Encuentro Infantil

Mercedario
Sarria
5 al 14 de Julio

FICHA MDICA
LUGAR DE ORIGEN: Poio
DATOS PERSONALES:
Nombre y apellidos: . .Mateo Velasco Fernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Fecha de nacimiento: . 19 de Octubre 2004 Edad: .9 aos. Telfonos: 630730728/606979863
Direccin: .Travesa 3 de Lubians n7 Campelo
Poblacin: . . Poio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P: 36995
Otros telfonos durante el campamento:
Abuela: 627514134. . . Patricia Garca (amiga familia): 636566770
(Adjuntar tarjeta sanitaria)
Tipo de seguro mdico: Adeslas/Muface . N (tarjeta/pliza):3603063120003622
Grupo sanguneo: . . . . . . . . . . . .Rh: . . . . . . . . . . . . Peso: 32Kg.
Talla: 1,37m.

ALERGIAS (Especificar a qu tipo de medicamentos, alimentos, objetos, elementos naturales)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ninguna conocida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VACUNAS
Vacunas propias de la infancia: SI ( X ) NO ( )

Ttanos: SI ( ) NO ( X)

Fecha de la ltima dosis antitetnica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ENFERMEDADES (de carcter crnico, por ejemplo, asma, epilepsia, cardiopatas, diabetes,
otras etc.; y si lo considera importante se puede aportar fotocopia de informes mdicos):
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tratamiento reciente o actual al que ha sido (o est siendo) sometid@ (indicar medicamentos):
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Traumatologa y Ortopedia
Fracturas o esguinces recientes: .Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Utiliza algn aparato ortopdico? SI ( ) NO ( X )
Cul y que cuidados se deben tener en cuenta?: Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Utiliza lentes de contacto? SI ( ) NO ( X )
Utiliza algn aparato bucodental? SI ( ) NO ( X )

CAPACIDAD FSICA
Sabe nadar? SI ( X ) NO ( )
Cul es su nivel de natacin? Bajo (X )

Medio ( )

Alto ( )

Tiene los pies planos? SI ( ) NO ( X )

Puede correr, saltar, hacer deporte normalmente? SI ( X ) NO ( )
Tiene alguna incapacidad que no le permita un determinado esfuerzo o prctica ldica o
deportiva?
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Hay algn ejercicio, postura, esfuerzo que no es aconsejable que haga?
Ninguno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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MEDICACIN DURANTE EL CAMPAMENTO
Durante el campamento debe tomar algn medicamento?

SI ( ) NO ( X )

Cul (es)? (indicar nombre y marca). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Dolencia o enfermedad por lo que debe tomar este medicamento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Sabe el/ella mism@ administrarse su medicacin?

SI ( ) NO ( )

A qu horas y qu dosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cmo debe administrarse? (indicar dosis y cuidados que
necesita): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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OTRAS
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OBSERVACIONES
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Yo M Esther Fernndez Prez con DNI.44080457 -Z Autorizo al personal afecto a la instalacin

para que, en caso de accidente o enfermedad de mi hij@, acten como mejor proceda.

Firma padre/madre/tutor/tutora