PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La citologa cervical anormal y el cncer de cuello uterino son mas frecuentes entre las
mujeres de los pases en desarrollo y ocupa el segundo lugar por orden de frecuencia
en todo el mundo con ms de medio milln de casos nuevos al ao. La detencin
mediante el frotis cervical en combinacin con un seguimiento teraputico adecuado
permite reducir considerablemente las tasas de prevalencia y mortalidad. El frotis
citolgico puede revelar una lesin precancerosa, la displaca cervical, as como un
cncer in situ o un cncer invasivo en sus primeras fases. El tratamiento de estas
lesiones tempranas es sumamente eficaz, mientras que la enfermedad en sus fases
mas avanzadas puede ser mortal aun que se aplique cualquier tratamiento.

El cncer crvico uterino es un problema de salud publica en Mxico ya que a pesar
del programa nacional de deteccin oportuna, anualmente mueren alrededor de 45
000 mil mujeres por esta causa en el grupo de 25 a 64 aos.
El diagnostico oportuno de lesiones precursoras de cncer crvico uterino lo hace
100% prevenible, la toma de citologa de cuello uterino es considerada como un
examen de xito para la deteccin de dichas lesiones, tiene una sensibilidad de 51 % y
una especificidad de 98%.
En el que alguno de los casos se da una muestra inadecuada del diagnostico del
paciente, por lo que se indica una segunda toma el cual involucra a una perdida de
tiempo para su diagnostico oportuno, a de tiempo para la paciente y citotecnologo,
dado que se realiza por segunda vez el procedimiento en el que se involucran otros
factores que van desde la falta de destreza por parte de quienes toman la citologa,
extendido inadecuado de la muestra a la laminilla, con exceso de sangre o moco, hasta
errores de fijacin.


PREGUNTA DE PROBLEMA
cules son los factores y su incidencia en la determinacin de una toma de muestra
para la evaluacin de una muestra inadecuada y adecuada en la citologa cervical en
el departamento de patologa H.G.R. Numero I?


OBJETIVOS
Analizar la incidencia de cada uno de los factores influyen en la toma muestra de la
citologa cervical, en la unidad de patologa del H.G.R. Numero I de Mxico DF del
periodo de Enero a Diciembre del 2014

JUSTIFICACIN
Debido a que la citologa es el mtodo ms utilizado para la deteccin del cncer
crvico uterino. De acuerdo a la literatura nacional existe una deficiencia en la toma
de la muestra evaluada por la presencia o no de clulas endocervicales de hasta el
64%. Sigue siendo tema de discusin de publicaciones recientes debido
principalmente a la baja sensibilidad y especificidad de esta tcnica, que est dada por
una deficiente toma e interpretacin de la muestra.
Se requiere conocer los factores que inciden en la adecuada interpretacin de la
citologa cervical. De esta manera se podrn disear estrategias para la adecuada
difusin y comprensin del procedimiento adecuado para la toma de muestra, fijacin,
almacenamiento, transporte, preparacin e interpretacin de las muestras. Al difundir
y aplicar las adecuadas tcnicas en la citologa cervical se podr prevenir y
diagnosticar de forma oportuna.
De aqu la importancia para el citotecnologo que la tcnica de la muestra sea
adecuada o inadecuada ya que depende de este procedimiento para dar un
diagnostico en tiempo y forma.

MARCO TEORICO
En Mxico desde 1974 se implemento gratuitamente el Programa Nacional de
Deteccin Oportuna de Cncer crvico uterino (PNDOC). A pesar de ello el ndice de
mortalidad por cncer cervicouterino se ha mantenido estable por ms de 15 aos con
16 muertes por cada 100,000 mujeres (2).
La Citologa cervical: Estudio que se realiza mediante la observacin y anlisis de una
muestra de clulas del endocrvix y exocrvix a travs de un microscopio, para
determinar cambios o alteraciones en la anatoma y fisiologa de las clulas. Tambin
conocida como Prueba de Papanicolaou. (3)
En vista de que el tamizaje con citologa no ha tenido impacto en las tasas de
incidencia y mortalidad, se hace inminente la adopcin de nuevas estrategias de
tamizaje (4). La toma de citologa del cuello uterino es considerada como un examen
de xito para la deteccin de lesiones precursoras del cncer cervicouterino, tiene una
sensibilidad del 51% y una especificidad de 98%; y ha demostrado ser la herramienta
diagnostica ms eficiente y barata para el tamizaje del carcinoma cervical (5,6).
Podemos considerar dos etapas dentro de la citologa cervical; la primera desde sus
inicios y la clasificacin original en cinco grupos por el Dr. Papanicolaou en 1941, y la
segunda a partir del sistema Bethesda (SB), creado para uniformar los reportes de
citologa vaginal, como una necesidad ante una llamada de atencin sobre el control
de calidad, y que estableci, bases ms adecuadas para dicho proceso. La citologa
cervical sigue siendo un tema de actualidad, ya que es uno de los mtodos ms tiles
para la deteccin del carcinoma crvico uterino (7).
Evaluaciones del PNDOC han determinado que los factores que influyen para la
obtencin de una muestra inadecuada, involucran desde que estas no sean
representativas del cuello uterino, hasta la evaluacin de las laminillas, donde se
pueden producir varios errores (7).
Los indicadores de eficacia, son el control de calidad de la muestra el cual se obtiene al
dividir el nmero de estudios con presencia de clulas endocervicales o metaplasia
entre el nmero de citologas recibidas para estudio entre 100. Se han reportado
tasas altas de falsos negativos debido a factores que van desde la falta destreza por
parte de quienes toman la citologa, transferencia inadecuada de la muestra a la
laminilla, con exceso de sangre o moco, hasta errores de fijacin, coloracin
inadecuada, errores de interpretacin por el citologo.
El objetivo de la citologa es obtener la muestra de la zona de transformacin (ZT), ya
que es en ella donde se desarrolla el carcinoma epidermoide. Principales factores
anatmicos de la paciente, tamao y forma del crvix, desplazamiento de la (ZT),
abundante moco cervical (7).
En vez de ser una herramienta para la deteccin oportuna de cncer (DOC) el
Papanicolaou (PAP) frecuentemente detecta casos de CaCu muy avanzados (8). Los
principales errores en el muestreo y preparacin de la muestra son, carencia de
clulas de la (ZT), utilizacin de aditamentos, caractersticas de la muestra,
conservacin y envo de la muestra, falta de identificacin de las clulas anormales en
el laboratorio, el cansancio y la sobrecarga de trabajo.
Se consideran especmenes idneos los que contengan material dispuesto en mono
capa en ms del 60% de la superficie, con no ms del 25% de sangre y que contengan
clulas endocervicales y/o metaplasia. Algunos instrumentos utilizados en la toma de
citologa cervical han demostrado ser ms eficaces en la obtencin de clulas, tal es el
caso comparativo entre la brocha de polietileno y la esptula de Ayre y citobrush
demostrando la primera ser el instrumento con mayor aportacin de clulas
representativas de la zona de transformacin. (9)
El cervex-mex comparado con cervex-brush puede tomar mayor cantidad de muestras
citolgicas que contengan clulas de metaplasia y endocervicales ya que permite
mayor superficie de contacto, obtenindose una mayor calidad de muestra (10) En
un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal de un total de muestras estudiadas
560, 67(11.9%) fueron reportadas como inadecuadas para su valoracin citolgica;
44/67(65.6%) por carecer de clulas endocervicales o de metaplasia y
23/67(34.32%) por otras causas, como: exudado inflamatorio abundante, sangrado o
una mala fijacin. Los reportes indicaron que las muestras deberan repetirse por
carecer de clulas para su valoracin, aunque no se les sealo como inadecuadas. (11)
Uno de los avances ms significativos es la identificacin de la causa del cncer
cervicouterino, al esclarecer el papel que tiene el virus del papiloma humano (VPH) en
la evolucin de las lesiones
intraepiteliales, ya que se ha detectado hasta en 99.7% de los carcinomas cervicales.
La infeccin por virus del papiloma humano se trasmite sexualmente. En la mayora
de las mujeres la infeccin es asintomtica y en 80% de ellas desaparece
espontneamente en un periodo entre 12 y 18 meses, debido a una respuesta efectiva
del sistema inmunolgico. Se han identificado ms de 100 genotipos, el riesgo se
incrementa hasta siete veces ms con los tipos 16 y 18, considerados
carcinognicos.6-9 En un estudio realizado en mujeres de la ciudad de Durango el
predominio de virus del papiloma
humano fue de 4.8%; la mayora de las mujeres infectadas tena el genotipo 16, esta
observacin puede explicar la alta tasa de mortalidad por cncer cervicouterino en
nuestra regin. (12) Un componente esencial de la tamizacin basada en la citologa
crvico-uterina es el control de calidad, el cual resulta de mayor relevancia por
tratarse de una prueba dependiente del operador. A pesar de su importancia, pocos
pases en desarrollo evalan de forma rutinaria la calidad de la citologa y, entre
quienes lo hacen, pocos utilizan la correlacin citologa-biopsia como indicador. En
Amrica Latina, nicamente Chile y Cuba tienen datos nacionales y slo el primero
utiliza el ndice anotado previamente. Adems, algunas experiencias adelantadas en la
regin demuestran que lograr niveles adecuados de calidad es una tarea difcil y que
mantenerlos resulta an ms complicado. (13) La citologa no es una prueba
diagnstica definitiva. La prueba de confirmacin diagnstica es la colposcopia con la
biopsia de las lesiones cervicales. Los hallazgos patolgicos en la biopsia se definen
histolgicamente como neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN, cervical
intraepiteliales neoplasia) que presentan varios niveles de gravedad: leve (CIN1),
moderada (CIN2) y severa (CIN3), carcinoma in situ (CIS, carcinoma in situ) y
finalmente cncer cervical invasivo (CCI). La histopatologa proporciona el
diagnostico final sobre el que se planifica el tratamiento. Nunca debe realizarse el
tratamiento sin una colposcopia previa y biopsia dirigida sobre lesiones sospechosas.
La citologa de Papanicolaou ha demostrado ser efectiva en la reduccin de la
incidencia y mortalidad por cncer de crvix (por encima del 70-80%), especialmente
cuando se realiza en el marco de programas de cribado organizados. La sensibilidad y
especificidad de la citologa de Papanicolaou no se conocen con precisin. En los
estudios ms recientes, la sensibilidad para detectar lesiones cervicales varia del 44%
al 86% mientras la especificidad se sita alrededor del 98% (20). La calidad de la
prueba de cribado depende de la toma de muestra y de la interpretacin de la
citologa por
parte del patlogo (14)
El cncer de cuello uterino ha sido evaluado en otros lugares del mundo, estas
valoraciones han sido ampliamente discutidas, debido a que presentan