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+FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO


MODULO DE PRACTICA CLINICA
REQUISITOS PARA PRESENTACIN Y ENTREGA DE
HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR:
CARTULA
INDICE
HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR
EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS
INSTITUCIONES O RESMENES CLNICOS
RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA
RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL
PACIENTE
BIBLIOGRAFA COMPLETA ( M!"#$% &'()*% C#)(+
B#,-#%.*/0#&(+ &%$1-2)(+
HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIN
INTERROGATORIO:
- FICHA DE IDENTIFICACIN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS
- PADECIMIENTO ACTUAL
3 FECHA DE INICIO
3 SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION
3 EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
3 ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES
VISTA POR EL M4DICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLNICA
- SNTOMAS GENERALES
- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
E5PLORACIN FSICA:
- SIGNOS VITALES
- ANTROPOMETRA (C%$1-2)(
- INSPECCION GENERAL
- CABEZA
- CUELLO
- TORA5
- ABDOMEN
- MIEMBROS P4LVICOS Y TORACICOS
- COLUMNA VERTEBRAL
- GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
- PIEL Y TEGUMENTOS
- PIRMIDE DIAGNOSTICA
- D#(."6+)#&%+:
S#")%$/)#&%
S#."%-6.#&%
S#"7*%$/)#&%
T%1%.*/0#&%
A"()6$#&%
A"()%$%1()%-6.#&%
A"()%$%0#+#%-6.#&%
P()%.8"#&%
E)#%-6.#&%
N%+%-6.#&%
D#02*2"&#(-
I")2.*(-
- PRONOSTICO
- TRATAMIENTO
2
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE MEDICO CIRUJANO
PRCTICA CLINICA
C.U.S.I. IZTACALA
HISTORIA CLINICA SISTEMA :
T2$(:
N%$,*2 72- A-'$"%:
P*%02+%*2+:
FECHA DE ENTREGA: _______________
3
ANAMNESIS
I9 FICHA DE IDENTIFICACIN
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: JUNSU
3. Sexo: mac!"ino
#. Edad: 1$ a%o
&. 'ec(a de nacimiento: )3-abri"-1$$&
*. +!gar de nacimiento: +IMA-,E-U
.. Naciona"idad: ,E-UANA
/. -a0a: meti0a
$. Etado ci1i": o"tero
1). -e"igi2n: cat2"ica
11. +!gar de -eidencia: Na!ca"pan
12. Domici"io act!a": N!ece 33) 4ria5 Na!ca"pan5
13. Te"67ono: 3*&-3#1&
1#. 8c!paci2n: et!diante
1&. Eco"aridad: #9. Semetre de bac(i""erato
1*. ,erona reponab"e: J!ana +N :madre;
1.. Direcci2n < te"67ono de "a perona reponab"e: mimo dato =!e e" paciente
1/. M6dico reponab"e: Dr. '6"ix >2rdo1a +inare
1$. Nombre de =!i6n e"abor2 "a ?itoria >"@nica: Aa"eria Mora ,6re0
2). No. Expediente: )1
22. 'ec(a < (ora de e"aboraci2n: 1*B)$B1# a "a 13:3) (r.
'irma de =!ien e"abor2 "a ?itoria >"@nica: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
II9 ANTECEDENTES HEREDO3FAMILIARES
- A,'2-%+ P()2*"%+ :edad5 1i1o o m!erto-ca!a de "a m!erte5 ano o en7ermo-
ca!a < i etan en tratamiento o contro" m6dico;
- A,'2-%+ M()2*"%+ :edad5 1i1o o m!erto-ca!a de "a m!erte5 ano o en7ermo-
ca!a < i etan en tratamiento o contro" m6dico;
- P(7*2+ :edad5 1i1o o m!erto-ca!a de "a m!erte5 ano o en7ermo-ca!a < i
etan en tratamiento o contro" m6dico;
- H2*$("%+ D re"aci2n en orden de edad :edad5 1i1o o m!erto-ca!a de "a m!erte5
ano o en7ermo-ca!a < i etan en tratamiento o contro" m6dico;
- C6":'.2 % 1(*2;( :edad5 1i1o o m!erto-ca!a de "a m!erte5 ano o en7ermo-
ca!a < i etan en tratamiento o contro" m6dico5 it!aci2n <Bo prob"ema marita"e;
- H#;%+ :edad5 1i1o o m!erto-ca!a de "a m!erte5 ano o en7ermo-ca!a < i etan
en tratamiento o contro" m6dico;.
8tro 7ami"iare Directo :en cao de antecedente importante;
A")2&272")2+ <2*27#)(*#%+= &%".8"#)%+= 72 1*27#+1%+#&#6" 0($#-#(*= #"02&)%
&%")(.#%+%+: diab6tico5 onco"2gico5 cardio1ac!"are5 repiratorio5 con1!"i1o5
#
en7ermedade de tramii2n ex!a"5 pi=!iEtrico5 a"6rgico5 oteoartrico5
(emorragiparo.
+a ab!e"a paterna padece de (iperteni2n arteria"5 contro"ada por e" mimo
anti(iperteni1o in =!e e (a<an preentado comp"icacione. Ab!e"o paterno 7inado a
"o *2 a%o5 e deconoce ca!a de m!erte.
Ab!e"a materna 7inada a "o && a%o a ca!a de in!7iciencia rena" ag!da. Ab!e"o
materno 7inado a "o 3) a%o5 no e proporciona "a ca!a de m!erte.
,adre de && a%o =!e go0a de b!ena a"!d. Madre de #& a%o =!e padece ama dede
"o 1& a%o diagnoticada por 7ac!"tati1o < tratada dede entonce por m6dico 7ami"iar
contro"Endoe con broncodi"atadore en aereoo"5 in (aber preentado exacerbacione
en "o F"timo 1) a%o.
E" paciente no tiene (ermano < no e proporcionan dato de otro 7ami"iare
E"02*$27(72+ H2*7#)(*#(+:
- (iperteni2n arteria"
- ama bron=!ia"
E"02*$27(72+ &%".8"#)(+:
Ninguna
E"02*$27(72+ 72 1*27#+1%+#&#6" 0($#-#(*:
- (iperteni2n arteria"
- ama bron=!ia"
- ne7ropat@a
E"02*$27(72+ 0($#-#(*2+:
- in7eccione de 1@a repiratoria !periore con intenidad de "e1e a moderada
preentada !na 2 do 1ece a" a%o en a"g!no de "o miembro de "a 7ami"ia <
tranmitida a "o demEG tratada en caa in neceidad de a!xi"io m6dico5 contro"ada
con medicamento de !o comercia" para dimin!ir "a mo"etia < repoo.
No se detect:
- cEncer :de ningFn tipo;
- tratorno pi=!iEtrico
- Ha=!eca
- retrao menta"
- parap"eH@a
- ma"7ormacione cong6nita
- endocrinopat@a :en7ermedad de Addion5 diabete in@pida5 tiroidopat@a5
mixedema;
- ne!mopat@a :t!berc!"oi p!"monar5 ama;
- ne!riti 2ptica :ceg!era5 catarata5 retinob"atoma;
- proceo 2tico :otoc"eroi5 coc"eopat@a degenerati1a5 ordera;
- cardiopat@a cong6nita
- F"cera gatrod!odena"
- cirroi (epEtica
- apendiciti ag!da
- ne7ropat@a :g"omer!"one7riti5 pie"one7riti5 "itiai rena"5 ri%2n po"i=!@tico5
ne7ropat@a (ematFrica;
&
- en7ermedade re!mEtica.
III9 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Generales o Inespecficos
H/,#)%+ (-#$2")#&#%+
>ome tre 1ece a" d@a en ! caa < con ! 7ami"ia5 ! madre prepara "o a"imento "o
c!a"e "a1a < dein7ecta.
Desayuno: Dea<!na a "a /:)) a.m. < e toma 3) min!to para e""o. S! dea<!no
conite en !n (!e1o preparado de manera 1ariab"e :7rito5 cocido5 re1!e"to con
Ham2n5 etc.; Una pie0a de pan o torti""a < "ic!ado de "ec(e con 7r!ta de "a etaci2n. A
1ece toma en 1e0 de (!e1o5 !n EndIic( de Ham2n con =!eo < ma<oneaG !na pie0a
de pan d!"ce o cerea" con "ec(e.
Comida: >ome entre 3 < #:)) p.m. < e toma &) min!to para e""o. +a comida e de
tre tiempo: primero opa =!e p!ede er de pata o 1erd!raG "!ego "a ena"ada mixta <
dep!6 e" g!io =!e iempre 1a acompa%ado de arro0 < 7riHo"e. >ome carne de re 2
1ece por emana5 po""o tre 1ece por emana5 pecado !na o do 1ece a "a emana <
carne de cerdo eporEdicamente. >on "a comida con!me 2 2 3 torti""a de ma@05 a"a5
=!eo < ab!ndante ag!a de 7r!ta end!"0ada con a0Fcar. -ara 1e0 come potre.
Cena: >ena entre $ < 1) p.m. < e toma 3) min!to para e""o. +a cena conta en !n
EndIic( de Ham2n < =!eo o !n cerea" de a1ena con "ec(e. A"g!na 1ece (!e1o con
7riHo"e :con!me en tota" # 2 & (!e1o por emana;. Siempre toma en "a cena !n 1ao
de "ec(e entera de 1aca !"trapate!ri0ada < ocaiona"mente !na 7r!ta. Tambi6n
acot!mbra con!mir ga""eta 1ariada :& 2 * pie0a;.
Entre comida con!me a"g!no emb!tido o botana proceada :papita5 caca(!ate5
pa"omita5 etc.; < batante ag!a :en tota" toma 3 "itro de ag!a diario;.
Se 1a"ora =!e "a dieta e ab!ndante en cantidad ademE de er (iperca"2rica e
(ipergraa.
V#>#2"7(.
?abita en !na 0ona !rbana5 "a caa e propiedad de ! padre. EtE (ec(a de concreto
re1etido de <eo < pint!ra5 ademE e" tec(o etE impermeabi"i0ado. >!enta con do
p"anta5 "a p"anta baHa tiene cocina =!e etE e=!ipada con re7rigerador5 et!7a de ga5
7regadero < 1ario aparato e"ectrodom6tico5 ademE de !na p!erta =!e da a a" Hard@n5
!na 1entana < !na mea donde dea<!nan. Tambi6n etE "a a"a5 e" comedor5 !n ba%o5 e"
Hard@n < "a coc(era. En "a p"anta a"ta e enc!entran do a"coba a"7ombrada < cada !na
con ba%o comp"eto < do 1entana. En !na a"coba d!ermen ! padre < e" paciente en
"a otra. +a i"!minaci2n < 1enti"aci2n a tra16 de "a 1entana e adec!ada +a caa
c!enta con todo "o er1icio: drenaHe5 ag!a potab"e5 "!0 e"6ctrica < gaG "o deec(o
on depoitado en bote cerrado dentro de "a caa < diariamente paa e" cami2n
reco"ector de ba!ra. +o ba%o tienen ec!ado5 "a1abo < regadera5 !ti"i0an pape"
(igi6nico =!e e depoitado en bote cerrado.
No e detectaron e1idencia de =!e e (abite en (acinamiento o promic!idad.
R2+#72"&#(+ (")2*#%*2+9
-e7iere no (aber 1i1ido en otra caa dede (ace 1& a%o.
H/,#)%+ <#.#8"#&%+9
*
Bao: Dice ba%are diariamente por "a ma%ana5 e toma 1& min!to para etoG !ti"i0a
regadera con ag!a tibia5 (ampoo < Hab2n ne!tro. ,rimero e moHa en "a regadera5 e
ap"ica !n poco de (ampoo :de marca 1ariab"e en e" cabe""o; < e ta""a5 poteriormente
"a1a ! c!erpo con e" Hab2n ne!tro < dep!6 e enH!agaG e eca con !na toa""a. Uti"i0a
deodorante :antitranpirante; en barra para "a axi"a5 no !a ta"co5 crema ! otro
prod!cto com6tico. Diariamente e cambia de ropa interior < exterior dep!6 de"
ba%o5 ! ropa e "a1ada dep!6 de (aber ido !ada !na o"a 1e0 en "a1adora con
detergente. Ua ca"cetine < 0apato de pie" o de te"a tipo teni.
Lavado de manos: Se "a1a "a mano con ag!a < Hab2n de tocador dep!6 de ir a" ba%o
< ante de manip!"ar a"imento o "o !teni"io con "o =!e e preparan. >orta ! !%a
!na 1e0 por emana.
Cepillado de dientes: Se "impia "a dentad!ra con cepi""o para diente < pata dent@7rica
con 7"!or!ro < ca"cio 2 2 tre 1ece a" d@a :genera"mente dep!6 de comer;. No !a
(i"o denta"5 eng!aHe b!ca" ni a"gFn otro prod!cto.
Ropa de cama: Una 1e0 por emana e cambian "a Ebana5 coc(a5 cobiHa < 7!nda de
"a cama < e "a1an.
Hiiene de la vivienda: Diariamente e (ace "impie0a de "o pio5 1entana5 ba%o5
(abitacione < cocina por !na emp"eada dom6tica =!e !ti"i0a prod!cto comercia"e de
"impie0a dom6tica como J,ino"K5 JMaetro +impioK5 < otro.
H/,#)%+ *2&*2()#>%+9
Aite en "a ma%ana a nadar a !n deporti1o cercano a ! caa5 por "o reg!"ar nada
media (ora. +o 7ine de emana "e g!ta de practicar deporte de a"to riego como
eca"ada5 b!ceo5 etc. AdemE aite a" cine o teatro !na 1e0 por emana.
E+&%-(*#7(7.
AdemE de et!diar e" bac(i""erato (a tomado c!ro de comp!taci2n :1ario;5 de
g!itarra < de piano.
H/,#)%+ 72 +'2?%9 (R#)$% C#*&(7#("%
D!erme a"rededor de . (ora. S! (orario de !e%o e de 11:3) p.m. a *:3) D .:)) a.m.
O)*%+9
Do 1ece a" a%o toma deparaitante de amp"io epectro comercia"e :VERMO5;.
I"$'"#@(&#%"2+9
-ecibi2 "a 1ac!na SABIN ei 1ece: !na a" nacer5 a "o do mee5 a "o c!atro mee5
a "o ei mee5 a "o oc(o mee < a" a%o.
+a DPT 7!e ap"icada en c!atro ocaione toda en e" primer a%o de 1ida con tre mee
de inter1a"o.
+a BCG 7!e ap"icada d!rante e" primer me de 1ida.
+a (")#+(*($1#6" e ap"ic2 a "o 11 mee.
P2*#"()(-2+
!ntecedentes Neonatales
,rod!cto de "a primera < Fnica geta5 p"aneado < deeado5 =!e procede in
comp"icacioneG "a madre ten@a a" momento de" parto 2* a%o5 t!1o contro" prenata" con
ginec2"ogo partic!"ar5 in ning!na comp"icaci2n5 dede e" eg!ndo me de embara0o
(ata e" momento de" parto5 e" c!a" 7!e e!t2cico5 atendido por ginecoobtetra en c"@nica
.
partic!"ar in neceidad de ap"icar medicamento < in tener comp"icacione. ?!bo
contro" con !"traonogra7@a5 "a c!a" 7!e norma". E" prod!cto nace a "a 2:3) p.m. de" d@a
)3 de abri" de 1$/15 en "a c"@nica5 peando 3.1)) Lg. < midiendo &1 cm.G e deconoce
dato de A,MA-. Madre e (iHo on dado de a"ta ee mimo d@a.
!"lactacin
,rod!cto a"imentado a" eno materno (ata "o ei mee5 edad a "a =!e e comien0a "a
ab"actaci2n con p!r6 de 7r!ta < 1erd!raG a "o / mee e "e comien0an a dar cerea"e5
a "o 11 mee come p!r6 de carne < (!e1o cocido en pe=!e%a cantidade. Se
continFa a"imentaci2n con "ec(e de 1aca en po"1o para in7ante. A "o 1/ mee e
incorpora a "a dieta 7ami"iar.
Dentincin
>omien0an a a"ir "o incii1o a "o ei mee5 canino a "o 1* < comp"eta "a 2)
pie0a a "o 22 mee. A "o cinco a%o empie0a a perder "a primera dentad!ra5
apareciendo "o incii1o centra"e a "o ei a%o5 "o "atera"e a "o iete5 canino a "o
n!e1e5 premo"are a "o 11 a%o5 primero mo"are a "o iete5 eg!ndo mo"are a "o 12
a%o < "o tercero mo"are aFn no (an aparecido.
Desarrollo #scomotor
A" me de edad ig!e obHeto con "a mirada5 otiene "a cabe0a a "o c!atro mee5
permanece entado in a<!da a "o iete mee5 reconocimiento de "o padre a "o ei
mee5 comien0a a gatear a "o n!e1e mee < deamb!"a con apo<o a "o n!e1e meeG
camina a "o 13 mee. Empie0a a ba"b!cear a "o cinco mee < dice ! primera
pa"abra a "o 1& mee. Ingrea a "a ed!caci2n preeco"ar a "o cinco a%o. >omien0a
"a primaria a "o ei a%o < mantiene !n b!en apro1ec(amiento. A "o doce a%o
ingrea a "a ed!caci2n ec!ndaria con b!en apro1ec(amiento. A "o 1& a%o ingrea a"
bac(i""erato5 proig!e ! et!dio de manera de7iciente < repr!eba e" eg!ndo a%o de
bac(i""erato5 abandona et!dio !n a%o e ingrea de n!e1o a" primer a%o de bac(i""erato
a "o 1/ a%o5 act!a"mente c!ra e" exto emetre de bac(i""erato en !n itema de
ed!caci2n abierto.
IV9 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS9
T%A#&%-6.#&%+9
!lco$olismo: (a con!mido bebida a"co(2"ica :genera"mente cer1e0a; dede "o 1*
a%o en 7orma eporEdicaG act!a"mente toma 2 2 3 cer1e0a a "a emana < cai n!nca
con!me otra bebida a"co(2"ica. N!nca (a ca@do en etado et@"ico ni (a tenido
comp"icacione por e" a"co(o".
%a"a&uismo: No 7!ma.
Droadiccin: -e7iere no (aber ingerido o !ti"i0ado a"g!na otra !tancia t2xica.
Q'#*B*.#&%+9
N!nca "e (an practicado ning!na inter1enci2n =!irFrgica.
T*('$()#+$%+9
A "o / a%o e "!x2 e" tobi""o5 7!e atendido por m6dico partic!"ar =!ien "e p!o !na
76r!"a de <eo por 1einte d@a. A" parecer e1o"!cion2 en 7orma correcta < no e
detectaron ec!e"a.
/
A "o 12 a%o e "eion2 "a epa"da H!gando pero no aiti2 a" m6dico ni recibi2
tratamiento o repoo a"g!no. Dice =!e (ata "a 7ec(a iente cierta mo"etia c!ando (ace
m!c(o e7!er0o en "a regi2n "!mbar.
T*("+0'+#%"(-2+9
N!nca (a recibido ni donado angreG tampoco (a recibido !ero.
A-8*.#&%+
Deconoce padecer a"g!na a"ergia
I"02&)%3&%")(.#%+%+9
Se en7erma 2 2 tre 1ece a" a%o de in7eccione repiratoria =!e e1o"!cionan
ati7actoriamente in neceidad de atenci2n m6dica5 in deHar ec!e"a.
No rec!erda (aber tenido paraitoi.
,adeci2 arampi2n < 1arice"a en "a edad eco"ar pero no rec!erda "a edad exactaG 6ta
e1o"!cionaron in comp"icacione5 in neceidad de atenci2n m6dica ni medicamento5
2"o repoo. No e detect2 ningFn otro padecimiento de importancia.
I9 ANTECEDENTES ANDROLGICOS O GINECOOBSTETRICOS
I"#&#% 72 -( 1',2*)(79
A "o 11 2 12 a%o iendo e" cambio de 1o0 < "a aparici2n de 1e""o pFbico < e" dearro""o
de "o 2rgano ex!a"e externo "a caracter@tica mE notab"e.
A1(*#&#6" 72 &(*(&)2*2+ +2A'(-2+ +2&'"7(*#%+9
Ae""o pFbico: 12 a%o
Ae""o axi"ar: 1# a%o
>ambio de 1o0: 1# a%o
Enanc(amiento de (ombro: 1& a%o.
Dearro""o de 2rgano ex!a"e externo: a partir de "o 1) a%o5 procediendo in
comp"icacione.
>ambio a7ecti1o: 11 a%o.
C%"7'&)( +2A'(-9
?eteroex!a". No e detecta "a preencia de para7i"ia.
V#7( +2A'(-:
Inacti1a
C9 PADECIMIENTO ACTUAL9
Inicia (ace tre d@a de manera Fbita con 7iebre de 3/.& N >G eca"o7r@o < ce7a"ea di7!a
eg!ido inmediatamente de diarrea ac!oa en nFmero de * depoicione diaria5
retortiHone di7!o < do"or tipo c2"ico. ?a< naFea < (o< e preent2 !n o"o epiodio
de 12mito in contenido de angre =!e principa"mente conit@a en "@=!ido.
D9 INTERROGATORIO POR SISTEMAS9
$
S#+)2$( R2+1#*()%*#%9
No e reporta cianoi5 !doraci2n noct!rna5 no ronca5 no !e%a con ibi"ancia5 no (a
preentado gingi1orrea5 amigda"iti ! otro.
I">2+)#.(* 1*2+2"&#( 72: F(*#".#)#+= 1(-1#)(&#%"2+= +#"'+#)#+9 *#"%**2(= 21#+)(A#+= )%+=
2A12&)%*(&#%"2+= &($,#%+ 2" -(+ &(*(&)2*!+)#&(+ 72 -( 2A12&)%*(&#6"= 7%-%* )%*/&#&%=
7%-%* +#"'+(-= %,+)*'&&#6" 2" "(*#@= 7#+"2(= 7#+"2( "%&)'*"( (+$( 72 2+0'2*@%=
,*%"E'#)#+= (-2*.#(+= 7#+0%"!(= +'7%*(&#6" "%&)'*"(= %)*%+
S#+)2$( C(*7#%>(+&'-(*9
No e reporta cianoi5 edema5 pa"pitacione5 do"or precordia" ! otro.
I">2+)#.(*: C#("%+#+= 1(-1#)(&#%"2+= 7%-%* 1*2&%*7#(-= 7%-%* )%*/&#&%= 7#+"2( 7'*(")2
% 72+1'8+ 72- 2;2*&#&#%= %*)%1"2(= -#1%)#$#(+ % 72+$(:%+= +%1-%+ &(*7#(&%+= 272$(
72 $#2$,*%+ 18->#&%+= >/*#&2+= 272$( 2" 2A)*2$#7(72+= <#12*)2"+#6"= %)*%+9
S#+)2$( D#.2+)#>%9
,reencia de diarrea ac!oa en e1ac!acione de * por d@a acompa%ada de do"or tipo
c2"ico5 naFea < 12mito. ?a< p6rdida de" apetito < ma"etar genera" teniendo ete
c!adro tre d@a de e1o"!ci2n.
I">2+)#.(*: H(-#)%+#+= "/'+2(+= >6$#)%= 1#*%+#+= 7#+0(.#(= %7#"%0(.#(= &6-#&%=
7#+)2"+#6" (,7%$#"(-= 1';%= )2"2+$%= 7#(**2(= 2+)*2?#$#2")%= +(".*2 2"
2A&*2$2")%= $%&% 2" 2A&*2$2")%= <2$%**%#72+= 1(*(+#)%+#+= (-)2*(&#%"2+ 72-
(12)#)%= 1*'*#)% *2&)(-= #&)2*#&#(= 0-()'-2"&#(= #")%-2*("&#( ( .*(+(+= 1*2+2"&#( 72
B-&2*(+= %)*%+= 1*%,-2$(+ 72")(-2+= %)*%+9
S#+)2$( U*#"(*#%
No (a< di!ria5 n!nca (a preentado (emat!ria5 "a orina e de co"oraci2n Embar < o"or
!i g6neri5 no (a< incontinencia. NictEmero # x ). 8rina de 1.& a 2 "itro diario. No
(a padecido in7eccione de 1@a !rinaria.
S2 72,2 #">2+)#.(*: U*.2"&#( '*#"(*#(= -#)#(+#+ = &($,#%+ 2" -( %*#"(= 7%-%* *2"(- :
>2+#&(-= 7#+'*#(= 1%-#'*#(= &%-#'*#(= 2"'*2+#+= %-#.'*#(= *2)2"&#6" 72 %*#"(= <2$()'*#(=
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S#+)2$( G2"#)(-9
No (a< antecedente de en7ermedade 1en6rea. Tratorno en "a erecci2n ! otro.
-e7iere =!e a" depertar en "a ma%ana ! pene e enc!entra en erecci2n. No e
detectan anoma"@a o comp"icacione.
I">2+)#.(* 72 (&'2*7% &%" 2- +2A%:
- G2"#)(- M(+&'-#"%: P*%+)()#)#+= 1*#(1#+$%= +2&*2&#6" 12"2("(= 7%-%* % $%-2+)#(+=
1*'*#)%= -2+#%"2+ 72 -( 1#2-= <2$()'*#(= 2+&'**#$#2")% '*2)*(-= H#7*%&2-2=
>(*#&%-2= (")2&272")2+ 72 2"02*$27(7 >2"8*2(9
S#+)2$( L%&%$%)%*9
1)
,reencia de do"or "!mbar m!< inteno de 7orma p!nEti"5 ocaiona" genera"mente
iniciado por e7!er0o < dimin!ido a" repoo5 ! d!raci2n e 1ariab"e < no e irradia.
No (a< dimin!ci2n de "a capacidad motora. No e re7ieren otro tratorno.
I">2+)#.(*: D#+)*%0#(+ : ()*%0#(+ $'+&'-(*2+= (*)*#)#+= (*)*(-.#(+= $#(-.#(+=
0(+&#&'-(&#%"2+ 720%*$(&#%"2+ (*)#&'-(*2+ ' 6+2(+= &(-%*= *',%*= #"0-($(&#6"=
-#$#)(&#6" 72- $%>#$#2")%= &*21#)(&#6"= 7%-%* (*)#&'-(* % 72 -(+ 2A)*2$#7(72+=
&'2--% % 2+1(-7(= 2+12&#(- &%" 2- $%>#$#2")%= %)*%+
S#+)2$( N2*>#%+%9
No e re7ieren tratorno de" (ab"a5 marc(a5 parE"ii5 pareia5 dieteia5 pareteia5
con1!"ione5 trantorno de "o e7@ntere5 conciencia < cond!cta5 !e%o5 ria. Se
re7ieren ce7a"a"gia ocaiona"e.
I">2+)#.(*: $(*2%+= (-)2*(&#%"2+ 72- .'+)%= 1(*2+)2+#(+= &#"2+)2+#(+= &%">'-+#%"2+=
2+)'1%*= &%$(= &20(-2(= 72,#-#7(7 $'+&'-(*= (-)2*(&#%"2+ 72 $2$%*#(= 72-#*#%=
#-'+#%"2+= 7#+-(-#(= 7#+-2A#(= 27%9 72 >#.#-#(= >8*)#.%+= )2$,-%*2+= 7#+(*)*#(=
(-)2*(&#%"2+ 72- <(,-(= 1(*2+)2+#(+= 18*7#7( 72 +2"+#,#-#7(7= +!"&%12+= %)*%+9
*.("%+ 72 -%+ +2")#7%+:
S#+)2$( %&'-(*
Tiene (ipermetrop@a diagnoticada por 7ac!"tati1o < tratada con e" !o de "ente :de
contacto;5 ademE dice tener nicta"opat@a. E" paciente niega tener otra anoma"@a ta"e
como: ceg!era Fbita5 miodeopia5 ecotoma5 micropia5 macropia5 metamor7opia5
prorropia5 cromatopia5 7oto7obia5 oci"opia5 1ii2n mF"tip"e5 7o7eno5 do"or5 ardor5
pr!rito ! anoma"@a en "a ecreci2n "agrima".
I">2+)#.(*: A-)2*(&#%"2+ >#+'(-2+= &2.'2*(= 0%+02"%+= 0%)%0%,#(= 7#1-%1#(= 7%-%*=
#"0-($(&#6"= #"02&&#%"2+= >#+#6" 7%,-2= 2+&%)%$(+= >#+#6" ,%**%+(= -(.*#$2%= %)*%+9
S#+)2$( ('7#)#>%
No (a< dimin!ci2n de "a capacidad a!diti1a5 ac!7eno5 ota"gia5 ni otorrea. -e7iere =!e
a" ir a nadar en e" mar5 e 7rec!ente !n do"or inteno de o@do =!e d!ra 1ario d@a < (a
ido tratada por otorrino"aring2"ogo =!iene (an diagnoticado in7"amaci2n debida a "a
in7ecci2n por "a ac!m!"aci2n de arena de mar. +e (an (ec(o "impie0a5 ap"icado gota
anet6ica < antibi2tico. No (a tenido ec!e"a.
I">2+)#.(*: %)(-.#(= %)%**2(= (&B02"%+= <#1%(&'+#(= $(*2%+= >8*)#.%= @'$,#7%+=
(-)2*(&#%"2+ ('7#)#>(+= +'1'*(&#6"= +%*72*(= >8*)#.%+= %)*%+9
S#+)2$( N2*>#%+%3P+#E'#/)*#&%
No e re7ieren tratorno de" (ab"a5 marc(a5 parE"ii5 pareia5 dieteia5 pareteia5
con1!"ione5 trantorno de "o e7@ntere5 conciencia < cond!cta5 !e%o5 ria. Se
re7ieren ce7a"a"gia ocaiona"e.
I">2+)#.(*: 721*2+#6" ("+#27(7= (-)2*(&#%"2+ 72 $2$%*#(= 72-#*#%= #-'+#%"2+= 7#+-(-#(=
7#+-2A#(= 27%9 72 >#.#-#( (-)2*(7%= )*(+)%*"%+ +2A'(-2+= "2*>#%+#+$%= #"2+)(,#-#7(7= =
11
0%,#(= &%"7'&)( &*#$#"(-= #"+%$"#%= )2**%*2+ "%&)'*"%+= $("!(= 18*7#7( 72
$2$%*#(= 72+%*#2")(&#6"= %)*%+9
F9 E5PLORACIN FSICA
A")*%1%$2)*!(9
Peso: 1)) Lg.
Talla: 1./) cm.
Permetro ceflico: *1.& cm.
Braza: .* cm. :derec(a;G .* cm. :i0=!ierda;
Brazada: 1./) cm.
Permetro braquial: 3&.& cm. :derec(o;G 3&.. cm. :i0=!ierdo;
Permetro anterobraquial: 2/.& cm. :derec(o;G 2/.& cm. :i0=!ierdo;
Permetro torcico: 11. cm.
Extremidad inferior: $& cm. :derec(a;G $& cm. :i0=!ierda;
Permetro crural: *).& cm. :derec(a;G *1 cm. :i0=!ierda;
Permetro sural: #2.& cm. :derec(a;G #3 cm. :i0=!ierda;
Permetro abdominal: 112 cm.
Segmento Superior: $. cm.
Segmento Inferior: /3 cm.
S#."%+ V#)(-2+9
'rec!encia cardiaca: $& +,M
,!"o: $& +,M
Teni2n Arteria": 1))B&) mm?g
'rec!encia repiratoria: 3) -,M
Temperat!ra: 3../ N>
G9 E5PLORACIN POR REGIONES9
I"+12&&#6" .2"2*(-9
4!ena pot!ra5 edad aparente: 2) a%o5 de ac!erdo a "a rea"G exo aparente: mac!"ino5
etado n!triti1o: exceo de peo. >ontit!ci2n: ,@cnico-at"6tico. Integro. 4ien
>on7ormado 'acie do"oroa. Actit!d ang!tioa5 cooperati1a5 co(erente. A"i%o:
adec!ado. Marc(a norma". 8rientado en tiempo < epacio.
C(,2@(
-e"aci2n crEneo-corp2rea adec!ada5 7orma < 1o"!men adec!ado. 4!en cierre de
7ontane"aG no (a< preencia de (!ndimiento o t!moraci2n. ?a< !na pe=!e%a cicatri0
en "a regi2n tempora" de 2cm. de "argo in comp"icacione detectab"e. 4!ena
imp"antaci2n de" cabe""o D con "igera entrada < "igera a"opecia en "a bae de" crEneo - 5
ceHa < peta%a.
O;%+.
12
,toi :cong6nito p!ro; "igero de" pErpado derec(o in =!e ocaione prob"ema de
1iibi"idad o mo1i"idad. ,e=!e%a (emorragia !bconH!nti1a"e5 aparentemente
ocaionada por "a irritaci2n =!e "e pro1ocan "o "ente de contactoG p!pi"a im6trica
con rep!eta norma" de re7"eHo. M%)#-#7(7 (72&'(7( 72- .-%,% %&'-(*.
O!7%+.
'orma5 1o"!men < etado de "a !per7icie adec!ado en amba a!r@c!"a. Ag!de0a
a!diti1a norma". Membrana timpEnica. No e (a""aron a"teracione.
N(*#@9
'orma < 1o"!men adec!ado5 no e detectan de1iacione ni oc"!i2n naa". ,reencia
de irritaci2n naa" in detectare ecrecione.
B%&( : 0(*#".29
Simetr@a de "abio c!<a co"oraci2n < etado de !per7icie e adec!ado. Am@gda"a in
enroHecimiento5 p! o in7"amaci2n. Enc@a "igeramente in7"amada in a"ida de angre
o p!. +eng!a (Fmeda de co"oraci2n roEcea < con moti"idad < enibi"idad a "o
abore norma". Dentad!ra con toda "a pie0a comp"eta5 in carie5 in aparato
ortodoncita.
C'2--%9
'orma5 1o"!men < mo1i"idad in a"teracione. Se pa"pa e" p!"o carotideo < !bmaxi"ar
in comp"icacione < in do"or. No e encontr2 ningFn otro (a""a0go de importancia.
T6*(A : 1'-$%"2+9
Inpecci2n de t2rax. Mo1imiento repiratorio im6trico5 mo1i"idad adec!ada <
incr2nica de ambo (emit2rax. ,a"paci2n5 perc!i2n < a!c!"taci2n de p!"monar. Area
cardiaca5 Sonido cardiaco5 inc"!<endo 7oco de a!c!"ataci2n cardiaca.
A,7%$2"9
Se ober1a !n exceo de teHido ce"!"ar !bc!tEneo ac!m!"ado en eta regi2n en 7orma
im6trica. Apecto norma" de" omb"igo5 no (a< preencia de 1Erice o cicatrice. Se
enc!entran a"g!na etr@a di7!a. +igera pob"aci2n de 1e""o. Mo1imiento
peritE"tico. No e aprecian maa. ,!nto do"oroo abdomina"e negati1o5 do"or a
"a prei2n "oca"i0ado en naogEtrico de intenidad moderada. No e pa"pan maa
abdomina"e.

EA)*2$#7(72+9
Superiores: 'orma im6trica5 1o"!men adec!ado5 "ongit!d proporciona" a" reto de"
c!erpo. ,!"o 7Eci"mente perceptib"e. 4!ena mo1i"idad < enibi"idad de mFc!"o <
artic!"acioneG in preencia de ent!mecimiento5 parE"ii o temb"or.
Inferiores: 'orma im6trica5 1o"!men < "ongit!d en re"aci2n con e" reto de" c!erpo
adec!ado. ,!"o 7emora"e5 pop"@teo < pedio enib"e a "a pa"paci2n. 4!ena
co"oraci2n < temperat!ra de "o pie. 4!ena mo1i"idad < enibi"idad de mFc!"o <
artic!"acione. No e encontraron a"teracione.
D%*+% : &%-'$"( >2*)2,*(-9
Aparente eco"ioi en regi2n dora"5 "igero encor1amiento en "a regi2n cer1ica".
Mo1i"idad adec!ada in anoma"@a.
13
S#+)2$( N2*>#%+%9
No e (a""aron a"teracione a "a exp"oraci2n.
H9 PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE
Se rea"i0a 4iometr@a ?emEtica >omp"eta =!e re!"ta norma". +a medici2n de
e"ectr2"ito5 nitr2geno !r6ico ang!@neo < creatinina tambi6n norma"e. E" (emoc!"ti1o
re!"ta negati1o. Se rea"i0a coproc!"ti1o donde e (a""a "a preencia de baci"o
gramnegati1o de" tipo Salmonella enteritidis
I9 PRONSTICO
'a1orab"e para "a 1ida < para "a 7!nci2n
J9 MEDIDAS TERAP4UTICAS
Se recomienda "a retit!ci2n de "@=!ido por 1@a ora"5 debe contin!are "a a"imentaci2n
para meHorar e" etado genera" de" paciente5 ingiriendo a"imento con predominio
"@=!ido5 no con!mir a"imento irritante5 m!< graoo o m!< ca"iente. M!ardar
repoo (ata =!e ceen "o @ntoma. Debido a =!e no (a< bae para opec(ar de
bacteriemia no e adminitrarEn antibi2tico. E con1eniente =!e mientra e" microbio
iga ai"Endoe en "a (ece :"o =!e erE d!rante aproximadamente c!atro emana;5 e"
paciente no debe inter1enir en "a preparaci2n de a"imento. Debe proc!rare gran
atenci2n a "a (igiene genera" < perona".
1#
ANE5OS
DIAGNOSTICO
E !na interpretaci2n de "a rea"idad. E !na manera de tratar de comprender e"
7en2meno en7ermedad5 ordenado < c"ai7icando ! di1era mani7etacione para a@
di7erenciar"o < caracteri0ar"o en di7erente pato"og@a. Todo con "a 7ina"idad de
pre1enir"a.
Dianostico etiolico: Se 7!ndamenta en "a ca!a de "a en7ermedad5 < e rige por e"
principio de =!e exitirEn tanta manera de en7ermar como ca!a di7erente =!e "o
exp"i=!en.
Dianostico funcional: Se 7!ndamenta en "a 7!nci2n o itema a7ectado por "a
en7ermedad5 < e rige por e" principio de =!e exitieran tanta manera de en7ermar
como di7erente 7!ncione o itema p!edan 1ere a"terado.
Dianostico anatmico: Se 7!ndamenta en e" teHido ! 2rgano a7ectado por "a
en7ermedad5 < e rige por e" principio de =!e exitirEn tanta manera de en7ermar como
di7erente "eione etr!ct!ra"e en teHido < 2rgano p!edan exp"icar"a.
Dianostico diferencial: E "a comparaci2n de @ntoma de do en7ermedade imi"are
para determina "a ca!a de "a a7ecci2n
Dianostico anatomopatolico: S!tentado mediante inpecci2n directa de "o
2rgano < examen microc2pico de "o mimo5 para 1er "a "eione etr!ct!ra"e
exitente.
Dianostico sindrom'tico: E e" diagnotico =!e agr!pa "o igno < @ntoma en
@ndrome5 c!ando (a< "!gar para e""o.
Dianostico fisiopatloico: E a=!e" =!e no m!etra "a a"teracione 7!nciona"e =!e
e (an prod!cido5 a@ como tambi6n no indica "o igno < @ntoma =!e e preentan
por !na a"teraci2n5 como 1a "a en7ermedad a1an0ando5 < "o poib"e cambio =!e 1an a
tener "o 2rgano < itema a7ectado.
1&
Dianostico pato(nico: E a=!e" =!e no e%a"a o no m!etra como actFa ! obra "a
ca!a =!e prod!ce "a en7ermedad.
Dianostico nosolico: E e" =!e determina e" nombre de "a en7ermedad de =!e e
trata5 de ac!erdo a "a nomenc"at!ra internaciona" =!e e "e (a dado a" padecimiento o
en7ermedad.
Dianostico interal: E e" =!e e baa en "a recopi"aci2n de todo "o anteriore5
e%a"ando e" terreno de c2mo 7!e e1o"!cionando "a en7ermedad.
D) sintom'tico: 4aado en "a mani7etacione !bHeti1a.
Diagn2tico de imprei2n5 o de pre!nci2n. >!ando no e p!ede !bicar e" prob"ema
dentro de "o e=!ema =!e e" m6dico tiene en mente. E en eencia tentati1o o
(ipot6tico < no compromete en 7orma de7initi1a e" criterio de" m6dico.
Diagn2tico por exc"!i2n o decarte5 c!ando e deec(an otro diagn2tico poib"e <
probab"e5 mediante pr!eba c"@nica o parac"@nica.
D) sinoloico: 4aado en "a mani7etacione obHeti1a.
PRONSTICO
E "a predicci2n de "a e1o"!ci2n de !na en7ermedad5 < e 7orm!"a baEndoe en "a
experiencia perona". Eta !Heta a cambio < no e 7idedigna.
,ron2tico para "a 1ida Se re7iere a i e" paciente 1a morir o 1i1ir.
,ron2tico para 7!nci2n5 Se re7iere a =!e i e" 2rgano a7ectado 1a a poder eg!ir
""e1ando a cabo ! 7!ncione5 o no.
TRATAMIENTO
Son "o medio pro7i"Ectico5 (igi6nico5 diet6tico < terap6!tica =!e e e%a"an para
combatir "a en7ermedad < e1itar ! propagaci2n.
Se c"ai7ica en pre1enti1a5 c!rati1a5 intomEtico.
1*
RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, Del expediente clnico.
1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del
exediente clnico.
!. "amo de alicacin
#a resente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio
nacional y sus disosiciones son obligatorias ara los restadores de servicios
de atencin m$dica de los sectores %blico, social y rivado, incluidos los
consultorios, en los t$rminos revistos en la misma.
&. 'efiniciones
&.(. Establecimiento ara la atencin m$dica, a todo a)u$l, fijo o mvil* %blico,
social o rivado, )ue reste servicios de atencin m$dica ya sea ambulatoria o
ara internamiento, cual)uiera )ue sea su denominacin* incluidos los
consultorios.
&.&. Exediente clnico, al conjunto de documentos escritos, gr+ficos e
imagenolgicos o de cual)uier otra ndole, en los cuales el ersonal de salud,
deber+ hacer los registros, anotaciones y certificaciones corresondientes a su
intervencin, con arreglo a las disosiciones sanitarias.
,.1. #os restadores de servicios m$dicos de car+cter %blico, social y rivado
estar+n obligados a integrar y conservar el exediente clnico en los t$rminos
revistos en la resente Norma* los establecimientos, ser+n solidariamente
resonsables, resecto del cumlimiento de esta obligacin or cuanto hace al
ersonal )ue reste sus servicios en los mismos, indeendientemente de la
forma en )ue fuere contratado dicho ersonal.
,.!. -odo exediente clnico, deber+ tener los siguientes datos generales.
,.!.1. -io, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la
institucin a la )ue ertenece*
,.!.!. En su caso, la ra/n y denominacin social del roietario o
concesionario*
,.!.(. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario* y
,.!.&. #os dem+s )ue se0alen las disosiciones sanitarias.
,.(. #os exedientes clnicos son roiedad de la institucin y del restador de
servicios m$dicos, sin embargo, y en ra/n de tratarse de instrumentos
1.
exedidos en beneficio de los acientes, deber+n conservarlos or un eriodo
mnimo de , a0os, contados a artir de la fecha del %ltimo acto m$dico.
,.&. El m$dico, as como otros rofesionales o ersonal t$cnico y auxiliar )ue
intervengan en la atencin del aciente, tendr+n la obligacin de cumlir los
lineamientos de la resente Norma, en forma $tica y rofesional.
.. Lo! p"e!tado"e! de !e"#icio! oto"$a"%n la info"&aci'n #e"(al ) el
"e!*&en clnico de(e"% !e" !olicitado po" e!c"ito, e!pecific%ndo!e con
cla"idad el &oti#o de la !olicit*d, po" el paciente, fa&ilia", t*to",
"ep"e!entante +*"dico o a*to"idad co&petente.
Son a*to"idade! co&petente! pa"a !olicita" lo! expediente! clnico!,
a*to"idad +*dicial, '"$ano! de p"oc*"aci'n de +*!ticia ) a*to"idade!
!anita"ia!.
.6. En todo! lo! e!ta(leci&iento! pa"a la atenci'n &-dica, la info"&aci'n
contenida en el expediente clnico !e"% &ane+ada con di!c"eci'n )
confidencialidad, atendiendo a lo! p"incipio! cientfico! ) -tico! .*e
o"ientan la p"%ctica &-dica ) !'lo pod"% !e" dada a conoce" a te"ce"o!
&ediante o"den de la a*to"idad co&petente, o a /ONAMED, pa"a a"(it"a+e
&-dico.
,.1. #as notas m$dicas, reortes y otros documentos )ue surjan como
consecuencia de la alicacin de la resente Norma, deber+n aegarse a los
rocedimientos )ue disongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas
con la restacin de servicios de atencin m$dica, cuando sea el caso.
,.2. #as notas m$dicas y reortes a )ue se refiere la resente Norma deber+n
contener. nombre comleto del aciente, edad y sexo y, en su caso, n%mero de
cama o exediente.
,.3. -odas las notas en el exediente clnico deber+n contener fecha, hora,
nombre comleto, as como la firma de )uien la elabora.
,.14. #as notas en el exediente deber+n exresarse en lenguaje t$cnico
m$dico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
,.11. El emleo de medios magn$ticos, electromagn$ticos, de
telecomunicacin ser+ exclusivamente de car+cter auxiliar ara el exediente
clnico.
,.1!. #as instituciones odr+n establecer formatos ara el exediente clnico,
tomando como mnimo los re)uisitos establecidos en la resente Norma.
,.1(. El exediente clnico se integrar+ atendiendo a los servicios restados de.
consulta externa 5general y eseciali/ada6, urgencias y hositali/acin.
,.1&. #a integracin del exediente odontolgico se ajustar+ a lo revisto en el
numeral 2.(.& de la NOM741(7889!7133& :ara la :revencin y "ontrol de
Enfermedades ;ucales, adem+s de lo establecido en la resente Norma.
:ara el caso de los exedientes de sicologa clnica, tanto la 0i!to"ia clnica
como las notas de evolucin se ajustar+n a la naturale/a de los servicios
restados, atendiendo a los rinciios cientficos y $ticos )ue orientan la
r+ctica m$dica, en ra/n de lo cual slo atender+n a las reglas generales
revistas en la resente Norma.
1/
,.1,. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus
comonentes, se har+ de conformidad con lo se0alado en la Norma Oficial
Mexicana NOM744(7889!7133(, :ara la disosicin de sangre humana y sus
comonentes con fines tera$uticos.
,.1<. 9arte de los documentos regulados en la resente norma como
obligatorios, se odr+ contar adem+s con. cubierta o careta, sistema de
identificacin de la condicin del riesgo de taba)uismo activo o asivo, hoja
frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los )ue se
consideren necesarios.
,.11. En los casos en )ue medie un contrato suscrito or las artes ara la
restacin de servicios de atencin m$dica, deber+ existir, invariablemente,
una coia de dicho contrato en el exediente.
<. Del expediente en con!*lta exte"na
'eber+ contar con.
<.1. 1i!to"ia /lnica.
'eber+ elaborarla el m$dico y constar+ de. interrogatorio, exloracin fsica,
diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente.
<.1.1. =nterrogatorio.7 'eber+ tener como mnimo. ficha de identificacin,
antecedentes heredo familiares, ersonales atolgicos 5incluido ex7fumador,
ex7alcohlico y ex7adicto6, y no atolgicos, adecimiento actual 5incluido
taba)uismo, alcoholismo y otras adicciones6 e interrogatorio or aaratos y
sistemas*
<.1.!. Exloracin fsica.7 'eber+ tener como mnimo. habitus exterior, signos
vitales 5ulso, temeratura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y resiratoria6,
as como datos de cabe/a, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales*
<.1.(. >esultados revios y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros*
<.1.&. -era$utica emleada y resultados obtenidos,
<.1.,. 'iagnsticos o roblemas clnicos.
<.!. Nota de e#ol*ci'n.
'eber+ elaborarla el m$dico cada ve/ )ue roorciona atencin al aciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del aciente. 'escribir+ lo
siguiente.
<.!.1. Evolucin y actuali/acin del cuadro clnico 5incluido taba)uismo,
alcoholismo y otras adicciones6*
<.!.!. 8ignos vitales*
<.!.(. >esultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento*
<.!.&. 'iagnsticos y
<.!.,. -ratamiento e =ndicaciones m$dicas, en el caso de medicamentos,
se0alando como mnimo. dosis, va y eriodicidad*
En el caso de control de embara/adas, ni0os sanos, diab$ticos, hiertensos,
entre otros, las notas deber+n integrarse conforme a lo establecido en las
Normas Oficiales Mexicanas resectivas.
<.(. Nota de 2nte"con!*lta.
1$
#a solicitud deber+ elaborarla el m$dico cuando se re)uiera y )uedar+
asentada en el exediente clnico.
#a elabora el m$dico consultado, y deber+ contar con.
<.(.1. "riterios diagnsticos*
<.(.!. :lan de estudios*
<.(.(. 8ugerencias diagnsticas y tratamiento* y
<.(.&. 'em+s )ue marca el numeral 1.1.
<.&. Nota de "efe"encia3t"a!lado.
'e re)uerirse, deber+ elaborarla un m$dico del establecimiento y deber+
anexarse coia del resumen con )ue se enva al aciente* constar+ de.
<.&.1. Establecimiento )ue enva*
<.&.!. Establecimiento recetor*
<.&.(. >esumen clnico, )ue incluir+ como mnimo.
=. Motivo de envo*
==. =mresin diagnstica 5incluido taba)uismo, alcoholismo y otras
adicciones6*
===. -era$utica emleada, si la hubo.
1. 'e las Nota! M-dica! en U"$encia!
1.1. 2nicial. 'eber+ elaborarla el m$dico y deber+ contener lo siguiente.
1.1.1. ?echa y hora en )ue se otorga el servicio*
1.1.!. 8ignos vitales*
1.1.(. Motivo de la consulta*
1.1.&. >esumen del interrogatorio, exloracin fsica y estado mental en su
caso*
1.1.,. 'iagnsticos o roblemas clnicos*
1.1.<. >esultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento*
1.1.1. -ratamiento y
1.1.2. :ronstico.
1.!. Nota de e#ol*ci'n.
'eber+ elaborarla el m$dico cada ve/ )ue roorciona atencin al aciente y
las notas se llevar+n a efecto conforme a lo revisto en el numeral <.!. de la
resente Norma.
1.!.1 En los casos en )ue el aciente re)uiera interconsulta or m$dico
esecialista deber+ )uedar or escrito, tanto la solicitud, la cual reali/ar+ el
m$dico solicitante, como la nota de interconsulta )ue deber+ reali/ar el m$dico
esecialista.
1.(. De "efe"encia3t"a!lado.
#as notas se llevar+n a efecto conforme a lo revisto en el numeral <.(. de la
resente Norma.
2. De la! nota! &-dica! en 1o!pitali4aci'n
2.1. De in$"e!o.
2)
'eber+ elaborarla el m$dico )ue ingresa al aciente y deber+ contener como
mnimo los datos siguientes.
2.1.1. 8ignos vitales*
2.1.!. >esumen del interrogatorio, exloracin fsica y estado mental, en su
caso*
2.1.(. >esultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento*
2.1.&. -ratamiento* y
2.1.,. :ronstico.
2.!. 1i!to"ia clnica.
#as notas se llevar+n a efecto conforme a lo revisto en el numeral <.1. de la
resente Norma.
2.(. Nota de e#ol*ci'n.
'eber+ elaborarla el m$dico )ue otorga la atencin al aciente cuando menos
una ve/ or da y las notas se llevar+n a efecto conforme a lo revisto en el
numeral <.!. de la resente Norma.
2.&. Nota de "efe"encia3t"a!lado.
#as notas se llevar+n a efecto conforme a lo revisto en el numeral <.(. de la
resente Norma.
2.,. Nota 5"e-ope"ato"ia
'eber+ elaborarla el cirujano )ue va a intervenir al aciente incluyendo a los
cirujanos dentistas 5exceto el numeral 2.,.1 ara estos %ltimos6, y deber+
contener como mnimo.
2.,.1. ?echa de la ciruga*
2.,.!. 'iagnstico*
2.,.(. :lan )uir%rgico*
2.,.&. -io de intervencin )uir%rgica*
2.,.,. >iesgo )uir%rgico 5incluido taba)uismo, alcoholismo y otras adicciones6*
2.,.<. "uidados y lan tera$utico re7oeratorios* y
2.,.1. :ronstico.
2.<. Nota 5"e-ane!t-!ica, #i$ilancia ) "e$i!t"o ane!t-!ico.
8e reali/ar+ bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en
materia de anestesiologa y dem+s alicables.
2.1. Nota 5o!t-ope"ato"ia.
'eber+ elaborarla el cirujano )ue intervino al aciente, al t$rmino de la ciruga,
constituye un resumen de la oeracin racticada, y deber+ contener como
mnimo.
2.1.1. 'iagnstico re7oeratorio*
2.1.!. Oeracin laneada*
2.1.(. Oeracin reali/ada*
2.1.&. 'iagnstico ost7oeratorio*
2.1.,. 'escricin de la t$cnica )uir%rgica*
2.1.<. @alla/gos transoeratorios*
21
2.1.1. >eorte de gasas y comresas*
2.1.2. =ncidentes y accidentes*
2.1.3. "uantificacin de sangrado, si lo hubo*
2.1.14. Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoeratorios* y
2.1.11. 9yudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante,
2.1.1!. Estado ost7)uir%rgico inmediato*
2.1.1(. :lan de manejo y tratamiento ostoeratorio inmediato*
2.1.1&. :ronstico*
2.1.1,. Envo de ie/as o biosias )uir%rgicas ara examen macroscico e
histoatolgico*
2.1.1<. Otros halla/gos de imortancia ara el aciente relacionados con el
)uehacer m$dico* y
2.1.11. Nombre comleto y firma del resonsable de la ciruga.
2.2. Nota de e$"e!o.
'eber+ elaborarla el m$dico y deber+ contener como mnimo.
2.2.1. ?echa de ingresoAegreso*
2.2.!. Motivo del egreso*
2.2.(. 'iagnsticos finales*
2.2.&. >esumen de la evolucin y el estado actual*
2.2.,. Manejo durante la estancia hositalaria*
2.2.<. :roblemas clnicos endientes*
2.2.1. :lan de manejo y tratamiento*
2.2.2. >ecomendaciones ara vigilancia ambulatoria*
2.2.3. 9tencin de factores de riesgo 5incluido taba)uismo, alcoholismo y otras
adicciones6*
2.2.14. :ronstico* y
2.2.11. En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de
defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necrosia hositalaria.
3. 'e los reortes del ersonal rofesional, t$cnico y auxiliar
3.1. 1o+a de enfe"&e"a.
'eber+ elaborarse or el ersonal de turno, seg%n la frecuencia establecida or
las normas del establecimiento y las rdenes del m$dico y deber+ contener
como mnimo. @abitus exterior* Br+fica de signos vitales* Ministracin de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y va* :rocedimientos reali/ados* y
Observaciones.
3.!. De lo! !e"#icio! a*xilia"e! de dia$n'!tico ) t"ata&iento
'eber+ elaborarlo el ersonal )ue reali/ el estudio y deber+ contener como
mnimo. ?echa y hora del estudio* =dentificacin del solicitante* Estudio
solicitado* :roblema clnico en estudio* >esultados del estudio* =ncidentes si
los hubo* =dentificacin del ersonal )ue reali/a el estudio* y Nombre comleto
y firma del ersonal )ue informa.
14. Ot"o! doc*&ento!
22
14.1. 9dem+s de los documentos mencionados ueden existir otros del +mbito
ambulatorio u hositalario, elaborados or ersonal m$dico, t$cnico y auxiliar o
administrativo. En seguida se refieren los )ue sobresalen or su frecuencia.
14.1.1. /a"ta! de /on!enti&iento (a+o info"&aci'n.
14.1.1.1. 'eber+n contener como mnimo. Nombre de la institucin a la )ue
ertene/ca el establecimiento, en su caso* Nombre, ra/n o denominacin
social del establecimiento* -tulo del documento* #ugar y fecha en )ue se
emite* 9cto autori/ado* 8e0alamiento de los riesgos y beneficios eserados del
acto m$dico autori/ado* 9utori/acin al ersonal de salud ara la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del acto autori/ado, atendiendo al rinciio
de libertad rescritiva* y Nombre comleto y firma de los testigos.
14.1.1.!. #os eventos mnimos )ue re)uieren de carta de consentimiento bajo
informacin ser+n.
14.1.1.!.1. =ngreso hositalario*
14.1.1.!.!. :rocedimientos de ciruga mayor*
14.1.1.!.(. :rocedimientos )ue re)uieren anestesia general*
14.1.1.!.&. 8alingoclasia y vasectoma*
14.1.1.!.,. -raslantes*
14.1.1.!.<. =nvestigacin clnica en seres humanos*
14.1.1.!.1. 'e necrosia hositalaria*
14.1.1.!.2. :rocedimientos diagnsticos y tera$uticos considerados or el
m$dico como de alto riesgo.
14.1.1.!.3. "ual)uier rocedimiento )ue entra0e mutilacin.
14.1.1.(. El ersonal de salud odr+ obtener cartas de consentimiento bajo
informacin adicionales a las revistas en el inciso anterior cuando lo estime
ertinente, sin )ue ara ello sea obligatorio el emleo de formatos imresos.
14.1.1.&. En los casos de urgencia, se estar+ a lo revisto en el artculo 21 del
>eglamento de la #ey Beneral de 8alud en Materia de :restacin de 8ervicios
de 9tencin M$dica.
14.1.!. 1o+a de e$"e!o #ol*nta"io.
14.1.!.1. 'ocumento or medio del cual el aciente, familiar m+s cercano, tutor
o reresentante jurdico solicita el egreso, con leno conocimiento de las
consecuencias )ue dicho acto udiera originar.
14.1.!.!. 'eber+ ser elaborada or un m$dico a artir del egreso y cuando el
estado del aciente lo amerite* deber+ incluirse la resonsiva m$dica del
rofesional )ue se encargar+ del tratamiento y constar+ de.
7 Nombre y direccin del establecimiento* ?echa y hora del alta* Nombre
comleto, edad, arentesco, en su caso, y firma de )uien solicita el alta*
>esumen clnico )ue se emitir+ con arreglo en lo revisto en el aartado ,.2.
de la resente Norma* Medidas recomendadas ara la roteccin de la salud
del aciente y ara la atencin de factores de riesgo* En su caso, nombre
comleto y firma del m$dico )ue otorgue la resonsiva. Nombre comleto y
firma del m$dico )ue emite la hoja* y Nombre comleto y firma de los testigos.
14.1.(. 1o+a de notificaci'n al Mini!te"io 56(lico.
23
En casos en )ue sea necesario dar aviso a los rganos de rocuracin de
justicia, la hoja de notificacin deber+ contener.
Nombre, ra/n o denominacin social del establecimiento notificador* ?echa de
elaboracin* =dentificacin del aciente* 9cto notificado* >eorte de lesiones
del aciente, en su caso. 9gencia del Ministerio :%blico a la )ue se notifica* y
Nombre comleto y firma del m$dico )ue reali/a la notificacin.
14.1.&. >eorte de causa de muerte sujeta a vigilancia eidemiolgica
#a reali/ar+ el m$dico conforme a los lineamientos )ue en su caso se exidan
ara la vigilancia eidemiolgica.
14.1.,. Nota! de def*nci'n ) de &*e"te fetal.
#as elaborar+ el ersonal m$dico, de conformidad a lo revisto en los artculos
(11 y (12 de la #ey Beneral de 8alud, al artculo 31 del >eglamento de la #ey
Beneral de 8alud en Materia de :restacin de 8ervicios de 9tencin M$dica y
al 'ecreto or el )ue se da a conocer la forma oficial de certificado de
defuncin y muerte fetal.
'e los documentos corresondientes, deber+ acoma0arse, or lo menos, una
coia en el exediente clnico.
14.!. #os documentos normados en el resente aartado deber+n contener.
14.!.1. El nombre comleto y firma de )uien los elabora*
14.!.!. Cn encabe/ado con fecha y hora.
2#
RESUMEN BASICO DE E5PLORACION FISICA
E !na e1a"!aci2n de a"!d comp"eta 1a de "a cabe0a a "o pieG in embargo5 e" procedimiento
p!ede 1ariar de ac!erdo con "a edad de" indi1id!o5 "a e1eridad de "a en7ermedad5 "a
pre7erencia de "a en7ermera5 < "a prioridade < procedimiento de" pro1eedor de er1icio. E"
orden mencionado de "a cabe0a a "o pie eta baado de" procedimiento !ado5 e debe tener en
c!enta "a energ@a < tiempo de" c"iente.
Eto on a"g!no de "o obHeti1o de" examen 7@ico de "a a"!d:
8btener "o dato baa"e obre "a (abi"idade 7!nciona"e de" c"iente.
>omp"etar5 con7irmar o re7!tar "o dato obtenido en "a (itoria de en7ermer@a.
8btener dato =!e a<!daran a "a en7ermera a etab"ecer "o diagn2tico en7ermero <
p"anear e" c!idado de" c"iente.
E1a"!ar "o re!"tado 7iio"2gico en e" c!idado de "a a"!d <5 conec!entemente5 e"
proceo de" prob"ema de a"!d de" c"iente.

METODOS DE E5PLORACION:
Se utilizan ! t"cnicas bsicas en la exploraci#n fsica:
I"+12&&#6"
P(-1(&#6"
P2*&'+#6"
A'+&'-)(&#6"
Eta e comentan en re7erencia a ! ap"icaci2n en cada itema corpora".
INSPECCION
+a inpecci2n e el examen $isual5 e decir5 "a 1a"oraci2n !ando "a 1ita. Se inpecciona a
imp"e 1ita < a tra16 de !n intr!mento =!e da "!0. Eta t6cnica ir1e para 1a"orar e" co"or5 "a
er!pcione c!tEnea5 "a cicatrice5 "a 7orma de" c!erpo5 "a expreione 7acia"e =!e p!eden
re7"eHar emocione5 < "a etr!ct!ra corpora"e por eHemp"o e" 7ondo de" oHo.
+a inpecci2n e !n proceo acti1o5 no pai1o5 debe er itemEtica5 de manera =!e nada e pae
por a"to < e p!ede !ti"i0ar tanto "!0 nat!ra" como arti7icia".
PALPACION
+a pa"paci2n e e" examen de" c!erpo mediante e" !o de" entido de" tacto5 e !ti"i0an "a <ema
de "o dedo =!e por "a concentraci2n de termina"e ner1ioa on a"tamente enib"e.
+a palpacin e !ti"i0a para determinar:
Text!ra :pe"o;
Temperat!ra :"a pie";
2&
Aibraci2n : de !na artic!"aci2n;
,oici2n5 tama%o5 conitencia < mo1i"idad de 2rgano o maa.
Diteni2n :"a 1eHiga !rinaria;
,reencia < 7rec!encia de p!"o peri76rico.
Senibi"idad o do"or.
Exiten do tipo de palpaci#n:
%igera
Profunda
TIPOS DE PALPACION
LIG*R!:
Siempre debe preceder a "a pa"paci2n pro7!nda5 <a =!e "a prei2n 7!erte obre "a p!nta de "o
dedo p!ede entorpecer e" entido de" tacto.
#R+,-ND!
Se (ace con amba mano :pa"paron biman!a"; o con !na o"a mano. En "a pa"paci2n biman!a"
pro7!nda5 e extiende "a mano dominante5 ig!a" =!e en "a pa"paci2n !per7icia"5 < co"oca "a
<ema de "a mano no dominante obre "a !per7icie dora" de "a !nione inter7a"angica dita"e
de "o tre dedo medio de "a mano dominante.
PERCUSION
+a perc!i2n e !n m"todo de exploraci#n en "a c!a" "a !per7icie corpora" e go"pea para
pro1ocar onido a!dib"e o 1ibracione perceptib"e. Exiten do tipo de perc!i2n:
&irecta o inmediata
Indirecta o mediata
PE'()SI*N &I'E(T+
+a en7ermera go"pea e" Erea a perc!tir o "a extremidad de dedo. +o go"pe on rEpido <
mo1iendo "a mano o"o por "a artic!"aci2n de "a m!%eca.
PE'()SI*N IN&I'E(T+
>onite en go"petear !n obHeto =!e e ap"ica a" area corpora" =!e e examina.
+a perc!i2n prod!ce & tipo de onido:
Mate
S!bmate
>"aro o reonante.
?iperreonante
Timpanito
TIPOS DE PERCUSION
MATE
E !n onido extremadamente apagado prod!cido por teHido m!< deno5 por eHemp"o 5 !n
mFc!"o o e" (!eo
SUBMATE
E !n onido ordo prod!cido por teHido deno por eHemp"o5 e" (@gado o e" cora02n
CLARO O RESONANTE
E" c"aro reonante e !n onido (!eco como e" =!e e obtiene perc!tiendo obre "o p!"mone
""eno de aire
HIPERRESONANCIA
2*
No e prod!ce en e" c!erpo en condicione norma"e e decribe como !n onido reonante =!e
p!ede o@re en !n p!"m2n en7iematoo
TIMPANICO
E !n onido m!ica" o parecido a" prod!cido por !n tambor < e percibe perc!tiendo eHemp"o5
!n etomago ""eno de aire.
AUSCULTACION
E e" proceo =!e conite en ec!c(ar "o onido =!e e prod!cen en e" interior de" c!erpo <
p!ede er directa e indirecta
DIRECTA
>!ando e ap"ica e" o@do directamente a" c!erpo5 como por eHemp"o5 ec!c(ar !na repiraci2n
r!idoa e" r!ido c(irriante de artic!"aci2n de mo1imiento.
INDIRECTA
>onite en e" !o de !n etetocopio =!e amp"i7ica "o onido < "o tranmite a "o o@do de "a
en7ermera.
+o onido a!c!"tado e decriben de ac!erdo con !:
tono
intenidad
d!raci2n
timbre
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS
TONO
E "a 7rec!encia de "a 1ibracione :e" n!mero de 1ibracione por eg!ndo;.
INTENSIDAD
Se re7iere a "a 7!er0a o !a1idad de !n onido5 eHemp"oG "o bron=!ia"e o@do obre "a tra=!ea
on 7!erte < "o de "a repiraci2n on !a1e.
DURACION
+a d!raci2n de !n onido e debe a ! "ongit!d :per"ongado corta;.
TIMBRE
E !na decripci2n !bHeti1a de" mimo5 por eHemp"o i"bido5 gorgoteo o c(a=!ido.
E5AMEN GENERAL
+a en7ermera 1a"ora m!c(o componente de" examen5 obtiene como parte de" examen genera"
inc"!<en:
E" apecto
E" etado menta"
+o igno 1ita"e
+a ta""a
E" peo
E" etado menta" < e" ni1e" de conciencia o etado de a"erta e determinan con 7rec!encia a"
principio de" examen 7@ico. ,reg!nte a" c"iente ! nombre5 e" d@a o "a 7ec(a5 "a it!aci2n
preente < "a ra02n de ! (opita"i0aci2n o ! o"icit!d de aitencia.
ASPECTO Y ESTADO MENTAL
E" apecto < comportamiento genera" de !n indi1id!o debe 1a"orare teniendo en c!enta !
c!"t!ra5 e" ni1e" ed!cati1o5 e" etat! ocioecon2mico < ! circ!ntancia act!a"e.
SIGNOS VITALES
+o igno 1ita"e e toman
2.
,ara etab"ecer 1a"ore de re7erencia con "o c!a"e comparar 1a"ore 7!t!ro
,ara detectar prob"ema de a"!d act!a"e < 7!t!ro.
PESO Y TALLA
En ad!"to5 "a re"aci2n entre e" peo < "a ta""a re7"eHa e" ni1e" genera" de a"!d. Si preg!ntamo a"
c"iente < ! ta""a < ! peo ante de medir"o5 obtenemo !na idea de "a a!to imagen de "a
perona. Una dicrepancia excei1a entre "a rep!eta de" c"iente < "a medida p!ede
proporcionar pita obre prob"ema de a!to concepto act!a"e o potencia"e.
Se mide "a ta""a con !n etadi2metro o ta=!@metro !nido a !na bEc!"a o a "a pared.
LA PIEL
+a 1a"oraci2n de "a pie" comprende "a inpecci2n < pa"paci2n. En a"g!no cao5 tambi6n p!ede
neceitar e" !o de" o"7ato para detectar o"ore in7rec!ente de "a pie" =!e genera"mente on mE
e1idente en p"ieg!e de "a pie" o en "a axi"a. E" o"or corpora" acre e re"aciona con !na
(igiene corpora" de7iciente
H#12*<#7*%+#+:
Tranpiraci2n excei1a.
B*%$<#7*%+#+:
Tranpiraci2n de o"or m!< deagradab"e.
P(-#72@:
,!ede re!"tar di7@ci" de detectar en c"iente de pie" morena. Se caracteri0a (abit!a"mente por "a
a!encia de tono roado por debaHo de "a pie" < p!ede apreciare de manera ma e1idente en "a
m!coa b!ca".
CABELLO
+a 1a"oraci2n de" cabe""o de !n c"iente inc"!<e "a inpecci2n de" cabe""o5 teniendo en c!enta "o
cambio re"ati1o a" dearro""o5 < "a detecci2n de "a prEctica de c!idado de" cabe""o
indi1id!a"e. E" cabe""o norma" e reitente < ditrib!ido de modo !ni7orme.
UKAS
+a !%a e examinan mediante "a 7orma de" c!erpo de "a !%a5 norma"mente "a "amina a!n=!e e
inco"ora < 7orma !na c!r1a con1exa5 "a text!ra de "a !%a e (abit!a"mente "ia.
+a !%a excei1amente gr!ea p!eden aparecer en "o anciano o en "o c!adro de ma"a
circ!"aci2n.
+a !%a de"gada en exceo o "a preencia de (endid!ra o !rco p!eden er !n re7"eHo de
anemia 7errop6nica cr2nica.
LA CABEZA
D!rante e" examen de "a cabe0a5 e debe inpeccionar < pa"par de manera im!"tanea5 a@ como
a!c!"tar. +a en7ermera examina e" crEneo5 "a cara5 "o oHo5 "a oreHa5 "a nari05 "o eno5 "a
boca < "a 7aringe.
CRANEO Y CARA
E" rango de 7orma de" crEneo e amp"io. >!ando e" tama%o de "a cabe0a e norma" "a
denominamo norma ce7E"ica.
>!ando e" crEneo e enc!entra a7ectado aparece agrandado < con 1ena !per7icia"e
prominente5 con 7rec!encia5 "a a!dici2n eta dimin!ida.
M!c(a en7ermedade ca!an !n cambio en "a 7orma o exprei2n 7acia"5 "a a7ectaci2n rena" o
cardiaca p!ede ca!ar edema de "o parpado.
LOS OJOS Y LA VISION
M!c(a gente conidera "a 1ii2n como e" entido mE importante <a =!e "e permite
interaccionar "ibremente con ! ambiente < di7r!tar de "a be""e0a =!e "o en1!e"1e.
+a 1a"oraci2n oc!"ar debe 7ormar parte de "a exp"oraci2n 7@ica inicia" de" c"iente < deben
rea"i0are n!e1a 1a"oracione peri2dica. +a 1a"oraci2n de "a ag!de0a 1i!a" :E" grado de
deta""e =!e e" oHo p!ede dicernir en !na imagen5 campo 1i!a"e5 e" Erea =!e !n indi1id!o
p!ede 1er c!ando mira a" 7rente.
Tambi6n cabe detacar "o cambio reacti1o a" dearro""o < "a practica (igi6nica.
+o errore de "a 1ii2n on:
2/
M#%1!(: Aita corta
H#12*$2)*%1#(: Aii2n borroa < correcta de "eHo.
A+)#.$()#+$%: >!r1at!ra di1ergente de "a cornea5 no permite =!e "o ra<o (ori0onta"e <
1ertica"e e en7o=!en en "a retina.
P*2+,#&#(: ,erdida de "a e"aticidad de" crita"ino =!e con""e1a "a perdida en "a (abi"idad de
1er obHeto cercano.
Exiten 3 tipo de optotico para 1a"orar "a ag!de0a 1i!a". E" ni%o "ogra !na 1ii2n 1i!a" de
2)B2) (acia "o * a%o de edad.
+o prob"ema in7"amatorio o7tE"mico mE com!ne on:
C%")#>#)#+: in7"amaci2n de "a conH!nti1a 1!"1ar < pa"pebra"5 =!e p!ede er conec!encia de !n
c!erpo extra%o5 agente =!@mico o a"6rgico.
D(&*#%&#+)#)#+: In7"amaci2n de" aco "acrima". e mani7ieta por "agrimeo < ecrecione en e"
cond!cto nao "acrima".
O*@'2-%: In7"amaci2n < enroHecimiento.
OIDOS Y AUDICION
+a exp"oraci2n de" o@do comprende "a inpecci2n directa < "a pa"paci2n de" o@do externo5 "a
inpecci2n de" reto de" o@do mediante !n otocopio5 < "a determinaci2n de "a ag!de0a a!diti1a5
(abit!a"mente5 e" o@do e examina d!rante !na exp"oraci2n 7@ica inicia" < erEn necearia
n!e1a 1a"oracione peri2dica en e" c"iente con etancia pro"ongada o con prob"ema
a!diti1o.
E" o@do e di1ide en tre parte.
Externo
Medio
Interno
+a tranmii2n de" onido cond!cido por "o (!eo tiene "!gar c!ando "o (!eo cranea"e
tranportan e" onido directamente a" ner1io a!diti1o.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Se p!ede examinar "o cond!cto naa"e de manera m!< imp"e con !na "interna.
+a 1a"oraci2n de "a nari0 inc"!<e "a inpecci2n < "a pa"paci2n de "a nari0 externa.
BOCA Y FARINGE
+a boca < "a 7aringe e componen de di1era etr!ct!ra5 "abio5 m!coa interna < m!coa
b!ca". +a "eng!a < e" !e"o de "a boca5 "o diente < "a enc@a . Norma"mente (a< tre pare de
g"End!"a a"i1a"e =!e deembocan en "a ca1idad ora".
+o do prob"ema =!e ma 7rec!entemente a7ectan "o diente on "a carie < "a en7ermedad
periodonta"5 "a p"aca e !na pe"@c!"a 7ina in1iib"e =!e e ad(iere a "a !per7icie de" ema"te de
"o diente5 e" arro e 1iib"e5 7orma dep2ito conitente de p"aca < bacteria m!erta en e"
reborde de "a enc@a < "a gingi1iti on "a enc@a enroHecida.
+a exp"oraci2n 7@ica de "a boca comprende "a inpecci2n < "a pa"paci2n.
EL CUELLO
+a exp"oraci2n de" c!e""o inc"!<e "o mFc!"o5 "o gang"io "in7Etico5 "a tra=!ea5 "a g"End!"a
tiroide5 "a arteria car2tida < "a 1ena <!g!"are "a Erea de" c!e""o e de7inen por "o
mFc!"o eternoc"eidomatoideo5 e di1iden =!e di1iden cada "ado de" c!e""o en do
triEng!"o e" anterior < poterior.
+o gang"io "in7Etico de" c!e""o recogen "a "in7a de "a etr!ct!ra de "a cabe0a < e" c!e""o.
2$
EL TORA5 Y LOS PULMONES
+a 1a"oraci2n de" t2rax < "o p!"mone e con 7rec!encia critica para e1a"!ar e" etado de
aireaci2n de" c"iente.
E importante ober1ar "a pot!ra de" c"iente "a gente con prob"ema repiratorio tienden a
dob"ar (acia de"ante o inc"!o apo<ar ! bra0o obre !n oporte para e"e1ar ! c"a1@c!"a.
Eta pot!ra contit!<e !n intento de expandir e" pec(o a" comp"eto < de ete modo repirar con
meno e7!er0o.
3 PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS
Ante de empe0ar "a 1a"oraci2n5 e debe 7ami"iari0are con !na erie de "@nea imaginaria obre
"a pared torEcica < etar capacitada para "oca"i0ar "a poici2n de toda "a coti""a < de a"g!na
ap27ii epinoa p!e e eencia" en "a identi7icaci2n de "o "@mite de "o "2b!"o c!"minare.
>!ando pa"pamo para identi7icar "a coti""a e debe pa"par por "a "@nea medio c"a1ic!"ar mE
=!e por e" borde eterna"5 <a =!e "o cart@"ago cota"e e itFan m!< cerca de" etern2n.
3 SONIDOS RESPIRATORIOS
+"amado tambi6n anorma"e o ad1enticio tienen "!gar c!ando e" aire paa a tra16 obre "@nea
etrec(a ""ena de 7"!ido < m!coidade.
H(: )*2+ )#1%+ 72 +%"#7%+ (7>2")#&#%+:
>repitante
-onc!
-oce o 7rote p"e!ra"
+a 1a"oraci2n de "o p!"mone < de" t2rax inc"!<en todo "o m6todo de exp"oraci2n
,ara "a exp"otaci2n e re=!iere "o ig!iente
Etetocopio
-ot!"ador
-eg"a grad!ada
,ara !na meHor exp"oraci2n e examina primero "a parte poterior de" t2rax 5 "!ego "a parte
"atera" < por F"timo "a anterior.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
CORAZON
+a 7!nci2n cardiaca p!ede er 1a"orada en gran parte a partir de dato en "a (itoria c"@nica5
@ntoma de tipo 7a"ta de a"iento < apecto genera" de" c"iente.
Se 1a"oran "a 7!nci2n cardiaca a tra16 de ober1acione :inpecci2n;5 pa"paci2n < a!c!"taci2n
por ete orden. +a perona =!e rea"i0a "a 1a"oraci2n cardiaca e itFa en e" "ado derec(o de"
c"iente para 7aci"itar "a pa"paci2n de" Erea cardiaca < permitir !na exp"oraci2n optima.
Existen dos ruidos cardiacos:
SL e c!ando e cierran "a 1E"1!"a a!ricoO1entric!"are =!e e cierran c!ando "o
1entr@c!"o e (an ""enado "o !7iciente
SL e c!ando e cierran "a 1E"1!"a a!ricoO1entric!"are =!e e cierran c!ando "o
1entr@c!"o e (an ""enado "o !7iciente
SISTOLE: e e" periodo en e" c!a" e contraen "o 1entr@c!"o
DI!.%+L*: e e" periodo en e" c!a" e re"aHa
LAS MAMAS Y LAS A5ILAS
E necearia "a inpecci2n < pa"paci2n de "o pec(o de (ombre < m!Here. +o (ombre
poeen teHido g"and!"ar por debaHo de cada pe02n5 !n "!gar potencia" de ma=!ini0aci2n5 "a
m!Here mad!ra tienen teHido g"and!"ar por todo e" pec(o.
D!rante "a 1a"oraci2n e p!ede (a""ar coa epec@7ico !ando "a di1ii2n de "a mama en c!atro
c!adrante en coaxia". +a a!toexp"oraci2n mamaria debe rea"i0are !na 1e0 a" me.
3)
EL ABDOMEN
Se "oca"i0a < decribe "o (a""a0go abdomina"e en e" 1ientre a partir de m6todo com!ne de
abdomen: "o c!adrante < "a c!atro regione
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
E" itema mFc!"o e=!e"6tico abarca "o mFc!"o5 "o (!eo < "a artic!"acione "a
en7ermera 1a"ora genera"mente "a 7!er0a m!c!"ar.
En "o (!eo e 1a"ora ! 7orma norma"5 en "a artic!"acione e 1a"ora e" do"or5 "a in7"amaci2n5
engroamiento5 crepitaci2n de mo1imiento.
SISTEMA NEUROLOGICO
Integran todo "o itema corpora"e pero tambi6n depende en correcto 7!ncionamiento de "o
2rgano peri76rico a partir de "o c!a"e reciben "o et@m!"o ambienta"e interno < externo.
Exiten tre conideracione importante para determinar "a exteni2n de !na exp"oraci2n
ne!ro"2gica:
+a principa"e =!eHa de" c"iente
+a condici2n 7@ica de" c"iente
E" deeo de" c"iente de participar < cooperar
ESTADO MENTAL
+a 1a"oraci2n de" etado menta" re1e"a "a 7!nci2n cerebra" de" c"iente i (a< prob"ema con e"
!o de" "eng!aHe5 orientaci2n5 "a concentraci2n5 "o proceo de penamiento o e" grado de
atenci2n e detecta d!rante "a (itoria c"@nica < e re=!iere !n examen mE exteno d!rante "a
exp"oraci2n ne!ro"2gica.
+a principa"e Erea de e1a"!aci2n de etado menta" on:
M2$%*#(: >(ecar "a preencia de "apo en "a memoria preg!ntando a" c"iente acerca de
"a di7ic!"tade con "a memoria exiten tre tipo de memoria =!e e deben 1a"orar: inmediata5
reciente5 "argo p"a0o.
Se 1a"ora "a (abi"idad de" c"iente para concentrare5 pidi6ndo"e =!e repita e" a"7abeto o =!e
c!ente en orden decreciente empe0ando por e" 1)).
NIVEL DE CONCIENCIA
,!ede it!are en c!a"=!ier p!nto entre e" etado de a"erta < e" de coma5 e1a"Fa tre grande
Erea.
+a rep!eta oc!"ar
+a rep!eta motora
+a rep!eta 1erba"
REFLEJOS
E !na rep!eta a!tomEtica de" c!erpo a !n etim!"o. No e aprende de manera 1o"!ntaria o
conciente.
+o re7"eHo e 1a"oran !ti"i0ando !n marti""o de re7"eHo.
A"g!no re7"eHo e 1a"oran de 7orma (abit!a" d!rante !na exp"oraci2n 7@ica:
-e7"eHo bicipita"
-e7"eHo Tricipita"
-e7"eHo de "o extenore
-e7"eHo -ot!"iano o ,ate"ar
-e7"eHo de A=!i"eano
-e7"eHo c!tEneo p"antar.
FUNCION SENSORIAL
+a 7!nci2n enoria" inc"!<e e" tacto5 e" do"or5 "a temperat!ra5 "a poici2n5 < "a dicriminaci2n
dEcti". +a tre primera e 1a"oran de 7orma r!tinaria en a"g!na "ocacione5 genera"mente5 e"
tacto < e" do"or e 1a"oran en "a cara.
31
Eto e !n "argo procedimiento. +a rep!eta an2ma"a a "o et@m!"o inc"!<en perdida de
enaci2n :aneteia; ma enaci2n de "a norma" :(ipereteia;5 meno enaci2n de "o norma"5
(ipoeteia5 o enaci2n anorma" de" tipo eco0or5 do"or o !na corriente e"6ctrica5:paretia;.
,ara 1a"orar "a 7!nci2n enoria" e neceita e" ig!iente e=!ipo:
Tor!nda de a"god2n
Imperdib"e et6ri"e
T!bo de ena<o con ag!a ca"iente < 7r@a.
+a exp"oraci2n de "o genita"e < e" aparato reprod!ctor de "a m!Here ad!"ta inc"!<e "a
1a"oraci2n de "o cambio "in7Etico ing!ina"e < "a inpecci2n < pa"paci2n de "o genita"e
externo.
+a exp"oraci2n de "o genita"e en genera" crea incertid!mbre < apreni2n en "a m!Here5 "a
poici2n de "itotom@a =!e e re=!iere para "a mima p!ede ca!ar t!rbaci2n :c!brir a "a m!Her de
7orma adec!ada e eencia" para pre1enir !na expoici2n indebida5 < !na b!ena i"!minaci2n e
bEica para aeg!rar precii2n en "a inpecci2n.
+a t6cnica de inpecci2n < pa"paci2n e !an para examinar "o genita"e mac!"ino.
Tambi6n e 1a"oran "a caracter@tica de" dearro""o de "o caractere ex!a"e ec!ndario en
re"aci2n con "a edad de" c"iente. A todo "o c"iente e "e debe 1a"orar "a preencia de (ernia
ing!ina"e < 7emora"e.
RECTO Y ANO
E" examen recta"5 parte eencia" de "a exp"oraci2n 7@ica comp"eta5 comprende "a inpecci2n < "a
1a"oraci2n de" recto < de" ano5 depende de "o prob"ema recta"e mani7etado por e" paciente.
AREAS DE E5PLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES
>abe0a
>ara
8ido
8Ho
Nari0
Seno paranaa"e
4oca
Marganta
>!e""o
T2rax - p!"mone
>ora02n < circ!"aci2n peri76rica
Extremidade !periore
Abdomen
Ano < recto
Menita"e
Extremidade in7erioreS
,ie"
,e"o
U%a
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33