HOMBRO

ABORDAJE ANTERIOR
El abordaje quirrgico anterior proporciona una amplia exposicin de la articulacin del hombro, permitiendo
reparar sus cubiertas anterior,superior e inferior. Entre sus muchas indicaciones, el abordaje anterior permite
lo siguiente:
1. Reconstruccin de luxaciones recidivantes
2. Drenaje de infecciones
3. Biopsia y reseccin de tumores
4. Reparacin o estabilizacin del tendn de la cabeza larga del bceps
5. Artroplastia de hombro, que generalmente se colocan a travs de incisiones anteriores modificadas.
El abordaje anterior es notorio por la cantidad de sangrado de piel y tejido subcutneo. La hemorragia debe
contRolarse antes de disecar planos ms profundos.
POSICIN DEL PACIENTE
Se coloca el paciente en decbito supino. Se sita un saco de arena entre la columna y el borde medial de la
escapula con el objetivo de elevar el lado afectado y dejar caer hacia atrs el brazo, abriendo as la regin
anterior de la articulacin. Se eleva el cabecero de la mesa unos 30-45 con el fin de reducir la presin venosa y
por consiguiente la hemorragia y permitir que la sangre drene fuera del campo quirrgico durante la ciruga.
REFERENCIAS E INCISIONES
REFERENCIAS INCISIONES
Apfisis Coracoides: En el punto ms profundo
de la concavidad de la clavcula, deslice el dedo
distalmente aproximadamente 2,54cm desde el
margen anterior de la clavcula y presione
posterior y lateralmente siguiendo la lnea
oblicua hasta percibir la apfisis coracoides, sta
tiene una orientacin anterolateral; slo puede
percibirse mediante una palpacin firme.

Surco Deltopectoral: Es ms fcil de ver que de
palpar, especialmente en pacientes delgados. La
vena ceflica en su trnsito por el curso es
visible en ocasiones.
Incisin Anterior: Se realiza una incisin recta
de unos 10 a 15 cm siguiendo la lnea del surco
deltopectoral. La incisin debe comenzar justo
debajo de la apfisis coracoides (Fig 1-2)
Incisin Axilar: Con el paciente en decbito
supino, abduzca el hombro 90 y rtelo
externamente. Marque el pliegue axilar
anterior con un rotulador de piel estril.
Realice una incisin vertical de unos 8-10cm
comenzando en el punto medio del pliegue
axilar anterior y extendindose posteriormente
a la axila. Los colgajos cutneos deben
socavarse ampliamente con el dedo,
especialmente en la zona superior del surco
deltopectoral, utilizando como gua la vena
ceflica. Rechace los colgajos cutneos hacia
arriba y lateralmente de manera que la incisin
se sita sobre el surco deltopectoral.
La incisin axilar posee ventaja esttica al
quedar oculta en el interior de la axila.
Adems, la lnea de sutura queda libre de
tensin mientras cicatriza, por lo tanto, tiene
pocas probabilidades de ensancharse.

En la diseccin quirrgica superficial: Se localiza el surco deltopectoral, junto con la vena ceflica se rechaza el
pectoral mayor a medial y el deltoide a lateral, la vena puede separar medial 0 lateralmente


DISECCIN QUIRRGICA PROFUNDA
Deben desplazarse medialmente la cabeza corta del bceps y el coracobraquial antes de poder acceder a la
regin anterior del hombro. En ciertas tcnicas, como en el avance del tendn subescapular de Magnunson-
Stack o en la plicatura del subescapular y la cpsula de Putti-Platt, puede ser suficiente la simple retraccin de
los msculos medialmente tras seccionar la fascia suprayacente, aunque si fuera necesaria una mayor
exposicin, o debiera trasponerse la apfisis coracoides, pueden desinsertarse ambos msculos junto con la
punta de la coracoides. Para liberarlos, desinserte la punta de la apfisis coracoides mediante el ostetomo. El
hueso puede reinsertarse posteriormente mediante un tornillo o mediante suturas.
La arteria axilar est rodeada por los troncos del plexo braquial, que discurren por detrs del pectoral menor.
La abduccin del brazo tensa stas estructuras y las aproxima a la punta de la coracoides y al campo quirrgico.
Por lo tanto el brazo debe mantenerse abducido mientras se trabaja alrededor de la apfisis coracoides.
Rechace medialmente la coracoides (junto con los msculos que en ella se insertan). Seccione la fascia que se
expande a partir de los tendones conjuntos del coracobraquial y la cabeza corta del bceps, en el borde lateral
del coraco-braquial, el lado seguro de ste msculo, ya que el nervio musculocutneo penetra en el
coracobraquial por su lado medial. Una retraccin excesiva del tendn conjunto en sentido distal puede
lesionar el nervio musculocut{aneo, provocando una neuropraxia o avulsin.


Peligros Nerviosos
El nervio musculocutneo penetra en el vientre del coracobraquial a unos 5 cm distal de su origen en la apfisis
coracoides. Al penetrar el nervio en el msculo por su lado medial, toda la diseccin debe realizarse por su lado
externo. Se debe tener cuidado en no retraer el msculo en sentido inferior, con el objeto de evitar alargar el
nervio y provocar una parlisis de los flexores del codo. (Fig 1-10)
Peligro vascular
En lo posible conservar la vena ceflica, debe ligarse con el objeto de evitar riesgo de tromboembolismo.

ABORDAJE ANTEROLATERAL
ste abordaje ofrece una excelente exposicin de la articulacin acromioclavicular y del ligamento
coracoacromial subyacente y del tendn del supraespinoso. Sus indicaciones son las siguientes:
1. Descompresin anterior del hombro
2. Reparacin del manguito rotador
3. Reparacin o estabilizacin de la cabeza larga del tendn del bceps.
4. Reseccin de los ostefitos de la articulacin acromioclavicular.

La utilizacin de la descompresin subacromial artroscpica ha reducido el uso de este abordaje en el
tratamiento del sndrome del pinzamiento subacromial y en algunos casos de reparacin del manguito
rotador. Sin embargo, ste abordaje sigue siendo importante clnicamente en numerosos casos de
afectacin degenerativa del manguito rotador.

POSICIN DEL PACIENTE
Se coloca el paciente en decbito supino sobre la mesa quirrgica, con un saco de arena entre la
columna y el margen medial de la escpula con el objeto de elevar el lado afectado. Se eleva el
cabecero de la mesa unos 45. Esto permite visualizar diferentes estructuras.

REFERENCIAS E INCISIN
REFERENCIAS INCISION
Apfisis Coracoides: Palpe la apfisis coracoides a
2,5 cm del extremo anterior de la clavcula, justo
por debajo del punto de mxima concavidad de la
misma.
Acromion: Palpe el acromion en el vrtice del
hombro.
Realice una incisin transversa que comience en
el borde anterolateral del acromion y termine
inmediatamente lateral a la apfisis coracoides
(Fig 1-27)


PLANO INTERNERVIOSO
No existe un plano internervioso utilizable. Se desinserta el deltoides a un nivel suficientemente proximal a su
inervacin, por lo tanto no corre peligro.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
Se profundiza la incisin a travs de la grasa subcutnea hasta la fascia profunda. Se seccionarn numerosos
pequeos vasos que deben coagularse de manera meticulosa para poder visualizar adecuadamente las
estructuras profundas. Seccionar la fascia siguiendo la incisin cutnea. (Fig 1-28). Palpar la articulacin
acromioclavicular. Si el abordaje va a emplearse para una descompresin subacromial y no es necesario
acceder al manguito rotador se desinsertan las fibras del deltoides y se contina lateralmente sta desinsercin
mediante la diseccin cortante hasta exponer 1cm de la porcin anterior del acromion. (Fig 1-29). Durante
sta diseccin se producir una hemorragia abundante por la seccin de la rama acromial de la arteria
coracoacromial, debe coagularse.
Si el abordaje va a emplearse para repara el manguito rotador, divida el deltoides siguiendo sus fibras
comenzando a nivel de la articulacin acromioclavicular. Ample sta divisin hasta 5cm distal a la articulacin
acromioclavicular. (Fig 1-30). Realice una sutura de tope con objeto de evitar que dicha separacin progrese
inadvertidamente durante la retraccin y pueda lesionarse el nervio axilar. Prolongue la diseccin lateralmente
mediante diseccin cortante hasta exponer 1cm de la porcin anterior del acromion, retraiga los bordes
separados del deltoides para exponer el ligamento coracoacromial.

DISECCIN QUIRRGICA PROFUNDA