09/10/14

LOS RIOS
RANCO
RIO BUENO
Fecha
Provincia
Regin
Comuna :
:
:
:
Ingreso
Control
Orden de atencin en :
Programa de Salud Escolar
ATENCIN MDICA OFTALMOLOGA
JUNAEB
Orden vlida slo con firma y timbre del Profesor o Coordinador comunal:
el Programa de Salud Escolar de JUNAEB. Para ello, usted o un familiar deber acompaarle a un consulta evaluativa el da y hora sealado.
Sr. Apoderado: Comunico a usted que su hijo(a) ha sido detectado con una posible alteracin de salud, la cual ser resuelta en forma gratuita por
Debe presentar obligatoriamente . En el caso de no poder concurrir en la fecha y hora indicada usted deber avisar
indicado.
OPORTUNAMENTE a la persona Encargada de Salud de su establecimiento, para buscar una nueva fecha. De lo contrario perder el beneficio
Establecimiento :
Beneficiario : R.U.N.:
Curso :
Nombre :
Presentarse el da
donde ser atendido por :
, en : a las
-
R.B.D. :
esta Orden de Atencin
GEORGE WEIDLIN BTTGER (PRESTADOR)
17/10 11:00
6 20815918 NEIRA SOLS CARLOS HERNN
ATENCION OFTALMOLOGO
7285 ESCUELA PARTICULAR BOQUIAL 6BSICO
76939620 -
DERIVADO POR: MINSAL PARTICULAR CONSULTORIO JUNAEB
PERTENECE A CURSO FOCALIZADO SI NO SI NO DEMANDA ESPONTANEA
APS ALIANZA
Firma y Timbre Establecimiento
Firma y Timbre Prestador
01 - SANO
02 - ALTA
41 - HIPERMETROPIA (mayor o igual a 5 dp)
42 - HIPERMETROPIA (menor de 5 dp)
51 - MIOPIA (mayor o igual a 3 dp)
52 - MIOPIA (menor de 3 dp)
71 - Astigmatismo Miope (mayor o igual a 3 dp)
72 - Astigmatismo Miope (menor de 3 dp)
81 - Astigmatis. Hiperme. (mayor o igual a 3 dp)
82 - Astigmatis. Hiperme. (menor de 3 dp)
91 - Astigmatismo Mixto (mayor o igual a 3 dp)
92 - Astigmatismo Mixto (menor de 3 dp)
10 - ESTRABISMO
11 - INSUF. CONVERGENCIA
13 - ANISOMETROPIA
14 - AMBLIOPIA
14 - UBICACION 1 FILA DE C.
01 - LENTES PRIMERA VEZ
02 - CAMBIA LENTES
03 - MANTIENE LENTES
05 - TRATAMIENTO ORTOPTICO
12 - LENTES DE CONTACTO
Otros
Especificar :
Especificar :
Otra Indicacin
Datos indicacin Datos evaluacin
( dd-mm-aa )
Mdico Sin Control Derivado a Control
Fecha de Control :
:
Datos de Control
09/10/14
LOS RIOS
RANCO
RIO BUENO
Fecha
Provincia
Regin
Comuna :
:
:
:
Ingreso
Control
Orden de atencin en :
Programa de Salud Escolar
ATENCIN MDICA OFTALMOLOGA
JUNAEB
Orden vlida slo con firma y timbre del Profesor o Coordinador comunal:
el Programa de Salud Escolar de JUNAEB. Para ello, usted o un familiar deber acompaarle a un consulta evaluativa el da y hora sealado.
Sr. Apoderado: Comunico a usted que su hijo(a) ha sido detectado con una posible alteracin de salud, la cual ser resuelta en forma gratuita por
Debe presentar obligatoriamente . En el caso de no poder concurrir en la fecha y hora indicada usted deber avisar
indicado.
OPORTUNAMENTE a la persona Encargada de Salud de su establecimiento, para buscar una nueva fecha. De lo contrario perder el beneficio
Establecimiento :
Beneficiario : R.U.N.:
Curso :
Nombre :
Presentarse el da
donde ser atendido por :
, en : a las
-
R.B.D. :
esta Orden de Atencin
GEORGE WEIDLIN BTTGER (PRESTADOR)
17/10 11:00
2 20927699 VSQUEZ PAILANCA GRACIELA ANAS
ATENCION OFTALMOLOGO
7285 ESCUELA PARTICULAR BOQUIAL 6BSICO
76939620 -
DERIVADO POR: MINSAL PARTICULAR CONSULTORIO JUNAEB
PERTENECE A CURSO FOCALIZADO SI NO SI NO DEMANDA ESPONTANEA
APS ALIANZA
Firma y Timbre Establecimiento
Firma y Timbre Prestador
01 - SANO
02 - ALTA
41 - HIPERMETROPIA (mayor o igual a 5 dp)
42 - HIPERMETROPIA (menor de 5 dp)
51 - MIOPIA (mayor o igual a 3 dp)
52 - MIOPIA (menor de 3 dp)
71 - Astigmatismo Miope (mayor o igual a 3 dp)
72 - Astigmatismo Miope (menor de 3 dp)
81 - Astigmatis. Hiperme. (mayor o igual a 3 dp)
82 - Astigmatis. Hiperme. (menor de 3 dp)
91 - Astigmatismo Mixto (mayor o igual a 3 dp)
92 - Astigmatismo Mixto (menor de 3 dp)
10 - ESTRABISMO
11 - INSUF. CONVERGENCIA
13 - ANISOMETROPIA
14 - AMBLIOPIA
14 - UBICACION 1 FILA DE C.
01 - LENTES PRIMERA VEZ
02 - CAMBIA LENTES
03 - MANTIENE LENTES
05 - TRATAMIENTO ORTOPTICO
12 - LENTES DE CONTACTO
Otros
Especificar :
Especificar :
Otra Indicacin
Datos indicacin Datos evaluacin
( dd-mm-aa )
Mdico Sin Control Derivado a Control
Fecha de Control :
:
Datos de Control