamento
ortodntico, ortopdico ou cirrgico como
meio permanente para eliminar a injria
tecidual.

Qual o momento exato para a
execuo da terapia oclusal durante o
tratamento periodontal?

Dentro da preparao inicial ou fase
higinica do tratamento, existem somente
dois passos relacionados ocluso que
devem ser postos em prtica:
1. Um ajuste oclusal deve ser
realizado quando interferncias oclusais
significantes so a causa principal de uma
situao clnica particular. Nesse caso o
ajuste oclusal ir lidar somente com o(s)
dente(s) envolvido(s), e nenhum esforo
ser feito, neste momento, no sentido de se
refinar o ajuste para que se consiga
estabilidade oclusal. O nico objetivo
eliminar contato(s) excessivo(s) no(s)
dente(s) traumatizado(s).
2. Splintes temporrios ou prteses
provisrias para estabilizao de dentes
podem ser utilizados no caso de dentes que
necessitam estabilizao momentnea. As
restauraes permanentes sero efetivadas
posteriormente durante o tratamento.
aconselhvel postergar qualquer
tratamento referente ocluso at que a
preparao radicular tenha se completado e
o paciente tenha recebido instrues sobre
higiene oral. Quando os processos
inflamatrios tiverem sido controlados os
dentes modificaram sua posio dentro dos
alvolos e bolsas, estando mais estveis e
menos moveis, logo relacionamentos
oclusais estveis sero mais fceis de se
obter.
Assim, depois de controlados os
processos inflamatrios a terapia oclusal
executada, se indicada, como parte
corretiva do tratamento, e placas oclusais
se necessrio, so instaladas antes dos
procedimentos cirrgicos periodontais.
O mesmo vlido para o tratamento
ortodntico. possvel a movimentao de
Disfuno Periodontal Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2007


129
dentes ortodonticamente aps a inflamao
ter sido controlada, sem nenhuma compli-
cao. Entretanto, se placa e clculo so
deixadas em bolsas profundas, e como
conseqncia a inflamao no esteja
controlada, abscessos periodontais podem
se desenvolver quando realizado o movi-
mento ortodntico. Mais uma vez, a prepa-
rao radicular previamente a tais procedi-
mentos de importncia fundamental.
Existem algumas vantagens em se
realizar o tratamento ortodntico
previamente a cirurgias periodontais, pois
quando um dente movido o tecido
conjuntivo da insero periodontal ir se
mover juntamente com o dente e o nvel de
insero pode ser ampliado. Porm, se o
tratamento ortodntico realizado aps a
terapia cirrgica periodontal uma segunda
cirurgia pode ser necessria, como por
exemplo, se um dente extrudo as papilas
hiperplsicas podem se desenvolver,
necessitando de uma nova cirurgia.
comumente recomendado hoje que
uma fibrotomia gengival seja efetuada
aps uma rotao dental ter sido
completada. Este procedimento cirrgico
de desloca-mento do tecido conjuntivo
supra sseo vai possibilitar sua reinsero
ao cemento dentrio evitando o retorno do
dente a sua m posio anterior. Um ajuste
oclusal deve ento seguir-se aps o fim do
tratamento ortodntico para que se
assegure a estabilizao oclusal.
O nico procedimento oclusal que
deve ser realizado aps a terapia cirrgica
periodontal a odontologia restauradora.
Qualquer restaurao permanente deve ser
instalada ou confeccionada 45 a 60 dias
aps a cirurgia periodontal ter sido
completada, permitindo tempo para que os
tecidos marginais se estabilizem e um
selamento fisiolgico possa ser
restabelecido.
Se o prognstico de um determinado
dente a ser includo no tratamento restaura-
dor incerto, uma prtese temporria pode
ser mantida at que a deciso precisa sobre
esta situao seja tomada. Aps a recons-
truo, o paciente pode necessitar de placa
oclusal para proteger as novas restauraes
dos efeitos de possvel atividade de
bruxismo.
A terapia oclusal deve ser mantida
durante a fase de controle periodontal do
paciente. A ocluso deve ser checada
periodicamente especialmente naqueles
que receberam alguma terapia oclusal
durante o tratamento periodontal. A
estabilidade oclusal e os relacionamentos
oclusais devem ser verificados, e sinais e
sintomas de trauma de ocluso devem ser
imediatamente conferidos, assim, qualquer
ajuste necessrio pode ser feito durante
esta fase de manuteno do paciente.

Bibliografia consultada

1- CAFFESSE, R.G. Management of
periodontal disease in patients with
occlusal abnormalities. Dental Clinics of
North America, v. 24, n. 2, April, p. 215-
230, 1980.
2- BURGETT, F.G. Trauma from
occlusion periodontal concerns. Dental
Clinics of North America, v. 39, n. 2,
April, p. 301-311, 1995.
3- LINDHE, J ., KARRING, T., LANG,
N. P. Tratado de periodontia clnica e
implantologia oral. Rio de J aneiro:
Guanabara Koogan, 2005. 1013p.
4- SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R.,
PAGE, R. C., Periodontia: fenmenos
bsicos, tratamento e inter-relao oclusais
e restauradores. Rio de J aneiro:
Interamericana, 701, 1981.



UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PRONTURIO ODONTOLGICO PARA AVALIAO DE PACIENTES COM DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR
E DOR OROFACIAL

N: _________________
NOME:____________________________________________________________ Sexo: ( ) Masc ( ) Fem
Naturalidade: ________________________________ UF: _______ Nacionalidade: __________________
Endereo: ____________________________________________________________________________________
Cidade:_________________________UF:______CEP: ____________ Tel. Residencial: __________________
Possui parentes na mesma cidade em que reside? ( ) Sim ( ) No
Se afirmativo, qual o grau de parentesco? ________________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/_______ Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado
H quanto tempo? ____________________________________
Sade geral do cnjuge: ( ) Boa ( ) Razovel ( ) Ruim
Qual a ocupao do cnjuge? ____________________________________________
Possui filho(s)? ( ) Sim ( ) No
Quantos? __________________________________ Idade do(S) filho(S)? _________________________________
Sade geral do(s) filho(s): ( ) Boa ( ) Razovel ( ) Ruim
( ) Divorciado; h quanto tempo? _______ ( ) Separado; h quanto tempo? _________________
( ) Vivo; h quanto tempo? _____________ ( ) Outros; qual situao? ______________________
Qual a sua ocupao? ____________________________________________________
Estado de emprego atual: ( ) Empregado tempo integral; h quanto tempo? __________
Exerce a profisso para qual se preparou? ( ) Empregado parte de tempo; h quanto tempo? _________
( ) sim, ( ) no. Porque?___________________ ( ) Aposentado; h quanto tempo? ______________________
Est profissionalmente satisfeito? ( ) Incapacitado; Por qu? ____________________________
( ) sim, ( ) no. Porque?___________________ ( ) Desempregado; h quanto tempo? ___________________
Est financeiramente satisfeito? ( ) Possui outras rendas ? Quais? _______________________
( ) sim, ( ) no. Porque?___________________ Vive de aluguel? ( ) Sim ( ) No
Qual a renda familiar? ___________________ Possui casa prpria? ( ) Sim ( ) No
Nome da firma e endereo: _________________________________________________________________________
Telefone do emprego atual: ____________________ Trabalha quantas horas por dia? ________________________
Quanto tempo tem para almoar? _______________ Almoa no local do trabalho? ( ) Sim ( ) No
Trabalha no turno da noite? ( ) Sim ( ) No
Se afirmativo, com qual freqncia? _____________ Reside na cidade em que trabalha? ( ) Sim ( ) No
Qual a distncia? ____________________________ Qual o meio de locomoo? ____________________________
Utiliza-o com que freqncia? __________________________
Se trabalhar longe do local onde reside, quanto tempo passa longe da famlia? _________________________________
Sofreu alguma interveno cirrgica ultimamente? ( ) No ( ) Sim Por qu? ___________________
Sofreu internao hospitalar ultimamente? ( ) No ( ) Sim Por qu? ___________________
Est para se submeter a alguma cirurgia? ( ) No ( ) Sim Por qu? ___________________
Passou por algum problema emocional? ( ) No ( ) Sim Qual tipo? __________________
Tem se sentido deprimido(a) ultimamente? ( ) No ( ) Sim Sabe o motivo? ______________
Tem tido problemas com o marido (esposa)? ( ) No ( ) Sim Qual o motivo? ______________
Tem tido problemas com o(s) filho(s)? ( ) No ( ) Sim Qual o motivo? ______________
Tem alguma ao legal pendente? ( ) No ( ) Sim Qual o motivo? ______________
Tem passado por situao estressante no trabalho? ( ) No ( ) Sim
Tem passado por situao estressante em casa? ( ) No ( ) Sim
Tem tido desinteresse em participar de atividades sociais? ( ) No ( ) Sim
Tem pouco interesse em fazer as coisas? ( ) No ( ) Sim
Sente-se sozinho mesmo junto pessoas? ( ) No ( ) Sim
Sente-se sem esperana? ( ) No ( ) Sim
Tem sentido o apetite diminudo? ( ) No ( ) Sim
Tem sentido perda de interesse sexual ou do prazer? ( ) No ( ) Sim
Sente-se com pouca energia? ( ) No ( ) Sim
Sente-se facilmente atormentado ou irritado? ( ) No ( ) Sim
Considera-se perfeccionista? ( ) No ( ) Sim
Consulta ou j consultou um psiquiatra, psiclogo ou assistente social? ( ) No ( ) Sim
Pronturio odontolgico de paciente comdisfuno temporomandibular Fernandes Neto, A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
2


ESCALA VISUAL DE ESTRESSE

MARQUE O VALOR MAIS ADEQUADO DE 0 A 10 DO SEU NVEL DE ESTRESSE DIRIO:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Estresse
estresse insuportvel

HBITOS DO SONO

Dorme bem noite? ( ) Sim ( ) No
Tem problemas para dormir? ( ) Sim ( ) No
Toma medicao ou lcool para dormir? ( ) Sim ( ) No
Levanta muito durante a noite? ( ) Sim ( ) No
Ronca quando dorme? ( ) Sim ( ) No
Sente falta de ar quando dorme? ( ) Sim ( ) No
Respira pela boca quando dorme? ( ) Sim ( ) No
Aperta e/ou range os dentes noite? ( ) Sim ( ) No
Tem dores de cabea ao levantar? ( ) Sim ( ) No
Sente-se exausto ao levantar? ( ) Sim ( ) No
Levanta muito cedo? ( ) Sim ( ) No
Pela manh, sente os msculos endurecidos? ( ) Sim ( ) No
Sente-se descansado ao levantar? ( ) Sim ( ) No
Acorda com algum desconforto / cansao facial / articular na face? ( ) Sim ( ) No
L ou assiste tv na cama? ( ) Sim ( ) No
Dorme sentado? ( ) Sim ( ) No
Qual sua posio para dormir? ( ) De lado ( ) De costas ( ) De lado alternadamente ( ) Ventral
Qual a posio da cabea ( ) n de travesseiros ( ) brao ou mo sob o travesseiro


MARQUE, NA ESCALA ABAIXO, O NVEL DE SUA PERTURBAO DURANTE O SONO:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Perturbao
perturba insuportvel


QUEIXA PRINCIPAL

Qual motivo da sua consulta? ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Qual o problema que mais te abala emocionalmente? Marcar em ordem decrescente de importncia.
(ex. (1) Financeiro (2) Sade, ...)
( ) Sade ( ) com amigos
( ) Financeiro ( ) Relacionamento: ( ) com filhos
( ) Conjugal ( ) no emprego
( ) Emocional ( ) com parceiro(a)

Com relao ao seu problema de sade, o que mais te incomoda? Em ordem de importncia
1. ___________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________________
Com relao ao seu problema de sade, responda as seguintes questes:
1. Quando voc notou, pela primeira vez, os sintomas? ___________________________________________________
2. O que pode ter provocado o incio dos sintomas? ( ) Acidente automobilstico ( ) Aps doena, qual?
( ) Acidente domstico ( ) Acidente de trabalho
( ) Aps tratamento mdico / odontolgico
( ) Situao de tenso ( ) Leso de tendo
( ) A dor acabou de comear ( ) Aps cirurgia
Pronturio odontolgico de paciente comdisfuno temporomandibular Fernandes Neto, A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
3
( ) Outros _________________________________________
3. H quanto tempo surgiu estes sintomas? ________ dias _________ semanas
________ meses _________ anos
4. Desta data at hoje, estes sintomas: ( ) Aumentaram ( ) Diminuiram
( ) No alteraram ( ) Outros _____________


5. Quais os profissionais que voc procurou para tratamento, desde quando comeou seu problema? (marcar na tabela
abaixo em ordem de procura)
PROFISSIONAL Ano? Resultado:
Maior alvio

Algum alvio

Sem mudana

Sentiu-se pior
( ) Acupunturista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Alergista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Dentista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Otorrinolaringologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Endocrinologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Clnico geral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Ginecologista/ob ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Neurologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Neurocirurgio ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Nutricionista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Oftalmologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Cirurgio oral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Ortodontista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Ortopedista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Osteopatologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Fisioteraputa ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Fonoaudilogo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Psiquiatra ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Psiclogo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Cirurgio geral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Oncologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Outros _______________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

O que piora os sintomas?
1.__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

O que diminui os sintomas?
1.__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Com que freqncia seus sintomas ocorrem?
( ) menos que uma vez por
dia
( ) uma vez por dia ( ) vrias vezes por dia ( ) uma vez por semana
( ) vrias vezes por semana ( ) menos que uma vez por
ms
( ) uma vez por ms ( ) vrias vezes por ms
( ) continuamente

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Quando seus sintomas ocorrem, quanto tempo eles duram?
( ) por segundos ( ) por minutos ( ) por horas ( ) por dias
( ) por semanas ( ) continuamente ( ) varivel ____________________________________

Quando seus sintomas so piores? em alguma circunstncia especifica? Qual?____________________________
( ) quando acorda pela manh
( ) durante a manh ( ) durante a tarde ( ) durante a noite ( ) durante o sono

Circule as palavras que melhor descrevem sua dor:
Contnua Firme Constante Rtmica Ardente Peridica
Intermitente Breve Momentnea Pulstil Passageira

Algum da sua famlia possui os mesmos sintomas que voc ou tem uma condio similar sua?
( ) No ( ) Sim Se afirmativo, explique: _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

HBITOS COMPORTAMENTAIS


Pratica exerccios? ( ) no ( ) diariamente ( ) 1 vez por semana
( ) mais de uma vez na semana
Que tipo de exerccios? ( ) caminhada ( ) hidroginstica ( ) corrida
( ) esportes ( ) outros ___________________________________
Atividades sociais: ( ) nenhuma ( ) muito pouco ( ) moderada
( ) muito ativo
Alimentao: ( ) no se alimenta bem ( ) apetite ruim, come pouco ( ) apetite moderado
( ) se alimenta bem
Bebidas com cafena: ( ) nenhuma ( ) 1 a 2 diariamente ( ) 3 a 4 diariamente
( ) mais de 6 diariamente
Refrigerante tipo cola: ( ) nenhuma ( ) 1 a 2 diariamente ( ) 3 a 4 diariamente
( ) mais de 6 diariamente
Toma vitaminas: ( ) nenhuma ( ) ocasionalmente ( ) diariamente
( ) usa megadoses
Fuma tabaco: ( ) nenhum ( ) s vezes ( ) +de 1 mao/dia
( ) menos de 1 mao/dia

J fez ou faz uso de placa miorrelaxante?
( ) no ( ) Sim Quando? ____________________________________________________
Qual o efeito? ____________________________________________________________________________________

J fez ajuste oclusal ?
( ) No ( ) Sim Quando? ____________________________________________________
Qual o efeito? ____________________________________________________________________________________

Faz uso de remdio controlado?
( ) No ( ) Sim Qual(is)? ___________________________________________________
Qual o efeito? ________________________________________________________
Qual seu lazer preferido? ________________________________________________________________________
Quando voc pode dedicar-se a ele? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) sempre que posso ( ) sempre que
tenho vontade
Quanto voc pode dedicar-se a ele? ( ) Dia ( ) ms ( ) Ano Quando praticou pela ltima vez?
__________________________

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Nos seguintes desenhos:
1. Marque sombreando com um lpis as reas onde voc tem dor.
2. Marque com um ponto slido [ ] exatamente onde a dor comea.
3. Marque com um crculo onde ocorre rea de dormncia (perda de sensao)

Lado direito









Lado esquerdo












Sente dores de cabea freqentes?
( ) no ( ) sim
( ) freqente ( ) forte ( ) leve
( ) unilateral ( ) bilateral
( ) frontal (testa) ( ) occipital (nuca) ( ) localizao varivel
Sente dores na face?
( ) no ( ) sim
( ) unilateral ( ) bilateral
Sente dores na regio do pescoo?
Sente dores nos ombros?
Sente dores nas costas?
Se sente dores em outra regio no mostrada no desenho escreva relatando onde ocorre
_______________________________________________________________________________________________.

Sente dor ou desconforto durante a mastigao? ( ) Sim ( ) No
Quando seus dentes tocam? ( ) Quando fecho a boca ( ) Quando mastigo
( ) Quando falo ( ) Nunca tocam
( ) Sempre tocam ( ) Quando engulo (degluto)
Dor ou sensibilidade nas articulaes? ( frente do ouvido) ( ) Sim ( ) No
Percebe barulho nestas articulaes? (clicks ou estalos) ( ) Sim ( ) No
Consegue abrir muito a boca sem sentir dor? ( ) Sim ( ) No
Sente travar no momento da abertura da boca? ( ) Sim ( ) No
Sente travar no momento de fechar a boca? ( ) Sim ( ) No
Tem a sensao de que a mordida est deslocada? ( ) Sim ( ) No
Tem apertamento dentrio? ( ) diurno ( ) noturno ( ) No
Tem o hbito de ranger os dentes? ( ) diurno ( ) noturno ( ) No
Sente tenso ou endurecimento no pescoo? ( ) Sim ( ) No
Tem torcicolos freqentemente? ( ) Sim ( ) No
Tem dificuldades de movimentar a cabea para os lados? ( ) Sim ( ) No
Sente dor no ouvido ou prximo deles? ( ) Sim ( ) No
Tem a sensao de ouvir zumbidos, sinos ou assovios? ( ) Sim ( ) No
Tem perda de audio ou ouvidos entupidos? ( ) Sim ( ) No
Tem vertigens (desequilbrio postural)? ( ) Sim ( ) No
Sensao de dor dentro, ao redor ou atrs dos olhos? ( ) Sim ( ) No
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Viso borrada? (no corrigida por culos) ( ) Sim ( ) No
Dificuldade de deglutir (engolir)? ( ) Sim ( ) No
Sensao de dor ou queimadura na lngua? ( ) Sim ( ) No
Dor ou formigamento na gengiva? ( ) Sim ( ) No

REVISO DOS SISTEMAS

Circule a resposta apropriada de acordo com a legenda abaixo
N =No J = J teve anteriormente A =Apresenta atualmente
Artrites
Artrite N J A
Gota N J A
Osteoartrite N J A

Implantes artificiais
Prtese (ocular / auditiva / etc) N J A
Marcapasso N J A
Vlvula coronria N J A

Desordens sanguneas
Hemorragia N J A
Anemia N J A
Leucemia N J A

Desordens endcrinas
Diabetes N J A
Problemas de tireide N J A
Tenso pr-menstrual - TPM N J A

Desordens oculares
Glaucoma N J A
Herpes ocular N J A

Dores de cabea
Dor de cabea sob tenso N J A
Enxaqueca N J A
Dores de cabea inexplicveis N J A

Otorrinolaringologista (nariz, ouvido)
Rinite N J A
Sinusite N J A
Adenide N J A
faringite N J A

Desordens coronrias
Palpitao N J A
Presso alta N J A

Desordens urinria / renal
Problemas renais N J A
Infeces urinrias N J A

Desordens no fgado
Hepatite N J A
Cirrose N J A

Desordens pulmonares
Asma N J A
Enfisema N J A
Tuberculose N J A
Bronquite N J A

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Desordens musculares
Fibromialgia N J A
Tenso muscular N J A
Distrofia muscular N J A
Espasmo muscular frequente N J A

Desordens neurolgicas
Paralisia cerebral
Epilepsia
Neuralgia
Esclerose mltipla
Doena de parkinson

Desordens gastrointestinais (no estmago / intestino)
lceras
Colites

Outras condies
Osteoporose
Problemas psiquicos
Tumores benignos ou malignos
Doenas sexualmente transmissveis

Est grvida?

Outras observaes: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

HBITOS PESSOAIS


Ri unhas? ( ) Sim ( ) No

Masca chicletes? ( ) Sim ( ) No

Mastiga objetos (como ponta de caneta, por exemplo) ( ) Sim ( ) No

Suco de dedos? ( ) Sim ( ) No

Respirador bucal? ( ) Sim ( ) No

Apia o telefone entre o ombro e a cabea sem usar as mos? ( ) Sim ( ) No

Uso prolongado de computador? ( ) Sim ( ) No

Dorme com as mos debaixo do queixo?. ( ) Sim ( ) No

Morde os cantos da boca? ( ) Sim ( ) No

outros: ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AUTORIZAO DO PACIENTE OU
RESPONSVEL

I DADOS DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome: __________________________________________________________________________________________
Documento de Identidade n _______________________________________________________________________
Gnero : ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de Nascimento : _______/_______/_____
Endereo: ______________________________________________________________________________________
Cidade: _______________________________UF: _____Telefone: ___________________CEP:
_________________

II DADOS DE IDENTIFICAO DO RESPONSVEL LEGAL
Nome do Responsvel legal: _______________________________________________________________________
Documento de Identidade n _______________________________________________________________________
Gnero : ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de Nascimento : _______/_______/_____
Endereo: ______________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________________UF: ________________________ Telefone: ____________________
Natureza ( grau de parentesco, tutor, curador, etc.):
________________________________________________________________________________________________

III DADOS DO PESQUISADOR RESPONSVEL
Nome: __________________________________________________________________________________________
Cargo/Funo: ___________________________ Inscr.Cons.Reg. _________________________________________
Unidade/Departamento: ___________________________________________________________________________

IV DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA
Ttulo: __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Justificativas: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________


Autorizo que todas as informaes contidas neste documento possam ser utilizadas com
finalidade cientfica e didtica, bem como concordo em receber o tratamento proposto pelos
profissionais desta clnica, estando ciente de que todos os dados permanecero sigilosos, a no
ser nos casos acima mencionados, quando terei resguardada minha identidade. Concordo
ainda com a documentao fotogrfica do meu caso clnico e estou de acordo com as normas
de regulamentao do funcionamento desta clnica, incluindo a necessidade de justificativa
para a falta em qualquer consulta, bem como estou ciente a perda da vaga no tratamento aps
duas faltas no justificadas.


__________________________________________________________________
ASSINATURA E DATA
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EXAME CLNICO

I - AVALIAO DE CABEA E PESCOO:

Palpao dos msculos da cabea e pescoo: ______________________________________________
______________________________________________
Linfonodos ______________________________________________
______________________________________________

Avaliao facial:
Assimetria facial: ( ) No ( ) Sim ( ) Direita
( ) Esquerda
( ) Em S
Altura do ramo: ( ) Igual ( ) Desigual Direito ________ mm
Esquerdo _______ mm

II - AVALIAO DA ATM:

A. VARIAO DA MOVIMENTAO
Lateralidade DOR SONS
20 10 10 20 Lateral direito _____________ mm ______ ______
D | | | | E Lateral esquerda _____________ mm ______ ______
Abertura
20 _____ Abertura mxima _____________ mm ______ ______
20 _____
40 _____ Abertura: ( ) reto ( ) desvio
20 _____ Fechamento: ( ) reto ( ) desvio

B. SONS ARTICULARES:

ABERTURA Direita Esquerda
Estalo ( ) ( )
Crepitao ( ) ( )
Som surdo final (terminal) ( ) ( )
Hipermobilidade ( ) ( )

Incio: ( 0 - 15 mm) ____________ ____________
Meio (16 - 30 mm) ____________ ____________
Final (31 - 50 mm) ____________ ____________

Comentrios: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

FECHAMENTO Direita Esquerda
Estalo ( ) ( )
Crepitao ( ) ( )
Som surdo final (terminal) ( ) ( )
Hipermobilidade ( ) ( )

Incio: (31 - 50 mm) ____________ ____________
Meio (16 - 30 mm) ____________ ____________
Final (31 - 50 mm) ____________ ____________

Comentrios: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

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C. PALPAO ARTICULAR:
0 = Sem dor 1 = Dor mdia 2 = Dor moderada 3 = Dor severa

Direito Esquerdo
Parede lateral ____________ ____________
Parede posterior ____________ ____________
Presena de edema? ____________ ____________
( ) No ( ) Sim ____________ ____________
Evidente ____________ ____________
Percebida ____________ ____________

III. EXAME MUSCULAR - DOLOROSO PALPAO
















Indicar o grau da resposta usando o seguinte cdigo:
0 = Sem dor 1 = Dor mdia 2 = Dor moderada 3 = Dor severa
* Ponto gatilho NE =No examinado


Direito Esquerdo
Articulao tmporomandibular (1)
Masseter (2) ____________ ____________
Temporais (3)
Anterior - (3A) ____________ ____________
Mdio - (3B) ____________ ____________
Posterior - (3C) ____________ ____________
Vrtice do crnio (4) ____________ ____________
Msculos occipitais (5) ____________ ____________
Pescoo e ombros (6) ____________ ____________
Esternocleidomastideo (7) ____________ ____________
Pterigideo medial (8) ____________ ____________
Digstrico posterior (9) ____________ ____________
Tendo do msculo
Temporal intrabucal (10) ____________ ____________
Msculo pterigoideo
Lateral intrabucal (11) ____________ ____________
Orifcio infra-orbitrio (12A) ____________ ____________
Mentoniano (12B) ____________ ____________

10
2
9
6
5
4
3A
3B
3C
12A

12B
7
7
8
11
1
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IV. DIAGRAMA DE DOR: X =Pontos gatilho 0 =reas de dor














V. TESTES DIAGNSTICOS ADICIONAIS
Spray e estiramento ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Bloqueios diagnsticos ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Reposicionamento (mordida topo a topo) _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
TESTES DE PROVOCAO:
Abertura contra a resistncia __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Fechamento contra a resistncia _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Protruso contra a resistncia _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Carga na articulao ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________


MAPEAMENTO DOS NERVOS CRANIANOS













I- NERVO OLFATRIO
Sente cheiro Narina direita ( ) No ( ) Sim
Narina esquerda ( ) No ( ) Sim
II- NERVO PTICO
Visualizao boa (50cm) Alto ( ) No ( ) Sim
Baixo ( ) No ( ) Sim
Lado direito ( ) No ( ) Sim
Lado esquerdo ( ) No ( ) Sim
Consegue ler distncia do brao esticado? ( ) No ( ) Sim
III- NERVO OCULOMOTOR
IV- NERVO TROCLEAR
V- NERVO ABDUCENTE
A pupila dilata ao incidir a luz ? Direito ( ) No ( ) Sim
Esquerdo ( ) No ( ) Sim
V
Mand.

C5
C3
C4
V
Oftal.
Cerv.
2
V
Max
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Quando colocado um objeto a 5cm do nariz seguindo na direo dos
pontos cardinais observa alguma anomalia de movimento?

( ) No

( ) Sim

Ao fixar um objeto a 5cm da ponta do nariz observa alguma
anormalidade?

( ) No

( ) Sim

VI- NERVO TRIGMIO
Funo sensitiva: quando de olhos fechados o paciente sente o leve
roar de sua pele com um cotonete, conforme regies da figura acima?

( ) No

( ) Sim

Funo motora: ao palpar o masseter e o temporal estes msculos
apresentam contraes simultneas fortes e bilaterais quando em
ocluso?


( ) No


( ) Sim

Ao fechar a boca contra resistncia h forte contrao dos masseteres?
( ) No

( ) Sim

A abertura contra a resistncia resulta em contrao simtrica dos dois
ventres anteriores do digstrico?

( ) No

( ) Sim

VII- NERVO FACIAL
H assimetrias faciais em repouso? ( ) No ( ) Sim

H assimetrias faciais durante a fala ? ( ) No ( ) Sim

Ao fazer movimentos com os lbios anteriormente (beijo), ranger o queixo, levantar sobrancelhas, sorrir, franzir a
testa, piscar os olhos, franzir o nariz existe alguma anormalidade ou dificuldade?
( ) no ( ) Sim ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo

percebe a diferena entre substncias salgadas, doces e amargas na parte
anterior da lngua?

( ) No

( ) Sim

percebe secura ou sensao arenosa ocular (glndula lacrimal)? ( ) No ( ) Sim

VIII- NERVO VESTBULOCOCLEAR
Ao esfregar os dedos a uma distncia de 2 ou 3 cm do pavilho auditivo a percepo a mesma?
( ) No ( ) Sim ( ) Lado direito
( ) Lado esquerdo
( ) Ambos

IX- NERVO GLOSSOFARNGEO
Ao aplicar substncias doces, amargas ou salgadas na parte posterior da
lngua h alterao do paladar ?.

( ) No

( ) Sim

H sensibilidade ao tocar levemente a sonda sobre a poro posterior da
lngua?

( ) No

( ) Sim

H reflexo de vmito ao tocar levemente um cotonete na regio de
palato mole ou faringiana?

( ) No

( ) Sim

H dor na palpao do processo estilide? ( ) No ( ) Sim

X NERVO VAGO
Sente nsia de vmito ao engolir? ( ) No ( ) Sim

Tem problemas gastrointestinais? ( ) No ( ) Sim

Apresenta recentemente alguma dificuldade na fala? ( ) No ( ) Sim
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XI NERVO ESPINHAL ACESSRIO
Ao movimentar os ombros elevando-os e a cabea para os lados,
flexionando e estendendo, percebe alguma atrofia muscular ou
espasmo?


( ) No


( ) Sim

Percebe assimetria nos movimentos musculares? ( ) No ( ) Sim

Percebe fraqueza muscular? ( ) No ( ) Sim

XII NERVO HIPOGLOSSO
O contorno da massa lingual apresenta ausncia de atrofia? ( ) No ( ) Sim

Os movimentos linguais so rpidos e vigorosos? ( ) No ( ) Sim

Na protruso lingual h desvio para algum lado?
( ) No ( ) Sim ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo

AVALIAO CERVICAL
Extenso: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitao de movimento ( ) No ( ) Sim
Flexo: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitao de movimento ( ) No ( ) Sim
Rotao direita: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitao de movimento ( ) No ( ) Sim
Rotao esquerda: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitao de movimento ( ) No ( ) Sim
Inclinao direita: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitao de movimento ( ) No ( ) Sim
Inclinao esquerda: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitao de movimento ( ) No ( ) Sim

Ombro baixo: ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo ( ) Iguais
Crista ilaca baixa: ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo ( ) Iguais
Cabea protruda: ( ) Ausncia ( ) Para esquerda ( ) Para direita
Ombros protrudos: ( ) Ausncia ( ) Para esquerda ( ) Para direita
Postura geral do corpo: ( ) Boa
( ) Assimetria lateral ( ) Direita ( ) Esquerda
( ) Relaxado para anterior
Variao ativa do movimento
Tratamento atual ( ) Prottica ( ) Quiroprtico
( ) Ortopdico ( ) Outros. Quais ___________________
___________________________________
___________________________________

AVALIAO INTRA-ORAL:
X =Ausente R =Necessidade de Restaurao P =Possvel fonte de Dor


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Higiene ( ) Boa ( ) Fraca ( ) Ruim
Estado periodontal: ( ) Boa ( ) Fraca ( ) Ruim

Necessita radiografia dos elementos _________________________________________________________________

Necessita endodontia dos elementos __________________________________________________________________

Necessita periodontia dos elementos _________________________________________________________________

Necessita prtese fixa dos elementos _________________________________________________________________

Necessita exodontia dos elementos ___________________________________________________________________

Necessita prtese parcial removvel? ( ) Superior ( ) Inferior
Necessita tratamento ortodntico? ( ) No ( ) Sim

AVALIAO DOS TECIDOS MOLES
Gengiva ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Lngua _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Assoalho da boca _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Orofaringe ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Presso lingual _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ocluso ( ) Normal ( ) Malocluso ( ) Mutilao
Relao molar ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III
Relao de caninos ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III
Classificao ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III
( ) Classe II Div 2
Sobremordida vertical __________________mm Sobremordida horizontal _____________________ mm
Mordida aberta _______________________ mm Dimenso vertical de ocluso _________________ mm
Mordida cruzada ( ) No ( ) Sim ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambos os lados

Curva de spee ( ) Normal ( ) Plana ( ) ngreme ( ) Reversa
Relao da linha mdia ( ) Sem desvio
( ) Com desvio ( ) Em forma de S ( ) direita ( ) esquerda
Facetas de desgaste ( ) No ( ) Sim. Quais os dentes que apresentam estas facetas assinale com a FD
Interferncias ( ) No ( ) sim. Em qual(is) dente(s) assinale com a letra i
















Funo em grupo ( ) No ( ) Sim ( ) Direita ( ) Esquerda
Guia canina ( ) No ( ) Sim ( ) Direita ( ) Esquerda
Achados radiogrficos ( ) Panormica ( ) Tomografias ( ) Ressonncia magntica
( ) Artrografia ( ) Oblqua transcraniana ( ) Outros
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ATM
Direita __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Esquerda _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Resultados de consultas / testes / exames suplementares
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________


Impresses diagnsticas: (enumere em ordem de importncia)
____ Capsulite/sinovite ATM ( ) Direita ( ) Esquerda
____ Dores de cabea em enxaqueca
____ Disco deslocado ATM ( ) Direita ( ) Esquerda
____ dores de cabea tipo tenso
____ Osteoartrite ATM ( ) Direita ( ) Esquerda
____ Dor neuroptica
____ Mioespasmo ____ Msculos mastigadores ____ Msculos cervicais
____ Neuralgia do trigmio ____ Dor psicognica
____ Mialgia local ____ Disfuno cervical
____ Odontalgia atpica ____ Dor odontognica
____ Trigger points miofacial

CONTROLE RECOMENDADO
( ) Esplintagem ( ) Estabilizao articular ( ) Reposicionamento anterior
( ) Fisioterapia ( ) ATM
( ) Quadrante superior ( ) Ps- cirrgico
( ) Farmacoterapia ( ) NSAIDS
( ) Analgsicos (opiides). Qual? ___________________________________
( ) Relaxantes musculares. Qual ____________________________________
( ) Ansiolticos. Qual? ____________________________________________
( ) Esterides. Qual? _____________________________________________
( ) Antidepressivos. Qual? _________________________________________
( ) Anticonvulsiantes. Qual? _______________________________________
( ) Injees ( ) Diagnstico ( ) Pontos gatilho
( ) Controle de tenso ( ) Terapia ( ) Comportamental
( ) Controle dental ( ) Pr-DTM ( ) Ps-DTM
( ) Outros
( ) Avaliaes suplementares ( ) Ressonncia magntica ( ) Qumica sangnea
( ) Estudo do sono ( ) Tomografia computadorizada
Consulta / encaminhamento ( ) Cirurgia oral ( ) Neurologia
( ) Psiclogo ( ) Reumatologia
( ) Interno ( ) Psiquiatra
( ) Fisiatra ( ) Fisioterapeuta
( ) Outros. Qual(is) ___________________________________________
Comentrios
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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ANLISE FUNCIONAL DA OCLUSO
AJUSTE OCLUSAL
MAPEAMENTO DO DESGASTE SELETIVO

AJUSTE EM RELAO CNTRICA

Contato Dentes Cspides Estruturas Deslize para


























AJUSTES EM LATERALIDADE ESQUERDA : TRABALHO

Contato Dentes Cspides Estruturas








AJUSTES EM LATERALIDADE ESQUERDA : BALANCEIO

Contato Dentes Cspides Estruturas







Pronturio odontolgico de paciente comdisfuno temporomandibular Fernandes Neto, A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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AJUSTES EM LATERALIDADE DIREITA : TRABALHO

Contato Dentes Cspides Estruturas











AJUSTES EM LATERALIDADE DIREITA : BALANCEIO

Contato Dentes Cspides Estruturas











AJUSTES EM PROTUSO

Contato Dentes Cspides Estruturas












Pronturio odontolgico de paciente comdisfuno temporomandibular Fernandes Neto, A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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Este anexo parte integrante do Pronturio Odontolgico do(a) Sr.(a.)


EVOLUO DO TRATAMENTO
Data rea/dente Procedimento realizado Ass. Profissional

















































Pronturio odontolgico de paciente comdisfuno temporomandibular Fernandes Neto, A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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EVOLUO DO TRATAMENTO (continuao)
Data rea/dente Procedimento realizado Ass. Profissional
























SITUAO ODONTOLGICA FINAL












Pronturio odontolgico de paciente comdisfuno temporomandibular Fernandes Neto, A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
20
Escala Visual de Dor



Paciente: __________________________________________________ Data:___/___/___
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior dor imaginvel






Paciente: __________________________________________________ Data:___/___/___
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior dor imaginvel






Paciente: __________________________________________________ Data:___/___/___
Obs:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior dor imaginvel



MOLDAGEM E CONFECO DE
MODELO DE ESTUDO

Prof. Dr. Alfredo J lio Fernandes Neto - 2005



A obteno do molde e posterior
modelo de estudo em gesso um
procedimento crtico e, como em qualquer
outro trabalho odontolgico, todos os passos
so de igual importncia. Entre eles, est a
correta seleo e emprego dos materiais e
tcnicas utilizadas.
Para isto se faz necessrio o
conhecimento de alguns conceitos.
Moldagem o ato tcnico de se
obter impresso ou molde de uma
estrutura ou superfcie. Em Odontologia,
o ato de selecionar, manipular, inserir o
material de moldagem em uma moldeira,
posicion-la na boca do paciente e mant-
la imvel at a completa reao de
polimerizao do material e em seguida,
remov-la, (fig. 01).


Fig. 01 - Procedimento clnico de moldagem.

Molde o produto de uma
moldagem, ou seja, a impresso ou cpia
negativa de uma estrutura ou superfcie
que servir para reproduzir a estrutura
moldada, (fig. 02).
Modelo a reproduo de uma
estrutura ou superfcie, obtida com
material prprio, a partir de uma
impresso ou molde, (fig. 03).


Fig. 02 - Molde da arcada dentria superior obtido
por meio do procedimento de moldagem.


Fig. 03 - Modelos das arcadas superior e inferior
obtidos a partir dos moldes.

O material de escolha para a
obteno de moldes e posterior confeco
dos modelos de estudo e para diversas
outras aplicaes, o hidrocolide
irreversvel, tambm conhecido como
alginato. Os principais fatores
responsveis pelo sucesso desse material
so a facilidade de manipulao, conforto
para o paciente e o baixo custo.

Hidrocolide irreversvel

Moldageme Confeco de Modelo de Estudo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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Composio qumica bsica: o
principal componente do hidrocolide
irreversvel um alginato solvel, como o
alginato de sdio ou de potssio, (Quadro
01).


Componente Funo %
Alginato de
potssio
Alginato
solvel
15
Sulfato de
clcio
Reator 16
xido de zinco Partculas de
carga
4
Fluoreto de
potssio titnio
acelerador 3
Terra
diatomcea
Partculas de
carga
60
Fosfato de
sdio
Reator 2
Quadro 01 - Frmula do p de um alginato.
ANUSAVISE, 1998.


Reao de geleificao (gua +p):
Qumica
Tempo de presa (ADA - 18):
Tipo I (presa rpida): 1-2 min.
Tipo II (presa normal): 2-4 min a 23
0
C
(varivel com a relao gua/p e com a
temperatura).
Propriedades fsico-qumicas:
Atxico (no libera subprodutos)
Fluidez limitada
Elasticidade (baixa resistncia ao
rasgamento)
Recuperao elstica: 97,3%
Adere a moldeira atravs de retenes
mecnicas
A estabilidade dimensional pode ser
alterada em funo da sinrese (perda
do contedo de gua para o ambiente)
e pela embebio (ganho de gua,
quando submerso), o que indica que o
vazamento do gesso deve ser o mais
imediato possvel, mas no antes de 10
min.
Indicaes:
- Moldagem para obteno de modelo
de estudo
- Moldagem para obteno de modelo
de trabalho em: prteses removveis
(parcial e total), prtese fixa (tcnica
de moldagem com casquete e
elastmero) e ortodontia.
Contra Indicaes:
- Moldagem para obteno de modelo
de trabalho em prtese fixa (no
reproduz com preciso e nitidez os
detalhes dos preparos coronrios dos
dentes pilares).
O tempo de trabalho de
aproximadamente 2,5 min.


Materiais e instrumental utilizados para
moldagem com hidrocolide irreversvel


hidrocolide irreversvel
moldeiras de estoque com reteno
cubeta de borracha
esptula para manipulao
cera utilidade
frasco medidor de p
frasco medidor de gua


Tcnica de moldagem com alginato


Inicialmente deve-se posicionar o
paciente na cadeira odontolgica de tal
forma que o arco dentrio a ser moldado
fique paralelo ao piso, e antes da
moldagem fazer cuidadosa limpeza da
boca.
Selecionar a moldeira tomando como
referncia um espao livre de 3 mm entre
ela e os tecidos do arco a ser moldado. Se
a moldeira selecionada no envolver toda a
superfcie, deve ser conformada utilizando
cera utilidade, (figs. 04 e 05).

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Fig. 04 - Moldeiras metlicas totais com reteno.


Fig. 05 - Selecionar a moldeira tomando como
referncia um espao livre de 3 mm entre ela e os
tecidos do arco a ser moldado

Selecionar o alginato e fazer o
proporcionamento de gua/p de acordo
com as instrues do fabricante. A
quantidade de gua pode ser ligeiramente
reduzida, visando aumentar a resistncia e
reduzir o tempo de permanncia do
material na boca. Acrescentar o p gua
em uma cubeta e espatular durante 45
segundos, at que a mistura fique
uniforme, lisa e cremosa (a espatulao
insuficiente, com resduos de p, pode
promover queda na resistncia de at
50%), (figs. 06 e 07).


Fig. 06 - Proporcionamento de gua/p de
acordo com as instrues do fabricante.


Fig. 07 - Espatulao do alginato.

Colocar o alginato espatulado na
moldeira previamente selecionada, e antes
de sua insero na boca do paciente, passar
alginato na superfcie oclusal e espaos
interproximais dos dentes a serem
moldados, com o auxlio do dedo
indicador. Tal procedimento evitar bolhas
sobre estas superfcies. Posicionar a
moldeira na boca do paciente entre o
estgio de escoamento e viscosidade,
alinhando a parte central de seu cabo com
a linha mdia da face do paciente e
fazendo ligeira compresso contra a
superfcie que se est moldando, porm,
sem permitir que a moldeira a toque.
Manter a moldeira imvel, at que ocorra a
completa geleificao do alginato quando,
ento, remove-se a moldeira. Caso haja
tolerncia por parte do paciente,
recomendvel aguardar mais 3 ou 4
minutos aps esta geleificao, visando
maior resistncia e conseqentemente
menor deformao e rasgamento, (figs. 08
e 09)..


Fig. 08 - Posicionando a moldeira carregada com
alginato na boca do paciente.

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Fig. 09 - Manuteno estvel da moldeira na boca
do paciente at a presa final do alginato.
Remover a moldeira num s golpe,
no sentido paralelo ao longo eixo da face,
sem movimentos laterais, lav-la em gua
corrente e escorrer completamente, (fig.
10).


Fig. 10 - Molde obtido por meio do procedimento
de moldagem.

O molde considerado aceitvel se
no houver nenhum contato dos dentes
com a moldeira e no forem observados
bolhas ou rompimentos que comprometam
a qualidade do modelo.
A espessura mnima de alginato
entre os tecidos e a parede da moldeira
deve ser de 3 mm.
Idealmente, o gesso deve ser vazado
sobre o molde, logo a seguir. Quando no
for possvel, envolv-lo em papel toalha
mido ou acondicion-lo dentro de
recipiente com umidade relativa de 100%,
at o momento do vazamento.
Para a desinfeco do molde usar
imerso ou spray com agentes antimi-
crobianos, hipoclorito de sdio ou
glutaraldeido, durante 10 min.
O material de escolha para a
confeco dos modelos de estudo o gesso
pedra.

Gesso Odontolgico.

O gesso odontolgico composto de
sulfato de clcio hemihidratado (CaSO
4
.
H
2
O), solvel em gua, obtido atravs do
processo de calcinao da gipsita, mineral
comum na natureza.
Tipos de gesso:
Tipo II - Gesso comum ou Paris
Tipo III- Gesso Pedra
Tipo IV- Gesso Pedra Especial
modificado.
Tipo V- Gesso Extra Duro de expanso
modificada.

Confeco de modelos de estudo

Relao gua/p (A/P):
A proporo feita em peso
(gramas) do p e em volume (ml) da gua,
sendo varivel quanto ao tipo de gesso,
dentro das seguintes mdias:
Gesso Comum: A/P 0,5% - 50 ml de
gua para 100g. de gesso.
Gesso Pedra: A/P 0,3% - 30 ml de
gua para 100g. de gesso.
Gesso Especial: A/P 02% - 20 ml de
gua para 100 g de gesso.
Espatulao Deve ser vigorosa
por aproximadamente 45 seg, tempo
suficiente para incorporar todo o p ao
lquido, obtendo uma massa cremosa e
homognea.
Reao de presa (gua + p):
imediatamente depois de colocado o p
sobre a gua na cubeta de borracha, to
logo suas partculas comeam a ser
embebidas pela gua, inicia-se o processo
de transformao de hemihidrato de sulfato
de clcio em dihidrato de sulfato de clcio
que se caracteriza pela formao de cristais
(esferulitas) que vo se compactando, at
for-mar uma massa rgida, produzida pela
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reao de presa (endurecimento). Durante
esta reao, ocorre a exotermia de presa ou
desprendimento de calor (presa inicial) e
posteriormente, sua dissipao (presa
final).
Porosidade A porosidade do gesso
o espao existente entre os cristais
formados. O gesso comum, sem dvida,
o que mais apresenta porosidade devido s
suas partculas serem grandes e
esponjosas. O gesso pedra tem partculas
menores e mais regulares, por isso utiliza-
se menos gua na espatulao,
conseqentemente apresenta menor
porosidade, porm ainda maior que o gesso
especial cujas partculas so ainda menores
e mais regulares.
Expanso: ocorre independente do
tipo de gipsita, e observada durante a
cristalizao que, de acordo com o gesso
pode variar de 0,06% linearmente para o
gesso especial, at 0,5% para o gesso
comum. A expanso proporcional ao tipo
de partcula do p e tambm influenciada
pela quantidade de gua utilizada na
proporo A/P (maior volume de gua
maior expanso).
Resistncia: A resistncia final dos
modelos de gesso maior para os de
partculas menores e que requerem menos
gua para sua espatulao (Tipo IV e V) e
proporcionalmente menor para os de
partculas maiores e esponjosas (Gesso
Comum). A gua ainda contida no modelo
aps sua presa final (presa mida), o torna
menos resistente, do que horas aps a
secagem total. Isto confere aos gessos
resistncia mida e resistncia seca. A
resistncia seca o dobro da resistncia
mida e obtida aps aproximadamente
24 horas em condies ambientais
normais, quando todo o contedo de gua
retida totalmente perdido. Este fator de
considervel importncia, principalmente
quando se trata de um modelo de trabalho
com troquis para confeco de prteses
fixas.

Materiais e instrumentais utilizados na
confeco dos modelos de estudo em gesso

gesso pedra
cubeta de borracha
esptula para manipulao
recortador de modelo
pincel n 3
esptula n 7 ou 31
faca para gesso
cera rosa n 7
balana para gesso
frasco medidor de gua (proveta).

Tcnica de confeco dos modelos de
estudo em gesso

Remover toda a saliva do molde,
lavando-o em gua corrente e secando-o
em seguida. Aps a desinfeco, preencher
a rea lingual do molde inferior, pode-se
utilizar toalha de papel umedecida, poro
de alginato manipulado ou ainda com cera
rosa n 7.
Proporcionar o gesso pedra e a gua,
seguindo a orientao do fabricante (em
peso para o p e volume para a gua).
Colocar primeiro a gua na cubeta e em
seguida o p. Aps espatulado, proceder
ao vasamento do gesso com auxlio de um
pincel ou esptula 7, (figs. 11 a 14).


Fig. 11 - Instrumental necessrio para o correto
proporcionamento do gesso.

Moldageme Confeco de Modelo de Estudo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
120

Fig. 12 - Gesso proporcionado por peso e a gua
por volume.

Fig. 13 - Disperso do gesso sobre a gua na cubeta
de borracha.


Fig. 14 - Espatulao do gesso.

Comece sempre o vazamento pelas
extremidades posteriores do molde, em
pequenas pores e sob vibrao,
permitindo que o gesso preencha
inicialmente as reas mais profundas do
molde (superfcies oclusais e/ou incisais
dos dentes moldados), at completar
totalmente o preenchimento. Deixar o
conjunto molde/modelo descansar at a
presa final, (figs 15 e 16).

Fig. 15 - Vazamento da primeira camada de gesso
sobre o molde.


Fig. 16 - Complementando o vazamento do gesso.

Nunca antes de 30 minutos e sem
que passe de 60 minutos aps o trmino do
vazamento, remover o modelo do molde
com movimento no sentido do longo eixo
dos dentes, evitando fraturas dos mesmos.
Em seguida, recortar o modelo com o uso
de recortador de gesso, removendo os
excessos, nivelando as bases e aparando as
bordas de contorno vestibular e posterior,
(fig. 17).


Fig. 17 - Modelos de estudo dos arcos dentrios.

Moldageme Confeco de Modelo de Estudo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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Proceder a avaliao dos modelos,
fazendo ajustes e removendo as pequenas
bolhas que possam interferir no plano
oclusal durante a articulao dos mesmos.

Bibliografia consultada

01- ANUSAVICE K.J .; Phillips Science
of Dental Materials. Tenth edition.
W.B.Saunders. 1998.
02- OBrien & Ryger; Materiais Dentrios.
1
a
ed. Rio de J aneiro, Interamericana,
1981.
03- PHILLIPS, R.W.; Materiais Dentrios
de Skinner. Trad. Dioracy Fonterrada
Vieira. 8
a
ed. Rio de J aneiro,
Interamericana, 1984.




MONTAGEM DE MODELOS DE ESTUDO
EM ATICULADOR CLASSE III
SEMI-AJUSTVEL - ASA

Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005





A montagem de modelos de estudo
em articulador classe III, semi-ajustvel
(ASA) do tipo arcon indispensvel para,
fig. 01:
Diagnstico - como meio auxiliar no
diagnstico de vrias situaes
clnicas.
Anlise oclusal - para tratamento por
meio de ajuste oclusal por desgaste
seletivo ou acrscimo.
Enceramento diagnstico.
Planejamento - para tratamento em
prtese, ortodontia e cirurgias
ortognticas.

Articulao dos modelos

Para avaliar corretamente a ocluso
do paciente preciso que os modelos de
estudo ou diagnstico estejam montados
em ASA, onde a relao dos modelos com
os componentes do ASA seja semelhante
existente no paciente.
A primeira questo que surge
inevitavelmente em que relao os
modelos devem ser montados, relao
cntrica (RC), mxima intercuspidao
habitual (MIH.) ou ocluso em relao
cntrica (ORC).
Inicialmente, faz-se necessrio a
diferenciao entre a montagem de
modelos para estudo ou diagnstico e a
montagem de modelos de trabalho.
Para isso, importante rever alguns
conceitos sobre as relaes temporo-
mandibulares e maxilomandibulares:
Relao Cntrica (RC), h certa
controvrsia quanto conceituao de
RC, existe, no entanto, a concordncia de
que uma relao temporomandibular
(cndilo com a fossa mandibular do osso
temporal - cavidade glenide), estvel e
reproduzvel.
Mxima Intercuspidao Habitual
(MIH), posio maxilomandibular onde
existe o maior nmero de contatos, entre
os dentes, no coincidentes com a RC.
Ocluso em Relao Cntrica
(ORC), a posio maxilomandibular
onde a RC coincidente com a Mxima
Intercuspidao (MI).


Fig. 01 - Modelos de estudo montados em relao
cntrica em Articulador Semi Ajustvel - ASA.

Em se tratando de modelos de
estudo, o paciente pode apresentar algum
distrbio oclusal e necessitar de anlise
oclusal. Para tanto, os modelos devem ser
sempre montados em RC, que permite
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fazer a anlise oclusal funcional, visto que
partindo da RC no articulador possvel
observar as discrepncias para atingir a
MIH.
A montagem dos modelos de
trabalho para tratamento feita em ORC,
ou em MIH na dependncia do paciente
no apresentar sinais e sintomas de ocluso
traumtica.

Montagem do modelo de estudo do arco
dentrio superior

O modelo superior sempre o
primeiro a ser montado. O registro do arco
facial um dos passos essenciais para uma
montagem adequada.

Obteno do registro com o arco facial

Material e Instrumental
- arco facial
- garfo de mordida
- relator nasal
- chaves de manuseio do articulador
- plastificador de godiva ou lmpada a
lcool.
- godiva
- cabo de bisturi com lmina
- cimento base de xido de zinco
(sistema pasta/pasta) ou pasta zincoenlica
- vaselina


Fig. 02 - Arco facial com garfo de mordida e
relator nasal posicionados.

Obteno dos registros no garfo
Selecionar um ponto anterior e dois
pontos posteriores no arco dentrio
superior do paciente. Posicionar o garfo
(componente do arco facial) na boca do
paciente e marcar no garfo os trs pontos,
que recebero a godiva.
Plastificar a godiva e aplic-la nas
faces superior e inferior do garfo, nos
pontos previamente determinados,
deixando o volume em altura, numa
relao do ponto anterior para os
posteriores de 3:1 (ex.: 6mm de godiva no
ponto anterior e 2 mm nos posteriores),
fig. 03.


Fig. 03 - Trs pores de godiva posicionadas em
diferentes posies do garfo de mordida.

Com o paciente confortavelmente
posicionado na cadeira odontolgica e a
cabea ligeiramente inclinada para cima,
posiciona-se o garfo com a godiva
plastificada na boca do paciente,
centralizando seu cabo com a linha mdia
da face do mesmo. Em seguida, pression-
lo contra os dentes superiores para obter o
registro das pontas de cspides, fig. 04.


Fig. 04 - Posicionamento do garfo de mordida na
boca do paciente.

Manter o garfo em posio e solicitar
ao paciente que oclua ligeiramente os
dentes inferiores sobre a godiva, para
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estabilizar o garfo pela impresso das
pontas das cspides destes dentes, fig. 05.


Fig. 05 - Garfo estabilizado na boca pela mordida.

Resfriar a godiva e remover o garfo
da boca do paciente, verificando a preciso
do registro, fig. 06. Se houver excessos de
godiva (interferncia com os tecidos
moles), bscula ou toque de dentes na
parte metlica do garfo, o registro deve ser
corrigido reembasando-o, ou repetido na
dependncia do grau das deformaes.


Fig. 06 - Garfo removido e verificao a
preciso do registro.

O reembasamento poder ser feito
com pasta zincoenlica ou cimento de
xido de zinco e eugenol. Aps vaselinar
os dentes, coloca-se o material sobre a
godiva e leva-se o garfo de mordida na
boca do paciente, solicitando que oclua
firmemente sobre o mesmo at a presa
final do material.
Quando o paciente no possuir
dentes na regio anterior ou posterior, a
godiva nessa regio dever moldar o
rebordo, devendo ser sempre reembasada
com pasta de xido de zinco, de forma a
obter trs pontos de apoio estveis.
Instalao do arco facial no paciente
De posse do arco facial, limpar com
uma gaze embebida em lcool os suportes
auriculares plsticos localizados nas
extremidades do arco facial, e posicion-
los nos condutos auditivos externos do
paciente, informando-o que esses suportes
ampliaro os rudos causados pelos ajustes
do arco facial.
Pedir ao paciente que segure com firmeza
ambos os braos do arco facial e ao mesmo
tempo conecta-se a presilha localizada na
haste vertical do arco facial ao cabo do
garfo. Nesta operao deve-se certificar
que a presilha fique por cima do cabo do
garfo, de tal forma que os parafusos de
ajuste, quando existirem, fiquem para
baixo e o conjunto posicionado do lado
direito do paciente, fig. 07.


Fig. 07 - Posicionamento dos arco facial.

Durante a colocao, deve haver um
giro nos dois eixos e a presilha dever se
aproximar ao mximo dos lbios do
paciente. Neste momento, o paciente deve
ser orientado a exercer ligeira presso
bilateral no arco facial que est segurando,
para dentro e para frente, aproximando ao
mximo o suporte auricular plstico da
ATM.
Apertar os trs parafusos superiores
do arco facial e instalar o relator nasal na
barra transversal do mesmo. Ajustar o arco
facial movimentando a presilha na haste
vertical para cima ou para baixo at o
relator nasal se apoiar no nasion (glabela)
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do paciente e apertar o parafuso que o fixa,
fig. 08.


Fig. 08 - Posicionamento do relator nasal.

Fixao do garfo de mordida ao arco
facial
Enquanto o paciente mantm o arco
facial com firmeza, deslocar a presilha da
haste horizontal do arco facial para trs,
deslizando-a pelo cabo do garfo de
mordida, at que fique perto dos lbios,
sem toc-los. Use a mo esquerda para
estabilizar todo o conjunto durante o ajuste
para evitar o efeito de toro que causa
desconforto ao paciente. Com a mo
direita, apertar firmemente o parafuso da
presilha da haste horizontal com a chave
adequada e, em seguida, o da presilha na
barra vertical do arco, fig. 09.


Fig. 09 - Fixao do garfo de mordida ao arco
facial

Registro da distncia intercondilar
Observar a distncia intercondilar
aproximada do paciente, registrada na
regio anterior e superior do arco facial,
que pode ser pequena (P/S/1), mdia (M/2)
ou grande (G/L/3). Esta informao deve
ser anotada na ficha do paciente para
posterior ajuste do articulador, fig. 10.



Fig. 10 - Observao da distncia intercondilar
aproximada do paciente, registrada na regio
anterior e superior do arco facial.


Fig. 11 - Arco facial posicionado no paciente.

Para remoo do arco facial da face
do paciente, desapertar o parafuso de
fixao e retirar o relator nasal. Em
seguida, desaperte somente o parafuso
mais anterior da parte superior do arco
facial. Os dois laterais, se afrouxados,
podem bascular o garfo. Solicitar ao
paciente que abra lentamente a boca e logo
aps retirar todo o conjunto com cuidado.

Preparo do articulador para
Montagem dos modelos

Ajustar da distncia intercondilar no
articulador
Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustvel. Fernandes Neto , A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005

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O corpo do articulador tem na sua
parte superior bilateral trs orifcios,
marcados respectivamente como:
* L, G ou trs.
* M ou dois.
* S, P ou um.
Tais orifcios correspondem s
distncias intercondilares grande, mdia e
pequena. Cada um dos elementos
condilares dever ser fixo num desses
orifcios, em correspondncia distncia
intercondilar do paciente, conforme
registrado no arco facial. importante que
os elementos condilares sejam bem
ajustados, fig.12.


Fig. 12 - Vista posterior do ASA, registro das
distancias condilares.

Se o registro da distncia
intercondilar no arco facial coincidir com a
linha demarcatria entre duas distncias,
ajustar o articulador sempre na distncia
menor, o que resultar em cspides mais
baixas havendo menor possibilidade de
interferncias, fig. 13.


Fig. 13 - Posicionamento do cndilo no orifcio
correspondente distancia condilar determinada.
Em seguida, ajustar as guias
condilares (cavidades glenides) no ramo
superior do articulador na mesma distncia
dos cndilos, colocando ou tirando
espaadores nos eixos das guias
condilares. Usar dois espaadores em cada
lado para a distncia grande, um para
mdia e nenhum para pequena. Os
espaadores devem ser ajustados em
contato com o ramo superior e com as
guias condilares do articulador, figs. 14 e
15.


Fig. 14 - Posicionamento de um espaador
correspondente a distancia intercondilar mdia.


Fig. 15 - Modelo diferente de articulador -
posicionamento de um espaador correspondente a
distancia intercondilar mdia.

Ao usar espaadores o lado biselado
deve estar voltado para as guias condilares.
Isso assegurar a liberdade de se ajustar o
ngulo de Bennett at sua graduao
mxima. A linha horizontal demarcatria
do espaador dever estar alinhada com a
marca de referncia da guia condilar.
Controle posterior (guia condilar)
fundamental a estabilizao dos
cndilos nas paredes superior, posterior e
mediana das guias condilares, ajustadas de
acordo com as caractersticas das ATMs
do paciente, ou nas medidas mdias:
- Parede superior 30, figs. 16 e 17.
Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustvel. Fernandes Neto , A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005

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- Parede mediana (ngulo de Bennett) 15,
figs. 18 e 19.


Fig. 16 guia condilar, parede superior, plano
sagital.


Fig. 17 - Ajuste da guia condilar no ASA.


Fig. 18 guia condilar, parede mediana, plano
horizontal.


Fig. 19 - Ajuste da guia condilar no ASA.
Instalao do arco facial no articulador

Limpar, vaselinar e fixar firmemente
as placas de montagem nos ramos superior
e inferior do articulador, fig. 20, posicionar
a mesa incisal no ramo inferior e remover
o pino-guia.


Fig. 20 - Fixao da placa de montagem no ramo
superior do ASA.

Para fixar o arco facial no
articulador, segur-lo com uma mo e com
a outra manter o ramo superior do
articulador. Acoplar os orifcios,
localizados nos suportes auriculares, nos
pinos localizados na poro externa
posterior das guias condilares, fig. 21,
enquanto um dos braos do arco facial
mantido contra o prprio corpo do
operador.


Fig. 21 - Acoplagem do arco facial no ramo
superior do ASA.

Deixar que a extremidade anterior do
ramo superior do articulador descanse
sobre a barra transversal do arco facial.
Pressionar os braos do arco facial contra
as guias condilares e apertar o parafuso
anterior do arco facial, fig. 22.

Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustvel. Fernandes Neto , A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005

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Fig. 22 - Instalao do arco facial no ramo superior
do ASA.

Em seguida apoiar as guias
condilares do ramo superior sobre os
cndilos j instalados no corpo do
articulador. Ao mesmo tempo, a haste do
garfo de mordida do arco facial ficar
apoiada sobre a mesa incisal.
No parafuso de fixao da placa de
montagem inferior fixar o suporte do garfo
(acessrio opcional), fig. 23, ou posicionar
um rolete de cera rosa n 7 ou n 9, fig. 24,
para sustentar o garfo evitando bscula do
mesmo no momento da fixao do modelo
superior ao ramo superior do articulador,
com gesso.


Fig. 23 - Posicionamento do suporte do garfo de
mordida no ramo inferior do ASA.


Fig. 24 - Posicionamento do rolete de cera no ramo
inferior do ASA.
Fixao do modelo de estudo do arco
dentrio superior no ASA em laboratrio.

Material e Instrumental
- articulador
- arco facial com registro efetuado
- modelo superior recortado
- cubeta de borracha
- esptula para gesso
- cera pegajosa
- faca para gesso
- gesso pedra tipo IV
- balana para gesso
- medida de gua (proveta)
- vaselina em pasta
- pincel para a vaselina.
necessrio verificar se o espao
entre o modelo, devidamente posicionado
sobre o registro do garfo, e a placa de
montagem suficiente para o gesso de
fixao. A distncia ideal entre o modelo e
a placa de um cm (para evitar
distores), fig. 25.



Fig. 25- observao da distncia ideal entre o
modelo e a placa de montagem.


Fazer retenes (ranhuras) na base
do modelo superior e umedec-lo em
cubeta de borracha com gua, (os dentes
voltados para cima sem umedec-los) ou
com algodo embebido em gua, fig. 26.

Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustvel. Fernandes Neto , A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005

131

Fig. 26 - confeco de retenes (ranhuras) na base
do modelo superior.

Colocao do gesso para fixao do
modelo.
Adaptar com todo o cuidado o
modelo de estudo no registro de godiva do
garfo de mordida (podendo at uni-los com
cera pegajosa). Suspender o ramo superior
do articulador e colocar gesso pedra tipo
III bem espatulado (consistncia cremosa/
espessa) sobre a base do modelo em trs
pontos, um anterior e dois posteriores, fig.
27.


Fig. 27 - Colocao do gesso pedra tipo III para
fixao do modelo ao ramo superior do ASA.


Fig. 28 - Fechar o ramo superior do ASA.
Fechar o ramo superior do
articulador at tocar a barra transversal do
arco facial, fig. 28.
Mant-lo nessa posio at a presa
final do gesso, aps remover o arco facial
do articulador completando se necessrio o
gesso para uma fixao segura do modelo,
deixando a superfcie de gesso lisa e sem
excesso, fig. 29.


Fig. 29 - O modelo superior montado em ASA.

Montagem do modelo de estudo do arco
dentrio inferior

O passo fundamental na montagem
do modelo de estudo inferior consiste na
obteno e registro da mordida com a
mandbula na posio de RC. Para facilitar
o reposicionamento mandibular em RC,
deve-se confeccionar um dispositivo sobre
os incisivos centrais superiores em
R.A.A.Q. denominado jig de Vtor O.
Lcia, fig. 30.


Fig. 30 - Vista frontal do jig de Vtor O. Lcia.

Tal dispositivo tem como funes:
inibir os contatos dentrios posteriores,
desprogramar a memria proprioceptiva do
ligamento periodontal e promover o
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132
relaxamento dos msculos da mastigao,
principalmente o pterigideo lateral,
permitindo acomodao estvel do cndilo
na fossa mandibular do osso temporal, em
uma posio reproduzvel.
A tcnica de confeco do jig e a
posterior manipulao mandibular foram
abordadas em captulo anterior

Registro da posio de RC no J ig

Material e Instrumental para o registro:
- potes dappen (02)
- R.A.A.Q.
- pincel
- fita marcadora para ajuste
- pina de Miller.
Para a obteno segura da posio de
RC quando do registro em cera deve-se:
A) Registrar com fita de marcao oclusal
o ponto de contato do incisivo inferior na
face palatina do J ig na posio de RC,
figs. 31 e 32.


Fig. 31 - Manipulao frontal da mandbula com o
uso do J IG para o registro da RC.


Fig. 32 -Registro da RC com a fita marcadora.

B) Adicionar com o pincel uma pequena
poro de R.A.A.Q. exatamente no ponto
marcado anteriormente, fig. 33.


Fig. 33- Adio de resina, com o pincel, na marca
do registro da RC no J IG.

C) Manipular a mandbula do paciente at
que o incisivo inferior toque sobre a resina
adicionada. A mandbula deve permanecer
nesta posio at a presa do material, fig.
34.


Fig. 34 - Registro da RC no GIJ .


Fig. 35 - J IG em paciente desdentado anterior.

Com este procedimento obtm-se
uma referncia anterior estvel no J ig, o
que assegura o correto registro da posio
de RC com a cera.

Registros interoclusais (diagnstico)

Princpios Bsicos
Os registros interoclusais nos
permitem relacionar as duas arcadas
dentrias, possibilitando montar os
respectivos modelos no articulador e
realizar os estudos e ajustes necessrios.
Montagem dos modelos: com o
auxlio do registro em RC, os modelos
superior e inferior so articulados numa
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133
posio de estabilidade dos cndilos com a
fossa mandibular do osso temporal.
Ajuste do articulador: com o auxlio
dos registros em protruso e lateralidades
ajusta-se o trajeto sagital e horizontal dos
cndilos (por meio dos registros da guia
condilar e do ngulo de Bennett) nas
posies excntricas.
Material e Instrumental para todos os
registros:
- modelo superior recortado
- J ig
- placas de cera rosa n 7 ou 9
- cabo de bisturi com lmina
- tesoura
- esptula Le Cron
- lmpada a lcool
- cimento ou pasta base de xido de
zinco.

Os registros mandibulares so divididos
em dois grupos:

Registro interoclusal em relao
cntrica (RC):
Aquecer uma placa de cera rosa n 7
em lmpada a lcool. Dobr-la para formar
camada dupla. Esta placa dever ter
espessura ligeiramente maior que o espao
interoclusal obtido com o jig. Posicion-
la no modelo superior, recortar os excessos
de cera por vestibular e na distal dos
ltimos dentes com tesoura ou lmina de
bisturi.
Na poro anterior, recortar a cera
em formato de V, criando assim espao
para o jig quando a placa de cera for
inserida na boca, fig. 36.


Fig. 36 - Registro interoclusal em cera, recortado
sobre o modelo.
Posicionar cuidadosamente o jig
sobre os incisivos superiores. Plastificar a
placa de cera e pression-la sobre os
dentes superiores. Manipular a mandbula,
fechando-a, at que o incisivo inferior
contate solidamente com o jig no ponto de
registro da RC, fig. 37.


Fig. 37 - Registro interoclusal em cera

Os molares inferiores devem deixar
registradas as marcas das pontas de
cspides no registro em cera. Com jato de
gua/ar, resfriar o registro e remov-lo em
seguida. Se necessrio reembas-lo com
cimento ou pasta base de xido de zinco.
Se houver perfuraes no registro de cera,
isto significa contato dental, ou deve-se
aumentar o jig at obter 1 mm de espao
posterior, repetindo o registro para corrigir
esta falha, fig. 38.


Fig. 38 - Registro interoclusal em cera, obtido em
RC sobre o modelo.

Aps a remoo do registro, este
deve ser manuseado com cuidado e, se
necessrio, armazenado em baixa
temperatura, para evitar distores.
Registro interoclusal das posies
laterais:
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134
Para se verificar o movimento lateral
nos casos onde o canino estiver fora da
posio e no ficar topo-topo, dividi-se o
incisivo central superior do lado
correspondente ao movimento de trabalho
em trs teros. Marca-se o tero distal e ao
efetuar o movimento a linha mdia entre os
incisivos centrais inferiores deve coincidir
com a marca feita no tero distal do
incisivo superior.
Para registrar a posio de trabalho
do lado esquerdo e a trajetria do cndilo
de balanceio do lado direito, coloca-se a
placa de cera, recortada com o auxlio do
modelo, ligeiramente aquecida sobre os
dentes superiores do paciente. Pedir ao
paciente para guiar a mandbula para a
esquerda e fech-la na posio de topo a
topo dos caninos. Se o paciente tiver
dificuldade em executar o movimento,
colocar o dedo na face vestibular do
canino superior e pedir para que ele tente
mord-lo. Resfriar o registro com jatos de
ar e retir-lo da boca.
Repetir os mesmos passos para o
lado esquerdo, fig. 39.


Fig. 39 - Registro interoclusal da posio de
trabalho do lado esquerdo.

Registro interoclusal da posio de
protruso
Posiciona-se a placa de cera
devidamente recortada e ligeiramente
aquecida sobre os dentes superiores, sem o
jig. Neste registro, o prprio paciente
executa o movimento sem ser guiado pelo
operador. Para auxiliar o paciente na
execuo do movimento, colocar o dedo
sobre a vestibular dos incisivos centrais
superiores e pedir ao mesmo que tente
mord-lo. Neste momento o paciente
estar executando o movimento de
protruso, que ser registrado, fig. 40.


Fig. 40 - Registro interoclusal da posio de
protruso.

Devido s limitaes dos articula-
dores semi-ajustveis e quando o paciente
apresentar guia anterior efetiva, preconiza-
se substituir os registros de lateralidade e
protruso, utilizando angulaes de 30
para a guia condilar (parede superior) e 15
para o ngulo de Bennett (parede
mediana), que so as medidas mdias.
Porm indispensvel o registro em
relao cntrica.

Fixao do modelo de estudo do arco
dentrio inferior no articulador (ASA) em
laboratrio.

Material e Instrumental:
- articulador com modelo superior
montado
- registro em cera da RC
- modelo inferior recortado (com retenes
na base)
- palitos de madeira para fixao dos
modelos
- lmpada a lcool
- cera pegajosa ou cola a base de
cianoacrilato - Bond
- esptula 31
- cubeta de borracha
- esptula para gesso
- vaselina
- pincel
- gesso pedra tipo IV
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135
A partir do registro em cera obtido
com espessura tal que altera a dimenso
vertical de ocluso do paciente nos
modelos, utiliza-se um artifcio prtico
para compensar esta espessura. Para
calcular a espessura do registro e
compens-la no pino guia devemos:
- Articular manualmente os modelos em
MIH e com um lpis de ponta fina marcar
no incisivo central inferior o trespasse
vertical do incisivo central superior sobre a
sua face vestibular, fig. 41.


Fig. 41 - Registro da dimenso vertical em MIH

- Posteriormente, posiciona-se o registro
em cera da RC no modelo superior,
articula-se manualmente os modelos e
marca-se com lpis o novo trespasse
vertical anterior, fig. 42.


Fig. 42 - Registro da dimenso vertical em RC com
o registro em posicionado.

A seguir, mede-se a diferena entre
as duas marcas. Sabendo-se que a relao
na abertura bucal entre o ltimo molar e os
incisivos de 1:3, quando a diferena entre
as duas marcaes obtidas for de 2 mm por
exemplo, significa que a distncia
interoclusal do ltimos molares 3 vezes
menor, ou seja, aproximadamente de 0,7
mm. Considerando que a relao de
abertura entre os incisivos e o pino guia do
articulador em mdia de 1:1,5, a
diferena de 2 mm multiplicada por 1,5
ser igual a 3 mm, valor este que deve ser
aumentado na dimenso vertical do
articulador atravs do pino guia. Isso se
consegue, erguendo-se o ramo superior 3
mm em relao marca zero do pino guia
(linha contnua), figs 43 e 44.


Fig. 43 - Registro da diferena da dimenso vertical
em MIH e RC com o registro em cera.


Fig. 44 - Ajuste do pino guia do ASA.

Ajusta-se a mesa incisal com o pino
guia apoiado em seu centro, fig. 45.


Fig. 45- Ajuste do pino guia e mesa incisal do
ASA.
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136

Coloca-se o ramo superior do
articulador invertido, com o respectivo
modelo j montado sobre a bancada de
trabalho (com o extremo do pino guia
incisal se estendendo para fora da
bancada). Fazer ranhuras na base do
modelo inferior e utilizar o registro
interoclusal em cntrica para relacion-lo
com o modelo superior j montado.
Prend-los com 3 palitos de madeira e cera
pegajosa ou cola. Umedecer a base do
modelo inferior e fix-lo ao articulador,
utilizando-se o mnimo de gesso pedra
para evitar possveis distores, fig. 46.


Fig. 46 - Fixao do modelo inferior no superior
por meio do registro cntrico e palitos e cera
pegajosa.

Aps a aplicao do gesso pedra no
modelo, posiciona-se o ramo inferior do
articulador tambm invertido, colocando
os cndilos em sua posio de retruso nas
guias condilares. Fecha-se o ramo inferior
contra o gesso de consistncia cremosa/
espessa, at que o pino guia toque a mesa
incisal. Mantm-se o modelo nesta posio
at a presa final do gesso.
Aps a presa final remove-se o
registro de RC, retorna-se o pino guia em
zero, obtendo-se o paralelismo entre os
ramos do articulador e observa-se a
discrepncia oclusal entre a RC e a MIH
na dimenso vertical de ocluso dos
modelos. Essa discrepncia deve coincidir
com a situao clnica do paciente, figs 47,
48 e 49.


Fig. 47 - Colocao do gesso de fixao do modelo
inferior ao ASA.


Fig. 48 - Modelo montado ainda com o registro em
RC.


Fig. 49 - Modelo montado no ASA em RC.

Ajuste das guias do articulador

Guias Condilares
A configurao da articulao
temporomandibular tem grande influncia
nos movimentos da mandbula. A
morfologia oclusal de qualquer restaurao
deve estar em harmonia com os
movimentos da mandbula para evitar
desarmonia oclusal e trauma.
Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustvel. Fernandes Neto , A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005

137
Para tirar o mximo rendimento do
articulador, suas guias condilares tm que
se aproximar dos limites anatmicos das
articulaes temporomandibulares. Isto
facilitar a confeco de restauraes com
alto grau de preciso reduzindo o tempo
gasto nos ajustes intra-bucais. Com a
finalidade de se ajustar as guias condilares
que so feitos os registros das posies
excntricas da mandbula.
Material e Instrumental
- articulador com modelos superior e
inferior montados - chave de manuseio do
articulador
- registros em cera de lateralidade e
protruso
- tira de celofane
Depois da presa do gesso de
montagem e a remoo do registro em
cntrica, colocar as guias condilares
(parede superior) em zero (0) e os
controles de lateralidade (parede mediana)
em sua posio mais aberta (45). Liberar
o pino guia da mesa incisal para prevenir
qualquer interferncia.
Parede Superior (Guia condilar)
Com o ramo superior e seu
respectivo modelo invertido, coloca-se o
registro protrusivo sobre os dentes do
modelo superior. Ocluir com cuidado os
dentes do modelo inferior nas marcas do
registro em cera (registro de posio
protrusiva), observar o distanciamento
para baixo dos cndilos do articulador da
parede superior da guia condilar. Proceder
ento o ajuste da inclinao da parede
superior da guia condilar do articulador,
afrouxando os parafusos de fixao e
girando as guias condilares para baixo,
fazendo com que a parede superior da guia
condilar toque o elemento condilar de cada
lado do articulador.
Coloca-se uma tira de papel
celofane sobre o cndilo tracionando-a at
se verificar contato entre esse e a parede
superior da guia condilar, bilateralmente.
Neste momento, aperta-se os parafusos de
fixao das guias condilares.
Parede Mediana (ngulo de Bennett)
o ngulo formado pelo plano
sagital e a trajetria do cndilo de
balanceio durante o movimento lateral,
visto do plano horizontal.
Ajusta-se com o ramo superior e seu
respectivo modelo invertido. Adapta-se o
registro de lateralidade direita sobre os
dentes do modelo superior, ocluindo o
modelo inferior sobre o registro. Soltar do
lado oposto o parafuso de fixao da guia
lateral (ngulo de Bennett) e girar a guia
at que toque a superfcie medial do
cndilo. Observa-se a existncia do toque
com o uso da fita de papel celofane e
aperta-se o parafuso de fixao. Fica assim
registrado o ngulo de Bennett esquerdo.
Seguindo-se os mesmos passos,
ajusta-se o ngulo de Bennett direito
usando o registro de lateralidade esquerda.
Obtm-se assim os modelos de
estudo do paciente corretamente montados
em articulador semi-ajustvel e aptos para
o uso.

Bibliografia consultada:

ASH, M. M., RAMFJ ORD, S. P.
Introduo ocluso funcional. Traduzido
por J os dos Santos J r. Guarulhos S.P.:
Parma, 1987. 276 p.
DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e
tratamento dos problemas oclusais. 2.
edio, Traduzido por Silas Cunha
Ribeiro. So Paulo: Artes Mdicas, 1993.
686 p.
HOWAT, A. P. et. al. Atlas colorido de
ocluso e malocluso. So Paulo: Artes
Mdicas, 1992. 240 p.
LUCIA V.O A technique for recording
centric relation. J Prosthet Dent 14:492,
1964.
OKESON, J . P. Fundamentos de ocluso e
desordens temporomandibulares. 2. ed.
traduzido por Milton Edson Miranda. So
Paulo: Artes Mdicas, 1992. 449 p.
PAIVA, H. J . et al. Ocluso: Noes e
Conceitos Bsicos. So Paulo: Liv. Ed.
Santos, 1997. 336 p.
Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustvel. Fernandes Neto , A. J . et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2005

138
RAMFJ ORD, S. P. & ASH, M. M.
Ocluso. 3. edio, Trad. Dioracy
Fonterrada Vieira. Rio de J aneiro:
Interamericana, 1984.
SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R.,
PAGE, R. C., Periodontia: fenmenos
bsicos, tratamento e inter-relao oclusais
e restauradores. Rio de J aneiro:
Interamericana, 1981. 701 p.
SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre
neurofisiologia de la oclusion. Bogota,
Pontificia Universidad J averiana, 1975. 66
p.



CONDUTA TERAPUTICA - AJUSTE OCLUSAL
POR DESGASTE SELETIVO





O ajuste oclusal a conduta
teraputica que prope modificaes nas
superfcies dos dentes, restauraes ou
prteses, atravs de desgaste seletivo ou
acrscimo de materiais restauradores,
buscando harmonizar os aspectos
funcionais maxilomandibulares na ocluso
em relao cntrica e nos movimentos
excntricos.
O objetivo melhorar as relaes
funcionais da dentio para que,
juntamente com o periodonto de
sustentao recebam estmulos uniformes e
funcionais, propiciando as condies
necessrias para a sade do sistema
neuromuscular e das articulaes
temporomandibulares.
As indicaes do ajuste oclusal so
as seguintes:
Presena de sinais e sintomas de
ocluso traumtica e quando as
relaes oclusais podem ser
melhoradas por meio de ajuste, nas
seguintes situaes:
discrepncia oclusal em relao
cntrica;
tenso muscular anormal (ocorrendo
conseqente desconforto e dor
resultante de hbitos, como
apertamento ou bruxismo);
presena de disfuno
neuromuscular;
previamente a procedimentos
restauradores extensos para
estabelecer um padro oclusal timo;
estabilizao dos resultados obtidos
pelo tratamento ortodntico e pela
cirurgia buco-maxilo-facial;
coadjuvante no tratamento
periodontal, nos casos com
mobilidade dental.
O ajuste oclusal contra-indicado
nas seguintes condies:
profilaticamente (sem que o paciente
apresente sinais e sintomas de ocluso
traumtica),
sem diagnstico da causa do distrbio,
desconhecimento da tcnica correta de
como faz-lo, o mau ajuste piora o
quadro.
A ocluso traumtica foi definida por
STILLMAN e McCALL em 1922, como
um estresse oclusal anormal, capaz de
produzir (ou que tenha produzido) injrias
aos dentes, periodonto, ou sistema
neuromuscular.
Apresenta como sinais clnicos
mobilidade dental; migrao dental;
padro anormal de desgaste oclusal
(facetas); abcessos periodontais
(especialmente em reas de bifurcao);
hipertonicidade dos msculos da
mastigao; sensibilidade presso, som
seco percusso, ocasionalmente atrofia
ou recesso gengival, disseminao da
inflamao e proliferao epitelial;
profundidade desigual das bolsas
periodontais e bolsas intra-sseas.
Como sinais radiogrficos apresenta
perda da continuidade da lmina dura;
espao periodontal alargado; reabsoro
radicular externa; hipercementose,
osteosclerose; reabsoro interna dos
dentes; calcificao pulpar, reabsoro
ssea do tipo vertical e necrose pulpar de
dentes hgidos.
So considerados sintomas de
ocluso traumtica a sensibilidade das
Conduta teraputica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004

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137
estruturas periodontais; hipersensibilidade
pulpar e dentinria, desconforto regional
vago e dor muscular ou da articulao
temporomandibular.
Deve-se indicar o ajuste oclusal
somente aps correto diagnstico da
necessidade do paciente.
Os princpios do ajuste oclusal so:
eliminar os contatos que defletem a
mandbula da posio de relao
cntrica para a mxima intercuspidao
habitual;
dirigir os vetores de fora para o longo
eixo dos dentes;
evitar. sempre que possvel, qualquer
reduo na altura das cspides de
conteno cntrica;
estreitar a mesa oclusal;
obter a estabilidade em relao
cntrica, e a partir dai no alterar mais
as cspides de conteno cntrica.
A execuo do ajuste oclusal deve
ser precedida de um meticuloso
planejamento, devendo-se considerar:
reviso da literatura especializada
pertinente;
reviso da fisiologia do aparelho
estomatogntico;
enceramento das superfcies oclusais;
montagem dos modelos de estudo do
paciente em articulador semi-ajustvel,
em relao cntrica;
anlise funcional da ocluso nos
modelos de estudo montados,
aplicando-se as regras de orientao
para o ajuste preconizadas por Guichet;
ajuste da ocluso do paciente;
As regras para orientar o ajuste
oclusal por desgaste seletivo foram
concebidas didaticamente na seguinte
seqncia:
A - Ajuste oclusal em relao cntrica:
com deslize em direo linha mdia,
com deslize em direo contrria linha
mdia,
com deslize em direo anterior,
sem deslize.
B - Ajuste oclusal em lateralidade:
movimento de trabalho,
movimento de balanceio.
C - Ajuste oclusal em protruso
O local do desgaste na superfcie
oclusal deve-se restringir nica e to
somente rea demarcada pela fita
marcadora. Para o desgaste utiliza-se uma
broca diamantada ou de ao tipo 12
lminas em alta rotao cuja forma melhor
se adapte face do dente a ser ajustada.

A - Ajuste em Relao Cntrica

O ajuste oclusal sempre realizado
em relao cntrica (RC), visto que o que
se busca o restabelecimento da ocluso
em relao cntrica (ORC).
No quadro seguinte, observam-se
trs posies distintas do relacionamento
oclusal antes e aps o ajuste:
Mxima intercuspidao habitual
(MIH), posio adquirida em que se
tem estabilidade oclusal independente
da estabilidade condilar (RC),
resultando em mxima intercuspidao
(MI) diferente da RC antes do ajuste;
Relao cntrica (RC) posio de
estabilidade condilar independente da
estabilidade oclusal (MI);
Ocluso em relao cntrica (ORC),
posio em que se tem estabilidade
condilar (RC) coincidente com
estabilidade oclusal (MI), resultando
na posio almejada ao concluir o
ajuste.
O ajuste ser considerado concludo
quando for obtida a estabilidade condilar
(RC), sua conteno pelo maior nmero
possvel de contatos oclusais bilaterais
(MI), e ausncia de contato nos dentes
anteriores (se estes ocorrerem, devem ser
simultneos aos contatos dos dentes
posteriores), o que caracteriza a obteno
da ocluso em relao cntrica (ORC).

Com deslize em direo linha mdia

Ocorrer sempre que houver um
contato deflectivo entre uma cspide
Conduta teraputica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004

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138
funcional (CF) (conteno cntrica) e uma
no Funcional (CNF) (no conteno
cntrica).
a) Local do contato:
Vertente lisa da cspide funcional
(vestibular inferior, palatina superior ou
ambas) versus vertente triturante da
cspide no funcional (vestibular superior,
lingual inferior ou ambas), figura 01.

L M
E
D
V
L
V
L
RC
MIH

Fig. 01 - Desenho esquemtico da localizao dos
contatos deflectivos no deslize em direo linha
mdia.

b) Local de desgaste:
Em todas as situaes de contato
entre CF e CNF, este, ocorrer em vertente
lisa versus vertente triturante, estruturas de
diferentes importncias funcionais, em
razo do que se opta prioritariamente pelo
desgaste na vertente lisa at que o contato
ocorra na ponta da cspide funcional. Em
seguida desgasta-se o contato na vertente
triturante da cspide no funcional, figuras
1A e 1B.

Contato
deflectivo
(cpide de
conteno
cntrica X
cspide de no
conteno)
Desgaste a
vertente lisa da
cspide cntrica
at obter um
contato de ponta
Desgaste a
vertente
triturante
oposta at o
contato da
cspide cntrica
com a fossa

Fig. 1A - Deslize para linha mdia, cspides
vestibulares.

Contato
deflectivo
(cpide de
conteno
cntrica X
cspide de no
conteno)
Desgaste a
vertente lisa da
cspide
cntrica at
obter um
contato de
ponta
Desgaste a
vertente
triturante
oposta at que a
ponta de
cspide cntrica
contate a fossa

Fig. 1B - Deslize para linha mdia, cspides
linguais.

Com deslize em direo contrria linha
mdia

Ocorrer sempre que houver um
contato deflectivo entre duas CFs
antagonistas.
a) Local do contato:
Vertente triturante de uma cspide
funcional versus vertente triturante de uma
cspide funcional antagonista, figura 02.

Localizao dos contatos
V
V
L
L
RC MIH
L M
E D

Fig. 02 - Desenho esquemtico da localizao dos
contatos deflectivos no deslize em direo contrria
linha mdia

b) Local de desgaste:
Por se tratar de estruturas de mesma
importncia funcional, desgasta-se o
contato que se localizar mais prximo da
ponta da cspide. Assim que conseguir o
contato na ponta da cspide, desgasta-se a
vertente triturante antagonista. Quando os
dois contatos se localizarem mesma
distncia da ponta da cspide, desgasta-se
no dente em posio mais desfavorvel,
figura 2A. Na figura 2B observam-se as
trs posies distintas do relacionamento
oclusal antes e aps o ajuste.

Conduta teraputica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004

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139
Contato
deflectivo
(cpide de
conteno
cntrica X
cspide de
conteno)
Desgaste a
vertente
triturante da
cspide cntrica
at obter um
contato de
ponta
Desgaste a
vertente
triturante
oposta at que a
ponta de
cspide cntrica
contate a fossa

Fig. 2A - Deslize contrrio linha mdia.

Mxima
intercuspidao
habitual
Relao
cntrica
Relao
cntrica
de ocluso

Fig 2B - Deslize contrrio linha mdia.

Deslize em direo anterior:

Ocorrer sempre que houver um
contato deflectivo entre duas CFs
antagonistas.
a) Local do contato:
Vertente triturante ou aresta
longitudinal mesial da cspide funcional
superior versus vertente triturante ou aresta
longitudinal distal da cspide funcional
inferior, figura 03.

Pm
Pm
C C
Pm
Pm
M
M
D
D
RC
MIH

Fig. 03 - Desenho esquemtico da localizao dos
contatos deflectivos no deslize em direo anterior

Quando o contato deflectivo ocorre
nos dentes posteriores causa deslocamento
anterior da mandbula e subseqente
trauma anterior, figura 04.
PFO/UFU

Fig. 04 - Trauma anterior.

b) Local de desgaste:
Observar a posio dos dentes na
arcada, se estiverem em boa posio
desgasta-se justamente o ponto demarcado
nas vertentes e arestas em ambos os
dentes, caso contrrio, desgasta-se o dente
em posio mais desfavorvel, figura 05.


Fig. 05 - Deslize para anterior.

Na figura 06, observam-se trs
posies distintas do relacionamento
oclusal antes e aps o ajuste.

Distal Mesial
Intercuspidao
habitual
Relao
cntrica
Relao
cntrica
de ocluso
p
P
F
O
/
U
F
U

Fig. 06 - Deslize para anterior.

Sem deslize:

Ocorrer sempre que houver um
contato prematuro entre uma CF e sua
Contat
deflectiv
Desgaste: o
plano inclinado
distal da -
de cntrica
inferior a um
contato de ponto
a superfcie
Desgaste: o
plan -
nado oposto
at obter a
estabilidade
oclusal
Conduta teraputica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004

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140
respectiva fossa antagonista.
a) Local do contato:
Ponta de cspide funcional versus
fossa do dente antagonista ou ponta de
cspide funcional versus faceta ou plat da
vertente triturante de uma das cspides
antagonistas. Esta situao ocorre em
casos onde existem facetas de desgaste ou
aps os ajustes em relao com o desvio,
figura 07.

L
V
L
V
L M

Fig. 07 - Desenho esquemtico da localizao do
contato prematuro, sem deslize.

b) Local de desgaste:
Consultar os movimentos de
lateralidade:
Se durante o movimento de trabalho
a cspide funcional tocar na vertente
triturante e/ou na ponta de cspide no
funcional, e/ou durante o movimento de
balanceio as cspides funcionais tocarem,
desgasta-se na ponta da cspide de
conteno, figura 07A.

Interferncia
em trabalho
Interferncia
em balanceio
PFO/UFU

Fig. 7A - Contato prematuro em cntrica.

Se durante os movimentos de
lateralidade a cspide funcional no tocar
no dente antagonista, desgasta-se a fossa,
faceta ou plat, figura 7B.


Fig. 7B - Contato prematuro em cntrica.

Ajuste oclusal em lateralidade

Considerando que a posio inicial
de todos os movimentos mandibulares a
ORC, para iniciar o ajuste dos movimentos
excntricos indispensvel que o paciente
j se encontre em tal posio.

Movimento de trabalho:

No ajuste do movimento de trabalho,
h que se considerar o padro de
desocluso do paciente, guia canina ou
funo em grupo.
Desocluso pela guia canina
Durante o movimento para o lado de
trabalho, os nicos dentes a contatarem so
os caninos deste lado, no devendo
apresentar nenhum outro contato entre os
demais dentes anteriores e posteriores,
figura 08.

Guia canina
Lado de trabalho Lado de balanceio
PFO/UFU

Fig. 08 - Desenho esquemtico da guia canina

a) Local do contato:
Ponta de cspide ou vertente lisa de
uma cspide funcional versus ponta de
cspide ou vertente triturante de uma
cspide no funcional, figura 09.

PFO/UF
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z
V L
V
L
V
L
V
L
L M
T
B
T
ROC
ROC
B

Fig. 09 - Desenho esquemtico da localizao da
interferncia oclusal, no movimento de trabalho.

b) Local de desgaste:
Deve-se evitar desgastar a ponta de
cspide funcional e aps o ajuste do lado
de trabalho, deve-se tambm verificar a
ocorrncia de contatos no movimento de
balanceio.

Desocluso pela funo em grupo
Neste padro de desocluso, durante
o movimento de trabalho, ocorrem
contatos contnuos de deslocamento entre
a superfcie incisal do canino inferior e a
fossa lingual do canino superior e entre as
vertentes lisas ou pontas das cspides
vestibulares inferiores e as vertentes
triturantes das cspides vestibulares
superiores de todos os dentes deste lado,
figura 10.

Lado de trabalho Lado de balanceio
PFO/UFU

Fig. 10 - Desenho esquemtico da funo em
grupo.

b) Local de desgaste:
Quando as interferncias forem em
apenas alguns dentes posteriores, (figura
11) desgasta-se as vertentes lisas das
cspides vestibulares inferiores
(funcionais) at contatar a ponta da
cspide. Se o desgaste no for suficiente,
desgasta-se nas vertentes triturantes das
cspides vestibulares superiores dos dentes
contatantes at harmonizar a desocluso
em grupo.

PFO/UFU

Fig. 11 - Desenho esquemtico da funo em grupo
incompleta.

Movimento de balanceio:

No ajuste do movimento de
balanceio, busca-se remover todas e
quaisquer interferncias oclusais que
ocorreram entre os dentes deste lado.
a) Local do contato:
Ponta de cspide ou vertente
triturante de uma cspide funcionais
versus ponta de cspide ou vertente
triturante da outra cspide funcional
antagonista, figura 12.

z
V L
V
L
V
L
V
L
L M
T B
E
D
T ROC
ROC B

Fig. 12 - Desenho esquemtico da localizao da
interferncia oclusal, no movimento de balanceio.


b) Local de desgaste:
Por se tratar de interferncias
oclusais entre estruturas dentrias de
mesma importncia funcional, deve-se
desgastar a interferncia que se localizar
mais prxima da ponta da cspide e aps
conseguir a interferncia na ponta da
cspide desgasta-se a vertente triturante
antagonista. Quando as duas interferncias
se localizarem mesma distncia da ponta
da cspide, desgasta-se no dente em
posio mais desfavorvel. Se a
interferncia for entre as pontas das
cspides desgasta-se no dente em posio
mais desfavorvel em ocluso em relao
cntrica - ORC, figura 13.

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Desgaste:

Sem contato
PFO/UFU

Fig. 13 - Desenho esquemtico, do local do
desgaste nas cspides funcionais.

Ajuste oclusal em Protruso

Tal como nos movimentos de
lateralidade, a posio inicial do
movimento de protruso a ORC,
observando-se o contato contnuo da guia
anterior (pelo menos em dois dentes
incisivos inferiores) e a total desocluso
dos dentes posteriores, figura 14.


Fig. 14 - Desenho esquemtico do movimento
protrusivo, a partir da ORC, todos os dentes
posteriores devem desocluir.

No movimento de protruso, pode
ocorrer interferncia em diferentes
situaes:
1 Situao: Dentes anteriores:
Local de contato:
Os incisivos inferiores apresentam
contatos com os incisivos superiores na
posio de ORC, porm no movimento de
protruso e na posio topo-a-topo apenas
um dente mantm contato, figura 15.

contato nico na
posio topo-a-topo
contato nico no
movimento protrusivo
contato na
R.O.C.

Fig. 15 - Desenho esquemtico do contato de
apenas um dente anterior em protruso.

b) Local de desgaste:
No movimento de protruso e na
posio de topo-a-topo no necessrio
que todos os dentes anteriores apresentem
contatos simultaneamente. Quando, neste
movimento ou posio, somente um dente
apresentar contato aps os ajustes, deve-se
desgastar a face lingual ou incisal do
superior. Isto, quando os incisivos
inferiores estiverem alinhados. Caso
comprometa a esttica, recomenda-se
desgast-los, figura 16.

D t f i i l d ( ) i f i ( )
contatos simultneos
na posio topo-a-topo
contatos simultneos
na concavidade no
movimento protrusivo
sem contato na ROC
(permite a passagem
de uma tira de papel
celofane)
Fig. 16 - Desenho esquemtico do ajuste em
protruso.

2 Situao: Dentes anteriores:
Local de contato:
Os dentes inferiores apresentam
contatos em ORC, no movimento de
protruso e na posio de topo-a-topo com
a mesma intensidade nos superiores, figura
17.

contatos simultneos
na posio topo-a-topo
contatos simultneos
no movimento
protrusivo
com contato na
ROC

Fig. 17 - Desenho esquemtico do contato dos
dentes anteriores em ORC, no movimento de
protruso e na posio de topo-a-topo.

Local do desgaste:
Na concavidade lingual dos
superiores, no contato em ORC, figura 18.

contatos simultneos
no movimento
protrusivo
contatos simultneos
na posio topo-a-topo
sem contato na ROC
(permite a passagem
de uma tira de papel
celofane)
Fig. 18 - Desenho esquemtico do ajuste em
protruso.

PFO/UF
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143
3 Situao: Dentes posteriores:
Esta interferncia ocorrer sempre
que houver contato entre uma CF e uma
CNF, no movimento protrusivo.
a) Local do contato:
Ponta de cspide ou vertente lisa
mesial ou aresta longitudinal mesial
da cspide vestibular inferior versus
ponta de cspide ou vertente
triturante distal ou aresta longitudinal
distal da cspide vestibular superior,
figura 19.
Ponta de cspide ou vertente
triturante mesial ou aresta
longitudinal mesial da cspide lingual
inferior versus ponta de cspide ou
vertente lisa distal ou aresta
longitudinal distal da cspide lingual
superior.

posio topo-a-topo plano sagital plano frontal
M
v
v
v v
nc
nc
c
c
D V
L

Fig. 19 - Desenho esquemtico do contato de dente
posterior em protruso

Local do desgaste:
Sempre nas cspides no funcionais
e no local exato demarcado pela fita
marcadora.
A figura 20 ilustra a situao normal
de desocluso dos dentes posteriores no
movimento protrusivo at a posio de
topo-a-topo. Se houver qualquer contato
posterior, o contato de topo-a-topo estar
comprometido.

posio topo-a-topo plano sagital plano frontal
D
M L
V
v
v
v
v
nc
nc
c
c

Fig. 20 - desenho esquemtico da desocluso dos
dentes posteriores no movimento protrusivo, aps o
ajuste oclusal.

Fases do tratamento

- Anlise funcional da ocluso
- Mapeamento do desgaste seletivo
- Ajuste oclusal clnico

Anlise funcional da ocluso

o procedimento pelo qual se
detecta as prematuridades que o paciente
apresenta em RC e partindo desta os
direcionamentos dos desvios mandibulares
at atingir a MIH, realizado por meio da
anlise dos modelos de estudo montados
em articulador semi-ajustvel em RC.

Mapeamento do desgaste seletivo

Os modelos de estudo montados na
posio de RC devem apresentar o
primeiro contato cntrico coincidente com
o primeiro contato observado na boca do
paciente quando em RC.
Uma maneira de verificar se os
modelos realmente foram montados
corretamente na posio de RC colocar
uma tira de papel celofane (largura de um
dente) entre o primeiro contato dos dentes
nos modelos (o celofane deve ficar preso
nesta posio) e proceder de maneira
semelhante na boca do paciente,
utilizando-se a manipulao frontal ou
bilateral da mandbula, para
posicionamento em RC.
Aps a confirmao de que os
modelos esto na posio correta, partindo
da prematuridade deve-se forar o
fechamento do articulador at que os
modelos atinjam a posio de M.I.H. e
novamente, com o papel celofane, verificar
todos os contatos dentrios e sua
semelhana com os contatos dos dentes do
paciente na mesma posio.Se os contatos
no apresentarem coincidncia (modelos x
paciente), sinal que os modelos esto
incorretamente montados.
Material e instrumental para o ajuste
nos modelos
- pina de Miller
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- fita marcadora
- tiras de papel celofane
- instrumento cortante
- lpis preto n 2 com ponta fina
- borracha

Ajuste oclusal em relao cntrica

A Coloca-se a tira de papel
celofane presa por uma pina de Miller
(porta agulha) entre os dentes que
apresentam o contato cntrico,
verificando-se atravs de trao e presa da
fita se realmente este o 1 contato
cntrico.
B Prender a fita marcadora na
pina de Miller e levar na posio do
contato cntrico. De acordo com a
localizao das marcas da fita nos dentes,
pode-se determinar se no h desvio
(contato cntrico sem desvio contato
prematuro) ou se este promove um
deslizamento (contato deflectivo),
promovendo desvio em direo linha
mdia, desvio contrrio linha mdia e ou
desvio para anterior.
Aps essa anlise, fazer o
mapeamento deste primeiro contato na
ficha apropriada (utilizar a ficha que se
encontra no final deste captulo). Para
facilitar o mapeamento, preencher a ficha
abreviando os componentes anatmicos da
superfcie oclusal (Exemplos: Vertente
Triturante Mesial da Cspide Msio-
Palatina do 1 Molar versus Vertente Lisa
da Cspide Vestibular Inferior do 1 Pr-
Molar (V.T.M. C.M.P.- 1 M) X
(V.L.C.V.I.- 1 Pr)).
C Realizada a anotao do 1
contato na folha prpria para o
mapeamento, utilizando as regras de
orientao para o ajuste, com um
instrumento cortante realiza-se o ajuste
necessrio no 1 contato, sempre com o
cuidado de no remover estrutura dentria
em excesso.
D - A seguir, verificar se o 2 contato
encontrado e assim sucessivamente, at
que, ao forar o fechamento do articulador
no mais se observe discrepncia entre a
RC e a MIH, tendo obtido assim a ORC,
ou seja, o mximo de contatos cntricos
posteriores e uma guia anterior efetiva (o
celofane prende nos dentes posteriores e
passa raspando de canino a canino). Todos
os contatos antes de serem ajustados
devem ser registrados na ficha de
mapeamento.
OBS.: No caso em que j se obteve
uma guia anterior correta em ORC e no se
conseguiu um nmero favorvel de
contatos nos dentes posteriores, a ocluso
deve ser restabelecida nos dentes em
questo por meio de materiais
restauradores.
No caso em que j se obtiveram os
contatos ideais nos dentes posteriores e
no se conseguiu uma guia anterior
favorvel, necessrio uma anlise mais
criteriosa do caso, pois a guia anterior
fundamental, devendo-se analisar
corretamente a possibilidade do caso ficar
sem guia na posio de ORC.

Ajuste oclusal em lateralidade

Para verificar os movimentos
excntricos da mandbula, inicia-se pelo
movimento de trabalho.

Movimento de Trabalho

Fazer com que o ramo superior do
articulador se movimente para o lado de
trabalho. O canino superior, atravs da
concavidade lingual, serve de guia para o
canino inferior no movimento de
lateralidade (desocluso pelo canino); o
que deve promover a desocluso dos
dentes posteriores tanto no lado de
trabalho como no lado de balanceio. No
final do movimento, os caninos devem
permanecer na posio topo-a-topo e a
desocluso dos dentes posteriores deve ser
mnima para que haja harmonia entre o
movimento mandibular e o aparelho
estomatogntico.

Movimento de Balanceio

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145
Qualquer contato no lado de
balanceio induzir a articulao
temporomandibular a tomar posies fora
dos padres normais, pois no haver a
desocluso dos dentes posteriores pela
guia canina ou funo em grupo. Tal fato
acarreta a alterao do tipo de alavanca
que atua nos movimentos mandibulares,
tornando-se traumtica ao periodonto de
sustentao do dente em questo (contato
em balanceio), s ATMs e ao sistema
neuromuscular.
Em razo disto, todo e qualquer
contato em balanceio deve ser removido, a
menos que quando o profissional, ao
realizar uma anlise clinica, detectar
possvel deficincia ou ausncia da
desocluso do lado de trabalho (guia
canina ou funo grupo). Neste caso,
dever ser analisada a possibilidade ou no
de restabelec-la. Em caso afirmativo para
o ajuste, marca-se com a fita vermelha a
localizao do contato em balanceio, faz-
se a anotao na ficha de mapeamento e
realiza-se o ajuste at obter a desocluso
pelo canino ou funo em grupo do lado
oposto (trabalho). importante verificar
que o ajuste realizado em toda a excurso
onde ocorrer reas de contato e na direo
deste, sem desgastar o contato cntrico
(marcado em preto).
A seguir, verifica-se novamente com
a fita vermelha o possvel contato do lado
de trabalho, fazendo-se as anotaes na
ficha de mapeamento de maneira
semelhante anterior, desgastando-se de
acordo com as regras estabelecidas para
esta finalidade, at a obteno de uma guia
canina efetiva. Se o estilo de articulao
for a funo em grupo, deve-se procurar
obter melhor harmonia entre as vertentes
lisas das cspides vestibulares dos dentes
inferiores e as vertentes triturantes das
cspides vestibulares dos dentes
superiores, de canino at 2 ou 3 molar.
Esta harmonia deve permanecer em todo o
movimento at a posio topo-a-topo.

Movimento Protrusivo

Para realizar o movimento protrusivo
no articulador, o ramo superior deve ser
deslocado para posterior de acordo com a
guia dos dentes anteriores (concavidade
lingual e posio topo-a-topo). O ideal
que os dentes anteriores desocluam os
dentes posteriores durante o movimento e
no final deste, ou seja, na posio topo-a-
topo.
Os contatos traumticos nos dentes
anteriores devem ser verificados com a fita
vermelha e, aps a anotao na ficha de
mapeamento, desgasta-se de acordo com
as regras estabelecidas para esta finalidade,
at se obter uma guia anterior efetiva.
Da mesma maneira, qualquer contato
em dente posterior durante o movimento
protrusivo deixar o paciente sem guia
anterior e por isso dever ser ajustado.
Localizam-se os contatos, faz-se o
mapeamento e desgasta-se de acordo com
as regras estabelecidas para este fim, at se
obter uma guia anterior efetiva.

Ajuste oclusal clnico

Terminado o ajuste, o profissional
deve verificar qual foi o resultado obtido
nos modelos de estudo, dando ento o
diagnstico e prognstico do caso, ou seja,
se realmente vlido realizar o ajuste no
paciente. Em caso afirmativo procede-se o
ajuste oclusal clnico.

Bibliografia Consultada

ASH, M. M., RAMFJ ORD, S. P.
Introduo ocluso funcional. Traduzido
por J os dos Santos J r. Guarulhos S. P.
Parma, 1987. 276 p.
CORDRAY, F. E. Centric relation
treatment and articulator mountings in
orthodontics. The Angle Orthodontist,
1996; 66(2): 153-158.
DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e
tratamento dos problemas oclusais. 2. ed.
edio, Traduzido por Silas Cunha
Ribeiro. So Paulo: Artes Mdicas,
Conduta teraputica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004

146
146
1993.686 p.
GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim,
California: Denar Corp., 1977. 117 p.
HOWAT, A. P. et. al. Atlas colorido de
ocluso e malocluso. So Paulo: Artes
Mdicas, 1992. 240 p.
J ANSON, W. A. et al. Introduo
ocluso ajuste oclusal. Bauru:
Universidade de So Paulo, Faculdade de
Odontologia de Bauru, 1986. 55 p.
J ANSON, W. A. et. al. Introduo ao
estudo da ocluso, enceramento das
superfcies oclusais. Bauru - S.P.:
Universidade de So Paulo, Faculdade de
Odontologia de Bauru, 1977. 78 p.
KARPPINEN, K. et al. - Adjustment of
dental occlusion in treatment of chronic
cervicobrachial pain and headache. J ournal
of Oral Rehabilitation, 1999, 26: 715-721.
KIRVESKARI, P. The role of occlusal
adjustmente in the management of
temporomandibular disorders. Oral
Surgery Oral Medicine Oral Patholog,
1997; 83 p. 87 90.
McHORRIS, W. H. - Occlusal adjustment
via selective cutting of natural teeth. Part I,
International J ournal of Periodontics and
Restorative Dentistry. 1985; 5 (5): 9-25.
McHORRIS, W. H. Occlusal adjustment
via selective cutting of natural teeth. Part
II. Int J Periodontics Restorative Dent
1985; 5(6): 8-29.
MOHL, M. D. et. al. Fundamentos de
ocluso. Traduzido por Milton Edson
Miranda. So Paulo: Quintessence, 1989.
449 p.
NEFF, P. E. Ocluso e funo.
Washington: Georgetown University
School of Dentistry, 1975. 59 p.
OKESON, J .P. Fundamentos de ocluso e
desordens temporomandibulares. 2. ed.
traduzido por Milton Edson Miranda. So
Paulo: Artes Mdicas, 1992. 449 p.
PAIVA, H. J . Ocluso, Noes e
Conceitos Bsicos. So Paulo: Santos
livraria e editora, 1997. 336 p.
RAMFJ ORD, S. P. & ASH, M. M.
Ocluso. 3. edio, Trad. Dioracy
Fonterrada Vieira. Rio de janeiro:
Interamericana, 1984.
SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R.,
PAGE, R. C., Periodontia: fenmenos
bsicos, tratamento e inter-relao oclusais
e restauradores. Rio de J aneiro:
Interamericana, 1981. 701 p.
THOMAS. P. K., TATENO, G.
Gnathological Occlusion. Tokyo: Shorin,
1979. 235 p.


Conduta teraputica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004

148
148

Plano de tratamento
1.Ajuste Oclusal:_________________________________________________
2. Placa Interoclusal:______________________________________________
3. Outros:_______________________________________________________

ANLISE FUNCIONAL DA OCLUSO
AJ USTE OCLUSAL
MAPEAMENTO DO DESGASTE SELETIVO
AJUSTE EM RELAO CNTRICA
Seqncia
dos contatos

Dentes

Cspides

Estruturas
Deslize
para




































Conduta teraputica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004

149
149

AJUSTE NAS RELAES EXCNTRICAS
Seqncia
dos contatos

Dentes

Cspides

Estruturas
Ajuste em lateralidade trabalho direita








Ajuste em lateralidade balanceio direita:







Ajuste em lateralidade trabalho esquerda








Ajuste em lateralidade balanceio esquerda:







Protruso







Cirurgio Dentista: ________________________________________________
Acadmico: ______________________________________________________
Assinatura: __________________________ Visto do Docente: ______________


PLACAS OCLUSAIS

Alfredo J ulio Fernandes Neto & Gustavo Augusto SeabraBarbosa. Univ. Fed. Uberlndia - 2006








As placas oclusais so dispositivos
intrabucais, removveis, confeccionados
geralmente em resina acrlica, recobrindo
as superfcies incisais e oclusais dos
dentes, alterando a ocluso do paciente e
criando assim, contatos oclusais mais
adequados e conseqentemente um
relacionamento maxilomandibular mais
favorvel, fig. 01.


Fig. 01 Placa oclusal

De acordo com Clark (1984)
(1989), as placas oclusais possuem a
finalidade de estabilizar e melhorar a
funo das articulaes temporomandi-
bulares (ATM), melhorar a funo do
sistema motor mastigatrio, reduzir a
atividade muscular anormal e proteger os
dentes do atrito e de cargas traumticas
adversas (Okeson, 1992). Alm disso,
podem ser utilizadas para promover uma
posio articular mais estvel e funcional e
uma condio oclusal ideal, que reorganiza
a atividade neuromuscular que por sua vez
reduz a atividade muscular anormal
(Okeson, 1992). Como dispositivo
diagnstico, a placa pode ajudar a
estabelecer uma relao maxilomandibular
confortvel e relaxada, sendo um mtodo
reversvel para testar as respostas
musculares e articulares s alteraes tanto
no posicionamento vertical, quanto
horizontal da mandbula, previamente
estabilizao permanente da ocluso, por
meio do ajuste oclusal, reabilitao
prottica ou tratamento ortodntico (Clark,
1989). Um exemplo da atuao da placa
como dispositivo diagnstico, pode ser
considerado quando os sintomas aparecem
e desaparecem concomitantemente
retirada e ao uso da placa. Isto pode ser
evidncia de que a sintomatologia,
provavelmente tem como fator etiolgico,
desarmonia oclusal (Dawson, 1980).
Clark (1984) (1989), relaciona cinco
teorias que explicam como as placas
interoclusais poderiam atuar:
1. Teoria do desengajamento oclusal
baseada no conceito de que um esquema
oclusal livre de interferncias possa
reduzir ou eliminar toda a atividade
muscular anormal causada pelas interfe-
rncias oclusais (Posselt, 1968; Ramfjord
& Ash, 1983). Esta placa possui contatos
bilaterais posteriores, mltiplos e simult-
neos, com guia excursiva no canino e/ou
dentes anteriores (Clark, 1984)
2. Teoria da dimenso vertical
Baseia-se no conceito de proporcionar a
um paciente uma placa oclusal desenhada
para restaurar a dimenso vertical de
ocluso anteriormente perdida, faz com
que a atividade muscular anormal seja
eliminada ou reduzida (Block, 1947;
Christensen, 1970).
3. Teoria do realinhamento maxilo-
mandibular
Alterando-se a relao de mxima inter-
cuspidao habitual (posio mandibular
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J .& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlndia - 2005
2
relativamente anormal e no-adaptada com
o maxilar), para uma posio mais
antomo e fisiologicamente correta
(relao cntrica - RC, por exemplo) por
meio da placa, os vrios sintomas de
disfuno musculoesqueltica melhoram
ou desaparecem.Os problemas com esta
teoria so a ausncia de compensao para
assimetrias esquelticas e irregularidades
dentais (Clark, 1984).
4. Teoria do reposicionamento da
articulao temporomandibular
Esta teoria baseada no conceito de que
melhorando-se a posio do cndilo na
fossa, a funo da ATM e do sistema
neuromuscular, melhoram (Weinberg,
1979).
5. Teoria da conscincia cognitiva
Ter uma placa constantemente na boca,
lembra ao paciente de alterar o seu
comportamento normal (Pertes, 1995), de
modo que a atividade muscular prejudicial
ou anormal com cada fechamento dos
dentes fica diminuda (Clark, 1984).
Okeson (1992), descreve algumas
caractersticas comuns a todos os
aparelhos oclusais, as quais podem ser
responsveis pela diminuio tanto da
atividade muscular, como tambm, dos
sintomas. So elas:
1. Alterao da ocluso local (uma
mudana direcionada para uma
condio mais estvel, geralmente
diminui a atividade muscular e elimina
os sintomas).
2. Alterao da posio condilar (para
uma posio msculo-esqueltica mais
estvel).
3. Aumento da dimenso vertical.
4. Conscientizao (os pacientes tornam-
se mais conscientes de seus comporta-
mentos funcionais e parafuncionais,
agindo o aparelho em constante
alerta, alterando assim as atividades
que podem afetar a desordem).
5. Efeito placebo.
6. Aumento dos impulsos perifricos ao
SNC (qualquer mudana em nvel de
impulso perifrico parece ter um efeito
inibitrio na atividade do SNC
(Cassisi, 1987).
Ainda em relao s funes das
placas, Dylina (2001) afirma que as
mesmas possuem seis funes:
1. Relaxar a musculatura;
2. Permitir o assentamento do cndilo na
posio de Relao cntrica;
3. Prover informao diagnstica;
4. Proteger dentes e estruturas adjacentes
do bruxismo;
5. Auxiliar a propriocepo do ligamento
periodontal;
6. Reduzir o nvel de hipxia celular.
O mesmo autor ainda relata trs
funes as quais as placas no poderiam
realizar:
1. Eliminar a carga na ATM (ela diminui,
porm no elimina);
2. Prevenir o Bruxismo;
3. Curar o paciente.
Embora muitas teorias venham
avanando para explorar os efeitos
teraputicos dos aparelhos interoclusais,
nenhuma predomina (Clark, 1984).

Tipos de placas

De acordo com os tipos de placas
oclusais existentes na literatura, podemos
classific-las como:
Placas de cobertura total
Placas de cobertura parcial

Placas de cobertura total

As placas de cobertura total devem
possuir algumas caractersticas tais como,
cobrir todos os dentes e fornecer contatos
oclusais no traumticos (isto inclui a
estabilizao de terceiros molares irrompi-
dos, se presentes), ser fabricada com
material que seja conveniente para
trabalhar e resista s foras parafuncionais
geradas pelo paciente (dimensionalmente e
termicamente estvel (Nelson, 1995)).
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J .& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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So classificadas em:
1. Placas de Estabilizao ou miorrela-
xantes
2. Overlay
3. Placas de Reposicionamento Anterior
4. Placas Macias
5. Placas Pivotantes

1. Placas de estabilizao ou
miorrelaxantes

Segundo Clark, 1989, so aparelhos
de cobertura total, os quais controlam e
mantm a posio dental. Podem ser
confeccionados para pacientes com
sintomas da sndrome da dor-disfuno,
considerando o fato de que interferncias
oclusais ou discrepncias entre a posio
de mxima intercuspidao (PMI) e
relao cntrica (RC), sejam fatores
etiolgicos (Gray & Davies, 2001). De
acordo com Okeson (1992), este tipo de
aparelho geralmente est indicado para
tratar a hiperatividade muscular, aperta-
mento, mio-espasmo e miosite (Okeson,
1992; Pertes, 1995).
A placa de estabilizao pode ser
confeccionada tanto no arco dentrio
superior (maxilar) quanto no inferior
(mandibular), porm, quando confeccio-
nada no arco superior proporciona melhor
estabilizao que a inferior (Pertes, 1995),
pois os dentes mandibulares podem
contatar com uma superfcie oclusal plana
(Clark, 1989; Nelson, 1995). Algumas
relaes de incisivos topo-a-topo, classe III
de Angle ou mordida cruzada, podem
favorecer as placas mandibulares, alm de
apresentarem melhor esttica e fontica
que os aparelhos maxilares (Nelson, 1995),
pois estes so menos tolerados em
situaes sociais e de trabalho (Clark,
1989).
Com relao aos contatos oclusais,
Nelson (1995) afirma que eles devem ser
estveis, e no produzir desvios que
possam tender a posicionar a mandibular.
A superfcie oclusal da placa deve ser
plana e lisa, seguindo a curva de ocluso.
importante lembrar que um dente livre
de ocluso est apto para sobre-erupcionar.
Os contatos oclusais devem fornecer
liberdade de movimento entre as posies
de mxima intercuspidao habitual e
relao cntrica, de no mnimo 0,5mm.
Referindo-se forma das placas, o
mesmo autor sugere que estas devam
seguir o contorno anatmico dos dentes e
tecidos duros as quais iro cobrir. Nas
placas maxilares, o aparelho deve
estender-se de 4 a 6mm nos tecidos
palatais, proporcionando uma mistura
das margens da placa com as rugas
palatinas, permitindo assim uma transio
suave para a funo lingual. A espessura
do aparelho deve ser de aproximadamente
1,5 a 2mm na regio de molar (Pertes,
1995).
Como o prprio nome j diz, as
placas de estabilizao, devem prover
estabilidade ocluso e, segundo Okeson
(1992) e Pertes (1995), devem possuir
caractersticas tais como: a) estar perfeita-
mente adaptada, com total estabilidade e
reteno; b) em relao cntrica, todas as
pontas de cspides vestibulares inferiores
devem contatar uniformemente e bilateral-
mente, uma superfcie plana da placa; c)
durante o movimento protrusivo, os
caninos inferiores devem contatar uma
fora uniforme; os incisivos inferiores
tambm podem contatar, porm, com um
contato bem mais suave que os caninos; d)
nos movimentos de lateralidade, a
desocluso deve ser pelo canino; e) em RC
os contatos posteriores devem ser bem
mais fortes que os anteriores; f) a
superfcie oclusal da placa deve ser a mais
plana possvel; g) o aparelho deve ser
polido e adaptado de forma a no
promover injrias aos tecidos moles.
A placa de estabilizao pode ser
usada noite (quando o envolvimento
muscular) e por 24 horas (quando o
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envolvimento articular) (Pertes, 1995).
Aps a instalao e o ajuste da placa,
interessante a instruo de limpeza e
manuteno do aparelho, bem como dos
efeitos fsicos esperados pelo uso do
aparelho. Instrues por escrito so
geralmente recomendadas. A consulta de
retorno deve ser com pelo menos uma
semana da entrega do aparelho. Os ajustes
necessrios devem ser realizados com um
a dois meses, e finalmente, intervalos de
seis meses (Nelson, 1995).


Fig. 02 - Paciente: N.M.S., 27 anos , casada, queixa
principal: dor prximo aos ouvidos, histria
odontolgica: tratamento ortodntico interrompido,
exame clnico: nenhuma falha dentria, RC #MIH,
dor nas ATMs, no pescoo, na cabea
freqentemente, palpao nos msculos
pterigides laterais, dores iniciadas h 2 anos, em
perodos variados, marido ciumento, filho de 5
meses, vizinha da sogra


Fig. 03 - Vista lateral esquerda em relao cntrica
RC.


Fig. 03 - Vista lateral esquerda em mxima
intercuspidao habitual MIH.


Fig. 05 J IG para estabelecer a espessura da
placa, desprogramar a memria proprioceptiva,
promover relaxamento muscular e facilitar a
obteno da relao cntrica RC.


Fig. 06 Registra da RC, no J IG e casquetes de
registro no 1 molares.


Fig. 07 Montagem do modelo superior em
articulador semi ajustvel com uso do arco facial.
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Fig. 08 Modelo inferior montado no articulador
com uso dos registros em RC.


Fig. 09 Enceramento da placa, lamina de cera sete
dobrada.


Fig. 10 Ocluso da placa contra a arcada
antagonista com fita marcadora de contatos
oclusais.


Fig. 11 Marcao dos contatos oclusais
antagnicos a serem mantidos na placa.


Fig. 12 Incluso da placa em cera para a
prensagem em resina acrlica.


Fig. 13 Desincluso da placa prensada em resina
acrlica.

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Fig. 14 Adaptao e ajuste oclusal da placa nos
modelos.


Fig. 15 Contatos oclusais bilaterais e guia anterior
ajustados no articulador.


Fig. 16 Ajuste oclusal da placa em RC, na boca
do paciente


Fig. 17 Placa instalada aps ajuste cntrico e
excntricos.


2. Overlay

Trata-se de um aparelho prottico
removvel interino, confeccionado em
resina acrlica sobre uma ou ambas as
arcadas, indicada para pacientes com
alterao da dimenso vertical de ocluso
(DVO), que geralmente se encontra
diminuda e da ocluso em relao
cntrica (ORC), que geralmente se
encontra em mxima intercuspidao
habitual (MIH), funcionando tambm
como um importante meio auxiliar no
diagnstico e prognstico de tratamentos
que envolvem o crtico restabelecimento
da DVO e ORC, sendo possvel uma
anlise prvia das respostas do sistema
neuromuscular antes que o tratamento
proposto seja iniciado.
um aparelho prottico que cumpre
com todos objetivos da reabilitao oral:
restabelecimento da DVO, da ORC, da
estabilidade ocluso, da guia anterior, da
mastigao, da fontica e da esttica. um
tratamento provisrio de fcil execuo
clnica e laboratorial, baixo custo e
reversvel, tendo em vista que no h
necessidade de qualquer desgaste das
estruturas dentrias remanescentes.


Fig. 18 Vista frontal de paciente com alterao da
DVO, RC diferente de MIH, sem estabilidade
oclusal e guia anterior, que receber uma overlay
como auxiliar no diagnstico e planejamento de
uma reabilitao oral.


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Fig. 19 Vista frontal de paciente com J ig de
Lucia modificado, confeccionado em resina acrlica
ativada quimicamente RAAQ, submetido a testes
fonticos de Silvemam para o restabelecimento da
DVO e registro da RC.


Fig. 20 Vista frontal de paciente com J ig de
Lucia modificado, e registro posterior em RAAQ
da DVO e da RC.


Fig. 21 Vista frontal de paciente com o registro
posterior em RAAQ da DVO e da RC,
restabelecidas.


Fig. 22 Vista frontal dos modelos montados em
articulador semi-ajustvel ASA, com J ig de
Lucia modificado, e registro posterior em RAAQ
da DVO e da RC, restabelecidas.


Fig. 23 Vista frontal dos modelos montados em
ASA, com o registro posterior em RAAQ da DVO
e da RC, restabelecidas.


Fig. 24 Vista sagital dos modelos montados em
ASA, com J ig de Lucia modificado, e registro
posterior em RAAQ da DVO e da RC,
restabelecidas, e sinalizados os dentes a serem
removidos.


Fig. 25 Vista frontal dos modelos montados em
ASA, com as overlays prensadas, polidas e
ajustadas na DVO e ORC, restabelecidas.


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Fig. 26 Vista sagital dos modelos montados em
ASA, com as overlays prensadas, polidas e
ajustadas na DVO e ORC, restabelecidas.


Fig. 27 Vista sagital dos modelos montados em
ASA, com as overlays prensadas, polidas e
ajustadas na DVO e ORC, restabelecidas.


Fig. 28 Vista sagital do paciente aps a exodontia
dos dentes previamente condenados por problemas
periodontal.


Fig. 29 Vista frontal do paciente, com as overlays
prensadas, polidas e ajustadas na DVO e ORC,
restabelecidas. To logo o paciente sinta conforto,
encaminhado para a reabilitao prottica final.


Fig. 30 Vista sagital do paciente, com as overlays
prensadas, polidas e ajustadas na DVO e ORC,
restabelecidas.


Fig. 31 Vista sagital do paciente, com as overlays
prensadas, polidas e ajustadas na DVO e ORC,
restabelecidas.

3. Placas de Reposicionamento
Anterior

So aparelhos que possuem rampas
guias utilizadas para produzir uma nova
posio mandibular distinta da posio
habitual (Clark, 1989). Tais aparelhos
mantm a mandbula em uma posio mais
anterior do que a posio de mxima
intercuspidao habitual, com o objetivo
de promover um melhor relacionamento
cndilo-disco na fossa (Pertes, 1995), de
forma que uma funo normal possa ser
restabelecida (Okeson, 1992).
indicada primariamente para
tratar as desordens de interferncia do
disco (Okeson, 1992; Pertes, 1995; Gray &
Davies, 2001), mas travamento intermi-
tente ou crnico da articulao e algumas
desordens inflamatrias (Pertes, 1995),
tambm podem ser tratadas com este tipo
de aparelho (Okeson, 1992).
De acordo com Okeson (1992), a
posio anterior estabelecida pelo aparelho
deve eliminar os sintomas articulares
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durante a abertura e fechamento dentro
dessa posio anterior, e tambm, no
movimento retrusivo. A rampa guia orienta
o fechamento da mandbula para a posio
anterior estabelecida.
Este tipo de placa deve ser utilizado
por 24 horas (inclusive durante a
alimentao) durante 3 meses (Gray &
Davies, 2001). Aps este perodo, se os
sintomas forem reduzidos significante-
mente, a placa reposicionadora dever ser
convertida em uma placa de estabilizao,
removendo-se as rampas guias (Pertes,
1995).


Fig. 32 Desenho esquemtico da vista sagital de
uma Placa de Reposicionamento Anterior no incio
do fechamento mandibular, com contato incisal na
rampa da placa, sem contato posterior.


Fig. 33 Desenho esquemtico da vista sagital de
uma Placa de Reposicionamento Anterior no final
do fechamento mandibular, com contatos anteriores
e posteriores, aps o reposicionamento anterior da
mandibular

4. Placas Macias

So aparelhos fabricados com
material resiliente, usualmente adaptados
ao maxilar, com o objetivo de alcanar
contatos uniformes e simultneos com os
dentes opostos (Okeson, 1992). So de
fcil construo, porm menos durveis e
difceis de ajustar (Clark, 1989). Esto
indicados como dispositivos protetores
para pessoas que correm o risco de
receberem traumas em seus arcos dentais
(por exemplo, atletas), para pacientes com
bruxismo, apertamento e com sintomas de
dor articular (Clark, 1989; Okeson, 1992;
Pertes, 1995). So ideais para quadros
agudos, devido a sua facilidade de
confeco e baixo custo (Pertes, 1995).


Fig. 34 Vista frontal de paciente esportista com
traumatismo dentrio e necessita de placa protetora
bucal.


Fig. 35 Vista oclusal de modelo da arcada
superior do paciente, j devidamente recortado para
a confeco da placa.


Fig. 36 Vista oclusal de modelo da arcada
superior do paciente, e seleo da placa de silicone
a ser utilizada na confeco do protetor bucal.

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Fig. 37 Vista da plastificadora a vcuo com
modelo da arcada superior do paciente, e a placa de
silicone posicionada.


Fig. 38 A placa de silicone j prensada e
recortada sobre o modelo da arcada superior do
paciente, pela plastificado a vcuo.


Fig. 39 Desenho esquemtico demonstrado que a
placa cobre todos os dentes e se estende at o
rebordo, para maior proteo e estabilidade.


Fig. 40 Placa protetora resiliente ajusta e
instalada na boca do paciente atleta.

5. Placas Pivotantes

um dispositivo que mantm um
nico contato posterior em cada quadrante.
Este contato usualmente, o mais
posterior possvel. Foi desenvolvido com a
idia de diminuir a presso intra-articular e
assim aliviar a carga nas superfcies
articulares da ATM (Okeson, 1992;
Nelson, 1995). Tem sido indicado para o
tratamento de sintomas relacionados com
doena articular degenerativa da ATM. Se
este aparelho for indicado, no dever ser
utilizado por mais de uma semana, pois
provavelmente ir intruir o dente utilizado
como pivot (Okeson, 1992).


Fig. 41 Desenho esquemtico da placa pivotante,
com os cndilos estveis na fossa mandibular, pivot
tocando na oclusal do 2 molar e a guia anterior
aberta.

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Fig. 42 Desenho esquemtico da placa pivotante,
que pela ao do msculo masseter fulcra a
mandbula sobre o pivot deslocando os cndilos da
fossa mandibular, e estabelecendo o contato da guia
anterior com a placa.

Placas de cobertura parcial

Possuem a vantagem de minimizar
os efeitos estticos e fonticos, porm,
como desvantagens, incluem o potencial
para o movimento dental descontrolado
(intruso ou extruso) e habilidade
reduzida para controlar foras oclusais
excessivas que agem nos dentes (Clark,
1989).
So classificadas como:
1. Placa de Mordida Anterior
2. Placa de Mordida Posterior

1. Placa de mordida anterior

Aparelhos de cobertura parcial
anterior, utilizados para desocluso dos
dentes posteriores, relaxamento muscular e
estabelecimento de uma nova dimenso
vertical (Posselt, 1963). So utilizados
com a inteno primria de desocluir os
dentes posteriores, e assim eliminar sua
influncia no sistema mastigatrio
(Okeson, 1992).
Apresentam vantagens como facili-
dade de fabricao e procedimentos de
ajuste e adaptao e desvantagens como
movimento dental descontrolado
(Ramfjord & Ash, 1983; Clark, 1989;
Nelson, 1995), podendo haver extruso,
gerando uma mordida aberta anterior
(Okeson, 1992).
Tem sido sugerido para o tratamento
das desordens musculares, especialmente
mio-espasmo originado da condio
oclusal do paciente (Okeson, 1992).
Placa de mordida anterior Front-
plateau indicada como instrumento de
diagnstico de disfunes neuromus-
culares e articulares, em pacientes que
apresentem discrepncia entre RC e MIH e
sintomatologia dolorosa dos msculos do
aparelho estomatogntico. Veja captulo
sobre disfunes neuromusculares.


Fig. 43 - Representao esquemtica, vista sagital,
do front-plateau instalado sobre os incisivos e
caninos superiores, promovendo a desocluso dos
dentes posteriores. Tema j abordado, veja captulo
sobre disfunes neuromusculares.


Figura 44. Contatos obtidos aps o ajuste: contato
no fechamento mandibular, em protruso e
lateralidade.

Fig. 45 - Front-Plateau instalado na boca do
paciente.

Placa de mordida anterior indicada
como instrumento de diagnstico de
disfunes neuromusculares e articulares,
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em pacientes que apresente discrepncia
entre RC e MIH e sintomatologia dolorosa
dos msculos do aparelho estomatogntico
e ausncia de guia anterior.
A placa utilizada com objetivo de
restabelecer a guia anterior do paciente,
associada eliminao da discrepncia em
RC por meio de ajuste oclusal. Caso haja o
desaparecimento da sintomatologia dolo-
rosa o paciente deve ser encaminhado para
a terapia ortodntica, para o alinhamento e
nivelamento dos dentes e o restabeleci-
mento da guia anterior.


Fig. 46 Vista frontal de paciente com m ocluso,
e sintomatologia de DTM.


Fig. 47 Vista frontal de paciente com ausncia de
guia anterior e contatos oclusais no movimento de
protruso, e sintomatologia de DTM.


Fig. 48 Vista frontal de paciente com ausncia de
guias laterais direita e esquerda com contatos
oclusais nos movimentos de lateralidade, e
sintomatologia de DTM


Fig. 49 Vista frontal dos modelos de diagnstico
montados em ASA, em relao cntrica.


Fig. 50 Vista frontal da placa de mordida anterior
construda sobre os modelos de diagnstico
montados em ASA, em relao cntrica.


Fig. 51 Vista oclusal e frontal do ajuste oclusal da
placa de mordida anterior em relao cntrica no
paciente.


Fig. 52 Vista frontal da placa de mordida anterior
em ocluso em relao cntrica e protruso.


Fig. 53 Vista frontal da placa instalada e ajustada
no paciente com as guias laterais direita e esquerda
restabelecidas por meio da placa nos movimentos
de lateralidade.

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2. Placa de mordida posterior

confeccionada para os dentes
posteriores inferiores, em resina acrlica e
unida por uma barra lingual metlica
(Clark, 1989; Okeson, 1992). Tem por
objetivo alcanar alteraes na dimenso
vertical de ocluso, como tambm
reposicionar a mandbula. Est indicada
nos casos severos de diminuio de
dimenso vertical, como tambm quando
h necessidade de se fazer um
reposicionamento anterior da mandbula
(Okeson, 1992).


Fig. 53 Vista frontal do paciente com alterao da
DVO, RC diferente de MIH, sem estabilidade
oclusal e guia anterior, que receber uma placa de
mordida posterior, overlay parcial, como auxiliar
no diagnstico e planejamento de uma reabilitao
oral.


Fig. 54 Vista frontal de paciente com J ig de
Lucia, confeccionado em RAAQ, submetido a
testes fonticos de Silvemam para o restabeleci-
mento da DVO e registro da RC.


Fig. 55 Vista frontal dos modelos montados em
ASA, sem e com as overlays prensadas, polidas e
ajustadas na DVO e ORC, restabelecidas.


Fig. 55 Vista sagital dos modelos montados em
ASA, com as overlays prensadas, polidas e
ajustadas na DVO e ORC, restabelecidas.


Fig. 56 Vista sagital do paciente, com as overlays
ajustadas na DVO e ORC.


Fig. 56 Vista frontal do paciente com as overlays
ajustadas na DVO, ORC e a guia anterior
restabelecida com auxilio de provisrios nos
incisivos centrais. To logo o paciente sinta
conforto, encaminhado para a reabilitao
prottica final.

Reviso da Literatura

Aps esta breve descrio dos tipos
de placas interoclusais, abordaremos a
utilizao das mesmas como modalidade
teraputica e como mecanismo diagnstico
para as disfunes temporomandibular
(DTM).

Recurso teraputico

Sessenta e oito pacientes, clnica e
radiograficamente classificados como
portadores de deslocamento do disco com
reduo, receberam o tratamento com uma
placa protrusiva, e os resultados foram
avaliados por no mnimo um ano e no
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mximo trs anos. Dezoito pacientes
adicionais, tambm com deslocamento do
disco com reduo, foram utilizados como
grupo controle (sem tratamento). Os
resultados indicaram que a terapia por
placa obteve uma reduo estatisticamente
significante na intensidade das dores de
cabea na regio temporal, dores
articulares e dor na regio anterior ao
ouvido (TALLENTS et al., 1990).
Carlson et al. (1993), investigaram o
efeito de dois dispositivos de relaxamento
muscular e um placebo (roletes de
algodo) na atividade eletromiogrfica dos
msculos masseter e temporal anterior.
Foram utilizados 12 pacientes portadores
da sndrome da dor-disfuno miofascial.
A atividade eletromiogrfica foi medida
durante dez segundos de apertamento
dentrio para ambos, aparelho e placebo.
Nenhuma diferena estatstica foi
encontrada entre os dois dispositivos,
porm uma significante diferena
estatstica foi observada entre o placebo e
os dois dispositivos. Os autores associaram
os bons resultados obtidos com as placas
interoclusais devido eliminao das
interferncias oclusais e a diminuio da
atividade muscular.
Turk et al. (1993) realizaram dois
estudos para avaliar a eficcia de dois
tratamentos utilizados para as desordens
temporomandibulares (DTM): 1. placas
interoclusais e; 2. Biofeedback e Terapia
de relaxamento. No primeiro estudo, os
autores compararam o tratamento com as
placas e uma combinao entre o trata-
mento por biofeedback e terapia por
relaxamento em pacientes portadores de
dor e sensibilidade nos msculos da
mastigao e na regio da articulao
temporomandibular (ATM). Os autores
observaram que o tratamento com placa foi
mais efetivo, em um curto prazo, na
reduo da dor, tendo em vista que aps
um acompanhamento de seis meses, houve
uma reduo na eficcia deste tipo de
tratamento, enquanto que a terapia por
biofeedback e relaxamento continuou a
melhorar a sintomatologia dos pacientes. O
segundo estudo avaliou a combinao dos
tratamentos citados anteriormente. Os
autores observaram que a combinao dos
tratamentos foi mais efetiva que a
aplicao especfica de um tipo de
tratamento, concluindo que uma
abordagem multidisciplinar pode ser mais
benficas aos pacientes portadores de
DTM.
Com relao ao tipo de placa, quase
qualquer tipo de placa ir freqentemente
reduzir a sensibilidade muscular, pelo
menos em curto prazo, pois previne o
reforo da memria proprioceptiva dos
contatos oclusais nocivos (LONG, 1995),
podendo ser benfica para os pacientes
com disfuno temporomandibular (AL-
SAAD & AKEEL, 2001).
Em um estudo retrospectivo, Kurita
et al. (1997) avaliaram o efeito da terapia
por placa de cobertura completa para
sintomas e sinais especficos das DTMs.
Foram avaliados 232 pacientes portadores
de dor crnica nos movimentos, rudos na
articulao e dificuldades em abrir a boca.
Todos tratados somente com a placa
estabilizadora. A taxa total de remisso foi
de 41%, com 43% de remisso parcial. Os
autores concluram que a placa um
dispositivo til no tratamento das DTMs.
Ekberg et al. (1998) avaliaram a
eficincia em curto prazo das placas
estabilizadoras em pacientes com DTM de
origem articular. Dois grupos foram
randomicamente divididos em tratamento e
controle. O grupo controle recebeu um
aparelho o qual no alterava a relao
maxilar. Os resultados mostraram que
ambos os aparelhos estabilizadores e
controle obtiveram efeito positivo a curto-
prazo na dor articular.
Ferrario et al. (2002), analisaram o
efeito imediato da placa de estabilizao
sobre a atividade dos msculos mastiga-
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trios em pacientes portadores de DTM,
utilizando a eletromiografia, a qual permite
a quantificao do equilbrio oclusal em
pacientes com disfuno. Quatorze
pacientes foram selecionados e uma placa
estabilizadora foi confeccionada para os
mesmos. A eletromiografia foi realizada
antes e aps a insero das placas. Os
resultados mostraram uma diminuio da
atividade eletromiogrfica, quando da
utilizao das placas interoclusais.

Dispositivo diagnstico

Como instrumento diagnstico, a
placa pode ajudar a estabelecer uma
relao maxilo-mandibular relaxada e
confortvel. Por ser um mtodo reversvel
pode ser utilizada para testar as respostas
musculares e articulares s alteraes no
posicionamento horizontal e vertical da
mandbula antes da estabilizao perma-
nente da ocluso com o ajuste oclusal,
prtese ou ortodontia (CLARK, 1989).
De acordo com Okeson (1992),
extremamente importante que se a placa
reduzir os sintomas, o preciso relaciona-
mento causa e efeito deve ser identificado,
antes que uma terapia irreversvel seja
iniciada. As placas interoclusais so teis
para pesquisar certos fatores etiolgicos,
por exemplo, a m-ocluso. Dawson
(1980), afirma que se os sintomas
desaparecem ou aparecem concomitante-
mente ao uso ou retirada das placas
interoclusais, respectivamente, a indicao
bastante evidente de que so causados
por uma desarmonia oclusal.
O aparelho de estabilizao pode ser
uma ferramenta de diagnstico extrema-
mente til, pois a observao das caracte-
rsticas de desgaste e contato oclusal nas
placas, permitir a avaliao da influncia
do bruxismo e interferncias oclusais em
vrias condies confusas de dores orofa-
ciais. Se a mobilidade dental reduzida
com o aparelho, um tratamento futuro tal
como o ajuste oclusal deve ser considerado
(NELSON, 1995).
Segundo Dawson (1980), tudo o que
as placas interoclusais fazem tornar
possvel o relaxamento muscular, e, por-
tanto, no curam a disfuno temporoman-
dibular. O autor relata ainda que, se a placa
oclusal no for capaz de aliviar a dor e a
disfuno de um dia para o outro, alguns
fatores devem ser avaliados, tais como,
tcnica de confeco incorreta, neces-
sidade de ajustes corretivos das suas
superfcies de contato, ou ento, a dor no
um problema ocluso-muscular que possa
ser resolvido por meio do emprego da
mesma.
Beard & Clayton (1980), analisaram
o efeito da terapia com placa, sobre as
disfunes temporomandibulares. Foram
realizados registros dos movimentos
mandibulares de 20 pacientes por meio de
um pantgrafo modificado. Quinze
pacientes foram utilizados como grupo
experimental, os quais receberam a placa
oclusal, e cinco pacientes foram utilizados
como grupo controle. O grupo experimen-
tal utilizou a placa at a reduo dos
sintomas e a obteno dos registros do
pantgrafo em um nvel de reproduo dos
movimentos mandibulares os quais
revelassem boa coordenao muscular de
tais movimentos. A utilizao das placas
foi suspensa, sem a realizao de ajuste
oclusal, obtendo-se ento, novo registro
dos movimentos mandibulares. Aps a
anlise dos resultados, os autores conclu-
ram que as placas interoclusais reduziram
a descoordenao da funo mandibular; a
utilizao somente das placas interoclusais
como terapia no suficiente para a
manuteno da coordenao muscular e os
pacientes retornaram condio prvia ao
tratamento aps a remoo das placas
oclusais.


Tabela 1. Estudos que avaliaram a utilizao das placas interoclusais.
Estudo Condio Tratamento Resultado
Beard; Clayton,
1980
Descoordenao muscular
Placa mio-
relaxante
Reduo da
descoordenao
muscular. Retorno
condio inicial aps
remoo das placas
Tallents et al.,
1990
Deslocamento do disco com
reduo
Placa Protrusiva
Reduo na
intensidade das dores
de cabea na regio
temporal, dores
articulares e na regio
anterior ao ouvido
Turk et al., 1993

Sensibilidade dos msculos da
mastigao e da regio articular
(ATM) e limitao de abertura
1. Placa mio-
relaxante;
2. Biofeedback /
terapias de
relaxamento
Em um curto prazo, a
terapia por placa foi
mais efetiva, porm
aps 6 meses, ambos
obtiveram resultados
semelhantes
Kurita et al.,
1997
Dor crnica nos movimentos,
rudos na articulao e
dificuldades na abertura da
boca
Placa mio-
relaxante
41% remisso total;
43% remisso parcial
Ekberg et al.,
1998
DTM de origem articular
1. Tratamento:
Placa mio-
relaxante;
2. Controle:
aparelho o qual
no alterava a
relao maxilar
Ambos os aparelhos
estabilizadores e
controle obtiveram um
efeito positivo a curto-
prazo na dor articular
Ferrario et al.,
2002
Atividade eletromiogrfica dos
msculos mastigatrios em
pacientes portadores de DTM
Placa mio-
relaxante
Diminuio da
atividade
eletromiogrfica,
quando da utilizao
das placas
interoclusais


Consideraes Finais
Como visto na literatura, vrios so
os trabalhos que relatam o sucesso das
placas interoclusais no tratamento das
DTMs (CLARK, 1984; TALLENTS et
al., 1990; Carlson et al., 1993; Kurita et al.,
1997; EKBERG et al., 1998; FERRARIO
et al., 2002). Porm, tal sucesso deve-se a
remisso da sintomatologia dolorosa
(TALLENTS et al., 1990; Carlson et al.,
1993; LONG, 1995). Este fato confirma o
relato de Dawson (1980) que afirma que
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J .& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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tudo o que as placas interoclusais fazem
tornar possvel o relaxamento muscular, e
portanto, no curam a disfuno temporo-
mandibular. Em seu estudo, Beard &
Clayton (1980), observaram que a
utilizao somente das placas interoclusais
como terapia no suficiente para a
manuteno da coordenao muscular, j
que os pacientes retornaram condio
prvia ao tratamento, aps a remoo das
placas oclusais, sem um devido ajuste da
ocluso na posio determinada pela
mesma. Desta forma, pode-se relacionar a
utilizao das placas interoclusais, como
um mtodo de tratamento efetivo e
reversvel, porm paliativo, o qual no
possibilita a cura dos pacientes portadores
de DTM.
A Disfuno Temporomandibular
(DTM) possui uma etiologia multifatorial.
Tal caracterstica dificulta tanto o seu
diagnstico, quanto o seu tratamento,
devendo o clnico utilizar todos os recursos
disponveis para relacionar causa e efeito,
antes que terapias irreversveis, tais como
ajuste oclusal, reabilitao prottica, bem
como o tratamento ortodntico, sejam
indicados. Como recurso teraputico, as
placas interoclusais possuem apenas um
efeito paliativo sobre a sintomatologia das
DTMs, j que no promovem a cura dos
pacientes. De acordo com a literatura
pesquisada, as placas interoclusais estabe-
lecem uma relao maxilo-mandibular
mais estvel e confortvel, reorganizando a
atividade neuromuscular, a qual reduz a
atividade muscular anormal, diminuindo
assim a sintomatologia muscular relaciona-
da a DTM. A remisso de tal sintomato-
logia sugere que a etiologia da mesma seja
de origem oclusal. Portanto, pode-se
considerar que as placas interoclusais
desempenham um melhor papel sobre as
DTMs, como um dispositivo diagnstico,
do que como um recurso teraputico
propriamente dito, pois as mesmas podem
ser utilizadas para a obteno de respostas
tanto musculares, quanto articulares s
alteraes no posicionamento mandibular,
previamente estabilizao permanente da
ocluso, por meio das terapias irreversveis
acima citadas.

Parece claro que a utilizao das placas oclusais pode ser uma ferramenta de
diagnstico extremamente til e eficaz, quando da presena de fatores oclusais relacionados
aos sintomas das DTMs.


Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J .& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlndia - 2005
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Bibliografia Consultada

AL-SAAD, M., AKEEL, R. EMG and
patient severity evaluation in patients
with TMD using two different occlusal
devices. Int J Prosthodont, v.14, n.1,
p.15-21, 2001.
BEARD, C. C., CLAYTON, J . A. Effects
of oclusal splint therapy on TMJ
dysfunction. J Prosthet Dent, v.44,
p.324-335, 1980.
BLOCK, L. S. Diagnosis and treatment of
disturbances of the temporomandibular
joint, especially in relation to vertical
dimension. J Am Dent Assoc, v.34,
p.253-260, 1947.
BROWN, K. E. Reconstruction
considera-tions for severe dental attrition.
J. Prosth. Dent., v.44, n.4, p. 384-388,
1980.
CARLSON, N. et al. Comparison of
muscle activity between conventional and
neuromuscular splints. J Prosthet Dent,
v.70, n.1, p.39-43, 1993.
CASSISI, J . E., McGLYNN, F. D.,
MAHAN, P. E. Occlusal splint effects on
nocturnal bruxing: an emerging paradigm
and some early results.
Crnio, v. 5, n.1, p.64-68, 1987.
CLARK, G. T. A critical evaluation of
orthopedic interocclusal appliance
therapy: design, theory, and overall
effectiveness. J Am Dent Assoc, v.108,
p.359-364, 1984.
CLARK, G. T. Terapia com placas
oclusais. In: MOHL, N. D., ZARB, G. A.,
CARLSSON, G. E., RUGH, J . D.
Fundamentos de Ocluso. Rio de
J aneiro: Quintessence books, 1989. 449p.
Cap. 20. p. 305 319.
CHRISTENSEN, J . Effect of occlusion-
raising procedures on the chewing
system. Dent Pract, v.20, p.233-238,
1970.
DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico
e tratamento dos problemas oclusais.
So Paulo: Artes Mdicas, 1980, 405p.
DYLINA, T. J . A common-sense
approach to splint therapy. J Prosthet
Dent, v.86, n.5, p. 539-545, 2001.
EKBERG, E., VALLON, D., NILNER,
M. Occlusal appliance therapy in patients
with temporomandibular disorders. Acta
Odontol Scan, v.56, p.122-128, 1998.
FERRARIO, V. F. et al. Immediate effect
of a stabilization splint on masticatory
muscle activity in temporomandibular
disorder patients. J Oral Rehabil, v.29,
p.810-815, 2002.
GRAY, R. J ., DAVIES, S. J . Occlusal
splints and temporomandibular disorders:
why, when, how? Dent Update, v.28, n.4,
p.194-199, 2001.
KURITA, H., KURASHINA, K.,
KOTANI, A. Clinical effect of full
coverage occlusal splint therapy for
specific temporomandibular disorder
conditions and symptoms. J Prosthet
Dent, v.78, n.5, p.506-510, 1997.
LONG, J . H. Interocclusal splint designed
to reduce tenderness in lateral pterygoid
and other muscles of mastication. J
Prosthet Dent, v.73, n.3, p.316-318,
1995.
OKESON, J . P. Fundamentos de ocluso
e desordens temporomandibulares. So
Paulo: Artes Mdicas. 1992, 449p.
NELSON, S. J . Principles of stabilization
bite splint therapy. Dent Clin N Amer,
v.39, n.2, p.403-421, 1995.
PERTES, R. A., BAILEY, D. R. General
concepts of diagnosis and treatment. in:
PERTES, R. A., ROSS, S. G. Clinical
management of temporomandibular
disorders and orofacial pain. Illinois:
Quintessence, 1995. 368p. Cap. 5. p. 59
68.POSSELT, U. Treatment of bruxism
by bite guards and bite plates. J Can Dent
Assoc, v.29, p.773-778, 1963.
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J .& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlndia - 2005
19
POSSELT, U. Physiology of occlusion
and rehabilitation. 2 ed. Philadelphia: F.
A. Davis Co.,1968.
PRADO, C.J . do et al. Overlay na
reabilitao oral de pacientes com
dimenso vertical de ocluso reduzida
relato de caso clnico. Odonto POPE, v.
1, n. 3, p. 133-141, jul./set.
1997.RAMFJ ORD, S., ASH, M. M.
Ocluso. 3 ed. Rio de J aneiro:
Interamericana, 1984, 422p.
SMITH, B. G. N. Occlusion: 1 general
considerations. Dental Update, v. m18, n.
5, p. 141-145, 1991.
TALLENTS, R. H. et al. Use of
protrusive splint therapy in anterior disk
displacement of the temporomandibular
joint: a 1- to 3-year follow-up. J Prosthet
Dent, v.63, n.3, p.336-341, 1990.
TURK, D. C.; ZAKI, H. S.; RUDY T. E.
Effects of intraoral appliance and
biofeedback/stress management alone and
in combination in treating pain and
depression in patients with temporo-
mandibular disorders. J Prosthet Dent,
v.70, n.2, p.158-164, 1993.
WEINBERG, L. A. Role of condylar
position in TMJ dysfunction-pain
syndrome. J Prosthet Dent, v.41, p.636-
643, 1979.




CONDUTA TERAPUTICA RESTAURADORA

Alfredo J ulio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006





A Odontologia Restauradora a
conduta teraputica por meio da qual
realizado o ajuste oclusal por acrscimo de
materiais restauradores diretos e indiretos.
Tal conduta busca reabilitar a fisiologia do
aparelho estomatogntico, assegurando a
sade do sistema neuromuscular, das
articulaes temporomandibulares, dos
dentes e do periodonto, por meio do
restabelecimento da dimenso vertical de
ocluso, da relao cntrica, da
estabilidade oclusal e da guia anterior.
Para tanto se torna necessrio
diagnstico criterioso quanto as
caractersticas gerais e os aspectos
intrabucais do paciente.

Diagnstico

a determinao da natureza da
doena. Consiste na descoberta e
reconhecimento de sinais e sintomas
(anormalidades) e na investigao de
determinadas condies e suas causas,
buscando restabelecer a normalidade.


Fig. 01 Vista vestibular de uma boca saudvel.


Fig. 02 Vista vestibular de uma boca em
disfuno.


Mtodo de Diagnstico e Plano de
Tratamento

O mtodo de diagnstico e plano
de tratamento compe-se de:
1- Exame cuidadoso para descobrir,
isolar e analisar cada fator capaz de causar
doena, desarmonia ou instabilidade.
2- Anlise da resistncia do
hospedeiro e avaliao de qualquer outro
fator contribuinte.
3- Avaliao dos efeitos dos fatores
causais, relacionando-os ao tempo, a
intensidade e a resistncia do hospedeiro.
Quando observar um efeito, procure at
encontrar a causa, e verifique se ainda est
ativa, ou j passou seu tempo de produzir
efeitos.
4- Anlise de todos os mtodos que
podero ser utilizados para eliminar os
fatores causais prejudiciais ou neutralizar
seus efeitos perniciosos.
5- Seleo da melhor opo de trata-
mento.
Quando o objetivo a melhora da
sade bucal, o diagnstico e o plano de
tratamento podem ser considerados dentro
de dois princpios fundamentais:
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

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24
I - Encontrar todos os fatores que
causam e contribuem, de algum modo,
para a deteriorao da sade bucal
II Determinar qual o melhor
mtodo para eliminar cada um desses
fatores de deteriorao.

Fatores Causadores

Excludas as doenas neoplsicas e
os acidentes, quase todos os efeitos
prejudiciais aos dentes e/ou estruturas de
suporte so resultados direto de
microrganismos e do desequilbrio oclusal.


Fig. 03 Vista vestibular de uma boca com
microrganismo e desequilbrio oclusal.


No quadro abaixo esta relacionado o
alcance dos fatores causadores da doena
oclusal e dental.

1- Microrganismos
( Higiene inadequada)
a- Crie dental ( principalmente na infncia)
b- Gengivite
2 - Desequilbrio oclusal
(Malocluso)
a- Dor no ombro e pescoo
b- Doena periodontal avanada
c- Dor de cabea
d- Dor facial
e- Desgaste prematuro
f- Pulpites
g- Periodontite apical
h- Disfuno da ATM
i- Prtese desconfortvel
j- Audio prejudicada
l- Reabsoro radicular
m- Mordidas nos lbios e bochecha
n- Dor de garganta
o- Dor referida

Fatores Contribuintes

Atuam diminuindo a resistncia do
hospedeiro, so eles:
1- Predisposio hereditria
2- Sade geral debilitada
3- Insuficincia nutricional
4- Tenso emocional

Elementos de diagnstico

Um diagnstico completo requer
informaes de uma ou mais fontes:
Anamnese ou interrogatrio (histria
mdica e odontolgica)
Exame clnico
Exame radiogrfico
Exame dos modelos de estudo
Exames complementares.

Anamnese ou interrogatrio

Na primeira consulta o paciente deve
ser encorajado a descrever experincias
mdicas e odontolgicas anteriores.
- Dados pessoais (nome, endereo,
sexo, idade, filiao, profisso, estado
civil, etc.).
- Queixa principal
- Antecedentes pessoais: de ordem
geral (problemas cardiovasculares, reaes
alrgicas, diabete, neuroses, hepatite,
tuberculose, avitaminose, desequilbrio
hormonal, etc.), e de ordem prottica:
(antecedente prottico, intolerncia aos
aparelhos, resposta tecidual desfavorvel).
- Antecedentes hereditrios (histria
familiar).

Exame clnico

a coleta de dados que constitui a
base do diagnstico e exige do clnico
conhecimentos bsicos, apuro dos senti-
dos, capacidade de observao, anlise,
sntese, bom senso e discernimento.
- Exame dos tecidos moles:
Examinar minuciosamente freios
com insero alta, gengiva (cor, forma,
sulco), mucosa oral, fstulas e neoplasias,
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

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25
zonas de bifurcao e trifurcao radicular
e ndulos linfticos.


Fig. 04 Vista vestibular de uma boca fistulas nos
dois incisivos centrais.


Fig. 05 Vista vestibular do diagnstico
diferencial da origem da fistulas, aparentemente no
incisivo central.

Segundo, Carnevale, Pontoriero e
Lindhe, 2005, o tratamento de defeitos na
regio de furca de um dente
multirradicular tem dois objetivos:
1. a eliminao da placa microbiana
das superfcies expostas do complexo
radicular
2. o estabelecimento de uma
anatomia das superfcies afetadas que
facilite o adequado autocontrole de placa.
Classificao das leses de furca:
GRAU I Perda horizontal dos
tecidos de suporte no excedendo um tero
da largura do dente.
Terapia recomendada:
Raspagem e alisamento radiculares,
plastia de furca e controle dos hbitos
oclusais excntricos (ajuste oclusal)


Fig. 06 Imagem radiogrfica de uma leso de
furca grau I, no dente 46.

GRAU II - Perda horizontal dos
tecidos de suporte excedendo um tero da
largura do dente, mas no envolvendo toda
a largura da rea de furca..
Terapia recomendada:
Plastia de furca, tunelizao,
resseco radicular, extrao dentria,
regenerao tecidual guiada nos molares
inferiores e controle dos hbitos oclusais
excntricos (ajuste oclusal)


Fig. 07 Imagem radiogrfica de uma leso de
furca grau I.I, no dente 46

GRAU III Perda horizontal lado a
lado dos tecidos de suporte na rea de
furca.
Terapia recomendada:
Tunelizao, resseco radicular,
extrao dentria.
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

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Fig. 08 Imagem radiogrfica de uma leso de
furca grau III, no dente 36.



Fig. 09 Desenho esquemtico de uma odonto-
seco e opes de tratamento restaurador.

- Exame dos tecidos duros
Examinar minuciosamente dentes
ausentes e zonas desdentadas, suscepti-
bilidade crie dental, contato proximal,
facetas, contatos deflectivos, mobilidade
dentria, espaamento dos dentes
anteriores e trabalhos protticos existentes.


Fig. 10 Vista de uma boca com ausncia de
dentes e desequilbrio oclusal.



Fig. 11 Vista de uma boca com ausncia de
higiene, dentes e desequilbrio oclusal.

Fig. 12 Vista de uma boca com disfuno
dentria, perimlise, causado provavelmente por
refluxo cido endgeno.

A mobilidade dentria resultado da
perda contnua dos tecidos de suporte na
doena periodontal progressiva ou trauma
oclusal e pode ser classificada como:
Grau I: mobilidade coronria de 0,2
a 1 mm no sentido horizontal.
Grau II: mobilidade coronria
excedendo 1 mm no sentido horizontal.
Grau III: mobilidade coronria nos
sentidos vertical e horizontal.

- Ocluso e articulaes temporo-
mandibulares:
Examinar minuciosamente a ocluso
(RC, MIH, ORC, DVR, DVO, EFL,
sobrepasse vertical (overbite), sobrepasse
horizontal (overjet)) e articulaes
(movimentos de abertura, fechamento,
lateralidade, protruso, dor e rudos).

Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

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Fig. 13 Vista de uma boca com prematuridade
em relao cntrica, ausncia de dentes e
desequilbrio oclusal.



Fig. 14 Vista de uma boca em MIH, com
ausncia de dentes e desequilbrio oclusal.


Fig. 15 Vista de uma boca com uma guia lateral
harmnica.


Fig. 16 Vista de uma boca com uma guia anterior
harmnica.

- Avaliao dos movimentos para-
funcionais (apertamento dental, bruxismo
e outros hbitos).


Fig. 17 Vista de uma boca com disfuno
dentria, bruxismo, com desarmonia da guia
anterior e ausncia de estabilidade oclusal.

Quando da presena de distrbios
oclusais, os pacientes se apresentam em
distintos grupos na dependncia de suas
susceptibilidades (limiar de tolerncia):
GRUPO I - Paciente susceptvel
disfuno neuromuscular (disfuno
mandibular).
GRUPO II - Paciente susceptvel
disfuno tempomandibular
(disfunes temporomandibulares).
GRUPO III - Paciente susceptvel
disfuno dentria (leses no
cariosas).
GRUPO IV - Paciente susceptvel
disfuno periodontal (mobilidade
dental ou migrao patolgica dos
dentes).
GRUPO V - Paciente no susceptvel a
disfuno (acomodao).
- Documentao fotogrfica:
realizada com objetivos
cientficos, legais e marketing, antes,
durante e aps o tratamento.

Exame Radiogrfico

Como elemento complementar de
diagnstico so realizadas radiografias
periapicais, interproximais eoclusais para
verificar cries, parte radicular do dente
(comprimento, forma e nmero das
razes), relao coroa/raz, estruturas de
suporte, (espao do ligamento periodontal,
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

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cortical alveolar, perda ssea), processos
apicais e periapicais, dentes inclusos e
razes residuais, polpa dos dentes,
tratamentos endodnticos existentes,
bifurcaes e trifurcaes comprometidas,
tipo e quantidade de osso alveolar.

Exame dos Modelos de Estudo

Sempre montados em articulador
semi-ajustvel em relao cntrica (RC), o
exame dos modelos de estudo realizado
para:
Avaliar a ocluso (RC, MIH, ROC,
interferncias excursivas
nteroposteriores e laterais), cspides
impactantes, espao prottico, posio
dos dentes na arcada, selecionar a
direo de insero, plano oclusal,
grau das curvas de Spee e Wilson,
relaes intermaxilares, tipos de
restauraes necessrias, auxiliar no
posicionamento do pntico.
Realizar anlise funcional da ocluso
(procedimentos experimentais de
equilbrio oclusal) e enceramento
diagnstico (obtendo informaes
sobre o resultado esttico pretendido,
auxiliando na obteno de
restauraes provisrias e como
auxlio visual durante a discusso do
plano de tratamento com o paciente).

Exames Complementares

Avaliar a possibilidade do paciente
portar doenas infecciosas e/ou patologias
potencialmente geradoras de
complicaes, solicitando exames
complementares, tais como:
Prova de funo Heptica
Hemoglama completo
HBSAG ( hepatite B )
Anti HCV ( hepatite C ) ELISA 2
gerao
Glicemia de jejum
Uria mais Creatinina
Hormnios: T3, T4, TSH
VDRL
Anti-HIV (ELISA)
ELISA para doena de Chagas

Plano de Tratamento

a proposio de procedimentos e
condutas necessrias correo das
anormalidades mostradas pelo paciente.
O plano de tratamento Odontolgico
completo inclui:
Reabilitao de uma dentio
acessvel limpeza
Reduo dos esforos a um ponto que
no sejam destrutivos
Educao do paciente sobre sua
responsabilidade na manuteno da
sade
O objetivo final da conduta
teraputica restauradora restabelecer a
ocluso, onde as superfcies oclusais
devem, apreender e triturar alimentos,
estar em harmonia com os tecidos
adjacentes, receber e direcionar fora ao
longo eixo do dente, promover conforto e
evitar interferncia oclusal.
O plano de tratamento que vise o
atendimento integral e integrado aos
pacientes que necessitam de prtese
dentria, deve incluir:

I- Tratamento Sistmico

Aos cuidados da clnica mdica para
equilbrio e controle de pacientes
especiais, portadores de distrbios
cardiovasculares, diabete, hepatite, etc.

II- Tratamento Odontolgico

1. Urgncias:
Em relao dor
Em relao esttica
2. Periodontal Bsico:
Eliminao de placa bacteriana
Raspagem dental
Controle da higiene
3. Cirrgico:
Exodontias
4. Prtese Removvel Total:
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

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Convencional
5. Equilbrio Oclusal:
Diagnstico diferencial
Moldagem para obteno dos modelos
de estudo
Montagem dos modelos de estudo em
articulador semi-ajustvel, com uso do
arco facial e registro interoclusal em
relao cntrica (RC)
Anlise funcional da ocluso
Ajuste oclusal (em relao cntrica,
lateralidades e protruso)
Restabelecimento da dimenso vertical
de ocluso (DVO), com o auxlio de
um jig de Lcia, a partir da
dimenso vertical de repouso
fisiolgico dos msculos da
mastigao (DVR), preservando um
espao funcional livre (EFL) de
aproximadamente 3.0 mm
Estabilidade oclusal (placas
interoclusais para reposicionamento
mandibular ou uma prtese removvel
parcial provisria (overlay) - uso por
aproximadamente 30 dias)
Restabelecimento da guia anterior
(GA).
6. Endodontia:
No caracterizada como urgncia (a
maior incidncia de falhas em dentes
pilares tratados endodonticamente, no
se deve somente a fragilidade
mecnica do remanescente dental, mas
tambm a reduo da sensao ttil
dos proprioceptores, o que diminui a
habilidade do paciente em detectar
sobre-cargas). Morgano, S. M., J PD,
1996.
7. Dentstica:
Restauraes (com resina composta,
com ionmero de vidro, com
amlgama)
Selante de fssula e fissura
Colagem de dentes fraturados
Prtese adesiva direta
8. Ortodntico:
Movimentos dentais (verticalizao,
extruso, outros)
9. Prottico Provisrio:
Seleo da cor dentes naturais (antes
do preparo dentrio)
Preparo dos dentes e estabilizao com
prteses provisrias
10. Periodontal Cirrgico:
Gengivectomia
Cirurgia a retalho
Cirurgia mucogengival
Implante

III- Tratamento Prottico
Definitivo

Prtese Fixa
Prtese Removvel Parcial
Prtese Removvel Total

Prtese Fixa:
Convencional (unitria ou mltipla)
Adesiva indireta
Implantada
Seqncia convencional para
confeco de prtese fixa:
- Observar e anotar a cor dos dentes
naturais remanescentes,
- Preparo e/ou repreparo dos dentes
pilares,
- Confeco e/ou reembasamento
dos provisrios (retentores e pnticos),
- Preparo e moldagem do conduto
radicular,
- Fixao do ncleo metlico de
reconstituio e/ou reteno,
- Moldagem para obteno dos
modelos de trabalho,
- Confeco dos modelos de
trabalho,
- Montagem dos modelos de
trabalho em articulador semi-ajustvel,
com uso do arco facial e registro
interoclusal (casquetes de transferncia)
na dimenso vertical de ocluso (DVO),
- Ajuste do metal na boca do
paciente (proximal, relao pntico/
rebordo alveolar, cervical, propriedades
retentivas, oclusal e contorno),
- Remoo, da relao dos retentores
na boca, para soldagem,
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

30
30
- Registro interoclusal da dimenso
vertical de ocluso,
- Moldagem para a remontagem em
articulador semi ajustvel,
- Ajuste e caracterizao da
porcelana na boca (proximal, relao
pntico/rebordo alveolar, cervical, oclusal,
contorno e esttico),
- Fixao provisria (7 dias),
- Fixao definitiva.
Prtese Removvel Parcial:
Convencional,
Encaixe.
Prtese Removvel Total:
Overdenture:
Sobre razes naturais,
Sobre Implantes.

Quando o paciente no necessitar de
um dos procedimentos abordados, na
seqncia acima, segue-se ao prximo do
qual necessita.

Exames peridicos

Os exames peridicos aps a
colocao das prteses fazem parte do
tratamento reabilitador, pois a deteco
precoce de um problema pode evitar
futuro insucesso das restauraes.
O prognstico periodontal e
prottico influenciado pela dieta, fatores
sistmicos e a habilidade em manter o
meio bucal livre de placa, pois mesmo
com o cuidado pessoal e profissional
adequado, a doena periodontal pode
ocorrer.

Prognstico

O prognstico uma opinio ou
julgamento dado no decorrer do
tratamento em relao expectativa para o
sucesso da terapia utilizada que depende
positivamente da higiene bucal, correta
seleo dos materiais utilizados, plano de
tratamento meticulosamente executado e
relao paciente/profissional.

Planejamento em Prtese Fixa

O nmero de dentes suportes
necessrios para uma prtese fixa depende
de sua extenso e localizao no arco
dental, da natureza do antagonista, do
estado periodontal, forma e implantao
das razes dos dentes que serviro de pilar.

Fatores que determinam a extenso de
uma prtese fixa

Eficincia mastigatria do antagonista
Proporo coroa/raiz dos dentes
suportes
Relao resistncia e fora
Polgono de Roy

Eficincia mastigatria

Dentes Naturais 100%
Prtese Fixa 80%
Prtese Removvel Parcial 50%
Prtese Removvel Total 20%
No planejamento de uma prtese
fixa que oclui com outra prtese fixa, o
valor da fora F de mastigao deve ser
reduzido em 20%, ocluindo com uma
prtese removvel parcial em 50% e com
uma prtese total, a reduo em 80%.
Essa reduo na eficincia
mastigatria se deve a natureza das
prteses e a perda de propriocepo do
periodonto.

Proporo Coroa/Raiz dos Dentes
Suportes

Coroa Raiz
Ideal 1 2
tima 1 1,5
Mnima aceitvel 1 1

Relao Resistncia e Fora

Geralmente, um dente normal tem
capacidade para resistir duas vezes o
esforo de mastigao que recai sobre o
mesmo, sem causar qualquer dano ao
sistema de sustentao. Para isto
fundamental que a fora oclusal recaia
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

31
31
sobre o longo eixo do dente pilar, figura
01 e 02.


Fig. 01 - A: fora indesejvel, B: fora vertical.

A
2
B
2
B
1
A
1
CR

Fig. 02 -Distribuio de foras sobre uma prtese
fixa.

Portanto, para uma prtese fixa ser
indicada o nmero da soma da resistncia
dos dentes pilares dever ser superior ao
da soma da fora que recair sobre os
dentes ausentes.
Vest, G. em 1960, apud Tamaki
1982, apresentou uma tabela, ordenando
os dentes segundo a resistncia de cada
um, tomando-se como elemento de
comparao o incisivo central inferior que
foi considerado o dente de menor
resistncia dando-lhe o valor um. Dessa
maneira, considerou os incisivos laterais
inferiores duas vezes mais resistentes, os
incisivos laterais superiores trs vezes, os
incisivos centrais superiores, pr-molares
e III molares quatro vezes, os caninos
cinco vezes e os I e II molares seis vezes
mais resistentes, tabela 01.

Tabela 01 - Valor da resistncia dos dentes
superiores e inferiores.
Dente Superior inferior
Incisivo central 4 1
Incisivo lateral 3 2
Canino 5 5
1 Pr molar 4 4
2 Pr molar 4 4
1 Molar 6 6
2 Molar 6 6
3 Molar 4 4

Dessa forma pode-se calcular o
nmero de dentes pilares necessrios em
relao ao espao prottico, indicando
uma prtese fixa, somente quando a soma
dos valores da resistncia dos dentes
pilares for maior que a soma dos valores
da fora dos dentes ausentes (pnticos).
Nas ilustraes a seguir os
elementos dentrios representados pela cor
preta so os elementos ausentes, pela cor
amarela os dentes pilares. A proporo
fora resistncia necessria dever ser tal
que a resultante R - F seja sempre positiva.

18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R = 12 =
21 =
3
4
7
F = 11 =

4
R - F = 7 - 4 = + 3


18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R = 11 =
23 =
4
5
9
F = 21 =
22 =
4
3
7
R - F = 9 - 7 = + 2


R R
A
B
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

32
32
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R - F = 12 - 8 = + 4 R - F = 8 - 8 = 0
R = 21 =
24 =
4
4
8
F = 22 =
23 =
3
5
8
R = 11(25)=
21 =
24 =
4
4
4
12
F = 22 =
23 =
3
5
8


18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R - F = 13 - 7 = + 6
R = 11 =
13 =
15 =
4
5
4
13
F = 12 =
14 =
3
4
7


18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R - F = 13 - 7 = + 6
R = 11 =
13 =
15 =
4
5
4
13
F = 12 =
14 =
3
4
7


18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R
1
= 13 =
23 =
5
5
10
F = 12 =
11 =
21 =
22 =
3
4
4
3
14
R
2
= 13 =
14 =
23 =
24 =
5
4
5
4
18
F = 12 =
11 =
21 =
22 =
3
4
4
3
14
F
fulcro
R
2
R
1
R
2
- F = 18 - 14 = + 4 R
1
- F = 10 -14 = - 4


18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R = 17 =
15 =
6
4
10
F = 16 = 6
R - F = 18 - 14 = + 4
R - F = 10 - 6 = + 4
R = 14 =
13 =
23 =
24 =
4
5
5
4
18
F = 12 =
11 =
21 =
22 =
3
4
4
3
14


18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R - F = 15 - 11 = + 4 R - F = 19 - 11 = + 8
R = 11 =
13 =
15 =
17 =
4
5
4
6
19
F = 12 =
14 =
15 =
3
4
4
11
R = 13 =
15 =
17 =
5
4
6
15
F = 12 =
14 =
15 =
3
4
4
11


18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
R = 12 =
22 =
3
3
6
F = 11 =
21 =
4
4
8
R - F = 16 - 8 = + 8
R - F = 6 - 8 = - 2
R = 13 =
12 =
22 =
23 =
5
3
3
5
16
F = 11 =
21 =
4
4
8


Polgono de Roy

Os dentes tambm so passveis de
movimentao no sentido vestbulo-
lingual, sobre um eixo imaginrio que liga
suas faces mesial distal. Devido
disposio dos dentes em ambas arcadas,
estes se dividem em grupos: posteriores
(molares e prs) e caninos do lado direito e
esquerdo e anteriores (incisivos centrais e
laterais). Cada um destes grupos compe
um eixo de rotao, e unindo-os, obtm-se
um polgono, denominado Polgono de
Roy, figura 03.
Conduta teraputica restauradora Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

33
33


Fig. 03 - Ilustrao esquemtica do Polgono de
Roy.

Baseado no exposto, uma prtese
fixa ser considerada recomendvel
quando, unidas suas extremidades e
considerando os eixos de rotao dos
dentes envolvidos (pilares e pnticos),
formar um polgono.
Alm da anlise de fora e
resistncia e da configurao em forma de
polgono, em uma prtese fixa suportada
por vrios elementos pilares, de
fundamental importncia o paralelismo
entre os preparos coronrios dos mesmos,
o que determina um nico eixo de
insero.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

ACADEMY OF PROSTHODON TICS,
Principles, Concepts, and Practices in
Prosthodontics- 1994, J . Prosthetics Dent.: 73: 73-
94, 1995.
DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e
tratamento dos problemas oclusais. 2. edio,
traduzido por Silas Cunha Ribeiro. So Paulo:
Artes Mdicas, 1993.686 p.
GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim. California:
Denar Corp., 1977. 117 p.
LINDHE, J ., KARRING, T., LANG, N. P. Tratado
de periodontia clnica e implantologia oral. Rio de
J aneiro: Guanabara Koogan, 2005. 1013p.
LOPES, L. N. F. Prtese adesiva procedimentos
clnicos e laboratoriais. So Paulo, Artes Mdicas,
1989. 99p.
MEZZOMO, E. et. al. Reabilitao oral para o
clnico. So Paulo: Santos/ Quintessence, 1994.
561 p.
MIRANDA, C. C. Atlas de reabilitao bucal, So
Paulo: Santos, 1986. 529 p.
08. PEGORARO, L. F. et. al. Prtese Fixa, So
Paulo: Artes Mdicas: (srie EAP-APCD vol. 7),
1998. 313 p.
ROY, M. Pyorrhea alveolaris: its nature,
pathogeny and treatment. The dental cosmos, v.
LXXII, p.390-399, April, 1930.
SCHILLINGBURG J R.. H. T. Fundamentos de
prtese fixa. Traduzido por Maria Terezinha F.
Oliveira. So Paulo: Santos. 1989. 340 p.
SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE, R. C.,
Periodontia: fenmenos bsicos, tratamento e
interrelao oclusais e restauradores. Rio de
J aneiro: Interamericana, 1981.701
TAMAKI, T. Prtese parcial: fixa e removvel, 3.
edio. So Paulo: Savier, 1982.
THOMAS, P. K., TATENO, G. Gnathological
Occlusion. Tokyo: Shorin, 1979. 235 p.





CONDUTA TERAPUTICA FISIOTERPICA





A Disfuno Temporomandibular
(DTM) inclui qualquer desarmonia que
ocorra nas relaes funcionais dos dentes e
suas estruturas de suporte, das articulaes
temporomandibulares, dos msculos do
aparelho estomatogntico e dos
suprimentos vascular e nervoso destes
tecidos. Estas disfunes so
caracterizadas por dor nos msculos da
mastigao, da cabea e do pescoo, dor
nas articulaes, limitao dos
movimentos mandibulares, rudos
articulares e deformidades faciais. Tais
disfunes apresentam etiologia
multifatorial. Este carter multifatorial
pode, por vezes, dificultar tanto o seu
diagnstico quanto o seu tratamento,
devendo o profissional estar atento e ciente
dos recursos disponveis para o tratamento
destas desordens.
Abordaremos neste captulo recursos
fisioterpicos disponveis para a aplicao
como adjuntos no tratamento das
disfunes temporomandibulares tais
como exerccios teraputicos,
termoterapia, ultra-som, estimulador
eltrico transcutneo do nervo (TENS) e o
biofeedback.
Para melhor entendimento de cada
modalidade teraputica, antes de
abordarmos os tipos de recursos
fisioterpicos devemos recordar a
fisiologia e a fisiopatologia dos processos
relacionados a dor. Uma irritao qumica
ou uma deformao mecnica nas
terminaes nervosas resulta na
despolarizao das fibras da dor, em outras
palavras, um estmulo nocivo causa
ativao das fibras da dor. Em condies
subagudas e crnicas, a dor pode continuar
por meio da presena contnua da irritao
qumica. Tal irritao deve-se s vrias
substncias qumicas liberadas durante a
resposta inflamatria, como a bradicinina,
serotonina, histamina e prostaglandinas,
excitando os nociceptores
quimiossensveis (Buxton, B. P., 2001).
Nociceptores so, segundo Eyzaguirre, C.
& Findone, S. J . (1977), receptores que
respondem somente quando a estimulao
atinge intensidades tais que provocam
leses, ou intensidades prximas a estas.
Com relao s fibras que
transportam os impulsos nervosos,
Doretto, D. (2001), classificou as fibras
aferentes perifricas em Fibras A (fibras
mielinizadas com diferentes espessuras,
dividem-se em A-alfa, A-beta, A-gama e
A-delta, em ordem decrescente de
espessura) e Fibras C (fibras amielnicas,
delgadas).
As Fibras A-alfa, so fibras mais
rpidas, veiculando a sensibilidade ttil e a
sensibilidade proprioceptiva. J as Fibras
A-beta e A-gama conduzem tato e
sensibilidade trmica (A-beta conduz calor
e A-gama, o frio). Enquanto que as Fibras
A-delta e fibras C conduzem a dor.

O processo da dor

Aps um trauma nos tecidos, ocorre
leso das paredes das clulas, liberando
dopanima e noropinefrina a partir dos
precursores na membrana celular, com
isso, ocorre a ativao da fosfolipase, a
qual permite que a membrana libere cido
Condutas Teraputicas Fisioterpicas Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004
2
aracdnico. Na presena da cicloxigenase,
o cido aracdnico convertido em
prostaglandinas sensibilizando as
terminaes nervosas outras substncias
tais como bradicinina (encontradas no
plasma e liberadas durante a coagulao),
que por sua vez, iniciam a nocicepo
(Buxton, B. P., 2001), ou seja
desencadeiam o processo doloroso.

Teoria da comporta de controle da
modulao da dor

A teoria da comporta de controle da
modulao da dor foi desenvolvida por
Melzack e Wall (1965), e baseia-se na
premissa de que um estmulo no doloroso
pode bloquear a transmisso de um
estmulo nocivo ao sistema nervoso
central, ou seja, a estimulao de fibras
espessas (por exemplo, fibras A-alfa que
transmitem a sensao do tato), fecham o
porto e impedem que os impulsos
dolorosos (provenientes de fibras delgadas,
por exemplo, fibras C) cheguem ao
sistema nervoso central. Eyzaguirre, C. &
Findone, S. J . (1977), definem a teoria da
porta da dor ou contra-irritao como
um fenmeno baseado no fato de que a
estimulao mecnica indolor de uma
regio corprea que acabou de sofrer uma
leso dolorosa, provoca uma diminuio
subjetiva na sensao da dor. Por exemplo,
ao levarmos uma pancada na cabea,
automaticamente massageamos a regio
com objetivo de aliviar a sensao
dolorosa. Veremos mais adiante, a
importncia desta teoria, quando falarmos
do uso do estimulador eltrico
transcutneo do nervo (TENS).

Modalidades Teraputicas

Dentre os recursos fisioterpicos
disponveis, apresentam-se ultra-som,
estimulao eltrica transcutnea do nervo
(TENS), termoterapia (frio e calor),
biofeedback, massagens e exerccios
teraputicos.

Ultra-som

O ultra-som um tipo de terapia
utilizada em vrias reas da sade, sendo
tambm utilizado, com sucesso, na
odontologia (ESPOSITO, C. J ., et al. 1984;
AMSO, N. N., 1994; TER HAAR, G.,
1999). Trata-se de uma modalidade
teraputica de penetrao profunda, capaz
de produzir alteraes nos tecidos por
mecanismos trmicos e no-trmicos (TER
HAAR, G., 1999; STARKEY, C. 2001).
Tais mecanismos so produzidos por uma
corrente alternada que flui atravs de um
cristal piezoeltrico, como um quartzo,
alojado dentro de um aparelho. Quando a
corrente alternada passa atravs do cristal
piezoeltrico (efeito piezoeltrico inverso),
resulta na expanso e contrao destes
cristais (uma vibrao), ocorrendo ento a
produo de ondas sonoras de alta
freqncia (ultra-som) (STARKEY, C.
2001; GRIEDER, A., et al 1971). Segundo
Starkey, C. (2001), o ouvido humano
capaz de escutar ondas sonoras que variam
de 16 a 20.000 Hz. Qualquer onda sonora
acima desta faixa considerada ultra-som
(ESPOSITO, C. J ., et al. 1984). A
freqncia do ultra-som teraputico varia
entre 750.000 e 3.000.000 Hz (0,75 a 3
MHz).
A freqncia do ultra-som, possui
uma correlao linear com a profundidade
na qual a energia absorvida pelo tecido
(TER HAAR, G, 1987), ou seja, a taxa de
absoro aumenta conforme a freqncia
do ultra-som aumenta, por causa da frico
entre as molculas que as ondas sonoras
devem superar para passar atravs dos
tecidos (KITCHEN, S. S. & PATRIDGE,
C. J ., 1990). Em outras palavras, quanto
maior a freqncia, mais superficial o
efeito.
Condutas Teraputicas Fisioterpicas Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004
3
Como dito anteriormente, o ultra-
som produz efeitos trmicos e no-
trmicos no organismo (TER HAAR, G.,
1999). De acordo com Starkey, C. (2001),
os efeitos no trmicos seriam alteraes
dentro dos tecidos, resultantes do efeito
mecnico da energia ultra-snica. Tais
efeitos seriam aumento da permeabilidade
da membrana celular (GRIEDER, A., et al
1971), aumento da permeabilidade
vascular, secreo de substncias
quimiotcteis, aumento do fluxo
sanguneo, aumento da atividade
fibroblstica, estimulao da fagocitose,
reduo de edema, sntese de colgeno,
difuso de ons e regenerao de tecido. J
os efeitos trmicos, so alteraes no
tecido, que resultam da elevao da
temperatura tecidual provocada pela
passagem do ultra-som atravs dos tecidos.
Como exemplos destes efeitos temos
aumento da velocidade de conduo do
nervo sensorial e motor, aumento da
extensibilidade de estruturas ricas em
colgeno, aumento da deposio de
colgeno, aumento do fluxo sanguneo
(GRIEDER, A., et al 1971), reduo do
espasmo muscular, aumento da atividade
dos macrfagos e melhora da adeso dos
leuccitos a clulas endoteliais danificadas
(TER HAAR, G., 1999; STARKEY, C.
2001).
O uso do ultra-som est indicado nas
situaes onde ocorrem contraturas
musculares, espasmos musculares
(GRIEDER, A., et al 1971), pontos
gatilhos, condies inflamatrias agudas e
crnicas (STARKEY, C. 2001). A terapia
deve ser interrompida em caso de
desconforto (ESPOSITO, C. J ., et al.
1984).
Esposito, C. J . et al. (1984),
utilizaram o ultra-som para tratar 28
pacientes com a Sndrome da Dor-
Disfuno Miofascial, os quais no
responderam significativamente ao
tratamento com placas oclusais. Os
resultados mostraram uma reduo dos
sintomas da disfuno em 82% dos
pacientes. Os autores concluram que o uso
do ultra-som possui mais sucesso quando
utilizado para o alvio dos sintomas
musculares do que dos sintomas
associados com o complexo disco-cndilo.
Em um estudo em 100 pacientes com
sintomas de disfuno temporomandibular,
Grieder, A. et al. (1971), observaram que o
ultra-som sozinho no foi efetivo no alvio
dos sintomas, entretanto, quando utilizado
em adjunto outras modalidades tais
como, terapia por placas oclusais e
exerccios teraputicos, o mesmo pode ser
benfico, acelerando e efetivando o alvio
dos sintomas.

Estimulador Eltrico Transcutneo do
Nervo (TENS)

A Estimulao Eltrica Transcutnea
do Nervo (TENS), o termo utilizado para
descrever uma modalidade
eletroteraputica empregada no controle da
dor, implicando assim em uma corrente
que, atravs da pele, possui intensidade
suficiente para provocar a despolarizao
dos nervos sensoriais e motores
(STARKEY, C. 2001). Dependendo dos
parmetros utilizados durante o
tratamento, a estimulao eltrica pode
reduzir a dor ativando o mecanismo de
porto de controle ou liberando opiceos
endgenos (BLACK, R. R., 1986). A
TENS diminui a percepo da dor pelo
paciente, reduzindo a condutividade e a
transmisso dos impulsos dolorosos das
pequenas fibras de dor (fibras C) para o
SNC. Quando afeta as grandes fibras
motoras, a TENS pode interferir no padro
normal de proteo do msculo (espasmo
muscular), reduzindo ainda mais os
estmulos dolorosos (STARKEY, C.
2001).
Com relao ao fluxo sanguneo,
Indergand, H. J . & Morgan, B. J . (1994)
Condutas Teraputicas Fisioterpicas Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004
4
afirmam que a aplicao da TENS no nvel
sensorial e no nvel motor no aumenta, de
forma significativa, o fluxo sanguneo, na
verdade ela pode provocar leve
vasoconstrio.
A TENS pode ser de alta freqncia,
a qual atua a nvel sensorial, ativando o
porto modulador da dor no nvel da
medula espinhal, e de baixa freqncia,
atuando a nvel motor, em razo da
liberao de endorfinas (STARKEY, C.
2001).
O alvio da dor tambm pode ser
conseguido por fatores psicolgicos
derivados unicamente dos efeitos
neurofisiolgicos ou dos efeitos somados a
eles (WALSH, D. M. et al 1995;
WIDERSTROM, E. G. et al 1992).
A TENS indicada para controlar a
dor crnica, a dor ps-cirrgica, bem como
para reduo da dor aguda ps-traumtica
(BELL, W. E. 1990; STARKEY, C. 2001).
Ela est contra-indicada no caso de dor de
origem central e/ou desconhecida
(STARKEY, C. 2001).
Black, R. R. (1986), observou o
alvio da dor em um significante nmero
de pacientes com Sndrome da Dor-
Disfuno Miofascial, os quais foram
tratados com o TENS, concluindo que o
mesmo, um til adjunto maioria dos
tratamentos convencionais, parecendo
relaxar os msculos da mastigao e
aliviar a dor.
Bevilaqua-Grosso, D. et al. (2002),
relataram o caso de uma paciente a qual
apresentava-se com fraqueza do msculo
masseter direito, evidenciada pelo exame
eletromiogrfico. Tal condio causava
desvio para o lado direito durante abertura
da boca. Para o tratamento desta condio,
foi utilizado o TENS. Aps o tratamento
foi observado aumento da atividade
muscular do masseter direito durante a
funo e o desaparecimento do desvio
mandibular, mostrando a efetividade desta
modalidade de tratamento.
Mystad, A. et al (1990) avaliaram o
efeito do TENS em 19 pacientes com dor
orofacial e doena reumtica envolvendo a
articulao temporomandibular. Foi
utilizado o TENS de alta e de baixa
freqncia, obtendo-se efeito significante
dos tratamentos relativos dor durante a
funo e repouso e sensibilidade articular e
muscular. Os autores concluram que o
TENS um mtodo de tratamento simples
e no invasivo que pode ser recomendado
aos pacientes com doena reumtica
envolvendo a articulao
temporomandibular.
ARANA, A. R. S., et al. (2002)
avaliaram o TENS no tratamento da
incoordenao do complexo cndilo-disco
da ATM. Foram selecionados dez
pacientes que apresentavam rudos e dores
articulares. Nos primeiros trinta dias os
pacientes recebiam um aparelho oclusal
plano. Aps esse perodo, um aparelho
reposicionador de disco foi aplicado. Ao
final, os pacientes foram tratados com
TENS. Aps a avaliao, os autores
concluram que associao de aparelhos
oclusais planos e reposicionadores de
disco com o TENS causa um efeito
benfico ao paciente, possivelmente em
funo da melhoria na coordenao
neuromuscular do aparelho
estomatogntico.

Agentes Trmicos (Crioterapia e Calor)

Crioterapia
Termo utilizado para descrever a
aplicao das modalidades de frio que tm
uma variao de temperatura de 0C a
18,3C. Os efeitos locais da aplicao do
frio incluem vasoconstrico, diminuio
da inflamao e da dor, reduo do
espasmo muscular e diminuio da taxa
metablica (em conseqncia da
necessidade reduzida de oxignio, pois um
ambiente frio diminui a taxa metablica
celular, conseqentemente, reduzindo a
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quantidade de oxignio necessria para
sobrevivncia das clulas. Ao diminuir o
nmero de clulas destrudas pela falta de
oxignio, limita-se o grau de leso
decorrente de hipxia secundria. Menos
clulas sofrendo danos de hipxia
secundria, menor quantidade de
mediadores inflamatrios so liberados na
rea, contendo a rea da leso)
(STARKEY, C, 2001).
A crioterapia est indicada em
situaes de inflamao aguda, dor
(GREENE, C. S., 1992; FEINE, J . S. et al,
1997), edema ps-cirrgico (FEINE, J . S.
et al, 1997),espasmo muscular, restaurao
da amplitude de movimento e em conjunto
com exerccios de reabilitao
(STARKEY, C, 2001).

Calor
Os mtodos de aplicao do calor ao
corpo podem ser divididos em superficiais
(lmpadas infravermelhas aquecem
praticamente apenas a epiderme indicada
tambm em leses de nervos perifricos;
compressas quentes midas (HOU, C. R.,
et al. 2002); banhos de parafina e turbilho
e/ou imerso aquecidos) e profundos
(diatermia de ondas curtas e ultra-som). Os
efeitos locais da aplicao de calor so
vasodilatao (DANZIG, W. N. & VAN
DYKE, A. R., 1983; OKESON, J . P.
1992), aumento da taxa de metabolismo
celular, aumento da permeabilidade
capilar, aumento da drenagem linftica e
venosa, remoo de resduos metablicos,
aumento da elasticidade dos ligamentos,
cpsulas e msculos, analgesia e sedao
dos nervos, reduo do tnus muscular e
aumento da velocidade de conduo
nervosa (STARKEY, C, 2001).
Reduo da dor crnica (GREENE,
C. S., 1992), quadros inflamatrios
crnicos, espasmo muscular crnico,
amplitude de movimento reduzida e
reduo de contraturas articulares so
indicaes para a aplicao do calor como
agente teraputico (STARKEY, C, 2001).

Exerccios Teraputicos

Os exerccios teraputicos so
freqentemente utilizados como adjuntos
para aumentar a amplitude de movimento
devido a hipomobilidade e para estabilizar
a articulao com hipermobilidade
(MANNHEIMER, 1995). Qualquer
programa de exerccios teraputicos tem
como objetivo final, a aquisio de
movimento e funo livres de sintomas
(KISNER, 1992). Este tipo de terapia pode
ser iniciado para auxiliar o
restabelecimento de uma funo
mandibular normal (OKESON, 1992), e h
muito tempo, tem sido utilizado no
tratamento das desordens msculo-
esquelticas (HARGREAVES &
WARDLE, 1983). A fisioterapia, tambm
pode ser utilizada, com efeito positivo, no
alvio da dor e na restaurao da funo,
em pacientes que foram submetidos a
cirurgias da articulao
temporomandibular (ATM) (OH, D. W.,
KIM, K. S., LEE, G. W., 2002). De acordo
com Kisner (1992) os efeitos positivos do
exerccio teraputico incluem preveno
das disfunes, assim como
desenvolvimento, melhora, restaurao ou
manuteno da normalidade de: 1) fora;
2) resistncia fadiga; 3) mobilidade e
flexibilidade; 4) relaxamento; 5)
coordenao e habilidade.
Segundo Zeno, et al. (2001) um
programa de exerccios caseiros para
controle neuromuscular deve ser
empregado para reduzir as visitas clnicas,
e, portanto, diminuir o custo total do
tratamento para o paciente. Um programa
de exerccios para pacientes com
Disfuno Temporomandibular (DTM)
pode ser benfico queles pacientes que
no apresentaram melhora somente com o
tratamento convencional.
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Agentes e mtodos fsicos
(fisioterapia) so utilizados para aliviar a
dor e auxiliar na restaurao da funo
normal depois da doena ou leso. A
natureza conservadora e reversvel desse
tipo de tratamento tambm foi uma razo
conclusiva para seu uso na odontologia
(Mohl, et al., 1989). Para o sistema
mastigatrio, trs tipos de exerccios so
recomendados: 1) exerccios para restringir
a funo muscular; 2) exerccios para
aumentar a variao de movimento
(exerccios isotnicos); 3) exerccios para
aumentar a fora muscular (exerccios
isomtricos). O maior inconveniente do
uso da terapia de exerccios o fracasso
em motivar o paciente adequadamente, o
que pode levar a problemas na cooperao
do paciente (Mohl, et al., 1989).
A seguir sero ilustrados os tipos de
exerccios teraputicos disponveis para o
uso na odontologia.
Exerccios Ativos Sem
Resistncia
So exerccios que exigem pouca
fora ativa dos msculos. So executados
dentro dos limites indolores de movimento
e podem ajudar a manter a funo normal e
o fluxo sangneo nos msculos
(OKESON, 1992). (Fig.1)










Fig. 1 Exerccios ativos sem resistncia. O
paciente orientado a abrir a boca com o pice da
lngua tocando, permanentemente, o palato. Este
tipo de exerccio pode ser utilizado em pacientes
com movimentos disfuncionais da mandbula.
Exerccios Resistidos
So exerccios ativos na qual uma
contrao muscular mecnica ou esttica
resistida por uma fora externa. Tm como
objetivo, aumentar a fora, potncia e a
resistncia muscular fadiga. Kisner
(1992) definiu os trs tipos de exerccios
resistidos: 1) exerccio resistido isotnico
(exerccio que executado contra
resistncia, medida que o msculo se
alonga (excntrico) ou encurta
(concntrico) na amplitude de movimento
existente (Fig. 2)); 2) exerccio resistido
isocintico (exerccio executado em
movimento constante); 3) exerccio
resistido isomtrico (forma esttica de
exerccio, que ocorre quando um msculo
se contrai sem mudana aprecivel no seu
comprimento, ou sem movimento articular
visvel).











Fig. 2. Exerccios resistidos. O paciente
instrudo a abrir a boca, contra a resistncia advinda
do punho, localizado abaixo do queixo. Este
exerccio promover um relaxamento dos msculos
elevadores, favorecendo assim, um aumento na
abertura mandibular.
Alongamento Passivo Manual
So exerccios produzidos
inteiramente por uma fora externa, no
havendo contrao muscular voluntria.
Esta fora externa pode ser advinda da
gravidade, de um aparelho, de outra pessoa
(terapeuta) ou do prprio paciente
(KISNER, 1992). So indicados quando h
necessidade de recuperao do
comprimento muscular (OKESON, 1992).
(Fig. 3)

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Fig. 3 Alongamento Passivo Manual. Este
exerccio utilizado para recuperar o comprimento
normal dos msculos. O paciente deve colocar os
dedos indicadores na regio de caninos superiores,
e os polegares na regio dos incisivos inferiores,
aplicando um alongamento suave e intermitente aos
msculos elevadores. No deve haver dor durante
os movimentos.

Vrios so os estudos que avaliaram
a eficcia dos exerccios teraputicos como
terapia de suporte nas Disfunes
Temporomandibulares (AU &
KLINENBERG, 1993; NICOLAKIS,
2001; NICOLAKIS, et al., 2001;
NICOLAKIS, et al., 2002; STIESCH-
SCHOLZ, et al., 2002; GRACE, et al.,
2002). Discutiremos a seguir, a utilizao
da terapia por exerccios, nas variadas
situaes clnicas.
Com relao ao deslocamento do
disco sem reduo, Nicolakis (2001),
avaliou a efetividade da terapia por
exerccios, a qual, tinha como objetivo
melhorar a coordenao dos msculos da
mastigao, reduzir o espasmo muscular e
alterar o padro de fechamento
mandibular. Ao final do estudo, os autores
concluram que a terapia por exerccios
aliviou a dor mandibular, a restrio dos
movimentos e a deteriorao, parecendo
ser til no tratamento para o deslocamento
anterior do disco sem reduo. J Stiesch-
Scholz, et al., (2002), avaliaram a
influncia da terapia mdica e fsica, sobre
o resultado a longo prazo do tratamento
em 72 pacientes com deslocamento de
disco anterior sem reduo. Aps a
avaliao final os autores concluram que a
terapia medicamentosa teve uma influncia
positiva sobre o resultado do tratamento
dos pacientes com deslocamento do disco
sem reduo. Com a anlise dos dois
estudos, podemos observar que a utilizao
da terapia por exerccios, possui um
significante papel no tratamento de
pacientes que apresentam tal tipo de
disfuno.
Analisando o uso dos exerccios em
relao ao tratamento da osteoartrite da
articulao temporomandibular, Nicolakis,
et al., (2001) (2002), realizaram dois
estudos. No primeiro (NICOLAKIS, et al,
2001), avaliaram, a curto prazo, o uso do
tratamento protocolo (movimentos
mandibulares ativos e passivos, tcnicas de
terapia manual, correo da postura
corporal e tcnicas de relaxamento). Aps
o tratamento, a dor, a deteriorao e a
distncia interincisal durante a abertura,
melhoraram significativamente. Os autores
concluram, neste primeiro estudo, que
este protocolo de tratamento parece ser til
no tratamento dos sintomas de disfuno
clnica nas osteoartrites da articulao
temporomandibular. Em um segundo
estudo, Nicolakis, et al., (2002) avaliaram,
em longo prazo, o resultado das
modalidades de tratamento, utilizando um
estudo prvio (NICOLAKIS, et al., 2001)
que obteve 90% de sucesso em curto prazo
utilizando as terapias manual e por
exerccios. Aps a anlise dos resultados,
os autores concluram que uma
combinao da terapia manual e por
exerccios, correo da postura corporal e
tcnicas de relaxamento parecem ser teis
no tratamento da osteoartrite da articulao
temporomandibular.
Au & Klinenberg (1993), analisando
a utilidade dos exerccios isocinticos em
22 indivduos, os quais apresentavam
estalido da ATM, relataram que o estalido
em adultos jovens de origem,
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predominantemente, neuromuscular e pode
ser uma condio reversvel, que pode ser
tratada com sucesso utilizando-se um
regime de exerccios conservadores. Tal
fato pode ser explicado por Hargreaves &
Wardle (1983), os quais observaram que,
se a musculatura est relaxada, ento a
coordenao do movimento ocorrer
normalmente, facilitando os movimentos
do disco e, portanto, eliminando o estalido
da articulao, o qual tambm, pode estar
acompanhado de movimentos de desvio
(anticonvencionais). Entretanto, Horne &
Rugh (1980), observando o efeito dos
exerccios mandibulares sobre o padro de
fechamento mandibular, sugeriram, aps
os resultados do estudo, que o sucesso
atribudo a este tratamento no estalido da
ATM, pode ser resultado de um padro de
fechamento mandibular mais retrudo.
A utilizao dos exerccios
teraputicos na DTM muscular foi
avaliada por Grace, et al., (2002). O estudo
avaliou a efetividade de um dispositivo
vertical de exerccio. Quarenta e cinco
pacientes com diagnstico primrio de
DTM muscular foram divididos em 3
grupos de tratamento. Os autores relataram
que os trs grupos apresentaram
significantes melhoras clnica e subjetiva,
no diferindo, significativamente, entre os
mesmos, na melhoria dos pacientes.
Porm, todos os grupos utilizavam a
terapia por exerccios, variando a
utilizao de um dispositivo vertical de
exerccio, e no, a terapia por exerccios
em si. Isto pode explicar a ausncia da
diferena entre os grupos estudados.
Analisando o efeito em curto prazo
do treinamento fsico sobre as desordens
articulares em indivduos com artrite
reumatide e espondilite anquilosante,
Tegelberg & Kopp (1988), observaram que
em curto-prazo, o treinamento fsico
melhorou a mobilidade mandibular nos
indivduos com tais distrbios e reduziu a
extenso da disfuno clnica nos
indivduos com artrite reumatide,
concluindo que, o treinamento fsico pode
ser til no tratamento de indivduos com
artrite reumatide e espondilite
anquilosante.
O aumento da fora e a resistncia
dos msculos temporal anterior e masseter
superficial, foi avaliado por Thompson, et
al., (2001), utilizando o treinamento
isomtrico. Os estudos indicaram que o
aumento da fora mxima de fechamento
pode ser facilmente produzido com
treinamento, mas o fortalecimento dos
msculos mandibulares mais difcil de se
alcanar. Segundo os autores, as razes
para a dificuldade em demonstrar o
fortalecimento, neste estudo, foram as
seguintes: os exerccios podem no ter sido
de intensidade suficiente o bastante para
induzir uma hipertrofia muscular; e a
magnitude da fora gerada durante os
exerccios isomtricos pode ser
influenciada pela percepo subjetiva.
A terapia por exerccios, h muito
tempo, tem sido utilizada no tratamento
das desordens msculo-esquelticas. Esta
modalidade de tratamento possui natureza
conservadora e reversvel, e pode ser
utilizada, tanto para aliviar a dor, quanto
para auxiliar na restaurao da funo
normal depois da doena ou leso do
aparelho estomatogntico, ou at mesmo,
na reabilitao dos pacientes que sofreram
procedimento cirrgico envolvendo a
ATM. Estes exerccios podem, tambm,
ser utilizados com sucesso no tratamento
das disfunes neuromusculares, no
deslocamento anterior do disco sem
reduo e no tratamento dos sintomas de
disfuno clnica nas osteoartrites da
articulao temporomandibular, tanto a
curto, quanto em longo prazo. Um
programa de exerccios para pacientes com
Disfuno Temporomandibular (DTM)
pode ser benfico queles pacientes que
no melhoraram somente com o
tratamento convencional, com a vantagem
Condutas Teraputicas Fisioterpicas Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004
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de reduzir as visitas clnicas, e portanto,
diminuir o custo total do tratamento para o
paciente.


Tabela 1. Estudos utilizando a terapia por exerccios na DTM articular.
Estudo Condio Tipo de Terapia Resultado
Nicolakis et al.,
(2001a)
Deslocamento
anterior do disco
sem reduo
Exerccios ativos e passivos,
correo da postura corporal e
tcnicas de relaxamento
Alvio na dor e
melhora na
restrio dos
movimentos
Au &
Klinenberg,
(1993)
Deslocamento do
disco com reduo
Exerccios isocinticos
Aproximadamente
82% dos pacientes
no apresentavam
estalido ao final
do tratamento
Nicolakis et al.,
(2001b)
Osteoartrite da
articulao
temporomandibular
Tratamento protocolo que
inclui movimentos
mandibulares ativos e passivos,
tcnicas de terapia manual,
correo da postura corporal e
tcnicas de relaxamento
Melhora na dor,
na deteriorao e
na distncia
interincisal
durante a abertura
Tegelberg &
Kopp, (1988)
Artrite reumatide e
espondilite
anquilosante
Exerccios sem resistncia,
exerccios contra-resistncia
Melhora na
mobilidade
mandibular nos
indivduos;
reduo da
extenso da
disfuno clnica

Tabela 2. Estudos utilizando a terapia por exerccios na DTM muscular.
Estudo Condio Tipo de Terapia Resultado
Grace et al.,
(2002)
DTM muscular
Em trs grupos foram aplicadas
diferentes formas de terapia,
porm em todos havia a
presena de exerccios
teraputicos
Os trs grupos
apresentaram
significante
melhora clnica e
subjetiva
Nicolakis et al.,
(2002b)
Dor Miofascial
Exerccios ativos e passivos,
correo da postura corporal e
tcnicas de relaxamento
Os sintomas e a
restrio aos
movimentos
foram
significantemente
aliviados
Condutas Teraputicas Fisioterpicas Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004
10
Thompson et al.,
(2001)
Aumento da fora e
da resistncia dos
msculos temporal
anterior e masseter
superficial
Grupo experimental:
exerccios;
Grupo controle: sem exerccios
Aumento da
fora de
fechamento e da
resistncia
fadiga no grupo
experimental




Biofeedback

Consiste em penetrar nos
processos fisiolgicos do corpo,
amplificando a atividade eltrica corprea
pela unidade de biofeedback (utilizando
eletrodos instalados superficialmente),
sendo a mesma convertida em sinais
auditivos e visuais que o paciente pode
usar para modelar uma nova atividade.
Quando o biofeedback utilizado
para monitorar contraes musculares, o
que est sendo medido a atividade
eltrica associada com a contrao, e no a
real fora de contrao.
Possui como objetivos, monitorar o
processo fisiolgico, medir o processo
objetivamente e converter o que est
sendo monitorado em retroalimentao,
aperfeioando os efeitos desejados.
As respostas do corpo ao
biofeedback podem ser utilizadas para
auxiliar o desenvolvimento da fora das
contraes musculares, facilitar o
relaxamento muscular, controlar a presso
arterial e a freqncia cardaca e diminuir
a manifestao fsica do estresse
emocional.
O biofeedback pode ser utilizado
para informar ao paciente uma atividade
aumentada nos msculos temporal e
masseter durante hbitos parafuncionais
tais como bruxismo e apertamento
(MANNHEIMER, J . S., 1995).

Consideraes Finais

A Disfuno Temporomandibular
(DTM) possui um carter multifatorial,
condio tal, que pode por vezes, dificultar
tanto o seu diagnstico, como tambm o
seu tratamento. Devido etiologia
multifatorial, um tratamento
multidisciplinar deve ser proposto,
envolvendo as diversas reas da sade.
Recursos fisioterpicos tais como, ultra-
som, estimulador eltrico transcutneo do
nervo (TENS) e os agentes trmicos, so
utilizados com sucesso no tratamento de
desordens em outras reas do organismo,
desordens estas, similares s disfunes
que acometem a articulao
temporomandibular. Portanto, os mesmos
podem ser utilizados no tratamento das
disfunes temporomandibulares, em
conjunto s outras modalidades
teraputicas. Deve ficar claro, que os
recursos citados neste captulo, no devem
ser utilizados isoladamente no tratamento
de tais desordens, e sim, como
modalidades teraputicas coadjuvantes,
devendo o Cirurgio-Dentista estar ciente
tanto dos seus benefcios, quanto do
momento ideal da sua indicao.

Bibliografia Consultada

AMSO, N. N. Applications of therapeutic
ultrasound in medicine. Ultrasonics
Sonochemistry, v.1, n.1, p.69-71, 1994.
ARANA, A. R. S., et al. Influncia da
neuroestimulao eltrica transcutnea
(TENS) no tratamento de incoordenao
do complexo cndilo-disco.
Condutas Teraputicas Fisioterpicas Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2004
11
AU, A. R., KLINENBERG, J . Isokinetic
exercise management of
temporomandibular joint clicking in
Young adults. J Prosthet Dent. v.70, n.1,
p.33-9, 1993.
BELL, W. E. Temporomandibular
disorders: Classification, Diagnosis,
Management. 3 ed. Chicago: Year Book
Medical Publishers, 1990. Cap.8, p.231-
272: Managing Temporomandibular
disoreders.
BEVILAQUA-GROSSO, D. et al. A
physiotherapeutic approach to
craniomandibular disorders: a case report.
J Oral Rehabil, v.29, p.268-273, 2002.
BLACK, R. R. Use of transcutaneous
electrical nerve stimulation in dentistry. J
Am Dent Assoc, v.113, p.649-652, 1986.
BUXTON, B. P. A fisiologia e a
psicologia da dor. In: STARKEY, C.
Recursos teraputicos em fisioterapia. 2
ed. So Paulo: Manole, Cap 2, p.37-69,
2001.
DANZIG, W. N., VAN DYKE, A. R.
Physical therapy as na adjunct to
temporomandibular joint therapy. J
Prosthet Dent, v.49, n.1, p.96-99, 1983.
DYSON, M. Mechanisms involved in
therapeutic ultrasound. Physioterapy.
73(2):116-120, 1987.
ESPOSITO, C. J ., VEAL, S. J .,
FARMAM, A. G. Alleviation of
myofascial pain with ultrasonic therapy. J
Prosthet Dent, v.51, n.1, p.106-108, 1984.
FEINE, J . S., WIDMER, C. G., LUND, J .
P. Physical th