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INTRODUCCION INTRODUCCION

La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI) inicios del siglo ( ) g


XX mediante la aplicacin de Presin Negativa (NINV) con
los Pulmones de Acero.
Epidemia de poliomielitis que asol a Europa y Estados Epidemia de poliomielitis que asol a Europa y Estados
Unidos (1930-1960)
Aos 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introduccin de Aos 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introduccin de
la CPAP para el tratamiento de las apneas del sueo.
VMNIImportante avance en el tratamiento de la
Insuficiencia Respiratoria, aguda y crnica, por mtodos no
invasivos.
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INTRODUCCION
Gran desarrollo a partir de los aos 90, con mayor nmero
INTRODUCCION
p y
de indicaciones, influenciado por:
Publicacin de estudios cientficos aleatorizados demostrando los
beneficios de la tcnica.
Avance tecnolgico, con desarrollo de respiradores cada vez ms
porttiles, sencillos de manejar, y con mayor nmero de prestaciones. porttiles, sencillos de manejar, y con mayor nmero de prestaciones.
Colaboracin de las administraciones
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INTRODUCCIN
La VNI se define como todo modo de soporte ventilatorio que
mejora la ventilacin alveolar sin necesidad de intubacin
endotraqueal
La ventilacin no invasiva (VNI) es en la actualidad un
procedimiento teraputico imprescindible en el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria aguda.
Actualmente es el tratamiento de eleccin de la mayor parte y p
de pacientes con fallo ventilatorio (FV).
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INTRODUCCION INTRODUCCION
OBJETIVOS
Mejorar la ventilacin alveolar
OBJETIVOS.
Mejorar la ventilacin alveolar.
Mejorar el intercambio gaseoso.
Ali i d l di d l t b j Aliviar de la disnea y del trabajo
respiratorio.
Di i i i t i Disminuir consumo oxgeno sistmico.
Evitar la intubacin y la ventilacin
i mecnica.
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INDICACIONES GENERALES INDICACIONES GENERALES
Paciente que respire espontneamente y que presente
un fallo respiratorio agudo.
CRITERIOS CRITERIOS CLNICOS CLNICOS CRITERIOS FISIOLGICOS CRITERIOS FISIOLGICOS
Disnea moderada o severa. Hipoxemia (pO2/FiO2<200).
Taquipnea (FR>24). Hipercapnia (paCO2>45).
Uso musculatura accesoria. Acidosis respiratoria (pH<7,35).
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INDICACIONES GENERALES
Paciente que respire espontneamente y que presente un fallo
respiratorio agudo identificado por criterios clnicos (disnea,
taquipnea, uso de la musculatura accesoria) y fisiolgicos
(hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria):
IRA refractaria a tratamiento con medidas convencionales IRA refractaria a tratamiento con medidas convencionales,
oxigenoterapia y tratamiento farmacolgico especfico.
Disnea no controlada en reposo y frecuencia respiratoria elevada
(FR>24).
Hipercapnia importante y progresiva con tendencia a la acidosis
respiratoria respiratoria.
Fracaso en la extubacin (destete).
Agudizacin de insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica en
enfermedades subsidiarias de soporte ventilatorio domiciliario (VMD).
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INDICACIONES GENERALES INDICACIONES GENERALES
NOSEPUEDEUTILIZARENCUALQUIER
ENFERMOCONFRACASORESPIRATORIOAGUDO
NOSEPUEDEUTILIZARENCUALQUIER
ENFERMOCONFRACASORESPIRATORIOAGUDO
Posibilidades de aplicacin determinadas por:
Paciente: Paciente:
Suficiente estmulo respiratorio.
Capaz de proteger su va area.
M i d d l b i Mnimo grado de colaboracin.
Tcnica:
Sistema abierto, con fugas, circuito nico. , g ,
Limitaciones en el aporte de O2 o eliminacin de CO2.
Tiempo.
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Lugar.
CONTRAIDICACIONES
ABSOLUTAS
Indicacin directa de int bacin r tra eal c ne in a VMI
CONTRAIDICACIONES
Indicacin directa de intubacin orotraqueal y conexin a VMI
Inestabilidad hemodinmica
Isquemia miocrdica aguda no controlada o arritmias ventriculares
potencialmente letales potencialmente letales.
Obnubilacin profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por
CO2.
Imposibilidad de ajustar la mascarilla / lesiones traumatismos o Imposibilidad de ajustar la mascarilla / lesiones, traumatismos o
quemaduras faciales extensas / alteraciones anatmicas que impidan el
sellado facial.
Traqueotoma Traqueotoma.
Obstruccin fija de la va area superior.
Negativa del paciente.
RELATIVAS RELATIVAS
Hemorragia digestiva alta activa.
Ciruga esofgica o gstrica recientes.
Secreciones abundantes.
pH < 7,20 en EPOC agudizado.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCPNICA
INDICACIONES POR PATOLOGIAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCPNICA:
Reagudizacion EPOC: (Nivel Evidencia A).
Asma: (Nivel Evidencia C). ( )
Fibrosis qustica
Enfermedad restrictiva extrapulmonar (neuromusculares,
toracgenos)
Sndrome de obesidad-hipoventilacin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPXEMICA: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPXEMICA:
Edema agudo de pulmn cardiognico (EAP) (Nivel evidencia A)
Neumona aguda de la comunidad / Sndrome de distrs
respiratorio del adulto (SDRA) ???????????? (Inmunodeprimidos) respiratorio del adulto (SDRA) ???????????? (Inmunodeprimidos)
Insuficiencia respiratoria aguda y contraindicacin de intubacin
orotraqueal.
Destete Destete
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INDICACIONES GENERALES
METODOLOGA DE LA INDICACIN
INDICACIONES GENERALES
1
Paciente con IRA que necesita soporte ventilatorio
y no rene criterios de IOT y VM.
2
No existen criterios de exclusin o
contraindicacin.
3
El tipo de patologa es tratable o puede
beneficiarse de VMNI.
3
4
Existen criterios clnicos o gasomtricos de inicio
de VMNI
4
de VMNI.
5
Establecer el lugar o rea funcional ms adecuada.
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5
g
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DNDE REALIZAR VMNI
No existe una ubicacin universalmente aceptada para la
DNDE REALIZAR VMNI
No existe una ubicacin universalmente aceptada para la
VNI.
El l d d li d b t l El lugar donde se realice deber contar con personal
correctamente formado y con disponibilidad permanente.
En general, la VNI se realiza en unidades de cuidados
intensivos, unidades de cuidados intermedios, urgencias y
salas especializadas de neumologa salas especializadas de neumologa.
El lugar depender de las caractersticas especficas de
d cada centro.
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DNDE REALIZAR VMNI?
S l l d h l
DNDE REALIZAR VMNI?
Si se inicia el tratamiento en una sala de hospitalizacin
especializada, ser aconsejable que sta se realice en un lugar
que disponga de la adecuada supervisin del personal de que disponga de la adecuada supervisin del personal de
enfermera.
E i i dibl t t bi t t Es imprescindible contar tambin permanentemente con
personal mdico y de enfermera correctamente formado.
Uno de los ELEMENTOS CLAVES en el resultado de la
ventilacin es la EXPERIENCIA DEL PERSONAL que realiza
el tratamiento el tratamiento.
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DNDE REALIZAR VMNI
Algunos autores no aconsejan iniciar la VNI en urgencias por
la escasa preparacin del personal y por la posible
precipitacin en la indicacin de la VNI.
Tras obtener una mejora clnica y funcional iniciales con la j y
VNI, sta no deber suspenderse dado que su retirada precoz
conduce de nuevo al fracaso ventilatorio.
Si el paciente no puede ser trasladado a otra rea y si la VNI
est plenamente justificada, no debera diferirse su inicio en p j
urgencias.
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FORMAS DE VMNI FORMAS DE VMNI
Ventilacin con presin negativa: Ventilacin con presin negativa:
Basada en la aplicacin de una
presin negativa (subatmosfrica )
i i b l d intermitentemente sobre la pared
torcica o el abdomen. Actualmente
en desuso.
Ventilacin con presin
positiva:
Se consigue creando una presin g p
positiva en la entrada de la va
area.
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TIPOS DE VENTILADORES TIPOS DE VENTILADORES
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MODOS VENTILATORIOS
LIMITADOS POR PRESIN:
MODOS VENTILATORIOS
LIMITADOS POR PRESIN:
Variable independiente: presin Variable independiente: presin
Volumen variable: depende de la presin programada p p p g
y de la mecnica pulmonar (resistencia de la va area y
compliance).
Modos:
BIPAP BIPAP.
CPAP.
PAV ( presin asistida proporcional).
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( p p p )
MODOS VENTILATORIOS
Presin(cmH20)
MODOS VENTILATORIOS
CPAP/PEEP/
CPAP
8
C PAP/PEEP/
ePAP
CPAP
BIPAP
Esp
Ins Esp Ins
16
BiPAP/PS/
e PAP+i PAP
4
ePAP+iPAP
Esp
Ins Esp Ins
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CONCEPTOS BSICOS
IPAP Ni l i i i d l
CONCEPTOS BSICOS
IPAP: Nivel presin positiva programada que se va a alcanzar
durante la fase inspiratoria. Soporte ventilatorio.
EPAP: Nivel presin positiva programada durante la fase espiratoria.
Favorece el intercambio gaseoso, mejorando la hipoxemia.
Relacin I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en
relacin a todo el ciclo respiratorio. CN: 1:2.
Pendiente, Rampa, Rise time: Pendiente de la curva de presin.
Rapidez con la que se alcanza la presin de la IPAP programada.
Presin soporte (PSV): Diferencia de presin entre la IPAP y la
EPAP, se considera la presin de soporte administrada.
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, se co s e a a p es e sopo te a st a a.
CONCEPTOS BSICOS CONCEPTOS BSICOS
TRIGGER: Sensor que tiene el respirador por el cul es capaz de saber
cuando el paciente desea iniciar la inspiracin.
Permite detectar pequeos cambios de presin o de flujo motivados por p q p j p
los esfuerzos inspiratorios del paciente que sealan el momento que el
respirador debe enviar la embolada de aire.
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CONCEPTOS BSICOS CONCEPTOS BSICOS
CICLADO E t d t i l d l CICLADO: Es otro sensor que determina el paso de la
inspiracin a la espiracin:.
P Por tiempo.
Por flujo (el ms Por flujo (el ms
utilizado): modos
limitados por presin.. p p
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MODOS VENTILATORIOS
LIMITADOS POR PRESIN:
MODOS VENTILATORIOS
BIPAP: Se aplica una presin en la va area a dos niveles , uno inspiratorio y
otro espiratorio, siendo la diferencia de ambos la presin de soporte:
Modo S (spontaneus):
Es el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.
Parmetros ajustables: IPAP, EPAP. j
Modo S/T (spontaneus/timed):
Si el paciente no es capaz de iniciar la inspiracin en un tiempo
determinado, la mquina ciclar a IPAP.
Parmetros ajustables: IPAP, EPAP, FR.
Es el ms habitual.
Modo T ( timed):
Frecuencia programada por el respirador.
P j bl IPAP EPAP FR R l i I/E
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Parmetros ajustables: IPAP, EPAP, FR, Relacin I/E.
MODOS VENTILATORIOS MODOS VENTILATORIOS
Limitados por Presin:
BIPAP BIPAP:
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MODOS VENTILATORIOS
LIMITADOS POR PRESIN:
MODOS VENTILATORIOS
CPAP:
Se aplica una presin positiva a un nico nivel: presin Se aplica una presin positiva a un nico nivel: presin
continua, que ser la misma en inspiracin y espiracin.
No es un modo de apoyo ventilatorio: no mejora la
ventilacin alveolar.
Frecuencia respiratoria: siempre la del paciente.
Ventajas: aumenta la oxigenacin en la insuficiencia
respiratoria hipoxmica y disminuye el trabajo respiratorio.
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p p y y j p
VENTILADORES DE SOPORTE DE PRESIN
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS
RESPIRADORES DE SOPORTE DE PRESIN
VENTILADORES DE SOPORTE DE PRESIN
RESPIRADORES DE SOPORTE DE PRESIN
Ventilacin con fugas.
Trigger accionado por
flujo.
Sensibilidad
respiracin a respiracin.
Circuito abierto sin
vlvula espiratoria.
Permiten ventilacin
con mascarilla.
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MODOS VENTILATORIOS MODOS VENTILATORIOS
LIMITADOS POR VOLUMEN:
Variable independiente: volumen.
La presin depender del volumen programado y de la
mecnica pulmonar (resistencia de la va area y de la
mecnica pulmonar.
Modo controlado: Modo controlado:
Parmetros ajustables: Volumen tidal, Fr,
relacin I/E.
Modo asistido/controlado:
El paciente marca su propia FR activando el
trigger, y programamos una FR de seguridad.
Parmetros ajustables: Volumen tidal, FR,
relacin I/E trigger
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relacin I/E, trigger.
INTERFASES
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INTERFASES EN VMNI
CONCEPTO INTERFASE l t l d l
INTERFASES EN VMNI
CONCEPTO INTERFASE: elementos, al margen de la
tubuladura, que se encuentran entre el respirador y el rostro del
paciente p
Seleccionar la interfase adecuada, que se adapte al
f d l f f t bl ibl it d enfermo de la forma ms confortable posible, evitando
las fugas y minimizando los efectos secundarios
XITO DE VMNI XITO DE VMNI
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INTERFASES EN VMNI INTERFASES EN VMNI
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INTERFASES EN VMNI INTERFASES EN VMNI
Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales y oronasales.
Mascarilla Ventajas Inconvenientes
Nasal Permite hablar, comer,
expectorar.
Menor claustrofobia.
Fugas areas por boca.
Mayor resistencia al aire.
Presin en dorso nariz.
Menor espacio muerto.
Fcil de colocar.
Rinorrea y obstruccin
nasal.
Oronasal Control fugas por boca.
Ms efectivas en el
paciente agudo
Claustrofobia.
Imposibilidad de comer o
expectorar paciente agudo. expectorar.
Riesgo de aspiracin.
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INTERFASES EN VMNI
MNB si el paciente presenta alteracin del nivel de conciencia
INTERFASES EN VMNI
MNB si el paciente presenta alteracin del nivel de conciencia
o se observan excesivas fugas por boca con la MN.
U h j d l i i l i d l i d Una vez ha mejorado la situacin clnica del paciente, puede
utilizarse la MN ya que suele tolerarse mejor.
NO TODAS LAS MASCARILLAS SON IGUALES.
Algunas tienen un diseo que permite asegurar una correcta
l i i d fij d colocacin, con una menor presin de fijado y una gran
estabilidad.
Las mascarillas con un dispositivo espiratorio incorporado en
la parte superior de la misma han demostrado tener un
menor espacio muerto menor espacio muerto.
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VLVULAS ESPIRATORIAS Y REBREATHING
Ventilador tubuladura mascarilla Paciente.
VLVULAS ESPIRATORIAS Y REBREATHING

AUMENTO DE ESPACIO MUERTO
ACMULO CO2 y REINHALACIN
DOBLE
TUBULADURA
RAMA NICA + VALVULA
ESPIRATORIA
TUBULADURA
ESPIRATORIA
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VLVULAS ESPIRATORIAS Y REBREATHING
MECANISMO DE REINHALACIN CON UNA NICA RAMA
VLVULAS ESPIRATORIAS Y REBREATHING
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OTROS MATERIALES VMNI OTROS MATERIALES VMNI
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TCNICA GENERAL VMNI TCNICA GENERAL VMNI
A d l VMNI
A TENER EN CUENTA!
Antes de iniciar la VMNI tres importantes premisas.
Es necesario que el paciente colabore.
Estamos ante una situacin de urgencia, pero NO NO
DE EMERGENCIA. DE EMERGENCIA.
Monitorizar los efectos de la ventilacin
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TCNICA GENERAL VMNI
Preparacin del equipo.
TCNICA GENERAL VMNI
Situar respirador en un lugar estable y seguro, protegido de la radiacin
solar u otras fuentes de calor
Preparar el monitor y los sensores de Sat O2 tensin arterial frecuencia Preparar el monitor y los sensores de Sat O2, tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y electrocardiograma.
Conectar el ventilador a la red elctrica. Comprobar alarmas.
Conectar el filtro antibacteriano.
Conectar la tubuladura a la vlvula espiratoria o a la mascarilla.
Conectar O2: Conexin en T
Intercalada en parte ms prxima al ventilador flujo de aire en la mascarilla
ms homogneo, pero FiO2 muy variable al diluirse el flujo del O2 con el del
i d l b l d aire de la tubuladura
Intercalada en parte ms prxima a mascarilla FiO2 ms estable y
controlable pero grandes turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente
incomodidad.
Establecer parmetros ventilatorios.
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TCNICA GENERAL VMNI TCNICA GENERAL VMNI
Informar y explicar al paciente en que consiste la tcnica, tranquilizarlo,
darle confianza y bajar la ansiedad. darle confianza y bajar la ansiedad.
Enfermo semisentado, con la cabeza a 45 sobre la cama.
Monitorizar Fc, Fr y SaO2 Monitorizar Fc, Fr y SaO2
Escoger la interfase adecuada y conectarla al ventilador.
Encender ventilador, silenciar alarmas y establecer programa bsico inicio. Encender ventilador, silenciar alarmas y establecer programa bsico inicio.
Parmetros de comienzo:
BIPAP: IPAP 8 cm H2O, EPAP 4 cm H2O, 4-8 respiraciones mandatorias,
flujo de O2 necesario para una SaO2 >90%.
CPAP: 5 cm H2O.
Colocar suavemente la mascarilla sobre la cara hasta que el paciente se Colocar suavemente la mascarilla sobre la cara hasta que el paciente se
encuentre cmodo y sincronizado con el ventilador.
Proteger el puente nasal con un posito hidrocoloide g p p
Fijar la mascarilla con el arns para mnima fuga posible
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TCNICA GENERAL VMNI
El nivel ideal de PS depende de varios factores.
TCNICA GENERAL VMNI
El nivel ideal de PS depende de varios factores.
<10 cmH2O No permita una ventilacin eficaz.
> 20 cmH2Ofacilita las fugas y empeora la sincronizacin g y p
Ventilacin cmoda y eficaz PS =15-20 cmH2O.
Si t d t b l d i i l i d PEEP d 4 6 d H2O Sistema de tubuladura nica, nivel mnimo de PEEP de 4-6 cm de H2O
para evitar rebreathing / reinhalacin.
O2 hasta SatO2 adecuada a las necesidades de cada paciente no siendo O2 hasta SatO2 adecuada a las necesidades de cada paciente, no siendo
aconsejable superar inicialmente un 90-92% en pacientes con acidosis
respiratoria.
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VIGILANCIA DEL PACIENTE E i l d l


VIGILANCIA Y MONITORIZACIN
VIGILANCIA DEL PACIENTE: Especialmente durante las
primeras 48 horas, y estrictamente los primeros 30 a 60
minutos.
Ajustar la mascarilla eliminando fugas
Aspiracin de secreciones, Aspiracin de secreciones,
Mantener la posicin correcta del paciente
Identificar los primeros signos de fatiga muscular (aumento de
frecuencia respiratoria, empleo de musculatura accesoria,..), de frecuencia respiratoria, empleo de musculatura accesoria,..), de
deterioro neurolgico, aparicin de complicaciones
Extraccin de controles gasomtricos
Valorar los datos obtenidos por la monitorizacin externa. Valorar los datos obtenidos por la monitorizacin externa.
Manejo prctico de la VMNI. Aula Guadiana
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EVOLUCIN DEL PACIENTE VMNI
En un paciente correctamente ventilado
EVOLUCIN DEL PACIENTE VMNI
Buena sincronizacin paciente/ventilador
Reduccin de la frecuencia y del trabajo respiratorio,
Mejora del nivel de conciencia si estaba alterado previamente.
Causas de una mala sincronizacin paciente/respirador:
Presencia de fugas
Seleccin inadecuada de los parmetros respiratorios Seleccin inadecuada de los parmetros respiratorios
Fracaso ventilatorio grave que precise un soporte ventilatorio completo
mediante VMI.
Confirmacin definitiva de la eficacia de la ventilacin Confirmacin definitiva de la eficacia de la ventilacin
Evolucin de los gases arteriales tras 1 hora de tratamiento.
Tras correcta respuesta clnica y gasomtrica inicial, se
mantiene la VNI durante un mnimo de 2-3 das hasta que se
observa la desaparicin de signos clnicos de fracaso
ventilatorio y se normaliza el pH (durante los periodos de y p ( p
pausa de ventilacin).
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FRACASO VENTILATORIO FRACASO VENTILATORIO
CRITERIOS DE FRACASO VMNI
No mejora del estado mental.
No mejora de la disnea / trabajo respiratorio.
No mejora gasomtrica en la 1-2 hora desde el inicio.
Intolerancia del paciente.
I t bilid d h di i Inestabilidad hemodinmica.
Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la
situacin clnica lo requiere valorar IOT e ingreso en
la unidad de cuidados intensivos.
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DURACIN Y RETIRADA VMNI
No existe un protocolo fijo, depender del tipo de paciente, la patologa a
tratar y la respuesta y tolerancia a la VMNI
DURACIN Y RETIRADA VMNI
tratar y la respuesta y tolerancia a la VMNI.
Insuficiencia respiratoria hipercpnica:
Aplicaremos ventilacin contnua durante las primeras 12-24 horas o hasta la
correccin de la acidosis respiratoria correccin de la acidosis respiratoria.
Periodos de descanso cada 4-5 horas durante 15-30 minutos para hidratacin
y toma de medicamentos si el estado del paciente lo permite. O2 en gafas
nasales o mascarilla tipo Venturi hasta alcanzar una saturacin en torno al p
90%.
Posteriormente periodos de descanso ms largos hasta mantener la
ventilacin slo en horas de sueo.
Pensaremos en la retirada cuando: la situacin que condujo al fracaso
respiratorio haya revertido o mejorado y se mantenga alerta, eupneico,
confortable y sin entrar en acidosis respiratoria tras un periodo mnimo
de 8 horas sin VMNI de 8 horas sin VMNI.
Debemos valorar siempre la posible indicacin de ventilacin mecnica a
largo plazo/domiciliaria largo plazo/domiciliaria.
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PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13
60pacientes (62%mujeresy38%hombres).Edadmediade73,50 10,20aos.
PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13
No No
Insuficienciarespiratoria Insuficienciarespiratoria
Si Si
65 65% %
35% 35%
Media = 73,24
Desviacin tpica = 16,461
N= 60
Media = 63,07
Desviacin tpica = 16,666
N= 60
pCO2
pO2
PACIENTES CON VMNI OCT 12 A ENE 13 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13
PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13
Manejo prctico de la VMNI. Aula
Guadiana
PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13
PACIENTES CON VMNI OCT 12 A ENE 13 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13
Evolucin
22% 22%
78% 78%
Favorable Favorable Desfavorable/xitus Desfavorable/xitus
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