Manual

de Diagnstico
y Teraputica Mdica



Introduccin a la prctica clnica
La Medicina es una profesin de Servicio, que existe no por s misma, sino por su
utilidad para los dems. La prctica clnica, integra una serie de conocimientos
cientficos y mdicos con unas habilidades y actitudes para su aplicacin para un
paciente concreto. Precisa de una relacin mdico/paciente, y se lleva a cabo en un
medio: consultorio, hospital o despacho mdico. El conjunto de documentos en que se
refleja este encuentro es la historia clnica.
Como toda actividad clnica est fundada en unas normas ticas.

I. RELACIN MDICO/PACIENTE
El paciente cuando acude al mdico demanda ayuda tcnica y profesional que le
permita restablecer la salud, mejorarla y conocer lo que le sucede, as como cual ser
su pronstico. Necesita sentirse escuchado, comprendido, y acompaado. Demanda
del mdico su inters como persona, esto es, solicita atencin y comprensin. Espera
de la capacidad profesional y de la tecnologa mdica una solucin para su problema.
Desea ser informado en un grado razonable y, cuando no exista posibilidad de curacin
no sentirse abandonado. En nuestros das, el paciente est cada vez ms informado,
aunque no siempre correctamente, a travs de revistas de divulgacin medica,
programas de radio y televisin, enciclopedias, club de enfermos, internet, etc. Por
tanto, demanda y plantea mayores exigencias del mdico. El mdico para dar una
respuesta adecuada, precisa tener unas bases profundas de conocimientos, no slo de
biologa aplicada, sino tambin de otras ciencias, como psicologa, sociologa,
antropologa y economa. Aun a pesar de esto la medicina como ciencia es incompleta,
pero no debemos olvidar que la ciencia en si misma y por naturaleza es incompleta.
Con frecuencia el mdico se siente insatisfecho por su falta de conocimientos. Pero
esta misma insatisfaccin es un potente estimulo de bsqueda de respuestas. La
prctica de la medicina es ciencia y es arte: el mdico adems de poseer slidos y
amplios conocimientos mdicos debe tener juicio, tacto, prudencia, inters,
comprensin y capacidad de decisin. Como expresa la Academia Americana para el
BOARD de Medicina Interna, se requiere del mdico integridad, es decir honradez en
demostrar su capacidad y pericia, inters, actitud de inters a los derechos del otro y
comprensin o capacidad de apreciar que la enfermedad engendra una necesidad de
ser confortado y ayudado. No podemos olvidar que el rostro humano de la medicina
es el mdico, sobre todo hoy da en que otros aspectos han cobrado especial
importancia, como, por ejemplo, la gestin en la atencin de la salud, que sin duda
tiene su relevancia en la actualidad.
Cmo debe ser la relacin mdico/paciente? No existen normas, pero todo el
mundo est de acuerdo en la necesidad de una buena comunicacin, para lograr una
relacin de empata y para esto el mdico debe: 1. Animar al paciente a que exprese lo
que siente. 2. Evitar juicios sobre estilos de vida y valores distintos de los propios. 3
Valorar el grado de conocimiento del paciente y sus familiares acerca de la
enfermedad. 4. Aportar informacin precisa que permitan adoptar decisiones
conjuntas.
La entrevista mdico/paciente debe realizarse en un lugar en el que pueda
mantenerse una relacin de privacidad en un ambiente cmodo.

II. HISTORIAL CLNICO
Es una serie de documentos que recogen la historia clnica, anamnesis,
exploracin fsica, pruebas complementarias, evolucin, tratamiento, y resultado de las
pruebas solicitadas. Es el documento mdico-legal ms importante. Su formato puede
variar segn el medio en el que se atienda al paciente (urgencias, consulta, planta) y
tambin las especialidades mdicas o quirrgicas. No obstante mantienen una cierta
uniformidad en su organizacin (Tabla I), describindose a continuacin cuatro grandes
apartados. Sera conveniente aadir una hoja aparte con los diagnsticos sindrmicos
del paciente, incluso con las posibilidades etiolgicas de diagnstico diferencial de
dicho diagnstico sindrmico.

Tabla I. Estructura de la historia clnica orientada por problemas
Hoja de lista de problemas
Base de datos (hojas de historias clnicas)
Datos de filiacin
Perfil del paciente: profesin, hbitos, personalidad, situacin socio-familiar, factores
epidemiolgicos de riesgo
Motivo de consulta o ingreso
Antecedentes personales: enfermedades importantes y relacionadas con el problema
actual, situacin clnica basal, medicaciones y alergias.
Historia del problema actual (anamnesis) o motivo de consulta
Anamnesis por rganos y aparatos: respiratorio, cardiovascular, digestivo,
endrocrinometablico, genitourinario, locomotor, neurolgico, rganos de los sentidos
y piel.
Antecedentes familiares
Exploracin fsica.
Comentarios de evolucin
Grfica de constantes
Ordenes de tratamiento
Comentarios de enfermera
Hoja de pruebas complementarias solicitadas
Hoja de resultados
Coleccin de pruebas complementarias

A) Historia clnica y exploracin fsica. Es el elemento fundamental del historial
clnico. Su obtencin depende de la habilidad del mdico para obtener una anamnesis
cuidadosa y una exploracin fsica. Es una tcnica que se aprende y se perfecciona; la
empata y la capacidad de resumir o recapitular ayuda mucho a este cometido. Siempre
que sea posible es necesario corroborar los hechos manifestados, ya que a veces el
paciente tiene dificultad para recordar los sntomas o no es consciente de los mismos.
Los antecedentes personales, familiares y sociales, aportan mucha informacin, a veces
esencial, sobre las enfermedades que deben tenerse en cuenta. Cuando se escucha al
paciente descubrimos no slo algo de su enfermedad, sino tambin algo acerca de s
mismo. Da una oportunidad al mdico para establecer una buena relacin mdico-
paciente. Nos permite conocer la perspectiva del paciente, sus deseos e inquietudes
personales, incluso acerca de su familia. La exploracin fsica ha de realizarse
metdicamente, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. La habilidad
se adquiere con la experiencia, pero es importante mantener una actitud alerta. La
exploracin fsica mnima a de comprender: estado general, estado mental, marcha,
coloracin de piel y mucosas, estimacin de presin venosas, adenopatas en cuello,
axilas e ingles, tiroides anormal, examen del trax en cuanto a inspeccin, auscultacin
y palpacin, palpacin de mamas, palpacin cuidadosa de abdomen y de testculos en
el hombre, tacto rectal, motilidad de tronco, miembros, pares craneales, sensibilidad
tctil grosera, pulsos perifricos y tensin arterial.
Esta exploracin se ampliar segn la anamnesis e incluso segn los hallazgos de la
exploracin fsica general. Hay que tener en cuenta que los signos fsicos pueden variar,
a lo largo de la evolucin de la enfermedad, por lo que habr que repetir la exploracin
fsica, las veces que sea preciso.

B) Listado de problemas: Consiste en la relacin de los problemas del paciente.
Pueden ser de diversos tipos: factores de riesgo, sociales, alrgicos, sntomas, signos,
pruebas complementarias, etc. Pueden expresarse si es posible agrupados por
sndromes o bien por un diagnstico cuando este ha sido confirmado. Es til
disponerlos numricamente en una columna sucesiva segn la fecha de aparicin del
problema, as como la actitud diagnstica o teraputica que se toma y los resultados
obtenidos. La lista de problemas debe estar al comienzo de la historia clnica sirviendo
de resumen rpido y actualizado.

C) Comentarios y evolucin: Se trata de reflejar la evolucin de la enfermedad,
tanto durante el ingreso como en revisiones sucesivas. Todo lo que figura en estos
comentarios es de importancia no solo clnica sino mdico-legal. A veces para seguir un
orden y no olvidar ciertos aspectos, se sigue el esquema propuesto en la Tabla II, segn
las siglas en ingls (SOAP).
De cualquier forma es conveniente resumir con cierta periodicidad, la situacin del
enfermo y los planes diagnsticos y teraputicos.

Tabla II. Esquema para los comentarios de evolucin.
Subjetivo(S): Sntomas persistentes o aparecidos desde el ltimo comentario.
Cumplimiento del tratamiento.
Objetivo(O): Constantes y balances. Hallazgos exploratorios. Datos complementarios
significativos. Opinin de consultores.
Valoracin(A): Interpretacin de nuevos datos. Evolucin del problema Modificaciones
diagnsticas y pronosticas.
Plan(P): Plan diagnstico: pruebas solicitadas y su justificacin.
Plan teraputico: cambios en las rdenes de tratamiento y su justificacin.

D) Ordenes de tratamiento: Deben redactarse de forma clara y sistemtica y
cubrir todos los aspectos de la atencin al paciente. Es conveniente confrontarlas con
enfermera y renovarlas o actualizarlas con frecuencia, comprobando que se suspenden
o incorporan los tratamientos en el momento oportuno. Estas rdenes, unas veces, van
en hoja aparte y, otras, a continuacin del resumen de la evolucin del paciente.

III. RAZONAMIENTO CLNICO
El proceso del razonamiento clnico se basa en factores como: el aprendizaje, la
experiencia, el razonamiento inductivo y deductivo, la interpretacin de los datos y la
intuicin. El diagnstico clnico que nos lleva a la toma de decisiones puede resumirse
en las siguientes fases:
A) Investigacin del dato o problema gua: es muy importante, se trata de
identificar la existencia del sntoma o sndrome principal que de manera ms especfica
sugiera una alteracin concreta de un rgano o sistema y represente mejor el cuadro
clnico del paciente. El diagnstico diferencial se realiza descartando los diagnsticos
menos probables al enfrentarlo con el problema en cuestin. Para esto es muy
importante una buena anamnesis y exploracin fsica.
B) Seleccin de pruebas diagnsticas y su orden: en los ltimos aos, la
disponibilidad de un gran nmero de pruebas de laboratorio, radiolgicas, isotpicas,
etc., ha aumentado nuestras posibilidades diagnsticas. Por eso, el mdico debe
plantearse que pruebas son las ms precisas, menos caras y peligrosas para el paciente.
Esto nos obliga a conocer las limitaciones de dichas pruebas, as tendremos que
conocer en el campo del laboratorio: variaciones de la normalidad, errores en el
manejo, procesamiento, interferencia e induccin por frmacos, as como la presencia
de otras enfermedades concomitantes. Las pruebas del laboratorio no se suelen
realizar de manera individual, es ms comn realizarlas en forma de perfiles. La
utilizacin de pruebas de determinacin mltiple secuencial: (SMAC), se basa en la
utilizacin de una sola muestra de sangre, con lo que se obtienen mltiples
parmetros, ya a un bajo coste.
De hecho estas mediciones bioqumicas, junto a un anlisis de orina y un hemograma
completo con velocidad de sedimentacin, nos proporcionan indicios de estar ante un
proceso patolgico. Es importante resear que puede ser muy costoso e improductivo
realizar pruebas por el hecho de haber encontrado una determinacin anmala en un
conjunto de 30 pruebas, en un individuo por lo dems sano. La disponibilidad de la
ecografa, tcnicas que utilizan istopos para visualizar rganos a veces inaccesibles, de
la tomografa computarizada y de la resonancia nuclear magntica han abierto unas
nuevas perspectivas diagnsticas y sustituido a tcnicas cruentas con beneficio para el
paciente, si bien el gasto que suponen suele ser importante, cosa a tener en cuenta a la
hora de considerar la informacin que proporcionan.
El nuevo concepto de medicina basada en las pruebas o en la evidencia, que
consiste en la utilizacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles y que
han sido obtenidas de forma rigurosa, mediante ensayos clnicos aleatorizados, con
control doble-ciego y diseo prospectivo que representan el estndar de
comparacin, tambin de estudios de cohorte prospectivos y encuestas de tipo
analtico. Otras veces estudios de corte transversal en que se sospecha una
enfermedad especfica, permiten obtener pruebas relativas a la exactitud de los
mtodos diagnsticos. Una aproximacin ms cientfica al paciente recomendara
utilizar una teraputica nicamente basada en la evidencia.
C) Interpretacin de las pruebas diagnsticas (Fig. 1): Cuando se examinan los
resultados de una prueba diagnstica en una poblacin y por tanto compuesta de
sujetos sanos y enfermos se pueden clasificar en:
1. Falsos positivos: sujetos sanos con resultado positivo de la prueba.
2. Falsos negativos: enfermos, con resultado negativo de la prueba.
3. Verdaderos positivos: enfermos con resultado positivo.
4. Verdadero negativo: sanos con resultado negativo.
Para valorar el ndice discriminativo o eficacia diagnstica de una prueba, se utiliza los
siguientes ndices:
1. Sensibilidad: es la probabilidad de que aparezca cierto hallazgo (sntoma,
signo, resultado de una prueba diagnstica), en presencia de una determinada
enfermedad. Una sensibilidad elevada cercana al 100% expresa que la enfermedad
siempre produce ese hallazgo. Las pruebas ms sensibles permiten descartar con
mayor facilidad un diagnstico, al disminuir la probabilidad de falsos negativos.
2. Especificidad: es la probabilidad de que cierto hallazgo est ausente cuando la
enfermedad no existe. Una elevada especificidad significa que es muy improbable que
la presencia del hallazgo se deba a otras causas distintas de la enfermedad. Para
confirmar la presencia de una enfermedad se han de buscar pruebas muy especficas,
al disminuir la posibilidad de falsos positivos.
3. Valor predictivo positivo: es la probabilidad de que exista enfermedad en
presencia de un hallazgo concreto.
4. Valor predictivo negativo: es la probabilidad que no exista enfermedad en
ausencia de un hallazgo concreto.
La probabilidad a priori (preprueba), de padecer una enfermedad (prevalencia)
puede conocerse a travs de datos epidemiolgicos, pero lo habitual es que se
determine mediante una estimacin basada en la informacin disponible sobre el
paciente hasta ese momento. Conociendo la probabilidad prepueba, as como la
sensibilidad y especificidad de dicha prueba, es posible calcular la probabilidad a
posteriori (posprueba) o valor predictivo. El valor predictivo positivo es mayor cuanto
mayor es la prevalencia y la especificidad. El valor predictivo negativo es mayor cuanto
mayor es la sensibilidad y menor la prevalencia.
Una tcnica matemtica basada en el teorema de Bayes, sirve para l clculo de
probabilidades. En la prctica muchas situaciones clnicas son tan complejas, que no
resulta prctico la estimacin de las probabilidades preprueba de todos los
diagnsticos posibles. En la prctica clnica el conocimiento de la sensibilidad y
especificidad de las distintas pruebas, as como su coste y riesgo, tiene utilidad para
seleccionar la ms adecuada ante una situacin clnica concreta. Se suele utilizar la
combinacin de varias pruebas diagnsticas, bien de manera simultanea o secuencial.
El sistema es ms eficaz cuando se seleccionan en primer lugar, como despistaje
pruebas muy sensibles y a continuacin, pruebas muy especficas para confirmacin de
los resultados.
Ante un paciente concreto, la disponibilidad de un conjunto de pruebas
diagnsticas y teraputicas, puede producirnos un desconcierto, por lo que algunas
sociedades mdicas y profesionales, han confeccionado Guas de Prctica Clnica, que
ofrecen normas para proteger al paciente (al realizar un conjunto mnimo de pruebas
de forma obligada), y al mdico frente a reclamaciones judiciales. Sin embargo, la
aplicacin al paciente concreto, requiere de una prctica inteligente e individualizada y
no una aplicacin ciega y rutinaria de la misma.


Figura 1. Resultados posibles de una prueba diagnstica.

Finalmente no debemos olvidar la visin por parte del paciente: es decir los
resultados subjetivos. Una buena prctica de la medicina exige integrar los resultados
objetivos con los subjetivos; en definitiva, un resultado que exige de la medicina una
prctica como arte.


Tcnicas y procedimientos
instrumentales
Para la prctica mdica diaria es necesario conocer una serie de tcnicas, as
como el material empleado para llevarlas a cabo, las posibles complicaciones que
pudieran aparecer y su manejo. En todas las tcnicas invasivas, y siempre que la
situacin lo permita, el enfermo ha de ser informado del procedimiento y sus
eventuales complicaciones y debe obtenerse un documento de consentimiento
informado firmado por l, sus familiares o tutores legales.

Vas venosas de acceso perifrico
Es la canulacin por puncin de una vena perifrica en extremidades.

I. INDICACIONES: Administracin de frmacos, reposicin de fluidos (en la reanimacin
cardiopulmonar es la va de eleccin, preferiblemente las venas antecubitales);
extraccin de muestras de sangre; acceso a circulacin venosa central empleando
catteres largos (tipo Drum)

II. MATERIAL: Guantes, gasas y apsito estriles; compresor venoso (cinta de Smarck);
solucin antisptica; suero; catter, a diferenciar varios tipos: aguja metlica tipo
palomilla, catter sobre aguja (angiocatter: Abbocath, de diferentes dimetros),
catter a travs de aguja (tipo Drum.)

III. TCNICA: La vena baslica y la vena ceflica son de fcil acceso, as como las venas
del dorso de la mano. Tras preparar el material colocamos al paciente con el brazo
recto y en abduccin, tras aplicar una solucin antisptica en la zona, se coloca un
torniquete o manguito de presin para distender la vena, entonces, se fija mediante
traccin de la piel y se introduce la aguja con el bisel hacia arriba, con una inclinacin
de 30-45. Cuando se observa reflujo de sangre, se avanza el catter, se retira el
torniquete, se introduce todo el catter, se retira la aguja presionando sobre la piel que
queda sobre la porcin distal del catter para evitar que refluya sangre, se conecta ste
al sistema de sueroterapia y se fija a piel.

IV. COMPLICACIONES: Rotura venosa, infusin extravenosa de lquidos (puede producir
necrosis subcutnea), puncin de estructuras adyacentes, hematoma, infeccin
(celulitis, flebitis o bacteriemia), trombosis, embolia por seccin del catter.

Vas venosas centrales
Las venas centrales son vasos de grueso calibre que proporcionan un acceso
directo a las venas cavas. Es posible su canalizacin accediendo a travs de la vena
subclavia, yugular, femoral o a travs de circulacin venosa perifrica (vena yugular
externa, venas de la fosa antecubital). Para canalizar una vena central se utilizan
catteres sobre gua metlica (multilumen o introductores), empleando la tcnica de
Seldinger.

I. INDICACIONES: Imposibilidad de canalizar va perifrica, monitorizacin
hemodinmica, infusin de drogas vasoactivas, necesidad de nutricin parenteral,
aporte de frmacos irritantes, necesidad de tcnicas de depuracin extrarrenal y
colocacin de marcapasos endovenoso.

II. MATERIAL: Mascarilla, gorro, guantes, bata, gasas, paos y apsito estriles;
solucin antisptica; anestsico local (mepivacana, lidocana), jeringa de 10 cc., aguja
intramuscular; set de va central de una luz o multilumen, bistur n 15; seda 2/0 con
aguja recta; sistema de sueroterapia purgado.

III. TCNICA: Los catteres centrales montados sobre gua se insertan mediante la
tcnica descrita por Seldinger. Una vez obtenemos retorno venoso en la jeringa, se
retira la misma y, a travs de la aguja (que debe ser de calibre 14- 16G) se pasa una
gua metlica flexible, que servir para montar primero un dilatador de piel y tejido
subcutneo y, posteriormente, para guiar la cateterizacin del vaso.

A) Canalizacin de la vena subclavia.
La vena subclavia es la continuacin de la vena axilar, en su trayecto discurre por
el borde inferior de la clavcula y asciende por la superficie externa del msculo
escaleno anterior. Para su canalizacin, se coloca al paciente en decbito supino, con
los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada contralateral al punto de puncin.
Tras preparar el campo (solucin antisptica en la zona y colocacin de paos
estriles), se administra anestsico local en el punto de puncin. Para la canalizacin de
la vena subclavia existen dos posibles abordajes:

1. Va de abordaje infraclavicular (Fig. 1): la ms utilizada, la puncin se realiza 1-
2 cm por debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio externo con los
dos tercios internos de la misma y, aspirando, se dirige la aguja con el bisel hacia arriba
en direccin a la escotadura supraesternal hasta obtener retorno venoso con un ngulo
mximo de la aguja respecto a la piel de 10-20 (por el riesgo de neumotrax). Si no se
logra canalizar, se debe retirar la aguja aspirando e intentar dirigir la aguja unos grados
ms en sentido craneal.


Figura 1. Canalizacin de vena subclavia por va infraclavicular.

2. Va de abordaje supraclavicular: identificar el ngulo formado por el borde
externo del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Se inserta luego la aguja en
direccin de la bisectriz de este ngulo. Mantener el bisel hacia arriba y dirigir la aguja
bajo la clavcula hacia la mamila contralateral. La vena subclavia es ms superficial por
esta va.

En pacientes ventilados con presin positiva es conveniente avanzar la aguja
coincidiendo con la espiracin o desconectar al paciente de la ventilacin mecnica en
el momento en que se produce la puncin, para reducir el riesgo de puncin de la
cpula pleural. En ocasiones, la canalizacin se produce en la retirada lenta de la aguja
debido al colapso de la misma. Una vez localizada la vena se canaliza segn tcnica de
Seldinger. El catter se avanza 15-18 cm. en canulaciones derechas y 17-20 cm. En
canulaciones izquierdas. Una vez insertado el catter se conecta a un sistema de suero
y se fija con puntos de sutura a la piel. Se debe auscultar al paciente y obtener una
radiografa de trax para comprobar colocacin y descartar complicaciones.

B) Canalizacin de la vena yugular interna (Fig. 2).
La vena yugular interna emerge de la base del crneo a travs del foramen yugular y se
dirige al borde interno de la clavcula para unirse con la vena subclavia. Su trayecto
discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo y en posicin posterolateral
respecto a la cartida interna. Es una vena compresible y el riesgo de neumotrax es
menor que en el caso de la canalizacin subclavia. Se prefiere la canalizacin de la
yugular derecha porque el acceso a la vena cava superior es ms directo y el riesgo de
malposicin es menor. El paciente se coloca en decbito supino, en posicin
Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contralateral a la puncin. Tras la
preparacin del campo estril y la infiltracin de la zona con anestsico local,
procedemos a la canalizacin de la vena yugular para lo cual existen tres abordajes
diferentes: axial, anterior y posterior. 1. Va de acceso axial: (la ms utilizada en
nuestro medio): Se identifica el tringulo formado por los dos haces del msculo
esternocleidomastoideo y la clavcula, se palpa la cartida y se inserta la aguja con el
bisel hacia arriba, aspirando, en el vrtice superior de ese tringulo, lateral a la arteria
cartida, con un ngulo de 45 con respecto a la piel, en direccin a la mamila
homolateral. Si no se localiza la vena, se puede intentar dirigir la aguja en sentido ms
medial, con cuidado para evitar la puncin de la arteria cartida. 2. Va anterior: Con la
cabeza del paciente ladeada hacia el lado contralateral al punto de puncin, se palpa el
msculo esternocleidomastoideo a lo largo de su borde anterior, el punto de puncin
se localiza en el punto medio del mismo, entre la mastoides y la escotadura
supraesternal, a unos 5 cm de la clavcula. Con los dedos ndice y medio se retira
medialmente la arteria cartida y se inserta la aguja con un ngulo de 45 con el plano
frontal, en direccin a la mamila homolateral. 3. Va de acceso posterior: el lugar de
insercin se encuentra 1 cm. por encima del punto donde la vena yugular externa cruza
sobre el borde externo del msculo esternocleidomastoideo. La aguja se inserta a lo
largo del vientre inferior del msculo en direccin a la escotadura supraesternal. Una
vez localizada, el resto segn tcnica de Seldinger. El catter se debe avanzar unos
14-15 cm., tras esto, se conecta a un sistema de suero y se sutura el catter a piel. Se
debe obtener una radiografa de trax para comprobar posicin y descartar
complicaciones.


Figura 2. Canalizacin de va venosa yugular.

C) Canalizacin de la vena femoral.
La tcnica de canalizacin es fcil, es una vena compresible, la posicin de
Trendelemburg es prescindible y no interfiere con las maniobras de RCP pero el riesgo
de infeccin es mayor que en la canalizacin de la vena subclavia o que la yugular.
La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, por debajo del ligamento inguinal,
medial a la arteria femoral. El paciente se colocar en supino con una ligera abduccin
de cadera con la extremidad extendida. Tras aplicar una solucin antisptica en la zona
de puncin y administrar anestsico local, se puncionar con la aguja con un ngulo de
45 con el bisel hacia arriba, 2-3 cm. por debajo del ligamento femoral, 1-2 cm. medial
al pulso arterial. Tras localizar la vena, se avanza el catter en toda su longitud, se retira
la gua metlica, se conecta a un sistema de perfusin y se sutura el catter a la piel.
Si el pulso arterial no es palpable, se traza una lnea imaginaria entre la espina ilaca
anterosuperior y la snfisis pbica, dividiendo dicha lnea en tres segmentos. La unin
del tercio interno con los otros dos tercios marca el punto donde se encuentra la
arteria, y la vena femoral se encuentra 1-2 cm. por dentro de este punto (Fig. 3).


Figura 3. Tcnica de canalizacin de la vena femoral.

IV. COMPLICACIONES
A) Inmediatas: 1. Malposicin del extremo distal del catter en canalizaciones
supradiafragmticas; se debe evitar la colocacin en aurcula o ventrculo derechos,
por el riesgo de arritmias, perforacin y taponamiento cardaco. 2. Puncin arterial:
especialmente frecuente en canalizacin de la vena yugular interna (2- 10%), se debe
comprimir durante 5-10 min. La puncin de la arteria cartida obliga a abandonar
posteriores intentos en uno u otro lado, ya que la puncin de ambas arterias puede
producir un hematoma expansivo con compresin traqueal extrnseca. Si
inadvertidamente se canaliza la arteria cartida, sin retirar el catter, se debe consultar
al cirujano vascular. 3. Neumotrax: ms frecuente en canalizacin de subclavia en
pacientes hiperinsuflados (broncoespasmo, EPOC) o ventilados con presin positiva.
Generalmente son de escasa cuanta y evolucionan favorablemente con manejo
conservador. 4. Lesin del conducto torcico: se produce en canalizaciones
supradiafragmticas izquierdas. 5. Embolismo areo o de catter. Para evitar el
embolismo areo debe evitarse la entrada de aire durante su insercin, siendo til la
colocacin del paciente en trendelemburg para aumentar la presin venosa. El
embolismo de catter o de gua son complicaciones raras que requieren el concurso de
radilogos y cirujanos vasculares.
B) Tardas: 1. Trombosis: frecuente, especialmente en vena femoral, pero de
poca relevancia clnica. 2. Infeccin del punto de puncin, bacteriemia (ms frecuente
en catteres implantados en situacin de urgencia, por lo que stos deben retirarse en
cuanto sea posible.)

Intubacin endotraqueal
Es la tcnica estndar para el aislamiento de la va area.

I. INDICACIONES
RCP avanzada, aumento excesivo del trabajo respiratorio, insuficiencia
respiratoria (pO
2
60mmHg) con tratamiento no invasivo o acidosis respiratoria
progresiva (pCO
2
> 45 mnmHg y/o pH < 7,3).Tambin en casos de obstruccin aguda de
la va area: traumatismo facial o cervical, inhalacin de humo o productos qumicos
irritantes, cuerpos extraos, infecciones (epiglotitis aguda, crup larngeo, absceso
retrofarngeo), hematomas, masas o tumores, edema larngeo, anomalas congnitas,
espasmo larngeo tras reaccin anafilctica). Si se precisa un acceso para aspiracin de
secreciones traqueobronquiales, o en caso de prdida de reflejos protectores por
riesgo de broncoaspiracin (GCS 9): TCE, ACVA, sobredosis de drogas, frmacos
sedantes.

II. MATERIAL
A) Laringoscopio: Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango y la pala,
que puede ser recta (Miller, empleada ms en nios) o curva (Macintoh fig. 4).


Figura 4. Tipos de laringoscopios.

B) Tubo endotraqueal: El extremo proximal tiene un adaptador universal, de 15 mm.,
al que se ajustan los dispositivos de ventilacin con presin positiva. Consta de un
neumotaponamiento en el extremo distal. Se debe comprobar siempre su integridad.
En la intubacin debe usarse el tubo de mayor dimetro posible (varones: 8-9,5;
mujeres: 7,5-8,5), aunque en casos de intubacin difcil o intubacin realizada por
personal con poca experiencia el ndice de xitos es mayor con tubos de menor calibre
(por ej. n 7).

C) Fiador semirrgido: Varilla maleable que, lubricado, se introduce en el interior del
tubo, en situaciones de intubacin difcil, para dar rigidez al mismo. Puede lesionar la
va area superior, por lo que siempre se debe verificar que el fiador no sobrepasa la
punta del tubo.
D) Fuente de oxgeno (FiO
2
100%).
E) Mascarilla facial y sistema mascarilla-baln autoinflable (Amb).
F) Cnula orofarngea y/o nasofarngea.
G) Sistema de aspiracin.
H) Medicacin especfica para induccin:
a) sedantes-hipnticos: etomidato (Hypnomidate o Sibul , ampolla de 20 mg - no disponible
en vademcum argentino - ), midazolam (Dormicum, ampollas de 15 y 50 mg), propofol
(Diprivan 1 2%);
b) relajantes musculares: succinilcolina 1-1,5 mg/kg (Actirelax, ampolla 100 mg),
rocuronio (Zemuron, ampolla de 50 mg);
c) atropina (Endotropina, ampolla de 1 mg).
La succinilcolina es un relajante despolarizante de inicio de accin ultracorta (1 minuto)
y duracin de accin corta (6-8 min). La desaparicin de fasciculaciones tpicas
inducidas por el bloqueo despolarizante indica el momento de bloqueo muscular
completo e idneo para la intubacin.
Como efecto secundario provoca aumento de potasio (0,5 meq/l) que es mayor en
pacientes quemados, distrofias musculares o encamados durante > 72 horas; por lo
que en esto casos se debe emplear un bloqueantes no despolarizantes como el
rocuronio, con comienzo de accin rpido en 1 minuto, a costa de una duracin de
accin de 30-45 minutos.
I) Venda o esparadrapos para fijar el tubo.
J) Jeringa de 10 ml para inflado del manguito.
K) Fonendoscopio.
L) Pinzas de Magillpara retirar cuerpos extraos o para guiar la punta del tubo.

III. TCNICA
A) Comprobacin del material. Lubricar el tubo.
B) Extraer prtesis dentales o cuerpos extraos, si existen.
C) Monitorizacin del paciente.
D) Canalizacin/comprobacin de acceso venoso.
E) Preparacin de la medicacin.
F) Preoxigenacin y premedicacin. Previo a cualquier intento de intubacin, se debe
sedar y, si es preciso, relajar al paciente, y preoxigenar siempre con oxgeno (FiO
2

100%) a travs de mascarilla facial con bolsa autohinchable (Amb). Si la situacin lo
permite, antes de la sedacin es importante la preoxigenacin, bien durante 3 minutos
a volumen corriente o si no tenemos tiempo, realizacin de 3 respiraciones a capacidad
vital, ya que esto nos dar mayor margen sin desaturacin en caso de dificultad en la
intubacin. En situaciones de emergencia, se debe actuar como si el paciente
presentara estmago lleno. Se debe realizar una induccin de secuencia rpida con
agentes hipnticos: propofol 1-2,5 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg o, en casos de
inestabilidad hemodinmica, se puede emplear etomidato 0,2-0,3 mg/kg. Como
relajantes musculares utilizaremos succinilcolina 1-1,5 mg/kg o rocuronio a dosis 0,6
mg/kg.
G) Alineacin de cabeza y cuello: Se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el
cuello alineando la boca, laringe y trquea. En caso de sospecha de traumatismo
cervical o subluxacin atloaxoidea de cualquier causa (frecuente en artritis
reumatoide), se debe realizar traccin cervical controlada sin flexionar el cuello).
H) Laringoscopia directa: El laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) se introduce
por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda, se avanza
identificando estructuras hasta visualizar la epiglotis, en ese momento, se coloca el
extremo distal de la pala en la vallcula (entre la base de la lengua y la epiglotis en caso
de utilizar pala de Macintoh, porque si estamos utilizando pala Miller hay que calzar la
epiglotis) y se tracciona hacia delante y arriba en el sentido del mango del laringoscopio
(sin hacer palanca para no lesionar dientes), hasta la visualizacin de glotis y cuerdas
vocales. El tubo endotraqueal se desliza a travs de las cuerdas quedando el
neumotaponamiento distal a la glotis que se infla con 5-10 ml de aire. A nivel de
comisura bucal el tubo debe quedar con la marca 23-25 cm. en hombres y en 21-23 cm.
en mujeres. Los intentos de intubacin no deben superar los 30 segundos de duracin,
si no se consigue, se debe volver a ventilar antes de intentarlo nuevamente.
La maniobra BURP (Back Up Right Position) consiste en la aplicacin, por parte de un
colaborador, de presin y desplazamiento hacia arriba y derecha del cartlago tiroides
y, en determinadas circunstancias, puede mejorar la visualizacin de la glotis. La
intubacin orotraqueal (IOT) permite un acceso ms rpido y fcil de la va area. La
intubacin nasotraqueal puede realizarse bajo visin directa de las cuerdas vocales con
el laringoscopio o guindose por los sonidos respiratorios (intubacin a ciegas, poco
utilizada). Para la realizacin de la tcnica se introduce un tubo orotraqueal bien
lubricado de pequeo calibre (6,5-7 en varones y 6-6,5 en mujeres) por el orificio nasal
que parezca ms grande o aquel por el que el paciente nos haya dicho que respira
mejor; si la situacin lo permite la aplicacin de oximetazolina o anestsico local con
adrenalina por la fosa nasal disminuira el riesgo de epixtasis. Una vez sobrepasados los
cornetes nasales se realiza la laringoscopia y con ayuda de una pinzas de Magill se
dirige la punta del tubo orotraqueal hacia la glotis. Permite mayor estabilidad del tubo
y favorece la higiene oral y el comfort del paciente, pero con un mayor riesgo de
sinusitis y otitis. Est contraindicado en pacientes con fractura de base de crneo,
lesiones nasofarngeas, epistaxis, coagulopata o en aquellos pacientes a los que se va a
someter a trombolisis o anticoagulacin sistmica (Fig. 5).


Figura 5. Tcnica de intubacin orotraqueal y vista con laringoscopia directa de la va
area.

I) Comprobacin de la correcta posicin del tubo: Auscultacin bilateral de los sonidos
respiratorios, observacin de la expansin de ambos hemitrax y constatacin de la
ausencia de sonidos en rea epigstrica, lo que indicara intubacin esofgica. Se fija el
tubo y se solicita una Rx de trax para comprobar la correcta colocacin del mismo que
debe estar localizado con su extremo distal a > 2 cm. de carina (para evitar la
intubacin selectiva, generalmente de bronquio derecho por su disposicin anatmica).

IV. COMPLICACIONES
A) Durante la maniobra de intubacin: Fracaso de la intubacin, parada cardaca
por hipoxia en intubacin prolongada; aspiracin del contenido gstrico con riesgo de
desarrollo de neumona aspirativa; aumento de la presin intracraneal; lesin medular
en pacientes con traumatismo cervical; intubacin esofgica o intubacin selectiva de
bronquio derecho; laceracin de la mucosa larngea o traqueal; traumatismo, incluso
rotura de va area superior o esfago; rotura dental; hipertensin arterial, taquicardia
y arritmias secundarias a la laringoscopia.
B) Durante la permanencia del tubo: Extubacin accidental; obstruccin del tubo
(secreciones, acodamientos, el paciente muerde el tubo,); sinusitis. La excesiva
presin del manguito puede producir isquemia de la mucosa traqueal con aumento del
riesgo de granulomas, estenosis traqueal, fstula traqueoesofgica o traqueomalacia.
C) Postextubacin: Aspiracin; odinofagia; disfonia; edema de glotis;
laringoespasmo o parlisis de cuerdas.

V. VA AREA DIFCIL
Es aquella en la que existe dificultad para ventilar con bolsa-mascarilla, para la
intubacin endotraqueal o para ambas. En estas situaciones, puede intentarse la
ventilacin mediante mascarilla larngea, combitubo, intubacin con ayuda de
fibrobroncoscopia y si la ventilacin fuera ineficaz, debe plantearse la realizacin
cricotiroidotoma urgente para conseguir una va area eficaz.

Cricotiroidotoma
La membrana cricotiroidea est aproximadamente a 2-3 cm. de la prominencia tiroidea
(nuez de Adn), tiene forma triangular o trapezoidal y presenta una consistencia
fibroelstica.

I. INDICACIONES: Permite un acceso rpido a la va area inferior en situaciones de
apnea o hipoxemia severa cuando la intubacin orotraqueal no es posible o est
contraindicada y no es posible realizar una IOT con fibrobroncoscopia o traqueotoma,
siempre y cuando no se logre una adecuada ventilacin manual con bolsa autoinflable
tipo Ambu.

II. TCNICA
A) Tcnica percutnea: Es ms rpida, de menor riesgo de sangrado y perforacin
traqueoesofgica. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catter del nmero
18, angulado 45 en direccin caudal. Comprobar su situacin aspirando aire, tras lo
cual se introduce el catter, se pasa la gua metlica a su travs y se retira el catter. A
continuacin, se monta, primero, un dilatador de piel y tejido subcutneo y, despus, la
cnula avanzando a travs de la piel y la membrana, tras esto se retira la gua metlica.
Se infla el neumotaponamiento y se comprueba, mediante la auscultacin, su correcta
posicin. Obtener Rx de trax para descartar complicaciones (Fig. 6).


Figura 6.Tubo para realizacin de cricotiroidotoma.

B) Tcnica incisional: Se realiza seccionando la piel, el tejido subcutneo y la
membrana con un bistur, a travs de la apertura se introduce un tubo endotraqueal o
una cnula de traqueotoma.

C) Cricotiroidotoma por puncin: Es la menos invasiva. Con un catter sobre aguja se
punciona la membrana, al alzanzar la luz traqueal se retira la aguja y se oxigena/ventila
a travs del catter conectndolo a una fuente de oxgeno mediante una llave de tres
pasos que nos servir para lograr una aceptable ventilacin (se abre llave de paso a la
fuente de O
2
en inspiracin y se abre al aire ambiente en espiracin).

III. COMPLICACIONES: Hemorragia (por lesin de la arteria cricotiroidea), perforacin
esofgica, neumotrax, neumomediastino y, sobre todo, la creacin de una falsa va
(hasta 20% de los casos). Las complicaciones a largo plazo son la paresia de cuerdas
vocales y la estenosis subgltica.

Desfibrilacin/cardioversin elctrica
Tras la monitorizacin del paciente (a travs de las palas y/o electrodos) e identificar un
ritmo cardaco desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o
ritmo con indicacin de cardioversin elctrica, se lubrican las palas con pasta
conductora o se colocan gasas empapadas en suero fisiolgico sobre el paciente en las
zonas desnudas donde se van a colocar las palas. Si el paciente tiene parches de
nitroglicerina deben retirarse. Se selecciona la energa requerida, se colocan las palas
de tal forma que la negativa se coloque en la regin paraesternal derecha y la pala
positiva en pex cardaco y se pulsa el botn de carga, se presionan las palas sobre el
trax del paciente y tras confirmar que el ritmo cardaco del paciente tiene indicacin
de desfibrilacin/cardioversin (en el ltimo caso de debe sincronizar el choque
SIEMPRE), se avisa al resto del personal de la descarga y, tras confirmar que nadie est
en contacto con el paciente, se realiza la descarga presionando ambos botones de
descarga a la vez. Sin retirar las palas se comprueba el ritmo de salida. Si el paciente
est consciente se debe sedoanalgesiar previamente a la cardioversin.

Toracocentesis
Consiste en la puncin transtorcica para obtener lquido pleural.

I. INDICACIONES: Con fines diagnsticos para filiar el derrame pleural (infeccioso,
neoplsico, hemotrax, rotura esofgica) o con fines teraputicos (derrame pleural con
compromiso clnico o gasomtrico o, temporalmente, el neumotrax a tensin.)

II. CONTRAINDICACIONES: A) Absoluta: coagulopata no corregible; B) relativas: la
presencia de bullas, ventilacin con presin positiva, pulmn nico, elevacin del
hemidiafragma, esplenomegalia en caso de derrame pleural izquierdo; infeccin de la
pared torcica.

III. MATERIAL: Guantes, paos y gasas estriles; antisptico; jeringa, aguja
intramuscular y anestsico local; trcar de puncin lumbar (18-20G); tubos para
muestras.

IV. TCNICA: Se coloca al paciente sentado en el borde de la cama o en una silla, con
los brazos elevados y apoyados sobre una superficie dura para separar las escpulas.
Localizar el lugar de drenado, mediante control ecogrfico o percusin y auscultacin
pulmonar. Este lugar debe encontrarse por encima del 8 espacio intercostal, y a lo
largo de la lnea axilar posterior. La puncin se realiza en el reborde costal superior,
para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. Se infiltra la zona con anestsico local,
y se introduce la aguja de forma perpendicular al trax, aspirando hasta perforar la
pleura parietal, entonces se avanza el catter y se retira la aguja. El catter se conecta a
una llave de tres pasos, y sta a un sistema de vaco o a aspiracin segn la cantidad de
lquido a drenar. En el caso del derrame pleural se requiere una coleccin de lquido
superior a 10 mm. en la Rx de trax en decbito homolateral para que sea subsidiaria
de toracocentesis.

V. COMPLICACIONES: Neumotrax, hemotrax por laceracin de arterias intercostales,
hemorragia por puncin de vasos o vsceras (hgado, bazo), hipotensin vasovagal. No
se recomienda evacuar ms de un litro de una vez por el riesgo de edema de pulmn
no cardiognico o ex-vacuo.

Drenaje endotorcico

I. INDICACIONES: Neumotrax a tensin; neumotrax espontneo o yatrognico si
existe compromiso clnico o es > 15%; empiema (lquido purulento, pH 7.15 o
infeccin confirmada microbiolgicamente); derrame pleural con compromiso
respiratorio, sin respuesta a otros tratamientos; hemotrax; quilotrax.

II. CONTRAINDICACIONES: La nica, excepto en situaciones de extrema urgencia, es la
coagulopata.

III. MATERIAL: Paos, gasas, bata, guantes y apsitos estriles, antisptico, anestsico
local, jeringa de 10 ml, bistur, mosquito o pinzas de diseccin roma, tubo de trax,
sistema de drenaje de una o tres cmaras, seda 1 con aguja recta.

IV. TCNICA: Se coloca al paciente en decbito supino con el brazo homolateral
elevado sobre el plano de la cabeza y se localiza el lugar de insercin: en inserciones
laterales, 4 5 espacio intercostal a nivel de la lnea media o axilar anterior; en
inserciones anteriores, 2 espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular. Tras
esterilizar el campo e infiltrar la zona con anestsico local, se realiza una incisin
transversa en piel y tejido subcutneo de unos 2 cm., se diseca con el mosquito o bien
se progresa con diseccin roma (con el dedo ndice). Tras alzanzar el espacio pleural, se
inserta el tubo de trax (preferiblemente en direccin apical en el caso de neumotrax;
e inferior y posterior en el caso de derrame) y se conecta al sistema de drenaje
confirmando la correcta colocacin mediante la obtencin de burbujeo o salida de
lquido. La fijacin del drenaje endotorcico (DET) se realiza dando un punto en bolsa
de tabaco en piel y anudando los extremos de la seda alrededor del tubo a modo de
cadena (Fig. 7). Se debe realizar una Rx de trax para comprobar la posicin del DET y
descartar complicaciones. El tamao del tubo vara segn la patologa: 24-28 para
neumotrax, 32-36 para derrame pleural y 36-40 para hemotrax o empiema.
Colocacin DET
1.
2.
3.
4.
Figura 7. Tcnica de colocacin del drenaje endotorcico.

El sistema de drenaje ms utilizado es el compacto de tres cmaras o tipo
Pleurevac (Fig. 8), que consta de tres cmaras: una primera conectada al paciente
para la recogida del lquido drenado; una segunda en conexin con la primera con un
sello de agua de 2 cm. para la extraccin de aire; y una tercera conectada a la segunda
y al aparato de succin externo con agua en su interior, que regula al grado de
aspiracin segn la altura de la columna de agua (normalmente de 15-20 cm.)


Figura 8. Sistema de drenaje endotorcico.

V. COMPLICACIONES: Laceracin pulmonar, hemotrax por lesin de vasos
intercostales o mamarios, neumotrax, edema pulmonar por reexpansin o la lesin
del paquete vasculonervioso, colocacin extrapleural (subcutnea, en pulmn o
intraabdominal, en hgado o bazo).

VI. VLVULA DE HEIMLICH: Es una tcnica percutnea para el drenaje,
fundamentalmente de aire, tiles en enfermos que se encuentren en ventilacin
espontnea y muy utilizados ante sospecha de neumotrax a tensin en el medio
extrahospitalario.

Pericardiocentesis
I. INDICACIONES: Extraccin de lquido del espacio pericrdico, con fines diagnsticos
(filiacin de derrame pericrdico) o teraputicos (taponamiento cardaco con
repercusin clnica o hemodinmica).

II. MATERIAL: Equipo de reanimacin cardiopulmonar avanzado, equipo completo de
monitorizacin (con electrodo epicrdico para adaptar a la aguja de puncin); catter
(angiocatter o trcar de puncin lumbar). Existen equipos especficos de
pericardiocentesis que incluyen el trocar de puncin, la gua metlica y un catter para
dejar drenaje.

III. TCNICA: Siempre que sea posible se realizar bajo control ecogrfico o
fluoroscpico y se dispondr de un estudio de coagulacin y recuento plaquetario, ya
que se desaconseja la realizacin de est tcnica en pacientes con alteraciones de la
coagulacin, salvo en situaciones de extrema urgencia. Existen varios abordajes: A)
paraesternal en quinto espacio intercostal izquierdo, B) por pex, y el ms utilizado, C)
subxifoideo, que es siempre de eleccin, ya que evita la pleura y los vasos coronarios.
Se coloca al paciente en decbito supino y bajo control ecocardiogrfico/fluoroscpico
o de forma ciega, se punciona en el ngulo formado por el apndice xifoides y el
reborde costal izquierdo a 1-2 cm. por debajo del mismo, se avanza aspirando con un
ngulo entre 20-30 con el plano frontal en direccin al hombro izquierdo
(recomendado por la mayora de los autores) o hacia el hombro derecho. La aguja est
conectada mediante una pinza a una derivacin monopolar del ECG. El contacto de la
misma con el miocardio puede acompaarse de una sensacin de raspado, una
elevacin del segmento ST (corriente de lesin), una desviacin del segmento PR
(indica contacto auricular), arritmias ventriculares y auriculares o la presencia de
anomalas de la conduccin. Una vez conseguida la aspiracin de lquido, se introduce
el catter o la gua metlica. Si se obtiene sangre roja, pericrdica no formar cogulos
(no as si es intracardaca). Se conecta el catter a la bolsa de drenaje, mantenindola a
35- 50 cm. por debajo del nivel del corazn durante 48- 72 horas. Se debe realizar una
Rx de trax para descartar neumotrax y un ecocardiograma para valorar la eficacia del
drenaje pericrdico.

IV. COMPLICACIONES: Sncope vagal, arritmias cardacas (incluida la fibrilacin
ventricular), hemorragia por puncin o desgarro de una arteria coronaria o del
miocardio, neumotrax, lesin de vsceras abdominales, infeccin. La perforacin de la
aurcula o ventrculo constituye la complicacin ms frecuente.

Puncin lumbar
I. INDICACIONES: Sospecha de meningitis o encefalitis, sospecha de hemorragia
subaracnoidea (con TC craneal normal), sospecha de hipertensin intracraneal
idioptica; adems puede ser til en la sospecha de esclerosis mltiple o en el estudio
de neuropatas perifricas.

II. INDICACIONES DE TC CRANEAL PREVIO A LA PUNCIN LUMBAR:
A) En cuadros clnicos infecciosos agudos del sistema nervioso central si existe
deterioro del nivel de consciencia, crisis comiciales, focalidad neurologica, foco
paramenngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis), datos de hipertensin intracraneal, fondo
de ojo no concluyente.

B) Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.

C) Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan
gradientes de presin o dficits neurolgicos.

D) Sospecha de hemorragia subaracnoidea.

E) Sospecha de carcinomatosis menngea.

II. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estril; jeringa de 10cc., jeringa
intramuscular y anestsico local; trcar, manmetro y tubos estriles para recoger las
muestras.
Las agujas a emplear suelen ser del n 20 22 de tipo Yale o punta de lpiz (la puncin
con agujas de gran calibre puede provocar cefalea postpuncin lumbar en las 24-72
horas postpuncin).

III. TCNICA: Una correcta colocacin del paciente es crucial en esta tcnica, se coloca
en decbito lateral, con la espalda totalmente vertical al plano de la cama y en el borde
de la misma, en posicin de flexin genupectoral con flexin anterior de cabeza y
cuello. La puncin se realizar en el espacio entre las apfisis espinosas de L2-L3 L3-
L4 (a la altura de una lnea imaginaria que uniera el borde superior de ambas crestas
ilacas).
Se localiza el punto de puncin, se esteriliza el campo y se infiltra la piel con anestesia.
El trcar se inserta perpendicular en el plano transversal y ligeramente inclinado hacia
arriba en el longitudinal (15-30), avanzando lentamente hasta percibir la resistencia
del ligamento amarillo y posteriormente la prdida de resistencia al atravesar la
duramadre, entonces se retira el fiador y, si est en espacio intradural, se obtendr
lquido cefalorraqudeo (LCR). Se debe medir la presin de apertura conectando el
trcar con un manmetro. Tras obtener las muestras de LCR, se retira el trcar y se
coloca un apsito en el punto de puncin (Fig. 9).


Figura 9. Tcnica de realizacin de la puncin lumbar.

IV. COMPLICACIONES: Cefalea (+F) o menigismo postpuncin (tpicamente de aparicin
con el ortostatismo, puede aparecer horas o semanas despus de la PL), hematoma en
el punto de puncin, epidural o subdural; meningitis o infeccin local; lesin radicular o
discal; siembra tumoral local; herniacin cerebral.

Paracentesis
I. INDICACIONES: La paracentesis se puede realizar con fines diagnsticos (filiacin de
ascitis, sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o secundaria, hemoperitoneo) o
teraputicos (ascitis a tensin, asociada a insuficiencia respiratoria o refractaria a
tratamiento mdico). (PE)

II. CONTRAINDICACIONES: Coagulopata grave; dilatacin importante de asas
intestinales, infeccin de la pared abdominal, alteracin anatmica de la pared
abdominal (cicatrices, cirugas previas), hepato y/o esplenomegalia gigante,
hipertensin portal grave con varices peritoneales, gestacin (contraindicacin
relativa.)

III. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estriles, solucin antisptica, aguja de
calibre 20-22G (en pacientes con abundante panculo adiposo se puede emplear
trcares de puncin lumbar), tubos para muestras, sistemas de drenaje en paracentesis
teraputicas.

IV. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero a 30-45, se localiza el
punto de puncin en el piso inferior del hemiabdomen izquierdo, en el punto de unin
entre el tercio medio y el tercio externo de una lnea imaginaria que uniera el ombligo
con la espina ilaca anterosuperior izquierda. El punto puede ser marcado bajo control
ecogrfico. Tras esterilizar la zona se inserta la aguja en ese punto avanzando
perpendicularmente a la piel hasta obtener lquido asctico. Se recogen las muestras
y/o se conecta a un sistema de aspiracin. Si se efecta la paracentesis con fines
teraputicos, se debe reponer el volumen extraido con 8 gr. de albmina por cada litro
evacuado 150 cc. de hidroxietilalmidn 6% por cada litro extrado de lquido asctico
(generalmente no se superan los 5 litros).

V. COMPLICACIONES: Hematoma de pared, sangrado por laceracin de vasos
epigstricos, epiploicos o mesentricos); neumoperitoneo; perforacin de un asa
intestinal, vejiga o tero grvido; peritonitis; absceso de pared.

Sondaje gstrico
I. INDICACIONES: Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de
intoxicaciones, ileo, para prevenir la broncoaspiracin en pacientes con disminucin del
nivel de consciencia o disfagia; para la realizacin de lavados gstricos en el diagnstico
de la hemorragia digestiva alta adems de para realizar el seguimiento de la misma;
nutricin enteral.

II. MATERIAL: Sonda gstrica o duodenal de diferentes calibres, lubricante
hidrosoluble, jeringa de 50 cc. con punta adaptable a la sonda, bolsa de recogida y
fonendoscopio.

III. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, se
calcula la porcin de la sonda a introducir siguiendo el recorrido aproximado que sta
seguir (nariz, faringe, esfago, estmago). Se lubrica la punta de la sonda y se
introduce suavemente a travs de una fosa nasal (a travs de la cavidad oral si se
sospecha fractura de base de crneo) siguiendo una direccin horizontal inicialmente.
Para que progrese la sonda a esfago existen varias opciones: con la ayuda de los
movimientos deglutorios si el paciente colabora, flexionando la cabeza a la vez que
introducimos la sonda o bien con la ayuda del laringoscopio y unas pinzas de Magill.
Tras haber introducido la porcin de la sonda calculada al inicio de la maniobra, se
comprueba su posicin auscultando la regin epigstrica a la vez que se insuflan 20-50
cc. de aire mediante una jeringa a travs de la sonda. Se puede comprobar su
normocolocacin mediante la realizacin de una Rx de trax. La sonda se debe fijar a la
nariz mediante esparadrapo.

IV. COMPLICACIONES: Malposicin de la sonda (punta en esfago, en rbol
traqueobronquial); epistaxis por lesin de la mucosa nasal, lesin por decbito de la
sonda a nivel de aleta nasal, esfago o estmago; nuseas, vmitos; sinusitis, otitis
media; rotura de varices esofgicas.

Sonda de Sengstaken-Blakemore
El tratamiento de eleccin de las varices esofgicas sangrantes es la esclerosis o
ligadura con bandas elsticas durante una endoscopia, pero el taponamiento con baln
es una opcin disponible para todos que proporciona un control temporal de la
hemorragia. La sonda de Sengstaken-Blakemore es la ms empleada, consta de una va
para aspirar el contenido gstrico o realizar lavados gstricos y dos
neumotaponamientos: esofgico y gstrico.

I. INDICACIONES: Hemorragia digestiva alta (HDA) no controlada con tratamiento
mdico en la que se sospechan varices esofgicas y no es posible realizar una
endoscopia o HDA por varices esofgicas o fndicas en la que ha fracasado la
escleroterapia.

II. TCNICA: Para su colocacin se requiere la colaboracin del paciente que se debe
colocar en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, con un vaciado previo del
contenido gstrico mediante aspiracin a travs de una sonda gstrica convencional. Se
deben comprobar la integridad de los balones antes de su colocacin descartando la
existencia de prdidas, tras el vaciado de stos se deben clampar las vas de insuflacin.
Se lubrica la punta y se introduce de la misma forma que la sonda gstrica convencional
hasta la marca de 50 cm., entonces se comprueba su colocacin en estmago
insuflando aire a travs de la va gstrica o aspirando contenido gstrico a su travs.
Tras comprobar su colocacin en estmago se infla el baln gstrico (con 200-250 cc.
de aire) y se clampa para evitar su vaciado, entonces se retira suavemente hasta
encontrar resistencia lo que indica que el baln queda anclado en la unin
gastroesofgica, entonces fijamos la sonda colocando un trozo de espuma/esponja
alrededor de la sonda cuando sta sale de la fosa nasal y se aplica una suave traccin
(200-300 gr.) para fijar la sonda. Se realizan lavados gstricos con suero fro hasta que
el contenido salga limpio y se conecta esta luz a una aspiracin suave. Si persiste el
sangrado se infla el baln esofgico lentamente (hasta aproximadamente 40 mm Hg) y
se clampa. A las 24 horas se debe desinflar el baln esofgico y si no se objetiva
sangrado se deja hinchado el baln gstrico durante 24 horas ms, entonces se desinfla
ste y se deja la sonda colocada con los balones desinflados 24 horas ms siempre que
el sangrado haya cesado (aunque no se recomienda la colocacin de la sonda durante
ms de 72 horas).

III. SONDA DE LINTON-NACHLAS: Se prefiere el empleo de esta sonda en el caso de
varices gstricas. La tcnica de colocacin es similar a la descrita previamente pero slo
dispone de baln gstrico (para cuyo inflado se requieren 600 cc. de aire) y sobre la que
se aplica una traccin de 1 kg.

Sonda vesical
I. INDICACIONES: Monitorizacin de la diuresis, uropata obstructiva infravesical, vejiga
neurgena, obtencin de muestras, introduccin de contraste en estudios radiolgicos,
instilacin intravesical de frmacos.

II. CONTRAINDICACIONES: Sospecha de rotura uretral. (Ej: PoliTx sangre en meato
uretral)

III. MATERIAL: Pao y guantes estriles, lubricante urolgico), solucin antisptica
(povidona yodada), sonda vesical, sistema cerrado de drenaje o bolsa de diuresis y
jeringa de 10 cc. con suero salino. Existen diferentes modelos de sonda segn su
tamao (unidades Charrire o French), el mecanismo de fijacin (autorretentivas o no),
la forma de la punta (rectas o acodadas, olivar o flauta, abiertas o cerradas), el nmero
de canales (de uno a tres: para drenar orina y/o para hinchar el globo y/o para lavado
vesical continuo) o el material empleado (ltex, silicona). Las ms empleadas son las
sondas tipo Foley de los nmeros 14-16-18-20 (de menor a mayor calibre.)

IV. TCNICA: Tras el lavado de genitales con agua y jabn y la aplicacin de la solucin
antisptica, con el paciente en decbito supino, tras exponer el meato, con tcnica
estril se lubrica la parte distal de la sonda y se inserta suavemente a travs del meato
hasta obtener orina. A) En el varn: se debe colocar el pene en posicin vertical, con el
prepucio retrado, a continuacin se introduce la sonda suavemente. Tras obtener
orina se progresa la sonda unos 2-3 cm ms y se hincha el globo (si se trata de una
sonda con globo, tipo Foley) con 5-10 cc de suero salino y se tracciona suavemente de
la sonda hasta que el globo quede en la unin vesicouretral. La sonda se conecta a la
bolsa o sistema de drenaje. En caso de dilatacin vesical importante, su vaciado rpido
se puede asociar con hematuria ex-vacuo, por lo que tras obtener 400-500 cc se debe
pinzar la sonda durante 15-30 minutos. B) En la mujer: se separan los labios mayores y
menores con la mano izquierda y con la mano derecha se introduce la sonda a travs
de la uretra.
V. COMPLICACIONES: A) Inmediatas: imposibilidad del sondaje (estenosis uretral,),
uretrorragia, falsa va uretral, hematuria ex-vacuo. B) Precoces: Infecciones, espasmos
vesicales, depsitos de sales minerales. C) Tardas: Estenosis, abscesos y fstulas
periuretrales, cistitis polipoide, litiasis vesical.

VI. ALTERNATIVAS: En el caso de que el sondaje sea imposible o est contraindicado,
existen alternativas como son la puncin suprapbica (colocacin de una sonda en la
vejiga a travs de la pared abdominal) o las derivaciones supravesicales (nefrostoma o
cateterismo ureteral, como los catteres doble J.)

Artrocentesis
Consiste en la puncin percutnea en la cavidad articular para la extraccin de lquido
sinovial.

I. INDICACIONES: Monoartritis (sobre todo, si se sospecha artritis sptica); evaluacin
inicial del derrame articular no traumtico; derrames a tensin sintomticos para el
alivio del dolor; diagnstico de confirmacin de hemartros o lipohemartros en la artritis
traumtica.

II. CONTRAINDICACIONES: Infeccin de la zona de puncin o bacteriemia; coagulopata
(AP < 50% y/o < 50.000 plaquetas/mm
3
); alteracin anatmica (cicatrices retrctiles,);
falta de colaboracin del paciente.

III. MATERIAL: Paos, gasas, apsito y guantes estriles; solucin antisptica;
anestsico local, jeringas, aguja intramuscular; angiocatter 16-18G; tubos para
citobioqumica, anatoma patolgica y microbiologa (un tubo con oxalato potsico, tres
tubos con heparina sdica 1% y frascos para hemocultivos).

IV. TCNICA: Tras colocar al paciente en la posicin correcta (segn la articulacin) y
localizar el punto de puncin, se desinfecta la zona y se colocan los paos estriles. Tras
anestesiar la zona se realiza la puncin avanzando con la aguja perpendicular a la piel,
ejerciendo una suave aspiracin hasta obtener lquido sinovial. Tras obtener las
muestras requeridas, se retira la aguja lentamente y se coloca el apsito realizando una
compresin suave (Fig.10).


Figura 10. Tcnica de realizacin de artrocentesis.

A) Posicin de las articulaciones: 1. Rodilla: Decbito supino con la rodilla extendida y
el cudriceps relajado, se palpa el plano posterior de la rtula y sujetando sta se
punciona en la mitad de su eje longitudinal en su cara medial. Si el derrame es
cuantioso se puncionar a 1-2 cm. por encima del polo proximal de la rtula. 2. Tobillo:
Con el paciente en decbito supino con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la
camilla o con el tobillo en posicin neutra, se palpa la lnea interarticular (lnea
imaginaria que une ambos maleolos) y a ese nivel se localiza el tendn del flexor largo
del primer dedo (se identifica mediante la flexin dorsal del primer dedo del pie), ese
es el punto de puncin, a nivel del relieve superior del astrgalo. 3. Hombro: Con el
paciente en sedestacin con el brazo en rotacin interna forzada y el hombro relajado
se puede acceder a la articulacin desde dos abordajes: a) Va anterior: Con el dedo
ndice delimitamos la apfisis coracoides, se introduce la aguja a 1,5 cm. por debajo de
la punta del acromion en direccin a la coracoides y medial a la cabeza del hmero. b)
Va posterior: La aguja se introduce a 1-2 cm. por debajo del acromion en su borde
posterolateral avanzando en direccin anteriomedial hacia la coracoides hasta tocar
hueso. 4. Codo: El paciente se coloca en sedestacin, con el codo flexionado 90 y el
antebrazo en prono-supinacin intermedia. La puncin se realiza en la mitad de la lnea
imaginaria que une la punta del olecranon y el epicndilo avanzando la aguja a 45
respecto al plano horizontal y perpendicular al eje longitudinal del antebrazo.

V. COMPLICACIONES: Artritis infecciosa yatrognica; hemartros.