Guas americanas recientes (2013): algoritmos de manejo en

diabetes (American Association of Clinical Endocrinologists)

Consulte aqu, otros recursos en diabetes:

Guas americanas, Asociacin americana de diabetes (ADA) 2013
Diabetes en adultos mayores, consenso ADA 2012
Tratamiento del piediabtico: guas IDSA 2012
Manejo de la hiperglucemia en el diabtico hospitalizado



En ste documento se ofrecen pautas para el tratamiento de la diabetes mellitus, la
prediabetes, as como condiciones comnmente asociadas como obesidad, hipertensin
arterial y dislipidemia.

Obesidad

La disminucin de peso en el diabtico es importante porque disminuye la glucemia,
mejora el perfil lipdico y reduce la presin arterial.

Las comorbilidades que genera la obesidad, pueden subdividirse en dos categoras: 1)
enfermedad cardiometablica (resistencia a la insulina); 2) consecuencias mecnicas
del exceso de peso corporal.
Est indicado para mejorar la prdida de peso, asociar medicaciones que la favorezcan,
cuando el ndice de masa corporal sea mayor de 27 kg/m2 con comorbilidades
asociadas (comorbilidades relacionadas a la obesidad). En ese orden de ideas, podra
ser recomendado el uso de lorcaserina y fentermina/topiramato de liberacin
prolongada (ambos medicamentos aprobados por la FDA en 2012).

Con el uso de los frmacos anteriores, se alcanza una disminucin de 3,6% de peso en
el caso de locarserina y 9,7% en el caso de fentermina/topiramato, despus de un ao
de tratamiento. Cabe anotar que ambos medicamentos mejoran presin arterial,
triglicridos, sensibilidad a la insulina y prevencin de la aparicin de diabetes.

Lorcaserina es un agonista selectivo del receptor de serotonina, subtipo 2C
Fentermina/topiramato, acta estimulando tanto la actividad simptico-mimtica y de
gamma-aminobutirato.
La ciruga baritrica, est indicada en pacientes con IMC>35 kg/m2 y comorbilidades,
si las metas teraputicas perseguidas no se alcanzan antes.

Una prdida de tan solo 10% del peso corporal, proporciona sustanciales efectos en
relacin a complicaciones de la obesidad.

Algoritmo de manejo de la obesidad:

Paso 1. En todo paciente obeso, se recomienda identificar:
a) Presencia de enfermedad cardiometablica: circunferencia abdominal, glucemia en
ayunas, perfil lipdico, tensin arterial, esteatohepatitis, sndrome de ovario
poliqustico, neoplasias.
b) Complicaciones biomecnicas: apnea obstructiva del sueo, enfermedad articular
degenerativa, incontinencia de estrs, enfermedad pulmonar crnica (asma).

Paso 2. Definir, intensidad del plan de tratamiento. ste depender entonces del tipo
de complicaciones que se identifiquen. Posterior a ello, se definirn las intervenciones
(cambios en el estilo de vida, farmacoterapia y ciruga baritrica).

Paso 3. Cuando se alcance la meta en relacin a peso y disminucin de complicaciones,
debe establecerse un plan de mantenimiento de peso saludable.


Prediabetes:
La primera meta en prediabetes es la prdida de peso, pues ello conduce a disminucin
de la resistencia de insulina y por tanto, de la progresin de diabetes.

Medicamentos como metformina y acarbosa reducen el riesgo de diabetes futura entre
25-30%.

Aunque la reduccin del riesgo de diabetes parece ser ms acentuada con el uso de
Tiazolidinedionas
(60-75%), dicho grupo de frmacos tiene otros efectos adversos de consideracin.

ste grupo de pacientes, deben entrar en un esquema que comprende cambios en el
estilo de vida y medicamentos para alcanzar disminucin consistente del riesgo
cardiovascular.

El manejo de la diabetes debera comenzar en la fase pre-diabtica, pues existen
claros indicios del dao progresivo de las clulas beta que lleva al deterioro en el
control metablico en el tiempo, que comienza tempranamente y mucho antes de
diagnosticarse la enfermedad.

Farmacoterapia en diabetes:
La meta en el tratamiento sigue siendo la misma: idealmente <6,5%. Sin embargo, de
manera realista, la meta puede modificarse a >6,5% cuando el riesgo supere el
beneficio (aparicin de hipoglucemias u otros eventos adversos).

Algoritmo de tratamiento (vea tabla de hipoglucemiantes al final de sta entrada):
DM2 de reciente diagnstico o leve hiperglucemia (HbA1C <7,5%) = cambios en el
estilo de vida y monoterapia.

Primer paso. Metformina. Si sta no es tolerada, se plantean como alternativas
agonistas de GLP-1 (la mejor alternativa a la intolerancia a metformina, si se busca
reduccin de peso en el paciente), inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4 (DDP-4),
inhibidores del co-transportador sodio/glucosa e inhibidores alfa glucosidasa. Otros,
menos usados (por su potencial aumento de peso, riesgo de hipoglucemia) son
tiazolidinedionas, sulfonilureas y glinidas.
Segundo paso. HbA1C > 7,5% o aquellos que no alcancen metas con uso de
metformina: asociar un secundo hipoglucemiante. Preferibles las combinacin
metformina/agonista GLP-1 o metformina/inhibidor del cotransportador sodio-
glucosa, si se busca reduccin de peso del paciente.
No deben usarse en combinacin (por el riesgo de hipoglucemia):
sulfonilureas/meglitinidas y agonistas GLP-1/inhibidores de DPP4



Tercer paso.
HbA1C fuera metas, pero menor de 8, a pesar del uso de 2 hipoglucemiantes orales:
iniciar un tercer hipoglucemiante o iniciar insulina.
Si HbA1C >8 con dos o ms hipoglucemiantes con GLP-1: insulina.
Si HbA1C > 9: preferiblemente iniciar insulina.
***
Tabla 1. Farmacologa bsica de las insulinas

Insulina Inicio Pico Duracin
Anlogos accin
rpida
5-15 min 1-2h 4-6 h
Regular 30-60min 2-3h 6-10h
NPH 2-4h 4-10h 12-18h
Glargina 2h Sin pico 20-24h
Detemir 2h Sin pico 12-24h

Todas son igualmente efectivas para disminuir HbA1C. Los anlogos tienen menor
riesgo de asociarse a hipoglucemias.
Insulinas pre-mezcladas proveen menor flexibilidad en su dosificacin y se asocian con
mayor frecuencia de eventos hipoglucmicos comparados con esquema basal o basal-
bolo.
Los pacientes que reciben insulina pueden ganar alrededor de 1-3 kg de peso.
Evite la combinacin de sulfonilureas con insulina (potencia la ganancia de peso y el
riesgo de hipoglucemias).


***
La efectividad teraputica del tratamiento, debe evaluarse cada tres meses con HbA1C,
recuentos de resultado de glucometras (en ayunas y post-prandiales) y tomando en
consideracin eventos documentados y sospechados de hipoglucemia, presencia de
ganancia de peso, retencin hidro-salina y comorbilidades (nefropata, hepatopata,
cardiopata).


Iniciacin de insulina.
Primer paso. Dosificacin basal (1-2 veces al da).
- HbA1C <8%: dosis 0,1-0,2 U/kg
- HbA1C 8-10%: dosis 0,2-0,3 U/kg
Si hay hipoglucemia: reducir dosis de insulina entre 10-20% (si glucemia <70mg/dl) y
entre 20-40% para hipoglucemia grave.

Segundo paso. Si el paciente falla en su control glucmico, presentan hiperglucemia
sintomtica y niveles de HbA1C >10%, iniciar combinacin basal - prandial de
insulina. Otra opcin es la intensificacin de la dosis de inhibidor DPP4 o agonista
GLP1 para evitar ganancia de peso adicional o riesgo de hipoglucemias.

Tercer paso. Regimen basal - bolos

La dosis inicial de insulina pre-prandial es de 5 unidades (antes de desayuno,
almuerzo y cena) o cerca del 10% de la dosis basal diaria.
Se recomienda que la insulina pre-prandial sea administrada 10-15 minutos antes de
ingerir alimento (para compensar el perodo entre la administracin de insulina y su
pico de accin)
La titulacin se efecta cada 2 a 3 das, y 2-3 unidades (ms o menos), basados en la
glucemia tomada 2 horas postprandial.

Eventos adversos mayores de la insulina:
Hipoglucemia: incrementa con metas glucmicas estrictas, uso del sulfonilureas,
disminucin de la ingesta calrica, retraso en la ingesta alimentaria, ejercicio, consumo
de licor, disfuncin renal, duracin de diabetes y declinacin cognitiva.

Ganancia de peso: entre 1-3 kg ms que otros tratamientos.

La estrategia para minimizar ambos efectos adversos, es la combinacin de insulina
basal y terapia con "incretinas", ya que se disminuye la glucemia basal y post-prandial
(efecto especialmente demostrado con agonistas GLP-1)

Un rpido control de la diabetes con insulina, puede resultar en agravamiento
progresivo de la retinopata en aproximadamente 5% de pacientes; aquellos con
retinopata proliferativa y HbA1C>10% estn en el ms alto riesgo



Presin arterial: el presente consenso recomienda alcanzar presin arterial de
130/80 mmHg, de acuerdo a los resultados del estudio ACCORD BP, especialmente en
aquellos con alto riesgo de evento cerebrovascular.

Como medicamentos de primera lnea, se recomiendan inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAS), bloqueadores de los receptores de angiotensina
II (ARAII), beta bloqueadores, calcio-antagonistas y diurticos.

Basado en el estudio ALLHAT, la gua JNC7 recomienda como primera lnea, uso de
diurticos tiazdicos.

La escogencia del anti-hipertensivo, se basa en comorbilidades. As:

En falla cardaca o enfermedad coronaria activa: beta bloqueadores.
En proteinuria: IECAS o ARAII (no usar en combinacin).
En pacientes con prostatismo: alfa bloqueadores.
Si el paciente es diagnosticado con presin de 150/90, se recomienda el uso de dos
agentes farmacolgicos (ser improbable el control con un solo frmaco)
Para ms detalles, consulte aqu las guas europea para el tratamiento de hipertensin
arterial (lo ms actualizado a la fecha sobre hipertensin arterial).

Dislipidemia:
El consenso plantea la estrategia de tratamiento de acuerdo a las guas ATP III. stas
han sido modificadas, y puede encontrarlas aqu (guas ATP IV).

En las guas europeas para el tratamiento de las dislipidemias, puede encontrar aspectos
farmacolgicos del tratamiento.
Tabla 2. Hipoglucemiantes orales.

Clase Compuesto
s
Mecanism
o
Acciones Ventajas Desventajas
Biguanidas

Metformina AMP
kinasa
Disminuye
la
produccin
de glucosa
heptica
Disminuye
la absorcin
intestinal de
glucosa
Aumenta la
accin de la
Insulina.
Modesta
reduccin de
peso
Bajo riesgo
de
hipoglucemia
s.
Reduce
eventos
cardiovascula
res y
mortalidad.
Reduccin de
HbA1C entre
Tiene efectos
gastrointestin
ales como
diarrea y
dolor
abdominal.
Rara vez
provoca
acidosis
lctica
Puede
provocar
deficiencia de
vitamina B12.
1,5-2%. Contraindicad
a en
disfuncin
renal
avanzada
(Depuracin
de creatinina
<30ml/min).
Sulfonilureas
de segunda
generacin
Glibenclami
da,
Gliburide,
Glipizide,
Gliclazide,
Glimepiride
Unin
covalente
y cierre
del canal
de potasio
dependien
te de ATP
(conocido
ahora
como
receptor
SFU-1) en
la
membrana
celular de
la clula
Beta

Aumenta la
secrecin
de Insulina
Generalment
e bien
tolerada.
Reduce
eventos
cardiovascula
res y
mortalidad.
Efecto
potente en
reducir
HbA1C.
Relativamente
independiente
para la
estimulacin
de la
secrecin de
insulina
dependiente
de glucosa:
hipoglucemias
que incluyen
episodios que
requieren
admisin
hospitalaria.
Ganancia de
peso.
Puede
disminuir el
pre-
condicionamie
nto isqumico
miocrdico
Baja
durabilidad
de su efecto.
Meglitinidas Repaglinide
Nateglinide
Cierra los
canales de
potasio,
dependien
tes de ATP
en la
membrana
celular de
la clula
Beta
Aumenta la
secrecin
de Insulina
Efectos
acentuados
cercano a la
ingesta
alimentaria.
Hipoglucemia.
Ganancia de
peso.
Puede
disminuir el
pre-
condicionamie
nto isqumico
miocrdico.
Frecuencia de
la dosis.
Tiazolidinedio
nas
Pioglitazon
a
Activa la
transcripci
n del
factor
nuclear PP
AR gamma
Aumenta la
sensibilidad
perifrica a
la Insulina
No provoca
hipoglucemia
.
Aumenta HDL
y disminuye
TG.
No requiere
ajuste de
Ganancia de
peso
Edemas
Descompensa
cin de la
falla cardaca
Fracturas
seas
dosis en falla
renal crnica.
Aumenta el
colesterol LDL
Implicado en
cncer de
vejiga.
Inhibidores
de la alfa
glucosidasa
Acarbosa
Vogliobosa
Inhibicin
de la alfa
glucosidas
a
intestinal
Digestin y
absorcin
enlentecida
de los
carbohidrat
os en el
tracto
gastrointest
inal
Efecto no
sistmico.
Disminuye la
glucemia
post prandial.
Bajo riesgo
de
hipoglucemia
s.
Efectos
gastrointestin
ales
acentuados
(meteorismo,
dolor
abdominal,
diarrea).
Frecuencia de
la dosis.
Modesto
efecto sobre
HbA1C (0,4-
0,7%)
Agonistas del
receptor
GLP-1
(mimticos
de
incretinas).
GLP-1 =
pptido
relacionado a
incretinas.
Exenatide
Liraglutide
Activa los
receptores
GLP-1
acoplados
a receptor
mediado a
protena
G (clulas
Beta,
pncreas
endocrino;
cerebro y
sistema
nervioso
autnomo)
. ste
receptor
es
glucosa-
dependien
te.
Aumenta la
secrecin
de Insulina
dependiente
de glucosa.
Disminuye
la secrecin
de glucagn
por las
clulas alfa
pancretica
s
(dependient
e de
glucosa)
Enlentece el
vaciamiento
gstrico.
Aumenta la
saciedad.
Reduccin de
peso (entre
1-4 kg)
Potencial
aumento
tanto de la
masa como la
funcin de las
clulas Beta
del Pncreas.
Reduccin
significativa
de HbA1C
(0,8-2%) as
como de la
variabilidad
glucmica
(en ayunas y
postprandial)
Bajo riesgo
de
hipoglucemia
(si se asocia
slo con
metformina o
insulina)
Disminuye
presin
arterial,
mejora el
perfil lipdico,
no afecta
desenlaces
cardiovascula
Efectos
gastrointestin
ales
(nuseas,
vmito,
diarrea)
Se han
reportado
casos de
pancreatitis
Hiperplasia de
las clulas C
(casos de
cncer
medular de
tiroides con
Liraglutide)
Inyectable
Seguridad a
largo plazo
desconocida.
Contraindicad
o en falla
renal con
depuracin de
creatinina <
30 ml/min
(excepto
liraglutide)
res.
Inhibidores
de DPP4
(reforzadore
s de la
accin de
incretinas)
Sitagliptina

Alogliptina
-
Vildagliptin
a
(aprobada
solo en
europa y
asia)
Saxagliptin
a
Linagliptina
Inhibe la
actividad
de DDP4
Activa el
aumento de
GLP-1 y GIP
(polipptido
insulinotrpi
co
dependiente
de glucosa).
Aumenta la
secrecin
de Insulina
y disminuye
la de
Glucagn
Riesgo bajo
de
hipoglucemia
s.
Neutralidad
con el peso
corporal.
Disponibles
en
combinacin
con
metformina.
Reportes
ocasionales
de angio-
edema
urticaria.
Se han
observado
casos de
pancreatitis y
cncer
pancretico.
Seguridad a
largo plazo
desconocida.
Modesto
efecto sobre
HbA1C (0,5-
0,9%)
Requieren
ajuste de
dosis en falla
renal crnica
(excepto
linagliptina).
Canagliflozin
a (nuevo)
Dapagliflozi
na -
Canagliflozi
na
Inhibidor
del co-
transporta
dor (tipo
2) sodio-
glucosa.
Disminucin
de la
captacin
de glucosa
por los
tejidos.
Efecto
modesto en
la reduccin
de HbA1C
(0,45-0,92%)
Promueve
reduccin de
peso (1-3,5
kg) y presin
arterial
Leve
incremento
LDL
Incremento
en la
frecuencia de
ITU
Poca
experiencia
con su uso
(recientement
e aprobada).
No usar si
depuracin de
creatinina
<45ml/min

Notas:
En algunos pacientes intolerantes a metformina, una dosis ms baja, uso de
formulacin de accin prolongada o ambas estrategias juntas, mejoran la tolerancia
gastrointestinal.
Los efectos adversos de GLP-1 pueden aminorarse con formulaciones de larga accin y
con disminucin de la dosis.
La eficacia de las sulfonilureas puede mantenerse estable, a dosis ms bajas, que las
dosis mximas recomendadas.