INTRODUCCIN

El estudio de caso que estaremos viendo a continuacin vamos a estar evaluando a un paciente
real de 64 aos con una obstruccin intestinal severa, con problemas mentales, depresivos y el desarrollo
de un cuidado completo de enfermera. Esto mejorara el desempeo e intervenciones al atender las
necesidades de este paciente o cualquier otro que nos sea asignado. Con el consentimiento del paciente se
realiz una entrevista y se recopilo informacin. Esto nos sirve de gua para poder realizar nuestro plan
de cuidado de enfermera.





















OBJETIVOS
Describir el perfil del cliente.
Recopilar y analizar los medicamentos, tratamientos que presenta el paciente, datos del
Diagnostico Medico
Identificar los patrones de salud afectados que presenta el paciente.
Planificacin de un plan de cuidado.






















HISTORIAL GENERAL DE SALUD

A. Datos Personales

Nombre del Cliente: Carmen Daz
Iniciales del Cliente: ____CD_____
Fecha de Nacimiento: ___N/A___ Edad: 64_ Lugar de Nacimiento: Yabucoa
Sexo: ___F___ Religin: __Pentecostal__ Ocupacin: _Desempleada
Nivel Educativo: __N/A_______ Peso: 161 Libras B/S: 142/60
Plan Mdico: __N/A_______ Estatura: 5 cm: 152.4

Fuentes de Informacin:

Cliente ___X___ Familia __________ Expediente ___X___ Otros: ________

Fecha de Admisin: ___05/01/14__

B. Queja Principal
Inflamacin en el rea abdominal. Queja de estreimiento severo, Boca seca, tos y alergia.

C. Diagnstico Mdico: Obstruccin Intestinal

D. Pruebas Diagnsticas:

Rayos X _____ Sonogramas ______ Ekg ______ Otros _____________

Consultas: Procedimiento con el medico

E. Historial de salud pasado

1. Enfermedades de la Niez

a. Varicela S _____ No __X___
b. Sarampin Alemn S _____ No __X___
c. Sarampin Comn S _____ No __X___
d. Paperas S _____ No __X___
e. Polio S _____ No __X___
f. Fiebre Reumtica S _____ No __X___
g. Asma S _____ No __X___
h. Otras especifique: __________________________________________

2. Enfermedades de Adolescente- Adulto

a. Enfermedad del Pulmn S _____ No __X__
b. Enfermedad del Corazn S _____ No __X__
c. Enfermedad del Hgado S _____ No __X__
d. Diabetes S _____ No __X__
e. Hipertensin S _ X_ No _____
f. Alcoholismo S _____ No __X__
g. Adiccin a Drogas S _____ No __X__
h. Otros especifique: Dificultada para orinar

3. Alergias
a. Medicamentos: N/A
b. Alimentos: N/A

4. Hospitalizaciones Previas: Si
Fechas: N/A
Propsito: Demensia
Complicaciones: Amnesia

F. HISTORIAL FAMILIAR:

a. Enfermedad cardiaca S _____ No _ X___
b. Enfermedad renal S _____ No __ X____
c. Enfermedad del Hgado S _____ No __ X___
d. Enfermedad del Pulmn S _____ No __ X____
e. Hipertensin S _____ No __ X___
f. Diabetes S _____ No __ X___
g. Hepatitis S _____ No __ X___
h. Tuberculosis S _____ No __ X__
i. Enfermedad Mental S _____ No __ X__
j. Otras especifique: Cancer

I. REQUISITOS UNIVERSALES O NECESIDADES BSICAS
Fisiolgicas

A. Mantenimiento de Ingesta de aire o Necesidad Oxigenacin

a. Respiracin Comentarios

*3. Frecuencia 10 - 25 min. Normal__________
2. Entre 10- 14 o 21- 25 min. _________________
1. Menos de 10 y ms de 25/ min. _________________



b. Ritmo

*3. Completo entre un ciclo y el otro _Normal_______________
2. Flucta entre regular e irregular _______________________
1. Irregular _______________________

c. Profundidad

*3. Respiraciones normales con movimientos faciales y llanos ___________
2. Respiraciones superficiales y rpidas _______________________
1. Respiraciones anormalmente profundas _______________________

d. Carcter

1. *Calmada _______________________
2. Ruidos moderados _______________________
3. Ruidos fuertes, estridor _______________________

B. Circulacin

1. Pulso

a. Frecuencia
*3. 60 100/min. _____________________
2. 55- 59/ 85-99/ min _______________________
1. Menos de 55/min o ms de 100/min _______________________

b. Ritmo

*3. Regular _______________________
2. Flucta entre regular e irregular _______________________
1. Irregular _______________________

c. Profundidad

3. Fuerte _______________________
*2. Moderado _______________________
1. Dbil _______________________

2. Presin Arterial
a. Sstole

3. Entre 100 a 120 mmHg ________________________
2. Entre 80- 100 mmHg ________________________
1. *> 90 mmHg __142 mmhg____________

b. Distole

*3. 70 80 mmHg _60 mmhg______________
2. 81- 89 mmHg ________________________
1. > 90 mmHg ________________________

C. Mantenimiento de Ingesta suficiente de consumo de agua o necesidad de agua.

a. Ingesta de agua
3. Ingiere de 7 8 vasos diarios ________________________
2. Ingiere de 4- 6 vasos diarios ________________________
1. *Ingiere menos de 4 vasos diarios __1 Vaso diario___________

b. Hidratacin de la piel
3. Buen turgor _________________________
*2. Turgor moderado _________________________
1. Poco turgor _________________________

c. Hidratacin de la mucosa oral
3. Hmeda _________________________
2. Moderadamente hmeda _________________________
1. *Seca __Quejas nocturnas________

d. Edema
3. Sin edema _________________________
2. Moderada en cara y extremidades _________________________
1. *Generalizada Hinchazn en pies mayor mente en las tardes

D. Mantenimiento de suficiente ingesta de alimento o Nutricin

a. Ingesta
3. Ingiere 3 comidas con meriendas diarias ________________________
*2. Ingiere 2 comidas diarias Mala alimentacin___
1. Ingiere i sola comida o ms de 3 al da ________________________

b. Requisitos nutricionales
3. Ingiere 5 grupos de alimentos bsicos ________________________
*2. Ingiere 3 de los grupos de alimentos bsicos ________________________
1. Ingiere de 2 o menos de los grupos alimentos bsicos ________________

c. Apetito
3. Bueno ________________________
*2. Regular ________________________
1. Pobre ________________________

d. Peso
3. Normal para su edad y estatura ________________________
2. 3 libras sobre peso o por debajo ________________________
1. *Ms de 5 lbs. sobre peso o por debajo Sobre peso 8 libras

e. Estado oral
1. Dentadura
*3. Permanente en buen estado ________________________
2. Parcial con prdida de 2- 3 piezas dentales __________________
1. Prtesis ________________________

2. Higiene oral
3. Lavado bucal en la maana, despus de cada comida y al acostarse
________________________
*2. Lavado bucal al levantarse y acostarse______________________
1. Lavado bucal solo en la maana o ausencia de este ____________

3. Encas y Mucosa Bucal
3. Encas saludables mucosas hmedas ________________________
*2. Mucosa oral recesa con irritacin moderada y con dificultad en la
masticacin Boca seca
1. Ulceras sangrando con sensacin dolorosa que dificulta la masticacin
________________________

E. Provisin de cuidado: Asociados con el proceso de eliminacin o necesidad de
eliminacin

a. Estado oral

1. Color
3. mbar ________________________
2. Ligeramente amarillo ________________________
1. *Oscura o con sangre mucosidad en ocasiones y
dientes sangrados

2. Cantidad
3. 1,000-1,500ml. ________________________
2. Entre 950-1, 1,000ml y 500-1, 600ml________________________
1. *Menos de 900 y ms de 1, 600ml Menos de 500 ml_________

3. Olor
*3. Aromtico ________________________
2. Olor leve de acetona o bacteria ________________________
1. Olor fuerte de acetona o bacteria ________________________


4. Apariencia
*3. Clara sin sedimentacin _Normal_______________
2. Semiturbia con sedimentacin ________________________
1. Turbia ________________________

5. Dificultad al orinar
*3. Sin dificultad __Normal ______________
2. Leve dolor o ardor ________________________
1. Fuerte dolor y ardor ________________________



b. Intestinal

1. Frecuencia
3. Diario de 4-5 veces en la semana ________________________
2. Tres veces al da o 2- 3 veces en semana _____________________
1. *Ms de tres veces o no elimina en varios das Elimina despus de
3 das

2. Constitucin
3. Suave ________________________
2. Semiduro o semilquido ________________________
1. *Compacta o Lquida Obstruccin intestinal ____

3. Color
*3. Normal ________________________
2. Marrn amarillo ________________________
1. Blanca, negra o verde ________________________

4. Olor
3. Normal ________________________
*2. Fuerte ________________________
1. Ftida ________________________

F. Mantenimiento de un balance entre la actividad, descanso o necesidad de descanso y
comodidad.

1. Actividad
3. Practica actividades fsicas con regularidad: ejercicios, camina, corre de 3- 4
veces en semana ________________________
*2. Practica actividad fsica alguna vez (de 1- 2 veces en semana)
No se ejercita_____________
1. Practica actividades fsicas con regularidad: ejercicios, camina, corre de 3- 4
veces en semana ________________________

2. Sueo (descanso)
3. Duerme de 7-8 horas diarias _______________________
2. Duerme de 5- 7 horas o entre 9- 11 _______________________
1. *Duerme menos de 5 o ms de 11 horas Menos de 5 horas(insomnio)

3. Medidas de relajacin para dormir
3. No utiliza medicamentos ni bebidas ________________________
2. Algunas veces utiliza bebidas calientes o fras para conciliar el sueo
________________________
1. *Utiliza medicamentos y bebida para dormir
_Dival, Ambier o Zolpidem_
4. Locomocin
*3. Se mueve con dificultad ________________________
2. Se mueve con ayuda o en silln de ruedas __________________
1. No se mueve ________________________

G. Mantenimiento de balance entre soledad e interaccin social o necesidad de amor.

1. Interaccin familiar
*3. Positiva Cuidador un hijo_________
2. Existe diferencia con un miembro ________________________
1. Existe conflicto serios en el crculo familiar __________________

2. Aceptacin y Sentido de pertenencia
*3. Recibe apoyo moral y fsico familiar Recibe apoyo de su hijo
2. Recibe apoyo fsico de algunos miembros de la familia
________________________
1. No recibe apoyo fsico ni moral de su familia _________________

3. Participacin en Actividades
3. Participa con regularidad ________________________
*2. Algunas veces participa _Reservada_ ____________
1. Nunca participa ________________________

4. Participacin en asociaciones o grupos de comunidad
3. Pertenece a grupos y/o Asociaciones ________________________
2. Pertenece solo cuando se le solicita ________________________
1. *No pertenece ________________________

5. Participacin social con miembros de su trabajo
3. Siempre o Jubilado ________________________
2. En ocasiones ________________________
1. *Nunca participa Desempleada ____________

6. Participacin en prcticas religiosas
*3. Visita la iglesia de su preferencia 2 veces en semana __________

2. Visita la iglesia de su preferencia cada dos semanas ____________

1. No asiste a la iglesia ________________________

II. FUNCIONAMIENTO HUMANO Y DESARROLLO DE NECESIDAD DE AUTORREALIZACIN

1. Autoestima
3. Se mantiene arreglada (o) y/o la mayor parte del tiempo
_________________________
*2. Algunas veces se mantiene arreglada (o), y/o aseado 1 vez
1. No cuida su aseo personal ________________________

2. Auto Concepto Fsico
3. Acepta el cambio fsico como consecuencia de su condicin
________________________
*2. Se muestra indiferente ante el cambio______________________
1. No acepta la condicin o cambio fsico______________________

3. Estado de nimo
*3. Alegre optimista la mayor parte del tiempo Reserva de un poco
callada en ocasiones
2. En ocasiones calla y triste _______________________
1. Llora frecuentemente _______________________

4. Sexualidad
3. Activa sexualmente _______________________
2. Mantiene relaciones sexuales ocasionalmente_________________
1. *No est activa sexualmente _______________________

H. Prevencin de peligros en la vida, funcionamiento y bienestar o necesidad de
proteccin y seguridad

1. Seguridad
3. Realiza actividades beneficiosas para su salud ________________
2. Realiza algunas actividades beneficiosas para la salud ______
1. *No realiza actividades beneficiosas para su salud _____________

2. Conocimiento sobre su condicin y tratamiento
3. Demuestra tener pleno conocimiento de su condicin ______
*2. Conoce parte de la condicin y tratamiento__________________
1. No tiene conocimiento de su condicin ______________________

3. Sentidos

1. Visin

3. Normal ________________________
*2. Usa espejuelos _No constante______
1. No vidente ________________________

2. Audicin

3. Escucha por ambos odos_____________________
*2. Escucha por un solo odo _____Sntomas_______
1. No escucha _____________________



Total: 3 2 1

__16 __15___ _16____
34% 32% 34% = 100%

Total: ___47______





ANLISIS DE LOS RESULTADOS:

Un total de 16 aseveraciones realizadas que es de 34% de un total de 47 aseveraciones
perteneciente a la escala presente numero 3 donde nos indica que el paciente presenta un indicador
completamente adecuado y el nmero 1 en la escala con el mismo porcentaje que presenta que el
paciente no cumple con el indicador. En la escala de asistencia de enfermera es de 84 puntos y se coloca
en la escala 125-0. Totalmente compensatorio-Necesario para individuos encases de controlar sus
requisitos de autocuidado o entorno.







III. ANLISIS DE LOS RESULTADO

Requisitos Universales Positivo- No tiene
problemas (x) respuestas
Negativo- Tiene
problemas respuestas en
en escala 3 escala 2- 1
1. Oxigenacin
A. Respiracin
B. Circulacin

3


2
2. Agua 1
3. Alimento 2
4. Eliminacin
A. Urinaria
B. Intestinal

3


1
5. Actividad y Descanso 1
6. Interaccin Social
A. Familiar
B. Aceptacin y Pertenencia
C. Actividades
D. Asociaciones
E. Trabajo
F. Religiosas

3




3


2
2
1
1

7. Funcionamiento y Desarrollo
de Necesidad de
Autorrealizacin
2
8. Seguridad 2
9. Conocimiento 2
10. Sentidos 3




Total: 3 2 1 Total: 34
_5_ _7_ _5_ Total: 17
29% 41% 30% = 100%

ANLISIS:
Un total 7 aseveraciones realizadas que es un 41% de un total de 17 aseveraciones pertenecientes
a la escala numero 2 donde nos indica que el paciente presenta un indicador parcialmente insatisfecho.





CONCLUSIN
El formato de plan de cuidado nos ayud a adquirir nuevos conocimientos. Nos permiti investigar y
valorar al paciente adems de llevar a cabo el proceso de enfermera poniendo como principal las necesidades de
nuestros pacientes. Estableciendo nuestra responsabilidad y compromiso con el paciente siendo los futuros
profesionales de la salud.