Fatores genticos e ambientais envolvidos na

carciognese gstrica

Genetics and environmental factors in gastric carcinogenesis


Ana Cristina Gobbo Csar; Ana Elizabete Silva; Eloiza Helena Tajara
Departamento de Biologia, Universidade Estadual Paulista UNESP, So Jos
do Rio Preto, SP
Endereo para correspondncia



RESUMO
RACIONAL: O cncer de estmago o segundo tipo mais comum de neoplasia
no mundo. A carcinognese de estmago processo de mltiplos passos, podendo
manifestar-se em vrias etapas como gastrite superficial, gastrite atrfica crnica,
metaplasia intestinal, displasia e, finalmente, como um carcinoma. Essas condies
costumam ser seqenciais e ocorrer num perodo de muitos anos como resultado
da exposio a uma variedade de fatores endgenos e exgenos, que causam
alteraes genticas. Os recentes avanos da gentica molecular tm mostrado que
o acmulo dessas vrias anormalidades, incluindo a ativao de oncogenes e a
inativao de genes supressores de tumores, resultam no desenvolvimento do
cncer. Alteraes genticas descritas em carcinomas gstricos incluem
amplificaes e mutaes dos genes c-ERBB2, K-RAS, c-MET e TP53. O ganho de
cromossomos tambm foi encontrado em vrias combinaes com perda de outros
cromossomos e pode estar associado com a expresso elevada de oncogenes, que
contribuem com a progresso tumoral.
CONCLUSO: Essas mudanas genticas em carcinomas evidenciam o processo de
mltiplas etapas da carcinognese gstrica, por meio do acmulo de uma srie de
alteraes.
Descritores: Neoplasias gstricas, gentica.

ABSTRACT
BACKGROUND: Gastric cancer is considered to be the second most common
cancer worldwide. Carcinogenesis of the stomach is a multi-stage process. The
progression from normal epithelial to tumor cells may involve at least five stages:
superficial gastritis, chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia, dysplasia and
carcinoma. These sequential changes in the gastric mucosa may occur over a
period of many years as a result of exposure to a variety of exogenous and/or
endogenous factors which cause genetic alterations. Recent developments in
molecular genetics have shown that the accumulation of these multiple genetic
alterations, including activation of oncogenes and inactivation of tumor-suppressor
genes, results in cancer development. Genetic alterations previously reported in
gastric carcinomas include amplifications or mutations of the c-ERBB2, K-RAS, c-
MET andTP53. Chromosomal gains were also found in various combinations with
chromosomal losses and may be associated with the overexpression of dominant
oncogenes contributing to tumor progression.
CONCLUSIONS: These accumulated genetic changes in carcinomas provide
evidences for the stepwise mode of gastric carcinogenesis through the accumulation
of a series of genetic alterations.
Headings: Stomach neoplasms, genetics.



O cncer de estmago o segundo tipo mais comum de neoplasia em incidncia e
mortalidade, sendo duas vezes mais freqente no sexo masculino do que no
feminino
(1)
, principalmente entre os idosos. A freqncia na populao baixa aos
40 anos e aumenta progressivamente com a idade, at atingir seu valor mais
elevado por volta dos 70 anos nos homens e pouco mais tarde nas mulheres
(14)
.
As estatsticas mundiais mostram distinta variao geogrfica
(14)
. Por exemplo,
taxas elevadas so encontradas no Japo, Chile, China, Portugal e Rssia enquanto,
em outros pases, essas taxas tm declinado, como na Frana,Reino Unido,
Austrlia, Canad e Estados Unidos. No Brasil, as estimativas para 2002 apontaram
para mais de 20 mil casos novos e 11 mil bitos
(27)
sendo, na cidade de So Paulo,
o tipo de neoplasia mais comum entre os homens e o terceiro entre as mulheres
(1)
.
O prognstico do cncer gstrico avanado extremamente pobre, com taxas
de sobrevivncia de 5 anos entre 5% a 15%
(5)
. Tal fato conseqncia do
diagnstico, na maioria dos casos, ser realizado em estgios avanados e dessa
doena mostrar taxa de recurrncia prxima a 80%, mesmo quando realizada a
gastrectomia
(14)
. O prognstico depende da extenso da invaso do cncer, do
comprometimento das estruturas adjacentes e da presena ou ausncia de
metstases em ndulos linfticos e outros rgos distantes.
A tumorignese gstrica, assim como de outros rgos, processo de mltiplas
etapas que, clinicamente, pode manifestar-se como gastrite, atrofia gstrica,
ulceraes, metaplasia intestinal, displasia e, finalmente, como neoplasia
maligna
(11)
. Essas condies costumam ser seqenciais e ocorrer num perodo de
muitos anos, como resultado da exposio a uma variedade de fatores endgenos e
exgenos. As principais conseqncias da ao de tais fatores so as mutaes
somticas, como em oncogenes e genes supressores de tumores, que conferem s
clulas vantagens seletivas de proliferao
(10)
.
A gastrite a leso que mais freqentemente afeta o estmago e definida como
uma inflamao da mucosa gstrica. A gastrite aguda raramente observada em
biopsia de rotina, por causa de sua caracterstica transitria. Na gastrite crnica, as
leses vo desde processo inflamatrio superficial, at a atrofia do epitlio, que
evidenciada pela perda significativa de estruturas glandulares e mostra-se, algumas
vezes, associada metaplasia intestinal. Aproximadamente 10% dos pacientes com
atrofia gstrica desenvolvem carcinoma em perodo de 15 anos
(9)
, sendo por isso,
considerada leso pr-maligna
(20)
.
Em 60%-80% dos casos, existe associao entre gastrite e lcera gstrica. Vrios
dados da literatura mostram que entre os fatores etiolgicos da lcera esto
defeitos primrios na resistncia da mucosa ou deficincias quantitativas ou
qualitativas do seu muco, alm de alguns fatores ambientais, como a ingesto de
aspirina no-tamponada, lcool e medicamentos antiinflamatrios no-esterides
(2,
11)
.
Os pacientes com lceras apresentam nveis reduzidos ou normais de cido
gstrico. HANSSON et al.
(22)
mostraram que, entre aqueles com reduo na
produo desse cido e pangastrite, existe risco maior de cncer do que nos
pacientes com lcera duodenal, que tm nveis elevados de cido e geralmente
tambm exibem gastrite, predominantemente na regio antral. importante referir
que a resseco gstrica como tratamento da lcera no diminui esse risco
(55)
.
Eventualmente, acompanhando uma gastrite ou durante o processo de cicatrizao
da mucosa gstrica, observada a metaplasia intestinal, decorrente da
transformao do epitlio de revestimento e glandular em clulas absortivas
colunares metaplsicas intercaladas por clulas caliciformes de morfologia
intestinal. Essa leso est associada infeco pelo Helicobacter pylori
(19)
e,
embora as caractersticas do intestino delgado predominem, em algumas situaes
as caractersticas do epitlio colnico esto presentes, originando a metaplasia do
tipo incompleto, que o mais relacionado ao cncer gstrico
(30)
.
Com gastrite crnica de longa durao, o epitlio desenvolve alteraes citolgicas,
incluindo as de tamanho, formato e orientao das clulas epiteliais com atipia dos
ncleos. Essas alteraes displsicas podem se tornar to graves a ponto de
constiturem um carcinoma in situ
(11, 34)
, principalmente do tipo intestinal
proveniente de formas atrficas de gastrite. J o tipo difuso surge originalmente,
sem evoluo por meio de displasia.
O adenocarcinoma representa 90%-95% dos casos de neoplasias malignas do
estmago
(11)
, sendo classificado com base em aspectos histopatolgicos e clnicos
em dois tipos: intestinal e difuso
(61)
. As leses tipo intestinal so as mais
freqentes, bem diferenciadas, dependentes de fatores ambientais e associadas
com a presena de leses pr-cancerosas, como gastrite crnica, atrofia gstrica,
metaplasia intestinal e displasia
(57)
. So encontradas predominantemente em
homens e em indivduos mais idosos. O tipo difuso pouco diferenciado, tem
prognstico ruim e no est associado a leses pr-cancerosas
(59)
. pouco mais
freqente em mulheres e pacientes jovens e tem alta ocorrncia familial,
principalmente entre indivduos com tipo sangneo A
(14)
.
Diferenas nos critrios de diagnstico do cncer gstrico inicial entre patologistas
japoneses e ocidentais, resultam na falta de entendimento por parte dos clnicos.
Segundo MING e HIROTA
(42)
, que exemplificam a opinio de autores ocidentais, a
maioria dos carcinomas gstricos so diagnosticados aps 1 ano da presena de
displasia, sugerindo que o cncer j estava presente no momento da deteco
dessa leso pr-cancerosa. Portanto, ambas as leses ocorreriam
concomitantemente e o desenvolvimento do carcinoma seria mais freqentemente
em reas com displasia grave. J na opinio dos patologistas japoneses, a gastrite
atrfica com metaplasia evoluiria diretamente para o cncer sem a etapa de
displasia, sendo bem representada no trabalho fundamental de NAKAMURA et
al.
(45)
.

FATORES ETIOLGICOS DO CNCER GSTRICO
Existem muitos dados epidemiolgicos sugerindo que fatores genticos e
ambientais tm papel importante na etiologia do cncer gstrico. Entre esses
ltimos, esto o consumo elevado de sal, lcool, cirurgia gstrica anterior, infeco
pelo H. pylori e histria de leses benignas
(1, 11, 14)
. Existem tambm indicaes de
que a ingesto ou a formao intragstrica de compostos nitrosos ou outras
substncias genotxicas, assim como o refluxo de bile em indivduos com gastrite-
H. pylori positiva, induzem ao aparecimento da metaplasia intestinal e de leses
neoplsicas
(12, 39, 47)
.
No caso de compostos nitrogenados e seus metablitos, acredita-se que sua ao
esteja relacionada com a inibio de vitamina C e de outros antioxidantes que
protegem o DNA
(14, 35, 70)
. So capazes de provocar a desaminao de purinas e
pirimidinas do DNA, do mesmo modo que o xido nitroso, j referido como
responsvel por mutaes de ponto no gene supressor de tumor TP53
(52)
.
Ao contrrio desses compostos, os carotenides, as vitaminas C e E, o folato e o
selnio presentes em frutas e vegetais esto relacionados diminuio no risco de
aparecimento do cncer gstrico
(1)
.
Fator ambiental bastante estudado a presena do H. pylori, considerado o
principal agente etiolgico em mais de 95% das gastrites crnicas e responsvel
pelo aumento do risco de cncer em at 9 vezes
(37)
. reconhecido como agente
desencadeante de diferentes alteraes gstricas, como inflamao crnica
assintomtica, dispepsia, lcera, adenocarcinomas e linfomas
(40, 66)
. Entretanto, a
infeco pelo H. pylori parece no ser suficiente para o desenvolvimento do cncer,
cujo risco de apenas 1% entre os indivduos infectados. Na frica, por exemplo, a
infeco por essa bactria observada em crianas de pouca idade, mas nem por
isso o cncer gstrico comum nesse pas
(25, 58)
. Apesar disso, 60%-80% dos casos
de neoplasia mostram a presena dessa bactria
(37)
.
O conhecimento sobre o papel do H. pylori na tumorignese ainda incompleto.
Sabe-se que essa bactria secreta urease, enzima responsvel pela produo de
amnia, alm de proteases e fosfolipases, que degradam as glicoprotenas
presentes na mucosa gstrica e danificam suas clulas
(11)
. Outra caracterstica
importante a virulncia dessa bactria, pois existe forte associao entre cepas H.
pylori-cagA positivas e ulcerao gstrica. O gene cagA (cytotoxin-associated gene)
faz parte da chamada ilha de patogenicidade cag, cujos genes expressam protenas
do sistema de secreo tipo IV, capazes de transferir produtos bacterianos,
incluindo a protena cagA, para dentro das clulas do hospedeiro.
O segundo gene relacionado virulncia, o vacA, responsvel pela codificao de
uma citotoxina vacuolizante e apresenta ampla diversidade allica. As isoformas
descritas incluem s1a, s1b, s1c, s2, m1, m1a, m1*, m1-m2*, m2a e m2b, algumas
delas com maior virulncia, como s1/m1. Existem relatos de que a associao da
variante s1a ao produto do gene cagA responsvel por processo inflamatrio
grave na mucosa gstrica
(3)
.
O gene iceA tambm tem sido estudado em cepas de H. pylori, sendo suas
principais variantes allicas a iceA1 e aiceA2. A funo desses subtipos ainda no
est clara. A expresso do alelo iceA1 regulada pelo contato entre o H. pylori e as
clulas epiteliais do hospedeiro e alguns dados sugerem sua participao no
desenvolvimento de ulcerao pptica
(50, 67)
, enquanto outros no
(28)
.
Quanto aos fatores genticos na tumorignese gstrica, h indicaes de que
apenas 4% dos casos sejam familiais
(11)
. Apoiando esses dados esto os estudos
sobre as variaes na incidncia da doena em migrantes em decorrncia de
mudanas ambientais, principalmente dieta e fatores culturais. Na China, a
freqncia de cncer de estmago em homens foi 4 a 6 vezes mais elevada,
quando comparada aos migrantes chineses residentes nos EUA
(1)
.

ALTERAES CROMOSSMICAS E GNICAS ENVOLVIDAS NA
CARCINOGNESE GSTRICA
O desenvolvimento de novos mtodos de diagnstico, preveno e tratamento tem
contribudo para a reduo do cncer gstrico. Todavia, para que ocorra maior
progresso nessa rea, ainda necessrio compreender melhor os mecanismos
envolvidos nas vrias etapas do processo tumorignico
(21)
.
No modelo proposto por FEARON e VOGELSTEIN
(17)
, a carcinognese
gastrointestinal considerada como resultado do processo de mltiplos passos, no
qual anormalidades morfolgicas so acompanhadas por acmulo progressivo de
alteraes genticas. No caso especial do cncer gstrico, observada elevada
heterogeneidade nos padres histolgicos e nos gentipos celulares
(6)
, com
crescente complexidade dos fentipos benignos at os malignos (Figura 1). Por
exemplo, so referidas perdas da regio do brao curto do cromossomo 17 (17p)
em 43% dos adenomas e em 67% dos carcinomas
(33)
e perda de heterozigosidade
(processo que compreende a converso do estado heterozigoto para homozigoto
em funo da perda de um dos alelos) em relao ao gene de reparo do
DNA hMSH2 e aos supressores de tumor APC e TP53 em 45% das metaplasias e em
73% dos adenocarcinomas
(31)
.



Os mecanismos moleculares associados etiologia do tumor gstrico incluem
alteraes em vrios genes. Por exemplo, no tipo intestinal, ocorrem
principalmente amplificaes em c-ERBB2, c-MET e ciclina E,mutaes no K-RAS,
inativao do APC, TP53, p16, MGMT e MLH1, perda de heterozigosidade (LOH)
do TP73 e reduo na expresso das protenas p27 e nm23, enquanto no tipo
difuso, so citadas reduo ou perda de funo das caderinas, inativao do TP53,
LOH da regio 17q21, amplificao dos genes K-SAM, c-MET e ciclina E e reduo
na expresso das protenas p27 e nm23
(8, 15, 41, 44, 49, 54, 63, 64, 68, 69, 71)
.
Os genes citados codificam receptores de membrana relacionados com a
transduo de mensagens ao ncleo (K-RAS), receptores de fator de crescimento
(c-ERBB2, c-MET e K-SAM), protenas envolvidas na regulao do ciclo celular
como TP53, APC, TP73 (mapeado em 1p36), CDKN1A (p27)e CCNE1 (ciclina E) ou
protenas de adeso (caderinas).
Vrias alteraes epigenticas tambm atuam no processo multipassos da
carcinognese gstrica
(70)
. Por exemplo, na etapa inicial, detectou-se a ativao da
telomerase, observada em vrios casos de metaplasia intestinal e adenomas
gstricos. Essa enzima responsvel pela adio de seqncias telomricas s
extremidades dos cromossomos, para compensar as perdas que ocorrem em cada
diviso celular.
Os dados citogenticos, que podem trazer importantes informaes sobre as
regies do genoma envolvidas na malignizao, so relativamente escassos nas
leses de estmago. Esse fato decorre, principalmente, das dificuldades de anlise
em metfases obtidas em culturas de tumores primrios. Mais recentemente,
tcnicas de citogentica molecular, como a hibridao in situ fluorescente (FISH) e
a hibridao genmica comparativa (CGH), tm enriquecido esses dados e indicado
o envolvimento de diferentes cromossomos e regies cromossmicas nos processos
de iniciao e progresso tumoral
(21, 32, 33, 48, 62)
. Ambas as tcnicas esto baseadas
na propriedade de hibridao de molculas de cidos nuclicos complementares.
Utilizam DNAs ligados a compostos fluorescentes que, aps o procedimento de
hibridao, permitem a marcao de segmentos do genoma e a identificao
daqueles com nmero anormal de cpias ou mesmo com alteraes estruturais.
A tcnica de CGH, em funo de suas caractersticas, tem revelado perdas e ganhos
de diferentes segmentos. Os ganhos so mais freqentes e envolvem,
principalmente, as regies 1q22-q31, 2q, 7pq, 8pq (8q23-qter), 9q33-qter, 13q,
17p11.2-q22, 18q e 20pq. Em especial, a banda 17q21 tem revelado alto nvel de
amplificao. As perdas afetam as regies 4q32 e 17p e, menos freqentemente,
1q, 5p, 9p, 18q e todo o cromossomo 21
(36, 38, 56)
.
A tcnica de FISH tambm tem auxiliado no mapeamento de genes e na elucidao
de alteraes cromossmicas no definidas pela citogentica clssica. Sua principal
vantagem o fato de permitir o estudo tanto de metfases, como de ncleos
interfsicos procedentes de clulas em cultura, tecidos frescos, material de arquivo
emblocado em parafina e aspirado celular. Os resultados obtidos por essa tcnica
em tumores gstricos tm revelado, como no caso da CGH, grande nmero de
alteraes cromossmicas numricas. O ganho dos cromossomos 1, 2, 4, 7 e 20
observado em estgios precoces da carcinognese gstrica
(16, 32, 46)
. Por outro lado,
trissomias e polissomias dos cromossomos 3, 6-8, 10-12, 15-17 e das regies
7q31, 8q24, 9p21, 9p22-pter e 9p32-33 parecem estar relacionadas com
transformao maligna e com invaso ou com tempo curto de sobrevida
(4, 26, 32, 56,
60, 62)
. Alguns dos genes presentes nessas regies incluem os protooncogenes c-
MET, c-MYC e c-ERBB2 e os supressores de tumor CDKN2A, CDKN2B e TP53
(23, 26, 44,
56, 60)
, esses ltimos responsveis pela regulao do ciclo celular.
As regies 7q31 e 17p13.1 esto entre as mais afetadas. Na regio 7q31 est
mapeado o gene c-MET, que codifica um receptor de fator de crescimento (HGF)
envolvido no controle da proliferao de clulas do fgado e do trato gastrointestinal
e, provavelmente, importante no reparo da mucosa danificada
(65)
. Na regio
17p13.1 est localizado o supressor de tumor TP53. A mutao ou a perda desse
gene evento inicial na tumorignese gstrica
(23)
e tambm tem sido observada em
leses benignas ou pr-cancerosas, como gastrite atrfica, metaplasia intestinal e
displasia. Seu produto tem papel essencial na regulao da proliferao celular e,
em presena de leses no DNA, responsvel pelo bloqueio do ciclo celular entre
as fases G1-S. Nos casos em que o DNA no reparado adequadamente, a
protena p53 ativa o processo de apoptose por meio da regulao transcricional e
da interao direta com as protenas bcl-2 e bax.
Ainda no est esclarecido se as alteraes no gene TP53 so desencadeadas pela
inflamao provocada pelo H. pylori. Entretanto, DEGUCHI et al.
(13)
observaram
freqncias mais elevadas de mutaes no TP53 em pacientes com cncer gstrico
infectados pelo H. pylori cagA+ do que nos grupos H. pylori-positivo/cagA-negativo
e H. pylori-negativo.
Existem tambm indicaes de que a infeco crnica pelo H. pylori responsvel
pela instabilidade genmica observada em alguns casos de gastrite atrfica crnica
e pelo aumento da proliferao celular
(24, 39)
e da apoptose na mucosa gstrica,
provavelmente em conseqncia da resposta inflamatria
(29)
. Tem sido sugerido
que a erradicao da infeco reverte o processo inflamatrio e,
conseqentemente, a atrofia, a metaplasia e a instabilidade genmica
(7, 18, 24, 39, 46)
.
A proliferao celular na mucosa gstrica de indivduos H. pylori-positivo ocorre
independentemente da cepa sercagA-positiva, mas a taxa de apoptose
significativamente maior nos indivduos infectados por essa cepa
(43)
. Tal concluso
, porm, controversa, sendo apoiada por alguns estudos realizados com cultura
celular
(51, 53)
, mas no por outros
(69)
.
Em concluso, parece que a infeco provocada pelo H. pylori atua como co-fator
na carcinognese gstrica, favorecendo o aparecimento de danos no DNA e
alterando os processos de proliferao celular e apoptose. A somatria desse e de
outros fatores ambientais, juntamente com a suscetibilidade gentica, deve facilitar
o aparecimento de alteraes genticas somticas que acompanham a evoluo
de leses pr-cancerosas a cncer gstrico, mas muitos estudos so ainda
necessrios para a devida avaliao da verdadeira importncia e do grau de
participao de cada um desses fatores nas diferentes etapas da tumorignese.

COMENTRIOS FINAIS
A carcinognese gstrica um processo com mltiplas etapas, em que as
mudanas morfolgicas so conseqncia das alteraes genticas, que ocorrem
sucessivamente durante esse processo e podem levar evoluo de gastrite
crnica em atrfica, associada ou no metaplasia. At essa etapa, as alteraes
na forma da clula e do ncleo podem ser revertidas, muitas vezes, aps
tratamento da infeco pelo H. pylori e mudanas na dieta e no estilo de vida.
Todavia, parcela dessas gastrites atrficas associadas metaplasia podem evoluir
para displasia e, conseqentemente, para o carcinoma in situ.
Muitas alteraes genticas observadas em leses metaplsicas e adenomas so
encontradas nas neoplasias gstricas, demonstrando a sua heterogeneidade ao
longo do processo de malignizao.
Os critrios histopatolgicos so extremamente importantes para definir e dar
suporte ao diagnstico e prognstico, todavia so limitados e subjetivos, gerando
muitas vezes discordncia entre observadores diferentes, principalmente quanto s
leses displsicas e carcinoma in situ. Por exemplo, os patologistas japoneses, ao
contrrio dos ocidentais, no consideram a existncia de leses displsicas, o que
confunde os clnicos.
Tais dificuldades apontam para a necessidade de classificao que utilize critrios
menos subjetivos. Os avanos na rea molecular abrem a possibilidade de
utilizao de marcadores genticos que, somados aos dados histopatolgicos e
imunohistoqumicos poder levar a diagnsticos e prognsticos mais seguros.