UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO LEN

FACULTAD DE ENFERMERA



VALORACION DE ENFERMERIA.
MEDICINA INTERNA I.
POR








El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo de la enfermera que con el tiempo toma mayor relevancia
para la formacin integral del personal de la disciplina de salud que as se reconoce lo que se desarrolla en el trabajo
profesional en cualquier mbito de atencin y as se eleva la calidad del cuidado de enfermera.
El PAE aborda todos los problemas del usuario, que son competencia de la enfermera, es por ello que el interior del
trabajo se enfatiza en los problemas relacionados de enfermera.

OBJETIVO.
El principal objetivo del proceso de atencin de enfermera, es hacer un plan de cuidados donde se pueda ayudar a la
paciente a cubrir sus dudas y necesidades.

METODOLOGA.
Para elaborar el trabajo, la instructora me asigno a una paciente post operada, que se encuentra internada en el
departamento de ginecoobstetricia del Hospital Universitario.
Despus de la valoracin que le realice a la paciente y la exploracin fsica estando con la paciente, interrogndola,
identificando datos y los patrones alterados.
Mediante los datos alterados se estableci un diagnostico ya que era el de mayor prioridad conforme el libro de NANDA.



DATOS DE IDENTIFICACIN.
Paciente de nombre PCV de 74 aos de edad, sexo femenino, escolaridad hasta primer ao de primaria, con domicilio
en col jardines del rio, calle 2da privada # 216, monterrey nuevo len, dedicndose hacer ama de casa, con 4 dias de
internamiento en el rea de medicina interna 1 del hospital universitario.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Sin antecedentes familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Diagnosticada con hipertensin desde hace 10 anos tratada con nifedipino 30 mg cada 24 horas.
ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS:
Paciente con menarca a los 12 aos, con ciclos regulares 30 por 5, con FUM hace 25 aos aproximadamente no
recuerda, su inicio de vida sexual fue a los 16 aos, Refiere realizarse con frecuencia los DOC de mamas y crvix. Su
ltimo Papanicolaou fue en octubre del 2013, el examen de mamografa hace un ao y medio.
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente femenino de 74 aos de edad con antecedentes de hipertensin diagnosticada hace 10 aos, tratamiento con
nifedipino 30 mg cada 24 hras, inicia su padecimiento actual con edema en miembros inferiores doloroso, dermatosis
hiperemica diseminada con predominio en miwmbros inferiores, adems de odinofagia acompaada de cefalea
hemicraneana derecha y visin borrosa razn por la que acude al centro de salud se le realiza biometra hemtica el dia
24 de septiembre de 2014, con lo que es referida a al hospital universitario.

PRINCIPIO DE EVOLUCIN Y ESTADO ACTUAL.
Paciente actualmente se encuentra hemodinamicamente estable, tolerando la via oral, con temperatura de 38 grados, se
hace diagnostico de LMA, en donde se evidencia la presencia de blastos, en fortis de sangre periferica, cursando su
onceavo da de estancia intrahospitalaria. Paciente tranquila, consiente y orientada con adecuada coloracin de
mucuosas y tegumentos, neurolgicamente integra, la paciente refiere sentirse dbil con poco dolor enumerndolo del
uno al diez en numero siete.

TRATAMIENTO E INDICACIONES MDICAS.
ACICLOVIR 400 MG CADA 12 HRAS VIA ORAL.
ATORVASTATINA 10 MG CADA 12 HRAS VIA ORAL.
FLUCONAZOL 100 MG CADA 12 HRAS VIA ORAL.
IMIPENEM/CILASTATINA 500 MG CADA 24 HRAS VIA
INTRAVENOSA.
PARACETAMOL. 1 GR SOLUCION INYECTABLE CADA
8 HRAS SI ES NECESARIO.
NIFEDIPINO 30 MG CADA 24 HRAS VIA ORAL
OMEPRAZOL. 40 MG VIA INTRAVENOSA CADA 12 HRAS.


RESULTADOS DE EXMENES DE LABORATORIO.
QUIMICA CLINICA.
Examen general de orina.( se report ligera infeccin de orina en el EGO).
Biometra hemtica.

Patrones Funcionales.
*Patrn Percepcin de Salud- Manejo de Salud.
La paciente refiere percibir su salud en un estado critico, antes de presentar problemas con su enfermedad actual, la
paciente no presenta factores de riesgo como el tabaco o el alcohol. Ella refiere realizarse con seguimiento exmenes de
rutina como el Papanicolaou o la exploracin de mamas, lleva control adecuado de su hipertension.
* Patrn Nutricional- Metablico.
La paciente ingiere de 3 comidas al da, come solo lo necesario, por lo regular come frijoles, arroz, pastas brcoli lechuga
zanahoria, bebe un vaso de leche por da con cereal, no le gustan los alimentos dulces, y toma un refresco en la comida
la cantidad de agua que ingiere al da es de aproximadamente un litro. Consume carnes blancas una vez a la semana,
carnes rojas una a la semana, frutas 2 veces a la semana, verduras casi todos los das, no come pan ni harinas ni
frituras.
Ejemplo de comida diaria:
Desayuno: caf.
Comida: arroz con algn guiso.
Cena: por lo regular no cena y si lo hace es un cereal.
Especfica que no se siente satisfecha con su peso, cuando se siente nerviosa se le quita el apetito. su peso actual es de
65 kg, refiere haber perdido peso en los ltimos tres meses aproximadamente, refiere no utilizar suplementos
alimenticios, no tiene alergias a algn alimento o medicamento, la paciente comenta que su apetito ha disminuido de
unos 3 meses hasta la actualidad.
* Patrn de Eliminacin.
La paciente acude a orinar cantidad escasa color amarillo turbio, sin olor, no recuerda una cantidad de veces especfica,
se levanta en las noches a orinar, ella refiere no haber presentado infecciones, y refiere salida en pequeas cantidades
de orina al toser, ella evacua normal y no ha presentado estreimiento.

* Patrn de Actividad Ejercicio.
No realiza algn ejercicio , la paciente indica que tiene 5 meses sin realizar trabajo de ama de casa por decaimiento
general y debilitamiento.

* Patrn de Sueo- Descanso.
Duerme 8 horas en la noche se siente descansada al dormir esa cantidad, al ingresar al hospital ella refiere no descansar
ya que se hace mucho ruido y no ha podido descansar como lo hace habitualmente.
*Patrn Cognitivo- Perceptual.
Presenta alteraciones en la vista, razn por la cual tuvo una cada en su casa hace unos meses. La paciente no conoce el
estado actual de cmo est avanzada la enfermedad ni los cuidados que debe tomar en cuenta al salir del hospital. A
ella le gustara saber ms sobre su enfermedad, y los tratamientos que se le darn, y el cuidado que deber tener.
*Patrn de autopercepcin.
Ella se siente una buena persona, le gusta mucho tejer, por lo regular est de buen humor, lo que le desagrada de ella
misma es que confa mucho en las personas, es una persona con mucho control emocional, y pocas veces se enoja. En
su internamiento est un poco triste, comenta que a nadie le gusta estar internada. Pero trata de seguir las indicaciones
mdicas para recuperarse rpido y poder salir para adelante ella quisiera sair para poder ver a sus nietos.
*Patrn Rol- Relacin.
Su rol en la familia es de madre, su familia est compuesta por siete hijos todos casados y esposo, en su casa solo
viven ella y su esposo, no refiere que tenga problemas para hacer su roll en la familia, la relacin con su esposo es
buena, demuestra su amor con besos y abrazos, con su familia, amigo y vecinos tiene una buena relacin, en el
internamiento su mama y su esposo la cuidan.
*Patrn Sexualidad- Reproduccin.
Inicio su vida sexual a los 16 aos , solo ha tenido un compaero sexual , refiere su vida sexual como buena, aunque ya
no activa, nunca ha presentado una enfermedad por transmisin sexual.
*patrn adaptacin-tolerancia al estrs.
La situacin que le provoca estrs es la falta de dinero, ella no refiere ser agresiva si no lo contrario, si se encuentra
tensa o preocupada acude con su hija la mayor a platicar, y le gusta tejer.
*Patrn Valores- Creencias.
Su religin es la catlica acude todos los domingos a la iglesia y pertenece a un grupo de ah mismo, ella especifica los
valores en su familia en este orden, dios, familia, responsabilidad, respeto, salud, honestidad, tolerancia, sinceridad,
puntualidad, solidaridad.





*Exploracin fsica.
Signos vitales con temperatura de 38C, pulso 90 por minuto, T/A 120/80, respiracin de 22 por minuto, frecuencia
cardiaca de 78 por minuto, talla 1.60 pesando 65kg, IMC es 25.39 sobrepeso aceptable.
Piel aperlada con erupcin en casi todo el cuerpo de manchitas rojas, tiene una buena higiene, sin vello, uas cortas
limpias color rosa, sin lesiones.
Cabeza.-normo ceflica, simtrica y no se perciben ni se palpan masas, ni hundimientos sin zonas de dolor.
Color de cabello negro , teido de color castao, buena higiene, buena implantacin, con cantidad moderada, cuero
cabelludo sano.
Cara.- de color aperlada, en forma de redonda simtrica, movimientos involuntarios ausentes.
Ojos.-color caf claro, no presenta lesiones en la esclertica ni conjuntiva, sus campos visuales son de 180, cejas
pobladas, con pestaas tupidas, largas y negras.
Nariz.- mediana, alargada, no se encuentra desviado el tabique nasal, fosas permeables y mucosa rosada.
Boca: Cuenta con todas sus piezas dentales, presencia de caries en molares, mucosas rosadas, lengua rosada, sin
alteraciones en la mucosa, sus labios son tono rosa palido.
Odos: Tamaos medianos, sin lesiones en la parte externa, se observan permeables con un poco de cerumen.
Cuello: Forma cilndrico, de tamao mediano, delgado, tiene buena movilidad, con ganglios palpables en las laterales
del cuello, pulso carotideo palpable.
Trax: forma cuadrado, se expande el trax en su totalidad sin problemas al respirar, columna alineada, con respiracin
fisiolgica natural, campos pulmonares limpios.
Abdomen: Presencia de estras en el abdomen bajo.
Extremidades superiores: Su integridad es completa, con pulsos palpables, con buen tono muscular, y movimiento
amplio, sin edema erupcin cutnea en forma de petequeas. Se encuentra canalizada en el brazo izquierdo, en el pliegue
con jelco numero 20, con fecha del 29 de septiembre de 2014, via permeable.
Extremidades inferiores: Su integridad es completa, pulsos palpables, con presencia de varices, con edema. Simtricas,
erupcin cutnea en forma de petequeas.


















Diagnostico Medico Tipo de valoracin General
Leucemia mielomonocitica.
Patrn Datos objetivos Datos subjetivos Datos de antecedentes
1-Percepcin mantenimiento
de la salud
-tratamiento de hipertensin arterial
ineficaz
.

-Refiere percibir su salud, en estado
critico

2-Nutricinal metablico -tiene prescrita una dieta normal
-presencia de caries dental
-presencia de estras, en mamasy
abdomen
-gangios linfticos palpables en cuello.
-T.A 120/80mmhg, FR 22, FC 90, T
38C,
-peso 65kg,
-Talla 1.60mt
-abdomen globoso
-realiza 5 comidas diarias
- refiere un desayuno abundante en
carbohidratos
- acostumbra a cenar fuera de casa, en
puestos, menciona que incluye
(hamburguesas, carne de trompo)
-refiere prdida de apetito
-1-2 vasos de agua al dia y la mayora de
los das toma refresco
-refiere que su piel, siempre
ha sido seca
-los exmenes de
laboratorio arrojaron una
hemoglobina de 8.5 gr/dl,
por lo que se diagnostic
anemia
3-Eliminacin -orina generalmente es color amarillo
turbio, cantidad escaza
- el EGO, se report con leucocitos, y
presencia de bacterias y nitritos


-paciente refiere miccionar de 4-5 veces
diarias
-Refiere presentar pequeas salidas
involuntarias de orina, con esfuerzos
como rer.
-Menciona que normalmente evacua una
vez por da

4-Actividad- ejercicio -actualmente en internada no realiza
ningn tipo de actividad fsica.
-la paciente es independiente, para
realizar actividades primordiales como,
comer, movilizarse en cama,
-posicion indicada semiflower.
Tiene meses sin hacer sus labores de
ama de casa por su debilidad


-Refiere no tener alguna actividad fsica
como rutina


5-Sueo descanso -somnolencia durante su internamiento
Por lo regular esta acostada.
-Menciona dormir diariamente 8 horas
aproximadamente
-ella dice no poder descansar por el
ruido.
-refiere somnolencia ahora que se
encuentra en el hospital.
-refiere sentirse intranquila e insegura a
la hora de dormir durante su estancia en
el hospital
-no acostumbra a dormir
durante el da.
-normalmente utiliza una
almohada para dormir.
-normalmente se siente
descansada con sus horas
de sueo
6-Cognitivo - perceptual -no tiene problemas visuales por lo cual
tuvo una cada hace unos meses no
recuerda la fecha.

-en la escala del dolor del 1-10 refiere
encontrarse en el 7.
-paciente se muestra cooperadora
-refiere aprender de manera visual y
auditiva

-menciona su ignorancia
acerca de diversas prcticas
para mantener su salud
-su grado de escolaridad es
hasta 6 de primaria
-idioma maternal espaol
-su menarquia y sus
primeras menstruaciones
hasta los 20 aos, presento
dismenorrea.
7-Autopercepcion
autoconcepto
-muestra facie de fatiga y tristeza. -Refiere que se siente triste por su
estado de salud actual.
-menciona tener miedo de depender de
los dems para sobrevivir y realizar
actividades vitales bsicas (comer,
baarse trabajar)
-se describe tranquila y paciente
-refiere cualidades como la honestidad y
generosidad.
-refiere nunca haber tenido
inconformidad por su
apariencia fsica, la cual se
a deteriorado en el ltimo
ao, (arrugas, flacidez de la
piel)
8-Rol relaciones -estado civil de la paciente, casada
-La paciente se muestra, cooperadora,
pero fatigada
- menciona que la relacin con su pareja
es muy buena.
-acostumbra a platicar con las vecinas
- su rol como madre es primordial para
ella, ya que no quiere desatender a su
familia.
-su deceo es ver a sus nietos.

-su familia se compone
de 7 miembros.
9-Sexualidad - reproduccin -se realiz la citologa vaginal
rutinariamente y examen de mama
tambin.

-su vida sexual ya no es activa.
-FUM hace aproximadamente 30 aos.
-refiere haber tenido ciclo menstrual
regular, de cada 30 dias, duracin de 5
dias, sangrado abundante.
-gestas 7
-paras 7

-Refiere que inicio su vida
sexual a los 16 aos de
edad
-ha tenido solo 1 compaero
sexual.
- nunca ha presentado
alguna infeccin en su rea
genital

10-Adaptacion tolerancia al
estrs
-facsie de fatiga.
-le ocasiona estrs, la situacin
econmica, y su estado de salud
-refiere que teje ropita y bufandas que es
lo que mas le gusta.

11-Valores creencias
-Refiere que es catlica
-menciona que los valores ms
importantes para ella son, la honestidad,
Acude a un grupo religioso.














respeto, tolerancia, bondad y
generosidad
-refiere no tener creencias especificas
acerca de los distintos programas de
salud para la mujer

Datos relevantes

Agrupacin de
datos

Deduccin

Dominio

Clase
Ejes
diagnsticos
1. Concepto diagnstico
2. Sujeto del diagnstico
3. Juicio
4. Localizacin
5. Edad
6. Tiempo
7. Estado del diagnstico

Etiqueta
Diagnostica


Factores
Relacionados
de riesgo

Manifestaciones o
caractersticas
definitorias
1- 74 aos de
edad
2- Estado civil
casada
3- Refiere
escolaridad
hasta primer
ao primaria
4- Su motivo de
consulta, fue
por debilidad y
edema de
miembros
inferiores.
5- DX medico,
leucemia
mieloblastica
6- Sin
Antecedentes
familiares.
7- Paciente
padece
hipertencion
arterial desde
hace 10 aos.
8- refiere
tratamiento de
hipertensin
arterial
ineficaz

9- palpacin de
ganglios
linfticos en el
cuello.

1,3,





13,14,15,17,18
.





Gestin
ineficaz de
su salud




Riesgo de
desequilibrio
nutricional




1





2





2





1




1-gestion de la
propia salud
2-individuo
3-ineficaz
4-N.A
5-adulto
6-cronico
7-real


1-nutricion
2-individuo
3-desequilibrado
4-metabolico
5-adulto
6-cronico
7-riesgo

Gestion
ineficaz de la
propia salud
(00078)




Riesgo de
desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior a las
necesidades
(00001)

Relacionado con:
complejidad del
rgimen
teraputico(tratam
iento ineficaz de
H.A), dficit de
conocimientos.



Relacionado con:
concentrar la
toma de
alimentos en dos
comidas.no tener
una dieta
balanceada.
Manifestado por: fracaso
al emprender acciones
para reducir los factores
de riesgo, verbaliza
dificultades con los
tratamientos prescritos.
(tto H.A).




N.A



10- Refiere
percibir su
salud, en un
estado crtico
y
desalentador
.
11- Hay variables
en su T.A
desde que
ingreso al
hospital.
12- piel seca

13- -refiere
prdida de
apetito
14- toma de 1-2
vasos de agua
diario. Mas o
menos 1 lto
15- salida de
cantidades
pequeas de
orina.
16- Refiere hacer
3 comidas
diarias
normalmente
17- Precensia de
caries dental
en dos
muelas.
18- Tiene dieta
normal,
indicada.
19- Hay quiebre
de uas.
20- Abdomen
globoso
21- refiere
debilidad
desde hace 5
meses.
22- Ganglios
linfticos
palpables en


14,15,24,25,26
,27,28.















Incontinenci
a urinaria















3
















1
















1-incontinencia
de esfuerzo
2-individuo
3-situacional
4-urinario
5-adulto
6-agudo
7-real












Incontinencia
urinaria de
esfuerzo
(00017)















Relacionaco con:
infeccin vesical
(EGO con
presencia de
leucocitos y
bacteriuria),













Manifestado por:
informes de perdida
involuntaria de
pequeas cantidades de
orina al toser, informes
de perdida involuntaria
de pequeas cantidades
de orina.











cuello.
23- Presencia de
estras en
abdomen y
senos.
24- Temperatua
38C
25- orina
generalmente
es color
amarillo turbio
26- el EGO, se
report con
leucocitos, y
presencia de
bacterias y
nitritos
(infeccin)

27- Micciona
normalmente
de 4-5 veces
diarias.
28- Sus micciones
son escazas.
29- Refiere no
tener alguna
actividad
fsica de rutina
30- Paciente es
independiente
para realizar
actividades
bsicas
(comer)

31- Fuerza
muscular,
aparentement
e dbil
32- refiere no saber
cmo manejar
el dolor.
33- menciona su
ignorancia
acerca de
diversas




24,32,37,38
















Insomnio
















4
















1
















1-insomnio
2-individuo
3-alterado
4- N.A
5-adulto
6-agudo
7-real












Insomnio
(00095)
















Relacionado con:
depresin (refiere
tristeza por su
estado de salud),
factores del
entorno
(internamiento),
temor (refiere
inseguridad e
intranquilidad a la
hora de dormir),
malestar fsico
temperatura de
38. Relacionado
con: depresin
(refiere tristeza
por su estado de
salud),






Manifestado por:
paciente informa
disminucin de su
estado de salud. Y
somnolencia.
Manifestado por:
somnolencia, facie de
fatiga.








prcticas para
mantener su
salud
34- -muestra facie
de fatiga.
35- Refiere que se
siente triste
por su estado
de salud
36- normalmente
duerme 8
horas diarias.
37- Refiere estado
de
somnolencia,
en su estancia
hospitalaria.
38- Refiere
sentirse
insegura e
intranquila
para dormir
durante su
estancia
hospitalaria.
39- IVS 16 aos
de edad.

40- Refiere
preocupacin
por
desatender a
su familia.
41- Religin
catlica.












.