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T E R A P U T I C A

L
a otitis externa se define como la inflamacin del odo externo
(pabelln auricular y conducto auditivo externo), aunque con-
vencionalmente este trmino se aplica a las inflamaciones del con-
ducto auditivo externo (CAE)
1,2
.
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGA
Una serie de factores: cerumen, manto cido, integridad de la capa
epitelial, lisozimas y agentes antibacterianos locales, protegen al o-
do externo de las infecciones. Su deterioro favorece la inflamacin
y la infeccin por distintos microorganismos.
Las otitis externas son ms frecuentes en la edad peditrica, au-
mentan en verano y tienen mayor prevalencia en zonas tropicales
debido a la humedad ambiental
1-4
.
CLASIFICACIN
Hay diversas formas de clasificar las otitis externas. Probablemen-
te, la ms til, sobre todo en cuanto a criterio teraputico, sea la
etiolgica, que se recoge en la tabla I
3-5
.
ETIOLOGA
De una muestra de un odo normal, obtendremos un cultivo est-
ril en un 30% de los casos; en el 70% restante hallaremos una flora
comensal compuesta fundamentalmente por Staphylococcus albus
y Diphteroides spp., y menos frecuentemente por S. aureus.
Pseudomonas aeruginosa es la causa ms frecuente de otitis ex-
terna. En las otitis externas localizadas es ms frecuente S. aureus.
La infeccin polimicrobiana se produce en un 8% de los casos a
expensas fundamentalmente de anaerobios.
En las otomicosis, el principal causante son grupos de Aspergi-
llus spp.; tambin se pueden encontrar Candida y otros hongos.
En las otitis externas por virus, la miringitis tiene como principal
causante al virus Echo-Coxakie respiratorio
1,3,4
.
Otitis externa difusa
Infeccin extendida por todo el CAE. Se pueden distinguir varias
fases:
Preinflamatoria
Alteracin en las secreciones provocadas por la humedad, con ede-
ma intercelular que obstruye el drenaje de las glndulas. El prurito
facilita el rascado y origina lesin del epitelio.
Inflamatoria aguda (fig. 1)
Leve. Enrojecimiento y edema leves del epitelio del CAE con se-
crecin clara e inodora. Se manifiesta prurito y otalgia leve.
Tratamiento de la otitis externa
A. Nieto Snchez
a
, R. Garca Martnez de Bartolom
b
, M. Fernndez Hernndez
a
, L. Terceros Almanza
a
y M.V. Meja Ramrez de Arellano
a
a
Unidad Docente MFyC. rea 7 de Madrid. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
b
EAP Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid. Espaa.
Moderada. Disminucin de la luz del CAE por el edema. Se-
crecin seropurulenta. Leve inflamacin de la zona preauricular.
Severa. Obstruccin completa del CAE. Dolor intenso que au-
menta con la movilizacin de la articulacin temporomandibular y
con la presin sobre el trago (signo del trago), otorrea densa y fti-
da y edema en la zona preauricular. Pueden palparse adenopatas.
La hipoacusia de transmisin se debe a la obstruccin del CAE
por el edema y la otorrea.
Crnica y recidivante. Se cultivan patgenos distintos a los de la
fase aguda (Proteus vulgaris, hongos...). Hay prurito y dolor leve con
descamacin del epitelio. En la otoscopia se observa una piel frgil y
atrfica, no hay secrecin de cerumen y la luz est disminuida
1,3,4
.
El tratamiento consiste en la limpieza de las secreciones (mejor
al microscopio) y en evitar los factores que facilitan la reinfeccin
(humedad, traumatismos del CAE...).
de
s,
s,
o-
la
Aspecto macroscpico de otitis externa bacteriana. Figura 1
Clasificacin etiolgica de la otitis externa
Otitis externa bacteriana
Bacilos gramnegativos
Otitis externa difusa
Otitis externa maligna o necrosante
Microorganismos grampositivos
Localizada o circunscrita (furnculo en pabelln auditivo o CAE, erisipela
en el pabelln, intertrigo retroauricular, imptigo)
Otomicosis
Otitis externa por virus
Miringitis bullosa
TABLA I
60 JANO 4-10 JUNIO 2004. VOL. LXVII N. 1.524 (58)
TER tratamiento otitis 24 25/5/04 12:00 Pgina 1
En la fase preinflamatoria puede ser suficiente con tratamiento
con corticoides tpicos.
En la fase inflamatoria se hace necesario mejorar el medio am-
biente del CAE con cido actico al 2%, glicerol alcohol boricado
al 1,25 % o alcohol de 70 (en las formas leves) o con antibiticos
tpicos (en las formas graves). Los antibiticos tpicos pueden ser:
ciprofloxacino (pocas resistencias, mejores resultados y menor oto-
toxicidad que otros), gentamicina, neomicina (puede provocar hi-
persensibilidad local) o polimixina; en todo caso antibiticos que
cubran los grmenes ms habituales Pseudomonas
6-8
.
En los casos de otitis crnica suelen ser suficientes los antispti-
cos tpicos que mejoren la calidad de las secreciones y el medio
ambiente del CAE como el alcohol boricado.
Si la inflamacin dificulta la llegada del tratamiento tpico a la
zona infectada, se pueden utilizar moldes de celulosa (Merocel

) o
gasa de borde para mantener cierta apertura del CAE; se retirarn
cada 48 horas como mximo para reevaluar el caso.
Los casos que cursan con dolor intenso o adenopatas, en aque-
llos en los que se sospecha una diseminacin de la infeccin o en
los que no se ha conseguido la resolucin con el tratamiento tpico
es necesario el tratamiento sistmico con antiinflamatorios, corti-
coides (deflazacort, 1 mg/kg/da durante 5 das) y antibitico oral.
El antibitico emprico de eleccin es ciprofloxacino (500 mg/12 h
durante 7-10 das), aunque siempre es conveniente realizar cultivo
de las secreciones
7,8,10
.
Se deben vigilar los casos con despegamiento del pabelln au-
ricular o en los que se presenta fiebre, en los que habr que des-
cartar la aparicin de una otitis media, celulitis o mastoiditis. Ha-
br que vigilar la presentacin de un eccema tras la resolucin de
la otitis ya que puede favorecer la recidiva.
En algunos casos, tras la resolucin de la infeccin bacteriana se
manifiesta una otomicosis oportunista a causa del tratamiento utili-
zado, por lo que se deben utilizar antifngicos tpicos 2 horas des-
pus de la aplicacin del antibitico y corticoides tpicos.
Profilcticamente, ha demostrado ser til la instilacin de mez-
clas de alcohol de 70 y vinagre al 50% en los odos tras el bao
8-11
.
Otitis externa maligna o necrosante
Es una diseminacin de la otitis externa hacia el tejido conectivo,
que provoca osteocondritis y ostetis en sujetos diabticos. Suele
estar provocada por P. aeruginosa (en raros casos por S. aureus)
5
.
El tratamiento tiene como fundamento la extirpacin de las gra-
nulaciones y de los secuestros seos. Se ha descartado la ciruga ra-
dical, ya que no aporta mejores resultados que la ciruga conserva-
dora junto a antibiticos sistmicos e incrementa enormemente las
secuelas. El antibitico de eleccin es el ciprofloxacino (1,5-2 g/da
v.o. durante 6-8 semanas), llevando a cabo un seguimiento con
pruebas de imagen y analticas que incluyan la VSG. Otros antibi-
ticos alternativos son el norfloxacino y las cefalosporinas de tercera
generacin (ceftazidima). En algunos casos se ha detectado mejo-
ra con la utilizacin de oxigenacin hiperbrica junto a la antibio-
terapia
8,10,11
.
Se debe controlar la enfermedad de base, frecuentemente dia-
betes mellitus
7
.
Otitis externa localizada o circunscrita
Furnculo
Suele estar producido por S. aureus. Se originan por la infeccin y
abscesificacin del folculo piloso. Se observa un abombamiento
de la pared con centro blanquecino y centrado por un folculo pilo-
so.
El tratamiento conservador suele ser suficiente mediante calor
seco que facilite la fluctuacin, aunque cabe intervenir si en 48 ho-
ras no ha drenado. Se pueden utilizar gotas con antibitico, as co-
mo antibioterapia oral con penicilinas resistentes a betalactamasas
(cloxacilina, 250-500 mg/6 h durante 7 das), cefalosporinas de pri-
mera generacin o macrlidos (claritromicina o azitromicina). En
los casos graves est indicada la clindamicina oral (150-400 mg/6
h). Si hay mucho dolor o inflamacin, se utilizarn antiinflamato-
rios
8-11
.
Otomicosis
Constituyen un 6-8% de las otitis externas y pueden ser primarias
o secundarias a otitis externas bacterianas. Es raro que progresen
en profundidad. En Espaa, los hongos causantes ms frecuentes
son: Aspergilus niger, Candida albicans, Aspergilus fumigatus y
Penicillium.
Hay que diferenciar las otomicosis producidas por hongos sa-
profitos oportunistas de las otomicosis primarias. Las primeras cre-
cen en un odo hmedo, con lesiones por rascado o cuerpos extra-
os, en las cavidades aticomastoideas posquirrgicas, en pacientes
inmunodeprimidos o con enfermedades debilitantes, cuando se
utilizan antibiticos o corticoides tpicos o sistmicos o en un odo
normal con alteraciones del pH y de la flora. En stas hallamos
otomicosis por: Aspergilus, Candida, Pneumocystis carinii (masa
ulcerada en el pabelln auditivo en un paciente inmunodeprimi-
do), criptococos y ficomicetos.
Las otomicosis primarias slo se producen en pases cuyo clima
favorece la infeccin por hongos endmicos.
El tratamiento consiste en la limpieza en das alternos de los
restos acumulados en el CAE y el lavado con sustancias que se-
quen, acidifiquen y mejoren el medio ambiente como la violeta de
genciana al 1% (4-5 gotas/12 h). Se debe evitar la entrada de agua.
Como antifngico se puede usar clioquinol, yoduro potsico o
povidona yodada, as como mertiolate, econazol, amfotericina B y
otros azoles (cotrimazol, tioconazol...). La nistatina es til para las
otomicosis por Candida y la griseofulvina para las dermatofitosis,
ya que se acumula en la queratina.
Si fracasa el tratamiento tpico, habr que instaurar antimicti-
cos sistmicos como el itraconazol oral, 200 mg/da durante 2 me-
ses, u otros antimicticos (miconazol, ketoconazol, fluconazol).
En caso de hallar una otitis externa mixta (bacteriana y fngica),
debemos tratar en primer lugar la bacteriana
8-11
.
Otitis externa por virus
Los virus implicados son respiratorios: ortomixovirus A, B y C, as
como rinovirus, virus respiratorio sincitial, parainfluenza 1, 2, 3 y 4
y adenovirus. Otros virus (herpes simple, zoster...) tambin pue-
den provocar lesiones en el odo externo.
Miringitis bullosa
Produce otalgia uni o bilateral as como hipoacusia leve provocadas
por la aparicin de una o ms bullas de contenido hemorrgico so-
bre la membrana timpnica y la zona del CAE cercanos.
Cura espontneamente, pero a veces es necesario utilizar anal-
gsicos locales (benzocana o lidocana), antibiticos locales o la
apertura de las bullas. Si se duda sobre la curacin o si pueden ha-
Tratamiento de la otitis externa
A. Nieto Snchez, R. Garca Martnez de Bartolom, M. Fernndez Hernndez, L. Terceros Almanza y M.V. Meja Ramrez de Arellano TERAPUTI CA
Bases teraputicas de la otitis externa
El planteamiento antimicrobiano debe ser erradicador; la administracin
tpica es ms eficaz en este sentido
El ciprofloxacino tpico es el antibitico de eleccin para la otitis externa
no complicada. Se puede utilizar con seguridad en nios
Es muy importante ocuparse del componente inflamatorio y doloroso del
cuadro
No se deben olvidar las medidas higinicas: eliminar humedad, evitar
rascado, no introducir objetos extraos, etc.
TABLA II
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TER tratamiento otitis 24 25/5/04 12:00 Pgina 2
berse sobreinfectado las bullas, se cabe administrar amoxicilina-
clavulnico, cefalosporinas o macrlidos (azitromicina)
10,11
.
Otitis externa eccematosa
No es una otitis infecciosa pero es frecuente la colonizacin y pos-
terior sobreinfeccin de un conducto seco y descamado, con tapo-
nes de difcil extraccin y con prurito.
Se debe evitar la humedad y se puede administrar unas gotas de
aceite de forma ocasional en el CAE, as como alcohol boricado
tras los baos si las sobreinfecciones son frecuentes. En las fases
agudas, puede ser til la mometasona (4-5 gotas/da durante 5-6
das)
9-11
.
Las conclusiones en cuanto al tratamiento de la otitis externa se
resumen en la tabla II.
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Tratamiento de la otitis externa
A. Nieto Snchez, R. Garca Martnez de Bartolom, M. Fernndez Hernndez, L. Terceros Almanza y M.V. Meja Ramrez de Arellano TERAPUTI CA
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