por Graciela Libertad Dixon

8 semestre / Nov 06
Hemostasia
Laboratorio N 8
Qu es? Proceso biolgico en el qe el cerpo detiene el sangrado de n vaso
lesionado! mantiene la sangre circlando" La cascada se inicia como respesta para evitar
la p#rdida del $ido sang%neo debido a na lesin vasclar" La &emostasia se prodce en
etapas llamadas &emostasia '() *( + ,brinolisis"
Hemostasia 1- las plaqetas interact.an entre si /ormando n tapn ' qe es
d#bil e inestable"
Hemostasia 2- se depositan tiras de ,brina sobre el tapn ' tapn *"
Fibrinolisis- cando la &erida se &a reparado se desdobla + retira el co0glo"
Componentes de la hemostasia normal
1asclar
Plaqetario tapn plaqetario
2actores de la coaglacin 3/ase bioq%mica4 sistemas intr%nseco + extr%nseco
5ontrol de la coaglacin + ,brinolisis"
Componente Vascular de la Hemostasia
La pared vasclar es la '( l%nea de de/ensa"
La vitamina C es esencial para la s%ntesis de cido hialurnico q6 es el q6 ne las
c#llas entre s%"
7l 0rea lminar de los vasos est0 recbierta por n glicoclix 3polisac0rido4 q6 estimla
d#bilmente a la antitrombina "
Las c#llas endoteliales tbn /orman prostaciclina 3PG8*4) qe tiene actividad
vasodilatadora + antiagregante plaqetaria" Los nervios + m.sclos permiten la
vasocontriccin 3otro mecanismo de de/ensa) transitorio4"
Componente Plaquetario de la Hemostasia
Las plaqetas son /ragmentos citoplasm0ticos desprendidos de los megacariocitos!
est0n /ormados por la membrana plaqetaria) micro,lamentos) organelos 3gr0nlos +
densos + lisosoma4 + el sistema tblar" 9ienen /orma discoide + poros"
!ece"tores de su"er#cie- /actor de von :illebrand) adrenalina) serotonina)
,bringeno) /actores 1a + ;a) etc"
$rnulos densos- <DP) <9P) 5a) serotonina"
$rnulos al%a- 2P=) trompospondina) ,bronectina) /actor plaqetario mitgeno o
de crecimiento) ,bringeno) /actor de v:) /actor 1a"
&icrot'bulos- para la liberacin"
Factor ( "la)uetario *F+(,-
>onas de las PL9- peri/#rica 3membrana + glicoc0lix4) estrctral 3micro,lamentos4) de
organelos) sistema tblar"
2actores de crecimiento como la trombo"o.etina promeven el desarrollo de los
megacariocitos"
&egacariocitos- miden ?0@'00! n.cleo mltiloblado con cromatina densa irreglar
+ sin ncleolos! citoplasma abndante ligeramente bas,lo" Ae ven en BC"
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+la)uetas- miden *@=! tienen /ormas irreglares) ovales o redondas" 7ncleadas) con
Dona &ialina clara + gr0nlos" 5ando son Evenes se llaman macroplaqetas 3se ven
en patolog%a4" 7l baDo es n reservorio 3con intercambio libre4 de PL9 3'/F4) cando &a+
esplenomegalia progresiva trombocitopenia peri/#rica" 5ando el desarrollo de los
megacariocitos es de/ectosos o se destr+en Gtrombopo+esis ine,caDH PL9
circlantes" 7l promedio de vida de las PL9 es de I@'0 d%as"
+a"el de las "la)uetas en la hemostasia-
5onservar la sper,cie endotelial"
Detener la &emorragia inicialmente"
Proveer los /os/ol%pidos q6 ser0n sper,cie catal%tica para la
cascada de coaglacin"
!eacciones de las +L/ "ara detener inicialmente una
hemorragia
'" 0dhesin- contacto con el col0geno + presencia de 2" 1888 J
2v: ad&esin" La ad&esin de las PL9 a la col0gena ocrre
solo con a+da de 2v: + de la glcoprote%na gp8b de la
membrana plaqetaria"
*" Liberacin- cambios en la /orma llevan a liberacin del
contenido de los gr0nlos"
F" 0gregacin- el contenido de los gr0nlos 3<DP4 /avorecen el
recltamiento de las PL9"
=" Cambios . liberacin- el 2PF sobre la membrana sirve de
sitio catal%tico + contrib+e a iniciar la cascada de la
coaglacin"
?" /a"n- ocrre la retraccin del co0glo cando las PL9 est0n atrapadas tapn
'"
Fase bioqumica de la Hemostasia
Clasi#cacin de los %actores de la coagulacin1
Dependientes de vitamina K- /actores 88) 188) 8; + ;) prote%nas 5 + A"
De contacto- qiningeno 3ciningeno) 2itDgerald4) precalicre%na 32letc&er4) ;8 + ;88
3Hageman4"
Sensibles a trombina- 8) 1) 1888) ;888"
Factores de la coagulacin
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La ma+or%a de los /actores se sintetiDan en el &%gado"
7l F 2 est0 /ormado x na porcin procoaglante 323C4 + na porcin qe enlaDa
plaqetas a la col0gena 3F v44) la primera se sintetiDa en las c#llas de KpLer + la
otra por las c#llas endoteliales en todo el cerpo) + por los megacariocitos"
La cascada de la coaglacin se divide en ( v5as) qe no son excl+entes +a qe las
enDimas de na activan los sstratos de la otra" Las v%as extr%nseca e intr%nseca
convergen en la v%a com.n"
25a extr5nseca
Bedido por el tiempo de protrombina 39P4
8nicia con la activacin del /actor 188 por 2 888
3tromboplastina tislar4 M 5a"
Ae llama extr%nseca) porqe para s
activacin reqiere n /actor qe no circla en
la sangre) el /actor tislar"
7l paso ,nal es la conversin del ,bringeno
en ,brina" Bedido por el tiempo de trombina
3994"
La red de ,brina se estabiliDa por el 2 ;888"
Las anormalidades en este sistema casan 9P
anormales"
25a intr5nseca
A iniciacin se mide por el tiempo de
tromboplastina parcial activada 399Pa4"
8nicia cando se activa el /actor ;88) lo qe
depende del ciningeno + la precalicre%na"
5ompleEo tenasa 3/actores4- 1888 M 8;a M 5a
activan al 2 ;"
25a com'n
F0C/6! 7innimo
8 2ibringeno
88 Protrombina
888 9romboplastina) extracto tislar) 9romboqinasa
81 5alcio
1 2actor l0bil) Proacelerina) Globina aceleradora del plasma
188 2actor estable) Proconvertina) Protrombina del sero) <toprotrombina 8
1888 2actor anti&emo/%liico <) Globina <nti&emo/%lica) 5o/actor plaqetario 88
8;
2actor anti&emo/%lico N) 2actor de 5&ristmas) 5o/actor plaqetario 88)
<troprotrombina 88
; <toprotrombina 888
;8 2actor <nti&emo/%lico 5
;88
2actor de Hagemann) 2actor de contacto) /actor sper,cial) 2actor promotor
del co0glo"
;888 2actor estabiliDador de la ,brina
5iningeno de
alto peso
moleclar
2actor de 2itDgerald
Precalicre%na 2actor de 2letc&er
5alicre%na
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8nicia cando se activa el 2 ;"
5ompleEo protrombinasa 3/actores4- ;a M 1a) /os/ol%pidos + 5a activa la
protrombina"
<normalidades en los /actores de la coaglacin 3;88) ;8) 8;) 1888) 88) ,bringeno4
alteran el 99Pa"
Control normal de la coagulacin y fibrinolisis
Becanismos importantes-
!emocin de /actores activados 3corriente sang%nea4"
nactivacin de los /actores 3in&ibidores) <ntitrombina 888 +
Prote%na 54"
Consumo de PL9 + /actores por el mismo proceso"
8isolucin del co0glo por la plasmina"
La ,brinlisis empieDa con la liberacin del t3+0 3activador
tislar de plasmingeno4 desde el endotelio vasclar al
torrente circlatorio" 7n presencia de ,brina) el plasmingeno
+ el t@P< se absorben a s sper,cie) lo qe permite na activacin del segndo"
Plasmingeno- sintetiDado en el &%gado! vida media de *"* d%as" A O*0 mg/dlPp
Activadores-
Natrales- calicre%nas) t@P<) @P<" 7n sangre) teEidos + orina"
7nDimas proteol%ticas- plasmina) tripsina) estreptoqinasa"
Q%micos- ac grasos) rea) cloro/ormo"
Inhibidores- 8<P@'
'
) 8<P@*) 8<P@F) <9888) '@antitripsina) inactivador 5') tras+lol) iniprol)
0cido epsilon amino caproico"
La precalicre%na + los /actores ;88a + el /ragmento de ;88a activan al proactivador del
plasmingeno 3 activador del "lasmingeno4) por lo qe /avorece la ,brinolisis"
Plasmina- serin proteasa bicatenaria qe digiere la ,brina + los /actores 8) 1) 1888) ;88"
Inhibidores- al/a@*@antiplasmina) al/a@*@macrogloblina) in&ibidor 5'"
<ntitrombina 888- /orma compleEo con todos los /actores excepto 2 188" A velocidad de
accin amenta con &eparina"
Prote%na 5- inactiva los /actores 1 + 1888 inactivos + activos" 8ndce a las cel endoteliales
a prodcir <9P q6 a s ves activa al plasmingeno" 7s activada por la trombina qe a s
veD es activada por la trombomodlina"
Activadores- ;a) trombomodlina M trombina) tripsina) veneno de serpiente"
Prote%na A- co/actor de la prote%a 5 activada) no reqiere activarse"
<ctividad ,brinol%tica-
Aumentan- estr#s) eEercicio /%sico) /0rmacos vasoactivos"
Disminuyen- corticoides 3dexametasona4) 8L"') 9N2) endotoxinas"
Desordenes Hemorrgicos
+ete)uias- sangrado de '@* mm en piel) mcosas o serosa"
+'r"uras- &emorragias de F mm"
9)uimosis- sangrados sbctaneos de > '@* cm"
Hematomas- maglladras) colo aDl amoratado" Ha+ dolor
in$amacin + decoloracin de la piel" La sangre se &a qedado
encerrada en el seno de n teEido"
1
Inhibidor del activador de plasmingeno de tipo endotelial.
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Hemartrosis- acmlacin de sangre extravasada en na articlacin o cavidad
sinovial"
Hematuria- color roEo de la orina por presencia de GR"
9"istaxis- toda &emorragia con origen en las /osas nasales"
La variedad cl%nica del sangrado sgiere la casa m0s probable"
Petequias- de/ectos vasclares) anormalidades plaqetarias) 7n/ de von :illebrand"
Hemorragias en msculos, hemartrosis, equimosis- de,ciencia3s4 de /actor3es4"
Di/erencias en las mani/estaciones de los trastornas en la Hemostasia
&ani%estaciones
8e%ectos de la Hemostasia
"rimaria *de%ectos
"la)uetarios,
8e%ectos de la
Hemostasia secundaria
Comienzo de
hemorragia
despus de
traumatismo
8nmediatos 9ard%os- &oras o d%as
Sitios de
hemorragia
Aper,ciales- piel + mcosas
3Peteqias) eqimosis)
gingivorragias4) v%as nasales
3epistaxis4) v%as gastrointestinales +
genitorinarias 3&ematria4"
Pro/ndos- articlaciones)
m.sclo) plano
retroperitoneal"
Signos fsicos Peteqias) eqimosis Hematomas) &emartrosis
Antecedentes
familiares
<tonmico dominante
<tosmico o recesivo ligado
al ;
Pruebas que evalan las distintas fases de la emostasia
Fase Vascular Plaquetaria
Conteo de "la)uetas
Recento plaqetario
5itometr%a &em0tica completa- determina trombocitosis 3problema mieloproli/ertivo4 o
trombocitopenia"
Histogramas- 1PB 3volmen plaqetario medio4) los valores normales van de 6"?@'* $!
cando est0 baEo &abla de inadecada /ncin medlar"
7l amento del 17A sgiere n proceso in$amatorio) trastorno proteico" Normalmente
&a+ aproximadamente =@8 plaqetas por cada '00 GR"
/iem"o de 7angr5a o de sangrado
Mide la integridad vascular y plaquetaria
7s el tiempo necesario para q6 deEen de sangrar los peqeSos vasos sbct0neos
lesionados por na incisin estandariDada" 9iene problemas de reprodctibilidad"
7l m#todo M antigo es el 8:;9- pncin del lblo de la oreEa con lanceta esteril) no
es recomendable"
&<todo de 2=- meEor estandariDado! con na lanceta se &ace na incisin en la cara
anterior del antebraDo) * o F para promediar" 7s anormal si pasa de '0 min")
salmente no pasa de 4 min"
'" 7s,gmomanmetro a =0 mmHg
*" Desin/ectar
5
!onteo de plaquetas
"iempo de Sangr#a o de
sangrado
Prueba de adhesividad
plaquetaria
Prueba de agregabilidad
Tiempo prolongado:
9rompocitopenia
<A<) indometacina
7n/emedad de von :illebrand
9rombastenia o 7n/" de
GlanDman
Ad" de Nernard@Aolier
3trombocitopat%a cong#nita4
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F" Hacer las F incisiones
=" 5ronometrar cada &erida desde q6 empieDa el sangrado! si no inicia oprimir savemente"
?" <bsorber la sangre con papel ,ltro cada '? seg" 7l tiempo de sangrado es &asta q6 no lo
manc&e"
6" Promediar
I" Limpiar + poner critas"
+rueba de 0dhesividad "la)uetaria
8n vivo las PL9 solo se ad&ieren al endotelio con modi,caciones &istolgicas o con
cationes bivalentes! medicamentos peden disminirla"
T <d&esividad U Orecento capilar / recento venosoP '00" VN !4"#$%
+rueba de 0gregabilidad "la)uetaria
7s n estdio semicantitativo en qe se calclan las variaciones de transmisin ptica
al prodcirse agregacin 34" Ae &ace en n agregmetro) con di/erentes agregantes
3<DP) adrenalina) col0geno) trombina) ac araqidnico) epine/rina) ristocetina4"
Bientras M pronnciada es la pendiente ma+or agregabilidad"
08+ 9"i>0drenali
na
Colgeno>0ra)uid
nico
!istoceti
na
&nfermedad
de Von
'ille(rand
Normal Normal Normal <normal
Trom(asteni
a de
)lanzman
<norma
l
<normal <normal Normal
Sndrome de
*ernard"
Soulier
Normal Normal M/@ <normal
&nfermedad
de dep+sito
<norma
l
<normal Normal Normal
+F031?? *+latelet %unction anal.sis,
Mide la adhesividad y agregabilidad
Vsa membranas delgadas cbiertas con 5ol/7pi o con 5ol/<DP + consiste en &acer
pasar la sangre anticoaglada a trav#s de #l"
7l tiempo en qe la sangre ocl+a completamente la apertra es el 9iempo de 5ierre"
VN: Col,&pi $-"-$. seg/ Col,AD0 11"--1 seg/
5ol/7pi es m+ sensible) 5ol/<DP no"
5ol/7pi > '80s M 5ol/<DP < ''6s pt qiD0 est0 tomando <AA o similar"
5ol/7pi > '80s M 5ol/<DP > ''6s /x plaqetaria anormal 3exclir trombocitopenia +
anemia4"
+rueba de La@o o /orni)uete
7valacin presntiva del componente vasclar"
5onsiste en apreciar la resistencia de los capilares del pleige del codo contando las
peteqias q6 aparecen ? min" Desp#s de aplicar na presin ;"
La aparicin de > '0 peteqias indica alteracin por de,ciencia de vitamina 5 o
dismincin del n.mero de PL9"
6
""Pa y "P
"iempo de trombina
Medici$n del
%brin$geno
Inhibidores
por Graciela Libertad Dixon
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Fase Bioqumica o de Coagulacin
/iem"os de /rombo"lastina +arcial 0ctivada . de +rotrombina *//+a . /+,
99Pa-
Bide la actividad procoaglante intr%nseca del plasma"
La tromboplastina parcial es sstitto del 2PF" No mide la actividad de los /actores
188 + ;888"
VN 2# -./
Prolongado- pede deberse a de,ciencia de los /actores 3' o M4 8) 88) 1) 1888) 8;) ;) ;8)
;88) precalicre%na o ciningeno" Debe &acerse la preba de deteccin de in&ibidores"
9P-
7s el tiempo necesario para qe se coagle el plasma lego de agregarle
tromboplastina tislar + clorro de calcio"
VN -2 ! seg/
Prolongado- tx con anticoaglantes orales) de,ciencia de /actores 8) 88) 1) 188) ;!
pede ser por de,ciencia de vitamina K) mala absorcin intestinal) &epatopat%as o
ictericias obstrctivas"
7n conEnto-
<mbos normales &emorragia por /actor vasclar o plaqetario aplicar pruebas
correspondientes
99Pa anormal M 9P normal de,ciencia de /actores 1888
*
) 8;
F
) ;8) ;88) precalicre%na o
ciningeno"
99Pa normal M 9P anormal
Ae corrige con plasma normal 3'-'4 de,ciencia del /actor 188"
NC se corrige con plasma normal 3'-'4 presencia de n in&ibidor"
<mbos anormales de,ciencia de ' o M /actores de la v%a com.n"
/iem"o de trombina
Bide el tiempo necesario para qe se /orme la ,brina) al aSadir trombina"
Prolongacin- &ipo,brinogenemia) a,brinogenemia) so de &eparina"
VN -# ! seg/
&edicin del #bringeno
5anti,cacin de ,bringeno! estima s prodccin) /ncin + tiliDacin"
VN -/1 3 2/! g,l 4!.."4.. mg,dl5/
Niveles baEos- Hipo,brinogenemia &ereditaria) dis,brinogenemias) 58D) &epatopat%as +
,brinolisis"
5ando se aplica al crioprecipitado salen valores amentados"
nhibidores
Vn tiempo de coaglacin prolongado) por de,ciencia de alg.n /actor) debe corregirse
con '0@*0T de plasma normal" La presencia de n in&ibidor evita qe se corriEa an
agreg0ndole ?0T"
2
Causas: Hemoilia ! o cl"sica# $nermedad de von %illebrand.
3
Causa: Hemoilia &.
'
Prueba de lisis de las &uglobinas
'isis del co(gulo
Medida de los productos de
)ragmentaci$n del %brin$geno
Prueba del Sul)ato de Protamina
D#mero D
por Graciela Libertad Dixon
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Fase Fibrinoltica
+rueba de lisis de las 9uglobinas
&uglobinas- prote%nas q6 aparecen cando el plasma es dilido en aga" 8ncl+en
plasmina) plasmingeno) ,bringeno + activador del plasmingeno" No incl+e
in&ibidores de ,brinolisis"
7l tiempo de lisis de las eglobinas es el tiempo necesario para q6 la plasmina lise a la
,brina"
Airve para distingir entre patolog%as como la 2ibrinolisis primaria 3donde se acorta el
tiempo4 + 58D 3donde el tiempo es normal o prolongado4) + para controlar terapias con
rocinasa + estreptocinasa"
Procedimiento-
'" Aangre M citrato de sodio
*" 5entri/gar
F" 7xtraer plasma
=" <gregar aga al plasma"
*esultados-
< * min U ,rinolisis grave 3&emorragia grave4"
*@'0 min U ,brinolisis moderada 3&emorragia postoperatoria o postram0tica4"
'0@F0 min U ,brinolisis ,siolgica amentada"
!"4 horas normal
> = &oras U posible ,brinolisis de/ectosa"
Lisis del cogulo
7s el tiempo entre la /ormacin + la total disolcin del co0glo"
VN > 6! horas/
7scasa sensibilidad"
&edida de los "roductos de %ragmentacin del #bringeno
Los prodctos de la /ragmentacin del ,bringeno tienen propiedades comnes a este
como la agltinacin por esta,lococo) adem0s de ciertos determinantes antig#nicos"
Airve para el diagnstico de 2ibrinolisis primaria 58D"
Procedimiento-
'" Aangre M antiplasmina 3'0V4 M trombina 30"' ml4
*" 5entri/gar
F" Aacar sero
=" 7n n tbo va sero M 0cido tris@&idroximetil@aminometan@&idroclrico 3bLer I"=4! en otro
tbo stap&+lococcs en bLer acoso M alco&ol disolvente"
VN < !. mg,ml/
+rueba del 7ul%ato de +rotamina
7stdio de los monmeros + compleEos solbles"
Ae le aSade sl/ato de protamina
=
al plasma en presencia de monmeros de ,brina +
compleEos solbles! lo q6 se qiere es evidenciar los monmeros"
0ositi7o precipitado / Negativo meDcla limpia"
85mero 8
4
(eutrali)a el eecto anticoagulante de la heparina* 1.5 mg de protamina neutrali)an 1 mg de heparina.
+
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Los pol%meros de ,brina son estabiliDados por el 2 ;888 /ormando crces enlaDados con
el d%mero D + ,brina insolble"
La plasmina degrada a la ,brina en /ragmentos de mc&os tamaSos) mc&os de los
cales son detectados en el ensa+o" La plasmina ataca a la ,brina rompiendo los
enlaces donde est0 el d%mero D"
Procedimiento- GR de ratn cbiertos con <c monoclonales contra d%mero D
sspendidos en l0tex"
8esultado positi7o aglutinaci+n/
!preciacin Cuantitativa de Plaquetas en el e"tendido
ormal !!Pa
Normal 9P
Normal tiempo de sangr%a
Normal 2 ;888"
<normal trombocitopenia) /x plaqetaria anormal) 7n/ v:"
<normal exclir in&ibidor de 2 188 de,ciencia de in&ibidor 2 188
0rolongado 9P
Normal exclir in&ibidor de 2 1888) 8;) ;8) ;88 de,ciencia de 2 1888) 8;) ;8) ;88!
in&ibidores! 7n/ v:"
<normal exclir in&ibidor de ,bringeno) 2 88) 1) ; de,ciencia de 2 8) 88) 1) ;!
in&ibidores! 58D! &epatopat%a! de/ de vitamina K"
"normal cuenta de plaquetas
Trom(ocitopenia
9rombocitopenia inmne
Reaccin trans/sional
Hiperesplenismo
58D
7n/ermedades malignas
Reacciones medicamentosas"
Trom(ocitosis
7n/ermedades mieloproli/erativas"
,