Etiopatogenia y fisiopatologa

Etiologa
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium
tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con
otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo
de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a
pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa
de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a
inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos
anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica.
Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no
esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy
lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos
miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de
cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que
destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias
intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los
macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.
Transmisin
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a
travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los
ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro)
como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos
contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el
sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose,
estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de
bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la
frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin
broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva.
As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras
personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren
formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas
el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la
importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y
el inicio del tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz
del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y
otras medidas hablaremos ms tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las
micobacterias son sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el
contagio en la calle, a la luz del da.
El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple
como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios
del aire de la habitacin en una hora son suficientes).
El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero
evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las
posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los
que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los
contactos con un caso infeccioso se infectarn.
La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos
de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las
autopsias. No se transmite a travs de utensilios, vajillas etc.
Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de
compaa y viceversa.
Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la
ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da,
con las tcnicas de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente.
Patogenia
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente
pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer
cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no
activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de
citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn
los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o
estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los
das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III)
hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se
produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD.
Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo
TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin
del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan
histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio
V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos
activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la
multiplicacin extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn
(zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el
flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden
alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del
organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen
la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos
vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas
apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta
que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta
multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba
del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los
individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los
dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es
decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su
vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad.
Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez
desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias
clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una
segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de
sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo
en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de
epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a una segunda
cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad,
pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo,
la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170
veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infeccin por VIH-SIDA.
- Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
- Infeccin reciente (en los dos aos previos).
- Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.
- Diabetes Mellitus.
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad
de Hodgkin).
- Insuficiencia renal crnica.
- Gastrectoma.
- Sndromes de malabsorcin crnica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay
que sealar que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual
del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente
en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por
VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos
pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta
proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica
mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los
macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de
infecciones.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a
enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada
comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.
Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y
patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la
enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi
todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis
activa acelera la progresin de la infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las
personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento
de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-
positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con
isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y
aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio
se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis produce una
liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85
por ciento de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede
afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier
momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas
de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio
pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y
una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo,
diseminndose a numerosos rganos.
La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la
meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso
(es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse
implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la
afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes
produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema
colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La
infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el
masculino puede serlo tambin a travs de la orina.


Tuberculosis.


Es una enfermedad inhabilitante, de larga duracin, con grandes complicaciones para la
persona que la padece y su entorno, que se transmite de una persona enferma a una sana por
va respiratoria y cuyo tratamiento, para la mayora de los casos, es largo y sacrificado.
La tuberculosis es una enfermedad curable y prevenible.
Cada ao, alrededor de 12.000 habitantes de nuestro pas desarrollan la tuberculosis y cerca de 800
personas mueren por esta causa. El 48% de los casos notificados se concentran en la provincia de
Buenos Aires. Segn el Ministerio de Salud, le siguen Salta, Jujuy, Formosa y Santiago del Estero.

Se puede diagnosticar con facilidad y su tratamiento es muy eficaz, es decir, que en las personas
que se completa el tratamiento y se curan, rara vez existen secuelas o reactivaciones del problema en
el futuro. Sin embargo persiste en el imaginario colectivo la idea de que es una enfermedad que
inevitablemente conduce a la muerte y de manera injusta, se discrimina y estigmatiza a las
personas que tienen esta enfermedad.
- Historia
Es una enfermedad infecciosa tan antigua como la humanidad, ha constituido y constituye hoy
un gran problema debido a su crecida difusin, a la mortalidad que causa y a su carcter
socioeconmico propio de una infeccin de curso crnico.
Entre los aos 1907 y 1912 Smith, Rouffer, Fouquet y otros investigadores comprobaron que los
huesos de algunas momias egipcias presentaban alteraciones debidas a tuberculosis.
Primitivamente se la design consuncin, escrfula o tisis, afeccin que atacaba tanto al hombre
como a los animales.
En estos ltimos, como enfermedad perlcea cuando se observaban lesiones miliares en serosas.
Keppler en 1648 menciona la tuberculosis bovina.
En 1689, Morton vincula los tubrculos hallados en pulmones humanos con la tisis. Entre los
aos 1785 y 1793, mdicos franceses e ingleses dieron gran importancia a las granulaciones y a los
tubrculos que se transformaban en una masa purulenta hasta constituirse en grandes abscesos
pulmonares.
El 24 de marzo de 1882, Robert Koch comunic a la Sociedad de Fisiologa de Berln que, mediante
coloracin con derivados de anilina, haba descubierto al bacilo que produca la tuberculosis, de
material obtenido de lesiones humanas, y tambin de bovinos y suinos.
De las mltiples vacunas ensayadas y propuestas, la BCG (Bacilo Calmette-Guerin) fue la ms eficaz,
protegiendo durante mayor tiempo. Estudiada desde 1902, se aplic por primera vez en 1921. Se
prepar con bacilos tuberculosos vivos de origen bovino, con prdida probada de su virulencia. La
inmunidad que produce no es absoluta pero protege al nio de las ms graves consecuencias
de la tuberculosis primaria, tales como la meningitis y la tuberculosis miliar. Las normas
nacionales de vacunacin indican la vacunacin en la primera semana de vida, a fin de proteger al
recin nacido de las consecuencias de una primoinfeccin virulenta.
La revacunacin puede hacerse a los 6-7 aos de edad ya que la proteccin, aunque parcial, se
prolonga entre 5 y 10 aos. Debe vacunarse a todas aquellas personas tuberculino negativas.
En el ao 1924, el veterinario Andrs Arena fue comisionado por el Gobierno de la Pcia. de
Buenos Aires para estudiar la vacuna B.C.G. en Europa, primero en Espaa y despus en
Francia. Volvi al pas en 1925 y elabor una vacuna B.C.G. por primera vez en Amrica Latina,
que se aplic en 30 nios en la Maternidad de la Escuela de Parteras de La Plata y, posteriormente, se
emplean en adultos. Este trabajo se public en 1928 y fue ledo en la Academia de Medicina de
Pars.
El avance ms categrico sobre la enfermedad y su control, se produjo con el advenimiento de
los antibiticos y de los quimioterpicos que crean un tratamiento especfico eficaz,
disminuyendo o anulando la poblacin bacteriana. La Estreptomicina (S), kanamicina, cicloserina,
etionamida, rifampicina (R), viomicina, isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E) administrados
en dosis adecuadas y por el tiempo necesario, logran evitar recadas y aseguran la curacin.
Es de suma importancia evitar el uso desenfrenado y fuera de pautas programticas de las drogas de
primera y ms an de segunda lnea. El tratamiento de la TBC indiscutiblemente debe ser supervisado.
En la dcada del 60, se estimaba una prevalencia de tuberculosis humana de 1.200.000 casos activos
para Amrica Latina, con una incidencia anual de 600.000.
- Definicin y Fisiopatologa
La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar ,
adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas secas que
contienen el bacilo de la TBC (micobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin
temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial de recurrencia de la enfermedad posprimaria.
El nombre tuberculosis proviene de la palabra tubrculo. Estos son pequeos tumores duros que se
forman cuando el sistema inmune constituye una pared alrededor de la bacteria de la TBC.
El micobacterium es una micobacteria de forma bacilar. Son aerobias y se tien con dificultad, pero una
vez teidas resisten la decoloracin por los cidos o por el alcohol y son por lo tanto, llamadas bacilos
acidorresistentes. Los bacilos tuberculosos son resistentes a la desecacin.
- De qu se trata la enfermedad
La tuberculosis es una enfermedad grave causada por bacterias "activas".
Si las defensas del cuerpo estn dbiles, es posible enfermarse de tuberculosis inmediatamente
despus de que las bacterias entren en el cuerpo. Tambin es posible que si las defensas del
cuerpo estn dbiles, las bacterias inactivas se reactiven aun despus de muchos aos y se
produzca la enfermedad. Esto puede ocurrir debido a la edad, a una enfermedad grave, al abuso de
drogas o alcohol, o a la infeccin del VIH. Cuando las defensas del cuerpo estn dbiles y las bacterias
inactivas de la tuberculosis se reactivan, las bacterias entonces pueden salirse de las paredes,
comenzar a multiplicarse y daar los pulmones u otros rganos. Los sntomas de la enfermedad varan
segn el tejido afectado.
La tuberculosis extrapulmonar puede afectar meninges, vasos sanguneos, riones huesos
articulaciones, laringe, piel, intestinos, ndulos linfticos, peritoneo u ojos es mucho menos
comn que la tuberculosis pulmonar.
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en los ancianos y en los individuos con
enfermedades crnicas o debilitantes. Aunque la reactivacin puede ocurrir en cualquiera de las
lesiones focales, es ms frecuente en la de los lbulos superiores o del vrtice de los lbulos inferiores
de los pulmones, donde se forman abscesos y cavidades tuberculosas.
La enfermedad reactivada no tratada tiene un curso variable, con muchas exacerbaciones y
remisiones. Son comunes las complicaciones producidas por la excesiva cavitacin.
- Tipos
De acuerdo al lugar donde se origina puede ser:
* Tuberculosis Pulmonar: Es la forma ms frecuente de tuberculosis, se contagia a travs del aire.
* Tuberculosis extrapulmonar: Depende del sistema afectado. El inicio de los sntomas suele ser
insidioso, como ocurre en el comienzo de la TBC Pulmunar. Ambas por lo general tienen el siguiente
ciclo de desarrollo.
Primoinfeccin tuberculosa: En el individuo no antes infectado, la puerta del bacilo puede ser
pulmonar, digestiva o cutnea. La pulmonar es la que tiene mayor importancia. Las lesiones se
localizan, en una primera fase, en los lbulos inferiores por su mayor ventilacin y ms fcil
acceso de las gotas inhaladas. Como no hay reaccin del husped, la infeccin puede progresar sin
impedimentos, alcanza los ganglios regionales hiliares y aun la corriente sangunea. Despus de
varias semanas aparece la inmunidad y con ella, la reaccin del parnquima con un granuloma de
clulas epitelioides (tubrculo) y necrosis (caseo), con adenitis regional. Habitualmente en este punto,
la lesin cura por una combinacin de resolucin ,fibrosis y calcificacin.
* Diseminacin silenciosa: As llamada porque cursa clnicamente con escasa fiebre y sntomas
irrelevantes. Los bacilos llegan a la circulacin sangunea e invaden el organismo anidando en aquellos
rganos con alta PO2(vrtices pulmonares con alto ndice de ventilacin/, el rin y las epfisis de
crecimiento de los huesos)
* Infeccin latente: si no existen factores extrnsecos energizantes o modificacin del curso de la
alergia, las lecciones establecidas precedentemente curan. El individuo recobra su salud pero es
portador de lesiones que pueden hacerse clnicamente extensibles. Si existen factores
desencadenantes de la enfermedad, sta se desarrolla como enfermedad tuberculosa activa.
- Causas
*Modos de transmisin: Cualquier persona puede verse afectada por esta infeccin, la enfermedad se
propaga a travs del aire mediante pequeas gotitas de secreciones de la tos o estornudos de
personas infectadas de micobacterium tuberculosis.
Para contagiarse de la tuberculosis debe de haber un contacto frecuente, familiar o una convivencia
con personas infectadas. Es muy raro contagiarse de forma casual por un contacto espordico en la
calle. Las bacterias de la tuberculosis se transmiten a travs del aire.
Es por esto que la TBC en los pulmones o en la garganta puede ser contagiosa. Estando la
bacteria en los pulmones pueden desde all, usar la sangre para desplazarse a otras partes del cuerpo
como los riones, la columna dorsal y el cerebro. Este tipo de tuberculosis extra pulmonar, no es
contagiosa.
Una vez que la bacteria se introduce en el pulmn se forma un granuloma que es la infeccin
primaria de la tuberculosis, este proceso no produce sntomas y en el 95% de los casos se recupera
solo sin ms problema. La bacteria de la tuberculosis pasa as a una fase de inactividad
encerradas en un granuloma. Si por cualquier causa (otras infecciones, SIDA, cncer, estrs, entre
otras.) las defensas del cuerpo se debilitan las bacterias se reactivan y se produce la enfermedad.
No es comn contagiarse porque alguien tosa o en un restaurante, ni se transmite por el uso de
platos, vasos, sbanas o colchones utilizados por personas infectadas.
- Efectos secundarios del tratamiento
La medicina para la TBC es relativamente segura. De vez en cuando, los medicamentos pueden
crear efectos secundarios. Algunos de estos efectos son problemas menores. Otros son ms serios. Si
experimenta un efecto secundario grave, llame a su mdico o enfermera de inmediato. Es posible que
le pidan que deje de tomar la medicina o que vuelva a la clnica para realizarse exmenes. Los efectos
secundarios graves aparecen a continuacin.
Si experimenta algunos de estos sntomas, llame a su mdico o enfermera de inmediato: falta de
apetito, nusea, vmito, Ojos o piel amarillos, fiebre por 3 das o ms, dolor abdominal, cosquilleo en
los dedos de los pies y las manos Comezn en la piel Sangrado fcil, Dolor en las articulaciones,
Mareos, Cosquilleo o adormecimiento alrededor de la boca, Magulladuras o moretones por lesiones
pequeas, visin borrosa o diferente zumbido en los odos, dificultad al or.