FARMACOLOGIA DIURTICOS DATA: 11/02/2014

Os diurticos podem ser utilizados tanto para o tratamento da

hipertenso quanto para o tratamento da insuficincia cardaca (que nos vamos
falar na prxima aula).
Os diurticos so frmacos que aumentam a diurese (fluxo de urina) por
inibio da reabsoro de sdio e gua. Ento na verdade alguns autores
dizem que o termo Diurticos poderia ser na verdade descrito com o termo
NATRIURTICOS. Natriurticos seriam os medicamentos, os frmacos, que
aumentam a eliminao do sdio, por que os diurticos aumentam a diurese,
que aumenta o fluxo de urina. O aumento do fluxo de urina, da diurese, est
diretamente associado ao aumento da excreo de sdio. Para onde o sdio
vai a gua vai atrs, ento se voc aumenta a quantidade de sdio do meio
intratubular, voc aumenta a quantidade de gua e aumenta a diurese, ento
os diurticos na verdade so NATRIURTICOS, POR QUE ELES AUMENTAM
A SECREO DE SDIO e diminui essa reabsoro de sdio e de gua.
Ento vocs j viram em fisiologia renal que quando voc diz que um elemento
sai da luz tubular e entra na clula ou no vaso sanguneo, nos chamamos esse
mecanismo de REABSORO. Quando um elemento sai da corrente
sangunea, passa pelo meio intracelular e liberado para dentro do tbulo nos
chamamos esse efeito, em fisiologia renal, de SECREO.
Ento: REABSORO da luz tubular para dentro da corrente sangunea. Da
corrente sangunea para luz tubular agente chama de SECREO.

Hoje em dia, alm dos natriurticos, que so os diurticos que nos
vamos estudar, vrias pesquisas esto avanando com o estudo dos
chamados aquarticos. Os aquarticos seriam aqueles frmacos que
aumentam a liberao de gua livre.
Qual o elemento que atua no nfron e que aumenta a reabsoro de
gua livre? O ADH que o hormnio antidiurtico tambm chamado de
Vasopressina.
A vasopressina produzida e armazenada aonde? produzida no
hipotlamo e armazenada na poro distal da hipfise junto com a ocitocina.
A vasopressina tem a funo de atuar nos ductos coletores, induzir a
formao dos canais de gua e aumentar a reabsoro da gua livre
diminuindo a diurese de gua. Ento se voc quiser utilizar um medicamento
que aumente a liberao (excreo) de gua, voc vai utilizar que classe de
medicamentos? Voc vai utilizar os antagonistas da vasopressina, o ADH. Se
voc usa os antagonistas da vasopressina, voc usa medicamentos que inibem
a reabsoro de gua livre nos ductos coletores. H algumas classes de
frmacos que j existem descritos mais no so utilizados na prtica diria,
ainda so experimentais.
Na prtica diria o que temos so os agonistas da vasopressina e qual
seria o uso teraputico principal dos agonistas da vasopressina, do ADH?
Existe uma doena em que voc tem uma diminuio da produo da
vasopressina ou uma diminuio da atuao da vasopressina nos ductos
coletores, que uma doena chamada DIABETES INSIPIDUS. O diabetes
insipidus uma diminuio da produo de vasopressina ou uma diminuio
da ao da vasopressina nos ductos coletores. Ento, quando voc tem uma
diminuio da ao, voc tem que usar algum medicamento que mimetize a
vasopressina, para aumentas os seus efeitos e ai voc usa os agonistas da
vasopressina. Os antagonistas da vasopressina que teriam efeitos aquarticos,
eles ainda no so utilizados na prtica diria.
Estuda-se muito a vasopressina porque alm do efeito aquartico, a
vasopressina como o prprio nome diz, ela aumenta a presso vascular, ela
aumenta a presso arterial. Os antagonistas da vasopressina vo tanto
aumentar a diurese, na verdade no diurese aquarese(eliminao de gua
livre) quanto eles vo provocar a vasodilatao, por que existem receptores de
vasopressina nos vaso sanguneos que provocam aumento da presso arterial.
Ento pode ser que nos prximos anos vocs j estejam estudando nas
clnicas, agora ainda no porque nos no temos medicamentos com o uso
teraputico dirio, os antagonistas da vasopressina. O que nos temos na
verdade os diurticos que so esses medicamentos que provocam um
aumento da excreo de gua ligado excreo de sdio, no a excreo de
gua livre como nos aquarticos (antagonistas da vasopressina). Os diurticos
aumentam a secreo de gua porque voc diminui a reabsoro de sdio. Se
voc diminui a reabsoro de sdio, voc aumenta o sdio intratubular na luz
tubular, e com isso voc aumenta a gua intratubular e aumenta a perda
lquida.
Os diurticos, na verdade, so aqueles medicamentos que aumentam a
diurese, porque diminuem a reabsoro de sdio e gua.

Para lembrar a vocs um esquema de um nfron onde vocs podem
observar: o glomrulo renal onde tem a filtrao do sangue, o tbulo contorcido
proximal onde voc tem reabsoro de mais ou menos 65 70% do sdio, a
ala de Henle que reabsorve aproximadamente 25% do sdio, o tbulo distal
que reabsorve os demais 5% e o ducto coletor que praticamente s provoca
reabsoro de gua livre mediada pela ao da vasopressina, voc no tem
reabsoro de soluto nos ductos coletores.

Existem 5 classes de diurticos, na prtica diria, que so eles :
1)Diurticos osmticos;
2)Diurticos inibidores da anidrase carbnica;
3)Diurticos de ala;
4)Diurticos Tizidicos tambm chamados de diurticos Tiazidicos e correlatos;
5)Diurticos poupadores de potssio.

O primeiro grupo que vamos estudar ser os Diurticos Osmticos.
1. Diurticos Osmticos:
O prottipo desse grupo o MANITOL, que utilizado na prtica diria
mdica, os outros podem at ser utilizado em laboratrio, mas na prtica
mdica o que se usa principalmente o Manitol.
O Manitol so substncias totalmente filtradas, livremente filtradas, e que
no so reabsorvidas, ento elas permanecem no tbulo proximal e na ala de
Henle.
Mostra um esquema onde pode se observar: as clulas tubulares, o
vaso sanguneo e a luz tubular. Uma membrana chamada de luminal e uma
membrana, entre as clulas sanguneas, chamada de membrana vaso lateral.
O diurtico osmtico manitol administrado pela via intravenosa, ento
o que que vai acontecer? O manitol vai ficar circulando no sangue. Ele uma
substncia que aumentam a tonicidade do sangue, ele torna aquele liquido
hipertnico, ento o que que vai acontecer? Ele vai estar na corrente
sangunea, depois ele vai ser filtrado e vai entrar na luz tubular. Como ele deixa
aquele meio hipertnico ele vai puxar a gua, ento o manitol vai provocar uma
perda de lquido do meio intracelular para o meio extracelular, inicialmente para
corrente sangunea, provocando o que agente chama de HIPERVOLEMIA, e
depois que esse manitol chegar ao glomrulo renal, for filtrado, entrar na luz
tubular ,voc vai ter uma diminuio na reabsoro de gua e uma perda de
lquido para o meio intratubular. Entendam bem, voc administra o manitol pela
via intravenosa, antes dele ser filtrado ele est l na corrente sangunea, s
pelo fato de ele estar na corrente sangunea ele aumenta a tonicidade, ele
aumenta a osmolaridade, ele puxa a gua, por aonde ele vai passando, ele vai
puxando a gua do meio intracelular para o meio intravascular . Se voc est
tirando gua do meio intracelular e est aumentando o volume de gua do
meio intravascular, voc est provocando hipervolemia(aumento do volume
sanguneo). Isso em uma primeira etapa. Depois que esse manitol ele for
filtrado e ele ficar na luz tubular ele vai puxar esse lquido para o meio
intratubular, por aumento da tonicidade desse lquido, vai impedir a reabsoro
de sdio e voc vai ter em uma segunda etapa um aumento da diurese e isso
vai provocar uma HIPOVOLEMIA. O que voc quer com os diurticos de uma
forma geral essa diminuio do volume sanguneo, porque voc diminui a
presso arterial, por isso utilizado como anti-hipertensivo. Voc diminui a pr-
carga por isso utilizado para insuficincia cardaca. O problema dos diurticos
osmticos que antes de eles provocarem o aumento da diurese, eles
provocam um aumento da volemia (hipervolemia) por qu? Porque antes de
eles serem filtrados eles esto circulando e esto puxando lquido do meio
intracelular, porque provocam um aumento da tonicidade daquele lquido.
Ento os diurticos osmticos alm de eles aumentarem a diurese, eles
tambm expandem o volume do liquido extracelular (volume sanguneo) porque
eles extraem gua dos compartimentos intracelulares e com isso, com o
aumento da hipervolemia, depois vai provocar tambm um aumento da taxa de
filtrao glomerular. Se voc tem uma maior volemia, voc tem um aumento de
presso de filtrao glomerular e esse o efeito decorrente dos diurticos
osmticos na diurese, s que antes de provocar um aumento da presso de
filtrao glomerular e um aumento da tonicidade tubular, voc aumentou a
volemia e isso vai fazer com que os diurticos osmticos no sejam utilizados
na prtica como diurticos.
Ento os diurticos osmticos inicialmente o que que acontece? Voc
fez a administrao intravenosa do Manitol, provoca hipertonicidade sangunea,
ele vai circulando e vai puxando liquido de dentro das clulas, aumenta a
volemia. Em uma segunda etapa (horas depois ou alguns minutos depois
dependendo de situaes farmacocinticas) ele vai provocar um aumento da
diurese, por qu? Porque esse aumento da volemia aumenta a filtrao
glomerular, claro, porque se voc tem mais liquido o rim vai filtrar mais e
tambm porque esse manitol quando entrar na luz tubular, ele vai deixar a luz
tubular hipertnica e vai aumentar a liberao de gua para o meio intratubular
e impedir a reabsoro. Ento inicialmente voc tem uma hipervolemia e
depois o efeito que se deseja que seja o efeito diurtico com a decorrente
hipovolemia.
Por causa dessa HIPERVOLEMIA os diurticos osmticos no so
utilizados, normalmente, como diurticos. Voc usa diurticos na prtica clnica
principalmente para tratar a hipertenso arterial sistmica e para o tratamento
da insuficincia cardaca (ICC).
O que ICC? Quando voc diz que um rgo est insuficiente, voc
esta dizendo que ele no esta exercendo sua funo principal. Qual a funo
principal cardaca? promover o chamado dbito cardaco, impulsionar o
sangue. Tudo que acontece ali tem a funo de impulsionar o sangue. Ento
voc tem insuficincia cardaca quando aquele dbito cardaco, quando aquele
impulso de sangue no est adequado, quando a injeo sangunea est
prejudicada. Ento porque que voc usa diurtico? Porque voc quer diminuir a
chamada pr- carga, porque se voc no ejeta o sangue completamente, voc
acumula sangue no ventrculo esquerdo, acumula no trio esquerdo e pode
acumular no pulmo provocando o chamado edema pulmonar, que o
extravasamento de lquido porque voc ejeta o sangue pela vlvula artica e
mantm dentro do ventrculo a quantidade. S que nesses diurticos osmticos
esse efeito inicial de hipervolemia pode ser malfico na ICC, porque se voc
aumenta a volemia, mesmo que seja por algumas horas, esse aumento pode
ser um fator precipitador, por exemplo, de um edema agudo de pulmo. Porque
se o corao j tem uma dificuldade de bombear aquele volume normal (na
ICC) e voc ainda aumenta a volemia, voc pode provocar um efeito de
prejuzo importante da funo cardaca e toda vez que o corao encher e no
conseguir ejetar, tudo que tiver para trs vai acumular sangue e vai ter acumulo
de sangue no pulmo podendo haver aumento de presso hidrosttica e
extravasamento de lquido, isso pode ser fatal. Ento os diurticos osmticos
eles no so utilizados como diurticos, porque eles pioram o estado de ICC
porque inicialmente eles provocam hipervolemia e porque eles podem piorar a
presso. Ento, se voc tem outras classes de diurticos voc no vai utilizar
esse.
Ento voc no utiliza os diurticos osmticos com a inteno de efeito
diurtico, voc os utiliza com outras intenes. Quais so os usos teraputicos
dos diurticos osmticos? Veja bem, quando um individuo sofre um trauma
craniano em um ps operatrio de uma cirurgia ele vai ter um edema cerebral,
esse edema cerebral , toda vez que voc tem um trauma de algum tecido ele
se edemacia. Ento se voc coloca um diurtico osmtico na corrente
sangunea, aquele sangue que est irrigando o crebro, que est hipertnico o
que que vai acontecer? Ele vai puxar o lquido, a gua, que est no meio
intracelular cerebral para o meio intravascular, ento voc diminui o edema
cerebral. Ento os diurticos osmticos so utilizados na prtica,
principalmente o manitol, para reduo do edema cerebral dos casos caso de
trauma craniano de ps-operatrio.
O uso do manitol nos dias de hoje so para diminuio do edema
cerebral, que voc diminui o liquido intracelular e puxa para o meio
intravascular.
O manitol utilizado tambm para crise aguda de glaucoma.
O que glaucoma? Glaucoma significa leso do nervo ptico. Agora a
principal causa de leso do nervo ptico o aumento da presso intraocular.
Na anatomia ocular temos as cmeras posteriores que possuem o
humor vtreo e as cmeras anteriores que possuem o humor aquoso. Ento
quando voc aumenta a quantidade de lquido voc aumenta a presso do olho
e comprime o nervo ptico que na parte posterior.
Obs.: A retina a expresso final do nervo ptico.
Existem glaucomas sem aumento de presso ocular, mas como a
principal causa de glaucoma o aumento da presso ocular, muitas pessoas
confundem o termo glaucoma com aumento de presso ocular. Ento se o
individuo est com a presso muito grande dentro do olho, pressionando o
nervo ptico, que chamado glaucoma agudo e voc usa o manitol o que
que vai acontecer? Quando ele passar dentro do vaso sanguneo, perto do
olho, ele vai puxar o lquido do meio intra-estrutural ocular para dentro do
sangue e com isso voc diminui a presso intraocular, por isso que o manitol
tambm utilizado para tratamento na crise aguda de glaucoma. o mesmo
raciocnio do edema cerebral ps-traumtico, porque voc tem um edema
intracelular, voc lana uma substncia hipertnica intravascular ela puxa o
sangue e voc desidrata aquela clula diminuindo o edema.
Alguns autores ainda trazem o uso do manitol para insuficincia renal,
porem no se utiliza mais.
Na prtica s se utiliza o manitol, que o principal diurtico osmtico,
para crise aguda de glaucoma, para os edemas cerebrais ps-traumticos e
tambm ps-cirurgia neurolgica para se evitar o edema cerebral ps-cirrgico.
Os diurticos, na verdade, so aqueles medicamentos que aumentam a
diurese porque diminuem a reabsoro de sdio e gua.

Qualquer fator que aumente a volemia na insuficincia cardaca pode
fazer com que ela descompense. Por isso que eles tem como efeito adverso
uma piora da insuficincia cardaca.
Aluno: Prof. eu no entendi essa parte do edema pulmonar no.
Prof.: Veja, t aqui o corao. Voc tem aqui trio, ventrculo e aqui voc tem a
aorta. Qual a funo do corao? No provocar o debito cardaco? O que o
debito cardaco? a eliminao do sangue pelos ventrculos. Se o corao no
est bombeando bem, quando ejetar vai ficar um pouquinho de sangue aqui, se
fica um pouquinho aqui, quando for liberar fica um pouquinho aqui. Se fica um
pouquinho aqui, o que t no pulmo vai ficar acumulado. Se fica acumulado,
extravasa e provoca edema de pulmo. E isso um quadro grave, causa de
morte. (falando de uma figura no slide)
Inicialmente, os diurticos osmticos provocam hiponatremia. Voc
avalia os nveis de iodo do sangue pela concentrao que ele apresenta, ento
se voc aumenta a volemia, o que que vai acontecer? Voc tem um
diminuio do sdio intravascular, que chamada de hiponatremia. E por
isso que os diurticos osmticos podem causar os sintomas como cefalia,
nuseas e vmitos. Ento qual a explicao? Se voc tem hipovolemia, voc
tem diminuio da concentrao de sdio. E porque depois eles vo provocar
hipernatremia? Porque, na segunda fase, o manitol, o diurtico osmtico, vai
ser filtrado, vai puxar o lquido intracelular, vai aumentar a filtrao e vai
aumentar a diurese com hipervolemia. Com hipervolemia voc vai ter aumento
da concentrao de sdio e vai ter a chamada hipernatremia. Ento, diurticos
osmticos provocam um aumento de diurese na segunda fase, mas so
utilizados, na prtica, como medicamentos para diminuir o edema cerebral e o
edema ocular em casos agudos de trauma craniano, ps operatrio ou de
aumento sbito de presso intraocular.
2. Inibidores da Anidrase Carbnica:
A segunda classe de diurticos que ns vamos estudar so os
chamados inibidores da anidrase carbnica. Ela a enzima presente em
diversos rgos, que tanto estimula o desmembramento do cido carbnico em
gua e CO2, quanto a formao do cido carbnico pela juno de gua e
CO2. Os inibidores da anidrase carbnica atuam no tbulo proximal, porque
no tbulo proximal que voc tem a atuao dessa enzima anidrase carbnica.
Existem duas anidrases carbnicas no tbulo proximal, uma intratubular, na luz
tubular luminal, e uma intracelular.
Comea a explicar um esquema no slide: o sdio vem filtrado pelo
glomrulo junto com o bicarbonato. O rim um dos rgos responsveis pelo
chamado equilbrio acido- bsico junto com os pulmes. Quando um funciona
inadequadamente, o outro compensa. Se voc tem uma acidose provocada
pelo rim, voc hiperventila para a alcalose compensar. Ento, quando voc tem
uma acidose provocada pelo rim, que chamada de acidose metablica, voc
vai ter uma alcalose respiratria compensatria. Se voc tem uma alcalose
provocada pelo rim, voc vai ter uma acidose respiratria compensatria. Se
voc tem alguma coisa no pulmo que impede as trocas gasosas, voc vai
fazer uma alcalose metablica compensatria. Ento o rim filtra bicarbonato e
reabsorve bicarbonato para manter os nveis de PH no sangue. Ento t aqui o
sdio filtrado e o bicarbonato filtrado. Esse sdio chega no tbulo proximal,
acredito que 60% dele, e ele trocado com o hidrognio por essa bomba. Ele
reabsorvido e o hidrognio secretado. Esse hidrognio vai se juntar com o
bicarbonato, forma o cido carbnico que rapidamente se dissocia, e esse
acido carbnico se desidrata e voc fica com uma molcula de gua e um de
CO2. E isso acontece normalmente porque o que a anidrase carbnica faz
acelerar essa reao. Ento, na luz tubular, ela desidrata o cido carbnico em
gua e CO2, o CO2 penetra por difuso e a gua reabsorvida no meio
intracelular. Voc junta de novo a gua com o CO2 e, por ao da anidrase
carbnica, voc forma de novo o CO2 que, rapidamente, se dissocia em
bicarbonato, que vai entrar na corrente sangunea e vai ser reabsorvido, e o
H+, que vai ser trocado com o sdio.
Se voc no tem anidrase carbnica, esse bicarbonato, esse cido
carbnico, no vai ser dissociado em gua e CO2, ele no vai ser reabsorvido,
ento voc vai ter perda do acido carbnico, perda do bicarbonato que estava
ali dentro, ento o aumento da expresso de bicarbonato. E ao mesmo tempo
que isso no acontece, voc no disponibiliza o H+ pra ser trocado por sdio,
esse sdio no vai ser to reabsorvido e voc aumenta a de excreo de sdio.
Ento, quando voc inibe a anidrase carbnica, voc aumenta a excreo de
acido carbnico e de bicarbonato e voc diminui a reabsoro de sdio porque
voc no disponibilizar mais H+ para ser trocado com o sdio. Ento, os
inibidores da anidrase carbnica aumentam a excreo de sdio e de
bicarbonato e diminuem a secreo de H+. Toda vez que voc diminui a
reabsoro de sdio, voc diminui a reabsoro de gua e aumenta a diurese.
Ilo: Eu posso dizer que a anidrase carbnica vai causar uma acidez maior?
Prof.: Um dos efeitos colaterais dela a chamada acidose metablica, a gente
vai ver isso a. Porque, o que que deveria estar acontecendo no tbulo
proximal? Reabsoro de bicarbonato e secreo de H+. Se eu no tenho
liberao de H+ na urina, se eu no t reabsorvendo bicarbonato, eu t
deixando a urina mais alcalina, perdendo base, e tornando o meio intravascular
mais cido. Ento, um dos efeitos colaterais dos inibidores da anidrase
carbnica a acidose metablica.
Entenderam esse mecanismo? (falando de um slide) Inibir a anidrase
carbnica. Se eu inibir a anidrase carbnica, esse bicarbonato vai ser
excretado. No tenho H+ aqui, no tenho troca de H+ com sdio. Esse sdio
tambm vai ser excretado. Ento qual o mecanismo de ao? A anidrase
carbnica desempenha esse papel fundamental na reabsoro de sdio e
bicarbonato e na secreo de H+. Porque? Porque quando ela bloqueia o
desmembramento de gua e CO2 na luz tubular, voc diminui a reabsoro de
bicarbonato e diminuem a secreo de hidrognio e a reabsoro de sdio.
prof.: Entenderam porque os inibidores da anidrase carbnica so diurticos
que aumentam a natriurese, a excreo de potssio e de bicarbonato?
Turma: no
Prof.: T aqui a anidrase carbnica. Se eu no desmembro isso aqui, eu no
vou formar isso aqui se eu no formo isso aqui, o bicarbonato no entra na
corrente sangunea e o hidrognio no entra na luz tubular. Ento, eu acumulo
hidrognio e perco bicarbonato. E esse sdio tambm no entra porque no
tem o hidrognio pra trocar, porque no produziu hidrognio, porque isso aqui
foi inibido e isso aqui tambm foi inibido. (falando de uma figura do slide)
Rafa: Quando eu inibo a absoro, eu vou impedir a reabsoro do sdio?
Prof.: Exatamente, porque eu t inibindo a anidrase carbnica, eu no t
disponibilizando secundariamente isso daqui pra trocar. Ento esse sdio
continua aqui e esse H+ continua aqui. (figura)
Irene: Eu no entendi o que acontece com o H+ e com o sdio quando eles se
juntam.
Prof.: Eles no se juntam, o H+ ele trocado por sdio. Se eu no tenho
anidrase aqui e aqui, eu no tenho esse H+. Se eu no tenho esse H+, eu no
tenho troca de sdio que vai ser trocado por ele. Se eu no tenho esse H+, eu
vou perder esse bicarbonato, vou perder esse sdio. Se eu perco esse sdio,
eu perco gua. Ento ele tem efeito diurtico.
Porque os efeitos diurticos da anidrase carbnica no so efeitos to
bons? Porque existem mecanismos compensatrios, eles atuam no tbulo
proximal. O tbulo distal tem aquele mecanismo de reabsoro de sdio
naqueles canais de enaque (no sei como se escreve). Ento voc
compensa, se voc aumenta o sdio na luz tubular, voc vai aumentar a
reabsoro na ala de henle e aumentar a reabsoro no tbulo distais. Voc
no vai ter um efeito diurtico to bom porque outros mecanismos renais
posteriores ao tbulo distal vo compensar a absoro de sdio.
USOS TERAPUTICOS DOS INIVIDORES DE ANIDROSES CARBNICAS
Totalmente envolvida no glaucoma de angulo aberto: A drenagem de
humor aquoso est adequada, ento, se voc tem aumento de presso e a
drenagem est adequada, porque est havendo um aumento da produo. E
a anidrase carbnica muito importante na produo de humor aquoso.
Glaucoma: a leso do nervo ptico provocado, normalmente, pelo aumento
da presso intraocular. Voc produz muito humor aquoso ou no t drenando
adequadamente.
Glaucoma de ngulo fechado: Tem uma diminuio da drenagem do humor
aquoso. Ento o aumento da presso no vai ser por hiper produo e sim pela
diminuio da drenagem.
O uso clssico dos inibidores de anidrase carbnica para o tratamento
dos casos de glaucoma. O principal inibidor da anidrase carbnica usado a
acetazolamida em forma de colrio. Porque? A amilase carbnica uma
enzima envolvida na produo de humor aquoso se voc tiver muita produo
de liquido intraocular porque tem aumento de presso e compresso do nervo
ptico. S que ele s pode ser usado nos glaucomas de angulo aberto, porque
se for glaucoma de angulo fechado, o problema no produo, e drenagem.
Outro uso quando h um equilbrio de CO2 no crebro, o que pode
induzir crises convulsivas. Ento, em alguns perodos, os inibidores da
anidrase carbnica so usados em tratamento de epilepsia. Mas, hoje em dia
eles no so mais usados como anticonvulsivantes ou antiepilpticos.
EFEITOS ADVERSOS DOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBNICA
Provocam acidose metablica. Por que? Se eu t perdendo bicarbonato
e aumentando a reteno de hidrognio, eu vou ter acidose sangunea, ento
eu vou ter uma acidose metablica provocada por efeitos renais. Aquele
bicarbonato que deveria estar sendo reabsorvido e aquele hidrognio que
deveria estar sendo secretado, no esto sendo. Ento, voc aumenta
excreo de bicarbonato, diminui a secreo de hidrognio e aumenta a
acidez, dai voc tem acidose metablica.
A dicofenamida e a metazolamida s so utilizadas em laboratrios, em
pesquisas experimentais. A mais usada a acetazolamida em uso tpico pra
glaucoma. Agora voc tem dicofenamida, voc tem metazolamida em
laboratrio, elas so utilizadas em medicina veterinria, isso os autores trazem,
entendeu? Do mesmo jeito que para os diurticos osmticos est manitol,
dentre os inibidores de anidrase carbnica est a acetazolamida.
Outro efeito adverso que um efeito dos inibidores da anidrase
carbnica e de outros diurticos, com exceo dos poupadores de potssio, a
chamada hipopotassemia ou hipocalemia. Porque que acontece a
hipopotassemia ou hipocalemia? Porque no tbulo distal tem dois canais, um
que reabsorve sdio e outro que secreta potssio. Ento, toda vez que voc
aumenta o aporte de sdio na poro final tbulo distal e no inicio do ducto
coletor, voc aumenta essa reabsoro de sdio que associada a uma
secreo de potssio. Ento, voc diminui o potssio sanguneo e aumenta a
secreo. Tanto os inibidores da anidrose carbnica, como os diurticos de
ala e os tiazidicos aumentam o aporte de sdio. Se diminui a absoro de
sdio aqui, vai chegar mais sdio aqui. Se chega mais sdio aqui, eu vou ter
aumento da secreo de potssio, associada ao aumento da reabsoro de
sdio. Ento, toda vez que a parte final do tbulo contorcido distal e inicial do
ducto coletor aumentar o sdio, voc vai compensar absorvendo mais, mas em
compensao, secretando mais potssio. Se voc perde mais potssio, voc
vai ter uma hipopotassemia, tanto se voc diminui a reabsoro aqui nos
diurticos de ala como aqui nos diurticos tiaziticos.
Outro efeito adverso dos inibidores da anidrase o aumento da
formao de clculos, litase renal. Por que? Cristais de clcio se precipitam no
meio alcalino. Ento existem dois tipos principais de litase renal, a litase por
clcio, que a chamada de litase por oxalato de clcio, e a litase de cido
rico. A principal a litase por oxalato de clcio que o clcio se precipita, se
cristaliza quando o meio est mais alcalino. Se os inibidores de anidrase
carbnica aumentam a excreo, aumentam a liberao tubular de
bicarbonato, aumentando a alcalinizao de urina. Quando voc aumenta a
alcalinizao da urina, voc precipita cristais de clcio podendo favorecer a
litase renal.
A cirrose heptica uma doena que provoca destruio do fgado. Ele
um grande rgo importante para a desintoxicao, neutralizao dos
elementos que so produzidos pelo metabolismo e que podem se acumular em
outros tecidos podendo provocar efeitos malficos. A funo do fgado
desintoxicar, eliminar, depurar, limpar excrementos celulares que so
liberados na corrente sangunea. Se voc em uma cirrose heptica voc no
tem o funcionamento adequado do fgado. Ento, algumas substncias que
podem provocar efeitos malficos em alguns tecidos se acumulam, e uma
delas a amnia, na verdade o amnio, que a relao inica da amnia.
Ento, esse amnio que deveria ser neutralizado pelo fgado, ele no ser
porque o fgado est insuficiente, porque ele tem cirrose e essa amnia se
acumula no crebro provocando a encefalopatia heptica. A pessoa pode ter
crises convulsivas, desorientao, sonolncia, isso um efeito, uma
complicao da cirrose heptica. Se voc alcaliniza a urina, voc aumenta mais
ainda a reabsoro de amnia e o fgado no consegue metabolizar a chegada
de amnio no tecido cerebral, aumentando os efeitos txicos da cirrose
heptica. Ento, a amnia produzida pelo metabolismo celular e deveria ser
neutralizada pelo fgado. Se eu no tenho fgado funcionando, ela vai se
acumular no sangue e de depositar em tecidos, principalmente do sistema
nervoso, provocando alterao da funo neurolgica, que a chamada
encefalopatia de causa heptica. Ento, os inibidores da anidrase carbnica
podem precipitar a encefalopatia heptica em pacientes com cirrose.
Agora, o que voc tem de principal a acidose metablica pela perda do
bicarbonato e reteno de hidrognio e a hipopotassemia, que comum a
todos os diurticos, com exceo dos diurticos poupadores de potssio,
porque com o aporte maior de potssio no tbulo distal, voc secreta e perde
mais potssio.
3. Diurticos de Ala:
A terceira classe que diurticos que nos vamos estudar so os chamados
diurticos de ala. Os diurticos de ala so diurticos potentes e utilizados na
pratica diria como diurticos mesmo. Quais so as principais classes que
fazem parte dos diurticos de ala? Diurticos de ala porque eles atuam na
ala de Henle. Quais so os principais frmacos? A furosemida, bumetanida, o
acido etacrinico. A principal droga usada na pratica a furosemida cujo nome
comercial bem conhecido que o LASIX. A furosemida um diurtico
potente que tem como ao o bloqueio do co-transporte ou simporte do sdio-
potassio-2-cloro no ramo espesso ascendente da ala de Henle. Se voc inibe
esse transporte, voc acumula sdio no espao intratubular e
consequentemente acumula agua. No ramo espesso ascendente da ala de
Henle existe uma bomba, chamada bomba sdio-potassio-2-cloro, que produz
reabsoro desses trs ions. Se voc inibe essa bomba, claro que o sdio vai
ser acumulado na luz tubular e o cloro tambm. Se voc acumula sdio e cloro
na luz tubular, voc aumenta a excreo de sdio e cloro e com isso a
excreo de agua. Dai o efeito diurtico dos diurticos de ala. Aqui a luz
tubular, se eu inibo isso aqui o sdio fica e ele vai ser excretado.
Bem, os diurticos de ala tem outro efeito tambm: eles aumentam a
excreo de sdio, potssio e de cloro, consequentemente de agua tambm.
Essa bomba, quando voc reabsorve sdio, potssio e 2 cloros, voc tem um
mecanismo chamado de remanejamento de potssio. No todo potssio que
reabsorvido e sim pequenas quantidades de potssio que saem dessa zona
pra manter a membrana luminal positiva. E porque eles tem inteno de fazer
isso? Pra fazer com quem o clcio e o magnsio intratubular nessa positividade
da membrana sejam reabsorvidos. E eles no passam por dentro das clulas,
eles passam intercelularmente direto pra corrente sangunea. Entao,
consequentemente, outro efeito dos diurticos de ala aumentar a excreo
de clcio e magnsio porque eles impedem esse mecaniso de reaborao
intercelular de clcio e magnsio. Vou explicar de novo nesse outro esquema:
mecanismo de ao dos diurticos de ala: inibio da sdio-potassio-2-cloro
na membrana luminal no ramo espesso ascendente da ala de Henle. Se inibe
isso aqui vai sobrar o que? Sdio potssio e cloro. Se aumenta o sdio na luz
tubular voc aumenta a excreo dele e consequentemente a diurese (volume
de urina) certo? No havendo reabsoro de potssio no h esse mecanismo
de remanejamento de potssio, no h formao desse potencial positivo e
no h essa entrada de clcio e magnsio pelo espao intecelular ate a
corrente sangunea. Entao os diurticos de ala aumentam a diurese (excreo
de agua) de sdio, potssio, cloro, magnsio e clcio porque eles impedem
alm da reabsoro desses, secundariamente a reabsoro de clcio e
magnsio.
Alm da inibio da soido-potassio-2-cloro na membrana luminal do
ramo ascendente da ala de Henle, eles inibem a passagem celular dos ctions
divalentes clcio e magnsio para o espao intersticial. Ento o que vai
acontecer? Se voc no tem essa entrada de potssio ele no vai ser
remanejado, no deixa o potencial positivo e no repele o clcio e o magnsio.
Ai voc aumenta o clcio e magnsio na luz tubular e aumenta excreo deles.
Agora pessoal, os diurticos de ala so muito potentes. Eles aumentam muito
a diurese e no somente pela inibio da sdio-potassio-2-cloro, um outro
motivo importante porque os diurticos de ala eles induzem a produo de
uma cicloxigenase renal que induz a produo de prostaglandinas. Estas, que
so induzidas pelos diurticos de ala, elas vasodilatam e aumentam a taxa de
filtrao glomerular. Ento alm dos efeitos diurticos dos diurticos de ala
pela inibio da soido-potassio-2-cloro, eles tambm induzem a produo de
prostaglandinas que aumenta ainda mais a filtrao glomerular aumentando a
perda de liquido.
Bem, quais so os usos teraputicos? Como os diurticos de ala so
muito potentes, eles produzem como maior potencialidade os efeitos colaterais
dos diurticos. Quais so os efeitos colaterais dos diurticos? Perde muito
sdio, com hiponatremia; perde muito potssio, com hipopotassemia; perda de
clcio, perda de magnsio; ento voc so vai justificar o uso de diurticos de
ala em situaes criticas agudas que voc precise perder muito liquido. Uma
delas no edema agudo de pulmo, onde voc usa um diurtico potente para
estimular a diurese e diminuir a quantidade de liquido e a volemia, porque se
voc diminui a volemia, voc diminui o edema pulmonar. Ta claro? No justifica
voc usar um diurtico de ala no dia-a-dia porque tem tanto efeito colateral
que o benfico no vai ser to valioso. Bem, ele tambm pode ser usado no
edema na insuficincia renal e na cirrose heptica. Por que? Na insuficincia
renal por algum motivo voc no est exercendo a funo do rim que a
filtragem, ento voc faz um antidiurtico que fora o funcionamento renal e na
cirrose heptica tambm. Nela voc tem acumulo de edema especifico, que a
chamada ascite, que um edema localizado na cavidade abdominal. Ento as
vezes o edema est com uma ascite to volumosa que a presso intra-
abdominal comprime a cavidade torcica, ai voc tem que diminuir a
quantidade de liquido da ascite ai voc usa um diurtico de ala que diminui o
desconforto respiratrio. Ta claro? Ento, os diurticos eles no so usados na
hipertenso, porque ele aumenta muito a diurese e provoca os efeitos
colaterais em funo disso. Bem, outro uso teraputico dos diurticos de ala,
eles so uma opo para o tratamento da hipercalcemia, nas situaes que h
aumento de clcio sanguneo j que eles diminuem o clcio. Ai o que
acontece? Voc diminui a reabsoro de clcio e aumenta a excreo dele e
diminui a hipercalcemia. Ento, hipotenso, hiponatremia, hipocalemia e
hipopotassemia. Tambm vai provocar uma alcalose metablica porque aquele
potssio que esta no tubo distal, que secretado na troca de compensao por
sdio, ele vai ser secretado junto com o hidrognio. Ento se voc secreta mais
hidrognio voc tem uma perda acida. Ento voc vai ter uma urina acida e
uma alcalose metablica. Tambm pode ter hipomagnezemia por causa da
diminuio da reabsoro do magnsio. Outro efeito colateral importante falar
a auto-toxicidade porque a bomba sdio-potassio ATPase tambm esta
presenta na cclea e regula a audio, ento quando voc usa essa classe de
diurticos voc pode inibir esse processo auditivo e se associar com outro
medicamente muito auto-toxico voc pode causar surdez nesses pacientes.
Ento os aminoglicosideos so antibiticos que podem causar esse efeito
colateral.
4. Diurticos tiazdicos:
Bem, o quarto grupo de diureticos que nos iremos falar so os diurticos
tiazidicos. So chamados de diurticos tiazidicos e correlatos porque nem
todos dessa classe so derivados clnicos dos tiazidicos. E porque manteve
esse nome? Porque todos esses medicamentos atuam com o mesmo
mecanismo de ao. Os principais medicamentos so: a hidroclorotiazida, e a
clortalidona e o mecanismo de ao dos diurticos tiazidicos o bloqueio do
co-transporte tubular sdio-cloro no tubo contorcido distal. Ento no tubo
contorcido distal a bomba responsvel pela reabsoro de sdio a bomba
sdio-cloro. Se voc inibe a bomba sdio-cloro, o sdio no vai ser reabsorvido
e vai permanecer na luz tubular e vai ocorrer perda de sdio com consequente
perda de agua com aumento da diurese. Ento os diurticos tiazidicos e
correlatos inibem a bomba sdio-cloro na membrana luminal e com isso
aumenta o sdio e o cloro na luz tubular e assim aumento da diurese.
O organismo tenta compensar tudo, voc tem mecanismos
homeostticos de todo jeito que ele tenta compensar tudo, nem sempre ele
consegue, mas sempre que se tem alguma coisa as clulas tentam compensar
para manter o equilbrio orgnico.
Ento, vamos entender o seguinte: nos diurticos de ala 25%, s que
voc tem outros mecanismos, ento voc tem uma compensao no to
eficiente. Aqui, voc vai dizer que est to pertinho porque aqui a parte inicial
do tbulo contorcido distal, ele vai ter um mecanismo compensatrio logo
depois, s que aqui s 5%.
Os diurticos tiazdicos tem um efeito de diurtico limitado, por isso que
eu falo de diurtico moderado. Isso bom, porque na hipertenso arterial
sistmica no se usa o diurtico de ala, vai perder presso rpida, perder
volume, Na+ e K+. Voc vai usar um que diminua um pouco a volemia para
melhorar seu nvel pressrico, ento os diurticos ideais para tratar uma
pessoa com presso arterial sistmica so os diurticos tiazidicos, que
provocam uma perda moderada de lquido, e em consequncia tem efeitos
colaterais um pouco mais leve, como hipocalemia, hipopotassemia,
hiponatremia.
USOS TERAPUTICOS:
- Podem ser utilizados na insuficincia cardaca leve, quando voc quer
diminuir um pouquinho o volume, voc no quer uma perda de volume, voc
quer diminuir o volume circulante, a pr carga, ento voc pode usar os
diurticos tiazdicos.
- So utilizados tambm no tratamento da litase renal com Ca. Se eu inibo a
bomba Na+/Cl+ no tbulo contorcido distal, eu diminuo a entrada de Na no
meio intracelular, e se isso acontece existe uma bomba Na+ Ca+ na membrana
basolateral, que vai tentar puxar mais Na para o meio intracelular e com isso
vai provocar maior reabsoro de Ca. Ento, diferentemente dos diurticos de
ala que diminuem a reabsoro de Ca+ com o aumento da excreo, os
tiazdicos aumentam a reabsoro de Ca+. No entanto, essa reabsoro de
Ca+ no chega a provocar uma hipercalcemia, porque existem outros
mecanismos que vo compensar o equilbrio. Eu quero que vocs entendam
que os diurticos de ala diminuem a reabsoro com hipocalcemia, que
depois ser compensada. Enquanto os tiazdicos aumentam a reabsoro de
Ca, porque se eu inibo essa bomba, diminuo o aporte de Na intracelular, e
aqui, no meio sanguneo o Na vai querer entrar para compensar, e com isso vai
expulsar o Ca, e por isso que os diurticos tiazdicos so utilizados no
tratamento de litase renal com Ca, porque se eu aumento a reabsoro renal
do Ca, diminuo a quantidade de Ca na luz tubular, e diminui a possibilidade de
precipitao de cristais de Ca.
EFEITOS ADVERSOS:
- Hipopotassemia, porque se aumenta o Na+ na luz tubular, voc vai ter o
aumento da reabsoro naquele segmento distal. Ele vai se acumular na luz
tubular, porque apenas 5% de Na reabsorvido nessa regio.
- Hiponatremia mais leve
- O efeito importante dos diurticos tiazdicos que eles competem / bloqueiam
pelo mecanismo secretor do cido rico, que est sendo secretado no tbulo
distal, da corrente sangunea para a luz do tbulo. Ento, se eu diminuo a
secreo de cido rico, ai ele vai se acumular na corrente sangunea, e as
pessoas que j tem um aumento de cido rico, se eles usarem os diurticos
tiazdicos, eles podem aumentar ainda mais a quantidade de cido rico no
sangue, que chamada de hiperuricemia e pode desenvolver uma doena
chamada de Gota (doena articular, uma artrite provocada por depsitos de
cristais de cido rico nas articulaes). Ento, o cara j est com dificuldade
de eliminar cido rico, ainda usa um diurtico que impede a secreo. Ento,
voc aumenta a glicemia, que favorece a precipitao de cristais de cido rico
na articulao, com desenvolvimento de gota.
- Alguns estudos mostram que os tiazdicos tambm podem provocar
hiperglicemia, porque inibem a liberao de insulina pelas ilhotas pancreticas
porque compete com o transportador do cido rico, e por isso que esta
classe deve ser utilizada com cautela nos diabticos.
- Hiperlipidemia, por alterao no metabolismo da lipoprotena, no se sabe
muito bem como essa alterao, mas sabe-se que na degradao da
lipoprotena
- Hipercalcemia, vo provocar o aumento da reabsoro de Ca+, mas existem
outras patologias associadas, por exemplo, o hormnio da paratireoide e tal.
Normalmente, somente o tiazdico sozinho no consegue provocar
hipercalcemia.
- Efeitos principais: Hipopotassemia leve, porque no inicio da reabsoro bem
pequena.
5. Poupadores de potssio
At agora, ns vimos os diurticos que provocam perda de K. Tanto os
inibidores da anidrase carbnica, quanto os de ala e os tiazdicos provocavam
hipopotassemia, e agora, esses daqui como o nome j est dizendo, eles
reduzem/ poupam a secreo de K.
Mecanismo de ao: atuam na poro final do tbulo distal e inicial do
ductor coletor, enquanto que os diurticos tiazdicos atuam na poro inicial do
tbulo distal.
Ento t aqui a poro final do tbulo distal e do ducto coletor, esse
canal de Na aquele que tenta compensar a reabsoro que no aconteceu
com os outros diurticos, ento toda vez que chegar uma urina repleta de
sdio, isso daqui vai tentar compensar reabsorvendo sdio. S que reabsoro
de sdio pelos canais Enac so contrabalaneados, e tem um efeito de
secreo de K. por isso que os outros diurticos provocam o aumento da
perda de potssio, provocam a hipopotassemia, porque j tem aquela urina
repleta de sdio, porque ele no foi reabsorvido onde deveria. O sdio
reabsorvido, mas em compensao para cada Na ele perde um K, e se esses
diurticos inibem essa bomba, no entram Na e nem sai K, pois esto
poupando K. O efeito diurtico de perda dele muito pequeno, porque somente
1% de Na reabsorvido aqui, os poupares de potssio geralmente so
associados a outros diurticos para impedir a perda de potssio.
Dentro deste grupo, tem duas subclasses, e o mecanismo de ao so
diferentes.
- Inibidores diretos dos canais de reabsoro de sdio (canais ENaC) - na
membrana luminal, so: amilorida e triantereno
Ento se eu inibo aqui, eu no deixo Na entrar, e em consequncia
aumenta a diurese, e no deixo K sair, e em consequncia eu mantenho o meu
nvel de K.
Ento, mais uma vez, para vocs entenderem, se eu inibo aqui, eu no
secreto K, eu estou poupando K (est falando em relao a uma imagem do
Katzung).

- Inibidores/ antagonista da aldosterona
A aldosterona um hormnio chamado de mineralocorticoide, um
corticoide porque produzido no crtex da glndula da supra renal, juntamente
com os glicocorticoides e os andrognios. O principal estmulo para liberao
da aldosterona a atuao da angiotensina II, do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, e outros mecanismos de atuao inica.
Ento, o papel da aldosterona aumentar a reabsoro de Na. Ela
retm lquido porque ela aumenta a reabsoro de Na para aumentar a
presso, e esse efeito da aldosterona nesse mesmo canal - ENaC.
A aldosterona tem um receptor intracelular, e quando ela se acopla ao
seu receptor ela estimula a sntese de protenas que vo estimular essa
reabsoro de Na no canal Enac, e que vo estimular tambm a bomba
Na+/K+/ATPase. Ento, quando voc estimula a Na+/K+/ATPase, voc
reabsorve/ retira o K da corrente sangunea e coloca mais Na. Ento, se eu
inibo isso aqui, eu aumento Na, e em compensao eu perco K, e se eu inibo
isso aqui, eu mantenho K na corrente sangunea.
Aldosterona, esse receptor estimula o mesmo canal de Na, e estimula a
bomba de Na+/K+/ATPase, se eu uso o bloqueador no receptor da
aldosterona, so 2 medicamentos: a espinolactona e a eplerenona
(medicamento novo), eu tanto deixo de estimular essa reabsoro de Na, como
deixa de estimular a secreo de K, e tambm deixa de estimular essa bomba,
e esse K que ia entrar fica retido na corrente sangunea.

Resumindo:
Os poupadores de K podem ter esses 2 mecanismos de ao:
O triantereno e amilorida que atuam diretamente nos canais de Na, e
os Inibidores da aldosterona, inibindo o efeito da aldosterona no seu
receptor, que estimular esse canal e essa bomba. Com isso eu diminuo a
secreo de K e est retendo, poupando K+.
Ento, quais so os mecanismos de ao dos poupadores de K?
Ambas as subclasses tero o bloqueio da reabsoro de Na, com
consequente diminuio da secreo de K, sendo que os inibidores do canal de
Na da membrana luminal por bloqueio direito, e os antagonistas da
aldosterona, por inibio da estimulao da aldosterona nos canais de Na e na
Na+/K+/ATPase da membrana basolateral.
USOS TERAPUTICOS:
- Tem o efeito diurtico de perda de gua muito restrito, porque somente 1% do
sdio reabsorvido nessa poro. O grande uso desse diurtico em
associao a outros diurticos para impedir a perda de K, ento por ex: voc
pode usar os diurticos poupadores de K em associao com tiazdicos ou os
diurticos de ala, na tentativa de impedir a grande perda de K provocada
pelas outras classes. Ento por exemplo, se voc tem hipertenso e trata essa
hipertenso com um tiazdico, como um hidrocloritiazida, existem associaes
deste com o poupador de K, o inibidor direto de canal, a amilorida, o
triantereno.
- E os antagonistas da aldosterona possuem um outro efeito, cada vez mais se
estuda essa subclasses, principalmente a espironolactona, porque alm dela
ser utilizada para diminuir a perda de K nos diurticos de ala, na insuficincia
cardaca com os tiazdicos, se viu que a aldosterona tem o efeito de provocar a
fibrose cardaca. Quando se tem uma insuficincia cardaca, aquele corao
no vai funcionar adequadamente e existe uma tendncia de substituir as fibras
musculares que no esto funcionando por um tecido colagenoso, por um
tecido fibroso inerte. Ento quando voc inibe a aldosterona, voc inibe esse
efeito fibrtico, de remodelao cardaca, e preserva as fibras musculares. Por
isso que se usa com muita frequncia os inibidores da aldosterona na
insuficincia cardaca, e tambm os inibidores da ECA porque se percebeu um
efeito anti fibrtico, ele deixa de substituir o tecido normal pelo fibroso, porque
uma substituio ruim, voc quer manter a clula original.
- Edema da cirrose heptica, por vrios mecanismos metablicos, vai ser
estudo em gastro. Vocs vo ver que o aumento da aldosterona na cirrose
heptica, bom, alm de provocar uma leve diurese, para diminuir o volume da
ascite. E existem situaes que se tem hiperaldosteronismo, existem tumores
na adrenal em que se hiperproduz a aldosterona, ento voc tem usos
benficos com a inibio da aldosterona.
EFEITOS ADVERSOS:
- Hiperpotassemia, se usar ele sozinho, o contrrio dos outros j que retm K,
ento por isso que geralmente usa ele associado a outro diurtico, para
contrabalancear a hipopotassemia dos outros diurticos, para que no aumente
a concentrao de K.
- Especificamente os inibidores da aldosterona, a espironolactona,tem um
mecanismo de ao em que ela vai atuar na inibio e no bloqueio de
receptores mineralocorticoide, receptores da aldosterona, s que a
espironolactona no tem um receptor to especfico para os inibidores de
aldosterona, ento termina por bloquear receptores de outros hormnios
corticais adrenais, como os andrognios. Ento, pode provocar ginecomastia
(aumento da mama dos homens); impotncia sexual, reduzindo o libido,
regulando a atividade menstrual. Porque os andrgenios naturais esto
envolvidos nesses mecanismos, e apesar da aldosterona ser inibidor dos
mineralorcoorticoides, ela em algumas situaes tambm inibem receptores
andrognicos, j que a molcula da aldosterona semelhante aos
andrognios, j que so hormnios corticais.
Isso acontece com menos frequncia na esplerenona que tem um efeito
mais direto e especifico para os receptores mineralocorticoides, ento eles
bloqueam menos os receptores andrognicos, e tem menos efeitos colaterais
do que a prpria espironolactona.

Resumindo:
Inibidores da anidrase carbnica, inibe a anidrase carbnica no tbulo
contorcido proximal
Diurticos de ala, inibe a bomba Na+/ K+ 2Cl no ala de henle
Diurticos tiadzicos inibem a ao do Cl no tbulo contorcido distal
Poupadores de sdio, inibe reabsoro de Na e como consequncia
inibe a liberao de K, ou diretamente ou com inibio da aldosterona.

Casos clnicos
1) Paciente de 55 anos, com diagnstico de insuficincia cardaca de longa
data decorrente de HAS (aumenta a presso arterial, a resistncia vascular
perifrica, corao bate com mais fora e a respirao fica insuficiente),
comparece UPA onde voc trabalha com histria de dispneia h 30 minutos.
Ao examina-lo voc percebe cianose de extremidades inspeo (ou seja,
voc percebe uma hipoventilao) e crepitantes em bases pulmonares
ausculta (ou seja, pode significar presena de condensaes como
pneumonias, ou pode significar uma macicez na ausculta). Havendo opo
pela utilizao de um diurtico, qual a melhor escolha nesse caso?
Ento, o indivduo tem insuficincia cardaca, est com dispneia h 30
minutos e ausculta crepitante, tudo indica que um Edema agudo de pulmo,
uma complicao da insuficincia cardaca. No estou dizendo que essa a
opo sempre, mas se tiver que optar pelo uso de um diurtico, a melhor
escolha seria o diurtico de ala porque vai ter um efeito mais rpido e mais
intenso, j que se quer diminuir a quantidade de liquido para diminuir o edema
pulmonar. Ento, nesses casos em que a perda da volemia tem que ser mais
rpida, mais severa, voc opta pelo diurtico de ala.
2) Paciente de 43 anos comparece ao seu ambulatrio para exame mdico de
rotina. No exame, voc percebe nveis pressricos elevados. Voc solicita um
MAPA e confirma o diagnstico de HAS. Havendo opo pela utilizao de um
diurtico, qual a melhor escolha nesse caso?
Veja bem, o cara vai ao ambulatrio, no sente nada e quando foi
examinado estava com a presso elevada, foi medida de novo e continuava
alta. Ento, pede-se o MAPA (monitorizao ambulatorial da presso arterial),
um exame de 24h que percebe realmente a ritmicidade vascular e diagnostica
que ele hipertenso. Ai tem vrias opes teraputicas, se optar pelo
diurticos, no significa que sempre tem que ser, mas se for optar por um
diurtico a melhor opo um tiazdico. O cara est bem, assintomtico, voc
quer diminuir um pouco a volemia. Ento, voc vai monitorar os prximos
exames inicialmente Na, K, e se voc perceber uma queda de K, voc pode
associar o tiadzico ao poupador de K, se precisar, ai usa triantereno porque
amilorida tem outros efeitos colaterais e s so indicados em casos
especficos.