Medicine.

2009;10(36):2399-406 2399
ACTUALIZACIN
Concepto
La angina estable es un sndrome clnico debido a isquemia
miocrdica, caracterizado por malestar en el pecho, las mand-
bulas, los hombros, la espalda o los brazos, que aparece con el
ejercicio o estrs emocional y remite con el reposo o con la
administracin de nitroglicerina. Aunque la causa ms comn
de la isquemia miocrdica es la aterosclerosis coronaria, exis-
ten otros procesos cardiovasculares que la causan, como la
miocardiopata hipertrfica o dilatada o la estenosis artica
1
.
Epidemiologa
La prevalencia de la angina aumenta marcadamente con la
edad en ambos sexos, de un 0,1-1% en mujeres de edades
comprendidas entre 45 y 54 aos a un 10-15% en las de 65-
74 aos, y de un 2-5% en varones de 45-54 aos a un 10-
20% en los de 65-74 aos. Se calcula que en la mayora de
los pases europeos entre 20.000 y 40.000 individuos por mi-
lln de habitantes sufren angina
2
.
Historia natural
La informacin sobre el pronstico relacionado con la angina
crnica estable se ha obtenido de estudios poblacionales pros-
pectivos a largo plazo, de ensayos clnicos sobre terapias antian-
ginosas y de registros observacionales, en los que la seleccin de
pacientes produce un sesgo importante que hay que tener en
cuenta al evaluar y comparar los datos disponibles. Datos re-
cientes recogidos en ensayos clnicos sobre terapia antianginosa
y/o revascularizacin indican que la tasa anual de mortalidad
vara entre el 0,9 y el 1,4% por ao, con una incidencia anual
de infarto de miocardio no fatal de entre el 0,5 y el 2,6%
1
.
PUNTOS CLAVE
Definicin. La angina estable es un sndrome
clnico caracterizado por dolor torcico que
aparece con el ejercicio o estrs emocional y
cede con el reposo o con nitroglicerina; es
secundario a isquemia miocrdica.
Epidemiologa e historia natural. En pases
europeos unos 30.000 pacientes por milln de
habitantes sufren angina estable y su pronstico
es muy variable Se calcula una tasa de
mortalidad media de un 1% por ao y de un 2% de
infarto de miocardio por ao.
Diagnstico. El diagnstico de la angina estable
es fundamentalmente clnico La exploracin
fsica y los datos de laboratorio sirven sobre todo
para descartar otros procesos asociados y para
determinar algunos factores de riesgo
coronario El electrocardiograma basal es a
menudo normal y la prueba de esfuerzo
convencional sirve sobre todo para confirmar el
diagnstico y para establecer el
pronstico Las pruebas de imagen
(ecocardiografa o istopos) con esfuerzo fsico o
estrs farmacolgico estn indicadas sobre todo
en aquellos pacientes con electrocardiograma
basal alterado o no diagnstico, o en pacientes
que no pueden realizar un esfuerzo El
cateterismo cardiaco proporciona informacin
sobre la extensin y severidad de la enfermedad
coronaria y se indica fundamentalmente cuando
se plantea un tratamiento con revascularizacin
miocrdica.
Estratificacin del riesgo. La evaluacin del
riesgo de sufrir un evento cardiovascular en el
futuro es esencial para decidir la mejor opcin
teraputica Esta evaluacin del riesgo tiene en
cuenta datos de la historia clnica, del
electrocardiograma basal, del resultado de la
prueba de esfuerzo con o sin imagen cardiaca, de
la funcin ventricular y de la extensin de la
enfermedad coronaria por la coronariografa.
Angina estable:
concepto,
diagnstico y
pronstico
A. Bardaj, M. Camprub, R. de Castro y J. Merc
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV.
Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.
No obstante, entre la poblacin con angina estable el
pronstico individual puede variar considerablemente (hasta
10 veces) dependiendo de factores clnicos, funcionales y
anatmicos basales, lo que hace necesario sealar la impor-
tancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo.
2400 Medicine. 2009;10(36):2399-406
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
Diagnstico
El diagnstico de la angina incluye la valoracin clnica,
pruebas de laboratorio y estudios cardiacos especficos. Estos
ltimos pueden ser invasivos o no invasivos y utilizarse para
confirmar el diagnstico de isquemia en pacientes en que hay
sospecha de angina estable, para identificar o excluir enfer-
medades concomitantes o factores precipitantes para la es-
tratificacin del riesgo y para evaluar la eficacia del trata-
miento. En la prctica la valoracin del diagnstico y del
pronstico se realiza conjuntamente y no de forma separada,
y la mayora de los estudios utilizados para el diagnstico
proporcionan tambin informacin pronstica.
Sntomas y signos
La historia clnica del paciente es el elemento fundamental en el
diagnstico de la angina de pecho. En la mayora de los casos es
posible realizar un diagnstico fiable basado solamente en la
historia clnica, aunque la exploracin fsica y las pruebas ob-
jetivas son necesarias para confirmar el diagnstico y valorar
la magnitud de la enfermedad subyacente.
Las caractersticas del malestar relacionado con la isque-
mia miocrdica (angina de pecho) se pueden dividir en 4 ca-
tegoras segn su localizacin, su carcter, su duracin y su rela-
cin con el ejercicio u otros factores que acentan o alivian la
angina. El malestar causado por la isquemia miocrdica se
localiza normalmente en el pecho, cerca del esternn, pero
se puede sentir en cualquier parte del cuerpo, desde el epi-
gastrio a la mandbula o los dientes, entre los omplatos o en
cualquiera de los dos brazos hasta la mueca y los dedos. El
malestar se suele describir como opresin, tensin o pesadez
y puede ir acompaado de sensacin de estrangulamiento,
constriccin o quemazn. La severidad de la angina puede
variar mucho, y no est relacionada con la gravedad de la
enfermedad coronaria subyacente. La falta de aire puede
acompaar a la angina, y el malestar torcico puede manifes-
tarse junto con otros sntomas menos especficos como fatiga
o desfallecimiento, nuseas, eructos, ansiedad/inquietud o
sensacin de muerte inminente.
En la mayora de los casos el episodio de angina es breve,
generalmente de menos de 10 minutos. Una caracterstica
importante es su relacin con el ejercicio, una actividad es-
pecfica o el estrs emocional. Es tpico que se acenten los
sntomas con el aumento de ejercicio, como subir una cuesta
o caminar contra el viento, y remitan rpidamente en unos
minutos cuando desaparezcan los factores causales. Otra ca-
racterstica tpica de la angina es la acentuacin de los snto-
mas despus de una comida pesada o a primera hora de la
maana. Los nitratos orales o sublinguales alivian rpida-
mente la angina.
El malestar no anginoso carece de las caractersticas an-
tes descritas, puede afectar a una pequea porcin del hemi-
trax izquierdo y se mantiene durante horas o incluso das.
Normalmente no se alivia con nitroglicerina (aunque s en el
caso del espasmo esofgico) y puede ser provocado con la
palpacin (tabla 1).
En los pacientes con angina estable resulta muy til
clasificar la severidad de los sntomas utilizando un sistema
de gradacin como el de la Canadian Cardiovascular Society
(tabla 1).
La exploracin fsica del paciente con sospecha de angina
de pecho es importante para determinar la presencia de hi-
pertensin, enfermedad valvular o miocardiopata hipertr-
fica obstructiva. Durante un episodio de isquemia miocrdi-
ca, o inmediatamente despus, se puede or un tercer o
cuarto ruido y puede hacerse evidente una insuficiencia mi-
tral. Sin embargo, estos signos son difciles de interpretar y
no se los considera especficos.
Pruebas de laboratorio
De forma general, las pruebas de laboratorio se pueden agru-
par en las que proporcionan informacin sobre las posibles
causas de la isquemia, aquellas para establecer los factores de
riesgo cardiovascular y enfermedades relacionadas y las que
se utilizan para estimar el pronstico (tabla 2). Entre las pri-
meras se encuentra la determinacin de la hemoglobina y las
hormonas tiroideas (cuando hay sospecha de afeccin del ti-
roides), es decir, proporcionan informacin relacionada con
las posibles causas de la isquemia. El hemograma completo,
que incluya recuento total de linfocitos y determinacin de
hemoglobina, puede proporcionar informacin pronstica.
La determinacin de la creatinina srica es un mtodo sim-
ple, aunque elemental para evaluar la funcin renal, reco-
mendado en la evaluacin inicial de todos los pacientes con
sospecha de angina. En caso de sospecharse angina inestable
se determinarn los marcadores bioqumicos de dao cardia-
co como la troponina o la fraccin MB de la creatincinasa
(CK-MB), medida por CK-MB masa para excluir dao mio-
crdico. En caso de que estos marcadores estn en valores
elevados, el manejo del paciente se realizar de acuerdo con
las recomendaciones para los sndromes coronarios agudos,
en lugar de los de angina estable.
Tras la valoracin inicial no se recomienda repetir siste-
mticamente esas pruebas en evaluaciones ulteriores.
TABLA 1
Clasificacin del dolor torcico y de la angina de esfuerzo
Clasificacin del dolor torcico
Angina tpica (definitiva) Cumple las tres caractersticas:
Opresin retroesternal
Provocada por el ejercicio o estrs emocional
Se alivia con el reposo o nitroglicerina
Angina atpica (probable) Cumple dos de las tres caractersticas
Dolor torcico no cardiaco Cumple una o ninguna caracterstica
Clasificacin de la angina
Clase I La actividad fsica ordinaria no causa angina,
slo la actividad extrema o un ejercicio rpido
y prolongado
Clase II Ligera limitacin a la actividad ordinaria
Clase III Marcada limitacin a la actividad diaria
Clase IV Imposibilidad de realizar ninguna actividad
sin dolor torcico o angina en reposo
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En todos los pacientes con sospecha de isquemia, inclui-
da la angina estable, se debe determinar la glucosa plasmti-
ca y el perfil lipdico en ayunas, incluido el colesterol total
(CT), las lipoprotenas de alta densidad (HDL), las de baja
densidad (LDL) y los triglicridos para evaluar el perfil de
riesgo del paciente y determinar la necesidad de tratamiento.
El perfil lipdico y el estado glucmico se evaluarn peridi-
camente para determinar la eficacia del tratamiento, y en los
pacientes no diabticos, para detectar un nuevo desarrollo de
diabetes.
Otras pruebas de laboratorio, incluidas las subfracciones
del colesterol (ApoA y ApoB), homocistena, lipoprotena (a)
-Lp(a)-, anomalas hemostticas y los marcadores inflamato-
rios como la protena C reactiva, han suscitado gran inters
como mtodos para mejorar la actual prediccin de riesgo.
Sin embargo, los marcadores inflamatorios fluctan en el
tiempo y no se pueden considerar predictores fiables del
riesgo a largo plazo. Recientemente se ha demostrado que el
NTpro-BNP es un importante predictor de la mortalidad a
largo plazo, independiente de la edad, la fraccin de eyeccin
(FE) ventricular y los factores de riesgo convencionales. No
obstante, no disponemos de informacin adecuada que per-
mita determinar si la modificacin de estos ndices bioqumi-
cos puede mejorar significativamente las estrategias actuales
de tratamiento y recomendar su uso en todos los pacientes,
especialmente si se consideran las restricciones en los costes
y la disponibilidad.
Radiografa de trax
La radiografa de trax se utiliza frecuentemente en la valo-
racin de los pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca.
Sin embargo, en la angina estable no ofrece informacin es-
pecfica para el diagnstico o la estratificacin del riesgo.
Slo se solicitar esta prueba para los pacientes con sospecha
de insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular o enfermedad
pulmonar significativa.
Pruebas cardiacas no invasivas
Electrocardiograma en reposo
En todos los pacientes con sospecha de angina de pecho
basada en los sntomas se realizar un electrocardiograma
(ECG) en reposo (12 derivaciones). Es preciso sealar que
un ECG normal en reposo es bastante frecuente, incluso en
pacientes con angina severa, y no excluye el diagnstico de
isquemia. El ECG en reposo puede mostrar signos de car-
diopata isqumica como un infarto de miocardio previo o
alteraciones de la repolarizacin. El ECG es til en el diag-
nstico diferencial si se realiza durante un episodio de angina
porque permite la deteccin de cambios dinmicos en el seg-
mento ST y tambin posibilita la identificacin de signos de
enfermedad pericrdica. El ECG realizado durante el episo-
dio anginoso es especialmente til en caso de sospecha de
vasoespasmo. Asimismo, puede mostrar otras anomalas
como hipertrofia del ventrculo izquierdo, bloqueo completo
de rama izquierda, preexcitacin, arritmias o defectos de
conduccin. Esta informacin puede ayudar a identificar los
mecanismos desencadenantes del dolor torcico, seleccionar
las pruebas diagnsticas que se deben realizar y establecer el
tratamiento adecuado para cada paciente.
Ecocardiografa en reposo
La ecocardiografa bidimensional y por doppler en reposo
es til para detectar o descartar la posibilidad de otras enfer-
medades, como las valvulopatas o la miocardiopata hiper-
trfica, como causa de los sntomas y para evaluar la funcin
ventricular. Con un propsito puramente diagnstico la eco-
cardiografa es til en pacientes en los que se han detectado
soplos, en sujetos con cambios electrocardiogrficos o una
historia clnica compatible con miocardiopata hipertrfica y
TABLA 2
Recomendaciones para la realizacin de tests rutinarios y no invasivos
en pacientes con angina estable (segn la Sociedad Europea de
Cardiologa)
Diagnstico Pronstico
Test de laboratorio
Hemograma, creatinina, glucemia basal. Perfil lipdico I C IB
Protena C reactiva, homocistena, Lp(a), apoA y apoB IIb B IIb B
Electrocardiograma
Evaluacin inicial I C I B
Durante episodio de angina I B
De rutina en visitas sucesivas IIb C IIb C
Holter en sospecha de arritmia I B
Holter en sospecha de angina vasoespstica IIa C
Radiografa de trax
Sospecha de insuficiencia cardiaca o auscultacin anormal I B
Sospecha de enfermedad pulmonar I B I B
Ecocardiograma
Sospecha de insuficiencia cardiaca, auscultacin anormal, IB I B
electrocardiograma anormal, ondas Q, bloqueo de rama,
alteraciones marcadas del ST
Infarto previo I C I B
Hipertensin o diabetes I B/C
Prueba de esfuerzo electrocardiogrfica
En la primera evaluacin (si puede hacerse esfuerzo I C I B
y electrocardiograma evaluable)
En pacientes con enfermedad coronaria conocida I B
y sntomas progresivos
Repeticin rutinaria si los sntomas estn controlados IIb C IIb C
Tcnica de imagen con ejercicio
En evaluacin inicial en pacientes con electrocardiograma I B I B
no evaluable
En tests de ejercicio no concluyentes I B I B
En angina pos-revascularizacin IIa B IIa B
En valoracin funcional de lesiones intermedias IIa C
en la coronariografa
Tcnica de imagen con estrs farmacolgico
Pacientes que no pueden hacer ejercicio I C I B
Pacientes con test de ejercicio no concluyente I B I B
por baja capacidad de ejercicio
Para evaluar la viabilidad miocrdica IIa B
Recomendacin: clase I: evidencia o acuerdo general en que un determinado test es
beneficioso, til o efectivo; clase II A: peso de la evidencia o de la opinin de que un
determinado test es til; clase II b: peso de la evidencia o de la opinin de que un
determinado test tiene una utilidad menos establecida. Nivel de recomendacin: A: datos
de mltiples estudios aleatorizados o metaanlisis; B: datos de un solo estudio aleatorizado;
C: consenso de opinin.
ANGINA ESTABLE: CONCEPTO, DIAGNSTICO Y PRONSTICO
2402 Medicine. 2009;10(36):2399-406
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
en aquellos con infarto de miocardio previo y sntomas o
signos de insuficiencia cardiaca.
Electrocardiografa ambulatoria
La electrocardiografa ambulatoria (mtodo de Holter) pue-
de revelar evidencia de isquemia miocrdica durante las acti-
vidades diarias normales, pero rara vez aporta ms informa-
cin diagnstica o pronstica de importancia que la prueba
de esfuerzo en la angina estable crnica. Sin embargo, la mo-
nitorizacin ambulatoria puede ser til en los pacientes con
sospecha de angina vasoespstica. En los sujetos con angina
estable y sospecha de arritmias importantes la monitori-
zacin con Holter es un buen mtodo para diagnosticar las
arritmias. No se recomienda la repeticin sistemtica del
ECG ambulatorio para la evaluacin de pacientes con angina
estable crnica.
Electrocardiograma de esfuerzo
El ECG de esfuerzo es ms sensible y especfico que el ECG
de reposo para detectar isquemia miocrdica y, segn crite-
rios de coste y disponibilidad, es la prueba de eleccin para
identificar la isquemia inducible en la mayora de los pacien-
tes con sospecha de angina estable (fig. 1). Existen numero-
sos informes y metaanlisis sobre el ECG de esfuerzo en el
diagnstico de la enfermedad coronaria
3
. Utilizando la de-
presin del segmento ST durante el ejercicio para definir la
positividad de la prueba se ha demostrado una sensibilidad y
una especificidad en la deteccin de la enfermedad coronaria
significativa que vara entre el 23 y el 100% (media: 68%) y
entre el 17 y el 100% (media: 77%), respectivamente. El
ECG de esfuerzo no ofrece valor diagnstico en presencia de bloqueo
completo de la rama izquierda, marcapasos o sndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW); en estos casos no se pueden inter-
pretar los cambios en el ECG. Adems, los resultados falsos
positivos son ms frecuentes en pacientes con un ECG anor-
mal en reposo e hipertrofia del ventrculo izquierdo, des-
equilibrio electroltico, anomalas en la conduccin intraven-
tricular y tratamiento con digital. El ECG de esfuerzo es
menos sensible y especfico en mujeres
4
.
La interpretacin de los hallazgos del ECG de esfuerzo
requiere el mtodo bayesiano para el diagnstico. En ste la
estimacin pretest de la enfermedad por el mdico se com-
bina con los resultados de las pruebas diagnsticas para ge-
nerar posteriormente una serie de probabilidades de la en-
fermedad individualizadas para cada paciente. La probabilidad
antes de la prueba est influida por la prevalencia de la enfer-
medad en la poblacin estudiada y por las caractersticas cl-
nicas del paciente
5
. Por tanto, en la deteccin de la enferme-
dad coronaria la probabilidad antes de la prueba est influida,
en primer lugar, por la edad y el sexo y despus se modifica
por la naturaleza de los sntomas del paciente individual, an-
tes de que se utilicen los resultados de la prueba de esfuerzo
para determinar las probabilidades posteriores a la misma.
Al valorar el significado de la prueba se deben tener en
consideracin no slo los cambios electrocardiogrficos, sino
tambin la carga de trabajo, el aumento de la frecuencia car-
diaca y la respuesta de la presin arterial, la recuperacin de
la frecuencia cardiaca despus del ejercicio y el contexto cl-
nico.
En algunos pacientes la ergometra puede no ser conclu-
yente, por ejemplo, si no se alcanza como mnimo el 85% de
la frecuencia cardiaca mxima en ausencia de sntomas o is-
quemia, si el ejercicio est limitado por problemas ortopdi-
cos u otras causas no cardiacas o si los cambios en el ECG
son ambiguos. La prueba de es-
fuerzo puede ser til tambin para
evaluar la eficacia del tratamiento
tras el control de la angina me-
diante terapia farmacolgica, o re-
vascularizacin y para prescribir
ejercicio tras el control de los sn-
tomas.
Prueba de esfuerzo combinada
con tcnicas de imagen
Las tcnicas de imagen mejor es-
tablecidas son la ecocardiografa
de estrs y la tomogammagrafa
de perfusin miocrdica. Ambas se
pueden utilizar en combinacin
con la ergometra convencional
o con estrs farmacolgico
6
. Entre
las tcnicas de imagen ms moder-
nas se encuentra la obtencin de
imgenes por resonancia magnti-
ca que, por limitaciones logsticas,
se suele realizar con estrs farma-
colgico en lugar de estrs por es-
fuerzo.
Las tcnicas de imagen con es-
trs presentan varias ventajas sobre
V4
Reposo Esfuerzo
Prueba de esfuerzo
V5
V6
Fig. 1. La prueba de esfuerzo electrocardiogrfica en cinta sin fin es bsica para la evaluacin de pacientes
con angina estable que pueden realizar un ejercicio fsico y tienen un electrocardiograma normal. La posi-
tividad de una prueba de esfuerzo se evala fundamentalmente por la aparicin de sntomas clnicos com-
patibles con angina (dolor torcico) y por los cambios del segmento ST (depresin superior a 1 mm) del
electrocardiograma.
Medicine. 2009;10(36):2399-406 2403
ANGINA ESTABLE: CONCEPTO, DIAGNSTICO Y PRONSTICO
la ergometra de esfuerzo convencional; entre otras, una ma-
yor capacidad diagnstica para la deteccin de la enfermedad
coronaria obstructiva, la capacidad de cuantificar y localizar
zonas de isquemia, la capacidad de ofrecer informacin diag-
nstica en presencia de anomalas en el ECG en reposo y la
posibilidad de realizar la prueba cuando el paciente presenta
limitaciones fsicas. Por lo general, se prefieren las tcnicas
de imagen para los pacientes con una intervencin coronaria
percutnea (ICP) previa o con by-pass aortocoronario (CABG)
debido a su superioridad para localizar la isquemia.
Ecocardiografa de estrs. La ecocardiografa de estrs se
ha desarrollado como una tcnica alternativa a la ergometra
clsica y como una tcnica adicional que permite estable-
cer la presencia o la localizacin y el alcance de la isquemia
miocrdica durante el ejercicio. Tras realizar un ecocardio-
grama en reposo se lleva a cabo la ecocardiografa de estrs
generalmente con un ergmetro de bicicleta, limitada por los
sntomas, para obtener, siempre que sea posible, imgenes en
las distintas fases del ejercicio y en el momento de mximo
esfuerzo (fig. 2).
Prueba de estrs con tomogammagrafa de perfusin
miocrdica. Los radiofrmacos ms frecuentemente utiliza-
dos como trazadores son el talio-201 y el tecnecio-99m, em-
pleados con tomografa computarizada por emisin monofo-
tnica (SPECT) combinada con una prueba de esfuerzo
(limitada por los sntomas) en ergmetro de bicicleta o en
cinta sin fin. Aunque inicialmente se utilizaron imgenes pla-
nares en mltiples proyecciones, esta tcnica ha sido amplia-
mente sustituida por la SPECT, ya que ofrece una capacidad
de localizacin y cuantificacin de la isquemia y una cali-
dad de imagen superiores. La gammagrafa de perfusin con
SPECT se realiza para obtener imgenes regionales del tra-
zador que reflejan el flujo sanguneo miocrdico regional
relativo. En esta tcnica, la hipoperfusin miocrdica est
caracterizada por la escasa presencia del trazador durante el
estrs, comparada con la captacin en reposo (fig. 3). El au-
mento del agente de contraste de perfusin miocrdica en
los campos pulmonares indica que el paciente tiene una car-
diopata isqumica severa y extensa. La SPECT proporciona
un mtodo de prediccin de la cardiopata isqumica ms
sensible y especfico que la electrocardiografa de esfuerzo.
Prueba de estrs farmacolgico con tcnicas de imagen.
Aunque siempre que sea posible se deberan utilizar tcnicas
de imagen de estrs, ya que permiten reproducir mejor la
isquemia y una valoracin ms adecuada de los sntomas, la
prueba de estrs farmacolgico tambin es til. Combinada
con la tomografa de perfusin o con la ecocardiografa, la
prueba de estrs farmacolgico est indicada en pacientes
con limitaciones para el ejercicio fsico, y tambin se la puede
considerar una alternativa a la prueba de esfuerzo; se pue-
de realizar de dos formas:
1. Con una infusin de un frmaco simpaticomimtico
de accin rpida, como dobutamina, siguiendo un protoco-
lo de aumento gradual de la dosis para incrementar el con-
sumo de oxgeno del miocardio y simular el efecto del ejer-
cicio fsico.
2. Con una infusin de vasodilatadores coronarios (como
adenosina o dipiridamol), que permite observar la diferencia
entre las regiones que reciben riego sanguneo de arterias
sanas, donde se aprecia un incremento de la perfusin, y las
regiones perfundidas por arterias con una estenosis hemodi-
nmicamente significativa, donde la perfusin aumenta dis-
cretamente o incluso disminuye (fenmeno de robo).
En trminos generales, tanto la ecocardiografa de estrs
como la tomografa de perfusin mediante estrs bien por
ejercicio, bien farmacolgico, tienen aplicaciones similares.
La eleccin de la tcnica depende bsicamente de las instala-
ciones del centro y de la experiencia del grupo. Las ventajas
Fig. 2. El ecocardiograma de estrs (con esfuerzo fsico o con frmacos) evala
las alteraciones de la contractilidad segmentaria que aparecen como conse-
cuencia de isquemia miocrdica. En la figura se aprecia la aparicin de una
hipocinesia anteroapical localizada en la imagen obtenida inmediatamente pos-
esfuerzo. PLX: paraesternal longitudinal; PSX: paraesternal transversal.
Fig. 3. Las tcnicas de cardiologa nuclear permiten comparar imgenes cardia-
cas del trazador radioisotpico en reposo y durante el ejercicio o tras la admi-
nistracin de un frmaco. En la imagen se aprecia una falta de perfusin en la
cara lateral durante un esfuerzo, que se normaliza con el reposo, indicativa de
isquemia a este nivel.
2404 Medicine. 2009;10(36):2399-406
de la ecocardiografa de estrs sobre la tomografa de perfu-
sin son una mayor especificidad, la posibilidad de una eva-
luacin ms extensa de la anatoma y la funcin cardiacas y
mayor disponibilidad a menor coste, adems de no necesitar
radiacin. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes no tiene
una ventana ecocardiogrfica adecuada.
Tcnicas no invasivas para la valoracin de la calcifica-
cin y la anatoma coronarias
La tomografa computarizada de haz de electrones (EBCT)
y la tomografa multicorte (MDTC) son tcnicas validadas
en la deteccin y la cuantificacin del grado de afeccin de la
calcificacin coronaria. La escala de Agatston
7
, la ms utiliza-
da, se basa en el rea y la densidad de las placas calcificadas.
En estudios basados en la poblacin, la deteccin del calcio
coronario puede identificar a los pacientes en ms riesgo de
enfermedad coronaria; sin embargo, la evaluacin sistemti-
ca de la calcificacin coronaria no est recomendada para la
evaluacin diagnstica de los pacientes con angina estable.
Los tiempos de captacin y la resolucin de las imgenes
para la MDCT se han acortado de tal forma que una corona-
riografa se puede realizar con una inyeccin intravenosa de
contraste. En los estudios que han utilizado detectores de 64
cortes se ha informado de una sensibilidad y una especificidad
del 90-94% y del 95-97%, respectivamente, y, lo que es muy
importante, un valor de prediccin negativo del 93-99%
8
.
Tcnicas invasivas para la evaluacin de la
anatoma coronaria
Angiografa coronaria
La angiografa coronaria forma parte de la batera de pruebas
que se realizan para establecer el diagnstico y determinar
las opciones de tratamiento; tiene un papel fundamental en
la valoracin de los pacientes con angina estable, ya que pro-
porciona informacin anatmica fiable que permite identifi-
car la presencia o ausencia de estenosis en la luz coronaria,
definir las opciones teraputicas (indicacin de tratamiento
mdico o revascularizacin miocrdica) y determinar el pro-
nstico.
La coronariografa posibilita la identificacin del grado
de obstruccin de la luz arterial; sin embargo, otras tcnicas
invasivas como los ultrasonidos intravasculares (IVUS) o las
mediciones fisiolgicas intracoronarias permiten una evalua-
cin ms completa de las lesiones intracoronarias. Los IVUS,
la medicin de la velocidad del flujo coronario (reserva coro-
naria vasodilatadora) o la presin arterial intracoronaria (re-
serva fraccional de flujo) pueden ser muy tiles en el manejo
de los pacientes con estenosis de severidad intermedia en la
angiografa u optimizar una intervencin percutnea, aunque
estas pruebas no son necesarias habitualmente en el estudio
de la angina estable.
Estratificacin del riesgo
La estimacin del pronstico a largo plazo de la angina esta-
ble es importante, ya que las opciones del tratamiento abar-
can desde el simple control de los sntomas a complejas tc-
nicas de revascularizacin. Cuando se pretende estratificar el
riesgo en la angina estable, por riesgo se entiende fundamen-
talmente el de muerte cardiovascular, aunque este trmino se
utiliza frecuentemente de forma ms amplia incorporando
muerte cardiovascular e infarto de miocardio. El proceso de
estratificacin del riesgo obedece a dos objetivos diferentes:
por un lado, sirve para ofrecer una respuesta informada sobre
el pronstico a los propios pacientes y, en segundo lugar,
para decidir el tratamiento cardiolgico adecuado. En el caso
de ciertas opciones de tratamiento, especialmente revascula-
rizacin y/o terapia farmacolgica intensiva, el beneficio
pronstico slo es aparente en subgrupos de alto riesgo, con
poco o ningn beneficio en pacientes con buen pronstico.
Esto obliga a identificar a los pacientes de alto riesgo, que se
beneficiarn de un tratamiento ms agresivo desde el inicio
de la valoracin de su angina.
En general, se estima que si un individuo con angina tie-
ne un riesgo de mortalidad anual superior al 2% se le consi-
dera de alto riesgo, mientras que de bajo riesgo sera una
mortalidad anual inferior al 1% y de riesgo intermedio,
una del 1-2%.
La valoracin clnica, la respuesta a la prueba de esfuerzo, la
cuantificacin de la funcin ventricular y la extensin de la enfer-
medad coronaria son los 4 datos clave para la estratificacin del
riesgo de un paciente. Por lo general, la estratificacin del ries-
go sigue una estructura progresiva y razonada en la que el
requisito bsico para todos los pacientes es la evaluacin cl-
nica, y se contina en la mayora de los casos con estudios no
invasivos de la isquemia y de la funcin ventricular y, por
ltimo, con angiografa coronaria en grupos de poblacin
seleccionados.
Estratificacin del riesgo mediante evaluacin
clnica
La historia clnica y la exploracin fsica, junto con el ECG
basal y sencillas pruebas de laboratorio pueden proporcionar
importante informacin pronstica. La diabetes, la hiperten-
sin, el sndrome metablico, el tabaquismo y los valores de
colesterol se han mostrado predictores de resultado adverso
en pacientes con angina estable, o en otras poblaciones con
enfermedad coronaria establecida. La edad avanzada es un
factor importante a tener en cuenta, as como el infarto de
miocardio previo, los sntomas y signos de insuficiencia car-
diaca, el modo de aparicin (episodio reciente o progresivo)
y la severidad de la angina, especialmente si no responde al
tratamiento.
La exploracin fsica tambin puede ayudar a determinar
el riesgo. La presencia de enfermedad vascular perifrica (de
miembros inferiores o carotdea) identifica a los pacientes
con mayor riesgo de eventos cardiovasculares tras la angina
estable. Adems, los signos relacionados con la insuficiencia
cardiaca (que reflejan la funcin ventricular izquierda) con-
llevan un pronstico adverso.
Los pacientes con angina estable que presentan anoma-
las en el ECG en reposo: evidencia de infarto de miocardio
previo, bloqueo completo de la rama izquierda, hemibloqueo
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
Medicine. 2009;10(36):2399-406 2405
ANGINA ESTABLE: CONCEPTO, DIAGNSTICO Y PRONSTICO
anterior izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda, blo-
queo auriculoventricular de segundo o tercer grado o fibrila-
cin auricular tienen mayor riesgo de futuros eventos cardio-
vasculares que aquellos con un ECG normal.
Estratificacin del riesgo mediante la prueba
de esfuerzo
La informacin pronstica obtenida en las pruebas de es-
fuerzo no slo est relacionada con la simple deteccin de la
isquemia, sino tambin con el umbral isqumico, la extensin
y la severidad de la isquemia (por tcnicas de imagen) y la
capacidad funcional (prueba de esfuerzo). Por s sola la prue-
ba de esfuerzo no es suficiente para valorar el riesgo de futu-
ros eventos cardiovasculares. La estratificacin del riesgo
mediante la misma debe formar parte de un proceso que in-
cluya los datos obtenidos en la evaluacin clnica y no se
debe realizar de forma aislada.
Electrocardiografa de esfuerzo
El ECG de esfuerzo ha sido ampliamente validado como una
importante herramienta para la estratificacin del riesgo en
pacientes sintomticos con sospecha o confirmacin de en-
fermedad coronaria. Los marcadores pronsticos de la prue-
ba de esfuerzo incluyen la capacidad de ejercicio y la isque-
mia inducida por este (clnica y electrocardiogrfica). La
capacidad mxima de ejercicio es un marcador pronstico
consistente, que est influida en parte por el grado de disfun-
cin ventricular en reposo y por la cantidad de disfuncin del
ventrculo izquierdo inducida por el ejercicio. Sin embargo,
la capacidad de ejercicio tambin est afectada por la edad, la
condicin fsica general, las comorbilidades y el estado psi-
colgico. sta se puede estimar a partir de la duracin mxi-
ma del ejercicio, el nivel mximo de MET (unidad de meta-
bolismo basal) alcanzado, la mxima carga de trabajo en
vatios, la frecuencia cardiaca mxima y el doble producto
(frecuencia x presin). La variable especfica utilizada para
medir la capacidad de esfuerzo tiene menos importancia que
la inclusin de este marcador en la valoracin. La escala de
Duke en cinta sin fin es un mtodo validado que combina la
duracin del ejercicio, la desviacin del segmento ST y la
aparicin de angina durante el mismo para calcular el riesgo
del paciente.
La combinacin de parmetros clnicos y de ejercicio,
con o sin el uso de escalas como la de Duke, ha demostrado
ser un mtodo efectivo para discriminar a los grupos de alto
y bajo riesgo en una poblacin con enfermedad coronaria
conocida o sospechada.
Ecocardiografa de estrs
La ecocardiografa de estrs es efectiva a la hora de estratifi-
car a los pacientes de acuerdo con el riesgo de futuros even-
tos cardiovasculares y ofrece un excelente valor de predic-
cin negativo con una tasa anual de eventos mayores
(muerte o infarto de miocardio) inferior al 0,5%. El riesgo de
futuros eventos vara con el nmero de anomalas en la con-
tractilidad regional en reposo y con las de la contractilidad
inducidas por la ecocardiografa de estrs, de modo que un
mayor nmero de stas en reposo y ms isquemia inducida
tiene relacin con mayor riesgo. La identificacin de la co-
horte de alto riesgo permite planificar los estudios diagns-
ticos adecuados y/o la intervencin.
Gammagrafa de perfusin miocrdica de esfuerzo
Las imgenes normales de perfusin miocrdica de esfuerzo
son altamente predictivas de un pronstico benigno. Por el
contrario, los hallazgos anormales en la gammagrafa de
esfuerzo se asocian a cardiopata isqumica severa y al desa-
rrollo de eventos cardiacos. Los defectos de perfusin im-
portantes, inducidos por estrs, los presentes en mltiples
territorios coronarios, la dilatacin isqumica transitoria del
ventrculo izquierdo tras estrs y, en los pacientes estudiados
con talio-201, la captacin pulmonar aumentada tras el ejer-
cicio o el estrs farmacolgico son indicadores de mal pro-
nstico. Las imgenes obtenidas con estrs por esfuerzo
ofrecen ms informacin pronstica que las logradas con es-
trs farmacolgico, debido a que se obtiene ms informacin
sobre los sntomas, la tolerancia del ejercicio y la respuesta
hemodinmica al mismo, que se suma a los datos obtenidos
slo por perfusin o ecocardiografa.
Estratificacin del riesgo mediante la funcin
ventricular
La funcin del ventrculo izquierdo es el predictor ms po-
deroso de la supervivencia a largo plazo. En los pacientes con
angina estable, al disminuir la FE del ventrculo izquierdo,
aumenta la mortalidad. Una FE en reposo inferior al 35% se
relaciona con una tasa anual de mortalidad superior al 3%
9
.
Como se ha sealado anteriormente, la valoracin clnica
permite identificar a pacientes con insuficiencia cardiaca y,
por tanto, con mayor riesgo de futuros eventos cardiovascu-
lares. Sin embargo, la prevalencia de la disfuncin ventricu-
lar asintomtica no es desdeable y se ha valorado en, al me-
nos, el doble de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca,
por lo que la cardiopata isqumica es un importante factor
de riesgo de que se desarrolle.
Estratificacin del riesgo mediante angiografa
coronaria
A pesar de las conocidas limitaciones de la angiografa coro-
naria para identificar placas vulnerables que puedan originar
eventos coronarios agudos, se ha demostrado que la exten-
sin y la severidad de la obstruccin de la luz del vaso y la
localizacin de la enfermedad coronaria, determinadas me-
diante angiografa, son importantes indicadores del prons-
tico en pacientes con angina
9
. Se han utilizado diferentes
ndices pronsticos para relacionar la severidad de la enfer-
medad con el riesgo de eventos cardiacos ulteriores; el ms
simple y utilizado es la clasificacin de la cardiopata isqu-
mica en enfermedad de un vaso, dos vasos, tres vasos o tron-
co comn izquierdo (TCI). En el registro CASS de pacientes
con tratamiento farmacolgico, la supervivencia a 12 aos de
los sujetos con arterias coronarias normales fue del 91%,
2406 Medicine. 2009;10(36):2399-406
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
comparado con el 74% con enfermedad de un vaso, el 59%
con enfermedad de dos vasos y el 50% con enfermedad de
tres vasos
10
. Los pacientes con estenosis severa del TCI tie-
nen un mal pronstico cuando slo reciben tratamiento far-
macolgico. La estenosis proximal severa de la descendente
anterior (DA) tambin reduce significativamente la tasa de
supervivencia. En la enfermedad de tres vasos y estenosis
proximal de la DA > 95% se ha registrado una tasa de super-
vivencia a los 5 aos del 54%, comparada con el 79% en la
enfermedad de tres vasos sin estenosis en la DA.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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