EDITORIAL

Atualmente, grande a presso para publicao em revistas cientfcas para sustentar a carreira
acadmica, tornando cada vez mais presente entre os pesquisadores a expresso publish or perish
(publique ou perea). Neste clima de competio exarcebada por aceites de peridicos, alguns
membros da rea acadmica deturpam a funo dos estudos do tipo relato e srie de casos por
os considerarem mais fceis e rpidos de serem elaborados e escritos. Com isto, cresce o nmero
de estudos de baixa qualidade e pouco valor para a comunidade cientfca.
Este desenho de estudo tem e ter por muito tempo bastante valia e espao garantido na
pesquisa, mas devemos saber quando realiz-lo e quais cuidados tomar em sua realizao.
Relatos de casos e sries de casos so, ainda hoje, integrantes importantes das publicaes
mdicas e continuam a ser publicados em vrios importantes peridicos como Lancet e New En-
gland. Geralmente, so a primeira fonte de evidncias para novas terapias (cirrgicas ou clnicas)
e para deteco de efeitos adversos raros de medicamentos.
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Embora a diferenciao entre os dois tipos de estudos seja subjetiva e divergente entre os
autores, um relato de caso engloba no mais que trs casos, e uma srie de casos compreende de
trs a dez casos segundo alguns atores, e mais do que isto de acordo com outros autores.
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Relatos e sries de casos ocupam posies hierarquicamente inferiores em relao ao nvel de
evidncia de um estudo quando comparados, por exemplo, com ensaios clnicos (Tabela 1). Exa-
tamente por este fato, um estudo deste tipo somente deve ser publicado em revista especializada
quando engloba objetivos e propsitos defnidos. Um bom relato de caso deve ter o objetivo de
acrescentar benefcios s prticas atuais ou de traar possveis novas direes na pesquisa de deter-
minado tema, em que um nico ou poucos indivduos possam ser representativos. Prope formas
inovadoras na abordagem de uma doena ou tratamento, alm da formulao de novas hipteses
que podem ser testadas em outros desenhos de estudo. Alm disto, em determinadas situaes,
um estudo inicial para a elaborao de estudos maiores, sendo ento chamado de estudo-piloto.
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So ainda importantes para deteco de epidemias. Como principais desvantagens destes estudos,
temos as concluses que se baseiam em poucos casos, no possuem amostragem representativa
e metodologia capaz de validar associao causal, no h Grupo Controle para comparao, no
quantifca a prevalncia na populao e a metodologia de diagnstico no padronizada.
Uma situao em que classicamente o relato de caso tem uma grande importncia no estu-
do de doenas raras. Isto se deve ao fato de ser praticamente impossvel a compilao de vrios
Raphael Cmara Medeiros Parente
1
Marco Aurlio Pinho de Oliveira
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Roger Keller Celeste
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Erros metodolgicos mais comuns encontrados
em artigos dos tipos relatos e srie de casos
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Mestre em Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
mdico do Hospital dos Servidores do Estado (HSE) do Ministrio da Sade; doutorando em Ginecologia pela Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp) So Paulo (SP), Brasil
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Doutor em Epidemiologia pelo IMS da UERJ; chefe da disciplina de Ginecologia da UERJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil
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Doutor em Epidemiologia pelo IMS da UERJ; mestrado em Dental Public Health pela University College London; professor de Epidemiologia da
Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) Canoas (RS), Brasil
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casos de pacientes em um nico estudo. Teraputicas so avaliadas quanto ao sucesso e
fracasso num nico indivduo, e aprendizagens destes erros e acertos so apreendidas
para um prximo caso. Exemplo recente disto, o uso de uma terapia contra raiva
que foi inicialmente testada nos Estados Unidos, a qual propiciou o primeiro caso de
sobrevivncia com a doena instalada
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e que depois foi utilizada em mais dois casos
no mundo, sendo um no Brasil, noticiado amplamente pela imprensa.
As concluses que podem ser retiradas destes estudos so geralmente limitadas pelo
pequeno nmero de indivduos e pela ausncia de um Grupo Controle. Somente podem
demonstrar efccia de um tratamento sob rarssimas condies (melhora dramtica e
quando no h outra terapia disponvel). Jamais podem ser utilizados para demonstrao
de segurana de uma interveno devido raridade de alguns efeitos adversos. O prin-
cipal problema no uso de relatos de casos para a instituio de uma terapia nova que
geralmente somente so publicados aqueles casos que tiveram sucesso com a interveno,
o que constitui o vis de publicao. Uma pesquisa demonstrou que mais de 90% dos
relatos de casos publicados em determinado perodo se referiam a sucessos.
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Alm do fato de terem menor nvel de evidncia, os relatos de casos so menos
citados por outros autores quando comparados a outros estudos, como metanlises e
ensaios clnicos. Na busca desenfreada por um maior fator de impacto, o qual classifca
os peridicos atualmente, os editores das importantes revistas desprestigiam relatos e
sries de casos, somente publicando aqueles realmente relevantes e que acrescentem
avanos a determinado assunto.
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Nossa especialidade rica em avanar com relatos e sries de casos. A endome-
triose foi primeiramente descrita por Rokitansky, em 1860,
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baseado em relatos de
casos, assim como a patognese desta mesma doena tambm deve muito a Sampson,
o qual observava e descrevia casos de suas pacientes.
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Stein e Leventhal descreveram
a sndrome do ovrio policstico em 1935, baseados em dados de sete pacientes, o
que constitui um elegantssimo exemplo de uma srie de casos.
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Os relatos de casos
podem ser o alarme inicial para efeitos colaterais no vistos em ensaios com animais
e humanos. Grande exemplo disto a talidomida que foi liberada para o tratamento
de enjoo em grvidas. Com um relato de caso inicial
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e, depois com vrios outros, foi
comprovado que era teratognica e, com isto, retirada do mercado. Em nosso grupo,
o primeiro relato de tratamento de cncer de colo uterino por via laparoscpica com
linfadenectomia no Brasil foi publicado nesta revista na dcada de 1990
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.
Resumindo, um bom relato de caso deve ter cinco caractersticas
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: uma questo
relevante como tema; uma questo claramente defnida para ser respondida; uma
apresentao que siga um rigor metodolgico, o qual ser apresentado a seguir; escrita
Tabela 1 - Nveis de evidncia, segundo os tipos de estudos para terapias e programas
preventivos
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Nvel Tipo de estudo
1A Revises sistemticas homogneas de ensaios clnicos randomizados
1B Ensaios clnicos randomizados com intervalo de conana estreito
2A Revises sistemticas homogneas de estudos de coorte
2B Estudo de coorte ou ensaios clnicos de baixa qualidade metodolgica
2C Estudos ecolgicos
3A Revises sistemticas homogneas de estudos de caso-controle
3B Estudo de caso-controle
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Relato de sries de casos ou estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade
metodolgica
5 Opinio de especialistas
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compatvel com o jornal escolhido para publicao; e apresentar concluses e respostas
compatveis com as limitaes de um relato de caso.
Aps a deciso de escrever um relato de caso, estando o autor convicto que aquele
estudo ser relevante para a sociedade cientfca e no apenas pelo mpeto em obter
uma publicao, deve-se faz-lo da forma mais elaborada possvel. Embora os crit-
rios que devem ser utilizados como checklist prvio realizao de um relato de caso,
assim como meios de avaliao da qualidade de um relato de caso, no estejam bem
defnidos na literatura pelo fato de que a busca de erros metodolgicos em um tipo de
artigo, que os mtodos so muito fexveis e cuja principal caracterstica a ausncia
de planejamento algo difcil, tentaremos passar pontos que so fundamentais.
O caso deve ser descrito com todos os detalhes relevantes e de forma sucinta. A des-
crio deve incluir a idade, sexo, histria clnica, comorbidades e desfecho de interesse.
A interveno, caso tenha, deve ser descrita em detalhes permitindo ser reproduzida
por outros pesquisadores. Se for uma medicao, deve ser descrita a dose, o esquema
de administrao e a durao do tratamento. Os critrios que demonstram qualidade
em um relato de caso so: os diagnsticos claramente defnidos; o consentimento
informado de todos os pacientes descritos; a aprovao de Comit de tica para srie
de casos em estudos prospectivos; os detalhes da interveno (drogas ou cirurgias, por
exemplo) descritos; desfechos clnicos relevantes e claramente defnidos; descrio da
percepo do paciente quanto ao desfecho e interveno nele efetuada; descrio de
riscos associados com a interveno; e a citao dos critrios de incluso e excluso.
Em relao a este ltimo tpico, devemos atentar que relatos de casos no possuem
mtodo e a maioria possui apenas um caso. Relato no pesquisa, pois no planejado.
Relato algo que caiu na vista de um clnico por acaso.
Concluindo, a principal pergunta que deve ser feita por quem cogita relatar um caso
ou uma srie de casos : estou contribuindo substancialmente para a compreenso e tra-
tamento desta ou de uma nova doena? Caso a resposta seja afrmativa, devemos tomar
todos os cuidados para apresentar os casos da forma mais tica e contributiva possvel, para
o manejo de determinada enfermidade, concluindo somente o possvel para o desenho de
estudo em questo,
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e deixando respostas mais rebuscadas e conclusivas para estudos
com maior nvel de evidncia que porventura aconteam no futuro. Caso seja negativa,
no tentemos a publicao somente como forma de regozijo pessoal, que em nada con-
tribui para a cincia. Mas para os que optarem por esta via deturpada do mtodo, temos
o editor chefe das importantes revistas que devem fazer o seu papel de descartar estudos
que no contribuam de forma efetiva para a cincia. As revistas internacionais com alto
fator de impacto, somente aceitam relatos de casos inditos com potencial de alterar a
atual teoria sobre a etiopatogenia da doena ou que tragam uma teraputica inovadora.
Os relatos de caso muitas vezes so apenas curiosidades mdicas e que praticamente
no acrescentam informaes relevantes ao conhecimento da doena em questo. Muitas
vezes so publicados por autores que no possuem grupos de pesquisa focados em um
problema bem defnido. Atravs dos grupos de pesquisa, existe a possibilidade de um
ganho crescente e bem estruturado do conhecimento.
Estes estudos tm e continuaro tendo seu espao, mesmo com todos os intrincados
novos mtodos estatsticos e supremacia de ensaios clnicos e metanlises na hierarquia
das evidncias, mas cabe aos pesquisadores e editores de revistas no o transformarem
em objeto somente de realizao pessoal e de conquista de metas a cumprir pelos rgidos
critrios atualmente vigentes para a qualifcao de todos os envolvidos em pesquisa.
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Leituras suplementares
1. Albrecht J, Werth VP, Bigby M. The role of case reports in evidence-based practice, with suggestions for
improving their reporting. J Am Acad Dermatol. 2009;60(3):412-8.
2. Albrecht J, Meves A, Bigby M. Case reports and case series from Lancet had signicant impact on medical
literature. J Clin Epidemiol. 2005;58(12):1227-32.
3. Jenicek M. Clinical case reports and case series research in evaluating surgery. Med Sci Monit. 2008;14(10):
RA149-62.
4. Yusuf S. Evidence-based cardiology. London: BMJ Publishing Group; 1998.
5. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, et al. Survival
after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med. 2005;352(24):2508-14.
6. Patsopoulos NA, Analatos AA, Ioannidis JP. Relative citation impact of various study designs in the health
sciences. JAMA. 2005;293(19):2362-6.
7. Von Rokitansky C. Ueber uterusdrusen-neubildung in uterus and ovarilsarcomen. Z Ges Aerzte Wein.
1860;37:577-93.
8. Sampson JA. Ovarian hematomas of endometrial type (perforating hemorrhagic cysts of the ovary) and
implantation adenomas of endometrial type. Boston Med Surg J. 1922;186:445-73.
9. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal
cavity. Am J Obst Gynecol. 1927;14:442-69.
10. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol.
1935;29:181-91.
11. Joki T, Vaananen I. Thalidomide and embryopathies. Report of 2 cases. Duodecim. 1962;78:822-7.
12. Oliveira M, Oliveira H, Melki L. Tratamento do cncer de colo por laparoscopia. Femina. 1997;25(10):
873-80.
13. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 3 ed. Porto Alegre: ArtMed;
1996.
14. Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL. Epidemiology in medicine. 1st ed. Boston: Little Brown; 1987.