Pocas afecciones re p e rcuten tanto

s o b re la calidad de vida del enferm o

y su fam ilia com o los padecim ientos
dem enciales y, en part i c u l a r,
el m s frecuente de entre ellos:
la enferm edad de Alzheim er (EA ).
Sin em bargo, no ha sido sino hasta
la dcada de los aos 80 que
se reconoce com o un problem a
m ayor de salud m undial.
D esde entonces, sin duda,
no hay otra patologa cerebral
que haya despertado m ayor inters
e n t re los neurocientficos.
En los ltim os quince aos se han conseguido im presionantes
avances en el conocim iento de esta enferm edad en lo que
concierne a la patologa de las protenas del citoesqueleto, la
am iloidosis cerebral, la gentica m olecular y la neuroqum ica, no
obstante, an desconocem os el origen de esta com n y
devastadora afeccin cerebral. La enferm edad de A lzheim er
ocurre en todo el m undo, sin preferencia de raza, y es la causa
del 50 al 70% de todos los trastornos que producen deterioro
de las funciones intelectuales en la vida adulta.
La dem encia senil se est convirtiendo en el tercer problem a de
salud en pases desarrollados, detrs de los accidentes
cardiovasculares y el cncer, junto con los accidentes
cerebrovasculares. Las principales form as de dem encia senil son
la enferm edad de Alzheim er (EA) (50-70% ), la dem encia vascular
(30-50% ) y otras form as de dem encia, algunas asociadas a
patologa sistm ica (diabetes, hipotiroidism o), infecciones
(com plejo dem encia SIDA , enferm edad de Creutzfeldt-Jakob) o
entidades nosolgicas especficas de causa degenerativa y/o
gentica (enferm edad de Pick, dem encia frontotem poral,
dem encia tipo Lew y, com plejo dem encia-Parkinson, etc.). (1,2).
La prevalencia de la enferm edad de Alzheim er aum enta con la
edad, desde 5-10% a los 60-65 aos a un 45-50% en m ayores de
85-90 aos, con una incidencia m edia prxim a al 1% . En los
estudios m s recientes realizados en Europa por el grupo de Albert
Hofm an se ha podido com probar que la dem encia presenta una
incidencia del 10.7 por 1000 personas-ao (13.1 por 1000 en
m ujeres y 6.9 por 1000 en hom bres), con un notable increm ento
paralelo a la edad (0.9 a los 55-64 aos, 25.2 a los 80-84 aos, y
97.2 en m ayores de 95 aos, sobre una m edia de 10.5 por 1000
en la poblacin global m ayor de 55 aos). En poblaciones
occidentales m ayores de 80 aos la prevalencia de dem encia
alcanza el 30% , sobrepasando la dem encia vascular (DV, 46.9% ) a
la EA (43.5% ), con unas tasas de m ortalidad a tres aos del
42.2% para EA y 66.7% para DV (4). En las com unidades
am ericanas la prevalencia de EA suele ser m ayor en negros (16% )
que en blancos (3.05% ) y m uy sim ilar en hom bres (3.3% ) y
m ujeres (2.9% ), aunque las m ujeres negras (19.9% ) presentan
una prevalencia de EA m uy superior a la de los hom bres negros
(8.9% ). En Asia, fundam entalm ente en Japn, durante las ltim as
tres dcadas, la relacin EA:DV era de 1:3, pero en la ltim a
dcada esta relacin se est aproxim ando a 1:1 (5,6). En Taiw an,
por ejem plo, la EA (59.3% ) es m s frecuente que la D V (26.4% )
(7). En residentes chinos en Singapur la prevalencia de dem encia es
de 2.5% en m ayores de 65 aos (1.1% EA y 1.2% DV). (8).
D I A G N S T I C O A C T U A L D E L P R O B L E M A
D r. Luis M iguel G utirrez Robledo
Jefe de la Seccin de G eriatra Instituto N acional de C iencias M dicas y N utricin Salvador Zubirn
La EA es un grave problem a social, sanitario y
econm ico, que afecta a m s de 20 m illones de
personas en el m undo (6 m illones en Estados
U nidos, 5-6 en Europa, 8-10 en A sia, 2-4 en
Latinoam rica).
En A m rica Latina es lim itada la inform acin
disponible al respecto. En un estudio m ultinacional,
con participacin de A rgentina, C hile y Cuba, se
encontr una prevalencia de deterioro cognoscitivo
de 4.5, 9.4 y 7.2% respectivam ente para cada pas.
Los datos se obtuvieron a partir de la evaluacin de
tam izaje en tres poblaciones de m ayores de 60
aos, con una versin adaptada del M M SE de
Folstein. U n inform e cubano previo, identifica una
frecuencia de 5.9% de padecim ientos dem enciales
en m ayores de 60 aos de edad en el pas, sin
especificar la causa. U n inform e prelim inar del
Uruguay encuentra 10.7 casos por m il habitantes
en la poblacin general.
En M xico, los datos estadsticos de la EA no
parecen reflejar las cifras esperadas para nuestra
distribucin de poblacin ya que, por ejem plo, en
1990 se registraron nicam ente 111 defunciones
por EA , de las cuales 56 correspondieron a
hom bres y 55 a m ujeres. Sin em bargo, a travs de
estim aciones indirectas con m odelos
epidem iolgicos ha sido posible estim ar la
prevalencia en M xico que podra estar alrededor
del 5% entre los m ayores de 60 aos. Inform acin
an no publicada de nuestro equipo de trabajo
confirm a este supuesto.
La prevalencia ha sido el problem a m s
am pliam ente investigado en la epidem iologa de
las dem encias. Tan diversos han sido los m todos
de los distintos estudios que es difcil sacar
conclusiones. El anlisis conjunto de varios
estudios hecho en 1980 por Kay y Bergm ann
perm iti la estim acin de las tasas de prevalencia
para dem encias de grado m oderado a severo. U n
m eta-anlisis m s reciente, dem uestra cm o la
prevalencia de la dem encia crece
exponencialm ente con la edad, dato confirm ado
m s recientem ente por M anubens y resum ido por
Katzm an al com parar diferentes estudios en varias
regiones geogrficas. Es claro, desde 1987, cm o
las tasas de prevalencia se duplican cada 5 aos.
En 1990, el G rupo Europeo de Dem encia
(EURO D EM ) conduce un m eta-anlisis de estudios
de prevalencia de dem encia donde encuentran el
m ism o fenm eno de crecim iento cuasi exponencial
de la prevalencia con respecto a la edad. En la
actualidad parece haber adem s una tendencia al
increm ento en la prevalencia, relacionado no slo
con una m ayor edad de la poblacin, sino
probablem ente de origen m ultifactorial.
La prevalencia de la dem encia crece, pues,
exponencialm ente con la edad. Este aum ento
parece ocurrir por lo m enos hasta los 90 aos. M s
all de esta edad es poco lo que se puede inferir por
ser m uy pequeo el nm ero de individuos que la
superan. Hay estudios anatom opatolgicos acerca
de la prevalencia de placas seniles y m araas
neurofibrilares en cerebros, en relacin con la edad
de la m uerte. El hallazgo en general es que estos
cam bios aum entan progresivam ente con la edad al
m om ento de la m uerte. En estudios
neuropatolgicos de los cerebros de individuos
m uertos despus de los 90 aos, hay una
declinacin m s que un aum ento de tales depsitos.
Los estudios de prevalencia de dem encia no m uestran diferencias
significativas en relacin con el gnero. Las variaciones
geogrficas de la prevalencia pueden dar claves im portantes para
la investigacin etiolgica. La enferm edad de Alzheim er parece la
m s frecuente en Europa O ccidental y Norteam rica, m ientras
que la dem encia vascular es m s com n en O riente. Estas
diferencias en la prevalencia pueden ser debidas a factores
am bientales y tnicos.
En EE.U U ., com o en Europa, la m ayor parte de las dem encias
corresponden a enferm edad de A lzheim er y m enos de un tercio
a dem encias vasculares o de distinta etiologa. En N orteam rica,
recientem ente hay autores que se cuestionan incluso acerca de
la existencia de la dem encia vascular pura dada su rareza en
series de autopsias, en cam bio, parece aum entar la deteccin de
casos de enferm edad por cuerpos de Lew y que podra ser la
segunda causa de dem encia despus del A lzheim er.
Estudios japoneses m uestran com o m s frecuente a la dem encia
vascular. U na gran serie Taiw anesa reporta una m ayor incidencia
de enferm edad de A lzheim er en contraste con otros reportes de
la regin donde la prevalencia parece m enor, los hallazgos en
H ong Kong son sim ilares.
En Rusia los hallazgos son contradictorios pues estudios
neuropatolgicos sealan un predom inio de A lzheim er contra
los estudios de base clnica que m uestran una m ayor frecuencia
de dem encia vascular. En Japn, en cam bio, hay concordancia
entre los estudios de prevalencia y los neuropatolgicos en el
sentido de que la dem encia vascular tiene una m ayor
prevalencia en este m bito.
Un estudio aislado en frica destaca por el hecho de no haber
detectado sujetos afectados; sin em bargo, su m etodologa ha
sido cuestionada. No parece haber factores raciales claram ente
im plicados. Si bien uno tendera a apreciar la presencia de
inform acin de autopsia en las series tanto de prevalencia com o
de incidencia, es de hacerse notar el riesgo de caer en sesgos
cuando se evalan los hallazgos patolgicos si se trata de
encontrar casos puros, eventualidad cada vez m enos frecuente
al avanzar en edad.
Los estudios de incidencia de las dem encias son raros respecto a
los de prevalencia, pues necesitan un seguim iento longitudinal y
m uestras de gran tam ao. La revisin de estudios de incidencia
encierra dificultades m aysculas por la diversidad de
m etodologas utilizadas.
El riesgo vital de padecer dem encia de tipo A lzheim er sera, de
acuerdo a datos suecos, para los hom bres de 25.5% y para el
sexo fem enino de 31.9% , otros investigadores m atizan estas
cifras haciendo notar la com petencia que se establece a lo largo
de la vida con otras causas de m orbilidad haciendo en realidad
sustancialm ente m s bajo el riesgo. En el estudio de Rotterdam ,
el riesgo vital de padecer dem encia declina luego de los 85 aos
y es el doble para las m ujeres que para los hom bres de 55 aos
y m s (0.33 vs 0.16).
Tam bin se ha sealado en el pasado que la incidencia de la
dem encia tendera a dism inuir despus de los 90 aos. Sin
em bargo, un estudio reciente en el suroeste francs reporta
cm o la incidencia de dem encia se increm enta de 2 por 1,000
sujetos de 65 a 69 aos a 74 por 1,000 en los m ayores de 90.
Para la EA ocurre lo m ism o y el aum ento va de 0.7 por 1,000 a
66 por 1,000, H ebert , M is y Bachm an reportan, tam bin,
un continuo aum ento por encim a de los 85 aos. En un reporte
reciente en Suecia la incidencia de dem encia en m ayores de 85
aos es elevada y cabe sealar que en tal estudio la m itad de los
casos corresponden a deterioro de origen vascular. Esta
controversia tiene serias im plicaciones al considerar la
posibilidad de que todos los individuos desarrollasen
eventualm ente la enferm edad de A lzheim er de vivir el tiem po
suficiente para ello. H asta ahora, prevalece el concepto de que
slo una parte de la poblacin llegar a desarrollarla y se tratara
tan slo de una enferm edad asociada a la edad.
La evidencia descrita en las lneas precedentes debe alertarnos
acerca de la im portancia creciente de un problem a hasta ahora
soslayado en nuestro m edio y cuya relevancia es por lo m enos
equiparable a lo que sucede en cualquier otro pas del m undo
desarrollado.
bibliografa
1 Hofman, A, Rocca WA, Brayne C. et al. The Prevalence of Interdementia in Europe :
a Collaborative Study of the 1980-1990 Findings. International Journal of
Epidemiology 1991, 20, 736-48.
2 Anzola-Prez E. Bangdiwala S, Barrientos G, de la Vega, M, Domi nguez O, Bern-Klug
M. TowardsCommunity Diagnosis of Dementia Testing Cognitive Impairement in
Older Persons in Argentina, Chile and Cuba. Int J Ger Psych 1996, 11:429-438.
3 Snchez-Lpez M, Mesa G, Fernndez Y, Riera C. Prevalencia de depresin en
ancianos no institucionalizados. Rev Cub Hig Epidemiol 1992, 30(2):75-83.
4 Ketzoi an C. Estudio piloto de la prevalencia de lasprincipalesenfermedades
neurolgicas en el Uruguay. Rev Neurol Argentina 1994,19(1):21-31.
5 Lozano R. Amaro G. El i mpacto de l a demenci a en Mxi co. 1er. Simposio
Internacional sobre la Enfermedad de Al zheimer. Febrero 28, 1998.
6 Gutirrez Robledo L. Prevalence of Dementi a and Mild Cogni ti ve Impairement in
Subjects 65 Years and Older i n Mexi co City. An Epidemiological Survey. Actas del 17th
Worl d Congress of the Internati onal Associ ation of Gerontol ogy. Vancouver, julio 2001.
7 Fischer P; Berner P. Clinical and Epidemiological Aspects of Dementia in the Elderly.
Neural Transm Suppl, 33:1991, 39-48.
8 Rockwood-K; Stadnyk-K. The Prevalence of Dementia in the Elderly: a Review. Can-J-
Psychi atry. 1994 Jun; 39(5): 253-7.
9 Kay, DWK AND Bergmann, K. 1980. Epidemiology of Mental Disordersamong the
Aged in the Community, i n Handbook of Mental Health and Agi ng (eds J.E. Bi rren
and R.B. Sl oane). Prentice-Hal l, Englewood Cliffs.
1 0 Preston, GAN 1986. Dementia in Elderly Adults: Prevalence and Institutionalization.
J. Gerontol, 4 1, 261.
1 1 Manubens-JM; Marti nez-Lage-JM; Lacruz-F; Muruzabal -J; Larumbe-R; Guarch-C;
Urrutia-T; Sarrasqueta-P; Martinez-Lage-P; Rocca-WA. Prevalence of Alzheimer's
Disease and other Dementing Disordersin Pamplona, Spain. Neuroepi demi ology.
1995; 14(4): 155-64.
1 2 Katzman R, Kawas C. The Epidemiology of Dementia and AlzheimersDisease. En: Terry
R, Katzman R, Bick K editores Al zheimers Disease. Raven Press NY, 1994, 105-122.
1 3 Jorm, AF, Korten AE, and Henderson, AS . The Prevalence of Dementi a: a
Quanti tati ve Integration of the Literature. Acta Phychair. Scand. 1987, 7 6, 465-79.
1 4 Beard-CM; Kokmen-E; O'Brien-PC; Kurland-LT The Prevalence of Dementia is
Changing over Time in Rochester, Minnesota. Neurology. 1995 Jan; 45(1): 75-9.
1 5 Nol an K A, Lino M, Seli gman A, Bloass JP. Absence of Vascular Dementia in an
Autopsy series from a Dementia Clinic. J Am Ger Soc,1998, 46:597-604.
1 6 McKeith IG, Gal asko D, Kosaka K, et al. ConsensusGuidelinesfor the Clinical and
Pathological Diagnosisof Dementia with Lewy Bodi. Neurology, 1996, 47:1113-1124.
1 7 Matsuyama H and Nakamura S. Senile Changesin the Brain in the J apanese:
Incidence of AlzheimersNeurofibrillary Changesand Senile Plaques. In Alzhei mers
Di sease: Senil e Dementi a and Rel ated Disorders. (eds. R Katzman, RD Terry and KL
Bi ck), Raven Press, New York, 1978.
1 8 Yoshitake-T; Kiyohara-Y; Kato-I; Ohmura-T; Iwamoto-H; Nakayama-K; Ohmori-S;
Nomiyama-K; Kawano-H; Ueda-K; et-al . Incidence and Risk Factorsof Vascular
Dementia and Alzheimer's Disease in a Defined Elderly Japanese Population: the
Hisayama Study. Neurol ogy. 1995 Jun; 45(6): 1161-8.
1 9 Kawano-H. Epidemiologic and Clinico-Pathologic Study on Senile Dementia in a
Japanese Community, Hisayama Fukuoka-Igaku-Zasshi . 1993 Jun; 84(6): 311-21.
2 0 Liu-HC; Lin-KN; Teng-EL; Wang-SJ; Fuh-JL; Guo-NW; Chou-P; Hu-HH; Chiang-BN.
Prevalence and Subtypes of Dementia in Taiwan: a Community Survey of 5297
Individuals. J-Am-Geri atr-Soc. 1995 Feb; 43(2): 144-9.
2 1 Shen-YC; Li -G; Li-YT; Chen-CH; Li-SR; Zhao-YW; Zhang-WX. Epidemiology of Age-
Related Dementia in China. Chi n-Med-J-Engl . 1994 Jan; 107(1): 60-4.
2 2 Chiu HF; Lam LC; Chi I; Leung T; Li SW; Law WT; Chung DW; Fung HH; Kan PS; Lum
CM; Ng J; Lau J. Prevalence of Dementia in Chinese Elderly in Hong Kong. Neurol ogy,
1998 Apr, 50:4, 1002-9.
2 3 Chandra-V; Ganguli-M; Ratcl iff-G; Pandav-R; Sharma-S; Gilby-J; Bell e-S; Ryan-C; Baker-
C; Seaberg-E; et-al. Studiesof the Epidemiology of Dementia: ComparisonsBetween
Developed and Developing Countries. Aging-Mi lano. 1994 Oct; 6(5): 307-21.
2 4 Osuntokun-BO; Ogunni yi-AO; Lekwauwa-UG. Alzheimer's Disease in Nigeria. Afr-J-
Med-Med-Sci. 1992 Dec; 21(2): 71-7.
2 5 Bowler JV; Munoz DG; Merskey H; Hachinski V. Fallaciesin the Pathological
Confirmation of the Diagnosis of Alzheimer's Disease. J Neurol Neurosurg Psychi atry,
1998 Jan, 64:1, 18-24.
2 6 Copeland-JR; Davidson-IA; Dewey-ME; Gil more-C; Larkin-BA; McWill iam-C; Saunders-
PA; Scott-A; Sharma-V; Sul livan-C. Alzhei mer's Disease, other Dementias, Depressi on
and Pseudodementi a: Prevalence, Incidence and Three-Year Outcome i n Li verpool.
Br-J-Psychi atry. 1992 Aug; 161: 230-9.
2 7 Bachman-DL; Wolf-PA; Linn-RT; Knoefel-JE; Cobb-JL; Belanger-AJ; Whi te-LR;
D'Agosti no-RB. Incidence of Dementia and Probable Alzheimer'sDisease in a General
Population: the Framingham Study. Neurology. 1993 Mar; 43(3 Pt 1): 515-9.
2 8 Yoshi take-T; Ki yohara-Y; Kato-I; Ohmura-T; Iwamoto-H; Nakayama-K; Ohmori -S;
Nomiyama-K; Kawano-H; Ueda-K; et-al.. Incidence and Risk Factors of Vascular
Dementia and Alzheimer's Disease in a Defined Elderly Japanese Population: the
Hisayama Study. Neurol ogy. 1995 Jun; 45(6): 1161-8.
2 9 Letenneur-L; Commenges-D; Darti gues-JF; Barberger-Gateau-PIncidence of Dementia
and Alzheimer's Disease in Elderly Community Residents of South-Western France.
Int-J-Epi demiol . 1994 Dec; 23(6): 1256-61 Psychiatr. Scand. (suppl. 1 6 7), 1-259.
3 0 Hagnell-O; Ojesjo-L; Rorsman-B. Incidence of Dementia in the Lundby Study.
Neuroepi demiol ogy. 1992; 11 Suppl 1: 61-6.
3 1 Seshadri S, Wolf PA, Bei ser A, Au R, McNul ty K, White R et al. Lifetime Risk of
Dementia and Alzheimers Disease. The Impact of Mortality on Risk Estimatesin the
Framingham Study. Neurology, 1997, 49:1498-1504.
3 2 Ott A; Bretel er MM; van Harskamp F; Stijnen T; Hofman. A Incidence and Risk of
Dementia. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol , 1998 Mar, 147:6, 574-80.
3 3 Morti mer JA and Schuman LM. 1981. The Epidemiology of Dementia , Oxford
Universi ty Press. New York.
3 4 Letenneur-L; Commenges-D; Dartigues-JF; Barberger-Gateau-P Incidence of Dementia
and Alzheimer's Disease in Elderly Community Residents of South-Western France.
Int-J-Epi demiol . 1994 Dec; 23(6): 1256-61.
3 5 Hebert-LE; Scherr-PA; Beckett-LA; Albert-MS; Pil gri m-DM; Chown-MJ; Funkenstein-
HH; Evans-DA. Age-Specific Incidence of Alzheimer's Disease in a Community
P o p u l a t i o n. JAMA. 1995 May 3; 273(17): 1354-9.
3 6 Mois PK; Marti ll a RJand Rinne UK. Epidemiology of Dementia a Finish Population.
Acta Neurol. Scand. 1982, 6 5, 541-52.
3 7 Bachman-DL; Wolf-PA; Linn-RT; Knoefel-JE; Cobb-JL; Belanger-AJ; Whi te-LR;
D'Agostino-RB. Incidence of Dementia and Probable Alzheimer'sDisease in a General
Population: the Framingham Study. Neurol ogy. 1993 Mar; 43(3 Pt 1): 515-9.
3 8 Skoog-I; Ni lsson-L; Palmertz-B; Andreasson-LA; Svanborg-A. A Population-Based Study
of Dementia in 85-Year-Olds. N-Engl-J-Med. 1993 Jan 21; 328(3): 153-8.
3 9 Hebert-LE; Scherr-PA; Beckett-LA; Albert-MS; Pi lgri m-DM; Chown-MJ; Funkenstei n-
HH; Evans-DA. Age-Specific Incidence of Alzheimer's Disease in a Community
P o p u l a t i o n. JAMA. 1995 May 3; 273(17): 1354-9.
4 0 Skoog-I; Ni lsson-L; Palmertz-B; Andreasson-LA; Svanborg-A. A Population-Based Study
of Dementia in 85-Year-Olds. N-Engl -J-Med. 1993 Jan 21; 328(3): 153-8.