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ESTTICA FACIAL E ESTTICA CORPORAL









Braslia-DF.
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Elaborao

Juliana Silva Vidal Pereira Juliana Silva Vidal Pereira Juliana Silva Vidal Pereira Juliana Silva Vidal Pereira











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Sumrio

Apresentao..................................................................................................................05
Organizao do Caderno de Estudos e Pesquisa........................................................06
Organizao da disciplina ............................................................................................08
Introduo .....................................................................................................................11
UNIDADE I Acometimentos da pele..........................................................................12

1. Acne.......................................................................................................................................12
1.1 Fisiopatologia........................................................................................................................13
1.2 Algumas consideraes sobre o acne ..................................................................................14
1.3 Tratamento............................................................................................................................15
2. Estrias....................................................................................................................................16
2.1 Consideraes sobre as estrias................................................................................................16
2.2 Tratamento..............................................................................................................................17
3. Flacidez de pele ......................................................................................................................19
3.1 Como identificar....................................................................................................................19
3.2 Como tratar.............................................................................................................................19
4. Fibroedemagelide (FEG)......................................................................................................21
4.1 Fibro edema gelide ou celulite? ...........................................................................................21
4.2 Identificao do FEG..............................................................................................................21
4.3 Estgios do FEG.....................................................................................................................21
4.4Tratamento...............................................................................................................................22
5. Melasma...................................................................................................................................26
5.1 Etiologia e fisiopatologia........................................................................................................27
5.2 Recursos para tratamento.......................................................................................................27


UNIDADE II Envelhecimento ...............................................................................................28

6. Sobre o envelhecimento..........................................................................................................30
6.1 Teoria do relgio biolgico....................................................................................................30
6.2 Teoria da multiplicao celular..............................................................................................30
6.3 Teoria das reaes cruzadas de macromolculas...................................................................30
6.4 Teoria dos radicais livres........................................................................................................30
6.5 Teoria do desgaste..................................................................................................................31
6.6 Teoria auto-imune..................................................................................................................31
7. Recursos para preveno e tratamento ...............................................................................31
7.1 Eletroterapia...........................................................................................................................32
7.2Laser........................................................................................................................................32
7.3Massoterapia............................................................................................................................32
7.4 Cinesioterapia.........................................................................................................................32
7.5 Procedimentos mdicos..........................................................................................................33


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UNIDADE III Perimetria ..................................................................................................... 35

8. Perimetria ...............................................................................................................................35
8.1 O que ? .................................................................................................................................35
8.2 Sua utilizao na rea da sade e esttica..............................................................................35
8.3 Cuidados importantes.............................................................................................................35
8.4 Como realizar.........................................................................................................................36
8.5 Outros pontos de referncia....................................................................................................38


UNIDADE IV Artigos complementares................................................................................39

9. Sugestes de leituras complementares .................................................................................39

Para no finalizar .........................................................................................................83
Referncias ....................................................................................................................84
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Organizao da Disciplina

Ementa
Discutir as afeces estticas faciais e corporais tratadas pela fisioterapia dermato-funcional,
estudando as mesmas e os principais recursos disponveis para seu tratamento. Estudar ainda o
uso da perimetria como ferramenta de avaliao em esttica corporal.

Objetivos
- Estudar alguns dos principais acometimentos da pele
- Estudar algumas das ferramentas de tratamento disponveis na rea da esttica
- Estudar o processo de envelhecimento e possibilidades de retard-lo
- Estudar o uso da perimetria como ferramenta de avaliao em esttica corporal


UNIDADE I Acometimentos da pele
Carga horria: 30 horas
Contedo Captulo
Acne 1
Fisiopatologia 1.1
Algumas consideraes sobre o acne 1.2
Tratamento 1.3
Estrias 2
Consideraes sobre as estrias 2.1
Tratamento 2.2
Flacidez de pele 3
Como identificar 3.1
Como tratar 3.2
9
Fibroedemagelide (FEG) 4
Fibro edema gelide ou celulite?

4.1
Identificao do FEG
4.2
Estgios do FEG 4.3
Tratamento 4.4
Melasma 5
Etiologia e fisiopatologia 5.1
Recursos para tratamento 5.2

UNIDADE II Envelhecimento
Carga horria: 10 horas

Contedo Captulo
Sobre o envelhecimento 6
Teoria do relgio biolgico 6.1
Teoria da multiplicao celular 6.2
Teoria das reaes cruzadas de macromolculas 6.3
Teoria dos radicais livres 6.4
Teoria do desgaste 6.5
Teoria auto-imune 6.6
Recursos para preveno e tratamento 7
Eletroterapia 7.1
Laser 7.2
Massoterapia 7.3
Cinesioterapia 7.4
Procedimentos mdicos 7.5

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UNIDADE III Perimetria
Carga horria: 10 horas
Contedo Captulo
Perimetria 8
O que ? 8.1
Sua utilizao na rea da sade e esttica
8.2
Cuidados importantes 8.3
Como realizar 8.4
Outros pontos de referncia 8.5

UNIDADE IV Artigos complementares
Carga horria: 10 horas
Contedo Captulo
Sugestes de leituras complementares 9
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Introduo

Este caderno foi elaborado visando enriquecer seus conhecimentos relacionados aos princpios
da Fisioterapia aplicada esttica.

Cada unidade e captulo apresentam e discutem tpicos referentes a essa temtica, entretanto
essencial que a busca pelo conhecimento e aprendizado no se restrinja ao final da leitura deste
material.

A busca pelo conhecimento inspira-nos a procurar constante e incessantemente pelo que h de
mais novo no mundo cientfico. Nosso objetivo orient-lo (a) de uma forma abrangente e desta
forma, despertar seu lado crtico e interesse em aprofundar seus conhecimentos nas informaes
aqui discutidas.

Lembre-se que justamente a busca incessante pelo conhecimento e saber cientfico, associado
a constante atualizao, dedicao e trabalho, que sero o diferencial para destacar-se no
mercado de trabalho.

A rea da esttica encontra-se em constante expanso e conta atualmente com um vasto
mercado e a ser explorado. A cada dia, mais e mais recursos e possibilidades de trabalho so
desenvolvidos, visando a inovao, melhoria e/ou aperfeioamento das tcnicas existentes.

Bons estudos!
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UNIDADE I Acometimentos da pele


Provocao: importante tratar afeces de pele?

As afeces da pele so freqentemente encontradas na populao em geral e muitas das vezes
trazem implicaes estticas e conseqncias importantes, como isolamento social, diminuio
da auto-estima, depresso, estresse. Por outro lado, a cada dia a rea da esttica e beleza vem
crescendo e oferecendo opes de tratamento. Amenizando a parte esttica, muitas das vezes
so tambm resolvidos problemas e conseqncias relacionadas a elas.



1. Acne

A acne uma afeco dermatolgica que atinge o conjunto pilossebceo, ou seja, plo e
glndula sebcea.
A acne vulgar ou juvenil uma das dermatoses (doenas que acometem a pele) mais freqentes,
afetando cerca de 80% dos adolescentes.
Acomete ambos os sexos. Dos 14 aos 17 anos sua fase de maior incidncia em mulheres e
apresenta, nos homens, seu pico de surgimento dos 16 aos 19 anos.

Dados americanos demonstram que mesmo afeta (VAZ, 2003).
- 80-85% dos indivduos com idades compreendidas entre os 12 e os 25 anos
- 8% nos indivduos entre os 25 e os 34 anos,
- 3% entre os 35 e os 44 anos

So mais graves em pessoas do sexo masculino, porm mais persistentes nas mulheres, sendo
pouco comuns em asiticos e negros.

Isso no quer dizer que em outras idades (antes ou aps as citadas) elas no apaream. As faixas
etrias, como citado, referem-se ao perodo de maior aparecimento das mesmas.
As regies de maior concentrao de glndulas sebceas so tambm as regies de maior
aparecimento da acne: face e trax (anterior e posteriormente).
Suas leses so decorrentes de obstruo dos folculos sebceos em decorrncia de reao
inflamatria local, aumento na produo e secreo da glndula sebcea, hiperqueratinizao
com obstruo do folculo pilossebceo, proliferao e ao das bactrias.
caracterizada por comedes (chamados popularmente de cravos), ppulas, pstulas e nas
formas mais graves, por abscessos, cistos e cicatrizes em graus variveis.
Sua gravidade varivel. Existem casos mais simples, quase imperceptveis, at os mais graves,
devendo o tratamento ser realizado pelo dermatologista.
Indivduos que apresentam acne em suas formas moderadas a graves podem apresentar
problemas de auto-estima e/ou demais problemas emocionais, sociais e de relacionamento.

Uma vez que o aparecimento do acne considerado um processo natural do desenvolvimento,
muitas das vezes a busca por ajuda de um profissional competente e especializado demora a
acontecer, fazendo com que o tratamento se inicie tardiamente.

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1.1 Fisiopatologia

O texto a seguir foi baseado no artigo de VAZ (2003).

Por se tratar de uma doena da unidade pilossebcea (composta pelo folculo piloso e pela
glndula sebcea) normalmente acomete reas onde estas so maiores e mais numerosas,
principalmente face, trax e dorso. Tal fato ocorre devido interao de alguns fatores, tais
como:

Aumento na produo do sebo, desencadeada pela estimulao andrognica das glndulas
sebceas, com incio na puberdade;
Obstruo do ducto pilossebceo decorrente de uma hiperqueratose de reteno. Um processo
anormal de queratinizao, caracterizado por um incremento da adesividade e do turnover das
clulas foliculares epiteliais, causado por alteraes hormonais e pelo sebo modificado pela
bactria residente Propionibacterium acnes (P. acnes);
A proliferao do P. acnes, um difteride anaerbio, residente normal do folculo
pilossebceo, produz cidos gordos livres irritantes da parede folicular distendida;
Inflamao, mediada quer pela ao irritante do sebo, que extravasa para a derme quando h
ruptura da parede folicular, quer pela presena de fatores quimiotcticos e de mediadores pr-
inflamatrios produzidos pelo P. acnes.
So tambm fatores predisponentes do acne: hereditariedade, stress emocional, andrognios,
presso e/ou frico excessiva da pele, exposio a certos qumicos industriais, utilizao de
cosmticos comedognicos ou de certos medicamentos (esterides anabolizantes,
corticoesterides tpicos e sistmicos, ltio, isoniazida, anticoncepcionais orais).

O evento patolgico primrio do acne consiste na obstruo da unidade pilossebcea que d
origem ao microcomedo.

Quando este aumenta de tamanho, e o orifcio folicular se dilata, surgindo o comedo aberto (ou
ponto negro), que geralmente no inflama.

Quando o orifcio no se dilata surge o comedo fechado (ou ponto branco), o precursor das
leses inflamatrias. As paredes do folculo distendidas e inflamadas (ppula) podem romper e
espalhar o seu contedo para a derme provocando uma reao inflamatria de corpo estranho
(pstulas e ndulos).

Do ponto de vista clnico o acne classifica-se em no-inflamatria e inflamatria, de acordo com
o tipo de leso predominante.

1.2.1 Leses no inflamatrias

Englobam o comedo aberto ou ponto negro e o comedo fechado ou ponto branco:

- Comedo aberto ou ponto negro: leso plana ou ligeiramente elevada, visvel superfcie da
pele como ponto acastanhado ou negro que pode atingir 5 mm de dimetro.

- Comedo fechado ou ponto branco: leso ligeiramente palpvel, esbranquiada ou da cor da
pele, habitualmente com 1 a 3 mm de dimetro.

1.2.2 Leses inflamatrias

Englobam a ppula, a papulopstula, ndulo, quisto:

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- Ppula: leso palpvel, rosada ou avermelhada, com menos de 5 mm de dimetro.

- Papulopstula: evolui da leso anterior, aparecendo ps no seu contedo. conhecida
popularmente como espinha.

- Ndulo: leso slida e elevada, com dimetro superior a 5 mm, e situada numa zona da derme
mais profunda que a ppula.

- Quisto: ndulo elstico, no aderente s estruturas subjacentes, que facilmente inflama e
supura. Localiza-se abaixo da camada basal, e por isso dele resulta, por regra, cicatriz. Nos
casos mais graves comunicam entre si em profundidade, estabelecendo trajetos.

1.2 Algumas consideraes sobre o acne

As cicatrizes podem surgir como resultado do acne inflamatrio e esto associadas a um
aumento do colgeno (cicatrizes hipertrficas e quelides) ou a perda de colgeno (cicatrizes
fibrticas deprimidas superficiais ou profundas e mculas atrficas).

Pode-se avaliar o grau de severidade das mesmas baseando-se na classificao de Habif e de
Leeds modificada.

A classificao de Habif consiste na determinao do grau de severidade de acordo com:

Quantidade das leses inflamatrias:
- Ligeira: algumas (<10) ppulas/pstulas e ausncia de ndulos;
- Moderada: muitas (10-20) ppulas/pstulas e/ou alguns ndulos;
- Severa: numerosas (>20) ppulas/pstulas e/ou muitos ndulos;
Presena de cicatrizes;
Persistncia de drenagem purulenta e/ou serosangunea das leses;
Presena de fstulas;
Outros fatores: repercusses psicossociais, dificuldades laborais e resposta inadequada
teraputica.

A classificao de Leeds modificada baseia-se no nmero de leses inflamatrias e na
severidade destas, que determinada pela extenso da inflamao, pelo tamanho das leses e
pelo eritema associado.

A acne facial pode ser dividida em 12 graus de severidade progressiva.

O acne do dorso e peito classificada de forma similar em oito graus de severidade.

Para os pacientes com acne predominantemente no inflamatria, sugere-se uma classificao
em trs graus de severidade.

Na avaliao do grau de severidade do acne, este sistema de classificao tambm contempla
potenciais complicaes como a presena de cicatrizes e as repercusses psicossociais da
doena.

1.3 Tratamento

O tratamento do acne visa minimizar a formao de cicatrizes, melhorar a aparncia, a auto-
estima e relacionamento daquele indivduo que encontra-se sob isolamento social, prevenir ou
tratar leses j instaladas, diminuio do desconforto fsico desencadeado pelas leses.
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A orientao do paciente com acne deve ser realizada. Seu empenho no tratamento
fundamental para o progresso do mesmo.

Limpezas de pele so recomendadas e podem ser realizadas, desde que sejam feitas por um
profissional competente, que atue na rea da esttica. Caso contrrio existe o risco de
exacerbao dos sinais e sintomas.

Conforme a gravidade das leses, o profissional da esttica pode recomendar a procura por um
tratamento mdico, preferencialmente dermatologista, para que seja realizada uma abordagem
multiprofissional. A prescrio de frmacos s pode ser realizada pelo mdico.
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2. Estrias

2.1 Consideraes sobre as estrias

A estria definida por Guirro & Guirro (2002, p. 392) como:

uma atrofia tegumentar adquirida, com aspecto linear, algo sinuosa,
em estrias de um ou mais milmetros de largura, a princpios
avermelhadas, depois esbranquiadas e abrilhantadas (nacaradas).
Raras ou numerosas, dispem-se paralelamente umas s outras e
perpendicularmente s linhas de fenda da pele, indicando um
desequilbrio elstico localizado, caracterizando, portanto, uma leso
da pele. Apresentam um carter de bilateralidade, isto , existe uma
tendncia da estria distribuir-se simetricamente em ambos os lados.

A literatura nesta temtica no discretamente escassa, apesar de ser uma afeco
frequentemente encontrada, principalmente em mulheres.

Devido sua grande incidncia na populao (principalmente do sexo feminino na mulher
adulta saudvel, sua incidncia 2,5 vezes mais frequente que os homens nas mesmas
condies), no raro observarmos problemas psicossociais e de auto-estima nos indivduos
acometidos. Pessoas que evitam o uso de determinadas roupas, trajes de banho ou at mesmo se
isolam socialmente devido presena de estrias pelo corpo.

Frequentemente presentes em obesos, estresse, gravidez, atividade fsica vigorosa (musculao),
uso tpico ou sistmico de esterides (cortisona ou ACTH), infeces agudas e debilitantes
(HIV, tuberculose, lupus, febre reumtica), tumores de supra-renal (GUIRRO & GUIRRO,
2002)

No existe uma definio especfica para as causas de surgimento das estrias, mas estudos
apontam para causas multitaforiais, fatores endocrinolgicos, mecnicos, predisposio gentica
e familiar. Tais fatores levaram ao surgimento de trs teorias para sua etiologia: a mecnica, a
endocrinolgica e a infecciosa.

Ainda conforme Guirro & Guirro (2002, p. 392),

as estrias so ditas atrficas pelas caractersticas que apresentam, j
que atrofia a diminuio da espessura da pele, decorrente da reduo
do nmero e volume de seus elementos e representada por
adelgaamento, pregueamento, secura, menor elasticidade, rarefao
dos plos.

Inicialmente denominada striae rubrae, ou seja, estria rubra. Quando surgem, tm como
primeiros sinais clnicos o prurido (coceira), dor (alguns casos), erupo papular plana e
leemente rosadas.

Na prxima fase, quando seu processo de formao encontra-se quase totalmente estabelecido,
as leses adquirem colorao esbranquiada, sendo denominadas nesta fase striae albae, ou seja,
estria alba.




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2.2 Tratamento

Antes de iniciar as consideraes a respeito dos tratamentos possveis para as estrias, vale
ressaltar que na literatura disponvel acerca do assunto, os autores so unnimes e concordam
com a afirmao de que as estrias so uma seqela irreversvel.

Entretanto, observa-se que alguns tratamentos podem minimiz-las, conforme descrito a seguir.

2.2.1 Eletroterapia

A relutncia da aceitao de tratamentos eficazes para estrias encontra-se fundamentada
principalmente no fato que a fibra elstica no se regenera. Entretanto Guirro, Ferreira e Guirro
(1991), utilizando a corrente contnua filtrada constante, abriram uma nova perspectiva para o
tratamento desta afeco. Claro que os resultados so variveis e depende da idade do paciente,
tamanho e fase que se encontra a estria, o tempo de surgimento da mesma, cor da pele, nmero
de sesses.

O mtodo invasivo, porm superficial. o aparelho utilizado um gerador de corrente contnua
filtrada constante, comercialmente conhecido como Striat, que apresenta dois eletrodos: um
passivo do tipo placa e um ativo especial que consiste de uma fina agulha sustentada por uma
caneta (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

O processo de regenerao encontra-se baseado na compilao dos efeitos intrnsecos da
corrente contnua e dos processos envolvidos na inflamao aguda (GUIRRO & GUIRRO,
2002).

2.2.2 Laser

O tratamento com laser mais eficaz quando aplicado imediatamente aps o surgimento da
estria. Sua ao ocorre a nvel celular, aumentando o nmero de fibras colgenas e
consequentemente a tenso epidrmica. Desta forma, melhora o aspecto da pele. Sua eficcia
melhor quando combinada com outros recursos. Observa-se uma melhora da atividade
metablica do tecido e, consequentemente, uma maior lentido no seu estabelecimento
(GUIRRO & GUIRRO, 2002).

2.2.3. Massagem

Recomendada apenas para complemento de demais tratamentos, incrementando a circulao e
penetrao de produtos pela pele, mas no deve ser usada de forma isolada no tratamento das
estrias, haja vista que no h bases fisiolgicas de ao comprovadas cientificamente para este
caso. Ela no apresenta capacidade de regenerar o tecido lesado (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

2.2.4 Escarificao

Trata-se de um processo semelhante dermoabraso (que discutiremos a seguir), onde
provocada uma leso da pele com diferentes artefatos, podendo ser qualquer instrumento
perfurante devidamente esterilizado e manuseado habilmente, de modo a evitar leses profundas
(GUIRRO & GUIRRO, 2002).

2.2.5 Dermoabraso

Este procedimento ocasionar uma leso na pele, via sistema que lana um fluxo de
microcristais na pele atravs de vcuo controlado. Apresenta carter regenerativo, baseado em
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uma leso promovida por agente fsico, que desencadeia um processo inflamatrio. Podem ser
classificadas em vrios nveis, alcanando diferentes profundidades da pele e,
consequentemente, diferentes respostas. Esses nveis so (GUIRRO & GUIRRO, 2002):

- nvel 1: superficial, atingindo apenas a epiderme, ocasiona eritema
- nvel 2: profundidade intermediria, afetando a epiderme e parte da derme, ocasiona uma
hiperemia e um edema
- nvel 3: profundo, atinge todas as camadas da derme, ocasionando um sangramento associado
a outros sinais

Fisioterapeutas podem atuar apenas nos nveis 1 e 2. O nvel 3 restrito a mdicos, pois requer
a administrao conjunta de frmacos com finalidades anestsicas, antimicrobianas e
analgsicas (GUIRRO & GUIRRO, 2002).


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3. Flacidez de pele (GUIRRO p. 338)

3.1 Como identificar

A flacidez pode ser definida como estado de relaxamento; ausncia total do tnus muscular
(SILVA, SILVA & VIANA, 2010). Pode ainda ser definida como o estado do que mole, ou
flcido

Contudo, definir flacidez esttica foco de discusso, uma vez que, conforme definido
por Guirri e Guirro (2002, p.338):

A flacidez muscular e a hipotonia muscular so consideradas
por alguns como uma entidade nica, ao passo que para outros
so independentes. Pode-se considerar a flacidez esttica no
apenas como uma patologia distinta, mas sim como seqela de
vrios episdios ocorridos como, por exemplo, inatividade
fsica, emagrecimento demasiado, dentre outros. (...) preciso
que fique claro para o fisioterapeuta que sua interveno s
ser possvel no caso de hipotonia muscular, pois no caso de
flacidez de pele, somente a cirurgia resolver o problema.

A flacidez de pele pode ser exemplificada pelo exemplo a seguir, dos mesmos autores
(p.339):

Tendo a pele comportamento viscoelstico, pode-se concluir
que quando o limite elstico da mesma ultrapassado por
algum motivo, como por exemplo, um indivduo magro que se
torna obeso em um curto perodo de tempo e depois emagrece
novamente, ao cessar o estmulo, ela no volta ao seu tamanho
original, dando origem a esse excesso de pele, denominado
flacidez esttica.

A flacidez pode ocorrer tambm conseqente ao processo de envelhecimento, uma vez
que decorrente deste processo, observamos a substituio de massa magra por gordura.


3.2 Tratamento

3.2.1 Atividade fsica: alongamento e fortalecimento muscular

- Alongamento: O primeiro passo para a atividade fsica bem sucedida , alm de uma
avaliao acerca da capacidade cardiorrespiratria do indivduo (para adequao dos
exerccios), sejam avaliadas as suas condies fsicas, como a amplitude e mobilidade
articular. Justamente por isso, a prescrio de alongamentos fundamental neste
processo.

- Fortalecimento: a atividade fsica regular influencia o tecido muscular (melhora fora
muscular, aumenta a resistncia fadiga, aumento do fluxo sanguineo muscular devido
ao aumento nas demandas de oxignio), mas tambm outros tecidos no musculares:
20
aumento do tecido conjuntivo muscular, fortalecimento sseo com aumento de minerais
e hidroxiprolina, a cartilagem se espessa entre os segmentos em atividade, aumento na
fora de ruptura dos ligamentos e tendes. Destacam-se ainda seus efeitos no controle
ponderal (perda de peso e manuteno do mesmo) (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Previamente ao incio de qualquer atividade fsica que objetiva o condicionamento
muscular tanto para resistncia quanto para fora, deve-se necessariamente desenvolver
protocolos que visem o alongamento do msculo. Isso porque para que haja amplitude
de movimento normal, necessrio que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos
moles que circundam a articulao, ou seja, msculos, tecido conjuntivo e pele, alm de
mobilidade articular (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

3.2.2 Estimulao eltrica neuromuscular

A estimulao eltrica neuromuscular pode resultar em hipertrofia e aumento da potncia
muscular, alcanados quando so utilizados nveis adequados de intensidade e frequncia.
Observa-se ainda aumento da irrigao sangunea e aumento do retorno venoso e linftico, por
provocar sucessivamente contraes e relaxamentos musculares (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

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4. Fibroedemagelide

4.1 Fibro edema gelide ou celulite?

O termo correto para designar alteraes do relevo cutneo fibro edema gelide. Este
popularmente conhecido como celulite. Entretanto, uma comparao errnea, uma vez que
ambos os termos designam coisas distintas.

Celulite, do latim cellullite, significa inflamao no tecido celular. Algumas vezes, pode ser
confundida erroneamente com uma patologia de mesmo nome e de caractersticas condizentes
com o termo, porm tratada exclusivamente pela classe mdica (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Alm de ser considerado visualmente desagradvel por grande parte das pessoas, o fibro edema
gelide, do ponto de vista esttico desencadeia disfunes lgicas nas zonas acometidas e
diminuio das atividades funcionais. Provoca srias complicaes, dentre elas dores intensas e
problemas emocionais (GUIRRO & GUIRRO, 2002), como diminuio da auto-estima e
quadros depressivos.


4.2 Identificao do FEG

Conforme descrito por Guirro & Guirro (2002), as quatro evidncias clnicas observadas
durante a palpao do FEG, classicamente conhecida como ttrade de Ricoux so: aumento da
espessura do tecido celular subcutneo, maior consistncia tecidual, maior sensibilidade dor,
diminuio da mobilidade por aderncia aos planos mais profundos.

Conforme o grau, o FEG pode ser identificado por testes simples, seguros e no invasivos. Em
graus mais elevados, o mesmo apresenta sinais que mesmo a olho nu possvel identific-lo:
tecido flcido, com relevos e depresses, dificilmente sendo confundida com outra patologia.

Quando for avaliar, o profissional da esttica dever solicitar ao seu cliente que permanea em
posio ortosttica (de p), especialmente porque em decbito ventral ou lateral a fora
gravitacional favorece a acomodao dos tecidos, podendo ento mascarar o real estado dos
mesmos. Colorao tecidual, varizes, estrias, dor palpao, dentre outros sinais, podem
tambm estar presentes (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

4.2.1 Teste da preenso

Deve-se pressionar a pele juntamente com a tela subcutnea entre os dedos (movimento de
pina), promovendo um movimento de trao. Sendo a sensao dolorosa mais incmoda que o
normal, indicativo de FEG, j com alterao de sensibilidade.

4.2.2 Teste da casca de laranja

Deve-se pressionar o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das
mos. O teste ser positivo caso a pele torne-se rugosa, semelhante casca de uma laranja.

4.3 Estgios do FEG

Com exceo das palmas das mos, plantas dos ps e couro cabeludo, que apresentam
um tecido diferenciado, o FEG pode surgir em qualquer parte do corpo,
preferencialmente poro superior das coxas (interna e externamente), poro interna
22
dos joelhos, regies de abdome, glteos e poro superior dos braos (ntero e
posteriormente).

O mesmo apresenta trs estgios no completamente delimitados, podendo ainda
ocorrer uma sobreposio dos mesmos numa mesma rea.

4.3.1 FEG Brando (Grau 1)

Raramente encontramos na prtica clnica, haja vista que o profissional geralmente
recebe a paciente com sinais e sintomas j instalados.

Neste estgio, o FEG s percebido quando da realizao do teste da casca de laranja
ou durante uma contrao muscular voluntria. No se observam alteraes clnicas.
assintomtico e considerado sempre curvel (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

4.3.2 FEG Moderado (Grau 2)

Diferentemente do estgio anterior, neste estgio, as depresses so visveis mesmo sem
a compresso dos tecidos. Com a compresso, portanto, elas ficam sujeitas a
apresentarem-se mais evidentes. Caso a luz incida lateralmente, as margens so
facilmente delimitadas e j se encontra alterao de sensibilidade. Frequentemente
curvel (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

4.3.3 FEG Grave (Grau 3)

Em qualquer posio que o indivduo esteja, possvel identificar o acometimento
tecidual. No so necessrios testes, uma vez que os resultados so visveis mesmo sem
eles. A pele torna-se com aparncia de saco de nozes, por apresentar-se cheia de
relevos, enrugada e flcida. Alteraes de sensibilidade encontram-se presentes. Pode
ser melhorado, embora no completamente curado (GUIRRO & GUIRRO, 2002).


4.4 Tratamento

Para tratamento do FEG, duas coisas so fundamentais: correto diagnstico aliado ao
melhor recurso de escolha para tratamento em questo.

Pesquisas realizadas nas ltimas dcadas apontaram que os melhores resultados para o
fibro edema gelide so aqueles tratamentos nos quais o corpo submetido
recuperao da sade e no tem como foco apenas o FEG; afinal, se este abrandado
mas os hbitos de vida permanecem iguais (utilizao de anticoncepcionais orais,
sedentarismo, alimentao inadequada, tabagismo e etilismo), os resultados sero
apenas temporrios e transitrios. (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Uma abordagem multidisciplinar importante e recomendada, sendo que a orientao
ao paciente tambm fundamental para o tratamento. O que ele fizer em casa
contribuir enquanto manuteno e/ou complementao domstica.

23
4.4.1 Tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico um procedimento exclusivamente medido e executado via
lipoaspirao superficial, com rompimento de bandas fibrosas e liberao da gordura
projetada (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Outra tcnica que trata alteraes de relevo cutneo a subciso, que consiste em uma
interveno na juno dermo-hipodrmica, deslocando as fibras de alto teor fibrtico.
Tal procedimento pode ser realizado ambulatorialmente e consiste em algumas etapas,
quais sejam (GUIRRO & GUIRRO, 2002):

- delimitao das depresses que sero destacadas com lpis dermatogrfico
- anestesia tpica com vasoconstritor
- insero na pele de um estilete especial tipo agulha, sendo o mesmo movimentado em
leque no plano desejado, seccionando os septos fibrosos at que os mesmos deslizem
livremente pelo tecido
- o plano de dissecao abrigar um hematoma. Visando delimit-lo, colocado uma
compresso quatro quilos aproximadamente, logo aps o ato cirrgico, que permanece
no local durante 4 a 5 minutos.
- utilizao de malha compressiva indicada no intuito de minimizar e diminuir edemas
- a fisioterapia precoce diminui o risco de complicaes

O fisioterapeuta ter como etapas de reabilitao ps-cirrgica (GUIRRO & GUIRRO,
2002):

- drenagem linftica manual de membros inferiores, abdome, regio gltea e lombar:
para melhora da cicatrizao e diminuio do edema ps-cirrgico
- crioterapia (gelo) nas primeiras 24h
- ultra-som aps 24h, na freqncia de 3 MHz, com intensidade mdia de 0,4 a 0,6
Wcm
-2
, no modo contnuo ou pulsado 50%: atenuando hematomas e desta forma,
diminuindo o risco de fibrose
- massagem de frico e/ou amassamento circular, desde que no provoque a formao
de novas petquias ou hematomas: prevenir a formao de aderncias.
- laser aps 24 horas, com densidade de energia 8J/cm
-2
, de forma pontual: estimulao
do processo de cicatrizao

4.4.2 Terapia nutricional

O ditado popular voc aquilo que voc come verdadeiro e, por isso, quem deseja
tratar disfunes estticas, deve tambm cuidar de sua alimentao, especialmente se j
existe um quadro de sobrepeso ou obesidade presente.

Ao invs de dietas mirabolantes ou dietas mgicas (aquelas onde promete-se perder
muita massa corprea em pouco espao de tempo), o ideal uma reeducao alimentar,
via dieta adequada.

Uma dieta hipocalrica, elaborada por um profissional especializado (nutrlogo ou
nutricionista), contribui muito neste processo.
24
4.4.3 Eletroterapia

De acordo com a resposta fisiolgica desencadeada, diversos tipos de correntes podem
ser utilizadas.

- Corrente galvnica: pode ser usada pura ou associada a drogas despolimerizantes
(iontoforese). No primeiro caso, quando a mesma utilizada pura, os efeitos
fisiolgicos caractersticos da corrente, os efeitos eletroqumicos, osmticos e as
modificaes vasomotoras podem promover uma melhora da nutrio tecidual da regio
afetada secundria ao aumento da circulao local, que ocorre principalmente no plo
negativo, por ser mais estimulante. J na ionizao, a medicao introduzida busca
promover a despolimerizao da substncia fundamental amorfa. Dentre os
medicamentos que podem ser utilizados, destacam-se as enzimas mucopolissacaridases
combinadas ou no com outros frmacos (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

- Correntes diadinmicas: a corrente difsica (DF), monofsica (MF), a curtos perodos
(CP) e a ritmo sincopado (RS) so as correntes diadinmicas que podem ser utilizadas,
cada qual com um objetivo diferenciado (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

- Correntes excitomotoras: a estimulao eltrica neuromuscular (NMES) um
interessante complemento no tratamento do FEG. Objetiva, via contrao muscular, o
fortalecimento e/ou hipertrofia muscular bem como o aumento da circulao sangunea
e linftica, melhorando o trofismo dos tecidos (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Embora
muito empregada, a mesma deve ser utilizada com cautela por parte dos profissionais da
esttica.

4.4.4 Terapia fsica

O tecido afetado pelo FEG mal oxigenado e mal nutrido, uma vez que a circulao
sangunea e linftica nestes locais encontra-se deficiente. Diante do exposto, justifica-se
o fato da prtica de atividade fsica regular ser parte fundamental no tratamento desta
disfuno.

A atividade fsica melhora a circulao de retorno, a funo cardiorrespiratria, o tnus
muscular, aumenta o metabolismo e promove uma mobilidade adequada, uma
amplitude de movimento normal necessria para a completa mobilidade e flexibilidade
da articulao e estruturas que a compem (msculos, tecidos conjuntivo e pele)
(GUIRRO & GUIRRO, 2002).

4.4.5 Terapia medicamentosa

- Mesoterapia ou intradermoterapia: consiste na utilizao da derme como receptora e
difusora de pequenas quantidades de medicamentos, incluindo anestsicos,
corticoesterides, antibiticos, dentre outros. Consiste em introduzir mltiplas injees
intradrmicas de enzimas, vasodilatadores e de substncias farmacolgicas que auxiliam
o metabolismo do tecido conjuntivo. A injeo dos mesmos feita via pistola, que porta
uma agulha de aproximadamente 4 mm. Procedimento exclusivamente mdico
(GUIRRO & GUIRRO, 2002).
25

- Ativos farmacolgicos: tais ativos, utilizados no tratamento do fibro edema gelide ,
atuam no tecido conjuntivo ou na microcirculao, podendo ser utilizados por via
tpica, sistmica ou transdrmica. Dentre os princpios ativos atuantes na
microcirculao, destacam-se os extratos vegetais de hera, e castanha-da-ndia, ginkgo
biloba e rutina, que agem diminuindo a hipermeabilidade capilar e aumentando o tnus
venoso. Dos ativos usados no tratamento do FEG com aes sobre o tecido conjuntivo,
destaca-se o silcio e a Centella asitica (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

4.4.6 Endermologia

Tambm chamada dermotonia. Engloba equipamentos especficos baseados na
aspirao (suco), acrescidos de uma mobilizao tecidual efetuada por rolos
motorizados, localizados no cabeote. Produz uma mobilizao profunda da pele e tela
subcutnea, permitindo um incremento na circulao superficial. Isso ocorre devido ao
vcuo formado, que produz uma presso negativa. As manobras devem ser realizadas no
sentido das fibras musculares e linhas de tenso da pele, visando evitar flacidez tecidual
(GUIRRO & GUIRRO, 2002).

4.4.7 Ultra-som

A utilizao do ultra-som no tratamento do FEG encontra-se relacionado aos seus
efeitos fisiolgicos associados sua capacidade de veiculao de substncias atravs da
pele, processo denominado fonoforese (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Dentre os efeitos do mesmo, destacam-se a neovascularizao (com conseqente
incremento da circulao sangunea), rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras
colgenas e melhora das propriedades mecnicas do tecido (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

4.4.8 Massoterapia

Por apresentar uma etiologia multifatorial, a massagem no deve ser utilizada como
nico recurso de tratamento do FEG, mas pode ser utilizada como coadjuvante.

A mesma promove analgesia e incremento na circulao sangunea e linftica, devendo
ser realizada de forma intermitente, suave e superficial, com o objetivo inicial de
dessensibilizao. Outros efeitos so o auxlio na penetrao de produtos com princpios
ativos especficos, diminuio da resistncia da pele s correntes e aumento da
maleabilidade tecidual. A massagem vigorosa no deve ser realizada (GUIRRO &
GUIRRO, 2002).

4.4.9 Drenagem linftica manual

A drenagem linftica manual (DLM) tambm deve ser utilizada como recurso no tratamento do
fibro edema gelide (FEG), uma vez que favorece a diminuio de edemas. importante que a
tcnica seja associada elevao do segmento corporal que est sendo drenado. Caso contrrio,
existe a possibilidade de ocorrncia de uma estase venosa e linftica, com drenagem reduzida
(GUIRRO & GUIRRO, 2002).
26
5. Melasma

5.1 Definio

O melasma uma hipermelanose comum caracterizada por mculas acastanhadas em reas
fotoexpostas, cuja fisiopatogenia no totalmente esclarecida (MIOT et al, 2007).

O nome deriva do grego melas (negro). Cloasma um termo que usado com o mesmo sentido, sendo
tambm derivado do grego cloazein (estar esverdeado). A denominao melasma constitui, portanto, uma
designao mais adequada para a doena. Ela pode ser definida como (MIOT et al, 2009, p. 623):

uma dermatose comum que cursa com alterao da cor da pele normal,
resultante da hiperatividade melanoctica focal epidrmica de clones de
melancitos hiperfuncionantes, com conseqente hiperpigmentao melnica
induzida, principalmente, pela radiao ultravioleta. Clinicamente,
caracteriza-se por manchas acastanhadas, localizadas preferencialmente na
face, embora possa acometer tambm regio cervical, torcica anterior e
membros superiores.

O mesmo desencadeia grande impacto na qualidade de vida de quem o apresenta, podendo,
inclusive estar relacionado a casos de diminuio da auto-estima, estresse, isolamento social e
depresso.


5.1 Etiologia e fisiopatologia

Esta uma doena dermatolgica de fcil diagnstico ao exame clnico, embora demonstra uma
cronicidade caracterstica, com recidivas frequentes, grande refratariedade aos tratamentos existentes e
ainda muitos aspectos fisiopatolgicos desconhecidos. (MIOT et al, 2009).

Ainda segundo esses mesmos autores,

no h um consenso sobre a classificao clnica do melasma. So
reconhecidos dois principais padres de melasma da face: centrofacial,
porque acomete a regio central da fronte, regio bucal, labial, regio
supralabial e regio mentoniana; e malar, acomete regies zigomticas.
Alguns autores acrescentam ainda um terceiro padro, menos frequente,
chamado mandibular. Ponzio & Cruz observaram em um estudo, 78,7% de
melasmas centrais e 21,3% de perifricos.

Raramente encontrada no nariz, plpebras e mento mais freqente em mulheres, aparecendo
em mdia dos 30 aos 55 anos e acomete apenas 10% dos homens (MIOT et al, 2007). Acomete
usualmente, mulheres em idade frtil. Apresenta maior incidncia em habitantes de regies
tropicais e equatoriais e em indivduos de pele castanha a parda. (COSTA, et al, 2010).

Esses mesmos autores tambm declaram que

h inmeros fatores envolvidos na etiologia da doena, porm nenhum deles
pode ser responsabilizado isoladamente: influncias genticas, exposio
radiao ultravioleta, gravidez, menopausa, terapias hormonais,
anticoncepcionais orais, cosmticos, drogas fototxicas, endocrinopatias,
fatores emocionais, medicaes anticonvulsivantes e outros com valor
histrico, mas os principais so predisposio gentica e exposio s
radiaes solares, tendo em vista que as leses de melasma so mais
evidentes durante ou logo aps perodos de exposio solar.
27


Tal fato tambm foi descrito por Costa et al (2010):

So observados perodos de remisso parcial durante o inverno e perodos
de exacerbao durante o vero, sendo que as leses podem surgir
abruptamente em decorrncia da exposio solar intensa ou de forma
gradual, pela exposio constante. Uma das teorias mais aceitas de que a
radiao ultravioleta cause a peroxidao dos lipdios da membrana celular,
com conseqente formao de radicais livres, os quais estimulam
osmelancitos a produzir melanina excessivamente, promovendo, assim,
hiperpigmentao cutnea.A influncia hormonal na etiopatogenia do
melasma subsidiada pela elevada frequncia da afeco em gestantes,em
usurias de anticoncepcional oral e nas mulheres que fazem terapia de
reposio hormonal.

5.2 Recursos para tratamento

O tratamento do melasma geralmente insatisfatrio, pela grande recorrncia das leses e pela ausncia
de uma alternativa de clareamento definitivo. Estudos clnicos controlados indicam a fotoproteo e uso
de clareadores como as medidas de primeira linha no seu tratamento (MIOT et al, 2009).







Para refletir:

A partir de qual idade devem comear os cuidados com a pele? importante prevenir o
aparecimento de afeces de pele ou um profissional da rea da esttica s deve ser procurado
quando a mesma j estiver instalada? Pode-se procurar qualquer profissional ou deve-se
procurar algum com formao na rea?
28
UNIDADE II Envelhecimento
Carga horria: 15 horas

Provocao: possvel prevenir o envelhecimento?

O envelhecimento um processo inexorvel e inevitvel. Diz o ditado popular que s no
envelhece quem morre jovem. No podemos parar o processo de envelhecimento, entretanto,
possvel retard-lo. No possvel interromper o processo, mas podemos tomar atitudes e
cuidados no dia-a-dia que facilitam chegar terceira idade com qualidade de vida. Nesse
sentido, a rea da esttica tem muito a oferecer.


6. Sobre o envelhecimento

O tempo de vida de todo ser vivo, inclusive o ser humano, limitado. O intervalo de tempo
entre nascimento e morte varivel para cada ser e cada espcie, podendo sofrer interferncias
intrnsecas e extrnsecas a este processo. Acredita-se que seja de natureza multifatorial,
portanto, manifestando-se de forma e tempo diferentes em cada indivduo (CANADO &
HORTA, 2006).

Este um processo fisiolgico natural e universal, que est intimamente relacionado s
alteraes que ocorrem a nvel molecular, celular, tecidual e orgnico, envolvendo desgaste
constante das reservas do sistema orgnico e de controle homeosttico, de forma progressiva e
irreversvel com a idade (CAROMANO & JUNG, 1999).

Representa a ltima das trs fases do ciclo vital do organismo. A primeira a infncia e a
segunda, a maturidade (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

O envelhecimento caracterizado por alteraes espontneas e naturais, resultando na
maturao atravs da infncia, puberdade, adultos jovens e ento o declnio para a meia idade e
idade avanada. Conforme artigo primeiro do Estatuto do Idoso (MINISTRIO DA JUSTIA,
2003), no Brasil considera-se idoso aqueles indivduos com idade igual ou superior a sessenta
anos.

Dados epidemiolgicos apontam um envelhecimento da populao mundial nas ltimas
dcadas. Tem-se observado uma inverso da pirmide etria, em virtude da diminuio
nas taxas de natalidade, nos ndices de mortalidade e do aumento da expectativa de vida
da populao (CAMARANO, 2006;GORZONI & PASSARELLI, 2006).

No Brasil, o aumento da populao idosa segue essa tendncia. Nos ltimos 50 anos, a
participao da populao idosa brasileira no total da populao nacional mais que
duplicou: representava 4% em 1940 e 8,6% em 2000 (CAMARANO, 2006;
BENEDETTI, MAZO, GOBBI et al, 2007), Dados do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE), demonstram que em 1970, existiam no pas pouco mais de quatro
milhes e setecentas mil pessoas com idade superior a sessenta anos. J no censo
realizado em 2000, esse nmero havia mais que triplicado. Estima-se que em 2020, a
populao idosa ultrapasse os 15% da populao total do pas. Em 2025, espera-se que
ocorra um aumento de mais 33 milhes, tornando o Brasil o sexto pas no mundo com a
maior porcentagem de indivduos idosos (PAIXO JNIOR & REICHENHEIM, 2005;
CAMARANO, 2006; SILVA, FRISOLI JNIOR, PINHEIRO et al, 2006; IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2007).
29

Esse aumento da expectativa de vida faz com que as pessoas busquem cada vez mais manter-se
fisicamente mais jovens. A longevidade proporcionada pelo desenvolvimento cientfico (ou
seja, a cada dia surgem novas e melhores tcnicas para tratamentos faciais e corporais, para as
mais diversas finalidades), associada a uma facilidade de acesso a essas novas tecnologias,
favorece esse processo de crescimento na rea da sade e da beleza.

Atentos a esse potencial mercado consumidor em expanso, a rea da esttica vem crescendo de
forma exponencial, visando retardar os efeitos do envelhecimento, atenuando marcas de
expresso, favorecendo o contorno corporal desejado e at mesmo proporcionando uma
aparncia mais jovem.

Alm do motivo tratado anteriormente, que diz respeito ao aumento da expectativa de vida,
observamos ainda uma crescente influncia da mdia no dia a dia das pessoas. A busca pelo
corpo perfeito, por uma aparncia mais jovem, o ideal de beleza concebido pelo mundo da moda
onde modelos magrrimas desfilam pelas passarelas, favorecem esse crescimento do setor.

O avano da tecnologia e facilidade de acesso a elas tambm fator determinante. A cincia, a
cada dia, lana novos e mais modernos tratamentos e equipamentos. A divulgao dos mesmos
favorecida pela internet e demais meios de comunicao. A facilidade de acesso e diferentes
formas de pagamento possibilitam o acesso das diferentes classes sociais.

Existem diversas teorias acerca das causas do envelhecimento, mas sabe-se que todos os
processos fisiolgicos involutivos no organismo ocorrem de forma harmnica (GUIRRO &
GUIRRO, 2002).

Dentre as principais alteraes fisiolgicas decorrentes do processo de envelhecimento, que so
observadas no organismo, encontramos (GUIRRO & GUIRRO, 2002):

- retardamento da sntese de protenas, que parece ser o fenmeno metablico mais evidente
deste processo, favorecendo um desequilbrio entre a formao e a degradao das mesmas
- menor contedo de gua no organismo
- involuo de funes endcrinas
- menor funcionalidade do DNA e do RNA
- diminuio da qualidade e qualidade das regeneraes
- as glndulas sebceas e sudorparas diminuiem em quantidade e em funo
- processo de cicatrizao mais demorado
- receptores sensitivos de dor, calor e presso, tornam-se menos sensveis e em menor nmero
- a pele tende a tornar-se delgada, enrugada em alguns lugares, seca (a camada crnea torna-se
mais permevel) e ocasionalmente escamosa
- as fibras colgenas da derme tornam-se mais grossas e as elsticas perdem parte de sua
elasticidade
- tendncia do organismo a se tornar hipotrmico, relacionado ao declnio metablico geral,
devido ao menor consumo de oxignio e menor produo de dixido de carbono e calor
- perda de fora muscular
- progressiva e contnua perda de massa muscular esqueltica, com substituio das mesmas por
gordura, fato este que inicia aps os 30 anos
- tendncia ao atrofiamento do melancito, sendo por isso frequente o aparecimento de cabelos
brancos (grisalhos), e manchada devido diminuio de pigmentos em determinadas reas
- diminuio da aptido cardiorrespiratria
- ao andar, apresenta alterao do centro de gravidade, aumento da base de sustentao e passos
mais curtos

30
Lembrando que as alteraes acima descritas podem sofrer alteraes, conforme o estilo de vida
e cuidados do indivduo. E trata-se do envelhecimento fisiolgico, senil. Exemplo: em pessoas
que praticam atividades fsicas regulares (mnimo 30 minutos, por pelo menos 3 vezes por
semana em dias intercalados), essa perda de massa muscular com substituio do mesmo por
tecido gorduroso acontecer com menor intensidade. O processo ser retardado, ao invs de
acelerar com o passar dos anos.

Pessoas que vivenciam o envelhecimento acompanhado de doenas, quaisquer que sejam
(diabetes, hipertenso arterial, doenas oculares, renais, cardacas, pulmonares ou outras),
apresentam resultados e complicaes ainda mais agravantes decorrentes do mesmo.

No existe ainda uma explicao sobre a causa exata do processo de envelhecimento, mas
existem algumas teorias para tentar explic-lo. Algumas parecem mais plausveis que as demais,
embora todas encontram-se interrelacionadas.

As mesmas encontram-se a seguir, conforme descritas por Guirro & Guirro (2002):

6.1 Teoria do relgio biolgico

Como o prprio nome diz, esta teoria defende que o organismo apresenta um relgio biolgico
que define as pocas da vida onde ocorrero cada uma das alteraes.

Acredita-se que este controle ocorra em nvel hormonal com centro cerebral regulador e em
nvel de transmisso de cdigos genticos e sntese protica, que so os cidos nuclicos (DNA
e RNA).

6.2 Teoria da multiplicao celular

Esta teoria defende que o envelhecimento secundrio do desgaste das clulas em seu processo
fisiolgico de multiplicao.

Tal afirmao justificada pelos pesquisadores que defendem esta teoria. Eles acreditam que
todas as clulas do corpo tm a capacidade intrnseca de multiplicar-se (exceto as cerebrais);
entretanto, com o passar dos anos, esta capacidade diminui progressivamente, at que este
processo cesse totalmente.

6.3 Teoria das reaes cruzadas de macromolculas

Baseada no princpio ortomolecular, Bjorkstein fundamenta-se no princpio ortomolecular, que
afirma que o organismo humano formado por trilhes de molculas definidas, com equilbrio
determinado pela conservao de sua normalidade. Contudo, alteraes nesta condio por
agentes internos (aldedos, radicais lipdicos, etc), denominados endgenos ou exgenos
(externos: poluio, fumo, estresse, gua, radiaes, etc), acabam por desordenar este equilbrio.

Por ser um elemento de grande abundncia no corpo humano, o colgeno seria alvo destas
reaes cruzadas.

6.4 Teoria dos radicais livres

At ento, a teoria que melhor explica fatos reais que acontecem no organismo. Harmam ,
autor da teoria citado por Olszewer apud GUIRRO & GUIRRO (2002), defendeu que as
alteraes condicionadas pelos radicais livres no interior do organismo e que relacionam-se ao
envelhecimento seriam:
31
- acmulo de alteraes oxidativas nas molculas de longa vida como o colgeno, elastina e
material cromossmico
- destruio de mucopolissacardeos pela degradao oxidativa
- acmulo de resduos metablicos inertes pela oxidao polimerizante, reaes estas que
envolvem lipdios, particularmente os poliinsaturados e protenas
- mudanas na integridade da membrana celular
- fibrose arteriocapilar

6.5 Teoria do desgaste

Como o nome da teoria j diz, esta defende que o organismo funciona como uma mquina e,
como qualquer outra, desgasta-se com o tempo. Com o passar dos anos, a sobrecarga do sistema
pode gerar uma necessidade de adaptao (hiperplasia, hipertrofia, entre outros) e, desta forma,
podendo desencadear leses no reparadas corretamente.

A somatria destas leses dificultaria o funcionamento completo e perfeito do organismo ao
longo dos anos e, consequentemente, seria uma das responsveis pelo gatilho do
envelhecimento.

6.6 Teoria auto-imune

Esta teoria defende que mutaes sucessivas levariam ao surgimento de clulas cujo DNA
codificaria a sntese de produtos diferentes dos normais, logo estranhos e no identificados pelas
clulas imunocompetentes.


7. Recursos para preveno e tratamento

Como marcas visveis do processo de envelhecimento, mais observadas em regies do corpo
mais expostas s intempries, tais como: face, pescoo, dorso das mos, antebraos (GUIRRO
& GUIRRO, 2002). Estas regies, freqente expostas ao sol no dia a dia, nem sempre recebem a
proteo adequada.

O uso do filtro solar essencial e indispensvel para quem deseja ter uma boa aparncia e
mant-la jovem por mais tempo, minimizando a aparncia de manchas e doenas de pele.
Mesmo quem j apresenta sinais marcantes decorrentes desse perodo de envelhecimento, ainda
podem se beneficiar do filtro solar, haja vista que embora os efeitos deletrios para a pele sejam
progressivos e acumulativos, efeitos ainda maiores podem evitados e/ou ser retardados.

Alm disso, quaisquer tratamentos que a pessoa se disponha a realizar, importante que a pele
seja protegida com um bom filtro solar, pois fica temporariamente mais sensvel.

Durante o processo de envelhecimento observa-se (GUIRRO & GUIRRO, 2002):

- a pele torna-se pregueada, enrugada, flcida e hiperpigmentada
- agravamento ou exacerbao dos sulcos e pregas naturais comprometidas

Este processo pode ser denominado como fotoenvelhecimento, caracterizado por alteraes
clnicas, histolgicas e funcionais da pele de pessoas idosas, expostas cronicamente ao sol ao
longo das dcadas de vida (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

O excesso de mmica tambm pode estar associado ao agravamento ou exacerbao dos sulcos e
pregas naturais comprometidas. Isso porque com o passar dos anos, as fibras elsticas daqueles
32
grupos musculares que foram usadas de forma exacerbada e indevido, acabam por desgastar-se,
enrugar-se ou preguear a pele.

Independente das causas, ainda no completamente definidas, sabe-se que o processo de
envelhecimento gradual, no poupando nenhum ser vivo e nenhum rgo, clula ou tecido. De
todos os tecidos do corpo, a pele o que mais revela os efeitos deste processo e tambm aquele
mais acessvel pesquisa e estudos dos processos que o relacionam (GUIRRO & GUIRRO,
2002).

As rugas, marcas na pele desencadeadas durante o envelhecimento, no podem ser evitadas, mas
podem ser retardadas. Isso fato. Procedimentos que estimulem a circulao local, melhorando
a nutrio e o metabolismo, bem como aumento do tnus muscular, favorece a melhora da
mesma e auxilia no retardamento do envelhecimento precoce.

Algumas das terapias descritas por Guirro & Guirro (2002), que podem auxiliar neste processo
preventivo, encontram-se descritas a seguir:

7.1 Eletroterapia

A estimulao eltrica facial uma terapia muito utilizada para tratamento facial, sendo a
corrente fardica a mais utilizada e difundida.

Esta tcnica produz efeitos semelhantes aos da contrao muscular voluntria, tais como
aumento do metabolismo muscular, maior oxigenao com maior liberao de catablitos,
dilatao das arterolas e um conseqente incremento da irrigao sangunea do msculo,
melhorando assim a sua nutrio e prevenindo a sua hipotrofia fisiolgica.

7.2 Laser

Sua ao ocorre em nvel celular, estimulando o crescimento do colgeno, com o qual possvel
restituir a tenso da pele e, consequentemente, melhorar a expresso facial de pacientes entre a
terceira e quinta dcadas de vida, que apresentem sinais de envelhecimento da pele.

Na regio dos olhos e plpebras no deve-se utilizar este procedimento, assim como na regio
do pescoo, pois pode hiperativar a glndula tireide.

O tipo de laser que ser utilizado, sua intensidade e tempo de exposio devem ser calculados.

7.3 Massoterapia

Estudos indicam que a massagem estimula a circulao sangunea superficial e renovao do
extrato crneo.

Ela provoca um incremento da velocidade da circulao sangunea, promovem a hiperemia
cutnea, com conseqente aumento da temperatura da pele e, microscopicamente, aumento do
nmero de capilares da pele em atividade.

7.4 Cinesioterapia

A atividade fsica regular um dos artifcios para quem deseja retardar o processo de
envelhecimento. A diminuio da aptido cardiorrespiratria, que acontece progressivamente
aps a terceira dcada de vida pode ser retardada nestes casos.

33
Mesmo que a pessoa inicie a prtica de exerccios tardiamente, ainda possvel observar uma
melhora do condicionamento fsico (com conseqente melhora da oxigenao dos tecidos),
preservando e/ou incrementando a massa musculoesqueltica, que fisiologicamente diminui,
secundariamente ao envelhecimento. Tal fator, auxilia no controle e preveno da osteopenia,
osteoporose, perda de fora e de massa muscular.

Mais especificamente em relao musculatura facial, por esta inserir-se na pele, torna-se ento
diretamente responsvel pelo tnus da mesma. Como a diminuio do tnus muscular um dos
fatores observados durante o envelhecimento, entende-se que a realizao de exerccios faciais
resistidos so importantes para a preservao do contorno da face.

7.5 Procedimentos mdicos

Como o prprio ttulo deste tpico diz, trataremos agora de alguns procedimentos utilizados e
realizados nica e exclusivamente pelo mdico, normalmente o dermatologista. So tratamentos
de encher os olhos, uma vez que apresentam resultado imediato, e quando realizados por um
bom profissional, demonstra resultados animadores. O fisioterapeuta neste caso poder atuar
paralelamente ao mdico, concomitantemente s intervenes feitas por ele, mais
especificamente pr e ps preenchimento:

- Pr preenchimento, exerccios faciais so interessantes para a melhora do tnus muscular e,
assim, melhora dos sulcos
- Ps procedimento, o uso de compressas frias e drenagem linftica esto liberados. A
massagem clssica nesta fase encontra-se contra-indicada, uma vs que pode causar irritao
local e agilizar a reabsoro do material injetado.

7.5.1 Botox:

Alguns autores citam a toxina botulnica como uma modalidade de preenchimento. Por se tratar
de um procedimento muito procurado pelos (as) pacientes, trataremos aqui como um item a
parte.

Em geral, ela utilizada para minimizar a atividade muscular e, desta forma, atenuar rugas
dinmicas.

Contra-indicado o uso de correntes excitomotoras.

7.5.2 Preenchimentos:

Existem as mais diversas substncias utilizadas para preenchimento de rugas e sulcos. Dentre os
sulcos, o preenchimento do nasogeniano o mais procurado nos consultrios.

Podem ser utilizados:
- injees de silicone (pouco usado atualmente devido ao risco de infeco e reao inflamatria
como conseqncia da mobilizao do material, caso ocorra)
- injees de tecido adiposo ou colgeno (resultados por curto perodo de tempo)
- materiais aloplsticos, tais como malhas de politetrafluoretileno (risco de reaes
desagradveis, como infeco, inflamao e/ou extruso do material)
- materiais sintticos, como o cido hialurnico e suas derivaes (um dos mais usados
atualmente, embora apresente resultados temporrios, 6 meses em mdia)
- microesferas de acrlico envolvidas em um gel de colgeno - Metacrill e Artecoll (tidos como
materiais no reabsorvveis e, por isso, com durao de 5 anos em mdia)
34
- enxerto autgeno de cartilagem conchal orelha , cuja nica inconvenincia a palpao da
mesma pelo paciente, sob a pele.
Para refletir:

possvel interromper o processo de envelhecimento? Quando deve-se comear os cuidados
com a pele? O filtro solar pode minimizar as marcas do envelhecimento da pele? possvel
envelhecer bem e bonita (o)? O que o profissional da esttica pode oferecer para quem deseja
cuidar da pele e retardar os efeitos fisiolgicos do envelhecimento?


35
UNIDADE III Perimetria
Carga horria: 15 horas

Provocao: Medir importante?

A mensurao das medidas de circunferncia de determinados segmentos corporais de grande
importncia na esttica, especialmente na comparao pr e ps-tratamento. Como ela deve ser
realizada, o que veremos a seguir.


8. Perimetria

8.1 O que ?

A perimetria nada mais que a mensurao, em centmetros, da circunferncia de determinado
segmento corporal.

Essa medida, denominada permetro, o permetro mximo de um segmento corporal quando
medido em ngulo reto em relao ao seu maior eixo (FERNANDES FILHO, 2003).

Para realizao desta medida, necessrio uma fita mtrica com preciso de 0,1 cm. Alguns
autores descrevem a preferncia por fita metlica, uma vez que outros materiais podem, ao
longo do tempo de uso, ceder. Desta forma, alterando a medida real.

8.2 Sua utilizao na rea da sade e esttica

Devido sua importncia, muito utilizada na rea da sade e atividade fsica. Em academias,
por exemplo, frequentemente utilizada durante a avaliao fsica. Uma grande parcela da
populao certamente j foi submetido perimetria, mesmo que no soubessem o nome do
procedimento.

Na rea da esttica, ela muito utilizada na avaliao pr-tratamento e reavaliao aps o
mesmo, especialmente nos tratamentos para reduo de medidas, drenagem linftica, massagem
modeladora ou redutora.

8.3 Cuidados importantes

Entretanto, alguns cuidados so importantes para essa mensurao, conforme descrito por
FERNANDES FILHO, 2003, p.41):

- marcar corretamente os pontos dos permetros utilizando caneta ou lpis
dermatogrfico
- medir sempre num ponto fixo, pois a variao aponta erros
- medir sempre sobre a pele nua
- nunca utilizar fita elstica ou de baixa flexibilidade
- nunca esquecer o dedo entre a fita e a pele
- no dar presso excessiva nem deixar a fita frouxa
- realizar trs medidas e calcular a mdia
- no medir o avaliado aps qualquer tipo de atividade fsica

Os cuidados acima so muito importantes, uma vez que a mensurao errada compromete o
resultado final do tratamento.
36

Veja o exemplo: imagine que durante a avaliao, voc realize a perimetria de diversos
segmentos corporais de uma paciente que deseja perder medidas. Entretanto, por erro no
momento da medio, ao terminar o tratamento voc constatou que ela est com alguns
centmetros a mais. Visualmente ela perdeu alguns centmetros, mas a medida est maior. Como
justificar isso para a paciente? Num primeiro momento, pode at parecer um erro no tratamento
ou algum outro fator que tenha interferido (a paciente ganhou peso, est com reteno de lquido
devido ao perodo pr menstrual, ou outro), contudo, difcil explicar essa situao cliente. E,
numa situao destas, onde estava o erro? Em uma perimetria realizada de forma incorreta (e
que te deixou em uma tremenda saia justa!).

Outro fator importante que a repetio perimetria ser realizada pela mesma pessoa.

Isso quer dizer que, a mesma pessoa que aferiu no momento da avaliao, dever repetir o
procedimento no dia da reavaliao. E de preferncia, com a mesma fita mtrica, no mesmo
horrio do dia, estando a paciente com as mesmas vestes. Isso pode parecer bobagem, mas faz
uma tremenda diferena para quem deseja ser um profissional srio, cuidadoso e fiel ao
tratamento oferecido.

A execuo de procedimentos padronizados aumentaro a fidedignidade e exatido das medidas
(GUIRRO & GUIRRO, 2002).

E ento, como realizar a perimetria? o que veremos no tpico a seguir.

8.4 Como realizar

Veremos abaixo como realizar a perimetria nos pontos mais utilizados na rea da esttica. Vale
lembrar que existem outros alm destes, mas menos utilizados pelo esteticista.

O avaliado dever estar com a menor quantidade possvel de roupas, uma vez que as medidas
devero ser realizadas sobre a pele nua.

8.4.1 Trax (FERNANDES FILHO, 2003)

Esta medida diferenciada quando realizada em homens ou mulheres. Deve ser tomada com a
pessoa em posio ortosttica (em p, sem apoio)

Para mulheres: posicionar a fita num plano horizontal, passando abaixo das linhas axilares
Para homens: colocar a fita num plano horizontal, passando sobre a cicatriz mamilar
Em ambos: normal ao final de uma expirao normal
inspiratrio ao final de uma inspirao mxima
expiratrio ao final de uma expirao mxima


8.4.2 Brao (FERNANDES FILHO, 2003)

Com o avaliado em posio ortosttica, antebraos em posio supinada (posio anatmica).

Passar a fita por cima do ponto meso-umeral, ou seja, ponto mdio entre o acrmio e o olcrano.


8.4.3 Antebrao (FERNANDES FILHO, 2003)

37
Posicionamento idntico ao da medida de brao.

Deve-se colocar a fita no ponto de maior massa muscular (geralmente na regio prxima ao
cotovelo).


8.4.4 Cintura (FERNANDES FILHO, 2003)

Esta medida tambm diferenciada para sexo masculino e feminino. Em ambos, deve ser
tomada com a pessoa em posio ortosttica, abdmen relaxado.

Para mulheres: a medida deve ser tomada no ponto de menor circunferncia, abaixo da ltima
costela, colocando a fita num plano horizontal
Para homens: colocar a fita num plano horizontal, passando sobre a cicatriz umbilical


8.4.5 Quadril (FERNANDES FILHO, 2003)

Avaliado em posio ortosttica, braos ligeiramente afastados, ps juntos, glteos contrados.
O avaliador dever posicionar-se e tomar as medidas lateralmente ao avaliado.

Deve-se colocar a fita num ponto horizontal, no ponto de maior massa muscular das ndegas.


8.4.6 Coxa proximal (FERNANDES FILHO, 2003)

O avaliado dever estar em posio ortosttica, pernas ligeiramente afastadas.
O avaliador dever posicionar-se e tomar as medidas lateralmente ao avaliado.

Deve-se colocar a fita mtrica logo abaixo da prega gltea, num plano horizontal.


8.4.7 Coxa meso-femural (FERNANDES FILHO, 2003)

O avaliado tambm dever estar em posio ortosttica, pernas ligeiramente afastadas.
O avaliador tambm dever posicionar-se e tomar as medidas lateralmente ao avaliado.

Colocar a fita num plano horizontal, no nvel do ponto meso-femural, ou seja, no ponto mdio
entre a prega inguinal e a borda superior da patela.


8.4.8 Coxa distal (FERNANDES FILHO, 2003)

O posicionamento do avaliado e do avaliador seguem os mesmos padres das duas medidas
anteriores.

Deve-se posicionar a fita mtrica num plano horizontal, em nvel do ponto distal (que medido
a 5 cm da borda superior da patela).


8.4.9 Panturrilha (FERNANDES FILHO, 2003)

O posicionamento do avaliado e do avaliador o mesmo dos 3 ltimos itens.
38

Deve-se colocar a fita no plano horizontal, no ponto de maior massa muscular.

8.5 Outros pontos de referncia

Guirro e Guirro (2002) descrevem alguns pontos de referncia para essas medidas, embora a
maior parte deles coincide com as anteriormente descritas, conforme apresentadas a seguir:

- pescoo: logo abaixo da proeminncia larngea
- ombros: salincia dos msculos deltides, abaixo do acrmio (bilateral) no final da expirao
- peito: quarta articulao esterno-costal
- cintura: ponto mdio entre a margem da costela inferior e crista ilaca, no ponto mais estreito
do tronco
- abdome: 2,5 cm do umbigo, ao final da expirao
- quadril: na linha dos trocnteres maiores
- coxa proximal: imediatamente abaixo da prega gltea
- coxa medial: no ponto mdio entre a linha inguinal e a borda proximal da patela
- coxa distal: prximo aos epicndilos femorais
- joelho: no nvel mdio da patela
- panturrilha: na maior protruso muscular a esse nvel
- tornozelo: sobre os malolos
- brao (bceps): ponto mdio entre o ombro e o cotovelo
- antebrao: circunferncia mxima da poro proximal
- pulso (punho): sobre os processos estilides do rdio e da ulna








Para refletir:

Qual a importncia do mesmo avaliador fazer a perimetria do paciente/cliente no incio e ao
final do tratamento? Qual a importncia do avaliado estar com as mesmas vestimentas usadas no
dia da primeira avaliao? No dia-a-dia os profissionais da esttica tm feito bom uso da
perimetria?

39
UNIDADE IV Artigos complementares
Carga horria: 10 horas

Provocao: Porque ler artigo cientfico?

A resposta simples: porque neles encontramos o que h de mais novo na literatura
cientfica. importante e interessante ter por hbito a leitura de artigos cientficos, seja
da literatura nacional ou internacional. Eles contemplam muitos temas distintos e
enriquecedores para o dia a dia na prtica clnica.


9. Sugestes de leituras complementares

9.1 As principais alteraes dermatolgicas em pacientes obesos


ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (So Paulo)
verso impressa ISSN 0102-6720


ABCD, Arq. Bras. Cir. Dig. vol.24 no.1 So Paulo jan./mar. 2011
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202011000100015&lng=pt&nrm=iso
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202011000100015
ARTIGO DE REVISO
As principais alteraes dermatolgicas em pacientes obesos
Rosimeri da Silva Castanho Mendona; Geruza Baima de Oliveira Rodrigues
RESUMO
INTRODUO: A obesidade considerada grave doena crnica que vem atingindo
propores mundiais gerando transtornos srios para a sade pblica. No Brasil, a prevalncia
desta doena denota aumento progressivo em relao ao nmero de pessoas com sobrepeso e/ou
obesidade. Apesar disso, as manifestaes dermatolgicas da obesidade tm sido pouco
estudadas. OBJETIVO: Abordar as dermatoses que mais acometem pacientes obesos e seu
tratamento, principalmente na aplicao adequada da fisioterapia dermatofuncional. MTODO:
Reviso da literatura, entre 2000 e 2010, de artigos indexados nas bases Medline/Pubmed,
Scielo e Lilacs, livros e monografias das bibliotecas da Universidade de Fortaleza e
Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE, Brasil, cruzando os descritores obesidade,
dermatose e fisioterapia. Foram reconhecidas como mais importantes as seguintes situaes
patolgicas: estrias, celulite, acanthosis nigricans, acrocrdons, flacidez, lcera e impetigo.
40
Entre as formas de tratamento deuse destaque atuao da fisioterapia dermatofuncional.
CONCLUSO: O tratamento das dermatoses por meio da fisioterapia dermatofuncional
possvel podendo trazer consigo resultados que satisfaam a expectativa dos pacientes e
proporcionando-lhes melhor qualidade de vida. Descritores: Obesidade. dermatopatias.
Fisioterapia.
INTRODUO
Para iniciar-se estudo sobre obesidade faz-se necessrio considerar a diversidade dos fatores
etiolgicos que a determinam e tambm compreender as dimenses fisiopatolgicas, sociais,
culturais, econmicas e psicolgicas que esto inseridas nesse contexto. Soma-se a isso
necessidade de compreenso e de re-estruturao desses fatores aps cirurgia baritrica.
A obesidade (lati pm obesus = muito; edere = comer) na antiguidade era conhecida como sinal
de riqueza, "boa vida", as pessoas obesas eram bem vistas, por serem consideradas mais
saudveis, que as pessoas de porte magro. Atualmente atravs de pesquisa e estudos foram
avaliadas as consequncias e dimensionadas as complicaes, sendo hoje considerada doena
universal de prevalncia epidmica e conhecida como o mal do sculo XX
34
.
O Consenso Latino Americano de Obesidade definiu-a como doena crnica associada grande
variedade de complicaes resultantes da deposio e acmulo excessivo de tecido adiposo
4
.
O padro da alimentao humana nos dias atuais tem gerado mudana no estilo de vida adotado
pela populao, em que ela teve que ser adaptada s novas condies de tempo, recursos
financeiros, local de trabalho, periodicidade de compra, dentre outros
22,23
.
A obesidade est diretamente relacionada alta prevalncia e intensidade das dermatoses,
relacionadas ao grande volume de dobras e pregas cutneas, alteraes circulatrias,
metablicas e dificuldade do manejo higinico de regies mais acometidas pela prpria
limitao fsica. Vale ressaltar a precariedade de estudos nessa linha de pesquisa
9
.
O presente estudo ressalta a anatomia e fisiologia da pele, a obesidade e/ou excesso de peso e as
alteraes dermatolgicas relacionadas a ela, enfatizando o tratamento fisioterpico.
MTODO
Reviso da literatura, entre 2000 e 2010, de artigos indexados nas bases Medline/Pubmed,
Scielo e Lilacs, livros e monografias das bibliotecas da Universidade de Fortaleza e
Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE, Brasil, cruzando os descritores obesidade,
dermatose e fisioterapia.
Anatomia e fisiologia da pele
A pele ou ctis o manto de revestimento do organismo, indispensvel vida e que isola os
componentes orgnicos do meio exterior
36
. Ela representa 12% do peso seco total do corpo,
com aproximadamente 4,5 quilos, e o maior sistema de rgos expostos ao meio ambiente
20
.
Embora ela represente menos de 15% do peso do corpo, considerada o maior rgo humano,
pois a sua extenso corresponde a uma rea de dois metros quadrados
24
.
41
formada por tecidos de origem ectodrmica e mesodrmica que se arranjam em trs camadas
distintas: epiderme, derme e hipoderme. Esta ltima no considerada por muitos autores como
parte integrante da pele, embora seja estudada dentro do sistema tegumentar
24
.
O limite entre a epiderme e a derme no regular, mas caracteriza-se pela presena de
salincias e reentrncias das duas camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as
papilas drmicas
20
.
Epiderme
A epiderme , basicamente, um tecido epitelial estratificado queratinizado, com variaes
estruturais e funcionais significativas na dependncia do seu stio anatmico. constituda por:
sistema ceratinoctico, responsvel pelo corpo da epiderme e de seus anexos (pelos, unhas e
glndulas); sistema melnico, com funo imunolgica; clulas de merkel integrada ao sistema
nervoso e clulas dendrticas indeterminadas, com funo mal definida
3
.
A sua principal funo produzir queratina, protena fibrosa malevel responsvel pela
impermeabilidade cutnea; as clulas que esto envolvidas so denominadas queratincitos
24
.
A poro mais profunda da epiderme constituda de clulas epiteliais que se proliferam
continuamente para que seja mantido o seu nmero. Tipicamente como em todos os epitlios,
no h vasos sanguneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bem vascularizada.
Como resultado, o nico meio pelo qual as clulas de epiderme podem obter alimento atravs
da difuso dos leitos capilares da derme. Esse mtodo suficiente para que as clulas mais
prximas vivam, mas medida que elas se dividem e so empurradas para a superfcie, ficam
longe da fonte de alimento (derme), e morrem
20
.
Derme
Abaixo da epiderme, fica a principal massa de pele, a derme, um tecido forte, malevel, com
propriedades viscoelsticas, e que consiste em um tecido conjuntivo frouxo composto de
protenas fibrosas (colgeno e elastina) embebidas em substncia basal amorfa
19
.
A derme est conectada com a fscia dos msculos subjacentes por uma camada de tecido
conjuntivo frouxo, a hipoderme. Nela situam-se algumas fibras elsticas e reticulares, bem
como muitas fibras colgenas, sendo suprida por vasos sanguneos, vasos linfticos e nervos.
Tambm contm glndulas especializadas e rgos do sentido
20
. Tem espessura varivel ao
longo do organismo, desde 1 mm at 4 mm, e compe-se de trs pores: a derme papilar, a
perianexial e a reticular
36
. Derme papilar ou superficial mais delgada e preenche as
concavidades entre as cristas epidrmicas, dando origem as papilas ou cristas drmicas.
Constituda de tecido conjuntivo frouxo, formada por feixes delicados de fibras colgenas,
reticulares e elsticas, dispostas em uma rede frouxa. A camada papilar separada da epiderme
pela lamina basal
15
. A derme perianexial estruturalmente idntica papilar, dispondo-se,
porm, em torno dos anexos; compe, juntamente com a derme papilar, a unidade anatmica
denominada derme adventicial
36
. A derme reticular ou profunda a mais espessa, constituda
por tecido conjuntivo denso, e assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras
colgenas que a compem entrelaam-se em um arranjo semelhante a uma rede
20
.
Como todo tecido conjuntivo, a derme contm muitos tipos diferentes de clulas incluindo
fibroblasto e fibrcitos, macrfagos teciduais, melanfagos, mastcitos e leuccitos sanguneos,
particularmente neutrfilos, eosinfilos, linfcitos, moncitos e plasmcitos
15
.
42
Obesidade e/ou excesso de peso
Esses dois termos que so erroneamente empregados como sinnimos apresentam diferenas
importantes do ponto de vista da natureza desses estados, dos nveis de risco para as taxas de
morbidade e mortalidade, assim como para a determinao das contribuies e limitaes de
atividade fsica regular nessas populaes
8
.
Castro
13
aponta considervel diferena entre indivduos obesos e aqueles que apresentam
sobrepeso. Para os autores, o acmulo excessivo de tecido adiposo caracteriza os indivduos
obesos. J os que apresentam sobrepeso, excedem o peso mdio da populao por apresentarem
um conjunto de componentes fsicos gerais, como msculos, ossos, rgos viscerais e lquidos
orgnicos em nveis superiores aos da mdia da populao. Como exemplo, pode-se citar o
fisiculturismo, em que os indivduos apresentam peso excessivo com percentual baixo de tecido
adiposo.
No ano de 1998, a Organizao Mundial de Sade, props uma classificao para o peso
corporal baseado no ndice de massa corporal (IMC) tambm conhecido como ndice de
Quatelet, determinado pelo peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado
(kg/m). O valor assim obtido estabelece o diagnstico da obesidade e caracteriza tambm os
graus de risco associados a ela
8
.
De acordo com a distribuio da gordura corporal pode-se classificar a obesidade em trs
grupos: difusa ou generalizada; andride (mais comum aos homens), associada maior
concentrao de gorduras na regio abdominal, intravisceral e intensamente relacionada com
altos riscos para doenas metablicas e cardiovasculares; e a obesidade ginecide (mais comuns
s mulheres) em que a reposio de gordura est predominantemente na regio do quadril e
associada a riscos maiores de artrose e varizes de membros inferiores
16,30
.
Com base nessa classificao a relao cinturaquadril - obtida pela diviso da circunferncia da
cintura pela circunferncia do quadril - tambm considerada como indicador de risco para
possveis complicaes da obesidade. Homens e mulheres que apresentam a relao cintura-
quadril de 94 e 80 cm, respectivamente, oferecem risco; j quando esse valor for de 100 cm
para homens e 88 cm para mulheres esse risco aumenta ainda mais, de acordo com as
recomendaes para a perda de peso do National Heart Lung and Blood Institute
17
.
Alteraes dermatolgicas
Estrias
As estrias - fragilidade da pele nas regies das dobras, tendncia s infeces fngicas e
acantose nigricans, escurecimento da pele nas axilas e no pescoo -, so alteraes
dermatolgicas mais comumente encontradas na obesidade.
So rupturas das fibras elsticas, localizada na segunda camada da pele, a derme. Este
rompimento gera atrofia, sendo definida como atrofia tegumentar adquirida, linear, com um ou
mais milmetros de largura
29
.
Apresentam-se perpendiculares s fendas da pele e se dispe paralelamente em relao s
outras estrias. Tendem a ser bilaterais, distribuindo-se simetricamente nos dois hemicorpos
14
.
43
Elas surgem como leses eritemato-purpricas que evoluem para alteraes brancas e atrficas.
Fatores mecnicos, hormonais e genticos contribuem para o seu aparecimento. Podem ser
consideradas cicatrizes resultantes da leso drmica dos tecidos de conexo, nas quais o
colgeno cede em resposta s foras estressoras locais. Obesidade, gestao, sndrome de
Cushing e uso de corticosterides tpicos ou sistmicos esto associadas ao seu surgimento
9
.
Medidas de tratamento fisioterpico interessantes para as estrias
7
, so as realizadas com
microdermoabraso (peeling de cristal); tm a vantagem de possuir tecnologia no evasiva e
no cirrgica, devido sua tcnica especial de remover clulas envelhecidas, estimular a
produo de clulas jovens e novo colgeno.
O striat
25
, um aparelho utilizado para o tratamento das estrias, permitindo alcanar at 40% de
melhora no aspecto em que estria se apresenta. Este equipamento utiliza uma agulha, que
introduzida na subepiderme desencadeando processo inflamatrio local, que leva cicatrizao,
promovendo melhor aparncia pele.
Celulite
afeco frequente que atinge preferencialmente as mulheres e causa de desconforto
esttico
18
. Os termos utilizados para definir estas alteraes do tecido subcutneo, so os mais
diversos
31
.
Ela surge a partir de mudana do tecido gorduroso, dos tecidos conectivos e dos vasos. O
estrgeno, hormnio feminino, pode agir nos vasos, aumentando ou diminuindo a irrigao da
rea. Isso compromete os tecidos que ficam fibrosados
32
.
Segundo Souza
38
, a celulite infeco da derme e tecido celular subcutneo, caracterizada por
eritema, edema e dor, geralmente causada pelo Streptococcus betahemoltico do grupo A e S.
aureus nos adultos, e H. influenza tipo B em crianas com menos de trs anos de idade. Ocorre
prximo feridas cirrgicas, lceras ou sobre pele normal. J os episdios recorrentes ocorrem
por anomalias linfticas e/ou venosas determinadas por surtos de celulite anteriores, operao
de resseco de ndulos linfticos ou mesmo irradiao.
Nova classificao, que enfatiza os aspectos clnicos, exame fsico e o aspecto celultico,
proposta por Godoy
21
nos seguintes termos:
1) Aspecto edematoso: ocorre predomnio das alteraes de permeabilidade capilar, na qual a
mulher pode ter dor decorrente da sobrecarga hdrica do sistema venoso, sendo agravado pela
postura e durante os perodos menstruais;
2) aspecto endurecido: a forma predominante da celulite "pura", normalmente no dolorosa;
3) aspecto lipoedematoso: o padro no qual ocorre o predomnio da obesidade, podendo estar
associada ou no ao edema, e a flacidez normalmente exacerbada.
A celulite de difcil tratamento, mas a combinao dos vrios meios disponveis na
fisioterapia dermatofuncional, associada participao dos pacientes, poder levar a bons
resultados
20
.
A ao metablica do ultrassom na celulite muito benfica, produzindo microvibraes
moleculares que se caracterizam como micromassagem nas junes tissulares. A ao trmica
44
resultante das frices produzidas pela micromassagem tambm estimula de maneira marcante
a microcirculao. Como consequncia, os efeitos metablicos, os fonoforticos (pelo aumento
da permeabilidade da membrana celular) e os fibrinolticos fazem dele mtodo valioso no
tratamento a celulite
35
.
A eletrolipoforese tcnica destinada ao tratamento das adiposidades e acmulo de cidos
graxos localizados. Caracteriza-se pela aplicao de microcorrentes especficas de baixa
frequncia (ao redor de 25 Hz) que atuam diretamente nos adipcitos e lipdios acumulados,
produzindo sua destruio e favorecendo posterior eliminao
7,37
.
Acanthosis nigricans
condio dermatolgica caracterizada por espessamento, hiperpigmentao e acentuao das
linhas da pele, gerando aspecto grosseiro e aveludado no local afetado
2
.
Apresenta-se como placas hipercrmicas, de superfcie papilomatosa, vegetante ou
liquenificada, de colorao castanho escura preta, localizada nas axilas, virilha, regio
cervical e outras reas intertriginosas. Endocrinopatias representam a causa mais frequente
dessa dermatose, sendo a obesidade o distrbio mais comumente relacionado pseudo
acantose
9
.
O diagnstico dessa leso -papilomatose, hiperceratose e hiperpigmentao da epiderme -, se d
por exame clnico das regies cervical, axilar, antecubital, face interna da coxa e superfcies
extensoras falangeanas
11
.
No existe abordagem teraputica especfica para ela
5
. O melhor corrigir a doena associada.
A correo da hiperinsulinemia em geral capaz de reduzir o nmero das leses.
Acrocrdons
So leses dermatolgicas comuns na populao e esto associados obesidade. A
identificao precoce de pacientes com resistncia insulnica pode ter papel preventivo
primrio
39
. So pequenos papilomas geralmente localizados nas faces laterais do pescoo,
axilas, poro superior do tronco e plpebras de pacientes de meia-idade ou idosos. Essas
hiperplasias epiteliais benignas so favorecidas pela obesidade
6
.
So ppulas filiformes, pedunculadas, cor da pele ou castanho escuras, localizadas
principalmente na regio cervical e axilas. Esto frequentemente associados acantose
nigricans e so tambm relacionados com a resistncia insulina. Parece haver correlao entre
as leses e o grau de obesidade
9
.
Conforme Matoso
28
, como opes de tratamento tem-se a toxina botulnica, os preenchimentos
e os peelings qumicos ou a laser objetivando o rejuvenescimento. H casos em que este
tratamento feito aps tratamento da parte superior da face pela blefaroplastia ou lifting
cirrgico, ou ritidectomia para melhorar a aparncia da poro inferior do rosto e da parte
superior do pescoo.
Flacidez
Refere-se diminuio do tnus muscular, estando o msculo pouco consistente. Esta situao
pode apresentar-se de duas formas distintas: a flacidez muscular e a da pele. muito comum
45
que os dois tipos apaream associados, dando aspecto ainda pior s partes do corpo afetadas
pelo problema. Os msculos ficam flcidos, principalmente por causa da falta de exerccios
fsicos. Se eles no so solicitados, as fibras musculares ficam hipoatrofiadas e flcidas
26
.
A flacidez da pele devida ao comportamento viscoelstico que, quando seu limite elstico
ultrapassado por algum motivo - exemplo em magros que se tornam obesos em curto perodo
de tempo e depois emagrecem novamente -, ao cessar o estmulo, ela no volta ao seu tamanho
original
20
.
A aplicao da corrente russa tem como objetivo principal minimizar a flacidez e a perda de
tnus muscular. Com nova tecnologia para a construo de aparelhos de corrente russa, o seu
uso clnico pode envolver o controle da dor e, se usada corretamente, pode-se obter alvio
efetivo da dor durante mobilizaes ou exerccios para aumento do arco de movimento
articular. Essas aplicaes aprendem de eliciamento principalmente de terminaes nervosas
1
.
lcera
Maffei
27
elucidam que lceras so complicaes importantes da insuficincia venosa aguda ou
crnica, que podem ser classificadas em lceras por presso, arteriais e neuropticas.
Segundo Potter
33
, as por presso - tambm denominada de lceras de decbito -, so leses
ocasionadas na pele, devido ausncia de sangue para uma rea do corpo. Essas lceras surgem
por fatores internos do paciente e externos.
Os estudos de Carrara e Brito
12
sugerem que a atuao do laser tipo InGaAs pode ser eficaz no
processo de cicatrizao dessas feridas. No se pode, no entanto, provar cientificamente que o
comprimento de onda seja a causa de tal resposta, pois a terapia com laser de baixa potncia
ainda no definiu parmetros com relao dose, comprimento de onda e potncia a ser
utilizado.
Impetigo
infeco que ataca a superfcie cutnea, causada pela penetrao de bactrias na pele aberta
por feridas e coceiras. Pode tambm ser chamado de piodermite
10
. causado por
Staphylococcus ou por Streptococcus, e caracteriza por pstulas. Pode aparecer em qualquer
parte do corpo, embora seja mais frequente na face, nos braos e nas pernas. Pode seguir-se a
pequenos traumas ou doena que provoque leso na pele, como micoses, queimaduras pelo sol
ou picada de inseto.
O tratamento se faz com antibitico tpico, assepsia com remoo de crostas e compressas com
antisspticos. Nos casos mais extensos, antibioticoterapia sistmica est indicada
10
.
CONSIDERAES FINAIS
Os cuidados com a pele dos pacientes obesos merecem ateno especial, principalmente devido
dificuldade na cicatrizao de ferimentos. Ainda, o risco aumentado de infeces cutneas e
de linfedema observado nestes pacientes, contribui para maior morbidade nessa populao. Em
pacientes hospitalizados, a obesidade leva ao aumento do risco de lceras de presso, alm do
retardo na cicatrizao, o que deve ser manejado principalmente com medidas preventivas.
46
Existem dermatoses que ocorrem predominantemente aps o tratamento da obesidade por
cirurgia baritrica e outras que se manifestam de forma diversa do usual. No Brasil, apesar da
alta prevalncia da obesidade, no h trabalhos quanto prevalncia das dermatoses neste
subgrupo de pacientes.
Portanto, sendo a obesidade um problema freqente com vrias dermatoses associadas com
dificuldades no manejo e, tendo em vista a escassez da literatura disponvel no assunto, cresce a
necessidade de se estudar o comportamento das manifestaes dermatolgicas nessa populao.
A fisioterapia dermatofuncional pode acompanhar os pacientes obesos, com tratamento no pr e
ps operatrio, trazendo benefcios estticos na flacidez tissular e muscular, celulite, estrias,
entre outros, proporcionando melhora na qualidade de vida.

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Correspondncia:
Rosimeri da Silva Castanho Mendona
e-mail: geruzabaima@hotmail.com
Recebido para publicao: 19/10/2010
Aceito para publicao: 25/01/2011
Fonte de financiamento: no h
Conflito de interesses: no h
Trabalho realizado no Curso de Especializao em Fisioterapia Dermatofuncional da Faculdade
Christus, Fortaleza, CE, Brasil.
ABCD, Arq. Bras. Cir. Dig. vol.24 no.1 So Paulo jan./mar. 2011
49
9.2 Dermatoses em pacientes com diabetes mellitus

Revista de Sade Pblica
verso impressa ISSN 0034-8910
Rev. Sade Pblica v.39 n.4 So Paulo ago. 2005
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000400024
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102005000400024&lng=pt&nrm=iso
ARTIGOS ORIGINAIS
Dermatoses em pacientes com diabetes mellitus
N T Foss; D P Polon; M H Takada; M C Foss-Freitas; M C Foss
Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Universidade de
So Paulo. Ribeiro Preto, SP, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: Ainda desconhecida a relao do diabetes com fatores determinantes ou
precipitantes de leses dermatolgicas em pacientes diabticos. Assim, o objetivo do estudo foi
investigar a presena de leses cutneas, no referidas pelo paciente diabtico e sua relao
com o controle metablico da doena. MTODOS: Foram examinados 403 pacientes, dos
quais 31% eram diabticos do tipo 1 e 69% do tipo 2. Em ambulatrio de um hospital
universitrio, os pacientes foram atendidos por endocrinologista para a avaliao endcrino-
metablica e por dermatologista para a avaliao dermatolgica. O grau de controle metablico
foi documentado em 136 pacientes por meio da dosagem de hemoglobina glicada.
RESULTADOS: Houve predomnio de dermatofitoses (82,6%), seguido de grupo de
dermatoses como acne e degenerao actnica (66,7%), piodermites (5%), tumores cutneos
(3%) e necrobiose lipodica (1%). Entre as dermatoses mais comuns em diabticos, foram
confirmados com exame histolgico: dois diagnsticos de necrobiose (0,4%), cinco de
dermopatia diabtica (1,2%) e trs casos de mal perfurante plantar (0,7%). Os valores da
hemoglobina glicada foram: 7,2% em pacientes com controle metablico adequado nos dois
tipos de diabetes e de 11,9% e 12,7% nos tipos 1 e 2, respectivamente, com controle
inadequado. Nos pacientes com controle metablico inadequado foi observada freqncia
maior de dermatofitoses, em ambos os tipos de diabetes.
CONCLUSES: Os dados revelaram freqncia elevada de leso dermatolgica nos pacientes
diabticos, especialmente dermatofitoses. Dessa forma, o descontrole metablico do diabtico
propicia maior suscetibilidade a infeces cutneas.
Descritores: Dermatopatias. Dermatomicoses. Diabetes mellitus. Controle metablico.

INTRODUO
Diabetes mellitus (DM) caracteriza-se por uma sndrome clnica de evoluo crnica e
degenerativa, dada por distrbio na secreo e/ou ao da insulina no organismo, que determina
um conjunto de alteraes metablicas, caracterizadas principalmente pela hiperglicemia.
12

50
dividido, com base nos mecanismos etiopatognicos e fisiopatolgicos em diabetes do tipo 1 e
do tipo 2.
O DM tipo 1 , geralmente, um distrbio auto-imune, com produo de auto-anticorpos contra
as clulas b das ilhotas de Langerhans, e conseqentemente, leva diminuio na produo de
insulina. Desenvolve-se em indivduos geneticamente suscetveis e pode estar associado a
variados fatores ambientais.
8
Por outro lado, no DM tipo 2 o mecanismo patognico diferente,
pois a hiperglicemia crnica causada, predominantemente, por resistncia da clula alvo
(muscular, adiposa e heptica) ao da insulina circulante. A DM tipo 2 freqentemente
associada deficincia quantitativa e qualitativa da secreo de insulina para o controle dos
nveis glicmicos normais.
4

Em ambas as formas da doena h descries de aumento da incidncia de infeces, que em
diabticos apresentam curso clnico mais grave e constituem uma das complicaes crnicas
freqentes na evoluo da doena.
15
As causas dessa maior suscetibilidade s infeces em
diabticos no so esclarecidas. Estudos anteriores sugerem que poderia estar associada
presena de defeito imunolgico caracterstico do diabtico,
5
mas tambm, micro/macro
angiopatia e/ou neuropatia diabtica.
13

A elucidao dos mecanismos fisiopatolgicos que envolvem as complicaes crnicas dos
diabticos de fundamental importncia, pois constituem fatores que comprometem a
qualidade de vida dos pacientes com aumento significante da morbidade e mortalidade. Estudos
multicntricos como o DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)
6
e UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study)
19,20
tm mostrado que o controle metablico parece ser
fator importante na evoluo das complicaes crnicas.
conhecido que a hiperglicemia crnica tem influncia no aparecimento das complicaes
crnicas por induo da glicao no-enzimtica de protenas.
2
Tais produtos so inicialmente
reversveis, porm, devido hiperglicemia crnica, algumas protenas sofrem alteraes
significantes nas paredes dos vasos, levando ao comprometimento do tecido local.
7
Isso pode
ocorrer com as protenas do endotlio e do colgeno, por exemplo, acarretando em maior
suscetibilidade s infeces. Quanto maior a glicemia, maior o acmulo do metablito
glicosilado.
Alm da situao metablica descrita, devem ser mencionados outros fatores que favorecem o
aumento de infeces em diabticos. So eles: as complicaes crnicas vasculares ou
neurolgicas, as alteraes da resposta imunolgica, especialmente reduo da quimiotaxia e da
fagocitose de neutrfilos de diabticos em relao aos normais. Outro aspecto que tem sido
descrito que clulas epiteliais e de mucosa de diabticos apresentam aumento da aderncia
para alguns patgenos como a Candida albicans na mucosa bucal e vaginal e Escherichia coli
nas clulas do epitlio urinrio.
17

Assim, considerando essa vulnerabilidade dos diabticos s infeces, o presente estudo tem
como objetivo principal investigar a presena de leses cutneas em pacientes diabticos, ainda
que sem queixas especficas de leses dermatolgicas.
MTODOS
Foram examinados 403 pacientes atendidos em ambulatrio de um hospital universitrio
localizado no municpio de Ribeiro Preto, SP, durante o ano de 2000. Desses, 31% eram
diabticos do tipo 1 e 69% do tipo 2, idade mdia de 19,92,3 anos e 63,13,4 anos
(respectivamente), maioria do sexo feminino (65,3%) e cor branca (70,3%). Os pacientes foram
51
atendidos por endocrinologista para a avaliao metablica e, ento, por dermatologista para a
avaliao dermatolgica. O grau de controle metablico do DM foi documentado em 136
desses pacientes por meio de dosagem de hemoglobina glicada pelo mtodo de cromatografia
de troca inica.
18
Foi considerado controle adequado hemoglobina glicada menor que 8% e
superior a esse valor, controle inadequado.
A anlise estatstica utilizou o teste paramtrico t de Student e foi adotado o nvel de
significncia de 5%.
16

RESULTADOS
Os resultados do exame dermatolgico mostraram que a maioria deles apresentava leses
cutneas, embora no houvessem sido referidas durante as consultas mdicas. Foram detectadas
1.198 manifestaes cutneas, correspondendo de trs a quatro (mdia=3,7) manifestaes
dermatolgicas por paciente. Houve predomnio da presena de dermatofitoses (82,6%),
seguido de grupo de dermatoses como acne (4,7%), degenerao actnica, que englobava casos
de ceratoses actnica, solar e seborreica, melanose solar e poiquilodermia (62,0%), piodermites
(5%), tumores cutneos de caracterstica maligna (3%) e necrobiose lipodica (0,4%). Apenas
19% dos pacientes no apresentavam qualquer leso cutnea, como se observa na Tabela 1.















52
Entre as dematofitoses, encontrou-se onicomicose em 42,6% (n=172) e tinea pedis em 29,2%
(n=118) dos pacientes diabticos. A associao de tinea (pedis e cruris ou pedis, corporis e
cruris) foi observada em 30 pacientes correspondendo a 9% dos casos de dermatofitoses. A
candidase interdigital foi observada em 13% (n=52) dos doentes e pitirase versicolor em 5,2%
(n=21) dos diabticos examinados. Foram observados 19 casos (5%) de piodermites, sem
referncia prvia dos pacientes, entre elas foliculites, furunculoses, ectima e at dois casos de
erisipela, sendo um deles em fase inicial de evoluo, sem tratamento.
Tanto os diabticos tipo 1 quanto dos tipo 2 apresentaram leses cutneas de etiologia
infecciosa, como piodermites e micoses superficiais. Os casos de acne foram encontrados
exclusivamente em tipo 1. Tumores cutneos, como epitelioma basocelular, foram observados
apenas em pacientes tipo 2, associados ou no a elastose.
Acantose nigricante foi encontrada em 6% (n=24) constituindo achado interessante, pois a
maioria dos doentes no havia notado as leses. Entretanto, foi observado que doenas como
dermopatia diabtica e necrobiose lipodica diabeticorum, mais freqentes em diabticos, foram
raras nos doentes examinados. Foram confirmados com exame histolgico apenas dois (0,4%)
diagnsticos de necrobiose, cinco (1,2%) de dermopatia diabtica e ainda, trs (0,7%) casos de
mal perfurante plantar. Outro aspecto relevante que xerose cutnea foi encontrada na maioria
dos diabticos. Nos pacientes que apresentaram concomitncia de leses, as associaes mais
freqentes foram: xerose cutnea e dermatofitose; ceratose seborreica, onicomicose e xerose;
acne juvenil e tinea pedis.
Dos 136 diabticos com avaliao metablica por meio da dosagem de hemoglobina glicada, 28
(20,6%) eram tipo 1 e 108 (79,4%) do tipo 2. Entre os diabticos tipo 1, 14% apresentavam
controle metablico adequado, enquanto que 17% dos diabticos tipo 2 apresentou
hemoglobina glicada menor que 8% (Tabela 2).





A idade foi em mdia de 23,7 anos no grupo de tipo 1 com controle adequado e 20,3 anos
naqueles com controle metablico inadequado, j entre os diabticos tipo 2 a idade mdia foi
aproximadamente de 58 anos, para todos os doentes independentemente do controle
metablico. A hemoglobina glicada foi em mdia de 7,2% nos grupos de controle metablico
adequado nos dois tipos de diabetes (tipo 1 e 2) e 11,9% nos tipo 1 e 12,7% nos diabticos tipo
2 com controle inadequado (Tabela 2). No houve diferenas estatsticas significantes entre as
idades e durao do DM nos dois grupos de controle metablico adequado e inadequado tanto
entre os diabticos tipo 1 e tipo 2.
Entretanto, quando os pacientes foram agrupados segundo o controle metablico, observou-se
que diabticos com controle adequado apresentavam xerose (25%), ceratose seborrica
(20,8%), elastose solar (20,8%), dermatofitose (12,5%), dermatite seborrica (12,5%) e
acantose nigricante (4,2%) enquanto que entre os pacientes com controle metablico
inadequado 55,3% apresentavam dermatofitose, 12,5% candidase, 7,2% acne, 6,2% ceratose
53
seborrica, 5,4% acantose nigricante, 5,4 % elastose solar, 4,4% dermatite seborrica e 3,6%
xerose (Tabela 3).









DISCUSSO
Os resultados mostraram que foi elevada a deteco de leses cutneas em diabticos, pois 81%
dos pacientes apresentaram variados tipos de dermatoses. Algumas dessas leses eram bem
definidas e em fase crnica de evoluo e embora no referidas pelo paciente, foram detectadas
apenas ao exame dermatolgico. A observao de mais de uma leso na maioria dos diabticos
examinados concorda com Bub & Olerud,
3
de que quase todos pacientes com DM apresentam
leses cutneas. Dessa maneira, prope-se que a pele dos diabticos seja cuidadosamente
examinada.
Verificou-se tambm, que 82,6% das dermatoses encontradas referem-se s dermatofitoses,
sendo 42,6% delas onicopatias por fungos. Cerca de 10% das leses fngicas eram de tneas
corporis e cruris, ambas assintomticas, dados semelhantes aos observados por Lugo-
Somolinos & Sanches.
11
Essas micoses superficiais (tinea) so geralmente pruriginosas,
17
o que
pode sugerir que a manifestao de prurido est prejudicada no diabtico. Isso talvez ocorra
pelo comprometimento da inervao superficial causada pela neuropatia diabtica, condio
que predispe ao aparecimento de infeces e traumatismos.
1

Outro fator que contribui para a instalao de leses cutneas a presena de macro e
microangiopatias do paciente diabtico. Elas geram alteraes vasculares, como aumento da
permeabilidade e diminuio da resposta dos vasos inervao simptica, com conseqente
queda da capacidade de reao ao estresse trmico e/ou hipxia local.
3

Adicionalmente, conhecido que a colonizao da pele queratinizada por fungo requer que esse
fungo atravesse a barreira natural da camada crnea. Isso inclui, entre vrios fatores, a presena
de cidos graxos fungistticos produzidos pelos queratincitos.
14
Desse modo, a penetrao dos
esporos na epiderme depende da integridade dessa barreira e tambm da defesa contra a
infeco, presente nas camadas mais profundas da epiderme, e relacionada ativao da
resposta imunolgica, ambas comprometidas na pele do diabtico.
3

54
Alm da relevante freqncia de dermatofitoses, observou-se ainda que a deteco de pele seca,
espessada e descamante, caracterizando o quadro de xerose cutnea, foi o achado mais
freqente nos pacientes examinados. A xerose estava associada a outras dermatoses (64%) ou
como manifestao isolada (21%), provavelmente, relacionada a maior formao e acmulo de
radicais livres ou produtos finais da glicosilao (advanced glycosylation end products - AGE).
Tal processo acentuado na pele de pacientes com DM.
3
De fato, a hiperglicemia ou elevao
dos nveis de outras hexoses, pentoses ou seus derivados fosforilados observado no DM, leva
ao aumento na formao de produtos de Amadori que agem como percussores da produo de
AGE.
2
A presena de xerose cutnea pode ser relacionada s alteraes metablicas que
resultam na formao de AGE, e ainda ao controle metablico. A hiperglicemia leva a
glicosilao no enzimtica destes produtos glicados, diretamente correlacionados com o grau
de controle metablico do DM.
Esses resultados foram observados entre os diabticos tipo 1 em controle metablico adequado,
onde 41% dos pacientes examinados no apresentavam leses cutneas. Enquanto que no grupo
de diabticos tipo 1 em controle metablico inadequado, com faixas etrias e durao do DM
semelhantes, observou-se a presena freqente de leses cutneas infecciosas e acantose
nigricante. Nesse grupo em controle metablico inadequado, apenas 6% dos pacientes no
apresentavam leses cutneas.
Destaca-se tambm, nos diabticos tipo 1, a presena de ceratose seborreica (13%), dermatose
mais freqentemente observada em pacientes de outra faixa etria (acima de 50 anos de idade).
Isso sugere que a evoluo da doena associada liberao de produtos glicados facilitaria o
desenvolvimento dessas leses.
7

No grupo de diabticos tipo 2, foi observado predomnio de dermatoses infecciosas, como a
dermatofitose e a candidase, em relao s leses de ceratose seborreica e actnica. Da mesma
forma, em pacientes com diabetes tipo 2 com controle metablico inadequado, a freqncia de
dermatofitoses e candidase cutnea foi acentuadamente maior que naqueles com controle
metablico adequado. Esse dado concorda com os relatados por Gupta et al,
9
que mostraram a
presena de 26% de onicomicose em grupo de diabticos tipo 1 e 2, correspondendo a
aproximadamente um tero desses pacientes.
Se, entretanto, no foi observada relao entre o nmero de leses cutneas e a durao do DM,
encontrou-se percentagens maiores de leses como elastose solar, associadas aos processos de
envelhecimento e degenerao da pele nas faixas etrias maiores, e de leses como acne em
faixas menores.
Os resultados sugerem que o DM tende a acentuar os processos de envelhecimento da pele,
como mostra a Tabela 3. Constatou-se freqncia acentuada de elastose solar e ceratose
seborreica em diabticos tipo 2 e presena, significante, de ceratose seborreica no grupo de
diabticos tipo 1, constitudo de jovens (mdia de idade: 20 anos), independente do controle
metablico. Adicionalmente, foi observado aumento no nmero de leses cutneas de etiologia
infecciosa, tanto bacterianas como fngicas entre os diabticos tipo 1 e 2 em controle
metablico inadequado. Tal dado sugere que o descontrole metablico do diabtico representa
maior suscetibilidade a infeces cutneas. Ainda, elas podem evoluir para manifestaes mais
graves nesses pacientes, resultando em acentuao da alterao metablica e comprometimento
do estado geral do paciente.
10

Assim, conclui-se que o exame dermatolgico cuidadoso deve ser associado ao seguimento
ambulatorial dos pacientes diabticos, a fim de proporcionar o tratamento adequado das
55
dermatoses diagnosticadas. Dessa forma, ser possvel eliminar a associao de fatores que
poderiam acentuar as dificuldades de controle da doena.
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Endereo para correspondncia
Norma Tiraboschi Foss
Hospital das Clnicas - FMRP/USP
Av. Bandeirantes, 3900
14049-900 Ribeiro Preto, SP, Brasil
E-mail: ntfoss@fmrp.usp.br
Recebido em 21/10/2004. Aprovado em 11/3/2005.



Rev. Sade Pblica v.39 n.4 So Paulo ago. 2005
57
9.3 Desenvolvimento e aplicao de um protocolo de avaliao fisioteraputica em
pacientes com fibro edema gelide

Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.1, p. 75-83, jan./mar., 2005

DESENVOLVIMENTO E APLICAO DE UM PROTOCOLO
DE AVALIAO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTES COM
FIBRO EDEMA GELIDE

Development and Validated of a Evaluation Protocol Physical Therapy in Patients Affected by
Cellulite.

Patrcia Froes Meyer
1

Fbio Luis Lisboa
2

Mariana Carvalho R. Alves
3

Mirela Bezerra Avelino
3


Resumo
O fibro edema gelide (FEG) uma afeco multifatorial e para que seu tratamento obtenha
resultados positivos necessria uma avaliao detalhada envolvendo toda propedutica da
anamnese e do exame fsico. Esse estudo, de carter descritivo, teve o propsito de desenvolver
e aplicar um instrumento de coleta de dados que permita avaliar o grau do FEG e os nveis das
alteraes sensitivas decorrentes desta afeco. Assim, ser de fundamental importncia para os
fisioterapeutas que atuam na rea de dermato-funcional e aos demais profissionais da rea de
sade que atendem pacientes portadoras de FEG. A amostra foi composta por 30 pacientes do
sexo feminino com FEG. O instrumento de coleta de dados, Protocolo de Avaliao do Fibro
Edema Gelide (PAFEG), foi desenvolvido aps uma extensa reviso na literatura corrente e
para validar o mesmo foram utilizados alguns procedimentos metodolgicos como questionrios
de validade de face, realizado com cinco fisioterapeutas que atuam em reas distintas, e validade
de contedo, realizado com trs fisioterapeutas que atuam na rea de dermato-funcional. Por
meio destes questionrios avaliativos o PAFEG foi analisado em relao sua aplicabilidade e
seu contedo, sendo realizadas as adaptaes necessrias, a fim de tornar o mesmo mais
objetivo e completo. Foi feita uma avaliao fisioteraputica com pacientes para comprovar a
praticidade na aplicao do instrumento. Diante dos resultados obtidos foi possvel concluir que
o PAFEG de fcil aplicao e abrange todos os aspectos do FEG, estando apto a ser utilizado
em avaliaes de pacientes portadoras desta afeco.

Palavras-chaves: Fibro edema gelide; Fisioterapia dermato-funcional; Protocolo de avaliao.

1 Mestranda em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Docente
da disciplina e estgio supervisionado de Fisioterapia Dermato-Funcional na Universidade
Potiguar UnP
End.: Av. Gov. Slvio Pedrosa, 200 ap. 1301 Areia Preta, Natal, RN. CEP: 59014100 Tel: (84)
2026601. Email: pffroes@terra.com.br
2 Doutor em Filosofia, Ph.D. pela Ohio State University, Columbus, USA. Coordenador do
Curso de Fisioterapia da Universidade
Potiguar, UnP.
3 Graduadas em Fisioterapia pela Universidade Potiguar, UnP.

Abstract
Cellulite is a multi-factorial skin disorder, in order to obtain positive results with the treatment it
is necessary a detailed evaluation involving a very basic anamnesis, and also a careful physical
58
examination. This descriptive research had the purpose of develop, validate and implement a
data collection instrument to evaluate the degrees of cellulites and the levels of sensitive
alterations produced by cellulite. This is a very important instrument for physical therapy
professionals in the area of functional dermatology disorders, as well as for other health
professional working with cellulites. Thirty female participants with cellulites composed the
sample for this study.
The instrument of data collection (Cellulite Evaluation Protocol - PAFEG) was developed after
an extensive current literature review. Methodological procedures such as face validity
questionnaires (answered by five physical therapists from different specialty areas), and content
validity questionnaires (answered by three functional dermatology physical therapists), were
used in order to validate the instrument. Applicability and content of PAFEG was evaluated
using those questionnaires. The necessary adaptations were provided in order to fulfill the needs
of objectivity and completeness of the instrument. A physical therapist evaluation was
performed with a group of participants to test the practicality in the application of the
instrument. By means of the obtained results it was possible to conclude that PAFEG is an easy
to work instrument, and it also includes all the medical aspects of cellulites. It is totally ready
to be used in evaluations of patient affected by cellulites.

Keywords: Cellulite; Functional dermatology physical therapy; Evaluation protocol.

Introduo

Durante a evoluo da humanidade o padro de beleza sofreu vrias mutaes, onde, devido a
grande massificao das comunicaes, surgiu uma tendncia de padro esttico, no qual a
adiposidade e a irregularidade da pele so pouco aceitas pela sociedade. Atualmente, para
alcanar o padro de beleza, a mulher, principalmente, submete-se a uma srie de sacrifcios
como dietas, medicamentos, exerccios exaustivos e, at mesmo, intervenes cirrgicas, na
tentativa de aprimorar ou manter uma boa aparncia esttica (PITANGUY, 1988; SOUZA
PINTO et al. 1999).

De acordo com Guirro e Guirro (2002), o termo celulite vem sendo utilizado h algumas
dcadas, havendo controvrsias quanto sua utilizao, devido ao sufixo ite, indicativo de
inflamao, o que no define seu verdadeiro significado. Muitos termos so utilizados para
designar a celulite, contudo, a denominao fibro edema gelide tem-se demonstrado como
conceito mais adequado para descrever a patologia. Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), para a
maioria dos pesquisadores, o termo celulite, apesar de inadequado, pode ser utilizado, pois
assim conhecido e usado tanto por profissionais da rea de sade como entre as pacientes.

Guirro e Guirro (2002) tambm afirmam que durante o processo celultico ocorre uma
modificao da substncia fundamental amorfa do tecido conjuntivo, produzindo uma reao
fibrtica consecutiva que, em graus mais avanados, pode evoluir para esclerose. Em
decorrncia dessas alteraes, ocorre uma compresso contnua dos elementos do tecido
conjuntivo, entre eles, terminaes nervosas. Com este quadro histopatolgico, compreende-se,
facilmente, a aparncia nodulosa inesttica na epiderme e a presena de dor palpao
desproporcional presso exercida ou mesmo sem motivo externo. Assim, o fibro edema
gelide, alm de ser desagradvel aos olhos do ponto de vista esttico, ocasionando problemas
de ordem psicossocial, originados pela cobrana dos padres estticos dos dias atuais, pode,
ainda, acarretar problemas lgicos nas zonas acometidas e diminuio das atividades funcionais.
Portanto, se de acordo com a Organizao Mundial de Sade, o indivduo s saudvel quando
possui um equilbrio biopsicossocial, ento o fibro edema gelide j pode ser considerado um
problema de sade.

59
O aparecimento do fibro edema gelide tem se tornado um fato preocupante, visto que ele
conseqncia de diversos fatores. Por se tratar de uma afeco multifatorial, para que o seu
tratamento obtenha bons resultados necessria uma avaliao detalhada, envolvendo toda a
propedutica da anamnese e do exame fsico. Num enfoque global, os tratamentos para esta
condio clnica compreendem medidas higinico-dietticas, terapia fsica, terapia
medicamentosa e tratamento cirrgico.

A fisioterapia dermato-funcional atua em seu tratamento utilizando recursos como drenagem
linftica, ultra-som, endermologia e eletroterapia que possuem maior eficcia quando
combinados.
A iniciativa em desenvolver o presente estudo partiu da carncia de um instrumento eficaz de
avaliao que auxilie no diagnstico fisioteraputico do fibro edema gelide, bem como nos
resultados de seu tratamento. Para que o mesmo apresente bons resultados, no basta apenas a
execuo precisa da tcnica, mas tambm, uma avaliao minuciosa imprescindvel. A
subjetividade da avaliao do fibro edema gelide e a falta de informaes sobre esse assunto
so fatores indispensveis para a realizao deste trabalho. A finalidade de se utilizar um
instrumento para graduar a sensibilidade em pacientes portadoras de FEG, em vrios nveis,
quantificar e monitorar a melhora, piora ou estabilidade das terminaes nervosas, acometidas
em decorrncia desta afeco. Dessa forma, esse estudo ser de fundamental importncia para
os fisioterapeutas que atuam na rea de dermato-funcional e aos demais profissionais da rea de
sade, que atendem pacientes portadoras de fibro edema gelide. O desenvolvimento de um
instrumento de coleta de dados, que permita avaliar o grau do fibro edema gelide de forma
objetiva e quantificar o nvel das alteraes sensitivas, ser de grande utilidade para a prtica
clnica diria destes profissionais. Alm disso, a comprovao dos benefcios e da eficcia desse
instrumento de avaliao constitui uma fonte de referncia para futuros estudos e o crescimento
cientfico da rea de fisioterapia dermatofuncional.

O propsito desse estudo desenvolver e aplicar um instrumento de coleta de dados, que
permita avaliar de forma precisa o grau do fibro edema gelide e os nveis das alteraes
sensitivas em pacientes portadoras desta afeco, possibilitando a otimizao dos resultados
obtidos tanto na avaliao quanto no tratamento a ser seguido.

Metodologia

Este estudo caracteriza-se como sendo de natureza descritiva e a populao foi constituda por
pacientes portadoras de fibro edema gelide que se encontravam em tratamento em seis clnicas
de fisioterapia dermato-funcional, situadas na cidade de Natal, Rio Grande do Norte. A amostra
utilizada na pesquisa foi do tipo probabilstica aleatria, composta por 30 indivduos do sexo
feminino portadores de fibro edema gelide que se encontravam em tratamento, com faixa etria
variando entre 20 e 69 anos.

Aps a elaborao e validao do instrumento de coleta de dados, as pacientes assinaram um
termo de consentimento e foram submetidas a uma avaliao para classificao dos graus do
fibro edema gelide e definio dos nveis de alteraes sensitivas.

Desenvolvimento do instrumento de coleta de dados

O instrumento foi denominado Protocolo de Avaliao do Fibro Edema Gelide PAFEG,
sendo desenvolvido no perodo 01 a 28 de abril de 2003 e submetido ao processo de validao.

Validao do instrumento

60
- Validade de face: foram consultados cinco profissionais que atuam nas diversas reas da
fisioterapia, selecionados aleatoriamente, para responder a um questionrio, contendo perguntas
referentes ao PAFEG, fornecendo informaes a respeito do grau de dificuldade na leitura do
protocolo, nvel de compreenso das questes, clareza nas alternativas de resposta, presena de
erros de tipografia, tamanho da letra e a extenso do protocolo, tempo de aplicao e a avaliao
geral do mesmo. Para a avaliao da validade de face foi utilizado um questionrio proposto por
Lisboa (2000).
- Validade de contedo: foram consultados trs fisioterapeutas, que atuam na rea de dermato-
funcional, selecionados de forma aleatria, que responderam a um questionrio sobre o
contedo do PAFEG, fazendo seu julgamento tcnico a respeito da incluso ou excluso de
itens no mesmo. Para a avaliao da validade de contedo foi utilizado um questionrio
proposto por Lisboa (2000).

A avaliao da sensibilidade foi um ponto importante deste protocolo, pois se sabe que durante
a evoluo do FEG este parmetro se altera, demonstrando piora do quadro. Na palpao foi
utilizado o teste da preenso que, segundo Carvalho, (1994) avalia a sensibilidade dolorosa
quantificando esta como: sem dor, dor fraca, dor desconfortvel, dor angustiante e dor
torturante.

H outro teste de sensibilidade importante no instrumento e deve ser realizado em pacientes que
apresentam FEG nos graus moderado e grave, ou seja, que j apresentam alteraes de
sensibilidade. O examinador poder quantificar os nveis de alteraes sensitivas por meio dos
monofilamentos de Semmes-Weinstein (BELL, 1984; MOREIRA; CAMPOS, 1999).

- Monofilamento Verde 0,05g: sensibilidade dentro dos limites normais.
- Monofilamento Azul 0,2g: tato leve diminudo.
- Monofilamento Roxo 2,0g: sensao protetora diminuda e perda do tato leve.
- Monofilamento Vermelho escuro 4,0g: perda da sensao protetora e do tato leve.

Aps a realizao de todas as etapas metodolgicas de validao, o instrumento passou por
diversas alteraes para ser aplicado, sendo apresentado com as seguintes caractersticas (Anexo
01).

Resultados

Os resultados mais importantes obtidos aps a aplicao do instrumento em pacientes
portadoras do FEG sero descritos a seguir:

A idade das pacientes portadoras de FEG que foram avaliadas variou de 20 a 69 anos, com uma
mdia de 44 anos, prevalecendo a faixa etria de 20 a 40 anos (70%). Guirro e Guirro (2002)
afirmam que com o passar da idade, razes de ordens endgena e exgena podem estabelecer
condies de agravamento e expanso, tanto dos estados de obesidade quanto do FEG.

Em relao aos antecedentes familiares, verificou-se que 96,67% das pacientes avaliadas
apresentavam histria familiar de FEG em parentes de primeiro grau. No estudo realizado por
Francischelli, Junqueira e Francischelli (2000), afirmam existir uma tendncia gentica ao
desenvolvimento do FEG e foi tambm encontrado um nmero considervel de pacientes que
possuem antecedentes familiares com FEG. Quanto s alteraes microcirculatrias, observou-
se que 80% das pacientes apresentavam microvarizes e 20% no apresentavam; 63,33% das
pacientes apresentavam telangiectasias. Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), as pacientes com
FEG apresentam sinais, como microvarizes e telangiectasias, por tentativa de revascularizao
superficial em decorrncia de fragilidade capilar.

61
Foi possvel observar, em relao aos distrbios endcrino-metablicos, que 63,33% das
pacientes apresentavam algum distrbio. Para Rossi e Vergnanini (2000), vrios fatores
endcrino-metablicos, como diabetes e disfuno hormonal (principalmente do estrgeno),
podem modificar o equilbrio das proteoglicanas e glicosaminoglicanas na SFA. Ciporkin e
Paschoal (1992) relatam que importante a influncia desses fatores para uma compreenso da
fisiopatologia do FEG.

Sobre os distrbios emocionais, a maioria das pacientes avaliada (53,33%) apresentava algum
distrbio emocional. De acordo com Rossi e Vergnanini (2000), perturbaes emocionais levam
a um aumento de catecolaminas que, em altas concentraes, estimulam a lipognese, causando
um excesso da gordura corporal. A gordura corporal tem um papel importante na formao do
FEG.
Em relao ao nmero de filhos, 50% das pacientes tiveram, pelo menos, uma gestao e 50%
no tiveram nenhuma gestao. Segundo Rossi e Vergnanini (2000), a relao da gravidez com
o FEG est associada com um aumento em certos nveis hormonais e, alm disso, o prprio
tero gravdico atua como uma barreira mecnica para retorno venoso, aumentando a estase
circulatria.

Sobre o uso de medicamentos, verificou-se que a maioria das pacientes (60%) fazia uso e 40%
no usavam nenhum tipo de medicamento. Dentro da maioria, 40% tomava medicamentos
base de hormnios esterides. Francischelli, Junqueira e Francischelli (2000) afirmam que a
relao dos hormnios esterides femininos com o FEG evidente. Ciporkin e Paschoal (1992)
e Rossi e Vergnanini (2000) concluem relatando que o estrgeno apresenta causa significativa
no surgimento do FEG, onde vrios fatores se dirigem para explicar a colaborao deste na
etiologia do FEG. Esta afirmao justifica a presena de uma alta incidncia de pacientes que
faziam uso de medicamentos a base de hormnios esterides.

Foi verificado que todas as pacientes apresentavam adiposidade localizada. Em relao ao local
das adiposidades localizadas, constatou-se que a maior parte das pacientes (56,67%) apresentou
adiposidade localizada nas regies ginecides, enquanto 33,33% apresentavam um padro misto
e apenas 10% apresentavam nas regies andrides.

De acordo com Hexsel e Oliveira (2000), as regies mais afetadas pelo FEG, em geral, so
aquelas em que ocorre obesidade na mulher. Complementando, Meirelles et al. (1996) afirmam
que o acmulo de gordura na mulher ocorre nas regies ginecides.

A respeito da flacidez muscular, foi possvel observar que a maioria das pacientes (83,33%)
apresentou flacidez muscular, associada ao FEG. Para Francischelli, Junqueira e Francischelli
(2000),

a associao do FEG com a flacidez muscular um fato importante e decorrente da vida
sedentria ou a prtica de exerccios leves, que no so suficientes para obter um aumento e
manuteno da massa muscular.

Verificou-se, com relao aderncia tecidual, que 60% das pacientes apresentavam e 40% no
apresentavam. De acordo com Rossi e Vergnanini (2000), um dos sinais clnicos do FEG,
encontrados na palpao, a diminuio da mobilidade por aderncia tecidual aos planos mais
profundos.

Com relao dor resultante ao teste da preenso, verificou-se que a maior parte das pacientes
(56,67%) referiu dor fraca, 33,33% no referiam dor, 6,67% referiam dor desconfortvel, 3,33%
referiam dor angustiante e nenhuma das pacientes referiu dor torturante. Para Guirro e Guirro
(2002), o teste da preenso provoca na paciente uma sensao dolorosa incmoda maior do que
62
a normal, caso j exista alterao de sensibilidade por compresso das terminaes nervosas
livres.

Em relao forma do FEG, constatou-se que a forma predominante foi a flcida (73,34%),
seguida pela forma dura (23,33%) e forma edematosa (3,33%), nenhuma paciente apresentou
a forma mista. Estes achados podem ser confirmados por Ciporkin e Paschoal (1992), quando os
mesmos afirmam que o FEG flcido a forma mais importante e freqente, tanto em nmero
quanto nas manifestaes aparentes.

Quanto ao grau do FEG, percebeu-se que nenhuma das pacientes apresentava apenas o grau
brando; 80% das pacientes apresentavam graus brando e moderado e apenas 20% delas
apresentavam os graus brando, moderado e grave.

Sobre o teste de sensibilidade ttil, verificou- se a necessidade de realiz-lo em todas as
pacientes, visto que 80% delas apresentavam o grau moderado e 20% apresentavam os graus
moderado e grave em pelo menos uma regio do corpo, pois segundo Ulrich (1982), a partir do
grau moderado do FEG j possvel existir alteraes sensitivas.

Percebeu-se, portanto, em relao sensibilidade ttil, que 70% das pacientes sentiram o
monofilamento verde, que representa sensibilidade normal; 13,33% sentiram o monofilamento
azul, que representa tato leve diminudo; 13,33% sentiram o monofilamento roxo, que
representa sensao protetora diminuda e perda do tato leve; e somente 3,33% sentiram o
monofilamento vermelho escuro, que representa perda da sensao protetora e do tato leve.

Ao relacionar os resultados do teste da preenso com a forma do FEG, constatou-se que, das 17
pacientes que referiam dor fraca ao teste da preenso, 12 apresentavam forma do FEG flcida, 4
apresentavam forma do FEG dura e 1 apresentava forma do FEG edematosa; das 2 pacientes
que referiam dor desconfortvel ao teste da preenso, todas apresentavam forma do FEG dura; a
nica paciente que referia dor angustiante ao teste da preenso apresentava forma do FEG dura
e das 10 pacientes que no referiam dor, todas apresentavam forma do FEG flcida.
Comprovando estes resultados, Ciporkin e Paschoal (1992) afirmam que o FEG flcido a
forma mais importante e freqente, no exercendo presso demasiadamente forte sobre vasos e
nervos. Rossi e Vergnanini (2000) relatam que o FEG duro apresenta formas rgidas, compactas
e sem mobilidade e Ciporkin e Paschoal (1992) concluem que esta forma caracteriza-se por
impossibilidade de deslizar os planos superficiais da pele sobre os planos profundos, alm de ser
maior a sensibilidade dolorosa quando provocada.

Foram relacionados tambm o resultado do teste da preenso com os graus do FEG e constatou-
se que: das 17 pacientes que referiam dor fraca, 12 apresentavam graus brando e moderado,
onde esta dor foi verificada nos locais que apresentavam FEG moderado, 5 pacientes
apresentavam graus brando, moderado e grave, onde esta dor esteve presente tanto nos locais
que apresentavam FEG moderado quanto FEG grave; das 2 pacientes que referiam dor
desconfortvel, todas apresentavam graus brando e moderado, onde esta dor foi verificada nas
regies com FEG moderado; apenas 1 paciente referiu dor angustiante, onde esta apresentava
graus brando e moderado, com dor localizada nos locais com FEG moderado; 10 pacientes no
apresentavam quaisquer tipos de dor, onde 9 apresentavam graus brando e moderado e 1
apresentava graus brando, moderado e grave.

Ulrich (1982) afirma que no FEG brando no h aumento da sensibilidade dolorosa, no FEG
moderado, h um aumento da sensibilidade dolorosa e no FEG grave, a sensibilidade dolorosa
est bastante aumentada.

Ao demonstrar a relao das alteraes de sensibilidade ttil com o grau do FEG foi verificado
63
que das 21 pacientes que sentiram o monofilamento verde, todas apresentavam graus do FEG
brando e moderado; das 4 pacientes que sentiram o monofilamento azul, 1 apresentava graus
brando e moderado, 3 apresentavam graus brando, moderado e grave; das 4 pacientes que
sentiram o monofilamento roxo, 2 destas apresentavam graus brando e moderado e 2
apresentavam graus brando, moderado e grave e que a nica paciente que sentiu o
monofilamento vermelho escuro, apresentava graus brando, moderado e grave. Confirmando
esses resultados, Bell (1984) afirma que, de acordo com os nveis crescentes dos
monofilamentos, a sensao cutnea primeiro diminui no toque leve e evolui at a perda da
sensibilidade ttil.

Consideraes finais

Foi possvel avaliar que o PAFEG de fcil aplicao e permite classificar, de forma adequada
e objetiva, o grau do FEG, bem como os nveis das alteraes sensitivas quando estas estiverem
presentes. Assim, o profissional ao utilizar o PAFEG ter condies de programar um plano de
tratamento de maneira mais segura e eficaz, respeitando a particularidade de cada paciente.

Aps a aplicao do PAFEG, os resultados coletados comprovaram a multifatoriedade do FEG
j abordada na literatura. Cabe ao profissional considerar que idade, gentica, alteraes
circulatrias, distrbios endcrino-metablicos, gestaes, uso de medicamentos, presena de
adiposidade localizada, flacidez cutnea e muscular e a falta de atividade fsica como aspectos
fundamentais para uma boa anamnese e abordagem clnica do FEG.

Ao relacionar as alteraes como dor, sensibilidade ttil diminuda e teste de preenso positivo
com a forma e o grau do FEG foi possvel constatar a complexidade desta patologia e as
conseqncias da evoluo do seu quadro. Portanto, o FEG deve ser tratado como um problema
de sade e deixar de ser uma preocupao puramente esttica, j que pode interferir na
funcionalidade do indivduo.

Em razo dos resultados favorveis obtidos com esta pesquisa, recomenda-se a aplicao do
PAFEG em todas as pacientes portadoras de FEG que procurarem orientaes e tratamentos
especializados e que outros estudos sejam efetuados para permitir a generalizao dos resultados
desta pesquisa para outras populaes, j que o PAFEG encontra-se validado e foi comprovada
a sua eficcia. importante a realizao de outras pesquisas apresentando uma amostra maior e
que acompanhem a evoluo das pacientes que estejam sendo submetidas a um tratamento de
fisioterapia dermato-funcional para que seja possvel realmente comprovar a eficcia destes
tratamentos para o FEG.

Agradecimentos

Universidade Potiguar pela grande oportunidade.

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Recebido em/received in: 04/08/2004
Aprovado em/approved in: 22/11/2004

65



















































66
Figura referente aos itens IV, V.


















Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.1, p. 75-83, jan./mar., 2005

67

9.4 Acne vulgar: bases para o seu tratamento

Rev Port Clin Geral 2003;19:561-70

Revises

Acne vulgar: bases para o seu tratamento

ANA LCIA VAZ*

* Interna de Medicina Geral e Familiar Centro de Sade da
Batalha Extenso Rainha D. Amlia, Porto.



RESUMO

Pertinncia do tema: O atraso na procura de ajuda mdica para o tratamento do acne pode
levar ao desenvolvimento de cicatrizes tanto a nvel cutneo como a nvel psico-social. As
leses inflamatrias so dolorosas e os episdios de exarcebao do acne podem provocar uma
baixa auto-estima, perda de autoconfiana, isolamento social e mesmo depresso.Objectivo:
Apresentar uma reviso actualizada e sistematizada sobre o acne e o seu tratamento, numa
perspectiva direccionada para os especialistas de MedicinaGeral e Familiar. Metodologia:
Realizou-se uma pesquisa de artigos publicados na base de dados Medline, na lngua inglesa,
usando os MeSH terms: acne, treatment,human, e uma pesquisa no Index de Revistas
Mdicas Portuguesas, bem como a consulta de manuais e publicaes peridicas de referncia
nesta rea. Corpo da Reviso: So abordadas a definio de acne, seu enquadramento
epidemiolgico, sua fisiopatologia e classificao do tipo de leses. Apresentam-se os frmacos
tpicos e sistmicos usados para o seu tratamento, bem como propostas teraputicas de acordo
com o tipo e gravidade das leses. Concluses: Existe hoje uma grande variedade de
teraputicas que permitem tratar de forma eficaz a maioria dos tipos de acne, proporcionando
benefciosno s de ordem fsica, mas tambm psicolgica. H dois princpios a ter em conta
em qualquer tratamento do acne. O primeiro iniciar o tratamento o mais cedo possvel, afim
de reduzir o nmero de cicatrizes. O outro que, aps a concluso de qualquer tratamento, os
frmacos tpicos devero continuar a ser utilizados por um perodo mnimo de seis a 12
meses. importante ter presente que a par de todos os recursos farmacolgicos disponveis, um
tratamento bem sucedido fundamenta-se na educao do doente e napromoo da sua adeso
teraputica.

Palavras-Chave: Acne; Tratamento.


INTRODUO

O acne uma doena extremamente comum que geralmente tem incio na puberdade. Torna-se
menos evidente no final daadolescncia. Segundo dados americanos o acne afecta 80-85% dos
indivduos com idades compreendidas entre os 12 e os 25 anos, caindo este nmero para 8%
nos indivduos entre os 25 e os 34 anos, e para 3% entre os 35 e os 44 anos1. Atinge ambos os
sexos, sendo geralmente mais grave nos homens mas mais persistente nas mulheres2,3.
Apresenta uma menor incidncia em asiticos e negros2.

68
Por ser considerada um processo normal do desenvolvimento, h um atraso na procura de ajuda
mdica que pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes tanto a nvel cutneo como a nvel
psico-social. As leses inflamatrias so dolorosas e os episdios de exarcebao do acne
podem provocar uma baixa auto-estima, perda de auto-confiana, isolamento social e mesmo
depresso1,4.

Por estas razes muito importante instituio de um tratamento adequado e precoce, que
reduza a frequncia e gravidade das exarcebaes, bem como o nmero de cicatrizes.

Este trabalho pretende apresentar uma reviso actualizada e sistematizada sobre o acne e o seu
tratamento, numa perspectiva direccionada para os especialistas de Medicina Geral e Familiar.

MTODOS

Realizou-se uma pesquisa de artigos publicados na base de dados Medline, na lngua inglesa,
usando os MeSH terms: acne, treatment,human, e uma pesquisa no Index de Revistas
Mdicas Portuguesas, bem como a consulta de manuais e publicaes peridicas de referncia
nesta rea.

FISIOPATOLOGIA

O acne uma doena da unidade pilo-sebcea (composta pelo folculo piloso e pela glndula
sebcea) afectando normalmente reas onde estas so maiores e mais numerosas (face, trax e
dorso).

Esta doena deve-se interaco dos seguintes factores1,2,4:
Aumento da produo de sebo, provocada pela estimulao andrognica das glndulas
sebceas, que se inicia na puberdade;
Obstruo do ducto pilossebceo resultante de uma hiperqueratose de reteno. Um processo
anormal de queratinizao, caracterizado por um aumento da adesividade e do turnover das
clulas foliculares epiteliais, causado por alteraes hormonais e pelo sebo modificado pela
bactria residente Propionibacterium acnes (P. acnes);
A proliferao do P. acnes, um difteride anaerbio, residente normal do folculo
pilossebceo, produz cidos gordos livres irritantes da parede folicular distendida;
Inflamao, mediada quer pelaaco irritante do sebo, que extravasa para a derme quando h
ruptura da parede folicular, quer pela presena de factores quimiotcticos e de mediadores pr-
inflamatrios produzidos pelo P. acnes.
So tambm factores predisponentes do acne: Hereditariedade, stress emocional, andrognios,
presso e/ou frico excessiva da pele, exposio a certos qumicos industriais, utilizao de
cosmticos comedognicos ou de certos medicamentos (esterides anabolizantes,
corticoesterides tpicos e sistmicos, ltio, isoniazida, anticoncepcionais orais).

O evento patolgico primrio do acne consiste na obstruo da unidade pilo-sebcea que d
origem ao microcomedo. Quando este aumenta de tamanho, e o orifcio folicular se dilata,
surge o comedo aberto (ou ponto negro), que geralmente no inflama. Quando o orifcio no se
dilata surge o comedo fechado (ou ponto branco), o precursor das leses inflamatrias. As
paredes do folculo distendidas e inflamadas (ppula) podem romper e espalhar o seu contedo
para a derme provocando uma reaco inflamatria de corpo estranho pstulas e ndulos)1,4.

CLASSIFICAO

Do ponto de vista clnico o acne classifica-se em no-inflamatria e inflamatria, de acordo
com o tipo de leso predominante1,4.
69

Leses no-inflamatrias:

COMEDO ABERTO OU PONTO NEGRO

Leso plana ou ligeiramente elevada, visvel superfcie da pele como ponto acastanhado ou
negro que pode atingir 5mm de dimetro.

COMEDO FECHADO OU PONTO BRANCO

Leso ligeiramente palpvel, esbranquiada ou da cor da pele, habitualmente com 1 a 3mm de
dimetro.

Leses inflamatrias:

PPULA

Leso palpvel, rosada ou avermelhada, com menos de 5 mm de dimetro.

PAPULOPSTULA

Evolui da leso anterior, aparecendo ps no seu contedo. conhecida pelos doentes como
espinha.

NDULO

Leso slida e elevada, com dimetro superior a 5 mm, e situada numa zona da derme mais
profunda que a ppula.

QUISTO

Ndulo elstico, no aderente s estruturas subjacentes, que facilmente inflama e supura.
Localiza-se abaixo da camada basal, e por isso dele resulta, por regra, cicatriz. Nos casos mais
graves comunicam entre si em profundidade, estabelecendo trajectos.

CICATRIZES

So resultado do acne inflamatria e esto associadas a um aumento do colagnio (cicatrizes
hipertrficas e quelides) ou a perda de colagnio (cicatrizes em furador de gelo, cicatrizes
fibrticas deprimidas Superficiais ou profundas e mculas atrficas)1,4.

GRAU DE SEVERIDADE

Pode ser avaliado a partir dos sistemas de classificao de Habif e de Leeds modificada5. A
classificao de Habif consiste na determinao do grau de severidade de acordo com:

Quantidade das leses inflamatrias:
- Ligeira: algumas (<10) ppulas/pstulas e ausncia de ndulos;
- Moderada: muitas (10-20) ppulas/pstulas e/ou alguns ndulos;
- Severa: numerosas (>20) ppulas/pstulas e/ou muitos ndulos;
Presena de cicatrizes;
Persistncia de drenagem purulenta e/ou serosangunea das leses;
Presena de fstulas;
70
Outros factores: repercusses psico-sociais, dificuldades laborais e resposta inadequada a
teraputica4.

A classificao de Leeds modificada baseia-se no nmero de leses inflamatrias e na
severidade destas, que determinada pela extenso da inflamao, pelo tamanho das leses e
pelo eritema associado. A acne facial classificada em 12 graus de severidade progressiva. A
acne do dorso e peito classificada de forma similar em oito graus de severidade. Para os
pacientes com acne predominantemente noinflamatria proposta uma classificao em trs
graus de severidade. Na avaliao do grau de severidade do acne, este sistema de classificao
tambm contempla potenciais complicaes como a presena de cicatrizes e as repercusses
psicosociais da doena.

AVALIAO DO DOENTE COM ACNE

Na primeira consulta deve realizar--se anamnese e exame objectivo para seleccionar a
teraputica adequada.

A anamnese deve incluir a duraoe localizao habitual das leses, tratamentos prvios
realizados e seus resultados, tipos de hidratantes, cosmticos e produtos de limpeza utilizados,
histria familiar, alergias medicamentosas, antecedentes patolgicos e o impacto psico-social da
doena. Na mulher deve-se inquirir ainda sobre a histria menstrual, agravamento pr-menstrual
das leses, possibilidade de gravidez, uso de contraceptivos orais e seu efeito no acne, queda de
cabelo, hirsutismo e seborria.

O exame objectivo deve incluir a avaliao do tipo, nmero e localizao das leses, e do seu
grau de severidade. Deve-se ainda avaliar o grau de sensibilidade da pele e a tendncia para
formao de cicatrizes e seu tipo. Na mulher deve-se avaliar a ocorrncia de hirsutismo e
alopcia4.

OBJECTIVOS DO TRATAMENTO

Os objectivos do tratamento do acne so1:
Prevenir ou tratar as leses;
Reduzir o desconforto fsico provocado pelas leses inflamadas;
Melhorar a aparncia do doente;
Prevenir ou minimizar a formao de cicatrizes;
Evitar o desenvolvimento de efeitos psicolgicos adversos.

ABORDAGEM GERAL DO TRATAMENTO

Para se atingir os objectivos do tratamento muito importante investir na educao do doente e
na promoo da sua adeso teraputica. importante que o doente se sinta envolvido
activamente no tratamento e que considere o mdico como um aliado interessado e preocupado.

Na primeira consulta deve-se explicar ao doente a patognese do acne e os fundamentos do seu
tratamento, e reservar algum tempo para transmitir-lhe as seguintes informaes1,2,4:

O acne uma doena crnica que cursa com remisses e exarcebaes, e exige a manuteno
do tratamento mesmo aps a pele estar limpa;
Os frmacos tpicos devem ser aplicados em toda a rea afectada para tratar as leses
existentes e prevenir o aparecimento de novas;
Uma melhoria significativa s poder ocorrer depois de algumas semanas de tratamento;
71
A higiene deficiente da pele no provoca acne, mas uma limpeza obsessiva pode agrav-la. As
reas afectadas devem ser lavadas com suavidade e secas com pequenas pancadas da toalha;
No se deve coar ou espremer as leses pois isto aumenta a inflamao e a probabilidade de
formao de cicatrizes;
Devem evitar-se cosmticos, hidratantes e protectores solares oleosos, pois podem ser
comedognicos (embora actualmente produtos comedognicos sejam muito raros);
No se demonstrou que o acne seja causado pela ingesto de chocolate ou alimentos
gordurosos, nem por qualquer tipo de alimento; aconselha-se uma dieta saudvel, evitando- se
apenas os alimentos que claramente agravam as leses.
O acne no causado ou agravado pela actividade sexual (incluindo a masturbao) ou por
doenas venreas.

Devem marcar-se consultas de vigilncia a intervalos regulares para avaliar a resposta ao
tratamento e esclarecer as dvidas do doente.

FRMACOS

Existem diversos frmacos eficazes, tpicos e sistmicos, que actuam nos diferentes estadios de
evoluo das leses de acne, e que podem ser usados isoladamente ou em combinao (em
funo das caractersticas de cada doente).

Frmacos tpicos

A maioria das situaes de acne so controladas com combinaes teraputicas de retinides,
perxido de benzoilo e antibiticos4.Os veculos dos componentes activos dos frmacos tpicos
utilizados mais frequentemente so: cremes, geles, pomadas, solues e loes. Devem ser
considerados vrios factores ao escolher o tipo de veculo a utilizar: caractersticas da pele (seca
ou oleosa), local envolvido, efeito na velocidade de absoro transcutnea do ingrediente activo,
preferncias do doente, clima e humidade1.

Retinides

TRETINONA

o frmaco tpico de escolha para o tratamento do acne no-inflamatrio, ou seja, comednico.

Actua atravs do aumento da renovao celular da epiderme e da diminuio da coeso das
clulas queratinizadas, causando fragmentao e expulso do microcomedo, expulso de
comedes e converso de comedes fechados em abertos. Tambm previne a formao de
novos comedes.

A tretinona est disponvel nas concentraes de 0,025%, 0,05% e 0,1% na forma de creme
(lubrificante, indicado para peles secas).

A tretinona aumenta a penetrao de outros frmacos tpicos, como os antibiticos tpicos e o
perxido de benzoilo. O aumento da penetrao resulta num efeito sinrgico com maior eficcia
dos frmacos e mais rpida resposta ao tratamento. No entanto, como a tretinona oxidada pelo
perxido de benzoilo, no se devem aplicar estes frmacos na mesma altura do dia1,4.

O uso da tretinona condiciona um adelgaamento do estrato crneo levando a uma maior
susceptibilidade da pele a danos causados pelo sol, vento, frio ou secura, e diminuindo a
tolerncia a adstringentes, lcool e sabonetes para o acne. Existem, portanto, algumas regras que
devem ser seguidas para a aplicao da retinona1,4:
72

Lavar a pele apenas com sabonete tipo suave, no usar esponjas nem sabonetes abrasivos ou
especiais para o acne;
Esperar que a pele seque completamente (40-60 minutos), pois assim diminui a absoro,
reduzindo a irritao sem diminuir a eficcia;
Aplicar em camada fina, uma vez por dia (na quantidade do tamanho de uma ervilha) ;
Aplicar em toda a rea a tratar e no apenas nas leses;
Na maioria dos doentes, particularmente naqueles com peles sensveis ou claras, e ainda nos
climas secos ou frios, deve iniciar-se o tratamentocom uma aplicao de duas - trs horas duas
vezes por semana ou em dias alternados, aumentando gradualmente at aplicaes dirias
durante a noite;
Aplicar ao deitar, porque este frmaco parcialmente inactivado pela exposio luz
ultravioleta;
Evitar as pregas nasogenianas, comissuras labiais e regio periorbitria, reas mais sensveis e
que podem irritar mais facilmente;
Utilizar protectores solares com FPS superior a 15, utilizar chapu e vesturio protector e
evitar uma excessiva exposio solar.

importante informar os doentes que nas primeiras quatro semanas de tratamento pode surgir
vermelhido e descamao, e que entre a terceira e sexta semanas podem surgir novas ppulas e
pstulas, por irritao dos comedes durante a sua fase de expulso, o que pode ser interpretado
pelo doente como um agravamento do acne, levando ao abandono do tratamento. A maioria dos
doentes vai experimentar melhorias a partir da nona 12 semanas de tratamento, ocorrendo
melhorias progressivas a partir desta data4.

O tratamento deve ser mantido mais alguns meses para prevenir o aparecimento de novas
leses4. Existem provas de que os retinides, quando administrados por via oral, so
teratognicos. Embora a absoro sistmica das formulaes tpicas seja muito reduzida,
aconselhvel evitar o seu uso nas mulheres grvidas ou que pretendam engravidar1.

ISOTRETINONA

Retinide de caractersticas semelhantes tretinona. A isotretinona comercializada como
tpico na oncentrao de 0,05% na forma de gel (secante, indicado para peles oleosas). Receia-
se que a sensibilizao seja muito maior que com a tretinona. Este frmaco tambm utilizado
na forma oral (ver frmacos sistmicos).

ADAPALENO

um cido naftico, com uma actividade retinide semelhante a tretinona. Est indicado no
tratamento do acne no-inflamatrio, mas tambm parece ser eficaz no acne inflamatrio1. Este
frmaco, disponvel na concentrao de 0,1%, sob a forma de gel e creme, parece ser mais
irritativo que a tretinona.

Perxido de benzoilo (PB)

O efeito primrio deste perxido orgnico antibacteriano. Por isso mais eficaz no acne
inflamatrio,
embora tambm possua alguma actividade comedoltica.

Este frmaco liberta radicais livres de oxignio que oxidam as protenas bacterianas, tendo um
efeito bactericida sobre o P. acnes. A reduo da populao bacteriana leva a diminuio da
73
produo de cidos gordos livres (comedognicos e irritantes) e de factores quimiotcticos (que
medeiam o processo inflamatrio). Tambm parece reduzir o tamanho das glndulas sebceas4.

O PB est disponvel em vrias apresentaes (loo, creme e gel) e em vrias concentraes
(5% e 10%). O gel parece ser a forma mais eficaz, mas tambm a mais irritante. As
concentraes menos potentes parecem ser to eficazes como a concentrao de 10%, e so
menos irritantes1.

Existem alguns princpios a seguir na administrao do PB4:
Aplicar em camada fina;
Aplicar em toda a rea a tratar e no apenas nas leses;
Iniciar o tratamento com um gel a 5%, duas-quatro vezes por semana, noite, e posteriormente
aumentar ou reduzir a frequncia e a intensidade das aplicaes at que ocorra uma secagem e
um peeling suaves;
Advertir o doente que nos primeiros dias poder surgir um eritema suave e/ou descamao,
que desaparecero com a continuao da teraputica;
Alertar o doente que o PB pode manchar a roupa.

O PB reduz as leses inflamatrias em cerca de quatro semanas, e o tratamento dever ser
mantido, na maioria dos casos, durante cerca de 12 semanas.

Uma dermatite de contacto alrgica ao PB desenvolvida por 1,7% dos doentes, caracterizando-
se pelo aparecimento sbito de eritema difuso e vesiculao, e obriga interrupo do
tratamento1,4.

Antibiticos tpicos

Os dois antibiticos tpicos utilizados com maior frequncia so a eritromicina e a
clindamicina, ambos com eficcia semelhante.

Estes frmacos tm um efeito antibacteriano, inibindo o crescimento e a actividade do P. acnes,
e esto indicados no tratamento do acne no-inflamatrio e no acne inflamatrio suave1,4.

Alguns estudos indicam que os antibiticos tpicos so to eficazes no controlo do acne como
os antibiticos orais4, com a vantagem de apresentarem menos efeitos laterais.

Os antibiticos tpicos podem ser administrados isoladamente ou em combinao com outros
frmacos tpicos, como a tretinona ou o PB.

Existem em vrias apresentaes (geles, cremes, loes, solues, pensos e zaragatoas) e devem
ser aplicados apenas nas reas afectadas, uma-duas vezes por dia.

O tratamento com antibiticos tpicos tem como desvantagem o aumento de estirpes resistentes
aos antibiticos orais respectivos.

Nicotinamida

uma forma activa da niacina (cido nicotnico, vitamina B3).

Apresenta um efeito anti-inflamatrio, estando indicada no tratamento do acne inflamatrio
moderado. Este frmaco tem uma eficcia semelhante aos antibiticos tpicos6.

cidos a-hidrxi (AHA)
74

So cidos derivados de frutos que ocorrem naturalmente, como os cidos gliclico, lctico,
tartrico e glucnico.

Esto indicados no tratamento do acne no-inflamatria, e actuam atravs da diminuio da
obstruo folicular.

Existem numa grande variedade de apresentaes, e devem ser aplicados em camada fina em
toda a rea a tratar. Deve-se avisar os doentes que durante as primeiras duas semanas de
tratamento pode ocorrer agravamento do acne1.

cido azelaico

Encontra-se no trigo, centeio e cevada. Est indicado no tratamento do acne no-inflamatrio e
inflamatrio, pois possui propriedades comedolticas e bactericidas. Actua normalizando a
queratinizao folicular e reduzindo a concentraco de P. acnes na unidade pilo-sebcea.

Existe na concentrao de 20%, sob a forma de creme.

O cido azelaico pode ser aplicado isoladamente duas vezes por dia, ou uma vez por dia (pela
manh) em associao com uma aplicao de tretinona (pela tarde).

uma boa opo para doentes com pele seca e/ou clara, pois hidratante, no provoca
fotossensibilidade, causa uma irritao cutnea mnima e reduz a hiperpigmentao ps-
inflamatria. Deve-se ter cuidado nos doentes com pele escura, pois estes podem desenvolver
hipopigmentao.

Deve-se advertir os doentes que nas primeiras semanas de utilizao pode ocorrer prurido,
sensao de queimadura e de picada, que tendem a desaparecer com a continuao do
tratamento1.

Frmacos sistmicos

Dispomos de diferentes frmacos sistmicos, que usados em combinao com frmacos tpicos
permitem o controle do acne nas suas formas mais severas.

O tratamento por via sistmica est indicado para doentes com7:
Acne moderada ou severa
Acne ligeira, mas que se encontram deprimidos
Dismorfofobia
Cicatrizes
Acne escoriada
Foliculite gram-negativa

Depois de iniciado, o tratamento oral deve ser mantido por um mnimo de seis a oito meses,
devendo ser explicado claramente aos doentes antes de iniciar o tratamento, para evitar as
desistncias precoces e assegurar a eficcia teraputica.

Os tratamentos sistmicos disponveis so7:
Antibiticos (usualmente primeira linha)
Teraputica hormonal
Isotretinona

75
Antibiticos orais

Os antibiticos orais habitualmente utilizados no controlo do acne so: tetraciclina, doxiciclina,
minociclina,eritromicina, clindamicina, ampicilina, cefalosporinas e trimetopim- sufametoxazol.

Estes frmacos esto indicados no tratamento do acne inflamatrio, e actuam atravs da
diminuio da populao de P. acnes nas unidades pilo-sebceas4,8.

Tem-se verificado um aumento da frequncia de P. acnes resistentes aos antibiticos, o que se
associa a falncias teraputicas. Alguns estudos sugerem que este problema pode ser combatido
com o uso do mesmo antibitico em ciclos teraputicos repetidos e com a associao de
perxido de benzoilo tpico4,8.

O tratamento a longo prazo com antibiticos sistmicos seguro e no requer monitorizao
laboratorial.

Para aumentar a eficcia e diminuir as recidivas, deve ser iniciado com doses elevadas que sero
diminudas gradualmente (ao longo de dois a quatro meses) quando atingido o controle da
doena, e deve ser mantido durante meses com a dose mais baixa que permite o controle da
situao. Pode-se aumentar a dose ao primeiro sinal de exarcebao1,4.

TETRACICLINA

o antibitico oral mais prescrito para o tratamento do acne. geralmente eficaz, bem tolerado
e barato, mas tem como inconveniente no poder ser administrado com alimentos
(principalmente laticnios), certos anti-cidos e com ferro, pois estes interferem com a sua
absoro intestinal, o que leva por vezes a m adeso ao tratamento.

A dose inicial habitual de 500 mg, uma-duas vezes por dia, que deve ser mantida at que
ocorra uma diminuio significativa do nmero de leses inflamadas (geralmente trs a seis
semanas), altura em que se pode reduzir a dose para 250 mg, duas vezes por dia. Doentes com
acne inflamatria severa ou que no responderam dose inicial podem aumentar a dose para 1,5
a 3 g por dia. Os efeitos adversos que podem surgir com o uso deste antibitico incluem:
intolerncia gastrintestinal, fotossensibilidade (mais freqente com doses elevadas), candidase
vaginal, reduo da eficcia dos ACO e pseudo-tumor cerebral.

Est contra-indicada em grvidas e crianas at os 12 anos (altura em estar completa a
formao do esmalte dentrio), porque pode provocar alterao da cor dos dentes em
desenvolvimento1,4.

DOXICICLINA

um derivado da tetraciclina, mais eficaz que esta. Pode ser tomada com os alimentos, mas
apresenta a desvantagem de estar associada auma incidncia maior de fotossensibilidade.

A sua dose inicial habitual de 50 a 100 mg, duas vezes por dia. Tambm est contra-indicada
em grvidas e crianas at os 12 anos1,4.

MINOCICLINA

Outro derivado da tetraciclina, to eficaz quanto a doxiciclina, mas mais cara que esta. Est
indicada para o tratamento do acne inflamatrio que no respondeu ao tratamento antibitico
oral convencional.
76

Tem como vantagens poder ser tomada com os alimentos, raramente causar fotossensibilidade e
ocasionar uma melhoria mais rpida, que fariam deste frmaco o antibitico oral de primeira
escolha, se no fosse o seu elevado custo.

A dose inicial habitual de 50 a 100 mg, duas vezes por dia, que dever ser reduzida quando o
acne estiver controlado (geralmente trs a seis semanas).

Por ser muito lipossolvel, passa rapidamente a barreira hemato-enceflica, podendo ocasionar
ataxia, vertigens, nuseas e vmitos, que podem obrigar a suspenso do tratamento. Outro
efeitos adversos mais raros incluem: a pigmentao azul-acinzentada da pele, mucosa oral e
unhas (principalmente com doses elevadas e tratamentos prolongados), alterao da cor dos
dentes incisivos em adultos (geralmente aps anos de tratamento), induo de sndrome lpico e
pseudo-tumor cerebral. Tambm est contra-indicada em grvidas e crianas at os 12 anos1,4.

CLINDAMICINA

um antibitico muito eficaz no tratamento do acne, cuja utilizao est limitada pela
possibilidade de ocasionar colite pseudo-membranosa severa. A dose com que se inicia
habitualmente o tratamento de 75 a 300 mg, duas vezes por dia1,4.

ERITROMICINA

to eficaz quanto a tetraciclina, mas mais cara. o antibitico de primeira linha nas grvidas e
crianas at os 12 anos (pelas contra-indicaes das tetraciclinas), e apresenta ainda como
vantagens poder ser tomada com alimentos, causar menos frequentemente candidase vaginal e
no provocar fotossensibilidade. As suas principais desvantagens so a intolerncia
gastrintestinal que pode provocar e o desenvolvimento de resistncia a este antibitico.

Deve-se iniciar com uma dose de 500 mg, duas vezes por dia, que deve ser reduzida quando o
acne se encontrar controlado1,4.

Outros antibiticos

AMPICILINA

Este antibitico uma boa alternativa para o tratamento do acne em doentes que no respondem
tetraciclina e ainda naqueles com acne gram-negativo ou com acne durante a gravidez e a
lactao.

A dose habitual de 500 mg, duas vezes por dia, at que o acne esteja controlado. Pode causar
rash maculopapular1,4.

TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL

Este antibitico tambm uma boa alternativa para o tratamento do acne resistente tetraciclina
e eritromicina,e ainda naqueles com acne gram-negativo. A dose habitual de 160 mg de
trimetoprim combinado com 800 mg de sulfametoxazol, duas vezes por dia. O seu uso encontra-
se limitado pelos seus efeitos colaterais, que incluem fotossensibilidade e rash4,7.

CEFALOSPORINAS

77
um frmaco a ser considerado no acne inflamatrio antibitico-resistente, na dose de 500mg,
duas vezes por dia. Os seus efeitos adversos incluem urticria e colite pseudo--membranosa4.

TERAPUTICA HORMONAL

Os andrognios modulam a produo de sebo, sendo as principais hormonas envolvidas na
patognese do acne. No entanto, a maioria dos doentes com acne no tm anormalidades
andrognicas no sangue4.

A teraputica anti-andrognica est indicada apenas para os doentes do sexo feminino com acne
de surgimento tardio, acne resistente aos outros tratamentos e naqueles com sinais clnicos de
hiperandrogenismo (hirsutismo, excesso de oleosidade, irregularidades menstruais e alteraes
menstruais)4.

Existem trs opes de tratamento hormonal sistmico:
Estrognios (presentes nos contraceptivos orais): inibem os andrognios ovricos.
Glicocorticides: inibem os andrognios suprarrenais.
Anti-andrognios (espironolactona,acetato de ciproterona): actuam a nvel perifrico.

CONTRACEPTIVOS ORAIS

Raramente se utiliza o estrognio isolado para o tratamento do acne; com este objectivo
utilizam-se contraceptivos orais que associam estrognios e progestagnios1.

Os estrognios presentes nos contraceptivos orais (etinil-estradiol e mestranol) actuam,
conforme referido, atravs da reduo da secreo de andrognios pelos ovrios. Usados em
doses altas so mais eficazes, mas originam um nmero mais elevado de efeitos adversos, como
nuseas, flatulncia, melasma, hipertenso, enxaquecas, hipersensibilidade mamria e
edemas4,9,10.

A maioria dos progestagnios apresenta algum grau de androgenicidade, pelo que no tratamento
do acne deve-se optar pelos de terceira gerao (desogestrel, gestodeno e norgestimato), que
demonstraram resolver ou reduzir o acne9,11.

Pode-se ainda optar pelo acetato de ciproterona, um progestagnio com actividade anti-
andrognica elevada(atravs da inibio dos receptores andrognios)4,10.

GLICOCORTICIDES

Indicados no tratamento de primeira linha do acne com componente inflamatrio ou qustico, e
ainda no acne que no responde aos contraceptivos orais ou espironolactona, e nos doentes
com nveis elevados de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), que o melhor indicador
da actividade andrognica adrenal.

Podem ser usados isoladamente ou em associao com os contraceptivos orais ou anti-
andrognios4.

Pode-se utilizar a dexametasona, na dose de 0,125-0,5 mg, ao deitar, ou a prednisona, na dose
de 2,5 mg ao acordar mais 2,5-7,5 mg ao deitar. O tratamento deve manter-se durante seis a 12
meses, e a dose dever ser aumentada se os nveis de DHEAS no baixarem depois de
quatro semanas4.

ESPIRONOLACTONA
78

Indicada na mulher adulta com acne inflamatrio, quando existe influncia hormonal (sugerida
por erupes pr-menstruais, aparecimento aps os 25 anos de idade, distribuio na poro
inferior da face e queixo, pele oleosa, hirsutismo), quando h uma resposta inadequada ou
intolerncia aos outros tratamentos para acne, e quando coexistem sintomas como
irregularidades menstruais, aumento de peso pr-menstrual ou sndrome pr-menstrual4,12.

Actua perifericamente ao bloquear competitivamente os receptores para a DHEAS nas
glndulas sebceas. Pode ser utilizada isoladamente ou em associao com antibiticos
ou contraceptivos orais, na dose de 50-100 mg/dia em dose nica4,12.

Os efeitos colaterais so variados, frequentes e pouco graves, e esto relacionados com a dose.
Incluem irregularidades menstruais, reduo da lbido, aumento do tamanho e sensibilidade dos
seios, hipercalemia ligeira, cefaleias, vertigens, confuso, sonolncia, nuseas, vmitos,
anorexia, diarreia, etc.

A sua segurana ainda no foi determinada na gravidez4,12. Apenas pode ser utilizada em
doentes do sexo feminino pois os homens no toleram os seus efeitos laterais endcrinos4,12.

ISOTRETINONA
um retinide oral derivado da vitamina A. um frmaco muito eficaz, pois cerca de 90% dos
doentes tratados com o esquema padro atingem remisses, que so duradouras em 60% dos
casos1,4,13.

Est indicada no tratamento dos doentes com acne qustica ou nodular recalcitrante severo, com
acne moderado resistente ao tratamento convencional, com tendncia para a formao de
cicatrizes, com oleosidade excessiva, nos dismrficos ou com dismorfofobia, com foliculite
gram negativo ou piodermite facial4,13,14,15.

Este frmaco afecta todos os factores etiolgicos implicados no acne. Induz uma involuo das
glndulas sebceas com acentuada diminuio da produo de sebo, reverte a hiperqueratose de
reteno, reduz o nmero de P. acnes e diminui directamente a inflamao1,4,13.

Vrios estudos recomendam que a isotretinona deve ser administrada na dose cumulativa total
de 120-150 mg/kg, de modo a aumentar a eficcia do tratamento e reduzir a probabilidade de
recidivas. Doses cumulativas maiores no trazem mais benefcios4,13,14,15.

A dose mais eficaz, e que garante maiores benefcios a longo prazo, de 1 mg/kg/dia, em duas
tomas, preferencialmente s refeies, durante 16-20 semanas, at atingir a dose cumulativa
referida4,13,14,15.

No entanto, vrios autores recomendam actualmente uma dose inicial de 0,5 mg/kg/dia, no
sentido de minimizar os efeitos laterais e prevenir as erupes inflamatrias que podem ocorrer
no incio do tratamento, e que prejudicam a adeso teraputica. Esta dose poder ser mantida ou
aumentada posteriormente para 1mg/kg/dia, caso os efeitos laterais sejam aceitveis.

Deve-se sempre atingir a dose cumulativa recomendada13,14,15. Cerca de 40% dos doentes
apresentam recidivas, a maioria at ao segundo ano aps o tratamento4,13.

As recidivas so mais frequentes nos doentes muito jovens, naqueles com acne severo, do
tronco ou microqustico,e nas mulheres com distrbios endcrinos4,13,14,15.

79
Nos doentes que no apresentam uma resposta adequada aps o primeiro ciclo com
isotretinona, deve aguardar-se pelo menos dois meses antes de iniciar um novo ciclo de
tratamento. No entanto, alguns autores recomendam aguardar pelo menos quatro meses, porque
durante este intervalo os doentes podem continuar a melhorar.

Alguns doentes necessitaro de trs a cinco ciclos1,4. Entre os doentes que apresentam
recidivas alguns podero ser tratados apenas com frmacos tpicos ou com antibiticos
orais1,4,13.

Os efeitos laterais causados pela isotretinona so frequentes, geralmente reversveis com a
interrupo do tratamento e dependentes da dose (com excepo da teratogenicidade). Alguns
efeitos laterais podem persistir ou manifestar-se meses ou anos aps o trmino do tratamento,
no sendo, contudo, graves1,4,16.

Os efeitos laterais mucocutneos so experimentados por quase todos os doentes e incluem
queilite,conjuntivite, secura dos olhos, xerostomia, xerose, prurido, rash e fotossensibilidade.
Estes efeitos podem ser controlados com a utilizao de emolientes, lgrimas artificiais e
protectores solares, ou com a reduo da dose1,4,13,14.

Entre os efeitos laterais menos frequentes incluem-se os musculoesquelticos (mialgias,
artralgias, tendinite de Aquiles e hiperostose), cefaleias, hepatotoxicidade com aumento do nvel
das enzimas hepticas, alteraes do metabolismo lipdico (aumento dos triglicerdeos e do
colesterol total, e diminuio do colesterol HDL), neutropenia, e mais raramente
desenvolvimento de pseudo-tumor cerebral1,4,13,14.

Existe um risco terico de complicaes devido a hiperlipidemia, como pancreatite aguda e
xantomas, se os nveis de trigliceridos forem superiores a 700 mg/dl4,14.

A isotretinona est associada ao desenvolvimento de vrias malformaes fetais major, onde se
incluem anomalias do sistema nervoso central, cardiovasculares e craniofaciais1,4,13,14.
Pela sua elevada teratogenicidade, antes de iniciar a isotretinona deve informar-se as mulheres
em idade frtil sobre os riscos para o feto e da necessidade de contracepo adequada, que
dever ser mantida at um ms aps o tratamento.

Como j foi referido, deve ser feito o teste de gravidez antes do tratamento e s inici-lo
aps a menstruao1,4,13,14,15.

Devido possibilidade de efeitos colaterais, necessrio manter uma vigilncia clnica e
laboratorial, antes e durante o tratamento, que inclui1,4,14:
Antes de iniciar o tratamento realizar um teste de gravidez, o doseamento plasmtico dos
lpidos, das enzimas hepticas, e a contagem das clulas sanguneas
Ao fim do primeiro ms, repetir os exames iniciais
Mensalmente, repetir o teste de gravidez e o doseamento plasmtico dos lpidos.

PROGRAMAS DE TRATAMENTO

O tratamento do acne deve ser ajustado individualmente de acordo com as caractersticas do
doente e o tipo de leses presentes.

Acne comednico

Deve-se iniciar o tratamento com a utilizao de agentes comedolticos, como os retinides
tpicos, em especial a tretinona. Caso no haja melhorias ao fim de quatro-seis semanas
80
pode associar-se outros frmacos tpicos como o perxido de benzoilo (PB) ou antibiticos
tpicos.

Outros frmacos tpicos que podem ser teis so o cido azelaico, cidos a-hidrxido e
nicotinamida1,4,6,18.

Como teraputica adjuvante pode usar-se o extractor de comedes1,4.

O doente dever ser avaliado a cada dois meses para se proceder aos ajustes teraputicos.
Os doentes do sexo feminino que no apresentem melhorias e/ou que apresentem sinais de
hiperandrogenismo podero ser tratados com teraputica hormonal1,4,17.

Acne inflamatrio ligeiro

Este tipo de acne deve ser abordado inicialmente de forma similar ao acne comedonal (ex.:
retinide associado com PB e/ou antibiticos tpicos).

Caso existam cicatrizes, ou se aps um perodo de quatro-seis semanas no ocorrerem melhorias
deve associar-se um antibitico oral1,4,17,18.

Por volta da dcima semana de tratamento, caso no ocorram melhorias deve verificar-se se o
antibitico est sendo tomado correctamente e, se estiver, deve aumentar-se a dose do mesmo
ou mudar de antibitico. Caso a doena esteja controlada, pode reduzir-se a dose do antibitico
oral mantendo-o ainda por cerca de seis meses para evitar recidivas e o surgimento de
resistncias.

Os frmacos tpicos devero ser mantidos por longos perodos1,4,17.

O doente dever ser avaliado mensalmente, e, se no se conseguir controlar a doena, deve
considerar-se a utilizao da teraputica hormonal (nos doentes do sexo feminino) ou da
isotretinona.

Este frmaco tambm deve ser utilizado caso ocorram recidivas durante ou aps o tratamento
com antibiticos orais1,4,16.

Acne inflamatrio moderado

Dever ser abordado de modo similar forma ligeira, mas com o uso desde o incio do
tratamento de antibiticos orais, reservando-se os retinides para quando houver reduo
das leses inflamatrias1,4,16,17.

Acne inflamatrio severo

Neste tipo de acne pode iniciar-se o tratamento com a administrao de antibiticos orais
associados utilizaode PB tpico, mas a resposta usualmente incompleta1,4,17.

Nos ltimos anos, gerou-se o consensode que a isotretinona o tratamento de escolha para o
acne severo13,15,16,17.

Nos doentes do sexo feminino em que ocorra recidiva aps o segundo ciclo de isotretinona,
deve proceder-se a um estudo endocrinolgico para ponderar a utilizao da teraputica
hormonal1,4,17,18.

81
Cicatrizes

Dispomos actualmente de vrios tipos de teraputicas para as cicatrizes do acne, variando a sua
escolha de acordo com o tipo de cicatrizes a tratar e com a experincia do utilizador. Incluem:
tcnicas cirrgicas por microenxerto, dermoabraso, injeco intralesional de corticoesterides
e mais recentemente vrios tipos de lasers.

CONCLUSO

Felizmente existe hoje uma grande variedade de teraputicas que permitem tratar de forma
eficaz a maioria dos tipos de acne, proporcionando benefcios no s de ordem fsica, mas
tambm psicolgica.

Existem dois princpios a ter em conta em qualquer tratamento do acne. O primeiro iniciar o
tratamento o mais cedo possvel, afim de reduzir o nmero de cicatrizes.

O outro que, aps a concluso de qualquer tratamento, os frmacos tpicos devero continuar
a ser utilizados por um perodo mnimo de seis a 12 meses.

importante ter presente que a par de todos os recursos farmacolgicos disponveis, um
tratamento bem sucedido fundamenta-se na educao do doente e na promoo da sua adeso
teraputica.

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Agradecimentos

Agradeo ao Dr. Antnio Massa, Chefe de Servio de Dermatologia e Director do
Servio de Dermatologia do Hospital Geral de Santo Antnio, e Dr. Glria Cunha
Velho, Assistente de Dermatologia do Hospital Geral de Santo Antnio, o interesse
e a disponibilidade mostrados na elaborao deste trabalho.

Recebido para publicao em: 25/03/03
Aceite para publicao em: 20/10/03
Endereo para correspondncia:
Ana Lcia Vaz
Centro de Sade da Batalha Extenso
Rainha D. Amlia - Porto
Rua Saraiva de Carvalho, n. 130
4000-520 Porto


Rev Port Clin Geral 2003;19:561-70

83
Para no finalizar

Tivemos ao longo de dezenas de pginas, a possibilidade de estudar algumas das afeces mais
comumente encontradas nos consultrios e clnicas de esttica.

Alguns dos tratamentos disponveis no mercado foram relatados.

Diversos conceitos foram abordados e outros proeminentes conceitos tambm foram descritos.

Contudo, o estudo no pra aqui. E no deve parar aqui. Inmeras outras fontes de estudo e
pesquisa devem ser consultadas, no intuito de crescer e aprender cada dia mais e mais sobre esta
temtica.

Manter-se bem informado fundamental para quem deseja ser um profissional de sucesso e ter
xito em seus tratamentos, executando-os com segurana e eficincia.

Qual o melhor tratamento? Quantas sesses sero necessrias? Quais orientaes deve-se dar ao
paciente concomitantemente ao tratamento que est sendo realizado? Muitas questes surgiro
com o decorrer dos dias e dos estudos, mas apenas a busca pelo conhecimento, o estudo
constante e a prtica clnica sero capazes de fornecer as respostas, afinal, cada cliente nico,
tem suas particularidades que devem ser respeitadas e deve ser visto como um ser
biopsicossocial espiritual.


84
Referncias
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