Direccin General de Epidemiologa

Manual de Procedimientos Estandarizados para la

Vigilancia Epidemiolgica de la
Rabia en Humano
Manual de Procedimientos Estandarizados
para la Vigilancia Epidemiolgica de la
Rabia en Humano
Grupo Tcnico Interinstitucional del
Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica
(CoNaVE)
Septiembre, 2012
Secretara de Salud
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Direccin General de Epidemiologa
ISBN
Francisco de P. Miranda 177, 4 Piso
Unidad Lomas de Plateros, Delegacin lvaro Obregn
Mxico, Distrito Federal, CP 01480
Tel. 52 (55) 5337 16 00
www.salud.gob.mx www.dgepi.salud.gob.mx
Impreso en Mxico
SECRETARA DE SALUD
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Lic. Igor Rosette Valencia
Subsecretario de Administracin y Finanzas
Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn
Director General de Epidemiologa
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA
DE EPIDEMIOLOGA
Dr. Cuitlhuac Ruz Matus
Director General Adjunto de Epidemiologa
Dr. Martn Arturo Revuelta Herrera
Director de Informacin Epidemiolgica
Bil. Jos Cruz Rodrguez Martnez
Director de Vigilancia Epidemiolgica de
Enfermedades Transmisibles
Dr. Ricardo Corts Alcal
Director de Vigilancia Epidemiolgica de
Enfermedades No Transmisibles
Dr. Fernando Meneses Gonzlez
Director de Investigacin Operativa
Epidemiolgica
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA
DEL InDRE
Dr. Jos Alberto Daz Quionez
Director General Adjunto del InDRE
Dra. Carmen Guzmn Bracho
Directora de Diagnstico y Referencia
QFB. Luca Hernndez Rivas
Directora de Servicios y Apoyo Tcnico
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn
Director General de Epidemiologa
NDICE
1. Introduccin............................................................................................ 11
2. Marco legal.............................................................................................. 12
3. Justicacin............................................................................................. 13
4. Factores de riesgo ................................................................................... 14
5. Objetivos generales y especfcos........................................................... 16
6. Mecanismos de vigilancia de Rabia....................................................... 17
7. Metodologas y procedimientos para la vigilancia
epidemiolgica de Rabia......................................................................... 17
8. Vigilancia epidemiolgica de la Rabia en humanos............................. 17
Situacin epidemiolgica de la Rabia................................................ 18
Deniciones operacionales................................................................ 19
9. Acciones ante casos por nivel tcnico administrativo......................... 20
10. Evaluacin............................................................................................. 24
11. Anlisis de informacin........................................................................ 25
12. Procedimientos de laboratorio............................................................ 27
13. Coordinacin interinstitucional ........................................................... 34
14. Capacitacin.......................................................................................... 36
15. Supervisin............................................................................................ 36
16. Bibliografa............................................................................................ 39

Anexos.......................................................................................................... 41
Anexo 1. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades SUIVE-1-2007
Anexo 2. Estudio epidemiolgico de caso EPI-RAB
Anexo 3. Estudio de Brote
Anexo 4. Certicado de defuncin
Anexo 5. Formato de Raticacin/Recticacin
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
INTRODUCCIN
La rabia es una enfermedad aguda infecciosa viral del sistema nerviosos central ocasionada
por un Rhabdoviridae que causa encefalitis aguda con una letalidad cercana al 100%. Se debe
pensar en rabia, en personas de cualquier edad, con antecedente de agresin por animales do-
msticos como caninos y felinos; y por animales silvestres como pueden ser: quirpteros, zorros,
zorrillos, entre otros; ante la presencia de los signos o sntomas sugestivos de la enfermedad que
se mencionan a continuacin: Cefalea, ebre, dolor radial en los sitios de la agresin, angustia,
parestesias en la herida, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, parlisis, escurrimiento salival (sialorrea),
deshidratacin, delirio, convulsiones, coma, paro cardiorrespiratorio y muerte. El virus de la rabia
se encuentra difundido en todo el planeta y ataca tanto a mamferos domsticos como salvajes,
incluyendo al hombre. Se encuentra en la saliva y en las secreciones de los animales infectados y
se inocula al hombre cuando animales infectados lo atacan y provocan alguna lesin por morde-
dura.
Se calcula que la rabia causa cada ao la muerte de ms de 50 mil seres humanos en todo
el mundo, la gran mayora es transmitida por perro. Por ello al comienzo de la dcada de los 80
los pases de la Regin de las Amricas apoyados por la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), se comprometieron a eliminar la rabia humana transmitida por perro en la Regin, lo que
ha permito abatir este padecimiento en ms del 90% en los ltimos 20 aos.
Esta signicativa disminucin fue posible gracias a las acciones conjuntas realizadas por los
gobiernos de los pases de la Regin, con el apoyo de la OPS. Los pases han concentrado es-
fuerzos en el fortalecimiento de los programas nacionales para la implementacin de las acciones
tradicionales de control. Esas acciones son principalmente: a) la vacunacin canina, b) la atencin
a las personas agredidas y, c) la vigilancia epidemiolgica
En nuestro pas, la transmisin se mantiene con muy baja ocurrencia en el ciclo silvestre, don-
de los diferentes reservorios como el zorrillo, coyote, zorro o quirpteros, de stos el murcilago
hematfago, son los transmisores del virus rbico al humano.
En contraposicin y como un logro de las acciones de vigilancia y control, la rabia transmitida
por perro se encuentra ausente en el pas desde el ao 2006, fecha de ocurrencia de los ltimos
dos casos. Actualmente el pas est en proceso de certicar la eliminacin de la transmisin de
rabia en humano por perro.
Con el propsito de contar un sistema de vigilancia epidemiolgica que permita la deteccin
oportuna de casos y la delimitacin de reas de riesgo que orienten la implementacin de las
acciones de control correspondientes, se proporciona el presente manual donde se establecen los
lineamientos especcos para la identicacin, noticacin, seguimiento y estudios de laboratorio
de los casos de rabia, as como el anlisis requerido para su caracterizacin epidemiolgica y los
procedimientos de evaluacin del sistema que debern observar todas las unidades de salud del
sector.
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Direccin General de Epidemiologa
MARCO LEGAL
El presente Manual de Vigilancia Epidemiolgica se sustenta en lo descrito en el Artculo 4
de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. As mismo lo que en materia de vi-
gilancia epidemiolgica establece el Ttulo Octavo, Captulo Segundo, Artculo 134 fraccin IV de
la Ley, que seala que la Secretara de Salud y los gobiernos de las entidades federativas realizarn
vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de dichas enfermedades y lo establecido en el Pro-
yecto de Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica,
que establece la obligatoriedad y procedimientos generales de vigilancia de casos de rabia.
Las acciones de vigilancia se amparan de igual manera en lo referido en el artculo 32 bis 2, del
Reglamento Interior de la Secretaria de Salud, donde se especica las competencias de la Direc-
cin General de Epidemiologa aplicables a la vigilancia epidemiolgica de Rabia.
El presente manual sustituye las anteriores versiones de manuales de vigilancia epidemiolgica
de rabia.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
JUSTIFICACIN
La gran disminucin de los casos de rabia humana, incluidos los resultados de la eliminacin
de la rabia humana transmitida por perro ha sido factible en gran medida por las acciones ecaces
de vigilancia epidemiolgica, como ha sido reconocido por la OPS.
Con el propsito de mantener los logros obtenidos y continuar con los retos planteados de la
eliminacin de la rabia humana transmitida por perro, minimizar los casos ocurridos por fauna
silvestre e identicar reas de riesgo, es necesario establecer los procedimientos especcos que
permitan identicar oportunamente los casos de rabia, denan los ujos de informacin, el se-
guimiento, las competencias y responsabilidades en cada nivel tcnico administrativo, as como
el anlisis requerido para la caracterizacin de la situacin epidemiolgica y la evaluacin de su
funcionamiento.
De igual manera es necesario conocer los factores y condicionantes que hacen posible la pre-
sentacin y distribucin de la enfermedad y los riesgos y daos que en forma concurrente se
generan ante los casos, lo que hace necesario adems de un abordaje de los aspectos tcnicos, los
relacionados con la capacidad de respuesta del personal encargado de la vigilancia de rabia que le
permite el desarrollo de su capacidad analtica para la toma de decisiones.
Lo anterior determina y sustenta la existencia y empleo en el mbito nacional, de un docu-
mento tcnico que describa los procedimientos de vigilancia epidemiolgica que deben observar
todas las instancias de salud ante la ocurrencia de casos de rabia en humanos y que oriente y
fomente en el personal de salud, la prctica y observancia de los mtodos y procedimientos en
la adecuada Vigilancia Epidemiolgica en Rabia Humana, tal como se describe en este Manual y
que de manera conjunta orienten las acciones de control que minimicen o eliminen los daos y
riesgos a la salud de la poblacin.
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Direccin General de Epidemiologa
FACTORES DE RIESGO
La investigacin epidemiolgica de una persona en contacto con animal potencialmente in-
fectado o ambiente contaminado con el virus rbico, permite establecer el riesgo de infeccin por
rabia, estos conceptos se apoyan en los criterios para la clasicacin operacional correspondiente.
En cuanto al animal agresor, debe considerarse lo siguiente:
Presencia de rabia en la zona o regin geogrfca donde ocurri la agresin, contacto o
donde proviene el animal agresor.
Especie de animal involucrado. En el medio urbano y suburbano es ms comn el perro
y el gato y en el medio rural, los quirpteros y el zorro.
Caractersticas del ambiente en que se ubican los agentes transmisores.
Condiciones en que se present la agresin. Por ejemplo, si el animal fue provocado.
Antecedentes inmunolgicos antirrbicos del perro o gato agresor.
Localizacin del animal agresor.
Disponibilidad para la observacin del perro o gato durante 10 das.
Estado clnico del perro o gato agresor antes de la agresin, en la agresin y durante el
perodo de observacin.
Resultados de laboratorio de especmenes del animal agresor.
En cuanto a las caractersticas del individuo en riesgo, debe considerarse:
Edad.
Sexo.
Ocupacin.
Estado de salud de la persona agredida.
Tipo de exposicin, que puede ser:
Sin riesgo:
Ningn contacto,
Contacto sin lesin,
No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufri lamedura en
la piel intacta y no hay lesin.
Riesgo Leve:
Lameduras en piel erosionada.
Comprende dos posibles situaciones:
La primera, cuando la persona sufri lamedura en piel erosionada o en herida reciente.
La segunda, considera en la persona una mordedura superfcial, que
incluye epidermis, dermis y tejido subcutneo, en la regin del tronco,
especfcamente trax y abdomen en miembros inferiores (muslo,
pierna, pie).
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
Riego Grave:
Lameduras en mucosas: ocular, nasal, oral, anal y genital.
Mordeduras superfciales en cabeza, cuello, miembros superiores y genitales.
Mordeduras mltiples en cualquier parte del cuerpo.
Se considera en los siguientes cinco posibles incidentes:
La primera cuando la persona sufri el contacto directo con saliva de animal rabioso en la
mucosa del ojo, nariz, boca, ano o genitales.
La segunda al ocurrir mordedura en cabeza, cara, cuello o en miembros superiores.
La tercera si la persona sufri mordeduras profundas o mltiples (2 ms mordeduras)
en cualquier parte del cuerpo.
La cuarta, cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva
del animal rabioso conrmado por laboratorio.
La ltima, si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo de agresin debe consi-
derarse como de riesgo grave.
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Direccin General de Epidemiologa
OBJETIVO GENERAL
Proporcionar los lineamientos especcos para la vigilancia epidemiolgica de la rabia en hu-
mano que permita la obtencin de informacin epidemiolgica de calidad que oriente la imple-
mentacin de acciones de prevencin y control ecaces.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Proporcionar los procedimientos especfcos para la vigilancia epidemiolgica de rabia en
humano.
Establecer los lineamientos para la toma y proceso de muestras de laboratorio de rabia en
humanos
Defnir las reas de anlisis de la informacin epidemiolgica necesarios para la identif-
cacin de riesgos.
Monitorear las variantes del virus rbico.
Especifcar los mecanismos de evaluacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de la
rabia en humanos.
Emitir recomendaciones sustentadas en evidencias epidemiolgicas que orienten la apli-
cacin de las medidas de prevencin y control.
Promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
MECANISMOS DE VIGILANCIA DE RABIA
La vigilancia epidemiolgica de la rabia en humanos incluye la deteccin, noticacin, estudio,
seguimiento de casos y defunciones, as como la evaluacin del funcionamiento del sistema.
La noticacin del caso comprende el comunicado del evento nuevo detectado por el mdico
tratante de la unidad de salud y cuya periodicidad se describe en el cuadro 1.
Cuadro 1. Periodicidad de la noticacin de Rabia en Humano
METODOLOGAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE RABIA
Para el seguimiento de los casos se han desarrollado metodologas y procedimientos espec-
cos para rabia en humano, las cuales se describen en el cuadro 2.
Cuadro 2. Metodologas y procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica de rabia
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA RABIA EN HUMANO
El Sistema Nacional de Salud, capta, registra y analiza los datos de morbilidad, mortalidad y
daos y riesgos en salud y en este caso especcamente para Rabia en Humano, a travs del Sis-
tema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), que incluye a su vez los
denominados:
- Sistema nico Automatizado para la Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE);
- Sistema Estadstico y Epidemiolgico de las Defunciones (SEED).
De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud y la propia de la Secretara de Sa-
lud, corresponde a la Direccin General de Epidemiologa la elaboracin de procedimientos para la
Vigilancia Epidemiolgica de rabia en humano.


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Direccin General de Epidemiologa
Los propsitos para la adecuada Vigilancia Epidemiolgica en Rabia son:
Obtener informacin de calidad.
Recibir en forma oportuna los resultados de laboratorio para el diagnstico de los casos hu-
manos.
Conocer segn eventos epidemiolgicos, los estudios y conclusiones de la circulacin de las
diferentes cepas del virus rbico en el territorio nacional.
Continuar y fortalecer la relacin tcnica y cientfca con el InDRE y con los responsables de
los laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios.
Fortalecer la coordinacin con las instancias pblicas y privadas, para optimizar la vigilancia
epidemiolgica.
Promover reuniones con el CONAVE, para solucionar problemas y reorientar acciones.
Emitir recomendaciones basadas en la informacin epidemiolgica para orientar las acciones
de control que minimicen daos o riesgos a la salud de la poblacin.
Situacin epidemiolgica
La rabia est presente en todos los continentes, excepto en la Antrtida, pero ms del 95% de
las muertes humanas se registran en Asia y frica. Una vez que aparecen los sntomas, la enfer-
medad es casi siempre mortal.
La Rabia en Humano se encuentra en ms de 100 pases y territorios donde cada ao mueren
de rabia ms de 55 000 personas en todo el mundo.
Los perros causan el 99% de las muertes humanas por rabia, adems que cada ao ms de 15
millones de personas reciben prolaxis post exposicin para evitar la enfermedad, y se calcula que
esto evita 327 000 muertes anuales.
En Mxico, en la dcada de los 90, al igual que en muchos pases de la Regin, la rabia en hu-
manos se redujo drsticamente por las acciones emprendidas por el Programa Nacional de Control
de la Rabia de Mxico. En el pas, la rabia en humano disminuy de 69 casos en 1990, de stos
62 ocasionados por perro, a un slo caso en el 2003.
En la ltima dcada se han noticado una docena de casos, resaltando que los ltimos casos
transmitidos por perro correspondieron al 2006.
Sin embargo, la presencia de rabia en la fauna silvestre sigue causando preocupacin, puesto
que casi todos los aos, se registra al menos un caso en humanos transmitido por animales sil-
vestres. La rabia transmitida por murcilagos hematfagos prevalece en los estados de Hidalgo,
Chiapas y Tabasco, donde afecta de manera importante a la ganadera.
El franco descenso de los casos de rabia en humano guarda estrecha relacin con la dismi-
nucin de la rabia canina, principal fuente de infeccin para el hombre, ya que de 11,676 casos
registrados en 1990 bajaron a 105en el 2002 y a 75 en el 2003.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
DEFINICIONES OPERACIONALES
Sospechoso:
Persona de cualquier edad, con antecedentes de contacto con animal sospechoso de padecer
rabia, el cual se encuentre desaparecido, en observacin clnica o haya fallecido.
Probable:
Persona de cualquier edad con sntomas de la enfermedad o, con antecedentes de contacto
con animal con rabia conrmada.
Conrmado:
Persona o defuncin en persona, sospechosa o probable de rabia, que present sntomas de la
enfermedad, ms una o ambas de las condicionantes siguientes: 1. antecedentes de transmisin
rbica y 2. Resultados positivos por laboratorio.
Descartado:
Persona sospechosa o probable de rabia, cuyos antecedentes de infeccin y resultados de
laboratorio son negativos y en la que se establece otro diagnstico.
Contacto:
Persona que ha estado en relacin directa o indirecta con persona o animal infectado de rabia
o probablemente infectado o, con ambiente contaminado por el virus y que ha tenido la oportu-
nidad de contraer la infeccin.
Agredido:
Persona que ha sufrido alguna lesin por animal potencialmente capaz de transmitir la rabia.

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Direccin General de Epidemiologa
ACCIONES ANTE CASOS POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO
Nivel Local:
Representado por las reas aplicativas que son: la de Atencin Comunitaria, Centro de Salud,
Centro de Salud con Hospital y Unidades Hospitalarias.
En el medio rural comunitario (que carecen de servicios formales de salud), atendido por
el tcnico o auxiliar en Salud, se deber realizar la investigacin inicial del agredido o del
caso, de acuerdo con los antecedentes epidemiolgicos y las manifestaciones clnicas que
presente en ese momento; segn disponibilidad, realizar el lavado mecnico de las heridas
y lo noticar por la va ms rpida con que se cuente.
Las actividades asistenciales llevadas a efecto por los centros de salud y unidades hospita-
larias son:
Consulta mdica a los sujetos agredidos por animales capaces de transmitir esta enfer-
medad; atencin a las lesiones y la aplicacin de prolaxis a los casos que se clasican en
sospecha y probabilidad de la enfermedad.
Verifcar que el caso cumpla la defnicin operacional de caso probable de rabia para es-
tablecer el diagnstico inicial.
Notifcacin inmediata a la jurisdiccin sanitaria de los casos de rabia en humano, en las
primeras 24 horas de su deteccin por los servicios de salud en cualquiera de las diferentes
categoras (sospechoso, probable o conrmado).
Tabulacin, registro y envo correspondiente en el Informe Semanal de Casos Nuevos
de Enfermedades de la totalidad de los casos probables a travs del Informe Semanal de
Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1) (Anexo 1) a la jurisdiccin sanitaria.
Elaborar el Estudio Epidemiolgico de Caso de Rabia en humano EPI-Rab (Anexo 2) y
enviarlo a ms tardar a las 48 horas de conocido el caso a la jurisdiccin sanitaria para su
captura en el sistema correspondiente; de contar con equipo de informtica, capturarlo en
la misma unidad.
Toma de muestras al 100% de los casos (biopsia de piel y cuero cabelludo; impronta de
crnea; suero y en caso de defunciones muestra de tejido cerebral) para envo a la jurisdic-
cin sanitaria.
Envo oportuno y en condiciones ptimas de las muestras de casos con sospecha o pro-
babilidad de rabia para los estudios diagnsticos, ya sea al InDRE o al Laboratorio Estatal o
Regional correspondiente.
Envo de los documentos que sustentan la confrmacin o descarte del padecimiento
segn la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio con que se cuente.
Reporte de los casos descartados de rabia en Humano, inmediatamente despus de su
denicin y su recticacin;
Notifcacin inmediata de brotes por el medio ms expedito a la jurisdiccin sanitaria en
el formato SUIVE-3 (Anexo 3).
Participar en la investigacin de brotes.
Recopilar y enviar al nivel inmediato superior los documentos e informacin epidemiol-
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
gica, clnica y de laboratorio para dictaminar los casos o defunciones.
Participar en la clasifcacin de los casos y defunciones en el seno del Comit Jurisdiccional de
Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.
En caso de defuncin, personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del
expediente clnico (completo, visible, letra legible), y enviarlo a la jurisdiccin sanitaria
correspondiente, que a su vez enviar copia al estado y a la DGAE en un periodo no mayor
a 5 das hbiles posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la unidad mdica
no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica, el epidemilogo jurisdiccional se har
responsable de la obtencin del expediente clnico.
Nivel jurisdiccional o delegacional:
En este nivel las funciones como instancia de enlace tcnico y administrativo para la vigilancia
epidemiolgica son:
Captar de manera inmediata la totalidad de los estudios epidemiolgicos.
Concentrar semanalmente la informacin del componente de Informacin Semanal de
Casos enviada por las unidades de salud y envo al nivel estatal.
Verifcar y validar la informacin recibida de las unidades de salud.
Ratifcar la informacin de los estudios epidemiolgicos de caso de rabia.
Notifcar inmediatamente de los casos o defunciones (en las primeras 24 horas de su
conocimiento por los servicios de salud) al nivel estatal.
Capturar de manera inmediata del 100% de los casos en el sistema correspondiente.
Bsqueda intencionada de personas agredidas.
Coordinar o realizar la toma de muestras serolgicas, impronta y tejido cerebral y remitir-
las conjuntamente con el estudio epidemiolgico al laboratorio estatal.
Analizar la informacin epidemiolgica de los casos, brotes, defunciones y factores de
riesgo a efecto de orientar las acciones de vigilancia y control.
Atender y asesorar los brotes notifcados o detectados en el rea bajo su responsabilidad.
Realizar la investigacin de brotes hasta su resolucin total en el formato de Estudio de
Brote SUIVE-3 (Anexo 3).
Participar en las acciones de prevencin y control.
Supervisar, asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brotes y defunciones
Evaluar en el seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia u homlogo, de acuerdo a las
funciones y atribuciones, la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las acciones
de vigilancia, prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de verifcar la correcta
aplicacin de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de rabia.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional en un periodo no mayor de
10 das posteriores al deceso y envo del acta correspondiente al nivel estatal. Debe contar
con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados de laboratorio.
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en materia de vigilancia de rabia
Evaluar en forma mensual el desempeo de los indicadores de evaluacin por institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia epidemiolgica.
22
Direccin General de Epidemiologa
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico en los diversos municipios de la Juris-
diccin Sanitaria.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito jurisdiccional.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin epidemiolgica que
oriente las acciones de control.
Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas elaboradas en el CEVE o CONAVE.
Nivel estatal:
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica:
Concentrar, verifcar, validar y evaluar la calidad de la informacin epidemiolgica de
casos, brotes y defunciones remitidas por las jurisdicciones.
Notifcar inmediatamente los casos, botes o defunciones por rabia a la DGAE.
Concentrar semanalmente la informacin del componente de Informacin Semanal de
Casos enviada por las unidades de salud y envo a la DGAE.
Verifca la recepcin y las condiciones de las muestras enviadas al laboratorio estatal,
recuperar los resultados correspondientes, capturarlos en la base de datos y canalizarlos a
la coordinacin jurisdiccional.
Evaluar y supervisar las medidas de control aplicadas.
Analizar la informacin epidemiolgica.
Supervisar, asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote y seguimien-
to de defunciones hasta su clasicacin nal con envo de la dictaminacin del Comit
Estatal, el Certicado de Defuncin y el formato de Causa de Muerte Sujeta a Vigilancia
Epidemiolgica a la DGAE.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en procedimientos de vigilancia
epidemiolgica.
Evaluar en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE) de acuerdo
a las funciones y atribuciones establecidas en el Acuerdo Secretarial 130, la informacin
epidemiolgica a efecto de orientar las medidas de vigilancia, prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de identifcar posibles
omisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica para la correccin inmediata
de las mismas.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional en un periodo no mayor de
10 das posteriores al deceso y envo del acta correspondiente a la DGAE. Deber contar con
toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados de laboratorio de la Red
validada por el InDRE.
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para diagnstico de laboratorio
deber ser dictaminada mediante criterios clnico epidemiolgicos por el Comit Estatal y
el CONAVE.
Envo del certifcado de defuncin (Anexo 4) y el formato de Reporte de causas de
Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica de INEGI (Anexo 5) en un periodo no mayor
de cuatro semanas a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa, donde se realizar la
raticacin o recticacin de la defuncin dictaminada por el Comit Estatal de Vigilancia
Epidemiolgica u homlogo.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
Evaluar en forma mensual el desempeo de los indicadores por de evaluacin por institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia epidemiolgica.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito estatal.
Difundir los avisos o alertas epidemiolgicas elaboradas por el CEVE o el CONAVE a
todos los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin epidemiolgica que
oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de la rabia en el estado.
Nivel nacional:
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica.
Concentrar, verifcar, validar y evaluar la calidad de la informacin epidemiolgica de
casos, brotes y defunciones remitidas por las entidades federativas.
Asesorar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin al personal en salud en materia de vigilancia epidemiolgica de rabia.
Fortalecer la coordinacin con los LESP con el fn de obtener resultados en forma opor-
tuna para la conrmacin o descarte de los casos.
Supervisar, asesorar y evaluar el sistema de vigilancia epidemiolgica.
Promover reuniones con el CONAVE con el propsito de analizar la situacin epidemio-
lgica a nivel nacional, que oriente las acciones de manera permanente.
Participar en estudios e investigaciones especiales.
Difundir la informacin sobre la situacin de la rabia en el pas.
Validar la dictaminacin de los casos o defunciones en el Comit Nacional de Expertos.
Evaluar el impacto de las acciones de control.
Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas de riesgos a la salud de la poblacin.
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Direccin General de Epidemiologa
EVALUACIN
La evaluacin del proceso de deteccin, noticacin y seguimiento de los casos de rabia en
humano se determinar mediante los siguientes indicadores:
Indicadores epidemiolgicos para Rabia en Humano
La elaboracin de los indicadores de evaluacin ser responsabilidad del encargado de la unidad
de vigilancia epidemiolgica en todos los niveles tcnico-administrativos, con una periodicidad
mensual o con mayor frecuencia cuando sea considerado por los comits de vigilancia.
I NDI CADOR CONSTRUCCI N VALOR
Notificacin
oportuna
Casos notificados en las primeras 24 hrs de deteccin x 100
Total de casos notificados
100
Casos con
muestra
Casos con toma de muestrax 100
Total de casos registrados
90 a 100
Toma
adecuada de
muestras
Muestras tomadas adecuadamente x 100
Total de muestras tomadas
90 a 100
Oportunidad
de Resultados
Casos con resultados en 10 das hbiles* posteriores a toma de
muestra x100
Total de casos con resultado
80 a 100
Clasificacin
oportuna
Casos clasificados en 10 das hbiles posteriores a su deteccin x 100
Total de casos clasificados
80 a 100

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
ANLISIS DE LA INFORMACIN
Con el propsito de identicar oportunamente casos de rabia en humanos, es necesario contar
con la situacin epidemiolgica del padecimiento y de las reas y situaciones de riesgo, para ello
es necesario conocer y contar con el anlisis de los siguientes rubros por nivel tcnico-adminis-
trativo.
Unidades de primer nivel
Casos y defunciones.
Caracterizacin clnica-epidemiolgica de los casos.
Muestras tomadas.
Resultados de laboratorio.
Unidades de segundo nivel
Casos y defunciones.
Caracterizacin de los casos sospechosos y conrmados (semanas en que se presentan
los casos); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caracters-
ticas clnicas)
Municipio y localidad de procedencia.
Diagnstico y condicin de egreso.
Caractersticas clnicas.
Dictaminacin de defunciones.
Nivel jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia
Caracterizacin de los casos probables y conrmados en tiempo (curva epidemiolgicas
por semanas o diario en caso de ocurrencia de brotes); lugar (zonas donde se detecta la
actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas clnicas)
Calidad del llenado de los estudios de caso.
Calidad de los estudios de brote.
Caracterizacin clnica de los casos.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin (noticacin semanal
vs especiales).
Porcentaje de correcciones a omisiones identicadas en las supervisiones a los procedi-
mientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel estatal
Morbilidad y mortalidad de rabia por municipio y jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos sospechosos y conrmados en tiempo (curva epidemiolgi-
cas por semanas o diario en ocurrencia de brote); lugar (zonas donde se detecta la activi-
dad) y persona (edad, sexo, caractersticas clnicas) por jurisdiccin.
Calidad de los estudios de brote ocurridos en el ao.
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Caracterizacin clnica de los casos a nivel estatal.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Caracterizacin de las variantes de los virus.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin (noticacin semanal
vs especiales).
Porcentaje de correcciones a omisiones identicadas en las supervisiones a los procedi-
mientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel federal
Morbilidad y mortalidad de rabia por estado.
Caracterizacin de los casos probables y conrmados en tiempo (semanas o diaria en caso
de brotes de riesgo de dispersin en el pas); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y
persona (edad, sexo, caractersticas clnicas) por estado.
Caracterizacin clnica de los casos a nivel nacional.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Variantes identicadas.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin (noticacin semanal
vs especiales).
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CONAVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identicadas en las supervisiones a los procedi-
mientos de vigilancia epidemiolgica
Diagnstico diferencial
Es fcil diagnosticar la enfermedad cuando se conocen los antecedentes de agresin por un
animal potencialmente rabioso y ms an, cuando los sntomas de hidrofobia y aerofobia son
parte del cuadro clnico. En ausencia de estas circunstancias, su diferenciacin inicial con otras
encefalitis vricas puede ser difcil.
El ttanos cursa con contracturas prolongadas que afectan ostensiblemente los msculos ma-
seteros (trismo) y dorsales (opisttonos), siendo el LCR normal.
En las reacciones histricas provocadas por mordeduras de animales (seudohidrofobia o liso-
fobia histrica) la sintomatologa es de aparicin inmediata.
Los estados de excitacin psquica, como el delirium tremens, no presentan hidrofobia o cua-
dro paraltico.
En la rabia paraltica debe hacerse el diagnstico diferencial con la poliomielitis (donde no
suele haber alteraciones sensitivas, ni sndrome febril posterior a la sintomatologa neurolgica);
con el sndrome de Landry-Guillain-Barr y con la mielitis transversa.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
Se debe diferenciar la Rabia Humana con otras infecciones virales como las originadas por
Herpesvirus que producen zonas mltiples de necrosis focal.
Otros diagnsticos citados en la literatura que deben descartarse ante la sospecha de la Rabia
Humana incluyen una tumoracin intracraneana, un accidente vascular cerebral, la epilepsia y la
intoxicacin atropnica.
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Toma de muestra y tcnicas de laboratorio para el diagnstico de rabia humana
Aspectos generales
El laboratorio es un recurso de primer inters en el diagnstico de Rabia.
El mdico que estudia al enfermo, ya sea ste un caso en sospecha o con proceso encefa-
ltico, deber mantenerse en contacto con el personal de laboratorio de rabia, con el objeto
de cumplir con las indicativas en cuanto a toma, envo, conservacin y otras caractersticas
de los especmenes a trabajarse; resalta lo anterior, en casos de urgencia epidemiolgica y
en aquellos que presentan dudosos resultados; pruebas que son realizadas en nuestro pas
en el laboratorio especializado del Laboratorio del INDRE.
Se recomienda estudiar varios especmenes durante el periodo de la enfermedad para la
conrmacin o descarte etiolgico.
Deber considerarse la etapa de la enfermedad en das, para tomar las muestras conve-
nientes y evitar los graves sesgos que muchas veces se presentan en el diagnstico.
Las muestras deben llegar al Laboratorio Estatal o de Referencia en el transcurso de 48
horas despus de la toma.
El antgeno y virus rbico se encuentran en cuero cabelludo, desde el primer da de inicio
de la sintomatologa y a los 3 4 primeros das en las improntas de crnea y saliva: Por otra
parte, se producen anticuerpos neutralizantes hasta los 10 u 11 das de iniciado el cuadro
clnico, lo que indica que no existe inmunidad til para impedir la encefalitis ya iniciada.
Los sujetos que enferman por encefalitis rbica y que recibieron proflaxis a travs de
vacunacin o de suero hiperinmune antirrbico o ambos, presentarn anticuerpos neutra-
lizantes en LCR en un ttulo mucho ms bajo al que produce la infeccin natural, situacin
que es de especial inters en la siopatogenia de la enfermedad y circunstancia til, en el
recurso de la investigacin para el diagnstico de laboratorio.
La toma y el envo adecuado y oportuno de las muestras al laboratorio, son fundamen-
tales en la calidad del diagnstico de laboratorio. A continuacin se indican las condiciones
para toma y envo de muestras al laboratorio. En el cuadro correspondiente se resumen
todos estos aspectos.
Caractersticas de las muestras a procesarse
1. Biopsia de cuero cabelludo
Cantidad a enviarse: Se tomar una porcin entre el lmite de piel y la del cuero cabelludo
en la regin de la nuca. Mnimo 0.5 cm de dimetro. Se enviar en un frasco con rosca, sin
conservador (sin formalina) y en refrigeracin. Se puede enviar sumergida en solucin de
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Direccin General de Epidemiologa
glicerol al 50% (en solucin salina siolgica) con la cual se mantiene la estabilidad del
virus durante 1 2 semanas en refrigeracin.
Propsito: Esta muestra se utiliza para la bsqueda de antgeno y del virus de la rabia, la
tcnica empleada es la Inmunouorescencia Directa para la identicacin del antgeno, se
utiliza tambin en la prueba biolgica (inoculacin del ratn) para el aislamiento viral, as
como la de RT-PCR para la deteccin del RNA (genoma) de la partcula viral en muestras
de diagnstico dudoso.
De la primera, el resultado podr obtenerse en el curso de uno a dos das; la biolgica, desde
los 8 hasta los 21 das despus de la recepcin del espcimen al laboratorio.
Esta muestra puede ofrecer resultados positivos por la prueba de Inmunouorescencia Di-
recta, desde el primer da de iniciada la enfermedad y la sensibilidad es menor del 85%,
principalmente por la existencia de inervacin que acompaa a cada folculo piloso.
2. Improntas de crnea
Cantidad a enviarse: Dos lminas portaobjetos, impregnadas cada una con la secrecin que se
ha tomado de la supercie corneal en el ngulo y canto interno del ojo. Secadas al aire y empaca-
das individualmente, en papel delgado.
Propsito: Bsqueda de antgeno viral en el interior de las clulas, mediante anticuerpos espe-
ccos conjugados a uorescena (Tcnica de Inmunouorescencia Directa).
La sensibilidad de la Inmunouorescencia Directa (IFD) en esta muestra es baja (menos del
30%), principalmente por el bajo nmero de clulas obtenidas en el contenido de la secrecin
corneal.
3. Saliva
Cantidad a enviarse: Un hisopo de algodn impregnado de este material, que se ha tomado por
raspado del espacio sublingual, colocndose en tubo de ensaye estril, que contenga solucin al
0.85% de NaCl (similar al contenido de los sueros siolgicos que se emplean en el tratamiento
de pacientes).
Propsito: Se emplea para la bsqueda del virus rbico a travs de la prueba de aislamiento
por inoculacin en ratn o en lneas celulares. La sensibilidad de esta prueba es baja, ya que la
existencia del virus en saliva en sujetos con rabia es intermitente y baja.
4. Lquido cefaloraqudeo (LCR)
Cantidad a enviarse: de 3 a 4 ml. Se enva en tubo de ensaye estril a temperatura de refrige-
racin.
Propsito:
- Bsqueda de anticuerpos en lquido total, utilizndose la prueba de inhibicin de focos
uorescentes o ensayos de neutralizacin en cultivo celular.
- Deteccin de antgeno rbico en las clulas sedimentadas del lquido, por inmunouores-
cencia directa.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
- Aislamiento viral a travs de inoculacin en cerebro de ratn lactante.
- Deteccin de RNA del virus rbico mediante RT-PCR.
- El virus y antgeno rbico pueden localizarse durante los estadios tempranos de la enfer-
medad, es decir, desde los 3 4 das de iniciada la sintomatologa y los anticuerpos neutra-
lizantes hasta los 10 11 das.
5. Suero sanguneo
La cantidad a enviarse es de 3 a 4 ml. En un tubo de ensaye estril, a temperatura de refrige-
racin (3 a 4 C).
La sangre total tiende a hemolizarse, por tal razn, la muestra que se recomienda enviar es
suero sanguneo.
Propsito: cuanticacin de anticuerpos.
Su utilidad fundamental consiste en conocer el grado de inmunidad que guardan las personas
vacunadas, sobre todo aquellas que por su actividad estn en riesgo y necesitan protegerse contra
la Rabia. Segn la OMS, 0.5 UI/ml ms indican que el sujeto est inmunizado. La prueba deber
realizarse tres semanas despus de la ltima dosis de vacuna aplicada.
Interesa tambin a los bancos de sangre en la estandarizacin y preparacin de lotes de gam-
ma globulina antirrbica humana para el empleo teraputico.
Tambin se utiliza el suero sanguneo en la titulacin de anticuerpos (antivirus rbico), con
propsitos diagnsticos, a travs de la tcnica de inhibicin de focos uorescentes o ELISA y es
til, siempre y cuando el enfermo no haya sido inmunizado.
6. Encfalo
Cantidad a enviarse: Se recomienda enviar la mitad del encfalo, o bien, el encfalo completo
o segmentos de las regiones de que se sugieren ms adelante, al laboratorio de referencia del
INDRE.
En todo caso, el propsito ser tomar especmenes de las reas del hipocampo (astas de Am-
mn), del bulbo, de corteza y cerebelo. Al respecto, se recomiendan cortes mltiples y si se dispo-
ne de todo el cerebro, cortes bilaterales, con el objeto de aumentar la sensibilidad en el diagnsti-
co. Estas muestras son las de mayor sensibilidad en Rabia.
El material de encfalo se debe enviar en refrigeracin, siempre que no tarde ms de 48 horas
en llegar a su destino, en caso contrario, deber ser remitido y conservado por congelacin.
Se hace notar que el procedimiento por congelacin es preferible al formalinizado, ya que este
ltimo puede alterar la reaccin de la prueba de inmunouorescencia y dar resultados falsos nega-
tivos, en regiones calurosas adems de la congelacin y refrigeracin, se recomienda agregar a la
muestra solucin de glicerol al 50% en solucin salina siolgica.
30
Direccin General de Epidemiologa
Las tcnicas empleadas para estos especmenes son las de Inmunouorescencia Directa para
la bsqueda de inclusiones intracitoplasmticas especcas, la de inoculacin en ratn o en culti-
vos celulares para aislamiento viral.
En encfalo, la RT- PCR se emplea en casos de dudoso diagnstico.
Tcnicas empleadas en los Laboratorios de Salud Pblica para diagnstico de rabia:
Inmunouorescencia.
Es la prueba de mayor sensibilidad, de rpidos resultados y la que se emplea ms comnmente
en los laboratorios de Salud Pblica.
Consiste en el examen microscpico bajo luz ultravioleta, de impresiones de tejido o de clu-
las, a las cuales se les han adicionado anticuerpos contra el virus; anticuerpos que han sido conju-
gados con un uorocromo, que es el isotiocianato de uorescena.
La positividad del resultado se basa en la presencia de inclusiones intracitoplasmticas, que
son de aspecto uorescente y de color verde-amarillo.
Esta tcnica es aplicada para la deteccin del antgeno en tejido cerebral, en cuero cabelludo,
crnea y en las improntas de cerebro de ratn lactante para la prueba biolgica. Se emplea tam-
bin en las clulas que sedimentan en el LCR.
Ofrece una sensibilidad hasta del 99% en tejido cerebral, siempre y cuando se realice por
personal capacitado.
Prueba biolgica para aislamiento del virus en ratones lactantes.
Se lleva a cabo en el laboratorio de referencia del INDRE, para los casos de dudoso diagnstico.
La prueba dura 21 das; en ocasiones se pueden obtener resultados desde los 8 das.
Los especmenes que se emplean con ms frecuencia para esta prueba son los de encfalo, sin
embargo y de acuerdo a las necesidades de diagnstico, tambin se utiliza saliva, tejido de gln-
dulas salivales, cuero cabelludo y clulas del sedimento de LCR.
Los resultados los expresar el responsable del laboratorio como positivos o negativos.
Tcnicas para serologa:
Tcnica rpida de inhibicin de focos uorescentes para la determinacin de anticuerpos neu-
tralizantes del virus de la rabia.
Las tcnicas ms usadas para este propsito son las de neutralizacin, dentro de las cuales la
tcnica rpida de inhibicin de focos uorescentes es de las ms usadas y recomendadas por los
expertos, la cual requiere de lneas celulares de neuroblastoma.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
La cual permite titular cuantitativamente anticuerpos neutralizantes en muestras de suero y
LCR. Esta tcnica se realiza en el INDRE y el resultado se expresa unidades internacionales sobre
mililitro (UI/ml).

El procedimiento incluye soluciones con ttulos progresivos del suero e incubados con canti-
dades conocidas y constantes de virus rbico de reto (CVS). El ttulo ser el inverso de la dilucin
mxima del suero, que al ser inoculada a ratones lactantes o en cultivo celular, sea capaz de neu-
tralizar al 100% de la solucin infectante.
En las diluciones donde haya material infectante residual, el virus se propagar en las clulas en
cultivo. La replicacin del virus en cultivo celular es detectada mediante anticuerpos especcos
contra protenas rbicas, las cuales estn marcadas con uorescena. Por su rapidez y sensibilidad,
este sistema ha sustituido a la tcnica de inoculacin en ratn, para detectar la presencia de virus
residual o no neutralizado.
Los tiempos adecuados para la toma de muestra estn referidos en el cuadro llamado Mues-
tras en humanos que se emplean para el diagnstico de rabia.
ELISA para la bsqueda de anticuerpos neutralizantes antivirus rbico:
En el INDRE se est empleando la Tcnica Inmunoenzimtica (ELISA), para la deteccin de
anticuerpos en personal con antecedentes de vacunacin antirrbica.
Los expertos de la OMS, consideran que una titulacin de anticuerpos iguales o superiores a
0.5 UI/ml. en suero, es suciente para proteger a los sujetos en riesgo de exposicin al virus.
La titulacin de los anticuerpos antirrbicos en los individuos vacunados, interesa tambin a
los bancos de sangre que realizan la preparacin y estandarizacin de gamma globulina antirrbica
humana para uso teraputico.
Esta tcnica se fundamenta en la utilizacin de la glicoprotena G antirrbica puricada, la
cual permite medir la cantidad de anticuerpos neutralizantes del virus en las diferentes especies,
proporcionando resultados en pocas horas.
Reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR)
Se emplea como apoyo en aquellos casos en que el estudio para el diagnstico ha sido dudoso
por otras tcnicas. Tiene como fundamento amplicar un fragmento de RNA del tejido proble-
ma con reactivos llamados Primers, adjuntando nucletidos y una polimerasa termoestable, lo
que nos permiten obtener una gran cantidad de copias del fragmento original de RNA. Se puede
realizar con el RNA total obtenido a partir del cerebro, cuero cabelludo o glndulas salivales. Esta
tcnica tambin puede ser usada en apoyo a la epidemiologa o epizootiolgca de la enfermedad
si el producto de DNAC obtenido se secuencia. Esta tcnica se realiza en el INDRE y el resultado
se expresa en forma positiva o negativa.
32
Direccin General de Epidemiologa
Caracterizacin antignica del virus rbico con anticuerpos monoclonales
Esta tcnica se realiza en el Laboratorio especializado de Rabia del INDRE y se usa como apo-
yo para la epizootiologa y epidemiologa de la enfermedad. Permite identicar las posibles varian-
tes antignicas del virus de la rabia que existen en una determinada rea geogrca y contribuye
a determinar la especie animal que acta como reservorio natural de la enfermedad.
La tipicacin de cepas se efecta a partir de improntas de ratn o de cultivos celulares. El
procedimiento se fundamente en la utilizacin de un conjunto de ocho monoclonales los cuales
se hacen reaccionar por separado con la muestra problema, la cual previamente se propago en
ratones lactantes. La reaccin positiva de cada uno de estos anicuerpos se evidenca con un anti-
cuerpo anti-ratn (marcado con uorescena), que se pega especcamente a los monoclonales
usados. El resultado se observa como un patrn de reaccin que es especco para cada variante
del virus rbico, la cual es especca de reservorio.
Actualmente, el procedimiento empleado permite diferenciar once variantes antignicas utili-
zando un panel o conjunto de ocho anticuerpos monoclonales.
Las muestras que se utilizan son las que han sido positivas a Inmunouorescencia Directa. La
muestra positiva no se caracteriza directamente, sino que el virus rbico ah presente tiene que
ser propagado en cerebro de ratn lactante o en lneas celulares de neuroblastoma. De aqu que
la prueba sea tardada (15 a 40 das), ya que alcanzar la cantidad optima de virus para realizar la
prueba depende de la cantidad de virus viable presente en la muestra original.
33
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
Muestras en humanos que se emplean para el diagnstico de rabia
MUESTRA
FECHA DE
TOMA
CANTI DAD A
ENVI ARSE
CONSERVACI ON PROPOSI TO TECNI CA
DUARACI ON
DE
LA PRUEBA
SENSI BI LI DAD
**
BI OPSI A DE
CUERO
CABELLUDO
UNA SEMANA
DESPUES DE
INICIADOS
LOS SINTOMAS
1 CM DE
DIAMETRO DE PIEL
TOMADA ENTRE
PIEL Y PIEL
CABELLUDA DE LA
REGION DE LA
NUCA
REFRIGERACION
(SIN FORMALINA O
FORMALDEHIDO)
PUEDE UTILIZARSE
ADEMAS SOL. DE GLICEROL
SOL. SALINA (0.85%) 1:1
50% Y 50% V/V
IDENTIFICACION
DEL VIRUS
RABICO
AISLAMIENTO
VIRAL
INMUNOFLUORE
SCENCIA
DIRECTA
INOCULACION
EN RATON
PCR
2 DIAS
6 A 21 DIAS
2 DIAS
< 85%
< 60 %
< 65%
I MPRESI ONES
DE CORNEA
UNA SEMANA
DESPUES DE
INICIADOS
LOS SINTOMAS
2 LAMINAS
CON IMPRESIONES
CORNEALES.
UNA DE CADA
OJO
EMPACADAS
INDIVIDUALMENTE EN
PAPEL.
NO NECESITAN
REFRIGERACION
IDENTIFICACION
DEL
VIRUS RABICO.
INMUNOFLUORE
SCENCIA
DIRECTA
2 DIAS < 30%
SALI VA
UNA SEMANA
DESPUES DE
INICIADOS
LOS SINTOMAS
HISOPO
IMPREGNADO
CONSERVADO EN
TUBO DE ENSAYO
CON SOLUCION
FISIOLOGICA
AISLAMIENTO
VIRAL
INOCULACION
EN RATON
6 A 21 DIAS < 15 %
L. C. R.
10 A 11 DIAS DE
INICIADA
LA
SINTOMATOLOG
IA
3 A 4 ML REFRIGERACION
DETECCION DE
ANTICUERPOS
NEUTRALIZANT
ES
DETECCION DE
ARN DEL VIRUS
RABICO

INHIBICION DE
ANTICUERPOS
FLUORESCENTE
S
RT-PCR
2 DAS
2 DAS
< 10%
< 40 %
SUERO
SANGUI NEO
8 A 9 DIAS
DESPUES DE
INICIADOS LOS
SINTOMAS
3 A 4 ML. REFRIGERACION
CUANTIFICACIO
N DE
ANTICUERPOS
EN ENFERMOS
NO VACUNADOS
ELISA 2 DIAS < 90 %
ENCEFALO
EN EL CURSO DE
12 A 48 HORAS
DESPUES DEL
FALLECIMIENTO.
LA MITAD DEL
ENCEFALO.
EN SITUACIONES
PARTICULARES:
BIOPSIA
TRANSCRANEANA
REFRIGERACION O
CONGELACION.
PUEDE UTILIZARSE
ADEMAS SOL. DE GLICEROL
SOL. SALINA (0.85%) 1:1
50% Y 50% V/V
NO CONSERVADO EN
FORMALINA O
FORMALDEHIDO
IDENTIFICACION
VIRAL
AISAMIENTO
VIRAL

IDENTIFICACION
DE VARIANTES
ANTIGENICAS
DEL VIRUS
RABICO.
INMUNOFLUORE
SCENCIA
DIRECTA
INOCULACION
EN RATON
PCR
ANTICUERPOS
MONOCLONALE
S
2 DIAS
6 A 21 DIAS
2 DIAS
6 A 21 DIAS
< 99 %
< 95 %
< 99 %
< 99 %
** De acuerdo a la experiencia en el Instituto Nacional de Diagnostico y Referencia (INDRE)
NOTA: Las muestras deben llegar al Laboratorio Estatal o de Referencia en el transcurso de 48 horas despus de la toma.
Se recomienda tomar muestras de impronta de crnea e hisopo sublingual semanalmente de iniciados los sntomas.
34
Direccin General de Epidemiologa
COORDINACIN INTERINSTITUCIONAL
La colaboracin interinstitucional se realizar a travs de los comits de vigilancia epidemiol-
gica cuyas funciones por nivel tcnico-administrativo son:
Grupo Tcnico del CONAVE:
Elaborar, avalar y difundir procedimientos homogneos para la vigilancia epidemiolgica
de Rabia.
Verifcar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Rabia.
Establecer mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica veraz
y oportuna.
Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que orien-
te la toma de decisiones.
Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin en los diferentes niveles tcnicos
administrativos.
Coordinar las acciones y actividades entre las instituciones del Sector Salud.
Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de
vigilancia epidemiolgica de Rabia.
Establecer y vigilar el cumplimiento de los indicadores de evaluacin de los sistemas de
vigilancia de Rabia.
Establecer los mecanismos de evaluacin del impacto de las acciones de prevencin y
control.
Emitir recomendaciones a los presidentes de los comits estatales ante la omisin o falta
de cumplimiento de procedimientos establecidos en el presente manual.
Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de Rabia.
Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedi-
mientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras.
Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito nacional de situaciones
de riesgo a la salud de la poblacin.
Grupo Tcnico del CEVE:
Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de los padecimientos de Rabia.
Verifcar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Rabia.
Implementar los mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica
veraz y oportuna.
Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que orien-
te la toma de decisiones
Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin del nivel jurisdiccional y local.
Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de
vigilancia epidemiolgica de Rabia.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control de problemas epidemiolgi-
cos.
Emitir recomendaciones a los comits jurisdiccionales ante la omisin o falta de cumpli-
miento de procedimientos establecidos para la vigilancia epidemiolgica.
Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de Rabia.
35
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
Vigilar la adecuada aplicacin los indicadores de evaluacin de Rabia.
Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedi-
mientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras.
Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito estatal de situaciones de
riesgo a la salud de la poblacin.
Garantizar la difusin a todas las unidades de vigilancia de avisos y alertas epidemiolgi-
cas de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin emitidas por el nivel federal.
Grupo Tcnico del COJUVE:
Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de Rabia.
Verifcar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Rabia.
Implementar los mecanismos para asegurar la obtencin de informacin epidemiolgica
veraz y oportuna.
Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que orien-
te la toma de decisiones.
Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin a nivel local.
Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de
vigilancia epidemiolgica de Rabia.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control de problemas epidemiolgi-
cos.
Emitir recomendaciones a los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica
ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en este Manual.
Realizar revisiones permanentes de la situacin de los eventos epidemiolgicos sujetos a
vigilancia mediante reuniones mensuales o extraordinarias.
Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de Rabia.
Vigilar el cumplimiento de los valores establecidos de los indicadores de evaluacin de
Rabia.
Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedi-
mientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras.
Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito jurisdiccional de situa-
ciones de riesgo a la salud de la poblacin.
Garantizar la difusin a todas las unidades de vigilancia de avisos y alertas epidemiol-
gicas de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin emitidas por los niveles estatal y
federal.
Las reas de epidemiologa de la Secretara de Salud son las responsables de la coordinacin de
los comits de vigilancia en los diferentes niveles tcnico-administrativos.
36
Direccin General de Epidemiologa
CAPACITACIN
Dado que la capacitacin continua del capital humano en epidemiologa es fundamental para
el logro de los objetivos de la vigilancia de rabia, los responsables de las unidades de epidemiologa
encargados de esta actividad debern contar mnimo con curso de induccin al puesto y capaci-
tarse al menos una vez al ao con el Programa de Capacitacin que debe contemplar al menos
los siguientes temas:
- Vigilancia epidemiolgica
- Panorama epidemiolgico.
- Procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
- Bases de datos
- Anlisis descriptivo.
- Evaluacin de sistemas de vigilancia.
- Procedimientos de diagnstico de laboratorio.
- Medidas de prevencin y control.
Los temas debern sujetarse a los lineamientos descritos en este Manual.
El Programa de Capacitacin deber estar dirigido al personal encargado de llevar a cabo la
vigilancia epidemiolgica de rabia en el nivel local, jurisdiccional o estatal. El personal mdico y
paramdico de nuevo ingreso en cualquiera de las instituciones del Sector Salud deber igualmen-
te ser capacitado.
Toda capacitacin impartida debe contar con una evaluacin previa y una a su trmino a efec-
to de evaluar la ecacia de la misma.
El Programa de Capacitacin (incluyendo la Carta Descriptiva y la Evaluacin al participante)
debe contar con el aval del rea de Enseanza y Capacitacin del nivel correspondiente y el curso
constar en las actas de dicha rea.
SUPERVISIN
El propsito de la supervisin de los procesos de la vigilancia epidemiolgica de rabia es apoyar
y vigilar que las actividades se realicen acorde a los lineamientos vigentes. El anlisis de la proble-
mtica por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica y los valores de los indi-
cadores de evaluacin en todos los niveles operativos debe denir las necesidades de supervisin.
Debe contarse con un Programa de Supervisin anual que contemple los siguientes puntos:
1. Unidades de anlisis.
2. Elementos de la vigilancia epidemiolgica de rabia a supervisar.
3. Mtodos o tcnicas de supervisin que se utilizarn.
4. Herramientas (Guas de Supervisin).
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
5. Cronograma.
6. Mtodos a utilizar para el seguimiento de las recomendaciones emitidas.
7. Informe de supervisin.
El responsable de la unidad de vigilancia epidemiolgica en cada uno de los niveles ser el
encargado de vericar el cumplimiento del Programa de Supervisin.
Las supervisiones efectuadas debern constar en el informe de actividades correspondiente
a la fecha de su realizacin; dicho informe debe incluir: la situacin encontrada, los acuerdos es-
tablecidos, el plazo y los responsables de su cumplimiento. El informe debe ser elaborado en dos
copias para el seguimiento y vericacin del cumplimiento de los acuerdos: una para la unidad de
vigilancia epidemiolgica supervisora y otra para la unidad supervisada.
Los resultados de la supervisin deben ser sujetos a revisin por las reas involucradas en la
operacin: Vigilancia Epidemiolgica, Programa de Rabia, Promocin de la Salud, Laboratorio,
Atencin Mdica y Enseanza/Capacitacin con la nalidad de que el seguimiento se enfoque al
rea del proceso que habr de fortalecerse.
La periodicidad de la supervisin ser denida acorde a los resultados del anlisis de la infor-
macin en cada nivel (ver: anlisis de informacin por nivel) pero mnimamente se realizar una
vez por ao y con la frecuencia que sea requiera en aquellas unidades en situacin de alerta o
epidemia o cuando se presenten emergencias o urgencias epidemiolgicas.
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica
Anexos
Anexo 1. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades SUIVE-1-2007
Anexo 2. Estudio epidemiolgico de caso EPI-RAB

Anexo 3. Estudio de Brote SUIVE 3 2007


Anexo 4. Certicado de Defuncincin

Anexo 5. Formato de Raticacin/Recticacin

Esta edicin termin de imprimirse en el mes de septiembre de 2012
en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V;
San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegacin Iztapalapa,
C.P. 09830, Mxico, D.F.
El tiraje consta de 500 ejemplares.
Secretara de Salud
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Direccin General de Epidemiologa