INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA

INSTITUTO TECNOLGICO DE CINCIAS SOCIAIS APLICADAS E DA SADE

CURSO DE FISIOTERAPIA





Artigo de concluso de estgio I



Efeitos da Associao das Tcnicas de Kaltenborn e Alongamento passivo
em Paciente com Ps-operatrio de Fratura Distal de Rdio










CRISTIANE MORAIS NETTO






Campos dos Goytacazes RJ
Junho / 2007

Artigo de Concluso de Estgio I
Efeitos da Associao das Tcnicas de Kaltenborn e Alongamento passivo
em Paciente com Ps-operatrio de Fratura Distal de Rdio

Cristiane Morais Netto*, Luciano Chicayban**, Jefferson da Silva***
*Acadmica do 6perodo do curso de Fisioterapia do ISE CENSA
**Fisioterapeuta Universidade Federal do Rio de Janeiro e docente do curso de
Fisioterapia do ISE CENSA
***Fisioterapeuta Mestre em Fisioterapia pela UNITRI e docente do curso de
Fisioterapia do ISE CENSA

RESUMO
A fratura distal do rdio representa cerca de um sexto de todas as fraturas
vistas nos pronto-socorros, sendo mais freqentes em mulheres. Sua incidncia
aumenta em ambos os sexos com o avano da idade. A grande maioria dessa
fraturas decorrem de traumas de baixa energia, como a queda da prpria altura.
O paciente do presente estudo apresentava diagnstico clnico de ps-operatrio
de fratura distal de rdio direita. Foram analisados os graus de movimentao
ativa, intensidade da dor e edema atravs da escala de amplitude de movimento
proposta pelo ISE CENSA, da Escala Anloga Visual e de perimetria. O
tratamento foi realizado utilizando drenagem linftica, mobilizao articular,
alongamento passivo, mobilizao pela tcnica de Kaltenborn, crochetagem e
infra-vermelho. Foi observado aumento da amplitude de movimento ativa para
todos os movimentos do punho direito (evoluo para: flexo(1 grau), extenso (2
graus), desvio radial(3 graus) e desvio ulnar(1 grau), diminuio em 45 % da dor e
ausncia de evoluo em relao ao edema. Considerando os resultados
apresentados, verificamos que o protocolo usado neste paciente no foi eficaz
para eliminao do edema, porm trouxe como benefcio o aumento da amplitude
de movimento e diminuio do nvel da dor. Este resultado pode ser devido ao
nmero reduzido de sesses, apenas trs durante o perodo analisado.

Palavras-chave: Fisioterapia, Fratura, Dor, Edema, Amplitude de
movimento, Mobilizao articular, Alongamento.


















INTRODUO

As fraturas so definidas como sendo a interrupo na continuidade
ssea, que pode ser um rompimento completo ou incompleto (Tidswell,2001). A
fratura distal do rdio representa cerca de um sexto de todas as fraturas vistas
nos pronto-socorros. So mais freqentes em mulheres na proporo de seis para
um, porm sua incidncia aumenta em ambos os sexos com o avano da idade
sendo que a grande maioria decorre de traumas de baixa energia, como por
exemplo, a queda da prpria altura.(Schwartsmann et al,2003).
As complicaes na fratura de rdio distal resultam quase sempre em
impotncia funcional no membro superior lesado. Uma das mais temidas a
distrofia simptico reflexa ps-traumtica (Sudeck). Entre as mais freqentes
temos dor espontnea, rigidez articular, parestesias e mais tardiamente
encontramos alteraes nas radiografias do punho, como a osteopenia difusa
(Sizinio & Xavier, 2003).
O diagnstico firmado pela radiografia em AP e perfil, sendo esta ltima
projeo a mais importante. A terapia conservadora indicada em grande parte
dos casos, pois geralmente so fraturas estveis aps reduo. A terapia
cirrgica indicada nos casos de fraturas instveis (intra-articulares, cominutivas
ou com fratura do processo estilide da ulna associada ou com desvio angular
dorsal > 20ou encurtamento radial > 5 mm). A fixao interna percutnea com
fios de Kirschner aps reduo fechada ou aberta uma opo muito escolhida
(Engel et al,2005) e, na maioria das vezes, de carter temporrio com a finalidade
de manuteno da reduo.( Schwartsmann et al,2003).
A avaliao fisioteraputica quando revela disfuno articular,
especialmente uma diminuio da amplitude dos movimentos (hipomobilidade),
freqentemente so utilizadas tcnicas de mobilizao para melhorar a
mobilidade dos msculos e de outros tecidos moles. (Kaltenborn,2001)
A cinesioterapia um meio de acelerar a recuperao do paciente.
(Gardiner,1995).
O objetivo deste trabalho foi analisar as repercusses do tratamento
fisioteraputico em paciente com fratura distal de rdio atravs aplicao de
tcnicas de mobilizao.

PACIENTES E MTODOS

Paciente

Este estudo baseia-se no relato de caso de TPS, 21 anos, gnero
masculino, sedentrio, estagirio na rea de engenharia de produo, residente
na cidade de Campos dos Goytacazes, apresentou-se ao ambulatrio de
Fisioterapia do ISE CENSA com diagnstico clnico de ps-operatrio de fratura
distal de rdio direita, tendo com queixa principal No consigo realizar os
movimentos da mo.
Segundo relato do paciente, a fratura ocorreu devido a um acidente
automobilstico no dia 26/01/2007, tendo ocorrido um impacto no sentido antero-
posterior de sua mo direita, devidamente fechada, com o volante. O mesmo foi
imobilizado com gesso imediatamente aps a fratura por trinta dias. Aps a
retirada do gesso, foi realizada a colocao de fios de Kirschner por seis
semanas, tendo sido retirado duas semanas antes do incio do tratamento
fisioterpico.
O paciente nega patologia cardio-pulmonar e/ou vascular de sua parte e
de sua famlia.
Foi estabelecido fisiodiagnstico de dificuldade em realizar todos os
movimentos do punho.
Ao exame fsico e funcional, realizado no dia 24/04/2007, o paciente
apresentava hiperemia de punho e mo direita, edema de punho ++/4,
aderncia cicatricial, fora muscular grau 4 com dor para flexo e extenso, grau
5 para desvio ulnar e grau 4 para desvio radial, todos relacionados ao punho
direito.
Foram realizados teste especficos de Pinamento(-), Preenso direita
(grau 4), Preenso esquerda (grau 5), Tnnel (-), Amplitude de movimento ativa
para flexo de punho (grau 3) e extenso de punho (grau 2), desvio radial e ulnar
(grau 2).



Local e perodo do tratamento

O tratamento foi realizado na Clnica-Escola dos Institutos Superiores de
Ensino do Centro Educacional Nossa Senhora Auxiliadora, duas vezes na
semana, compreendendo o perodo entre 02/05/2007 a 09/05/2007 com durao
de 45 minutos cada sesso.

Instrumentao utilizada e variveis analisadas

Movimentao ativa
A anlise do grau de movimentao ativa foi realizada estando o paciente
sentado sobre uma cadeira com antebrao e mos apoiados na maca. Pediu-se
ao paciente que realizasse os movimentos de flexo e extenso de punho, assim
como desvio radial e ulnar direito e esquerdo, sem auxlio do terapeuta. Foi
utilizado como parmetro de avaliao para amplitude de movimento a legenda
proposta pela Clnica-Escola do ISE CENSA.

Tabela 1 : Escala de amplitude de movimento
Grau Amplitude de movimento
1 Extremamente diminudo
2 Muito diminudo
3 Diminudo
4 Pouco diminudo
5 Normal


Dor
Foi analisada na avaliao e reavaliao atravs da Escala Analgica
Visual (EVA), que consiste em uma escala de 0 (dor mnima) a 10 cm (dor
mxima) em que o paciente determina a intensidade da dor assinalando o ponto
que melhor representa a mesma.

Edema
Foi analisada atravs de perimetria. Com o paciente sentado na mesma
posio anterior com antebrao em supino, foi marcado com o auxlio de um lpis
dermogrfico a partir da articulao radiocrpica, considerada marco 0 (zero), at
o cotovelo com intervalos de 5 cm at que se completaram 20 cm a partir da
articulao citada acima. Foi mensurado com o auxlio de uma fita mtrica ao
redor do membro, posicionando a fita acima da marca.
Foi considerado insignificante a diferena de at 0,5 cm.

Infra-vermelho
Foi utilizado infra-vermelho da marca carci, 250 W, intensidade moderada,
referncia 3014, a uma distncia de 20 cm do paciente por 20 minutos. Paciente
encontrava-se em decbito dorsal sobre a maca com antebrao em supino. A
radiao foi aplicada sobre a rea da cicatriz.

Cada varivel foi mensurada na avaliao, realizada no dia 24/04/2007 e
na reavaliao, realizada no dia 29/05/2007.
Foram realizados testes especficos de Pinamento, Preenso direita,
Preenso esquerda, Tnnel e Fora muscular.

Tratamento

O objetivo principal do tratamento foi devolver a artrocinemtica e a
osteocinemtica de punho direito. Deste modo, o tratamento proposto e
realizados pelos acadmicos e supervisores foi:
Infra-vermelho
Foi utilizada dose moderada, 250 W, por 20 minutos na regio de
punho direito.
O paciente encontrava-se em decbito dorsal e com antebrao em
supino. A radiao foi aplicada de forma perpendicular em relao ao membro.

Drenagem linftica de membro superior direito
Foram realizadas 2 sries com 5 repeties a cada sesso.
Com o paciente em decbito dorsal, membro superior direito em
declive e em abduo, inicia-se a drenagem com uma drenagem axilar,
utilizando-se manobras circulares com os polegares. Sries de quatro a cinco
crculos foram realizadas a fim de liberar os grandes coletores linfticos
seguidas de leve presso sobre o local. Da mesma maneira os gnglios supra-
epitrocleares tambm foram liberados.
Aps a liberao dos gnglios iniciou-se a drenagem de todo o
membro superior pela tcnica de Effleurage. Com as mos juntas, levemente
curvadas e relaxadas, o terapeuta envolve o membro do paciente exercendo
uma leve presso no sentido distal para proximal do membro, encaminhando o
lquido para os gnglios, que foram drenados novamente a cada duas
drenagens completas do membro.

Mobilizao articular de punho e ossos do carpo.
O paciente encontrava-se em decbito dorsal. Foram realizados
movimentos em todos os planos e eixos que permitidos pela articulao. Foi
respeitado o limite de dor do paciente.
Alongamento passivo de flexores e extensores de punho
direito .
Foi realizado 1 srie de 2 minutos em cada sesso.
O paciente encontrava-se em decbito dorsal com brao em abduo
de 45e cotovelo estendido.
Para o alongamento de flexores do punho, o paciente manteve seu
antebrao em supino. O terapeuta segurou na face palmar da mo do paciente
forando a extenso da mo e dos dedos at o limite de dor do paciente. Com
sua outra mo estabilizou o brao do mesmo.
Para o alongamento de extensores do punho o paciente manteve o
antebrao em pronao. O terapeuta segurou na face dorsal da mo do
paciente forando a flexo da mesma at o limite de dor do paciente, sempre
estabilizando o brao.

Mobilizao passiva da articulao radiocrpica segundo a
tcnica de Kalterborn para: deslizamento anterior e posterior da articulao
radio-ulnar distal, deslizamento palmar e dorsal do punho, deslizamento
radial e ulnar do punho.
O paciente encontrava-se em decbito dorsal.

Tcnica de crochetagem na regio de cicatriz
Foi realizada com o auxlio de um gancho apropriado para o emprego
desta tcnica. O terapeuta, com sua mo esquerda, criou uma onda com os
tecidos moles no local da cicatriz e com gancho realizou movimentos de
frico por trs minutos. O paciente encontrava-se em decbito dorsal.
Na segunda sesso a tcnica de crochetagem foi adicionada enquanto
que o infra-vermelho foi adicionado na ltima sesso.






















RESULTADOS


Nos testes especficos realizados, os resultados encontrados foram: Teste
de Pinamento (-), Sinal de Tnel (-), Teste de Preenso em mo direita (Grau 4 ),
Teste de Preenso em mo esquerda ( Grau 5). Fora muscular para flexores de
punho direito ( Grau 4), extensores de punho direito (Grau 4 ), desvio radial (Grau
4) e desvio ulnar (Grau 5).
Na inspeo foi observado edema ++/4+, hiperemia de mo e punho
destros e ausncia de aderncia cicatricial.
Atravs de perimetria o edema foi quantificado, no tendo sido observado
melhora em relao ao mesmo a partir da avaliao. Os dados numricos
referentes a estes dados encontram-se na tabela 2 e na figura 1.

Tabela 2: Perimetria de antebrao direito a partir da articulao
radiocrpica
Marcao em
cm
Avaliao de
antebrao D
Reavaliao de
antebrao D
0 19,5 19,5
5 20,5 21
10 23,5 23,5
15 27,0 27,5
20 30,0 30,5


PERIMETRIA - ANTEBRAO D
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5
Marcao (cm)
V
a
l
o
r
e
s

o
b
t
i
d
o
s

(
c
m
)
avaliavo
reavaliao

Figura 1: Anlise da perimetria de antebrao direito na avaliao e
reavaliao
Atravs da Eva (Escala Visual Analgica), o paciente assinalou o ponto
que melhor representa sua dor, sendo a mesma mensurada pelo terapeuta. Na
reavaliao foi observada uma diminuio de 0,8 cm, que equivale a uma
diminuio de 45% da dor do paciente em relao a avaliao. Os dados So
apresentados na tabela 3 e na figura 2


Tabela 3: Relato da intensidade da dor pelo paciente
Avaliao 1,8 cm
Reavaliao 1,0 cm



Nvel de dor pela EVA
0
2
4
6
8
10
Avaliao Reavaliao
TEMPO
I
N
T
E
N
S
I
D
A
D
E
Seqncia1

Figura 2: Anlise da intensidade da dor do paciente na avaliao e na
reavaliao

O grau de amplitude de movimentao ativa foi avaliado de acordo com
uma escala, proposta pelo ISE CENSA, que separa os graus de amplitude por
graus que variam de 1 a 5, descritos em pacientes e mtodos. Foi observado
aumento de amplitude de movimentao ativa para todos os movimentos
analisados. A anlise foi referente ao membro direito. Os dados referentes a esta
varivel podem ser observados na tabela 4 e na figura 3.







Tabela 4: Amplitude de movimento ativo de punho direito
Movimentos
ativos
Avaliao Reavaliao
Flexo de punho 3 4
Extenso de
punho
2 4
Desvio Radial 2 5
Desvio ulnar 2 3



AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO
0
1
2
3
4
5
6
f
l
e
x

o
e
x
t
e
n
s

o
d
e
s
v
i
o

r
a
d
i
a
l
d
e
s
v
io

u
l
n
a
r
MOVIMENTOS
G
R
A
U
S
avaliao
reavaliao

Figura 3: Anlise do grau de amplitude de movimento na avaliao e
reavaliao




DISCUSSO

Segundo resultados obtidos atravs da EVA ( Escala Visual Analgica) ,
houve diminuio de 45% da intensidade da dor. Hall e Brody (2001) relatam que
a EVA o instrumento clnico mais simples usado para determinar a intensidade
da dor. Sua vantagem mais bvia a facilidade de utilizao. Para Prentice e
Voigh (2003), a EVA uma forma de comunicao sobre a dor do paciente com o
terapeuta, com objetivo de auxiliar na avaliao das alteraes que ocorrem.
Uma outra varivel analisada foi o edema, que no apresentou reduo
durante o tratamento, provavelmente devido ao pequeno nmero de sesses
(apenas trs). Como tcnicas selecionadas para reduo do mesmo encontram-
se a drenagem linftica e o uso do calor.
Andrade & Clifford (2003) relatam que as aplicaes locais da tcnica de
drenagem linftica superficial podem aumentar o retorno linftico na regio em
que aplicada j que estimula a contrao dos vasos linfticos e aumenta o fluxo
sanguneo local. Para Starkey (2001), a drenagem pode aumentar o fluxo venoso
e linftico, auxiliando na remoo do edema. Andrade & Clifford (2003) Afirmam
ainda que a drenagem linftica superficial efetiva para o edema traumtico. Para
Cassar (2001), ao drenar a linfa excessiva das reas edemaciadas, a presso
sobre os nociceptores reduzida e a dor tambm aliviada.
Um outro meio de reduzir a dor e o edema utilizando o calor que foi
includo no tratamento na ltima sesso. Houve reduo da dor, porm nenhuma
reduo do edema.
Ferrandez (2001) relata que com aplicao de calor em uma sesso de
45 minutos, repetida cinco vezes na semana, durante trs semanas, pode-se
obter uma diminuio do volume e da circunferncia do edema.
Para Alter (2001), o calor pode agir como sedativo nos nervos motores e
sensoriais e a ao sedativa explica o alvio da dor dado pelo calor que se
considera diminuir um pouco a sensibilidade nervosa. kitchen & Patridge (2001)
relatam que o aumento na conduo nos nervos sensoriais pode influenciar as
respostas sensoriais por meio de um aumento nas endorfinas, podendo afetar o
mecanismo de comporta da dor.
Para Kitchen & Bazin (1998), a radiao infra-vermelha vem continuando
a ser empregada na prtica clnica para o alvio da dor e da rigidez articular, no
aumento da mobilidade articular e na promoo do reparo das leses de tecidos.
Ela fortemente absorvida pela da superfcie de pele. Seu efeito ser, portanto
um aquecimento acentuado da pele.
Segundo Low & Reed (2001), o tratamento pelo calor com freqncia
utilizado antes de outras formas de tratamento, como alongamento muscular,
mobilizao articular, massagem ou trao, acreditando-se que ajude a relaxar a
musculatura e diminuir a dor.
Carvalho & Moreira (2001) relatam ainda que o calor tem efeito direto
sobre distensibilidade do colgeno, produzindo alongamento, quando a
temperatura alcana cerca de 40a 45C. Alm disso, diminui a rigidez articular e
tem efeito analgsico e de sedao por influncia da velocidade de conduo
nervosa e no fuso muscular. Eles tambm afirmam que o calor til como auxiliar
no tratamento da rigidez e das contraturas articulares e para melhorar a amplitude
de movimento.
Na anlise de amplitude de movimento, observou-se ganho em relao a
todos os movimentos de punho.
Segundo Prentice e Voigh (2003), o paciente com amplitude de
movimento restrita provavelmente perceber uma diminuio da capacidade
desempenho. Baseado neste relato, foram utilizadas neste paciente tcnicas de
mobilizao articular e alongamento passivo descritas por Kisner, assim como
tcnicas descritas por Kaltenborn com o objetivo de ganho de amplitude de
movimento.
Segundo Kisner (2001), para desempenho de movimentos funcionais
normais necessrio mobilidade de tecidos moles e articulares. Exerccios de
mobilizao e relaxamento podem ser usados para devolver s estruturas
envolvidas o seu comprimento apropriado. Terapeuticamente atividades de
amplitude de movimento so administradas para manter a mobilidade articular e
de tecidos moles existentes, minimizando os efeitos de formao de contraturas.
Bandy & Sanders (2003) citam que o objetivo e uso funcional bsico da
amplitude de movimento possibilitam o movimento efetivo das extremidades. Para
kaltenborn (2002), quando o exame revela disfuno articular, especialmente uma
diminuio da amplitude dos movimentos (hipomobilidade), freqentemente so
utilizadas tcnicas de mobilizao, que so utilizadas para melhorar a mobilidade
dos msculos e de outros tecidos moles. Ele cita ainda que o objetivo da
mobilizao articular a restaurao da folga articular e, assim, a normalizao
do rolamento-deslizamento que ocorre durante os movimentos ativos. Para
DAndrea e Amatuzzi (1999), os exerccios passivos so indicados quando h
alguma restrio a movimentos ativos do segmento em questo.
Segundo Prentice e Voigh (2003), as tcnicas de mobilizao articular so
utilizadas para melhorar a mobilidade articular ou para diminuir a dor articular por
meio da restaurao dos movimentos acessrios articulao, permitindo, assim,
a amplitude de movimento total indolor, no-restrita.
Segundo Kisner (2001), mobilizao articular refere-se s tcnicas que
so usadas para tratar disfunes articulares como rigidez, hipomobilidade
articular reversvel ou dor. Ele define mobilizao como sendo um movimento
passivo realizado pelo terapeuta com velocidade baixa o suficiente para que o
paciente possa interromper o movimento. A tcnica pode ser aplicada com um
movimento oscilatrio ou um alongamento mantido de modo a diminuir a dor ou
aumentar a mobilidade. As tcnicas podem usar movimentos fisiolgicos
(osteocinemtica) ou movimentos acessrios (movimentos integrantes ou intra-
articulares).
Ainda segundo Kisner (2001), dentre os fatores que podem levar a
encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulao e perda
subsequente da amplitude de movimento encontramos a imobilizao. O paciente
relatou ter sido imobilizado antes e aps a cirurgia. Para Kisner (2001), este fato
resulta em posicionamento esttico e geralmente incorreto a longo prazo das
articulaes e tecidos moles. Segundo P E Willians et al (1999), o acmulo de
tecido conjuntivo que ocorre em msculos inativos pode ser prevenido pelo
alongamento passivo.
Segundo Alter (2001), para aumentar a amplitude de movimento em uma
articulao, os procedimentos de alongamento devem, portanto, fazer pelo menos
uma das trs coisas citadas: aumentar a extensibilidade de tecidos conjuntivos
em msculos ou articulaes, reduzir a tenso muscular e dessa forma produzir
relaxamento e aumentar a coordenao dos segmentos do corpo e a fora do
grupo muscular agonista. Ele cita ainda que o alongamento pode ser usado para
facilitar o relaxamento. Prentice e Voigh (2003) relatam que o relaxamento serve
como mecanismo protetor que permite que o msculo se alongue pelo
relaxamento, antes que os limites de extensibilidade sejam ultrapassados,
causando dano s fibras.
Segundo Kaltenborn (2001), o ritmo utilizado para o alongamento
depende de ter havido reduo apenas do deslizamento articular ou de tecidos
moles circunjacentes tambm estarem tensos. Se o deslizamento articular estiver
diminudo, ser efetiva uma trao curta ou mobilizao por deslizamento.
Em 1958, Kaltenborn introduziu os movimentos sseos translatricos na
forma de trao e de deslizamento translatrico, para reduzir ainda mais as foras
de compresso em nvel articular. Segundo Prentice e e Voight (2003), a trao
uma tcnica que envolve o estiramento de um segmento articulado a fim de
produzir a separao de duas superfcies articulares, utilizada tanto para diminuir
a dor quanto para reduzir a hipomobilidade articular. Eles citam ainda que a
manipulao deve ser realizada apenas por fisioterapeutas treinados nesse
procedimento, pois conhecimento e critrios especiais so exigidos para um
tratamento eficaz.
Segundo DAndrea e Amatuzzi (1999), a principal funo dos exerccios
passivos a de manter a amplitude de movimento, evitando o acmulo e a
aderncia do tecido conjuntivo que normalmente acompanha a imobilizao.
Considerando a aderncia cicatricial, foi utilizado a tcnica de
crochetagem que, segundo Baumgarth (2006), um mtodo de tratamento usado
para quebra de aderncias fibrosas que limitam o movimento entre os planos de
deslizamento tissulares. Esta tcnica se mostrou eficaz no tratamento do paciente
em questo, visto que na reavaliao no foi encontrado aderncia cicatricial.


CONCLUSO

Considerando os resultados apresentados, verificamos que o protocolo
usado neste paciente no foi eficaz para eliminao do edema, porm trouxe
como benefcio o aumento da amplitude de movimento e diminuio do nvel da
dor. Constatou-se um conflito entre a literatura e os resultados obtidos referentes
ao edema, j que no houve nenhum ganho referente a esta varivel,
provavelmente devido ao nmero reduzido de sesses , apenas trs durante o
perodo analisado. Sugere-se que se faam estudos mais detalhados sobre como
a fisioterapia atuaria nos casos de fratura distal de rdio.














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