Aplicacin del Proceso Enfermero en el rea de

Neumologa en el hospital A.A.A

Enfermera en salud del adulto y anciano I
Asignatura:
Marcelina Polo
Docente
Guevara Neyra Kyara I.

Estudiante







mucho car



















A DIOS nuestro padre celestial por
brindarme
fortaleza y sabidura en toda esta
hermosa etapa de mi vida

Con mucho cario a mis padres,
Por ser el principal motor que
impulsa mi vida y a seguir
adelante
Con mucho cario a nuestra
docente Marcelina Polo por su
gua, apoyo paciencia y aportes,
que fueron de gran ayuda en la
realizacin de este informe.

Con mucho aprecio y
agradecimiento a la persona que
me permiti ayudarla en sus
cuidados.
Dedicatoria



Si hubiese que definir en una forma sencilla y expresiva lo nuclear de la profesin
de enfermera, se podria resumir en las palabras: es la ciencia y el arte del cuidado.
Ciencia porque implica una serie de conocimientos cientificos de diversas
disciplinas, utilizando como principios aplicados segn criterio, a cada situacion
particular; arte; porque ms all de los saberes intelectuales, requiere cierta cuota
de intuicin creativa para integrar lo cognitivo a la necesidad de atencion del
paciente de los servicios de salud, en el marco de una relacion interpersonal
afectiva.
La modalidad peculiar de la enfermera se basa en la ciencia pero tiene mucho de
arte porque su objeto se centra en la persona humana, con su singularidad propia e
irrepetible , y en la amplitud de su ser es decir se toma a la persona como un ser
holistico conformada pr cuerpo, alma ,mente y espiritu. Es por esto que la
enfermera no solo se trata de aplicar leyes o principios y conceptos previamente
establecidos.
Como profesion enfermeria no puede prescindir del conocimiento cientifico, pues
sus fundamentos para la administracion de los cuidados se nutren tanto de los
propios conocimientos desarrollados a traves de la investigacion de su quehacer,
como del aporte brindado por diversas disciplinas cientificas.
Siendo el objeto sensible de la percepcion directa la persona humana y no un
objeto puramente material, esa percepcion implica una disposicion afectiva en el
profesional que permita captar la realidad subjetiva del otro.Slo la relacion con
los dems de un modo amoroso, la solicitud que denota interes en la manera como
el otro experimenta su mundo, hace posible la identificacion con el otro, al mismo
tiempo permite conservar la propia integridad,
Jean Watson dice que la enfermera es un arte cuando la enfermera/o comprende
los sentimientos del otro es capaz de detectar y sentir estos sentimientos y
expresarlos como la experiencia de la otra persona. Es en esto que reside el arte de
la enfermera.
Concluyo diciendo que la ciencia y el arte son columnas indispensables del cuidado
en enfermera. Ni la ciencia sin el arte, ni el arte sin la ciencia. Ambas constituyen
realidades mutuamente complementarias que cuando se les desarrolla en su
mxima expresin, dan como resultado, un servicio de ptima calidad en la
satisfaccin de las necesidades de salud al tiempo que evidencian la esencia de la
verdadera enfermera profesional.
Introduccin






























UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE ENFERMERA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
ASIGNATURA ENFERMERA BASICA II- 2007 II

HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA


I. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos: Nazaria Galvez de Montenegro___________________.
____________________________
Edad: 67 aos __________ Sexo: femenino ____________________
Fecha de Nacimiento: 19 de enero de 1909_____________________________________
Direccin : ------- _________ Telfono: ---------- _
Grado de instruccin: Primaria__completa____________________________
Ocupacin/Profesin: Ama de casa _______________________________
Familiar cuidador: ------------------------------___________________________________
Direccin: __------------------ _____________ Telfono:_____-------------_______
Procedencia: ------------------------_______________________________________
Grado de instruccin: -------------------------__________________________________
Ingreso Familiar: Cultivo de la chacra y del trabajo de su esposo como
agricultor y de su hijo que es chofer. __________
Institucin de salud en que se atiende: Hospital en San Miguel_____________
N de historia clnica: 801688___ Seguro N: 4606040_____


ANTECEDENTES PERSONALES:
Asma ( ) TBC ( ) EPOC: ( ) ICC ( ) IMA ( ) HTA ( ) IRC
( ) Diabetes Miellitus ( ) Gastritis/Ulcera ( ) Hepatitis ( ) Artritis ( ) artrosis( )
Cncer( ) Alzheimer ( ) Demencia senil ( ) Parkinson ( )
Otros ______________________________________________________ _________________________________
Cirugas: S( ) No( )
Alergias y otras reacciones Frmacos ( ) alimentos ( )
Signos y sntomas manifestados: ______ ____________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ningun antecedente de enfermidades en familiares_______________________________________
__________________________________________________________________________________________________

II. VALORACIN SEGN NECESIDADES HUMANAS:
A. Necesidades Fisiolgicas
1. Oxigenacin
Respiracin
a. Nariz
Desviacin Tabique Permeabilidad
Secreciones Integridad
Caractersticas.......................................................................
Observaciones: la nariz se encuentra sin secreciones e integra.

b. Caractersticas de la respiracin:

FR: 20x Ritmo: Ritmico________
Simetra: Simetrico__ Profundidad: Normal__
Observaciones:.......................................................................



c. Sonidos Respiratorios

Murmullo Vesicular
Estertores
Sibilancias
Roncus

d. Cianosis Suplemento de O2
No Mtodo..................
Si FiO2......................
Localizacin:..................

e. Tos
Si No
Seca Productiva
Aguda Crnica

f. Esputo
No Fluido
Si Mucoide
Purulento Hemoptoico

g. Tiraje: Si No

Retraccin Esternal S No

h. Drenaje Torcico: SI NO
Ubicacin..............................................................................................................
Caractersticas del drenaje.....................................................................................
.............................................................................................................................

j. Anlisis documental
Hemograma...............................
Anlisis de gases arteriales:
SO2=.......98%.........................
PaO2=...............................
PaCO2=...............Ph:............
k. Antecedentes Patolgicos :
Especificar:__________________________________________________

Hb:.11.00 g/dl....................
H2CO3=.................
Rx trax........................
Examen de esputo..................
Ecograx.......................
l. Caractersticas de su vivienda: (techo calamina, N de habitaciones)
Refiere que su casa consta de 4 habitaciones es de material rustico con techo de
calamina.
m. Hbitos nocivos
Alcohol Tabaco Drogas
Pulso
FC: 79 x________ Ritmo: rtmico______
Amplitud:++/+++ simetra: simtrico__

Presin Arterial.
Basal: ____________ Actual: ____110/60mmHg

MSD MSI
110/60 -
- -
- -

MSD MSI MID MII Claves Observaciones

Pulsos perifricos

+

+

+

+

+ (presente)
- (ausente)


Relleno capilar

II

II

I I

II
II (normal)
I (lento)


Edemas

-

-

-

-
+ (presente)
- (ausente )


Vrices

-

-

-

-
+ presente)
- (ausente )


Frialdad de la piel

-

-

+

+
+ (presente)
- (ausente

Acostado
Sentado
Parado


a. Anlisis documental
EKG.....................................................................................
Enzimas cardacas................................................................
Rx de trax...........................................................................
Ecocardiograma...................................................................
Otros....................................................................................

b. Antecedentes Patolgicos
Si No
Especificar.............................................................................................................
Observaciones.......................................................................................................
.............................................................................................................................
Presenta cansancio a la actividad? : Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( )
Hipotensin ortostatica: Si ( ) No ( )
Manifestaciones que se presentan:...

2. Termorregulacin
a. Temperatura
T oral................................
T rectal.............................
T axilar....36.C
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................

Signos asociados a la Hipertermia:
Sudoracin
Escalofros
Sed
Otros.................................................................................
Factores relacionados.................................................................
Observaciones..................................................................................................
.........................................................................................................................
Signos asociados a la Hipotermia:
Escalofros
Piel fra/moteada
Bradicardia
Confusin mental
Otros:.. .
Factores relacionados........................................................................................

3. Nutricin

Talla: 1.56m_____ Peso actual: 50kl______ IMC: 20.5 _
Ha tenido prdida de peso antes de su ingreso?
No Si Cunto? 10kl____________
Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?
No Si Cunto?________
a. Apetito
Normal Bulimia Anorexia
b. Abdomen
Blando/depresible Distendido Doloroso
c. Denticin
Buena Postiza
Faltan piezas Caries

d. Ruidos hidroareos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes


e. Mucosa oral
Hmeda
Seca
Lesiones

f. Drenajes (Sondas, Ostomias)
Si
No
g. Tipo de dieta habitual (en casa)
Sin sal
Sin azcar
Sin grasas
Ninguna

Grupo de alimentos
*v/s
Grupo de
alimentos
*v/s
Grupo de
alimentos
*v/s
Leche y derivados 7/1 Verduras y
hortalizas
7/1 Grasas 0
Pan, arroz, papas,
palta, cereales
7/1 Carne, huevos 2/1 Frutas 7/1
Legumbres 2/1 Pescados 1/1 Dulces 7/1
* (Veces por semana)
Preferencias/ gustos: _____________________________________________________________
Ingesta de lquidos cc/ da: 6 vasos de agua, 2 de leche y 2 de jugos___________
Restricciones dietticas: ninguna__________________________________________________
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos: ninguna________________________________
h. Problemas digestivos
Masticacin Deglucin
Digestin Nauseas
Vmitos Pirosis
Otros: ________________________________________________________________________________
i. Dieta prescrita durante hospitalizacin:

Por la calidad de los nutrientes
Hiposdica
Hipoglcida
Hipograsa blanda
Hiper prtica
Hipoalergnica


Formas de administracin de la dieta prescrita:
Va oral/enteral/parenteral/otras
Especifique..........................................................................................................
Volumen c/24 horas:...........................................................................................
Caloras c/24 horas:...........................................................................................
Frecuencia:.........................................................................................................
j. Anlisis documental
Hto............................... Albmina.......................................................................
Hb......11.g/dl.....................BUN................................Creatinina..................................
Ecografa abdominal................................
Endoscopia..........................................................................................................
TAC Abdominal....................................................................................................
Otros...................................................................................................................
Observaciones.....................................................................................................
Signos clnicos de dficit nutricional....................................................................
...........................................................................................................................

4. Eliminacin
Eliminacin Urinaria
a. Frecuencia
N de micciones por da: ______5 por da____________________________________
Por la consistencia de los alimentos
Liquida
Licuada
Blanda
N de micciones por noches: __________________________________________
b. Diuresis en 24 horas: 1600cc___________________________________
c. Color
mbar
Colrica
Hematrica
Medicamentosa
d. Aspecto
Transparente
Turbia
Espumosa
e. Olor
Especificar......................................................................................................................................
..............................................................................................

f. Alteraciones urinarias:

Incontinencia total Poliuria
Incontinencia refleja Oliguria
Incontinencia funcional Disuria
Incontinencia de esfuerzo Anuria
Retencin urinaria Polaquiuria
Nicturia

g. Dispositivos de ayuda
Paal Funda de drenaje
Ureterostomia Citostoma
Sonda vesical

h. Anlisis Documental
Examen de orina completo
Sedimento urinario
Urocultivo y antibiograma
Cistoscopia
Ecografa plvica
Antecedentes patolgicos: Si No
Eliminacin Intestinal
a. Frecuencia
N de deposiciones por da: 1 vez por da_________________________
N de deposiciones por noche: ---------------------------------------------
b. Consistencia
Lquida Semilquida
Pastosa Normal
c. Color
Especificar: ___________________________________________________

d. Olor
Especificar:.......................................................................................................

e. Alteraciones
Diarrea (especificar nmero de veces en 24 horas)
...........................................................................................................
Estreimiento Impactacin fecal
Incontinencia fecal Hemorroides
Fisura anal

f. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra diettica

g. Dispositivos de ayuda
Paal
Ileostomia
Colostomia

h. Anlisis Documental:
Examen de heces directo:..............................................................................................
Coprocultivo.....................................................................................................................
Examen parasitolgico seriado.....................................................................................
Thevenon en heces:...........................................................................................................
Radiografa de Abdomen simple...................................................................................
Trnsito Intestinal...............................................................................................................
Colonoscopa..........................................................................................................................
Antecedentes patolgicos.................................................................................................

i. Ruidos hidroareos:
Aumentados Disminuidos
Ausentes Normales

Otras formas de Eliminacin:
a. Vmitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especificar: 1 vez en la semana___________________________________________
b. Sudoracin
Normal
Diaforesis
Localizacin (Especificar) en rostro _______________________

c. Drenajes (Colostomia, Ileostemia, Sonda Rectal, Heridas)
Especificar.....................................................................................................
Caractersticas:
a. Volumen/color/Olor
Especificar............................................................................................
Observaciones.......................................................................................
5. Hidratacin
a. Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
b. Mucosas:
Hmedas Secas Lesiones Otras

c. Presencia de edema: Si No

Anasarca
(Edema generalizado)
Parcial
6. Reposo y Sueo
a. Horas diarias de sueo: 10 horas al da_____________________________
Especificar: Sueo profundo___________________________________________
b. Se siente descansado: Si No

c. Estrategias que usa para conciliar el sueo
(Especificar).............................
d. Si usa medicacin indicar el frmaco y dosis:...........................
......................................
e. Factores que alteran su capacidad para dormir
f. Problemas de sueo:
Insomnio:
Inicial Terminal
Pesadillas Ronquidos
Apnea del sueo
Observaciones...................................................................................................
7. Necesidad de evitacin del dolor
a. Presencia de dolor: Si No
b. Localizacin: (Especificar) la persona refiere dolor en la espalda.
c. Irradiacin: (Especificar) ---------------------------------------------------------
d. Intensidad:
Escala visual analgica (VAS) Resultado..........................................................
Escala numrica: 0 - 10 Resultado: ___7_______________________________
Duracin Frecuencia: Especificar: ____5 meses_____________________
e. Tipo de dolor: ______Dolor toraxico Punzante _______________________________
f. Signos y sntomas asociados al dolor:
Nuseas Vmito
Piel fra Hipotensin
+ 0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
+++ 1.25cm-2.50cm
Diaforesis
Otros: ________________________________________________________________________
g. Medidas antlgicas:
a. Adopta Posicin antlgica: Si No
b. Frmacos utilizados para el dolor: Especificar......panadol
c. Actitud que adopta la persona frente al dolor.......................................
............................................................................................................
Observaciones............................................................................................

B. Necesidad de Estimulacin
1. Necesidad de sexo y sexualidad
a. Mujer
a. Menarqua:...............12 aos...............................................................................
b. Menopausia: Fecha:.........1991 marzo.......................................................................
c. Sangrado posmenopusico: Si No
d. Rgimen catamenial:......................................................................................
e. Ciclo menstrual: Regular Irregular
f. Caractersticas del flujo menstrual: (color, olor, cantidad)
....................................................................................................................
g. Fecha de ltima menstruacin...................en marzo de 1991.........................
h. Inicio de relaciones sexuales.................15 aos....................................................
i. Citologa (PAP), fecha y resultados..................................................................
....................................................................................................................
j. Nmero de partos: ..................4 hijos...............................
Vaginales Cesreas
k. Nmero de embarazos: ............4................................
Normal
Anormal
Especificar...................................................................................................
l. Abortos:
Si No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
...................................................................................................................
m. Nmero de hijos vivos: .................3........................
n. Nmero de hijos fallecidos: .........1...........
o. Problemas de infertilidad: Si No
Especificar.................................................................................................
p. Uso de mtodos anticonceptivos: Si No
Especificar..................................................................................................
q. Realiza autoexamen mamario:
Si frecuencia......cada mes desde que tengo 20 aos...
No
r. Mamografa: Fecha:.......2012...............................
s. Presencia de flujo vaginal: Si No
Caractersticas.............................................................................................
....................................................................................................................
t. Hemorragia: Si No
Vaginal
Caractersticas.....................................................................................................................
...........................................................................................
u. Lesiones genitales:
Si No
Caractersticas.........................................................................................
v. Tiene problemas de frigidez: Si No

b. Ambos
a. Durante su relacin sexual usted siente:
Satisfaccin Si No
Porque: ..
Dolor Si No
Especifique.............................................................................................
Observaciones........................................................................................
b. Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad
actual
Si No
Tiene problemas de identidad sexual:
Si No
c. Sus relaciones sexuales son:
Bisexuales
Homosexuales
Heterosexuales
d. Recibe consejera sexual
Si No



B.2. NECESIDAD DE EXPLORACIN Y NOVEDAD AFECTADA:
NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION
SEGURIDAD Y PROTECCIN FISICA:
1. Integridad de la Piel
a. Estado de piel y mucosas
Integridad Si No
Presencia de ictericia: Si No
Lesiones Localizacin...............................Tipo..................................
Equimosis Localizacin........................................................................
Ulceras
Estadios: I Localizacin...........................................................
II Localizacin...........................................................
III Localizacin: ___________________________]

Valoracin Riesgo de UPP:
Puntuacin segn escala Norton __.Pts(Ver Anexo N01)
Turgencia
Si No
Temperatura
Normal Caliente
Fra
Humedad
Si No
Color
Normal Plida
Ciantica
Presencia de catteres invasivos:
Si No
Especifique:
-Catter venoso central
-Catter perifrico
-Cateter urinario
-Dren penrosse
-Dren Kert
-SNG
Otros...................................................................................................
IV
Localizacin:.
Estado de higiene: Paciente se encuentra en un buen estado de
higiene____________________________

2. Estado de Movilidad
a. Actividad laboral:
Desempleado Empleado
Estudiante Pensionista
Incapacitado Otro: ama de casa realiza las actividades diarias
como cocinar barrer, etc
b. Incapacidad:
b.1. Realiza actividades bsicas de la vida diaria: (ABVD)
Si No

b.2. Realiza las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria)
(Ver Anexo N03)
Si No
Puntuacin:.......................

c. Miembro dominante (mayor fuerza muscular)
Miemb. Superior: Miemb. Inferior:
Derecho Derecho
Izquierdo Izquierdo

d. Amputaciones en miembros:
Si No
Localizacin:....................................................................................................
e. Movilidad
Normal Alterada
Marcha inestable: Si No
Dispositivos de ayuda: Si No
Especifique: paciente desde hace 1 ao es dependiente total.
Ejercicio fsico: Si No
Tipo.........................................................................................................
Frecuencia.................................................
Actividades de recreacin: Si No
Especifique...............................................................................................
Tratamiento rehabilitacin: Si No
Especifique...............................................................
f. Valoracin neurovascular miembro inferior- Riesgo perifrico

TC MS MI
Fro
Caliente
Edemas MS MI
Si
No
Movilidad MS MI
Si
No
Sensibilidad MS MI
Presente
Ausente
Cianosis MS MI
Si
No
3. Estado Cognitivo/Perceptual
a. Estado de Conciencia
Alerta Somnoliento
Estuporoso Coma
GLASGOW:.............................. puntos
(Ver anexo N04)

b. OrientacinAtencin-Memoria:
Orientacin: 10 puntos
Nombre (1) - Mes (1)
Ao (1) - Ubicacin lugar (2)
Da de la semana(1) - Fecha actual (1)
Da (2) - Hora (1)
Atencin
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total:.......28 puntos...............
I D
I D
I D
I D
I D I D
I D I D
I D I D
I D I D
I D
I D

Valoracin: Puntuacin normal: 28
Alteracin proceso del pensamiento: < 28
c. Estado Neurosensorial
Pupilas:
Isocricas
Anisocoricas
Miticas
Midriticas
Reaccin a la luz: Si No
OI OI
OD OD
Audicin:
Normal Alterada
Usa dispositivos de ayuda: Si No
Especifique..............................................................................................
Visin:
Normal Alterada
Lentes Lentes de contacto
Prtesis ocular

Tacto:
Normal Alterado
Especifique............................................................................................
Gusto:
Normal Alterado
Especifique..........................................................................................
Olfato:
Normal Alterado
Especifique..........................................................................................
d. Comunicacin
Escrita Verbal
Gestual
Lenguaje:
- Normal Alterado
Especifique:
Confuso
Afasia
Mutismo
Verborrea
Incoherente
Dificultad en la comprensin: Si No
Dificultad en la expresin: Si No
Utiliza otro idioma: Si No
intubado/traqueostomizado: Si No
e. Conocimiento
Nivel de estudios
Primarios Secundarios
Universitarios Otros
Conoce motivo de ingreso
Si No
Requiere informacin especfica sobre su salud:
Si No
Especifique..............................................................................................
Capacidad para comprender:
Adecuada Dficit
Nula
Tiene capacidad para
Aprender: Si No
Leer: Si No

f. Capacidad de autoproteccin conservada:
Si No
PRESENTA RIESGO A: SI NO
CADA
AUTOLESIN
INFECCIN
ULCERA
Observaciones..
SEGURIDAD Y PROTECCIN PSICOLGICA
Conducta que manifiesta:
Exigente:...............................
Inquieto:................................
Hipoactivo:............................
Cooperadorla paciente coopera en los procedimientos..
Cuestionador: .....................
-Otros: __________________________________________
Estados emocionales que manifiesta:
Ansiedad: ______________________________________________________________________
Temor: __________________________________________________________________________
Tristeza: _Mi hijo falleci en septiembre del ao pasado me siento triste
por esto an no puedo superar su perdida__________
Alegra____________________________________________________________________________
Indiferencia: __________________________________________________________________
Depresin: __________________________________________________________
Ira: ______________________________________________________________________________
Otros............................................................................................................
Intentos de autoeliminacin:
Si No
Motivo:.........................................................................................................
Sndrome de violacin sexual:
Si No
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................

Sndrome de violencia familiar:
Por cnyuge -Por padres
Por hijos -Por otros miembros de la familia
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
SEGURIDAD Y PROTECCIN ESPIRITUAL
Religin
Catlica -Evangelista
Adventista -Mormon
Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
Sacerdote - Pastor
Otros.................................................................................................................
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si No
Restricciones religiosas: Si No
Especifique.........................................................................................................

III. NECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA
1. Con quien vive:
Solo Con su familia Otros

2. Sistemas de apoyo:
Cnyuge
Hijos
Hermanos
Otros: _______________________
3. Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalizacin

Desinters Negligencia Desconocimiento
Cansancio Otros
4. Reaccin individual y de la familia frente a:
Divorcio:......................................................................................................................
Muerte de un miembro de la familia: tristeza hace 1 ao por la muerte de su hijo
__________________________________
Nacimiento de un nuevo miembro: Felicidad debido al nacimiento de un nieto
______________________________
5. Conflictos familiares: Si No
Especifique:................................................................................................................
6. Problemas:
Alcoholismo Drogadiccin
Pandillaje

IV. NECESIDAD DE AUTOESTIMA Y NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL
1. Escala de Rosemberg (Ver anexo N05) Puntaje.....10 ptos......................
a. Auto percepcin
Yo Fsico
Cmo se siente usted en cuanto a su aspecto personal (o sus
caractersticas fsicas)?
Qu dicen los dems sobre su aspecto personal (o sus caractersticas
fsicas)?
Cmo describira usted sus movimientos fsicos?
Qu cambios espera usted en su cuerpo, como resultado de esta
enfermedad , intervencin quirrgica, o tratamiento?
Qu cambios ha observado en el aspecto o funciones de su cuerpo?
Cmo han reaccionado a los cambios en su cuerpo las personas
importantes en su vida, p.e. su cnyuge, sus padres, su compaero/a)?
Cmo cree que reaccionarn las personas importantes de su vida al
cambio previsto en su cuerpo?

Yo personal
Cmo describira usted sus caractersticas personales? Cmo se ve
a s mismo como persona?
Qu le gusta acerca de s mismo?
Cmo le describen los dems como persona?
Qu es lo que usted hace bien?
Cules son sus potenciales, capacidades, y habilidades personales?
Qu cambiar en cuanto a s mismo si usted pudiera?
Le preocupa mucho si cree que no le agrada a alguien?
Le resulta difcil decir no cuando usted quiere decir no?
Cmo se siente usted acerca de sus logros educativos?
En alguna ocasin se siente inadecuado con determinadas personas?
Con quin?
Con qu facilidad puede expresar su opinin cuando sta difiere de la
de los dems?
Hace amigos con facilidad?
En general Siente usted que le gusta a sus iguales y sus compaeros de
trabajo?
Cmo se siente usted con respecto a su ocupacin?
Se siente usted apreciado por su jefe?

b. Relaciones de Rol
Relaciones Familiares
Hbleme acerca de su familia
Cmo es su casa?
De quin est ms prximo en su familia?
De quin est ms distante en su familia?
Cmo son sus relaciones con el resto de sus parientes?
Cules son sus responsabilidades en la familia?
En qu medida cree que cumple lo que se espera de usted?
Qu le gustara cambiar en cuanto a su rol o sus responsabilidades?
Se ve asmismo como llevndose la peor parte de las cosas
frecuentemente y quedando en segundo lugar?
Est usted orgulloso de los miembros de su familia?
Cree que los miembros de su familia estn orgullosos de usted?
Dgame cmo pasa el tiempo cada da.

Roles laborales y roles sociales
Le gusta su trabajo?
Cmo lo pasa en el trabajo?
Qu le gustara cambiar de su trabajo, si usted pudiera?
Cmo pasa el tiempo libre?
Est usted comprometido en algn grupo de la comunidad?
Est usted ms cmodo solo, con otra persona o en un grupo?
Quin es la persona ms importante para usted?
A quin busca si necesita ayuda?







Con las respuestas obtenidas responda:
1. Qu concepto tiene de s mismo?
Paciente se considera una persona que ha tenido una vida feliz y plena que ha
criado bien a sus hijos y ha llevado una vida alegre hasta que falleci su hijo y
esto la ha llenado de tristeza ________
2. Alguna vez experimenta Ud. sensacin de fracaso
Familiar Trabajo Otros
Especifique...........................................................................................................
3. Cmo es el cuidado de su persona?
Corporal: la persona es independiente en este aspecto
Vestido: la seora se viste sola
Alimentacin: la persona come por si sola y prepara sus alimentos ____
4. Siente aceptacin en la familia y comunidad?: Si No
Motivo: mi familia y mis amigos siempre se preocupan por mi
5. Rechazo frente a ciruga y enfermedades graves:
Indiferencia Desesperanza
Rechazo
Comentarios: si con una operacin me puedo sanar yo no tengo problemas____






































VALIDACIN
DE
DATOS
Necesidad de evitacin del dolor
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort Fsico



Amor y Pertenencia
Dominio 9: afrontamiento y tolerancia al estrs
Clases 2: Respuestas de afrontamiento.


Datos significativos Caractersticas definitorias
NANDA I
- Sufre mucho por la partida de su
hijo.
- Refiri llorando : mi hijo ha muerto
en septiembre del ao pasado pero
lo extrao mucho no puedo
olvidarlo y superarlo..
Sufrimiento.

Mantenimiento de la conexin con la
persona fallecida.
Factor relacionado
- Fallecimiento de su hijo. - Muerte de una persona significativa.
Datos significativos de miembro de
familia
Caractersticas definitorias
NANDA I

no tengo ganas de comer
Seora refiere: seorita me duele
mucho la espalda.
Paciente presenta ceo fruncido
Paciente codifica su dolor en 7 en
escala del 1-10

Cambios en el apetito
Conducta expresiva

Mscara Facial

Informe Codificado

Factor relacionado



Agente lesivo Biolgico






























Esta necesidad hace referencia a aquella necesidad de los seres humanos de
erradicar o evitar el dolor, la enfermera pasa mayor tiempo con el paciente que
sufre dolor que cualquier otro profesional de la salud y tiene la oportunidad de
ayudar al enfermo en su alivio.
El dolor es una sensacin altamente desagradable y muy personal que no puede
compartirse con otros. Puede ocupar todo el pensamiento de una persona dirigir
todas sus actividades y cambiar su vida. Aun as el dolor es un concepto difcil de
manifestar o comunicar para los pacientes, adems una enfermera no puede ni
sentir ni ver el dolor del paciente. No existen dos personas que experimenten el
mismo dolor exactamente de la misma forma , debido a que la percepcin y
reaccin individual al dolor es diferente en cada persona, y debido a esto la
enfermera enfrentara una situacin compleja al elaborar un plan para aliviar el
dolor y proporcionar confort.
El dolor es ms que el sntoma de un problema, es un problema de alta prioridad
por s mismo. Representa un peligro tanto fisiolgico como psicolgico para la
salud y la recuperacin.
El dolor grave se considera una situacin de urgencia que requiere atencin y
tratamiento inmediato.
El dolor puede clasificarse segn la duracin de este mismo, cuando el dolor dura
slo lo que el periodo de recuperacin esperado, se describe como dolor agudo,
con independencia de que sea rpido o lento, y de la intensidad. Por otra parte, el
dolor crnico es prolongado, habitualmente recidivante o persistente durante seis
meses o ms, e interfiere con el funcionamiento. El dolor crnico se puede
subclasificar a su vez como dolor crnico maligno, cuando su causa es un trastorno
no progresivo.
En el caso de la seora N.G.M este presenta dolor en la parte posterior del trax
con una duracin de 5 meses por lo que se deduce que es un dolor agudo.
El dolor agudo y crnico origina respuestas fisiolgicas y conductuales diferentes.
La respuesta del organismo al dolor es un proceso complejo y no una accin
especfica. Implica partes fisiolgicas y psicosociales inicialmente responde el
sistema nervioso simptico resultando en una respuesta de lucha- huida.
Si el dolor continuo el organismo se adapta a medida que el sistema nervioso
parasimptico comienza a dominar, revirtiendo muchas de las respuestas
fisiolgicas iniciales. Esta adaptacin al dolor se produce tras varias horas o das de
dolor. Los receptores del dolor implicados se adaptan muy poco y continan
transmitiendo el mensaje de dolor. Esto sirve al propsito de mantener a la
persona continuamente alerta respecto a los estmulos dainos que producen el
dolor.
La persona puede puede aprender a soportar el dolor mediante actividades
cognitivas y de comportamiento, como las diversiones, visualizaciones y sueo
prolongado. El individuo puede responder al dolor buscando intervenciones fsicas
para tratar el dolor, como analgsicos, masaje y ejercicio.
Tambin existe un reflejo propioceptivo que se produce con la estimulacin de los
receptores del dolor. Los impulsos viajan a travs de fibras sensitivas de dolor
hasta la medula espinal. All hacen sinapsis con neuronas motoras, y el impulso
vuelve a travs de las fibras motoras, hacia la zona del dolor entonces, el musculo
se contrae en una accin protectora.
Con respecto al dolor agudo las respuestas son mediadas por el sistema nervioso
simptico y son las siguientes:
Se da de leve a intenso, persona refiere que el dolor aparece en forma de una
pequea punzada y se va haciendo ms fuerte con el tiempo.
Aumento del pulso.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Elevacin de la tensin arterial, Diaforesis.
Pupilas dilatadas.
Relacionado con la lesin tisular, remite con la curacin.
El paciente parece agitado y ansioso.
El paciente refiere dolor. La seora refiere me duele mucho la espalda.
El paciente tiene un comportamiento indicativo de dolor, llora, se frota lo zona, se
sujeta la zona.
De continuar con esta situacin el paciente podra presentar:
Ms all de la incomodidad que provoca la sensacin de dolor en s, entre
los efectos fsicos, la imposibilidad de lograr una curacin o recuperacin
completa de una lesin o enfermedad; la debilidad y el desgaste muscular;
la reduccin de la movilidad; los problemas para respirar y la necesidad de
contener la tos para evitar el dolor. Todo esto eleva el riesgo de sufrir
neumona, retencin de sodio y lquido en los riones, aumento del ritmo
cardaco y la presin, debilitamiento del sistema inmune, lentitud de la
motilidad intestinal, insomnio, prdida del apetito, del peso y fatiga
Las consecuencias psicolgicas y sociales de este dolor pueden ser enormes,
desde quitarle a una persona la capacidad de disfrutar de la vida hasta la
posibilidad de trabajar. Slo la mitad de los pacientes que padecen dolor
crnico pueden volver a trabajar, debido a lo invalidante que es y al enorme
desgaste que causa.


Por lo que se concluye que el paciente en estudio presenta:
Paciente codifica su dolor en 7 en escala del 1-10
DOLOR AGUDO (00132) r/c Agentes lesivos biolgicos m/p Seora refiere:
seorita me duele mucho la espalda, Paciente presenta ceo fruncido; Paciente
codifica su dolor en 7 en escala del 1-10, cambios en el apetito.

AFRONTAMINENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS
La seora N.G.M manifest que en septiembre del ao pasado perdi a su hijo el
cual falleci y no tuvo ninguna explicacin de cmo se haba dado su muerte ante
esto expresaba sentirse muy sola y no poder superar esta prdida llorando refiri:
mi hijo se muri y yo no puedo superar esto
El duelo es la respuesta incondicional ante la prdida y tiene diferentes fases:
1. Fase de Negacin. Negarse a s mismo o al entorno que ha ocurrido la prdida
2. Fase de enfado e indiferencia. Euforia o enfado por no poder evitar la prdida.
3. Fase de Negociacin. Negociar consigo mismo o con el entorno, entendiendo los
pros y contras de la prdida.
4. Fase de Dolor Emocional. Se experimenta tristeza y dolor por la prdida.
5. Fase de Aceptacin. Se asume la prdida, pero jams se olvida.
La persona en estudio est pasando por la fase de dolor emocional.
Suele durar entre 2 y 12 semanas, aunque puede persistir hasta los 6 meses
cuando se trata de la prdida de un ser querido muy allegado (Madre, hijo,
cnyuge...), es por esto que en la persona en estudio el duelo que presenta ya se est
convirtiendo en un problema grave, debido a que ya ha pasado ms de un ao de la
muerte de su hijo y ella an llora por esto, y no puede continuar con su vida normal
siempre se encuentra triste.
De lo expuesto se concluye con el siguiente diagnstico:
Duelo (00136) r/c muerte de una persona significativa m/p, sufrimiento,
mantenimiento de la conexin con la persona fallecida.

































DIANSTICO
DE
ENFERMERA
OBJETIVO CRITERIOS DE
RESULTADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
Duelo (00136)
r/c muerte de
una persona
significativa
m/p
sufrimiento,
mantenimiento
de la conexin
con la persona
fallecida

- La
persona
aceptacin
ante la
prdida de
la persona
significativ
a.



- La persona
habla de la
muerte de su
hijo con calma
y tranquilidad.
- La persona
refiere
sentirse mejor
y estar
aceptando la
muerte de su
hijo.
Apoyo emocional (5270):
Proporcionar seguridad,
aceptacin y nimo en momentos
de tensin.
Actividades:
- Realizar afirmaciones
enfticas o de apoyo.
- Animar al paciente a que
exprese los sentimientos
de ansiedad, ira y tristeza.












Si expresamos palabras de
apoyo podremos ponerlos
en el lugar de la persona,
como muestra de inters y
cario.
Al animar a la persona y
dejar que exprese sus
sentimientos lograremos
que libere sus tensiones y
ansiedad.








Aumentar el
afrontamiento(5230):
Definicin: Ayudar al paciente a
adaptarse a los factores
estresantes, cambios o amenazas
perceptibles que interfieran en el
cumplimiento de las exigencias y
papeles de la vida cotidiana.
- Disponer un ambiente de
aceptacin

- Apoyar el uso de
mecanismos de defensa
adecuados.










Disponer un ambiente de
aceptacin permite crear un
ambiente de armona y de
crecimiento personal
saludable.
"Mecanismos de defensa" se
refiere a procesos mentales
inconscientes, son
comportamientos
inconscientes, son diversas
formas de
defensa psicolgica con las
cuales el sujeto consigue
vencer, evitar, circundar,
escapar, ignorar o
sentir angustias, frustracion
es y amenazas por medio del
retiro de los estmulos
cognitivos que las
produciran

Diagnstico de
enfermera
Objetivo Criterio de resultado Intervenciones Fundamento cientfico


DOLOR AGUDO
(00132) r/c
Agentes lesivos
biolgicos m/p
Seora refiere:
seorita me
duele mucho la
espalda, Paciente
presenta ceo
fruncido; Paciente
codifica su dolor
en 7 en escala del
1-10, cambios en
el apetito.








la paciente
logra aliviar el
dolor.



La paciente no
muestra gestos de
dolor al cabo de 30
minutos hora



Seora restablece su
patrn de dolor y lo
codifica 2 en la escala
de 0 a 10 al cabo de
30 minutos.


Administracin de
analgsicos (2210)
Definicin: utilizacin
de agentes
farmacolgicos para
disminuir o eliminar el
dolor.



Comprobar las
rdenes mdicas en
cuanto al
medicamento, dosis
y frecuencia del
analgsico prescrito.






















La importancia de seguir la
prescripcin mdica radica en
que su objetivo es evitar
responsabilidades de tipo
administrativo, civil o incluso
penal a la enfermera a la hora
de aplicar un medicamento,
adems de esto como tal la
receta mdica garantiza el
aprovechamiento de los
beneficios y la reduccin de los
riesgos que los medicamentos
son susceptibles de
proporcionar al ciudadano.



Administrar por va
oral panadol.








Manejo del dolor(1400)
Definicin: alivio del dolor o
disminucin de dolor a un
nivel de tolerancia que sea
aceptable.



Considerar las
influencias
culturales sobre la
respuesta al dolor









Inhibe la sntesis de
prostaglandinas en el SNC y
bloquea la generacin del
impulso doloroso a nivel
perifrico. Acta sobre el centro
hipotalmico regulador de la
temperatura.











Cada persona experimenta y
expresa el dolor de manera
individual , teniendo diversas
respuestas frente al dolor, al
evaluar esto la enfermera podr
desarrollar un plan de cuidados
teniendo en cuenta la cultura y
creencias de la persona ,
tratndola de esta forma como
un ser holstico.



Explorar con el
paciente los factores
que Alivien
/empeoren el dolor.









Controlar los
factores ambientales
que puedan influir
en la respuesta del
paciente a las
molestias
(temperatura de la
habitacin,
iluminacin y
ruidos)


Disminuir o eliminar
los factores que
precipiten o
aumenten la
experiencia del
dolor(miedo, fatiga,
Los factores personales pueden
influir sobre el dolor y la
tolerancia al mismo. Aquellos
factores que puedan
desencadenar o aumentar el
dolor deben reducirse o
eliminarse para facilitar el
programa global de tratamiento
del dolor.




Un ambiente extrao como un
hospital , con sus ruidos, luces y
actividad puede agravar el
dolor, es por esto que la
enfermera deber de tratar de
eliminar o reducir las molestias
que generen algunos factores
ambientales sobre la persona.




Factores como la fatiga, o la
ansiedad suelen disminuir la
capacidad de la persona para
afrontar el dolor, el miedo por
causa de la falta de
conocimientos suele aumentar
monotona y falta de
conocimiento)

Seleccionar y
desarrollar aquellas
medidas
(farmacolgicas, no
farmacolgicas e
interpersonales) que
faciliten el alivio de
dolor, si procede.


















la percepcin del dolor.


El dolor es suele ser una
experiencia intolerable y
molesta, la primera medida
frente a esto son las
farmacolgicas, pero tambin se
pueden desarrollar actividades
no farmacolgicas como son los
masajes, que facilitan el alivio
del dolor.