Diarrea - Aguda GPC PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la

Diarrea Aguda
en Nios de Dos Meses a Cinco Aos
en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SSA-156-08

2

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco
Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600 Mxico, DF.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro
del Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en nios de dos meses a
cinco aos en el primero y segundo nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud, 2008.

Esta gua puede ser descargada de Internet en:
http:/ / www.cenetec.salud.gob.mx/ interior/ gpc.html

3


Autores

Dra. AidMaraSandoval Mex

MdicaPediatra Divisin deExcelenciaClnica,
Coordinacin deUMAE. IMSS

Dr. Ranulfo Jess Ramos Beltrn Mdico pediatrainfectlogo SistemaNacional parael Desarrollo Integral de
LaFamilia

Supervisor mdico
Dr. Arturo Ramrez Rivera

Mdico pediatra Centro Nacional deExcelenciaTecnolgicaen
Salud

Asesor metodolgico

Asesores

Dra. AidMaraSandoval Mex

Mdicapediatra Divisin deExcelenciaClnica,
Coordinacin deUMAE. IMSS

Dr. Arturo Ramrez Rivera

Mdico pediatra

Centro Nacional deExcelenciaTecnolgicaen
Salud

Asesor metodolgico

Validacin Interna

Dra. Maradel Roco EspinosaCasas MdicainfectlogaPediatra UMAE Hospital dePediatra, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI. IMSS

Validacin Externa

AcademiaMexicanadePediatra

CIE -10: A00-B99, Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
A09, Diarrea y Gastroenteritis de Presunto Origen Infeccioso

GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de
Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Autores y Col aboradores

4


ndice

1. CLASIFICACIN .................................................................................................................................... 5
2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA .................................................................................. 6
3.1 JUSTIFICACIN ................................................................................................................................... 7
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ..................................................................................................................... 8
3.3 DEFINICIN ....................................................................................................................................... 9
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES ............................................................................................. 10
4.1 PREVENCIN PRIMARIA ................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin a l a Sal ud ....................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estil o de Vida ............................................................................................................. 11
4.1.2.1 Inmunizaciones ............................................................................................................... 12
4.2 PREVENCIN SECUNDARIA ............................................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................ 13
4.2.1.1 Historia Cl nica .......................................................................................................... 13
4.2.1.2 Expl oracin Fsica ..................................................................................................... 17
4.2.1.4 Diagnstico Diferencial ........................................................................................... 22
4.2.1.3 Estudios de Laboratorio y Gabinete ...................................................................... 25
4.2.2 Limitacin Del Dao .......................................................................................................... 29
4.2.2.1 Factores Pronstico ................................................................................................. 29
4.2.2.2 Tratamiento Oportuno y Adecuado ...................................................................... 30
4.2.2.2.1 Farmacol gico ................................................................................................... 30
4.2.2.2.2 No Farmacol gico ............................................................................................. 64
4.2.2.2.3 Prevencin de Compl icaciones ........................................................................ 65
4.3 CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL .................................................................................. 68
5.1 TABLAS ........................................................................................................................................... 69
5.2 CUADROS ........................................................................................................................................ 76
7. BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................... 86
8. COMIT ACADMICO ....................................................................................................................... 87
9. DIRECTORIO ...................................................................................................................................... 88
10. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ............................................................. 89

5


1. Cl asificacin
Catlogo Maestro: SSA-156-08
ProfesionalesdelaSalud
Enfermera MedicinaGeneral Pediatra PediatraGastroenterlogo
MedicinaFamiliar MedicinaPreventiva PediatraInfectlogo MdicoUrgencilogo
Clasificacinde
laEnfermedad
A00-B99 CiertasEnfermedadesInfecciosasyParasitarias. A09 DiarreayGastroenteritisdePresuntoOrigenInfeccioso.
CategoraDeGPC Primerysegundonivel deatencin
UsuariosPotenciales
MdicosGenerales
MdicosFamiliares
MdicosPediatras
MdicosPediatrasUrgencilogo
MdicosPediatrasInfectlogo
MdicosPediatrasGastroenterlogos

Tipo deOrganizacin
Desarrolladora
SecretariadeSalud, CentroNacional deExcelenciaTecnolgicaenSalud
DivisindeExcelenciaClnica, CoordinacindeUMAE. IMSS
SistemaNacional paraEl DesarrolloIntegral deLaFamilia
PoblacinBlanco Niosdedos mesesacincoaossinmorbilidadcrnicaasociada.
FuentedeFinanciamiento /
Patrocinador
SecretariadeSalud. CentroNacional deExcelenciaTecnolgicaenSalud.
DivisindeExcelenciaClnica, CoordinacindeUMAE, IMSS.
SistemaNacional paraEl DesarrolloIntegral deLaFamilia.
IntervencionesyActividades
Consideradas
Identificacindefactoresderiesgo;educacinsanitariayconsejeraalapoblacin;diagnsticooportuno;clasificacinde laenfermedaddiarreicaaguda; evaluacinyclasificacindel estadode
hidratacin;tratamientonofarmacolgicoyfarmacolgico;prevencindecomplicaciones;limitacindel dao;referenciaoportuna.
Impacto Esperado enSalud
LaGPCcontribuira:
Estandarizarprcticaspreventivas, diagnsticasyteraputicas delaenfermedaddiarreicaagudaenlosmenores de5 aos.
Metodologa

Definirel enfoquedelaGPC
Elaboracindepreguntasclnicas
Mtodosempleadosparacolectaryseleccionarevidencia
Protocolosistematizadodebsqueda
Revisinsistemticadelaliteratura
Bsquedasdebasesdedatoselectrnicas
Bsquedadeguasencentroselaboradoresocompiladores
Bsquedamanual delaliteratura
Nmerodefuentesdocumentalesrevisadas: 149
Guasseleccionadas: 7 del periodo2000-2009 actualizacionesrealizadasenesteperodo
Revisionessistemticas:5
Ensayoscontroladosaleatorizados: 1
Reportedecasos:3
Validacindel protocolodebsquedaporInstitutoNacional deSaludPblica
AdopcindeGuasdePrcticaClnicainternacionales: 7
Seleccindelasguasquerespondenalaspreguntasclnicasformuladasconinformacinsustentadaenevidencia
Construccindelaguaparasuvalidacin
Responderapreguntasclnicasporadopcindeguas
Anlisisdeevidenciasyrecomendacionesdelasguasadoptadasenel contextonacional
Responderapreguntasclnicasporrevisinsistemticadelaliteraturaygradacindeevidenciayrecomendaciones
Emisindeevidenciasyrecomendaciones*
Mtodo deValidacinY
Adecuacin
MtododeValidacindelaGPC: Validacinporparesclnicos
ValidacinInterna: CentroMdicoNacional SigloXXI, IMSS
ValidacinExterna:AcademiaMexicanadePediatra
Conflicto deInters Todoslosmiembrosdel grupodetrabajohandeclaradolaausenciadeconflictosdeinters.
Registro yActualizacin CatlogoMaestro: SSA-156-08 FechadeActualizacin: A partir del registro, 2 a3 aos

1
Para mayor informacin sobre l os aspectos metodol gicos empl eados en l a construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs
del portal : http:/ / www.cenetec.sal ud.gob.mx/

6


2. Preguntas a Responder por esta Gua

Prevencin

1. Cules son las acciones especficas e inespecficas en la prevencin de la diarrea aguda?

Diagnstico

2. Cules son los sntomas ms frecuentes en nios y nias menores de 5 aos con diarrea
aguda?
3. Cules son los signos ms frecuentes en nios y nias menores de 5 aos con diarrea
aguda?
4. Cules son los auxiliares diagnsticos de utilidad en la diarrea aguda en nias y nios
menores de 5 aos?
5. Cules son los signos y sntomas clnicos que nos orientan hacia la deshidratacin como
complicacin de la diarrea aguda?
6. Cul es la clasificacin de mayor utilidad en la deshidratacin aguda para decidir el
tratamiento de rehidratacin?

Tratamiento

7. Cules son las opciones de tratamiento para el manejo de la diarrea aguda en nios y nias
menores de 5 aos?
8. Cules son los criterios para iniciar tratamiento antimicrobiano en nios y nias menores de
5 aos con diarrea aguda?
9. Cules son las opciones de tratamiento no farmacolgico para la diarrea aguda en nios y
nias menores de 5 aos?
10. Cul es el tratamiento de la deshidratacin en nios con diarrea aguda?
11. Cules son los criterios para decidir la hospitalizacin en nios y nias menores de 5 aos
con diarrea aguda?

Pronstico

12. Cules son los factores de riesgo para la aparicin de complicaciones en nios y nias
menores de 5 aos con diarrea aguda?
13. Cmo prevenir las principales complicaciones por diarrea aguda en nios y nias menores
de 5 aos?
14. Cules son los factores de riesgos asociados con mortalidad en nios con diarrea aguda?

7


3. Aspectos General es
3.1 Justificacin

Las enfermedades diarreicas son una causa importante de mortalidad y morbilidad infantil en pases
en vas de desarrollo. Se estima que en el ao 2003 murieron 1.87 millones de nios menores de 5
aos por esta causa. Ocho de cada 10 de estas muertes se dieron en los primeros dos aos de vida.

En promedio, los nios menores de tres aos de edad en pases en desarrollo experimentan de uno a
tres episodios de diarrea al ao.

En el ao 2000, la 4 causa de mortalidad nacional en nios menores de un ao lo constituyeron las
Enfermedades Infecciosas Intestinales, que en el 2005 permanecen en el mismo sitio con una tasa
de 61.3 defunciones por 100 mil nacimientos estimados por CONAPO. Por otro lado, tambin en el
ao 2000, las Enfermedades Infecciosas Intestinales del grupo de edad preescolar (1 a 4 aos),
toman el primer lugar de mortalidad nacional con una tasa de 7.96 por 100 mil habitantes y para el
ao 2005 persisten en el primer lugar, con una tasa de 7.9 por 100 mil habitantes. Al analizar las
consultas por enfermedad diarreica en menores de cinco aos a nivel nacional, podemos observar
que en el ao 2000 se atendieron 911 mil 493 nios con diarrea de los 5 millones 473 mil 660
menores de 5 aos atendidos en consulta externa, lo que equivale a un 16.6%. Para el ao 2006, el
porcentaje de estas consultas disminuy a un 13.20%, observndose una reduccin del 3%. Lo
anterior demuestra la necesidad de intensificar las acciones con el objetivo de disminuir la incidencia
de infecciones intestinales y la mortalidad de las mismas. La deshidratacin es una de las principales
complicaciones que llevan a la muerte en estos casos.

Entre los factores plenamente identificados que se relacionan de manera directa con la ocurrencia de
diarreas est el saneamiento bsico deficiente, casi siempre sinnimo de la pobreza y de la
ignorancia, la prematurez, madres analfabetas y/ o menores de 17 aos, el poco o nulo control
prenatal, el bajo impacto en la promocin de la lactancia materna exclusiva, ablactacin muy
temprana (antes de los 4 meses) o tarda (despus de los 8 meses). (Romero Cabello, 2002)

El suministro de agua potable y la eliminacin sanitaria de las excretas contribuye a reducir el riesgo
de infeccin intestinal. Sin embargo, esta condicin no es suficiente para eliminar completamente la
probabilidad de enfermar ya que se necesitan adems, la concurrencia de otras caractersticas
individuales, familiares y del entorno para lograrlo. (Romero Cabello, 2002)

La demora en la bsqueda de atencin de la diarrea aguda es una de las causas que muchas veces
contribuyen a empeorar el pronstico en los menores de edad y puede ser determinante de la
muerte. Un factor que limita o frena la bsqueda de atencin es la dificultad para reconocer los
signos de gravedad del episodio diarreico. (Romero Cabello, 2002.)

Es por eso que existe la necesidad de estandarizar prcticas preventivas, diagnsticas, teraputicas y
pronsticas de la diarrea aguda en nios y nias menores de 5 aos.

8


3.2 Obj etivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en
Nios Menores de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin forma
parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primero y segundo nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

Establecer los criterios de prevencin, diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda en
nios y nias menores de cinco aos.
Promover el uso racional de auxiliares clnicos y de laboratorio para diagnstico y
tratamiento de la diarrea aguda en nios menores de cinco aos.
Fomentar el uso de la hidratacin oral como parte primordial en la prevencin de la
deshidratacin en la diarrea aguda en nios y nias menores de cinco aos.
Disminuir la incidencia de complicaciones por diarrea aguda en nios y nias menores de
cinco aos.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye
el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

9


3.3 Definicin

La diarrea es una alteracin en el movimiento caracterstico del intestino con un incremento en el
contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminucin de la consistencia
lquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales con mayor o igual
a tres evacuaciones en un da.

La diarrea infecciosa es debida a una etiologa viral, bacteriana y parasitaria; se asocia
frecuentemente con sntomas de nuseas, vmito y clico abdominal.

La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 das de evolucin.

10


4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las Guas de Prctica Clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo I de la Gua de Prctica Clnica Completa.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E
R
Evidencia
Recomendacin
E/R
Evidencia y Recomendacin
Punto de Buena Prctica

11


4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin a l a Sal ud
4.1.1.1 Estil o de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Intervenciones como suministro y calidad del agua, sanidad e
higiene reducen la morbilidad por enfermedades diarreicas.

I/ A
Fewtrell L, 2004

El lavado de manos con jabn puede reducir el riesgo de enfermedad
diarreica en un 42 a 47%, e intervenciones que promuevan el
lavado de manos pueden salvar millones de vidas.

I/ A
Curtis V, 2003

Mejorar los sistemas de cloracin domstica, el almacenamiento
seguro del agua potable y asegurar la eliminacin apropiada de
excretas a travs de letrinas, fosas spticas y red de drenaje,
promover la higiene y el lavado de manos con agua y jabn.

I/ A
Fewtrell L, 2004

Nios que son alimentados exclusivamente al seno materno por seis
meses experimentan menor morbilidad de infecciones
gastrointestinales que aquellos que son alimentados en forma mixta
por 3-4 meses.

1/ A
Kramer MS, 2001

Se recomienda fomentar la lactancia materna durante los primeros
seis meses de vida.

1/ A
Kramer MS, 2001
E
E
R
E
R

12


4.1.2.1 Inmunizaciones


La vacuna GPI/ HRV es altamente protectora para gastroenteritis
severa por rotavirus y las hospitalizaciones relacionadas con ste.

Prob ser segura con respecto al riesgo de invaginacin intestinal.

I B
Ruiz-Palacios G, 2006

Se recomienda aplicar la vacuna contra rotavirus, dos dosis, a los
dos y cuatro meses de edad.

I B
Ruiz-Palacios G, 2006
R
E

13


4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Historia Cl nica


Los agentes infecciosos son la causa ms comn de gastroenteritis
aguda.

Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del
70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado.

Varios patgenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los
casos; 10% puede ser atribuible a Escherichia coli diarreognica.

Ver cuadro 1

C
Hospital Medical Center,
2006

En la literatura se comenta que el diagnstico de diarrea aguda se
realiza por datos clnicos:

Cambio en la consistencia de las evacuaciones.
Cambio en la frecuencia y numero de evacuaciones.
Presencia de evacuaciones con moco y sangre.
Ocasionalmente puede estar asociada con nausea, vmito y
clico abdominal.

4
NICE, 2009
II
IDSA Guidelines, 2001

El personal mdico y paramdico debe de sospechar de diarrea
aguda en un nio cuando se refiera:

Cambio en la consistencia de las evacuaciones.
Cambio en la frecuencia y nmero de evacuaciones.
Presencia de sangre y moco en las evacuaciones.
Signos y Sntomas asociados a la diarrea:
Nausea, vmito y clico abdominal.

D
NICE, 2009
E
IDSA Guidelines, 2001

En el resultado de cuatro estudios transversales no hubo
consistencia en relacin al tiempo de duracin y la etiologa de la
diarrea.

3
NICE, 2009
E
E
R
E

14


El promedio de la duracin de la diarrea tuvo un rango de 2.3 a 7.4
das, con recuperacin clnica al 5 da en ms del 60% de los casos.

3
NICE, 2009

En 3 RCT el promedio de duracin del vmito previo a la
hospitalizacin vari de 1.6 a 2.5 das. Los datos de 2 RCT
pequeos realizados en hospitales indicaron que el vmito cedi al
2 o 3
er
da de su ingreso.

3
NICE, 2009

Los expertos en el manejo de gastroenteritis consideran que la
diarrea habitualmente se resuelve entre el 5 y 7 da,
ocasionalmente puede persistir hasta 14 das.

D(BPP)
NICE, 2009

Se recomienda tener en cuenta que en los nios con gastroenteritis:

La diarrea usualmente dura de 5 a 7 das y en la mayora
cede en 2 semanas.
El vmito usualmente dura de 1 a 2 das y en la mayora
cede a los 3 das.

D(BPP)
NICE, 2009

Tres estudios transversales sugieren que la gastroenteritis viral se
asocia con una duracin ms corta de la diarrea en comparacin con
la gastroenteritis bacteriana.

3
NICE, 2009

En los estudios transversales hay evidencia consistente que indica
que el vmito y la deshidratacin son ms comunes en la
gastroenteritis viral, mientras que la diarrea sanguinolenta y el dolor
abdominal fueron ms frecuentemente asociados con la
gastroenteritis bacteriana.

3
NICE, 2009

Estudios prospectivos basados en las caractersticas clnicas
mostraron que el diagnstico de diarrea bacteriana tuvo un VPP de
75% al 86% y un VPN del 60% al 71%.

Con la combinacin de las caractersticas clnicas y leucocitos
positivos en heces la sensibilidad incremento a 74% y la
especificidad a 94%, con VPP de 69% y VPN de 95%.

Vd/ Vb
Guarino, 2008
E
E
R
R
E
E
E

15


Se recomienda tomar en cuenta que:

La gastroenteritis viral es de corta duracin y est asociada
a mayor riesgo de vmito y deshidratacin.
La gastroenteritis bacteriana se asocia ms frecuentemente
con dolor abdominal grave y a veces con diarrea
sanguinolenta.

C
NICE, 2009

En un estudio de casos y controles, los factores asociados
independientes a un riesgo incrementado de diarrea persistente
(>14 das) fueron:

Desnutricin (OR 2.9 IC 95% 1.9-4.5).
Evacuaciones con moco y sangre (OR 2.4 IC 95% 1.3 -4.3).
Uso indiscriminado de antibiticos (OR 2.4 IC 95% 1.6-3.9).
Frecuencia de evacuaciones >10 al da (OR 1.8 IC 95% 1.2-
2.8).
Persistencia de deshidratacin >24 horas (OR 1.4 IC 95% 1.2-
1.7).

2+
NICE, 2009

Reconocer como factores de riesgo para diarrea persistente:

Desnutricin.
Evacuaciones con moco y sangre.
Uso indiscriminado de antibiticos.
Frecuencia alta de evacuaciones (>10 por da).
Persistencia de deshidratacin (>24 h).

C
NICE, 2009

Se reconoce que los siguientes factores incrementan el riesgo de
deshidratacin:

Nios <de 1 ao, particularmente los de 6 meses.
Lactantes con bajo peso al nacimiento.
Nios con >de 5 evacuaciones en las ltimas 24 h.
Nios con >de 2 vmitos en las ltimas 24 h.
Nios a los que no se les ha ofrecido o no han tolerado los
lquidos suplementarios.
Lactantes que no han recibido lactancia materna durante la
enfermedad.
Nios con signos de desnutricin.

2+
NICE, 2009
E
E
R
R

16


Reconocer los siguientes factores que incrementan el riesgo de
deshidratacin en nios con diarrea aguda:

Nios <de 1 ao, particularmente los de 6 meses.
Lactantes con bajo peso al nacimiento.
Nios con >de 5 evacuaciones en las ltimas 24 h.
Nios con >de 2 vmitos en las ltimas 24 h.
Nios a los que no se la ofrecido o no tolerado los lquidos
suplementarios.
Lactantes que no han recibido lactancia materna durante la
enfermedad.
Nios con signos de desnutricin.

C
NICE, 2009
R

17


4.2.1.2 Expl oracin Fsica


La literatura refiere que inicialmente el clnico evale en el nio con
diarrea aguda, la presencia y grado de deshidratacin.

La gravedad de la deshidratacin es evaluada con ms precisin en
trminos de prdida de peso: la diferencia entre el peso de ingreso y
post-rehidratacin, como un porcentaje del peso corporal total,
equivale al grado de deshidratacin. Este es considerado el estndar
de oro.

I
Murphy, 1998
III
NICE,2009
C
2006
1+
Harris C, 2005

Se recomienda para valorar la presencia y grado de deshidratacin
utilizar la prdida de peso reciente (si es posible) y el examen
clnico.

A
Murphy, 1998

Un estudio que evalu la concordancia de los signos y sntomas
observados por los padres de lactantes con diarrea aguda valorados
en un servicio de urgencias mostr una buena concordancia:

Fontanela anterior deprimida (k=0.73).
Extremidades fras (k=0.70).

Ver cuadros 2 y 3

III
NICE,2009

Los signos ms tiles para deshidratacin >5% son:

Tiempo de llenado capilar prolongado.
Signo de lienzo hmedo.
Patrn respiratorio anormal.

II
NICE,2009
E
E
E
R

18


La razn de probabilidad positiva (IC95%) para los siguientes signos
clnicos para deshidratacin > al 5% son:

Llenado capilar prolongado 4.1 (1.7-9.8).
Turgencia anormal de la piel 2.5 (1.5-4.2).
Ausencia de lgrimas 2.3 (0.9-5.8).
Patrn respiratorio anormal 2.0 (1.5-2.7).
Aspecto anormal 1.9 (0.97-3.8).

M
Evidence-Based care
Guideline for Children with
Acute Gastroenteritis,
2005

La razn de probabilidad (IC95%) de 6.1 (3.8-9.8) para la presencia
de dos de cuatro de los signos en deshidratacin > al 5% son:

Llenado capilar prolongado.
Membranas mucosas secas.
Ausencia de lgrimas.
Apariencia anormal.

M
Evidence-Based care
Guideline for Children with
Acute Gastroenteritis,
2005

Existen diferentes clasificaciones de deshidratacin en nios. Con el
objetivo de reconocer y facilitar el manejo de lquidos, el grupo que
elabora esta gua decide adoptar la siguiente clasificacin:

Sin deshidratacin clnicamente detectable.
Deshidratacin clnica.
Deshidratacin y datos clnicos de choque.

Ver cuadro 4

4
NICE, 2009
E
E
E

19


Los sntomas y signos (ver cuadro 4 y 5) del nio con diarrea aguda
sin deshidratacin clnicamente detectable son:

Buena apariencia.
Alerta y reactivo.
Gasto urinario normal.
Coloracin de la piel sin cambios.
Extremidades tibias.
Tono ocular normal.
Membranas mucosas hmedas.
Frecuencia cardiaca normal.
Patrn respiratorio normal.
Pulsos perifricos normales.
Tiempo de llenado capilar normal.
Turgencia de la piel normal.
Presin sangunea normal.

4
NICE, 2009

El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con
diarrea aguda sin deshidratacin clnicamente detectable:

Buena apariencia.
Alerta y reactivo.
Gasto urinario normal.
Tono ocular normal.
Membranas mucosas hmedas.
Frecuencia cardiaca normal.
Patrn respiratorio normal.
Turgencia de la piel normal.

D
NICE, 2009
E
R

20


Los sntomas y signos del nio con diarrea aguda con deshidratacin
clnica sin choque son:

Decado o apariencia deteriorada.
Respuesta alterada: irritable o letrgico.
Ojos hundidos.
Taquicardia.
Taquipnea.
Disminucin de la turgencia de la piel.
Gasto urinario disminuido.
Mucosas secas.

Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar
a choque.

4
NICE, 2009

diarrea aguda con deshidratacin sin choque:

Decado o aspecto deteriorado.
Respuesta alterada: irritable o letrgico.
Ojos hundidos.
Taquicardia.
Taquipnea.
Disminucin de la turgencia de la piel.
Gasto urinario disminuido.
Mucosas secas.

Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar
a choque.

D
NICE, 2009
E
R

21


Los sntomas y signos del nio con diarrea aguda con deshidratacin
y datos clnicos de choque son:

Disminucin del nivel de conciencia: soporoso o comatoso.
Piel plida o marmrea.
Extremidades fras.
Taquicardia.
Taquipnea.
Pulsos perifricos dbiles.
Hipotensin (choque descompensado).

4
NICE, 2009

diarrea aguda, deshidratacin y datos clnicos de choque:

Disminucin del nivel de conciencia: soporoso o comatoso.
Piel plida o marmrea.
Extremidades fras.
Taquicardia.
Taquipnea.
Pulsos perifricos dbiles.
Hipotensin (choque descompensado).

D
NICE, 2009
E
R

22


4.2.1.4 Diagnstico Diferencial

No se han publicado datos sobre las probabilidades relativas de los
posibles diagnsticos en el nio que se presenta al hospital con
diarrea.

La lista de diagnsticos diferenciales deriva de textos y de la opinin
de expertos y pretende ayudar al clnico a memorizarlos.

Vb
Armon K, 2001

Las siguientes caractersticas clnicas deben alertar al clnico a buscar
otras causas diferentes a la gastroenteritis viral aguda con o sin
vmito :

Dolor abdominal con (hper) sensibilidad con o sin defensa
(rebote).
Palidez, ictericia, oligo/ anuria, diarrea sanguinolenta.
Sistemticamente en desproporcin con el nivel de
deshidratacin.
Choque.

III/ Vb
Armon K, 2001

Se recomienda buscar otras causas diferentes a gastroenteritis viral
aguda con o sin vmito si hay:

Dolor abdominal con (hper) sensibilidad con o sin defensa
(rebote).
Palidez, ictericia, oligo/ anuria, diarrea sanguinolenta.
Sistmicamente mal en desproporcin con el nivel de
deshidratacin.
Choque.

C/ D
Armon K, 2001
E
E
R

23


Considerar cualquiera de los siguientes como posibles indicadores de
diagnsticos diferentes a gastroenteritis:

Fiebre:
Temperatura 38C en nios de 3 meses.
Temperatura 39C en nios >de 3 meses de
edad.
Disnea o Taquipnea.
Estado de conciencia alterado.
Rigidez de nuca.
Fontanela abombada en lactantes.
Rash que no blanquea (no palidece a la presin).
Sangre y/ o moco en la evacuacin.
Vmito biliar (verde).
Dolor abdominal grave o localizado.
Distensin abdominal o rebote.

D
NICE, 2009

El grupo desarrollador de guas consider que las principales
condiciones en el diagnstico diferencial de la gastroenteritis
incluye:

Infecciones no entricas.
Alteraciones gastrointestinales no infecciosas.
Alteraciones abdominales quirrgicas.
Diarrea asociada a antibiticos.
Enfermedades sistmicas.
Alteraciones dietticas.
Mal absorcin.
Inflamacin.
Idioptica/ Psicgena.
Miscelnea.

III/ Vb
Armon K, 2001

4
NICE, 2009

Los expertos han identificado patologas importantes,
recomendando tomar en cuenta para el diagnstico diferencial de la
gastroenteritis en nios. A continuacin se mencionan:

Infeccin no Entrica:
Neumona.
Infeccin de Vas Urinarias.
Meningitis.
Otitis Media Aguda.
Sndrome de Shock Toxico.

C,D
Armon K, 2001
D
NICE, 2009
E
R
R

24


Alteraciones Gastrointestinales no Infecciosas:
Colitis Ulcerativa.
Enfermedad de Crohn o Enfermedad Celiaca.
Alteraciones Abdominales Quirrgicas:
Obstruccin Intestinal.
Intususcepcin.
Isquemia Intestinal.
Apendicitis.
Sndrome de Intestino Corto.
Diarrea Relacionada a Medicamentos:
Terapia antibitica.
Colitis Pseudomembranosa.
Enfermedades Sistmicas:
Diabetes.
Hipertiroidismo.
Hiperplasia Adrenal Congnita.
Enfermedad de Addison.
Hipoparatiroidismo.
Inmunodeficiencia.
Alteraciones Dietticas:
Alergia Alimentaria.
Intolerancia a la Lactosa.
Alergia a las Protenas de la Leche.
Evacuaciones por Inanicin.
Mal Absorcin:
Fibrosis Qustica.
Enfermedad Celiaca.
Inflamacin:
Colitis Ulcerativa.
Enfermedad de Crohn.
Enterocolitis de Hirschsprung.
Idioptica/ Psicgena:
Sndrome de Colon Irritable.
Miscelnea:
Constipacin con Rebosamiento.
Toxinas.
Sndrome Urmico Hemoltico.
Diarrea del lactante.
Abuso Infantil:
- Munchausen por Poder.
- Abuso Sexual.

25


4.2.1.3 Estudios de Laboratorio y Gabinete


No hay evidencia directa que indique cundo deben ser medidos los
electrolitos sricos en nios con diarrea. Diversos autores coinciden
en no realizar en forma rutinaria pruebas de laboratorio en nios
con diarrea aguda.

S/ E
2006
Va
Armon K, 2001
4
NICE, 2009

Se recomienda que las pruebas de laboratorio no se realicen de
manera rutinaria en nios con signos y sntomas de diarrea aguda.

Se considera innecesaria la medicin de electrolitos sricos en nios
que se rehidrataron con SRO.

E
2006
D
Armon K, 2001
D
NICE, 2009

En el nio con diarrea, con o sin vmito, es de utilidad la toma de
electrolitos sricos, urea, creatinina y bicarbonato en las siguientes
circunstancias:

Deshidratacin grave con compromiso circulatorio.
Deshidratacin moderada con sospecha de hipernatremia:
- Irritabilidad.
- Aumento del tono muscular.
- Hiperreflexia, convulsiones.
- Somnolencia o coma.
Nios con deshidratacin moderada, con antecedentes o
hallazgos fsicos que son incompatibles con episodios sencillos
de diarrea.
Nios con deshidratacin moderada, con diagnostico poco claro
o con otros factores de comorbilidad.
Nios con deshidratacin clnica, sin choque que requieran
rehidratacin intravenosa o por gastroclisis.
Cuando hay anuria 12 h.

M
2006
Va
Armon K, 2001
2+
Harris C. 2005
II
NICE, 2009
E
E
R

26


Se recomienda la toma de electrolitos sricos, urea, creatinina y
bicarbonato en el nio con diarrea, con o sin vmito, en las
siguientes circunstancias:

Deshidratacin grave con compromiso circulatorio.
Deshidratacin moderada con sospecha de hipernatremia:
- Irritabilidad.
- Aumento del tono muscular.
- Hiperreflexia, convulsiones.
- Somnolencia o coma.
Nios con deshidratacin moderada, con antecedentes o
hallazgos fsicos que son incompatibles con episodios sencillos
de diarrea.
Nios con deshidratacin moderada, con diagnstico poco claro
o con otros factores de comorbilidad.
Nios con deshidratacin clnica, sin choque que requieran
rehidratacin intravenosa o por gastroclisis.
Cuando hay anuria 12 h.

E
2006
D
Armon K, 2001
D
Harris C, 2005
2
NICE, 2009

El grupo desarrollador de esta gua considera que la presencia de
anuria u oliguria menor de 12h es indicacin para la toma de
exmenes de laboratorio.

Consenso del grupo

El resultado de 3 estudios realizados en medio hospitalario mostr
variacin en el aislamiento de organismos enteropatgenos de las
heces en nios con diarrea (45%, 75% y 58%), siendo el rotavirus
la causa ms comn en todos los estudios. El rotavirus se identific
cerca de 4 veces, siendo similares los resultados del medio
comunitario y hospitalario.

Las bacterias y los protozoarios fueron detectados menos
frecuentemente.

3
NICE, 2009

Diversos autores estn de acuerdo que el nio con diarrea aguda
usualmente no requiere de investigacin microbiolgica de las
heces, debido a que la mayora es de origen viral.

Si la enfermedad es debida a bacterias o protozoarios, la mayora de
los nios no requiere tratamiento antimicrobiano y la identificacin
del patgeno generalmente no es requerida.

4
Harris C, 2005
Vb
Guarino, 2008
4
NICE, 2009
E
E
R

27


Un nmero de estudios retrospectivos conducidos en nios
hospitalizados demostraron que el aislamiento de patgenos de las
heces de nios con diarrea ms all del tercer da de hospitalizacin
es un evento raro por lo que el coprocultivo no forma parte de la
evaluacin de nios con diarrea nosocomial.

Vd
Guarino, 2008

No se recomienda en nios con diarrea aguda la investigacin
microbiolgica de las heces porque la mayora tiene gastroenteritis
viral.

D
Harris C, 2005
D
Guarino, 2008
D
NICE, 2009

Si la infeccin es por bacterias o protozoarios la identificacin del
patgeno especifico generalmente no se requiere porque muchos
nios no ameritan tratamiento antimicrobiano.

D
NICE, 2009

En los nios con gastroenteritis aguda el examen microbiolgico
rutinario no se realiza por varias razones:

Los resultados estn disponibles despus de 2 a 3 das, en
este tiempo los sntomas habitualmente han mejorado y
muchas decisiones teraputicas han sido tomadas.
El costo de la prueba es alrededor de US$900 a US$1500
para un cultivo positivo.
La presencia de portadores sanos de agentes entricos
complica la interpretacin de resultados.

D
Guarino, 2008

Anlisis multivariado realizado en 4 estudios de cohortes
prospectivos de nios hospitalizados y ambulatorios mostraron una
asociacin significativa entre cultivos bacterianos y con ms de 10
evacuaciones en las ultimas 24 h (RR 3.7), fiebre (RR 2.3), mayor
edad (RR 1.2), sangre o moco en evacuaciones (P<0.001 y
P<0.01 respectivamente) y dolor abdominal (P<0.001).

Vd
Guarino, 2008
R
R
R
E
E

28


Se est de acuerdo que en ciertas circunstancias la investigacin
microbiolgica debe ser considerada:

Si hay incertidumbre en el diagnstico de la diarrea aguda.
En presencia de diarrea con moco y/ o sangre con
manifestaciones de enfermedad grave:
Enfermedades intestinales inflamatorias no infecciosas.
Enfermedades quirrgicas.
Infeccin por E. coli enterohemorrgica con alto riesgo
de desarrollar Sndrome Urmico Hemoltico.
En nios con diarrea con sangre asociada a colitis
pseudomembranosa relacionada con antibiticos.
En nios con diarrea que persista ms de 7 das.
En nios con diarrea aguda, graves, con sospecha de
septicemia.
En nios inmunocomprometidos.
En nios con antecedente de viaje reciente al
extranjero, por ser ms frecuentemente identificados
los siguientes patgenos que requieren tratamiento
como:
- Giardia lamblia.
- Shigella.
- Salmonella (casos seleccionados).

4
NICE, 2009
Vd
Guarino, 2008

Debe considerarse realizar la investigacin microbiolgica de las
heces si:

El nio ha estado recientemente en el extranjero.
La diarrea no ha mejorado al 7 da.
Hay incertidumbre en el diagnstico de la gastroenteritis.

D
NICE, 2009

Debe hacerse la investigacin microbiolgica de las heces si:

Se sospecha de septicemia.
Hay moco y/ o sangre en las evacuaciones.
El nio esta inmunocomprometido.

D
NICE, 2009

Notificar y actuar con la asesora de las autoridades de salud pblica
si se sospecha de un brote de gastroenteritis.

D
NICE, 2009
D
Harris C, 2005

E
R
R
R

29


4.2.2 Limitacin Del Dao
4.2.2.1 Factores Pronstico


El riesgo de deshidratacin en nios est relacionado con la edad, los
lactantes son ms vulnerables debido a:

Una mayor superficie corporal resultando en un incremento
de las prdidas insensibles.
A que se alimentan principalmente con leche, lo que
representa una gran carga osmtica que puede promover
diarrea osmtica y la gran carga proteica que favorece una
mayor cantidad de solutos a nivel renal.
A que tienen una tendencia inherente a vmitos y diarrea
ms graves comparados con nios mayores y con los
adultos.

II
Murphy MS, 1998

En todo nio valorar el riesgo de deshidratacin en base a su edad
(mayor en lactante menores), frecuencia de evacuaciones liquidas y
vmito.

B
Murphy MS, 1998

R
E

30


4.2.2.2 Tratamiento Oportuno y Adecuado
4.2.2.2.1 Farmacol gico


Una Solucin de Rehidratacin Oral (SRO) conteniendo
60mmol/ l de sodio, glucosa 90mmol/ l, potasio 20mmol/ l y citrato
10mmol/ l, con una baja osmolaridad de 240mmol/ l, es segura y
efectiva para la prevencin y el tratamiento de la deshidratacin en
nios con diarrea aguda.

I
Murphy MS, 1998

Se reconoce que la SRO hipoosmolar es ms rpida en la correccin
de la deshidratacin, la acidosis y ms segura que el tratamiento
intravenoso.

El uso de SRO parece reducir el riesgo de convulsiones durante la
correccin de deshidratacin hipernatrmica.

I/ II
Armon K, 2001
3
Harris C, 2005

La SRO original de la OMS (pre 2002) tiene una osmolaridad de
311 mOsm/ l y una concentracin de sodio de 90 mOsm/ l.

En 2002 la OMS recomend la nueva formulacin de SRO con baja
osmolaridad y concentracin de sodio (245 mOsm/ l y 75 mOsm/ l
respectivamente).

Ver cuadro 6 y 7

4
NICE, 2009

La frmula actual de la solucin de electrolitos orales adoptada en el
2002 por la OMS contiene:

Glucosa 75 mmol/ L
Sodio 75 mmol/ L
Potasio 20 mmol/ L
Cloruros 65 mmol/ L
Citrato 10 mmol/ L
Relacin molar sodio/ glucosa de 1:1
Carga osmolar de 245 mOsm/ L

4
NICE, 2009
E
E
E
E

31


En algunos pases se cuenta con la composicin original, la
presentacin estndar de electrolitos orales que contiene:

Glucosa 111 mmol/ L
Sodio 90 mmol/ L
Potasio 20 mmol/ L
Cloruros 80 mmol/ L
Bicarbonato 30 mmol/ L
Relacin molar sodio/ glucosa de 1:1
Carga osmolar de 311 mOsm/ L

4
NICE, 2009

Una revisin sistmica de alta calidad indica una reduccin
significativa en la necesidad de soluciones IV no programadas para
el tratamiento de deshidratacin en nios con diarrea, mayor
reduccin del gasto fecal y vmito cuando se us SRO de baja
osmolaridad comparado con la SRO de alta osmolaridad
recomendada por la OMS. No se observaron diferencias en la
incidencia de hiponatremia.

1++
NICE, 2009

Una revisin sistemtica report sin diferencias estadsticas
significativas entre SRO con diferentes contenidos de sodio en
trminos de falla al tratamiento en nios bien nutridos con
gastroenteritis y deshidratacin. Tambin fall en demostrar
cualquier tendencia a favor ya sea de SRO alta o baja en sodio para
rehidratacin.

1+
NICE, 2009

Los resultados de un metaanlisis sugieren que en los nios que
recibieron SRO a base de arroz la duracin de la diarrea se acort en
comparacin de los que recibieron SRO a base de glucosa. No se
reportan diferencias estadsticas significativas (WMD-1.26 das; IC
95% -52.4 a 3.9 g/ kg). Tampoco hubo diferencias estadsticas
significativas entre los 2 tipos de soluciones en la reduccin del
gasto fecal en las primeras 24 h de la intervencin (WMD-4.3g/ kg;
IC -9.4 a 0.8 g/ kg) o en el gasto fecal total (WMD-28.2 g/ kg;
95% IC -52.4 a 3.9 g/ kg.

En nios con clera se observ una reduccin significativa en el
gasto fecal en 24h con SRO a base de arroz (WMD -67.4g/ kg; IC
95% -94.3 a 40.5 g/ kg). Solo un estudio reporto disminucin
significativa en el gasto fecal total y en la duracin de la diarrea en
nios con clera con el uso de SRO a base de arroz.

1++
NICE, 2009
E
E
E
E

32


En un metaanlisis de 9 estudios la SRO de baja osmolaridad se
asoci a menor uso de soluciones de hidratacin IV no planeadas
comparada con la SRO estndar (OR 0.61, IC 95% 0.47-0.81). En
3 estudios ningn paciente requiri rehidratacin IV. Los estudios
de la SRO de baja osmolaridad sugieren que las evacuaciones fueron
menores (diferencia de media estandarizada en la escala de
logaritmo 0.214, IC 95% -0.305 a 0.123; 13 estudios), los
vmitos fueron menos frecuentes (OR 0,71, 0,55-0,92; 6
trabajos). En 6 trabajos se detect la presencia de hiponatremia,
con eventos en 3 estudios.

1a
Hahn, 2008

Se recomienda:

La rehidratacin oral como el tratamiento estndar para
nios con leve a moderada deshidratacin secundaria a
gastroenteritis.
Utilizar la solucin de rehidratacin oral por ser ms efectiva
que el agua, jugo de fruta diluido, bebidas diluidas en la
rehidratacin de nios con diarrea.

A/ D
Harris C, 2005

La SRO de baja osmolaridad (concentracin de Na de 75 mmol/ l y
de glucosa de 75 mmol/ l) debe ser usada para rehidratar nios con
gastroenteritis aguda.

A
Harris C, 2005

La SRO de baja osmolaridad (<270 mOsm/ l) es preferible a las
soluciones con una alta osmolaridad (>311 mOsm/ l).

Se recomienda la SRO de baja osmolaridad porque se asocia con una
baja incidencia de falla para rehidratar y tambin una gran reduccin
en el gasto fecal.

A
NICE, 2009

En los nios que se internan por deshidratacin secundaria a diarrea,
se recomienda el uso de la SRO de baja osmolaridad porque se
asocia a menor uso de hidratacin IV no planificada, menor
volumen de evacuaciones y menor cantidad de vmitos que con las
SRO estndar.

Se sugiere reemplazar la SRO estndar por las SRO de baja
osmolaridad para el tratamiento de la deshidratacin por
gastroenteritis.

1a
Hahn, 2008
R
E
R
R
R

33


Se considera por los expertos que la SRO a base de arroz no tiene
evidencia que apoye su uso.

D
NICE , 2009

Dado que las diarreas por clera son las que pierden mayor cantidad
de sodio, las SRO de baja osmolaridad podran, en estos casos,
aumentar el riesgo de hiponatremia y sus efectos adversos. Se
sugiere realizar estudios aleatorizados y controlados para comparar
los dos tratamientos en nios que padecen clera y as determinar
cul sera la opcin correcta.

1a
Hahn, 2008

En caso de no contar con SRO de baja osmolaridad, utilizar el suero
oral de osmolaridad de 311.

Consenso del grupo

No hay estudios concernientes a la reposicin de la prdida de
lquidos en nios en riesgo de deshidratacin.

Nios con riesgo de deshidratacin o con deshidratacin leve deben
de incrementar el volumen de lquidos habituales.

Los lquidos apropiados incluyen leche materna, SRO, evitando las
bebidas gasificadas.

4
Harris C, 2005

No hay estudios que den evidencia directa de la efectividad de
varios esquemas de lquidos orales en trminos de la ruta de
administracin (bibern, vaso, taza, cuchara, jeringa o
nasogstrica), frecuencia de la administracin o volumen de lquido
a ser usado.

4
NICE, 2009

Los nios con riesgo de deshidratacin o deshidratacin leve con
diarrea deben recibir los lquidos habituales, incrementando la
cantidad y evitar las bebidas carbonatadas.

Los padres o cuidadores deben tener particular cuidado en mantener
el incremento del volumen de lquidos ingeridos si el nio contina
con diarrea y vmito.

D
Harris C, 2005
R
R
E
R
E

34


No hay evidencia especfica que hable de qu tan rpido el dficit de
lquidos debe ser reemplazado y cundo revisarse una vez que se
inici la rehidratacin oral.

Los artculos revisados y otras guas utilizan la SRO para la
rehidratacin durante un perodo de 3-4 h.

4
Harris C, 2005

Nios que tienen deshidratacin leve a moderada secundaria a
gastroenteritis aguda el dficit estimado es del 3-8% y la reposicin
de los lquidos con SRO de 30-80ml/ kg.

1/ A
Armon K, 2001

La OMS recomienda la rehidratacin durante un periodo de 4h. El
grupo de expertos con experiencia clnica mostr que esto es
generalmente posible.

Considerando importante lograr la rehidratacin tan pronto como
sea posible, pero una rehidratacin muy rpida puede estar asociada
con un mayor riesgo de vmito.

D (BPP)
NICE, 2009

La propuesta tradicional de rehidratacin oral ha sido ofrecer SRO
en pequeas cantidades en intervalos frecuentes.

Al grupo desarrollador le pareci apropiado el consejo y acord que
esto puede mejorar la tolerancia.

D (BPP)
NICE, 2009

Los nios con deshidratacin secundaria a gastroenteritis aguda
deben ser rehidratados con SRO, dado en pequeas cantidades por
4 h.

La SRO puede ser dada en alcuotas de aproximadamente 5ml/ kg
cada 15 minutos, siempre y cuando esto sea prcticamente posible.

Si es bien tolerado y no hay vmitos la cantidad de las alcuotas
puede ser incrementada con disminucin de la frecuencia.

D
Harris C, 2005

No hay evidencias convincentes en los estudios que sugieran que las
prdidas deban ser reemplazadas con SRO adicional por cada
evacuacin aguada o vmito.

4
Harris C, 2005
E
R
R
R
E
E/R

35


Volmenes adicionales de SRO no son necesarios para reemplazar
las prdidas si el nio est tolerando los lquidos y su estado clnico
se revisa frecuentemente.

D
Harris C, 2005

Los procedimientos usados en los estudios sugieren que los nios
con gastroenteritis y deshidratacin grave pueden ser
sucesivamente rehidratados con Terapia de Rehidratacin Oral
(TRO) despus de la rehidratacin inicial IV.

Despus de una rehidratacin inicial IV, la TRO se introdujo
usualmente dentro de las 2 a 4 h de iniciar la rehidratacin.

4
NICE, 2009

Dado que la determinacin precisa de la severidad de la
deshidratacin no es posible, el volumen exacto de lquidos no
puede ser calculado adecuadamente al inicio. En el espectro menos
grave, la deshidratacin puede ser clnicamente indetectable. Es
probable que los signos clnicos primarios de deshidratacin sean
aparentes en pacientes con prdida del peso de alrededor del 3-5%.
Los nios que estn en el espectro ms grave pueden tener al menos
10% o ms prdida de su peso corporal.

4
NICE, 2009

El consenso de expertos considera razonable la aproximacin de que
en un nio con manifestaciones clnicas de deshidratacin se asuma
que tiene una deshidratacin del 5% al inicio.

Basado en esta suposicin la rehidratacin debe darse a 50 ml/ kg
durante un periodo de 4h. En algunos casos pueden requerirse
mayor cantidad sin consecuencias clnicas.

4
NICE, 2009

Nios con deshidratacin grave, 50 ml/ kg pueden ser insuficientes,
por lo que es importante revalorar regularmente el estado de
hidratacin del nio y cuando sea necesario incrementar el volumen
final de los lquidos sustituidos.

4
NICE, 2009
E
E
E
E
R

36


El uso de sonda nasogstrica para administrar SRO es comn pero
no una prctica universal. Puede permitir la rehidratacin oral en
nios que no pueden tomar la SRO. Si el nio vomita
persistentemente la SRO, la infusin continua a travs de SNG
puede mejorar la tolerancia, pero no hay estudios de este mtodo de
administracin. Puede incomodar y estresar al nio. Este asunto
debe de balancearse contra la alternativa del tratamiento IV, que se
asocia a inadaptabilidad y complicaciones tales como la flebitis o
celulitis.

4
NICE, 2009

Hay evidencia de RCTs que en la deshidratacin moderada, la
rehidratacin nasogstrica usando SRO, es tan efectiva como la
rehidratacin intravenosa. Los nios que recibieron SRO tuvieron
significativamente menos vmito y diarrea, mejoraron la ganancia
de peso a su egreso comparado con pacientes que recibieron
lquidos IV. Hay evidencia limitada de un 1 RCT de que esto puede
tambin ser cierto para pacientes con deshidratacin grave.

1+
Harris C, 2005

Aquellos sin deshidratacin (<3%) pueden continuar con sus
lquidos normales. (Va, D)

Aquellos con deshidratacin leve a moderada (3-8%) deben tener
su dficit estimado y reponer durante un periodo de 4 h, debe
reponerse su dficit estimado durante un periodo de 4 h con SRO de
baja osmolaridad. (I, A)

La SRO debe ser dada frecuentemente en pequeas alcuotas. Si el
vmito persiste debe ser dado por SNG (preferido) o iniciar la
rehidratacin IV. (I, A)

No se requiere de la investigacin de rutina de urea y electrolitos a
menos de que se inicie la rehidratacin IV o se sospeche
clnicamente de hipernatremia. (Va, D)

Nios con deshidratacin leve a moderada y grave deben ser
admitidos para la rehidratacin. (consenso, D)

Seguido de la rehidratacin (4 h), se recomienda la alimentacin
normal. (I, A)

No utilizar medicamentos antidiarreicos. (I,A)

1/ A
Va/ D
Armon K
E
E
E/R

37


En nios con deshidratacin clnica, incluyendo deshidratacin
hipernatrmica se recomienda:

Uso de soluciones de baja osmolaridad (240-250 mOsm/ l)
para la rehidratacin oral.
Dar 50ml/ kg para reponer el dficit de lquidos durante 4h,
as como los lquidos de mantenimiento.
Dar SRO frecuentemente y en pequeas cantidades.
Considerar la sustitucin con lquidos habituales
(incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de
frutas o bebidas carbonatadas), si se rehsa a tomar
cantidades suficientes de SRO y no tiene sntomas o signos
marcados con vietas rojas. (Ver tabla 2)
Considerar dar SRO va sonda nasogstrica si estn
incapacitados para beber o s tienen vmito persistente.
Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral
con valoraciones clnicas regulares.

D
NICE, 2009

Se recomienda en los nios con sntomas y signos de alarma
(vietas rojas) revaloraciones frecuentes durante la rehidratacin,
con el ajuste del dficit de lquidos dependiendo de la evaluacin.

D
NICE, 2009

El grupo desarrollador considera que la administracin nasogstrica
de lquidos es razonable y por s misma una alternativa preferible
que el tratamiento IV en algunos nios.

Sin embargo, cada caso necesita ser valorado. Se necesita realizar
estudios que comparen la terapia con SNG e IV.

D
NICE, 2009

Se prefiere rehidratar con sonda nasogstrica que por va IV cuando
el nio no tolera la hidratacin oral, cuando los cuidadores no estn
dispuestos y no son hbiles para llevar a cabo el procedimiento sin
supervisin.

La rehidratacin por SNG puede realizarse en bolos o
continuamente.

D
Harris C, 2005
Va, D
Armon K, 2001

Si un nio es inhbil o est indispuesto para aceptar los lquidos VO
durante 1 h aproximadamente o su estado de hidratacin empeora
durante este periodo, usar la rehidratacin por SNG.

D
Harris C, 2005
R
R
R
R
R

38


En nios con deshidratacin moderada, los lquidos intravenosos
estn indicados solamente si el nio es inhbil para tolerar la
rehidratacin nasogstrica o falla sta, por ejemplo, por vmito
persistente o empeoramiento de la deshidratacin.

No hay evidencia para determinar el tiempo de tratamiento con la
va nasogstrica antes de cambiar a rehidratacin IV.

D
Harris C, 2005

Evaluar peridicamente el estado de la rehidratacin. Si no hay
mejora en los signos clnicos de deshidratacin o hay signos de
deterioro, considere el uso de sonda nasogstrica o la infusin
intravenosa.

Va
D
Armon K, 2001

No hay evidencia en la literatura de recomendaciones claras acerca
de cmo determinar el nivel de cuidado que requiere un nio con
gastroenteritis.

Hay muchos factores (mdicos y no mdicos) que influyen en la
decisin de envi de un nio al hospital o de la admisin de un nio
que se presenta al hospital.

No hay estudios publicados que comparen el manejo de pacientes
ambulatorios con pacientes hospitalizados.

No es posible realizar estudios de casos y controles por razones
ticas.

Consenso Delphi
Armon, 2001
Guarino, 2008
Harris, 2005

La consulta telefnica puede ser apropiada en el manejo de nios
con gastroenteritis en casos no complicados.

Deber enfocarse a preguntar factores relacionados con el riesgo
de deshidratacin:

Edad del nio.
Cunto tiempo tiene el nio de estar enfermo (horas o
das).
Nmero de episodios de diarrea o vmito y la cantidad
aproximada de la prdida de lquidos.
Volumen urinario.
Condicin neurolgica del nio (letargia, etc.).

Vd
D
Guarino, 2008
E
E/R
E/R
R

39


Sin embargo, lactantes y preescolares con gastroenteritis deben de
referirse para evaluacin mdica si estn presentes los siguientes
datos:

Diarrea con gasto alto con volmenes importantes en las
heces.
Vmito persistente.
Enfermedad grave subyacente (ej. Diabetes, insuficiencia
renal).
Menores de 2 meses de edad.

Vd
D
III
C
Guarino, 2008

El grupo desarrollador de esta gua considera importante que
despus de la consulta telefnica se concert una cita para que se
lleve a cabo la evaluacin del nio con diarrea en el consultorio y/ o
en el medio hospitalario, para corroborar las condiciones del
paciente, reafirmar el manejo ambulatorio y despejar las dudas que
tengan los familiares.

Consenso del grupo

Las recomendaciones de hospitalizacin por consenso Delphi son las
siguientes:

Nios con choque.
Nios con gastroenteritis aguda con deshidratacin grave
(>9% del peso corporal).
Nios con deshidratacin leve a moderada deben ser
observados en el hospital por un periodo por lo menos de
6h para asegurar una rehidratacin exitosa (3-4h) y el
mantenimiento de la hidratacin (2-3 h).
Nios con mayor riesgo de deshidratacin de acuerdo a su
edad (lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas
frecuentes (>de 8 en 24h) o vmitos (>4 en 24h), deben
ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar
el mantenimiento adecuado de la hidratacin.
Anormalidades neurolgicas (letargia, crisis convulsivas,
etc.)
Falla al tratamiento con SRO.
Sospecha de condicin quirrgica.
Nios cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el
manejo de la condicin del nio en el hogar deben ser
ingresados.

Vd
D
Guarino, 2008
III
C
Armon, 2001
D
Harris, 2005
E/R
E/R

40


Se sugiere por el grupo del Cincin s Hospital que se
considere egresar del hospital cuando:

Se haya logrado la rehidratacin suficiente indicada por la
ganancia del peso y/ o el estado clnico.
Lquidos intravenosos o entrales no sean requeridos.
La ingesta oral de lquidos iguala o excede las prdidas.
El manejo adecuado por los padres est asegurado.
El seguimiento mdico est disponible va telefnica o por
visita al consultorio.

Vd/ D
Guarino, 2008

Se recomienda que regrese a la escuela o guardera de acuerdo a los
siguientes parmetros:

Sin vmitos por 24 h.
Evacuaciones contenidas adecuadamente.
Asegurarse que en las guarderas o escuelas se adhieran
apropiadamente a las polticas de lavado de manos.
Temperatura menor de 38.0C.

E
Cincinnati Childrens
Hospital, 2006

No hay estudios que identifiquen evidencias para el inicio del
tratamiento IV en nios con deshidratacin.

Ocasionalmente en nios con deshidratacin est indicado el
Tratamiento Intravenoso (TIV).

Por consenso se acord que los nios con choque hipovolmico
requieren de TIV. Se consider tambin que si el clnico tiene
incertidumbre de si el nio est en estado de choque, puede el nio
recibir tratamiento intravenoso.

Se est de acuerdo que si el estado de hidratacin no mejora o
muestra signos de deterioro puede requerir TIV.

La decisin del uso de la TIV debe ser hecha valorando la condicin
del nio y con una consideracin cuidadosa de si realmente fall la
TRO.

Es importante que el estado de hidratacin del nio sea
monitoreado cuidadosamente y con regularidad.

4
NICE, 2009
E
E/R
E/R

41


Se recomienda el uso de TIV en nios con deshidratacin clnica si:

El choque es sospechado o confirmado.
Un nio con signos y sntomas marcados con vietas rojas
(ver tabla 2) que muestra evidencia clnica de deterioro a
pesar de la terapia de rehidratacin oral.
Un nio que vomita persistentemente la SRO, dada va oral
o por SNG.

D
NICE, 2009

No hay evidencia que gue al clnico en decidir qu tan rpido puede
reponer el dficit de lquidos en nios que requieren TIV, ni estudios
que comparen diferentes velocidades de rehidratacin en nios que
requieren de lquidos de resucitacin IV.

4
Harris C, 2005

Ningn estudio dio evidencia directa del esquema inmediato IV a
utilizar en nios con deshidratacin grave y/ o choque
hipovolmico. Sin embargo, el proceso seguido en varios estudios
sugiere que estos nios fueron inicialmente hidratados con solucin
Ringer lactato, ministrado a 20-40ml/ kg/ h, durante periodos de 1-
2 horas o hasta que la presin sangunea y el pulso mejoraran.

No se identificaron estudios que proporcionaran evidencia directa
sobre el dficit del volumen o de la duracin sobre la cual debe ser
realizada la rehidratacin IV.

4
NICE, 2009

La evidencia de un RTC sugiere que la rehidratacin IV con
Solucin Salina (SS) al 0.9% incrementa significativamente los
niveles de Sodio (Na) plasmtico en nios con deshidratacin
hiponatrmica mientras que el uso de SS al 0.45% no corrige esta
anormalidad.

El uso de SS al 0.45% en aquellos que tenan concentraciones de
Na normal se asoci a una disminucin significativa en la
concentracin del Na previo al uso de TIV, mientras los que usaron
SS al 0.9% no.

1+
NICE, 2009
R
E
E
E

42


Hay falta de evidencia disponible de buena calidad para la
efectividad clnica de la rehidratacin rpida IV en nios con
gastroenteritis y deshidratacin moderada o grave.

Un estudio con un grupo control histrico sugiere que la
rehidratacin rpida VO o IV en nios deshidratados
moderadamente deriva a una reduccin significativa en la admisin
hospitalaria y un incremento en el egreso del departamento de
emergencias dentro de las 8 h de presentacin. No hubo diferencias
estadsticamente significativas para estos resultados en el grupo de
nios deshidratados levemente. La poblacin estudiada no fue
homognea.

2-
NICE, 2009

En un estudio de cohortes ms del 70% de nios que recibieron
rehidratacin rpida toleraron la VO y la mayora de nios que no
toleraron la VO tenan acidosis y/ o deshidratacin.

Resultados similares se reportaron en un estudio no comparativo
realizado en Canad.

3
NICE, 2009

El grupo desarrollador considera que para nios con choque debido
a deshidratacin por gastroenteritis la SS al 0.9% es una solucin
apropiada y rpidamente disponible para la administracin en bolo.

D
NICE, 2009

En el choque hipovolmico por gastroenteritis, la recuperacin
rpida es esperada en muchos nios seguido de la administracin
de un bolo a 20 ml/ Kg de SS al 0.9%.

Si no ocurre una respuesta inmediata un bolo ulterior de 20 ml/ Kg
debe ser dado.

En ausencia de una pronta respuesta, es importante considerar otros
factores de hipovolemia como septicemia. En estos casos puede ser
necesario el manejo por un pediatra especialista en cuidados
intensivos.

D
NICE, 2009
E
E
R
R

43


Tratar el choque sospechado o confirmado con una infusin IV
rpida de SS al 0.9% a 20ml/ Kg:

Cuando los sntomas y/ o signos de choque resuelven
despus de infusin IV rpida, iniciar la rehidratacin con
lquidos intravenosos.
Si el nio permanece chocado despus de la primera
infusin rpida:
- Inmediatamente dar otra infusin IV rpida de SS al
0.9% a 20ml/ kg y
- Considerar causas posibles de choque diferentes a la
deshidratacin.
Considerar consultar al Pediatra Intensivista si el nio
permanece chocado despus de la segunda infusin rpida.

D
NICE, 2009

III/ C
Murphy MS, 1998

Si la TIV es requerido para la rehidratacin y el nio no est
hipernatrmico a la presentacin:

Use una solucin isotnica como la SS al 0.9% SS al 0.9%
con SG5% para reponer y mantener el dficit de lquidos.
Para aquellos que requirieron un bolo rpido de lquidos IV
por sospecha o confirmacin de choque, adicionar
100ml/ kg para reponer el dficit a los lquidos de
mantenimiento y monitorear la respuesta clnica.
Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados,
adicionar 50 ml/ kg, para reponer el dficit a los lquidos de
mantenimiento y monitorear la respuesta clnica.
Medir Na, K, Urea, Cr y Glucosa y gasometra al principio,
monitorear regularmente y si es necesario modificar la
composicin de los lquidos y la velocidad de
administracin.
Considerar la reposicin de potasio IV una vez que el nivel
plasmtico de K es conocido.

D
Opinin de expertos
NICE, 2009
Si la terapia de lquidos IV es requerida en un nio con
deshidratacin hipernatrmica (Na >150mmol/ l):

Obtener la ayuda de un experto en el manejo de lquidos.
Usar solucin salina como SS al 0.9% SS al 0.9% con
SG5% para remplazar el dficit de lquidos y los de
mantenimiento.
Reponer el dficit de lquidos lentamente. Tpicamente en
48 h.
Monitoree el Na plasmtico frecuentemente, con el objetivo
de reducir a una tasa de menos de 0.5 mmol/ l por hora.

D
Opinin de expertos
NICE, 2009
R
R
R

44


Se est de acuerdo que para evitar crisis convulsivas en el nio con
deshidratacin hipernatrmica es importante que se rehidrate
lentamente.

El Na plasmtico debe tomarse al menos cada 4 h, mientras est
siendo rehidratado el nio, hasta que el sodio se normalice y antes
de que se egrese del hospital.

D
Harris C, 2005

Una vez que al nio con deshidratacin se le ha restaurado su
volumen circulante con lquidos IV y est recibiendo rehidratacin
IV de mantenimiento debe de alentarse a que acepte lquidos orales
tan pronto sea posible.

D
Harris C, 2005

Una vez que ha sido rehidratado el nio VO o IV es importante
asegurar que reciban los lquidos perdidos por la diarrea. La
frecuencia con la cual recurre la deshidratacin no se conoce.

Intuitivamente, se ha observado que algunos nios tienen riesgo de
recurrencia, como los lactantes pequeos, los que tienen diarrea
grave y aquellos con vmitos persistentes y sin tolerar lquidos
orales.

4
NICE, 2009

El grupo desarrollador considera que en cada nio debe valorarse el
riesgo individualmente y dar el manejo apropiado.

En general el objetivo debe ser ofrecer al lactante o nio lquidos a
plenitud.

La suplementacin con SRO debe ser usada prctica y
apropiadamente, particularmente en aquellos que tienen mayor
riesgo de deshidratacin. La OMS aconsej previamente dar
10ml/ kg de SRO despus de cada evacuacin diarreica y ms
recientemente dar 50-100ml si es menor de 2 aos de edad y 100-
200ml si es mayor de 2 aos.

Se considera que los esquemas de suplementacin de lquidos
especficos no son necesarios en muchos nios.

Sin embargo, debe considerarse a los nios con mayor riesgo de
deshidratacin dar 5ml / kg de SRO por cada evacuacin liquida
abundante.

Tambin se est de acuerdo que si la deshidratacin recurre el
manejo de lquidos debe de iniciarse de nuevo con SRO.

4
NICE, 2009
E
E
R
R

45


Las recomendaciones en el manejo de lquidos despus de la
rehidratacin son:

Continuar con la lactancia y otros alimentos lcteos.
Continuar con la ingesta de lquidos.
En nios con mayor riesgo de deshidratacin recurrente
considerar dar 5ml/ kg de SRO despus de cada evacuacin
abundante. Estn incluidos :
- Lactantes con bajo peso al nacer.
- Nios que tienen ms de 5 evacuaciones diarreicas
en las 24h previas.
- Nios que han vomitado ms de 2 veces en las 24h
previas.

Reiniciar la terapia de rehidratacin oral si la deshidratacin recurre
despus de la rehidratacin.

D
NICE, 2009

Un estudio RTC mostr una reduccin significativa en el nmero de
evacuaciones en nios que recibieron lactacin (leche materna)
nicamente con SRO comparado con nios recibiendo solo SRO. No
hubo diferencias estadsticas significativas en los 2 grupos en
cuanto a la duracin de la diarrea o la cantidad de evacuaciones o
vmito.

1+
NICE, 2009

Dos estudios de casos y controles en sus resultados indicaron que
continuar con la lactacin durante la gastroenteritis se asoci con
un menor riesgo de presentar deshidratacin. Ningn estudio
identific la efectividad de continuar la alimentacin con otro tipo
de alimentos durante la deshidratacin.

2+
NICE, 2009

El grupo desarrollador reconoce que hay algunas evidencias que
sugieren que la lactacin actualmente confiere beneficios en
trminos de una reduccin en el nmero de evacuaciones diarreicas,
pero no hubo tales evidencias para otros alimentos lcteos ni
slidos.

4
NICE, 2009

Se considera que el cese de la lactacin an por pocas horas puede
poseer dificultades significativas para la madre y el nio, por
ejemplo, incomodidad y el posible riesgo para continuar lactando.
Por estas razones si es posible se debe continuar lactando durante el
periodo de rehidratacin.

4
NICE, 2009
R
E
E
E
E

46


Con respecto a las frmulas lcteas y otros alimentos slidos aplican
diferentes consideraciones. Tales alimentos pueden resultar en una
reduccin del vaciamiento gstrico. El retraso puede incrementar el
riesgo de vmito y consecuentemente fallar la terapia con SRO.

Se est de acuerdo que alimentos diferentes a la leche materna
deben descontinuarse durante la fase de rehidratacin.

Una excepcin son los nios con vietas rojas en signos y sntomas
de deshidratacin. Tales nios que no toman cantidades adecuadas
de SRO deben suplementarse con sus lquidos habituales,
generalmente leche y agua. No se les deben dar jugos de frutas ni
bebidas carbonatadas, por su alta osmolaridad y porque pueden
agravar la diarrea.

4
NICE, 2009

Las recomendaciones de alimentacin durante la rehidratacin son:

Continuar la lactancia.
No dar alimentos slidos.
En nios con signos y sntomas con vietas rojas, no dar
lquidos distintos a la SRO.
En nios con signos y sntomas sin vietas rojas, no dar
rutinariamente lquidos orales diferentes a la SRO; sin
embargo, considerar la suplementacin con los lquidos
habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no
jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si los nios
consistentemente rehsan la SRO.

D
NICE, 2009

Hay evidencia de baja calidad con respecto al beneficio de la
alimentacin temprana comparado con la alimentacin tarda.

Los resultados de 3 estudios (2 RCT y uno cuasi-aleatorizado)
sugieren que la ganancia de peso fue mayor en los nios que
recibieron alimentacin temprana (con leche materna o de vaca o
alimentos slidos) nicamente con SRO, comparados con los nios
que iniciaron estos alimentos despus de 1-3 das de la
rehidratacin.

1-
NICE, 2009

Dos estudios encontraron evidencia de ganancia de peso 7 das
despus de la admisin, mientras que un estudio encontr evidencia
de ganancia de peso solamente en la parte inicial del estudio, pero
no a los 5 das o a las 2 semanas despus de la admisin.

1-
NICE, 2009
E
R
E
E

47


Dado que no hay evidencia de dao con la reintroduccin temprana
de leche de vaca, formula lctea o alimentos slidos y hay una
tendencia hacia el incremento de peso, para evitar la desnutricin de
nios con gastroenteritis se considera apropiado la reintroduccin
temprana de la alimentacin.

D
NICE, 2009

Seis estudios compararon la introduccin de alimentos completos
despus de la rehidratacin con mtodo de gradacin de
realimentacin y medicin de los resultados. 5 de estos estudios
fueron de pobre calidad y tuvieron tamao de muestras pequeos.

Sin embargo, la evidencia fue consistente en que no hubo dao en
dar inmediatamente la realimentacin completa con frmula lctea
seguida de rehidratacin y tambin ningn beneficio del grado de
realimentacin durante la realimentacin completa.

1+
1-
NICE, 2009

Dos estudios encontraron evidencia de incremento de ganancia de
peso con la frmula a dilucin completa, pero no hubo diferencias
estadsticamente significativas.

Los resultados de otro estudio sugieren que el dar jugos a los nios
despus de rehidratarlos prolonga la duracin de la diarrea
comparada con los que se les dio agua. Aunque los nios que
recibieron jugos tuvieron una ganancia de peso mayor la diferencia
no fue estadsticamente significativa.

1+
1-
NICE, 2009

Histricamente, una prctica comn despus de rehidratar es dar la
frmula lctea diluida con incrementos graduales de la
concentracin hasta la dilucin normal.

Sin embargo, las evidencias disponibles no muestran ningn
beneficio para esta prctica y el grupo considera que dar la frmula
lctea a dilucin normal es benfico en trminos de nutricin y
ganancia de peso. No se recomienda utilizarla.

D
NICE, 2009
R
E
E
R

48


De siete RCT examinados, 3 de calidad razonable, compararon un
amplio rango de dietas mixtas basadas en arroz, lentejas, avena,
soya y/ o maz.

Ninguna dieta slida sola o compuesta en trminos de
carbohidratos, protenas o grasas mostro ser ms efectiva que la
otra para la fase post-rehidratacin de mantenimiento en nios con
diarrea aguda. Aunque estas dietas no confieren ventajas, no tienen
ningn efecto nocivo.

Sin embargo, se sugiere que disminuir la consistencia de las dietas
de avena ayuda al consumo y a la aceptacin.

En estudios con frmula de soya, los datos sugieren que puede
prolongar la duracin de la diarrea comparado con los alimentos
slidos.

1+
NICE, 2009

El grupo desarrollador not que ciertas restricciones son a veces
recomendadas en la fase temprana seguida de la rehidratacin. Sin
embargo, solamente la nica evidencia relevante disponible
relacionada a unas cuantas dietas especificas no identific ningn
beneficio claro o efectos adversos. Se est de acuerdo que la
reintroduccin de alimentos slidos seguido de la rehidratacin es
recomendada. Las dietas ofrecidas deben ser sabrosas y aceptables
para el nio y la familia.

D
NICE, 2009

Hay falta de evidencia de buena calidad para frmulas lcteas
especiales. Los resultados de los estudios incluidos sugieren que no
hay beneficio estadstico significativo usando frmula sin lactosa
(leche de vaca modificada o formula de soya) sobre la frmula que
contiene lactosa en el periodo de realimentacin despus de la
rehidratacin.

Dos estudios RCT comparativos de frmula de soya sugieren que la
realimentacin temprana comparada con la tarda reduce la duracin
de la diarrea pero no tiene ningn efecto en la ganancia de peso.

1-
NICE, 2009

El uso de frmulas especiales es innecesario, caro y puede causar
preocupacin en los padres.

D
NICE, 2009
E
E
R
R

49


La recomendacin de la alimentacin seguida de la rehidratacin es:

Dar leche sin diluir de inmediato.
Reintroducir los alimentos slidos habituales.
Evitar dar jugos de frutas y bebidas carbonatadas hasta que
la diarrea haya parado (cesado).

D
NICE, 2009

El tratamiento anti-bitico no debe ser dado en la vasta mayora de
nios sanos con gastroenteritis aguda, solamente para patgenos
especficos o cuadros clnicos definidos. Hay contraindicaciones en
algunas condiciones.

Ver cuadro 8

Vd
Guarino, 2008
D
yan, 2005

Los objetivos de la terapia antibitica en nios con gastroenteritis
bacteriana son:

Mejorar los sntomas clnicos:
o Duracin de la diarrea.
o Vmito.
o Fiebre.
o Clico abdominal.
Prevenir complicaciones.
Erradicar el patgeno entrico para disminuir la
transmisin.

Vd, D
Guarino, 2008

Los estudios realizados para salmonella, 3 de pobre calidad y un
RCT con tamao de muestras pequeo y con variacin en el
tratamiento antibitico usado, dan evidencia consistente de que el
tratamiento antibitico no acorta la duracin de la diarrea ni deriva
a una resolucin temprana del cuadro clnico con una mayor
frecuencia de tasas de recadas.

1+
1-
NICE, 2009
Vd
Guarino, 2008
R
E
E/R
E/R

50


El tratamiento antibitico no debe darse rutinariamente en
gastroenteritis por salmonella. No debe de ser utilizado en nios
sanos porque puede inducir el estado de portador sano.

Sin embargo, hay algunos individuos con mayor riesgo de sepsis. Los
lactantes menores tienen un mayor riesgo de desarrollar
gastroenteritis por salmonella y los menores de 6 meses tienen
mayor riesgo de propagacin sistmica.

Otros con mayor riesgo probable de sepsis son aquellos con estados
de inmunodeficiencia incluyndose lactantes y preescolares con
HIV/ SIDA y desnutridos. En tales casos se recomienda el
tratamiento antibitico.

Otro grupo de nios de alto riesgo para recibir el tratamiento incluye
asplenia anatmica y funcional, tratados con corticoesteroides o
inmunosupresores, enfermedad intestinal inflamatoria, aclorhidria.

D
NICE, 2009

A
D
Guarino, 2008

Tres RCT compararon el tratamiento con eritromicina vs placebo o
sin tratamiento para Campylobacter enteritis. No se encontraron
diferencias estadsticamente significativas entre los grupos con
eritromicina y placebo en la duracin promedio de evacuaciones
anormales, frecuencia y consistencia, vmito, deshidratacin o
fiebre.

Otro estudio report que la duracin promedio se acort con el

Ambos estudios encontraron que el tratamiento con eritromicina
demostr su eficacia antibacteriana para reducir el nmero
promedio de das hasta el primer coprocultivo negativo o el ltimo
cultivo positivo.

Sin embargo, no se estableci en el estudio si el tratamiento caus
que menos pacientes excretaran Campylobacter al da 5, comparado
con el placebo.

1+
1-
NICE, 2009

Varios estudios mostraron que el tratamiento antibitico de
gastroenteritis por Campylobacter disminuye la duracin de la
excrecin fecal y, por lo tanto, de la infectividad, deteniendo el
brote en las guarderas y reduciendo la tasa de recadas.

II
Guarino, 2008
E
R
E

51


La evidencia de un estudio RCT para Yersinia sugiere que el
tratamiento con eritromicina comparado con placebo para
gastroenteritis por Yersinia no tuvo una diferencia significativa en
los resultados clnicos. Aunque la eritromicina reduce el tiempo de
excrecin de la Yersinia, su administracin causo ms recadas
bacteriolgicas comparadas con el placebo.

1-
NICE, 2009

En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritidis los
antibiticos slo deben ser usados cuando se sospecha o se
confirma septicemia.

D
NICE, 2009

El tratamiento antibitico en gastroenteritis por Campylobacter sp
se recomienda principalmente para la forma disentrica y para
disminuir la transmisin en guarderas e instituciones. Puede reducir
los sntomas si se inicia 3 das previos al inicio de la enfermedad.

B
Guarino, 2008

El tratamiento antimicrobiano en la diarrea aguda en la forma
disentrica por Campylobacter sp se recomienda:

Eritromicina 40 -50mg/ kg/ da dividido en 4 dosis, va oral,
por 7 das.

B
Guarino, 2008

Un ensayo clnico controlado (RCT) bien conducido con una
muestra pequea de nios tratados con ampicilina para diarrea
aguda por Shigella report disminucin de los das sin fiebre y sin
excrecin del organismo, por lo tanto de infectividad que aquellos
tratados con placebo. La ampicilina IM fue ms efectiva que la
ampicilina oral en disminuir el tiempo de inicio de coprocultivos
negativos. El uso de ampicilina no disminuye el tiempo de mejora o
cese de la diarrea.

1 +
NICE, 2009

Los pacientes con shigellosis disinteriforme deben recibir

Ver cuadro 9

D
NICE, 2009
E
E
R
R
R
R

52


Se recomienda el tratamiento antimicrobiano en nios con diarrea
aguda con aislamiento en coprocultivo de Shigella con:

Ampicilina 100mg/ kg/ da va intramuscular dividido en 4
dosis por 5 das.

En nuestro pas no se cuenta con datos epidemiolgicos sobre
resistencia, por lo que se sugiere realizar antibiograma ante una
mala evolucin clnica.

B
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009

Un estudio realizado en Colombia, investig en la infeccin con
E. coli enteropatgena confirmada por serologa los efectos de la
ampicilina comparado con placebo. No mostr diferencias
estadsticas significativas entre los grupos en el nmero de das
hasta que mejor la diarrea o ces, o en el promedio de das en que
el paciente estuvo afebril o el cultivo fue negativo.

1 +
NICE, 2009

Hay evidencia consistente en 2 estudios (retrospectivo y
prospectivo de cohortes) que el incremento de leucocitos en nios
con E. coli 0157:H7 es un factor de riesgo para desarrollar Sndrome
Urmico Hemoltico, con evidencias contradictorias sobre el efecto
de los antimicrobianos como factor de riesgo.

2+
NICE, 2009

El efecto del tratamiento antibitico para E. coli enteropatgena y
enterorinvasiva es incierto. Se considera que no hay evidencia
suficiente para recomendar el tratamiento antibitico para E. coli,
0157:H7

D
NICE, 2009

Se identificaron 2 estudios para Cryptosoporidium, uno de buena
calidad en Zambia que incluyo nios HIV +y desnutridos, y otro con
limitaciones metodolgicas que incluyo nios y adultos. El primero
mostr que la nitazoxanida fue efectiva en lograr una respuesta
clnica y parasitolgica al tratamiento y en prevenir la muerte.

El resultado del otro estudio, potencialmente tendencioso, sugiere
que la nitazoxanida, pero no el co-trimaxazole, fue efectivo en
lograr una cura microbiolgica en nios menores de 12 aos con
diarrea por Crysptosporidium.

1+
1-
NICE, 2009
E
E
R
R
E

53


El tratamiento rutinario para gastroenteritis por Cryptosporidium
parvum no se recomienda. En nios inmunocompetentes se
autolimita y no requiere diagnstico ni intervencin teraputica.

La FDA de USA autoriz el tratamiento con nitaxozanida VO x 3
das en nios mayores de 1 ao de edad. Se ha considerado
fuertemente en pacientes inmunocomprometidos.

D
NICE, 2009

D
Guarino, 2008

Ninguna evidencia en nios menores de 5 aos fue identificado. Sin
embargo, los resultados de una revisin sistemtica de Cochrane del
tratamiento de la diarrea del viajero encontraron que el
tratamiento antibitico fue efectivo en reducir la duracin y
gravedad de la diarrea en pacientes adultos con diarrea del viajero
aunque hubo incremento en la incidencia de efectos colaterales.

1 +
NICE, 2009

Se est de acuerdo que en tales casos debe buscarse la asesora del
especialista con respecto al tratamiento antibitico en los nios que
presentan diarrea aguda poco tiempo despus de regresar del
extranjero, tambin si se sospecha de exposicin a Vibrio cholerae.

D
NICE, 2009
D
Guarino, 2008

Comparado con otros enteropatgenos, la gastroenteritis por
Salmonella, ha mostrado afectar particularmente a nios menores.
Una revisin retrospectiva en Malasia encontr que el 67% de
todos los nios infectados por salmonella fueron menores de un
ao.

Muchos nios que desarrollaron salmonelosis invasiva (bacteremia
o meningitis) fueron menores de 6 meses.

Un estudio similar de Hong Kong encontr que la edad media fue de
7.05 meses (rango 3.9 a 13.6 meses). La fiebre fue una
caracterstica significativa en ambos estudios, comparado con otros
patgenos y una indicacin de salmonelosis invasiva.

La deshidratacin tuvo significancia estadstica asociada con
enfermedad ms grave en un estudio.

2+
NICE, 2009
E
E
R
R

54


La diarrea fue ms frecuente en la infeccin por salmonella y las
evacuaciones fueron sanguinolentas y/ o mucoides, aunque la
sangre encontrada en las evacuaciones no fue indicativa de
salmonelosis invasiva.

El vmito fue menos frecuente que en la infeccin viral. Nios con
salmonella tuvieron una estancia hospitalaria prolongada y tuvieron
ms probabilidad de ser tratados con antibiticos a pesar de la edad.

2+
NICE, 2009

El grupo desarrollador reconoce que la gastroenteritis en nios:

Habitualmente se autolimita y no requiere tratamiento
antibitico.
La mayora es debido a patgenos virales y, an en los no
virales, no est indicado el tratamiento antibitico.
El tratamiento antibitico est asociado con el riesgo de
efectos adversos y es una causa muy comn de diarrea.
El coprocultivo se realiza en algunos casos seleccionados.
En el espectro de los patgenos comnmente responsables
de la gastroenteritis es poco probable el beneficio del
tratamiento emprico de los antibiticos.
La recomendacin con respecto al beneficio del
tratamiento especfico de enteropatgenos debe de
considerarse.

D
NICE, 2009

El grupo desarrollador reconoce que existen otros patgenos
entricos que pueden desarrollar gastroenteritis, pero no hay
estudios clnicos de tratamiento en nios. Clostridium difficile
asociado a colitis pseudomembranosa, es normalmente tratada con
antibiticos. Lo mismo es cierto para Vibrio cholerae. Las
infecciones por protozoarios incluyendo Isospora belli, Cyclospora
cayetanensis, Entamoeba histolityca y Giardia lamblia pueden
responder a terapia antibitica, basados en estudios en adultos.

D
NICE, 2009
E
R
R

55


Las recomendaciones del tratamiento antibitico son:

No dar antibiticos rutinariamente a nios con
gastroenteritis.
Dar tratamiento antibitico a todo nio:
o Con sospecha o confirmacin de sepsis.
o Con infeccin bacteriana con diseminacin
extraintestinal.
o Menores de 6 meses con gastroenteritis por
salmonella.
o Desnutrido o inmunocomprometido con
gastroenteritis por salmonella.
o Con Enterocolitis pseudomembranosa asociada a
Clostridium difficile, giardisis, shigelosis
disenteriforme, amebiasis disenteriforme o clera.
o Nios que han viajado recientemente al extranjero,
buscar la asesora del especialista para el

D
NICE, 2009

Los antibiticos deben ser considerados para el tratamiento de
diarrea invasiva, definida como diarrea de inicio agudo,
sanguinolenta/ mucosa (con leucocitos polimorfonucleares en heces
cuando est disponible el estudio) con fiebre alta.

D
Guarino, 2008

Es importante tratar a nios hospitalizados o aquellos que acuden a
guarderas para reducirla transmisin de Shigella y Campylobacter.

La eleccin del antimicrobiano depende de la prevalencia y del
patrn de resistencia.

D
Guarino, 2008

Se recomienda el tratamiento intravenoso en:

1. Pacientes que no toleran la va oral (vmitos, estupor, etc.).
2. Pacientes con algn tipo de inmunodeficiencia que cursan
con diarrea y fiebre.
3. Estado txico o sospecha de bacteriemia.
4. Neonatos y menores de tres meses con fiebre.

El trabajo de sepsis y los antibiticos deben de considerarse de
acuerdo a los protocolos locales.

Vb
D
Guarino, 2008
R
R
R
E/R

56


En los nios con deshidratacin leve o moderada secundaria a
gastroenteritis aguda, debe estimarse el dficit (del 3 al 8%) y
reemplazarse con electrolitos oral de 30 a 80 ml por Kg
ofrecindose en cantidades pequeas y frecuentes cuando tolere la
va oral.

Se recomienda que se den alcuotas de 5 ml cada 1 o 2 minutos; si
es bien tolerado se puede incrementar la cantidad y disminuir la
frecuencia.

A
Armon K, 2001

Diversos estudios en nios con diarrea aguda y vmito compararon
el uso de Metoclopramida IV vs placebo, reportando que no
disminuye el nmero de vmitos e incrementa el nmero de
evacuaciones. Su uso se asocia con sedacin y efectos
extrapiramidales.

Se necesitan estudios aleatorizados para valorar el uso en pacientes
con vmito grave.

1-
NICE, 2009
1+
Harris C, 2008
II
Guarino, 2008

No se recomienda el uso de metoclopramida en forma rutinaria en
nios con diarrea aguda.

1-
NICE, 2009
A
Harris C, 2008
B
Guarino, 2008

Una revisin sistemtica realizada en nios con diarrea aguda y
vmito compararon Ondasetrn VO o IV, vs metoclopramida o
placebo, report:

Disminucin del nmero de vmitos, incremento en el
nmero de evacuaciones diarreicas, disminucin del
requerimiento de terapia de hidratacin intravenosa, corta
estancia en la sala de urgencia. Sin embargo, se reconocen
sesgos metodolgicos que no permiten la generalizacin de
la prescripcin de Ondasetrn para manejo del vmito en
diarrea aguda.
Las guas NICE y de Australia proponen la necesidad de
realizar estudios que evalen eficacia, seguridad y costo del
uso de Ondasetrn en diarrea aguda.
La gua australiana no autoriza el uso del Ondasetrn en
nios que no reciben quimioterapia ni radioterapia.

II
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009
4
Harris C, 2008

E
E
R
R

57


No se recomienda utilizar el Ondasetrn en los nios con diarrea
aguda y vmito.

B
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009
A
Harris C, 2008

En una revisin sistemtica evaluaron la eficacia de la Loperamida
en el tratamiento de la diarrea aguda en nios:

Mostr un menor gasto fecal y una disminucin de la
duracin de la diarrea en los nios que recibieron
Loperamida comparado con los que recibieron placebo.
Los eventos adversos graves (definidos como leo, letargia o
muerte), fueron estadsticamente significativos y slo se
reportaron en los nios que recibieron Loperamida.

II
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009
1+/ 2+
Harris C, 2008

No se recomienda el uso de Loperamida en nios con diarrea aguda
debido a sus efectos adversos graves.

B
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009
A/ D
Harris C, 2008

Una revisin sistemtica que evalu la Esmectita en nios con
diarrea aguda encontr:

Clnicamente con disminucin en frecuencia y duracin de la
diarrea entre el da 3, sin significancia estadstica.
Estadsticamente no se report disminucin en el nmero
de episodios o duracin del vmito o resolucin de la
diarrea al da 5.
No hubo efectos adversos estadsticamente significativos.
La gua Europea de Gastroenterologa propone estudios de
costo-beneficio.

III
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009

No se recomienda el uso de Esmectita en nios con diarrea aguda.

C
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009
R
E
R
E
R

58


En un ensayo clnico realizado en nios con diarrea aguda se
compar el uso de Caoln vs electrolitos orales se report:

Sesgo en la aleatorizacin para la asignacin del
tratamiento, seguimiento y dosis del caoln.
No se encontr significancia estadstica entre los dos
grupos en el promedio de duracin de los episodios de
diarrea y en el nmero promedio de evacuaciones durante el
da.

Vb
Guarino, 2008
1-
NICE, 2009

No se recomienda el uso de Caoln en nios con diarrea aguda.

D
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009

En tres ensayos clnicos donde se compar el Subsalicilato de
Bismuto vs placebo en nios con diarrea aguda se encontr:

Inconsistencia en los resultados reportados previamente de
disminucin del gasto fecal y duracin de la diarrea. En un
ensayo clnico de buen tamao realizado por Figueroa-
Quintanilla no se report reduccin significativamente
estadstica en la duracin de la diarrea, en la incidencia de la
diarrea persistente o en el total de la ingesta de electrolitos
orales en el grupo de subsalicilato de bismuto comparado
con el grupo placebo.
En este ltimo ensayo se mostr una reduccin
significativamente estadstica en la reduccin de la diarrea
solamente en el subgrupo de nios con cultivo positivo
para rotavirus.
Considerar el efecto txico del salicilato en nios con
diarrea aguda y el efecto de obscurecimiento transitorio de
la lengua y las heces.

III
Guarino, 2008
1+
NICE, 2009

No se recomienda el uso del subsalicilato de bismuto en nios con
diarrea aguda.

C
Guarino, 2008
A
NICE, 2009
E
R
E
R

59


Un ensayo clnico y un estudio multicntrico realizado en Per y
Europa respectivamente, en nios con diarrea aguda se compar el
uso de Racecadotrilo ms electrolitos orales contra placebo ms
electrolitos orales mostraron:

Disminucin del gasto fecal por da en las primeras 48 h de
iniciado el tratamiento, reportando hasta un 50% de
reduccin de ste sin importar la presencia de rotavirus.
Disminucin del tiempo de duracin de la diarrea.

1+
1-
NICE, 2009

Hay evidencia de que el Racecadotrilo tiene un efecto antidiarreico
pero estudios ulteriores son requeridos para examinar los posibles
beneficios econmicos clnicos y de salud que puedan estar
asociados con su uso. No se recomienda su uso.

A
NICE, 2009

Un ensayo clnico controlado compar el uso de Carbn Activado
ms hidratacin va oral e intravenosa, contra hidratacin va oral e
intravenosa. Report:

Una disminucin de la duracin de la diarrea.
Un menor requerimiento de electrolitos orales.
No hubo diferencia en el requerimiento del uso de solucin
intravenosa Ringer lactato.
La evidencia es dbil por lo que se requieren ms estudios
para recomendar su uso.

1-
NICE, 2009

No se recomienda el uso de Carbn Activado en diarrea aguda en
nios.

1-
NICE, 2009
E
E
R
R

60


Un estudio pequeo demostr disminucin estadsticamente
significativa en la duracin de la diarrea en nios suplementados con
Zinc comparado con el grupo control. Los nios que recibieron Zinc
no tuvieron diarrea al 3er da, comparado con los que recibieron
placebo. Sin embargo, un metaanlisis (5 RCT) no encontr
significancia estadstica en la reduccin, la proporcin de nios con
diarrea al 7 da (4 RCT) y la frecuencia de las evacuaciones (4
RCT) entre el grupo con Zinc y el placebo. Cuando los datos de 4
estudios se combinaron mostraron significancia estadstica
incrementando el nmero de vmitos entre los nios
suplementados con Zinc que en el grupo control. Hay una
significativa heterogeneidad en el metaanlisis. El ajuste para las
diferencias nutricionales, geogrficas y de tratamiento no afecta la
significancia de los hallazgos.

La aplicabilidad de estos resultados puede entonces limitarse a
aquellos grupos con poblaciones de caractersticas similares.

La revisin de Cochrane concluye que la suplementacin con Zinc
puede ser efectiva en el tratamiento de nios con diarrea y vmito
en reas donde es una causa importante de mortalidad.

Los estudios demostraron algn beneficio del Zinc en reducir la
frecuencia de las evacuaciones pero no en la duracin promedio de
la diarrea.

1+
1-
NICE, 2009

Se concluye que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de
Zinc en nios bien nutridos con gastroenteritis.

D
NICE, 2009

La OMS recomienda dar Zinc a cualquier nio desnutrido.

La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementacin de Zinc,
10mg, en menores de 6 meses de edad y 20mg en lactantes
mayores de 6 meses de edad y preescolares por 10 a 14 das, como
un tratamiento universal para nios con diarrea.

III
C
Guarino, 2008
E
R
E/R

61


2 estudios RCT y 1 controlado cuasi-aleatorizado identificaron la
efectividad de la suplementacin de la Vitamina A en el manejo de
la diarrea aguda en nios. Un RCT no mostr evidencia del beneficio
en la duracin de la diarrea, en el gasto fecal, vmito o nmero de
tratamientos fallidos cuando se compararon los nios que recibieron
200 000 UI de Vit. A con los que recibieron placebo.

El otro estudio RCT sugiri que los nios con Shigella que recibieron
Vit. A al 5 da tuvieron pocas evacuaciones formadas con ausencia
de fiebre y dolor abdominal. No mostraron diferencia estadstica
significativa entre los grupos cuando se consider la cura
bacteriolgica.

El cuasi-RCT no mostr diferencias estadsticas significativas en la
duracin de la diarrea o inicio de la diarrea persistente en nios que
recibieron 100 mil UI de Vit. A y nios que recibieron placebo.

1+
1-
NICE, 2009

No hay evidencia que la Vit. A tenga un efecto benfico en nios
con gastroenteritis (con una posible excepcin en aquellos que
tuvieron Shigella), por lo que no se recomienda su uso.

D
NICE, 2009

Un metaanlisis que us tratamiento con lactobacilos en nios
report disminucin de la duracin de la diarrea (0.7 das) y en la
frecuencia de las evacuaciones (1.6 evacuaciones). Los resultados
sugieren que el tratamiento con lactobacilos puede reducir la
duracin de la diarrea por 17 horas pero el costo beneficio directo o
indirecto de esto no ha sido tratado. Muchos estudios fueron
financiados por agencias farmacuticas o de alimentos o la
definicin de diarrea y la gravedad fue diferente entre los estudios,
as como las dosis y las cepas utilizadas de lactobacilos.

1+
Harris C, 2005
E
R
E

62


Una revisin sistemtica de Cochrane (23 RTC) valor el uso de
probiticos en el tratamiento de diarrea infecciosa; report que los
nios tratados con probiticos tienen menos probabilidad de tener
diarrea a los 3 das o ms (RR=0.71, IC 95% (0.62,
0.80)(n=1008)) y diarrea a los 4 das o ms (RR=0.46, 95% IC
(0.37, 0.58) (n=895)).

Cuatro de los estudios investigaron el uso de probiticos en nios
con diarrea por rotavirus, reportaron que los tratados con
probiticos tuvieron una disminucin promedio en la duracin de la
diarrea de 38.1 h (IC 95% 8.1, 68.1), comparados con nios
tratados con rehidratacin oral nicamente. Los 4 estudios
utilizaron Lactobacillus caseii o Lactobacillus caseii GG y mostraron
beneficio en nios con diarrea por rotavirus. No se reportaron
efectos adversos a los probiticos.

1+
Harris C, 2005

Se concluye que los probiticos parecen ser adyuvantes tiles para
el tratamiento de nios con diarrea, siendo necesarios estudios
ulteriores para determinar el rgimen ptimo de probiticos. Otros
probiticos pueden ser efectivos, sin embargo, no se pueden
recomendar sin estudios ulteriores.

A
Harris C, 2005

Un metaanlisis de 23 estudios controlados aleatorizados encontr
un beneficio teraputico leve de los probiticos que fue
generalmente reproducible con respecto al organismo, calidad del
diseo del estudio o medicin de los resultados.

M
2006

Se han recomendado que los probiticos sean considerados como
una terapia adjunta, porque se ha visto que disminuyen la duracin
de la diarrea.

Los probiticos pueden ser ms efectivos para la diarrea por
rotavirus comparado con todas las dems causas de diarrea.

Los parmetros que influencian la decisin familiar puede incluir el
costo, grado del potencial beneficio, disponibilidad y eficacia no
verificada de los productos comerciales.

M
2006
E
E
E
R

63


Las siguientes combinaciones de organismos mostraron beneficios
en uno o ms estudios:

Enterococcus LAB cepa SF68
Lactobacillus acidophillus y Lactobacillus bifidus
Lactobacillus acidophillus LB cepa (asesinos)
Lactobacillus casei cepa GG
Lactobacillus reuteri

M
2006

Los microorganismos usados en cultivos de yogurt, Streptococcus
thermophilus y Lactobacillus bulgaricus, no son considerados
probiticos porque no sobreviven la acidez del estmago para
colonizar los intestinos.

Un estudio de nios desnutridos encontr que el yogurt comparado
con la leche no fue efectivo en la reduccin de la duracin de la
diarrea.

M
2006

El primer resultado de esta revisin sistemtica en relacin a la
duracin de la diarrea no fue suficiente para llegar a conclusiones
acerca de la eficacia de los probiticos. La OMS recomienda como
un criterio de inclusin evaluar las prdidas fecales, sin embargo,
ningn estudio incluy esta variable por lo que no hay ninguna
conclusin firme del efecto de los probiticos en la diarrea aguda
tanto en el tratamiento como en la prevencin.

IV
Szajewska, 2001

No se recomienda, por el momento, el uso de probiticos, por haber
un beneficio modesto en el tratamiento de la diarrea aguda y porque
el efecto profilctico de los probiticos es heterogneo y no se pude
afirmar su eficacia en la prevencin.

D
Szajewska, 2001
E
R
E
E

64


4.2.2.2.2 No Farmacol gico

Evidencia / Recomendacin NIVEL/ GRADO

En el estudio de RCT por Burma los nios que recibieron leche
materna ms SRO tuvieron menos evacuaciones que los que
recibieron nicamente SRO, con una diferencia estadsticamente
significativa (12.1 +- 1.1 vs 17.4 +- 2.3; P menor de 0.05).

1+
NICE, 2009

En otro estudio de casos y controles se encontraron 2 factores
asociados al riesgo incrementado de deshidratacin, la suspensin
de la leche materna y no dar SRO durante la diarrea (OR 6.8;
95% IC 3.8 a 12.2; P menor de 0.001 y OR 2.1; 95% IC 1.2 a
3.6: P menor 0.006 respectivamente).

2+
NICE, 2009

En los nios con diarrea aguda la prevencin primaria de la
deshidratacin se basa en un estudio de casos y controles en el
cual se demostr un riesgo de deshidratacin cinco veces mayor en
lactantes en los cuales se suspendi la alimentacin con leche
materna comparada con aquellos que se continu la alimentacin
desde el inicio de la diarrea (OR 5.23 con IC95% de 1.37 a 1.99
con una p=0.016).

2+
NICE, 2009

En este mismo estudio se report el riesgo de deshidratacin de
1.5 veces mayor en lactantes que no recibieron ninguna terapia de
rehidratacin oral en casa, comparada con aquellos que recibieron
terapia de rehidratacin a plenitud con un volumen total mayor o
igual a 200 ml (OR de 1.57, IC95% de 1.08 a 2.29, p=0.019).

2+
NICE, 2009
Para evitar complicacin aguda, como la deshidratacin, se
recomienda:

No suspender la alimentacin con leche materna.
Dar terapia con rehidratacin oral al inicio del cuadro enteral
en casa.
No dar alimentos slidos.
En nios con datos de alarma (vietas rojas) no dar otros
lquidos que no sean SRO.
Considerar en nios con vietas rojas la suplementacin con
lquidos habituales (formula o agua) si rehsan
constantemente la SRO.
No dar jugos o bebidas carbonatas.

II
NICE, 2009
E
E
R
E
E

65


4.2.2.2.3 Prevencin de Compl icaciones

Evidencia / Recomendacin NIVEL / GRADO

En los nios con diarrea aguda la prevencin primaria de la
deshidratacin se basa en un estudio de casos y controles en el
cual se demostr un riesgo de deshidratacin cinco veces mayor en
lactantes en los cuales se suspendi la alimentacin con leche
materna, comparada con aquellos que se continu la alimentacin
desde el inicio de la diarrea (OR 5.23 con IC 95% de 1.37 a 1.99
con una p=0.016).

2+
NICE, 2009

En este mismo estudio se report el riesgo de deshidratacin de
1.5 veces mayor en lactantes que no recibieron ninguna terapia de
rehidratacin oral en casa, comparada con aquellos que recibieron
terapia de rehidratacin a plenitud con un volumen total mayor o
igual a 200 ml (OR de 1.57, IC 95% de 1.08 a 2.29, p=0.019).

2+
NICE, 2009

Para evitar complicacin aguda como la deshidratacin se
recomienda:

No suspender la alimentacin con leche materna.
Iniciar terapia con rehidratacin oral al inicio del cuadro
enteral en casa.

II
NICE, 2009

Se recomienda que los nios con diarrea aguda, la suplementacin
con lquidos orales inicie en casa ofreciendo una cantidad
adecuada (ms de 250 ml) para reducir el riesgo de
deshidratacin.

IV
NICE, 2009

Existe evidencia limitada sobre la suplementacin con diferentes
lquidos en la prevencin de la deshidratacin, sin embargo, se
asume que la suplementacin de lquidos a libre demanda es
efectiva en la prevencin de la deshidratacin.

4
NICE, 2009
E
E
R
R
E

66


Es recomendable en los nios con diarrea aguda continuar:

Alimentacin con leche materna o la leche habitual.
Ingesta suficiente de lquidos.
Suero vida oral como suplemento de lquidos en aquellos nios
con riesgo aumentado de deshidratacin:
o Lactantes.
o Diarrea acuosa.

IV
NICE, 2009

El grupo que elabor la gua considera adecuada la alimentacin
con frmula y alimentos slidos. Los alimentos pueden reducir el
vaciamiento gstrico, sin embargo, esto podra favorecer el
incremento de vmitos y falla de la terapia de rehidratacin.

4
NICE, 2009

Se recomienda continuar con:

Alimentacin con leche materna.
Evitar alimentos slidos.
En nios con datos de alarma de deshidratacin ofrecer
electrolitos orales.
En nios sin datos de alarma de preferencia ofrecer
electrolitos orales, si se ofrecen otro tipo de lquidos
evitar los jugos y las bebidas carbonatadas.

IV
NICE, 2009

La primera causa de hospitalizacin en nios con diarrea fue la
deshidratacin grave.

4
Mota, 1988

Los nios alimentados con leche materna debern continuar as
durante las fases del tratamiento de rehidratacin y estabilizacin
de la gastroenteritis.

III / C
K. Armon

En nios con gastroenteritis aguda que son alimentados con
frmula, la gran mayora (ms del 80%), pueden manejarse con
xito despus de la rehidratacin, continuando la alimentacin de
frmulas lcteas no diluidas. Actualmente es una prctica
recomendada, incluyendo la introduccin de dietas apropiadas a la
edad en nios que estn siendo destetados.

I/ A
K. Armon
R
E
E
R
E
R

67


En el nio deshidratado con gastroenteritis que normalmente es
alimentado con frmula la alimentacin deber detenerse durante
la rehidratacin y deber reiniciarse tan pronto como el nio est
rehidratado.

I/ A
K. Armon

La diarrea asociada a antibiticos se produce por:

Alteracin de la ecologa bacteriana (homeostasis).
Alteracin de la funcin digestiva bacteriana (metablica).
Sobrecrecimiento bacteriano.
Aceleracin del vaciamiento gstrico.
Aumento de la motilidad intestinal.
Afectacin de la transmisin neuromuscular y el
transporte epitelial.

4
Alam, 2009

No se recomienda el antibitico para gastroenteritis por no ser
necesario rutinariamente, slo en patgenos especficos o en
cuadros clnicos definidos.

D
Guarino, 2008

R
E
R

68


4.3 Criterios de Referencia a Segundo Nivel

Evidencia / Recomendacin NIVEL / GRADO

El riesgo de deshidratacin se debe valorar con base en la edad
(ms alto en lactantes), frecuencia de evacuaciones acuosas y
vmito.

II/ B
Murphy MS, 1998

Se recomienda referir a segundo nivel de atencin los siguientes
casos:

Nios con deshidratacin moderada o severa.
Nios menores de seis meses.
Ms de ocho evacuaciones lquidas en 24 horas.
Ms de 4 vmitos en 24 horas.
Aquellos nios de quienes sus padres o cuidadores se piense
sean inhbiles para manejar las condiciones de los nios en el
hogar satisfactoriamente debern ser admitidos en el hospital.

Vb/ D
Armon K, 2001
E
R

69


5. Anexos

5.1 Tabl as

Nota: El grado de recomendacin se refiere a la fuerza de la evidencia en que se basa la recomendacin. No refleja la
importancia clnica de la recomendacin.
GRADOS DE RECOMENDACIN

A

Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o Ensayo Clnico Aleatorizado
categorizado como 1++, directamente aplicable a la poblacin blanco, demostrando la
consistencia de los resultados.

O un volumen de evidencias consistiendo principalmente de estudios categorizados
como 1+, directamente aplicable a la poblacin blanco y demuestre sobre todo
consistencia de los resultados.

B

Un volumen de evidencias incluyendo estudios calificados como 2++, directamente
aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia de los resultados.

O extrapolar la evidencia de estudios calificados como 1++o 1+.

C
Un volumen de evidencias incluyendo estudios calificados como 2+, directamente
aplicable a la poblacin blanco y demostrando consistencia de los resultados.

O evidencia extrapolada de estudios calificados como 2++.

D
Nivel de evidencia 3 o 4

O extrapolar la evidencia de estudios calificados como 2+.
Fuente: Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Diarrhoea with or without Vomiting in Children.

TABLA DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

NIVELES DE EVIDENCIA
1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados
o Ensayos Clnicos Aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo.
1+ Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados
o Ensayos Clnicos Aleatorizados con bajo riesgo de sesgo.
1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados o Ensayos
Clnicos Aleatorizados con alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de casos-control o estudios de cohortes o
estudios de casos-control o estudios de cohortes de alta calidad con un bajo riesgo de
confusin, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2+ Estudios de casos-control o estudios de cohortes con un bajo riesgo de confusin, sesgo
o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2 Estudios de casos-control o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin, sesgo o
azar y un riesgo significativo de que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos por ejemplo reportes de casos, series de casos.
4 Opinin de expertos.

70


Fuente: NICE, 2009
Fuente: NICE, 2009
La homogeneidad significa que no hay o son menores las variaciones en las direcciones y grados
de resultados entre estudios individuales que son incluidos en las revisiones sistemticas.
Los estudios de nivel 1 son estudios que usan una comparacin ciega de la prueba con una
referencia estndar validada (estndar de oro) en una muestra de pacientes que refleja la poblacin
para la cual la prueba puede aplicarse.
Los estudios de nivel 2 son estudios que tienen solo uno de los siguientes:
Poblacin pequea (la muestra no refleja la poblacin a quien la muestra puede aplicarse).
Usa un estndar de referencia pobre (definida c

La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no est cegada.
Estudios de casos y controles.
Estudios nivel 3 son estudios que tienen al menos 2 o 3 de las caractersticas enlistadas
anteriormente.

TABLA DE NIVEL DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIN

NIVELES DE EVIDENCIA
1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados
(RCTs) o Ensayos Clnicos Aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo.
1+ Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados
o Ensayos Clnicos Aleatorizados con bajo riesgo de sesgo.
1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados o Ensayos
Clnicos Aleatorizados con alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de casos-control o estudios de cohortes o
estudios de casos-control o estudios de cohortes de alta calidad con un bajo riesgo de
confusin, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2+ Estudios de casos-control o estudios de cohortes con un bajo riesgo de confusin, sesgo
o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2 Estudios de casos-control o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin, sesgo o
azar y un riesgo significativo de que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos por ejemplo reportes de casos, series de casos.
4 Opinin de expertos, consenso formal

TABLA DE NIVEL DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

NIVEL TIPO DE EVIDENCIA
Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios nivel 1
Ib Estudios nivel 1
II Estudios nivel 2, revisiones sistemticas de estudios nivel 2
III Estudios nivel 3, revisionessistemticas de estudios nivel 3
IV Consenso, reporte de comits de expertos u opiniones y/ o experiencia clnica sin

71


Fuente: Cincinnati Children's Hospital Medical Center.

Fuente: IDSA Guidelines, 2001.

CCHCMC ESCALA DE GRADACIN DE EVIDENCIAS

M Meta-anlisis o Revisiones
Sistemticas
O Otras evidencias
A Estudios controlados aleatorizados:
muestras grandes
E Opinin de expertos o consenso
B Estudios controlados aleatorizados:
muestras pequeas
F Investigacin bsica de laboratorio
C Estudio prospectivo o serie de casos
grande
L Requerimiento legal
D Anlisis retrospectivo

Q Anlisis de decisiones
S Artculo de revisin

X Sin evidencia

TABLA DE CATEGORAS INDICANDO LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES Y LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA

CATEGORA DEFINICIN
Fuerza de la Evidencia
A Evidencia buena que apoya una recomendacin para su uso
B Evidencia moderada que apoya una recomendacin para su uso
C Evidencia pobre que apoya una recomendacin para o contra su uso
D Evidencia moderada que apoya una recomendacin contra su uso
E Evidencia buena que apoya una recomendacin contra su uso
Calidad de la Evidencia
I Evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado
adecuadamente
II Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado sin
aleatorizacin, de estudios analticos de cohortes o casos-controles
(preferiblemente de ms de un centro), de mltiples estudios de series
temporales o de resultados dramticos en experimentos no controlados
III Evidencia de opiniones de autoridades respetadas, basado en
experiencia clnica, estudios descriptivos o reporte de comits de
expertos.

72


Fuente: ESPGHAN/ ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN CHILDREN
(*) Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento
est disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

TABLA DE FUERZA DE LAS EVIDENCIAS Y GRADO DE LAS RECOMENDACIONES

FUERZA DE LA EVIDENCIA GRADO DE LA RECOMENDACIN
I Evidencia fuerte de 1 revisin
sistemtica de ensayos controlados
aleatorizados bien diseados
A Apoya el nivel de evidencia I, altamente
recomendable
II Evidencia fuerte de 1 ensayo controlado
aleatorizado de tamao adecuado
B Apoya el nivel de evidencia II,
recomendable
III Evidencia de estudios bien diseados sin
aleatorizacin, grupo nico pre-post,
cohortes, series temporales o estudios
apareados de casos-controles
C Apoya el nivel de evidencia III; varias
acciones clnicas potenciales pueden
consideradas apropiadas
IV Evidencia de estudios bien diseados,
estudios no experimentales de >1 centro o
grupo de investigacin
D Apoya el nivel de evidencia IV y V; la ruta
del consenso puede ser adoptada
Va Opinin de autoridades respetables
Vb Evidencia clnica, estudios descriptivos o
reporte de comits de expertos
NIVELES DE EVIDENCIA PARA TRATAMIENTO
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
Fuente

A
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados.
1b Ensayo clnico aleatorizado individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no
por la experimentacin (All o none*).

B
2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita.

73


SIGNIFICADO DE LOS GRADOS DE RECOMENDACIN
Grado de
Recomendacin
Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendacin favorable.
C Recomendacin favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Fuente: Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos. Caja Costarricense de Seguro Social. Direccin de
Medicamentos y Teraputica. Departamento de Farmacoepidemiologa. San Jos Costa Rica, 2005.

ESTUDIOS DE HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia

Fuente

A
1a Revisin sistemtica de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin),
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas
que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con >80% de seguimiento, reglas de
decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que
permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin (serie de casos).

B
2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de
grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no
tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin
diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigacin de resultados en salud.
C 4 Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja
calidad.

74


DIAGNSTICO DIFERENCIAL/ ESTUDIO DE PREVALENCIA DE SNTOMAS
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia

Fuente

A
1a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con
1b Estudios tipo cohorte prospectivos con >80% de seguimiento, y
con una duracin adecuada para la posible aparicin de
diagnsticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin (serie de casos).

B
2a Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con
homogeneidad (resultados comparables con la misma direccin).
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad <80% de
seguimiento.
2c Estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una
poblacin muy reducida.
C 4 Serie de casos y estndares de referencia no aplicados.

75


DIAGNSTICO
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia

Fuente

A
1a Revisin sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin),
reglas de decisin diagnostica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico,
con unos buenos estndares de referencia (independientes del
test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico
(reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado
positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un
resultado negativo descarta el diagnstico.

B
2a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin).
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin
logstica, determinen qu factores son significativos con buenos
estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica)
derivados o validados en muestras separadas o base de datos.
3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin).
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de
referencia aplicados de manera consistente.
C 4 Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar
independiente.

76


5.2 Cuadros

Tabla 1: Enteropatgenos de acuerdo a grupo de edad.

PATRN EDAD-RELACIONADO DE LOS ENTEROPATGENOS MAS COMUNES

<1 ao

1-4 aos

>5 aos

Rotavirus
Noravirus
Adenovirus
Salmonella

Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
Salmonella
Campylobacter
Yersinia

Campylobacter
Salmonella
Rotavirus

77


Tabla 2: Clasificacin de la severidad de la deshidratacin.
Fuente: Armon et al

Tabla 3: Clasificacin de la severidad de la deshidratacin de la OMS.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN

SIN DESHIDRATACIN DESHIDRATACIN
LEVE-MODERADA
DESHIDRATACIN
GRAVE
Prdida de peso <3% Prdida de peso del 3-8% Prdida de peso 9%
Sin signos Ordenado por el incremento de la
severidad:
Membranas mucosas secas.
Ojos hundidos (mnimas o sin
lgrimas)
Turgencia de la piel disminuida
(prueba de pinchamiento 1-2
segundos)
Estado neurolgico alterado
(somnolencia, irritabilidad)
Respiracin profunda (acidtica)
Incremento marcado de los signos del
grupo leve a moderado ms:
Perfusin perifrica
disminuida(fra/ marmrea/ palide
z perifrica; tiempo de llenado
capilar >2 segundos)
Colapso circulatorio

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN
DE LA OMS

SIN DESHIDRATACIN

ALGUNOS DATOS DE
DESHIDRATACIN

DESHIDRATACIN
GRAVE
No hay suficientes signos
para clasificar como algunos
o deshidratacin grave.
Dos o ms de los siguientes signos:
Inquietud, irritabilidad
Ojos hundidos
Bebe con avidez, sediento
Al pellizcar la piel regresa
lentamente
Dos o ms de los siguientes signos:
Letargia/ inconsciente
Ojos hundidos
No puede beber o bebe poco
Al pellizcar la piel regresa muy
lentamente ( 2 segundos)

78


Tabla 4: Sntomas y signos de deshidratacin clnica y choque.
Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar a choque.
Fuente: NICE, 2009

INCREMENTO DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN

Sin deshidratacin
detectable clnicamente
Deshidratacin clnica Choque clnico

SNTOMAS
(Valoracin
remota o
frente a
frente)
Buena apariencia Parece estar bien
o deteriorado

---
Alerta y responde Respuesta
alterada (por
ejemplo, irritable,
letrgico)
Nivel de conciencia
disminuido
Volumen urinario normal Disminucin del volumen
urinario.
---
Coloracin de la piel sin
cambios
cambios
Piel plida o marmrea
Extremidades tibias Extremidades tibias Extremidades fras

SIGNOS
(valoracin
frente a
frente)
Alerta y responde Respuesta
alterada (por
ejemplo, irritable,
letrgico)
Nivel de conciencia
disminuido
cambios
cambios
Piel plida o marmrea
Extremidades tibias Extremidades tibias Extremidades fras
Ojos no hundidos Ojos hundidos ---
Membranas mucosas
hmedas (excepto
despus de beber)
Membranas mucosas
secas (excepto por

---
Frecuencia cardiaca
normal
Taquicardia Taquicardia
Patrn respiratorio
normal
Taquipnea Taquipnea
Pulsos perifricos
normales
Pulsos perifricos
normales
Pulsos perifricos dbiles
Tiempo de llenado
capilar normal
Llenado capilar normal Llenado capilar
prolongado
Turgencia de la piel
normal
Turgencia de la
piel disminuida
---
Presin sangunea
normal
Presin sangunea normal Hipotensin (choque
descompensado)

79


Tabla 5: Parmetros normales de los signos vitales peditricos de acuerdo a grupo de edad.
Fuente: Cincinnati Children Hospital Medical Center.

3622 Electrolitos orales (Frmula de osmolaridad baja)
Polvo Glucosa anhidra 13.5 g
Cloruro de potasio 1.5 g
Cloruro de sodio 2.6 g
Citrato trisdico dihidratado 2.9 g
Envase con 20.5 g
Tabla 6: Solucin de Rehidratacin Oral Hipoosmolar, con nmero de clave del cuadro bsico de medicamentos.
3623 Electrolitos orales Polvo para solucin
Glucosa 20g
KCl 1.5g
NaCl 3.5g
kCitrato trisdico 2.9g
Envase con 27.9g
Tabla 7: Solucin de Rehidratacin Oral Estndar, con nmero de clave del cuadro bsico de medicamentos.

PARMETROS NORMALES DELOS SIGNOS VITALES PEDITRICOS

Neonato 6 meses 2 aos Preescolar Escolar
(7 aos)
Adolescente
(15 aos)
Frecuencia
cardiaca(despierto)
Latidos/ minuto

100-180

100-160

80-150

70-110

65-110

60-90
Frecuencia cardiaca
(dormido)
Latidos/ minuto

80-160

80-160

70-120

60-90

60-90

50-90
Frecuencia
respiratoria
Respiraciones/ minuto

30-80

30-60

24-40

22-34

18-30

12-20
Presin Sangunea
Sistlica
(5-95%)(mmHg)

60-90

87-105

95-105

95-110

97-112

112-128
Presin Sangunea
Diastlica
(5-95%)(mmHg)

20-60

50-66

50-66

50-78

57-80

66-80
Temperatura
(C)
36.5-37.5 36.5-37.5 36.0-37.2 36.0-37.2 36.0-37.2 36.0-37.2

80


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA CONTRA PATGENOS ESPECFICOS
PATGENOS PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES
PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS

Shigella sp
Trimetroprim-Sulfametoxazol [TMP-
SMZ (si es susceptible )] dosis
peditrica 5 y 25mg/ kg
respectivamente, 2 veces al da por 3
das (si es susceptible)
a
o
fluoroquinolona 2 veces al da por 3
das (v.g. ofloxacina, norfloxacina o
ciprofloxacina).

7-10 d.

Salmonella sp no typhi
No recomendado rutinariamente,
pero si el paciente esta grave o es <6
meses o >50 aos de edad o tiene
prtesis, enfermedad valvular
cardiaca, malignidad o uremia, TMP-
SMZ (si es susceptible) o
fluoroquinolona como anteriormente
se seal, 2 veces al da por 5-7 das,
ceftriaxona 100 mg/ kg/ da en 1 o 2
dosis.

x 14 d o prolongar si hay recada

Campylobacter sp

Eritromicina x 5 d
c
.

Igual, pero requiere prolongar el
tratamiento
Escherichia coli sp
Enterotoxignica

Enteropatognica

Enterorinvasiva

Enteroagregativa

Enterohemorrgica (STEC)

TMP/ SMZ, 2 veces al da por 3 das
(si es susceptible) o fluoroquinolona
b

2 veces al da por 3 das.

Igual que el anterior

Igual que el anterior

Desconocido

Evitar medicamentos antimotilidad: el
papel de los antibiticos es poco claro
y debe evitarse la administracin
d

Igual

Igual

Igual

Considerar fluoroquinolona como
para E. coli enterotoxignica
Igual

Aeromonas/ Pleisomonas

TMP/ SMZ, 2 veces al da por 3 das
(si es susceptible) o fluoroquinolona
b

2 veces al da por 3 das.

Igual

Yersinia sp
Los antibiticos no son requeridos
usualmente; para infecciones graves o
asociadas a bacteriemia tratarlas
como un husped
inmunocomprometido usando terapia
combinada con doxicilina,
aminoglucosido, TMP/ SMZ o
fluoroquinolona
b
.

Doxicilina, aminoglucosido (en
combinacin) o TMP/ SMZ o
fluoroquinolona
b
Vibrio cholerae 01 o 0139 Doxicilina o tetraciclina o TMP/ SMZ
o fluoroquinolona
b
Igual

Clostridiumdifficile toxignico
Los antibiticos que lesionen deben
ser evitados si es posible.
Metronidazol por 10 das.

Igual
Tabla 8: Terapia contra patgenos especficos.
Fuente: IDSA GUIDELINES CID

81


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA CONTRA PATGENOS ESPECFICOS
PATGENOS PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES
PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
PARSITOS
Giardia

Metronidazol 7 a 10 das.

Igual

Cryptosporidiumsp
Si es grave, considerar paromomicina
por 7 das como para los huspedes
inmunocomprometidos
Paromomicina 14 a 28 das,
altamente activo en la terapia
antiretroviral incluyendo inhibidores
de la proteasa es garantizado para
pacientes con SIDA.

Isospora sp

TMP/ SMZ por 7 a 10 das
TMP/ SMZ por 10 das, seguido por
TMP/ SMZ 3 veces a la semana o
semanalmente sulfadoxine y
pirimetamina indefinidamente para
pacientes con SIDA

Cyclospora sp

TMP/ SMZ por7 das
TMP/ SMZ por 10 das seguido de
TMP/ SMZ 3 veces a la semana
indefinidamente.

Microsporidiumsp

No determinado
Albendazol por 3 semanas, altamente
activo en la terapia antiretroviral
incluyendo inhibidores de la proteasa
es garantizado para pacientes con
SIDA.

Entamoeba histolytica
Metronidazol por 5 a 10 das ms
diyodohidroxiquinoleina por 20 das o
paromomicina por 7 das.

Igual.
a
Porque arriba del 20% de los aislamientos en viajeros forneos son resistentes a TMP/ SMZ y la
resistencia a quinolonas es raro, la fluoroquinolona es preferida como terapia inicial en shigelosis
relacionada a viajes.
b
Las fluoroquinolonas no estn aprobadas para el tratamiento en nios en los Estados Unidos.
c
Los antibiticos son ms efectivos si son dados tempranamente en el curso de la enfermedad.
d
La fofomicina, no est autorizada en los Estados Unidos en 1999, puede ser segura y posiblemente
efectiva pero requiere estudios ulteriores.

Tabla 8: Terapia contra patgenos especficos.
Fuente: IDSA GUIDELINES CID

ANTIMICROBIANOS PARA EL TRATAMIENTO DE SHIGELLOSIS EN NIOS
ANTIMICROBIANO RUTA DOSIS DIARIA
TOTAL
No. de
dosis/ da
Duracin
Ampicilina VO, IV 100mg/ kg 4 5 d
Azitromicina VO Da 1: 12mg/ kg
Da 2-6: 6mg/ da
1
1
5 d
Cefixime VO 8mg/ kg 1 5 d
Ceftriaxona IM, IV 50mg/ kg 1 2-5 d
cido Nalidixico VO 55mg/ kg 4 5 d
Trimetroprim/ sulfametoxazol VO 10/ 50 mg/ kg 2 5 d
Tabla 9: Antimicrobianos para el tratamiento deShigellosis.
Fuente: ESPGHAN/ ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN CHILDREN

82


Nio mayor de 2 meses de edad y menor
de 5 aos con diarrea con o sin vmito

MANEJO PREVENTIVO
Continuar dando leche
materna o lcteos.
No dar bebidas carbonatadas
ni jugos de frutas.
Dar SRO de baja osmolaridad
como liquido suplementario si
hay riesgo de deshidratacin.

Dar dieta adecuada a la edad
del paciente
No dar antibiticos.
REHIDRATACION ORAL (incluye
hipernatremia)
Dar SRO de baja osmolaridad a 50ml/
kg, ms SRO de mantenimiento
frecuente y en pequeas cantidades.
Continuar dando leche materna.
Considerar suplementar con lquidos
usuales (incluyendo leche o agua, pero
no jugos de frutas o bebidas
carbonatadas) si un nio con vietas
rojas rehsa tomar cantidades
suficientes de SRO.
Considerar dar SRO con SNG si el nio
es inhbil para beber o si el vmito es
persistente.
Monitoree la respuesta a SRO
regularmente.
CHOQUE CLINICO SOSPECHADO
O CONFIRMADO
TRATAMIENTO IV
Dar bolo IV a 20ml/kg con SS al
0.9%.
Si persiste chocado el nio
repetir el bolo y considerar otras
causas de choque.
Evidencia clnica de
deterioro y signos y
sntomas con vietas rojas
o
Nios que vomitan
persistentemente la SRO.
TRATAMIENTO INTRAVENOSO PARA REHIDRATAR
Dar solucin isotnica para reemplazar el dficit y de mantenimiento.
Adicionar 100ml/kg para nios que inicialmente estuvieron chocados o 50ml/kg para nios que inicialmente no estuvieron
chocados a los lquidos de mantenimiento
Monitorear la respuesta clnica.
Medir al inicio Na, K, urea, creatinina y glucosa al inicio, monitorear regularmente y cambiar la composicin de los lquidos o la
velocidad de administracin si es necesario.
Si es posible contine alimentando con leche materna.
Si la presentacin es hipernatremica:
-use una solucin isotnica para la correccin de del dficit de lquidos y para los de mantenimiento
-reemplace el dficit de lquidos lentamente (tpicamente en 48 h)
-el objetivo es reducir el sodio plasmtico a menos de 0.5 mmol/l por hora
-obtenga la ayuda de un experto en el manejo de lquidos
si no
Durante el Tratamiento IV, intentar introducir la SRO tempranamente y
gradualmente, si tolera, parar el TIV y completar la rehidratacin con SRO.
Deshidratacin?
Sin
Deshidratacin
Con
deshidratacin
Con choque clinico
Egresar.
Dar platica educativa con respecto a:
-Regreso a guarderia/escuela.
-Factores de riesgo.
-Actividades preventivas
Ingesta de SRO suficiente
para reponer las perdidas?
si
no
Se resolvieron los
Signos y sntomas de
choque?
Si permanece chocado
despus de la segunda carga
considerar la evaluacin por
el especialista en Terapia
Intensiva.
Evaluar inicio de antibiticos.
Hacer Dx diferencial con
otras entidades.
Estabilizar y enviar a hospital
de 2 o 3er nivel.
no
si

Flujograma 1: Manejo del paciente peditrico con diarrea, con/ sin deshidratacin.

83


6. Definiciones Operativas

Acidosis: Trmino utilizado para describir procesos que tienden a conducir a un pH de la sangre
inferior a 7,36. Cuando el pH es inferior a 7,36 se conoce como acidosis. Los mdicos a veces
utilizan los trminos acidemia y acidosis indistintamente.
Agente antimotilidad: Medicamento que retarda el trnsito del contenido gastrointestinal.
Agente antisecretor: Medicamento que reduce o suprime la secrecin de lquido intestinal
Antidiarreico: Medicamentos que proporciona alivio sintomtico de la diarrea. stos incluyen
agentes adsorbentes (por ejemplo: caoln, esmecttas y carbn activado), salicilato de bismuto,
agentes antisecretorios (por ejemplo: racecadotrilo) y agentes antimotilidad (por ejemplo:
loperamida).
Antiemtico: Medicamento que alivia nuseas y evita el vmito.
Choque hipovolmico: Un estado de disminucin del volumen sanguneo o, ms especficamente,
del volumen plasmtico sanguneo que resulta en circulacin inadecuada de sangre a los tejidos
corporales.
Choque: Condicin patolgica en la cual hay una inadecuada perfusin de los rganos vitales.
Colitis Ulcerativa: Tipo de enfermedad intestinal inflamatoria que afecta al intestino grueso
(colon).
Constipacin: Condicin en la cual el paso de las heces ocurre infrecuentemente o con dificultad.
Deshidratacin: Un estado derivado de la prdida de lquidos extracelulares o liquido intracelular.
Diarrea crnica: Se refiere a la recurrencia o a la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos
debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o desordenes metablicos heredados.
Diarrea persistente: Se refiere a los episodios de diarrea que inician de una manera aguda pero son
inusualmente de larga duracin 14 das. No debe confundirse con la diarrea crnica.
Disentera: Una infeccin del tracto intestinal que causa diarrea con sangre y moco.
Disuria: Dolor al paso de la orina.
Enfermedad celaca: Condicin en la que la superficie de absorcin de intestino delgado est
daada debido a una intolerancia al gluten. Puede derivar a problemas de digestin y la absorcin de
los alimentos y puede estar asociada con diarrea.
Enfermedad de Crohn: Forma de enfermedad intestinal inflamatoria crnica.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Grupo de enfermedades intestinales crnicas caracterizadas
por inflamacin del tracto gastrointestinal. Los 2 tipos ms comunes de enfermedad inflamatoria
intestinal son la Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa.
Estenosis pilrica: Estrechamiento fuera del estmago que no permite el paso fcilmente dentro
del intestino. Esta condicin es usualmente vista en lactantes menores y que est asociado a vmito
persistente.
Flebitis: Inflamacin de una vena.
Hiperglucemia: Nivel anormalmente elevados de glucosa en la sangre.
Hiperkalemia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin de potasio plasmtico es mayor a
5.5 mmol/ l.
Hipernatremia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin de sodio es mayor de 145
mmol/ l. En hipernatremia grave (e.g. niveles de sodio plasmtico mayor de 160 mmol/ l) existen
riesgos asociados con una brusca cada en el nivel de sodio plasmtico durante la rehidratacin y
dichos pacientes necesitan un enfoque modificado para su manejo de lquidos.
Hipoglucemia: Nivel anormalmente bajo de glucosa en sangre.

84


Hiponatreamia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin plasmtica de sodio es menor de
135 mmol/ l.
leo paralitico: Obstruccin funcional del leo (intestino) debido a la disminucin de los
movimientos intestinales.
Intususcepcin: Condicin en la cual una parte del intestino se prolapsa dentro de otra seccin
adyacente inmediata del intestino, tpicamente resultando en sntomas de obstruccin intestinal.
Puede derivar a gangrena del segmento intestinal afectado.
Kwashiorkor: Estado de desnutricin proteica grave marcada por letargia, restriccin del
crecimiento, anemia, edema, barrign (potbelly), despigmentacin drmica y perdida del cabello o
cambios en la coloracin del cabello.
Lquidos en bolo: Volumen de lquido administrado rpidamente.
Malabsorcin: Reduccin de la absorcin de una o ms substancia en el intestino delgado.
Obstruccin intestinal: Bloqueo intestinal resultando en sntomas tales como dolor abdominal y
vmito.
Osmolaridad: Concentracin osmtica.
Parasito: Organismo que obtiene alimento y refugi de otro organismo.
Probitico: Alimento microbiano vivo el cual se intenta tenga efectos benficos para mejorar el
balance microbiano del husped.
Signos y sntomas con vietas rojas: Sntomas y signos importantes de deshidratacin, cuya
presencia est asociada con un riesgo de progresin a choque.
Sndrome de choque toxico: Estado de choque agudo, debido a septicemia, que puede ser
peligroso para la vida sino es tratado.
Soluciones coloides: Sustancias que no se disuelven en una verdadera solucin y no pasan a travs
de una membrana semipermeable. Las soluciones coloides tienden a permanecer en el
compartimento intravascular (dentro de la circulacin) ms que las soluciones cristaloides y, por lo
tanto, una cantidad ms pequea puede ser necesaria para mantener un volumen intravascular
adecuado. Los coloides tambin aumentan la presin osmtica coloidal y as sacan el agua de los
espacios de intersticiales en el compartimento intravascular. Sin embargo, cuando se incrementa la
permeabilidad capilar, los coloides pueden filtrarse a travs de la membrana capilar y aumentar la
presin onctica intersticial, causando edema. Esto tambin puede ocurrir si se dan muchos
coloides. Los tipos de los coloides incluyen dextrano y gelatina (por ejemplo: GelofusineR y
HaemaccelR).
Soluciones Cristaloides: Substancias que forman una solucin verdadera y pasan libremente a
travs de una membrana semipermeable. Contienen agua y electrolitos y permanecen en el
compartimiento intravascular por un tiempo ms corto que los coloides. Alrededor de 2 a 3 veces
ms los cristaloides que los coloides necesitan son necesarios para obtener una respuesta
hemodinmica equivalente. Los cristaloides son tiles para mantener el balance lquido. El tipo de
cristaloide dado como lquido de mantenimiento necesita adaptarse a la necesidad del paciente y
tomar en cuenta los requerimientos diarios, prdidas insensibles y medir las prdidas de lquidos y
electrolitos. Los tipos de cristaloides incluye solucin salina normal, dextrosa al 5% y solucin
Hartmann (lactato de sodio).
Taquicardia: Frecuencia cardiaca anormalmente rpida.
Taquipnea: Frecuencia respiratoria anormalmente rpida.
Tiempo de llenado capilar (TRC) Prueba realizada en el examen fsico en el cual la piel es
presionada por el dedo del mdico hasta que blanquee y el tiempo necesario para que la piel retorne
a su color previo es medido. Puede ser medido perifricamente (en las extremidades) o
centralmente (en la pared del trax). Un TRC prolongado puede ser un signo de choque.
Tratamiento intravenoso (TIV): Administracin de lquidos directamente dentro de la circulacin
venosa.

85


Turgencia de la piel: Termino usado para describir una caracterstica fsica de la piel. En pacientes
con deshidratacin clnica, la turgencia de la piel puede estar disminuida, tanto que cuando un
pliegue de la piel es gentilmente pellizcada y liberada para retraerse inmediatamente en la va
normal, ms que conservar una apariencia rgida por un periodo variable debido a una reduccin en
su contenido lquido.
Valoracin remota: Evaluacin realizada cuando el paciente esta geogrficamente remoto del
asesor (por ejemplo: va telefnica) de tal forma que el examen fsico no es posible.
Velocidad de sedimentacin globular (Eritrocitaria) VSG: Medida de la solucin de glbulos
rojos en un tubo de sangre durante 1 hora. La velocidad es una indicacin de la inflamacin y se
incrementa en muchas enfermedades.

86


7. Bibl iografa

1. Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos: Criterios tcnicos y recomendaciones basadas en
la evidencia para la construccin de guas de prctica clnica. Costa Rica: Caja Costarricense de
Servicio Social, 2005. 39 p. (Teraputica clnica/ Asesora teraputica; 35).
2. Acute gastroenteritis guideline team, Cincinnati Children Evidence-based
clinical care guideline for medical management of acute gastroenteritis in children aged 2 months
through 5 years. http:/ / www.cincinnatichildrens.org/ svc/ alpha/ h/ health-policy/ ev-
based/ gastro.htm, Guideline 5, pages 1-15, October 31, 2005.
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Nutrition/ European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2008; 46,
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blind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001; 33, Suppl 2:S17-S25
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diarrhoea with or without vomiting in children. 2008.
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developing Word. Semin Pediatr Infect Dis, 2005;16:125-36
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Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. The New England Journal of
Medicine, 2006. 354(1): 11-22. January 5

87


8. Comit Acadmico

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Ing. David Felipe Mares Silva
Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn
Lic. Antonio Eduardo Arroyo Villasana
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Comunicacin y Logstica
Diseo Grfico
Revisin Editorial
Revisin Editorial
Revisin Editorial [2011]

Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Jefe de Divisin
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinadores de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

88


9. Directorio

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel KaramToumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez
Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez
Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad
General
Secretaria de Salud del Estado de San Luis
Potos

Dr. Juan Snchez Ramos
Director General

Dr. Francisco Javier Posadas Robledo
Director de Polticas y Calidad en Salud

Dr. Rafael Moguel Carrillo
Subdirector de Primer Nivel de Atencin

Lic. Cynthia E. Chvez Ceja
Responsable del Centro Estatal de
Informacin Estadstica y en Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas
Director General

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Sergio Alejandro Morales Rojas
Coordinador de Planeacin de
Infraestructura Mdica

Dr. Javier Dvila Torres (Encargado)
Unidad de Educacin, Investigacin y
Polticas en Salud

Dr. Luis Vzquez Camacho
Coordinador de Educacin en Salud

Dr. Csar Alberto Cruz Santiago
Coordinador de Investigacin en Salud

Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce
(Encargado)
Coordinacin de Polticas de Salud

Dr. lvaro Julin Mar Obeso
Titular de la Unidad de Salud Pblica

Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate
Coordinadora de Programas integrados de
Salud

Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez
Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica
y Apoyo en Contingencias

Dr. Vctor Hugo Borja Aburto
Coordinador de Salud en el Trabajo

89


10. Comit Nacional de Guas de Prctica Cl nica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Daniel KaramToumeh
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
ContraAlmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago EchevarraZuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos TenaTamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. CeciliaAmerenaSerna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. GabrielaVillarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. MaraLuisaGonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dra. Ma. ElenaBarreraTapia
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe GrahamZapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel LaraVlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simn Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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