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Ventilacin mecnica
no invasiva
PILAR DE LUCAS RAMOS
JOS JAVIER JAREO ESTEBAN
Monografas NEUMOMADRID
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VOLUMEN XI/2007
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V E N T I L ACIN
M E C N I CA NO INVA S I VA
Monografas NEUMOMADRID
Pilar de Lucas Ramos
Jos Javier Jareo Esteban
VOLUMEN XI / 2007
Monografia NM VMNI 192p 9/7/13 10:43 Pgina 1
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.
NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid
Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 978-84-8473-625-7
Depsito Legal: M-47006-2007
V E N T I L ACIN
M E C N I CA NO INVA S I VA
Monografas de la Sociedad Madrilea
de Neumologa y Ciruga Torcica
Junta Directiva
Presidente: Dr. Rodolfo lvarez-Sala Walther
Vicepresidente Neumlogo: Dra. M Josefa Daz de Atauri y
Rodrguez de los Ros
Vicepresidente Cirujano Torcico: D r. Prudencio Daz-Agero lva re z
Secretario: Dr. Federico Gonzlez Aragoneses
Tesorero: Dr. Juan Luis Rodrguez Hermosa
Vocal Congresos: Dra. Sagrario Mayoralas Alises
Vocal Cientfico: Dr. Javier De Miguel Dez
Vocal Grupos de Trabajo: Dra. M Jess Rodrguez Nieto
Vocal Pediatra: Dra. M Carmen Martnez Carrasco
Vocal M.I.R.: Dr. Felipe Villar lvarez
Expresidenta en Ejercicio: Dra. Pilar de Lucas Ramos
Comit Cientfico
Presidente: Dr. Javier de Miguel Dez
Vocales:
Dra. Eva Arias Arias
Dra. Rosa M Girn Moreno
Dr. Fulgencio Gonzlez Garrido
Dra. Mercedes Garca Salmones
Dra. Eva Maas Baena
Dr. Jos Manuel Fernndez Snchez Alarcos
VOLUMEN XI / 2007
Prlogo
Pilar de Lucas Ramos, Jos Javier Jareo Esteban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ventilacin mecnica no invasiva. Fundamentos fisiolgicos
Pilar de Lucas Ramos, Soledad Lucero, Soledad Lpez Martn . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Procedimientos en VMNI: respiradores, vas de acceso y tcnicas de la ventilacin
Jos Antonio Rodrguez Portal, Jos Luis Lpez Campos,
Emilia Barrot Corts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Problemas en ventilacin mecnica no invasiva: ineficacia y complicaciones
Sarah Heili Frades, Germn Peces Barba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda
Antonio Antn Albisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Control de la VMNI en el paciente agudo. Las unidades de cuidados intermedios
Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodrguez Hermosa,
Jos Luis lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Ventilacin mecnica domiciliaria: organizacin e infraestructura
Enrique Zamora Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Ventilacin mecnica no invasiva en las enfermedades neuromusculares
y deformidades de la caja torcica
Jos Javier Jareo Esteban, Eva M Arias Arias,
Jos Ignacio de Granda Orive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Ventilacin mecnica domiciliaria en las alteraciones del control de la ventilacin.
El problema del sndrome de obesidad-hipoventilacin
J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, B. Lpez-Muiz Ballesteros,
A. Alcorta Mesas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Controversias en ventilacin mecnica domiciliaria: el paciente con EPOC estable
Jos M Echave-Sustaeta, Ricardo Garca Lujn, Virginia Prez Prez . . . . . . . . . 129
La VMNI en situaciones especiales: weaning, fibrobroncoscopia y rehabilitacin
Salvador Daz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises, Esteban Prez Rodrguez . . . . 139
Cuidados domiciliarios en el paciente en ventilacin mecnica
Eva Farrero Muoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
ndice de captulos
Ventilacin mecnica no invasiva en el nio
Carmen Martnez Carrasco, Isabel Barrio Gmez de Agero,
Carmen Antelo Landeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
La VMNI en el siglo XXI: presente y futuro
Joo Carlos Winck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
La ventilacin mecnica no inva s i va (VMNI) constituye una nueva modalidad de terapia de
soporte re s p i ra torio en pacientes con fallo re s p i ra torio agudo o crnico. Iniciada en el ao
1952 coincidiendo con la epidemia de poliomielitis que asol Europa, Escandinavia y EE.UU.,
ha ex p e r i m e n tado en los ltimos aos un cre c i m i e n to importante en su aplicacin, habin-
dose beneficiado de esta terapia muchos pacientes. El reciente estudio europeo Eurovent nos
ha permitido conocer las caractersticas de esta terapia en los pases euro p e o s, su tasa de
i m p l a n tacin, indicaciones, interface utiliza d o s, modalidades de ventilacin, etc. Nuestro pas
se encuentra en la tasa media europea en cuanto a su implantacin, siendo los pacientes con
a l t e raciones asociadas a deformidades de la caja torcica la principal indicacin de la misma,
aplicada a travs de mascarillas nasales y re a l i zada fundamentalmente en los hospitales con
docencia unive rs i ta r i a .
En esta monografa hemos querido desarrollar muchos de los temas de actualidad en la VMNI,
partiendo de las bases fisiolgicas y del conocimiento de la tecnologa necesaria para ello;
el lector podr conocer cmo se org a n i za una unidad de VMNI hospitalaria, y los difere n t e s
n i veles de aplicacin, desde una unidad de UCI, hasta las unidades de cuidados intermedios
re s p i ra torios (UCRI) y de monito r i zacin re s p i ra toria. Se desarrollan temas de actualidad,
como la VMNI en el fallo re s p i ra torio agudo, permitindole conocer los problemas y com-
plicaciones ms frecuentes en VMNI y el modo de re s o l verlos; tambin se abordan situa-
ciones especiales en VMNI, como la broncoscopia, we a n i n g, re h a b i l i tacin, etc. Se ha re a l i-
zado una profunda revisin de la VMNI en pediatra y, re s p e c to a la poblacin adulta, en
p a tologas como el sndrome de hipoventilacin-obesidad, las enfermedades neuro m u s c u-
l a res y alteraciones de la caja torcica, y en patologas con existencia de controve rsias actua-
l e s, como en la EPOC en situacin esta b l e. Finalmente, tambin son abordados en sendos
captulos los cuidados domiciliarios en pacientes con VM y las ex p e c ta t i vas para un futuro
prximo en esta tera p i a .
Los coord i n a d o res de la monografa quieren agradecer a los auto res que han participado en la
misma el esfuerzo re a l i zado en la actualizacin y puesta al da en los temas desarro l l a d o s. To d o s
los que hemos participado en la misma esperamos que sea de utilidad para todos aquellos
profesionales interesados en la VMNI.
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PRLOGO
F i n a l m e n t e, los dire c to res de esta monografa quieren agradecer a la Sociedad Madrilea de Neu-
mologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) su designacin para coordinar esta obra, hacien-
do tambin extensivo el agradecimiento al laboratorio farmacutico Astra-Zeneca por su gene-
rosa colaboracin que ha permitido su impresin y distribucin.
8
9
RESUMEN
La ventilacin mecnica no inva s i va, al
igual que la ventilacin mecnica conve n c i o-
nal, persigue incre m e n tar el cambio cclico
de volumen de aire alveolar que se pro d u c e
con los mov i m i e n tos re s p i ra torios y que cons-
t i t u ye la ventilacin. Este soporte ve n t i l a to r i o
se consigue mediante el uso de genera d o re s
externos de presin que van a modificar los
g radientes fisiolgicamente responsables del
flujo areo entre alveolo y boca, pudiendo lle-
va rse a cabo, bien con la aplicacin de una
p resin subatmosfrica en la superficie ex t e r-
na del trax (ventilacin con presin negati-
va) o bien creando una presin supra a t m o s-
frica a nivel del ex t remo proximal, abierto ,
de la va area (ventilacin con presin posi-
t i va ) .
Aunque el incre m e n to de la ventilacin que
se obtiene con la ventilacin mecnica consi-
gue mejorar el intercambio gaseoso, funda-
m e n talmente la hipercapnia, no est exe n ta de
e f e c tos secundarios potencialmente nocivo s. A
n i vel pulmonar pueden acentuarse las altera-
ciones de la relacin ventilacin/perfusin, com-
p rometiendo la oxigenacin. Ad e m s, los cam-
bios de presin intra torcica interaccionan con
la dinmica card i ova s c u l a r, incre m e n tando la
p re c a rga (ventilacin con presin negativa) o
d i s m i n u yendo el re torno venoso (ve n t i l a c i n
con presin positiva) lo que, eve n t u a l m e n t e,
puede reducir el gasto card i a c o .
E s tos efectos deletreos tienen escasa o
nula re p e rcusin en la prctica clnica y la
VMNI es un pro c e d i m i e n to de tra ta m i e n to efi-
caz en la insuficiencia re s p i ra toria, no slo en
la aguda, sino tambin en la crnica. Ad e m s
de corregir las alteraciones del interc a m b i o
gaseoso, su utilizacin disminuye el trabajo de
la respiracin, pudiendo mejorar la fuerza de
los msculos respiratorios y recuperar la sen-
sibilidad de los centros respiratorios.
INTRODUCCIN: DE LA VENTILACIN
NORMAL A LA VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA
La funcin primordial del sistema to ra c o -
pulmonar consiste en mantener el interc a m-
bio gaseoso entre el medio externo y el medio
interno, de manera que asegure el aporte de
oxgeno requerido para satisfacer las necesi-
dades metablicas del organismo y, al mis-
mo tiempo, haga posible la eliminacin del
anhdrido carbnico producido como conse-
cuencia de dichos procesos meta b l i c o s. Se
pueden distinguir dos sub-funciones: la desti-
nada a mantener el aporte de O
2
y la desti-
nada a permitir la eliminacin de CO
2
, (la ve n-
tilacin). A nivel del rea de interc a m b i o
gaseoso alve o l o - c a p i l a r, ambos procesos se re a-
l i zan mediante difusin pasiva a favor de un
g radiente de presin, desde la zona en la cual
la presin parcial del gas es mayor a aquella
en la que es de menor cuanta. Pe ro, mientra s
que la captacin de O
2
depende del gasto car-
diaco y la diferencia arterio-venosa pulmonar
de oxgeno, la eliminacin de CO
2
d e p e n d e
d i re c tamente de la ventilacin alve o l a r. As, se
puede decir que la oxigenacin va a esta r
determinada por la interaccin card i o p u l m o-
n a r, mientras que la ventilacin es el re s u l-
tado de la interaccin to raco-pulmonar, es
d e c i r, la interaccin entre las fuerzas de la caja
torcica y las pulmonares que actan como
una bomba neumtica, y todo ello, bajo el
c o n t rol de los centros re s p i ra to r i o s
(1-3)
.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.
FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
Pilar de Lucas Ramos, Soledad Lucero, Soledad Lpez Martn
P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
10
Cuando se produce una situacin de insu-
ficiencia re s p i ra toria, la hipoxemia puede
c o r re g i rse incre m e n tando la fraccin inspi-
ra toria de oxgeno, es decir, mediante la ox i-
g e n o t e rapia. Sin embargo, la eliminacin de
C O
2
p recisa un incre m e n to de la ve n t i l a c i n .
Cuando la demanda ve n t i l a toria excede la
capacidad del sistema to ra c o - p u l m o n a r, o
bien, cuando las caractersticas neuro - m e c -
nicas de ste no son adecuadas, la nica fo r-
ma de conseguir un nivel de ventilacin sufi-
ciente es mediante el uso de la ve n t i l a c i n
mecnica. Tra d i c i o n a l m e n t e, esto se ha lle-
vado utilizando una va area artificial, ya
fuese un tubo oro t raqueal o una cnula de
t ra q u e o toma. Ms re c i e n t e m e n t e, la intro-
duccin de la ventilacin mecnica no inva-
s i va, re a l i zada a travs de mscaras nasa-
les o naso-ora l e s, ha permitido tra tar el fa l l o
re s p i ra torio crnico, a largo plazo y de fo r-
ma ambulato r i a
( 4 , 5 )
. Ms re c i e n t e m e n t e, su
uso se ha extendido a un gran nmero de
situaciones de insuficiencia re s p i ra toria agu-
da o crnica re a g u d i zada, con un alto gra-
do de efectividad
(6)
. En ambos casos, los fun-
d a m e n tos fisiolgicos del soporte ve n t i l a to r i o
son comunes, en cuanto se consigue incre-
m e n tar la ventilacin alveolar actuando sobre
el gradiente de presin en la va area, des-
de la atmsfera al alveolo. Por otra parte, a
l a rgo plazo, actan tambin otros mecanis-
mos que implican cambios en la mecnica
ve n t i l a toria, en la funcin muscular y, sobre
todo, en los centros re s p i ra to r i o s.
FISIOLOGA DE LA VENTILACIN.
LA VENTILACIN MECNICA
La ventilacin, que puede definirse como
el mov i m i e n to de entrada y salida de aire que
se produce con cada ciclo re s p i ra torio, se pro-
duce como consecuencia de un gradiente de
p resin existente entre el alveolo pulmonar
y la presin atmosfrica en la boca. Este prin-
cipio se mantiene durante la ve n t i l a c i n
mecnica, aunque, como ve re m o s, los gra-
dientes van a ser diferentes e incluso de dis-
t i n tosigno.
La ventilacin fisiolgica
En condiciones de reposo, al final de una
e s p i racin tranquila, las fuerzas elsticas de la
caja torcica generan una presin de re s o r t e
centrfuga, es decir, que tiende a la ex p a n s i n
del trax, mientras que las fuerzas elsticas
del pulmn generan una presin centrpeta ,
favo reciendo el colapso pulmonar. La capaci-
dad residual funcional representa el punto de
equilibrio del sistema re s p i ra torio, en el cual
la presin elstica de la caja torcica y la pre-
sin elstica del trax son iguales y de senti-
do opuesto y, como consecuencia, el trax se
e n c u e n t ra en reposo (Fig. 1). En este punto ,
existe una presin pleural negativa, re s u l ta-
do de las fuerzas grav i tacionales que el pul-
mn ejerce sobre la cavidad virtual pleura l ,
la cual equilibra la presin elstica pulmonar,
de manera que la presin en alvolo es igual
a la atmosfrica y no existe flujo areo.
Con la contraccin de los msculos ins-
p i ra to r i o s, se genera una presin del mismo
signo que la presin elstica del trax, de fo r-
ma que la presin intra p l e u ral se hace ms
n e g a t i vay sobrepasa la presin elstica del
pulmn y se transmite al alveolo. En este
m o m e n to los va l o res de presin en el alve o-
lo son subatmosfricos y, como consecuen-
cia, existe un gradiente de presin entre el
a l veolo y la boca, a favor del cual se genera
una corriente de flujo areo y el aire fluye
dando lugar a un cambio de volumen alve o-
lar que, en re s p i racin tranquila, corre s p o n-
de al volumen corriente (Vt). Con la entra d a
de este volumen de aire adicional se neutra-
l i za el gradiente de presin de manera que
las presiones alve o l a res y atmosfricas vuel-
ven a igualars e. Al finalizar la inspiracin, con
la relajacin de los msculos inspira to r i o s, la
p resin de resorte elstico pulmonar se tra n s-
mite al alveolo, creando una presin positi-
va, por encima de la atmosfrica, dando lugar
a una corriente de flujo de aire espira torio y
a la salida de un volumen del mismo equi-
valente al volumen corriente, alcanzndose
de nuevo, al trmino de la espiracin, la posi-
cin de equilibrio o de FRC
( 1 - 3 , 7 )
. La re l a c i n
e n t re variaciones de presin, flujo y vo l u m e n
se ex p resa en la fig. 2.
H ay que tener en cuenta que, para un
determinado gradiente de presin, el flujo
g e n e rado depender de la resistencia de las
vas areas y, por otra parte, el cambio de vo l u-
men alve o l a r, secundario a dicho flujo de aire,
va a depender de la elastancia o re s i s t e n c i a
elstica del pulmn. Esto tambin ocurre, y ha
de ser considerado, cuando el sujeto se some-
te a ventilacin mecnica.
Fisiologa de la ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica puede definirs e
como el cambio cclico de volumen alve o l a r
p roducido en re s p u e s ta a un gradiente de pre-
sin generado por la accin de un ve n t i l a d o r
mecnico externo. Aplicada a pacientes en
insuficiencia re s p i ra toria, persigue conseguir
una ventilacin suficiente para mantener un
i n t e rcambio gaseoso adecuado a los re q u e r i-
m i e n tos metablicos del organismo, imposi-
ble de lograr con la ventilacin fisiolgica
espontnea. Puede ser llevada a cabo cre a n-
do una mayor presin negativa alveolar dura n-
te la inspiracin, y tiene lugar la denomina-
da ventilacin de presin negativa, o bien
g e n e rando una presin positiva, es decir,
s u p raatmosfrica externa, dando lugar a la
denominada ventilacin de presin positiva .
Aunque el re s u l tado final perseguido con
ambas modalidades de ventilacin sea el mis-
mo, conseguir un volumen corriente adecua-
do, los mecanismos seguidos para conseguir-
lo y los cambios fisiolgicos inducidos por los
mismos son bien distintos
(8-11)
.
Ventilacin con presin negativa
La ventilacin con presin negativa (VPN)
es un sistema de ventilacin eficaz y fue muy
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
11
FIGURA 1. Mecnica de la ventilacin. Relaciones entre la elasticidad pulmonar y la elasticidad de la
caja torcica como determiantes de los volmenes pulmonares.
V
o
l
u
m
e
n
p
u
l
m
o
n
a
r
%
FRC
+40%
Presin de resorte elstico (cm H2O)
- 40%
TLC
Pulmn
Pared torcica
Sistema respiratorio
u t i l i zado en la primera mitad del siglo XX. Sin
embargo, se trata de un procedimiento engo-
r roso, que re s u l taen una situacin de aisla-
m i e n to del paciente y, aunque actualmente ha
sido desplazada casi en su to talidad por la ve n-
tilacin de presin positiva, contina siendo
un mtodo de ventilacin eficaz y se sigue uti-
l i zando en algunos mbito s
(12-14)
. Conviene, por
ta n to, conocer de manera somera sus cara c-
tersticas.
Como ya se ha mencionado, se consigue
mediante la exposicin de la superficie
torcica y, ocasionalmente, tambin el abdo-
men, a una presin subatmosfrica durante la
inspiracin, presin que determina la expan-
sin de la caja torcica y, consecuentemente,
la aparicin de una presin negativa en pleu-
ra que, transmitida al alveolo, genera un gra-
diente de presin negativa con re s p e c to a la
boca, inicindose un flujo areo hacia el alve-
olo y producindose as la inspiracin. Cuan-
do cesa la presin subatmosfrica, la espira-
cin se produce de forma pasiva como
consecuencia de la presin elstica del siste-
ma respiratorio.
Los ventiladores de presin negativa, que
son descritos en otro captulo de esta obra ,
consiguen una adecuada ventilacin, con una
efectividad que es pro p o rcional a la superficie
torcica sometida a la presin generada. Sin
e m b a rgo, su utilizacin no est exe n ta de efec-
tos secundarios y complicaciones, deriva d o s
f u n d a m e n talmente de los cambios mecnicos
ligados al pro c e d i m i e n to. En todo momento
del ciclo inspira torio la presin intra to r c i c a
se mantiene por debajo de la atmosfrica, al
igual que ocurre durante la inspiracin fisio-
lgica espontnea, pero los niveles de pre s i n
n e g a t i va sern significativamente mayo re s, lo
que, adems de permitir alcanzar un adecua-
do volumen corriente, acarrear efectos cola-
terales que sern comentados
(15)
.
La presencia de una presin negativa intra-
torcica da lugar a un incre m e n to del re to r-
no venoso que supone un incre m e n to de la
p o s t - c a rga, de manera que en algunos pacien-
tes puede llegar a desencadenar una situacin
de bajo gasto
(16)
. Relacionada con los cambios
h e m o d i n m i c o s, se ha descrito la aparicin de
un aumento del aclara m i e n to del agua libre
y de la diure s i s. Un aspecto a tener en cuen-
ta es la posible aparicin de apneas obstructi-
vas durante el sueo, debido a la mayor pre-
sin negativa en el interior de la va area y
a la prdida de coordinacin entre los ms-
culos inspira torios y la musculatura fa r i n g o -
l a r n g e a
(17)
. Ocasionalmente puede ser nece-
12
FIGURA 2. C o m p o r ta m i e n to de la presin en la
va area, el flujo y el cambio de volumen, dura n t e
el ciclo re s p i ra torio espontneo normal. La pre s i n
i n t ra torcica permanece por debajo de la atmosfrica,
ta n to durante la inspiracin como en la espira c i n .
V T: volumen corriente. FRC: capacidad re s i d u a l
funcional. Aw: va area.
Volumen
VT
Inspiracin
Espiracin
FRC
Flujo
Presin
aw
0
0
5
saria la utilizacin conjunta de un apara to de
presin positiva continua (CPAP). Otro efecto
secundario descrito es la aparicin de re f l u j o
g a s t roesofgico. Por ltimo, no se pueden des-
dear los aspectos de aislamiento y claustro-
fobia que puede provocar en el paciente y que
sin duda han contribuido de forma importan-
te al paulatino abandono del procedimiento.
Ventilacin con presin positiva
La ventilacin con presin positiva se con-
sigue creando una presin por encima de la
atmosfrica en el acceso a la va area, ya sea
mediante un mecanismo neumtico de com-
p resin o a travs de un acelerador de flujo.
Como consecuencia de la diferencia entre esta
p resin positiva y la presin alve o l a r, que al
final de la espiracin es igual a la atmosfrica,
se origina una corriente de flujo hacia el inte-
rior de la va area, producindose as la ins-
p i racin. Al cesar el flujo inspira torio, ya sea
por finalizar el esfuerzo del sujeto en la re s-
p i racin espontnea o por alcanza rse los lmi-
tes de presin, flujo, volumen o tiempo esta-
b l e c i d o s, en los casos de ventilacin contro l a d a
o asistida, se inicia la espiracin de forma pasi-
va, por la accin de la presin elstica del apa-
ra to re s p i ra torio. Una vez ms, dependiendo
del tipo de ventilador, un nuevo ciclo inspira-
torio ser iniciado mediante presin, flujo, vo l u-
men o tiempo
(9-11,18)
.
M i e n t ras que en la ventilacin con pre s i n
n e g a t i vase mantena el signo fisiolgico de
p resin intra torcica a lo largo del ciclo re s-
p i ra torio, con la ventilacin con presin posi-
t i va asistimos a una inve rsin de aqulla, es
d e c i r, durante la inspiracin la presin intra-
torcica va a ser positiva y esto dar lugar a
cambios en la dinmica, no slo ve n t i l a to r i a ,
sino card i o - c i rc u l a toria. Aparte la inve rsin en
el signo de la presin intra torcica, ta m b i n
existen cambios en las relaciones entre flujo,
p resin y volumen con re s p e c toa los que se
p roducen durante la ventilacin fisiolgica
espontnea y que se re f l e j a ron en la fig. 2.
E s tos cambios van a depender de la modali-
dad de soporte ve n t i l a torio que se contemple.
La clasificacin clsica de la ventilacin con
p resin positiva, que estableca exc l u s i va m e n-
te dos tipos en funcin del tipo de ve n t i l a d o r
u t i l i zado, ciclados por volumen o ciclados por
p resin, re s u l ta actualmente obsoleta debido
al amplio abanico de ve n t i l a d o res disponibles
y las diferentes modalidades de ventilacin que
s tos proveen. De la misma manera, la clasifi-
cacin en ventilacin controlada o ve n t i l a c i n
asistida, que se establece dependiendo de si el
cambio de ciclo lo re a l i za exc l u s i vamente el
re s p i rador o depende del esfuerzo del pacien-
t e, tampoco re s u l ta actualmente suficiente,
p u e s to que tambin en este aspecto las posi-
bilidades son ms numero s a s. Pa ra entender
los cambios fisiolgicos ligados a la ve n t i l a c i n
mecnica re s u l ta ms adecuado utilizar una
clasificacin mixta, fundamentalmente basa-
da en la forma de soporte ve n t i l a torio y que
permite ex p resar mejor las variaciones en flu-
jo, presin y volumen observadas a lo largo del
ciclo inspira torio. Esta visin, particularmente
til en ventilacin no inva s i va, donde, por otra
p a r t e, no se emplean formas con la ve n t i l a c i n
m a n d a toria intermitente o la ventilacin sin-
c ro n i zada intermitente, establece las va r i a b l e s
que determinan el inicio, los lmites y el cicla-
do de la ventilacin, variables fsicas que son:
tiempo, presin, volumen y flujo (Tabla 1).
Con este enfoque y, aunque existen nume-
rosas formas de soporte ve n t i l a torio, bsica-
mente y en relacin con las cara c t e r s t i c a s
mecnicas del mismo, se pueden distinguir la
ventilacin controlada por volumen (VCV), la
ventilacin controlada por presin (VCP) y la
denominada ventilacin de soporte de pre s i n
(PS). Mientras que las dos primeras pueden
ser to talmente controladas por el ventilador u
obedecer a un patrn mixto de ciclado, pacien-
te y ventilador en la forma habitualmente cono-
cida por ventilacin asistida, en la ve n t i l a c i n
con presin de soporte por definicin el cicla-
do es marcado por el esfuerzo del pro p i o
paciente.
En la VCV, durante la inspiracin, que pue-
de ser desencadenada por un cambio de pre-
sin secundario al esfuerzo del sujeto (ve n t i-
13
lacin asistida) o bien marcada por tiempo
( ventilacin controlada), se genera una pre s i n
positiva, que determina una onda de flujo de
morfologa cuadrangular, es decir, de acelera-
cin pro g re s i va hasta alcanzar una meseta. La
e s p i racin se produce cuando se alcanza el
volumen previamente establecido o bien, en
la ventilacin controlada, en un tiempo deter-
minado que permite el mantenimiento de la
i n s p i racin. Como ocurre con el flujo, la pre-
sin en la va area se eleva a lo largo del tiem-
po inspira torio hasta que se produce el cicla-
do espira torio, aunque pueden esta b l e c e rs e
l i m i taciones a este incre m e n to. El manteni-
m i e n to de un tiempo inspira torio prefijado se
c o n s i g u e, mediante la denominada pausa ins-
p i ra toria, con lo que la morfologa de la cur-
va de presin muestra una pendiente ascen-
dente y, tras una ligera cada, se estabiliza en
m e s e ta hasta que se produce la espira c i n .
(Fig. 3 A). La utilizacin de flujos inspira to r i o s
reducidos (Fig. 3 B) o la prolongacin de la pau-
sa inspira toria (Fig. 3 C) permiten alargar el
tiempo inspira torio hasta conseguir incluso la
i n ve rsin de la relacin inspira c i n / e s p i ra c i n ,
haciendo que la duracin de la primera supere
a la segunda
(19)
.
En la VCP, que puede tambin ser inicia-
da por el esfuerzo del sujeto o venir marc a d a
por tiempo, se genera una presin positiva has-
ta alcanzar un lmite pre e s tablecido. De esta
m a n e ra, la corriente de flujo tras una acelera-
cin pro g re s i va inicial pre s e n ta posteriormen-
te morfologa decelerada (Fig. 4 B). El cambio
de volumen conseguido depender de las cara c-
tersticas elsticas del sistema re s p i ra to r i o
(20)
.
En cuanto a la VPS, se tra ta por definicin
de una forma de ventilacin espontnea asis-
tida, es decir, la inspiracin viene siempre des-
encadenada por el esfuerzo re a l i zado por el
s u j e toy el consiguiente cambio de pre s i n
(21)
.
Se genera entonces una onda de presin limi-
tada re c ta n g u l a r, que da lugar a una onda de
flujo decelerado. La espiracin se produce cuan-
do el flujo alcanza un determinado dintel, habi-
tualmente el 25% del flujo mximo. Aparte de
que el ciclado espiratorio venga determinado
por flujo, sera superponible a la ve n t i l a c i n
c o n t rolada por presin en modalidad espon-
tnea. As, las morfologas de las curvas de pre-
sin y flujo de estas dos formas de soporte ve n-
tilatorio son sensiblemente parecidas, siendo
distinta la observada en la VCV.
Aparte del soporte inspira torio, ta m b i e n
d u rante la espiracin puede darse una asis-
tencia externa, siendo la ms ampliamente
difundida la presin positiva al final de la espi-
racin (PEEP), que se consigue aplicando una
resistencia en la vlvula espira to r i a
(22)
. Mien-
tras que el trmino PEEP se utiliza cuando se
t ra ta de ventilacin mecnica conve n c i o n a l ,
en ventilacin mecnica no inva s i va se emplea
el de EPA P, presin positiva espira toria en la
va area, pero se tra ta de dos trminos que
ex p resan una misma situacin. Con la apli-
cacin de PEEP o CPA P, en pacientes con insu-
ficiencia re s p i ra toria hipoxmica, se pre t e n d e
conseguir un incre m e n to de la capacidad re s i-
14
TABLA 1. Principales modalidades de ventilacin con presin positiva
Tipo Formas Ciclado
Ventilacin controlada por volumen Ventilacin controlada Tiempo
Ventilacin asistida Volumen
Ventilacin controlada por presin Ventilacin controlada Tiempo
Ventilacin asistida Volumen
Presin de soporte Asistida Flujo
BIPAP Controlada Tiempo
Asistida Flujo
dual funcional (FRC), resolviendo micro a t e-
l e c tasias y mejorando el intercambio gaseo-
s o
(23)
. En pacientes con insuficiencia re s p i ra-
toria hipercpnica, sobre todo en aquellos que
p re s e n tan obstruccin al flujo areo, la PEEP
consigue sobrevencer la presin positiva tele-
espiratoria intrnseca (PEEP intrnseca), habi-
tualmente presente en estas situaciones
(24)
.
Por ltimo, uno de los modos ve n t i l a to r i o s
ms comnmente utilizados en VMNI es la ve n-
tilacin con BIPA P, siglas que corresponden a
p resin positiva binivel en la va are a
( 2 5 )
. El
paciente es ventilado utilizando una presin ins-
p i ra toria positiva limitada y sostenida en mese-
ta, la IPA P, mantenindose una presin espira-
toria positiva, la EPA P. Se tra ta, por ta n to, de
una forma de ventilacin controlada por pre-
sin, que puede ser espontnea o controlada y
en la cual el ciclado, ta n to inspira torio como
e s p i ra torio, se produce por tiempo, en los casos
de ventilacin controlada, o por cambios en flu-
jo, en las formas espontneas (Fig. 4 B).
15
FIGURA 3. Cambios en presin y flujo en la va durante la ventilacin mecnica con presin positiva: ve n-
tilacin controlada con volumen. A) Ventilacin con relacin I/E fisiolgica. B) Ventilacin invertida por
a u m e n to de pausa inspira toria. C) Ventilacin invertida por reduccin del flujo. Paw: presin en la va are a ;
pausa insp: pausa inspira toria; P plat: presin de p l a t e a u o meseta; T: tiempo; Tins: tiempo inspira to r i o ;
Tesp; tiempo espiratorio; F: flujo; I: inspiracin; E: espiracin.
T. total
Paw
Pausa
Insp.
Pplat
Tins. Tesp.
t
Flujo
Flujo insp.
P
F
Tiempo
P
F
Tiempo
I E
I E
A
B C
16
FIGURA 4. Ventilacin controlada por presin. A) Ventilacin controlada con presin positiva teleespira to r i a .
B) Ventilacin bi-nivel: BIPA P. Ntese que en re s p i racin espontnea existen diferentes tipos de ciclos,
i r re g u l a res y marcados por el paciente. Paw: presin en la va area; PS: presin de soporte; EPAP: pre s i n
positiva espiratoria; T. ins: tiempo inspiratorio; T. tot: tiempo total.
T. tot
Tiempo de
aumento
rpido
Tiempo de
aumento lento
Tiempo de
aumento
rpido
Paw
EPAP
T. insp.
Sin respiracin espontnea Con respiracin espontnea
P. insp.
Flujo
Paw
Fase
I
II
Fin de inspiracin
Flujo
insp.
25% flujo insp.
t
PS
EPAP
Inicio de inspiracin
Tiempo de
aumento
lento
t
t
t
A
B
Como se ha podido ve r, independiente-
mente de la modalidad ve n t i l a toria utiliza d a ,
en la ventilacin con presin positiva asisti-
mos a una inve rsin de la presin intra to r -
cica, que se hace positiva durante todo el ciclo
e s p i ra torio (Fig. 5). Si, adems, se aplica PEEP
o EPA P, la presin ser positiva de forma con-
tinua. Si bien esto va a permitir adecuar la ve n-
tilacin a las necesidades del sujeto, conlleva
algunos efectos deletre o s, no slo sobre la
dinmica card i o c i rc u l a toria, sino tambin a
n i vel pulmonar, efectos que pueden minimi-
za rse ajustando adecuadamente todas las va r i a-
bles
(26)
.
Cambios pulmonares asociados a la
ventilacin con presin positiva
Un primer aspecto a tener en cuenta es
que los cambios producidos en el volumen pul-
monar y en la presin de la va area van a
d e p e n d e r, no slo de las caractersticas y va r i a-
bles del ve n t i l a d o r, sino de las cara c t e r s t i c a s
mecnicas del sistema to ra c o - p u l m o n a r. En
las formas de ventilacin controladas por vo l u-
men, se asegura un volumen corriente pero
los cambios de presin en la va area son
va r i a b l e s, lo que puede fa c i l i tar la aparicin de
b a ro t rauma y los efectos hemodinmicos que
sern comentados ms adelante. Por otra par-
t e, en las modalidades controladas por pre-
sin, el cambio de volumen es va r i a b l e, lo que
puede dar lugar a hipoventilacin e incluso
hiperventilacin.
A nivel pulmonar la ventilacin mecnica
tiende a aumentar la ventilacin de las zonas
de especio muerto e hipoventilar las zonas con
mayor perfusin sangunea debido a las dife-
rencias de distensibilidad de los alvolos, lle-
vando a alteraciones V/Q, sobredistensin de
alvolos hiperventilados y atelectasias en las
zonas hipoventiladas; mientras que en con-
diciones de ventilacin fisiolgica existe ta n-
to la perfusin como la ventilacin son mayo-
res en las zonas inferiores o declives del
pulmn, en el paciente sometido a ve n t i l a c i n
mecnica; esta ms adecuada relacin ve n t i-
lacin/perfusin se pierde y la ventilacin se
d i s t r i b u ye ms homogneamente y, de hecho,
es mayor en las zonas ms eleva d a s. Esta dis-
homogeneidad de la relacin V/Q determina
un deterioro del intercambio gaseoso favo re-
ciendo la hipoxemia. Sin embargo, habitual-
mente no reviste trascendencia clnica re l e-
vante y se minimiza con la utilizacin de la
modalidad de soporte de presin, pudiendo
tambin corre g i rse con la adicin de PEEP
(27)
.
17
FIGURA 5. M o r fologa de las ondas de flujo y presin en las distintas modalidades de ventilacin de pre s i n
p o s i t i va; VCV: ventilacin controlada por volumen; VCP: ventilacin controlada por presin; PS: pre s i n
de soporte, en la que se puede observar una pequea indentacin inicial en la curva de presin, que marc a
el esfuerzo inspiratorio. Ntese que en todos los casos se est aplicando presin positiva tele-espiratoria.
100
VCV
80
60
40
20
-20
0
-40
-60
-80
VCP PS
Flujo (lpm)
Presin de va area (cm H2O)
Dinmica cardio-circulatoria
En cuanto al impacto sobre la hemodin-
mica, la ventilacin con presin positiva va a
disminuir el re torno venoso, pudiendo des-
embocar en una reduccin del gasto card i a-
c o
(28,29)
. Ad e m s, el incre m e n to de la pre s i n
i n t ra torcica determina un aumento de las
resistencias va s c u l a res pulmonare s, lo que pue-
de desencadenar o agravar una situacin de
disfuncin ventricular derecha. Estas altera-
ciones dependen del nivel de presin, por lo
que son potencialmente ms posibles en las
modalidades de ventilacin controlada de vo l u-
men y sobre todo con el empleo de cifras alta s
de PEEP
(30)
, siendo menos probables cuando
se realiza ventilacin con presin de soporte.
Por otra parte, en VMNI, re s u l tan muy poco
probables.
Ventilacin mecnica y funcin renal
La retencin salina es una de las primera s
complicaciones que fueron documentadas en
relacin con la ventilacin con presin posi-
t i va
(31)
. Como ocurre con las alteraciones hemo-
d i n m i c a s, su intensidad est dire c ta m e n t e
relacionada con el nivel de presin y es mayo r
con el uso de cifras elevadas de PEEP. Au n q u e
puede estar relacionada con una reduccin del
f i l t rado glomerular de causa hemodinmica
(32)
,
parece que se debe fundamentalmente a una
disminucin en la eliminacin de agua y sodio
ligada a la estimulacin de los baro r re c e p to-
res y el incre m e n to en la produccin de pp-
tido atrial natriurtico
(33)
.
CONSECUENCIAS DE LA VMNI
La utilizacin de VMNI en pacientes en
situacin de insuficiencia re s p i ra toria hiper-
cpnica, ta n to aguda como crnica, se aso-
cia a un incre m e n to de la ventilacin alve o l a r,
el cual se traduce en una disminucin de las
c i f ras de Pa C O
2
. Cada vez con mayor fre-
cuencia, la VMNI est siendo tambin utiliza-
da en pacientes en insuficiencia re s p i ra to r i a
aguda hipoxmica, con re s u l ta d o s, asimismo,
s a t i s fa c to r i o s. Aparte de la correccin de la
h i p oventilacin, el incre m e n to de la Pa O
2
p u e-
de estar relacionado con el re c l u ta m i e n toalve-
o l a r, producido por los mayo res vo l m e n e s
ventilatorios, con los que se ventilaran zonas
habitualmente no ve n t i l a d a s, mejorando la
relacin V/Q. Por otra parte, ya se ha men-
cionado que pueden pro d u c i rse efectos dele-
t reos sobre dicha relacin, debido al incre-
m e n to de ventilacin en zonas no pre f u n d i d a s.
Sin embargo, el efecto ltimo es habitualmente
p o s i t i voy se consigue mejorar la Pa O
2
, aun-
q u e, dependiendo de la etiologa, suele ser
necesario utilizar una FiO
2
superior al 21% y
los re s u l tados mejoran con la utilizacin de
PEEP
(34)
.
Sin embargo, los objetivos perseguidos con
la VMNI no se limitan a la correccin de la hipo-
ventilacin alve o l a r, sino que persiguen dis-
minuir el trabajo de la ventilacin y mejorar la
funcin de los msculos respiratorios. Si esto
es importante en los pacientes en insuficien-
cia re s p i ra toria aguda, en pacientes en fa l l o
re s p i ra torio crnico, que se someten a ve n t i-
lacin mecnica domiciliaria a largo plazo ,
estos potenciales efectos de la ventilacin no
i n va s i va son fundamenta l e s, puesto que, habi-
t u a l m e n t e, este grupo de poblacin re c i b e
soporte ve n t i l a torio a tiempo parcial, genera l-
mente durante la noche. El incre m e n to de la
ventilacin alveolar y la obtencin de un patrn
ve n t i l a torio eficaz durante el perodo en el que
el paciente se encuentra en soporte ve n t i l a to-
rio explica la correccin de las anomalas del
i n t e rcambio gaseoso, mientras dura aqul, pero
no es suficiente para explicar la mejora o nor-
m a l i zacin de las cifras de Pa C O
2
que se obser-
van a lo largo del da. Estos re s u l tados han
de ex p l i c a rse por las consecuencias que el
soporte ve n t i l a torio puede tener sobre funcin
p u l m o n a r, msculos re s p i ra torios y control de
la ventilacin (Tabla 2).
Cambios en la funcin pulmonar
El mayor volumen de aire circulante con-
seguido con el soporte ve n t i l a torio puede
redundar en una disminucin de las zonas de
colapso pulmonar, dando lugar a un incre-
m e n to en la FRC y en la distensibilidad pul-
18
monar. Una mejor mecnica ventilatoria pue-
de contribuir al mantenimiento de la mejora
del intercambio gaseoso.
Si bien los cambios mencionados se
d e m u e s t ran en los pacientes mientras se
e n c u e n t ran en ventilacin mecnica, no ex i s-
ten estudios suficientes que permitan con-
cluir que, a largo plazo, la VMNI incida en las
pruebas de funcin pulmonar. Algunos tra-
bajos han puesto de manifiesto incre m e n to s
en la capacidad vital, e incluso en la capaci-
dad inspira toria, pero en general se tra ta de
estudios no controlados y, en todo caso, ex i s-
ten numerosas discrepancias entre los dife-
rentes estudios. Los cambios ms consisten-
tes son los encontrados en los pacientes con
s n d rome de obesidad-hipoventilacin en los
cuales el uso de VMNI se ha asociado a un
i n c re m e n to en la capacidad vital, no slo por
a u m e n to de capacidad inspira toria, sino ta m-
bien por aumento del volumen de re s e r va
e s p i ra to r i o
(35)
.
Cambios en la funcin de los msculos
respiratorios
La ventilacin mecnica no inva s i va, no
slo la controlada sino tambin la asistida,
determina una disminucin del trabajo de la
ve n t i l a c i n
(36,37)
. Por otra parte, se ha puesto
de manifiesto que, cuando existe una adecuada
s i n c rona paciente-ve n t i l a d o r, se consigue el
reposo de los msculos re s p i ra to r i o s, puesto
de manifiesto por la abolicin de la actividad
del diafra g m a
( 3 8 )
. Ambos mecanismos con-
ducen al descanso muscular, descanso que pue-
de redundar en una re c u p e racin funcional de
los mismos.
A favor de esta hiptesis, un estudio lleva-
do a cabo por Re n s ton en pacientes con EPOC
que eran sometidos a VMNI, puso de mani-
f i e s to una disminucin en el pro d u c to tensin-
tiempo, un ndice relacionado con el desarro-
llo de fatiga muscular
( 3 9 )
. Por otra parte, a
d i f e rencia de lo que ocurre con las pruebas de
funcin muscular, la mayor parte de las publi-
caciones que han abordado este aspecto han
demostrado la relacin existente entre el uso
de VMNI y la mejor funcin de los msculos
re s p i ra to r i o s, puesta de manifiesto por un
a u m e n toen la presin inspira toria mxima
(Pimax). Estos cambios se han descrito, ta n to
en pacientes con insuficiencia re s p i ra to r i a
secundaria a patologa de la caja torcica como
a enfermos con EPOC y sndrome de obesi-
dad-hipoventilacin
(40)
.
La re c u p e racin funcional de los msculos
re s p i ra torios puede subyacer en la disminu-
cin de la disnea que se observa en pacientes
t ra tados con ventilacin mecnica domicilia-
ria. En el estudio de Re n s ton anteriormente
mencionado, los pacientes referan disminu-
cin de la disnea y mejora en la tolerancia al
e j e rcicio, evaluada mediante la prueba de mar-
cha. Ms recientemente, un estudio llevado a
cabo con un grupo ms numeroso de pacien-
tes ha confirmado el incre m e n to en las pre-
siones inspira torias mximas y en la to l e ra n-
cia al ejercicio
(41)
.
19
TABLA 2. Consecuencias de la VMNI: cambios inmediatos y resultados a medio plazo
Primarias Secundarias
Incremento de la ventilacin Mejora de la funcin muscular
Reclutamiento alvolar Cambios en volmenes pulmonares (posibles)
Incremento de la FRC Mejor calidad de sueo (posible)
Descanso muscular Resensibilizacin de los centros respiratorios
Incremento de la PaCO
2
Normalizacin (o mejora) gasomtrica
Incremento de la PaO2
Aunque la reduccin de la disnea pro b a-
blemente tiene una etiologa multifa c torial, el
a u m e n to de la Pimax va a determinar una dis-
minucin en el cociente Pi/Pimax, uno de los
fa c to res determinantes de la sensacin de dis-
nea.
Reajuste de los centros respiratorios
Dejando a un lado las alteraciones del con-
t rol de la ventilacin presentes en los sndro-
mes de hipoventilacin central o en la hipo-
ventilacin asociada a obesidad, la pre s e n c i a
de hipercapnia crnica puede dar lugar a una
p rdida de la re s p u e s ta de los centros re s p i ra-
torios centrales a dichos niveles elevados de
Pa C O
2
. Esta situacin se hara ms crtica dura n-
te el sueo, acentuando lo que es una condi-
cin fisiolgica normal. La VMNI aplicada dura n-
te la noche, al revertir la hipercapnia, puede dar
lugar a una re s e n s i b i l i zacin de los centro s
re s p i ra to r i o s, que re c u p e raran as su capacidad
de re s p u e s ta ante los estmulos qumicos.
E s ta hiptesis se ha visto confirmada en
d i f e rentes estudios llevados a cabo con pacien-
tes que reciban VMD. En un grupo de pacien-
tes diagnosticados de EPOC, estudios de qui-
miosensibilidad de los centros re s p i ra to r i o s
p u s i e ron de manifiesto que el tra ta m i e n to con
VMD mejoraba la re s p u e s ta a la hiperc a p n i a ,
observndose un aumento en el cociente entre
el incre m e n to en la ventilacin minuto y el
i n c re m e n to en la Pa C O
2
( V E / Pa C O
2
) y un
a u m e n to en el cociente entre el incre m e n to
en la presin de oclusin y el incre m e n to en
la Pa C O
2
( P O. 1 / Pa C O
2
)
(42)
. Ms re c i e n t e m e n t e,
otro estudio ha mostrado los mismos resulta-
dos en pacientes diagnosticados de sndro m e
de obesidad-hipoventilacin. En este ltimo
estudio exista una correlacin inve rsa entre
la disminucin de la Pa C O
2
y el aumento del
cociente PO. 1 / Pa C O
2
, ex p resando la re l a c i n
e n t re re c u p e racin de la sensibilidad de los
c e n t ros re s p i ra torios y la correccin de la hiper-
capnia
(43)
.
La recuperacin de la respuesta ventilato-
ria a la hipercapnia, unida a una mejor mec-
nica de la ventilacin, va a permitir el man-
tenimiento de una PaCO
2
normal durante los
perodos en los que el paciente no recibe sopor-
te ventilatorio.
Sueo y VMNI
Dejando aparte los tra s tornos re s p i ra to r i o s
del sueo, en los que ocasionalmente puede
e s tar indicado el uso de VMNI con BIPA P, sobre
todo en el sndrome de apnea del sueo cen-
t ral y en situaciones de hipercapnia, ex i s t e n
pocos estudios que hayan analizado las con-
secuencias de la VMNI sobre la arq u i t e c t u ra
y la eficiencia del sueo. Un trabajo llevado a
cabo en pacientes con EPOC tra tados con
VMNI puso de manifiesto un incre m e n to en el
tiempo to tal de sueo
( 4 4 )
. Los mismos re s u l-
tados han sido comunicados en otros estudios,
que fueron re a l i zados en pacientes con enfer-
medad neuromuscular o patologa de la caja
torcica
(45,46)
.
Es posible que esta accin de la VMNI sobre
la estructura del sueo sea secundaria a la
20
FIGURA 6. Relaciones ventilacin/perfusin dura n-
te la re s p i racin espontnea (superior) y en ve n t i-
lacin mecnica con presin positiva (inferior). En
re s p i racin espontnea, ta n to la ventilacin como
la perfusin, decrecen desde las zonas declive a las
p o rciones superiore s. Por el contrario, en ve n t i l a-
cin mecnica se mantiene este comporta m i e n to
p a ra la perfusin pero la ventilacin es mayor en
las regiones eleva d a s. V: ventilacin; P: perfusin.
0 V
Q
21
c o r reccin de la hipoxemia, una alteracin que
a c a r rea una fra g m e n tacin del sueo. Por otra
p a r t e, la mejora en la arq u i t e c t u ray eficien-
cia del sueo pueden contribuir a la re c u p e-
racin de la sensibilidad de los centros respi-
ratorios.
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22
23
RESUMEN
Las ex t ra o rdinarias evolucin y desarro-
llo de los equipos necesarios para la aplicacin
de la VMNI en los ltimos aos ha favorecido
enormemente la aplicacin de esta modalidad
t e raputica en los enfermos con insuficien-
cia respiratoria aguda y crnica.
La comprobacin de que es posible pro-
p o rcionar un soporte ve n t i l a torio eficaz y bien
to l e rado por el paciente a travs de una mas-
carilla con re s p i ra d o res porttiles que se adap-
tan a las necesidades del enfermo y son re l a-
t i vamente fciles de manejar ha permitido su
uso, no slo en el mbito de cuidados inten-
s i vo s, sino tambin en salas de hospita l i za-
cin convencional y en el propio domicilio del
p a c i e n t e.
En este captulo se describen las principa-
les caractersticas y modos de funcionamien-
to de los re s p i ra d o res diseados para la apli-
cacin de ventilacin no inva s i va, las vas de
acceso, interfases y equipamiento necesario
as como las tcnicas bsicas para el inicio de
la ventilacin.
INTRODUCCIN
La funcin primordial del aparato respira-
torio es la de suministrar oxgeno a la sangre
p a ra satisfacer las necesidades metablicas del
o rganismo y eliminar el dixido de carbono,
p ro d u c tode desecho del metabolismo celular,
p a ra ello es necesario un aporte continuo y
re n ovado de aire a los pulmones. El pro c e s o
por el que se lleva el aire inspirado al alveolo
es lo que se denomina como ventilacin. Esta
accin es posible gracias a la actividad mus-
cula, quer al modificar las presiones pleural e s,
cambia los volmenes pulmonare s. Cuando este
p roceso fisiolgico se encuentra compro m e t i-
do, debemos ayudar o suplir la ventilacin por
algn medio ex t e r n o .
Podemos definir la ventilacin mecnica
como todo aquel pro c e d i m i e n to que utiliza un
a p a ra to mecnico para suplir o ayudar a la fun-
cin ve n t i l a toria del paciente. Esta ve n t i l a c i n
mecnica puede ser administrada de forma inva-
s i va si se re a l i za a travs de un tubo endotra-
queal o de forma no inva s i va, si se hace median-
te una mascarilla, sin que sea preciso aislar la
va area mediante tubo endotraqueal y dejan-
do, por ta n to, indemnes los mecanismos natu-
rales de defensa de la va area superior
(1,2)
.
RESEA HISTRICA
E s tas tcnicas de ventilacin, aunque estn
teniendo un gran auge en los ltimos aos, no
son nueva s. El uso de re s p i ra d o res de ve n t i-
lacin no inva s i va con presin negativa se
e n c u e n t ran en la litera t u ra mdica ya en el
siglo XIX
(3)
. Los primeros respiradores para la
aplicacin de ventilacin no invasiva eran los
llamados re s p i ra d o res corporales, ya que
ayudaban a la ventilacin aplicando pre s i o n e s
negativas o positivas en diferentes partes del
cuerpo. La primera descripcin de uno de esto s
re s p i ra d o res se la debemos al mdico escocs
John Dalziel en 1838
( 4 )
. El paciente se intro-
duca en una especie de cajn, sentado, del
que sobresala la cabeza y, gracias a unos fue-
lles activados manualmente, se generaba una
p resin negativa en el interior que fa c i l i taba la
ventilacin. El uso ms genera l i zado de los re s-
PROCEDIMIENTOS EN VMNI:
RESPIRADORES, VAS DE ACCESO
Y TCNICAS DE LA VENTILACIN
Jos Antonio Rodrguez Portal, Jos Luis Lpez Campos, Emilia Barrot Corts
J.A. RODRGUEZ PORTAL ET AL.
24
p i ra d o res mecnicos no se produjo hasta
c o m i e n zos del siglo XX motivado por dos
hechos fundamenta l e s. Por una parte, el de-
s a r rollo de la electricidad y su aplicacin a los
d i s p o s i t i vos mecnicos y, por otra, la gra n
demanda de asistencia ve n t i l a toria que se pro-
dujo durante las epidemias de poliomielitis en
la primera mitad del siglo. El primer re s p i ra-
dor que emple la energa elctrica fue dise-
ado por Philip Drinker en 1928
(5)
. Consista
en un cilindro metlico de una tonelada de
peso en el que el paciente se introduca en
posicin de decbito supino, manteniendo la
c a b e za fuera. En los aos 30 este pro to t i p o
sufri algunas modificaciones, que lo hiciero n
ms ligero, silencioso y sencillo, intro d u c i e n-
do adems un dispositivo de seguridad que
permita su activacin de forma manual si fa l-
taba la corriente elctrica. Eran los conocidos
como pulmones de acero, convirtindose
en el soporte ve n t i l a torio ms empleado
d u rante las epidemias de poliomielitis, fa b r i-
cndose miles entre 1930 y 1960
( 6 )
. Desde
finales del siglo XIX hasta la mitad del siglo
XX se desarro l l a ron diferentes pro totipos para
la asistencia ve n t i l a toria no inva s i va, ms
pequeos y manejables: poncho, cora za, pneu-
mobelt o cama basculante. Aunque con impor-
tantes limita c i o n e s, han sido utilizados hasta
fechas muy re c i e n t e s.
H a s ta muy ava n zado el siglo XX, el empleo
de la ventilacin inva s i va con presin positiva
e ra excepcional fuera de los quirfanos para
la administracin de la anestesia. Durante la
epidemia de poliomielitis de Copenhague en
1952, los escasos re s p i ra d o res tipo ta n q u e
disponibles fueron desbordados por el nme-
ro de afectados. Se realiz un enorme esfuer-
zo para ventilar por presin positiva median-
te bolsas de re s u c i tacin de anestesia,
comprimidas manualmente en turnos de
m a n e ra ininterrumpida por estudiantes, enfer-
m e ras y otros vo l u n ta r i o s. La mortalidad se
redujo en un 30% y esto estimul el desarro-
llo de re s p i ra d o res de presin positiva accio-
nados elctricamente y favo reci una tra n s i-
cin pro g re s i vahacia la ventilacin inva s i va
por presin positiva, acelerada por el desarro l l o
de las unidades de cuidados intensivos y la
i n t roduccin de re s p i ra d o res de presin ms
sencillos y bara to s. La ventilacin no inva s i-
va qued relegada al tra ta m i e n tode casos ais-
lados de insuficiencia re s p i ra toria crnica. El
n u evo impulso de la VNI se produjo a partir de
los aos 80, tras la introduccin de la presin
p o s i t i va contina en la va area (CPAP) para
el tra ta m i e n to de las apneas obstructivas del
sueo. En los aos sucesivos se han ido mejo-
rando las pre s taciones de los re s p i ra d o res y
ampliando sus usos, abarcando a pacientes
con insuficiencia re s p i ra toria crnica por enfer-
medades neuro m u s c u l a res y deformidades de
la caja torcica y posteriormente se comen-
z a evidenciar su utilidad en diferentes fo r-
mas de insuficiencia re s p i ra toria aguda, cons-
t i t u yendo en la actualidad tcnicas de primera
lnea en el tra ta m i e n to de la agudizacin de la
EPOC
(8)
o en el edema agudo de pulmn car-
diognico
(9)
, entre otras
(10-12)
.
Una de las claves de la creciente difusin
de la VNI es la ausencia de tubo endotra q u e a l
porque:
a) E v i ta las complicaciones relacionadas con
la intubacin y la retirada del mismo
(13,14)
.
b ) Permite que la va area superior est inta c-
ta, pre s e r vando los mecanismos de defen-
sa naturales de sta y, en consecuencia, dis-
m i n u yendo las complicaciones infecciosas,
principalmente la neumona nosocomial y
la sinusitis
(15)
.
c) Es ms confo r ta b l e, el paciente puede
c o m e r, beber, ex p e c to rar y comunicars e,
haciendo que disminuya su aislamiento y
ansiedad y, en consecuencia, la necesidad
de sedacin profunda y todas las compli-
caciones derivadas de sta
(16)
.
FORMAS DE VNI
La asistencia ventilatoria no invasiva pue-
de realizarse de dos formas (Fig. 1):
Ventilacin con presin negativa ex t e r n a ,
basada en la aplicacin de una presin sub-
atmosfrica intermitentemente sobre la
pared torcica o el abdomen, con el obje-
to de crear un gradiente de presin entre
la boca y el alveolo que facilite el flujo de
a i re al interior. Una vez que cesa la apli-
cacin de esta presin negativa, el va c i a-
do pulmonar se produce de forma pasiva .
Ventilacin no inva s i va con presin positi-
va, el gas es fo r zado al interior del pulmn
al aplicar una presin positiva a la va are a
d u rante la inspiracin. De esta forma se
i n c re m e n tan las presiones en la va are a ,
a l ve o l a re s, pleurales y, por ta n to, la pre s i n
intratorcica. La espiracin se produce de
forma pasiva, terminando cuando se igua-
la la presin intratorcica con la atmosf-
rica. Es la ms utilizada actualmente, cono-
cida con las siglas VNI o VMNI.
Aunque no estn to talmente en desuso e
incluso existen trabajos recientes que demues-
t ran buenos re s u l tados aplicando VNI con pre-
sin negativa como modo ve n t i l a torio en
pacientes con patologa re s p i ra toria, ta n to cr-
n i c a
(17)
como aguda
(18)
, los ve n t i l a d o res de pre-
sin negativa son ms difciles de manejar y
son menos confo r tables para los pacientes
(19)
.
Por otra parte, la presin negativa durante la
i n s p i racin puede inducir apneas obstructiva s
del sueo que provocan cadas en la satura-
cin de oxgeno, sobre todo en pacientes con
p a tologa torcica re s t r i c t i va
(20)
. Por todo ello,
los ms ampliamente usados y a los que nos
vamos a referir es a los dispositivos de VNI
con presin positiva. Esta ventilacin con pre-
sin positiva puede obtenerse aplicando un
volumen de aire durante la inspiracin (ve n-
tilacin controlada por volumen), o dire c ta-
mente aplicando una presin positiva (ve n t i-
lacin controlada por presin). Esta ltima
puede ser aplicada de varias formas: a) apli-
cando una presin positiva durante la inspi-
racin (IPAP); b) aplicando una presin posi-
t i va durante la espiracin (EPAP); c) aplicando
una IPAP y una EPAP al mismo nivel de pre-
sin, re a l i zando una presin positiva continua
en la va area (CPAP); d) y, por ltimo, admi-
n i s t rando una IPAP y EPAP a diferentes nive-
l e s, siendo la IPAP > EPA P, es lo que deno-
minamos una ventilacin con presin positiva
a dos niveles o BIPA P
(10)
.
DISPOSITIVOS
Antes de introducirnos en los difere n t e s
tipos de re s p i ra d o re s, conviene que nos deten-
gamos un momento en definir una serie de
c o n c e p tos muy empleados en ve n t i l a c i n
mecnica ta n to inva s i va como no inva s i va con
p resin positiva y que es necesario conocer
p a ra comprender mejor el funcionamiento de
esta tcnica.
a) Trigger: podramos definirlo como un sen-
sor que tiene el respirador por el cual es
capaz de saber cundo el paciente desea
iniciar la inspiracin, es decir, es capaz de
d e t e c tar pequeos cambios en la pre s i n
o en el flujo (segn sea trigger de presin
o de flujo), re a l i zados por los esfuerzos ins-
p i ra torios del paciente que sealan el
m o m e n to en el que el re s p i rador debe
enviarle la embolada de aire (Fig. 2). Cuan-
PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VAS DE ACCESO Y TCNICAS DE LA VENTILACIN
25
FIGURA 1. Modos de ventilacin. En la imagen
superior: ventilacin a presin negativa; inferior:
ventilacin a presin positiva.
Presin
atmosfrica
Presin
sub-
atmosfrica
(negativa)
Presin
positiva
Presin
atmosfrica (+) (+)
(+) (+)
to mayor sea la presin o el flujo que el re s-
p i rador tiene que detectar menor ser la
sensibilidad del t r i g g e r, y viceve rsa. Tr i g-
g e r poco sensibles pueden causar gran difi-
c u l tad para ser activados; por el contra r i o ,
t r i g g e r muy sensibles pueden dar lugar a
fenmenos de auto d i s p a ro
(21)
. En la inmen-
sa mayora de los re s p i ra d o res de VNI, este
trigger es automtico, de flujo entre 0,5-2
L/min. Existen dispositivos en los que se
puede variar la sensibilidad del t r i g g e r
ex t e r n a m e n t e. En cuanto a la eficacia cl-
nica, hay varios estudios que han compa-
rado re s p i ra d o res con t r i g g e r a c t i vado por
p resin o por flujo. Ambos han demostra-
do tener igual eficacia en cuanto a los re s u l-
tados de intercambio gaseoso, patrn ve n-
t i l a torio y alivio de la disnea, pero el
paciente se adapta mejor y la ve n t i l a c i n
es ms cmoda con los trigger de flujo
(21)
.
b) C i c l a d o : realmente es otro t r i g g e r q u e
determina el paso de la inspiracin a la
e s p i racin (Fig. 3), es decir, cuando el re s-
p i rador debe cesar en la aplicacin de la
I PAP e iniciar la espiracin, o la EPA P. Este
t r i g g e r puede ser activado por flujo o por
tiempo. En los modos limitados por pre-
sin se cicla por flujo, es decir, detecta la
cada del flujo inspira torio (que es desace-
l e rante: a medida que se va alcanzando la
p resin pro g ramada, el flujo va disminu-
yendo) a un punto que puede ser un por-
c e n taje del pico de flujo mximo (12-25%)
o a un valor absoluto previamente esta-
blecido, inicindose la espiracin. Por el
c o n t rario, en los modos limitados por vo l u-
men, el ciclado se produce por tiempo, es
decir, al terminar el porcentaje de tiempo
p ro g ramado para la inspiracin de cada
ciclo respiratorio.
c) I PAP (I n s p i ra tory Po s i t i ve Airway Pre s s u re) .
Es el nivel de presin positiva pro g ra m a-
da que se va a alcanzar durante la fase ins-
p i ra toria de la re s p i racin. Esta presin es
la que realmente va a pro p o rcionar el
soporte ventilatorio
(22)
.
d) E PA P (E s p i ra tory Po s i t i ve Airway Pre s s u re) .
Es el nivel de presin positiva pro g ra m a-
26
FIGURA 2. Tr i g g e r. En la parte superior, el paciente no alcanza la presin suficiente para iniciar la venti-
lacin. Si disminuimos la presin necesaria, aumentamos la sensibilidad y se inicia la ventilacin con fa c i-
lidad. (Tomado de M. Carranza. Iniciacin a la ventilacin mecnica. Puntos clave. Edika Med 1997, con
permiso del autor).
Tiempo
Mayor sensibilidad
Paw
B
A
Paw
Nivel de sensibilidad del trigger
*
da durante la fase espira toria de la re s p i-
racin. Es de gran utilidad en los sistemas
de tubuladura nica para ev i tar la re i n h a-
lacin de CO
2
(11)
. En pacientes con hiper-
insuflacin, existe un volumen al final de
la espiracin que genera una presin posi-
t i va conocida como auto PEEP o PEEP
intrnseca. Un nivel de EPAP adecuado fa c i-
l i tael inicio de la inspiracin al compen-
sar esta auto PEEP. Ad e m s, aumenta la
capacidad residual funcional, favo re c i e n-
do el intercambio gaseoso y, por ta n to ,
mejorando la hipoxemia
(23)
.
e) P E E P (Po s i t i ve End Expira tory Pre s s u re). Es
el nivel de presin positiva pro g ramada al
final de la espiracin. En los dispositivo s
de VNI este concepto suele ser equipara-
ble a la EPAP.
f) Relacin I/E. Hace re f e rencia al porc e n ta-
je de tiempo que dura la inspiracin en
relacin a todo el ciclo respiratorio. No es
aplicable en el modo espontneo, ya que
e n tonces esta relacin la determina el pro-
pio paciente. En condiciones normales es
1/2. En pacientes con obstruccin al flujo
a reo el tiempo espira torio se alarga, sien-
do aconsejable aumentar esta relacin a
1/3. Slo aplicable en modo controlado.
g ) Pendiente o rampa rise time. Es la pen-
diente de la curva de presin. Po d r a m o s
definirlo como la rapidez con que se alcan-
za la presin de IPAP pro g ramada. Cuanto
m ayor sea la pendiente, antes se alcanza el
n i vel de IPA P. Esto puede ser aconsejable
p a ra pacientes con insuficiencia re s p i ra to-
ria aguda, que suelen estar ms ta q u i p n e i-
cos y con necesidad de flujos alto s, pero en
o t ros puede ocasionar incomodidad y
a u m e n tar las fugas.
h) P resin de soporte (PSV). La diferencia de
p resin entre la IPAP y la EPAP se consi-
d e ra la presin de soporte administra d a .
Este concepto es importante ya que, si
modificamos los niveles de EPAP o de IPA P
(uno de ellos exc l u s i vamente), esta re m o s
modificando la presin de soporte que re c i-
be el paciente. Existen dispositivos en los
que se pro g rama especficamente la PSV
como soporte inspira torio y la PEEP como
espiratorio, de tal forma que los dos nive-
les de presin no son IPA P / E PA P, sino
PSV/PEEP.
27
FIGURA 3. Ciclado. a) Flujo desacelera n t e. A medida que la presin en el alvolo va aumentando, igualndo-
se a la presin pro g ramada, el flujo va disminuyendo. b) El ciclado a espiracin depende del flujo en los re s-
p i ra d o res de presin. Habitualmente ocurre cuando ste disminuye a un nivel pre e s tablecido. (Tomado de
C a r ra n za M. Iniciacin a la ventilacin mecnica. Puntos clave. Edika Med; 1997, con permiso del auto r ) .
Paw
Palv
V T
12,25% V
PS programada
V
Paw
T
*
A B
RESPIRADORES
Los re s p i ra d o res de VNI son apara tos que
estn constituidos por una turbina interna que
g e n e ra un flujo de aire que finalmente es admi-
n i s t rado al paciente (Fig. 4). El dispositivo cap-
ta el aire ambiental y, a travs de un filtro y una
t u b u l a d u ra, lo pre s u r i za para introducirlo en la
va area del paciente. El volumen de aire que
e n t ra (o flujo, que no es ms que el vo l u m e n
por unidad de tiempo) depender de la pre s i n
p ro g ramada y de la mecnica pulmonar (re s i s-
tencia y c o m p l i a n c e o distensibilidad). Este flu-
jo puede cambiar en funcin de la presin que
se haya pro g ramado. Una de las cara c t e r s t i c a s
ms importantes de la VNI es la de que se tra-
ta de una forma de ventilacin en la que, por
definicin, existen fugas de aire, no es un sis-
tema cerrado, como la ventilacin inva s i va .
E s tas fugas, en funcin de su cuanta, pueden
c o m p rometer la eficacia de la ventilacin. Po r
lo ta n to, los re s p i ra d o res de VNI deben esta r
diseados para compensar estas prdidas de
a i re. Los re s p i ra d o res de VNI tienen dispositi-
vos que detectan el nivel de fuga de forma auto-
mtica y aumentan o disminuyen el flujo sumi-
n i s t rado en funcin de esta prdida de aire,
compensndola, con el objeto de mantener en
todo momento la presin pro g ramada.
Podramos resumir de forma esquemtica
las caractersticas de los re s p i ra d o res de VNI
en las siguientes
(24)
:
1. C i rc u i to de flujo variable con generador de
t u r b i n a . El flujo puede cambiar en funcin
de la presin mxima demandada. Se tra-
ta de un flujo tpicamente desacelera n t e
ya que, conforme los alveolos se llenan de
28
FIGURA 4. Re p re s e n tacin esquemtica de un re s p i rador de presin positiva. Existe una turbina que gene-
ra un flujo continuo y variable capaz de compensar las prdidas por las fugas.
Vlvula de control de presin
Sensor caudal
Sensor presin
Flujo fugas
Flujo paciente
Flujo orificio
Flujo total
Pulmn
Vlvula de control de presin
Sensor caudal
Sensor presin
Flujo fugas
Flujo paciente
Flujo orificio
Flujo total
Turbina
Turbina
a i re, va aumentando la presin en su inte-
rior hasta igualarse con la programada en
el respirador, con lo que el flujo ir dismi-
nuyendo hasta llegar a cero.
2. E s ta b i l i zacin de la pre s i n . Los sistemas
de presin tra tan de mantener la pre s i n
c o n s tante durante la ventilacin mecni-
ca, para ello modifican el flujo en funcin
de la demanda del paciente, de manera
que la presin permanezca constante en
todo momento.
3. To l e ran y compensan fugas. Son sistemas
diseados para circ u i tos abierto s, de ah el
flujo continuo a travs del circ u i to. Com-
pensan, hasta cierto punto, las fugas que
se pueden producir en la interaccin entre
el enfermo y el re s p i ra d o r. Esta cualidad
es de suma importancia en esta modali-
dad ve n t i l a toria que, como ya hemos dicho,
es una ventilacin con fugas.
4. Trigger accionado por flujo. Un cambio de
flujo en el circ u i to es detectado a travs de
un medidor de flujo existente a la salida
del circ u i to inspira torio de estos sistemas.
Por trmino medio, cambios de flujo de
2 L/minuto son interpre tados como deman-
das inspiratorias del paciente.
5. Sensibilidad re s p i racin a re s p i ra c i n . C a d a
re s p i racin es monito r i zada continua-
m e n t e, de manera que cualquier cambio
es compensado, ms o menos rpida-
mente, en funcin de las prestaciones del
respirador.
6. C i rc u i to abierto sin vlvula espira to r i a . A
d i f e rencia de los sistemas de ve n t i l a c i n
mecnica clsicos, en estos sistemas la
e s p i racin se produce a travs de un orifi-
cio o rejilla calibrada en el circ u i to del
p a c i e n t e. La salida de gas a travs de la
a b e r t u ra depende de la presin en el cir-
c u i to. La calibracin de esta salida de gas
debe ser conocida y monito r i zada por la
mquina para producir un flujo suficiente
capaz de compensar tambin esta fuga. En
los dispositivos de VNI, si es necesario se
pueden adaptar vlvulas espiratorias para
ev i tar el fenmeno de reinhalacin de CO
2
.
7. Permiten ventilacin con mascarilla. En vir-
tud de las caractersticas anteriores, estos
sistemas de ventilacin permiten la ve n t i-
lacin con una mascarilla en lugar de un
tubo endotraqueal.
TIPOS DE RESPIRADORES
Los re s p i ra d o res que se utilizan con mayo r
asiduidad podemos dividirlos en dos grupos
en funcin de su tamao y pre s ta c i o n e s, si
bien, su funcionamiento es similar
(25)
:
Respiradores tipo UCI
Permiten aplicar ta n to ventilacin inva s i-
va como no inva s i va, ta n to en modos de
presin como de volumen.
Podemos controlar la fraccin inspira to r i a
de O
2
administrada de forma precisa.
Disponen de circuito doble, inspiratorio y
espiratorio, con lo cual reducimos la posi-
bilidad de reinhalacin de CO
2
.
Disponen de mayor nivel de monito r i za-
cin y alarmas.
Difcil control de fugas ya que, por su dise-
o, no lo permiten.
Tr i g g e r de presin o de flujo regulable ex t e r-
namente.
Son ms caros.
Respiradores porttiles
A este tipo de re s p i ra d o res es al que nos
vamos a referir habitualmente, son ms peque-
os y pueden ser limitados por presin o por
volumen.
Respiradores limitados por presin
Especficamente diseados para aplicar
VMNI.
La variable independiente es la pre s i n
( p ro g ramada externamente), mientras que
el volumen de aire que vaya a recibir el
paciente depende de dicha presin pro-
g ramada (presin = flujo x resistencia) as
como de la mecnica pulmonar (resisten-
cia y distensibilidad).
Pa ra administrar oxgeno, normalmente
debemos usar caudalmetro, por lo que n o
29
s a b remos la FiO
2
a d m i n i s t rada, aunque ya
existen nuevos dispositivos con mezclador
de oxgeno, lo que nos permite conocer de
forma precisa la FiO
2
administrada.
Disponen de un nico circuito espiratorio
e inspiratorio, por lo que puede ocurrir el
fenmeno de reinhalacin de CO
2
.
Disponen de menos sistemas de monito-
rizacin y alarmas.
Compensan pequeas fugas (20-25 L/min).
La mayora de modelos tienen un trigger-
de flujo automtico y, por lo ta n to, no ajus-
table externamente.
Son ligeros (3-10 kg) y re l a t i vamente bara-
tos.
Respiradores limitados por volumen
Diseados para aplicar VMNI.
La variable independiente es el vo l u m e n ,
m i e n t ras que la presin alcanzada va a
depender del volumen pro g ramado y la
mecnica pulmonar.
Pueden tener circuito nico o doble.
Disponen de alarmas.
Tienen batera interna, que permite su fun-
c i o n a m i e n to durante un tiempo desco-
nectados de la red.
Tienen un t r i g g e r de presin que es ajus-
table externamente.
Difcil control de fugas.
Son pesados (15-20 kg).
Se usan para pacientes con enfermedades
n e u ro m u s c u l a re s, to racgenos y tra q u e o s-
to m i za d o s, fundamenta l m e n t e.
Algunas de estas caractersticas genera-
les pueden diferir segn los modelos de los
re s p i ra d o re s, aunque los fundamentos de su
f u n c i o n a m i e n to son los mismos. La eleccin
del modelo de re s p i rador que vamos a emple-
ar va a estar muy condicionada por la ex p e-
riencia que tengamos con un determinado dis-
p o s i t i vo. Los re s p i ra d o res tipo UCI ofre c e n
la posibilidad de administrar mayo res nive-
les de presin y disponen de mayor sofistica-
cin en alarmas y monito r i zacin. Sin embar-
go, en VNI es excepcional aplicar niveles de
p resin mayo res de 20 cm de H
2
O. Este tipo
de ventiladores est diseado para no permi-
tir la presencia de prdidas de presin en el
sistema y, dado que en la VNI por definicin
h ay fugas de aire, se pueden activar las alar-
mas con ms frecuencia. Los re s p i ra d o res por-
ttiles que usan una tubuladura nica pueden
ocasionar fenmenos de re b re a t h i n g de CO
2
.
E s to puede ev i ta rse con niveles de EPAP de al
menos 4 cm de H
2
O y, en ocasiones, es nece-
sario colocar una vlvula espiratoria. Cuando
se han comparado los re s p i ra d o res de UCI y
los Bilevel porttiles en pacientes sometidos a
ventilacin inva s i va, se ha demostrado que
cuando se coloca una EPAP de 5 cm de H
2
O,
ambos apara tos tienen la misma eficacia cl-
nica en la mejora del intercambio gaseoso y
en la reduccin del trabajo de la musculatura
respiratoria.
Varios estudios han comparado la eficacia
clnica de los re s p i ra d o res de volumen con los
de presin. Desde los primeros trabajos se
demostr que, aplicados a pacientes con insu-
ficiencia re s p i ra toria aguda, son igual de efi-
caces en la mejora de la disnea y en la corre c-
cin de las alteraciones del interc a m b i o
g a s e o s o ; sin embargo, los re s p i ra d o res de pre-
sin son ms confortables y mejor aceptados
por los pacientes
(27)
. Algo similar ocurre cuan-
do se comparan los respiradores de volumen
con los de presin en enfermos con insufi-
ciencia re s p i ra toria crnica
(28)
. Sin embarg o ,
en los pacientes en los que hay una gran debi-
lidad neuromuscular o en los que tienen muy
l i m i tada la capacidad para hacer re s p i ra c i o n e s
de forma espontnea, son preferibles los res-
p i ra d o res vo l u m t r i c o s. Tras un adecuado
a d i e s t ra m i e n to, en aquellos enfermos con debi-
lidad muscular y dificultad para to s e r, esto s
d i s p o s i t i vos permiten que el paciente acumu-
le varias emboladas de aire de tal forma que
a u m e n tan el volumen pulmonar y permiten
i n c re m e n tar el flujo espira torio para fa c i l i tar la
eliminacin de secreciones. De todas formas,
los ms ampliamente utilizados son los re s p i-
radores de presin.
Aunque todos los modelos comparten unas
c a ractersticas similare s, existen nuevos re s-
30
p i ra d o re s, cada vez con ms pre s ta c i o n e s, espe-
cficamente diseados para la administra c i n
de VNI que permiten con un solo apara to admi-
n i s t rar ventilacin por presin o por vo l u m e n ,
a j u s tar la sensibilidad del t r i g g e r y el ciclado,
la pendiente de la rampa de flujo ( r i s e - t i m e )
y el ajuste del tiempo inspiratorio para mejo-
rar el confort del paciente. Adems, disponen
de mezcladores de oxgeno, por lo que pode-
mos saber en todo momento la FIO
2
a d m i-
nistrada.
MODOS VENTILATORIOS
Limitados por presin
En la VNI limitada por presin, la va r i a-
ble independiente es la presin, mientras que
el volumen depende de la presin programa-
da y de la mecnica pulmonar (resistencia de
la va area y distensibilidad o c o m p l i a n c e). En
ventilacin no inva s i va con presin positiva
e s tos modos se dividen bsicamente en dos
grupos: modo BiPAP y modo CPAP.
BiPAP
Se aplica una presin en la va area a dos
n i ve l e s, uno inspira torio y otro espira torio, sien-
do la diferencia entre ambos la presin de
soporte ve n t i l a torio. Se divide, a su vez, en tre s
modos (Fig. 5):
1. Modo S ( s p o n ta n e o u s ): la unidad cicla entre
I PAP y EPAP siguiendo el ritmo re s p i ra to-
rio del paciente. Dicho de otra forma, el
re s p i rador le enva la embolada de aire slo
si el paciente es capaz de activar el t r i g g e r,
de tal forma que es siempre el paciente
el que marca la frecuencia respiratoria. Si
el paciente no activa el t r i g g e r, el re s p i ra-
dor no asegurar una frecuencia re s p i ra-
toria mnima. Por tanto, la frecuencia res-
piratoria ser siempre la del paciente. Los
p a r m e t ros ajustables son la IPAP y la EPA P.
Es un modo disparado por flujo, limita d o
por presin y ciclado por flujo.
2. Modo S/T ( s p o n ta n e o u s / t i m e d ): la unidad
cicla como el modo S pero, si el paciente
es incapaz de iniciar una re s p i racin en un
tiempo predeterminado, la mquina cicla-
r a IPAP (iniciar una re s p i racin). Por ta n-
to, la frecuencia ser la del paciente o la
del re s p i rador (si el paciente no llega a la
f recuencia mnima de seguridad). Es el ms
usado por presentar la posibilidad de ase-
g u rar una frecuencia re s p i ra toria mnima
de seguridad. Los parmetros ajusta b l e s
son la IPA P, la EPAP y la frecuencia re s p i-
ra toria (que no ser la real sino la mnima
de seguridad). Es un modo disparado por
flujo o por tiempo, limitado por presin y
ciclado por flujo.
3. Modo T ( t i m e d ): la unidad cicla entre IPA P
y EPAP en base a la frecuencia re s p i ra to-
ria programada por el respirador y la pro-
p o rcin de tiempo inspira torio seleccio-
nado. Los parmetros ajustables son la
I PA P, la EPA P, la frecuencia re s p i ra toria (que
ser la real en este caso) y el porc e n taje de
tiempo inspiratorio y espiratorio (relacin
I/E). Es un modo disparado por tiempo,
l i m i tado por presin y ciclado por tiempo.
En este caso el volumen de aire que entra
en la va area tambin depende del tiem-
po inspira torio pro g ramado, de tal fo r m a
q u e, si ste es corto, puede no dar lugar
a que se igualen las presiones pro g ra m a-
da en el re s p i rador y la alcanzada a nive l
a l veolar y, por ta n to, el volumen de aire
a d m i n i s t rado ser menor, re c o rdemos que
el ciclado aqu se produce por tiempo y no
por flujo.
PAV (presin asistida proporcional)
Es un nuevo modo de ventilacin en el
cual no se pro g rama una presin determi-
nada, sino que el ventilador administra una
p resin y un volumen de aire pro p o rc i o n a-
les al esfuerzo que re a l i za el paciente, fa c i-
l i tando un patrn ve n t i l a torio que se adapta
a las necesidades meta b l i c a s, ajustndose
re s p i racin a re s p i racin. Vamos a pro g ra-
mar qu porc e n taje de esfuerzo va a re a l i za r
el paciente y cul el re s p i ra d o r. Este modo
de ventilacin ha demostrado mejorar la dis-
nea, la frecuencia re s p i ra toria y el inter-
31
cambio gaseoso en pacientes con insufi-
ciencia re s p i ra toria aguda de forma rpida y
con muy buena to l e ra n c i a
( 2 9 , 3 0 )
. Puede opti-
m i zar la interaccin paciente-ve n t i l a d o r,
m e j o rando el c o n fo r t . Sin embargo, no hay
d a tos concluyentes que hagan re c o m e n d a r
especficamente este modo ve n t i l a torio sobre
o t ros en VMNI
( 31 )
.
CPAP presin positiva continua en la va
area
En este caso se aplica una presin positi-
va en la va area a un nico nivel, es decir,
presin continua que ser la misma en inspi-
racin y en espiracin. La unidad mantiene un
n i vel de presin constante durante todo el ciclo
respiratorio. Se caracteriza por:
No es un modo de apoyo ventilatorio, por
tanto no mejora la ventilacin alveolar.
Las respiraciones son espontneas pero a
un nivel de presin supraatmosfrica. Por
ta n to, la frecuencia re s p i ra toria ser siem-
p re la del paciente. Los parmetros ajus-
tables son la IPAP y la EPA P, que en este
caso sern iguales.
Tiene la ve n taja de la EPAP o PEEP ex t r n-
seca (aumenta la oxigenacin en la IR
h i p oxmica y disminuye el trabajo re s p i-
ra torio para activar el t r i g g e r en la IR
h i p e rcpnica al contrabalancear la PEEP
intrnseca), pero no tiene las ve n tajas de
la IPAP (apoyo ve n t i l a torio) ni sus des-
ve n tajas (d i s c o m fo r t y riesgo de neumo-
t ra x ) .
Limitados por volumen
En la VNI limitada por volumen, la va r i a-
ble independiente ser el volumen (o flujo, que
no es ms que el volumen por unidad de tiem-
po), mientras que la presin depender del
volumen pro g ramado y de la mecnica pul-
monar (resistencia de la va area y distensi-
bilidad). Podemos dividirlo en modos contro-
lado y asistido/controlado.
32
FIGURA 5. Modos ventilatorios con BIPAP.
IPAP
EPAP
Tiempo
T. insp./T. esp. (I:E 1:2) Frecuencia respiratoria (p. ej.: FR 20 rpm)
Modo T. IPAP, EPAP, FR y T. ins.
Presin
Tiempo
Modo S. IPAP y EPAP
IPAP
EPAP
Presin
Trigger
Presin
IPAP
EPAP
Tiempo
FR (p. ej.: FR 12 rpm)
5 seg
Modo S/T. IPAP, EPAP y FR
Modo controlado
En este caso lo hace todo el re s p i ra d o r, es
d e c i r, vamos a pro g ramar un volumen tidal
determinado que debe ser el adecuado para ve n-
tilar al paciente y compensar las fugas, por lo
que habitualmente es algo superior (normal-
mente 10-12 mL/kg). Tambin pro g ramamos la
f recuencia re s p i ra toria y el porc e n taje I/E.
Es un modo disparado por tiempo, limita-
do por volumen (o por flujo) y ciclado por tiem-
po. El trigger debemos desactivarlo o ajustar-
lo a un nivel de manera que el paciente no sea
capaz de activarlo, ya que entonces sera un
modo asistido/controlado.
Modo asistido/controlado
En este caso el paciente marca su pro p i a
f recuencia re s p i ra toria activando el t r i g g e r, y
p ro g ramamos una frecuencia re s p i ra toria de
seguridad. Los parmetros que vamos a pro-
g ramar sern el volumen tidal, la fre c u e n c i a
re s p i ra toria (que no ser la real, sino una fre-
cuencia mnima de seguridad, de tal forma que,
si el paciente no es capaz de mantener la fre-
cuencia re s p i ra toria por encima de la pro g ra-
mada, el re s p i rador le manda una embolada
de aire segn el volumen tidal pro g ramado), el
p o rc e n taje de tiempo inspira to r i o / e s p i ra torio y
el t r i g g e r (en este caso de presin, normalmente
e n t re -0,5 y -1 cmH
2
O). Por ta n to este modo,
que es el ms usado por permitir al paciente
m a rcar su frecuencia re s p i ra toria, ser dispa-
rado por presin o por tiempo, limitado por
volumen y ciclado por tiempo.
VAS DE ACCESO EN VMNI
La eleccin de la va de acceso a la va
a rea es de gran importancia para conseguir
una buena to l e rancia del paciente a la VNI.
Seleccionar la interfa s e, parte del circ u i toque
est en conta c to con la cara del paciente, ade-
cuada, que se adapte al enfermo de la forma
ms confo r table posible, ev i tando las fugas y
m i n i m i zando los efectos secundarios, es un
factor clave para el xito del tratamiento
(32,33)
.
Las interfases ms utilizadas son las mas-
carillas nasal u oronasal y, con menor fre-
cuencia, otras interfases nasales, las pieza s
bucales y las que cubren toda la cara o la cabe-
za, como las faciales y el casco tipo Helmet.
Mascarillas
Las mascarillas para la aplicacin de la VNI
c o n s tan de un cuerpo rgido tra n s p a rente con
un conector estndar para la tubuladura y los
mecanismos de fijacin al arns. En algunas
mascarillas nasales el orificio que acta de vl-
vula espira toria se encuentra en la propia mas-
carilla, en otras hay que aadir la vlvula espi-
ratoria.
La parte de esta estructura que est en con-
tacto con la cara del paciente se compone de
una silicona blanda que hace un efecto de sella-
do para ev i tar las fugas. En los ltimos aos
las mascarillas comerciales han aadido una
capa llena de gel que ev i ta en gran parte las
molestias derivadas de la presin sobre la piel.
Las caractersticas deseables que debe cum-
plir una mascarilla son:
Debe ser lo ms hermtica posible para
ev i tar las fugas areas y asegurar una ve n-
tilacin adecuada.
C o n fo r table y esta b l e, su uso durante 8
9 horas seguidas no debe provocar moles-
tias o efectos secundarios.
Lo ms pequea posible para minimizar el
espacio muerto y optimizar la ve n t i l a c i n .
Fcil de colocar y re t i rar para que el pacien-
te pueda manejarla sin ayuda. Fcil de lim-
piar.
L i g e ra y tra n s p a rente para ev i tar la sensa-
cin de claustrofobia. No es alergnica.
Variedad de tamaos y compatible con dis-
tintos respiradores.
Bajo coste.
Mascarillas nasales
Son de eleccin en los pacientes que va n
a precisar ventilacin domiciliaria a largo pla-
zo. Se apoyan en el dorso de la nariz, en las
mejillas y sobre el labio superior (Fig. 6). El
c o n e c tor a la tubuladura puede ser ro ta to r i o
p a ra fa c i l i tar la movilidad del paciente; algu-
nas mascarillas disponen de dos orificios don-
33
de puede conecta rse el oxgeno; sin embarg o ,
es recomendable que, caso de precisarlo, se
conecte mediante el conector adecuado a la
salida del respirador. Sus principales ventajas
e inconvenientes se resumen en la tabla 1.
Un punto importante a considerar es la
c o r re c ta alineacin con la frente mediante el
uso de un separador en los casos en que no
venga incorporado (muchas de ellas ya lleva n
un separador de gel que reduce la presin en
d o rso de la nariz y ev i ta fugas y lesiones por
exceso de presin).
Un error frecuente es elegir una mascari-
lla grande que, en general, aumenta las fugas,
lo que puede llevar a apre tar en exceso el
arns con el consiguiente d i s c o m fo r t y efec-
tos secundarios para el enfermo; la posibili-
dad de utilizar dive rsos tipos y tamaos favo-
rece enormemente la adaptacin del paciente
a la VNI.
Las mascarillas nasales pueden fa b r i c a r-
se a medida en silicona o con un material ter-
m o - s e n s i b l e, creando la impresin sobre la
cara del paciente. Requiere prctica y slo se
re a l i zan en centros especializados; consumen
tiempo y, dado que en la actualidad dispone-
mos de una considerable variedad de masca-
rillas nasales comerc i a l e s, su papel se limita a
aquellos pacientes que no pueden to l e rar las
mascarillas comerciales
(34,35)
.
El principal problema de la mascarilla nasal
es la fuga area por la boca
(36-38)
, inconve n i e n t e
que se pone de manifiesto principalmente en
el paciente en insuficiencia re s p i ra toria aguda
en la ventilacin no inva s i va a largo plazo este
i n c o n veniente puede minimiza rse disminu-
yendo la presin inspira toria, tra tando la obs-
truccin nasal o colocando un sujeta m e n t n
p a ra ev i tar la apertura pasiva de la mandbu-
la durante el sueo
(39,40)
.
34
TABLA 1. Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales y oronasales
Mascarilla Ventajas Inconvenientes
Nasal Permite hablar, comer, expectorar Fugas areas por boca
Menor claustrofobia Mayor resistencia al aire
Menor espacio muerto Presin dorso-nariz
Fcil de colocar Rinorrea y obstruccin nasal
Oronasal Control fugas por boca Aumenta el espacio muerto
Ms efectivas en el paciente agudo Claustrofobia
Imposibilidad de comer o ex p e c to ra r
Riesgo de aspiracin
FIGURA 6. Ejemplos de mscaras nasales y oronasales.
Mascarillas oronasales
Las mascarillas oronasales se apoyan des-
de el dorso de la nariz y mejillas hasta la bar-
billa por debajo del labio inferior. Los dise-
os actuales de estas mascarillas han re s u e l to
g ran parte de los problemas de esta n q u e i d a d ,
exceso de espacio muerto y reacciones de
c l a u s t ro fobia. Disponen, adems, de vlvula
antiasfixia y anti-re b re a t h i n g que permiten al
enfermo continuar re s p i rando espontnea-
mente en caso de mal funcionamiento del re s-
p i ra d o r, as como sujeciones de liberacin rpi-
da para tener acceso inmediato a la va are a ,
si se requiere. A pesar de ello, se debe moni-
to r i zar adecuadamente al paciente puesto que
sigue siendo difcil controlar las fugas are a s
a l rededor de la mscara y no est bien defi-
nida la importancia que el espacio muerto de
este tipo de interfase tiene sobre la eficacia de
la ventilacin
(41,42)
.
El hecho de que cubran nariz y boca ha
favo recido su uso en los enfermos agudos que
tienden a re s p i rar por la boca. No hay, sin
e m b a rgo, trabajos que demuestren la supe-
rioridad de este tipo de mascarilla frente a las
nasales en el paciente agudo
(43)
.
Otras interfases
Las mascarillas de pequeo tamao o m i n i-
masks consisten en una pieza de silicona que
sella la parte inferior de la nariz mientras las
o l i vas nasales o p i l l owconsisten en dos peque-
os tubos que se insertan en las fosas nasa-
l e s. Ambas dejan libre el dorso de la nariz, lo
que permite la alternancia entre difere n t e s
modelos de mascarilla con distintos punto s
de apoyo, especialmente en pacientes con
lesiones de decbito. Permiten, adems, uti-
l i zar gafas sin que sea preciso interrumpir
la ventilacin mecnica
(44)
.
Otra alternativa es la utilizacin de piezas
b u c a l e s
( 4 5 )
. Estas boquillas se utilizan funda-
m e n talmente en pacientes neuro m u s c u l a re s
con gran dependencia ve n t i l a toria. La alter-
nancia entre mascarilla nasal y pieza bucal per-
mite mantener la VNI 24 h al da en esto s
pacientes durante perodos pro l o n g a d o s,
obviando o, al menos, retrasando el momen-
to de la traqueostoma
(46)
. La pieza bucal pue-
de ir incorporada a la silla de ruedas, lo que
fa c i l i ta la compatibilidad de la ve n t i l a c i n
mecnica con una vida de relacin social.
Su principal inconveniente es la hipers a-
l i va c i n
(47)
y el que se mantenga estable dura n-
te el sueo, lo que se consigue mediante una
p i e za de plstico (l i p s e a l) que puede fijars e
mediante un arns (Fig. 7).
Mscara facial total y sistema Helmet
A mediados de los 90, el grupo de Criner
(48)
d e s a r roll la mscara facial to tal. sta utiliza un
sistema que sella la mascarilla alrededor del
p e r m e t ro facial, lo que ev i ta la presin dire c-
ta de la misma sobre las estructuras anatmi-
cas de la cara. Los auto res han compro b a d o
que la utilizacin de dicha mscara minimiza
las fugas, consiguiendo una mejor ve n t i l a c i n
y un mayor bienestar del paciente.
Re c i e n t e m e n t e, se ha pro p u e s to un sistema
de casco tra n s p a re n t e, denominado sistema Hel-
met, el cual podra aportar algunas ve n tajas re s-
p e c to a la mscara fa c i a l
(49)
. La to l e rancia es acep-
table y el sistema de fijacin pre s e n ta escaso
riesgo de lesiones cutneas. En principio dise-
ado para la aplicacin de presin positiva, se
ha desarrollado un Helmet especfico para VNI
con el objetivo de reducir el re b re a t h i n g
(50)
. Este
modelo tiene un volumen interno bajo, una vl-
vula antiasfixia y est equipado con un sistema
de insuflacin interna. Est fabricado con mate-
rial de PVC libre de ltex tra n s p a rente en su par-
te fro n tal, lo cual permite al paciente leer y re l a-
c i o n a rse con el medio; un dispositivo en anillo
mantiene la fijacin del Helmet en su parte infe-
rior y se adhiere al cuello mediante un tejido
l a xo que permite el sellado con ausencia de
f u g a s, en ta n to que la conexin del circ u i to ins-
p i ra torio y espira torio procedente del re s p i ra-
dor se re a l i za por dos tomas latera l e s. El Hel-
met permite la entrada de una sonda
nasogstrica que posibilita beber y la alimenta-
cin mediante dieta lquida y es de un solo uso.
Ambos dispositivo s, la mscara facial to ta l
y el tipo casco (Fig. 8), se utilizan en pacien-
35
tes con insuficiencia re s p i ra toria aguda y en
un entorno adecuado, como UCI o unidad de
cuidados intermedios respiratorios
(51,52)
.
Accesorios
Arns
Con este accesorio conseguimos mante-
ner la interfase en su posicin corre c ta. Pue-
den ser sistemas muy simples de cintas con
Ve l c ro, ms complejos (genera l m e n t e, dise-
ados para un modelo de mascarilla determi-
nado) y los gorros.
El nmero de fijaciones es variable (entre
dos y cinco), a mayor nmero, ms estable es
la interfase pero aumenta la complejidad para
su colocacin. Algunas mascarillas actuales
disponen de un sistema de clips que facilitan
la colocacin y la re t i rada rpida. La tensin
del arns debe ser la adecuada, pero no exc e-
s i va, de forma que permita pasar 1-2 dedos
e n t re el arns y la piel. Si fuese necesario ten-
sar mucho el arns para ev i tar las fugas es pro-
bable que deba cambiarse la mascarilla a otra
de menor tamao.
Humidificador
Puede consistir en una simple bandeja de
agua que se coloca debajo del re s p i rador o un
c a l e n tador-humidificador que se intercala en
el circ u i to. Se utiliza pre f e rentemente en mbi-
to domiciliario en aquellos pacientes que re f i e-
ren sequedad de mucosas con mala re s p u e s-
ta al tra ta m i e n to con antinflamatorios locales.
Eleccin de la interfase
La eleccin de la mascarilla depende de
la disponibilidad, pre f e rencias del mdico y
del paciente, caractersticas del enfermo y del
coste de sta .
En los pacientes en insuficiencia re s p i ra-
toria aguda las mascarillas comerciales dispo-
nibles nasales u oronasales son las ms usa-
das, siendo lo fundamental la eficacia a corto
p l a zo. Si el enfermo se encuentra disneico y
con re s p i racin bucal seran de eleccin las
36
Figura 7. Pieza bucal, olivas nasales y minimask.
mascarillas oronasales para ev i tar la fuga ora l .
Tambin se usaran estas mascarillas en caso
de obstruccin nasal. En esta situacin, las
mascarillas nasales se re s e r van para los enfer-
mos que desean hablar, si pre s e n tan secre-
ciones abundantes o aquellos que no to l e re n
la oronasal por claustrofobia.
En los enfermos crnicos, lo fundamen-
tal es el c o n fo r t y la to l e rancia a largo plazo por
lo que las mascarillas de eleccin seran las
n a s a l e s. En los casos de dolor o ulceracin en
el dorso de la nariz es obligado intentar una
mascarilla del tipo minimask u olivas nasales.
Por ta n to, la eleccin de la va de acceso y
la interfase ms adecuada se basan en el cono-
c i m i e n to de las ve n tajas y desve n tajas de cada
una adems de los fa c to res referidos al pacien-
te y su situacin clnica. En cualquier caso,
debemos dedicarle nuestra mxima atencin
pues es uno de los pilares en que se basa el
xito de la VNI.
TCNICA DE LA VENTILACIN
El inicio de la VMNI es un paso decisivo
p a ra gara n t i zar el xito de la misma, espe-
cialmente si es la primera vez que el paciente
la utiliza ya que, de la buena o mala adapta-
cin y aceptacin inicial que consigamos, va
a depender en gran medida el xito de la mis-
ma y su aceptacin futura, ya sea en prximos
episodios agudos o en aquellos casos en que
se mantenga de manera domiciliaria
(53)
.
En lneas genera l e s, la tcnica de aplica-
cin de la VMNI es muy similar para pacien-
tes agudos o crnicos, siendo la paciencia y la
a d a p tacin pro g re s i va dos trminos que deben
guiar nuestra actuacin. Sin embargo, debido
a las particularidades de la ventilacin en agu-
dos y en crnicos, vamos a considerar ambos
casos por separado.
Tcnica de la ventilacin en pacientes
agudos
Una vez que tengamos sentada la indica-
cin de la VMNI en el paciente con insuficiencia
re s p i ra toria aguda o crnica agudizada, el ini-
cio de la VMNI deber ser pro g re s i vo. Basn-
donos en nuestra experiencia, proponemos un
m todo para iniciar la VMNI en pacientes agu-
d o s. Hoy en da existen numerosos pro c e d i-
m i e n tos similares con pequeas va r i a c i o n e s
al que aqu pre s e n ta m o s
(54, 55)
. En este apar-
tado aplicaremos la tcnica a la ventilacin con
soporte de presin por ser la ms ex t e n d i d a ,
aunque sus recomendaciones se pueden hacer
ex t e n s i vas a otras modalidades ve n t i l a to r i a s
(Tabla 2).
Antes de iniciar la VMNI hemos de tener
en cuenta tres importantes pre m i s a s. Prime-
ro que, para gara n t i zar el xito de la misma,
es necesario que el paciente colabore. Segun-
do, debemos re c o rdar que estamos ante una
situacin de urgencia, pero no de emerg e n c i a .
Es decir, aunque es importante no demorar la
a d m i n i s t racin de la VMNI, tenemos tiempo
p a ra hacer algunas actuaciones que nos gara n-
ticen la aceptacin de la terapia por parte del
paciente. Tercero, es importante poder moni-
to r i zar los efectos de la ventilacin, por lo que
se debe contar con, al menos, un pulsioxme-
t ro que deber estar conectado al paciente de
manera continuada durante la instauracin y
las primeras horas de ventilacin.
Por estos motivo s, las dos primeras actua-
ciones que debemos hacer a la hora de iniciar
la VMNI son monito r i zar al paciente y comu-
nicar al paciente y a la familia la indicacin de
usar VMNI. Esta comunicacin inicial es fun-
d a m e n tal para gara n t i zar el xito del tra ta-
miento y entre sus objetivos figuran informar
al paciente sobre su situacin clnica actual,
37
FIGURA 8. Sistema Helmet y mscara facial to ta l .
i n formar sobre el tra ta m i e n to con VMNI y sus
posibles alternativas y permitirle pre g u n ta r
todo lo que quiera. Esta informacin debe
g u i a rse por la regla de las tres C: la info r-
macin tiene que ser c l a ra, con un lenguaje
a d a p tado al nivel socio-cultural del paciente;
c o m p l e ta, que abarque todos los aspecto s
que el paciente desee conocer y c a l m a d a ,
en una doble ve r t i e n t e. Por un lado, es impor-
tante transmitir la importancia del tratamien-
to pero sin alarmar al paciente y, por otro lado,
to m a rse el tiempo necesario para que el
paciente quede conforme y acepte el tra ta-
m i e n to. Es preferible emplear unos minutos y
que el paciente quede satisfecho con la infor-
macin, que iniciar rpidamente la ve n t i l a c i n
y comprometer su xito por fa l ta de acepta-
cin del paciente.
La informacin que demandan los pacien-
tes suele ser muy prctica, por lo que es bue-
no si se la pro p o rcionamos desde el principio.
Cuestiones como en qu consiste el tra ta-
m i e n to, qu sensaciones incmodas puede
n o tar y cmo aliviarlas, cunto tiempo debe
tenerlo puesto y qu hacer si quiere quita rs e
la mscara, son importantes para que el
paciente est cmodo con el tra ta m i e n to y
s i e n ta que es l quien controla la mquina y
no al rev s.
Posteriormente y si el paciente acepta el
t ra ta m i e n to, pro g ra m a remos los parmetro s
iniciales en el re s p i rador e iniciaremos la ve n-
tilacin siguiendo los pasos que se describen
a continuacin. En aras de la comodidad, es
mejor poner al paciente en la cama a 45 de
inclinacin. Es importante el primer conta c to
con el dispositivo que suele ser con la ms-
c a ra. Una vez hayamos elegido el tipo de ms-
c a ra, se la ensearemos al paciente y se la aco-
p l a remos en su cara sujeta con nuestra mano,
sin el arns y con el re s p i rador apagado (inclu-
so, si es preciso, sin la tubuladura) con obje-
to de comprobar que el tamao de la misma
es el apropiado y para que el paciente se adap-
te a su conta c to. Durante esta prueba se debe
tener conectado el oxgeno a la mscara .
Como siguiente paso, mientras mantene-
mos la mscara en la cara del paciente con
la mano, pasamos a conectar el re s p i rador con
los parmetros iniciales durante unos minu-
to s. Esto permite al paciente ajusta rse a la sen-
sacin de re s p i rar acompaado por el dispo-
s i t i vo sin exc e s i va sensacin de claustro fo b i aya
q u e, para quitar la mscara, slo hay que re t i-
rar la mano.
El tercer paso ser colocar la mscara al
paciente sujeta con el arns con el re s p i ra-
dor apagado. Esto permite al paciente colo-
c a rse la mscara l mismo de manera que est
lo ms cmodo posible. Una vez fija, vo l ve m o s
a conectar el re s p i ra d o r, compro b a remos que
no haya fugas y comenzamos el ajuste de par-
metros.
El ajuste de parmetros debe hacerse de
m a n e ra igualmente pro g re s i vacon objeto de
conseguir una buena adaptacin del pacien-
te al re s p i ra d o r, ev i tar fugas y, por ta n to, hacer
una ventilacin efectiva
(56)
. Las particularida-
des ventilatorias de cada tipo de patologa se
vern en cada captulo correspondiente pero,
de manera resumida, actuaremos segn la
n a t u ra l e za de la insuficiencia re s p i ra toria hipo-
xmica o hipercpnica y segn la enfermedad
subyacente. En principio deberemos fijar una
38
TABLA 2. P ro c e d i m i e n tos para iniciar la
VMNI en pacientes agudos
1. Informar y monitorizar al paciente
2. P ro g ramar los va l o res iniciales del re s p i ra-
d o r, situar al paciente en la cama a 45 y
colocar la mscara sin el arns ni el re s p i-
rador
3. Colocar la mscara sin el arns pero con el
re s p i rador conectado con los parmetros ini-
ciales
4. Colocar la mscara con el arns y con re s-
p i rador apagado para que el paciente se
adapte la mscara a su cara
5. Encender el re s p i rador e iniciar la ve n t i l a-
cin comprobando las fugas y ajustando los
parmetros progresivamente
E PAP de alrededor de 4 cm H
2
O para ev i tar la
reinhalacin de CO
2
( s a l vo si usamos vlvula
a n t i -re b re a t h i n g). Si se tra ta de un paciente con
EPOC agudizada o est diagnosticado previa-
mente de un SAOS se puede aumentar la EPA P
p a ra compensar la PEEP intrnseca en el pri-
mer caso y para ev i tar el colapso espira to r i o
de la va area en el segundo, en general sin
s u p e rar niveles de 6 7 cmH
2
O. La IPAP la ire-
mos incre m e n tando de forma pro g re s i va segn
to l e rancia del paciente hasta conseguir una
ventilacin adecuada con la menor fuga are a
posible.
En el caso que el paciente se desadapte
fcilmente y no consiga mejorar la pCO
2
(58)
o
bien no mejore su oxigenacin, se debe plan-
tear una subida de la EPAP como una de las
p o s i b i l i d a d e s
(59)
. Si ventilamos a volumen, el
volumen corriente inicial oscila entre 8-12
mL/kg. Todos los cambios de los parmetro s
ve n t i l a torios se deben seguir de varios minu-
tos de adaptacin y de monito r i zacin antes
de pasar al siguiente cambio. En caso de lle-
gar a los parmetros ptimos y que la ox i g e-
nacin no mejore, entonces habr que aadir
oxigenoterapia suplementaria necesaria para
obtener una saturacin por encima del 88%
en los pacientes hipercpnicos y por encima
de 90-92% en los hipoxmicos. Es importan-
te re c o rdar que los pacientes en situacin de
insuficiencia re s p i ra toria hipercpnica y aci-
dosis re s p i ra toria, la curva de disociacin de
la hemoglobina est desplazada a la derecha,
por lo que la afinidad del oxgeno por la hemo-
globina disminuye y va l o res ms bajos de satu-
racin se relacionan con mejores va l o res de
presin parcial de oxgeno
(59)
.
Por lo general, el tiempo de todo este pro-
ceso est en torno a 20-40 minutos
(60)
. Poste-
r i o r m e n t e, habr que mantener al paciente
o b s e r vado durante las primeras horas hasta el
prximo control clnico-gasomtrico por si pro-
cede hacer algn ajuste de parmetros pos-
t e r i o r. Por ta n to, en el ajuste de parmetro s
habr que jugar entre la presin alcanzada, las
fugas que genera y la comodidad del pacien-
t e. Aunque se deben alcanzar las mximas pre-
siones posibles, es preferible obtener meno-
res presiones pero asegurar una buena to l e-
rancia del paciente y una ventilacin sin fugas,
ya que stas son una de las claves para el xi-
to del tratamiento.
En definitiva, el ajuste de los parmetro s
p a ra la VMNI en pacientes agudos es un pro-
ceso emprico en el que el tipo de pato l o g a ,
el tipo de re s p i ra d o r, la experiencia del equi-
po mdico y la to l e rancia del paciente son fa c-
tores que influyen de manera importante.
Tcnica de la ventilacin en pacientes
crnicos
La insta u racin de la ventilacin mecni-
ca domiciliaria (VMD) est igualmente condi-
cionada por la patologa subya c e n t e
(61)
, ya que
la estrategia vara considerablemente si es una
VMD que se va a re a l i zar principalmente por
la noche o si es una VMD invasiva en pacien-
tes ve n t i l a d o r - d e p e n d i e n t e s
(62,63)
. En el segun-
do caso, generalmente el inicio de la ve n t i l a-
cin se produce durante una exacerbacin del
paciente y tiene lugar durante un ingreso hos-
p i ta l a r i o
( 6 4 )
. Sin embargo, en el re s to de los
pacientes existen dive rsas posibilidades para
iniciar la VMD.
Las caractersticas del lugar donde se ini-
cie la VMD deben incluir un entorno confo r-
table con el equipamiento preciso, posibilidad
de monito r i zacin y con personal que disponga
del tiempo y la experiencia suficiente
(65)
. Segn
el grado de dependencia del hospital, las opcio-
nes actuales incluyen re a l i zar la titulacin
d u rante un ingreso hospitalario reglado para
este fin, emplear el labora torio del sueo
d u rante un estudio o bien establecer la VMD
en la consulta mdica o en el domicilio del
paciente
(66)
.
El inicio de la VMD durante un ingre s o
reglado para este fin permite una observa c i n
ms directa y continuada durante varios das
de manera que, ta n to la mscara como los
p a r m e t ros del re s p i ra d o r, pueden ser ajus-
tados de manera continua y rpida
(67)
. Ad e m s,
d u rante el ingreso se puede tener le posibili-
dad de hacer un estudio de sueo para titula-
39
40
cin de los parmetro s. Sin embargo, la hos-
p i ta l i zacin es costosa y puede estar someti-
da a la disponibilidad de camas.
O t ra posibilidad es usar el labora torio del
sueo de manera ambulatoria durante un estu-
dio de sueo. Para este fin se pueden emple-
ar estudios breves de siesta o bien en un estu-
dio nocturno de noche partida
(68)
. Esta manera
permite una observacin en tiempo real de los
eve n tos re s p i ra torios y una rpida optimiza-
cin de los parmetros ve n t i l a to r i o s. Esto es
una ve n taja importa n t e, ya que estos pacien-
tes usarn el respirador por la noche, cuando
el control de la respiracin y la resistencia de
la va area superior es distinta con re s p e c to
a la diurna
(69)
. Sin embargo, no todos los cen-
t ros disponen de un labora torio de sueo cuya
lista de espera permita incluir a estos pacien-
tes en un tiempo razonable.
Una opcin cmoda para el mdico y el
paciente puede ser la utilizacin de la con-
s u l ta externa para iniciar la VMD con o sin una
c o n s u l ta de enfermera asociada para este fin.
Pa ra poder re a l i zar esta funcin, la consulta
debe asegura rse de tener todo el equipo nece-
sario, lo que re q u i e reun espacio y un tiem-
po del que no todos los centros disponen.
P ro b a b l e m e n t e, desde el punto de vista del
p a c i e n t e, su propio domicilio sea el sitio ms
adecuado, ya que las condiciones de la vivien-
da pueden ser decisivas en el xito de la ve n t i-
lacin y pueden hacer cambiar la estrategia ve n-
t i l a toria. Pa ra esto es preciso que el prove e d o r
de los equipos se persone en el domicilio junto
con el equipo sanitario el da que se inicia la ve n-
tilacin, que el equipo sanitario tenga amplia
experiencia en el inicio de la VMD y que se dis-
ponga de personal y de tiempo para llevarlo a
cabo de manera corre c ta. Por estos motivo s,
habitualmente esta modalidad es poco fre c u e n t e.
Es importante re s a l tar que, en las dos lti-
mas situaciones, la titulacin no se re a l i za segn
p a r m e t ros nocturnos del paciente, sino segn
la comodidad diurna del paciente con el re s-
p i ra d o r, por lo que los parmetros pueden pre-
cisar un ajuste posterior. Tpicamente, cuando
se titula segn el c o n fo r t del paciente los par-
m e t ros iniciales son ms bajos que cuando se
titula durante un estudio de sueo
(64)
.
En definitiva, los escenarios de titulacin
que dependen ms del hospital nos permiten
una mejor titulacin inicial al permitir la obser-
vacin dire c ta y poder contar con estudios de
sueo fcilmente. Por el contrario, cuanto ms
nos acerquemos al domicilio del paciente,
mejor nocin tendremos de las condiciones
reales de utilizacin del dispositivo. Au n q u e
existen trabajos que pre s e n tan buenos re s u l-
tados con alguna de las anteriores posibilida-
d e s
( 6 8 , 70 )
, realmente no existen trabajos que
c o m p a ren los cuatro escenarios entre s. Po r
este motivo, la mejor opcin depender de la
experiencia del equipo mdico y las cara c t e-
rsticas de cada centro y de cada paciente
(71)
.
Al igual que ocurre con la ventilacin en
a g u d o s, el ajuste de parmetros en la VMD
debe hacerse de manera igualmente pro g re-
s i va. Debido a la ausencia de estudios contro-
lados que nos indiquen la seleccin de los par-
m e t ros para la VMD, el proceso es igualmente
emprico. Los parmetros iniciales se deben
seleccionar segn el tipo de re s p i ra d o r, la enfer-
medad subya c e n t e, la experiencia previa del
equipo mdico, la re s p u e s ta del paciente al
re s p i rador y las metas que se propongan en
cada caso y estn recogidos en la tabla 3.
En definitiva, la insta u racin de la VMNI
debe establecerse sobre la base de hacer una
adecuada seleccin de los pacientes y una
i n formacin completa a los mismos sobre la
ventilacin, cuya iniciacin y proceso de adap-
tacin son cruciales para el xito de la misma.
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41
TABLA 3. Valores iniciales y para largo uso en ventilacin mecnica domiciliaria
(modificado de ref. 64)
Parmetro Inicial Largo plazo
Presin inspiratoria (cmH
2
O) 8-10 12-20
Volumen corriente (mL/kg) 8-12 10-20
Presin espiratoria (cm H
2
O) 3-4 3-4
Presin espiratoria si hay apneas obstructivas (cm H
2
O) 4-8 5-12
Frecuencia respiratoria (resp/min) 12-20
Duracin de la inspiracin (seg) 1-2,5
Tiempo de rampa (seg) 0,3-0,5
Relacin I:E 0,3-0,5
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(10): 579-83.
44
45
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica no inva s i va se ha
consolidado como una forma de tra ta m i e n to
eficaz en numerosas situaciones de insufi-
ciencia re s p i ra toria, ta n to aguda como crni-
ca. Inicialmente introducida para el manejo
domiciliario de pacientes en situacin de hipo-
ventilacin crnica, posteriormente su uso en
pacientes con insuficiencia re s p i ra toria hiper-
cpnica aguda, o crnica re a g u d i zada, se
demostr una forma de tra ta m i e n to eficaz,
capaz de disminuir las necesidades de intu-
bacin y la mortalidad del proceso. Ms re c i e n-
t e m e n t e, su uso ha mostrado ser tambin ade-
cuado en determinadas situaciones de
insuficiencia re s p i ra toria hipoxmica. Sin
e m b a rgo, pese a su carcter no inva s i vo, y en
ocasiones como consecuencia de ste, la VMNI
no est exe n ta de complicaciones y pro b l e-
m a s, los cuales pueden desembocar en el fra-
caso de la misma. En general, la mayor par-
te de las complicaciones de la VMNI estn
relacionadas con problemas de adaptacin al
re s p i rador o a las mscaras de acceso, los cua-
les pueden dar lugar la aparicin de asincro-
nas respiratorias que conduzcan a la inefica-
cia del procedimiento.
PROBLEMAS EN VENTILACIN MECNICA
ASOCIADOS AL TIPO DE MASCARILLA:
TOLERANCIA, FUGAS, ASINCRONAS Y
EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES
La to l e rancia clnica es uno de los fa c to re s
p ronsticos de fracaso de la VMNI; es, por ta n-
to, fundamental elegir correctamente la mas-
carilla. Existen muchos tipos de mascarillas,
de forma y material difere n t e, pre p a rados para
su uso o hechos a medida. Habr pues que
tener las mascarillas adecuadas y varios tipos
y tamaos al no disponer de tiempo para re a-
lizarlas a medida.
El problema del re c h a zo a la mascarilla
como fa c tor principal del fracaso de la VMNI
se ha puesto de manifiesto en varios trabajos
como el de Pepin et al., que estudia la to l e-
rancia a la mascarilla nasal en 193 enfermos
con SAOS en VS-PEEP y CPA P, encontra n d o
intolerancia en el 50% de los enfermos
(1)
. Un
t rabajo ms antiguo en un grupo similar de
enfermos encontr into l e rancias en el 43% de
los casos
( 2 )
. Un reciente estudio de Strumpf
detect siete fracasos primarios de la VMNI
secundarios a la into l e rancia de la mascarilla
en un colectivo de 19 enfermos
(3)
. Un recien-
te estudio multicntrico ha demostrado que la
mala to l e rancia a la VMNI era un fa c tor pre-
d i c t i vo significativo e independiente de fra c a-
so de la VMNI y, asimismo, este fracaso de la
VMNI se asociaba de forma tambin signifi-
cativa e independiente a la mortalidad en las
unidades de reanimacin
(4)
.
No es de ex t raar que el comporta m i e n to
ventilatorio y las resistencias de las vas are-
as se modifiquen cuando re s p i ramos por la
nariz o por la boca
(5-7)
. Una buena mascarilla
debe reunir las siguientes caractersticas:
1. Ad a p ta b i l i d a d, suficiente para soportar los
cambios de presin. Evitando el exceso de
f u g a s. Siempre habr fugas, lo impor-
tante es minimizarlas y ev i tar que afecten
a la adaptacin. Tambin es importa n t e
que el ventilador compense esas fugas, des-
PROBLEMAS EN VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA: INEFICACIA
Y COMPLICACIONES
Sarah Heili Frades y Germn Peces Barba
g raciadamente esto no est an muy bien
estudiado
(8,9)
.
2 . Mnimo espacio muerto . U t i l i zar una mas-
carilla con poco espacio muerto slo pue-
de ser favo ra b l e, sobre todo para los pacien-
tes hipercpnicos con gran demanda
ve n t i l a toria. Algunas mscaras faciales tie-
nen orificios calibrados para eliminar el
C O
2
(10)
. Los sistemas de conducto nico ins-
p i ra to r i o - e s p i ra torio con mascarillas que
contienen tambin orificios calibrados pue-
den no ser aptos para ev i tar el re b re a t h i n g
en pacientes con altas demandas ve n t i l a-
to r i a s
(11,12)
. En general y en el mejor de los
c a s o s, la mascarilla tiene 70 mL de espa-
cio muerto, sin embargo se ha demostra-
do que este espacio muerto tiene poco
i m p a c tosobre el trabajo re s p i ra torio y el
i n t e rcambio de gases entre un grupo de
mascarillas eva l u a d a s. A nivel de fugas el
que menos tiene es la mascarilla facial com-
p l e ta no recomendndose las orales (Fig.
1 A). El HELMET es un caso especial fre n-
te al re s to que hace aumentar el trabajo re s-
p i ra torio significativamente (Fig. 1 B).
La mascarilla facial completa contiene 1.500
mL de espacio muerto. Sin embargo, la
simulacin con TAC y fluido marcado en
PS-PEEP demuestra que las lneas de
corriente se dirigen a la boca sin mezclar-
se con el espacio muerto (Fig. 1 C). Por esta
razn, a diferencia de lo que se poda pen-
sar es esta mscara tan eficaz o ms que
las dems. Tiene adems la ve n taja de tener
a p oyos distintos al puente nasal por lo que
debe ser una de las mascarillas de inter-
cambio. La desve n taja est en la claustro-
fobia a la que puede dar lugar.
La mascarilla facial oronasal habitual, en
cambio, tiene situado el orificio de mane-
ra que el fluido se mezcla con el espacio
m u e r to, por lo que este participa en la ve n-
tilacin. Por esa razn, para este tipo de
mascarillas se recomiendan las de menor
espacio muerto y menor fuga. La masca-
rilla oronasal ideal, tendra un orificio de
conexin a la altura de la boca (Fig. 1 D).
3. Bajo peso. Lo que se recomienda actual-
mente es que toda unidad de intermedios
disponga de mascarillas de varios tipos y
tamaos poniendo especial atencin a dis-
poner de mscaras con distintos tipos de
a p oyo. El elevado peso y un punto de apo-
yo fijo favo recen la aparicin de las esca-
ra s, fa c tor pre d i c t i vo de fracaso de la VMNI.
Su incidencia actual es del 20-34%
(13)
.
4. I n s talacin y re t i rada rpida y sencilla. La
disposicin de la mascarilla y arns debe
ser obvia incluso para el personal no entre-
nado. Pa ra que la re t i rada sea sencilla,
incluso para el propio enfermo, porque en
un momento dado hay que poder re t i ra r
la mascarilla con ex t rema rapidez (IOT,
vmitos...).
5. Transparencia. Permite observar posibles
apariciones de vmitos o abundantes secre-
c i o n e s. Ad e m s, una mascarilla tra n s p a-
rente elimina gran parte de claustro fo b i a
y da ms seguridad al enfermo.
PROBLEMAS EN VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA ASOCIADOS A LA ELECCIN
DE LA TUBULADURA: EL REBREATHING
En las diferentes unidades de intermedios
de Francia e Italia, los ve n t i l a d o res utiliza d o s
p a ra administrar VMNI son ve n t i l a d o res de re a-
nimacin, complejos y sofisticados. Estos ve n-
t i l a d o res tambin tienen habitualmente un
doble circuito, en los que las vas inspiratoria
y espira toria estn aisladas. En otras unidades
se vienen utilizando por su simplicidad y bajo
coste ve n t i l a d o res de domicilio o de tra n s p o r t e.
La mayora de estos ltimos tienen sistemas
nicos inspira torios y espira torios y utilizan un
sistema de vlvula solenoide para separar los
ajustes de la presin positiva inspira toria y espi-
ra toria, sin embargo tienen un riesgo de re b re-
athing que hay que tener en cuenta.
E s tos sistemas poseen en la mascarilla
unos conductos que permiten que el aire espi-
rado vaya a la atmsfera. Los canales estn
c a l i b rados y, si hay una EPAP suficiente o el
tiempo espiratorio es largo, se lava el gas car-
bnico del sistema. Pe ro, en casos de alta
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
46
demanda ve n t i l a toria y elevada frecuencia re s-
p i ra toria, puede pro d u c i rse un re b re a t h i n g . Ad e-
m s, la EPAP en VMNI est limitada por la posi-
ble aparicin de fugas e insuflacin gstrica
(14)
.
En el ao 1995 un estudio de Lo faso et al.
(15)
demostr la existencia de re b reathing u t i l i za n d o
bajos niveles de EPA P, que se anulaba utili-
zando una vlvula anti-re b re a t h i n g q u e, por
o t ra parte, puede generar un incre m e n to de la
EPAP y aumentar el trabajo respiratorio. Pue-
d e, por ta n to, concluirse que cuando se vaya n
a utilizar bajos niveles de PEEP conviene poner
una vlvula anti-re b re a t h i n g . Lo deseable de
cualquier modo es disponer de ve n t i l a d o re s
con dos sistemas aislados inspiratorio y espi-
ratorio. De no ser as y en ausencia de vlvu-
la anti-re b reathing, es necesaria una EPAP pre-
cisa que est an por determinar
(16)
o que los
orificios estn en la mascarilla y sta tenga
poco espacio muerto
(17)
. Segn Lo faso et al.
(18)
,
un nivel de 5 cmH
2
O genera un 20% del VT
de re b re a t h i n g . Pa ra eliminar ese re b re a t h i n g
sin vlvula con un VT de 400 mL sera nece-
sario un tiempo espira torio superior a 2 segun-
d o s, algo que slo encontra remos en pacien-
tes con EPOC esta b l e. La EPAP necesaria para
anular el rebreathing es de 8-10 cmH
2
O, en la
m ayora de los casos, pero estos nive l e s
a u m e n tan las fugas, asincronas e into l e ra n-
c i a s. La vlvula anula este problema pero
aumenta la resistencia espiratoria y as el tra-
bajo espira torio; adems, segn estos auto re s,
altera el trigger inspiratorio.
La ventaja de disponer de un doble circui-
to es poder medir el volumen corriente espi-
rado (VTE), fundamental para conocer el gra-
do de ventilacin. La ventilacin mecnica no
i n va s i va no aisla la va area y el aire que entra
a travs del tubo inspira torio y mascarilla al
paciente va en parte al pulmn pero tambin
queda en la oro fa r i n g e, va al esfago, o se pier-
de en fugas a travs de la mascarilla. Slo lo
PROBLEMAS EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
47
A
300
200
100
0
VS Bacou Peters Koo OracleHelmet
x
x
x
x
x x
x
x
x
+
+
+
Lellouche, Fraticelli, ESICM 2002
p < 0,001 Helmet vs autres interfaces
FIGURA 1. A: tasa de fugas y asincronas con los distintos tipos de mascarillas; B: trabajo re s p i ra torio (PTP
es) con los distintos tipos de mascarilla; C: morfometra de la mascarilla facial completa Bakou, dire c-
cin del flujo, escasa mezcla en en el interior; D: mascarilla ideal, simulacin de flujos internos.
C D
B
que procede de la espiracin, es decir, el VTE
procede del pulmn y, por tanto, participa en
la ventilacin. Conocer este valor es conocer
la ventilacin del paciente. Este es un men-
saje de vital importancia para todos aquellos
servicios que deseen iniciar una VMNI de cali-
dad y con seguridad, y uno de los mensajes
ms importantes de esta monografa. El cir-
c u i to doble debe ser una prioridad en nuestra s
u n i d a d e s. Esto complica la eleccin del ve n-
tilador y obliga a incre m e n tar los costes, pero
la alternativa de circ u i tos nicos en pacien-
tes graves est abocada al fracaso.
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ELECCIN
DEL HUMIDIFICADOR EN VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA: ESPACIO
MUERTO Y TRABAJO RESPIRATORIO
La utilizacin de re s p i ra d o res de re a n i m a-
cin que se nutren de aire seco y O
2
c e n t ra l i-
zado para la VMNI, hace necesario humidificar
y calentar el aire inspirado para ev i tar las cono-
cidas alteraciones en la mecnica pulmonar,
i n t e rcambio de gases, aclaracin muco-ciliar y
p roduccin de surfa c tante pulmonar
(19-21)
. Po r
e s ta razn se han venido utilizando humidifi-
c a d o res de agua para ev i tar estas complica-
c i o n e s
(22)
. Sin embargo, estos sistemas no estn
exe n tos de riesgos pudiendo dar lugar a con-
densaciones en las tubuladuras que favo re c e n
la aparicin de las neumonas asociadas al re s-
p i rador y oclusiones del tubo por secre c i o n e s
(24)
.
Kollef et al.
(25)
d e m o s t ra ron que en VMI era ms
eficiente y no entraaba ms riesgos utiliza r
un filtro humidificador que un sistema humi-
dificador con agua. En esta lnea, Yackson et
a l .
(26)
, evaluando cuatro filtros diferentes: DA R
H y g roster (DHS), DAR Hygobac (DHC), Pall Ulti-
por BB50 (PUBC) y el Inters u rgical filta t h e r m
(IFT) objetiva ron marcadas diferencias entre
los distintos filtro s. Ms recientemente se ha
d e m o s t rado que la utilizacin de los filtros en
VMNI da lugar a un aumento notable del tra-
bajo re s p i ra torio, un incre m e n to de las pre-
siones esofgicas, de la actividad diafra g m -
tica, de la auto PEEP, y del CO
2
. Pa ra compensar
e s tas alteraciones era necesario aumentar la
p resin de soporte en al menos 8 cmH
2
O
(27)
.
Por este motivo y salvo que esa presin de
soporte sea bien to l e rada, es preferible utiliza r
h u m i d i f i c a d o res de agua, haciendo aspira c i o-
nes frecuentes y manteniendo unos cuidados
p t i m o s.
Como veamos al hablar de los tipos de
mascarilla, no podemos olvidar que los filtro s
c o n l l evan un determinado espacio muerto
nada desdeable (Fig. 2 A).
C o m p a rando el trabajo re s p i ra torio gene-
rado utilizando un humidificador de agua sin
P E E P, con un filtro humidificador, se com-
prueba que, en todas las situaciones, el filtro
a u m e n taba el trabajo re s p i ra torio y que ste
disminua al aadir PEEP (Fig. 2 B). Aunque el
e f e c to sigue siendo clnicamente re l evante (Fig.
2 C) hay que tener presente que el filtro aa-
de un espacio muerto de unos 75 mL, que no
existe con el humidificador de agua.
Los ve n t i l a d o res de turbina utilizan aire
ambiente de modo que para FiO
2
m e n o res de
60% no se hace necesario humidificar el aire
i n s p i rado, para concentraciones mayo res se
recomienda utilizar humidificador. En ocasio-
nes se adapta un tubo anillado (Fig. 2 D) entre
el filtro y la mascarilla que hace aumentar ms
el espacio muerto.
P ROBLEMAS ASOCIADOS CON LA
ELECCIN DEL VENTILADOR PA R A
REALIZAR VMNI: LO QUE DEBEMOS SA B E R
Una unidad de cuidados intermedios no es
en principio una unidad de cuidados intensi-
vos, sin embargo, muchas unidades de inter-
medios de Francia, Italia y Espaa se ubican
en las unidades de cuidados intensivos (UCI)
y la mayora de las UCIs europeas desarro l l a n
la VMNI para reducir la tasa de intubaciones,
ev i tar la morbilidad y disminuir la esta n c i a .
Re a l m e n t e, la unidad de cuidados intermedios
puede ser una estructura hospitalaria separa-
da de la UCI, aunque en estrecha relacin con
s ta. Los mdicos deben conocer el funciona-
miento y las limitaciones tcnicas de los ven-
t i l a d o re s. De nada sirve conocer la mecnica
re s p i ra toria o los secre tos para conseguir la
48
mejor sincrona ve n t i l a toria si no se com-
p renden las caractersticas tcnicas de los ve n-
t i l a d o re s. El mdico debe saber si el ve n t i l a-
dor tiene lo que se le pide y si es capaz de
hacerlo de forma ptima. A continuacin se
describe lo bsico de las relaciones entre la
mecnica re s p i ra toria y las caractersticas de
los ventiladores en lo que respecta a la adap-
tacin del paciente al ventilador, la importan-
cia de disponer de un t r i g g e r sensible pero
m o d i f i c a b l e, ta n to inspira torio como espira to-
rio, lo fundamental de una buena y rpida pre-
s u r i zacin del sistema, del mantenimiento de
la PEEP, de la posibilidad de medir el VTE, de
la capacidad para limitar el Ti, etc.
Ventilar a un paciente con ventilacin no
i n va s i va re q u i e re de ms vigilancia que hacer-
lo con VMI. Un paciente sedado y en ocasio-
nes cura r i zado, intubado y con un buen ve n-
tilador pro p o rciona toda la informacin posible
s o b re el estado esttico y dinmico del apa-
ra to re s p i ra torio en tiempo real. El paciente no
opone resistencia alguna al modo ve n t i l a to r i o
y el tra ta m i e n to queda limitado por la tica, el
b a ro t rauma, la hemodinmica y la capacita-
cin de los profesionales.
En cambio, durante la VMNI no se dispone
de prcticamente ningn dato de mecnica pul-
m o n a r, en muchos casos se desconoce el VT
eficaz, el paciente est despierto, activo y se
defiende del ve n t i l a d o r. En ocasiones ta m b i n
puede plantearse el tra ta m i e n to de VMNI en
pacientes con bajo nivel de conciencia y sin pro-
teccin de la va area, situaciones que provo-
can mayo res dudas y miedos ante la posible
re s p u e s ta a obtener. Por ello, en VMNI ms inclu-
so que en VMI, debe disponerse de ve n t i l a d o-
res con altas pre s taciones y elevada fidelidad.
Las unidades de cuidados intermedios diri-
gidas por servicios de neumologa deben ta m-
49
FIGURA 2. A: clculo de espacio muerto total con filtro + mascarilla + va area; B: trabajo respiratorio
con filtro en ZEEP (HME Z) y con humidificador de agua en ZEEP (HH Z). ZEEP=sin PEEP. Trabajo respi-
ra torio con filtro en PEEP (HME P) y con humidificador de agua en PEEP (HH P); C: pH, PCO2 y ve n t i l a-
cin minuto con filtro (HME) y humidificador de agua (HH); D: la presencia de un tubo corrugado incre-
menta la suma de espacio muerto.
A B
C D
bin disponer de ve n t i l a d o res de domicilio o
de tra n s p o r t e. Las ltimas generaciones de
e s tos ve n t i l a d o res se alimentan de una turbi-
na, disponen de batera y son de pequeo
tamao y coste (Fig. 3 A).
Presurizacin
La fig. 3 B muestra el nivel de pre s u r i za-
cin alcanzado para PS de 5, 10 y 15 cmH
2
O
en re s p i ra d o res porttiles. En general, esto s
re s p i ra d o res alcanzan velocidades de pre s u r i-
zacin similares a los ve n t i l a d o res de re a n i-
macin, importante para no incre m e n tar el
t rabajo inspira torio del enfermo
( 2 8 )
. Pe ro no
todos los aparatos se comportan igual. El tra-
bajo de Lo faso et al.
(20)
deja en entredicho el
c o m p o r ta m i e n to de turbinas de segunda gene-
racin que utilizan un sistema de inercia sin
p re s u r i zacin, con el consiguiente esfuerzo
aadido por parte del enfermo (un 30% ms
de esfuerzo en las ondas esofgicas).
Para que el ventilador asista a las deman-
das ve n t i l a torias del paciente, primero tiene
que detectar el esfuerzo del mismo con una
seleccin adecuada del t r i g g e r i n s p i ra to r i o .
Si ste es demasiado sensible se producir un
a u to -t r i g g e r, es decir, el paciente no hace nada,
p e ro el t r i g g e r d e t e c taen cualquier momen-
to del ciclo un cambio en los flujos o pre s i o-
nes (segn se trate de un trigger de flujo o de
p resin) y el ventilador dispara una inspira-
cin, dando lugar a la asincrona denominada
auto-trigger. En el extremo opuesto, si el trig-
g e r es poco sensible el esfuerzo que el pacien-
te tiene que hacer para disparar una inspira-
cin puede llegar a ser demasiado importa n t e.
El t r i g g e r de la mayora de los apara tos de
B I PAP es flujo dependiente (por ejemplo, el
B I PAP S/T-D entiende como re q u e r i m i e n to para
p re s u r i zar el sistema un flujo espontneo >
40 mL/se durante ms de 3 segundos) mien-
t ras que los ve n t i l a d o res de reanimacin tie-
nen un t r i g g e r de presin (el Servo 900 C
entiende como re q u e r i m i e n to para pre s u r i za r
una cada de -2cmH
2
O del sistema). Un modo
de medir el esfuerzo del paciente para dispa-
rar la inspiracin es el PTI ( P re s s u re Time Index ),
que supone una medida del trabajo re s p i ra to-
rio. Mide el esfuerzo respiratorio desde el ini-
cio de la actividad muscular sin flujo (tra b a j o
isomtrico para superar la auto-peep y el t r i g-
g e r del ventilador) y la actividad muscular con
flujo (trabajo volumtrico). La PTI ha demos-
trado tener una mejor correlacin con el con-
sumo de O
2
que el WOB (trabajo to ta l )
(29)
. No
se ha demostrado que estos t r i g g e rs i n s p i ra-
torios sean distintos en cuanto al trabajo re s-
piratorio al que dan lugar
(30-33)
. Un registro de
p resin flujo con nuestro ventilador ayuda a
programar el mejor nivel de trigger
(34,35)
.
Existe otro t r i g g e r, el espira torio, que deter-
mina el final de la inspiracin y comienzo de
la espiracin. En muchos ve n t i l a d o res suele
e s tar prefijado en una cada del 25% del flu-
jo pico. Una adecuada programacin del trig-
ger espiratorio ayuda a eliminar la asincrona
conocida como inspiracin alargada, que
est directamente relacionada con el nivel de
fuga.
Mantenimiento de la PEEP
La fig. 3 C muestra que la mayora de los
ve n t i l a d o res mantienen la PEEP prefijada de
forma ptima, pero algunos no lo consiguen,
lo que puede dificultar una buena ox i g e n a c i n ,
provocar un incremento del esfuerzo respira-
torio con incre m e n to del consumo de ox g e-
no y pre c i p i tar la aparicin de esfuerzos inefi-
caces para ciclar el ventilador.
Evaluacin del volumen corriente
La fig. 3 D muestra que, para condiciones
de carga cada vez mayo re s, el vo l u m e n
corriente prefijado (en negro) no se mantie-
n e
(36)
. Algo que puede suceder con los ve n t i-
l a d o res pequeos de domicilio o de tra n s p o r t e
y los de reanimacin (aqu re p re s e n tados por
el T Bird y el Servo 300). Esto es especialmente
i m p o r tante en los ve n t i l a d o res pequeos pues,
en muchos casos, no cuentan con un dispo-
s i t i vo que permita medir el VTE (circ u i tos ni-
cos) y el volumen corriente que recibe pacien-
te se desconoce, como sucede con los
ve n t i l a d o res neumticos activados por bom-
50
bona de oxgeno, en los que un cambio de
F i O
2
desde 100 a 60% puede acompaars e
de una cada del volumen corriente por des-
p re s u r i zacin del sistema (Figs. 4 A y 4 C).
E s tos apara tos tienen el problema aadido de
la autonoma. Con una FiO
2
de 100% muchos
ve n t i l a d o res no llegan a 1 h de autonoma (Fig.
4 D).
LAS ASINCRONAS PACIENTE-
VENTILADOR Y ADAPTACIN AL APARATO
Los modos asistidos son los ms utiliza d o s
en VMNI
(37)
, pero tambin constituyen la prin-
cipal fuente de asincronas entre el paciente y
el ventilador. Para evitar su aparicin, es fun-
damental un buen uso de los triggers inspira-
torio y espiratorio del ventilador.
Se conoce como t r i g g e r i n s p i ra torio la fun-
cin que permite reconocer el inicio del esfuer-
zo del paciente para darle el flujo
(38)
. Te r i c a-
mente cualquier seal puede ser utilizada para
iniciar el ve n t i l a d o r. El t r i g g e r ideal podra uti-
lizar una seal procedente de los centros res-
p i ra torios o del nervio frnico. En este senti-
do, un reciente estudio
(39)
ha descrito un nuevo
sistema que utiliza una seal elctrica pro c e-
dente del diafragma (recogida a travs de unos
e l e c t rodos colocados en una sonda esofgica)
p a ra iniciar el ventilador: es el trigger n e u ra l ,
c u yos re s u l tados pre l i m i n a res parecen ser alen-
tadores.
Clsicamente existen dos sistemas de
t r i g g e r i n s p ra torio disponibles en los ve n t i-
l a d o res: de presin y de flujo
(40)
( tambin ex i s-
te el t r i g g e r en volumen pero no se utiliza ) .
Sistema de trigger de presin
Este tipo de trigger utiliza la cada de pre-
sin en las vas areas y re q u i e rede un circ u i to
c e r rado en el que el paciente intenta inspi-
ra r. La deflexin negativa indica que el esfuer-
zo inspira torio ha comenzado y que debe abrir-
51
FIGURA 3. A: tipos actuales de ve n t i l a d o res para VNI en agudos; B mantenimiento de la presin de sopor-
te segn la demanda, ensayos con distintos ve n t i l a d o res; C: mantenimiento de la PEEP a difere n t e s
n i veles de presin prefijados; D: mantenimiento del volumen tidal VT prefijado (negro) con demanda baja
(blanco) y con demanda elevada (gris) para distintos ventiladores.
T-BIRD
EVITA 4 BREAS-LTV
ELYSE SAIME TURBINA
20
15
10
5
0
J.C. Richard, A. Carlucci, L. Breton, N. Langlais, S. Jaber, S. Maggiore, S. Fougre
A. Hart, L. Brochard
5
4
3
2
1
0
-1
-2
Low
PS 5,10 and 15 cmH2O
Moderate High
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Evaluation of ventilators used during transport
of ICU patients - a bench study
peep prefijada
peep medida (real)
Bench testing of pressure support ventilation
with thr ee different generations of ventilators
A B
C D
se la vlvula cuando se haya alcanzado el nive l
de predeterminado presin. Mientras esta pre-
sin cae, el ventilador no asiste al paciente por
lo que, durante este tiempo, el trabajo re s p i-
ra torio va a aumenta r
(41,42)
. Ad e m s, la detec-
cin de la depresin puede re p re s e n tar un vo l u-
men no desdeable que puede favorecer una
atenuacin de la seal para un mismo esfuer-
zo inspira torio y un re t raso en la asistencia
ve n t i l a toria que aumenta del trabajo re s p i ra-
to r i o
(43)
. La amplitud de la cada de presin ser
ms negativa segn el valor pre d e t e r m i n a d o
de sensibilidad y tambin segn el impulso del
paciente (que se puede estimar con la P01 )
(44)
.
El tiempo necesario para la apertura de
la vlvula depende de las caractersticas de
la misma (de su circ u i to elctrico o neumti-
c o )
(45)
y del nivel de sensibilidad impuesto y es
i n ve rsamente pro p o rcional al impulso del
paciente.
Trigger de flujo
Se basa en la deteccin de un flujo ins-
p i ra torio procedente del paciente, genera l-
mente en presencia de un flujo continuo cir-
culante en el circ u i to entre las salidas
i n s p i ra torias y espira torias del ve n t i l a d o r. Uti-
l i za por ta n to la diferencia entre el flujo ins-
p i ra torio y espira torio de base para re c o n o-
cer el inicio del esfuerzo inspira torio del
p a c i e n t e. Re q u i e re de la presencia de un neu-
m o ta c g ra fo en un circ u i to abierto. Cuando
el paciente inicia la inspiracin, una parte de
ese flujo circulante va al paciente y el flujo
que va al sistema espira torio ser menor. El
inicio de la asistencia ve n t i l a toria se pro d u c e
cuando el flujo inspira torio que va al pacien-
te llega a un nivel predeterminado (que corre s-
ponde con la sensibilidad del t r i g g e r en l/min).
La ve n taja fundamental de este mecanismo
es que, al existir un flujo continuo, la deman-
52
FIGURA 4. A: mantenimiento del VT a fiO
2
100% y 60% para el ventilador OSIRIS 1; B: mantenimiento
del VT a fiO2 100% y 60% para el ventilador OXILOG 3000; C: reduccin del VT entre una fiO2 del 100 y
60% para distintos ventiladores; D: autonoma en oxgeno con fiO
2
60 y 100% con respecto a lo especi-
ficado por el comerciante.
0,25
0
15
0
FO2 = 100% FiO2 = 60%
Conditions rsistives. Volume delivr = 300 mL
Debit
ls
Paw
cmH2O
OSIRIS 1
80%
10%
Autonomie en Oxygene
(VT 500 mL; FR 15 mn, l/E 1/3, PEP 0)
6
5
4
3
2
1
0
FO2 = 100% FiO2 = 60%
0,25
0
15
0
Conditions rsistives. Volume delivr = 300 mL
OXYLOG 3000
Debit
ls
Paw
cmH2O
20
10
0
-10
-20
-30
-40
Reduccin de Vt (%) entre 100 y 60% de FiO2
A
B
C
D
da inicial del paciente se ve parc i a l m e n t e
s a t i s f e c h a
(46-48)
y no se incre m e n ta el tra b a j o
ve n t i l a to r i o .
Comparacin entre el trigger de presin y
de flujo
Varios estudios han demostrado que el tra-
bajo para abrir una vlvula de presin es mayo r
que una de flujo
( 4 9 , 5 0 )
. Dato tambin demos-
t rado durante la VMNI
(51)
y en pacientes con
C PA P
(52-54)
. Los fa c to res que permiten ex p l i c a r
estos resultados son:
1. La cada de presin a la que da lugar el t r i g-
g e r de flujo es menor que con el t r i g g e r d e
presin.
2. Se observa un ligero aumento de la pre s i n
t ras alcanzar el nivel de sensibilidad del
t r i g g e r de flujo y esta presin se mantiene
a lo largo de la duracin del ciclo inspira-
torio, funcionando como una pequea PS.
3. El menor re t raso para iniciar el ve n t i l a-
dor (75 ms del t r i g g e r de flujo frente a 11 5
ms del trigger de presin)
(52-54)
.
H ay estudios contra d i c torios que no han
l o g rado mostrar el beneficio de un tipo de t r i g-
g e r f rente a otro aunque, genera l m e n t e, el t r i g-
g e r de flujo se muestra superior al de vo l u-
m e n
( 5 3 )
. Estas contradicciones pueden ser
explicadas por la utilizacin de diferente tipos
de ve n t i l a d o res y de pacientes. Un paciente no
g rave puede to l e rar mejor la presencia de una
vlvula defectuosa o lenta.
La particularidad principal de la VMNI son
las fugas, que pueden ser inspiratorias o espi-
ra torias y, en ocasiones, muy difciles de detec-
tar con los datos del ventilador. La mejor esti-
macin de la fuga viene dada por la
c o m p a racin entre volmenes inspirados y
e s p i ra d o s. No todos los ve n t i l a d o res ofre c e n
e s ta opcin, por lo que lo ms importante ser
detectar sus efectos deletreos sobre la adap-
tacin del paciente al ventilador mediante el
anlisis de las asincro n a s, siendo las ms
i m p o r tantes las asincronas de esfuerzos inefi-
c a c e s, inspiracin prolongada, doble t r i g g e r,
a u to -t r i g g e r, ciclo corto y demanda ve n t i l a to-
ria.
Esfuerzos ineficaces
Es una de las asincronas ms fre c u e n t e.
El paciente hace un esfuerzo para que comien-
ce la inspiracin pero el t r i g g e r i n s p i ra torio no
lo detecta. Puede deberse a un t r i g g e r p o c o
sensible o no pro g ra m a b l e, o a la utiliza c i n
de un t r i g g e r de presin frente al de flujo. Si el
paciente tiene auto PEEP y sta no est sufi-
cientemente contra r re s tada por una PEEP
externa el individuo deber re a l i zar un esfuer-
zo suplementario para vencerla y se puede ago-
tar antes de poder estimular al trigger.
Todo lo que genere atra p a m i e n to are o
dinmico puede dar lugar a auto PEEP, que
puede aparecer de manera iatrognica los auto-
t r i g g e rs, que hiperinsuflan al enfermo. El t r i g-
g e r e s p i ra torio es un sistema que acaba el ciclo
inspiratorio y permite que empiece la espira-
cin. En los ve n t i l a d o res de nueva genera c i n
no est prefijado y puede ser modificable. Lo s
fa c to res que indican el final de una inspira c i n
son (Fig. 5):
1. Que se alcance la presin de soporte pre-
fijada.
2. Una espiracin activa por parte del enfer-
mo.
3. El tiempo inspira torio mximo fijado en el
ventilador (en los de ltima generacin es
regulable y suele estar en 1 1,2 segun-
dos.
4. El t r i g g e r e s p i ra torio, que cicla cuando se
a l c a n za un determinado porc e n taje de ca-
da de flujo.
Una sensibilidad del t r i g g e r e s p i ra torio del
5% implica que se ciclar a espiracin cuando
slo quede un 5% de cada de flujo, lo que con-
l l eva a que la inspiracin sea muy larga. Si se
fija al 45% de la cada de flujo, el ciclo ser ms
c o r to (Fig. 6). Una inspiracin demasiado pro-
longada puede originar esfuerzos ineficaces
p o rque el paciente re q u i e ra una frecuencia re s-
p i ra toria mayor y adelanta el inicio de la ins-
p i racin cuando to d ava persiste la espira c i n
(Fig. 7). Visualizar el trax y el abdomen del
paciente al tiempo que se sigue el ciclado del
ventilador sirve para ajustar la sincrona al estu-
diar el patrn re s p i ra torio del enfermo.
53
Las inspiraciones prolongadas que se des-
criben a continuacin estn tambin en el ori-
gen de esfuerzos ineficaces por un mecanis-
mo de hiperinsuflacin.
Inspiraciones prolongadas
Las fugas tele-inspira torias en condiciones
de presiones de soporte elevadas pueden hacer
que el flujo de la fuga supere el del umbral del
t r i g g e r e s p i ra torio, que nunca se alcanza. De
este modo, el ventilador no cicla a espiracin
y sigue insuflando aire cuando el paciente ya
ha terminado su esfuerzo, dando lugar a la
a s i n c rona denominada inspiracin pro l o n-
g a d a
(54)
(Fig. 8). Su aparicin es ms fre c u e n t e
en situaciones de exc e s i va presin, de mala
colocacin de la mascarilla o de niveles ele-
vados de presin espiratoria que, sumndose
a la presin de soporte, elevan exc e s i va m e n-
te la pre s u r i zacin del sistema en fase inspi-
ra toria. Si esta asincrona persiste despus de
c o n t rolada la fuga y descendidas las pre s i o n e s
h a s ta niveles permisibles habra que aumen-
tar el umbral del t r i g g e r e s p i ra torio o fijar un
tiempo lmite a la inspiracin, algo de lo que
no disponen todos los ve n t i l a d o re s
(55-57)
. Esta
a s i n c rona produce malestar e hiperinsuflacin
y origina esfuerzos fallidos dentro de la pro p i a
i n s p i racin prolongada o como consecuen-
cia de la propia hiperinsuflacin.
Doble trigger
Es de suponer que el tiempo inspira to r i o
que el respirador proporciona debera coinci-
dir con el tiempo de activacin neuronal de
los msculos inspira to r i o s, pero esta coinci-
dencia no siempre sucede y el re s p i rador con-
cluye su inspiracin bien antes, bien despus
de concluido el esfuerzo inspira torio, lo que
puede otra fuente de asincro n a s. Si la inspi-
racin pro p o rcionada por el re s p i rador termi-
na antes que la activacin neuronal, la activa-
cin mantenida de los msculos inspiratorios
podra causar una nueva activacin del respi-
rador dentro del mismo ciclo (doble t r i g g e r)
(Fig. 9 A).
Auto-triggers
En sujetos sometidos a VNI, las fugas tele-
espiratorias pueden deberse a una mala colo-
54
FIGURA 5. Sistemas que acaban el ciclo inspiratorio.
1. El sobrepasar la
presin de soporte
3
Paw (cmH2O)
30
20
10
0
40
20
2
Segundos
Flujo (l. min
-1
)
0
1
2. El trigger espiratorio:
depende de la cada
de flujo
3. La limitacin del Ti
20
40
PEP=10 cmH2O
Segundos
cacin de la mascarilla, o a un excesivo nivel
de presin espira toria, es decir, de PEEP ex t e r-
na. La fuga durante la espiracin produce una
cada de presin del sistema que el re s p i ra d o r
puede interpre tar como t r i g g e r i n s p i ra torio de
p resin demandado por parte del paciente,
dando lugar a un ciclo inesperado. Esta asn-
crona, que no ocurre con los triggers de flujo
p o rque la presin se mantiene compensada
(58)
,
es poco fre c u e n t e, pero genera una importa n t e
desadaptacin del enfermo al ventilador y se
conoce como auto -t r i g g e r (Fig. 9 B). En s mis-
ma no genera mayor gasto energtico por par-
te del paciente, pero le puede hiperinsuflar y
favo recer la aparicin de esfuerzos ineficaces.
Asincrona de ciclo corto
Sucede cuando el ciclo normal se ve inte-
rrumpido y se acorta la inspiracin con el ini-
cio precoz de una espiracin (Fig. 9 C). Puede
p rovo c a rse con el uso de flujos inspira to r i o s
exc e s i vamente lentos (rampas largas) porq u e
se enlentece la pre s u r i zacin, no llega a alcan-
za rse la presin de soporte pro g ramada y el
paciente inicia la espiracin acortando el ciclo.
P rovoca un incre m e n to en la frecuencia re s-
p i ra toria. Con flujos exc e s i vamente altos (ra m-
pas cortas) tambin puede fo r za rse la aparicin
de un ciclo corto, en este caso debido a un ines-
p e rado y rpido cambio de inspiracin a espi-
racin por pequeos saltos del flujo durante la
i n s p i racin, interpre tados como cambio de ciclo
por el re s p i ra d o r. Pa ra seleccionar adecuada-
mente la rampa y ev i tar los ciclos cortos hay
que probar diferentes opciones hasta encon-
t rar la que mejor se adapte a las necesidades
del enfermo sin generar ciclos corto s
(59)
.
Demanda ventilatoria
Se tra ta de una asincrona que se pro d u c e
d u rante el ciclo inspira torio. La curva, en ve z
de ser c reciente de forma uniforme hasta
a l c a n zar la presin pico establecida, pre s e n-
ta una inflexin. Se debe a que el enfermo hace
un esfuerzo inspira torio adicional durante la
i n s p i racin. Puede deberse al uso de una ra m-
pa demasiado lenta o a una pre s u r i zacin insu-
ficiente (Fig. 9 D).
55
FIGURA 6. Efectos de la modificacin del trigger espiratorio sobre el tiempo inspiratorio (ti).
2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000
Seconds
Presin
Sensibilidad espiratoria
Flujo
5% 45%
Ti Ti Ti
ESTUDIOS DE SINCRONA DE ALTO NIVEL:
LA INTERACCIN NEURAL
Las asincronas pueden ser de fa s e, es decir,
el ventilador cicla a destiempo con re s p e c to al
e s f u e r zo del paciente
(60)
, hecho que puede ocu-
rrir a diferentes niveles en el ciclo re s p i ra to r i o
por re t ra s a rse la asistencia en relacin al inicio
del esfuerzo (trigger delay)
(61,62)
, adelanta rse (auto -
t r i g g e r), no detectar el esfuerzo (esfuerzo inefi-
caz), no ser capaz de generar un flujo suficien-
te para asistir a las demandas del enfermo
(63-65)
y, finalmente, no coincidir con la demanda espi-
ra toria provocando un re c l u ta m i e n to de los ms-
culos espira torios (t r i g g e r e s p i ra to r i o )
(66)
. Puede
incluso que se inicie un nuevo ciclo mientras se
c o n t raen los msculos espira torios e incluso
puede que los msculos inspira torios y espira-
torios se contraigan a la ve z
(67-69)
.
La sincro n i zacin paciente-ventilador se
ha re a l i zado siempre con las curvas de flujo
56
FIGURA 7. Influencia de trigger espiratorio sobre el nmero de tentativas infructuosas de ciclado.
Trigger espiratorio 5% Trigger espiratorio 15%
FIGURA 8. C o r reccin de la asincrona inspiracin prolongada (IP), al ajustar el t r i g g e r e s p i ra torio por enci-
ma del nivel de fuga se corrige esta asincna, tambien al limitar el tiempo inspira torio mximo (Ti
max). No olvidar primero ajustar la mascarilla y bajar presiones.
Fin de inspiracin
Fugas
Ti max
Flujo mximo
Trigger expi
(50% flujo mximo)
Trigger expi
(25% del flujo mximo)
IP QU HACER? 1: ajustar mascarilla; 2: bajar pso; 3: ajustar el
trigger espirado o el tiempo inspiratorio mximo
y de presin, que permiten detectar ciclos lar-
gos (inspiraciones prolongadas) y corto s
( e s f u e r zos ineficaces) pero en ningn caso
permiten definir la asincrona real tempora l ,
la ve rd a d e ra relacin con el esfuerzo inspira-
torio o espira torio. El anlisis de la presin eso-
fgica o gstrica, posible aunque complicado
en tiempo real, sobre todo en presencia de
a u to P E E P, permite ver la activacin de los ms-
culos inspira torios y espira to r i o s, como ta m-
bin lo hace el anlisis de electro m i o g ra m a
d i a f ragmtico. El uso de la presin esofgica
permite adems poder estimar la auto P E E P,
aunque la existencia de un esfuerzo epira to r i o
puede sobre e s t i m a r l a
(70,71)
. Esta sobre e s t i m a-
cin puede apreciarse mediante el uso simul-
tneo de los anlisis de las presiones esofgi-
ca y gstrica
(72)
o la disminucin de la pre s i n
gstrica justo antes de la siguiente inspira-
cin
(73)
.
La fig. 10 A muestra los re t rasos del ve n t i-
lador con re s p e c to al impulso re s p i ra torio medi-
do por electro m i o g rama diafragmtico y la
existencia simultnea de actividades inspira-
torias y espira to r i a s. Estudiando la actividad
n e u ral con re s p e c to a la asistencia re s p i ra to-
ria (Fig. 10 B) puede apre c i a rse que los ms-
culos espira torios (EMG-ta) se pueden activa r
d u rante la ltima fase de la inspiracin (fa s e
del ngulo negativa) o despus del ciclado a
e s p i racin o parte del ventilador (fase del ngu-
lo positiva).
Los esfuerzos ineficaces son ms fre c u e n-
tes cuando la fase del ngulo es ms negativa ,
es decir, cuando la activacin de los msculos
e s p i ra torios acontece durante la ltima parte
de la inspiracin. El re t raso en la relajacin de
la musculatura espira toria durante la espira-
cin no genera sin embargo mayor nmero de
e s f u e r zos ineficaces. Pa ra ev i tar asincro n a s,
57
FIGURA 9. En negro, presin, en gris flujo, en linea de puntos presin esofgica. A: asincrona tipo doble
t r i g g e r ; B: asincrona tipo auto -t r i g g e r;C: asincrona tipo ciclo corto; D: asincrona tipo demanda insuficiente.
15
10
5
0
-5
0 2 4 8 10
Presin (cmH2O)
Flujo (L/s)
Presin esofgica (cmH2O)
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
segundos
25
20
15
10
5
0
3 0 6 9 12 15
1,5
1
0,5
0
-0,5
1
0
2 4
6
0
2
4 6
20
15
10
5
0
segundos (s)
segundos (s)
0 2 4 6 8 10
5
0
-5
1
0,5
0
-0,5
-1
15
10
5
0
segundos (s)
A B
C D
lo importante es que la actividad de los ms-
culos espira torios no se produzca cuando sigue
a c t i vada la inspiracin mecnica. Si el esfuer-
zo espiratorio se inicia antes de que haya ter-
minado la inspiracin es ms probable que el
siguiente esfuerzo sea ineficaz para desenca-
denar un nuevo ciclo. El hecho de que la ins-
p i racin contine pese al inicio de la espira-
cin contra r re s tael flujo espira torio, impide
que se produzca una espiracin libre y pro-
voca un aumento en el retroceso elstico con
la consiguiente necesidad de generar un esfuer-
zo inspira torio mayor en el siguiente ciclo, que
puede ser insuficiente abocando a un esfuer-
zo ineficaz.
Los esfuerzos ineficaces pueden esta r
acompaados de presiones tra n s p u l m o n a re s
(PTP) bajas. La PTP disminuida est en re l a-
cin con un ciclo previo de alto vo l u m e n
corriente, que distiende la musculatura inspi-
ra toria y no es capaz de contra e rse adecua-
damente en el siguiente ciclo. Ad e m s, los vo l -
menes altos estimulan al nervio vago que, a
travs del circuito de Hering Breuer, disminu-
ye el impulso neural
(74)
.
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FIGURA 10 . A: El EMG-ta indica la actividad neural de los msculos espira torios y el EMG-diaph la acti-
vacin neural de los msculos inspira to r i o s. As es posible estudiar los re t rasos del ventilador con re s-
p e c toal d r i ve re s p i ra torio y la posibilidad de sumacin de actividades inspira torias y espira to r i a s. B: los
msculos espiratorios (EMG-ta) se pueden activar durante la ltima fase de la insuflacin (fase del ngulo
negativa) o despus del ciclado a espiracin o parte del ventilador (fase del ngulo positiva).
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absence of breathing move m e n t s. J Appl
Physiol 1973; 230: 449-65.
61
63
RESUMEN
La ventilacin no inva s i va (VNI) es actual-
mente un pro c e d i m i e n to teraputico de pri-
mer orden en la insuficiencia re s p i ra toria. Lo s
re s u l tados y la indicacin de la VNI depen-
den del contex to clnico del paciente. As, en
enfermos con aumento de las re s i s t e n c i a s
p u l m o n a re s, como en la EPOC, que pre s e n-
tan fracaso ve n t i l a torio (FV) la VNI ha demos-
t rado una reduccin muy importante de la
m o r talidad. En pacientes con aumento de
la elastancia pulmonar o con fracaso de la
bomba torcica, la VNI puede tra tar eficaz-
mente una elevada pro p o rcin de pacientes
que pre s e n tan FV agudo, aunque no dispo-
nemos de estudios contro l a d o s. La utilidad
de VNI en pacientes con insuficiencia re s p i-
ra toria no hipercpnica grace (Pa / F i O
2
< 200)
es discutida pero parece indicada en inmu-
n o d e p r i m i d o s. La VNI es un pro c e d i m i e n to
e s p e c i a l i zado y complejo que exige una
c o r re c ta formacin del personal y una super-
visin continua del proceso. Aunque ex i s t e
una tcnica general de ventilacin, sta tie-
ne sus peculiaridades en cada una de las enti-
dades analiza d a s.
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) es actual-
mente un procedimiento teraputico impres-
cindible en el tra ta m i e n tode la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA). El desarrollo de esta
tcnica ha sido espectacular en los ltimos 15
a o s. Inicialmente, se tra taba de un tra ta m i e n to
ex p e r i m e n tal que estaba al alcance de unos
pocos centro s. Los especta c u l a res re s u l ta d o s
obtenidos en los diferentes estudios publica-
dos hasta la fecha han hecho impre s c i n d i b l e
la utilizacin de esta tcnica en cualquier cen-
t ro que atienda a pacientes con fracaso ve n-
t i l a torio (FV). Por ello, hoy en da, es funda-
m e n tal asegurar la adecuada formacin en este
p ro c e d i m i e n tode todos los profesionales que
puedan atender a estos pacientes.
La VNI es actualmente el tra ta m i e n to de
eleccin de la mayor parte de pacientes con
F V. La intubacin y ventilacin mecnica inva-
s i va (VMI) deberan re s e r va rse para aquellos
casos en los que fracasa la VNI, o cuando sta
est contra i n d i c a d a
(1-6)
. Los buenos re s u l ta d o s
obtenidos en el tra ta m i e n tode la EPOC agu-
dizada han extendido la VNI a otras enferme-
dades que cursan con insuficiencia respirato-
ria aguda (IRA) siendo hoy considerada como
un instrumento de primera lnea en el abor-
daje teraputico de la misma.
El mecanismo de accin de la VNI no es
s u s tancialmente diferente al de la VMI salvo
en que, lgicamente, no es necesaria la intu-
bacin oro t raqueal con los riesgos y compli-
caciones que este pro c e d i m i e n to conlleva ,
especialmente las infecciones nosocomiales
(7)
.
El objetivo final de la VNI es pro p o rcionar des-
canso a la musculatura re s p i ra toria y asegura r
una ventilacin eficaz hasta que el paciente
responda al tratamiento mdico iniciado.
El modo de ventilacin comnmente uti-
l i zado es la presin de soporte (PS) con pre-
sin espira toria continua (PEEP o CPAP), modo
en ocasiones denominado BIPA P. Aunque se
han utilizado otros modos de ventilacin, nin-
guno ha ofrecido ve n tajas claras sobre la PS.
En este modo de ventilacin se re s p e ta patrn
re s p i ra torio del paciente, pro p o rcionando el
re s p i rador un soporte ve n t i l a torio parcial dura n-
te la inspira c i n
( 8 )
. El volumen pro p o rc i o n a-
VENTILACIN NO INVASIVA EN LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Antonio Antn Albisu
A. ANTN ALBISU
64
do por el re s p i rador depender, en ausencia
de fugas, del nivel de presin seleccionado y
de la resistencia y la compliancia to ra c o p u l-
monar del propio paciente.
En pacientes con limitacin al flujo are o ,
la aplicacin de presin positiva durante la
e s p i racin (PEEP) contra r re s ta la auto - P E E P
reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario
p a ra activar el re s p i ra d o r, fa c i l i tando as la sin-
c ro n i zacin y reduciendo el trabajo re s p i ra-
to r i o
(9)
. En pacientes con enfermedades re s-
t r i c t i vas puede ser necesario un elevado nive l
de PS para asegurar una corre c ta ve n t i l a c i n
y, en algunos casos, es preciso cambiar el
modo de ventilacin. En la IRA no hiperc p-
nica no se re q u i e ren unos elevados niveles de
PS, pero s de PEEP. Se ha demostrado que,
ta n to la PS como la CPA P, mejoran tra n s i to-
riamente el intercambio de gases debido a que
se produce una apertura de reas mal ve n t i-
ladas (bajo cociente V/Q o shunt) y se evita el
fenmeno de la re a p e r t u raconstante de las
vas reas colapsadas
(10)
. Estos dos hechos per-
miten disminuir la FiO
2
a d m i n i s t rada con lo
que se reduce la toxicidad pulmonar por O
2
,
hecho clave en el desarrollo y pro g resin del
distrs respiratorio. Adems, el uso de la VNI
fa c i l i ta el descanso de la musculatura re s p i-
ra toria que puede estar comprometida ta m-
bin en estos pacientes.
F i n a l m e n t e, no debemos considerar que
los beneficios clnicos de la VNI se deben a un
e f e c to de instrumenta l i zacin y atencin espe-
cial del paciente ventilado. Disponemos ya
de estudios controlados con placebo, en los
que se demuestra la ausencia de dicho fen-
meno
(11,12)
.
INDICACIONES Y SITUACIONES CLNICAS
La indicacin de la ventilacin mecnica
ha cambiado radicalmente desde la ex t e n s i n
en la aplicacin de la VNI. Tra d i c i o n a l m e n t e,
la indicacin de ventilacin asistida se ha re s e r-
vado para los pacientes con fracaso re s p i ra to-
rio ex t remo, en los cuales, el riesgo y com-
plicaciones que conlleva la intubacin y el
acceso a la va area son inferiores a la evo-
lucin espontnea del proceso. La VNI permi-
te el poder administrar un soporte ve n t i l a to-
rio suficiente a la mayor parte de pacientes
que pre s e n tan FV agudo. Debere m o s, pues,
contemplar la indicacin de VNI en to d o
paciente que presente acidosis re s p i ra toria o
h i p oxemia ex t re m a
(1-6)
. A nivel prctico pode-
mos considerar tres escenarios clnicos: IRA
h i p e rcpnica en presencia de resistencias pul-
m o n a res aumenta d a s, elastancia to ra c o - p u l-
monar incre m e n tada e insuficiencia re s p i ra-
toria grave no hipercpnica.
VNI en pacientes con resistencias
pulmonares aumentadas
Varios y complejos son los eve n tos fisio-
p a tolgicos que acontecen en el paciente con
limitacin al flujo areo y FV que deben repa-
s a rse antes de analizar cmo deben ser ve n-
tilados mecnicamente. En primer lugar, un
a s p e c to comn y fundamental de estos pacien-
tes es la presencia de resistencias re s p i ra to r i a s
a u m e n ta d a s. Este fenmeno se da en muchas
enfermedades obstructiva s, como la EPOC, el
asma (menos frecuente hoy en da como cau-
sa de FV) y la enfermedad bronquiolar (una
enfermedad sin duda emergente). Los meca-
nismos suelen ser similares: aumento de las
s e c reciones re s p i ra to r i a s, broncoespasmo, infla-
macin y remodelado de la va area con
reduccin de su dimetro.
El aumento de la resistencia en la va are a ,
la destruccin del tejido elstico pulmonar pre-
sente en el enfisema, y el aumento de las
demandas ventilatorias durante los episodios
de agudizacin son clave para el desarrollo de
hiperinflacin dinmica (HD). Dicho fenme-
no consiste en la incapacidad del sistema de
llegar a la capacidad residual funcional normal
al final de la espiracin, por lo que la inspira-
cin se inicia antes de lo prev i s to en un
momento en el que el sistema tiene una pre-
sin de re t raccin elastica positiva conocida
como auto - P E E P
(13,14)
. El atra p a m i e n toare o
y el mayor volumen residual funcional hacen
que los msculos re s p i ra torios deban opera r
en condiciones mecnicas desfavo ra b l e s
(15)
. Al
inicio de la inspiracin, los msculos re s p i ra-
torios deben contra r re s tar la auto-PEEP para
que se inicie el flujo inspiratorio. Este trabajo
adicional puede corresponder a ms de la
m i tad de todo el trabajo re s p i ra to r i o
(16)
. La pre-
sencia de auto-PEEP aumenta, adems, las re-
as pulmonares con mayor relacin ve n t i l a-
cin/perfusin incre m e n tando as el espacio
muerto
(17)
.
La situacin de sobre c a rga de los mscu-
los re s p i ra torios ocasionada por el aumento
de la resistencia en la va area, la HD y la auto -
P E E P, pone a los mismos al borde de la fa t i-
ga muscular. La respuesta adaptativa frente a
este fenmeno es la reduccin de la pre s i n
i n s p i ra toria media. Pa ra ello, el paciente
a u m e n ta la frecuencia re s p i ra toria re d u c i e n d o
el volumen circ u l a n t e
(18)
. Este fenmeno limi-
ta la sobre c a rga muscular y no modifica sus-
tancialmente el volumen minuto, sin embar-
go, incre m e n ta la ventilacin sobre el espacio
m u e r to con el consiguiente aumento de la hipo-
xia, acidosis re s p i ra toria y el dao adicional
sobre la musculatura respiratoria.
La VNI permite corregir gran parte de esto s
p ro b l e m a s. La aplicacin de un nivel de PEEP,
como ya se ha comentado, permite compen-
sar la auto-PEEP reduciendo el trabajo pro-
to i n s p i ra torio. La aplicacin simultnea de una
p resin de soporte reduce adicionalmente el
e s f u e r zo muscular en el re s to del ciclo inspi-
ratorio
(9)
.
La EPOC ha sido la entidad clnica ms
estudiada. Est claramente demostrado que la
VNI reduce la mortalidad de los episodios de
descompensacin grave de estos pacientes
( n i vel de evidencia I)
( 1 9 - 2 3 )
. En un re c i e n t e
m e ta a n l i s i s
(24)
se constat que, en cuanto a la
reduccin del factor mortalidad, la aplicacin
de VNI reduce el riesgo de muerte en ms de
un 50%. Ningn tra ta m i e n tode la EPOC agu-
d i zada ha demostrado una eficacia similar. Ad e-
m s, la VNI parece reducir los elevados costes
sanitarios que precisa el tratamiento de estos
e n f e r m o s
( 2 5 )
. Incluso en pacientes especial-
mente graves (pH < 7.20), la VNI ha dem o s-
t rado una eficacia similar a la VMI
(26,27)
. La uti-
lidad de la VNI en las descompensaciones que
c u rsan con acidosis re s p i ra toria moderada (pH
> 7.30) est por aclara r, dado que los estudios
publicados hasta la fecha no han demostra-
do que la VNI ofrezca beneficios clnicos adi-
cionales al tratamiento convencional
(28-30)
. La
VNI deber re s e r va rs e, pues, para aquellos
pacientes con acidosis importante (pH < 7.30)
p e ro que no precisen el inicio inmediato de
ventilacin mecnica
(4)
. Aunque no dispone-
mos de estudios al respecto, es lgico asumir
que otras enfermedades que cursan con limi-
tacin al flujo areo (p. ej.: el paciente con bro n-
q u i e c tasias) puedan tambin beneficiarse de
la VNI si pre s e n tan IRA y acidosis re s p i ra to r i a
g rave. La VNI se ha utilizado con xito en el
t ra ta m i e n to del paciente con asma agudiza d a ,
mejorando su situacin funcional y reducien-
do las necesidades de ingreso hospitalario, aun-
que los estudios que disponemos no son con-
t rolados o bien han sido re a l i zados con un
n m e ro limitado de pacientes (nivel de ev i-
dencia II)
(12)
.
VNI en presencia de elastancia
toraco-pulmonar aumentada y
fallo de bomba
El FV de los pacientes con fallo de bom-
ba pre s e n taunas connotaciones fisiopato l g i-
cas completamente distintas a las de los
pacientes con limitacin al flujo areo, por lo
que ser necesaria una estrategia ventilatoria
d i f e re n t e. El fracaso de la bomba ve n t i l a to r i a
puede deberse a la fa l ta del estmulo neuro-
lgico que activa los musculos re s p i ra to r i o s, a
la enfermedad propiamente de sto s, o a la
fatiga muscular que supone trabajar en con-
diciones de elastancia to raco-pulmonar eleva-
da. Los pacientes con obesidad (un pro b l e-
ma sanitario creciente) pueden pre s e n tar los
tres fenmenos. Existen recientes y extensas
revisiones acerca de la etiopatogenia de las
d i f e rentes enfermedades que afectan a los
msculos respiratorios, as como las repercu-
siones que tienen sobre el funcionalismo res-
p i ra to r i o
(31)
. Podemos distinguir un primer sub-
grupo de pacientes en los que la VM se
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
65
conseguir sin dificultad ya que tienen una
resistencia y elastancia toraco-pulmonar nor-
m a l e s, y un segundo grupo de pacientes en los
que ser necesario generar un elevado nive l
de presin en la va area para conseguir una
ventilacin eficaz.
Los objetivos del tra ta m i e n todebern indi-
v i d u a l i za rse en cada caso. Existen pacientes
con disfuncin de bomba que en condiciones
e s tables tienen una ventilacin suficiente
para mantener unos requerimientos metab-
l icos indispensables pero que, cuando ex i s t e
una carga de trabajo re s p i ra torio adicional (p.
ej.: infeccin re s p i ra toria) o hay una re d u c c i n
del impulso neuronal (p. ej.: uso de sedantes),
e n t ran en FV que precisa VM. Este tipo de
pacientes pueden necesitar, simplemente, un
soporte ve n t i l a torio parcial y temporal. Sin
e m b a rgo, en ciertas enfermedades neuro-
m u s c u l a res existe un FV del tal magnitud que
p recisa un soporte ve n t i l a torio completo e inde-
finido al no tener la mnima actividad espon-
tnea. La VM domiciliaria es tema de otro cap-
tulo de esta monografa.
VNI en pacientes con insuficiencia
respiratoria no hipercpnica
El tercer grupo de pacientes en los que
debemos considerar la indicacin de la VNI
son aquellos que pre s e n tan IRA grave sin
h i p e rcapnia. En este contex to, los re s u l ta d o s
de la VNI han sido muy dispare s, variando en
funcin de la enfermedad responsable del
c u a d ro. Las entidades que cursan con una
rpida evolucin, como el edema agudo de
pulmn de origen cardiognico, son las que
p a recen responder mejor a este tra ta m i e n to .
La VNI acelera las re c u p e raciones clnica y
funcional de estos pacientes, reduciendo las
necesidades de intubacin
( 3 2 )
( n i vel de ev i-
dencia II). Sin embargo, a pesar de la mejo-
ra funcional observada con la VNI, sta no
ha demostrado por el momento que modifi-
que claramente el pronstico final de los mis-
m o s
( 3 3 )
, aunque un reciente metaanlisis si
p a rece indicarlo
(34)
. La explicacin a este hecho
puede estar en que los pacientes con edema
agudo de pulmn de origen cardiognico pre-
s e n tan una forma efmera de IRA que mejo-
ra rpidamente con el tra ta m i e n to mdico,
aunque de forma ms lenta si no se re a l i za
VNI. Tal vez por ello, la mortalidad de los
pacientes no tra tados con VNI es similar los
t ra tados con VNI. Sin embargo, en un estudio
publicado recientemente y re a l i zado con un
pequeo grupo de pacientes con edema agu-
do de pulmn, el uso ta n to de la CPAP como
de la VNI se asoci a una reduccin de la mor-
ta l i d a d
(35)
. En cualquier caso, es fundamenta l
re a l i zar estudios con una muestra lo sufi-
cientemente amplia para aclarar la utilidad
real de la VNI en el edema agudo de pulmn
de origen cardiognico. Los enfermos con
i n m u n o d e p resin tienen una elevada morta-
lidad si son intubados y ventilados mecni-
c a m e n t e. Por este motivo, el uso precoz de la
VNI podra suponer un gran avance tera p u-
tico. En estudios controlados (nivel de ev i-
dencia II) en pacientes hematolgicos y onco-
lgicos se ha observado que el grupo tra ta d o
con VNI pre s e n taba una reduccin significa-
t i va de la morta l i d a d
(36,37)
. En la IRA grave aso-
ciada a neumona o distrs re s p i ra torio, los
re s u l tados han sido muy va r i a d o s. Anto n e l l i
et al. observa ron una re s p u e s tafuncional ini-
cial similar a la VMI
(38)
. En un estudio multi-
c n t r i c o
( 3 9 )
en el que se analiz una amplia
m u e s t rade pacientes con IRA-distrs re s p i-
ra torio, el uso CPAP no aport beneficios cl-
nicos ev i d e n t e s, siendo la mortalidad similar
al grupo control. Sin embargo, en un re c i e n-
te estudio re a l i zado en nuestro pas en el que
se utiliz un mtodo adecuado de VNI, se
demostr que sta reduce las necesidades de
intubacin y aumenta la supervivencia de
pacientes con IRA hipoxmica, en especial la
asociada a neumona grave (nivel de ev i d e n-
cia I)
(40)
. Es ra zonable pensar que, si el cuadro
que ha generado la IRA es de lenta re s o l u c i n ,
como en el caso del distrs re s p i ra torio, dif-
cilmente la VNI pueda sustituir a la VMI. En
cualquier caso, son necesarios mas estudios
en los que se aclare que pacientes con IRA no
h i p e rcpnica pueden beneficiarse de la VNI.
A. ANTN ALBISU
66
VNI. PROCEDIMIENTO
Tcnica general de VNI
No existe una ubicacin unive rs a l m e n t e
a c e p tada para la VNI
(1-2)
. A la hora de decidir
dnde re a l i zar este tra ta m i e n to debere m o s
tener en cuenta cul es el objetivo final del mis-
mo, si est prev i s ta la pro g resin tera p u t i c a
hacia la VMI y la situacin clnica del pacien-
t e
(41)
. El lugar donde se realice la VNI deber
c o n tar con personal corre c tamente formado y
de disponibilidad permanente. Ad e m s, debe-
r tener el material e infra e s t r u c t u ra necesa-
rios para re a l i zar una corre c ta monito r i za c i n
del paciente y proceder a la VMI de fo r m a
inmediata si fuera necesario.
En general, la VNI se re a l i za en unidades
de cuidados intensivo s, unidades de cuidados
intermedios, urgencias y salas especializadas
de neumologa. Cada una de estas ubicacio-
nes tiene sus ve n tajas e inconve n i e n t e s, por
lo que el lugar escogido depender de las cara c-
tersticas especficas de cada centro. En gene-
ral, los pacientes con EPOC agudizada pueden
ser tra tados en salas de hospita l i zacin espe-
c i a l i zadas y de cuidados intermedios. Los enfer-
mos con IRA no hipercpnica grave y aquellos
que precisan una monito r i zacin muy estric-
ta (re t i rada precoz de la VMI, enfermedades
n e u ro m u s c u l a res) deberan ser tra tados en uni-
dades de cuidados intensivos o intermedios
donde suelen existir unas infra e s t r u c t u ra s
material y personal adecuadas
(2)
. Si se inicia la
VNI en una sala de hospita l i zacin especiali-
zada ser aconsejable que sta se realice en
un lugar que disponga de la adecuada super-
visin del personal de enfermera. Ad e m s, es
aconsejable que el ratio paciente/enfermera
sea similar al de las reas de cuidados inter-
m e d i o s
(41)
. Ser impre s c i n d i b l e, tambin, con-
tar permanentemente con un personal mdi-
co y de enfermera corre c tamente fo r m a d o .
Sin duda, uno de los elementos clave en el
re s u l tado de la ventilacin es la ex p e r i e n c i a
del personal que realiza este tratamiento. Por
ello, es necesario que dicho personal, mdico
y de enfermera, haya realizado un adecuado
proceso de formacin. Actualmente, en nues-
tro pas, las especialidades mdicas de cuida-
dos intensivos y neumologa son las nicas
que cuentan con un pro g rama de fo r m a c i n
en el que se contempla especficamente el
aprendizaje de esta tcnica. As, todo pacien-
te tra tado con VNI debera estar supervisado
por un neumlogo o un intensivista. Algunos
autores no aconsejan iniciar la VNI en UCIAS
por la escasa pre p a racin del personal y por
la posible pre c i p i tacin en la indicacin de VNI.
D e b e remos tener en cuenta que, tras obtener
unas mejoras clnica y funcional iniciales con
la VNI (p. ej.: en UCIAS), stas no debern sus-
penderse dado que su retirada precoz condu-
ce de nuevo al fracaso ventilatorio
(11)
. No obs-
ta n t e, si el paciente no puede ser trasladado a
o t ra rea y si la VNI est plenamente justifi-
cada, no debera diferirse su inicio en UCIAS.
Pa ra la VNI se han utilizado bsicamente
dos tipos de interfaces: la mascarilla nasal (MN)
y la mascarilla nasobucal (MNB), teniendo cada
una de ellas sus ve n tajas e inconve n i e n t e s
(42-45)
.
La MNB, ms utilizada en unidades de cuida-
dos intensivos por la complejidad de su colo-
cacin y supervisin, presenta la ventaja te-
rica de ev i tar las fugas por boca. Sin embarg o ,
la mayor superficie de conta c to con la cara del
paciente favo rece las fugas alrededor de la pro-
pia mascarilla. Ad e m s, el mayor espacio muer-
to de la MNB y su peor to l e rancia pueden con-
dicionar sin duda su eficacia. Es fundamental
disponer de varios modelos de mascarilla y
seleccionar uno u otro en funcin de la situa-
cin clnica del paciente en cada momento
(2)
.
As, parece lgico seleccionar la MNB si el
paciente presenta alteracin del nivel de con-
ciencia o se observan exc e s i vas fugas por boca
con la MN. Una vez ha mejorado la situacin
clnica del paciente, puede utiliza rse la MN
ya que suele to l e ra rse mejor
(3)
. Sin embarg o ,
es preciso analizar otros aspectos tcnicos y
m e to d o l g i c o s. No todas las mascarillas son
i g u a l e s. Algunas mascarillas tienen un dise-
o que permite asegurar una corre c ta colo-
cacin, con una menor presin de fijado y una
g ran e s ta b i l i d a d . En pacientes con IRA hipo-
xmica, es fcil adaptar una MNB ya que pre-
67
cisan un bajo nivel de PS. En pacientes que se
ventilan con un mayor nivel de presin puede
ser difcil asegurar una adecuada fijacin de la
mascarilla sin pre s e n tar fugas. Estudios in vitro
han demostrado que, cuando se alcanzan unos
e l evados niveles de pre s u r i zacin, la mayo r
parte del volumen minuto administrado se
p i e rde en forma de fugas
( 4 6 )
. Este hecho es
acorde a la prctica clnica en la que es habi-
tual el observar que en estas situaciones es
necesaria una constante recolocacin de la
mascarilla. Finalmente, el propio diseo de la
mascarilla puede condicionar el espacio muer-
to dinmico del sistema. Las mascarillas con
un dispositivo espira torio incorporado en la
parte superior de la misma han demostra d o
tener un menor espacio muerto en estudios
realizados con modelos simulados
(47)
.
Antes de iniciar el pro c e d i m i e n to es fun-
d a m e n tal informar detalladamente al pacien-
te del mismo, e indicarle las sensaciones y
molestias que es previsible tenga. La VNI pue-
de no ser to l e rada si el paciente no entiende
el porqu del tra ta m i e n toy qu es lo que se
p retende con el mismo. Posteriormente se ajus-
ta con cuidado la mascarilla y se procede a la
c o n exin al re s p i ra d o r. No todos los re s p i ra-
d o res son tiles en este contex to. Existe una
evidencia creciente que este hecho puede con-
dicionar el re s u l tado final de la ve n t i l a c i n .
Muchos re s p i ra d o res estticos de UCI no son
adecuados para VNI, siendo adems mal to l e-
ra d o s. Por otra parte, muchos re s p i ra d o res de
p resin diseados para VMD no sirven para el
paciente a g u d o . Actualmente disponemos ya
de re s p i ra d o res porttiles especficamente dise-
ados para VNI que ofrecen unas pre s ta c i o n e s
adecuadas y con los que se han obtenido unos
magnficos re s u l ta d o s. Dichos re s p i ra d o res uti-
l i zan un sistema ve n t i l a torio abierto con una
fuga controlada. El re s p i rador es capaz de com-
pensar en parte la fuga aumentando el flujo
s u m i n i s t rado. La corre c ta seleccin de los par-
m e t ros ve n t i l a torios es fundamental para el
x i to de la VNI. Inicialmente, es importa n t e
conseguir una buena to l e rancia a la tcnica por
parte del paciente. Por ello es conve n i e n t e
seleccionar unos parmetros infra t e ra p u t i-
cos y pro g re s i vamente incre m e n tarlos hasta
a l c a n zar los definitivo s. El ritmo de incre m e n-
to de la PS depender de la to l e rancia del
p a c i e n t e, por lo que deber individualiza rs e.
H ay que re c o rd a r, una vez ms, que el fra c a s o
de la VNI puede ser debido ta n to a la inefica-
cia del tra ta m i e n to como a su into l e rancia. El
n i vel ideal de PS depende de varios fa c to re s.
Un nivel exc e s i vamente bajo (menos de 10 cm
H
2
O) posiblemente no permita una ve n t i l a c i n
eficaz. Sin embargo, un nivel exc e s i vo (supe-
rior a 20 cm H
2
O) fa c i l i ta la fuga (por boca en
caso de la MN y alrededor de la mascarilla en
caso de la MNB)
( 4 6 )
y empeora la sincro n i za-
cin paciente/ventilador al dificultar el ciclado.
El general, se consigue una ventilacin cmo-
da y eficaz con unos niveles de PS entre 15-20
cm H
2
O. Muchos de los re s p i ra d o res porttiles
que se utilizan actualmente ya disponen de
i n formacin del volumen corriente adminis-
t rado y, si bien se tra ta de una estimacin, pue-
de ser til para la seleccin de los parme-
t ros y para monito r i zar al paciente. Desde
estudios ya clsicos se aconseja aumentar el
n i vel de presin inspira toria hasta que el vo l u-
men corriente sea > 7 mL/kg
(19)
, aunque dicha
afirmacin no est basada en estudios que ana-
licen especficamente este aspecto. De la mis-
ma forma, seleccionaremos un nivel cre c i e n-
te de PEEP hasta observar una corre c ta
s i n c ro n i zacin paciente/re s p i rador (hecho ste
que suele indicar que se ha compensado la
a u toPEEP del paciente). El nivel ideal de PEEP
suele estar entre los 4-8 cm H
2
O, no siendo
aconsejable sobrepasarlo por el riesgo de
a u m e n tar el atra p a m i e n toareo y el tra b a j o
e s p i ra torio. Hay que re c o rdar tambin que, si
u t i l i zamos un sistema de tubuladura nica, ser
necesario un nivel mnimo de PEEP de 6 cm
H
2
O para ev i tar el fenmeno de la re i n h a l a-
cin. Asimismo, se aadir oxgeno hasta alcan-
zar una SaO
2
adecuada a las necesidades de
cada paciente, no siendo aconsejable supera r
inicialmente el 90-92% en pacientes con aci-
dosis re s p i ra toria. Los pacientes con IRA hipo-
xmica grave precisan una FiO
2
e l evada y cons-
A. ANTN ALBISU
68
ta n t e, que ya pueden pro p o rcionar algunos re s-
p i ra d o res porttiles. Si se aade O
2
en la tubu-
l a d u ra hay que tener en cuenta que el punto
de conexin en el circ u i to es determinante en
la FiO
2
a d m i n i s t rada. sta ser mxima cuan-
to ms prximo sea el punto de conexin a
la mascarilla. Ad e m s, la FiO
2
ser dire c ta-
mente pro p o rcional al caudal de oxgeno e
i n ve rsamente pro p o rcional al nivel de PS
(48)
. La
a d m i n i s t racin de un flujo elevado de ox g e n o
d i re c tamente en la mascarilla es molesto, por
lo que deber ev i ta rs e. En algunos pacientes
puede ser necesario el uso de humidificador si
existen sntomas de obstruccin nasal o exc e-
s i va sequedad fa r n g e a
(1)
. No son aconsejables
los humidificadores fros ni los interc a m b i a-
d o re s / a h o r ra d o res de humedad
(1)
. Los humi-
d i f i c a d o res trmicos pueden tambin altera r
la resistencia del circ u i to por lo que puede ser
necesario revisar las presiones administra d a s.
Una vez seleccionados los parmetros del
re s p i rador debemos monito r i zar la re s p u e s ta
clnica del paciente a la VNI. En un pacien-
te corre c tamente ventilado debe observa rs e
una buena sincro n i zacin paciente/re s p i ra d o r,
una reduccin de la frecuencia y el trabajo re s-
piratorio, y una mejora del nivel de concien-
cia (si estaba alterado). La observacin clnica
de la sincro n i zacin paciente/re s p i ra d o r, ta n-
to al inicio de la inspiracin como al final de
la misma, es de especial trascendencia. Una
d e s c o o rdinacin entre los esfuerzos re s p i ra-
torios del paciente y la asistencia del respira-
dor suele llevar al fracaso del tra ta m i e n to como
p reviamente se ha comentado. Puede ser de
utilidad la monito r i zacin continua de las cur-
vas pre s i n / volumen, para seleccionar los par-
m e t ros idneos y obtener as una mxima sin-
c ro n i zacin paciente/ve n t i l a d o r. Los nuevo s
re s p i ra d o res porttiles permiten ya estimar
con cierta precisin dichos parmetro s. La s
causas de una mala sincro n i zacin pacien-
t e / ventilador pueden ser la presencia de fugas,
la seleccin inadecuada de los parmetros re s-
p i ra torios o la presencia de fracaso ve n t i l a to-
rio grave que precise un soporte ve n t i l a to r i o
c o m p l e to mediante VMI. La confirmacin defi-
n i t i va de la eficacia de la ventilacin nos la
dar la evolucin de los gases arteriales tra s
una hora de tratamiento. Los pacientes trata-
dos con xito muestran una rpida y signifi-
c a t i va mejora en el intercambio de gases arte-
r i a l e s
(49,50)
. Otro fa c tor pre d i c t i vo del re s u l ta d o
de la VNI podra ser la colonizacin de la va
a rea por una determinada flora bacteriana
(51)
.
Una vez comprobada una corre c ta re s p u e s ta
clnica y gasomtrica inicial, se mantiene la
VNI durante un mnimo de 2-3 das hasta que
se observa la desaparicin de signos clnicos
de fracaso ve n t i l a torio y se normaliza el pH
( d u rante los periodos de pausa de ve n t i l a c i n ) .
En estas condiciones, si el paciente to l e ra una
pausa prolongada de ventilacin (> 12 h) sin
p re s e n tar acidosis re s p i ra toria, puede sus-
p e n d e rse la ventilacin con un gran marg e n
de seguridad. La frecuencia y duracin de las
sesiones de VNI dependen de la situacin cl-
nica del paciente, de su to l e rancia al tra ta-
m i e n to y del lugar donde se aplique. Se han
publicado diferentes pro tocolos de VNI con
re s u l tados similares aunque no se ha re a l i za-
do hasta la fecha ningn estudio compara t i vo
al re s p e c to. Durante las primeras 24 h la dura-
cin de las pausas de ventilacin no deber
exceder las 2-3 h, momento que debe apro-
ve c h a rse para administrar la medicacin. Es
tambin aconsejable re a l i zar la VNI dura n t e
las horas del sueo, dado que en este periodo
puede empeorar la situacin clinicogasom-
trica del paciente. El mtodo de adaptacin a
la VNI se resume en la tabla 1.
No debemos olvidar que la VNI es un
soporte ve n t i l a torio incompleto, pudiendo ser
insuficiente en algunos casos. El porc e n taje de
f racaso de la VNI en la EPOC agudizada sue-
le ser inferior al 30% pero vara en funcin de
la seleccin de pacientes y, tal vez, del mto-
do y del lugar donde se aplica la VNI. Las posi-
bles causas de fracaso de la VNI se analiza n
en la tabla 2. Sin duda, una tcnica adecua-
da y un estricto control y supervisin del tra-
ta m i e n to durante todo el proceso es bsico
p a ra el xito del mismo. Finalmente, debemos
tener en cuenta que, aunque la VNI es un pro-
69
ceso incruento, su indicacin debera indivi-
d u a l i za rse en la fase final de enfermedades
crnicas siendo ticamente cuestionable su
aplicacin si no produce un beneficio sinto-
mtico evidente.
Si bien no existen contraindicaciones for-
males para la VNI, es aceptado unive rs a l m e n-
te que esta tcnica no debera utiliza rse en
pacientes hemodinmicamente inesta b l e s, con
graves alteraciones en el nivel de conciencia,
f racaso multiorgnico o en aquellos pacientes
en los que sea necesaria la sedacin para la
prctica de pro c e d i m i e n tos teraputicos o diag-
nsticos cruentos
(1-3)
.
VNI en las principales situaciones clnicas
La tcnica de VNI tiene unas ciertas pecu-
liaridades en las tres diferentes situaciones cl-
nicas analizadas.
En pacientes con aumento de re s i s t e n c i a s
p u l m o n a re s, limitacin al flujo areo e HD, es
f u n d a m e n tal administrar un adecuado nive l
de PEEP, sin ser imprescindible un eleva d o
n i vel de presin de soporte. Asimismo, se debe
l i m i tar la FiO
2
p a ra ev i tar los conocidos efec-
tos deletreos de la hiperoxigenacin en esto s
p a c i e n t e s. Normalmente, la situacin de fra-
caso ve n t i l a torio es siempre temporal y breve.
En la mayora de los casos el soporte ventila-
A. ANTN ALBISU
70
TABLA 1. Adaptacin y control de la VNI
1. Informar al paciente del procedimiento
2. Seleccionar la mascarilla inicial y fijarla
3. P ro g ramar los parmetros iniciales (infra t e raputicos), ajustar el flujo de oxgeno (conexin a la sali-
da del respirador) o FiO
2
4. Conexin al ventilador
5. Ajuste de parmetros:
P resin inspira toria (14-20 cmH
2
O): aumentar pro g re s i vamente hasta obtener una ve n t i l a c i n
eficaz (VC > 7 mL/kg; fr < 20 r/min). Evitar un nivel de presin excesivo (presencia de fugas y
fallo de ciclado)
P resin espira toria (4-8 cmH
2
O): aumentar pro g re s i vamente hasta observar una adecuada sin-
cronizacin paciente/ventilador (ausencia de esfuerzos inspiratorios no efectivos)
Flujo (opcional): seleccionar un flujo elevado (o un tiempo de pre s u r i zacin lo mas breve posible)
Frecuencia de seguridad: ajustar en 12-14 ciclos/minuto
Flujo de oxgeno: ajustar el flujo/FiO
2
h a s ta obtener la SaO
2
deseada (92% en pacientes con hiper-
capnia)
Cambiar la mascarilla si es necesario
6. Monitorizacin:
Inicial: control continuo de la sincronizacin paciente/ventilador, fijacin de la mascarilla, nivel
de conciencia, frecuencia respiratoria y SaO
2
Gases arteriales tras 1 h de ventilacin: la ausencia de mejora en el pH predice una mala re s-
puesta al tratamiento
7. P ro g ramar sesiones de ventilacin: inicialmente las pausas de ventilacin debern ser breve s
(< 2 h). Tras obtener una mejora clnica y gasomtrica, alternar sesiones de ventilacin con pausas
en funcin de la tolerancia a la ventilacin. Mantener la VNI durante el sueo
8. Retirada de la ventilacin: se considerar siempre tras un periodo de VNI de 48-72 h. Confirmar la
ausencia de acidosis respiratoria, durante una pausa prolongada (> 12 h). En pacientes con IR no
hipercpnica el cociente Pa/FiO
2
deber ser superior a 300
torio es necesario durante 48-72 h, siendo ra ro
un perodo de ventilacin ms pro l o n g a d o .
Normalmente la intubacin oro t raqueal es
necesaria en casos de fracaso ve n t i l a torio ex t re-
mo y no para el acceso a la va area y el dre-
naje de secreciones.
En pacientes con aumento de la elasta n-
cia to raco-pulmonar o fracaso de bomba la tc-
nica de ventilacin puede ser difere n t e. La pri-
m e ra cuestin que deberemos abordar es el
acceso a la va area para el tra ta m i e n to. En
pacientes con una alteracin importante en el
n i vel de conciencia, necesidad de drenaje acti-
vo de secreciones re s p i ra torias con disfuncin
b u l var grave o una actividad ve n t i l a toria espon-
tnea mnima ser aconsejable la intubacin
y VM inva s i va. En el re s to de pacientes podre-
mos intentar la VM de forma no inva s i va
(52)
. Si
las condiciones clnicas del paciente permiten
iniciar la VNI, una aproximacin tera p u t i c a
ra zonable es utilizar un modo ve n t i l a to r i o
espontneo (presin de soporte) con masca-
rilla nasal (o facial en caso de fugas). Lo s
pacientes con elastancia normal pueden ven-
t i l a rse eficazmente con presiones no eleva d a s
(< 20 cm H
2
O). En estos casos no es necesa-
ria la aplicacin de PEEP, salvo si se utiliza
un equipo ve n t i l a torio de rama nica. Como
excepcin, hay que considerar a los pacientes
con obesidad y FV. Es habitual que ex i s ta un
s n d rome de apnea/hipoapnea asociado, por
lo que es conveniente aadir un nivel de pre-
sin espiratoria alto (8 cm H
2
O) para evitar el
colapso de la va area durante la espiracin.
Si no se obtiene la re s p u e s ta gasomtrica espe-
rada y, despus de comprobar que no hay
f u g a s, se considerar el cambio a un modo
c o n t rolado de volumen. Los modos contro l a-
dos de ventilacin son peor to l e rados en los
pacientes conscientes con FV agudo ya que se
p i e rde el patrn ve n t i l a torio espontneo y con
frecuencia se produce la activacin del venti-
lador mientras el paciente tiene la glotis cerra-
d a
( 5 3 )
lo que produce una hiperpresin en la
va area superior con desplaza m i e n to de la
mascarilla facial. Este problema puede obviar-
se en parte utilizando modos controlados por
p resin con un volumen corriente asegura d o ,
en los que la presin mxima alcanzada en la
va area ser limitada. Los modernos re s p i-
71
TABLA 2. Causas de fracaso de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda
Fallo en la activacin del respirador (esfuerzo inspiratorio no efectivo)
Presin/flujo de activacin necesario excesivo
Tiempo de activacin necesario excesivo
PEEP insuficiente
Presencia de fuga
Fallo de ciclado del respirador
Sensibilidad espiratoria baja
Presin inspiratoria excesiva
Fugas
Flujo insuficiente
Flujo mximo insuficiente
Tiempo de presurizacin excesivo
Persistencia de hipoxia no corregida
Ansiedad, alteracin del nivel de conciencia
Necesidad de un soporte ventilatorio completo
ra d o res porttiles ya incorporan dichos modos
de ventilacin. Tas comprobar la eficacia de la
ventilacin se alternarn periodos de ventila-
cin y pausa en funcin de las condiciones cl-
nicas de cada caso. Un aspecto importante que
d e b e remos compro b a r, incluso en el paciente
con fracaso ve n t i l a torio agudo, es la eficacia
de la ventilacin durante el sueo. Es bien sabi-
do que en este periodo se produce una re d u c-
cin adicional de la ventilacin espontnea y
pueden aparecer las fugas, incluso si se utiliza
mascarilla facial, especialmente si se emple-
an modos controlados de volumen. Los par-
m e t ros ve n t i l a torios que se muestran eficaces
en vigilia pueden ser inadecuados durante el
sueo, fundamentalmente por mala sincro n i-
zacin paciente/ventilador
(54)
.
F i n a l m e n t e, no deberemos olvidar algunas
c o n s i d e raciones ticas. El tra ta m i e n tocon VM
de enfermedades neuro m u s c u l a res de rpi-
da evolucin (p. ej.: esclerosis lateral amio-
trfica) tal vez slo deba intenta rse de fo r m a
no inva s i va y si ste se acompaa de una mejo-
ra sintomtica ev i d e n t e. En este sentido, las
decisiones anticipadas del propio enfermo re s-
p e c to a su tra ta m i e n to son tambin de gra n
ayuda
(55)
.
Los pacientes con hipoxemia grave (Pa / F i O
2
200) re q u i e ren tambin una tcnica especial
de ventilacin. El aspecto fundamental para
m e j o rar el nivel de oxigenacin es seleccionar
un nivel de PEEP elevado. La adicin de PS
reduce el esfuerzo inspiratorio y la sensacin
de disnea pero sin conseguir una mejora adi-
cional en la ox i g e n a c i n
( 5 6 )
. Estos pacientes
p recisan re s p i ra d o res que puedan pro p o rc i o-
nar una FiO
2
e l evada. La duracin de la VNI
depender del proceso que ha originado la
insuficiencia re s p i ra toria. As, en pacientes con
edema agudo de pulmn de origen cardiog-
nico, la VNI es necesaria por un breve perio-
do de tiempo. Sin embargo, en pacientes con
distrs re s p i ra torio, el elevado tiempo de ve n-
tilacin suele hacer inviabl e la VNI. La dura-
cin de las sesiones de VNI depender de la
situacin clnica del paciente y su to l e rancia a
la VNI. Se va l o rar suspender la ve n t i l a c i n
cuando la situacin de oxigenacin sea ya ade-
cuada (Pa/FiO
2
> 300).
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A. ANTN ALBISU
74
75
RESUMEN
P ro p o rcionar un adecuado soporte ve n t i l a-
torio juega un papel importante para conseguir
el xito en el manejo del fracaso re s p i ra torio agu-
do. La ventilacin mecnica no inva s i va (VMNI)
es una herra m i e n ta segura y eficaz que va a per-
mitir un soporte del sistema re s p i ra torio hasta
que la enfermedad causal mejore o se re s u e l va .
El xito de este tipo de ventilacin depen-
der de un adecuado control del paciente y del
t ra ta m i e n to. No debemos olvidar que, cuando
f racasa la VMNI, el re t rasar innecesariamente
la intubacin y la ventilacin mecnica inva-
s i va (VMI) puede re p e rcutir negativamente en
el pronstico del paciente.
La monito r i zacin imprescindible de un
paciente con VMNI debe incluir la observa c i n
cuidadosa del paciente, la va l o racin de sig-
nos clnicos como la frecuencia cardiaca y la
f recuencia re s p i ra toria, la monito r i zacin del
i n t e rcambio gaseoso mediante pulsiox i m e t r a
y capnografa y la deteccin de las condicio-
nes que obligaran a la intubacin.
La unidad de cuidados re s p i ra torios inter-
m e d i o s, conocida tambin bajo la denomina-
cin de unidad de alta dependenci a, se defi-
ne como un rea de monito r i zacin y
t ra ta m i e n to de enfermos con una insuficiencia
re s p i ra toria aguda debida a una causa re s p i ra-
toria primaria, donde las tcnicas de monito-
r i zacin no inva s i va y la VMNI deben ser la prin-
cipal opcin teraputica, aunque han de tener
disponibilidad para poder re a l i zar ve n t i l a c i n
c o n vencional si la situacin lo re q u i e re.
Las unidades de cuidados re s p i ra torios inter-
medios reducen costes, disminuyen el tiempo
de estancia en las unidades de cuidados inten-
s i vo s, sin aumentar la estancia media en el hos-
p i tal y mejoran la satisfaccin del paciente y la
de su familia, al pro p o rcionar un ambiente hos-
p i talario ms agradable y tra n q u i l o .
MONITORIZACIN DE LA VMNI
La VMNI en pacientes con fallo re s p i ra to r i o
agudo (FRA) hace re f e rencia a una situacin cl-
nica, donde existe un deterioro del interc a m-
bio gaseoso grave, en el que pro p o rcionar un
adecuado soporte ve n t i l a torio es crucial para
conseguir el xito, a la vez que permite ev i ta r
un soporte ve n t i l a torio mecnico inva s i vo (VMI)
y, por ta n to, reducir el riesgo de las complica-
ciones infecciosas relacionadas en su mayo r a
con la intubacin endotraqueal (IET).
El xito de este tipo de ventilacin depen-
der de un adecuado control del paciente y del
t ra ta m i e n to. No debemos olvidar que, cuando
f racasa la VMNI, el re t rasar innecesariamente
la intubacin y la ventilacin mecnica inva-
s i va puede re p e rcutir negativamente en el pro-
nstico del paciente
(1)
.
La monito r i zacin inicial de la re s p u e s ta
a la ventilacin es el elemento clave puesto
que la mayor parte de los fracasos a la VMNI
se observan al inicio de la misma, siendo poco
f recuente el fracaso ta rd o
(2)
. La presencia per-
manente del personal que atiende a esto s
pacientes es fundamental en la fase inicial
p a ra asegurar una re s p u e s taadecuada.
C O N T ROL DE LA VENTILACIN MECNICA
NO INVA S I VA EN EL PACIENTE AG U D O.
LAS UNIDADES DE CUIDA D O S
I N T E R M E D I O S
Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodrguez Hermosa, Jos Luis lvarez-Sala Walther
M. CALLE RUBIO ET AL.
76
El tipo de monito r i zacin a re a l i zar cuan-
do iniciamos una VMNI est en funcin de
d i ve rsos fa c to re s, como el lugar donde se re a-
l i za (unidades de alta dependencia o sala de
h o s p i ta l i zacin), la etiologa del fallo re s p i ra-
torio, si el paciente es candidato de IET en caso
de no re s p u e s ta a la VMNI, o de la pre s e n c i a
de otras comorbilidades
(3)
.
La monito r i zacin imprescindible de un
paciente con VMNI debe incluir difere n t e s
aspectos.
Examen clnico
La observacin cuidadosa del paciente con
un soporte ve n t i l a torio no inva s i vonos apor-
ta una informacin muy valiosa. Los signos cl-
nicos ms importantes que debemos va l o ra r
son: el mov i m i e n to de la pared torcica, la sin-
c rona entre el esfuerzo re s p i ra torio del pacien-
te y el ventilador, la utilizacin de los mscu-
los accesorios, el nivel de conciencia y la
comodidad del paciente. As, un paciente
c o r re c tamente ventilado pre s e n ta una buena
s i n c ro n i zacin paciente/re s p i ra d o r, una re d u c-
cin de la frecuencia y del trabajo re s p i ra to r i o
y una mejora en el nivel de conciencia si pre-
viamente estaba afectado. La reduccin del
t rabajo re s p i ra torio se puede monito r i zar obser-
vando el cese de la contraccin del msculo
esternocleidomastoideo.
Aunque la fa l ta de re s p u e s ta a la VMNI pue-
de venir determinada por un deterioro de la
situacin clnica del paciente (deterioro del
n i vel de conciencia, aparicin de sntomas o
complicaciones), la mayora de las veces se
debe a una descoordinacin entre los esfuer-
zos re s p i ra torios del paciente y la asistencia
del re s p i ra d o r, y que suele conducir al fra c a s o
del tra ta m i e n to(Tabla 1)
(4)
. Por ta n to, otros sig-
nos clnicos a vigilar son los del fracaso ve n t i-
l a torio (cianosis, ta q u i c a rdia, taquipnea, acti-
vacin de la musculatura re s p i ra toria accesoria
y descoordinacin to racoabdominal), as como
la tensin arterial y el nivel de conciencia.
Es importante la interpre tacin de las ondas
m o s t radas por el re s p i ra d o r, informacin que
h a s ta hace poco tiempo slo disponan los re s-
p i ra d o res de cuidados intensivo s. Ac t u a l m e n-
te algunos re s p i ra d o res especficos de VMNI ya
c u e n tan con esta pre s tacin. La evaluacin de
las curvas de flujo, de volumen y de pre s i n
son claves en el anlisis de la interaccin del
paciente con el re s p i ra d o r, y si existe o no ex i s-
te sincro n i zacin entre ambos, aportando pis-
tas para identificar problemas y manejar corre c-
tamente el soporte ve n t i l a torio. Una mala
a d a p tacin paciente-ve n t i l a d o r, puede corre-
g i rse actuando sobre las fugas, asincronas y
o p t i m i zando el c o n fo r t con la interfa s e.
La medicin de signos clnicos, como la
f recuencia cardiaca y la frecuencia re s p i ra to-
ria, es muy importa n t e, ya que nos ayuda a
conocer la respuesta a la VMNI de forma pre-
coz, antes de que se produzcan cambios en
los gases arteriales. Habitualmente la dismi-
nucin del trabajo re s p i ra torio se consigue den-
tro de la 1 2 hora de inicio de la VMNI.
La aparicin de efectos adversos tambin
puede llevar al fracaso de la VMNI. Por ello,
debemos vigilar la presencia de lceras por
presin en la cara, dolor facial y disconfort en
relacin con la interfa s e, datos de hiperinsu-
flacin gstrica, dificultad para ex p e c to ra r
secreciones bronquiales...
Algunas de las consideraciones a re a l i za r
cuando fa l ta la VMNI se encuentran en la
tabla 2.
Monitorizacin del intercambio gaseoso
El desarrollo de instrumentos de medida
del intercambio gaseoso no invasivos ha per-
TABLA 1. Causas de falta de respuesta a
la ventilacin mecnica no invasiva
Deterioro de la situacin clnica del paciente
Parmetros inadecuados
Reinhalacin de CO
2
Persistencia de la hipoxemia
Fugas
Asincronas
Disfuncin de la va area superior
mitido la monito r i zacin puntual o continua e
i n c r u e n tade la oxigenacin y la ve n t i l a c i n
del paciente, y mejorar la seguridad de los pro-
cedimientos teraputicos, como la VMNI.
La pulsioximetra permite la estimacin no
i n va s i va de la oxigenacin y es el mejor siste-
ma del que disponemos para monito r i zar la
oxigenacin de forma rpida en los pacientes
CONTROL DE LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
77
TABLA 2. Consideraciones cuando falla el tratamiento con ventilacin mecnica no
invasiva
Optimizar el tratamiento de la enfermedad de base
Revisar el tratamiento mdico
Considerar la fisioterapia para el tratamiento de las secreciones bronquiales
Valorar la existencia de complicaciones
Neumona aspirativa, neumotrax, etc.
Persistencia de la hipercapnia
El aporte de oxgeno es excesivo?
Ajustar la FIO
2
para mantener una StO
2
entre 85-90%
Existe una fuga importante?
Chequear el sellado de la mascarilla
Si utiliza una mascarilla nasal, va l o rar la utilizacin de un arns de mentn para ev i tar fuga oral o
mascarilla facial completa
El circuito del respirador est correcto?
Revisar la presencia de fugas o errores de conexin
Existe reinhalacin?
Revisar la vlvula espiratoria (que no est cerrada)
Valorar aumentar la EPAP
La sincrona del paciente con el ventilador es adecuada?
Observar al paciente.
Adecuar la frecuencia y/o tiempo inspiratorio
Ajustar los trigger inspiratorio y espiratorio
Considerar aumentar la EPAP en los pacientes con EPOC para balancear la presencia de auto-PEEP
El soporte ventilatorio es adecuado?
Observar la insuflacin torcica
Aumentar la presin de soporte o el volumen
Valorar aumentar el tiempo inspiratorio
Considerar aumentar la frecuencia respiratoria
Modificar el modo ventilatorio
Cambiar el ventilador
Mejora de la PaCO2 pero la PaO2 permanece baja
Aumentar la FIO2
Valorar aumentar la EPAP para aumentar reclutamiento alveolar
ve n t i l a d o s. Las limitaciones ms re l evantes son
las relacionadas con los estados de baja per-
fusin perifrica y las situaciones en que se
u t i l i zan frmacos va s o a c t i vo s. Su aplicacin
en la ventilacin mecnica de enfermos agu-
dos es la monito r i zacin continua para detec-
tar la hipoxemia y, a su vez, permitir adecuar
los parmetros del ventilador y la fraccin ins-
p i ra toria de oxgeno (FIO
2
) necesaria sin nece-
sidad de re a l i zar ex t racciones continuas de
sangre arterial.
Los niveles de oxgeno en sangre mejora n
con la VMNI rpidamente. Por ello, la moni-
to r i zacin de la saturacin de oxgeno (SatO
2
)
es una herra m i e n ta til aunque no evite la
necesidad de re a l i zar gasometras arteriales
en los primeros momentos del tra ta m i e n to .
I d e a l m e n t e, en las primeras 24 horas debe
m o n i to r i za rse la SatO
2
de forma continua, con
el objetivo de mantenerla por encima del 85-
90%, con aporte de oxgeno si fuera preciso.
La medicin de gases en sangre arterial se
recomienda re a l i zar al comienzo y despus de
1-2 horas de iniciada la VMNI. Slo en las uni-
dades de alta dependencia se suele disponer
de una va arterial en las primeras 24 hora s.
En los casos de mejora, el siguiente contro l
de los gases arteriales ser a las 4-6 hora s, y
luego va a depender de la evolucin clnica del
p a c i e n t e. En caso de no obtener mejora o que
est sea lenta, ser preciso re a l i zar contro l e s
con ms frecuencia para ajustar el aporte de
oxgeno o los parmetros del ve n t i l a d o r. Si no
se obtiene una mejora en la Pa C O
2
y el pH
despus de 4-6 hora s, debemos va l o rar sus-
pender la VMNI y considerar la IET, en aque-
llas situaciones donde est indicada la VMI
(6)
.
La determinacin del pH tiene un valor pro-
nstico en la VMNI del paciente con EPOC. Lo s
pacientes con buena re s p u e s ta al tra ta m i e n to
m u e s t ran un rpido y significativo aumento
del pH a pesar de no observar grandes cam-
bios iniciales en la reduccin de la PaCO
2
, en
relacin a una mejora de la acidosis lctica
secundaria a la hipoxia tisular
(7)
.
La capnografa es un mtodo no inva s i vo
que mide, de manera continua y grfica, el di-
xido de carbono espirado por espectro fo to-
metra. Los cambios se re g i s t ran genera n d o
una onda en el tiempo ciclo a ciclo, denomi-
nada capnograma que ofrece unas medida
c u a n t i ta t i va y cualita t i va aadidas. Pro p o rc i o-
na una orientacin muy aproximada sobre el
e s tado de la ventilacin alveolar y estima la
Pa C O
2
mediante la presin de dixido de car-
bono al final de la espiracin (end tidal CO
2
o
p e t C O
2
). La petCO
2
es un reflejo del gas que
sale de los alvolos y permite estimar la pre-
sin alveolar y arterial de CO
2
en condiciones
b a s a l e s, dado el alto coeficiente de solubilidad
del dixido de carbono, siendo similar, aun-
que no igual, a las presiones alve o l a res y arte-
riales de CO
2
.
La medicin del CO
2
e s p i rado pro p o rc i o-
na una medida no inva s i va del meta b o l i s m o
sistmico, del estado circulatorio y de la ven-
tilacin. Si dos de estos sistemas se mantie-
nen esta b l e s, los cambios en la petCO
2
re f l e-
jan alteraciones en el terc e ro, por lo que
podemos utilizarlo como un estimador indi-
re c to de la PCO
2
arterial, re s p i racin a re s p i-
racin, en pacientes con funciones pulmonar
y cardiovascular conservadas.
Sus aplicaciones en la VMNI son la moni-
to r i zacin de la ventilacin alve o l a r, detecta r
la reinhalacin CO
2
(re b re a t h i n g), la identifi-
cacin de asincronas y esfuerzos ineficaces
d u rante la ventilacin mecnica no inva s i va ,
y nos ayuda, tambin, en la monito r i za c i n
del destete del ventilador (weaning)
(8)
.
Los anlisis transcutneos se utilizan para
estimar la Pa O
2
y la Pa C O
2
y pre s e n tan una
buena correlacin con los gases arteriales,
detectando rpidamente cambios en los mis-
m o s. La medicin transcutnea del CO
2
( P tc C O
2
) es ms frecuente que la medicin
t ranscutnea del O
2
( P tc O
2
), dado el empleo
m a s i vo de la pulsioximetra. Actualmente ex i s-
ten nuevos dispositivos que combinan la SatO
2
y la Ptc C O
2
. Al igual que los otros mtodos no
i n va s i vos de estimacin de la Pa O
2
y la Pa C O
2
,
permiten una monito r i zacin continua, esta-
blecer el momento adecuado para re a l i zar una
gasometra o establecer la FiO
2
y parmetros
78
del ventilador ms apro p i a d o s. La aplicacin
clnica principal de la PtcCO
2
en la VMNI ser
la monito r i zacin de la tendencia en el cam-
bio de la PaCO
2
.
O t ros parmetros de inters para va l o ra r
la eficacia de la VMNI son el volumen tidal espi-
ra torio, la presin y flujo procedentes del ve n-
tilador y las fugas. A la vez, sera deseable la
m o n i to r i zacin continua del electro c a rd i o g ra-
ma (ECG) y la presin arterial no invasiva.
O t ras monito r i zaciones ms especializa-
das podran incluir la medicin del patrn ve n-
t i l a torio, la presin mxima inspira toria, el
impulso neuromuscular mediante la pre s i n
de oclusin de la va area (PO.1), los vo l -
menes pulmonares dinmicos y el flujo espi-
ra torio mximo (peak flow), la presin tra n s-
d i a f ragmtica, la calorimetra indire c ta, la
p l e t i s m o g rafa de impedancia re s p i ra toria y el
e l e c t ro m i o g rama diafragmtico y/o de otro s
msculos respiratorios.
A inicio de una VMNI no es posible pre-
decir con precisin cules sern los pacientes
que van a obtener un beneficio con la VMNI.
Son varios los estudios que muestran que la
mejora del pH y una reduccin de la fre-
cuencia re s p i ra toria a la hora de iniciar la VMNI
se asocian con el xito de la VMNI. Cuanto
menos graves sean las afectaciones clnica y
funcional al comienzo de la VMNI, ms pro-
bable ser obtener una re s p u e s ta positiva con
la VMNI (Tabla 3)
(9)
.
La duracin del soporte ve n t i l a torio no inva-
s i vo es va r i a b l e. Una vez que el paciente se
adapta, la mayora de los estudios establecen
que la VMNI debe mantenerse ta n tas hora s
como sea to l e rado por el paciente en las pri-
m e ras 24 hora s, permitiendo perodos de des-
canso segn las condiciones clnicas del pacien-
te y su to l e rancia. Cuando la causa de la
descompensacin se ha solucionado y el
paciente to l e ra pausas prolongadas sin aci-
dosis re s p i ra toria, se inicia la re t i rada de fo r-
ma pro g re s i va o la suspensin simple de la
misma. Los fa c to res que van a determinar el
m o m e n to de suspender el soporte ve n t i l a to-
rio no inva s i voson la mejora clnica y la esta-
bilidad de los parmetro s, como una fre c u e n-
cia re s p i ra toria menor que 24 rpm, una
f recuencia cardiaca menor que 110 lpm, una
S t O
2
m ayor que 90% con FIO
2
menor que 4
lpm y pH mayor que 7,35
( 6 , 7 )
. Se aconseja ir
d i s m i n u yendo los periodos de ventilacin en
vigilia antes que los periodos de sueo. Pe ro
a menudo es el propio paciente el que deci-
de dejar de utilizar el respirador.
D e n t ro de la vigilancia clnica de los pacien-
tes con VMNI, est la rpida deteccin de las
condiciones que obligaran a la IET y a la ins-
tauracin de VMI. Los criterios para una inte-
rrupcin de la VMNI son
(6)
:
D e t e r i o ro del estado general del paciente.
Ausencia de mejora o incluso deterioro
gasomtrico. En los enfermos candidatos
de otros medidas tera p u t i c a s, como la
VMI, si no obtenemos una mejora en las
p r i m e ras 4-6 horas con VMNI no debe
retrasarse la IET.
79
TABLA 3. Factores predictores de la respuesta a la ventilacin mecnica no invasiva
xito Fallo
Pa C O2 e l evada con gradiente alveolo-arterial de O2 Secreciones respiratorias abundantes,
bajo y un pH 7,25-7,35 neumona en radiografa de trax
Mejora despus de 1 hora de VMNI en el pH, Edntulo o presencia de otras alteraciones
la PaCO
2
y la frecuencia respiratoria que dificulten el ajuste adecuado de la interfase
Buen nivel de conciencia Estado confusional o afectacin del nivel
de conciencia
Estado nutricional malo
Aparicin de complicaciones como neu-
m o t rax, retencin de secreciones o ero-
siones nasales.
I n to l e rancia o fallo de coordinacin con el
respirador.
Disminucin del nivel de conciencia.
No obsta n t e, la decisin de suspender la
VMNI para realizar una VMI debe individuali-
za rse para cada paciente. Las considera c i o n e s
a tener en cuenta van desde la gravedad del
fallo ve n t i l a torio, la posterior dificultad en el
destete de la VMI o la existencia de fa c to re s,
como la presencia de abundantes secre c i o n e s,
que van a poder ser controladas mejor con un
soporte invasivo y, por supuesto, el deseo del
paciente.
Pa ra decidir la suspensin de la VMNI cuan-
do no ofrece beneficios debemos estar segu-
ros de que no lo podemos hacer mejor. Si es
preciso, antes de tomar la decisin, no debe-
mos dudar en pedir consejo a otros especia-
listas.
En enfermos que no son candidatos de
medidas especiales, si la VMNI no aporta una
mejora y no hay una buena tolerancia, debe-
mos re t i rarla. En los casos donde se to l e ra la
VMNI, aunque no mejore al paciente, podre-
mos mantenerla. No obstante, en estas situa-
c i o n e s, cuando el enfermo est consciente,
debemos pre g u n tarle y actuar segn sus cri-
terios aunque tengamos una percepcin de
buena tolerancia. Si el enfermo no est cons-
ciente y estamos convencidos de que la VMNI
no aporta nada, dejar decidir a la familia. Es
i m p o r tante disponer de consentimientos info r-
mados de inicio y cese de la tcnica. Si es posi-
b l e, las decisiones deben to m a rse en la sesin
clnica del servicio y no por el mdico de guar-
dia.
Unidad de cuidados intermedios
respiratorios
El pro p o rcionar un adecuado soporte ve n-
tilatorio juega un papel muy importante para
conseguir el xito en el manejo del FRA. La
VMNI es una herramienta segura y eficaz que
va a permitir un soporte del sistema re s p i ra-
torio mientras actuamos sobre la causa del
FRA, hasta que la enfermedad causal mejore
o se re s u e l va, pero re q u i e re lleva rse a cabo en
unidades adecuadas para ello. En los pacien-
tes estables la iniciacin y adaptacin a la VMNI
puede lleva rse a cabo mediante un ingreso pro-
gramado en camas especficas de ventilacin
d e n t rodel rea de hospita l i zacin, e incluso
tambin se ha descrito que puede efectuars e
en hospitales de da o en el propio domicilio
del paciente. Por el contrario, la VMNI de
pacientes agudos debe lleva rse a cabo en uni-
dades ex p e r i m e n tadas y dotadas ta n to para la
VMNI como la VMI, para que, en caso de fallo
de la VMNI, no se re t rase una IET necesaria
(10)
.
La normativa de la British Thoracic Society
e s tablece la mnima infra e s t r u c t u ra necesaria
p a ra la re a l i zacin de VMNI en pacientes agu-
d o s
(6)
. Esto supone tener un espacio fsico espe-
cfico, un mnimo equipamiento tecnolgico
y un personal con experiencia, motivacin y
dedicacin.
Re c i e n t e m e n t e, la E u ropean Re s p i ra to r y
S o c i e t y (ERS) ha establecido tres niveles de
complejidad y, por ta n to, tres tipos de unida-
des especializadas en la atencin hospita l a-
ria al enfermo respiratorio (Tabla 4)
(11)
.
En primer lugar, la unidad de monito r i za-
cin re s p i ra toria (UMR), que debe ser capaz de
actuar como un rea especficamente orien-
tada al tra ta m i e n to de la insuficiencia re s p i ra-
toria (IR) crnica agudizada y, tambin, como
una unidad de hospita l i zacin para los enfer-
mos re s p i ra torios dados de alta de la unidad
de cuidados intensivos (UCI) tradicional y que
re q u i e ren un periodo adicional de monito r i za-
c i n .
En segundo lugar, la unidad de cuidados
re s p i ra torios intermedios (UCRI), conocida
tambin bajo la denominacin de unidad de
a l ta dependencia, que se define como un re a
de monito r i zacin y tra ta m i e n to de enfermos
con una IR aguda debida a una causa re s p i-
ra toria primaria. En esta unidad ta m b i n
deben admitirse los pacientes que padecen
una IR crnica agudizada, incluso grave, pero
con la excepcin de los que precisen una IET
80
y VMI, que deben ingre s a rse dire c tamente en
la UCI. Asimismo, deben acepta rse en la UCRI
los enfermos crticos con dificultad para el des-
t e t e, los pacientes posquirrgicos torcicos o
con una ventilacin mecnica a travs de tra-
q u e o s toma. Su objetivo es la adecuada y
c o r re c ta monito r i zacin card i o r re s p i ra toria y/o
el tra ta m i e n to de la IR mediante la VMNI. La s
tcnicas de monito r i zacin no inva s i va y la
VMNI deben ser la principal opcin tera p u-
tica, aunque han de tener disponibilidad para
poder re a l i zar ventilacin convencional si la
situacin lo re q u i e re.
El tercer nivel de complejidad, la unidad
de cuidados intensivos respiratorios (UCI res-
piratoria), se sita en el rango de especializa-
cin ms alto dentro de los cuidados re s p i ra-
torios hospitalarios. Los criterios de admisin
de enfermos y los re q u e r i m i e n tos de pers o n a l
y de equipamiento que se necesitan en esta s
unidades son los mismos que los que se pre-
cisan en las UCI generales.
El primer documento que hizo re f e re n c i a
a la necesidad y funciones de la UCRI en los
h o s p i tales se debe a Bone y Balk que, en 1988,
p ro p u s i e ron su creacin, ta n to para monito r i-
zar de forma no invasiva a enfermos respira-
torios grave s, como para pro c u rar una mejor
re t i rada del soporte ve n t i l a torio mecnico
(12)
.
E s tas unidades han recibido dive rsos nombre s,
p e ro su actividad podra re s u m i rse en la aten-
cin a pacientes respiratorios con un nivel de
g ravedad intermedia entre la UCI y la hospi-
talizacin convencional.
Un arg u m e n toclave a favor de la necesi-
dad de las UCRI surge del hecho de que un
81
TABLA 4. Caractersticas de los tres niveles de cuidados respiratorios (modificado de
Corrado et al.
(11)
)
UCI respiratoria UCRI UMR
Criterios mayores
Relacin enfermera / p a c i e n t e > 1/3 1/3 1/4 < 1/4
Equipamiento Ventiladores de Ventiladores para V M N I Ventiladores
soporte vital con disponibilidad de para VMNI
ventiladores de
soporte vital
Tratamiento F racaso del pulmn Fracaso de un Fracaso de un
o de ms de un rgano (pulmn) rgano (pulmn)
rgano
Atencin mdica 24 horas 24 horas Localizada dentro
del hospital
Ventilacin mecnica Invasiva y Invasiva y No invasiva
no invasiva no invasiva
Criterios menores
Broncoscopia En la unidad En la unidad Dentro o fuera de
la unidad
A n a l i zador de gases En la unidad En la unidad Dentro o fuera de
en sangre la unidad
UCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; UMR: unidad de monito-
rizacin respiratoria; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva. Todos los criterios mayores y al menos uno de los
menores deben estar presentes en la unidad para incluirla en ese nivel.
40% de los enfermos de las UCI mdicas y un
30% de las UCI quirrgicas se ingresan con el
solo objetivo de re a l i zar una monito r i za c i n
continuada durante las 24 horas del da y no
p a ra efectuar actuaciones teraputicas espe-
c f i c a s. Ad e m s, hasta un 40% de los enfer-
mos ingresados en una UCI tradicional no pre-
cisan VMI, ni se benefician del alto nivel de
cuidados de personal y de monito r i zacin que
en ellas se ofre c e
(13,14)
. Por ta n to, podemos afir-
mar que existe una sobre - u t i l i zacin o una
inadecuada utilizacin de los re c u rsos dispo-
nibles en las UCI para re a l i zar funciones como
las de monito r i zar o tra tar a enfermos con una
insuficiencia re s p i ra toria crnica agudizada en
los que no est indicada la VMI, pero que ta m-
poco pueden manejarse adecuadamente en
una sala de hospita l i zacin convencional. Otro
a rg u m e n to a favor de la creacin de UCRI es
que una gran parte del tiempo que un pacien-
te con EPOC e insuficiencia re s p i ra toria cr-
nica agudizada permanece en la UCI se emplea
en el destete de la VMI. Este tiempo constitu-
ye hasta un 60% de la duracin to tal de la
VMI
(15)
.
En este sentido, y como re s p u e s ta al cons-
tante cre c i m i e n to de la demanda y a la limi-
tacin de los re c u rsos sanita r i o s, en los lti-
mos aos se han buscado alternativas eficaces
a la UCI tradicional, como son el desarrollo de
las unidades de cuidados re s p i ra torios inter-
m e d i o s, tiles para enfermos seleccionados y
con indicaciones concretas.
Desde entonces, algunos autores han fun-
d a m e n tado el desarrollo de estas unidades
s o b re la base de reducir la sobre c a rga de las
UCI, sin que ello acarree detrimento alguno en
la calidad del cuidado del enfermo re s p i ra to-
r i o
(16)
. Las UCRI tendran como misin, no slo
reducir los costes sanita r i o s, a travs de un
menor re q u e r i m i e n tode personal sanita r i o ,
esencialmente de enfermera y auxiliar, y un
menor consumo de re c u rsos tcnicos y asis-
tenciales, sino tambin favorecer un uso ms
eficiente de los re c u rsos existentes en las UCI.
El corre c to uso de las UCRI consigue que las
UCI generales dispongan as de ms camas
l i b re s, que pueden emplearse de forma ms
a p ropiada. Por otro lado, la UCRI ev i ta que
se pro p o rcionen cuidados insuficientes en
camas convencionales a enfermos que no han
podido ser admitidos en la UCI general
(17)
. En
el trabajo de Byrick
(18)
se analiza ron los efec-
tos del cierre de una UCRI en un hospital gene-
ral. Se constat la aparicin de un incre m e n-
to, que oscilaba entre un 18 y un 27%, en el
n m e ro de ingresos no urgentes que se pro-
ducan en la UCI y, asimismo, un aumento en
el nmero de pacientes no crticos que se tra-
taban en dicha unidad. Tambin, en el estudio
de Elpern et al.
(19)
, comprobaron que el coste
diario de los cuidados sanitarios se redujeron
cuando los enfermos que precisaban VMI se
atendan en una UCRI en lugar de en una UCI
g e n e ral. Estimaron que los gastos disminuan,
como promedio, unos 20.000 dlares por
p a c i e n t e. Los citados auto res concluyen que
las UCRI, como alternativa a las UCI, ahorran
costes y son unidades efectivas cuando atien-
den a enfermos debidamente seleccionados.
En este sentido, las UCRI son estructuras con
una relacin coste-efectividad muy favo ra b l e
si se aplican a los enfermos que re q u i e ren unos
cuidados respiratorios especializados
(20)
.
Adems de los fa c to res relacionados con
el consumo de recursos asistenciales, existen
o t ras ve n tajas a considera r, como el de ofre-
cer una mayor privacidad al enfermo, un
m ayor c o n fo r t, en relacin con la menor uti-
l i zacin de equipamiento, una menor disto r-
sin medioambiental (ruidos y luces) y un hora-
rio de visitas ms flexible para los familiares.
En resumen, puede afirmars e, con un nive l
de evidencia A, que las UCRI reducen costes,
disminuyen el tiempo de estancia en las UCI,
no incre m e n tan la estancia media en el hos-
p i tal, no tienen un impacto negativo sobre el
re s u l tado final y mejoran la satisfaccin del
paciente y la de su familia, al pro p o rcionar un
ambiente hospitalario ms agradable y tra n-
quilo que el de la UCI.
Los modelos org a n i za t i vo s, los niveles de
cuidados que ofrecen y los re c u rsos destina-
dos a estas unidades distan de ser homog-
82
neos y difieren bastante de unos pases a otro s.
Est en funcin de fa c to res como la preva-
lencia de las enfermedades re s p i ra torias cr-
nicas del rea de salud que atiende, el mode-
lo org a n i za t i vo del hospital, los re c u rs o s
econmicos disponibles, y los conocimiento s
s o b re cuidados re s p i ra torios intensivos e inter-
medios que tengan los neumlogos del hos-
p i ta l .
En el momento actual est fuera de duda
que los mdicos encargados o re s p o n s a b l e s
de estas unidades deben estar especializados
en la atencin de las enfermedades re s p i ra to-
r i a s, con experiencia terica y prctica en
medicina de urgencias y con especiales cono-
c i m i e n tos en VMI, re s u c i tacin card i o p u l m o-
nar y VMNI.
Pa rece lgico pensar que la UCRI debe
e s tar bajo la responsabilidad de especialis-
tas en neumologa, dado que la IR es el tra s-
torno ms frecuente en los enfermos crti-
cos y que la intervencin ms comn en ellos
es la VMNI
(21)
. Ad e m s, los pacientes que pade-
cen una IR grave tambin se beneficiaran del
t ra ta m i e n tollevado a cabo por un neumlo-
go, por la especificidad de sus conocimiento s
al re s p e c to, tal y como ocurre con otras ve r-
tientes de los cuidados intensivos en re l a c i n
con las UCI card i o l g i c a s, gastro e n t e ro l g i c a s
o nefro l g i c a s.
El personal medico necesario es de un
fa c u l ta t i vopor cada 6 pacientes y debe esta r
disponible las 24 horas del da
( 11 )
. Ad e m s,
deben contar con un personal de enfermera
con experiencia en el manejo de la va are a
superior y en las diferentes tcnicas y estra-
tegias de destete. Se recomienda un mnimo
de una enfermera para cada cuatro pacien-
tes
(22)
.
En la mayora de las ocasiones estn situa-
das en la zona de hospitalizacin del servicio
de neumologa (59%) o constituyen una uni-
dad independiente (25%). En Europa, slo el
9% de las UCRI estn ubicadas fsicamente
d e n t ro de las UCI genera l e s. El nmero de
camas de la unidad debe ajusta rse a las nece-
sidades del rea de re f e rencia del hospita l
(23,11)
.
Criterios de admisin en UCRI
La decisin de ingreso de un paciente en
una UCRI debe to m a rse de forma individuali-
zada, interviniendo en la decisin fa c to res como
la edad, las co-morbilidades y el deseo del pro-
pio paciente. Es importante re a l i zar una selec-
cin cuidadosa de aquellos pacientes que pue-
den beneficiarse de la VMNI (Tablas 5 y 6).
Los pacientes con insuficiencia re s p i ra to-
ria muy grave, con alta probabilidad de re q u e-
rir ventilacin inva s i va y aquellos con otra s
insuficiencias orgnicas graves no re s p i ra to-
r i a s, debern ser considerados para su ingre-
so en una UCI. Por otro lado, los pacientes con
insuficiencia re s p i ra toria aguda o crnica agu-
d i zada que no cumplan determinados crite-
rios de gravedad podrn ser ingresados en hos-
pitalizacin convencional (Tabla 7).
Se deben considerar para ingreso en una
UCRI a los pacientes que cumplan alguno de
los siguientes criterios:
Pacientes procedentes de UCI que, tras esta-
b i l i za rs e, precisen cuidados de enferm e r a
y/o fisioterapia como paso intermedio a la
h o s p i ta l i zacin convencional o aquellos
que continen dependientes de ve n t i l a c i n
mecnica tras intentar la desconexin del
ventilador sin xito, ta n to VMNI como a
83
TABLA 5. Criterios de admisin en las uni-
dades de cuidados re s p i ra torios intermedios
(UCRI)
1. Pacientes ventilados mecnicamente que estn
e s tables desde un punto de vista mdico y que
se trasladan a la UCRI para el destete y llevar
a cabo cuidados crnicos
2. Pacientes hemodinmicamente esta b l e s, en
los que existe un tra s torno en el interc a m b i o
gaseoso o una enfermedad subyacente que
pueda empeorar y evolucionar hacia una insu-
ficiencia re s p i ra toria, que hace necesaria la
o b s e r vacin estrecha o aplicar un soporte ve n-
tilatorio no invasivo
3. Pacientes que re q u i e ren una monito r i za c i n
e s t recha de los signos vitales o una fisiotera-
pia pulmonar invasiva
84
t ravs de tra q u e o toma, para pro g resar en
la desconexin y/o para programar venti-
lacin mecnica domiciliaria.
U t i l i zacin de VMNI para el tra ta m i e n to de
insuficiencia re s p i ra toria aguda o crnica
agudizada.
Insuficiencia re s p i ra toria grave que, aun-
que no precise soporte ve n t i l a torio, sea tri-
butaria de monitorizacin no invasiva.
Pacientes post-operados torcicos con neu-
monectoma o con disminucin significa-
t i va de la funcin pulmonar posto p e ra to-
ria, comorbilidad re l eva n t e, edad superior
a 70 aos, as como las complicaciones
mdicas re s p i ra torias re l evantes surg i d a s
en el postoperatorio.
Hemoptisis amenazante para la vida.
Situacin actual en Europa de las unidades
de cuidados respiratorios intermedios
Varios trabajos de los ltimos aos han
dado a conocer la situacin de las UCRI en los
d i s t i n tos pases euro p e o s
(25-27)
. Sin embarg o ,
en cada uno de ellos se utilizan criterios dife-
rentes para definir estas unidades, por lo que
re s u l ta difcil la comparacin de los dato s. Po r
ello, recientemente se ha llevado a cabo un
ex h a u s t i vo estudio europeo, basado en la re s-
p u e s ta a cuestionarios especficos emitidos
e n t re nov i e m b re de 1999 y enero de 2000,
c u yo objetivo ha sido el de establecer el cen-
so real de las unidades especializadas de aten-
cin hospitalaria al enfermo re s p i ra to r i o
( 11 )
.
E s tas unidades se clasificaron en los tres nive-
les de complejidad referidos en la tabla 4. Lo s
re s u l tados de este estudio indican que ex i s t e n ,
en to tal, 472 camas en 68 unidades de cui-
dados re s p i ra to r i o s, que se reparten de la
siguiente forma: 12 UCI re s p i ra to r i a s, 42 UCRI
y 14 UMR. En conjunto, un 18% de las uni-
dades podra cata l o g a rse como UCI re s p i ra to-
r i a s, un 62% como UCRI y un 20% como
UMR. En Espaa slo existe una UCI re s p i ra-
toria, con 6 camas, y una UCRI, con 5 camas.
En Italia existen 4 UCI re s p i ra torias y 13 UCRI,
en Alemania 1 UCI re s p i ra toria y 15 UCRI y en
F rancia 4 UCI re s p i ra torias y 5 UCRI (Tabla 8).
La ubicacin de las unidades respiratorias
en el org a n i g rama del hospital es muy va r i a-
b l e. En 17 casos, de los 68 estudiados, se
l o c a l i zaban en reas hospitalarias indepen-
dientes y 48 estaban integradas en otros ser-
vicios: 40 en el de neumologa, 6 en la UCI
g e n e ral y 2 en la unidad de urg e n c i a s. La s
UCRI, consideradas especficamente, se situa-
ban en un 70% de las ocasiones en el mbi-
to de la neumologa, en un 20% en reas inde-
pendientes y el un 5% en la UCI general.
Las opciones teraputicas utilizadas en cada
uno de los tres tipos de unidades tampoco era n
h o m o g n e a s. En las UCI re s p i ra torias se emple-
aba tanto la VMI (58%) como la VMNI (23%)
TABLA 6. Enfermos que habitualmente
no son apropiados para ser admitidos en
una unidad de cuidados respiratorios
intermedios (UCRI)
1. Pacientes que re q u i e ren unos cuidados de
enfermera elevados (12 a 24 horas/da)
2. Pacientes con insuficiencia re s p i ra toria agu-
da intubados recientemente o en los que
el riesgo de intubacin es alto
3. Pacientes que precisan una monitorizacin
hemodinmica inva s i va con catter en la
arteria pulmonar o en la aurcula dere c h a
o un monitor de presin intracraneal
TABLA 7. Criterios de alta para los enfer-
mos ingresados en una unidad de cuida-
dos respiratorios intermedios (UCRI)
1. E s tabilidad en la situacin funcional del
paciente, que hace innecesaria la monitori-
zacin intensiva y que permite que el enfer-
mo reciba tratamiento en una zona de hos-
pitalizacin convencional
2. Deterioro progresivo en la situacin funcio-
nal del paciente, que hace altamente pro-
bable la necesidad del soporte vital, lo que
obliga al traslado del enfermo a la unidad de
cuidados intensivos
y la monito r i zacin re s p i ra toria (19%). En las
UCRI, la VMI se usaba en un 31% de los enfer-
m o s, mientras que la VMNI y la monito r i za-
cin re s p i ra toria se aplicaban en un 32 y un
37% de los casos, re s p e c t i va m e n t e. En las
UMR, la intervencin ms frecuente era la
VMNI (52% de los pacientes) y, en segundo
l u g a r, la monito r i zacin (35% de los enfermos),
m i e n t ras que la VMI slo se llevaba a cabo
en pacientes tra q u e o s to m i za d o s, dependien-
tes crnicamente del soporte ve n t i l a torio (12%
de los casos).
Un fa c tor importante que contribuye al des-
a r rollo de las UCRI y a la dedicacin de los neu-
mlogos a estas unidades deriva de la objeti-
vacin de que las tcnicas de ve n t i l a c i n
mecnica no invasiva (VMNI) son eficaces en
el tra ta m i e n to de la IR crnica agudizada en
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
( E P O C )
(28,29)
. Ad e m s, varios trabajos re c i e n t e s
han sugerido que la VMNI puede ser eficaz en
o t ras situaciones, como el edema agudo de
pulmn o el fracaso re s p i ra torio agudo pro p i o
de los pacientes inmunocompro m e t i d o s, as
como tras el trasplante pulmonar bilatera l
(30,31)
, .
Cabe pensar, por ta n to, que la confirmacin
de estas observaciones aumentar el uso de la
VMNI y aumentar la necesidad y la deman-
da de estas unidades.
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TABLA 8. Distribucin de las 68 unidades re s p i ra torias existentes en la Unin Europea en
funcin de los tres niveles de complejidad de las unidades especializadas en la atencin hos-
pitalaria al enfermo respiratorio (modificado de Corrado et al.
(11)
)
Pas UCI respiratoria UCRI UMR Total de unidades Total de camas
Italia 4 (33,3%) 13 (30,9%) 7 (50%) 24 124
Alemania 1 (8,3%) 15 (35,7%) 2 (14,3) 18 147
Francia 4 (33,3%) 5 (11,9%) 0 9 93
Turqua 1 (8,3%) 4 (9,5%) 2 (14,3%) 7 33
Gran Bretaa 1 (8,3%) 3 (7,1%) 3 (21,4%) 7 58
Espaa 1 (8,3%) 1 (2,4%) 0 2 11
Austria 0 1 (2,4%) 0 1 6
Blgica 0 0 0 0 0
Dinamarca
Holanda 0 0 0 0 0
Noruega 0 0 0 0 0
Finlandia 0 0 0 0 0
Grecia 0 0 0 0 0
Islandia 0 0 0 0 0
Portugal 0 0 0 0 0
Suecia 0 0 0 0 0
Total 12 42 14 68 472
UCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados re s p i ra torios intermedios; UMR: unidad de monito-
rizacin respiratoria.
85
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86
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d o m i zed trial. JAMA 2000; 283: 235-41 .
87
89
RESUMEN
La aplicacin de ventilacin mecnica en
el domicilio (VMD) comenz en la segunda
m i tad del siglo XX, creciendo su uso a partir
de la dcada de los 90 hasta nuestros das, don-
de se espera que la prevalencia siga cre c i e n-
do. En la actualidad, unos 6,3 habitantes de
cada 100.000 reciben VMD en nuestro pas.
Su indicacin en las enfermedades re s-
t r i c t i va s, de pared torcica y neuro m u s c u l a re s,
con insuficiencia re s p i ra toria es incuestiona-
b l e, pero en la EPOC con insuficiencia re s p i-
ra toria hipercpnica, no aporta ninguna ve n-
taja aadida a la ox i g e n o t e rapia crnica
domiciliaria, exc e p to en un subgrupo de
pacientes con hipercapnia severa, pobre tole-
rancia al oxgeno, hipoventilacin nocturna
marcada o exacerbaciones recurrentes.
Re s p e c to a la org a n i zacin e infra e s t r u c-
t u ra, la situacin actual difiere de la ideal. Es
necesaria una colaboracin estrecha entre el
equipo mdico hospitalario que indica la ve n-
tilacin, la empresa suministradora, atencin
primaria y el paciente. Sera necesario dispo-
ner de infra e s t r u c t u ra y re c u rsos necesarios
p a ra las visitas domiciliarias, al menos, para
los pacientes que re q u i e ren VMD y no pueden
d e s p l a za rs e, son dependientes del ve n t i l a d o r
o portadores de traqueotoma.
INTRODUCCIN
Los inicios de la ventilacin mecnica
domiciliaria (VMD) se re m o n tan a la utiliza c i n
del pulmn de acero
(1)
en las epidemias de
poliomielitis que ocurrieron en EE.UU. y Euro-
pa en la mitad del pasado siglo XX
( 2 )
. Po s t e-
r i o r m e n t e, se emplearon las c o ra zas y pon-
chos para el tra ta m i e n tode la insuficiencia
re s p i ra toria global de los pacientes con enfer-
medades neuro m u s c u l a res y de la caja to r -
c i a
(3,4)
. A estos mtodos se les denomina ve n-
tilacin no inva s o ra, ya que no se intro d u c e n
cnulas en el paciente para acceder a su va
a rea, y de presin negativa, pues la ve n t i-
lacin se consigue al aplicar alrededor del
paciente o de su caja torcica una presin nega-
t i va. En la dcada de los 80, se emple la ve n-
tilacin domiciliaria administrando una pre-
sin positiva, con ve n t i l a d o res de vo l u m e n
variable o volumtricos, a la va area, a tra-
vs de tra q u e o toma, ventilacin inva s o ra ,
siendo el Dr. Ro b e r t
(5)
el autor de re f e rencia en
este mtodo. Pe ro es en la dcada de los 90
cuando, con el desarrollo de las mascarillas
nasales (acceso a la va area de forma no
i n va s o ra), empleadas con profusin en el tra-
tamiento de la apnea del sueo
(6)
, y la utiliza-
cin de los ventiladores de presin variable o
de presin, el nmero de pacientes en ven-
tilacin domiciliaria comienza a crecer y se
g e n e ra l i za su uso, apareciendo nuevas indica-
ciones
(7,8)
.
OBJETIVOS
Los objetivos de la ventilacin mecnica
domiciliaria son: 1) mejorar la supervivencia;
2) reducir el nmero de das de estancia en el
h o s p i tal; y 3) mejorar las condiciones sociales
y como consecuencia, la calidad de vida a tra-
vs de la normalizacin de los gases arteria-
l e s, de la calidad del sueo y de la to l e ra n c i a
al ejercicio
(9)
.
VENTILACIN MECNICA
DOMICILIARIA: ORGANIZACIN
E INFRAESTRUCTURA
Enrique Zamora Garca
INDICACIONES
En la tabla 1 se muestra una lista de los
procesos susceptibles de VMD.
La indicacin en dichos procesos se acep-
ta en base a las evidencias cientficas dispo-
n i b l e s, en relacin al logro, con VMD, de los
o b j e t i vos antes re s e a d o s, y all donde no se
dispone de ev i d e n c i a s, al acuerdo de ex p e r to s,
publicado en la conferencia de consenso del
ao 1999
(10)
, as como en las guas de las dive r-
sas sociedades cientficas, entre las que pode-
mos citar a nuestra sociedad nacional, SEPA R
(9)
,
y en las distintas revisiones que sobre el tema
existen
(11,13)
.
Dichas indicaciones se pueden re s u m i r,
e n :
a) Pacientes con patologa re s t r i c t i va ( e n f e r-
medades neuromusculares y alteraciones
de la pared torcica):
Sntomas (disnea, cefalea matutina, som-
nolencia, re s p i racin irregular durante el
sueo) y presin arterial de CO
2
m ayor de
45 mmHg (6 kPa) o ms de 5 minutos de
d e s a t u racin por debajo del 88% en una
pulsioximetra nocturna.
En la esclerosis lateral amiotrfica, cuan-
do aparece hipercapnia diurna, el pacien-
te puede evolucionar rpidamente a una
descompensacin incontrolada, por lo que
se debe estar atento a los sntomas (dis-
nea, taquipnea, cefalea nocturna) y a la
d e s a t u racin nocturna, para iniciar cuan-
to antes VMD.
b) E P O C. Los trabajos re a l i zados hasta la fecha
no han demostrado que la VMD o f re z c a
ve n tajas re l evantes frente a la ox i g e n o t e-
rapia crnica domiciliaria (OCD) en la
m ayor parte de los pacientes con
E P O C
(13,15)
. Sin embargo, un subgrupo de
e s tos pacientes, como son los que pre s e n-
tan: 1) hipercapnia seve ra; 2) pobre to l e-
rancia al oxgeno; 3) hipoventilacin noc-
turna marcada; o 4) exa c e r b a c i o n e s
re c u r re n t e s, podran beneficiarse de VMD
(13)
.
No obsta n t e, no existen unos criterios cla-
ramente definidos para seleccionar a dichos
p a c i e n t e s.
PREVALENCIA
En Espaa se realiz un estudio en 1999,
dirigido por la Dra. De Lu c a s
(16)
, en el que par-
t i c i p a ron 43 hospitales pertenecientes a 14 de
las 17 comunidades autnomas espaolas. En
ese momento, existan en nuestro pas 1.821
pacientes con VMD, con una prevalencia gene-
ral estimada de 4,59 pacientes por cada
100.000 habita n t e s. Existan diferencias entre
comunidades autnomas, situndose entre las
ms prevalentes: Madrid con 10 , 11 / 10 0 . 0 0 0 ,
E x t re m a d u ra 9,15/100.000 y Cata l u a
7 , 11 / 100.000; y las menos: Galicia con
1 , 9 3 / 100.000, Aragn 1,75 /100.000 y Casti-
l l a - La Mancha 0,93/100.000. El 53% de los
pacientes utilizaban dispositivos de presin y
el 47%, vo l u m t r i c o s. Las etiologas de la insu-
ficiencia re s p i ra toria eran: 44%, enfermeda-
des re s t r i c t i vas de la caja torcica (cifo e s c o-
liosis y to racoplasta), 25%, enfermedades
n e u ro m u s c u l a re s, 15%, hipove n t i l a c i n - o b e-
sidad y un 9%, EPOC.
Un reciente estudio euro p e o
(17)
re a l i zado en
483 centros que tra taban a 27.118 pacientes
con VMD, estima una prevalencia europea de
6,6 por 100.000 habita n t e s. Po s i b l e m e n t e, esa
c i f ra es menor de la que realmente existe ya
q u e, en la mayora de los pases euro p e o s, se
c a rece de un re g i s t ro nacional de pacientes.
Dicho trabajo tambin muestra una amplia
variacin entre la prevalencia de las difere n t e s
n a c i o n e s, situndose entre las menores: Po l o-
nia, 0,1/100.000 h y Grecia, 0,6/100.000 h y
las mayo res: Francia, 17/100.000 h, Dinamar-
ca, 9,6/100.000 h y Finlandia, 8,7/100.000 h.
Espaa se sita entre las intermedias con el
6 , 3 / 100.000 h, similar al 6,5/100.000 h de Ale-
m a n i a .
En cuanto a la etiologa, tambin ex i s t e n
d i f e re n c i a s, oscilando entre casi el 90% de
pacientes neuro m u s c u l a res de Polonia o Dina-
m a rca, frente a un 20% de estos pacientes en
F rancia, Italia, Portugal o Espaa. Es de des-
tacar que, ms del 50% de los pacientes ve n-
tilados en domicilio en Italia, Portugal o Au s-
tria, sufren EPOC, frente a Blgica, Alemania,
Finlandia, Holanda, Noruega, Suecia o Espa-
E. ZAMORA GARCA
90
a, donde menos de un 20% del to tal de
pacientes son ventilados por esta causa. Re s-
p e c to al tipo de ventilador utilizado, en la
m ayora de pases predomina la utiliza c i n
del re s p i rador de presin, exc e p to en Blgica,
Holanda, Polonia y Espaa, donde estn igua-
lados al 50% con los vo l u m t r i c o s. La tra-
q u e o toma se emplea en el 13% del to tal de
pacientes (24% en los pacientes ve n t i l a d o s
por enfermedad neuromuscular). Francia, Gre-
cia y Blgica son los pases en donde ms se
u t i l i za esta va. En Espaa, menos del 5% de
los pacientes en VMD, lo son por tra q u e o to-
m a .
ORGANIZACIN E INFRAESTRUCTURA
Situacin real
H a s ta la fecha, de todos los pases de nues-
t ro entorno, Francia es el que ms desarro-
llado tiene su sistema de atencin al paciente
en ventilacin domiciliaria, dependiendo la
m i tad de sus pacientes de la asociacin mayo-
r i taria, ANTADIR, acrnimo de A s s o c i a t i o n
Nationale pour le Traitement a Domicile des
Insuffisants Re s p i ra to i re s, federacin que agru-
pa a 27 servicios re g i o n a l e s. Casi la otra mita d ,
depende de otras seis pequeas asociaciones
p rov i n c i a l e s, entre las que cabe destacar por
su importancia en nmero de pacientes y ex p e-
riencia la ALLP, de Lyon y ADEP A S S I S-
TANCE, de Pars
(18)
.
En nuestro pas, como en la mayora de los
pases euro p e o s
(19)
, la infra e s t r u c t u ray org a-
n i zacin de la VMD depende en gran parte de
las empresas suministra d o ras de terapias re s-
p i ra torias a domicilio (oxgeno, aero s o l e s, CPA P
y ventilacin mecnica), quienes re a l i zan visi-
tas re g u l a res al domicilio del paciente, le indi-
can los cuidados de mantenimiento de los dis-
p o s i t i vos y revisan el buen funcionamiento de
los mismos. Las empresas suministra d o ra s
estn obligadas por contra to con el Servicio
Regional de Salud de cada autonoma a re f e-
rir los datos concernientes a horas de utiliza-
cin del dispositivo, as como cualquier inci-
dencia que suceda con el mismo, al equipo
mdico responsable del paciente. Algunas
e m p resas estn incorporando la posibilidad
de acceder a estos datos a travs de Internet.
Se ha comprobado que los parmetros (vo l u-
men corriente, presiones espira to r i a s - i n s p i ra-
to r i a s, frecuencia re s p i ra toria, alarmas) fijados
d u rante la ventilacin en el hospital, pueden ser
m o d i f i c a d o s, de forma invo l u n taria o no ta n-
to, en el domicilio del paciente. As, Farr et al.
(20)
VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA: ORGANIZACIN E INFRAESTRUCTURA
91
TABLA 1. Procesos susceptibles de VMD
1. E n f e rmedades neuro m u s c u l a res y neuro-
lgicas
Rpidamente progresivas
Enfermedad de motoneurona (esclerosis
lateral amiotrfica)
Distrofia muscular de Duchenne
Progresin variable
Distrofias musculares de cintura escapular
o plvica
Miopatas
- Metablicas
- Memalnica
Distrofia muscular congnita merosina
negativa
Miastenia gravis
Lentamente progresivas o no progresivas
Antecedentes de poliomielitis
Distrofia miotnica (Steinert, Thomsen)
Distrofia muscular facio-escpulo-humeral
Atrofia msculo espinal juvenil tipo III
Hipoventilacin central
Dao de la mdula espinal
Parlisis diafragmtica
2. Alteraciones de la pared torcica
Cifoescoliosis
Secuelas de la toracoplastia o neumotrax
teraputico
Fibrotrax
Hernias diafragmticas
Hipoventilacin-obesidad
3. EPOC. Casos seleccionados
e n c o n t ra ron diferencias considerables entre los
p a r m e t ros fijados en el hospital y los que halla-
ron en los domicilios, ta n to en re s p i ra d o res vo l u-
mtricos como en los de presin. Sin embarg o ,
no haba correlacin entre los ingresos no pro-
g ra m a d o s, durante el ao anterior al estudio y
el ndice de error del ve n t i l a d o r. Estos auto re s
especulan con la posibilidad de que, el que el
paciente modifique los parmetro s, no tiene por
que ser perjudicial, sino que esto puede re p re-
s e n tar que los adapta, bien sea a su c o n fo r t, a
la evolucin de la enfermedad o para contra-
r re s tar la fuga area. No obsta n t e, en otros casos,
e s ta modificacin puede suponer una mala ve n-
tilacin, con la considerable reduccin del bene-
ficio para el paciente.
En cualquier caso, el equipo mdico re s-
ponsable del paciente debera conocer, infor-
mado por las empresas que suministran el ve n-
t i l a d o r, estos cambios y todas las dems
c i rc u n s tancias adve rsas que ocurran con el dis-
p o s i t i vo. A pesar de esto, se ha observado que
las relaciones entre las compaas de tera p i a s
re s p i ra torias a domicilio y los mdicos no es
la idnea ya que, en el citado estudio de Fa r r ,
tan slo el 61% de los centros que indicaban
VMD eran informados siempre de los inci-
dentes mayo res (sustitucin o mal funciona-
m i e n todel ventilador). En este mismo estu-
dio, tambin se reflejaba que la participacin
de los centros en el control de calidad del equi-
po no era la adecuada, pues slo el 56% de
los centros se aseguraban de que, ta n to el
paciente como sus cuidadore s, conociera n
c o r re c tamente el mantenimiento y la limpie-
za del equipo, antes del alta. Este ltimo aspec-
to es importante, ya que el grado de limpieza
de los equipos influye en la conta m i n a c i n -
colonizacin de los pacientes
(21)
.
El hecho de que un equipo se estropee es
crucial, como podemos imaginar, en el pacien-
te dependiente del ve n t i l a d o r. ste suele ser
un paciente con enfermedad neuro m u s c u l a r
muy evolucionada y cuya va de acceso a la
va area es una tra q u e o toma. Por eso, a esto s
pacientes se les suministra un segundo ve n-
tilador de reserva.
Es frecuente que un ventilador se estro-
pee? Un trabajo intenta responder a esta pre-
g u n ta. Srinivasan et al.
( 2 2 )
re a l i za ron un tra-
bajo en el que eva l u a ron durante un ao, a
150 pacientes ve n t i l a d o s, ta n to adultos como
en edad peditrica, para evaluar los fallos del
ventilador y sus causas. De esos 150 pacien-
t e s, el 76% tenan tra q u e o toma y el 46%
e ran dependientes del ventilador durante las
24 horas al da. Encontra ron una fre c u e n c i a
de 1 fallo por cada 1,25 aos de uso conti-
nuo del ve n t i l a d o r. El 39% de estos fallos fue
mecnico o por defecto del equipo. Un 13%
de los mismos se debi a fa l ta de cuidado,
dao o mal uso del equipo. Hay que desta c a r
q u e, en muchos casos, un cambio en el esta-
do del paciente fue interpre tado, errnea-
m e n t e, como fallo del ve n t i l a d o r. Consuela
saber que, a pesar de estos fa l l o s, slo dos
pacientes re q u i r i e ron ingreso hospitalario y
ninguno muri o present una complicacin
g rave.
El ventilador domiciliario depende del
s u m i n i s t ro elctrico por lo que, en los pacien-
tes dependientes del ve n t i l a d o r, un corte del
mismo puede ser fa tal, si el ventilador care-
ce de batera interna o externa. Este pro b l e-
ma fue reflejado, en un titular del peridico
The Times, en agosto de 2000, titulado: Powe r
cut Kills man on home ventilator
(23)
. En la tabla
2, se exponen los riesgos en ventilacin domi-
ciliaria y el manejo de los mismos.
La traqueotoma como va de acceso para
la ventilacin aade otro problema a su mane-
jo en el domicilio, ya que los cuidadores del
paciente deben aprender los cuidados de la
misma, el recambio de la cnula y las tcni-
cas para el manejo y la aspiracin de las secre-
c i o n e s. Las complicaciones ms frecuentes de
la tra q u e o toma son mecnicas (estenosis de
la misma, formacin de granulomas o fstulas
trqueo-esofgicas) o infecciosas
(25)
.
Actualmente, se tiende a limitar la indica-
cin de tra q u e o toma en ventilacin domici-
liaria a aquellos pacientes con dependencia
ex t rema del ventilador o con marcada afecta-
cin bulbar
(13)
, como ocurre en las enferme-
E. ZAMORA GARCA
92
93
TABLA 2. Riesgos y manejo de los mismos en ventilacin domiciliaria (adaptado y
traducido de Simonds AK. Risk management of the home ventilator dependent patient.
Thorax 2006; 61: 369-71
(24)
)
Problema Consecuencia Manejo del riesgo
Fallo de corriente Fallo del ventilador Alarma de fallo de corriente. Batera interna
o externa. AMB en el paciente dependiente
de ventilador
Mal funcionamiento Fallo del ventilador M a n t e n i m i e n to re g u l a r. Posibilidad de
del ventilador c o n ta c tar inmediatamente con la empre s a
s u m i n i s t ra d o ra. Ventilador de re s e r vaen los
pacientes dependientes de ventilador
Desconexin accidental de Fallo del ventilador Alarmas de baja presin y bajo vo l u m e n
los circuitos del ventilador m i n u to. Asegurar las conexiones del circ u i to
al ventilador
Obstruccin del circuito Ventilacin fallida o Alarma de alta presin
no ptima
Fijacin de la mscara Demasiado justa: Atencin a la fijacin de la mscara. Va r i o s
lesiones de presin tipos de mascarilla, para alternarlas.
Demasiado floja: Protectores de la piel.
fugas Alarmas de baja presin y bajos vo l m e n e s
por minuto
Bloqueo de la traqueotoma Fallo de ventilacin Aspiracin de secreciones efectivas. Cuidado-
res entrenados en el recambio de la tra q u e o-
toma. Humidificacin eficaz. Alarmas de alta
presin
Imposibilidad de introducir Fallo de la ventilacin C u i d a d o res entrenados en el recambio de la
n u eva cnula de tra q u e o to m a t ra q u e o toma. Disponer de tubos de tra q u e o -
despus de su recambio toma de tallas ms pequeas. Disponer de
AMB
Problemas mdicos Deterioro agudo. C u i d a d o res y pacientes entrenados para
Pa r m e t ros inadecuados reconocer precozmente los signos de infeccin
o descompensacin ve n t i l a toria. Acceso rpi-
do al hospital de re f e rencia. Ventilador con
batera para el traslado.
G e n e ra l e s Los pacientes y sus cuidadores deben saber
manejar el ve n t i l a d o r, mantenimiento bsico,
solucin de problemas y cmo solicitar ay u d a
Plan escrito con instrucciones en el caso de fa l l o
de corriente, infeccin pulmonar o fallo del equi-
po. Notificar los problemas del equipo al fa b r i-
cante y a una agencia central si sta ex i s t e
dades neuro m u s c u l a res pro g re s i va s. En la ta b l a
3, se exponen los motivos por los que se pue-
de precisar una traqueotoma.
Uno de los objetivos de la VMD es mejora r
las condiciones sociales y la calidad de vida de
los pacientes. En este sentido, se deben inten-
tar superar las barre ras que la propia enfer-
medad y la necesidad de la ventilacin les
imponen para re a l i zar las actividades que otro s,
que no sufren este problema, re a l i zan con to ta l
normalidad. En la litera t u ra se encuentra n
casos en los que se ha conseguido, por ejem-
plo: asistir al colegio, en el caso de los
n i o s
(27,28)
, o re a l i zar un viaje de va c a c i o n e s,
en el caso de los adultos
(29)
.
Respecto a la calidad de vida que refieren
los pacientes en VMD, a pesar de lo que a prio-
ri p u d i e ra pare c e r, sta no difiere de la de otro s
enfermos crnicos, como diabticos o card i -
patas, segn un trabajo que utiliz el cuestio-
nario SF-36, como mtodo de medida
( 8 )
. Un
estudio que comparaba la calidad de vida per-
cibida entre los ventilados de forma no inva-
s o ra y los que tenan tra q u e o toma, reve l ,
s o r p re n d e n t e m e n t e, que estos ltimos tenan
m e j o res re s u l tados que los que utilizaban la
no inva s o ra . Los auto res explican esta apa-
rente paradoja porque los pacientes con tra-
q u e o toma eran vistos una vez al mes y los
otros una vez al ao
(30)
.
Situacin ideal
Teniendo en cuenta todos los aspectos y
l i m i ta c i o n e s, anteriormente re l a ta d o s, inten-
ta remos tra zar las lneas de infra e s t r u c t u ra y
organizacin que la VMD, requerira en nues-
tro medio.
El esquema organizativo se muestra en la
fig. 1.
El inicio de la VMD c o m i e n za con unas
c o r re c tas indicacin y adaptacin. Esta lti-
ma, se hace de forma mayo r i taria en el hos-
p i tal, aunque en la litera t u ra se describen
ex p e r i e n c i a s, re a l i zadas con xito en hos-
p i tal de da o incluso en el domicilio del
p a c i e n t e
(11,31,32)
. En esta fa s e, hay que tener
en cuenta que, el perodo de adapta c i n
puede ser largo y, desde luego, no finali-
za con el alta del paciente, pudiendo re q u e-
r i r, incluso, varios meses
(33)
. El control de
la eficacia de la ventilacin debe re a l i za r-
se cuando el paciente to l e re al menos 4-5
h o ras de ventilacin. Dicho control debe
re a l i za rse con la re a l i zacin de una gaso-
metra diurna y pulsioximetra nocturna.
La capnografa, puede ser un dato ms a
tener en cuenta. Sin embargo, el papel que
en estos pacientes tendran los estudios de
sueo, no est an definido
(11)
.
Antes del alta al domicilio, la familia o los
c u i d a d o res del paciente deben haber sido
E. ZAMORA GARCA
94
TABLA 3. Contraindicaciones para ventilacin no invasora e indicaciones de invasora.
Adaptado y traducido de Amin RS, Fitton CM. Tracheotomy and home ventilation in
children. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35
(26)
Contraindicaciones de la ventilacin no invasora
Trastornos de la deglucin
Historia previa de aspiracin pulmonar secundaria a reflujo gastroesofgico o parlisis de cuerdas
vocales
Intolerancia de la ventilacin no invasora
Indicaciones de la ventilacin invasora
Ventilacin no invasora inadecuada
Intolerancia de la ventilacin no invasora
Dependencia de ventilacin de ms de 16-20 horas al da
entrenados en el uso del ventilador y dis-
poner de un plan escrito en el que conste
el tipo de ventilador y los parmetros de
ventilacin
(34,35)
.
Asimismo, deben conocer los cuidados de
m a n t e n i m i e n to del ve n t i l a d o r, el cuidado
del material fungible (mascarillas, tubos,
f i l t ros) y disponer de recambios de los mis-
m o s, fecha aproximada de la re n ova c i n
de dicho material y de la siguiente rev i s i n
tcnica. Tambin dispondrn del nombre
y telfono de la empresa suministra d o ra ,
as como un telfono o una forma de con-
ta c tar con el servicio responsable de las
revisiones mdicas
(9,35,37)
.
Los pacientes con enfermedades neuro-
m u s c u l a res y sus cuidadores deben haber
sido instruidos en las tcnicas de tos asis-
tida
(12,13)
.
Cuando la va de acceso para la ve n t i l a c i n
sea la tra q u e o toma, conocern el cuidado
y recambio de la cnula. Deben disponer
adems de un aspirador para el manejo de
las secre c i o n e s, un AMB para ve n t i l a-
cin manual y los que son dependientes
de ventilacin las 24 hora s, tendrn un
segundo apara to. Ambos ve n t i l a d o res esta-
rn dotados de batera interna.
A pesar de que la ventilacin domiciliaria
se haga con todas las gara n t a s, ta n to el
paciente como sus fa m i l i a res y cuidadore s
deben conocer que la ventilacin domici-
liaria, re p re s e n ta un riesgo, que todos acep-
tan y asumen
(24)
.
Las revisiones de los pacientes que pueden
acudir al hospital, se re a l i zarn en una con-
s u l ta especializada en insuficiencia re s p i-
ra toria, con disponibilidad para hacer gaso-
metra y espirometra en el mismo acto de
la consulta. Lo que ahora denominamos
como c o n s u l tas de alta re s o l u c i n . Lo s
pacientes pueden acudir a estas consulta s
con el ventilador para intentar solve n ta r
algunos de los problemas ms fre c u e n t e s,
como son la adaptacin y las fugas de la
m a s c a r i l l a
( 3 9 )
. Estas consultas no deben
tener demoras en la cita. El paciente tam-
bin podr acceder telefnicamente al equi-
po mdico que indic la ventilacin, para
c o n s u l tar problemas o dudas. En este sen-
tido, las nuevas tecnologas (telemedicina)
fa c i l i tarn esta relacin, llegando incluso
al control del domicilio desde el hospital a
tiempo real
(40)
.
Las revisiones tcnicas de los ve n t i l a d o-
res las realizar la empresa suministrado-
ra en el domicilio del paciente. La colabo-
racin del equipo mdico con las empre s a s
s u m i n i s t ra d o ras es clave, pues ellas nos
fa c i l i tarn los datos de cumplimiento, to d o s
los problemas que el paciente presente con
la mascarilla (fugas o i n a d a p taciones), fa l l o s
o cambios que ha sufrido el ventilador y
las alteraciones que detecten en los par-
95
FIGURA 1. Diagrama de atencin al paciente en ventilacin domiciliaria.
Empresa
suministradora
Atencin
primaria
Unidad de ventilacin hospitalaria
y domiciliaria
Paciente y cuidadores
m e t ros de ventilacin. Ad e m s, dichas
e m p resas nos pueden fa c i l i tar la re a l i za-
cin de estudios oximtricos o poligrficos
en el domicilio del paciente. Esto puede
tener inters a la hora de evaluar a aque-
llos pacientes que han ta rdado en adap-
ta rse o cuya re s p u e s ta no es la que se espe-
raba.
E s ta relacin, equipo mdico-empre s a
s u m i n i s t ra d o ra, debe ser potenciada y
m e j o rada pues, como ya se coment, en
algunos casos, dista de ser la ideal.
V i s i tas domiciliarias. Sera deseable que
el equipo encargado del seguimiento del
paciente dispusiera de infra e s t r u c t u ra sufi-
ciente para re a l i zar visitas al domicilio de
los pacientes que no pueden desplaza rs e,
son dependientes del ve n t i l a d o r, tienen
t ra q u e o toma o en los que, a pesar de la
revisin hospitalaria, no se solucion su
p roblema. En las visitas al domicilio, jue-
ga un papel primordial la enfermera.
E s tas visitas pueden servir para: asegu-
ra rse de que el paciente sabe cmo utili-
zar el ventilador y le utiliza, compro b a r
que conoce la limpieza y el manteni-
m i e n to bsico del mismo, administra r
educacin sanitaria sobre su enfermedad
y la necesidad de la ventilacin domici-
liaria, re a l i zar gasometras, espiro m e t r -
a s, pulsioximetras u otro tipo de moni-
to r i zacin en el domicilio, adiestrar a los
c u i d a d o res en las tcnicas para el mane-
jo de las secre c i o n e s, as como cuidar y
recambiar la tra q u e o toma en los pacien-
tes porta d o res de la misma
(41,42)
. Ad e m s,
se pueden solucionar los problemas y
d u d a s, in situ.
La intensidad, en tiempo y esfuerzo de la
atencin domiciliaria variar en cada
paciente segn la dependencia del ve n t i-
lador y su enfermedad de base. Pa ra aque-
llos pacientes con enfermedad neuro m u s-
cular rpidamente pro g re s i va, dependencia
mayor de 16 horas al da del ventilador o
d i f i c u l tad para desplaza rs e, la atencin en
su domicilio es fundamental.
Sin embargo, en la actualidad, son excep-
cin los servicios de neumologa de nues-
t ro pas, que cuentan con infra e s t r u c t u ra
suficiente para atender en su domicilio a
pacientes ve n t i l a d o s. Se re q u i e re un esfuer-
zo, ta n to de los servicios de neumologa
implicados como de la Ad m i n i s t racin Sani-
taria, para que esta situacin cambie ra d i-
c a l m e n t e, si queremos atender con calidad
a estos pacientes.
El equipo de atencin especializada que
acte en el domicilio podra encarg a rs e
adems de otros pacientes re s p i ra to r i o s
con tra ta m i e n tos domiciliarios, como son:
C PAP en el sndrome de apnea-hipopnea
d u rante el sueo, ox i g e n o t e rapia en la insu-
ficiencia re s p i ra toria crnica
(43)
, pro g ra m a s
de atencin a domicilio en agudizacin de
E P O C
( 4 4 )
, ventilacin domiciliara en las
agudizaciones de la EPOC
(45)
.
Atencin primaria. Es necesaria, ta m b i n ,
la cooperacin con el equipo de atencin
primaria, que habitualmente se ocupa de
la atencin domiciliaria de los pacientes
que no precisan tecnologa compleja. En
los pacientes ve n t i l a d o s, la re s p o n s a b i l i-
dad en el cuidado del paciente debe re p a r-
t i rse entre los distintos equipos asisten-
ciales. As, la complejidad del paciente, la
p revalencia de la tcnica y la localiza c i n
geogrfica, nos ay u d a ran a definir el gra-
do y tipo de responsabilidad que cada equi-
po asistencial asume
(46)
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E. ZAMORA GARCA
98
99
RESUMEN
La ventilacin mecnica domiciliaria
(VMD) en Espaa ha ex p e r i m e n tado un cre-
c i m i e n to importante en los ltimos aos, pre-
s e n tando unas tasas de prevalencia (6,3/
100.000 h) muy similares a las del re s to de
los pases de la UE (6,6/100.000 h). En gene-
ral la VMNI se re a l i za pre d o m i n a n t e m e n t e
en los hospitales unive rs i ta r i o s, utilizndose
i n d i s t i n tamente re s p i ra d o res volumtricos y
de soporte de presin y en general a trav s
de mascarillas nasales. Nuestro pas es el que
p re s e n ta mayo res indicaciones en VMD en
la UE por enfermedades de la caja to r c i c a ,
siendo estas ltimas, junto a las enfermeda-
des neuro m u s c u l a re s, las indicaciones en
donde se tiene una mayor experiencia. El
estudio de estos pacientes re q u i e re de una
adecuada va l o racin clnica y ex p l o ra c i n ,
j u n to a la re a l i zacin de pruebas comple-
m e n tarias tales como espirometra, gaso-
metra arterial, estudio de sueo, etc., to d o
ello nos permitir establecer una corre c ta
indicacin de la VMNI. Con su aplicacin se
p roducen cambios fisiopato l g i c o s, mejo-
rando el reposo muscular nocturno y la fuer-
za contrctil; eliminando los episodios de
h i p oventilacin nocturna, mejorando la cali-
dad del sueo y re s ta u rando la sensibilidad
de los quimiorre c e p to re s. La VMNI ha demos-
t rado su eficacia en el tra ta m i e n to del fa l l o
re s p i ra torio en estos pacientes, mejora n d o
el intercambio gaseoso, incre m e n tando la
s u p e r v i vencia y la calidad de vida.
INTRODUCCIN
E n t re las primeras indicaciones del tra ta-
m i e n to con ventilacin mecnica no inva s i va
(VMNI) en el mundo se encuentran la insufi-
ciencia re s p i ra toria asociada a enfermedades
n e u ro m u s c u l a res (infeccin por el virus de la
poliomielitis) y de las secuelas torcicas pro-
ducidas por el mismo. La epidemia sufrida por
la infeccin del virus de la polio en los aos 50
afect a muchos pases (Escandinavia, Re i n o
Unido y EE.UU., entre otros). Fue una de las
p r i m e ras indicaciones de tra ta m i e n to con VMNI
mediante ve n t i l a d o res de presin negativa (pul-
mn de acero) y posteriormente, a travs de
o t ros dispositivo s, como la cora za, el poncho,
e tc. Estos dispositivos usaban presin ex t ra-
torcica negativa como mtodo ve n t i l a to r i o
p a ra la expansin de la caja torcica, genera n d o
una presin negativa y flujo en la va are a .
D e s a fo r t u n a d a m e n t e, los ve n t i l a d o res de pre-
sin negativa pre s e n tan grandes limita c i o n e s
e inconvenientes (tamao, difcil movilidad y,
el ms importa n t e, podan producir obstruc-
cin de la va area superior)
(1)
.
En 1984, Delaubier y Rideau
( 2 )
i n t ro d u-
j e ron la ventilacin a presin positiva inter-
mitente nasal (VPPIN) para el tra ta m i e n to de
los pacientes con distrofia muscular. Desde
e n tonces ha sido usada para el tra ta m i e n to
del fallo re s p i ra torio agudo y del crnico, sien-
do sus indicaciones ampliadas a otras enfer-
medades (Tabla 1), y su expansin coincide
con el uso de las mascarillas nasales y fa c i a-
les introducidas por Sullivan et al. en el tra-
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
EN LAS ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES
DE LA CAJA TORCICA
Jos Javier Jareo Esteban, Eva Mara Arias Arias, Jos Ignacio de Granda Orive
ta m i e n todel Sndrome de Apnea e Hipoap-
nea del Sueo (SAHS) mediante presin posi-
t i va continua en la va area. Muchos pacien-
tes se han beneficiado hasta el momento de
su aplicacin domiciliaria, pro p o rc i o n n d o-
les una mejora de la calidad de vida y de la
s u p e r v i ve n c i a
(2-4)
.
EPIDEMIOLOGA
La publicacin del reciente estudio euro-
peo Eurovent en 2005
(5)
nos ha permitido cono-
cer la prevalencia de la implantacin de la VMD
en la Unin Europea (UE) y un mejor conoci-
m i e n to de la calidad asistencial que se re a l i za
con estas tera p i a s
(6)
. Los re s u l tados obtenidos
de este estudio re a l i zado en 16 pases, 329
c e n t ros encuestados con 21.526 pacientes, nos
han permitido obtener una prevalencia de la
VMD en la UE de 6,6 casos por 100.000 habi-
ta n t e s. Es conocido que la VMNIha ex p e r i-
m e n tado un auge impresionante en la dcada
de los aos 90 e inicios del siglo XXI. Los 7.000
pacientes que estaban siendo tra tados en el
ao 2000, se han incrementado a nivel euro-
peo a cerca de 22.000 en el ao 2002. Nues-
t ro pas se situara con una prevalencia muy
prxima a la media europea, 6,3 casos/10 0 . 0 0 0
h, siendo Francia el pas con mayor implan-
tacin, 17/100.000, y Polonia junto a Gre c i a
en el rango inferior, 0,1-0,6 casos/100.000 h.
El presente estudio tambin nos ha per-
mitido conocer las diferencias observadas con
la implantacin de esta terapia en los pases
e u ro p e o s. La media de cumplimentacin de la
VMNI en los pacientes con enfermedad pul-
monar fue de menos de un ao, los afecta d o s
por deformidades de la caja torcica, entre
6 - 10 aos y, finalmente, los afectados por enfer-
medades neuromusculares con una duracin
superior a los 6 aos. En los pases del norte
de Europa (Polonia, Noruega, Holanda), la
m ayora de los pacientes con VMD estn afec-
tados de enfermedades neuro m u s c u l a res; pa-
ses como Austria, Portugal e Italia pre s e n ta n
tasas elevadas de VMNI en pacientes con
EPOC. Francia es el pas con mayor nmero
de VMD en pacientes con EPOC y, finalmen-
t e, Espaa se cara c t e r i zapor tener el mayo r
p o rc e n taje de pacientes con VMD con altera-
ciones de la caja torcica de Europa. Existen
tambin diferencias y una gran variabilidad en
el uso de los equipos de ventilacin y de inter-
fase usados en la VMD. Mientras en pases
como Blgica y Holanda los re s p i ra d o res vo l u-
mtricos son muy utilizados, en el Reino Uni-
do el 90% de los tra ta m i e n tos se re a l i zan con
equipos de soporte de presin. En nuestro pas
la mascarilla nasal es frecuentemente utiliza-
da, comparada con el mayor uso de traqueo-
tomas en pases como Holanda, Polonia y Ale-
mania (Fig. 1)
(7)
.
ETIOLOGA
Las enfermedades neuro m u s c u l a res se
c a ra c t e r i zan por lesionar la unidad moto ra des-
de el sistema nervioso central (SNC) hasta el
nervio perifrico y el msculo esqueltico. La s
complicaciones re s p i ra torias son fre c u e n t e s
en la evolucin de estos pacientes, condicio-
nando su pronstico de vida. La afectacin ner-
viosa y de los msculos re s p i ra torios conduce
a la aparicin de insuficiencia re s p i ra toria y,
dependiendo del tipo de enfermedad, sta pue-
de pre s e n ta rse de forma aguda (Miastenia gra-
v i s, Guillain-Barr, poliomielitis en fase aguda
e tc.), o de forma pro g re s i va (ELA, distro f i a s
musculares, etc.).
J. JAREO ESTEBAN ET AL.
100
FIGURA 1. Po rc e n taje y uso de la VMD en las enfer-
medades re s p i ra torias en pases de la UE (Estudio
E u rovent). En color blanco: enf. de las vas are a s,
color gris, de la caja torcica y en color negro, enf.
neuromusculares.
100
80
60
40
20
0
Como pro totipo de estas enfermedades se
e n c u e n t ran la ELA y la distrofia muscular de
Duchenne (DMD). La ELA es un tra s torno dege-
n e ra t i vo pro g re s i vo cara c t e r i zado por prd i d a
de las neuronas motoras superiores e inferio-
re s. De causa desconocida, su pronstico es
malo, falleciendo el 80% de los pacientes por
causa re s p i ra toria en los 5 aos siguientes al
diagnstico.
La distrofia muscular de Duchenne es una
enfermedad muscular pro g re s i va, con una base
gentica, tra s torno re c e s i voligado al cro m o-
soma X, causado por mutaciones del gen de
la protena distrofina, afectando a 1/3.000 naci-
d o s. La debilidad muscular y las altera c i o n e s
de la marcha comienzan en la infancia; el fa l l e-
cimiento por causas respiratorias ocurre a los
20-25 aos. Las diferentes enfermedades que
pueden cursar con afectacin neuromuscular
e insuficiencia re s p i ra toria aparecen re f l e j a d a s
en la tabla 1
(8,9)
.
D i ve rsas enfermedades que afectan a la caja
torcica pueden cursar en su evolucin con fra-
caso ve n t i l a torio (Tabla 1). Entre todas ellas las
que pueden afectar ms profundamente a la
funcin re s p i ra toria son la cifoescoliosis y las
secuelas producidas en el tra ta m i e n to de la
t u b e rc u l o s i s, como la to racoplastia. La cifo e s-
coliosis cursa con una deformidad de la colum-
na en una angulacin antero p o s t e r i o r, o un des-
p l a za m i e n to o curva t u ra lateral o ambos. La
s everidad de la deformidad puede va l o ra rs e
mediante la medicin del ngulo de Cobb, fo r-
mado por las tangentes al borde superior de la
v r t e b ra ms alta y al borde inferior de la ms
baja. Su cuantificacin ha sido utilizada como
fa c tor pronstico y pre d i c tor de los efectos de
la enfermedad sobre la funcin pulmonar y el
riesgo de fallo re s p i ra torio. La to racoplastia con-
siste en una tcnica quirrgica de colapso para
el tra ta m i e n to de las enfermedades re s p i ra to-
rias (tuberculosis pulmonar, infecciones, etc. ) ,
y fue ampliamente utilizada en los aos pre-
vios a la aparicin de las drogas tuberc u l o s t -
t i c a s. Los pacientes a los cuales se les re a l i z
este tra ta m i e n to pre s e n tan deformidades impor-
tantes de la caja torcica, aplasta m i e n to de
h e m i t rax, escoliosis y engro s a m i e n to pleura l
y, en su evolucin, cursan con alteraciones de
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES DE LA CAJA TORCICA
101
TABLA 1. Enfermedades en las que
puede estar indicada la VMNI
Sistema Nervioso Central
Sndrome de hipoventilacin primaria
Sndrome de Arnold-Chiari
Sndrome de Ondina
Mdula espinal
Traumatismos
Mielomeningocele
Siringomielia
Asta anterior
Secuelas de poliomielitis
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
Enfermedad de Werdnig-Hoffman
Nervios perifricos
Neuropatas (Enf. de Charcot Marie Toth)
Lesin del nervio frnico
Sndrome de Guillain-Barr
Musculares
Distrofia de Duchenne
Distrofia mitonica (Steiner, Thomsen)
Distrofia facio-escpulo-humeral
Parlisis diafragmtica
Dficit de maltasa
Miastenia gravis
Enf. de Eaton Lambert
Alteraciones de la caja torcica
Cifoescoliosis idioptica
Secuelas de toracoplastia
Secuelas de neumotrax teraputico
Fibrotrax
Herniaciones abdominales
Obesidad
Enf. del tejido conectivo (osteognesis imper-
fecta)
la ventilacin y de la funcin muscular re s p i-
ra toria origen de la insuficiencia re s p i ra to r i a
h i p e rcpnica. Otras entidades como los fibro-
t rax, tambin pueden cursar en su evo l u c i n
con alteraciones de la ventilacin. Entre el con-
j u n to de enfermedades posibles, existen enti-
d a d e s, como las hernias abdominales y enfer-
medades del tejido conectivo, que ta m b i n
pueden alterar el funcionamiento de la caja to r -
cica pero son menos preva l e n t e s
(10-12)
(Fig. 2).
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones fisiopatolgicas re s p i ra to-
rias son mltiples y comunes ta n to para los
pacientes con alteraciones de la caja to r c i c a ,
como con enfermedades neuro m u s c u l a re s.
s tas obedecen a causas multifa c toriales entre
las que se encuentran: presencia de un patrn
ve n t i l a torio re s t r i c t i vo, alteraciones de la re l a-
cin ventilacin-perfusin (V/Q), alteraciones
en el control de la ventilacin y durante el sue-
o y finalmente alteraciones durante el ejer-
cicio
(10-15)
.
A. La alteracin ve n t i l a toria re s t r i c t i va s e
c a ra c t e r i za por una disminucin de los
volmenes pulmonares: capacidad pul-
monar to tal (CPT), capacidad vital fo r za d a
(CVF), capacidad residual funcional (CRF)
y capacidad vital (CV), siendo escasamen-
te alterado el volumen residual (VR). En los
pacientes con alteraciones de la caja tor-
cica, existe una estrecha relacin en la seve-
ridad, entre la angulacin de la escoliosis
y la restriccin ve n t i l a toria re g i s t rada. Se
han establecido frmulas que predicen la
CV (%) = 87,6-0,338 (ngulo de Cobb).
Pa ra ngulaciones de Cobb superiores a
100, la CV es igual o inferior al 50% del
p rev i s to. La deformidad de la caja to r c i-
ca condiciona un trax rgido, re d u c i e n d o
la c o m p l i a n c e pulmonar y la re s p i ra to r i a .
La presencia de atelectasias por disminu-
cin de la ventilacin condicionan una
m ayor alteracin de la misma. La difusin
pulmonar (DLCO) esta escasamente alte-
rada en estos pacientes, siendo los va l o re s
normales cuando esta se corrige con el
volumen alveolar (KCO) (Fig. 3).
En los pacientes con secuelas de tubercu-
l o s i s, la existencia de un patrn re s t r i c t i vo
puede estar asociado a la presencia de:
f i b ro t rax, lesin del nervio frnico, re s e c-
cin pulmonar previa, lesiones del parn-
quima pulmonar, etc. Tampoco es ex t ra o
o b s e r var en estos pacientes altera c i o n e s
ve n t i l a torias obstructiva s, secundarias a la
existencia de antecedentes de ta b a q u i s m o ,
enfisema paracicatricial, bro n q u i e c ta s i a s
pulmonares, etc.
(10-15)
.
B. Las alteraciones del patrn ve n t i l a to r i o e n
e s tos pacientes se cara c t e r i zan por un
i n c re m e n toen la frecuencia re s p i ra to r i a ,
disminucin del volumen corriente y una
re s p i racin rpida y superficial. A medida
que el volumen corriente se re d u c e, la pro-
p o rcin entre ste y el espacio muerto
a u m e n ta, provocndose hipove n t i l a c i o n e s
a l ve o l a re s. La re s p u e s ta ve n t i l a toria al CO
2
est disminuida, siendo pro p o rcional al
grado de afectacin de la caja torcica.
C. La debilidad muscular se traduce en una
disminucin de las presiones mximas ins-
p i ra toria y espira toria observadas en los
pacientes neuro m u s c u l a re s, pero ta m b i n
en las deformidades torcicas por altera-
cin en la estructura (disto rsin y alinea-
cin musculares)
(16-18)
.
102
FIGURA 2. To racoplastia seve ra en paciente con
antecedentes de TBC.
D. Las alteraciones de la V/Q estn re l a c i o-
nadas con la presencia de micro a t e l e c ta -
sias pulmonares o por la existencia de fen-
menos de shunt.
E . El sueo de los pacientes con enfermeda-
des neuro m u s c u l a res y deformidad to r c i-
ca se cara c t e r i za por una disminucin del
tiempo to tal de sueo, predominando el
sueo en fase superficial, con presencia de
mltiples desperta res y disminucin del
sueo REM con una saturacin basal de ox -
geno disminuida, presencia de desatura-
ciones mltiples tipo valle pre d o m i n a n t e s
en los periodos de sueo REM (perodo con
m ov i m i e n tos oculares rpidos), acompa-
ados de disminucin de la ve n t i l a c i n
( h i p oxemia e hipercapnia), todo ello a con-
secuencia de la hipotona muscular en esta
fase de sueo. Pueden observa rse ocasio-
nalmente episodios de apneas en el sueo
como ocurre en la DMD
(13)
(Fig. 4).
F. Las pruebas de esfuerzo estn muy alte-
radas en estos pacientes, siendo imposible
de re a l i zar en algunos pacientes a conse-
cuencia de su enfermedad.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas que pre s e n-
tan estos pacientes estn estrechamente re l a-
cionadas con el grado de hipoventilacin alve o-
lar nocturna. Las alteraciones del interc a m b i o
gaseoso comienzan durante el sueo (fase REM),
p resentndose los primeros sntomas dura n t e
el mismo. Segn pro g resa la severidad de la hipo-
ventilacin alve o l a r, a los sntomas nocturnos se
asocia la sinto m a tologa diurna, insta u r n d o s e
p ro g re s i vamente el fallo re s p i ra torio y el cor pul-
m o n a l e. Los sntomas relacionados con hipo-
ventilacin alveolar se ex p resan en la tabla 2.
Las deformidades de la caja torcica (esco-
l i o s i s, to racoplastia, etc.) pro g resan con la edad,
p resentndose empeora m i e n tos anuales de 1
a 2 grados. El comienzo de los sntomas sue-
le ser ta rdo, en general suelen comenzar a
partir de la 5 dcada de la vida, desarrollan-
do en los aos posteriores el fallo re s p i ra to r i o
y el cor pulmonale, principal causa de falleci-
miento en estos pacientes.
Las alteraciones re s p i ra torias que conlle-
van la presencia de fallo respiratorio son ms
frecuentes en aquellos pacientes que presen-
103
FIGURA 3. Escoliosis severa en paciente en tratamiento con VMNI.
tan escoliosis seve ras con angulaciones de
Cobb superiores a 80, escoliosis largas (to r -
cicas y cervicales altas) y escoliosis de inicio
muy temprano en la infancia. La determina-
cin seriada de la capacidad vital (CV) es un
parmetro importante en el control evolutivo
de estos pacientes, la presencia de va l o res infe-
r i o res a 1 litro (menor del 50% de su valor te-
rico), se asocian a una mayor pre d i s p o s i c i n
de pre s e n tar complicaciones re s p i ra to r i a s
(10,11)
.
m u s c u l a res pre s e n tan debilidad de los ms-
culos re s p i ra torios con disminucin y, en oca-
s i o n e s, ausencia to tal de actividad fsica; la
disnea es un sntoma muy frecuente y pre c o z ,
c u ya sensacin se acenta con el esfuerzo re s-
p i ra torio. La tos suele ser ineficaz porque los
msculos respiratorios son incapaces de pro-
ducir una elevada presin pleural positiva, que
induce normalmente una compresin din-
mica de las vas areas centrales y una acele-
racin tra n s i toria del flujo, esto conlleva una
m ayor predisposicin para las infecciones pul-
monares.
A consecuencia de la debilidad muscular
progresiva, el patrn respiratorio se modifica
a una respiracin ms rpida y superficial. El
volumen corriente disminuye, la pro p o rc i n
entre ste y el espacio muerto aumenta, apa-
reciendo la hipoventilacin alveolar (hiper-
capnia e hipoxemia). La insuficiencia respira-
toria hipercpnica aumenta con la debilidad
de los msculos re s p i ra to r i o s, siendo ms fre-
cuente cuando la fuerza muscular es menor
del 30% del valor normal. Estudios nocturnos
han revelado cmo estas alteraciones se ini-
cian durante el sueo, siendo frecuentes los
d e s p e r ta res y las hipoventilaciones nocturnas
( d e s a t u raciones y fases de hipercapnia tra n s i-
toria) ms frecuentes en fase de sueo REM.
E s tas alteraciones son la antesala de la insu-
ficiencia respiratoria diurna
(11,19,20)
.
DIAGNSTICO
La gran mayora de los pacientes con esco-
liosis no desarrollan patologa card i o r re s p i ra-
toria; no obsta n t e, es importante identificar al
grupo de pacientes con fa c to res de riesgo. La s
m a n i f e s taciones clnicas y los hallazgos de
ex p l o racin, junto a la determinacin peri-
dica de la CV, son de suma importancia en el
c o n t rol de la evolucin; los pacientes con esco-
liosis precoces (antes de los cinco aos) y aque-
llos con CV < 50% (valor terico) son los que
ms probablemente desarrollarn complica-
ciones respiratorias en su evolucin.
m u s c u l a res suelen pre s e n tar en general una
evolucin crnica (ELA, distrofias musculare s,
e tc.) y slo en ocasiones se pre s e n tan situa-
ciones de fallo re s p i ra torio agudo como ocu-
r re en la Miastenia gra v i s, Guillain-Barr, etc.
La debilidad muscular se hace evidente en la
ex p l o racin fsica, aprecindose dificultad para
104
TABLA 2. Sintomatologa relacionada
con hipoventilacin alveolar nocturna
Cefalea y/u obnubilacin diurna ms intensa al
despertar
Dificultad para conciliar el sueo
Despertares durante el sueo con sensacin de
dificultad para respirar
Somnolencia diurna
FIGURA 4. Po l i s o m n o g rafa nocturna en paciente
con cifoescoliosis seve ra, re g i s t ros mediante ox i-
metra nocturna (Sat O
2
) y medicin tra n s c u t n e a
de CO2. Se aprecian desaturaciones arteriales en
fase de sueo REM. (Modificado de Simmonds AK)
(Referencia 12).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
Movimientos oculares
rpidos
Tiempo (horas)
andar, adoptar la bipedestacin y, de manera
ms severa, con dificultad para hablar o inge-
rir lquidos. La disnea, la tos ineficaz y la pre-
sencia de cefalea matutina y somnolencia diur-
na pueden observa rse en los diferentes esta d i o s
de la enfermedad.
La determinacin de la funcin pulmonar
mediante espirometra, pletismografa y difu-
sin, gasometra arterial, estudio de la funcin
muscular re s p i ra toria, funcionalidad diafra g-
mtica, radiologa torcica, junto con estudios
nocturnos mediante la poligrafa card i o r re s-
p i ra to r i a - p o l i s o m n o g rafa, nos ayudarn a
d e t e c tar signos de hipoventilacin alveolar noc-
turna, hallazgos incipientes de un fallo re s p i-
ratorio en estos pacientes (Tabla 3).
TRATAMIENTO
El tra ta m i e n to de estos pacientes re q u i e-
re de la aplicacin de medidas generales y
e s p e c f i c a s. Entre las primeras cita remos una
va l o racin general que incluya un adecuado
soporte nutricional, hidra tacin, va c u n a c i n
antigripal y antineumoccica, abstinencia ta b -
quica, ev i tando la obesidad, e insta u rando un
p ro g rama de fisioterapia y re h a b i l i tacin re s-
p i ra to r i a .
E n t re las medidas especficas podramos
c i tar en primer lugar la ciruga orto p d i c a ,
como una medida de prevencin, en el futu-
ro, de las posibles complicaciones re s p i ra to-
r i a s. La ciruga corre c to ra de la deformidad de
la columna (escoliosis, cifo s i s, etc.), mediante
la aplicacin de las varillas de Harrington, se
ha mostrado eficaz cuando se re a l i za en la ado-
lescencia, permitiendo la fijacin ve r t e b ral y
una mejora de la funcin respiratoria del 2 al
11%
(10,11)
.
La ox i g e n o t e rapia re s p i ra toria constituy
una medida teraputica inicial aplicada a esto s
pacientes; sin embargo, sus re s u l tados no han
sido satisfa c to r i o s, obteniendo supervive n c i a s
del 60% a los cinco aos, en todo caso infe-
r i o res a las obtenidos con la VMD. Ac t u a l m e n t e
es una medida aplicada en combinacin con
la VMD y en aquellos casos que re c h a zan la
terapia con VMNI.
La VMNI se introdujo en la prctica clnica
en la dcada de los 30, constituyendo una va l i o-
sa aportacin teraputica como asistencia de
ventilacin re s p i ra toria durante las epidemias
de poliomielitis
(21,22)
. Fue varias dcadas ms
ta rde cuando Rideau (1984)
(2)
i n t rodujo la ve n-
tilacin con presin positiva intermitente nasal
(VPPIN) para el tra ta m i e n to de las enfemeda-
des neuro m u s c u l a res (distrofias musculares) y,
con posterioridad, Leger la aplic en pacientes
con deformidad de la caja to r c i c a
(23,24)
.
Actualmente la VM la clasificamos en no
i n va s o ra cuando se re s p e ta la integridad de las
vas are a s, realizndose a travs de mascari-
llas nasales, fa c i a l e s, etc., y VM inva s o ra, la
cual se re a l i za a travs de tra q u e o s toma o bien
con tubo de intubacin endotraqueal.
La VMNI ha demostrado su eficacia en
pacientes con patologa neuromuscular y to ra-
cgena, mejorando la supervivencia, su cali-
dad de vida y el sueo. Hay varios mecanis-
mos que nos permiten conocer su utilidad en
e s tos pacientes: 1) el reposo de la muscula-
t u ra re s p i ra toria durante el sueo, que permi-
te una mejora de la fuerza contrctil dura n t e
el periodo de vigilia; 2) mejora de la calidad
del sueo a travs de la correccin de los epi-
sodios de hipoventilacin y desaturacin fun-
d a m e n talmente en la fase de sueo REM, dis-
m i n u yendo los desperta res nocturnos
(arousals); y 3) al actuar frente a la hipoventi-
lacin nocturna mejora la sensibilidad de los
q u i m i o r re c e p to res centrales y perifricos
(25-27)
.
Las indicaciones para el tra ta m i e n tocon
VMNI en pacientes con enfermedades neu-
romusculares (neuropatas, miopatas, distro-
fias musculare s, ELA, etc.) y alteraciones de la
caja torcica (escoliosis, secuelas post-polio,
secuelas de tuberc u l o s i s, etc.) han sido esta-
blecidas en la Conferencia de Consenso Inter-
nacional de 1999
(28)
. La presencia de snto m a s
c l n i c o s, como la disnea, fatiga etc., junto a
m a n i f e s taciones de hipoventilacin alve o l a r
(Tabla 2) son claramente una indicacin para
el inicio de VMNI, cuando se asocian alguno
de los siguientes criterios fisiolgicos: a) pre-
sencia de hipercapnia (Pa C O
2
! 45 mm de Hg)
105
en una gasometra arterial basal; o b) demos-
t racin de alteraciones en la oxigenacin noc-
turna, re g i s t radas mediante pulsioximetra noc-
turna con Sat O
2
" 88% durante cinco minuto s
consecutivos; c) para los pacientes con enfer-
medades neuro m u s c u l a res es criterio de VMNI
la demostracin de una presin inspira to r i a
mxima < 60 cm de H
2
O o bien una deter-
minacin de la CVF inferior al 50% del va l o r
de referencia
(28)
.
VMNI en las alteraciones de la caja
torcica
En nuestro pas, las primeras ex p e r i e n c i a s
con VMNI a presin positiva se establecen en
la dcada de los aos 80 en pacientes con
enfermedades neuro m u s c u l a res y con esco-
l i o s i s
(29-31)
. Desde su inicio su cre c i m i e n toha
sido especta c u l a r, como as lo demuestran los
estudios re a l i zados en nuestro pas en el ao
2 0 0 0
(32)
y, posteriormente, con los re s u l ta d o s
publicados en el estudio Eurovent
(5)
. En cuan-
to a las indicaciones, nuestro pas se encuen-
tra a la cabeza de la UE en el uso de la VMNI
en pacientes con deformidades de la caja to r -
cica
(5,6)
.
Aun habindose utilizado ve n t i l a d o res con
p resin negativa en el tra ta m i e n to de esto s
p a c i e n t e s, han sido los ve n t i l a d o res con pre-
sin positiva los que han demostrado una
m ayor eficacia en el tra ta m i e n to. Entre esto s
ltimos disponemos de respiradores volum-
tricos y, ms re c i e n t e m e n t e, los de soporte de
p resin (B i p a p), ambos son igualmente efec-
t i vos a la hora de administrar ventilacin no
i n va s i va en pacientes con alteraciones en la
caja torcica (cifo e s c o l i o s s, to ra c o p l a s t i a s, etc. )
con fallo re s p i ra torio crnico. Se han re a l i za-
do algunos estudios compara t i vos con ambos
tipos de ve n t i l a d o re s, demostrando los de
soporte de presin una mayor acepta b i l i d a d ,
capacidad de adaptacin, to l e rancia y efecti-
vidad en el control de las desaturaciones noc-
t u r n a s, fundamentalmente en fase REM. To d o
ello posiblemente sea debido a su capacidad
p a ra compensar las pequeas fugas areas y
a su t r i g g e r de flujo de alta sensibilidad que
favo rece la adaptacin del paciente; sin embar-
go tambin poseen inconvenientes al tener
l i m i tada las presiones y ser insuficientes en la
c o r reccin de las alteraciones del interc a m b i o
gaseoso en algunos pacientes
( 3 3 , 3 4 )
. Algunos
a u to res han demostrado que la ventilacin con
soporte de presin (BIPAP) no sera efectiva
p a ra todos los pacientes, (porc e n taje estima-
do en un 5%)
(35)
. Se han estudiado tambin la
existencia de fa c to res de mal pronstico en
e s tos pacientes, considerando entre ellos la
edad ava n zada, el sexo varn, el bajo ndice
de masa corporal y la disminucin de la
PaO
2
(36)
.
Los estudios re a l i zados con VMNI son muy
n u m e rosos ta n to a nivel internacional, UE,
como en nuestro pas (Tabla 4). Los re s u l ta-
106
TABLA 3. Evaluacin de la respiracin
en las enfermedades neuromusculares y
de la caja torcica
Evaluacin clnica y exploracin
H i s toria: disnea, ortopnea, dificultad para to s e r,
t ra g a r, presencia de cefalea matutina, som-
nolencia diurna, etc.
Exploracin: taquipnea, cianosis, movimien-
to paradjico abdominal, amiotro f i a s, con-
traccin de los msculos del cuello.
Radiologa
Rx de trax, radioscopia, ecografa, etc.
Evaluacin funcional respiratoria
Curva flujo-volumen
Pletismografa
Difusin
Capacidad vital sentado y en supino
Gasometra arterial
Oximetria nocturna, poligrafa, polisomno-
grafa
P resiones inspira to r i a s - e s p i ra torias mximas
Presiones inspiratorias nasales
P resiones transdiafrgmaticas mediante
respiracin nasal
Estudio funcional del nervio frnico
107
dos obtenidos muestran una mayor supervi-
vencia en pacientes con cifo e s c o l i o s i s, re s p e c to
aquellos con secuelas de tuberc u l o s i s, pre c i-
sando estos ltimos un mayor indicacin de
oxigenoterapia. La supervivencia a los 5 aos
se aproxima al 80%, todo ello con buena cum-
p l i m e n tacin (76-80%), mejora de la calidad
de vida, reduccin del nmero de ingresos y
de estancias hospita l a r i a s, permitiendo a
muchos pacientes re tornar a una vida activa
(Fig. 5)
(37,38)
.
VMNI en las enfermedades
neuromusculares
Las enfermedades neuro m u s c u l a res sus-
ceptibles de VMNI son numerosas (Tabla 1),
p e ro por frecuencia de pre s e n tacin son la
DMD, distrofias mitonicas (Steinert), ELA,
Miastenia gra v i s, post-tra u m a t i s m o s, etc., las
ms frecuentes.
VMNI en la distrofia muscular
de Duchenne (DMD)
La principal causa de mortalidad en pacien-
tes con DMD obedecen a causas re s p i ra to r i a s.
La debilidad muscular con prdida de su fun-
cin origina ineficacia en la to s, disminucin
de la ventilacin, riesgo de neumonas, aspi-
ra c i o n e s, atelectasias y de insuficiencia re s-
p i ra toria. Estas complicaciones pueden ser pre-
venibles y tra tables con una adecuada va l o ra-
cin de la funcin re s p i ra toria. Los estudios de
s u p e r v i vencia han revelado, que cuando la CV F
es inferior a un 1 litro, sta se sita en un 8%
a los 5 aos. Tambin son fa c to res pro n s t i-
cos desfavo rables la disminucin del FEV1 y
el incre m e n to de la Pa C O
2
. Asimismo, las com-
plicaciones re s p i ra torias son frecuentes dura n-
te el sueo, observndose episodios de hipo-
ventilacin alve o l a r, hipoapneas y apneas
obstructivas y centrales, etc. El abordaje mul-
tidisciplinar es necesario en estos pacientes,
debiendo participar pediatra s, neumlogos,
n e u r l o g o s, card i l o g o s, especialistas en nutri-
cin, orto p e d a s, etc. Los neumlogos deben
vigilar la funcin re s p i ra toria, re a l i zando peri-
dicamente estudios que incluyan polisomno-
g rafa o poligrafa de sueo, espirometra, gaso-
metra arterial, evaluacin de la funcin
m u s c u l a r, etc., todo ello nos permitir adopta r
las medidas teraputicas acordes con los cam-
bios evolutivos observados.
El tra ta m i e n tocon VMNI puede ser nece-
sario para corregir la insuficiencia re s p i ra to r i a
y las alteraciones re s p i ra torias observa d a s
d u rante el sueo. Su insta u racin se acom-
paa de una mejora en la calidad de vida y
una disminucin de la morbilidad y morta l i-
108
FIGURA 5. A) anlisis de la supervivencia en pacientes con traqueostoma crnica; B) curvas de supervi-
vencia en pacientes con fallo re s p i ra torio crnico sometidos a tra ta m i e n tocon VMNI a presin positiva .
Re f e rencia PP (sndrome post-polio), MYO (miopatas), DMD (distofia muscular de Duchenne), KS (cifo-
escoliosis), TB (secuelas de tuberculosis), EPOC, BRO (bro n q u i e c tasias). Modificado de Robert D y Le g e r
P (Referencia 28).
dad asociadas a la enfermedad. La VMNI con
p resin positiva a travs de mascarilla nasal
ha demostrado su eficacia en la DMD al igual
que en otras enfermedades neuro m u s c u l a re s.
Con una adecuada titulacin de los niveles de
p resin (labora torio de sueo) se consiguen
c o r regir las alteraciones durante el sueo, mejo-
rando el intercambio gaseoso durante el da,
ra l e n t i zando el declinar de la funcin pulmo-
n a r, comparado con los pacientes con DMD
no sometidos a VMNI.
La cumplimentacin del tra ta m i e n to se
a p roxima al 56%, inferior al re g i s t rado en
pacientes con alteraciones de la caja torcica
y con cifoescoliosis
(38)
. Durante el seguimien-
to pueden ser observadas complicaciones debi-
das a la presin de la ventilacin y a las mas-
carillas (i n t e r fa c e), observndose irrita c i o n e s
oculares, lceras nasales, distensin gstrica,
v m i to s, etc., todas ellas deben ser corre g i d a s.
La CPAP solo ha demostrado eficacia en
aquellos casos en los cuales ha sido demos-
t rada presencia de SAHS. El uso de tera p i a s
con ventilacin a presin negativa se han de-
sechado por la posibilidad de obstruccin en
la va area superior.
En presencia de hipoventilacin e hipo-
xemia es preferible el uso de ve n t i l a d o res vo l u-
mtricos o de doble soporte de pre s i n
(B i p a p). El tra ta m i e n to asociado con ox g e-
no puede ser necesario en la evolucin de
e s tos pacientes.
D u rante la ventilacin diurna, el pro c e d i-
m i e n to ms comnmente utilizado es la VMNI
a travs de la pieza bucal, utilizando re s p i ra-
d o res vo l u m t r i c o s. Existe amplia ex p e r i e n c i a
con su uso en pacientes con DMD con CVF <
0,6 L durante seguimientos pro l o n g a d o s, pro-
p o rcionando ve n tajas al no interferir con la
comida, ni con el habla.
Con el tiempo los pacientes con DMD pro-
g resan a un estado de constante hipove n t i l a-
cin, requiriendo soporte ve n t i l a torio las 24
h o ras del da. Habitualmente estos pacien-
tes son ventilados a travs de tra q u e o s to m a ,
que pro p o rciona una mayor seguridad en la
ventilacin y facilidad para aspirar las secre-
ciones existiendo, no obsta n t e, inconve n i e n-
t e s, como el incre m e n to del riesgo de infec-
cin y de obstruccin de la cnula tra q u e a l ,
e n t re otro s.
O t ras tcnicas de apoyo a la re s p i ra c i n
han sido usadas pero con menos frecuencia y
eficacia como: re s p i racin glosofarngea con
utilizacin de la musculatura oral, ventilacin
con presin abdominal intermitente (P n e u m o -
b e l t), ventilacin con presin negativa (cora-
za), etc.
(11,52)
.
VMNI en la esclerosis lateral amiotrfica
(ELA)
La insuficiencia re s p i ra toria es la principal
causa de muerte en los pacientes con ELA y es
secundaria a la afectacin neuronal y de la mus-
c u l a t u ra re s p i ra toria. La presencia de fallo re s-
p i ra torio agudo es infrecuente (5%), pero posi-
ble; generalmente los sntomas como la disnea
y signos del fallo ve n t i l a torio (hipove n t i l a c i n
a l veolar) (Tabla 2) se van pre s e n tando de mane-
ra subaguda, asociados a la prdida de fuerza
m u s c u l a r, fa s c i c u l a c i o n e s, etc.
(11,53)
.
Existen un gran nmero de ex p l o ra c i o n e s
p a ra diagnosticar el fallo re s p i ra torio en esto s
pacientes (Tabla 3). Quiz sea la espiro m e t r a
con la determinacin peridica de la CV F, per-
mitiendo a la vez el estudio de la funcin dia-
f ragmtica (en supino y bipedestacin) una de
las ms tiles, junto a la determinacin de las
p resiones espira toria e inspira toria mximas.
109
FIGURA 6. Paciente con ELA en tra ta m i e n tocon
VMNI mediante re s p i rador volumtrico y masca-
rilla nasal.
110
La decisin de iniciar un tra ta m i e n to con
VMNI en un paciente con ELA debe ser ade-
cuadamente ponderada por el paciente y su
e n torno fa m i l i a r, debiendo ser informado de
los pros y los contras de la misma. No est cla-
ro en qu momento debe iniciarse la asisten-
cia ve n t i l a toria y algunos pacientes no acep-
tan este tra ta m i e n to si no perciben una mejora
en la sinto m a tologa. La VMNI mejora la super-
vivencia en pacientes con ELA, debiendo ins-
ta u ra rse si existen signos de fallo re s p i ra to r i o ,
h i p oventilacin alve o l a r, reduccin de la CV F
< 1.000 cc y presiones musculares inferiore s
al 30% (Fig. 6)
(54)
.
La insta u racin de la VMNI en estos pacien-
tes puede pre s e n tar una mayor dificultad en la
a d a p tacin, to l e rancia y cumplimentacin que
en otras patologas de origen re s t r i c t i vo. Apro-
ximadamente un 50% de los pacientes re c h a-
zarn o pre s e n tarn into l e rancia a la VMNI.
Si existe afectacin bulbar, hay una mayor pro-
babilidad de into l e rancia y muerte. En esto s
ltimos casos puede plantearse la VMNI a tra-
vs de tra q u e o toma, aunque no todos los
pacientes y sus familias lo acepta n
(55,56,63)
.
Finalmente se exponen (Tabla 5) los re s u l-
tados de las series publicadas nacionales e
internacionales en pacientes neuro m u s c u l a-
res que han recibido tratamiento con VMNI.
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113
115
RESUMEN
En los ltimos aos se ha abierto con fuer-
za una nueva pers p e c t i va teraputica para los
pacientes afectados de insuficiencia re s p i ra-
toria, ta n to aguda como crnica, secundaria a
la existencia de obesidad. En las unidades de
ventilacin mecnica no inva s i va el panora m a
etiolgico de la ventilacin est cambiando y
cada vez adquiere mayor importancia la obe-
sidad como indicacin etiolgica de la misma
ta n to en situacin aguda como a largo plazo .
En un paciente obeso que ingresa en el hos-
p i tal en situacin de insuficiencia re s p i ra to-
ria aguda, siempre que no ex i s tan contra i n d i-
c a c i o n e s, la ventilacin no inva s i vadebe ser
la primera lnea teraputica. La ve n t i l a c i n
mecnica domiciliaria constituye el tra ta m i e n to
actual del sndrome de obesidad-hipove n t i l a-
cin, habiendo demostrado que produce una
c o r reccin de las anomalas re s p i ra torias dura n-
te el sueo y de la insuficiencia re s p i ra to r i a
diurna, una mejora de la sinto m a tologa y, por
ltimo, previene ingresos por agudizaciones.
Sin embargo, la hipoventilacin causada
por la obesidad grave sigue encontrndose
i n f radiagnosticada e infra t ra tada en pacientes
h o s p i ta l i zados en servicios mdicos, a pesar
de los estudios que alertan del peor pronsti-
co vital que pre s e n tan estos pacientes. Debe
realizarse un esfuerzo en alertar a la comuni-
dad mdica general sobre la importancia real
de esta enfermedad y en la necesidad de rea-
lizar estudios funcionales respiratorios, inclu-
yendo poligrafa nocturna, en cualquier pacien-
te obeso con datos clnicos de hipove n t i l a c i n
( c e fa l e a s, hipersomnia, alteraciones psquicas).
E s ta mejora en el diagnostico debe ir acom-
paada de la insta u racin de las medidas tera-
puticas adecuadas, entre las que la ve n t i l a-
cin no invasiva ocupa un lugar preferente.
INTRODUCCIN
La insuficiencia re s p i ra toria crnica (IRC )
secundaria a las alteraciones del control de
la ventilacin y, sobre todo, al denominado sn-
d rome de obesidad-hipoventilacin (SOH) cons-
t i t u ye una indicacin re c i e n t e, pero ya clara-
mente posicionada, de ventilacin mecnica
no inva s i va (VMNI). Frente a cuadros como las
enfermedades neuro m u s c u l a re s, los pro c e s o s
de tipo to racgeno o los sndromes puros de
hipoventilacin central, que han sido las indi-
caciones clsicas en las que se fundament
desde sus inicios la VMNI, la utilizacin en el
SOH ha sido tema de debate y de controve r-
sia en estos ltimos aos. Sin embargo, los tra-
bajos recientemente publicados y la ex p e-
riencia de las unidades de VMNI, han puesto
de manifiesto que el tra ta m i e n tode eleccin
de la IRC del paciente que padece un SOH es
la ventilacin mecnica domiciliaria (VMD).
En una encuesta re a l i zada en Espaa en el ao
VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA
EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL
DE LA VENTILACIN. EL PROBLEMA
DEL SNDROME DE OBESIDAD-
HIPOVENTILACIN
J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, B. Lpez-Muiz Ballesteros, A. Alcorta Mesas
1999, el SOH ocupaba ya el tercer puesto entre
las indicaciones de VMD a nivel nacional y era
una patologa contemplada en todas las uni-
dades de ve n t i l a c i n
(1)
. En el estudio pro s p e c-
t i vo de Janssens et al.
(2)
, re a l i zado en el re a
de Ginebra, y en el que se analiza la evo l u c i n
de la ventilacin domiciliaria en el perodo
comprendido entre los aos 1992 y 2000, se
pone de manifiesto este cambio en el patrn
de seleccin de pacientes en los pro g ramas de
VMD, con un claro aumento de las indicacio-
nes debidas a EPOC y SOH, en detrimento de
las indicaciones clsicas, como la cifoescolio-
sis o las enfermedades neuro m u s c u l a re s. En
este anlisis, el SOH ha pasado a conve r t i rs e
en la principal indicacin de VMD con un
33,65% de casos (71 enfermos) frente a, por
ejemplo, 12 casos de polio o 19 casos secun-
darios a cifoescoliosis.
Este captulo de la monografa sobre ve n t i-
lacin mecnica no inva s i va se dedica al estu-
dio de las alteraciones del control de la ve n t i-
lacin y en especial, dada su mayor re l eva n c i a ,
al manejo de la insuficiencia re s p i ra toria que
acompaada al SOH. En esta entidad, adems
de problemas en el control central de la re s p i-
racin, existen alteraciones de tipo mecnico
d e r i vadas del efecto de la obesidad sobre los
volmenes pulmonare s, los msculos re s p i ra-
torios y la caja torcica. Como se discutir a
lo largo del captulo, las alteraciones del contro l
de la ventilacin y el SOH pre s e n tan una serie
de caractersticas fisiopatolgicas y de mane-
jo clnico y diagnstico que las diferencian de
o t ras indicaciones de VMNI. Estos hechos, jun-
to al ya mencionado pro tagonismo que ha
c o b rado esta indicacin, justifican sobra d a m e n t e
que se les dedique un captulo especfico.
FISIOPATOLOGA DE LA
HIPOVENTILACIN
Pa ra entender de forma adecuada el mane-
jo de las alteraciones del control de la ve n t i l a-
cin y del SOH, es necesario conocer unas
nociones fisiopatolgicas bsicas comunes a
todos los procesos que cursan con hipove n t i-
lacin alveolar
(3)
.
Ventilacin normal
En condiciones de reposo, al final de una
e s p i racin tranquila, las fuerzas elsticas de
la caja torcica generan una presin de re s o r-
te centrfuga, es decir, que tiende a la ex p a n-
sin del trax, mientras que las fuerzas els-
ticas del pulmn generan una pre s i n
c e n t r p e ta, favo reciendo el colapso pulmonar.
La capacidad residual funcional re p re s e n ta el
p u n to de equilibrio del sistema re s p i ra to r i o ,
en el cual la presin elstica de la caja to r c i-
ca y la presin elstica del trax son iguales
y de sentido opuesto y, como consecuencia,
el trax se encuentra en reposo. En este pun-
to, existe una presin pleural negativa, re s u l-
tado de las fuerzas grav i tacionales que el pul-
mn ejerce sobre la cavidad virtual pleural, la
cual equilibra la presin elstica pulmonar, de
m a n e ra que la presin en alvolo es igual a la
atmosfrica y no existe flujo areo. Con la con-
t raccin de los msculos inspira to r i o s, se gene-
ra una presin del mismo signo que la pre s i n
elstica del trax y que es capaz de vencer la
p resin elstica del pulmn, pro d u c i n d o s e
la inspiracin. Cuando el volumen del tra x
a l c a n za el 70% de la capacidad pulmonar
to tal, la presin elstica de la caja to r c i c a
cambia de signo y se opone a la ex p a n s i n
del trax. Al cesar el esfuerzo muscular ins-
p i ra torio, la espiracin se produce de fo r m a
p a s i va, como re s u l tado de la presin de re t ra c-
cin elstica pulmonar. Por debajo de FRC la
e s p i racin precisa la colaboracin de un
e s f u e r zo muscular para vencer la presin els-
tica del tra x .
Todo este mecanismo est controlado por
la actividad de los centros re s p i ra torios cen-
t ra l e s, los cuales mantienen una doble funcin
de generador del impulso re s p i ra torio y osci-
lador responsable del ritmo de la re s p i ra c i n .
Lo c a l i zados en el tronco del encfalo se han
identificado las siguientes regiones: el grupo
respiratorio ventral, dentro del cual distingui-
mos una zona rostral con actividad inspirato-
ria y una zona caudal con actividad espira to-
ria. El complejo Btzinger con actividad
i n h i b i d o rade la inspiracin durante la espi-
J.M. RODRGUEZ GONZLEZ-MORO ET AL.
116
racin. El complejo pre B t z i n g e r, re s p o n s a b l e
de la ritmicidad. La actividad de los centro s
re s p i ra torios se re a l i zade forma auto m t i c a
p e ro recibe informacin del crtex cere b ral as
como aferencias de numerosos estmulos:
m e c a n o r re c e p to res pulmonare s, musculare s,
a r t i c u l a res y, fundamenta l m e n t e, quimiorre-
c e p to res centrales y perifricos, de manera
que se crea un f e e d b a c k que permite mante-
ner la homeostasis de la respiracin.
El complejo proceso mecnico y neuro n a l
que determina y controla la ventilacin alve-
olar puede ve rse alterado en cada uno de los
niveles implicados en l. As, las alteraciones
de la ventilacin pulmonar pueden ser secun-
darias a alteraciones del control de la ventila-
cin, disfuncin neuro m u s c u l a r, altera c i o n e s
de la mecnica de la caja torcica y tra s to r n o s
de la mecnica pulmonar. El fallo de la venti-
lacin se va a traducir por la aparicin de alte-
raciones en el intercambio gaseoso con cam-
bios en las presiones arteriales de O
2
y CO
2
(PaO
2
, PaCO
2
).
Hipoventilacin
El nivel de la pO
2
a l veolar est determina-
do por un equilibrio entre la rapidez con que
la sangre retira O
2
(hecho que depende de las
demandas metablicas de los tejidos) y la cele-
ridad con que la ventilacin alveolar re p o n e
este O
2
. Por ta n to, si esta ltima es demasia-
do baja, la pO
2
a l veolar desciende y, por ra zo-
nes similare s, la pCO
2
a s c i e n d e. Este fenme-
no se denomina hipoventilacin alveolar y
p re s e n ta dos caractersticas fisiolgicas fun-
damentales
(4)
:
En primer lugar, siempre provoca un incre-
m e n to de la Pa C O
2
(arterial), lo que cons-
t i t u ye un elemento diagnstico. La re l a-
cin entre la pCO
2
y el nivel de ve n t i l a c i n
a l veolar en el pulmn normal es muy sim-
p l e :
pCO
2
= (VCO2/VA) x K
donde VCO
2
es la produccin de CO
2
, VA
es la ventilacin alveolar y K es una cons-
ta n t e. Por ello, si la ventilacin alve o l a r
se reduce a la mitad, la pCO
2
se duplicar.
En segundo lugar, la hipoxemia puede ser
c o r regida fcilmente aumentando la pO
2
i n s p i rada mediante la administracin de
O
2
. Es importante destacar que la Pa O
2
(arterial) no puede descender a niveles muy
bajos por la hipoventilacin pura. Si re c o r-
damos la ecuacin simplificada del gas
a l veolar para el oxgeno (PAO
2
= PIO
2
-
Pa C O
2
/R), si R es igual a 1, la pO
2
a l ve o-
lar desciende 1 mmHg por cada aumen-
to de 1 mmHg de la pCO
2
. Esta re l a c i n
significa que, para una hipoventilacin gra-
ve como para duplicar la Pa C O
2
de 40 a 80
mmHg, har descender la Pa O
2
de 100 a
60 mmHg, pero, aun as, la saturacin de
O
2
ser de alrededor del 90%. Obviamente,
m i e n t ras que el incre m e n to de la Pa C O
2
tendr una importante traduccin clni-
ca, la existencia de una saturacin del 90%
a s e g u ra un aporte to d ava adecuado de O
2
a los tejidos.
E s tas caractersticas son la base fisiolgi-
ca de los denominados cuadros de hipove n-
tilacin alveolar crnica
(5-6)
. En conjunto, cons-
t i t u yen un grupo de enfermedades fre c u e n t e s
en la prctica neumolgica y que, aunque pue-
den responder a diferentes mecanismos etio-
lgicos y pato g n i c o s, todas tienen el deno-
minador comn de pre s e n tar una eleva c i n
mantenida de la Pa C O
2
por encima de los 45
mmHg que consideramos como valor supe-
rior de la normalidad, Una gran mayora de
los casos son debidos a la existencia de una
obstruccin crnica al flujo areo (EPOC) en
fase evolucionada pero, en otras ocasiones,
existen otros fa c to res que los condicionan
como son las alteraciones primarias o secun-
darias del control de la ventilacin, las enfer-
medades de la caja torcica (cifo e s c o l i o s i s,
e s p o n d i l i t i s, fibro t rax, to ra c o p l a s t i a s, etc.) y
los cuadros que cursan con debilidad de los
msculos re s p i ra to r i o s. Estos procesos son
los que pueden incluirse propiamente en los
s n d romes de hipoventilacin alveolar crni-
c a
(7)
.
VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIN...
117
ALTERACIONES DEL CONTROL
DE LA VENTILACIN
Las enfermedades que cursan con altera-
cin del control de la ventilacin se cara c t e-
r i zan por pre s e n tar una reduccin de la ve n t i-
lacin, secundaria a una disminucin de la
actividad de los centros re s p i ra to r i o s, ya sea
por una menor intensidad del impulso re s p i-
ra torio o por una disminucin en la fre c u e n-
cia re s p i ra toria. Dentro de las alteraciones del
c o n t rol de la ventilacin podemos distinguir
dos situaciones clnicas en funcin de la dife-
rente etiologa: la hipoventilacin alveolar pri-
maria y la hipoventilacin alveolar central.
Sndrome de hipoventilacin alveolar
primaria (SHAP)
Concepto
El SHAP es una enfermedad de etiologa
desconocida que est cara c t e r i zada por la ex i s-
tencia de hipercapnia crnica e hipoxemia, en
ausencia de enfermedad neurolgica identi-
f i c a b l e, fatiga o enfermedad muscular, o defec-
tos mecnicos de la ventilacin
(8)
.
Patogenia
En su patogenia interviene un fallo en el
sistema de control re s p i ra torio metablico o
a u tomtico. Durante el da, por el efecto de la
a c t i vacin reticular de las neuronas re s p i ra-
to r i a s, los pacientes son capaces de mantener
una re s p i racin rtmica, aunque a un nivel ms
bajo de lo normal. Durante el sueo, la respi-
racin pasa a depender del control meta b l i-
co, cesa la re s p i racin rtmica y tienen lugar
perodos de apnea e hipopnea central, con la
consiguiente aparicin de alteraciones gaso-
mtricas y el desarrollo pro g re s i vode polici-
temia e hipertensin pulmonar que, de man-
t e n e rse en el tiempo, llevar a la altera c i n
gasomtrica en vigilia
( 9 )
. Como enfermedad
aislada es un cuadro ra ro, pero se considera
que participa en cierto grado en otras enfer-
m e d a d e s, acentuando la hipoventilacin que
se produce en patologas neuro m u s c u l a re s, el
SOH, e incluso en la EPOC.
Exploracin funcional
De forma resumida, las caractersticas fun-
cionales que pre s e n ta el SHAP son las siguien-
tes
(3,9)
:
E s p i rometra, pletismografa, c o m p l i a n c e,
resistencias de la va area y pre s i o n e s
musculares normales.
La hiperventilacin vo l u n taria consigue una
disminucin de la PaCO
2
.
La presin de oclusin (P
0,1
) se encuentra
muy disminuida e incluso ausente.
Los enfermos pre s e n tan una re s p u e s ta ve n-
t i l a toria anormal ante la estimulacin hiper-
cpnica o hipoxmica.
La re s p u e s ta ve n t i l a toria al ejercicio es anor-
mal, provocando elevacin de la Pa C O
2
y
descenso de la PaO
2
.
Como en estadios iniciales, la PaCO
2
pue-
de ser normal en vigilia, los estudios noc-
t u r n o s, en especial la poligra f a - p o l i s o m-
n o g rafa, cobran especial importancia en
su diagnstico.
Hipoventilacin alveolar central (HAC)
En este cuadro, a diferencia de la hipo-
ventilacin idioptica o primaria, existe una
causa neurolgica conocida. Entre sus etiolo-
gas figuran enfermedades infecciosas como
la meningitis y la encefa l i t i s, los accidentes
c e re b rova s c u l a re s, los tumore s, tra u m a t i s m o s
y la administracin crnica de frmacos (bar-
bitricos, morfina, hipnticos, etc.) o la expo-
sicin a dive rsos txicos
( 10 )
. Los datos clni-
cos y los hallazgos que pueden encontra rse en
el labora torio de ex p l o racin funcional re s p i-
ra toria son similares a los que han sido des-
c r i tos en el cuadro idioptico, aunque es cara c-
terstico que en estos casos el paciente no es
capaz de aumentar de forma vo l u n taria su nive l
de ventilacin.
Tratamiento
El manejo de la insuficiencia respiratoria,
ta n to del SHAP como de la HAC, es similar.
Aunque se ha publicado algn estudio en el
que se seala la utilidad del marcapasos dia-
f ra g m t i c o
(11)
, lo cierto es que la VMD es el tra-
118
ta m i e n tohabitualmente insta u rado en esto s
pacientes y el que obtiene unos mayo res bene-
f i c i o s
(10,12)
. Los cuadros de tipo central, ms fre-
cuentes en nios, responden bien a la admi-
n i s t racin de ventilacin nocturna con
ve n t i l a d o res de presin en modo contro l a d o
(t i m e d), no siendo necesario en general utili-
zar va l o res muy elevados de presin inspira-
to r i a
( 1 3 )
. El empleo de monito res de apnea
domiciliarios permite un adecuado control en
estos pacientes.
SNDROME DE OBESIDAD-
HIPOVENTILACIN (SOH)
La obesidad, definida por la existencia de
un IMC (ndice de masa corporal) superior a
30 kg/m
2
, es la enfermedad metablica ms
p revalente en el mundo, con cifras de hasta
el 17% en Espaa y del 34% en EE.UU.
(14)
. La
obesidad constituye una causa muy impor-
tante de morbimortalidad en los pases des-
a r rollados y comporta, por ta n to, un grave
riesgo para la salud de los enfermos que la
p re s e n ta n
(15)
. Sin embargo, mientras que las
c o m p l i c a c i o n e s, ta n to metablicas (diabetes,
hiperlipemia, etc.), como card i ova s c u l a re s
( H TA, cardiopata isqumica, enfermedad va s-
cular cere b ral, etc.) de la obesidad son bien
c o n o c i d a s, la re p e rcusin que la misma ejer-
ce sobre el apara to re s p i ra torio, aunque menos
conocida, no deja de ser tambin muy impor-
tante y cada vez cobra una mayor re l eva n-
c i a
( 1 6 - 1 8 )
. Podramos resumir que los efecto s
que la obesidad ejerce sobre la re s p i racin son
los siguientes:
C o n s t i t u yeun fa c tor de riesgo clave para
el sndrome de apnea-hipopnea del sueo
( SAHS), de forma que, entre un 80-90% de
pacientes diagnosticados de SAHS, pre-
s e n tan un mayor o menor grado de obe-
s i d a d
(16)
. Analizar en profundidad los meca-
nismos implicados en esta relacin escapa
de los objetivos de este captulo.
Los enfermos obesos pre s e n tan una mayo r
incidencia de complicaciones re s p i ra to r i a s
durante la anestesia y el perodo postqui-
r rgico: intubaciones difciles, pro b l e m a s
en la ventilacin, retencin de secre c i o n e s,
neumonas por aspiracin, etc.
(14,16)
.
La obesidad constituye un fa c tor de riesgo
p a ra el desarrollo de trombosis venosa pro-
funda y tromboembolismo pulmonar.
Por ltimo, cada vez son ms fre c u e n t e s
los cuadros de insuficiencia re s p i ra to r i a
aguda hipercpnica y el SOH, que es el
tema que se aborda de forma ms exten-
sa en este captulo.
Concepto
El SOH es un cuadro cara c t e r i zado por la
c o existencia de insuficiencia re s p i ra toria hiper-
cpnica y obesidad importante en ausencia
de otra patologa re s p i ra toria y constituye la
ex p resin mxima de las consecuencias que
la obesidad tiene sobre la funcin re s p i ra to-
r i a
(19)
.
Prevalencia
En el estudio de Nowar et al.
(20)
, sobre 4.332
pacientes hospita l i zados en servicios mdicos
de tres hospitales americanos, se encontr que
exista obesidad grave (IMC ! 35 kg/m
2
) en 277
pacientes (prevalencia, 6%), de los cuales un
31% (1% de los ingresos por cualquier causa)
p re s e n taban hipercapnia no debida a otros fa c-
to re s. Estos pacientes pre s e n ta ron, re s p e c to
del grupo con obesidad sin hipercapnia, una
m ayor incidencia de ingresos en unidades de
cuidados intensivo s, una mayor necesidad de
ventilacin mecnica y tuvieron una esta n c i a
media hospitalaria ms prolongada. Por lti-
mo, la mortalidad a los 18 meses de segui-
m i e n to fue del 23% en los pacientes con SOH
f rente a un 9% en el grupo con obesidad sim-
p l e. La prevalencia del SOH en la poblacin
g e n e ral es desconocida, lo que hace necesaria
la re a l i zacin de estudios para conocer el
i m p a c to real de esta pato l o g a .
Patogenia
En la patogenia de la insuficiencia re s p i-
ra toria de este sndrome pueden interve n i r
d i ve rsos fa c to re s
(21)
(Fig. 1). En primer lugar, el
acmulo de grasa en la musculatura y en la
119
caja torcica ocasiona una disminucin de la
elasticidad del sistema re s p i ra to r i o
( 2 2 )
. En
segundo lugar, los volmenes pulmonares dis-
m i n u yen, de forma ms acusada, la capacidad
residual funcional (FRC), lo que lleva a la apa-
ricin de micro a t e l e c tasias y de una altera c i n
en las relaciones ventilacin-perfusin
(23)
. Por
ltimo, existe una alteracin a nivel de los cen-
t ros re s p i ra torios con disminucin de la qui-
miosensibilidad al CO
2
y una mayor inciden-
cia de SA H S
( 2 4 - 2 5 )
. Estudios ex p e r i m e n ta l e s
publicados en estos ltimos aos sugieren que
hormonas de la obesidad, como la leptina, pue-
den encontra rse implicadas en el control de la
ventilacin
(26-27)
.
Exploracin funcional
Las caractersticas funcionales que pre-
s e n tan los pacientes con SOH pueden incluir
las siguientes alteraciones
(14,23)
:
Patrn funcional de tipo re s t r i c t i vo con dis-
minucin de los volmenes dinmicos:
capacidad vital inspira toria, volumen de
re s e r va espira torio y de la FRC. El vo l u m e n
residual permanece normal o slo ligera-
mente descendido.
El estudio de elasticidad pulmonar pone
de manifiesto una presin elstica normal
con un coeficiente de re t raccin elevado y
una distensibilidad disminuida.
La presin inspira toria mxima (PImax)
puede encontra rse disminuida, con pre-
sin espiratoria (PEmax) normal.
La presin de oclusin se suele encontrar
a u m e n tada, como reflejo del incre m e n to
de las resistencias elsticas del trax.
Existe una hiporre s p u e s ta de la presin de
oclusin y de la ventilacin frente al est-
mulo qumico con CO
2
(25)
. Este hecho tra-
duce una hiposensibilidad de los centro s
re s p i ra torios que podra ser importa n t e
p a ra explicar la patogenia del sndro m e
como se seal anteriormente.
- Los estudios nocturnos (poligrafa, poli-
s o m n o g rafa) son obligados para descarta r
la existencia de un SAHS asociado y va l o-
rar de forma adecuada la re p e rcusin que
el sueo tiene en el deterioro gasomtrico.
Tratamiento
La mayora de los pacientes van a re q u e-
rir ms de una de las modalidades tera p u t i-
120
FIGURA 1. F i s i o p a tologa de la insuficiencia re s p i ra toria en el sndrome de obesidad-hipoventilacin (SOH).
CENTROS RESPIRATORIOS
Alteracin control metablico. Respiracin
Disminucin de fuerza y resistencia.
Disminucin volmenes
Aumento resistencias
Disminucin distensibilidad
INTERCAMBIO GASEOSO
MSCULOS RESPIRATORIOS
VENTILACIN
ALTERACIONES EN SOH
Aumento
VCO2
VO2
Alt. ritmo
respiratorio
Alteracin V/Q
hipoventilacin
Trabajo
respiratorio
cas disponibles. La base del tra ta m i e n to de las
complicaciones re s p i ra torias de la obesidad y,
en concre to, del SOH es la prdida de peso
ta n to por medios mdicos como quirrg i c o s,
en los casos en los que est indicado. Desde
el punto de vista neumolgico, hasta hace unos
a o s, la nica medida que se poda ofrecer a
e s tos enfermos era la administracin de O
2
con re s u l tados poco satisfa c torios al no con-
seguir tra tar los mecanismos fisiopato l g i c o s
causantes de la hipoventilacin. En la actua-
lidad, la VMNI se ha convertido en la modali-
dad teraputica ms efectiva en el manejo del
SOH y en el de la IRA secundaria a la obesi-
dad.
VENTILACIN NO INVASIVA
EN EL SNDROME DE OBESIDAD-
HIPOVENTILACIN
Impacto sobre intercambio de gases
y sintomatologa
La VMNI aplicada durante el sueo ha sido
capaz de normalizar las alteraciones nocturnas
del intercambio de gases, as como de mejora r
la insuficiencia re s p i ra toria hipercpnica diur-
na en pacientes con alteraciones del control de
la ventilacin y en el SOH. Sin embargo, mien-
t ras que existe un gran nmero de trabajos en
los que se demuestra la eficacia de la VMNI en
la IRC con origen central o secundaria a pato-
loga neuromuscular o to ra c g e n a
(28)
, son pocos
los tra b a j o s, y la mayora muy re c i e n t e s, en los
que se ha evaluado su utilidad en el SOH. Pro-
bablemente la primera publicacin de la efi-
cacia del soporte ve n t i l a torio no inva s i vo en
pacientes con SOH se re m o n ta al ao 1983.
S u l l i van, Bre n ton-Jones e Issa
(29)
m u e s t ran que
el tra ta m i e n to con CPAP durante perodos noc-
turnos se muestra eficaz para revertir los cri-
terios de SOH en dos pacientes con el deno-
minado sndrome p i c k w i n i a n o. Este hecho se
p rodujo slo dos aos despus de la intro d u c-
cin por los mismos auto res de la CPAP como
t ra ta m i e n to del SAHOS (La n c e t, 1981). En 1994,
Piper y Sulliva n
(30)
d e m o s t ra ron la eficacia de
la VMNI nocturna en un grupo de 13 pacientes
obesos con SAHS e hipercapnia diurna, en los
que el tra ta m i e n tocon CPAP no lograba mejo-
rar la insuficiencia re s p i ra toria diurna. Ms
re c i e n t e m e n t e, en el ao 1997, en un estudio
c o n t rolado de Masa et al.
(31)
, se evalu la efi-
cacia de la VMNI en comparacin con la ox i-
g e n o t e rapia en el tra ta m i e n to de pacientes obe-
sos con hipoventilacin y de sujetos con
enfermedades de la pared torcica (cifo e s c o-
liosis). La mejora obtenida con la VMNI en
ambos grupos etiolgicos fue similar en tr-
minos de mejora de los sntomas derivados de
la hipoventilacin nocturna y de los parme-
t ros gasomtricos (elevacin de la Pa O
2
y des-
censo de la Pa C O
2
). El hecho de la demostra-
cin de que la VMNI era tan eficaz en esta
n u eva indicacin como en indicaciones c l -
sicas como la cifo e s c o l i o s i s, supuso un nota-
ble empuje en la utilizacin de la VMNI en el
SOH. En estudios posteriores se ha confirma-
do que los pacientes con SHO mejoran clni-
ca y funcionalmente despus del tra ta m i e n to
con VMNI. Prez de Llano et al.
(32)
, en un gru-
po de 54 pacientes con SOH (IMC 448
k g / m
2
), 22 de los cuales se encontraban en
situacin de hipercapnia aguda (pH < 7,34),
ev i d e n c i a ron, tras un seguimiento medio de 50
m e s e s, una re s p u e s taclnica y gasomtrica
favo rable (mejora en el test de Epworth, que
pas de 165 a 62 puntos y de los s c o re s
de disnea; la Pa O
2
mejor una media de 24
mmHg-IC 95% 21-28 mmHg; p < 0,0001; la
Pa C O
2
disminuy 17 mmHg; IC 95% 13-20
mmHg). Nuestro grupo ha mostrado hallazgos
s i m i l a res en un seguimiento de un ao de 13
pacientes con SOH (la Pa O
2
pas de 7,45 [0,85]
a 8,64 [1,15] kPa y la Pa C O
2
se redujo de 6,65
[0,49] kPa a 5,38 [0,45] kPa )
(33)
. En un estudio
u t i l i zando CPAP se demostr que el tra ta m i e n to
p ro p o rcionaba una mejora en el estado de
salud percibido por los pacientes
(34)
.
Impacto sobre ingresos hospitalarios
Los escasos estudios publicados que ana-
l i zan de forma re t ro s p e c t i va este aspecto
d e m u e s t ran que la insta u racin de VMD se
acompaa de una disminucin en el nmero
121
y duracin de los ingresos hospitalarios en los
aos siguientes respecto a la situacin previa
al inicio de la ventilacin
(2,20)
.
Impacto sobre supervivencia
Los estudios que analizan el efecto de la
VMNI en la supervivencia son escasos. En el
estudio de Masa et al.
(35)
, la curva actuarial de
s u p e r v i vencia de los pacientes tra tados con
VMNI fue similar en pacientes con cifo e s c o-
liosis y con SOH, aunque con una tendencia
a una mayor supervivencia compara t i va a
favor del grupo de obesos. En el trabajo de
Janssens et al.
(2)
, los enfermos con pato l o g a
n e u romuscular no pro g re s i va, cifo e s c o l i o s i s
y SOH tenan ms probabilidades de conti-
nuar en ventilacin que los pacientes con
E P O C .
Desde el punto de vista de los postulados
de la evidencia cientfica sera preciso demos-
t rar que los pacientes con SOH tra tados con
VMNI mejoran de forma significativa en tr-
minos de gases, calidad de vida, ingresos hos-
p i ta l a r i o s, supervivencia, etc., re s p e c to a un
t ra ta m i e n to convencional con ox i g e n o t e ra-
pia. Sin embargo, los re s u l tados de los estu-
dios anteriormente comentados y la ex p e-
riencia acumulada hacen que no sea tico
plantear este tipo de estudios, y que en la
actualidad se considere que la VMNI es el tra-
ta m i e n to de eleccin de la IRC secundaria a
e s tos cuadro s. Un hecho a destacar es el del
d e s c o n o c i m i e n to que to d ava se tiene a da
de hoy de este cuadro y de las posibilidades
t e raputicas disponibles. As, en el estudio de
p revalencia de Nowbar et al.
(20)
, anteriormente
c o m e n tado, slo se instaur un tra ta m i e n to
e f e c t i vo en el 13% de los pacientes con SOH,
a pesar de las evidencias del mal pro n s t i c o
que condiciona a largo plazo. De aqu la
i m p o r tancia de difundir esta enfermedad y
la VMNI como posibilidad ms eficaz de tra-
ta m i e n to .
Mecanismos
Los mecanismos a travs de los cuales la
VMNI aplicada durante la noche es capaz de
m e j o rar el intercambio de gases en pacien-
tes con dive rsos tipos de IRC se estudian en
p rofundidad en otros captulos de esta mono-
g rafa. En el caso del SHO, y obviamente en
las situaciones de hipoventilacin de origen
c e n t ral, el fa c tor ms importante parece ser la
disminucin de la insensibilidad de los qui-
m i o r re c e p to res derivada de la mejora del inter-
cambio de gases. As, en un trabajo de nues-
t ro grupo en el que se incluye ron a 13
pacientes con SOH a los que se sigui duran-
te un ao, se objetiv una correccin de la
h i p oventilacin nocturna y una mejora signi-
f i c a t i va de la re s p u e s ta ve n t i l a toria y del impul-
so re s p i ra torio central por efecto de la VMNI
(33)
.
Adems de la re s e n s i b i l i zacin de los quimio-
r re c e p to re s, otros mecanismos que pueden
estar implicados son el descanso de los ms-
culos re s p i ra torios y el aumento de los vo l -
menes pulmonare s, sobre todo la FRC, muy
disminuida en pacientes obesos.
Modalidades de ventilacin
En la mayora de las series publicadas, la
u t i l i zacin del soporte de presin binivel ha
d e s p l a zado a los ve n t i l a d o res vo l u m t r i c o s
como la modalidad de ventilacin aplicada de
forma ms habitual en el SOH
( 3 6 - 3 7 )
. La posi-
bilidad de disponer de EPAP (presin espira-
toria) es muy interesante en estos enfermos
que con frecuencia pre s e n tan eve n tos obs-
t r u c t i vos nocturnos y una mayor colapsabili-
dad de la va area superior
( 3 8 )
. La eleva d a
impedancia torcica que pre s e n tan esto s
enfermos puede requerir niveles ms eleva-
dos de IPA P, y unos niveles adecuados de EPA P
p a ra prevenir el colapso de la va area supe-
r i o r. Los niveles de presin requeridos para
conseguir una adecuada ventilacin en los
d i ve rsos trabajos publicados son de una IPA P
( p resin inspira toria) de 183 cmH
2
O (lle-
gando en algunos casos a cifras de 30) y de
una EPAP de 73 cm H
2
O (ms elevada que
en otras indicaciones). En funcin de las cara c-
tersticas del paciente y de su adaptacin, pue-
den emplearse modos S (espontneo) y ST
( a s i s t i d o - c o n t rolado), siendo re c o m e n d a b l e
122
este ltimo si se evidencian eve n tos re s p i ra-
torios de tipo centra l
( 3 6 , 3 9 )
. Se recomienda la
u t i l i zacin nocturna al igual que en otras etio-
logas ya que es durante el sueo cuando tie-
nen lugar las mayo res alteraciones en el fun-
cionalismo re s p i ra torio y en el intercambio de
g a s e s
(40)
.
Un tema que permanece sin dilucidar es
el tiempo que es necesario mantener la VMD
una vez conseguida la correccin gasom-
trica y si pudieran ser tiles modalidades de
ventilacin de forma intermitente dura n t e
periodos de tiempo limita d o s. Dive rsos estu-
dios muestran que la re t i rada de la VMNI en
pacientes con enfermedades to racgenas que
han normalizado sus parmetros gasomtri-
cos se acompaa ya en la primera noche de
un empeora m i e n to en la Pa C O
2
y en la satu-
racin de O
2
(41)
. En los pacientes con SOH, el
e f e c to de la re t i rada una vez conseguida una
situacin gasomtrica normal podra ser
d i f e rente ya que pre s e n tan distintas altera-
ciones mecnicas y funcionales que los
pacientes con enfermedades to racgenas o
m u s c u l a re s. Pa ra intentar aclarar este aspec-
to re a l i zamos un estudio en un grupo de 22
pacientes que fueron seguidos durante al
menos un ao
(42)
. Al cabo de este tiempo, se
pudo suspender la VMNI en 12 de ellos que
cumplan unos determinados criterios gaso-
mtricos ta n to nocturnos como diurnos. La
revisin posterior a los tres meses no mos-
tr cambios significativos ni clnicos ni gaso-
m t r i c o s, salvo en un enfermo en que s fue
necesario re i n t roducir la VMNI. Sin embar-
go, un hecho importante fue la demostra c i n ,
en una pro p o rcin importante de pacientes
con SOH, de la existencia de un SAHS, que
a p a reca slo cuando se haba corregido la
situacin de hipercapnia con la utiliza c i n
domiciliaria de la VMNI. As, en una pobla-
cin de 22 enfermos, se detect en el segui-
m i e n to un SAHS en 7 (32%), pudindose sus-
tituir la VMNI por CPAP con buenos
re s u l ta d o s. Este hecho podra justificar la fa l-
ta de deterioro de estos pacientes al re t i ra r
la VMNI y, por otro lado, permite plantear la
posibilidad de que el SOH sea en muchos
p a c i e n t e s, en realidad, un estadio evo l u t i vo
en el contex to global del SAHS. Podra ser
que la disfuncin de los centros re s p i ra to r i o s
y la hipoventilacin a la que sta conduce
e n m a s c a ren en realidad un SAHS, que se
m a n i f e s tara en este grupo de pacientes como
un SOH hasta el momento en el que la re s e n-
s i b i l i zacin de los centros re s p i ra torios y la
n o r m a l i zacin del juego de presiones inspi-
ra torias en las vas areas superiores condu-
j e ran a la aparicin de las apneas obstructi-
va s. No obsta n t e, existe controve rsia en este
sentido y no est claro si el SOH puede favo-
recer el desarrollo de un SAHS o, por el con-
t rario, ste puede favo recer el desarrollo del
SOH en algunos pacientes
( 4 3 )
.
SHO y SAHS: sndrome de solapamiento
(overlap)
E n l a zando con el apartado anterior, la coe-
xistencia de SAHS y SHO en un mismo pacien-
te es un hecho frecuente ya que ambos fa c-
to res comparten la obesidad como fa c to r
predisponente o etiolgico.
Existen dos formas de pre s e n tacin en fun-
cin de la cual la frecuencia de la asociacin
vara:
Pacientes obesos con datos clnicos de
SAHS que se confirma mediante poligra-
fa y que en el estudio nocturno pre s e n-
tan marcada hipoventilacin. La gasome-
tra diurna pone de manifiesto la ex i s t e n c i a
de una insuficiencia re s p i ra toria hiper-
cpnica con datos funcionales compati-
bles con SOH. Aunque es difcil encontra r
c i f ras reales de la frecuencia de esta situa-
cin, ya que en muchas ocasiones la hiper-
capnia puede deberse a otra pato l o g a
como EPOC o incluso a SAHS graves muy
evo l u c i o n a d o s, puede estimarse que pue-
de ocurrir en torno a un 10% de los diag-
nsticos de SAHS que presenten obesidad
i m p o r ta n t e.
Pacientes con un diagnstico de SOH y sin-
to m a tologa ms o menos marcada de
SAHS. En el estudio de Janssens et al.
(2)
, el
123
70% de pacientes con SOH tenan SA H S ;
en el de Kessler et al.
(44)
, en ms del 90%
y en el de Prez de Llano et al.
(32)
, el 87%.
Algunos auto res plantean excluir el diag-
nstico de SOH en presencia de SAHS ya que
el propio SAHS es capaz de producir hiper-
capnia diurna per se en sujetos no obesos, aun-
que esta situacin es realmente muy poco fre-
c u e n t e
( 4 5 - 4 7 )
. Sin embargo, es evidente que
existe un grupo de pacientes en los que per-
siste la desaturacin nocturna no apneica una
vez insta u rado el tra ta m i e n to con CPAP por lo
que nos inclinamos a no excluir el SOH en pre-
sencia de un SAHS.
En cuanto al tratamiento, existe la posibi-
lidad de insta u rar de inicio tra ta m i e n to con
CPAP en aquellos pacientes con SAHS predo-
minante (por ejemplo, con IAH superior a 30)
y, en funcin de las evoluciones clnica y gaso-
mtrica, continuar con CPAP o pasar a VMNI.
La posibilidad inve rsa tambin es posible tal y
como se coment en el apartado anterior, es
decir plantear una vez conseguida la esta b i l i-
dad clnica y la normalidad gasomtrica
mediante VMNI, el paso a CPAP en los casos
en los que se demuestre un SAHS significati-
vo (Fig. 2).
Evaluacin del paciente
La VMD debe ser considerada cuando en
un paciente con obesidad marcada existe hiper-
capnia diurna e hipoventilacin nocturna.
Criterios de indicacin
Las indicaciones para el inicio de VMD en
pacientes con SOH no difieren demasiado de
las estudiadas en otras situaciones ms cono-
c i d a s. A modo de re c o rd a torio podran ser can-
d i d a tos a este tipo de tra ta m i e n to aquellos
pacientes que cumplan estos criterios:
a) Indicaciones clnicas (signos y/o snto m a s
de hipoventilacin): astenia, obnubilacin
o embota m i e n to matutino, cefalea, disnea,
hipersomnia diurna, cor pulmonale.
b) I n t e rcambio de gases: Pa C O
2
en vigilia
superior a 45-50 mmHg; o desatura c i o n e s
nocturnas de O
2
con hipoventilacin (cifra s
de Pa C O
2
nocturna por encima de 50
mmHg).
Exploraciones diagnsticas
En la evaluacin diagnostica del SOH y para
c o n s i d e rar una indicacin de VMD es necesa-
rio disponer de las siguientes ex p l o ra c i o n e s
complementarias (Tabla 1).
Espirometra forzada.
Gasometra arterial basal re s p i rando aire
ambiente.
Po l i g rafa o polisomnografa (PSG) noctur-
na.
O t ras ex p l o raciones como hemogra m a
( h e m a to c r i to), ECG, ra d i o g rafa de tra x ,
ecocardiograma.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN
LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DE LA OBESIDAD
La VMNI se ha erigido tambin como tra-
ta m i e n tode eleccin de la insuficiencia re s p i-
ratoria aguda hipercpnica (IRA) del paciente
124
FIGURA 2. A p roximacin al paciente con SOH en
situacin de insuficiencia respiratoria crnica.
CPAP: presin positiva continua en la va area.
IAH: ndice apnea-hipopnea. IRC: insuficiencia
respitatoria crnica. VMNI: ventilacin mecnica
no invasiva. PSG: polisomnografa/poligrafa.
Hipoventilacin
nocturna
predominante
IAH alto
XITO
PSG
FRACASO
OBESIDAD + IRC
CPAP O2
VMNI O2
con EPOC. Sin embargo y, al igual que lo re f e-
rido en el SOH, son escasos los artculos y limi-
tado el nmero de pacientes en los que se ana-
lice el efecto de la VMNI en situaciones de IRA
secundarias a obesidad. En el trabajo de Pre z
de Llano et al.
(32)
, sobre un grupo de 69 pacien-
t e s, se inicio la VMNI en situacin aguda en 41
e n f e r m o s, no precisndose en ningn caso
intubacin oro t raqueal y consiguindose mejo-
ras gasomtricas significativas en el corto pla-
zo (24 horas). De este grupo, 34 pacientes con-
t i n u a ron con VMD y 7 la re c h a za ron, siendo
el comporta m i e n to similar a largo plazo al pre-
sentado por los pacientes en los que instaur
la VMNI de forma programada. En la fig. 3 se
efecta una aproximacin teraputica al
paciente con IRA secundaria a obesidad. Pue-
de observa rse que, aunque se contempla la uti-
l i zacin de CPAP en los casos de SAHS pre d o-
minante, lo cierto es la mayora de enfermos
sern tributarios de VMNI.
125
TABLA 1. Pruebas de funcin pulmonar a considerar en el estudio de las alteraciones
respiratorias secundarias a la obesidad
Estudio De rutina Electivo
Historia clnica y examen fsico X
Gasometra arterial
Diurna X
Nocturna X
Mecnica respiratoria y funcin muscular
Espirometra X
Pletismografa X
Medida de la presin inspiratoria mxima X
Medida de la presin transdiafragmtica X
Evaluacin del control de la ventilacin
Medida de la presin de oclusin X
Respuesta a la hipercapnia X
Respuesta a la hipoxemia X
Estudios de sueo
Pulsioximetra X
Poligrafa X
Polisomnografa X
Capnografa nocturna X
FIGURA 3. A p roximacin al paciente con insufi-
ciencia respiratoria aguda en el sndrome de obe-
sidad hipoventilacin (SOH).
CPAP: presin positiva continua en la va area.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda. ITO: intubacin
orotraqueal. VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.
PSG: polisomnografa/poligrafa
OBESIDAD + IRA
Gravedad importante?
NO S
S
Continuar
VMNI
Valoracin basal con PSG
+
Continuar
CPAP
ITO
+
CPAP O2 o VMNI O2
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s i t y - hy p oventilation syndrome revisited. A
p ro s p e c t i ve study of 34 consecutive cases.
Chest 2001; 120: 369-76.
45. Leech JA, Onal E, Baer P, Lopata M. Determi-
nants of hy p e rcapnia in occlusive sleep apnea
syndrome. Chest 1987; 92 (5): 807-13.
46. Ra b ex CA Obesity hy p oventilation syndro m e :
whats in a name. Chest 2002; 122: 1498.
47. B a n d yo p a d hyay T. Obesity-hy p ove n t i l a t i o n
s y n d rome: the name game continues. Chest
2004; 125: 352.
129
RESUMEN
La EPOC es una causa reconocida de
importantes morbilidad y mortalidad a lo lar-
go de todo el mundo.
La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD)
ha demostrado su utilidad en el tra ta m i e n to del
fallo ve n t i l a torio crnico debido a enfermeda-
des de la caja torcica, enfermedades neuro-
m u s c u l a res lenta y rpidamente pro g re s i vas y
s n d romes de obesidad-hipove n t i l a c i n .
H ay varios mecanismos fisiopato l g i c o s
que podran explicar la utilidad de la VMD en
la EPOC estable con fallo ve n t i l a torio crnico:
reposo de la musculatura respiratoria; correc-
cin de la hipoventilacin nocturna y re a j u s t e
de los quimiorre c e p to res centrales y mejora
de la calidad del sueo. La presencia de hiper-
capnia es un dato de mal pronstico en la
EPOC, ta n to en el paciente con fallo ve n t i l a-
torio agudo como en el crnico.
Se han publicado numerosos ensayos cl-
nicos ra n d o m i zados y estudios no contro l a d o s,
evaluando la VMNI en la EPOC esta b l e, pese a
lo cual no existen indicaciones definitivas sobre
el empleo de la VMNI en la EPOC esta b l e.
En nuestro medio, alrededor del 40% de
los pacientes con VMD tienen EPOC, y apro-
ximadamente por cada 100 pacientes con
EPOC en ox i g e n o t e rapia domiciliaria debe
haber unos 4 pacientes con VMD.
Los datos disponibles orientan a su utili-
dad en un subgrupo muy concreto de pacien-
tes con EPOC e insuficiencia respiratoria cr-
nica: hipercapnia muy importante (mejor si >
55 mmHg); episodios frecuentes de fallo ven-
t i l a torio crnico agudizado con acidosis re s p i-
ra toria; desaturaciones nocturnas con un flu-
jo de oxgeno con el que corrige en vigilia;
h i p e rcapnia despro p o rcionada a la grave d a d
de la EPOC medida por FEV
1
y obesidad u otra
alteracin restrictiva de pared acompaante.
INTRODUCCIN
La enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC) es una causa reconocida de impor-
tantes morbilidad y mortalidad a lo largo de
todo el mundo
(1,2)
. Su prevalencia en nuestro
pas se sita en el 9% en el grupo de 40 a 69
a o s
( 3 )
, aunque en alguno de los subgrupos,
como el de los va rones de 60 a 69 aos y con
tasas de tabaquismo superiores a 30
a o s / p a q u e t e, la prevalencia aumenta hasta el
40%. El 75% de los pacientes desconocen que
padecen la enfermedad, y en muchos de los
casos son diagnosticados en estadios evo l u-
c i o n a d o s, muchas veces cuando se encuentra n
en insuficiencia respiratoria crnica.
Aunque se desconoce con exactitud cul es
la prevalencia de la insuficiencia re s p i ra toria cr-
nica, s se conoce la prevalencia de la ox i g e n o-
t e rapia continua domiciliaria (OCD) que, aun-
que vara segn las diferentes series, oscila entre
50 y hasta 200/100.000 habita n t e s
(4)
. Asumien-
do una prevalencia media de unos 10 0 / 10 0 . 0 0 0
h a b i tantes y que al menos 70-80% de la misma
es por EPOC, en Espaa deber haber entre
30.000 y 35.000 personas con EPOC y OCD.
La EPOC puede tratarse con tratamientos
farmacolgicos y/o no fa r m a c o l g i c o s. En la
l i t e ra t u ray en las guas siempre han desper-
tado mucho ms inters los primeros, siendo
un ejemplo de ello el hecho de que en la gua
CONTROVERSIAS EN VENTILACIN
MECNICA DOMICILIARIA: EL PACIENTE
CON EPOC ESTABLE
Jos M Echave-Sustaeta, Ricardo Garca Lujn, Virginia Prez Prez
J.M. ECHAVE-SUSTAETA ET AL.
130
G O L D
(1)
el tra ta m i e n tofarmacolgico ocupa 7
p g i n a s vs. 5 el no farmacolgico, y en la gua
de la NICE
( 5 )
las diferencias son mucho ms
notables: 33 vs. 15.
Dentro de las medidas no farmacolgicas
p a ra el tra ta m i e n to de la EPOC cabe cita r
(1,2,5)
:
Consejos generales de salud.
Rehabilitacin respiratoria.
Tratamiento nutricional.
Tra ta m i e n tode la insuficiencia re s p i ra to-
ria crnica:
Oxigenoterapia domiciliaria.
Ventilacin mecnica domiciliaria.
Tratamiento quirrgico:
Ciruga reductora de volumen.
Trasplante pulmonar.
En la EPOC los criterios de indicacin de
la ox i g e n o t e rapia domiciliaria estn bien defi-
n i d o s, existiendo slo dudas con los pacientes
que pre s e n tan insuficiencia re s p i ra toria exc l u-
s i vamente vinculada al sueo y al ejerc i c i o
(6,7)
.
Tambin estn definidos los criterios para que
la OCD sea eficiente (Tabla 1).
Aunque la EPOC es por definicin una
enfermedad crnica, los pacientes sufren agu-
d i za c i o n e s, cuya frecuencia depende de dive r-
sos fa c to re s, entre los que se incluyen entre
o t ros la gravedad de la EPOC medida por FEV
1
,
la comorbilidad, el tabaquismo y el nivel de
t ra ta m i e n to farmacolgico. En los ltimos aos
se ha documentado evidencia suficiente que
a c re d i ta que, en la agudizacin grave de la
EPOC con acidosis respiratoria, la ventilacin
mecnica no inva s i va o no inva s o ra ha demos-
t rado mejorar la supervivencia, disminuir la
necesidad de intubacin mecnica, la esta n-
cia media y los costes
(8,9)
.
La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD),
tambin llamada ventilacin mecnica a larg o
p l a zo, ha demostrado su utilidad en el tra ta-
m i e n to del fallo ve n t i l a torio crnico debido a
enfermedades de la caja torcica (cifo e s c o l i o s i s
y secuelas de tuberculosis), enfermedades neu-
ro m u s c u l a res lenta y rpidamente pro g re s i va s
y sndromes de obesidad-hipove n t i l a c i n
(10)
. Su
papel en el paciente con patologa pre d o m i-
nante pulmonar est mucho menos definido.
La VMD puede re a l i za rse mediante un acce-
so endotraqueal (intubacin oro t raqueal o naso-
traqueal o traqueotoma) y se denomina ven-
tilacin mecnica inva s i va, o sin una va are a
artificial, re s p e tando la va area natural del
paciente y, en este segundo caso, se denomi-
na ventilacin mecnica no inva s i va o no inva-
s o ra (VMNI). Aunque existe informacin publi-
cada sobre la VMD mediante acceso invasivo
a largo plazo en la EPOC, es re l a t i vamente anti-
gua, y la mayor parte de la experiencia ms
reciente lo ha sido con la VMNI, y es en esta
ltima en la que se centrar la informacin a
continuacin.
FUNDAMENTOS QUE JUSTIFICARAN LA
VMNI DOMICILIARIA EN LA EPOC
Fundamentos fisiopatolgicos
H ay varios mecanismos fisiopato l g i c o s
que podran explicar la utilidad de la VMD,
aunque este aspecto est mucho ms estu-
diado en los pacientes restrictivos
(11)
:
A) Reposo de las musculatura re s p i ra toria, lo
que permitira mejorar su fuerza y re s i s-
tencia en vigilia.
B) C o r reccin de la hipoventilacin nocturna
y reajuste (resetting) de los quimiorrecep-
tores centrales.
C) Mejora de la calidad del sueo ev i ta n d o
los arousals.
Es bien sabido que, en los pacientes con
EPOC grave, la fuerza y/o la resistencia de la
TABLA 1. Requisitos para que la OCD
sea eficiente
Indicacin correcta
Ajustar el flujo de oxgeno para corregir la
hipoxemia
Indicarla un nmero suficiente de horas
Buen cumplimiento del paciente
Realizar el resto del tratamiento mdico
correctamente
No fumar
m u s c u l a t u rare s p i ra toria puede estar dismi-
nuida debido a diversos factores:
a) Cambio en la configuracin del diafra g m a :
que se encuentra en una posicin desve n-
tajosa debido a la hiperinflacin.
b) Desnutricin: fenmeno muy frecuente en
la EPOC.
c ) Fatiga crnica debido a las exc e s i vas car-
gas re s i s t i vas impuestas por la enfermedad
s u byacente; bajos aportes de oxgeno, etc.
B e l l e m a re y Gra s s i n o
(12)
d e s c r i b i e ron el ndi-
ce de tensin tiempo (ITT) y demostra ron que
en los pacientes con EPOC el diafragma es sus-
ceptible de fa t i g a rs e. El ITT se compone de 2
partes: carga re s p i ra toria (Pdi/Pdimax) y dis-
tribucin del ciclo re s p i ra torio (T
I
/ T
TOT
). Si el pro-
d u c to del ITT excede de 0,15, se podra espe-
rar que el diafragma alcanza ra una situacin
de fatiga. La hiptesis es que la VMNI pudiera
i n c re m e n tar la Pdimax, reduciendo el ITT y,
por ta n to, re t rasando la fatiga del diafragma.
En este sentido, un trabajo muy inicial
evidenci que, usando un pulmn de acero
en pacientes con EPOC esta b l e, se obtena
una reduccin de la actividad del diafra g m a
(13)
(Fig. 1).
E s ta hiptesis fue la base de un estudio re a-
l i zado por Shapiro
(14)
u t i l i zando ventilacin con
p resin negativa mediante un poncho vs. p l a-
cebo. No se detectaron diferencias en la fuer-
za muscular respiratoria, pero el seguimiento
del tra ta m i e n to fue insuficiente. Sin embarg o ,
dos de los principales problemas de este estu-
dio fueron que la ventilacin con presin nega-
t i va no se considera el mejor tra ta m i e n to para
el desenlace buscado (reposo de la muscula-
t u ra inspira toria), y que, por mala to l e ra n c i a ,
el tra ta m i e n to no se aplicaba por la noche,
cuando presumiblemente la hipove n t i l a c i n
es ms manifiesta.
O t ros estudios, re a l i zados por Celli y Zibra k
u t i l i zando ventilacin con presin negativa ,
tampoco demostra ron beneficio ni en los gases
arteriales ni en la fuerza muscular re s p i ra to-
ria
(15,16)
.
Posteriormente se demostr que la venti-
lacin con presin positiva era ms eficaz que
la presin negativa en descargar la muscula-
t u ra re s p i ra to r i a
(17)
y que la utilizacin de ve n-
tilacin con presin positiva mediante VMNI
e ra capaz de mejorar significativamente la pre-
sin tra n s d i a f ragmtica y la Pa C O
2
( 1 8 )
y, por
ta n to, de reducir la seal diafragmtica, per-
mitiendo reducir la carga re s p i ra toria, y teri-
camente proteger a la musculatura respirato-
ria del fracaso ventilatorio.
O t ra consecuencia de la limitacin espira-
toria del flujo es la hiperinsuflacin dinmica.
Recientemente Daz et al., en dos estudios ra n-
d o m i za d o s, demostra ron que la VMNI puede
CONTROVERSIAS EN VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA: EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
131
FIGURA 1. Actividad elctrica del diafragma en un
paciente con EPOC (panel superior) y cifoescolio-
sis (panel inferior). Pa ra cada paciente la lnea negra
denota la actividad diafragmtica en sedestacin,
la de puntos en decbito supino y la gris con ven-
tilacin con presin negativa (Modificado de refe-
rencia 13).
0 10 20 30 min
Sitting
Supine
Tank
0
100
200
PaCO2, mmHg 64 63 71
74 80 50
0
10
20
30 min
PaCO2, mmHg
Sitting
Supine
Tank
0
100
200
Sedestacin
Decbito supino
Ventilacin con presin negativa
reducir la Pa C O
2
mediante la reduccin de la
hiperinsuflacin y la PEEP intrnseca
(19)
y, ms
re c i e n t e m e n t e, en un estudio de 3 semanas
de duracin utilizando VMNI
(20)
tres horas/da
d u rante 5 das/semana con presiones inspira-
torias elevadas (IPAP media, 18 2 cmH
2
O)
vs. BIPAP-placebo, obtuvieron mejoras en el
grupo activo en el valor de Pa C O
2
y Pa O
2
, modi-
ficacin del patrn respiratorio con reduccio-
nes de la frecuencia re s p i ra toria e incre m e n-
to del volumen corriente, incre m e n tos del FEV
1
,
de la P
0,1
, de la presin inspira toria mxima,
de la prueba de la marcha de 6 minutos y del
ndice de disnea de Borg. Los re s u l tados se
mantenan a las 2 semanas de abandonar el
tratamiento.
Los pacientes con EPOC sufren con fre-
cuencia alteraciones nocturnas en el inter-
cambio de gases y en el nivel de ve n t i l a c i n ,
que exceden en frecuencia e intensidad al de
los sujetos normales
(21,22)
. stos con ms fre-
cuencia son debidos a hipoventilacin alve o-
l a r, aunque no se debe olvidar la posibilidad
de la coexistencia de un sndrome de apnea-
hipopnea del sueo (SAHS). Aunque algunos
t rabajos han sugerido un incre m e n to de la pre-
valencia del SAHS en la EPOC, el Sleep Heart
S t u d y encontr prevalencias similares en
pacientes con y sin EPOC
(23)
. Una de las hip-
tesis ms atra c t i vas sobre las causas de la mejo-
ra con la VMD es la correccin de la hipo-
ventilacin nocturna y reajuste (re s e t t i n g) de
los quimiorre c e p to res centra l e s
(11)
. En este sen-
tido, cabe destacar que uno de los estudios
randomizados
(24)
que evidenci mayores des-
censos de la Pa C O
2
en vigilia encontr una re l a-
cin entre los descensos de la Pa C O
2
n o c t u r-
na medida mediante Pa C O
2
t ranscutneo y los
descensos de la Pa C O
2
en vigilia, sugiriendo
que la correccin de la hipoventilacin noc-
turna se acompaaba de una reduccin de la
h i p oventilacin en vigilia, aunque es pro b a b l e
que, para obtener este nivel de beneficio, sea
necesario utilizar niveles de soporte eleva d o s.
O t ra posible explicacin para la eficacia de
la VMNI en la EPOC es la mejora de la calidad
del sueo, que ha sido observada en va r i o s
estudios
(25)
.
Fundamentos clnico-epidemiolgicos
La EPOC es una enfermedad que cursa fre-
cuentemente con exa c e r b a c i o n e s. La morta l i-
dad de una exacerbacin de la EPOC que pre-
cisa ingreso hospitalario oscila entre el 11 - 1 4 % ,
y llega a superar el 30% si re q u i e re ve n t i l a c i n
mecnica. La acidosis re s p i ra toria en la agu-
d i zacin de la EPOC es un fa c tor pro n s t i c o
a d ve rso y se asocia con incre m e n to de las
necesidades de intubacin y de la morta l i-
d a d
( 2 6 )
. Connors et al., en el estudio SUP-
P O RT
(27)
m o s t ra ron en una cohorte pro s p e c-
t i va de 1.016 pacientes hospita l i zados por una
exacerbacin de la EPOC y Pa C O
2
> 50
mmHg, que el 11% de los pacientes fa l l e c i e-
ron durante su estancia en el hospital y que
las tasas de mortalidad a medio y largo plazo
e ran muy elevadas: 33% de mortalidad a los
3 meses, 43% al ao y 49% a los 2 aos.
Varios estudios han evaluado el pro n s t i-
co a largo plazo de los pacientes con EPOC que
reciben VMNI en fallo ve n t i l a torio agudo. En
g e n e ral el pronstico es malo, pero parece ser
mejor en aquellos que recibieron VMNI sobre
los que recibieron VM invasiva
(28-30)
.
132
FIGURA 2. C o r relacin entre los cambios ex p e r i-
m e n tados en el valor de tc Pa C O
2
nocturno y la
Pa C O
2
en vigilia en pacientes individuales tras 3
meses de VMNI (Modificado de referencia 24).
6
10
8
4
2
0
-2
0 5 10 15 20 25 30
A Nocturnal PtCO2, mmHg
En un trabajo re c i e n t e, Chu et al.
( 31 )
d e s-
c r i b i e ron los eve n tos en el ao siguiente a una
h o s p i ta l i zacin en la que se utiliz VMNI por
fallo ve n t i l a torio en una cohorte de 110 pacien-
tes con acidosis re s p i ra toria. Durante el ao
siguiente al alta, 79,9% pre c i s a ron nuevas hos-
p i ta l i zaciones por exacerbaciones de la EPOC,
63,3% pre s e n ta ron otro eve n to amenaza n t e
p a ra la vida, un 49% fa l l e c i e ron, y los super-
vivientes precisaron una media de 12 das de
hospitalizacin.
Parece claro, en funcin de las evidencias
actuales con la VMNI del fallo ve n t i l a torio agu-
do en la EPOC
(8,9)
, que todos los candidatos a
este tra ta m i e n to entraran dentro de este gru-
po de mal pronstico a medio y largo plazo, y
se ha sugerido que la VMD podra ser de uti-
lidad en este subgrupo de pacientes
(32)
.
ESTUDIOS CON VMNI DOMICILIARIA
EN LA EPOC ESTABLE
Estudios randomizados
H a s ta la fecha se han publicado 7 ensayo s
clnicos con una duracin mxima de 3
m e s e s
( 1 9 , 2 0 , 2 4 , 3 3 - 3 6 )
. Los estudios tienen meto-
dologas muy variadas con algunos de ellos
i n c l u yendo slo VMNI diurna
(19,20,24)
y otros con
d u raciones tan breves como 2 semanas. Un
m e ta-anlisis publicado en el ao 2003 que
incluy los 4 estudios publicados hasta ese
m o m e n to que haban completado 3 meses de
t ra ta m i e n to
(37)
concluy que la utilizacin de
VMNI durante 3 meses de tra ta m i e n to en
pacientes con EPOC estable no mejora la fun-
cin pulmonar, el intercambio de gases ni la
eficiencia de sueo. Haba datos que sugeran
una mejora de la capacidad de esfuerzo (prue-
ba de la marcha de 6 minutos), aunque el esca-
so nmero de pacientes incluidos en el meta-
anlisis impeda asumir decisiones definitiva s.
Asimismo, se han publicado dos estudios
ra n d o m i zados de larga dura c i n
(38,39)
en re l a-
cin con la VMD en fase estable. En el prime-
ro de los estudios, Casanova
(38)
randomiz a
52 pacientes a recibir VMNI ms cuidados habi-
tuales vs. cuidados habituales. El nivel de IPA P
fue bajo (12-14 cmH
2
O). Tras 12 meses de tra-
ta m i e n to, el grupo con VMNI slo re g i s t r
mejoras modestas en la disnea y las funcio-
nes neuro p s i c o l g i c a s. Ms recientemente Cli-
n i
(39)
, en un estudio multicntrico italiano de
dos aos de duracin, compar VMNI ms ox i-
g e n o t e rapia domiciliaria vs. ox i g e n o t e ra p i a
domiciliaria, ra n d o m i zando a 90 pacientes con
EPOC grave y una Pa C O
2
> 50 mmHg. La IPA P
media fue de 14 3 cmH
2
O. Compara n d o
con el periodo previo al estudio, las hospitali-
zaciones se re d u j e ron en un 45% en el gru-
po de VMNI y aumenta ron en un 27% en el
grupo de ox i g e n o t e rapia domiciliaria, mien-
t ras que los ingresos en la UCI se re d u j e ron en
un 75% en el grupo de VMNI y aumenta ro n
en un 20% en el grupo de ox i g e n o t e ra p i a
domiciliaria, aunque estas diferencias no alcan-
za ron significacin estadstica. Tras 2 aos de
t ra ta m i e n to, el grupo de VMNI mejor signifi-
cativamente la disnea y en la calidad de vida.
La observacin de un posible efecto sobre
la reduccin de las hospita l i zaciones en ambos
estudios (ninguno de los dos estudios tena
la potencia suficiente para evaluar ese des-
enlace), es una observacin muy interesante.
Tu g g ey et al.
(40)
m o s t ra ron una reduccin en la
necesidad de hospita l i zacin y de ingreso en
UCI en un grupo pequeo y muy selecciona-
do de pacientes con EPOC en el ao siguien-
te al inicio del tra ta m i e n to con VMD vs. el ao
p revio. Esto se asoci a una reduccin de los
c o s t e s, incluso considerando el coste del re s-
p i ra d o r, sin embargo se trat de un estudio no
c o n t rolado, y no debe infra e s t i m a rse el efec-
to placebo de una mquina que ayuda a res-
p i rar en pacientes ex t ra o rdinariamente limi-
tados por motivos respiratorios.
Estudios no controlados
A diferencia de los estudios ra n d o m i za d o s,
la mayora de los estudios no controlados han
m o s t rado re s u l tados favo ra b l e s. Elliot et al.
o b t u v i e ron un descenso de la Pa C O
2
que se
c o r relacion significativamente con el des-
censo del volumen residual y del atra p a m i e n-
to areo, pero no con el alivio de la fatiga mus-
133
c u l a r
(41)
y, tras 12 meses de tra ta m i e n to, el gru-
po mantena una reduccin de la Pa C O
2
y pre-
s e n taba una mejora de la calidad del sueo,
p e ro no de la calidad de vida
(42)
. Perrin et al.
(43)
y Siva s o t hy
(44)
o b t u v i e ron mejoras del inter-
cambio gaseoso y de la calidad de vida y, ms
re c i e n t e m e n t e, Jones
(45)
mostr mejoras en el
i n t e rcambio gaseoso y reducciones en la nece-
sidad de hospita l i zacin y de visitas al mdi-
co de atencin primaria.
En un estudio no controlado re a l i zado en
n u e s t ro medio
(46)
, en 16 pacientes con EPOC e
h i p e rcapnia muy importante (Pa C O
2
media: 57
mmHg) y utilizando niveles de IPAP eleva d a s
( I PAP media: 20 cmH
2
O), se document un des-
censo de la Pa C O
2
y una disminucin del nme-
ro de ingresos hospita l a r i o s, siendo los efecto s
ms evidentes en los pacientes obesos.
Comentarios a los estudios
De los estudios anteriores no se puede
deducir con claridad cul es el papel de la VMNI
en el fallo ve n t i l a torio crnico de la EPOC esta-
b l e. Algunos de los aspectos que pueden ex p l i-
car las diferencias son:
Seleccin de pacientes
Parece que los pacientes ms hipercpni-
cos son los que obtienen mayo res beneficios
de la VMNI a largo plazo. Meecham Jones
(24)
y Clini
(39)
i n c l u ye ron slo a pacientes con va l o-
res de Pa C O
2
s u p e r i o res a 6,6 kpa (50 mmHg)
y ambos estudios mostra ron beneficios en dife-
rentes desenlaces medidos. Ad e m s, Meecham
J o n e s
( 2 4 )
mostr que aquellos pacientes con
m ayo res incre m e n tos de la Pa C O
2
n o c t u r n a
antes del inicio de la VMNI obtuvieron los
m ayo res descensos de la Pa C O
2
t ras el inicio
de la VMNI. Los dems ensayos clnicos ra n-
d o m i zados incluye ron a pacientes normo o
l evemente hiperc p n i c o s. Los estudios no con-
t rolados en los que slo incluye ron a pacien-
tes hipercpnicos tambin obtuvieron re s u l-
tados positivo s. Por ta n to, todos los estudios
disponibles sugieren que los pacientes ms
h i p e rcpnicos son los mejores candidatos para
la VMNI domiciliaria.
Eficacia de la ventilacin
En el momento actual no hay datos que
p e r m i tan afirmar si es ms eficaz la VMNI con
re s p i ra d o res ciclados por volumen que cicla-
dos por presin. Mientras que los estudios ra n-
d o m i zados han utilizado BIPA P, los no con-
t rolados usaron mayo r i tariamente re s p i ra d o re s
ciclados por volumen.
Un problema importante es que la mayor
parte de los trabajos no contro l a ron si la VMNI
era efectiva o no lo era (para reducir la activi-
dad diafragmtica, incre m e n tar el vo l u m e n
m i n u to, reducir el valor de Pa C O
2
n o c t u r n o ,
etc.). El nico estudio que control la ventila-
cin nocturna mediante un tra n s d u c tor cut-
neo de CO
2
fue el Meecham Jones
(24)
, mientra s
que el de Strumpf
(33)
lo hizo intermitentemente
mediante un end-tidal CO
2
. Por este motivo y
dado que la mayora de los estudios no efec-
t u a ron controles de la ventilacin nocturna, es
difcil determinar que la VMNI es ineficaz, dado
que no se puede saber si el nivel de IPAP uti-
lizado fue suficiente.
Seguimiento del tratamiento
No hay informacin que permita esta b l e-
cer cul es la duracin ptima de la VMNI
domiciliaria, ms an teniendo en cuenta que
en la litera t u ra se han utilizado diferentes apro-
x i m a c i o n e s. Hay tres trabajos ra n d o m i za d o s
que han utilizado VMNI diurna por pocas hora s
al da en vigilia
(19,20,34)
, y estos esquemas pro-
d u j e ron beneficios en dive rsos desenlaces. En
el trabajo de Clini
(39)
, el nmero de horas de
BIPAP fue de 9 2, mientras que en el Mee-
cham Jones
( 2 4 )
fue de 6, 9 horas (rango, 4,2-
10,8). Sin embargo, hasta el momento no hay
ningn estudio que diga que ms horas de
VMNI son ms eficaces en reducir el tra b a j o
re s p i ra torio, en descansar la musculatura re s-
p i ra toria o en mejorar la calidad del sueo; sin
e m b a rgo, lo ms ra zonable es intentar la VMNI
d u rante la mayor parte posible de horas del
sueo, ta n to para corregir la hipove n t i l a c i n
nocturna como porque es el momento del da
que menos interfiere con las actividades dia-
rias.
134
La duracin en el tiempo de la VMNI tam-
bin puede ser un factor que influya en la efi-
cacia del tra ta m i e n to; sin embargo, estudios
de corta duracin, algunos incluso de 2 sema-
n a s, han demostrado eficacia en algunos par-
metros.
El cumplimiento de la mayor parte de los
t ra ta m i e n tos depende en parte del beneficio
que el paciente percibe. Criner et al.
(10)
notifi-
caron que, mientras que el 80% de los enfer-
mos neuro m u s c u l a res continuaban usando la
VMD a los 6 meses de su inicio, esto slo ocu-
rra en el 50% de los pacientes con EPOC. La s
ra zones para esta menor adherencia son ml-
tiples: edad ava n zada, mayor comorbilidad,
menor percepcin del beneficio, etc., y han
sido descritas por otros autores.
RECOMENDACIONES DE LAS GUAS
SOBRE LA VMNI A LARGO PLAZO
EN LA EPOC
La BTS
(47)
recomienda plantear la VMNI a
l a rgo plazo en los enfermos que precisen este
t ra ta m i e n to ms de 7 das durante una exa-
cerbacin grave, en aquellos que al alta y con
ox i g e n o t e rapia presenten hipercapnia grave o
un incre m e n toimportante re s p e c to a la gaso-
metra re a l i zada sin oxgeno o en los que pre-
cisen ms de tres hospita l i zaciones en un ao
por exacerbaciones con fallo ventilatorio.
En las ltimas guas de la ATS-ERS
(2)
no se
menciona la VMD como un tratamiento en la
EPOC estable.
En la normativa de la SEPAR del ao
2 0 0 0
( 10 )
, se recomienda su uso en pacientes
m o t i vados con EPOC grave que, pese a un tra-
ta m i e n to convencional corre c to, continan pre-
s e n tando desaturaciones nocturnas e hiper-
capnia crnica con frecuentes episodios de
acidosis re s p i ra toria que hace necesarios re p e-
tidos ingresos hospitalarios.
En la ltima normativa GOLD
(1)
se dice que
la VMNI no puede re c o m e n d a rse para el tra-
tamiento habitual de los pacientes con EPOC
en insuficiencia re s p i ra toria crnica. Sin embar-
go, la combinacin de ox i g e n o t e rapia y VMNI
domiciliarias puede ser til en un subgrupo de
pacientes con EPOC, especialmente aquellos
con hipercapnia pronunciada.
La gua canadiense de la EPOC
(48)
no re c o-
mienda el uso de la VMNI en la EPOC esta-
ble con hipercapnia crnica.
UTILIZACIN DE LA VMD EN LA EPOC
ESTABLE EN LA PRCTICA CLNICA
Existen pocos estudios publicados que
hagan re f e rencia a la prevalencia de pacientes
en tra ta m i e n to con ventilacin mecnica domi-
ciliaria.
El ao pasado se public un estudio de pre-
valencia de la VMD en Europa
(49)
. La informa-
cin se recogi entre julio de 2001 y junio de
2002. La prevalencia global fue de 6,6
casos/100,000 habitantes, oscil entre 0,1 en
Polonia y 17 casos/100,000 habitantes en Fra n-
cia, mientras que en Espaa fue de 6,3
c a s o s / 100,000 habita n t e s. De igual fo r m a ,
variaba ampliamente la distribucin por etio-
logas en los diferentes pases, se agruparo n
en 3 categoras diagnsticas: enfermedades
p u l m o n a re s, enfermedades de la caja to r c i-
ca y enfermedades neuro m u s c u l a re s. En el
grupo global, alrededor del 36% lo re p re s e n-
taban las enfermedades pulmonare s, un 38%,
las enfermedades neuro m u s c u l a res y el re s to ,
las enfermedades de la caja torcica pero ,
mientras que en Italia un 50% de los pacien-
tes tenan enfermedades pulmonare s, en Dina-
m a rca y Polonia las enfermedades neuro-
m u s c u l a res re p re s e n taban el 90%. Cabe
d e s tacar que, en el grupo de pacientes con
EPOC, alrededor del 94% de los pacientes con
VMD reciban la ventilacin de forma no inva-
siva y un 6%, mediante traqueotoma.
En ese mismo periodo de tiempo, la pre-
valencia en otro mbito geogrfico muy dis-
tante como Hong Kong, era de 2,9 casos
/ 100.000 habita n t e s
(50)
. En este ltimo tra b a j o ,
la EPOC re p re s e n taba el 49% de todos lo casos.
En un estudio previo re a l i zado en Espaa
(51)
con datos de diciembre de 1998 se obtuvo una
p revalencia de 4,59 casos/100.000, aunque con
g randes diferencias entre las comunidades, sien-
do Madrid con 10 , 1 / 100.000 la de mayor pre-
135
136
valencia y Castilla La Mancha, con 0,93/10 0 . 0 0 0
h a b i ta n t e s, la de menor prevalencia. El por-
c e n taje de pacientes con EPOC ascenda al 9%
del to tal, aunque es muy probable que se haya
i n c re m e n tado en los ltimos aos, dados los
re s u l tados del estudio euro p e o
(49)
.
CONTROVERSIAS EN VMD: EL PACIENTE
CON EPOC ESTABLE, A QUIN?, CMO?
Pese a las limitaciones en la info r m a c i n
publicada, la realidad es que se re a l i zaVMD
en la EPOC y que, muy probablemente, en el
m o m e n to actual re p re s e n ta una de las princi-
pales causas de VMD. Sin embargo, asumien-
do la elevada prevalencia de la EPOC, y que
es la principal causa de insuficiencia re s p i ra-
toria crnica, slo una minora de estos pacien-
tes accede a este tipo de tratamiento.
Aunque no existen indicaciones definitiva s
sobre el empleo de la VMNI en la EPOC esta-
b l e, los datos disponibles orientan a su utili-
dad en un subgrupo muy concreto de pacien-
tes con EPOC e insuficiencia re s p i ra to r i a
crnica (Tabla 2).
Cuando se considere la VMNI, debera apli-
c a rse con un nivel de soporte suficiente que
g a rantice la correccin de la hipove n t i l a c i n
nocturna y debera utiliza rse durante el mxi-
mo nmero de horas del sueo.
En algn subgrupo de pacientes con EPOC
en los que se plantee la indicacin de VMD debe-
ra re a l i za rse un estudio de sueo previo para
evaluar la presencia de un SAHS: presencia de
s n tomas sugerentes de SAHS, hipercapnia des-
p ro p o rcionada para la alteracin funcional, obe-
sidad importa n t e, etc. De re s u l tar positivo, debe-
ra re a l i za rse primero un intento de tra ta m i e n to
con CPA P. La utilizacin de CPAP emprica en
e s tos pacientes no es corre c ta y, adems, te-
ricamente podra empeorar la hipercapnia si
los pacientes incre m e n tan su hiperinflacin.
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en la EPOC estable
Hipercapnia muy importante (mejor si > 55
mmHg)
Episodios frecuentes de fallo ve n t i l a torio cr-
nico agudizado con acidosis respiratoria
D e s a t u raciones nocturnas con un flujo de ox -
geno con el que corrige en vigilia
Hipercapnia desproporcionada a la gravedad
de la EPOC medida por FEV
1
Obesidad u otra alteracin re s t r i c t i va de pare d
acompaante
137
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139
RESUMEN
La ventilacin mecnica no inva s i va (VMNI)
es una modalidad teraputica moderna que
ha irrumpido en el mundo de la neumologa
con gran re l evancia. Se aborda en este cap-
tulo su utilizacin en tres situaciones que podr-
amos denominar e s p e c i a l e s . La VMNI jue-
ga un papel fundamental en la re t i rada del
re s p i rador de los pacientes intubados y con
ventilacin mecnica invasiva. En el momen-
to actual, existen arg u m e n tos suficientes para
c o n s i d e rarla como una opcin de primera lnea
p a ra acortar la duracin de la intubacin en
pacientes estables con fallo re s p i ra torio hiper-
cpnico, debiendo ser muy cautos en pacien-
tes hipox m i c o s. Se ha planteado tambin la
u t i l i zacin de la VMNI durante la re a l i za c i n
de una broncoscopia para mejorar la toleran-
cia de los pacientes con hipoxemia grave, per-
mitiendo la re a l i zacin del pro c e d i m i e n to con
m e n o res efectos deletreos sobre el inter-
cambio de gases. Analiza remos cmo, desde
un punto de vista tcnico, es posible re a l i za r
FBC con VMNI, abrindose un campo nuevo
en el mundo de la VMNI, como tcnica de apo-
yo a la neumologa inva s i va. Otro tema de can-
dente actualidad es la utilidad de la VMNI en
los pro g ramas de re h a b i l i tacin y entre n a-
m i e n to musculare s. Esta estrategia va dirigida
a aumentar la capacidad de esfuerzo del
paciente y as poder re a l i zar entre n a m i e n to s
de mayor intensidad y conseguir mayo re s
b e n e f i c i o s. Sin embargo, hasta la fecha, slo
disponemos de algunos estudios contro l a d o s,
aleatorizados que hayan analizado la eficacia
de la VMNI durante la re h a b i l i tacin en pro-
g ramas a largo plazo. Aunque sus re s u l ta d o s
son pro m e t e d o re s, es necesario perfilar an
cul es el papel de la VMNI en los programas
de rehabilitacin.
INTRODUCCIN
D e n t ro de las nuevas modalidades tera-
puticas que se han incorporado en los ltimos
aos a la neumologa, merece ser desta c a d a ,
por su importancia y por su impacto, en la org a-
n i zacin, la ventilacin mecnica no inva s i va
(VMNI). Las tcnicas de VMNI han supuesto un
enorme avance en el tra ta m i e n to de la insufi-
ciencia re s p i ra toria crnica de origen re s t r i c t i-
vo. Los re s u l tados disponibles muestran que la
VMNI mejora la calidad de vida, aumenta la
s u p e r v i vencia, mejora el intercambio de gases
y consigue una mayor calidad de sueo en
e s tos pacientes. En el momento actual estn
bien establecidas sus indicaciones en enfer-
mos neuro m u s c u l a re s, porta d o res de defecto s
to ra c g e n o s, secuelas de tuberc u l o s i s, sndro-
me de hipoventilacin-obesidad y otros sn-
d romes de hipoventilacin alve o l a r, siendo ms
c o n t rovertida su utilizacin en el paciente con
EPOC hipercpnica esta b l e
(1)
.
Pa ralelamente al desarrollo de la VMNI en
enfermos con insuficiencia re s p i ra toria crni-
ca, el campo de actuacin de la VMNI se ha
ido desplazando en los ltimos aos hacia
pacientes con insuficiencia re s p i ra toria aguda
de etiologa muy variada, siendo en la agudi-
zacin de la EPOC donde se ha recopilado la
mayor evidencia cientfica de su eficacia
(2)
.
El horizonte de la VMNI sigue amplindo-
se ms all del tra ta m i e n tode pacientes con
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES:
WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA
Y REHABILITACIN
Salvador Daz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises, Esteban Prez Rodrguez
fallo re s p i ra torio agudo o crnico, mostrn-
dose til en determinadas situaciones que
podramos denominar e s p e c i a l e s . En este
sentido, algunos auto res han pro p u e s toque la
VMNI podra jugar un papel en la retirada del
re s p i rador de los pacientes intubados y con
ventilacin mecnica inva s i va. Pe ro, qu sabe-
mos al re s p e c to?, es posible que la VMNI pue-
da ayudarnos en un proceso de ta n ta re p e r-
cusin clnica? Vamos a dedicar el primer
a p a r tado a aclarar cul es el papel de la VMNI
en el destete y analiza remos si existen arg u-
m e n tos suficientes para considerarla una
opcin til.
O t ra situacin que podemos considera r
especial es la utilidad de la VMNI durante la
b roncoscopia. Se ha planteado en la litera t u ra
si la utilizacin de la VMNI podra mejorar la
to l e rancia del paciente con hipoxemia grave,
permitiendo la realizacin del procedimiento
con menores efectos deletreos sobre el inter-
cambio de gases. Qu experiencias existen al
re s p e c to? deberamos dotar de equipos de
VMNI a las salas de broncoscopia? Abord a re-
mos estas cuestiones en el segundo aparta d o .
Por ltimo, un tema de candente actuali-
dad es la utilidad de la VMNI en los pro g ra m a s
de re h a b i l i tacin y entre n a m i e n to muscular.
E s ta estrategia va dirigida a aumentar la capa-
cidad de esfuerzo de los pacientes y as poder
realizar entrenamientos de mayor intensidad
y conseguir mayo res beneficios. Disponemos
de evidencia cientfica que avale la incorpora-
cin de la VMNI a los pro g ramas de re h a b i l i-
tacin? Dedicaremos el tercer apartado a mos-
trar los conocimientos disponibles sobre este
tema.
VMNI Y WEANING
H ay una serie de condiciones que los
pacientes que reciben ventilacin mecnica
e n d o t raqueal deben reunir antes de conside-
rar su retirada. El control de la causa que ori-
gin el fallo respiratorio, la retirada de sedan-
tes y anestsicos, alcanzar un aceptable nivel
de conciencia y la ausencia de sepsis o fie-
b re elevada son re q u i s i tos imprescindibles para
la extubacin. Ad e m s, el paciente ha de
e n c o n t ra rse estable desde un punto de vista
hemodinmico y no deben existir altera c i o n e s
e l e c t rolticas o metablicas significativa s. Pa ra
la extubacin convencional tambin se re q u i e-
re un intercambio gaseoso adecuado, enten-
diendo como tal que se pueda mantener una
Pa O
2
> 60 mmHg con una fraccin inspira d a
de O
2
< 0,4. Por ltimo, y como es obvio, el
paciente ha de tener una buena funcin ven-
tilatoria espontnea
(3,4)
.
La re t i rada del re s p i rador (destete o we a-
n i n g en la bibliografa anglosajona) no suele
ocasionar problemas en la mayora de los
pacientes sin enfermedad cardiopulmonar pre-
via. Sin embargo, puede re s u l tar complica-
da, incluso imposible, en enfermos con insu-
ficiencia re s p i ra toria crnica, insuficiencia
c a rdiaca o enfermedades neuro l g i c a s. El pro-
blema del destete es importante por su fre-
cuencia, ya que lo sufren hasta un 42% de los
pacientes ingresados en UCI, porc e n taje que
asciende al 67% si se tra ta de pacientes con
EPOC. Es igualmente importante por el con-
sumo de re c u rsos que genera, pues prctica-
mente la mitad del tiempo que un paciente
recibe ventilacin mecnica es un tiempo dedi-
cado a intentar su re t i rada. Por ltimo, es
i m p o r tante por la mortalidad que conlleva ,
dado que la probabilidad de sobrevivir se re d u-
ce cada da que el paciente permanece intu-
bado
(5-7)
.
De las tcnicas utilizadas para la re t i ra d a
de la ventilacin mecnica, la ventilacin man-
d a toria sincro n i zada intermitente (SIMV) ha
cado en desuso y, en el momento actual, prc-
ticamente ningn grupo la utiliza. La prueba
de la tolerancia clnica a la respiracin espon-
tnea durante 2 h con tubo en T, que pre-
dice qu pacientes podrn ser extubados de
forma eficaz, y la aplicacin de una presin de
soporte en la va area, son las dos tcnicas
ms popularmente utilizadas en la actualidad
(8)
.
En los ltimos aos, algunos auto res han
p ro p u e s to que la VMNI podra permitir una
extubacin ms temprana antes de alcanza r
criterios estndar clsicos. La VMNI puede
S. DAZ LOBATO ET AL.
140
actuar sobre los mecanismos implicados en el
fallo del destete reduciendo el trabajo re s p i ra-
torio, disminuyendo las presiones negativa s
i n t ra torcicas y mejorando la hipoxemia y la
h i p e rcapnia. Ad e m s, recientemente se ha
c o m p robado en pacientes con EPOC sin auto-
noma ve n t i l a toria completa que, ta n to la ve n-
tilacin inva s i va como la VMNI, reducen el
e s f u e r zo diafragmtico y mejoran los gases
arteriales. Estos hallazgos enfatizan la posibi-
lidad de utilizar VMNI como alternativa a la
ventilacin convencional en pacientes esta-
b l e s, en un intento de acortar la duracin de
la intubacin
(9)
.
S o b re esta base, los primeros pasos de la
VMNI en el proceso de destete se encamina-
ron a re e m p l a zar el tubo endotraqueal por una
mascarilla nasal o facial. Como suele ser habi-
tual, las experiencias iniciales pro c e d i e ron de
estudios no contro l a d o s. Udwadia et al.
(10)
f u e-
ron los primeros en comprobar que, en pacien-
tes que no podan ser desconectados de una
ventilacin inva s i va, la aplicacin de VMNI
permiti la re t i rada del re s p i ra d o r. No obs-
ta n t e, la mayora de estos pacientes esta b a n
t ra q u e o s to m i za d o s, lo que fa c i l i taba el paso a
ventilacin inva s i va de nuevo, si fra c a s a b a
la VMNI. Restrick et al.
(11)
d e s c r i b i e ronel xi-
to de la VMNI en 13 de 14 pacientes, no slo
t ra q u e o s to m i za d o s, sino algunos de ellos con
tubo translarngeo, comprobando que la VMNI
poda ser utilizada igualmente en estas con-
d i c i o n e s. Gre g o retti et al.
( 1 2 )
, en un estudio
p ro s p e c t i vo observacional, compro b a ron que,
de 22 pacientes tra u m a tolgicos extubados y
colocados en VMNI, antes de cumplir los cri-
terios estndar de extubacin, 13 (59%),
a l c a n za ron la ventilacin espontnea con xi-
to sin requerir reintubacin. Igualmente, Kil-
ger et al.
(13)
, utilizando CPAP a 5 cmH
2
O y pre-
sin de soporte de 15 cmH
2
O, tra ta ron a 15
pacientes sin enfermedad pulmonar obstruc-
t i va crnica (EPOC) con VMNI una vez ex t u-
b a d o s, objetivando mejora en parmetros de
i n t e rcambio gaseoso, frecuencia re s p i ra to r i a
y disminucin del trabajo re s p i ra torio en to d o s
e l l o s.
E s tas y otras experiencias observadas en
estudios fisiolgicos no controlados apunta b a n
la posibilidad de que pacientes con fallo re s p i-
ra torio agudo podan ser extubados y tra n s f e-
ridos a VMNI antes de reunir los criterios habi-
tuales de extubacin. Nava et al.
(14)
f u e ron los
p r i m e ros en re a l i zar un estudio pro s p e c t i vo ,
c o n t rolado y aleato r i zado, en 50 pacientes con
EPOC que re q u i r i e ron intubacin oro t ra q u e a l
( I OT) por agudizacin de una insuficiencia re s-
p i ra toria. Todos los pacientes seleccionados
haban fracasado al re a l i zar un intento de des-
c o n exin a las 48 h de recibir ventilacin mec-
nica inva s i va, mediante la prueba de la to l e-
rancia clnica a la re s p i racin espontnea
d u rante 2 h con tubo en T. Fueron aleato r i-
zados para recibir tra ta m i e n to conve n c i o n a l
p a ra ser ex t u b a d o s, siguiendo el pro tocolo habi-
tual de re t i rada del re s p i rador (grupo contro l )
o recibir presin de soporte a travs de una
mascarilla facial (grupo ex p e r i m e n tal). Lo s
pacientes tra tados con VMNI pre s e n ta ron un
m ayor porc e n taje de extubacin con xito (el
88 frente al 68%), una menor duracin de ve n-
tilacin mecnica inva s i va (10,2 frente a 16,6
das), una menor estancia en UCI (15,1 fre n t e
a 24 das) y una mayor supervivencia a los 60
das (el 92 frente al 72%). Ad e m s, ningn
paciente del grupo tra tado con VMNI pre s e n t
neumona nosocomial, mientras que en el gru-
po control esto ocurri en siete pacientes.
G i rault et al.
( 1 5 )
, en un estudio de diseo
s i m i l a r, analiza ron a 33 pacientes con insufi-
ciencia re s p i ra toria crnica agudizada, la mayo-
ra de ellos con EPOC, que fueron aleato r i za-
dos igualmente tras fracasar un intento de
retirada del respirador con la prueba del tubo
en T. El grupo de pacientes tra tados con
VMNI permaneci intubado un menor nme-
ro de das (4,6 frente a 7,7 das). Aunque no
hubo diferencias en mortalidad, estancia en
UCI o estancia to tal en el hospital, s se com-
p rob una tendencia hacia un menor nmero
de complicaciones en el grupo de pacientes
tratados con VMNI.
Un tercer estudio publicado por Fe r rer et
a l .
(16)
recientemente fue dirigido a pacientes
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIN
141
con fallo re s p i ra torio de dive rso origen. El enfo-
que en este estudio fue diferente ya que se
s e l e c c i o n a ron pacientes que haban fra c a s a d o
d u rante tres das consecutivos en la prueba de
la to l e rancia a la ventilacin espontnea. El
estudio fue interrumpido cuando se haba
re c l u tado el 50% de los pacientes estimados
i n i c i a l m e n t e. El anlisis de los datos en ese
p u n to mostr una reduccin significativa de
la duracin de la ventilacin mecnica inva s i-
va en el grupo tratado con VMNI, una menor
e s tancia en UCI y una menor estancia en el
h o s p i tal. No hubo diferencias en la incidencia
de reintubaciones en los dos grupos. Como en
o t ros estudios, se encontr una menor inci-
dencia de complicaciones en el grupo tra ta d o
con VMNI y una supervivencia mayor en la UCI
y a los 90 das.
Burns et al.
(17)
han publicado en 2005 una
revisin sistemtica de la literatura que inclu-
ye los trabajos de Nava et al., Girault et al. y
Fe r rer et al., junto a un estudio publicado en
forma de a b s t ra c t debido a Hill et al.
(18)
y un
estudio publicado en una rev i s ta china por
Chen et al.
(19)
. Estos 5 estudios aportan datos
de 171 pacientes, fundamentalmente con fa l l o
re s p i ra torio hipercpnico por EPOC. La rev i-
sin sistemtica muestra que la VMNI reduce
la mortalidad, la incidencia de neumona aso-
ciada al re s p i ra d o r, la estancia en UCI, la esta n-
cia hospitalaria y la duracin to tal de la ve n-
tilacin mecnica. El anlisis de subgrupos
mostr un mayor efecto en los pacientes con
EPOC, comparados con la poblacin mixta ,
aunque las diferencias no fueron significati-
vas.
E s tos re s u l tados proceden, como hemos
comentado, fundamentalmente de enfermos
EPOC hiperc p n i c o s, por lo que difcilmente
pueden ser ex t rapolados a pacientes con fa l l o
re s p i ra torio hipoxmico. Por ta n to, podramos
concluir que existen arg u m e n tos suficientes
p a ra considerar a la VMNI como una opcin
de primera lnea para acortar la duracin de
la intubacin en pacientes estables con fa l l o
re s p i ra torio hipercpnico, debiendo ser muy
c a u tos en pacientes hipox m i c o s. Con una ade-
cuada seleccin de pacientes, la secuencia 1)
intubacin; 2) ventilacin mecnica; 3) we a-
n i n g; 4) extubacin podra ser cambiada por
e s ta otra: 1) intubacin; 2) ventilacin mec-
nica; 3) extubacin; y 4) VMNI. En la fig. 1 mos-
t ramos un esquema de cmo debera ser el
manejo de los pacientes con agudizacin de
EPOC. Klein et al.
( 2 0 )
han descrito re c i e n t e-
mente que el helmet, interfase que cubre com-
p l e tamente la cabeza del paciente, es igual-
mente til para conseguir el destete de la
ventilacin inva s i va, ampliando las posibili-
dades de aplicacin de la VMNI desde un pun-
to de vista tcnico (Fig. 2).
VMNI Y BRONCOSCOPIA
La broncoscopia flexible (FBC) fue intro-
ducida por el mdico e ingeniero Shigeto Ike-
da, en 1968, convirtindose desde ento n c e s
en uno de los pro c e d i m i e n tos ms tiles y
p o p u l a res para el estudio de las enfermedades
pulmonares
(21)
. Nadie discute en la actualidad
la importancia que la broncoscopia ha tenido
en el desarrollo de la neumologa moderna,
ta n to en su fa c e ta diagnstica como tera p u-
tica, en situaciones agudas y en enfermos cr-
nicos.
Como toda tcnica, la FBC tiene sus com-
p l i c a c i o n e s. stas pueden estar re l a c i o n a d a s
con la re a l i zacin misma del pro c e d i m i e n to ,
con fa c to res del paciente como la edad o la
g ravedad de la enfermedad, con las tcnicas
de sedacin utilizadas o con la habilidad, cua-
lificacin y experiencia del bro n c o s c o p i s ta. En
g e n e ral, las complicaciones se clasifican en
m e c n i c a s, infecciosas y fisiolgicas. Las com-
plicaciones mecnicas incluyen tra u m a t i s m o
y obstruccin de la va area, epista x i s, hemo-
r ragia bronquial y perfo racin y/o hemorra g i a
de la mucosa tra q u e o b ronquial. Las compli-
caciones infecciosas pueden afectar ta n to al
paciente como al personal sanitario, por lo que
se deben ex t remar las medidas de esteriliza-
cin del equipo entre uno y otro pro c e d i-
m i e n to, as como se deben implementar estra-
tegias adecuadas para proteger al paciente y
al personal sanitario. Por ltimo, las compli-
142
caciones fisiolgicas se deben fundamenta l-
mente a las alteraciones en el interc a m b i o
gaseoso o el tono vagal e incluyen hipoxe m i a ,
hipercapnia, bradicardia, arritmias cardacas,
laringoespasmo, broncoespasmo, tos intensa,
hipotensin, convulsiones e incluso aumento
de la presin intracraneal
(22)
.
Las alteraciones del intercambio gaseoso
que se producen durante la FBC constituye n
un aspecto de notable inters, ya que un por-
c e n taje importante de pacientes a los que se
les re a l i za esta prueba padecen enfermedades
re s p i ra torias de base que condicionan insufi-
ciencia re s p i ra toria. En ocasiones, la causa que
m o t i va la re a l i zacin de la FBC, por ejemplo,
la presencia de infiltrados pulmonare s, condi-
ciona por s misma la existencia de una insu-
ficiencia re s p i ra toria aguda de mayor o menor
g ravedad. Otras ve c e s, la FBC ha de re a l i za rs e
a pacientes con enfermedades re s p i ra to r i a s
crnicas que pueden condicionar desde hipo-
xemia leve a franca insuficiencia re s p i ra to-
ria. Sera el caso de un paciente con EPOC que
presenta una neumona.
Es interesante recordar que el broncosco-
pio ocupa alrededor del 10% de la luz tra q u e a l ,
d i s m i n u yendo su calibre y aumentando la re s i s-
tencia de la va area y, por ende, re d u c i e n-
do el volumen corriente del paciente. Ad e m s,
cuando se aplica aspiracin por el canal del
fibro, se reducen las presiones de la va area
al final de la espiracin, fa c i l i tando el cierre
a l veolar precoz. Estos cambios persisten tra s
la finalizacin del pro c e d i m i e n to y el tiempo
que ta rda en normaliza rse el intercambio gase-
oso oscila entre 15 minutos en sujetos nor-
males y varias horas en pacientes con enfer-
medades pulmonares grave s. Todo ello fa c i l i ta
que, durante la FBC, la PaO
2
disminuya entre
10-20 mmHg, siendo habitual en las salas de
b roncoscopia la utilizacin de O
2
s u p l e m e n-
tario en pacientes con riesgo de desatura c i n .
143
FIGURA 1. Esquema teraputico del paciente con EPOC agudizada.
FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPERCPNICO
Ventilacin invasiva 24-48 horas
Optimizar tratamiento mdico
Ensayo tubo en T
Estabilidad hemodinmica
PaO2/FiO2 >1,5
No sepsis
Mnima ventilacin espontnea
Nivel de conciencia aceptable
VMNI
xito Fracaso
xito Fracaso
S No
Extubar
Iniciar VMNI
Continuar ventilacin invasiva
Como es obvio, los pacientes prev i a m e n t e
h i p oxmicos tienen gran riesgo de desarro l l a r
insuficiencia re s p i ra toria aguda durante la re a-
l i zacin de la prueba. Se estima que aprox i-
madamente el 20% de los pacientes a los que
se re a l i za una FBC pre s e n tan desaturacin sig-
n i f i c a t i va que obliga a la interrupcin del pro-
cedimiento
(23-26)
.
En pacientes con hipoxemia grave, se con-
s i d e ra una contraindicacin formal para la re a-
l i zacin de una FBC cuando no se consigue
una Pa O
2
de 75 mmHg con una FiO
2
del 50%
en ventilacin espontnea. En esta situacin,
las opciones habituales son la intubacin oro-
t raqueal y re a l i zacin de la FBC con ve n t i l a-
cin mecnica invasiva o la no realizacin de
la prueba, asumiendo un tratamiento empri-
co en el caso de patologa infecciosa pulmo-
n a r. Pe ro el diagnstico etiolgico tempra n o
en pacientes con neumona con criterios de
g ravedad simplifica la seleccin del antibiti-
co corre c to y puede mejorar el pro n s t i c o .
Es por ello que la FBC con toma de muestras
(catter protegido y/o lavado bro n c o a l ve o l a r )
sea una herra m i e n ta importante para llegar al
diagnstico en estas situaciones
(27-29)
.
Las tcnicas de VMNI han demostrado su
utilidad a la hora de corregir el fallo re s p i ra to-
rio agudo y el crnico agudizado. La VMNI re d u-
ce la necesidad de intubacin oro t raqueal y sus
c o m p l i c a c i o n e s, acorta la estancia en UCI y dis-
m i n u ye la mortalidad en estos pacientes
(30-33)
.
Por ello, se ha planteado en la litera t u ra que la
u t i l i zacin de VMNI durante la FBC podra
m e j o rar la to l e rancia del paciente con hipo-
xemia grave, permitiendo la re a l i zacin del
p ro c e d i m i e n to con menores efectos delet-
reos sobre el intercambio de gases.
En este sentido, Antonelli et al., en 1996
(34)
,
fueron los primeros que plantearon la posibi-
lidad de re a l i zar FBC en pacientes inmunode-
primidos con hipoxemia grave (Pa O
2
/ F i O
2
<
100) recibiendo simultneamente VMNI y O
2
.
En un entorno de UCI, la VMNI se realiz bajo
la modalidad de presin de soporte, fijando
una EPAP de 4 cmH
2
O, una IPAP de 17 cm
H
2
O, y aadiendo una FiO
2
del 100%. Se uti-
liz una mascarilla facial con una pieza en T
a d a p tada a la misma, que posibilitaba la intro-
duccin nasal del broncoscopio. La VMNI se
inici unos 15 minutos antes del pro c e d i m i e n to
y se mantuvo hasta 90 minutos despus de su
f i n a l i zacin. En este estudio se incluye ron 8
pacientes inmunodeprimidos en los que se les
realiz FBC con BAL, objetivndose un incre-
m e n to de la Pa O
2
/ F i O
2
y de la saturacin dura n-
te la FBC, sin elevacin de las cifras de Pa C O
2
.
La FBC fue bien to l e rada y ningn paciente
p recis ser intubado, consiguindose identifi-
car un agente causal en todos los casos. Po r
p r i m e ra vez se demostr que se poda re a l i za r
FBC mientras se recibe VMNI, sin que ello plan-
teara complicaciones tcnicas ni repercutiera
s o b re la re n tabilidad de la prueba y con ve n-
tajas desde el punto de vista del interc a m b i o
de gases.
E s tos mismos auto res re a l i za ron otro estu-
dio, esta vez aleatorizado, enfocado a pacien-
tes inmunocompetentes con hipoxemia menos
grave
(35)
. Fueron analizados 26 pacientes con
neumona nosocomial a los que se les re a l i-
z FBC con BAL, 13 de ellos recibiendo O
2
( F i O
2
0,9) y 13 con VMNI + O
2
( F i O
2
0,9). Lo s
criterios de inclusin establecidos fuero n
Pa O
2
/ F i O
2
< 200 y una frecuencia re s p i ra to-
ria > 35 rpm. La metodologa empleada fue
s i m i l a r, utilizando un sistema de presin bini-
vel y una mascarilla facial. Durante la FBC, la
Pa O
2
/ F i O
2
aument un 82% en el grupo de
VMNI + O
2
, reducindose un 10% en el gru-
po control. A los 60 minutos de finalizar el pro-
144
FIGURA 2. Helmet.
cedimiento, el grupo VMNI + O
2
mostr una
m ayor Pa O
2
/ F i O
2
, una menor frecuencia car-
diaca y una mayor estabilidad hemodinmica
que el grupo control. La tcnica fue bien tole-
rada y ningn paciente precis intubacin
u rgente durante su re a l i zacin. Se obtuvo diag-
nstico etiolgico en 20 pacientes. Los auto-
res concluye ron que, en pacientes con hipo-
xemia menos grave (Pa O
2
/ F i O
2
< 200), la FBC
re a l i zada con VMNI + O
2
es superior a la FBC
re a l i zada con O
2
s o l a m e n t e, en trminos de
p revenir el deterioro del intercambio gaseo-
so durante la prueba y una mejor to l e ra n c i a
hemodinmica. La mascarilla facial se convir-
ti as en la interfase de eleccin para la apli-
cacin de VMNI durante la FBC.
Da Conceiao et al.
( 3 6 )
i n ve s t i g a ron 10
pacientes con EPOC y neumona que ingre-
s a ron en UCI por fallo re s p i ra torio hiperc p-
nico (Pa O
2
53 13 mmHg, Pa C O
2
67 11
mmHg), en los que fue necesario re a l i zar FBC
con BAL. Los criterios de inclusin fueron tener
una Pa O
2
< 70 mmHg a pesar de recibir O
2
con gafas nasales a 3 lpm y una PaCO
2
> 50
mmHg. Los pacientes deban mostrar to l e-
rancia a una prueba de VMNI previa a la FBC.
D u rante la FBC con VMNI + O
2
, la satura c i n
arterial pas de 91 4,7% a 97 1,7%. La
VMNI se realiz aplicando una presin de
soporte de 16 cmH
2
O, sin PEEP y con una FiO
2
de 0,7, utilizando una mascarilla facial. Lo s
a u to res concluye ron que es posible re a l i za r
FBC con VMNI tambin en pacientes con EPOC
con hipoxemia e hipoventilacin alve o l a r, con
buena to l e rancia por parte del paciente y sin
evidenciar deterioro gasomtrico.
Un giro diferente fue dado por Maitre et
al.
(37)
, al publicar un estudio controlado, alea-
to r i zado, doble ciego, que evalu la eficacia de
la CPAP Boussignac acoplada a una mascari-
lla facial durante la FBC. Esta CPAP consiste
en un sistema abierto en el que se crea una
vlvula virtual de presin, al tra n s formar en
p resin la velocidad del gas que, pro c e d i e n d o
de un caudalmetro, atraviesa unos micro c a-
nalculos que generan m i c ro j e t s (Fig. 3). Al ser
145
FIGURA 3. Mecanismo de funcionamiento de la CPAP Boussignac.
Inyeccin de gas
Cmara de aceleracin
de gases
Zona de entrada
de aire al paciente
Salida
permanente de
gases en
espiracin
(sistema abierto)
Control de
monitorizacin
de CO2
La vlvula virtual genera una presin
positiva permanente gracias a la
velocidad de las molculas de gases
convertidas en presin
un sistema abierto, el broncoscopio puede ser
i n t roducido a su trav s, bien por va nasal o
por boca (Fig. 4). En este estudio fueron inclui-
dos 30 pacientes con una Pa O
2
/ F i O
2
< 300.
En este estudio se consider criterio de exc l u-
sin la necesidad de re a l i zar biopsia tra n s-
b ronquial. Durante la FBC y 30 minutos tra s
su finalizacin, la saturacin arterial de O
2
f u e
mayor en el grupo CPAP respecto al grupo O
2
(95,7 1,9% vs. 92,6 3,1%). Una gaso-
metra realizada 15 minutos tras la FBC mos-
tr un incre m e n to de la Pa O
2
del 10,5% en
el grupo CPAP re s p e c to a una prdida del 15%
en el grupo control. Este efecto fue patente
tambin en los pacientes en los que se re a l i z
BAL, tcnica que, como sabemos, empeora
an ms la reduccin de la Pa O
2
. Ad e m s, cin-
co pacientes del grupo control pre s e n ta ro n
d e t e r i o ro re s p i ra torio en las 6 horas siguien-
tes a la FBC, precisando intubacin y ventila-
cin mecnica, mientras que esto no ocurri
en ningn paciente del grupo CPA P. Los re s u l-
tados de este estudio permiten establecer que,
en pacientes hipox m i c o s, la aplicacin de
CPAP con un sistema abierto durante la reali-
zacin de una FBC permite mejorar el inter-
cambio gaseoso y previene la aparicin de fa l l o
respiratorio posterior. Adems, la CPAP Bous-
signac adaptada a una mascarilla facial se
m u e s t ra como un dispositivo fcil y cmodo
para realizar FBC en pacientes hipoxmicos.
Una aproximacin tambin diferente ha
sido probada recientemente por Antonelli et
a l .
(38)
, al describir la posibilidad de re a l i zar FBC
con VMNI a travs del h e l m e t, interfase utili-
zada en el entorno de crticos, que cubre com-
p l e tamente la cabeza del paciente. Los auto-
res re a l i za ron FBC en cuatro pacientes con
fallo re s p i ra torio agudo y neumona, objeti-
vando buena to l e rancia del paciente y ausen-
cia de cambios deletreos en el interc a m b i o
gaseoso, en consonancia con los re s u l ta d o s
obtenidos con otras interfa s e s. Por ta n to, en
pacientes en tra ta m i e n tocon VMNI a trav s
de h e l m e t, es posible re a l i zar FBC sin discon-
tinuar el soporte ve n t i l a torio y sin perder efi-
c a c i a .
Muy re c i e n t e m e n t e, Chiner et al.
( 3 9 )
, en
n u e s t ro pas, han descrito la posibilidad de re a-
l i zar la FBC en pacientes que reciben VMNI por
mascarilla nasal. Se realiz FBC por va bucal
en dos pacientes con insuficiencia re s p i ra to-
ria aguda durante la administracin de VMNI
por va nasal. La FBC se realiz a travs de una
p i e za de proteccin bucal a la que se adapt
un dedo de guante por dentro del cual se intro-
dujo el broncoscopio. El sistema acta como
una vlvula y no interfiere con las pre s i o n e s
a d m i n i s t radas durante la VMNI ni con los pro-
c e d i m i e n tos bro n c o s c p i c o s. Segn los auto-
re s, este pro c e d i m i e n to pre s e n ta ve n ta j a s
potenciales frente a la realizacin de FBC por
mascarilla facial o helmet, al independizar los
accesos para ventilacin y broncoscopia y adu-
cen que los diferentes mtodos de re a l i za c i n
de FBC no son excluyentes sino complemen-
tarios.
En resumen, desde un punto de vista tc-
nico, es posible re a l i zar FBC en pacientes en
t ra ta m i e n to con VMNI, sea con presin de
s o p o r t e, con dos niveles de presin o con CPA P.
Asimismo, la interfase utilizada habitualmen-
te en la litera t u ra ha sido la mascarilla fa c i a l ,
aunque se ha descrito la FBC a travs de h e l-
m e t y por va bucal en pacientes con ve n t i l a-
cin nasal. No existen estudios comparativos
e n t re diferentes modalidades de ve n t i l a c i n ,
ni entre diferentes interfases utiliza d a s. Se abre
un campo nuevo en el mundo de la VMNI,
como tcnica de apoyo a la neumologa inva-
146
FIGURA 4. C PAP Boussignac adaptada a una mas-
carilla facial.
Entrada del
broncoscopio
s i va, concre tamente a la FBC, permitiendo re a-
l i zarla a pacientes con hipoxemia sin conse-
cuencias deletreas sobre el intercambio gase-
oso y reduciendo la necesidad de intubacin
p o s t e r i o r. La nica objecin a tener en cuenta
es la contraindicacin para la re a l i zacin de
biopsia tra n s b ronquial si se est re c i b i e n d o
VMNI.
REHABILITACIN Y VMNI
En el momento actual existe suficiente ev i-
dencia para asumir que la re h a b i l i tacin del
paciente con EPOC debe incorporar el
e n t re n a m i e n to muscular y que los pacientes
que entrenan a alta intensidad (80% de la
intensidad mxima) consiguen mejores bene-
ficios que los que entrenan a intensidad ms
b a j a
(40,41)
. Sin embargo, es lgico pensar que
muchos pacientes con EPOC ava n zada y dis-
nea de esfuerzo no podrn desarrollar ejerc i-
cios con la duracin y la intensidad suficiente
p a ra alcanzar los objetivos pers e g u i d o s. En los
ltimos aos se ha incoporado la VMNI a los
p ro g ramas de entre n a m i e n to, como una estra-
tegia encaminada a aumentar la capacidad de
e s f u e r zo del paciente y entrenar a mayor inten-
sidad. Esta medida no farmacolgica se ha
m o s t rado til en los pacientes con EPOC y
c o n s t i t u ye una lnea de investigacin de mxi-
ma actualidad. Los estudios publicados son
escasos y fundamentalmente se han basado
en la aplicacin de presin de soporte (PSV) o
ventilacin asistida pro p o rcional (VAP) dura n-
te el ejercicio. Se han utilizado re s p i ra d o re s
porttiles similares a los de uso domiciliario,
y la interfases empleadas han sido mascarillas
nasales o faciales
(42-44)
.
Sabemos que la presin de soporte apli-
cada durante el ejercicio pro p o rciona los mis-
mos beneficios que cuando se aplica a pacien-
tes en reposo reduciendo el trabajo re s p i ra to r i o
y la actividad de los msculos re s p i ra to r i o s, lo
que indica reposo muscular. Maltais et al.
( 4 5 )
d e m o s t ra ron que la aplicacin de una pre s i n
de soporte de 11 cmH
2
O a travs de una pie-
za bucal, a 7 pacientes con EPOC que des-
a r ro l l a ron un ejercicio en cicloerg m e t ro, incre-
ment el volumen corriente, la frecuencia re s-
p i ra toria y el volumen minuto. Ad e m s, el pro-
d u c to presin-tiempo del diafragma (reflejo del
consumo de O
2
) se redujo un 55% re s p e c toal
c o n t rol. Ky roussis et al.
( 4 6 )
, esta vez utiliza n-
do mascarilla facial y PSV durante un ejerc i c i o
en cinta rodante, comprobaron un incremen-
to del tiempo de ejercicio (6,8 2,2 vs. 13,2
3,8 min) y una reduccin del 56% del pro-
d u c to presin-tiempo del diafragma. Po l key et
a l .
(47)
, en un estudio similar objetiva ron, ade-
ms del incre m e n to del tiempo de ejerc i c i o ,
una reduccin del lacta to srico al final del ejer-
cicio. Estos datos permiten establecer que los
pacientes caminan ms y con menor produc-
cin de lacta to, lo que evidencia que la PSV
d e s c a rga los msculos re s p i ra torios y re d u c e
el trabajo re s p i ra torio durante el ejercicio. La
aplicacin de VA P, una modalidad ve n t i l a to r i a
donde el apoyo ve n t i l a torio es pro p o rcional al
esfuerzo inspiratorio del paciente, se ha mos-
t rado igualmente eficaz a la hora de reducir la
s o b re c a rga de los msculos re s p i ra to r i o s
(48,49)
.
Algunos estudios han comparado el efec-
to de diferentes tipos de soporte ve n t i l a to r i o
s o b re el ejercicio. Keilty et al.
(50)
e s t u d i a ron a
8 pacientes EPOC durante un ejercicio en ta p i z ,
re a l i zado de forma aleatoria con CPAP a 6
c m H
2
O, O
2
a 2 lpm o PSV 12-15 cmH
2
O por
mascarilla facial. Slo el grupo tra tado con PSV
mostr un incre m e n tosignificativo en la dis-
tancia media recorrida (188 215 vs. 336
282 m), es decir, un aumento del 62% re s p e c to
al basal.
E s tos estudios fisiolgicos junto a otro s,
aun basndose en metodologas muy dife-
re n t e s, han evidenciado que la VMNI incre-
m e n ta la capacidad de ejercicio y reduce la dis-
nea durante el esfuerzo en pacientes con
EPOC, siendo la PSV y VAP superiores a
C PA P
( 51 - 5 4 )
( Tabla 1). Sin embargo, hasta la
fecha, slo disponemos de 4 estudios contro-
l a d o s, aleato r i za d o s, que hayan analizado la
eficacia de la VMNI durante la re h a b i l i ta c i n
en programas a largo plazo (Tabla 2).
H awkins et al.
(55)
e s t u d i a rona 29 pacien-
tes con EPOC (FEV
1
0,78 0,2 L) durante un
147
p ro g rama supervisado de entre n a m i e n to en
c i c l o e rg m e t ro de 6 semanas de dura c i n .
Los pacientes fueron aleato r i zados para re c i-
bir durante las sesiones VAP mediante mas-
carilla facial. El estudio no fue ciego y el gru-
po control no recibi VAP s h a m. Solo pudiero n
a n a l i zar los re s u l tados de 19 pacientes (10 con
VA P, 9 controles). Tras las 6 semanas, el gru-
po que realiz el entre n a m i e n to con VAP mos-
tr un incremento del 15,2% en la capacidad
de ejercicio, menor produccin de lacta to sri-
co, menor frecuencia re s p i ra toria y cardiaca y
menor ventilacin minuto para un mismo nive l
de esfuerzo, re s p e c to al grupo control. Por ta n-
to, para estos auto re s, VAP permite a los pacien-
tes con EPOC grave re a l i zar pro g ramas de
e n t re n a m i e n to de mayor intensidad, mejo-
rando su capacidad de ejercicio y resistencia.
Bianchi et al.
( 5 6 )
e s t u d i a ron a 33 pacien-
tes con EPOC durante un programa de entre-
n a m i e n to en cicloerg m e t rode 6 semanas de
d u racin. Fueron aleato r i zados a recibir VA P
por mascarilla nasal (13 pacientes) o macari-
lla facial (5 pacientes), y 15 pacientes consti-
t u ye ron el grupo control. Slo pudieron ter-
minar el estudio 19 pacientes, 9 del grupo VA P.
Ambos grupos ex p e r i m e n ta ron un aumento
de la capacidad de ejercicio con incre m e n to
de la distancia recorrida y reduccin de la dis-
nea en esfuerzo, sin que hubiera difere n c i a s
s i g n i f i c a t i vas entre ambos grupos. Sin embar-
go, el escaso nmero de pacientes incluidos y
el alto porcentaje de pacientes que no tolera-
ron la VAP (28% en el grupo ex p e r i m e n ta l )
fa c i l i tan que los re s u l tados obtenidos sean poco
crebles.
Johnson et al.
(57)
e s t u d i a ron a 39 pacientes
con EPOC (FEV
1
medio del 33,5%) durante un
programa de entrenamiento en tapiz rodante
de 6 semanas de duracin. Fueron aleato r i za-
dos en tres brazos: un grupo recibi aire a 10
lpm, otro grupo recibi heliox (78% helio, 21 %
O
2
) a 10 lpm y un tercer grupo recibi sopor-
te ve n t i l a torio con BiPAP (IPAP 8-12 cm
2
O,
E PAP2 cmH
2
O). Un to tal de 32 pacientes com-
p l e ta ron el pro g rama. Al finalizar el estudio,
todos los pacientes mostra ron una mejora en
la capacidad de ejercicio y en la intensidad del
mismo. Los pacientes tra tados con BiPAP mos-
t ra ron un incre m e n to del tiempo de ejerc i c i o
p e ro no hubo diferencias en la intensidad de
e s f u e r zoalcanzada, haciendo difcil ex t ra e r
conclusiones vlidas sobre la utilidad de la
VMNI en el entre n a m i e n tode los pacientes
con EPOC.
Muy re c i e n t e m e n t e, Vant Hull et al.
(58)
h a n
publicado un estudio que intenta mejorar meto-
dolgicamente a los anteriore s. Se tra ta de un
148
TABLA 1. Beneficios de la ventilacin mecnica no invasiva durante el ejercicio
Ventilacin mecnica no invasiva Beneficios
Durante el ejercicio
CPAP, PSV, PAV (PAV y PSV) Disminucin de la carga de la musculatura respiratoria
probablemente ms efectivas Prevencin de la compresin dinmica de la va area
que la CPAP) Reduccin del trabajo respiratorio
Aumento del volumen corriente
Disminucin de la ventilacin minuto
Disminucin de la frecuencia cardiaca
Aumento de la resistencia durante el ejercicio
Disminucin de los niveles de lactato durante el ejercicio
CPAP: presin positiva continua; PSV: ventilacin con presin de soporte; PAV: ventilacin asistida proporcional.
estudio controlado, aleato r i zado, con obser-
va d o res ciegos, que analiza el efecto de un pro-
grama de entrenamiento ambulatorio, super-
visado y controlado de 8 semanas de dura c i n ,
en pacientes con EPOC (FEV
1
< 60%). Fue-
ron aleato r i zados 29 pacientes a recibir PSV
de 10 cmH
2
O (14 pacientes) o PSV s h a m d e
5 cmH
2
O (15 pacientes). Los re s u l tados con-
seguidos con la PSV de 10 cmH
2
O fueron sig-
n i f i c a t i vamente superiores que con PSV de 5
149
TABLA 2. Ensayos clnicos aleatorios de ventilacin mecnica no invasiva aplicada
durante la rehabilitacin pulmonar
Autores Entrenamiento aire ambiental Entrenamiento con VMNI (VAP)
Hawkins et al.
(55)
n = 9 n = 10
FEV
1
(L) 0,78 0,18 0,78 0,22
% predicho 28 7 26 7
Efectos del entrenamiento Antes Despus Antes Despus
Trabajo max (W) 44 12 57 13 46 11 52 10
Duracin del ejercicio (min) 6,9 13 8,7 17,2
Pico mximo lactato 3,0 1,1 2,9 0,83 2,84 0,54 3,0 1,1
Autores Entrenamiento aire ambiental Entrenamiento con VMNI (VAP)
Bianchi et al.
(56)
n = 15 n = 18
FEV1(L) 1,18 0,39 1,43 0,57
% predicho 40 12 48 19
PIM (cmH
2
O) 72 23 83 26
Efectos del entrenamiento Antes Despus Antes Despus
Trabajo max (W) 81 25 Cambio medio 88 25 Cambio medio
= 14 = 20
Distancia 6 min (m) 439 77 Cambio medio 490 74 Cambio medio
= 47 = 16
Autores Entrenamiento Entrenamiento Ventilacin no
aire ambiental con heliox invasiva (BiPAP)
Johnson et al.
(57)
n = 13 n =11 n = 15
FEV
1
4,1 1,8
% predicho 30,7 11,3 34,1 12,8 31,6 9,3
PaO2p (mmHg) 69,2 9 70,3 6,0 72,0 10
Efectos del Antes Despus Antes Despus Antes Despus
entrenamiento
Duracin del 12,3 5,2 16,0 5,8 10,6 4,7 16,6 4,0 7,9 3,5 14,2 5,6
ejercicio (min)
Carga mx. de 3,9 1,6 5,1 1,7 3,2 1,2 4,6 1,4 2,7 0,7
trabajo (METs)
METs: 3,5-4,0 mL/O2/kg/min; PIM: presin inspiratoria mxima.
c m H
2
O, con incre m e n tode la distancia re c o-
rrida, resistencia al esfuerzo y reduccin del
volumen minuto durante el ejercicio.
Todos los estudios mencionados tienen
l i m i taciones metodolgicas importa n t e s. En
primer lugar, el nmero de pacientes analiza-
dos es muy pequeo. En segundo lugar, no
i n c o r p o ran un grupo control con ve n t i l a c i n
s h a m, por lo que no se puede descartar un efec-
to placebo en el grupo tra tado con VMNI. Final-
m e n t e, la to l e rancia a la VMNI ha sido un obs-
tculo importante a la hora de re a l i zar el
e n t re n a m i e n to. Algunos pacientes pueden no
to l e rar la mascarilla nasal, facial o la pieza
bucal, por claustro fobia o d i s c o n fort. Las fugas
pueden llegar a ser un problema importa n t e
cuando se aplica VMNI durante el ejercicio. La
necesidad de un re s p i rador exige la re a l i za c i n
de ejercicios estacionarios, debiendo tener la
t u b u l a d u ra la suficiente maniobrabilidad para
que el paciente no se encuentre incmodo,
rgido y atado al respirador. Caminar en estas
c i rc u n s tancias es problemtico, aunque el des-
a r rollo de re s p i ra d o res porttiles y ligero s, que
puedan ser llevados en una bolsa o en un carri-
to, permitirn mejorar estos aspectos
(59-61)
.
Dadas estas dificultades tcnicas para re c i-
bir VMNI durante el ejercicio, una aprox i m a-
cin diferente ha sido la de pro p o rcionar al
paciente ventilacin no inva s i va nocturna o
diurna mientras dura el pro g rama de entre-
n a m i e n to. El paciente obtendra los beneficios
conocidos de la ventilacin no inva s i va, le per-
mitira re c u p e ra rse mejor del esfuerzo fsico,
p revenir la fatiga muscular y optimizar la ve n-
tilacin nocturna y el intercambio de gases.
En este sentido, Garrod et al.
(62)
e s t u d i a ron a
45 pacientes con EPOC (FEV
1
, 0,92 0,28 L)
incluidos en un pro g rama de re h a b i l i tacin de
12 semanas de duracin. 19 pacientes fuero n
aleatorizados a realizar el programa de entre-
n a m i e n to y recibir VMNI con BiPAP (IPAP 16
c m H
2
O, EPAP 4 cmH
2
O), mientras que 16
pacientes slo re a l i za ron el pro g rama de entre-
n a m i e n to. El uso medio de la BiPAP fue slo
de 2,08 horas al da, con un 47% de los pacien-
tes usndola durante ms de 3 horas al da.
Hubo dos pacientes que no to l e ra ron la BiPA P.
Tras 12 semanas de tra ta m i e n to, el grupo tra-
tado con BiPAP mostr mayor Pa O
2
, mejore s
p resiones musculares inspira torias y mayo r
distancia recorrida (de 169 a 269 m), respec-
to al grupo control. Los resultados fueron sig-
nificativos a partir de las 4 semanas de trata-
m i e n to. Estos re s u l tados abren una nueva
p u e r ta al uso de la VMNI en el campo de la
re h a b i l i tacin re s p i ra toria. Aunque estos re s u l-
tados son pro m e t e d o re s, es necesario perfilar
an cul es el papel de la VMNI en los pro-
gramas de rehabilitacin.
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155
RESUMEN
La implantacin de un pro g rama de ve n t i-
lacin mecnica domiciliaria (VMD) re q u i e re
una infraestructura con recursos tanto huma-
nos como materiales para gara n t i zar la con-
tinuidad asistencial necesaria para la eficacia
a largo plazo del tra ta m i e n to en el ento r n o
domiciliario.
En los re c u rsos humanos se re q u i e re de un
equipo multidisciplinar especializado en el
manejo de este tra ta m i e n tocon capacidad de
asistencia domiciliaria para poder coordinar y
atender al paciente a lo largo de todo el pro-
ceso asistencial, desde el inicio y adapta c i n
del tra ta m i e n to en el medio hospitalario has-
ta el seguimiento a largo plazo ta n to en el
domicilio como a nivel ambulatorio. En este
p roceso, los cuidados domiciliarios juegan un
papel fundamental y son imprescindibles para
dar respuesta a todas y cada una de las nece-
sidades asistenciales de los pacientes y su fa m i-
lia o cuidadores, minimizando los riesgos del
t ra ta m i e n to en el mbito domiciliario sea cual
sea la complejidad del mismo.
A lo largo de este captulo se han ex p u e s to
los objetivos de la atencin en domicilio, re s u-
mindose los diferentes modelos de atencin
a los pacientes con VMD desarrollados en los
d i s t i n tos pases y pro f u n d i zando en los dife-
rentes aspectos de la org a n i zacin, tipo de aten-
cin y descripcin de los cuidados domicilia-
rios que se llevan a cabo concre tamente en
n u e s t ro centro en el que el pro g rama de ve n-
tilacin domiciliaria se inici en el ao 1988
(1)
.
INTRODUCCIN
La VMD es una terapia que puede conlle-
var una elevada complejidad tcnica segn
sea la patologa de base por la que se indica
el tra ta m i e n to y el grado de dependencia del
ve n t i l a d o r. As, el abanico de pacientes en tra-
ta m i e n to con VMD puede ser muy amplio
(2)
,
desde los pacientes con una patologa de base
crnica y estable en el tiempo, como la cifo-
escoliosis que re a l i zan la ventilacin de fo r-
ma no inva s i va y slo nocturna, hasta los
pacientes con patologas rpidamente pro-
g re s i vas y muy discapacita n t e s, como la dis-
t rofia muscular de Duchenne en situacin de
t e t ra p a resia, dependientes para todas las acti-
vidades bsicas de la vida diaria, y que re q u i e-
ren la ventilacin continua va traqueal como
soporte vital. Sea cual sea la complejidad del
t ra ta m i e n to ste, como su propio nombre
indica, siempre se aplica con el objetivo de
t rasladar al paciente a su domicilio, aunque
debemos asegurar las condiciones necesarias
p a ra que esto sea posible. Pa ra gara n t i zar la
eficacia del tra ta m i e n toen el entorno domi-
ciliario es necesario disponer de una infra e s-
t r u c t u ra con capacidad y re c u rs o s, ta n to tc-
nicos como humanos como para dar
re s p u e s ta a las necesidades de estos pacien-
tes tras el alta hospitalaria. En esta estructu-
ra asistencial deberan implicars e, adems de
la familia y/o cuidadore s, el equipo mdico
e s p e c i a l i zado en el manejo de la ve n t i l a c i n
con capacidad de atencin domiciliaria
(3-5)
, la
e m p resa suministra d o ra del equipo de ve n-
tilacin y otros profesionales sanita r i o s, como
la atencin primaria.
Aunque la complejidad de la red asisten-
cial habitualmente, es proporcional a la seve-
ridad de los pacientes, en todos los casos los
cuidados domiciliarios juegan un papel crucial
en el xito a largo plazo de la VMD.
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL
PACIENTE EN VENTILACIN MECNICA
Eva Farrero Muoz
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS
DOMICILIARIOS EN LA VMD
Los objetivos fundamentales de la asis-
tencia a domicilio en los pacientes con VMD
podran re s u m i rse bsicamente en dos con-
c e p to s : eficacia y s e g u r i d a d. No se tra ta de tra s-
ladar todos los medios hospitalarios al domi-
cilio, tra n s formar el domicilio en una unidad
de cuidados intensivos, sino de suministra r
todos los recursos, tanto sanitarios como tc-
nicos, para que el tratamiento pueda realizar-
se en el entorno domiciliario de la forma ms
sencilla disponible (adaptada al domicilio) pero
que garantice la eficacia del tra ta m i e n to con
la mxima seguridad posible. As, los objeti-
vos concre tos seran: fa c i l i tar la re a l i zacin de
este tra ta m i e n to en el mbito domiciliario,
m i n i m i zar al mximo los riesgos derivados de
la ventilacin mecnica y la situacin clnica
del paciente, pre p a rar los mecanismos nece-
sarios para atender al paciente en caso de pre-
s e n ta rse una urgencia, mantener la eficacia
y los beneficios de la ventilacin mecnica y,
f i n a l m e n t e, mejorar la calidad de vida y la
s u p e r v i vencia. Pa ra cumplir estos objetivo s, en
ocasiones se re q u i e re una compleja red asis-
tencial en la que los cuidados domiciliarios son
una pieza clave pero no la nica lo fundamenta l
es gara n t i zar la continuidad asistencial tra s
el alta hospitalaria. No hay que olvidar que la
implementacin de la VMD requiere tambin
de un soporte tcnico que garantice el sumi-
n i s t ro domiciliario de todo el utillaje necesa-
rio y que ser tambin el responsable de la
supervisin y re p a racin de los equipos as
como de la reposicin peridica del material
accesorio.
Los objetivos especficos y la intensidad de
los cuidados domiciliarios variarn en funcin
del tipo de paciente. En los pacientes con ve n-
tilacin no invasiva va nasal y exclusivamen-
te nocturna, la supervisin domiciliaria puede
ser necesaria slo durante las primeras sema-
nas de tra ta m i e n topara asegurar la corre c ta
aplicacin del mismo en el domicilio y detec-
tar los problemas iniciales (adaptacin a la ve n-
tilacin, efectos secundarios, etc.). Con la
correccin precoz de estos problemas se faci-
l i tar el cumplimiento, ev i ta remos abandonos
y se garantizar la eficacia a largo plazo de la
ventilacin mecnica. En el caso de los pacien-
tes con ventilacin inva s i va va traqueal con-
tinua, la atencin domiciliaria por parte del
equipo especializado en ventilacin se hace
i m p re s c i n d i b l e, ta n to para el apoyo inicial del
p a c i e n t e / familia en el manejo domiciliario del
t ra ta m i e n to, como para minimizar los riesgos
de ste y facilitar la permanencia en el domi-
cilio de estos pacientes
(6)
.
PROGRAMAS DE CUIDADOS
DOMICILIARIOS
No existe un patrn estndar de cuidados
o atencin domiciliaria a los pacientes en tra-
ta m i e n to con VMD sino que los modelos y
o rg a n i zacin que se han desarrollado en los
d i f e rentes pases y continentes son muy va r i a-
dos.
Organizacin de la asistencia mdica
La situacin en Europa es muy dive rsa y la
o rg a n i zacin y calidad de la asistencia domi-
ciliaria difieren notablemente entre los distin-
tos pases
(7)
y no en todos los pases est dis-
p o n i b l e
( 8 )
. Generalmente la supervisin
domiciliaria se lleva a cabo por un mdico o una
e n f e r m e ra y, ocasionalmente, por un tcnico
(7)
.
En la organizacin de la atencin domici-
liaria especializada existen dos modelos bsi-
cos: el manejo asumido dire c tamente por el
mismo equipo hospitalario que prescribe el
t ra ta m i e n to (como ocurre habitualmente en
Espaa) y el manejo a cargo de compaas
ex t e r n a s, opcin que en los ltimos aos est
a u m e n tando cada vez ms
(9)
. En este ltimo
caso puede tra ta rse de org a n i zaciones sin ni-
mo lucrativo o bien compaas privadas aun-
que su actividad generalmente est re g u l a d a
por la autoridad sanitaria corre s p o n d i e n t e
(8)
.
Uno de los ejemplos con ms experiencia de
o rg a n i zaciones no lucra t i vas es el caso de Fra n-
cia con ANTADIR (Association Nationale pour
le Traitement a Domicile de l'Insuffisance Re s-
p i ra to i re Chro n i q u e), que mantiene un re g i s t ro
E. FARRERO MUOZ
156
de los pacientes, es responsable del suminis-
t ro y revisin de los equipos as como de la
supervisin mdica domiciliaria a cargo de
mdicos y fisiotera p e u tas re s p i ra torios espe-
cializados
(10)
.
En Estados Unidos, aunque hace unos aos
se publicaron los resultados de una conferen-
cia de consenso
(5)
, no ex i s t e, re a l m e n t e, una
unanimidad de criterios ni una poltica nacio-
nal de salud pblica que garantice la prov i s i n
de la VMD. As, con frecuencia el acceso a este
t ra ta m i e n to depende del tipo de seguro mdi-
co del que dispone el paciente o de su capa-
cidad de financiacin propia
(11)
.
Provisin y vigilancia de los recursos
tcnicos
Re s p e c to a la provisin del utillaje tcnico
( ve n t i l a d o re s, mscaras comerciales y otro s
a c c e s o r i o s, humidificador, aspirador de secre-
c i o n e s, etc.), en la gran mayora de pases se
s u m i n i s t ra a travs de compaas externas pri-
vadas con diferentes sistemas de financiacin
a cargo de la autoridad sanitaria corre s p o n-
d i e n t e. En nuestro pas la provisin del equi-
p a m i e n to para la VMD viene regulada por
rdenes del Ministerio de Sanidad y Consu-
m o
( 1 2 , 1 3 )
, con actualizaciones peridicas que
fijan las ta r i fas mximas en la pre s tacin de
los servicios concertados de asistencia con enti-
dades pblicas y privadas en el mbito del Ins-
tituto Nacional de Salud.
Sin embargo, no existe una normativa
e s ta n d a r i zada en lo que re s p e c ta al tipo espe-
cfico de supervisin y calidad del control de
los equipos domiciliarios que deben re a l i za r
las compaas suministra d o ra s, por lo que ta m-
bin en este aspecto existe una amplia varia-
bilidad entre los distintos pases europeos como
d e m u e s t ra una encuesta re c i e n t e
(14)
. Los dato s
ms significativos que pone de manifiesto esta
e n c u e s ta son: la escasa interaccin entre los
c e n t ros pre s c r i p to res y la empresa suminis-
tradora (slo el 61% de los centros son infor-
mados de los incidentes significativos detec-
tados), la escasa participacin activa de los
c e n t ros en los aspectos relacionados con el
c o n t rol de calidad de los equipos (slo en el
56% de los casos) y el escaso conocimiento
de los centros acerca de los sistemas de vigi-
lancia (slo el 23% de los centros los cono-
cen). Quiz el anlisis detallado de los dato s
de esta encuesta a nivel europeo sirvan de base
para establecer un consenso en las recomen-
daciones del control de calidad de los ventila-
d o res en el tra ta m i e n to con VMD, as como
h o m o g e n e i zar los patrones de uso de la ve n-
tilacin
(15)
.
No hay que olvidar que el control y la
supervisin peridica de los equipos domici-
liarios es tambin un aspecto a tener en cuen-
ta en el xito del tra ta m i e n to domiciliario a lar-
go plazo, ya que pueden pro d u c i rse fa l l o s
tcnicos que disminuyan la eficacia del trata-
m i e n to. Un estudio reciente llevado a cabo en
nuestro centro revel que en un nmero con-
s i d e rable de pacientes los parmetros pre s-
critos por el equipo mdico no coinciden con
los suministrados por el ventilador del pacien-
te en su domicilio
(16)
. En este sentido, quiz en
un futuro no lejano, la aplicacin de las nue-
vas tecnologas de la comunicacin, como la
t e l e m e t r a
(17)
, puedan mejorar el control domi-
ciliario de los parmetros y eficacia de la ve n-
tilacin as como la comunicacin entre pacien-
tes-empresa suministradora y equipo mdico
hospitalario.
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN NUESTRO
CENTRO: PLANIFICACIN DEL ALTA A
DOMICILIO DEL PACIENTE EN VMD
El desarrollo de un pro g rama de VMD
requiere de una infraestructura capaz de eva-
l u a r, planificar y coordinar todo el proceso des-
de la indicacin e inicio del tratamiento en el
mbito hospitalario hasta el seguimiento pos-
terior en el entorno domiciliario, asegura n d o
en todo momento y a lo largo de todo el pro-
ceso la continuidad asistencial.
En nuestro centro, la continuidad asisten-
cial queda gara n t i zada por el equipo multidis-
ciplinar (neumlogos, fisiotera p e u ta re s p i ra-
toria y enfermera) especializado en la VMD. El
mismo equipo especializado (UFIS-Respirato-
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIN MECNICA
157
ria) dependiente del Servicio de Neumologa
es el que re a l i zael inicio del tra ta m i e n to en
p l a n ta de hospita l i zacin, asume dire c ta m e n-
te la asistencia domiciliaria y realiza el segui-
m i e n to ambulatorio en consulta monogrfi-
ca de todos los pacientes con VMD
(18)
.
El primer aspecto importante para tra n s-
ferir con xito al paciente en VMD a su domi-
cilio es re a l i zar una cuidadosa y adecuada pla-
nificacin del alta hospita l a r i a
(19)
. En la tabla 1
se muestran los aspectos bsicos de nuestro
programa.
Valoracin del paciente al alta
En esta valoracin debemos considerar:
La enfermedad de base que motiva la indi-
cacin de VMD considerando la evo l u c i n
de la misma. Es necesario va l o rar si se tra-
ta de una enfermedad pro g re s i va y dis-
c a p a c i tante as como la rapidez de pro-
g resin de la misma para poder eva l u a r
el grado de dependencia (ta n to de terc e-
ras personas para las actividades bsicas
de la vida diaria, como del ve n t i l a d o r )
actual y en un futuro inmediato del pacien-
t e. La evaluacin conjunta de la enferme-
dad de base y del soporte familiar o de
o t ros cuidadores nos ayudar a decidir el
lugar idneo al que transferir al paciente.
En ocasiones no es factible el traslado a
domicilio y debemos plantearnos el alta
a otro re c u rso socio-sanitario que se ade-
cue a las necesidades del paciente (cen-
t ro de convalecencia, residencia asisti-
da, etc. ) .
La situacin clnica del paciente. Cuando
se plantea el alta a domicilio el paciente
debe estar en una situacin clnica esta b l e,
entendiendo sta como aquella en la que
el nico motivo por el que el paciente per-
manece hospita l i zado es la necesidad de
ventilacin mecnica.
La va l o racin de la eficacia de la ve n t i l a-
cin. En el momento de decidir el alta
debemos estar seguros de que se ha com-
p robado la eficacia de la ventilacin ta n-
to diurna como nocturna en situacin esta-
ble y, por ta n to, que los parmetros de ve n-
tilacin en ese momento pueden conside-
ra rse como los definitivo s, es decir los que
se mantendrn en el tra ta m i e n to domici-
liario.
Educacin del paciente-cuidadores
Una vez iniciado el tra ta m i e n to en el medio
h o s p i talario y cuando se plantea el traslado al
domicilio, el paciente y su familia tienen que
a d a p ta rse a la nueva situacin para lo que
deben adquirir una serie de conocimientos te-
ricos y prcticos. La educacin y entre n a m i e n to
en todos los aspectos de la ventilacin siem-
p re se llevar a cabo ta n to con el paciente
como con la fa m i l i a - c u i d a d o res ya que no
debemos olvidar el importante papel que esto s
juegan en el manejo de la VMD
(20)
. En ocasio-
nes la ausencia de familia o cuidadores o la fa l-
ta de motivacin de stos dificulta o incluso
hace inviable el traslado a domicilio.
El desarrollo del pro g rama de entre n a-
m i e n to se ha de individualizar segn el nive l
de comprensin y pro g resin en la adquisicin
de habilidades por parte del paciente y su fa m i-
E. FARRERO MUOZ
158
TABLA 1. Aspectos bsicos del programa
de atencin domiciliaria
Planificacin del alta
Educacin paciente-cuidadores
Va l o racin de la situacin clnica y enferme-
dad de base
E valuacin de los re q u e r i m i e n tos tcnicos en
domicilio
Anlisis de las necesidades asistenciales en
domicilio
Atencin post alta hospitalaria
Cuidados domiciliarios
S e g u i m i e n to ambulatorio en consulta mono-
grfica
Revisiones peridicas de la ventilacin
Acceso fcil-directo al equipo especializado
Conexin con otros recursos asistenciales
lia. Lo ideal es realizar un entrenamiento pro-
gresivo en varias fases
(21)
, explicando concep-
tos tericos acompaados de demostra c i n
prctica en sesiones de unos 30 minuto s
( 2 2 )
.
Un aspecto importante en la educacin es que
el paciente conozca el motivo de la indicacin
de la ventilacin y los objetivos del tra ta m i e n to ,
lo que fa c i l i tar el cumplimiento y re a l i za c i n
correcta del mismo.
En nuestro centro habitualmente, la labor
de entre n a m i e n to y educacin la re a l i za la fiso-
t e ra p e u ta del equipo especializado en la VMD
y antes del alta se revisa (c h e c k - l i s t) que se
ha re a l i zado instruccin en todos los aspecto s
n e c e s a r i o s. Asimismo, se comprueba que el
p a c i e n t e, familia y/o cuidadores han adquiri-
do todas las habilidades requeridas para el
c o r re c to manejo de la VMD. Por ltimo, los
pacientes deben disponer de informacin, que
en nuestro centro se suministra por escrito ,
re s p e c to a las caractersticas del tra ta m i e n to
(modelo de ve n t i l a d o r, acceso a la va are a
y parmetros de ventilacin), equipo mdico
responsable de la ventilacin y empresa sumi-
nistradora del material domiciliario as como
la manera de ponerse en conta c to con cual-
quiera de ellos en caso necesario.
En la fig. 1 se muestran los aspectos bsi-
cos en el pro g rama de educacin que a con-
tinuacin se irn detallando.
Equipo de ventilacin
Como ya se ha comentado, en todos los
casos se explica al paciente y familia o cui-
d a d o res el motivo de indicacin del tra ta m i e n to
y objetivos del mismo, con indicaciones del
cumplimiento horario que precisa. Asimismo
se indican los aspectos bsicos del tipo de apa-
ra to que precisa y, en funcin del tipo de pato-
loga y dependencia del ve n t i l a d o r, se pro f u n-
diza en los aspectos referentes a cada uno de
los parmetros de ventilacin.
La educacin re f e rente al equipo de ve n t i-
lacin puede tener una complejidad va r i a b l e
en funcin del tipo de apara to que re q u i e re el
paciente y el objetivo del tratamiento. As, en
la ventilacin no inva s i vanocturna con apa-
ra to de bipresin (b i p a p), el manejo es senci-
llo y la educacin generalmente se limita a 3
aspectos fundamentales:
159
FIGURA 1. Esquema del proceso de educacin al paciente y familia o cuidadores.
EDUCACIN
M. NASAL
- Colocacin y ajuste
- Prevencin lesiones
- Higiene
ACCESORIOS
- Manejo aspirador
- Tcnicas de aspiracin
- Conexin humidificador
- Batera externa
- Amb
TRQUEA
- Higiene traqueost oma
- Camisa interna
- Baln
- Vlvula fonatoria
VENTILADOR
- Puesta en marcha
- Conexiones
- Parmetros
- Alarmas
- Higiene
1. Puesta en marcha y paro del aparato.
2. C o n exiones (tubuladura, mscara y cable
de conexin a la red elctrica).
3. A s p e c tos relacionados con la higiene del
d i s p o s i t i voy accesorios (tubuladura, cam-
bio de filtros, etc.).
En el caso de la ventilacin inva s i va va tra-
queal, ta n to si los pacientes la re a l i zan conti-
nua o espordica (nocturna y algunas hora s
d u rante el da), se pro f u n d i za ms en la edu-
cacin que, adems de los 3 aspectos bsi-
cos mencionados prev i a m e n t e, incluye otro s
relacionados con el tipo especfico de ve n t i-
l a d o r. En nuestro centro, en estos pacientes
s i e m p rese prescribe ventilador vo l u m t r i c o
que disponga de alarmas, batera interna incor-
p o rada, adems de posibilidad de conexin a
batera externa accesoria y circ u i to con vl-
vula espira toria. El paciente y la familia deben
conocer y comprender el funcionamiento del
ventilador con todos los aspectos menciona-
dos as como el sentido y re l evancia de las alar-
m a s, adems de los datos re f e rentes al signi-
ficado de cada uno de los parmetros de
ventilacin prescritos.
Por norma general, ni en la ventilacin no
i n va s i vani en la inva s i va se indica al pacien-
te cmo modificar los parmetros de ventila-
cin ya que ello puede conducir a que el
paciente realice cambios continuos y/o err-
neos que pueden dificultar la eficacia del tra-
tamiento.
Acceso a la va area
En el caso de la ventilacin no inva s i va, la
educacin es generalmente sencilla, limitn-
dose a los siguientes aspectos:
1. Colocacin corre c ta de la mscara nasal y
del arns.
2. Prevencin y manejo de las lesiones cut-
neas (lceras por presin) a nivel nasal.
3. Normas de higiene.
Sin embargo, en el caso de la ve n t i l a c i n
i n va s i va va traqueal, la educacin suele ser
muy compleja
( 2 3 , 2 4 )
y comprende mltiples
a s p e c tos relacionados con el manejo de la
cnula de tra q u e o s toma. El paciente y cuida-
d o res deben conocer el tipo de cnula, los acce-
sorios y funcionamiento de cada uno de ellos.
Los aspectos fundamentales de la educacin
incluyen:
1. Cuidados e higiene del traqueostoma.
2. Cambios y limpieza de la camisa interna
de la cnula
(25)
. En el caso de que el pacien-
te disponga de cnula fenestrada dispon-
dr de doble camisa interna: no fenestra-
da para cuando realice la ventilacin y
f e n e s t rada para fa c i l i tar la fonacin dura n-
te los perodos de desconexin. La ins-
truccin en estos conceptos debe ser
ex h a u s t i va y debemos estar seguros de que
ta n to el paciente como los cuidadores com-
p renden la diferencia y objetivos de cada
una de las camisas internas para gara n t i-
zar la eficacia del tratamiento.
3. Manejo del baln
(26)
(cundo y cunto hay
que hincharlo) en el caso de que el pacien-
te lo pre c i s e. Tambin en este punto se
debe ser ex h a u s t i vo y asegurarnos de que
se comprende el objetivo del baln.
4. Vlvula fonatoria si la precisa
(27,28)
.
Adems se debe informar de las posibles
complicaciones relacionadas con la traqueos-
to m a
(29,30)
( s a n g rado, gra n u l o m a s, tapn muco-
so, ro t u ra del baln, infecciones, etc.) y la acti-
tud a seguir en caso de que se presenten.
Accesorios a la ventilacin
En algunos casos los pacientes pre c i s a r n
accesorios al equipo de ventilacin de los que
tambin deben conocer el manejo. Los ms
frecuentes son:
Humidificador de aire caliente para mini-
m i zar la sequedad de secreciones y muco-
sas.
A s p i rador de secreciones en los pacientes
con ventilacin va traqueal. Debe instruir-
se cuidadosamente al paciente (si es aut-
nomo) o a los cuidadore s, no slo en el fun-
c i o n a m i e n to y aspectos tcnicos del
a s p i ra d o r, sino tambin en la tcnica de
a s p i racin para gara n t i zar que sta sea efec-
t i va y ev i tar o minimizar los efectos secun-
darios (lesiones en la mucosa tra q u e a l ) .
E. FARRERO MUOZ
160
Amb, imprescindible en los pacientes con
ventilacin traqueal continua.
Batera externa accesoria.
Evaluacin de los requerimientos tcnicos
O t ro aspecto que debemos comentar en la
planificacin del alta es el asegurar que el
paciente dispondr de todos los re q u e r i m i e n-
to tcnicos en su domicilio (Tabla 2).
En nuestro centro, en el momento de la
planificacin del alta, se solicita el ve n t i l a d o r
y todos los accesorios que el paciente pre c i-
se a la empresa suministra d o ra y la adapta-
cin definitiva de los parmetros de ve n t i l a-
cin, as como la educacin previa al alta ya
se re a l i za con el equipo con el que el pacien-
te ser dado de alta a su domicilio. De esta fo r-
ma se fa c i l i tael entre n a m i e n toy la fa m i l i a r i-
zacin con el equipo domiciliario y ta m b i n
se ev i tan posibles erro res en el ajuste de los
p a r m e t ros de ventilacin que podran pro-
d u c i rse en el momento de instalar el equipo
en domicilio.
En el caso de los pacientes con ve n t i l a c i n
continua (24 horas) va traqueal, el alta se re a-
l i za con 2 equipos de ventilacin, humidifi-
cador de aire caliente, aspirador de secre c i o-
n e s, batera externa accesoria con el cable
de conexin al ventilador y amb.
Todos los pacientes deberan disponer de
acceso a la va area y circuito de ventilacin
o tubuladura de recambio. En el caso de los
pacientes con ventilacin traqueal, en nuestro
c e n t ro, es el propio hospital el que suministra
las cnulas traqueales de recambio ya que con
f recuencia se tra ta de cnulas con unas cara c-
tersticas especficas poco comunes. Esto s
pacientes precisan, adems, de una serie de
material fungible (sondas de aspiracin, inter-
c a m b i a d o res de calor-humedad, filtros bac-
terianos, etc.), que en algunos casos suminis-
t ra la misma empresa responsable del
ve n t i l a d o r, en otro s, el centro de atencin pri-
maria y en otros, el propio hospital.
Valoracin de necesidades
complementarias
El ltimo aspecto que consideraremos en
la planificacin del alta son las necesidades
asistenciales que pueda precisar el paciente
p a ra hacer viable el traslado a domicilio, como
la fisioterapia domiciliaria o la ayuda domici-
liaria para aspectos concre tos (tra n s f e re n c i a s,
aseo personal, labores del hogar, etc.).
El equipo de UFIS-re s p i ra toria conjunta-
mente con la trabajadora social valoran estas
necesidades y se tra m i ta el re c u rso necesario.
Ad e m s, en los pacientes con gran disca-
pacidad y ventilacin continua, es importa n-
te analizar las caractersticas del domicilio
(31)
ya que en ocasiones esto puede determinar la
eleccin del tipo de ventilador (por ejemplo
elegir un equipo de menor tamao para fa c i-
l i tar la adaptacin de ste a la silla de ruedas).
Por otra parte, estos datos son tambin tiles
p a ra poder indicar al paciente modificaciones
sencillas del domicilio que facilitarn la adhe-
rencia al tra ta m i e n to, as como la accesibili-
161
TABLA 2. Requerimientos tcnicos en el domicilio en la VMD
Ventilacin no invasiva Ventilacin invasiva continua
1 ventilador 2 ventiladores
Mscara y arns Batera externa y cable de conexin con el ve n t i l a d o r
Tubuladura 2 tubuladuras
Humidificador (opcional) Humidificador de aire caliente
Mscara, arns y tubuladura de recambio Aspirador de secreciones
Cnula traqueal de recambio
Material fungible
dad del paciente. Con todo ello hay que inten-
tar pre s e r va r, ta n to como sea posible, la como-
didad y calidad de vida del paciente y fa m i-
lia o cuidadores.
VISITAS DOMICILIARIAS
La atencin tras el alta a domicilio se plan-
tear a dos niveles de actuacin, por una par-
t e, a nivel sanitario que incluir ta n to los cui-
dados domiciliarios como los contro l e s
peridicos en el hospital y, en segundo lugar,
a nivel tcnico por la empresa suministra d o ra
de los apara tos de ventilacin mecnica. Como
ya se ha comentado, generalmente en nues-
t ro medio y concre tamente en nuestro centro ,
el equipo que ha indicado e iniciado la venti-
lacin mecnica durante el ingreso hospitala-
rio es el mismo encargado del seguimiento
posterior en el domicilio.
Visita domiciliaria inicial
La intensidad y la complejidad de actua-
cin en la atencin domiciliaria dependern
de las caractersticas de cada uno de los pacien-
tes ya que las necesidades son muy distinta s
en funcin del tipo de ventilacin aunque, en
g e n e ral, podemos establecer una serie de pun-
tos bsicos para seguir una revisin estructu-
rada que se resumen en la tabla 3.
En la ventilacin no invasiva
G e n e ralmente se tra ta de pacientes con
e s tabilidad clnica, autnomos para las activi-
dades de la vida diaria y con soporte ve n t i l a-
torio nicamente nocturno. En estos casos la
p r i m e ra visita domiciliara se re a l i za en un pla-
zo de una-dos semanas tras el alta. Los obje-
tivos fundamentales son:
1. C o m p robar en el entorno domiciliario que
el paciente realiza correctamente el trata-
m i e n to, es decir, que ha incorporado y apli-
ca corre c tamente el apre n d i zaje re a l i za-
do en el hospital. De este modo se ev i ta r n
e r ro res que, en caso de perpetuars e, podr-
an conducir a la ineficacia del tra ta m i e n-
to. Muchas ve c e s, cuestiones que en el hos-
p i tal se dan por conocidas, re p re s e n tan un
p roblema cuando los pacientes o sus cui-
d a d o res las han de afro n tar en el domici-
lio.
2. D e t e c tar precozmente efectos secundarios,
lesiones cutneas, sequedad de mucosas,
e tc., que generalmente se re s u e l ven con
facilidad con algunos consejos y modifi-
caciones sencillas (cambio de modelo de
m s c a ra nasal, medidas de proteccin cut-
nea, incorporacin de humidificador, etc. ) .
En caso contrario, estos pro b l e m a s, leve s
al inicio, pueden convertirse en severos y
conducir al no cumplimiento.
3. Conocer el entorno especfico del pacien-
te (domiciliario y familiar), observa n d o
a s p e c tos y caractersticas que no se detec-
tan en un ingreso en el mbito hospita l a-
rio. Con ello podremos disear estra t e g i a s
concretas para este paciente que facilitan
el cumplimiento y la eficacia del tra ta-
miento a largo plazo.
En la ventilacin invasiva
En los pacientes que re q u i e ren soporte ve n-
t i l a torio continuado, re a l i zan la ve n t i l a c i n
mecnica a travs de una tra q u e o s toma y
padecen enfermedades evolutivas, debe ade-
c u a rse un pro g rama de cuidados domiciliarios
mucho ms complejo, imprescindible para ase-
g u rar la continuidad del tra ta m i e n to de fo r m a
segura en el domicilio.
Sin embargo, en estos casos, ta n to los
pacientes como sus fa m i l i a res han de ser cons-
cientes de que las condiciones de una UCI o
de una planta de hospita l i zacin especializa-
da no pueden ser las mismas que las que
e n c o n t ra remos en el domicilio y que la eli-
minacin de todos los riesgos es imposible.
Pa ra intentar minimizar al mximo estos ries-
g o s, es muy importa n t e, como hemos dicho
anteriormente que, antes del alta, se haya
seguido un plan de educacin corre c to que,
j u n to con la visita domiciliaria, permita a los
p a c i e n t e s / c u i d a d o res saber responder ante
la aparicin de algn problema
(32,33)
.
En estos casos, en nuestro centro, la pri-
m e ra visita domiciliaria se re a l i za a las 24 hora s
E. FARRERO MUOZ
162
del alta o incluso, en algunos casos de eleva-
da complejidad tcnica, acompaando al alta
p a ra ev i tar posibles problemas durante el tra s-
lado al domicilio. Los objetivos bsicos de esta
visita inicial son:
1. La seguridad en las primeras hora s - d a s
t ras el alta generalmente existe un clima
de ansiedad y desconfianza
(34)
, de manera
q u e, en caso de aparecer alguna compli-
cacin inicial (aunque sea nimia, como la
d e s c o n exin de algn cable), puede poner
en peligro la viabilidad de la permanencia
en domicilio e incluso la vida del pacien-
t e. El acompaar al paciente y cuidadore s
en estas circ u n s ta n c i a s, solucionando los
p roblemas y pro p o rcionando toda la info r-
macin necesaria, ayuda a establecer segu-
ridad y crear confianza en el entorno. Se
t ra ta de que el paciente y los cuidadore s
sean conscientes de que han adquirido
todas las habilidades y de que disponen de
los medios necesarios para realizar el tra-
tamiento en el domicilio.
2 . A s e g u rarnos de que todos los aspectos tc-
nicos: instalacin y conexin de los dife-
rentes equipos, se re s u e l ven corre c ta m e n t e
en el domicilio. Pa ra ellos en nuestro cen-
t ro, siempre que es posible, esta vista ini-
cial se re a l i za conjuntamente con la
e m p resa suministra d o ra responsable de
los equipos de los que dispone el pacien-
t e.
Visitas domiciliarias posteriores
Posteriormente y en funcin de las carac-
tersticas y la evolucin se mantendrn las visi-
tas domiciliarias con diferente periodicidad y
podrn ser ta n to pro g ramadas como en re s-
p u e s ta a la demanda del paciente. En los
pacientes con ventilacin no inva s i va, gene-
ralmente con la primera visita y un segui-
m i e n to posterior mediante llamadas telef-
163
TABLA 3. Monitorizacin en las visitas domiciliarias
1. Valoracin de sntomas clnicos y problemas derivados de la VMD
2. Determinacin de la SaO2 (pulsioximetra) basal y con la ventilacin
3. Verificacin ventilador
Instalacin
Funcionamiento
Accesorios: conexiones, tubuladuras
4. Verificacin de las mscaras nasales, arns, cnulas de traqueostomia
5. Verificacin utilizacin de los equipos accesorios:
Humidificadores
Aspirador de secreciones
Amb
6. C o m p robar el apre n d i zaje del ventilador y equipos accesorios por parte de cuidadores y/o fa m i l i a re s
y solucionar dudas que pudiera haber
7. En los pacientes portadores de traqueostoma
Cuidado cnulas
Tcnica de aspiracin de secreciones
Actitud ante la aparicin de problemas
Utilizacin del amb
8. Repasar informacin disponible: telfonos de contacto si emergencias, plan de visitas, etc.
nicas y visitas en consultas externas es sufi-
ciente para el correcto desarrollo de la VMD.
En los pacientes con ventilacin continua
va traqueal generalmente se re a l i za una segun-
da visita a los 7-15 das tras el alta, que ten-
dra los objetivos muy similares a los ya comen-
tados en la visita inicial de los pacientes con
ventilacin no invasiva y en la que se revisan
los puntos reseados en la tabla 3 para va l o-
rar la eficacia inicial del tra ta m i e n to en domi-
cilio. Posteriormente las vistas suelen esta b l e-
c e rse en re s p u e s ta a la demanda de los
c u i d a d o res o ante la deteccin de pro b l e m a s
o mala evolucin en los controles ambulato-
rios.
Conexin con otros recursos de asistencia
domiciliaria
S i e m p reque sea posible es deseable una
c o n exin con los equipos de asistencia pri-
maria de cada paciente. Pa ra ello, una vez que
un paciente ha iniciado el pro g rama de segui-
m i e n to de la VMD, es conveniente que esto s
equipos dispongan de toda la informacin re f e-
rente a la situacin clnica del paciente y a las
caractersticas de la ventilacin que sigue, as
como de la forma de contactar con el equipo
e s p e c i a l i zado en caso de pre s e n ta rse algn
p roblema. En el caso de pacientes que vive n
lejos del centro pre s c r i p to r, aparte de la cone-
xin con el equipo de asistencia primaria, se
ha de conta c tar con el hospital de re f e re n c i a
ms cercano al domicilio del paciente al que
pueden acudir en caso de agudizacin grave
ya que, aunque este centro no disponga de
equipo especializado en el manejo de la VMD,
puede suministrar la atencin inicial para esta-
b i l i zar al paciente y permitir el traslado pos-
terior al centro en el que se inici de la VMD.
Pa ra una mejor coordinacin entre el cen-
t ro pre s c r i p tor y los equipos de asistencia pri-
maria, en aquellos casos que lo re q u i e ra n ,
como seran los pacientes con tra q u e o s to m a
y ventilacin mecnica continua, siempre que
sean posibles las visitas domiciliarias se debe-
ran re a l i zar de forma conjunta por ambos
g r u p o s. Como es lgico, cuanto mayo res sean
las necesidades y cuidados de los pacientes
en su domicilio ser necesaria una mayo r
implicacin y coordinacin con los equipos
l o c a l e s. En aquellos casos en los cuales el
s e g u i m i e n to domiciliario sea re a l i zado por
equipos distintos (genera l m e n t e, empre s a s
p r i vadas) de los que re a l i za ron la pre s c r i p c i n
de la VMD y encargados del control hospita-
lario, es muy importante el intercambio de
i n formacin entre ambos. Una relacin de los
s n tomas del paciente, los problemas que pue-
dan surgir con la ventilacin y el cumplimento
del tra ta m i e n to ha ser enviada peridicamente
al equipo mdico pre s c r i p tor para poder detec-
tar precozmente problemas y establecer las
soluciones necesarias (cambios en los par-
m e t ros de ventilacin, pro g ramar visita hos-
p i talaria, etc. )
(8)
.
Tambin es muy importante la coord i n a-
cin cuando se plantea un tra ta m i e n to domi-
ciliario paliativo en pacientes con VMD y situa-
cin terminal. Las decisiones en este punto
son complicadas, ta n to para el paciente, sus
fa m i l i a res y el equipo mdico, ya que com-
p o r tarn, en la mayora de los casos, la muer-
te del paciente. En estos casos re s u l ta de gra n
valor haber decidido previamente con el
paciente y sus fa m i l i a res la conducta a seguir
en caso de pre s e n ta rse los problemas ante-
riormente cita d o s
(35,36)
. El equipo de asisten-
cia primaria ha de ser partcipe de las deci-
siones que se tomen ya que, en muchas
o c a s i o n e s, la asistencia dire c ta durante esta
fase final de la enfermedad recaer en ellos.
Los objetivos de un tra ta m i e n to paliativo son
p re s e r var la dignidad del paciente y minimi-
zar la disnea, el dolor y la ansiedad, por ta n-
to, si es necesario, se deben utilizar frmacos
ansiolticos y narc t i c o s
(37)
. En ocasiones no
es posible mantener este tra ta m i e n to en el
domicilio y es necesario un ingreso hospita-
lario para afro n tar la etapa final de la enfer-
medad. La coordinacin entre el equipo espe-
c i a l i zado en VMD y los equipos locales
permitir detectar estas situaciones y poder
o f recer una mejor asistencia en la etapa final
de la enfermedad.
E. FARRERO MUOZ
164
165
CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN LA VMD
Como ya se ha comentado, la continuidad
asistencial es fundamental para gara n t i zar el
x i to de la VMD y para asegurarla; adems de
los cuidados domiciliarios se re q u i e ren otro s
aspectos que se comentan a continuacin.
Accesibilidad
Un aspecto bsico para que un pro g ra m a
de ventilacin domiciliaria pueda re a l i za rs e
con xito, es establecer los mecanismos para
que ta n to los pacientes como sus fa m i l i a re s
puedan acceder de forma fcil y rpida al equi-
po especializado responsable de la VMD. Pa ra
que la continuidad asistencial sea posible no
b a s ta con disponer de los re c u rsos necesarios
(atencin domiciliaria, consulta monogrfica
e s p e c i a l i zada, unidad de hospita l i zacin, etc. )
sino que adems hay que asegurar la accesi-
bilidad al equipo especializado hospita l a r i o
p a ra poder dar una re s p u e s ta rpida, inde-
pendientemente del circ u i to de actividad pro-
g ramada o del servicio de urg e n c i a s, a los pro-
blemas asistenciales de estos pacientes. Es
i n ev i table que, sobre todo al inicio del tra ta-
m i e n to, surjan mltiples dudas que necesita n
de una gua mdica: cambios en la ve n t i l a c i n ,
cuando iniciar un tra ta m i e n to antibitico, o
bien problemas derivados de la ve n t i l a c i n ,
lesiones cutneas, distensin abdominal, etc.
La consulta telefnica puede ayudar a re s o l ve r
e s tos problemas o bien decidir sobre una visi-
ta ambulatoria ex t ra, una visita domiciliaria o
bien un ingreso hospitalario. En la fig. 2 se
m u e s t ra un esquema del sistema de continui-
dad asistencial en nuestro centro.
En nuestro pro g rama de VMD, en la info r-
macin escrita que se suministra en el momen-
to del alta se incluye el telfono de conta c to
d i re c to con el equipo (UFIS-re s p i ra toria) as
como el nombre de los miembros del equipo.
En un futuro es muy probable que la tele-
medicina tenga un papel muy importante en
el seguimiento de estos pacientes. Hoy en da
ya existen equipos de ventilacin que lleva n
i n c o r p o rados mecanismos de telemonito r i za-
FIGURA 2. Esquema de continuidad asistencial en un paciente en VMD.
ACCESIBILIDAD
Equipo VMD
HOSPITAL
Unidad
hospitalizacin
Conexin
otros recursos
Cuidados
domiciliarios
DOMICILIO
Consulta
externa
especializada
cin capaces de almacenar y transmitir dato s
relacionados con los parmetros ve n t i l a to r i o s
tales como volumen corriente, fugas, presin
de la va area y horas de funcionamiento. Au n-
que en la actualidad su uso es muy limita d o ,
es probable que durante los prximos aos se
p roduzca una difusin de este tipo de moni-
torizacin.
Seguimiento ambulatorio
Tambin en este aspecto, la frecuencia de
v i s i tas variar en funcin de la enfermedad de
b a s e, la estabilidad clnica, la adaptacin a la
ventilacin mecnica, los problemas que pue-
dan surgir y, en ocasiones, de la distancia entre
el domicilio y el centro pre s c r i p tor de la ve n-
tilacin mecnica.
Una encuesta re a l i zada en Fra n c i a
(38)
reve-
la que el 78% de los centros siguen a los
pacientes de forma ambulatoria una media de
3 visitas por ao, en las cuales aparte de la
va l o racin clnica se incluan: determinacin
de gases arteriales (98% de los centros), ra d i o-
g rafa de trax (44% de los centros) y pruebas
de funcin respiratoria (54% de los centros).
En nuestro centro re a l i zamos la primera
v i s i ta ambulatoria al mes del inicio de la VMD.
La visita ambulatoria consistir en la eva l u a-
cin de los sntomas de hipoventilacin alve-
o l a r, la deteccin de problemas derivados de
la ventilacin mecnica (dificultad de adap-
tacin y to l e rancia, horas de cumplimiento ,
aparicin de lesiones cutneas, etc.) y la re a-
l i zacin de una gasometra arterial. La siguien-
te visita se re a l i zar a los 3 meses de la pri-
m e ra y posteriormente el calendario de visita s
a m b u l a torias ser variable en funcin de la
enfermedad de base y de la evolucin de cada
p a c i e n t e. En pacientes con enfermedades re s-
t r i c t i vas y esta b l e s, las visitas se podrn espa-
ciar cada 4 6 meses, mientras que en pacien-
tes con altas necesidades de ventilacin o
enfermedades evo l u t i vas las visitas se re a l i za-
rn con una periodicidad menor en funcin
de cada caso.
Una mencin especial re q u i e ren los pacien-
tes con esclerosis lateral amiotrfica, al tra-
ta rse de una enfermedad rpidamente pro-
g re s i va en la cual los sntomas clnicos y las
necesidades de ventilacin mecnica pueden
cambiar de forma rpida e imprev i s i b l e. En
n u e s t rocentro hemos establecido un pro to-
colo de seguimiento con visitas cada 3 meses
y con la posibilidad de visita ex t ra en re s p u e s ta
a la demanda del paciente
(39)
con un manejo
c o n j u n to con un equipo multidisciplinar, que
i n c l u ye a los especialistas de neurologa, ORL,
diettica, logopedia y fisioterapia
(40)
.
Otro grupo de pacientes que se debe con-
s i d e rar de forma individualizada son aquellos
en los cuales la evolucin de la enfermedad
c o n l l eve un aumento de las necesidades de
ventilacin que implique la necesidad de un
cambio de ventilacin mecnica no inva s i va
a inva s i va y la re a l i zacin de una tra q u e o s to-
m a
(41,42)
. Ya desde el inicio del seguimiento se
ha de explicar de forma pro g re s i va, al pacien-
te y a sus familiares, la evolucin de la enfer-
medad y las necesidades que irn aparecien-
do as como las alternativas teraputicas de
las que disponemos, de tal manera que, en la
medida de lo posible, se puedan tomar deci-
siones por avanzado sobre este tema.
Revisiones peridicas de la ventilacin
Es recomendable re a l i zar una vez al ao
una revisin de la eficacia de la ve n t i l a c i n
mecnica que debera incluir la compro b a c i n
del estado de mscaras y el arns con re a l i-
zacin de mscaras nuevas si el paciente usa
mscaras moldeadas a medida, la valoracin
de la eficacia de la ventilacin mecnica ta n-
to diurna mediante una gasometra en el cur-
so de la ventilacin diurna, como nocturna
mediante un re g i s t ro de pulsioximetra, poli-
s o m n o g rafa o bien la re a l i zacin de una gaso-
metra con ventilacin a las 6 de la maana
(43)
.
Segn las caractersticas de cada centro, esta s
revisiones se pueden hacer de forma ambula-
toria, si se dispone de los equipos e infra e s-
tructura necesarios o bien mediante ingresos
h o s p i talarios de 1-2 das cada 1 2 aos. Inde-
pendientemente de estas visitas pro g ra m a d a s
se reva l o rar la eficacia de la ventilacin siem-
E. FARRERO MUOZ
166
p re que se realice algn cambio en los par-
m e t ros ve n t i l a torios o bien en la forma de acce-
so a la va area. Asimismo, una vez al ao se
re a l i zar la determinacin del funcionalismo
p u l m o n a r. En la fig. 3 queda esquematiza d o
como podra ser un pro g rama de seguimien-
to de los pacientes con VMD.
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167
FIGURA 3. Plan de seguimiento en un programa de VMD.
Sntomas
Problemas VMD
Cumplimiento
GAB
Sntomas
Revisin aparatos VMD
Problemas VMD
SaO2
ALTA
VISITAS AMBULATORIAS
1 MES
3 MES
PERIODICIDAD
4-6 MESES
CONTROL
TELEFNICO
PACIENTES
ESTABLES VMD
VMD <12
HORAS/DA
PACIENTES
INESTABLES
DISCAPACITADOS
VMD CONTINUA
1 SEMANA
POST-ALTA
ATENCIN DOMICILIARIA
PLAN DE VISITAS
DOMICILIARIAS Y
CONEXIN CON
EQUIPOS LOCALES
REVISIN ANUAL DE LA VMD
Revisin eficacia diurna y nocturna de la
ventilacin mecnica
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169
171
RESUMEN
Con la aplicacin de la VNI buscamos mejo-
rar el estado funcional, la calidad de vida, la
d u racin y calidad del sueo y aumentar la
s u p e r v i vencia del paciente peditrico con insu-
ficiencia ve n t i l a toria crnica. En este pacien-
t e, la ventilacin no inva s i va (VNI) es una
modalidad de asistencia ve n t i l a toria de gra n
utilidad, ta n to en situaciones agudas como cr-
n i c a s. En la UCI peditrica, su empleo viene
i n c rementndose en los ltimos aos; gra c i a s
a la aparicin de ve n t i l a d o res que disponen de
dicha modalidad de asistencia, el nmero de
pacientes que responden a dicho tra ta m i e n-
to es mayor y en algunas UCIs peditricas se
aplica en un porc e n taje casi similar a la ve n t i-
lacin inva s i va, a diferencia de las UCIs de adul-
tos en que el porc e n taje de pacientes que re c i-
ben VNI est en rangos inferiores al 15% con
relacin al total de pacientes ventilados.
En los nios con patologa ve n t i l a toria cr-
nica secundaria a enfermedad neuro m u s c u-
l a r, de SNC, pared torcica o pulmonar, la VNI
consigue beneficios fisiolgicos y neuro p s i c o-
lgicos an no bien estudiados pero que se
reflejan en su calidad de sueo y calidad de
vida. La mejora en los equipos disponibles con-
seguir un mayor incre m e n to en el nmero de
nios adaptados a esta tcnica.
INTRODUCCIN
La aplicacin de la ventilacin no inva s i-
va al paciente peditrico est teniendo un
d e s a r rollo similar a la de los pacientes adul-
tos a lo largo de estos ltimos 20 aos
(1,2)
. La
mejora en las caractersticas de las interfases
peditricas y la mayor disponibilidad de ven-
t i l a d o res de presin positiva adaptados a las
necesidades del nio estn incre m e n ta n d o
el empleo de esta modalidad de ve n t i l a c i n
asistida, ta n to en situaciones agudas como en
pacientes con patologa crnica
(3)
. En el pre-
sente captulo nos limitaremos a tratar el uso
de la VNI en el nio con insuficiencia ventila-
toria crnica. En Espaa no hay datos pre c i-
sos sobre el uso de la VNI domiciliaria en nios.
En Europa, los datos provienen del estudio
E u rove n t
(4)
en el que, sobre un to tal de 21 . 5 0 0
pacientes con ventilacin domiciliaria perte-
necientes a 16 pases euro p e o s, entre ellos
Espaa, se observa que un 10% son nios.
S N TOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA
V E N T I L ATORIA CRNICA EN EL NIO
En las situaciones de insuficiencia re s p i-
ra toria aguda, los sntomas que pre s e n ta el
nio son muy llamativos pero, en los pacien-
tes con IRC, as como en los enfermos neu-
ro m u s c u l a re s, el cuadro se insta u ra lenta m e n t e,
los sntomas son ms insidiosos y al principio
slo se pre s e n tan durante el sueo o en situa-
ciones de mayor esfuerzo. Pueden apare c e r
sntomas y signos:
Re s p i ra torios: to s, ex p e c to racin, dolor to r -
cico, disnea, taquipnea, disociacin to ra-
coabdominal.
Debidos a la hipoxemia: cianosis, irritabi-
lidad, into l e rancia al ejercicio, ta q u i c a rd i a ,
cansancio excesivo durante el da.
Debidos a la hipercapnia: cefaleas matuti-
n a s, somnolencia diurna, sudoracin noc-
turna, desorientacin, sueo intra n q u i l o ,
despertar con sensacin de falta de aire.
N e u ro m u s c u l a res: dificultad para to s e r,
necesidad de cambios posturales durante
el sueo, prdida de fuerza en la voz.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
EN EL NIO
Carmen Martnez Carrasco, Isabel Barrio Gmez de Agero, Carmen Antelo Landeira
Debidos a la presencia de cor pulmonale:
e d e m a s, hepatomegalia, ingurg i ta c i n
yugular.
INDICACIONES DE LA VNI
El adecuado intercambio de gases san-
g u n e o s, no slo depende del parnquima pul-
m o n a r, sino de la permeabilidad de la va
a rea, de la funcin de los msculos re s p i ra-
torios y del corre c to funcionamiento del cen-
t ro re s p i ra torio. Cualquier enfermedad o ano-
mala que dae estas estructuras es susceptible
de generar insuficiencia ve n t i l a toria. En las
tablas 1 y 2 vemos las patologas ms fre-
c u e n t e s
(5-7)
.
OBJETIVOS DE LA VNI
Son fundamentalmente cuatro:
Mantener la c o m p l i a n c e pulmonar: en el
paciente con enfermedad neuro m u s c u l a r,
el cre c i m i e n topulmonar no se re a l i zade
forma adecuada debido a su re s p i ra c i n
superficial, establecindose una insufi-
ciencia re s p i ra toria re s t r i c t i vapro g re s i va
con disminucin de la compliance pulmo-
nar e hipocre c i m i e n to de la caja to r c i c a
(8,9)
.
La ve n t i l o t e rapia revierte este pro g reso fa c i-
l i tando el cre c i m i e n to adecuado del pul-
mn y ev i tando la deformidad de la caja
torcica
(10)
.
Conseguir el intercambio adecuado de gases
mediante una ventilacin alveolar eficaz:
en la insuficiencia re s p i ra toria hipox m i c a ,
la ox i g e n o t e rapia es el tra ta m i e n to ade-
c u a d o
(11)
. Si la insuficiencia re s p i ra toria es
h i p e rcrbica o mixta, la ox i g e n o t e ra p i a
exc l u s i va puede empeorar la misma ele-
vando la cifra de pCO
2
. En estos casos
hemos de recurrir a la ve n t i l o t e rapia para
conseguir una normalizacin de la gaso-
metra sangunea y ev i tar la hipercarbia pro-
g re s i va
(12-14)
.
E v i tar la formacin de atelectasias: la inca-
pacidad de eliminar las secreciones facili-
ta la formacin de atelectasias y el riesgo
de neumonas
(15,16)
. El descenso de la SpO
2
C. MARTNEZ CARRASCO ET AL.
172
TABLA 1. Indicaciones de la VNI en el paciente peditrico crnico
Sndromes de hipoventilacin alveolar por Enfermedades neuromusculares
afectacin de SNC Miastenia congnita
Malformacin de Arnold-Chiari Distrofias musculares
Sndrome de Ondina Miopatas congnitas
Tumores cerebrales Miopatas inflamatorias
Hidrocefalia Parlisis frnica
Alteraciones de la mdula espinal Alteraciones de caja torcica
Seccin medular Cifoescoliosis
Mielomeningocele Malformaciones de caja torcica
Siringomielia
Atrofia muscular espinal Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Poliomielitis
Esclerosis lateral amiotrfica SAHS
Sndromes craneofaciales
Puente al trasplante pulmonar
Neumopatas crnicas (FQ)
por debajo del 95% en pacientes con pato-
loga neuromuscular sugiere la formacin
de micro a t e l e c ta s i a s
(17)
. En ese caso es muy
i m p o r tante re a l i zar fisioterapia re s p i ra to-
ria y aspiracin de secreciones para nor-
m a l i zar la SpO
2
. Si el paciente pre s e n ta
infeccin re s p i ra toria o aumento de secre-
ciones podemos utilizar aparatos como el
asistente de tos de Emerson ( c o u g h - a s s i s t )
p a ra fa c i l i tar el drenaje de las mismas. El
aparato aplica durante la fase inspiratoria
una insuflacin positiva seguida de una
n e g a t i va que produce un arra s t re de las
s e c reciones de la va area inferior hacia
la fa r i n g e, fa c i l i tando la aspiracin de las
m i s m a s. Se aplica mediante 4-5 tandas de
5 re s p i raciones durante varias veces a lo
l a rgo del da, dependiendo de la situacin
del paciente y de la to l e rancia al tra ta-
miento (Fig. 1).
E v i tar el uso de la tra q u e o toma: en los
nios la tra q u e o toma conlleva una serie
de riesgos (Tabla 3) y su empleo se debe
l i m i tar a aquellas situaciones ex t remas que
no respondan a ninguna otra forma de tra-
ta m i e n to, como la VNI o tcnicas quirr-
gicas maxilofaciales (dispositivos de ava n-
ce mandibular externos o internos).
TIPOS DE VENTILADORES
Disponemos en el mercado de una amplia
gama de apara to s. Los principales criterios de
eleccin sern la edad del nio, su pato l o g a
de base, el tipo de ventilacin (inva s i vao no
i n va s i va), la duracin de la misma (slo noc-
turna o de 24 h) y, fundamentalmente, el gra-
do de adaptacin del paciente al ventilador.
Los apara tos ms empleados en ve n t i l a-
cin no inva s i va son los genera d o res de pre-
sin binivel (BiPAP [Fig. 1], VPAP, etc.) ya que
son los ms fciles de adaptar, ms baratos y
ms sencillos en su instalacin y manteni-
miento
(18,19)
.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN EL NIO
173
TABLA 2. Indicaciones de la VNI en el paciente peditrico agudo
1. Enfermedades pulmonares obstructivas 3. Enfermedades parenquimatosas
descompensadas SDRA
Asma Neumona
Fibrosis qustica
Bronquiolitis 4. Alteraciones cardiognicas
Obstruccin de la va area superior Edema agudo de pulmn
2. Enfermedades pulmonares restrictivas 5. Otras causas
descompensadas Complicaciones tras adenoamigdalectoma
Deformidad de la pared torcica Postoperatorio de la ciruga de escoliosis
Enfermedad neuromuscular Complicaciones pulmonares de la anemia de
Sndrome obesidad-hipoventilacin clulas falciformes
Destete del ventilador
FIGURA 1. Asistente de la tos de Emerson y BiPA P
Harmony con humidificador-calentador.
En pacientes tra q u e o to m i zados o con una
funcin pulmonar muy deteriorada o que
re q u i e ran una ventilacin superior a 15 hora s
al da debemos emplear ve n t i l a d o res vo l u m -
t r i c o s, que gara n t i zan el volumen tidal ade-
cuado en cada respiracin y disponen de sis-
temas de alarma de alta y baja presin, que
nos fa c i l i tan una adecuada monito r i zacin del
paciente y de su ventilacin
(20)
.
El auge de la ventilacin mecnica no inva-
s i va domiciliaria se ha conseguido gracias a la
existencia de mascarillas nasales cada vez ms
cmodas y mejor adaptadas a la edad y cara c-
tersticas del paciente
(21,22)
(Fig. 2).
MODALIDADES DE VNI
El soporte ve n t i l a torio se puede re a l i za r
aplicando presin positiva en la va area o
p resin negativa en trax y abdomen. Ambas
formas de presin se conocen desde hace bas-
tantes aos y, aunque en la primera mitad del
siglo XX, hubo un predominio de la ve n t i l a-
cin con presin negativa, posteriormente se
ha caminado hacia el empleo casi exc l u s i vo
de presin positiva. Dentro de las dive rs a s
modalidades de presin positiva, disponemos
fundamentalmente de las siguientes:
Presin positiva continua en la va area
(CPAP)
El paciente re s p i ra espontneamente un
flujo de aire a una presin por encima de
la atmosfrica, ta n to en la inspira c i n ,
como en la espiracin. Debido a este
a u m e n toen la presin de la va area, se
pueden abrir alveolos colapsados, re c l u-
tndose zonas hipoventiladas del pulmn.
Tambin disminuye el trabajo re s p i ra to r i o
por pro p o rcionar soporte a la musculatu-
ra inspira toria y aumentar la capacidad re s i-
dual funcional (CRF) del paciente.
Su mayor utilidad ha sido demostrada en
el SAOS debido a que mantiene abierta la
va area superior impidiendo su colapso
i n s p i ra torio causado por la hipotona de la
musculatura farngea que puede aparecer
s o b re todo durante la fase REM del sueo.
En pacientes con fracaso re s p i ra torio agu-
do hipoxmico, sobre todo de causa hemo-
dinmica (edema agudo pulmonar), ta m-
bin ha demostrado eficacia.
El incre m e n to del espacio muerto fisiol-
gico que puede provocar hace que no sea
muy eficaz para la eliminacin del CO
2
y,
por ello, no es til para el tra ta m i e n to de
la hipercapnia.
Presin de soporte bi-nivel (BIPAP)
La ventilacin se produce como conse-
cuencia de la diferencia de presiones entre la
p resin inspira toria (IPAP) y la espira to r i a
( E PAP). El incre m e n to de IPAP aumenta el vo l u-
men inspira torio; la EPAP mantiene abierta la
va area superior
(23)
, ev i ta el re b re a t h i n g y con-
trarresta el efecto negativo del PEEP intrnse-
co sobre el trigger de algunos aparatos en los
pacientes con patologa pulmonar obstructi-
va
(24,25)
. En pacientes con alteracin hemodi-
174
TABLA 3. Riesgos de la traqueotoma
Decanulacin
Aumento infecciones respiratorias
Aspiracin pulmonar
Dificultad para el habla
Estenosis subgltica postdecanulacin
Laringo-traqueomalacia
Necrosis traqueal
FIGURA 2. Mascarilla nasal en nia con enferme-
dad neuromuscular.
nmica, una EPAP elevada puede deteriora r-
les y no son recomendables va l o res superio-
res a 4-5 cm de H
2
O.
Ventilacin mecnica controlada (CMV)
En ella todo el soporte ventilatorio lo pro-
p o rciona el ventilador y no es necesario
e s f u e r zo por parte del paciente. Slo es
bien to l e rada si el nio est sedado o muy
bien adaptado al aparato pues, de lo con-
t rario, luchar contra ste, ya que el ve n-
tilador no obedece al esfuerzo inspira to r i o
del paciente.
Este control mandatorio u obligatorio se
puede re a l i za r, a su vez, mediante cicla-
do por presin o mediante ciclado por vo l u-
men. Si el apara to cicla por presin hemos
de establecer un pico de presin, un tiem-
po inspira torio y una frecuencia; el vo l u-
men minuto re s u l tante no quedar por ta n-
to establecido sino que depender de los
a n t e r i o res parmetros y de la propia pato-
loga del paciente
(26)
.
Si el control mandatorio se hace por volu-
men habremos de marcar en la mquina
el volumen tidal deseado as como la fre-
cuencia re s p i ra toria y la presin que se
alcance en la va area depender en este
caso de los parmetros que hemos mar-
cado en el ventilador as como de la pato-
loga pulmonar subyacente.
En la modalidad de ciclado por presin, la
compensacin de las fugas se re a l i za
mucho mejor que cuando utilizamos el
volumen, pues, en este ltimo caso, el vo l u-
men perdido puede ser muy importante y
el riesgo de hipoventilar al paciente es
mayor.
Ventilacin mecnica asistida/controlada
(ACMV)
El paciente puede disparar las re s p i ra c i o-
nes del ve n t i l a d o r, que dispone de un t r i g g e r
de presin o de flujo para sensar la demanda
i n s p i ra toria del mismo. El ventilador asiste por
ta n to las re s p i raciones espontneas del pacien-
te y si ste deja de re s p i rar o no es capaz de
disparar el trigger, le proporciona las manda-
torias que hayan sido indicadas.
Ventilacin mandatoria intermitente
sincronizada (SIMV)
El ventilador pro p o rciona un nmero de
ciclos obligados que establecemos y permite
al paciente re a l i zar re s p i raciones espontne-
as intercaladas entre los mismos, las cuales no
sern ayudadas por el ve n t i l a d o r. La sincro-
n i zacin consiste en que los ciclos mandato-
rios se pro p o rcionan en fase espira toria final
para evitar incomodidad al paciente.
Presin de soporte ventilatorio (PSV)
El paciente recibe en la inspiracin una pre-
sin de soporte establecida, por encima de
la CPA P, que le permite alcanzar un mayor vo l u-
men tidal. Puede ser fija o va r i a b l e. Es fija cuan-
do establecemos la cantidad de presin (p. ej.:
10 mmHg) y variable cuando lo que indicamos
es el volumen tidal o volumen minuto que que-
remos que reciba.
Ventilacin asistida proporcional (PAV)
El esfuerzo realizado por el paciente es el
que determina la presin, el flujo y el vo l u m e n
tidal suministrados por el ventilador, que dis-
pone de un neumota c g ra fo para medir los
volmenes tidales del enfermo. Esta modali-
dad solo se utiliza en UCI.
VENTAJAS DE LA VNI
En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Mejor to l e rada y, por ta n to, re q u i e re menor
o ninguna sedacin.
E v i ta la atrofia muscular al permitir al
paciente seguir utilizando su musculatura
re s p i ra toria y no ser sometido a re l a j a n t e s
musculares
(27)
.
Permite la tos y eliminacin de secre c i o-
nes as como una mov i l i zacin ms activa
del paciente. Por otra parte, la ausencia de
e l e m e n tos artificiales en la va area dis-
m i n u ye el riesgo de aumento de secre c i n
secundaria a los mismos.
175
Fa c i l i ta el destete ms precoz del ve n t i l a-
dor debido a que se pueden hacer inten-
tos de retirada con menor riesgo.
Menor riesgo de complicaciones
(28)
: com-
promiso hemodinmico, neumona noso-
comial
(29,30)
, barotrauma, lesin pulmonar
producida por el ventilador.
En la insuficiencia respiratoria crnica
(IRC)
Mejora la calidad del sueo.
Menor nmero de hospita l i zaciones por
descompensacin respiratoria.
M e j o ra la supervivencia y la calidad de vida.
CONTRAINDICACIONES
Coma o alteracin bulbar severa.
Necesidad de asistencia ve n t i l a toria supe-
rior a 15 hora s. Pa rada card i o r re s p i ra to r i a ,
shock o alteracin hemodinmica grave.
Obstruccin no reve rsible de la va are a
s u p e r i o r. Vmitos incoercibles y/u oclusin
intestinal. Expecto racin muy abundante
o hemoptisis masiva.
Neumotrax reciente.
Lesiones en cara (ciruga, quemadura s, epi-
dermlisis bullosa, alergia a la interfase).
No to l e rancia a la misma. Negativa del
paciente o de sus padres.
MATERIAL NECESARIO
Interfase
a) Tipos: mascarilla nasal (estndar o mol-
deada), mascarilla facial, almohadillas nasa-
les o casco.
b) D i ve rsas marcas (Re s p i ro n i c s, Sullivan, Re s-
Med, etc.) y tamaos (M para hombre, S
para mujer, P para nio).
c) Las mascarillas deben:
A j u s ta rse lo ms posible para no provo c a r
fugas pero ev i tando apre tarlas demasiado.
Ser de un material cmodo que se adapte
a la forma anatmica del paciente y que
no le produzca escara s. Pa ra ello es con-
veniente que usen dos mascarillas con dis-
tintos puntos de apoyo sobre la piel. Si no
se adapta a los modelos del mercado, se
puede hacer moldeada.
Evitar alergias por parte del paciente. Son
preferibles las de silicona a las de ltex.
d) Las almohadillas nasales pueden ser tiles
en pacientes que no se adaptan a la ms-
c a ra nasal o que sienten claustro fobia con
ella.
e) La mscara facial es til en pacientes que
no son capaces de mantener la boca cerra-
da durante el sueo y las fugas hacen inefi-
caz la ventilacin nasal. Es impre s c i n d i b l e
que estas mscaras dispongan de una vl-
vula antiasfixia.
f) Otros componentes necesarios son:
Arns: constituido por un gorro de tela o
por bandas elsticas segn los casos.
Vlvula espira toria: imprescindible si el cir-
c u i to es de un solo tubo. Puede ir en la
mascarilla o acoplada al tubo del circuito.
Ventilador
Existe gran variedad de ve n t i l a d o res y con-
tinuamente salen al mercado nuevos mode-
los. Hay tres grandes grupos:
Ciclados por presin: BiPAP (Re s p i ro n i c s ) ,
VPAP II (ResMed), PV 102 (BREAS).
Ciclados por volumen o volumtricos: PLV
100 (Lifecare), Airox home, Eole, PV 401 y
402 (BREAS), LP10 (Puritan Bennet).
M i x tos: PV 403 (BREAS), LTV 1000 (BREAS),
Ac h i eva (Puritan Bennet), Neftis (Ta e m a ) .
Sistemas de BiPAP
Consisten en un generador de presin posi-
t i va mediante turbina o compresor que pro-
porciona dos niveles de presin a lo largo del
ciclo respiratorio:
I PAP (presin durante la inspiracin): has-
ta 20 35 cm de H
2
O segn el modelo de
a p a ra to. En nios se suelen usar rangos de
IPAP entre 8 y 20 cm H
2
O.
E PAP (presin durante la espiracin): de 4
a 25 cm de H
2
O. En nios, rangos entre 4
y 10. Por debajo de 4 cm H
2
O de EPAP hay
riesgo de re b re a t h i n g; a partir de 5 cm pue-
de haber peor tolerancia.
176
Los parmetros a regular son:
Modalidades ventilatorias:
S (espontneo): el paciente genera la ins-
piracin.
T (temporizado): cicla segn la fre c u e n-
cia respiratoria (FR) y el tiempo inspirato-
rio que fijemos.
S / T: gara n t i za una FR prefijada, indepen-
dientemente de la espontnea del paciente.
Presiones de IPAP y EPAP.
Tiempo inspira torio (Ti): suele ser un 30%
del total.
F recuencia re s p i ra toria (FR): conviene
poner 2-4 respiraciones menos que la fre-
cuencia del paciente.
Alarmas: en los nuevos modelos (Harmony,
Syncrony).
Tr i g g e r o sensibilidad inspira toria: para ini-
ciar la inspiracin segn demanda del
p a c i e n t e. En el BiPAP es fijo pero en el
VPAP podemos programar su intensidad.
Sensibilidad espira toria: tambin es va r i a-
ble en el VPA P. Marca el fin de la inspira-
cin y se produce cuando el flujo inspira-
torio cae por debajo de un cierto nivel del
pico inicial (entre el 25-60% si el apara to
permite ajustarlo).
Ventajas:
Buena tolerancia.
Compensan bien las fugas porque los nue-
vos modelos disponen de compensacin
automtica de las mismas.
Son muy sensibles a la demanda inspira-
toria ya que un pequeo cambio en el flu-
jo inspiratorio inicia la IPAP.
Inconvenientes:
No llevan mezclador de oxgeno (se puede
aadir O
2
al circuito).
Riesgo de rebreathing.
Para que el nio se adapte bien es conve-
niente empezar con presiones bajas (EPA P
de 2-3 e IPAP de 4-5 o de 8-10 si es un ado-
lescente y aumentar de 2 en 2) hasta con-
seguir que re s p i reconfo r ta b l e m e n t e, ele-
ve adecuadamente el trax y, una ve z
acoplado, conseguir que los gases sangu-
neos mejoren o se normalicen. La hipox i a
se suele corregir de inmediato pero la nor-
m a l i zacin del CO
2
puede llevar ms tiem-
po
(31,32)
.
Ventiladores volumtricos
Son parecidos a los ve n t i l a d o res conve n-
cionales de UCI pero ms fciles de manejar.
Tienen alarmas, batera interna y posibilidad
de acoplamiento a batera externa. Algunos
tienen mezclador de O
2
y humidificador
(33)
. Lo s
h ay que pueden acoplarse a una silla de rue-
das fa c i l i tando el desplaza m i e n to del enfer-
mo
(34)
. Los parmetros a regular son:
Modalidad de ventilacin: asistida, con-
t rolada, asistida/controlada (la re c o m e n-
dada), SIMV.
Volumen tidal (Vt): 10-20 mL/kg. Suelen ser
ms altos que en ventilacin mecnica con-
vencional para poder compensar las fugas
que siempre se producen en este tipo de
terapia.
Trigger de presin o flujo (segn el mode-
lo). Los de flujo suelen ser ms sensibles a
las necesidades del paciente. Es importa n t e
regularlo de tal modo que no genere un
e s f u e r zo seve ro por parte del paciente para
d i s p a rar la inspiracin ni que se auto d i s-
pare al ms mnimo estmulo.
FR: segn la edad y la patologa del pacien-
t e. Conviene medir la FR del nio (gene-
ralmente suele estar taquipneico) y comen-
zar con FR igual o ligeramente inferior
bajando posteriormente hasta la que se
sienta cmodo.
Relacin I:E: la fisiolgica es entre 1:2 y
1:3. Si queremos incre m e n tar el tiempo
i n s p i ra torio para compensar fugas o
m e j o rar la oxigenacin subiremos a 1:1
sin invertir la relacin. Tener en cuenta
que en los pacientes con patologa pul-
monar obstructiva (fibrosis qustica) inte-
resa un tiempo espira torio alargado para
no fa c i l i tar el atra p a m i e n toareo (PEEP
intrnseco) que de por s ya pueden pre-
s e n ta r.
PEEP: muchos de los apara tos no dispo-
nen del mismo y hay que colocar una vl-
177
vula de PEEP en el lugar de la vlvula espi-
ra toria; pero, en la mayora de los casos,
la PEEP no es necesaria.
Alarmas de presin:
A l ta presin: a unos 10 cm de H
2
O por
encima de la presin pico. Es conve n i e n-
te que la presin pico no supere los 30-35
cm de H
2
O para evitar barotrauma.
Baja presin: es muy importante pues va
a sonar en caso de desconexin o de mal
f u n c i o n a m i e n to del apara to. Conviene ajus-
tarla entre 5-10 cm de H
2
O. Se puede aa-
dir PEEP sustituyendo la vlvula espirato-
ria por vlvula de PEEP.
Ve n tajas de los ve n t i l a d o res vo l u m t r i c o s :
Proporcionan alarmas.
Varias modalidades de ventilacin: vo l u-
men control, presin control, presin de
soporte, SIMV.
Inconvenientes:
Las fugas son ms difciles de controlar que
en BIPAP.
Ms caros y pesados.
CONTROLES PREVIOS A LA
INSTAURACIN DE VMNI
S e n tar la indicacin va l o rando la pato l o g a
de base, clnica y gasometra. Tener en
c u e n ta que en la IRC los sntomas pueden
ser sutiles.
O p t i m i zar el tra ta m i e n to mdico prev i o :
f i s i o t e rapia, antibiticos, bro n c o d i l a ta d o-
res, corticoides, etc.
Elegir el ventilador y ajustar los parme-
t ros antes de ponrselo al paciente
(35)
. Com-
probar que el funcionamiento es correcto
as como el de las alarmas.
M o n i to r i zar al paciente: signos vita l e s, pul-
sioximetra, impedancia respiratoria.
Posicin semiincorporada.
Explicar al paciente (si es mayor de 7-8
aos) y/o a su madre, con mucho deta l l e,
en qu consiste la VMNI, qu sensaciones
va a tener y qu esperamos lograr con el
t ra ta m i e n to. Si puede ver o hablar con otro
paciente que lo est usando quizs va a
entender mejor en qu consiste.
Elegir el tamao de mascarilla adecuado
(evitando fugas, el atrapamiento del labio
superior si es grande o el cierre de los ori-
ficios nasales si es pequea).
Inicialmente acercarle la mascarilla a la cara
sin ponerle el arns, indicndole que re s p i re
por la nariz con la boca cerrada. Es conve-
niente al principio que l o la madre sujete
la mascarilla. Si est hipxico, es conve n i e n t e
aplicar un flujo de O
2
(1-3 lpm) en la mas-
carilla para ev i tar la sensacin de asfixia.
La mascarilla se debe apoyar sobre la fre n-
te ev i tando escaras en puente nasal (almo-
hadillas pro t e c to ras). El empleo de cre m a s
o vaselina en la cara puede producir que-
m a d u ras al conta c to con el oxgeno (si
hemos aadido O
2
al circuito).
En la modalidad BIPAP inicialmente pro-
g ramar IPAP de 4-6 cm H
2
O, e ir subiendo
lentamente de 2 en 2 cm hasta conseguir
buena entrada de aire o buena ve n t i l a c i n .
Una vez conectado al paciente, compro b a r
que no hay fugas (insistirle en que cierre
la boca) y re a j u s tar los parmetros del ve n-
tilador intentando siempre que el paciente
est lo ms cmodo posible; para ello le pre-
g u n ta remos: te llega suficiente aire ? :
a u m e n tar o disminuir flujo o Vt (vo l u m t r i-
cos) o IPAP (en BIPAP). Es muy corta la ins-
p i racin?: alargar Ti. Van muy rpidas las
re s p i raciones?: disminuir la FR. Los pacien-
tes suelen estar taquipneicos antes del ini-
cio de la VNI y el primer sntoma de c o n fo r t
suele ser la desaparicin de la ta q u i p n e a .
Hacer gasometra a los 30 minutos-1 hora
de iniciar la VNI en pacientes agudos; no es
i m p rescindible en los pacientes crnicos
s i e m p re y cuando la SaO
2
se mantenga por
encima del 90-92% en los que pre s e n ta n
p a tologa pulmonar obstructiva y SaO
2
n o r-
males en los enfermos con patologa neu-
ro m u s c u l a r
(36)
. Pa ra comprobar la mejora
de la Pa O
2
en los que usan la VNI nocturna,
se puede hacer un pH capilar o arterial al
final del da y otro recin despierto s. Hay
que ev i tar la alcalosis re s p i ra toria por el ries-
go de arritmias que conlleva .
178
CONTROL Y SEGUIMIENTO
La ventilacin mecnica no inva s i va se debe
i n s ta u rar en el hospita l
(37)
, va l o rando la pato l o-
ga de base, clnica y gasometra del nio. Se
debe optimizar el tra ta m i e n to mdico antes de
i n s ta u rar esta nueva tera p i a
(38)
. Una vez elegidos
el ventilador y la mascarilla adecuados, debere-
mos ir ajustando los parmetros en funcin de
la to l e rancia del paciente, permitindole adap-
ta rse poco a poco a la mquina
(39)
. Pro g re s i va-
mente iremos alcanzando los parmetros corre c-
tos para conseguir la normalizacin de los gases
s a n g u n e o s. Previo al alta los padres dispondrn
del apara taje necesario y de los conocimiento s
que precisen para sentirse cmodos en el mane-
jo del re s p i rador del nio. El seguimiento en con-
s u l ta se har en funcin de las necesidades del
nio, siendo fundamental el conta c to telefni-
co para la resolucin de problemas puntuales
(40)
.
COMPLICACIONES
Derivadas de la mascarilla: ulceracin del
puente nasal, eritema facial, incomodidad.
D e r i vadas del flujo de aire: congestin
nasal, sequedad nasal/oral, epsta x i s, dis-
tensin gstrica (no iniciarla hasta pasada
1 hora tras la comida).
D e r i vadas de las fugas: dolor de odos/
s e n o s, otitis, sinusitis, imposibilidad de ve n-
tilacin adecuada, irritacin conjuntiva l ,
lcera corneal.
O t ras menos frecuentes: neumotra x
(menor riego que con VMC), hipotensin,
neumona aspira t i va, hipoplasia del maxi-
lar superior
(41)
.
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181
ABSTRACT
The number of mechanically ve n t i l a t e d
patients for ARF and long-term ve n t i l a tor assis-
ted patients are increasing. More seve re
patients are being treated with similar success
and Non Inva s i ve Mechanical Ve n t i l a t i o n
(NIMV) is becoming available in more centre s.
Choosing the appropriate interface and ve n t i-
lator for the specific patient will still be a cha-
l l e n g e. Training and education are vital fo r
i m p roving the care of patients with Re s p i ra-
tory Fa i l u re. NIMV services will increase the
demand of specific units where the pulmono-
logist will have a leading role.
The next few ye a rs will certainly see further
technological adva n c e s, and NIV will have its
indications more clearly defined in patients with
both acute and chronic re s p i ra tory fa i l u re.
INTRODUCTION
The first trials of non inva s i ve positive pre s-
sure ventilation (NIMV) appeared in 1956 via
a mouthpiece
(1)
. Then in the early 1980s NIMV
was employed though a nasal interface
(2,3)
.
Since those times NIMV performed thro u g h
d i f f e rent interfaces was widely applied fro m
the Hospital to Home and became a real adva n-
ce in the management of both chronic and acu-
te respiratory failure (ARF)
(4,5)
.
It became the most commonly used home
re s p i ra tory support and a thera py of choice fo r
many cases of ARF.
EPIDEMIOLOGY OF NIMV
Two differents circunstances mus be con-
sidered when talking about the epidemiology
on NIMV: acute re s p i ra tory fa i l u re and chro n i c
respiratory failures.
Acute respiratory failure
In a international survey, Esteban et al.
(6)
s h owed a 1 day point-prevalence of NIMV of
1% in 412 medical-surgical Intensive Care
Units (ICU) from North America, South Ame-
rica, Spain and Portugal. A similar study per-
formed by the same group two ye a rs later
reported a 28 day prevalence of NIMV 4.9%
in 361 ICUs
(7)
.
In 1997, a 3 week screening survey
(8)
c o n-
cluded that in European ICUs, NIMV was used
as a first line treatment in 16% of patients,
while the same survey in 2002
( 9 )
reported a
significant increase to 24% of patients, with
the same success rate (60% ve rs u s 5 6 % ) .
M o re ove r, in another study from Fra n c e, it wa s
concluded that as soon as NIMV use incre a s e s
there is a trend for reducing ICU mortality
(10)
.
In the two main conditions precipitating ARF,
in 1997 NIMV was used in 14% of Hypoxe m i c
ARF while in 2002 it increased to 25%; con-
cerning hy p e rcapnic ARF in 1997 NIMV wa s
applied in 50% of cases while in 2002 it rea-
ched 66% of cases (Fig. 1)
(8,9)
.
In a 2003 survey, 62.8% of re s p o n d e n t s
f rom 4 specialities in Ontario used bi-leve l
NIMV in ARF
(11)
while in a regional survey of
acute care hospitals in Massachusetts and Rho-
de Island the ove rall utilization rate for NIMV
was 20% of ve n t i l a tor sta r t s
( 1 2 )
. In both sur-
veys
(11,12)
, COPD and congestive heart fa i l u re
constituted the majority of the diagnosis of
patients receiving NIMV and the main re a s o n s
NON INVASIVE MECHANICAL
VENTILATION IN THE 21
ST
CENTURY:
PRESENT AND FUTURE
Joo Carlos Winck
for lower utilisation rates we re a lack of phys i-
cian knowledge and inadequate equipment.
In another survey of teaching hospita l s
across Canada, the use of NIMV for the treat-
ment of acute exacerbations of COPD va r i e d
enormously from sites that rarely used NIMV
to others where it was routine pra c t i c e
(13)
. In a
National audit in England and Wales morta l i t y
in acute COPD was higher in small district
g e n e ral hospital than in teaching hospitals whe-
re NIMV was more frequently used
(14)
.
At least in COPD exacerbations there has
been a change in practice in recent ye a rs with
expert centers treating with NIMV patients with
i n c reasing levels of acidosis while mainta i n i n g
the same rate of success
(15)
.
In an epidemiological study performed in
North Carolina, the incidence of mechanical
ventilation from 1996-2002 increased by 11 %
over these 7 ye a rs, however for re s p i ra to r y
diseases there was a slight decrease after the
year 2000, may be related to the growing use
of NIMV
(16)
.
Chronic respiratory failure and home
mechanical ventilation (HMV)
Ad vances in medical care and the acute
application of inva s i ve mechanical ve n t i l a t i o n
h ave resulted in increased survival of critically
ill patients, some of whom may become depen-
dent on long-term mechanical ve n t i l a t i o n .
M o re ove r, the indications of elective long-term
NIMV have been clearly defined
(17)
and there
seems to be a rapid growth in HMV users
(18)
.
In 1983 it was estimated that there we re
6,800 long-term ve n t i l a tor-assisted patients in
the US; by December 1990, estimates had
nearly doubled, with the American Associa-
tion for Re s p i ra tory Care (AARC) and the Gallup
o rg a n i zation estimating that the number of
patients nationwide receiving long-term ve n-
tilatory support was 11,419
(19)
.
In a European survey performed in 2001
it was estimated that patients 6.6/100.000 inha-
b i tants are under HMV
(20)
. This recent Eurove n t
study showed that there are around 21 500
individuals receiving home ventilation in Euro-
pe: about one third have neuromuscular con-
d i t i o n s, one third pare n c hymal lung disease
(mainly COPD), and the remainder have chest
wall disord e rs (scoliosis, thora c o p l a s t y, obesity
hy p oventilation syndrome); 13% use tra c h e-
o s to my ventilation and around 10% are in the
paediatric age range (Fig. 2).
In another study from Euro p e, Janssens et
al. 21 including 211 patients from 2 Unive rs i t y
Hospitals and 1 Rehabilitation centre in Swit-
zerland, reported from 1994 to 1999 a signi-
ficant increase in HMV users. COPD and OHS
became the most frequent indications for NPPV
i n c reasing regularly while other indications
remained stable.
NEW INTERFACES
The development of various interfaces has
made the delivery of NIMV most successful 22
as there is sufficient evidence to support the
i m p o r tance of ve n t i l a tory interfaces for the
success of NIV
(23,24)
.
In an attempt to improve to l e rability and
p e r fo r m a n c e, new interfaces have been deve-
loped. A pro totype mask with an inflated air
cushion reduced significantly nasal pre s s u re
s o re s
(25)
and exhaust ports over the nasal brid-
ge in face masks effect important decre a s e s
in dynamic dead space
(26)
.
The use of a helmet has been described
in hy p oxemic ARF, with patients receiving con-
tinuous ventilation for many days
(27)
.
The old mouth-piece, described back in
the 70 s, has been considered the interface of
J.C. WINCK
182
FIGURA 1. NIV ve rs u s ETI in COPD with ARF (com-
parison between 1997 and 2003)-ICU.
0
10
20
30
40
50
60
70
1997 2003
%
ETI NIV
choice when longterm continuous NIMV is
re q u i red as an alternative to tra c h e o s to my
(28,29)
.
In fact, this interface avoids skin bre a kd ow n ,
fa c i l i tates speech and cough, and is easy to be
mounted in a wheelchair even for quadriple-
gic patients (Fig. 3).
NEW VENTILATORS AND MODES
Ve n t i l a to rs used for NIMV range from ICU
ve n t i l a to rs with full monitoring and alarms to
l i g h t weight devices designed for home use. Con-
s i d e rable pro g ress has been made in the design,
function and performance of home ve n t i l a to rs,
such as these machines can perform as well as
some ICU ve n t i l a to rs
( 3 0 )
and new genera t i o n
ve n t i l a to rs outperform previous generation ve n-
t i l a to rs
(31)
. More ove r, recent home mechanical
ve n t i l a to rs show very good triggering chara c-
t e r i s t i c s, but pre s s u r i zation characteristics va r y
widely suggesting less efficacy in patients with
s eve re re s t r i c t i o n
(32)
.
T h e re are now more than 30 models on
the market, each providing seve ral ve n t i l a t i o n
modes and settings. Sometimes technical deve-
lopments are really ahead of scientific ev i d e n c e
and user-friendliness of the home mechanical
ventilators are questionable
(33)
.
Ac c o rding with the British Thoracic Society,
the ideal ve n t i l a tor suitable for NIMV in the
h o s p i tal should have pre s s u re capability at least
30 cmH
2
0, rate capability of at least 40 bre-
aths/min, internal battery, simple contro l
k n o b s, adjustable triggers, etc.
(34)
. Built-in hea-
ted humidifier as well as monitoring and
alarms should also be advisable.
I m p rovement should also be made to ensu-
re adequate ve n t i l a tor settings and correct ve n-
tilator performance and ventilator alarm ope-
ration
(35)
.
Tra d i t i o n a l l y, pre s s u re support and vo l u m e
cycled ventilation have been the most used
modes for NIMV. In the last two decades, new
modes of mechanical ventilation like pro p o r-
tional assist ventilation or neurally adjusted
NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN THE 21
ST
CENTURY: PRESENT AND FUTURE
183
FIGURA 2. Prevalence of HMV in Europe (per 100.000 people).
3,8
5
9,6
8,7
17
6,5
0,6
3,4
3,9
5,6
7,8
0,1
9,3
6,3
10
4,1
20
15
10
5
0
FIGURA 3. Angled Mouth Piece for daytime NIMV.
ve n t i l a tory assist, designed to improve patient-
ve n t i l a tor interaction have been inve s t i g a t e d
by ICU researchers
(36)
.
P roportional assist ventilation has been
used for NIMV both in the acute and chro n i c
s e t t i n g
(37,38)
. Despite positive results in terms
of comfort
(37,38)
(Fig. 4) PAV seems to be more
a re s e a rch tool rather than a ve n t i l a tory mode
for the real world.
WHAT WILL THE FUTURE BRING?
Basic sciences (sleep and ventilation neu-
robiology) and technology advances (diagno-
sis and thera py) will certainly improve the qua-
lity of life of patients with acute or chro n i c
respiratory failure.
Telemedicine can also have a role in the
reduction of costs and improving quality of life
of patients under HMV.
Re s p i ra tory fa i l u re due to chronic pulmo-
nary diseases will still exist and incre a s e. But,
with lung tra n s p l a n tation or the genetic or
stem cells thera py
(39)
, some lung diseases that
evo l ve to chronic re s p i ra tory fa i l u re (like pul-
monary emphysema, cystic fibrosis or alpha1
anti-trypsin deficiency) may be potentially
c u ra b l e.
In the cases not amenable to these thera-
pies, noninvasive ventilatory support will still
be necessary to take patients out of ICU beds
and transfer them to home. In fact, in the futu-
re it is possible that the indications for NIMV
will widen, according with the world wide epi-
demiologic studies of HMV users.
M o re ove r, neuromuscular disord e rs that
evo l ve to re s p i ra tory muscle fa i l u re, while
n ew stem cell therapies are still under inve s-
tigation, unavoidably non-inva s i ve re s p i ra-
tory muscle aids will help to improve survi-
val and quality of life of these patients. In
this context, so-called neurotechnology (Neu-
ro m o tor Prostheses) as the one recently des-
cribed in Nature can be a hope for tetra p l e-
gic patients
( 4 0 )
.
CONCLUSIONS
Apart from the COPD and Obesity Epide-
mies (that will certainly increase the figures of
longterm ve n t i l a tor assisted patients), there is
a new emerging population of c h ronically cri-
tically ill coming from ICU survivo rs who beha-
ve just like neuromuscular patients
( 41 )
. More
severe patients are being treated with similar
success and NIV is becoming available in more
centres
(9,10,15)
.
For the clinician, choosing the appro p r i a-
te interface and ve n t i l a tor for the specific
patient will be a challenge.
Training and education are vital for impro-
ving the care of patients with re s p i ra tory fa i-
lure.
A further challenge for the future is that
m o re physicians will have dual accre d i ta t i o n
in re s p i ra tory medicine and critical care
( 4 2 )
.
This may be a driver for the creation of units
that provide not only acute 24 hour per day
NIV service, but also a re h a b i l i ta t i ve appro a c h
to weaning and longterm non-inva s i ve ve n t i-
lation.
J.C. WINCK
184
FIGURA 4. Median VAS scores for Comfort and Sle-
ep after 5 days of PSV and PAV (from re f e rence 38).
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5
Days
Sleep
PAV
PSV
Days
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5
Comfort
PAV
PSV
P ro g rams like those at the Ve n t i l a tor Re h a-
b i l i tation Unit at Temple Unive rsity Hospita l
(Philadelphia, USA )
(43)
or the Re s p i ra tory Inter-
mediate Intensive Care Medicine located at a
Re h a b i l i tation Centre (Pavia, Ita l y )
( 4 4 )
h ave
moved in the right direction.
The next few ye a rs will certainly see fur-
ther technological advances and NIMV will have
its indications more clearly defined in patients
with both acute and chronic respiratory failu-
re. In the meantime NIMV services and adva n-
ces will certainly drive the future of Pulmono-
logy.
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Madrid
De Lucas Ramos, Pilar
Servicio de Neumologa. HGU Gregorio Maran.
Madrid
Daz Lobato, Salvador
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y
Cajal. Madrid
Echave-Sustaeta, Jos M
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid
Farrero Muoz, Eva
UFISS-Respiratoria. Servicio de Neumologa. Hospital
Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat
Garca Lujn, Ricardo
Octubre. Madrid
Heili Frades, Sarah
Unidad de Monitorizacin de la Insuficiencia
Respiratoria. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Jareo Esteban, Jos Javier
Madrid
Lpez Campos, Jos Luis
Sevilla
Lpez Martn, Soledad
Madrid
Lpez-Muiz Ballesteros, B.
Maran. Madrid
Lucero, Soledad
Madrid
Martnez Carrasco, Carmen
Paz. Madrid
Mayorales Alises, Sagrario
Servicio de Neumologa. Hospital de Mstoles. Mstoles,
Madrid
Peces Barba, Germn
Unidad de Monitorizacin de la Insuficiencia
Respiratoria. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Prez Prez, Virginia
Octubre. Madrid
ndice de autores
Prez Rodrguez, Esteban
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y
Cajal. Madrid
Rodrguez Gonzlez-Moro, J.M.
Maran. Madrid
Rodrguez Hermosa, Juan Luis
Rodrguez Portal, Jos Antonio
Sevilla
Zamora Garca, Enrique
Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Madrid
Winck, Joo Carlos
Associate Professor. Servio de Pneumologia, Faculdade
de Medicina do Porto, Portugal
188
189
Alteracin ventilatoria restrictiva, 102
Alteraciones
de la caja torcica, 100, 101, 102, 105,
106, 107, 109
de la V/Q, 103
del control de la ventilacin, 20, 115,
116, 117, 118, 121
Arns, 33, 34, 35, 36, 38, 46, 77, 160, 161,
163, 166, 176, 178
Asincrona, 45, 47, 50, 51, 53, 54, 55, 56,
57, 76, 78
de ciclo corto, 55
Auto-trigger, 50, 53, 54, 55, 56, 57
BIPAP, 14, 15, 16, 20, 25, 31, 32, 50, 63,
106, 107, 109, 110, 132, 134, 148, 149,
150, 159, 173, 174, 176, 177, 178
B roncoscopia, 7, 81, 139, 140, 142, 143, 146
flexible (FBC), 139, 142, 143, 144, 145,
146, 147
Ciclado(s), 13, 14, 15, 26, 27, 31, 33, 53,
56, 57, 58, 68, 70, 71, 134, 175, 176
Criterios de admisin en UCRI, 83
Cuidados domiciliarios, 7, 155, 156, 157,
158, 162, 165
Debilidad muscular, 30, 101, 102, 104, 108
Deformidades de la caja torcica, 7, 24, 99,
100, 103, 106
Demanda ventilatoria, 10, 46, 47, 53, 55
Distrofia muscular de Duchenne (DMD), 91,
101, 103, 108, 109, 155
Doble trigger, 53, 54, 57
Educacin del paciente-cuidadores, 158
Efectos secundarios indeseables, 45
Elastancia, 11, 63, 64, 65, 66, 71
toraco-pulmonar, 64, 65, 66, 71
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), 7, 19, 20, 24, 39, 47, 63, 64,
65, 67, 69, 77, 78, 82, 85, 89, 90, 91 ,
96, 100, 108, 116, 117, 122, 123, 125,
129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136,
139, 140, 141, 142, 143, 145, 147, 148,
149, 150
Enfermedades neuromusculares, 7, 24,
30, 66, 67, 72, 89, 90, 91, 92, 95,
99, 100, 102, 103, 104, 105, 106, 108,
109, 110, 115, 116, 129, 130, 135, 172
EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure),
14, 15, 16, 17, 25, 26, 27, 30, 31, 32,
39, 46, 47, 77, 122, 144, 148, 150, 174,
175, 176, 177
Equipo de ventilacin, 155, 159, 160
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA), 72, 90,
91, 100, 101, 104, 105, 108, 109, 110,
111, 166, 172
Esfuerzos ineficaces, 53
Espacio muerto, 33, 34, 35, 46, 47, 48, 49,
65, 67, 68, 102, 104, 174
Examen clnico, 76
Fallo respiratorio, 7, 10, 18, 75, 76, 99, 101,
103, 104, 105, 106, 108, 109, 139, 140,
141, 142, 144, 145, 146
agudo, 7, 75, 99, 104, 109, 140, 141,
144, 146
crnico, 7, 10, 18, 99, 106, 108, 140,
144
hipercpnico, 139, 142, 145
Fuga(s) 27, 28, 29, 30, 33, 34, 35, 36, 38,
39, 45, 46, 47, 53, 54, 64, 67, 68, 69,
70, 71, 72, 76, 77, 79, 93, 95, 106, 150,
166, 175, 176, 177, 178, 179
Helmet, 33, 35, 37, 46, 142, 144, 146,
184
Hiperventilacin, 17, 118
ndice de materias
Hipoventilacin, 17, 18, 20, 45, 89, 90,
91, 99, 101, 103, 104, 105, 108, 109,
111, 115, 116, 117, 118, 119, 120,
121, 122, 123, 124, 125, 129, 130,
131, 132, 134, 136, 139, 145, 166,
172
alveolar central (HAC), 118
nocturna, 103, 104, 105
central, 20, 91, 115, 118
nocturna, 89, 90, 99, 105,
122, 124, 129, 130, 132,
134, 136
Humidificador, 36, 48, 49, 69, 157, 160,
161, 162, 163, 173, 177
Infraestructura, 67, 80, 89, 91, 94, 96, 155,
157, 166
Inspiraciones prolongadas, 54, 57
Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP),
15, 25, 26, 27, 31, 32, 39
Insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), 10, 18, 23,
24, 27, 30, 32, 34, 36, 37, 63,
64, 65, 66, 67, 68, 71, 75, 83,
84, 115, 119, 121, 124, 125,
139, 143, 144, 146, 171,
175
de la obesidad, 124
crnica (IRC), 10, 23, 24, 30, 37,
45, 80, 82, 84, 96, 115, 121,
122, 124, 129, 130, 135,
136, 139, 140, 141, 171,
176, 178
hipercpnica, 15, 18, 38, 39, 45,
89, 102, 104, 119, 121, 123,
124
hipoxmica, 14, 38, 45, 172
no hipercpnica, 63, 66
ventilatoria crnica en el nio, 171
Interaccin neural, 56
Intercambio gaseoso, 9, 11, 15, 17, 18,
19, 26, 27, 30, 31, 75, 76, 83, 99,
103, 106, 109, 117, 134, 140, 141,
143, 145, 146, 147
Mscara facial total, 35, 37
Mascarilla(s), 7, 23, 29, 33, 34, 35, 36,
37, 45, 46, 47, 48, 49, 54, 55, 56, 67,
68, 69, 70, 71, 72, 77, 89, 93, 95, 99,
100, 105, 109, 141, 144, 145,
146, 147, 148, 150, 152, 174, 176,
178, 179
n a s a l e s, 7, 3 3, 3 4, 3 7, 8 9, 9 9, 105, 1 4 7,
1 7 4
oronasales, 35, 37
Minimasks, 35
Modos ventilatorios, 15, 31, 32
Monitorizacin del intercambio gaseoso, 75,
76
Olivas nasales, 35, 36, 37
O rg a n i zacin, 5, 4 4, 8 9, 91, 9 4, 1 3 9, 1 5 5,1 5 6
Oxigenoterapia continua domiciliaria, 129
crnica domiciliaria (OCD), 90, 107, 110,
129, 130
Paciente(s)
agudo, 5, 34, 35, 75
con patologa restrictiva, 90
peditrico agudo, 173
crnico(s), 39, 172, 178
Patrn ventilatorio, 79,102
Piezas bucales, 33, 35
Pillow, 35
Planificacin del alta, 157, 158, 161
Positive End Expiratory Pressure (PEEP),
14, 15, 17, 18, 27, 32, 39, 45, 46, 47,
48, 49, 50, 51, 53, 55, 63, 64, 65, 68,
70, 71, 72, 77, 132, 145, 174, 177, 178
Presin
de soporte (PSV), 13, 14, 16, 17, 18, 27,
31, 48, 51, 53, 54, 55, 63, 65, 70, 71,
77, 140, 141, 144, 145, 146, 147,
148, 149, 174, 175, 178, 186
bi-nivel, 174
positiva continua en la va area, 25, 32,
100, 174
Presurizacin, 49, 50, 54, 55, 68, 70, 71
190
Problemas en ventilacin mecnica, 5, 45,
46, 47, 49, 51, 53, 55, 57
Pruebas de esfuerzo, 103
Rebreathing, 30, 35, 39, 42, 43, 46, 47, 78,
174, 176, 177
Rehabilitacin, 5, 7, 105, 130, 139, 140,
147, 149, 150
Relacin I/E, 15, 27, 31
Requerimientos tcnicos, 158, 161
Resistencias pulmonares aumentadas, 64
Respiradores, 5, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29,
30, 48, 50, 68, 69, 71, 72, 76, 92, 99,
100, 106, 109, 134, 147, 150
limitados por presin, 29
por volumen, 30
porttiles, 23, 29, 30, 50, 68, 69, 71,
147, 150
tipo UCI, 29, 30
Revisiones peridicas, 158, 166
Rise time, 27
Seguimiento ambulatorio, 158, 166
Shunt, 64, 103
Sndrome
de apnea-hipoapnea del sueo (SAHS),
100, 109, 119, 120, 121, 123, 124,
125, 132, 136, 172
de hipoventilacin alveolar primaria
(SHAP), 118
de obesidad-hipoventilacin (SOH), 5,
19, 20, 115, 116, 118, 119, 120, 121,
122, 123, 124, 125
Sistema Helmet, 35, 37
Sueo, 1 2, 1 9, 2 0, 21, 2 4, 2 5, 3 4, 3 5, 3 9, 4 0,
4 3, 6 9, 70, 7 2, 7 9, 8 9, 9 0, 9 4, 9 6, 9 9, 10 0,
10 2, 10 3, 10 4, 10 5, 10 8, 109, 11 5, 11 8,
11 9, 1 2 0, 1 21, 1 2 3, 1 2 5, 1 2 9, 1 3 0, 1 3 2,
1 3 3, 1 3 4, 1 3 6, 1 3 9, 1 71, 1 7 4, 1 7 6
Tcnica de la ventilacin, 37, 39
Tolerancia, 19, 32, 33, 35, 37, 39, 45, 67,
68, 69, 70, 72, 79, 80, 89, 90, 106, 111,
131, 139, 140, 141, 142, 144, 145, 146,
150, 166, 173, 176, 177, 179
Trabajo respiratorio, 32, 46, 47, 48, 49, 50,
52, 64, 65, 66, 69, 76, 134, 141, 147,
148, 174
Trigger, 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 47, 49,
50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 77, 106,
174, 175, 177
de flujo, 26, 50, 52, 53, 106
de presin, 25, 29, 30, 50, 51, 53, 175,
177
Unidad de cuidados intermedios
respiratorios (UCRI), 7, 36, 80, 81, 82,
83, 84, 85
Unidad de monitorizacin respiratoria
(UMR), 80, 81, 84, 85
Ventilacin, 1, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12,
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 23,
24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32,
33, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 45,
46, 47, 48, 49
asistida proporcional (VAP), 31, 147,
148, 149, 175, 186
con presin negativa, 9, 11, 13, 24, 109,
131, 174
positiva, 9, 13, 14, 17, 18, 25, 105,
107, 111, 131
intermitente (VPPNI), 105, 107,
110
controlada por presin (VCP), 13, 14, 15,
16, 17, 25
por volumen (VCV), 13, 14, 17, 25
fisiolgica, 10, 11, 13, 17
mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV), 140, 175, 177, 178
mecnica asistida/controlada, 175
controlada, 175
domiciliaria (VMD), 5, 1 8, 1 9, 20, 3 9,
40, 41, 68, 8 4, 8 9, 90, 91, 92, 9 3,
94, 9 5, 9 9, 10 0, 10 5, 110, 11 5,
116, 11 7, 118, 11 9, 1 21, 1 2 3, 124,
1 2 5, 1 2 9, 1 3 0, 1 31, 1 3 2, 1 3 3,
1 3 5, 1 3 6, 1 5 5, 1 5 6, 1 5 7, 1 5 8,
1 5 9, 1 61, 1 6 3, 1 6 4, 1 6 5, 1 6 6,
1 6 7
191
no invasiva (VMNI), 7, 9, 10, 11, 13,
14, 15, 17, 18, 19, 20, 23, 25,
29, 30, 32, 33, 37, 38, 39, 40,
42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 51,
53, 55, 57, 65, 67, 69, 71, 75, 76,
77, 78, 79, 80, 81, 83, 84, 85, 99,
100, 101, 103, 105, 106, 107,
108, 109, 110, 111, 115, 116, 121,
122, 123, 124, 125, 129, 130,
131, 132, 133, 134, 135, 136,
139, 140, 141, 142, 144, 145,
146, 147, 148, 149, 150, 166,
171, 173, 174, 175, 178, 179
no invasiva (VNI), 5, 13, 18, 23, 24, 25,
26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34,
35, 37, 49, 51, 54, 63, 64, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72, 106, 115, 121,
150, 156, 159, 160, 161, 162, 163,
164, 171, 172, 173, 174, 175,
178
normal, 9, 116
por traqueostoma (VTR), 107, 110
Ventiladores volumtricos, 109, 122, 174,
177, 178
Vas de acceso, 5, 23, 33
Visitas domiciliarias, 89, 96, 162, 163,
164
Volumen corriente, 10, 11, 12, 17, 39, 41,
47, 50, 51, 58, 68, 71, 91, 102, 104, 132,
143, 147, 148, 166
Weaning, 5, 7, 78, 139, 140, 142, 186
192

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