Pneumologie

25 pages
[1]
: C
Une voix bitonale est un signe datteinte du nerf
rcurrent donc dextension mdiastinale contre-
indiquant la chirurgie.
[2]
: C
Evident.
[3]
: A
Sans commentaire.
[4]
: C
Permet de localiser lorigine du saignement, de
prciser une cause ventuelle endobronchique et
defectuer des biopsies.
[5]
: B
Le Lomudal est un traitement prventif des crises
sans aucune toxicit chronique dans les asthmes
allergiques. Il ne prsente aucune efcacit sur la
crise et doit donc tre dbut en priode daccalmie.
A et E sont faux. Il se prsente en glules mais est
utilis par voie arosol au moyen dun turbo-
inhalateur (D faux).
[6]
: C
Hyperscrtion bronchique caractrise par une toux
avec expectoration chronique, pendant plus de trois
mois chaque anne, durant plus de deux ans.
[7]
: A B C
Si les manifestations thoraciques sont les plus
frquentes (item A et B), il faut aussi voquer le
diagnostic devant un syndrome neurologique
paranoplasique (item C).
[8]
: C
Mycoplasme pneumoniae nest pas un virus (item A
faux) mais un micro-organisme appartenant la
classe des monniculites. Il na pas de paroi et est
donc insensible laction des lactamines qui
inhibent la synthse des parois bactriennes. Les
items D et E sont faux.
[9]
: C
Lisoniazide est hpatotoxique. Il est responsable de
cytolyse hpatique facilite par la prise conjointe
dinducteurs enzymatiques (dont la rifampicine)
surtout sur terrain prdispos. La rifampicine est un
inducteur enzymatique. Les rares ictres quelle
provoque directement sont cholestatiques. Une
simple cytolyse implique de diminuer de moiti les
doses de rifampicine et dajuster les doses de
Rimifon. En cas dictre, lattitude gnralement
admise est darrter lisoniazide (remplace par la
streptomycine) et de maintenir la rifampicine.
[10]
: A B D
Ce sont les trois tiologies les plus frquentes. Les
tiologies sont infectieuses (tuberculose,
Histoplama capsulatum, etc...), noplasiques
(Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens,
leucmie lymphode chronique, mtastases
ganglionnaires, lymphadnopathie
immunoblastique), une pathologie
dinhalation (silicose, berryliose chronique) et
idiopathiques (sarcodose).
[11]
: C
Sans commentaire.
[12]
: C D E
Sans commentaire.
[13]
: A B E
Sans commentaire.
[14]
: A B C
Evident.
[15]
: A
Les pleursies sont possibles dans les
pneumopathies mycoplasmes mais
inconstantes.
[16]
: B
C D - Rservs aux pneumothorax
rcidivants (homo ou controlatraux). En
fonction de la tolrance clinique on peut
discuter deux attitudes. Pneumothorax bien
tolr et premier pisode : exsufation
laiguille au 3me - 4me jour sous
surveillance.
Pour certaines quipes, drainage pleural
demble si le pneumothorax est complet
mme bien tolr. Lindication en est
systmatique si hmopneumothorax, bride,
dplacement du mdiastin, pathologie
pulmonaire pr-existante.
[17]
: D
Lagent tiologique dune pneumonie franche
lobaire aigu est le pneumocoque. 15 40%
des pneumocoques sont rsistants aux
ttracyclines.
[18]
: C
Loxygnothrapie continue (suprieure 12
heures sur 24 heures) a entran une
amlioration nette de la survie chez les
bronchopathes chroniques obstructifs avec
une insufsance respiratoire grave (Pa02 <
60 mmHg.
Sont, par ailleurs, des lments capitaux du
traitement.
[19]
: E
Connaissances.
[20]
: C
Connaissances.
[21]
: A C E
Le pyrazinamide a une action lective sur les
bacilles intracellulaires en pH acide (item D
faux), il est bactricide sur le bacille de Koch.
Ses efets secondaires sont hpatiques
(cytolyse), digestifs et mtaboliques
(hyperuricmie).
[22]
: E
Evident.
[23]
: D
La chute de la Sa02 est le signe gazomtrique
le plus prcoce (notamment rexercice).
Lhypoxmie (item B) dfnit une insufsance
respiratoire chronique. Lhypercapnie associe
rhypoxmie (item A) dfnit une hypoventilation
alvolaire. Le pH et le taux des bicarbonates
plasmatiques (item C et E) sont tardivement
perturbs lors de linsufsance respiratoire
chronique obstructive ou sont altrs dans les
dcompensations aigus.
[24]
: B
Une image hydroarique nest pas spcifque
dun abcs pulmonaire et peut se rencontrer
dans les suppurations pulmonaires secondaires
: cancers excavs, kystes pulmonaires, cavits
tuberculeuses surinfectes.
[25]
: C
La voie de contamination est surtout
interhumaine par projection de gouttelettes de
salive. La voie de pntration est donc
habituellement arienne (item C), plus rarement
digestive (infections Mycobacterium bovis).
Do laspect classique du chancre dinoculation
(souvent lobaire infrieur droit) et de son
ganglion de drainage.
[26]
: A
Lefet shunt et lhypervascularisation provoqus
par lobstruction du lit artriel pulmonaire
entranent une hypoxmie et une hypocapnie
(B, C, D, faux). Limportance de lembolie
pulmonaire permet de choisir litem A.
[27]
: B C D E
Evident.
[28]
: B
Linsufsance respiratoire est dfnie par une
hypoxmie (limine les items A et D). A un
stade avanc il existe une hypoventilation
alvolaire (association hypoxmie hypercapnie)
entranant une acidose hypercapnique ou
acidose ventilatoire. En tat stable les
1
mcanismes de rgulation rnaux jouent en
entranant une rabsorption des ions bicarbonates et
normalisant le pH : il sagit alors dune acidose
ventilatoire compense. La rponse est donc B.
[29]
: C
Connaissances.
[30]
: B D
Les facteurs de mauvaise tolrance dun
pneumothorax (PNO) sont:
- les PNO sufocants: soupape avec hyperpression
(item B) ou bilatraux
- les PNO sur pathologie pulmonaire prexistante
type insufsance respiratoire chronique
(item D)
- les hmopneumothorax.
[31]
: B C
La smiologie dun panchement pleural liquidien se
traduit par une matit hydrique, une diminution du
murmure vsiculaire et des vibrations vocales,
parfois un soufe pleurtique ou des frottements
pleuraux.
[32]
: A B C E
On recherche une cause favorisant la pntration du
germe par voie arienne : importance dune infection
buccodentaire chronique (item A) ou dune fausse
route (item B). On recherche aussi une cause loco-
rgionale : stnose bronchique (item C), dilatation
des bronches, afections mdiastinales (item E).
[33]
: D
Les morphiniques sont dpresseurs des centres
respiratoires (item B et C faux).
Par ailleurs, ils entranent un myosis et une
constipation (item A et E faux).
[34]
: C
Item C faux : la positivit des ractions cutanes la
tuberculine est quasi constante et est vocatrice du
diagnostic devant des adnopathies en particulier
cervicales.
[35]
: C
A- Le plus souvent unilatrales et en cas de
bilatralit asymtriques
B - Rares hilaires bilatrales, volontiers calcifes
(coquille doeuf)
C - Typiquement adnopathies interbronchiques
stendant parfois aux chanes
latrotrachales, bilatrales et symtriques, non
compressives et exceptionnellement
calcifes.
D - Souvent haut situes (latrotrachales) et
asymtriques
E - Mtastase ganglionnaires dune noplasie
bronchique, ce sont des adnopathies
unilatrales. Les autres noplasies donnent des
atteintes ganglionnaires extrathoraciques
[36]
: E
Lefet shunt et lhyperventilation provoqus par
lobstruction du lit vasculaire pulmonaire entranent
une assocication hypoxie hypocapnie chez
un sujet sans antcdent respiratoire (donc
A,B et C sont faux); Lalcalose respiratoire est
la consquence de Ihyperventilation. Une
acidose tmoignerait dun tat de choc
associ. Telle que la question est libelle
(embolie pulmonaire svre), litem E sera
choisi car lefet shunt est plus important que
dans litem D.
[37]
: A B C D
Lhypoxmie (item C) est responsable de la
vasoconstriction hypoxique, celle-ci entrane
une hypertension artrirelle pulmonaire (item
A) de type prcapillaire, donc la pression
capillaire pulmonaire est normale en absence
de pathologie associe (item B). En dehors
des dcompensations aigus le dbit
cardiaque est lev
(item D).
E est faux. La dviation axiale droite est
inconstante.
[38]
: A D
Les germes apparents aux virus
(mycoplasmes, rickettsies et chlamydiae)
sont sensibles aux cyclines ou aux
macrolides.
[39]
: B C E
A - Faux. La mucoviscidose est une tiologie
possible de bronchectasies et non une
consquence
B.E. - Les dilatations des bronches
constituent un foyer de suppuration chronique
qui peut se compliquer de pneumonies,
bronchopneumonies, abcs du poumon,
pleursie.
C - Les hmoptysies sont rvlatrices de
lafection dans 8% des cas et sont parfois
isoles (formes hmoptoques sches). Il
peut sagir de simples crachats
hmoptoques tmoignant dune pousse
infammatoire (liminer une noplasie ou une
tuberculose) ou dhmoptysies plus
importantes dorigine systmique.
D - Faux.
[40]
: A D E
A.D.E. Le syndrome de Pancoast Tobias
associe un syndrome de Claude Bernard
Horner par atteinte du sympathique (myosis,
enophtalmie et rtrcissement de la fente
palpbrale), un syndrome radiculaire infrieur
du plexus brachial (C8-D1) avec douleurs
radiculaires, arfexie, dfcit sensitif et
amyotrophie, une masse dense de rapex
avec ou sans ostolyse des arcs postrieurs
des premires et ventuellement deuximes
ctes.
B - Syndrome paranoplasique non
caractristique dun cancer de lapex D -
Elment dun syndrome mdiastinal.
[41]
: A D E
A.D.E. - Linsufsance ventilatoire restrictive est
caractrise par une rduction des volumes
pulmonaires disponibles aboutissant une
diminution de la capacit pulmonaire totale sans
perturbation spcifque de la dynamique
ventilatoire (rapport de Tifeneau VEMS/CV
normal). Elle correspond trois grands
mcanismes : amputation anatomique du
parenchyme pulmoanire, fbrose interstitielle
(item A), conditions mcaniques dfectueuses
empchant lutilisation dun poumon
anatomiquement intact (item D et E).
B.C. - Dterminent une insufsance ventilatoire
obstructive
[42]
: B C D E
Pour menumocoque et hmophilus infuenzae
avant tout.
D - Possible dans les laboratoires spcialiss
en utilisant des milieux de culture adapts.
[43]
: A
Lhypoxie prcoce est constantes des malades
atteints de bronchopathie chronqiue obstructive
entrane une hypertension pulmonaire prcoce.
B - Le shunt est tardif (car il y a une destruction
globale du lit artriel pulmonaire et du
parenchyme), Ihypoxie et lhypertension
artirelle pulmonaire sont donc tardifs. C - Le
coeur pulmonaire chronique dans les asthmes
dyspne continue est plus rare que les autres
bronchopneumopathies chroniques obstructives
du fait de la part rversible de lobstruction qui
permet des priodes de moindre hypoxie
pendant lesquelles lhypertension artrielle
pulmonaire diparat.
[44]
: D
Lallergie aux bta-lactamines nest pas dose
dpendante. La pnicilline G nest pas
mtabolise par le foie.
[45]
: A
B - Contrindiqu, il faut utiliser des bta
sympathomimtiques (bta 2 slectifs).
CD E - La dsensibilisation, le cromoglycate
disodique, la corticothrapie inhale sont des
traitements de fond. Ils nont pas dindication ici.
[46]
: D
Classique, quelques checs ont nanmoins t
dcrits. Les autres antibiotiques actifs sur
Legionella pneumophila sont la rifampicine, la
spiramycine et la pefoxacine.
[47]
: B
Classique. 20 millions dunits rparties en
faibles fractions sur la journe (ces doses fortes
sont utilises pour prvenir le risque de difusion
extrapulmonaires).
[48]
: B C D
Non. La diminution de la capacit pulmonaire
totale dfnti un syndrome restrictif.
2
E - Cest une augmentation des rsistances des
voies ariennes.
[49]
: A B C E
D - Faux, car provoque une dshydratation
extracellulaire (en contradiction avec litem C). Les
aminosides ont une toxicit rnale (ncrose
tubulaire), le risque dinsufsance rnale aigu est
major par un surdosage (intrt de la surveillance
des taux sriques, adaptation de la pososogie en
fonction de la clairance de la cratinine, viter les
injections intraveineuses directes qui favorisent des
pics sriques toxiques), une dshydratation,
lassociation au furosmide.
[50]
: B D E
Sans commentaires
[51]
: A C D E
B - Faux. Les pleursies doirigne tuberculeuse sont
des exsudats. En faveur dune tuberculose pleurale
ont retient la phase prodormique (avec fvre item A
et altration de ltat gnral item B), le terrain,
lanamnse, la positivit voire un virage rcent des
ractions cutanes la tuberculine, un liquide sro-
fbrineux riche en protides (>50 g/litre) et
lymphocytaire (80%). Le diagnostic est histologique
(ponction pleurale), des Baar sont rarement
retrouvs lexamen direct du liquide pleural,
lisolement enculture est positif dans 30 60% des
cas.
[52]
: E
Connaissances.
Certains auteurs prconisent pour le traitement de la
mningite tuberculeuse, des posologies plus leves
que pour la tuberculose pulmonaire avec adjonction
systmatique de vitamine B6
[53]
: D
Les complications neuologiques et
neuropsychiatriques sont favorises par un terrain
particulier (thylisme, diabte, sujets gs) pour des
posologies leves et ces complications seraient
plus frquentes chez les actyleurs lents. Il sagit
principalement de polynvrites sensitivomotrices des
memebres infrieurs. Les troubles psychiques sont
dexpression variable.
[54]
: B
2 - Faux, cest la streptomycine
4 - Faux, cest la pyrazinamide
[55]
: C
1 - Non, il sagit dun transudat. Les pleursies
tuberculeuses sont exsudatives. Lassociation
dun taux de protides suprieur ou gal 50 G/litre
ou dune lymphocytose leve (90% de
lymphocytes) est vocatrice (item 2).
3 - Souvent vocateur dun msothliome pleural.
[56]
: C
La pose dun clip ou dun parapluie est indique en
cas de contre-indication au traitement
anticoagulant, de rcidive dune embolie pulmonaire
sous traitement efcace, de caillot fottant
dans la veine fmorale profonde, des veines
iliauqes et de la veine cave.
A - Traitement anticoagulant par hparine
intraveineuse dans les autres cas, lalitement
ntant
ncessaire que jusqu lobtention dune
anticoagulation efcace.
B - Dans les embolies pulmonaires graves
D E - Indiqus dans un second temps afn de
prvenir la maladie postphlbitique
[57]
: B
connaissances
[58]
: B c
connaissances
[59]
: A D
A - Permet de constater une anomalie
parenchymateuse sans indiquer formellement
que cette
anomalie est la cause de lhmoptysie. Il peut
aussi exister un granit hmoptoque
B C - Font partie du builan tiologique
D - En priode hmorragique la fbroscopie
localise lorigine du saignement, analyse une
tiologie endobronchique et permet des
biopsies.
E - Fait partie du bilan, si lon suspecte une
dilatation des bronches.
[60]
: A C D
Les facteurs de gravit cits ici sont cliniques,
lis caractrisent soit une insufsance
respiratoire aigu (item D) soit un coeur
pulmonaire chronique (item A) soit une
dfaillance cardiocirculatoire (item C).
[61]
: A B D E
Le syndrome de Pancoast et Tobias associe
un syndrome de Claude Bernard Horner par
atteinte du sympathique (myosis,
enophtalmie et rtrcissement de la fente
palpbrale), un syndrome radiculaire infrieur
du plexus brachial C8-D1 (avec douleurs
radiculaires, arfexie, dfcit sensitif et
amyotrophie), une masse dense de rapex
pulmonaire avec ou sans ostolyse des arcs
postrieurs des premires et ventuellement
deuximes ctes.
[62]
: E
A - Cest une pneumonie franche lobaire
aigu avec radiologiquement une
condensation
parenchymateuse de type alvolaire.
B - La pnicilline G est le traitement de choix
de la pneumonie pneumocoque.
C - Q.C.M. discutable car il peut exister une
leucopnie qui est alors de mauvais
pronostic. La
rponse correcte aurait t A B D.
D - Lpanchement pleural peut tre
ractionnel au foyer parenchymateux ou
tmoigner dune
extension pleurale par contigut.
[63]
: B
A - Le libell de la question ne prcise pas sil
sagit dun pneumothorax complet ou non.
Nanmoins devant le terrain (dcompensation
dune insufsance respiratoire chronique) le
drainage est prfr lexsufation. Il permet un
traitement demble efcace sans risque de
rcidive.
[64]
: C
Connaissances.
[65]
: B
Connaissances.
[66]
: A
Les sympathomimtiques en arosol
(terbutaline, salbutamol) sont le traitement de
choix dune crise dasthme simple. En cas
dchec dune deuxime inhalation efectue 10
minutes aprs la premire, le patient doit tre
prvenu que le bronchospasme est majeur et
quil doit appeler un mdecin.
B - Ladrnaline est rserve aux tats de mal
asthmatique aprs chec des
sympathomimtiques intra-veineux associs
une corticothrapie forte dose. C.E. - Dans un
second temps, si les arosols et linjection sous-
cutane de sympathomimtiques sont
inefcaces.
D - Cest un traitement de fond qui na pas
dintrt en cas de crise.
[67]
: C E
Connaissances.
[68]
: A C D
Le syndrome restrictif est caractris par une
diminution des volumes pulmonaires
disponibles (cest--dire de la capacit vitale)
avec une rduction inconstante du volume
rsiduel. Ceci aboutit une diminution globale
de la capacit pulmonaire totale qui dfnit
linsufsance ventilatoire restrictive. On
schmatise trois grands mcanismes :
amputation anatomique du parenchyme
pulmonaire, rtraction du parenchyme par
fbrose interstitielle (item A et D) ou conditions
mcaniques dfectueuses empchant
lutilisation dun poumon anatomiquement
intact : altrations paritales (item C),
incarcration pleurale, atteinte musculaire.
[69]
: E
Evident.
[70]
: E
1 2 - La tachycardie sinusale suprieure 120
en labsence de fvre est un signe de gravit.
Un pouls paradoxal se caractrise par une
diminution de lamplitude du pouls lors de
linspiration.
3
3 - Le malade est polypnique avec un blocage
thoracique en inspiration, angoiss, cyanos
et couvert de sueurs.
4 - Le silence auscultatoire traduit une obstruction
bronchique majeure menant rapidement
lasphyxie aigu.
[71]
: C
A - La kinsithrapie limite les squelles
fonctionnelles lies la symphyse pleurale aprs
drainage ou chirurgie.
B et D - La pleurectomie assure la symphyse
pleurale hmorragique lors du drainage qui suit il faut
parfois lui associer une dcortication. Elle est
indique en cas de non rexpansion aprs drainage,
en cas de rcidive (2e ou 3e rcidive homolatrale,
1re rcidive controlatrale). E - Linjection dirritants
pleuraux (talc, cyclines) ou de colles biologiques est
utilise dans les pleursies noplasiques.
C - Le drainage en continu est indiqu en cas de
mauvaise tolrance clinique, en cas de bride ou
dhmopneumothorax, en cas dchec de
lexsufation et pour certaines quipes en cas de
pneumothorax complet. Une autre solution (non
indique dans les items ici) serait rexsufation
laiguille au 4e-5e jour laide dun appareil de K?ss.
[72]
: D
Connaissances.
[73]
: B C E
Sans commentaire.
[74]
: A B D
Lexamen physique retrouve un hmithorax dont
lampliation est diminu (item D), un tympanisme
(item A), une diminution des vibrations vocales et du
murmure vsiculaire (item B), parfois un syndrome
amphoromtallique (soufe peu intense de tonalit
leve, de timbre mtallique, maximum
expiratoire).
[75]
: D
Les contre-indications la chirurgie sont:
- un tat physiologique prcaire (lge nest pas une
contre-indication (A faux))
- une extension bronchique ( moins de 2 cm de
lperon trachal), mdiastinale, pleurale, paritale
(sauf atteinte priphrique trs limite), mtastatique
NB : La TAC/FA peut tre due une extension
mdiastinale avec extension pricardique (scanner).
La TAC/FA en elle-mme ne contre-indique pas la
chirurgie.
- une altration fonctionnelle respiratoire : VEMS
post-opratoire infrieur au litre (intrt des EFR
aprs kinsithrapie ou antibiothrapie et
bronchodilatateurs, scintigraphie pulmonaire) ou
infrieur au tiers du VEMS thorique.
[76]
: B
B - Ce ne sont pas au sens anatomopathologique du
terme des bulles demphysme mais des dystrophies
localises lies des atteintes du tissu lastique.
Ces anomalies peuvent sintgrer dans un contexte
plus gnral de syndrome marfanode
(morphologie longiligne, arachnodactylie,
hyperlasticit ligamentaire, parfois
insufsance aortique ou subluxation du
cristallin).
A C D - La tuberculose (A), les
bronchopneumopathies aigus infectieuses
non tuberculeuses (C), les
bronchopneumopathies chroniques
gnratrices de dystrophies bulleuses (D), le
cancer bronchique sont des tiologies
possibles.
E - Faux.
[77]
: D
Epithlioma glandulaire (20 25 % des
tumeurs bronchopulmonaires primitives) de
localisation habituellement priphrique. Il
nest pas histologiquement possible de le
distinguer dune mtastase bronchique ou
pulmonaire dun autre adnocarcinome
viscrale (en dehors de mtastases bien
difrencies : thyrode, rein, sein, digestif).
Sa nature primitive nest admise quaprs
tude des antcdents, examen clinique, voir
bilan paraclinique sil existe un point dappel
ou la possibilit dun adnocarcinome
viscrale curable.
[78]
: A
Ce patient prsente un asthme dyspne
continue avec une hypoxmie dfnissant une
insufsance respiratoire. Il existe par ailleurs
une hypercapnie. Lassociation hypoxmie
hypercapnie dfnit une hypoventilation
alvolaire avec acidose respiratoire. Cette
acidose est compense par les mcanismes
de rgulation rnale (rabsorption des
bicarbonates) Il sagit donc dune acidose
respiratoire compense (pH sanguin 7,40 +
ou-0,02). On limine une alcalose
mtabolique compense car la capacit de
compensation dune alcalose par
laugmentation de la PaCO2 est limite
(PaCO2 infrieure 50 mmHg). Dautre part,
il existe une hypoxmie avec hypoventilation
alvolaire.
[79]
: D
Evident.
[80]
: C
La rifampicine est le seul antituberculeux actif
sur toutes les populations de BK: bacilles se
multipliant pH neutre dans les parois des
lsions caseuses excaves, bacilles
intramacrophagiques, bacilles extra
cellulaires contenus dans les foyers caseux
solides.
[81]
: B
C - Dyspne inconstante : cest
habituellement une dyspne modre peu
invalidante
transitoire. Une dyspne intense est un signe
de mauvaise tolrance.
B - Traduit une surinfection bronchique ou une
bronchopneumopathie infectieuse prexistante
ou une bronchopathie chronique.
[82]
: B D E
Connaissances.
[83]
: A B C E
A - Ltiologie des pleursies hmorragiques est
qualitativement identique celle des
exsudats sro fbrineux mais quantitativement la
rpartition en pourcentage des tiologies est
modife, les tiologies noplasiques tant
largement en tte.
B - Msothliome malin. La forme pleurtique
se prsente comme une pleursie frquemment
hmorragique, se reproduisant rapidement,
avec un liquide habituellement visqueux (riche
en
acide hyaluronique).
C - Largument de certitude repose sur la
biopsie pleurale. Sa ngativit nest pas
formelle en
raison du caractre souvent focal de latteinte
maligne de la plvre. Dans le doute, il faut
renouveler les biopsies, voire.proposer des
biopsies sous pleuroscopie.
D - Faux.
E - Les adnocarcinomes du sein et du tube
digestif sont les noplasies primitives les plus
frquentes.
[84]
: A D
Connaissances.
[85]
: E
Un hmothorax peut entraner une symphyse
pleurale rorigine dune insufsance
respiratoire restrictive.
[86]
: B
Le syndrome de comblement alvolaire se
traduit radiologiquement par des images denses
nodulaires foues (B faux), mal limites (en
dehors de la rencontre avec une structure
contigu), intressant un segment ou un lobe
(C), parfois distribues de faon symtrique
dans les rgions prihilaires (E), prsentant un
bronchogramme arien (A), et dvolution
habituellement rapide (D).
[87]
: C
A B - Contamination du prlvement par la fore
oropharynge.
D E - Utilis pour la recherche de bacilles acido-
alcoolo-rsistants.
C - Cest la technique de rfrence. Intrt
aussi de la fbroscopie avec prlvement distal
protg ou brosse.
[88]
: B D
Connaissances.
[89]
: A D
4
A - La poussire de maison est un allergne
complexe, cependant 8 fois sur 10 lagent
responsable de lhypersensibilit est un acarien
(Dermatophagodes ptronyssimus). La quasi
absence de cet acarien au-
del de 800 mtres daltitude explique le bienfait
ressenti par certains asthmatiques lors de
sjours en montagne.
B - Non, cest un asthme defort (intrinsque).
C E - Ce sont des circonstances dclenchantes
dune crise dasthme mais ce ne sont pas
des pneumallergnes (allergnes inhals).
D - Evocateur dune pollinose responsable dun
asthme saisonnier souvent associ une
rhinite.
[90]
: A c E
Les transsudats ralisent des panchements
pleuraux souvent bilatraux. La ponction ramne un
liquide jaune trs clair (E), trs fuide et par dfnition
pauvre en protides (infrieur 20 ou 30 gIl, item A).
Ils font rechercher une insufsance cardiaque (C),
une insufsance hpatique ou rnale.
[91]
: B
2 - Une inversion de la formule sanguine est possible
avec hyperlymphocytose.
[92]
: B
Evident.
[93]
: B
Le BCG est un bacille attnu. La souche obtenue
par Calmette et Gurin (souche cultive sur pommes
de terre, bilies pendant 3 ans conscutifs, avec 230
repiquages) est devenue dfnitivement avirulente
pour lhomme.
[94]
: A.
B - Toute atteinte staphylococcique doit faire
rechercher un diabte.
C - Porte dentre.
D - Seulement si culture pure ou germe prdominant
(suprieur 1 06/ml)
E - Evoquant des abcs pulmonaires dorigine
septicopyohmiques.
A - Non vocateur dun staphylocoque, voque une
lgionnellose.
[95]
: A D E
Les signes vocateurs dune embolie pulmonaire
grave sont: une cyanose, une tachycardie extrme,
une syncope, une hypotension artrielle (collapsus
cardiovasculaire), des signes cliniques ou lectriques
de retentissement cardiaque droit.
[96]
: B C E
B - Par rosion dune novascularisation bronchique
dorigine systmique.
C - Evident.
E - Grefe dune trufe myclienne sur le
nopithlium dune cavit squellaire et rosion
dune novascularisation.
[97]
: A B D E
B - Ils sont responsables dun signe
spcifque: la respiration paradoxale
(enfoncement dune
partie de la paroi thoracique linspiration).
A - Lasphyxie en est le risque majeur
demble ou retard par efet shunt,
encombrement
tracho bronchique, dplacement mdiastinal
et respiration pendulaire.
C - Non les volets costaux postrieurs sont
peu mobiles.
D - Le traitement est urgent, ils imposent la
mise sous respiration artifcielle aprs
vacuation
et drainage dventuels panchements
(stabilisation pneumatique interne).
E - Les lsions associes intrathoraciques
sont frquentes : hmothorax notamment.
[98]
: C D
Le cromoglycate disodique est un traitement
prventif des crises dans les asthmes
allergiques (frquentes chez lenfant). Il a par
ailleurs une efcacit dans la prvention de
lasthme.
[99]
: A B C D E
La fstulisation dun ganglion dans une
bronche peut tre souponne
- devant des arguments cliniques: la
symptomatologie est souvent discrte
(fbricule, toux
coqueluchode, hmoptysie (D) ou dyspne)
parfois plus aigu (E),
- radiologiques : disparition dune masse
ganglionnaire antrieurement visible, caverne
ganglionnaire (B) avec parfois image miliaire
ou nodulaire de dissmination bronchogne,
- endoscopiques : visualisation de la fstule,
casum dans la bronche,
- bactriologiques: BK dans lexpectoration
lors dune tuberculose ganglionnaire
mdiastinale.
[100]
: A C D
A C D - Responsables dexcavation rapide.
B - excavation rare.
E - excavation rare, apparat de faon tardive
dans lvolution.
[101]
: C
Evident. Dautres indications sont un
collapsus et des altrations gazomtriques
majeures ( interprter en fonction des
donnes cliniques et de rsultats antrieurs
ltat stable).
[102]
: A C E
Lassociation doedmes des membres
infrieurs et doedmes des sreuses voque
un tableau danasarque rencontr
- dans linsufsance cardiaque (E)
- dans linsufsance hpatique
- dans linsufsance rnale : soit syndrome
nphrotique par le biais de Ihypoprotidmie, soit
apports hydrosods excessifs (oligo-anurie de
linsufsance rnale aigu, dialyse chronique),
soit glomrulonphrite aigu, une nphropathie
interstitielle nentrane pas dhypoalbuminmie
car la protnurie est modre (infrieur 2 gIl).
Les oedmes sont possibles au stade
dinsufsance rnale terminale.
[103]
: B C
Une phlbite pubienne septique en premier lieu
voire une endocardite tricuspidienne mitrale,
une pricardite purulente sont des localisations
possibles lors dune septicmie mais ne sont
pas des facteurs tiologiques dune embolie
pulmonaire. De mme une insufsance rnale
dbutante nentrane pas dinfation hydrosode.
Le lupus rythmateux viscral dissmin peut
entraner une infation hydrosode par le biais
dune atteinte rnale (E). A Noter la possibilit
de pleursies exsudatives.
[104]
: B D E
Item A faux: le dbut peut tre rapidement
progressif mais moins brutal que dans la
pneumonie franche lobaux aigu. Le diagnostic
srologique est rtrospectif puisquil ncessite
deux prlvements efectus 15 jours, 3
semaines dintervalle (item C faux) Lexistence
de douleurs difuses est vocatrice : cphales,
myalgies (item B), douleurs thoraciques. Un
oedme pulmonaire lsionnel est une
complication rare mais grave pouvant voluer
vers une fbrose interstitielle (item D) Une
hyperactivit bronchique peut tre constate au
dcours dune agression virale ou lors dune
vaccination antivirale. Dautre part les
pneumopathies virales sont un facteur
dclenchant des crises chez lasthmatique (item
E).
[105]
: A D E
Lauscultation retrouve des rles crpitants
bilatraux prdominants aux bases (item A), un
soufe tubaire entour dune couronne de
crpitants (item D), des rles crpitants
bilatraux survenant en fn dinspiration au
dbut (item E).
Item B - Rles sibillants.
Item C - Diminution du murmure vsiculaire.
[106]
: A C E
Un panchement pleural se traduit par une
opacit dense et homogne (item A) efaant la
coupole diaphragmatique (item C) dans les
panchements de moyenne abondance, limite
suprieure foue, concave en haut et en dedans
(item E) prolonge vers le haut par une ligne
bordante axillaire. Dans les panchements de
grande abondance, le mdiastin est refoul du
ct oppos lopacit et non dplac du
mme ct, signant une atlectasie (item D
faux). Un bronchogramme arien (item B) au
sein dune opacit est caractristique dun
comblement alvolaire.
5
[107]
: C
C - La fbroscopie afrme le saignement dorigine
bronchique et sa localisation, permet le
diagnostic dune cause endobronchique, voire des
biopsies.
A B - Lartriographie bronchique est un examen de
deuxime intention (hmoptysies svres
ou rcidivantes). Elle permet un geste thrapeutique
(embolisation). Langiographie
pulmonaire serait pratique si lartriographie
bronchique tait ngative (hmoptysies svres
ou rcidivantes).
D - Aucun intrt.
E - Juge du retentissement de lhmoptysie.
[108]
: D
La ncrose caseuse est spcifque de la
tuberculose.
[109]
: E
Connaissances.
[110]
: A C
A C - Sont des signes de mauvaise tolrance
clinique.
B - Traduit un pneumothorax compressif.
[111]
: E
Les pleursies par dfaillance ventriculaire gauche
sont transsudatives (protines infrieures
30 g/l)
A - Les tiologies des pleursies srofbrineuses
hmatiques sont celles des pleursies
srofbrineuses, mais la rpartition en pourcentage
des tiologies y est difrente. Les causes
noplasiques sont les plus frquentes.
B - Pleursies purulentes avec germes ou
dcapites.
C - Evoque un msothliome.
D - Evoque une pancratite.
[112]
: B
1- 60 70% des pneumopathies. Le diagnostic est
difcile obtenir avec certitude (en dehors
dtudes pidmiologiques) en raison des difcults
techniques, du cot des examens et du
peu de consquences pratiques.
2 - Classiquement pneumopathie franche lobaire
aigu pneumocoque.
3 - Les signes gnraux sont intenses : fvre,
asthnie, tachycardie. Lexistence de douleurs
difuses (cphales, myalgies, douleurs thoraciques
uni ou bilatrales) est vocatrice car
absente dans les atteintes bactriennes primitives.
4 - Non, pneumopathie hilifuge: opacits infltratives
peu denses, mal limites, non
systmatises, uni plus bilatrales, sigeant souvent
aux bases relies au hile par des
opacits rticulaires.
[113]
: B
Les virus ne sont pas sensibles aux antibiotiques
mais lantibiothrapie est ncessaire pour viter une
surinfection bactrienne et le risque dune pousse
dinsufsance respiratoire sur ce terrain.
[114]
: B
La symptomatologie de lembolie pulmonaire
est extrmement polymorphe. La
reconnaissance de facteurs tiologiques est
un argument dans le diagnostic de la maladie
: antcdents thromboemboliques connus,
facteurs favorisants (post-partum, alitement,
chirurgie etc) Aucun signe clinique nest
constant: lexpectoration est vocatrice si elle
est hmoptoque (30% des cas), la
tachycardie est inconstante. Par ailleurs :
lexamen pleuropulmonaire est ngatif, la TA
est le plus souvent normale (en dehors des
formes graves).
[115]
: A B C D
A C D - La rifampicine est active par voie
orale sur diverses espces de mycobactries
(dont Mycobactrium leprae, item D),
certaines bactries Gram positif
(staphylocoque dor, item A, et Gram ngatif
(bacilles Gram ngatif, bactrodes fragilis,
item C). La rifampycine doit tre utilise en
association avec dautres antibiotiques afn
dviter lapparition de rsistances. B - Elle
est responsable daccidents
immunoallergiques (essentiellement lors de
fvres discontinues), fvre, anmie
hmolytique, urticaire, thrombopnie,
nphrite tubulo interstitielle.
[116]
: C D
C - Indique une dsaturation de
lhmoglobine en oxygne (ce signe peut tre
masqu en cas
danmie ou plus marqu en cas de
polyglobulie).
D - Tmoigne dune encphalopathie
respiratoire.
[117]
: A C D
A - Par endocardite tricuspidienne avec
emboles septiques, par thrombose
auriculaire.
C D - Evident.
[118]
: C D
A E - Les anomalies constates lECG et
aux gaz du sang sont non spcifques. Leur
sensibilit est variable (1/3 dECG normaux,
10% de gaz du sang normaux)
B - Une phlbocavographie normale nlimine
pas une thrombose veineuse des veines du
petit bassin, des veines du membre
suprieure, des cavits cardiaques droites.
C - Une scintigraphie de perfusion normale
limine le diagnostic dembolie pulmonaire
rcente (au-del de 48 h le caillot peut tre
lys par la fbrinolyse spontane). Elle doit
comporter pour afrmer sa normalit 4
incidences (2 faces, 2 profls). Cette mthode
nest pas spcifque. Toute anomalie pleurale
ou pulmonaire peut fausser le rsultat.
D - Langiographie pulmonaire est un peu
moins sensible que la scintigraphie pour les
embolies pulmonaires de faible importance
(moins de 15% du lit dobstruction vasculaire)
donc cet item peut tre sujet caution. Cest
par contre la mthode de rfrence car il ny a
pas de faux positifs.
[119]
: B C D
Les suppurations pulmonaires sont des
ncroses parenchymateuses lies des
germes pyognes. Elles peuvent tre primitives
(abcs du poumon item A) ou secondaires
venant compliquer une pathologie prexistante :
kyste pulmonaire, cancer excav (item C),
cavit tuberculeuse (item D) ou dautre origine.
[120]
: B D
A C E - Evoquent de multiples tiologies.
B - Evoque un pneumopathie franche lobaire
aigu habituellement pneumococcique.
D - Est compatible avec un abcs pulmonaire
(anarobies, klebsielle, staphylocoque) ou une
caverne tuberculeuse.
[121]
: B
Par dfnition.
[122]
: A B C
Classiquement la rponse A est une contre-
indication lintervention.
Cependant, certaines quipes ralisent une
rsection de la carne avec anastomose
trachobronchique quand un pithlioma de la
bronche souche droite est tendu la carne.
La proposition A est donc probablement
nuancer.
[123]
: A B E
Sans commentaire.
[124]
: C D
Le pneumocoque est, dans la trs grande
majorit des cas, sensible la pnicilline G.
Seul un doute quant au diagnostic
bactriologique peut faire prescrire un
macrolide. La gentamicine est un antibiotique
qui ne se conoit quen association et qui nest
pas indiqu ici. La pyostacine est un anti-
staphyloccocique.
[125]
: B
Seules, les hmocultures sont strictement
indispensables. Elles sont positives dans
environ 30 40 % des cas. Le contrle du LCR
ne se justife que sil existe des signes dappel
ou sur certains terrains.
[126]
: A C D E
Les classiques calcifcations ganglionnaires en
coquille doeuf hilaires sont observes dans la
silicose. La pleursie cardiaque peut galement
saccompagner de calcifcations des valves
cardiaques quon observe au niveau du
mdiastin dans les valvulopathies. Il aurait fallu
prciser sil sagissait de calcifcations pleuro-
6
pulmonaires et/ou ganglionnaires pour viter
lambigut concernant la rponse E.
[127]
: B D
Ladministration simultane de plusieurs
antituberculeux permet daugmenter le spectre
dactivit anti-bactrien et de diminuer le risque de
rsistance secondaire lorsquon traite une
tuberculose pour laquelle lantibiogramme nest
obtenu quaprs un dlai de 6 semaines au moins.
[128]
: A B C
La tendance actuelle est de diminuer la posologie de
lINH 3 mg/cg/j, mais 5 mglKg/j reste la dose
conventionnelle. Lassociation au Dihydan nest pas
contre-indique. Cependant il faut savoir que le taux
plasmatique de Dihydan peut tre augment par
lINH. Cette association Dihydan-INH constitue un
double facteur de risque pour les lupus induits.
[129]
: A B C D E
Une embolie pulmonaire peut tre asymptomatique
(A) puisquelle peut aboutir un coeur pulmonaire
chronique post-embolique rvlateur (B). Dans 50%
des embolies pulmonaires, la phlbite, quelle que
soit son sige est asymptomatique. Une
phlbographie des membres infrieurs de bonne
qualit doit comporter une opacifcation de la veine
cave. En cas de doute, un complment de
cavographie face et profl par voie fmorale simpose.
La rponse D est mal exprime car elle dpend en
fait des investigations dj pratiques.
[130]
: A C D
Le thrombus migr, dans lembolie pulmonaire,
provient de la circulation veineuse.
[131]
: A C D E
Si une crise se complique de douleurs thoraciques,
elle doit faire rechercher dautres
tiologiques.
[132]
: B
Cette dtresse respiratoire aigu est secondaire un
hmopneumothorax qui doit tre dran en urgence.
[133]
: B
La meilleure valuation du rapport
efcacit/tolrance des thophyllines retard ncessite
2
prlvements de thophyllinmie
- un au pic, 6 8 heures aprs la prise,
- lautre au taux rsiduel juste avant la prise. Sa
valeur doit tre comprise entre 10 et 20 j.JgIml.
[134]
: B
La pneumopathie interstitielle la plus frquente chez
le HIV+ est la pneumocystose. Dailleurs, elle signe
le passage au SIDA. Le seul moyen den faire le
diagnostic est de trouver des kystes de
Pneumocystis carinii dans le liquide de lavage
broncho-alvolaire.
[135]
: A
Cest la plus frquente des pneumopathies
atypiques, elle survient par pidmies de
collectivits dadolescents ou dadultes
jeunes.
[136]
: B
Les hmoptysies sont secondaires un
oedme pulmonaire forme hmoptoque,
ou une hypertension artrielle pulmonaire,
ou un infarctus pulmonaire dans le
rtrcissement mitral.
[137]
: D E
Les btamimtiques (isoprnaline,
terbutaline) diminuent les rsistance
bronchiques quelle que soit la voie
dadministration en spray ou intraveineux.
Les bta-bloquants tels que le propranolol
sont formellement contre-indiqus dans
lasthme.
[138]
: B C D
La carboxyhmoglobine et la
methmoglobine ne modifent pas le contenu
artriel en oxygne mais augmentent lafnit
de lhmoglobine pour loxygne, empchant
ainsi sa libration aux tissus.
[139]
: B C E
La tachycardie suprieure lOOImn est un
signe dalarme. Plus que la cyanose, cest
rhypoxie infrieure ou gale 50 mmHg qui
doit alarmer.
[140]
: A B C E
La methmoglobine est responsable de
cyanose sans modifcation de la P02. Les
fstules artrioveineuses pulmonaires sont
rares et peuvent tre observes dans
certaines hpatopathies en particulier la
cirrhose. Elles peuvent expliquer une
cyanose et une hypoxie quand elles sont
difuses tout le parenchyme pulmonaire.
[141]
: B C E
Une pleursie srofbrineuse contenant plus
de 30 g/l de protides est un exsudat. Les
causes les plus frquentes en sont les
infections dont la tuberculose et les
panchements noplasiques.
[142]
: B C E
Cette question est mal pose car la premire
proposition peut prter confusion. En efet,
un syndrome interstitiel peut ntre apparent
que dans un territoire localis, assez
systmatis. Il aurait fallu trouver une autre
proposition.
[143]
: C D
Les bta 2 mimtiques (terbutaline,
salbutamol) sont le traitement de choix de la
crise dasthme. La thophylline intraveineuse
est de moins en moins utilise en perfusion
et plus du tout en injection IV directe. Quant
au Lomudal et la Polaramine, ce sont
des traitements prventifs des manifestations
allergiques.
[144]
: A B E
Seul le BK nest jamais saprophyte des voies
ariennes sus-glottiques.
[145]
: C
Coxiella burnetti est une rickettsiose
responsable de la fvre Q, sensible aux
cyclines.
[146]
: A
Cest le seul traitement qui soit efcace dans
tous les cas en urgence. Lexsufation
laiguille ne rsout pas le problme des
pneumothorax avec fstule bronchopleurale
persistante.
[147]
: C
Parmi ces germes, seule Legionella
pneumophila nest jamais saprohyte des voies
respiratoires.
[148]
:
Pas de rponse satisfaisante. Cette question est
mal pose. Lhypoxie est en fait secondaire
des anomalies des rapports
ventilation/perfusion, ce qui ne fgure dans
aucune des propositions.
[149]
: E
Dans la pneumopathie aigu en foyer de radulte
sain, il est habituel de prescrire un macrolide
pour couvrir un maximum de germes. Mais le
traitement de choix de la pneumonie
Mycoplasma pneumoniae reste les cyclines car
il nexiste pas de rsistance connue
contrairement aux macrolides pour ce germe.
[150]
: A B E
Les abcs staphylocoque se rencontrent
surtout chez lenfant et au cours de
lendocardite du coeur droit (toxicomanes chez
ladulte), le protus et les infections
anarobies chez les alcoolo-tabagiques et les
diabtiques.
[151]
: C
Lembolie pulmonaire ne peut provenir que
dune obstruction situe sur la circulation
veineuse.
[152]
: A
Mycoplasma pneumoniae est le germe le plus
souvent responsable des pneumopathies
atypiques. Elles surviennent par petites
pidmies dans les collectivits dadolescents
et dadultes jeunes.
[153]
: A B E
Les signes de dtresse cardiorespiratoire (coeur
pulmonaire aigu, bas dbits, hypoxmie) sont
les signes de gravit de lembolie pulmonaire
qui met en jeu le pronostic vital.
7
[154]
: C D E
Le syndrome de Pancoast Tobias sassocie une
nvralgie cervicobrachiale de topographie C8-D1,
une lyse de la premire cte, un syndrome de
Claude Bernard Horner homolatral. Il est le plus
souvent d un cancer bronchopulmonaire de
lapex.
[155]

Pas de rponse satisfaisante. La question est mal
pose. En efet, il faudrait prciser sil sagit
dun critre de gravait en situation aigu ou
chronique chez un asthmatique
- en situation aigu: rponse D ; des crises
quotidiennes tmoignent dune attaque dasthme
- en situation chronique : rponse A et C ; ces
lments tmoignent dun passage la
bronchopathie chronique obstructive avec
insufsance respiratoire chronique.
[156]
: B
Cest une indication typique de loxygnothrapie au
long cours puisquil sagit dun IRC obstructif avec
P02 <60 mmHg en dehors dune dcompensation
aigu.
[157]
: E
Lrythromycine doit tre prescrite la dose de 3g
par jour et pendant 21 jours minimum. Dans les
formes graves, on a tendance associer
rythromycine et rifampicine.
[158]
: A B D
Les abcs anarobies surviennent surtout chez les
thyliques au mauvais tat buccodentaire, mais ils
sont dans la plupart des cas, sensibles la
pnicilline G, bien quil soit habituel de prescrire une
antibiothrapie plus large
- FIagyl pour les anarobies dorigine digestive qui
sont rsistants la pnicilline
- aminosides pour traiter une ventuelle infection
Gram ngatif associe.
[159]
: A B C D E
Ces causes de dcompensation doivent tre
systmatiquement recherches au mme titre que
les fractures de ctes, la prise de codine, la
dcompensation cardiaque gauche associe.
[160]
: B
Les bta-bloqueurs quels quils soient (y compris les
cardio-slectifs ou les collyres comme le Timoptol)
sont formellement contre-indiqus chez
lasthmatique. Les crises dclenches par les bta-
bloqueurs sont dautant plus graves quelles sont
rsistantes aux bta 2 mimtiques car les rcepteurs
sont dj bloqus.
[161]
: D
Lvolution des asthmes polliniques ou secondaires
un mdicament (bta-bloqueurs. antiinfammatoires
non strodiens) est favorable avec rviction. En
revanche, en cas dangite ncrosante, rasthme est
souvent svre et rsistant demble. Son volution
suit celle de rangite.
[162]
: C D
Les principales causes de syndrome
obstructif sont rasthme, la bronchite
chronique au stade obstructif et lemphysme
panlobulaire. Dans ce dernier, Ihyperinfation
domine.
[163]
: B D E
Le traitement du carcinome anaplasique est
la polychimiothrapie qui assure un taux de
rponse (partielle ou complte) de 60% dans
les formes localises et 40% dans les formes
dissmines. Quant lpidermode, il existe
une rponse que dans 20% des cas environ.
E - Peut tre associe la radiothrapie.
[164]
: A B C
Lexposition lamiante est un facteur de
risque de cancer mais il nest actuellement
pas considr comme maladie
professionnelle. Seul le msothliome est
considr comme maladie professionnelle.
[165]
: A C
Cest un vaccin virus attnu. Les contre-
indications sont: lallergie aux protines de
loeuf, les nphropathies svres, les
hmopathies.
[166]
: C
Lassociation dune hypercapnie et dune
lvation de la rserve alcaline alors que le
pH reste normal, signe lacidose respiratoire
compense.
[167]
: B
Cest par le biais de la vasoconstriction
hypoxique que se cre IHTAP. Cest pour
cette raison que les insufsants respiratoires
chroniques hypoxiques bnfcient dune
oxygnothrapie au long cours qui amliorent
leur pronostic long terme.
[168]
: B
Les insufsances respiratoires aigus des
BPCO entranent une hypoxie et une
hypercapnie. Lhypercapnie est trop aigu
pour tre compense par une augmentation
des bicarbonates. Le pH diminue ainsi
entranant une acidose.
[169]
: D
La cyanose est par dfnition secondaire
une augmentation de lhmoglobine rduite
suprieure 5 gIlOO ml de sang capillaire.
[170]
: B
La pnicilline G reste le traitement de choix
de la pneumonie pneumocoque car il existe
dexceptionnelles souches rsistantes la
pnicilline G.
[171]
: C
Le tableau dpanchement pleural compressif
de la grande cavit impose la ponction pleurale
diagnostique et thrapeutique.
[172]
: C D E
La mtaplasie malpighienne est la premire
tape prcdant la survenue du carcinome
bronchique. Lhyperproduction de mucus et la
libration doxydant sont responsables long
terme du tableau de bronchite chronique et
demphysme centrolobulaire.
[173]
: A C D E
B - Faux: il sagit au contraire dun
hypercorticisme.
[174]
: C E
La polynvrite lINH ne se voit quen cas de
surdosage et chez les malades trs dnutris
et/ou thyliques. Elle est prvenue par
ladjonction de vitaminothrapie B6.
[175]
: A C D E
Le pyrazinamide a une activit bactricide in
vivo et in vitro, sur les BK extra et
intracellulaires.
Son hpatotoxicit est rduite avec les
posologies actuellement utilises (30 mg/kg/j).
Lhyperuricmie est secondaire laugmentation
de la rsorption tubulaire de lacide urique et
peut saccompagner de crise de goutte.
[176]
: B D
Un panchement pleural contenant moins de 30
g par litre de protides est un transsudat. Les
trois principales causes en sont : linsufsance
cardiaque gauche, la cirrhose avec ascite,
ranasarque des syndromes nphrotiques par
exemple.
[177]
: B D
Latlectasie se caractrise par: matit,
augmentation des vibrations vocales, abolition
du murmure vsiculaire sans bruits surajouts
lauscultation, perte de volume pulmonaire
radiologique associe une attraction des
lments adjacents (trache, mdiastin,
diaphragme, ctes).
[178]
: D
Lexamen histologique montre soit une
prolifration maligne soit un granulome
tuberculeux. Il sagit de deux des tiologies les
plus frquentes des pleursies srofbrineuses.
[179]
: B
Langiographie pulmonaire est lexamen de
rfrence dans lembolie pulmonaire. La
scintigraphie de perfusion (6 incidences) si elle
est normale, limine le diagnostic.
[180]
: B
cet examen est certes assez spcifque mais
trs peu sensible.
[181]
8
: C
Lanaplasique est gnralement plus proximal que
les autres formes histologiques de cancer
bronchique. Il saccompagne dun envahissement
ganglionnaire mdiastinal.
[182]
: B
La pnicilline G reste le traitement de choix de la
pneumonie pneumocoque car il existe
exceptionnellement des souches rsistantes.
[183]
: B C E
La rifampicine est transforme en dsactyl-
rifampicine, mtabolite actif. Cest un inducteur
enzymatique qui augmente le catabolisme hpatique
de nombreux mdicaments dont les oestrognes.
[184]
: A C E
Les hmoptysies dans ces trois circonstances sont
dues une hypervascularisation
bronchique dorigine systmique.
[185]
: A
La P02 infrieure 55 en dehors dune insufsance
respiratoire aigu, si elle est contrle deux
reprises, trois semaines dintervalles, est
lindication dune oxygnothrapie au long cours
chez linsufsant respiratoire chronique obstructif.
[186]
: D
Les arguments en faveur dune embolie pulmonaire
sont: lalitement prolong, la douleur brutale sans
fvre, la survenue des symptmes au repos.
[187]
: A B C
La rponse A correspond la dfnition de la
cyanose. Lacidose augmente la cyanose en
dplaant la courbe de dissociation dhmoglobine
vers la droite. Le bas dbit est responsable dune
cyanose par vasoconstriction difrente de la
cyanose hypoxique.
[188]
: A C E
Asthme et emphysme donnent un syndrome
obstructif.
[189]
: A B
Un panchement pleural mme si lantibiogramme
est bien adapt, peut expliquer la persistance de la
fvre. Un germe rsistant lampicilline, tel
Legionnella pneumophila, tre responsable de la
pneumopathie. La fvre aux antibiotiques nest pas
un diagnostic retenir, si prcocement.
[190]
: A B E
Le syndrome pleural liquidien comporte une
diminution de la mobilit de lhmitorax, une matit,
une abolition des vibrations vocales et du murmure
vsiculaire. Le soufe pleurtique est inconstant.
[191]
: A C D E
Llment dorientation principale est linterrogatoire.
Les IgE spcifques et les tests cutans, mme
orients par linterrogatoire, nont pas une valeur
formelle. Seule le test de provocation spcifque en
inhalation a une valeur diagnostique absolue
mais il est dangereux et rarement pratiqu en
dehors de certains asthmes professionnels.
[192]
: A E
La tuberculose pulmonaire classique se
traduit par des infltrats le plus souvent
bilatraux, prdominance apicale et
postrieure, associe des cavernes.
[193]
: A B
Lchotomographie permet de prciser le
caractre chogne (tissulaire) ou
anchogne (liquidien) de la masse. Quant
la tomodensitomtrie, elle permet de prciser
la nature dune opacit par la mesure de ces
densits.
[194]
: E
On peut observer:
- un pouls paradoxal par tamponnade
gazeuse
- une tachycardie qui est habituelle
- et la cyanose qui tmoigne de lhypoxie
- lhypercapnie qui tmoigne de la gravit de
ltat de mal bien quelle ne soit pas
actuellement
indispensable pour dfnir ltat de mal.
[195]
: C
Cette dfnition est internationalement
admise.
Elle ne tient pas compte des pisodes de
surinfection, lexpectoration pouvant tre
muqueuse, purulente ou les deux.
[196]
: D
Ltat de mal asthmatique est caractris par
une obstruction bronchique majeure
aboutissant une distension voire un blocage
thoracique.
Les bruits auscultatoires ont tendance
diminuer pouvant aboutir un vritable
silence auscultatoire.
Dans ltat de mal, la majoration des sibilants
correspondrait plutt une amlioration
clinique.
[197]
: A D E
Les germes les plus souvent responsables
des pneumopathies aigus non suppures de
ladulte sain sont surtout des bactries
- pneumocoque
- mycoplasme
- chlamydiae
- legionelle.
Il sagit plus rarement datteinte virale comme
la grippe (Myxovirus) qui donne soit des
pneumopathies minima mconnues, soit
des dtresses respiratoires gravissimes sur
les
terrains fragiliss.
[198]
: B C E
La question est litigieuse.
Seule linsufsance cardiaque droite ne donne
pas de transsudat pleural.
Les causes de transsudat les plus frquentes
sont
- linsufsance cardiaque gauche
- la cirrhose dcompense avec ascite
- linsufsance rnale avec anasarque ou la
dialyse pritonale
- voire les oedmes de surcharge (iatrogne de
remplissage).
Cependant des transsudats ont t dcrits avec
- le myxoedme quand il saccompagne
dpanchement pricardique associ
- dans rembolie pulmonaire, bien que lexsudat
y soit plus frquent.
- dans les carcinomes bronchiques
responsables datlectasies qui elles aussi
saccompagnent souvent de transsudat
dorigine mcanique. Cependant, dans ce
dernier cas
les exsudats sont aussi beaucoup plus
frquents.
[199]
: A B D E
Le traitement de la pleursie purulente est
dabord mdical et permet dans la grande
majorit des cas dviter le recours la
dcortication chirurgicale. Cette dernire ne
devra tre ralise quen seconde intention et
distance, non pas au dbut.
Le traitement comporte 2 volets
li traitement local
- ponction-vacuatrices + lavages itratifs ou
- drainage en fonction des possibilits locales
(en particulier de surveillance)
- linjection locale dantibiotiques est afaire
dcole mais elle tend de plus en plus tre
abandonne.
2/ traitement gnral
lantibiothrapie doit tre large au dbut puis
adapte au germe.
Elle est administre par voie IV au dbut, au
moins jusqu obtention de lapyrexie puis per
os pour une dure totale dau moins 6
semaines.
[200]
: B
La question est discutable. En efet:
- sil sagit dun ancien tuberculeux, jeune, non
fumeur, le diagnostic le plus frquent (des ceux
cits) est laspergillome
- sil sagit dun sujet plus g et fumeur de
longue date, le cancer bronchique est
redouter
de premire intention
- les autres tiologies dune caverne dterge
qui se rempli lors dhmoptysies sont:
- le caillot ou saignement dans la cavit
imposant de rpter les clichs
- la rechute de tuberculose ou la grefe dune
mycobactrie atypique quil faudra toujours
rechercher.
En dehors de ces 2 derniers cas, si la
9
fbroscopie na pas fait le diagnostic tiologique,
lintervention tranchera.
[201]
: A
La rponse A correspond une acidose respiratoire
non compense. cest la gazomtrie classiquement
retrouve chez les BPCO dcompenses. Elle
associe
- une hypoxie (en dehors de loxygnothrapie).
- une hypercapnie qui est majore mais chronique
comme en tmoigne laugmentation de la rserve
alcaline (HCO3- = 32).
Laugmentation des HCO3- nest cependant pas
sufsante pour enrayer lacidose, ce qui tmoigne du
caractre aigu de lhypercapnie.
[202]
: A B C E
La ftidit de lexpectoration est caractristique des
germes anarobies. Les rponses B et C sont
vraies ; en efet les infections respiratoires germes
anarobies sont le plus souvent porte dentre
oropharynge.
Enfn, un niveau hydroarique dans une cavit
pulmonaire caractrise un abcs du poumon qui peut
tre d aux anarobies au mme titre quau
pneumocoque ou certains bacilles Gram ngatif
ncrosants (klebsielles...).
[203]
: C
La seule rponse vraie est C: lhypertension artrielle
pulmonaire. Elle est le refet de lhypoxmie
chronique de linsufsant respiratoire chronique.
Elle saccompagne
- dacidose respiratoire en cas de dcompensation
- daugmentation du taux des bicarbonates
tmoignant de lhypercapnie chronique
- dune rythrocyanose secondaire lhypoxie et la
polyglobulie qui en rsulte. Quant la Sa 02 <20%,
elle nest pas compatible avec une survie prolonge
et ne fait pas partie du tableau.
[204]
: B
Un syndrome obstructif non rversible sous
sympathomimtiques traduit une infammation
bronchique importante non sensible aux 2
mimtiques.
Elle impose le recours aux anti-infammatoires
strodiens. Leur efcacit dpendra de lage de
lasthme ; elle sera dautant plus grande que lasthme
est rcent.
La rponse D peut tre discute ; en efet il existe
une entit appele triade de Vidai qui associe
- asthme
- polypes des fosses nasales
- allergie laspirine
ce qui est classiquement un terrain dasthme grave
sujet aux morts subites. Les polypes peuvent tre
considrs ici comme une manifestation allergique
ORL et la rponse D considre comme valable.
Mais cest discutable
[205]
: A B D
La rponse A est mal formule car on parle de
vomique quand il y a rejet de pus franc par la
bouche. Or dans la proposition A le fait quil sagisse
dune expectoration napparat pas, ce qui
pourrait troubler les tudiants.
cest le signe majeur de labcs du poumon
mais elle passe souvent inaperue chez un
bronchopathe chronique, habitu cracher,
surtout quand la vomique est fractionne.
[206]
: A B C D E
Lexpectoration de la dilatation des bronches
est classiquement:
- matinale (A) aprs la stagnation nocturne, le
drainage matinal assure une toilette
bronchique
- quotidienne (C)
- mucopurulente (B)
- hmoptoque parfois (E)
- chronique (D)
NB : la quantit> 60 ml/jour est discutable et
il vaudrait mieux ne pas prciser de chifre et
dire simplement abondante.
[207]
: D
Rares sont les asthmatiques qui nont pas fait
de surinfections bronchiques et/ou
pulmonaires. En efet cette complication est
favorise par linfammation bronchique et
lhyperscrtion qui empchent le drainage
bronchique normal.
Ltat de mal asthmatique est srement
moins frquent mais beaucoup plus
redoutable car parfois mortel. Il arrive dans 2
circonstances principales
- chez les asthmatiques en attaque nglige
depuis plusieurs jours ou semaines
- chez certains sujets jeunes de manire
extrmement brutale, imprvisible et
gravissime.
[208]
: A
si la grande maladie bronchectasiante
signife dilatation des bronches difuses
comme il est maintenant classique de
lappeler la rponse est A.
Par dfnition, le caractre difus signife
atteinte des bases et des sommets, mais
celle-ci peut prdominer dans un territoire.
B - Faux car aux EFR existe un syndrome
mixte.
C - Faux car les bronchographies napportent
pas de renseignements susceptibles de
modifer le traitement et le pronostic (si la
DDB est dj difuse). De plus la
bronchographie est dangereuse si les EFR
sont perturbes.
D - Faux. Les antibiotiques en continu doivent
tre remplacs par le drainage bronchique
par Kinsithrapie.
E - si la DDB est difuse aucune sanction
chirurgicale nest possible car elle conduirait
linsufsance respiratoire.
[209]

QUESTION ANNULEE
[210]
: D E
A est faux: puisque la cause de lemphysme
centrolobulaire est la bronchite chronique
tabagique.
B est faux : car les crises dyspniques
nocturnes traduisant un bronchospasme
peuvent se
voir en labsence demphysme.
C est faux: lexpectoration est le refet de
linfammation bronchique et non de la
destruction
alvolaire qui signe lemphysme.
D - Lamaigrissement est souvent le refet de la
dgradation de la fonction respiratoire et de
laugmentation du travail respiratoire pour viter
lhypoxie chronique.
E - Lhypertension artrielle pulmonaire
tmoigne dune hypoxie chronique, elle-mme
refet de
linadquation des rapports ventilation-
perfusion, qui sont majeurs dans lemphysme
et moins
parlants dans la bronchite chronique obstructive
(au moins au repos).
[211]
: D
Lasthme par intolrance laspirine ou triade
de VIDAL associe:
- Un asthme svre le plus souvent (A)
- Une polypose nasale (B) qui par obstruction
nasale peut tre responsable de sinusite
associe (C)
- Allergie laspirine et aux autres anti-
infammatoires non strodiens (E) avec
toutefois un efet dintensit variable.
par contre, le mcanisme de mdiation par les
IgE est cart dautant que leur augmentation
nest pas constante (D).
[212]

QUESTION ANNULEE
[213]
: B
Seule la rponse B est vraie.
La bradycardie ne se voit pas dans
linsufsance respiratoire chronique. Il sagit
plutt dune tachycardie en rapport avec
linsufsance cardiaque droite associe.
Les gaz du sang montrent (dans ce contexte) :
une hypoxie, hypercapnie, une acidose avec
rserve alcaline augmente.
[214]
: B
Le dfcit en alphal-antitrypsine, bien que rare,
reprsente le modle de lemphysme
panacinaire (ou panlobulaire).
Ce dfcit dsquilibre la balance enzymatique
entre protase et antiprotase dans le poumon.
Ceci aboutit une destruction trop importante
du tissu pulmonaire et la destruction des
cloisons alvolaires (qui dfnit lemphysme).
Le dfcit en alphal-antitrypsine est
gntiquement transmis. Il sassocie une
atteinte hpatique (surtout dans sa forme
rvlation prcoce chez lenfant).
Chez ladulte, il est souvent major par le
tabagisme.
10
[215]
: A B D E
Remarques:
1) le soufe amphorique sentend lauscultation des
pneumothorax.
2) limmobilit de lhmithorax nest franche que
quand lpanchement pleural est trs
abondant.
[216]
: B C E
B - Le syndrome restrictif est secondaire latteinte
de la paroi, particulirement lankylose des
articulations costo-vertbrales et des vertbres entre
elles (responsable dune cyphose dorsale).
C E - Le syndrome restrictif est d une atteinte
interstitielle qui aboutit la fbrose pulmonaire.
Lexamen discriminant entre ces 2 types datteinte est
la difusion de loxyde de carbone, abaisse
uniquement dans les syndromes restrictifs dorigine
interstitielle. Cependant cest un examen dlicat
interprter.
[217]
: A B C E
Les quatres causes cites ici sont des syndromes
restrictifs dorigine paritale.
Le syndrome restrictif observ chez lobse est
particulier car ces sujets respirent bas volume
pulmonaire, avec une amputation importante du
volume de rserve expiratoire. Ceci explique
lhypoxie simple des obses.
[218]
: B C
Les crises dyspniques aigus associes des
sibilants aux 2 temps respiratoires, voluant par
crises rgressives spontanment font voquer 3
diagnostics
- une dyspne larynge intermittente, cependant elle
est le plus souvent accompagne dun stridor et
survient chez lenfant surtout
- un corps tranger mobile dans les voies ariennes ;
il sagit l aussi surtout dun diagnostic pdiatrique.
- enfn cette dyspne est tout fait compatible avec
des crises dasthmes et cest mme le diagnostic le
plus probable. Le caractre inspiratoire de la
dyspne ntant pas exceptionnel.
[219]
: A B C E
Les 3 principales causes dadnopathies
mdiastinales sont la sarcodose, la tuberculose de
primo-infection et les lymphomes hodgkiniens ou
non-hodgkiniens.
La silicose a la particularit de prsenter des
adnopathies calcifes en coquille doeuf. Les
autres tiologies voquer sont les mtastases de
carcinome bronchique (en gnral vident) ou
dautres carcinomes (en particulier de
choriocarcinome testiculaire chez lhomme jeune).
Dans les infections pulmonaires il est probable quil
existe des intumescences ganglionnaires
mdiastinales, cependant elles sont peu visibles sur
les clichs standard mais peuvent se voir la
tomodensitomtrie thoracique.
[220]
: B C D
LEmphysme et lasthme sont les 2 grandes causes
de syndrome obstructif (avec la bronchite
chronique).
Les bronchectasies donnent des syndromes
mixtes. Il est un peu ambigu de proposer
cette rponse.
Quant latlectasie, bien que par
obstruction, elle est responsable dun
syndrome restrictif par exclusion dun
territoire pulmonaire.
[221]
: B
Le syndrome restrictif ampute de faon
proportionnelle les volumes et les dbits,
prservant
ainsi la normalit du rapport VEMS/CV.
Cependant lamputation de la CV avec
VEMS/CV conserv ne suft pas dfnir la
restriction.
Tous les volumes doivent tre amputs de la
mme faon pour pouvoir lafrmer.
[222]
: C
Dans la dcompensation aigu de
linsufsance respiratoire chronique il existe
une acidose respiratoire partiellement
compense par llvation des bicarbonates.
Le pH descend donc rarement au dessous de
7 (B).
Loxygnothrapie simpose durgence mais:
- soit faible dbit 0,5 1l/mn
- soit sous ventilation assiste si ncessaire.
[223]
: B C D E
Lasthme dyspne continue est souvent
laboutissement dun asthme intermittent
svre ou
non trait et nglig.
Il se caractrise par:
- une dyspne intercritique, cependant les
crises peuvent persister
- cette dyspne continue est lie un
syndrome obstructif souvent svre qui nest
que
partiellement rversible sous mimtiques
- les bronches sont le sige de lsions
irrversibles, trs semblables la bronchite
chronique
avec hyperscrtion entretenant linfection
- lvolution est donc trs semblable celle
de la bronchite chronique.
[224]
: B D
La gravit de la bronchite chronique est lie
son volution vers:
- remphysme centrolobulaire par destruction
progressive des cloisons interalvolaires qui
engendre un dsquilibre de la ventilation et
de la perfusion donc une hypoxie
- rhypoxie chronique elle-mme responsable
de lhypertension artrielle pulmonaire
prcapillaire qui prlude aux pousses
dinsufsance cardiaque droite.
Le pronostic de la BPCO est corrl au degr
dHTAP prcapillaire, do lintrt de
loxygnothrapie au long cours pour corriger
lhypoxie et retarder lapparition de IHTAP.
[225]
: C
Les lactamines dont lamoxicilline sont les
antibiotiques de choix chez le bronchiteux
chronique surinfect. En efet, les germes le
plus souvent retrouvs dans cette pathologie
sont le pneumocoque et lHmophilus
infuenzae, plus rarement Branamella catharalis,
or tous ces germes sont habituellement
sensibles aux lactamines.
En cas dallergie, on peut avoir recours aux
macrolides, mais les rsistances des germes
prcits cette famille dantibiotiques sont
assez frquentes.
[226]
: C
Ltat de mal asthmatique constitue une
insufsance respiratoire aigu o se voient les
signes cits sauf lexpectoration abondante.
Cette dernire est le plus souvent totalement
absente chez un malade puis et incapable de
cracher dune part, dautre part les scrtions
bronchiques des asthmatiques en crises sont
souvent trs visqueuses et ralisent de
vritables moules obstruant les bronches et
bronchioles distales (constatation autopsique)
Cest dire lintrt dassurer une bonne
hydratation et si possible une kinsithrapie
chez ces malades.
[227]
: B C
En thorie B et C sont vraies ; cependant en
pratique la raret des antignes solubles
sriques positifs a fait abandonner cette
recherche dans la plupart des quipes. La
prsence de pneumocoques dans
lexpectoration na aucune valeur diagnostique
car ce germe est saprophyte de loropharynx
contrairement au BK ou Legionnella
pneumophila. Il nexiste pas de srodiagnostic
pneumocoque.
Il est rare que le pneumocoque survive au
liquide gastrique!
[228]
: B E
Question discutable car:
- il est certain que le risque majeur de ltat de
mal est la mort subite et que le pneumothorax
est frquent
- cependant quel est le mcanisme de la mort
subite sinon une dfaillance cardiorespiratoire
majeure.
Faut-il cocher la rponse A?
[229]
: B
Le tableau dcrit est celui dune pneumonie
franche lobaire aigu, cependant la douleur
nest pas cite. La germe le plus souvent en
cause chez ladulte sain est le pneumocoque.
Sil stait agit dun bronchopathe chronique,
une pneumopathie hmophilus aurait t
possible.
[230]
: A B
11
Le traitement de lasthme comporte 3 catgories de
mdicaments
1) Les 2 mimtiques utiliss en spray, arosols,
injections sous cutanes ou en IV la
seringue lectrique en fonction de la gravit
croissante de la crise. Cest sur eux que repose le
traitement de tout asthme.
2) La corticothrapie administre en intraveineuse en
cas dattaque dasthme ou dtat de mal. Les formes
per os et en spray sont rserves au relai du
traitement parentral et/ou aux
formes rebelles aux 2 seuls, ou aux asthmes
dyspne continue.
3) Enfn, les thophyllines ont des indications de plus
en plus limites au traitement de fond.
Quand elles sont administres en IV pendant les
crises la posologie comporte le plus souvent:
- une dose dattaque = 5 mg/kg
- une dose dentretien la seringue lectrique de 0,5
mg/kg/heure.
Cette prescription doit tre limite aux malades
nayant pas reu de thophylline antrieurement pour
viter les intoxications parfois graves ce
mdicament.
[231]

QUESTION ANNULEE
[232]
: B
Lindication de loxygnothrapie actuellement admise
par les organismes ofciels dlivrant loxygne est
une hypoxmie infrieure 55 mmHg en tat stable.
On sait en efet qu partir de ce chifre et au
dessous sinstalle une hypertension artrielle
pulmonaire qui grve
svrement le pronostic vital des BPCO.
En tat stable signife en dehors de toute
dcompensation et aprs vrifcation des gaz
artriels 2 reprises, 2 ou 3 semaines dintervalle.
[233]
: A C D
Lemphysme panlobulaire est caractris
anatomiquement par une destruction parallle des
cloisons interalvolaires et des capillaires
pulmonaires. Ceci explique:
- La rduction de la surface dchange air-sang
- mais labsence defet shunt car les rapports
ventilation perfusion restent longtemps normaux
- les gaz artriels longtemps normaux do labsence
dHTAP prcoce (directement corrle au degr
dhypoxie).
Remarque: La rponse C peut prter confusion car
dans lemphysme panlobulaire existe un collapsus
expiratoire passif d lhyperinfation pulmonaire.
Alors que dans lemphysme centrolobulaire
secondaire la bronchite chronique, ce collapsus
existe mais il est li une anomalie primitivement
bronchique.
Enfn, dans lemphysme la compliance statique
augmente.
Elle diminue dans la fbrose pulmonaire par exemple.
[234]
: C D
Parmi les propositions cites la rponse C doit tre
retenue car un syndrome obstructif se
dfnit par une chute des dbits suprieure
la chute des volumes pulmonaires.
Cependant quand existe une obstruction trs
svre (exemple : crise dasthme), le rapport
VEMS/CV
peut tre normal par diminution
proportionnelle des 2 facteurs, en revanche
la capacit
pulmonaire totale, elle, ne sera pas diminue.
Au contraire, elle est le plus souvent
augmente tmoignant de lhyperinfation et
dune diminution du VR/CPT.
Aussi ne faut-il pas raisonner sur le simple
VEMS/CV mais sur le contexte clinique et les
autres paramtres EFR.
[235]
: D
Cette question est discutable pour les
propositions:
B - car rares sont les crises sans
infammation au cours ou au dcours de
lpisode.
Cependant dans certains tats de mal
gravissimes seul le bronchospasme parat
intervenir.
C - Car on ne connait pas le mcanisme
exact qui prside au bronchospasme. Le seul
phnomne connu est la rversibilit sous 2
mimtique!
Seule la proposition D parat acceptable sans
discussion.
[236]
: D
Il sagit du tableau dune bronchite chronique
sur les lments suivants qui dfnissent
lafection
- toux
- expectorations mucopurulentes
- quotidiennes (au moins 3 mois/an dans la
dfnition)
- durant plusieurs annes (depuis au moins 2
annes conscutives).
Le facteur tabac confrme le diagnostic de
bronchite chronique et en constitue la cause.
[237]
: C
Le taux de chlore dans la sueur de malade
atteint de mucoviscidose est> 70 mEq/l.
La mucoviscidose est une afection
hrditaire qui se manifeste ds lenfance par
2 ordres de signes
- des signes respiratoires avec des infections
bronchiques rptition aboutissants des
dilatations des bronches et un emphysme
paracicatriciel rapide
- des troubles digestifs avec malnutrition
responsable de retard staturopondral.
- il semble que le mcanisme de lafection
soit une modifcation des scrtions
bronchiques, digestives, sudorales, elles-
mmes secondaires des altrations des
mouvements hydrolectrolytiques travers
les pithliums. Il sagirait plus
particulirement dune impermabilit des
cellules pithliales aux ions chlorures.
Le gne ls et son expression phnotypique
sont en cours didentifcation.
[238]
: B C E
Les signes cliniques de dcompensation aigu
dinsufsance respiratoire chronique sont lis
- lhypoxie = polypne, cyanose
- lhypercapnie = cphales (pousses
hypertensives), sueurs, encphalopathie qui
commence par des troubles du comportement
pour aboutir au coma (lasterixis en est un des
signes prcurseurs.
[239]
: B
Il sagit dun syndrome pleural. Le premier
diagnostic voquer est celui dpanchement
liquidien de grande abondance qui impose une
vacuation.
D - En deuxime lieu on peut voquer une
masse tumorale beaucoup moins probable,
envisager si la ponction est blanche.
[240]
: D
La somnolence est le seul signe ici tmoignant
dune hypercapnie mal supporte qui, si elle
persiste, est une indication la ventilation
assiste.
[241]
: E
Lintoxication au monoxyde de carbone est
responsable de la formation de
carboxyhmoglobine, hyperafne pour
loxygne, empchant la libration de ce dernier
en priphrie dans les tissus. Elle ne perturbe
pas la gazomtrie artrielle.
[242]
: E
Il faut obtenir une preuve diagnostique
histologique. Si deux biopsies laiguille
laveugle ont t ngatives, on proposera des
biopsies sous contrle de la vue, soit en
pleuroscopie ou dfaut chirurgicale par
thoracotomie.
[243]
: A C D E
La sarcodose est responsable dadnopathies
le plus souvent hilaires bilatrales et
symtriques.
Dans la tuberculose, les adnopathies sont plus
souvent unilatrales ou asymtriques. Dans la
silicose, les adnopathies sont tardives et
souvent porteuses de calcifcations
concentriques dites en coquilles doeuf.
Dans les lymphomes, les adnopathies sont
souvent mdiastinales, volumineuses et
compressives.
[244]
: D E
Le staphylocoque, en particulier chez lenfant,
est responsable de foyers : souvent multiples
(dissmination hmatogne) ; arrondis ; ayant
tendance voluer vers des cavits parois
fnes appeles bulles staphylococciques sans
niveau hydroarique.
12
Ces bulles peuvent se rompre dans la plvre et
entraner des hydropneumothorax (le liquide pleural
tant ractionnel au pneumothorax infectieux).
[245]
: A B D
Formulation contestable (voir plus bas).
Les rponses donnes ici sont les images
tmoignant de la tumeur primitive bronchique elle-
mme. Cependant, si cette tumeur est volue, les
images suscites peuvent saccompagner de
mtastases pulmonaires avec lcher de ballons ou
denvahissement pleural avec panchement.
[246]
: B
Les images radiologiques micronodulaires sont les
signes les plus prcoces de silicose, justifant un
dpistage radiologique systmatique des sujets
exposs (en particulier des mineurs).
Lasbestose donne des images plutt trabculaires
associes des calcifcations pleurales linaires
rechercher particulirement sur la plvre
diaphragmatique.
[247]
: C
Les insufsants respiratoires chroniques en pousse
de dcompensation sont le plus souvent hypoxiques,
hypercapniques en acidose respiratoire avec rserve
alcaline leve tmoignant dune hypercapnie
chronique.
[248]
: C
Les plaques pleurales sont la manifestation
pulmonaire la plus frquente de lasbestose : Elles
intressent le feuillet parital surtout au niveau du gril
costal et du diaphragme ; elles peuvent tre
totalement isoles ; elles ne sont pas
symptomatiques cliniquement.
[249]
: A B C
Lapparition dune pleursie transsudative est le
rsultat dune augmentation du gradient de pression
transpleurale (entre poumon et cavit pleurale). Cette
modifcation de gradient est de soit une
augmentation de pression hydrostatique
(insufsance cardiaque) ou une diminution de
pression oncotique (syndrome nphrotique) ou les
deux (cirrhose).
[250]
: A B C D E
Le diagnostic de DDB repose sur la bronchographie
et/ou le scanner thoracique en coupes fnes.
A et B sont les deux modes de rvlation des
bronchectasies localises. Une exrse chirurgicale
doit tre discute en cas de manifestations cliniques
svres (hmoptysie abondante) ou dinfections
rcidivantes.
La DDB localise au lobe moyen doit faire rechercher
une adnopathie du hile droit calcife, tmoignant
dune primoinfection tuberculeuse (syndrme du
lobe moyen).
[251]
: D
La pleursie tuberculeuse est dans la trs grande
majorit des cas un exsudat citrin trs lymphocytaire.
[252]
: A B C D E
La recherche de tuberculose fait appel : soit
la prsence de granulome
pithliogigantocellulaire avec casum sur
les tissus ; soit la prsence de BK qui
doivent tre recherchs au direct et par mise
en culture sur milieu de Lwenstein non
seulement sur des produits de scrtion mais
aussi sur les biopsies tissulaires si celles-ci
sont ralises.
[253]
: A B C
Sans commentaire.
[254]

Que signife la rponse asthmatique
immdiate? La formulation de cette question
est revoir. Elle ne correspond pas des
termes classiquement admis en clinique.
Sagissant de la raction dhypersensibilit
immdiate, la rponse propose est A.
[255]
: D
Voir commentaires de la question [1]
[256]
: C
Sans commentaire.
[257]
: A
Sans commentaire.
[258]
: A E
Syndrome de Pancoast - Tobias:
- Nvralgie C8 Dl par compression
- Lyse de la premire cte par la tumeur;
- Syndrome de Claude - Bernard - Horner
associant ptosis-myosis-nophtalmie.
[259]
: A B C D E
Tous ces caractres sont vocateurs de
bronchectasies, cependant tous sont
inconstants et non spcifques.
Leur association rend le diagnostic plus
probable.
[260]
: B D
LHTA pulmonaire tmoigne dune hypoxie
chronique chez IRC obstructif. Elle est de
type prcapillaire secondaire. Elle est moins
svre que IHTA pulmonaire primitive, son
apparition est un lment de mauvais
pronostic dans lvolution de la BPCO.
[261]
: D
- Classiquement une adnopathie hilaire
unilatrale doit faire voquer en premier lieu
une
tuberculose.
- Bien-sr ceci est moduler en fonction du
terrain, des signes cliniques, de rIDR...
[262]
: C D E
Le traitement de choix est lampicilline.
Cependant le pneumocoque reste sensible
aux macrolides dans 75 % des cas. Et ces
derniers peuvent tre poursuivis sils ont t
commencs avant davoir le diagnostic
bactriologique condition que lapyrexie soit
obtenue la 48me heure de traitement.
[263]
: A E
Le tuberculome est centr par une calcifcation.
Lhamartochondrome est le sige de
calcifcations dites en pop corn.
[264]
: A
La thoracotomie nest certainement pas
indique en urgence chez cet IRC en
dcompensation aigu. Lexsufation laiguille
est alatoire donc insufsante. La ventilation en
pression positive est formellement contre-
indique ne faisant quaggraver le
pneumothorax.
[265]
: A
La rponse la plus vraisemblable est la rponse
A. Cependant il ne sagit pas l dun argument
sufsant. En efet, tout sujet expos peut
dvelopper des prcipitines vis vis dun
antigne inhal. Il faut donc exiger, certes des
prcipitines, mais surtout une chronologie
typique des symptmes, avec test de
rintroduction positif si possible.
[266]
: A
Le malade est en acidose (pH 7,33). II sagit
dune acidose respiratoire puisque la paCO2 est
leve, elle est dcompense car llvation de
la RA ne suft pas rtablir un pH normal.
[267]
: E
Le diagnostic de msotheliome est un
diagnostic histologique, souvent difcile qui
ncessite dans la plupart des cas de larges
biopsies pleurales sous pleuroscopie voire
thoracotomie.
[268]
: D
Le nombre de macrophages augmente en
valeur absolue dans le liquide de LBA des
fumeurs, de mme que la cellularit globale.
[269]
: A
Lrythromycine est lantibiotique de choix car
son spectre couvre
- la majorit des pneumocoques et des
hemophilus infuenzae, germes les plus
frquents sur
ce terrain.
- Il couvre aussi les mycoplasmes et les
chlamydiae toujours possiblement
responsables.
- ne prsente pas de risque dintolrance
croise avec les pnicillines.
[270]
: B
LHTA pulmonaire des insufsants respiratoires
chroniques tmoigne dune hypoxie infrieure ou
gale 60 mmHg permanente. Elle est un
13
tournant dans rvolution de rIRC, de mauvais
pronostic.
[271]
: B C
Question ambigu dans sa formulation. En efet A
est une rponse vraie dans les pneumopathies
interstitielles volues o existe un syndrome
restrictif mais pas un stade prcoce o les volumes
sont encore normaux! Le transfert du CO et la
compliance statique sont eux prcocement altrs.
[272]
: A B C D
Nombreuses sont les causes de dcompensation
aigu dinsufsance respiratoire chronique
obstructive. Parmi celles-ci il ne faut pas omettre de
rechercher par linterrogatoire les causes iatrognes :
oxygnothrapie trop fortes doses; tous les
sdatifs, anesthsiques; les bta bloquants qui
peuvent pour certains majorer lobstruction; les
opiacs, rechercher particulirement dans les
antitussifs.
[273]
: C D E
Les pneumopathies mycoplasma pneumoniae
surviennent classiquement par petites pidmies de
collectivits dans les coles ou les casernes chez
des sujets jeunes. Elles peuvent saccompagner
dagglutines froides et mme danmie hmolytique
qui est un bon signe dorientation.
[274]
: A B C
Lvacuation durgence dune pleursie est indique
en cas de signes de mauvaise tolrance
1) Respiratoire : polypne, cyanose. hypoxie. voire
hypercapnie chez lIRC.
2) Cardio-vasculaire: tachycardie>100, hypertension
voir collapsus. La ponction pleurale ne
soulage ni les douleurs, ni la fvre.
[275]
: B C E
- Ambiguit dans la formulation en ce qui concerne la
rponse B. Les gaz du sang sont
longtemps normaux, du moins au repos, puis on
observe une hypoxie, hypocapnie, puis une
hypercapnie en phase terminale.
- Rponse E : Lexistence dune polynuclose
neutrophile sur LBA est galement inconstante.
Il faudrait dire on peut observer.
[276]
: A B C E
La mucoviscidose est bien sr une cause de
bronchectasies mais pas une complication.
[277]
: C
Commentaire : voir question [32]
[278]
: B
Cest la dure du traitement des pneumonies
pneumocoques, mycoplasma pneumoniae et
chlamydioses. Cependant, la lgionellose, qui peut
survenir chez un sujet antrieurement sain doit tre
traite 3 semaines.
[279]
: A
Acidose dcompense car le pH est trs infrieur
7,4 ; dorigine respiratoire du fait de rhypoxie
et de rhypercapnie.
[280]
: D
Loedme pulmonaire lsionnel se distingue
de loedme hmodynamique par:
- son caractre riche en protines
- lexistence dune altration anatomique de
la membrane alvolo-capillaire;
- sans augmentation du gradient de pression
transcapillaire, comme en tmoigne la
pression
capillaire normale
- il est dtiologie multiple, en particulier viral
(exemple: la grippe grave).
[281]
: A B C D E
A, B, C, D : sont des signes voquant sur ce
terrain une hypercapnie qui se majore.
E : font craindre une pousse dHTAP en
rapport avec une majoration de lhypoxie.
[282]
: A C
Lexpectoration nest jamais contamine par
des BK ou legionnella pneumophila qui ne
sont pas des germes saprophytes chez
lhomme. Leur prsence afrme donc
toujours leur caractre pathogne.
[283]
: B
La thophylline IV est un traitement
dangereux car elle peut entraner des
troubles du rythme graves, si linjection nest
pas trs lente. Le Lomudal nest pas un
traitement curatif mais prventif. La gravit de
cet asthme ne justife pas la corticothrapie.
Le ktotifne nest pas un traitement de la
crise dasthme mais de lallergie.
[284]
: A
La bronchite chronique se dfnit par
lexistence dune toux et dune expectoration
quotidienne pendant 3 mois par an et
pendant 2 annes conscutives. Ce
diagnostic est donc un diagnostic
exclusivement dinterrogatoire.
[285]
: B
Les masses pseudo-tumorales sont des
complications volutives de la fbrose
silicotique. Elles sont constitues de
conglomrats de granulomes silicotiques qui
se rtractent du fait de la fbrose et se
ncrosent en leur centre, cette ncrose
contient des particules charbonneuses qui
sont responsables de la couleur noire de
lexpectoration mlanoptysie).
[286]
:
Il est impossible de rpondre cette
question. Mauvaise formulation : le rapport
VEMS/capacit vitale est ne veut rien dire. Il
faudrait dire il est infrieur suprieur ou
abaiss....
[287]
: A
Les acariens sont des parasites microscopiques
qui se nichent dans les plis de la literie au
contact des squames cutanes. Seuls ces
derniers peuvent tre responsables de
manifestations allergiques nocturnes,
perannuelles.
[288]
: A B
Le risque de la radiothrapie dun bloc tumoral
est la ncrose tumorale avec hmoptysies
massives parfois mortelles. Il est donc logique
de contre-indiquer ce traitement sil existe dj
une ncrose ou des hmoptysies rptes
menaantes.
Cependant, la contre indication A soufre des
exceptions.
[289]
: A B D
Il sagit l des 3 lments physiopathologiques
de la crise dasthme expliquant la diminution du
calibre bronchique. Tous ces lments sont
rversibles.
[290]
: E
Langiographie pulmonaire est lexamen le plus
spcifque pour porter le diagnostic dembolie
pulmonaire. Il est actuellement la mthode de
rfrence.
[291]
: A
Commentaire : voir question [13]
[292]
: A C
Mauvaise formulation : dire plutt voquer que
rattacher . Les rponses les plus adaptes
la question sont:
A linsufsance cardiaque.
C linsufsance rnale mais condition quelle
saccompagne dune anasarque dans
linsufsance rnale terminale.
[293]
: C
La syndrome interstitiel se traduit
radiologiquement par: des images nodulaires et
micronodulaires, type de miliaire et/ou des
images rticules qui peuvent intresser les
septa interlobulaires (prolongeant les septa
interalvolaires) et tre responsables de lignes
de Kerley. Le poumon en rayon de miel est
laboutissant dune fbrose interstitielle.
[294]
: D
Une opacit systmatise rtractile fait voquer
en premier lieu un obstacle endobronchique
que seule la fbroscopie bronchique peut
afrmer. Cette dernire permet de plus den
connatre la nature (corps tranger, bouchon
muqueux, tumeur, caillot...).
[295]
: B
La teneur en chlore (et en NaCI) de la sueur en
cas de mucoviscidose est leve
(hyperconcentre en sel), donc suprieure
celle du plasma.
14
[296]
: C
Une pneumopathie bactrienne pneumocoques,
autrement appele pneumonie franche lobaire aigu
pneumocoque est typiquement responsable dune
condensation alvolaire en foyer systmatis, non
excav, le plus souvent unique.
[297]
: D
Chez un homme de 50 ans une opacit ronde
intrapulmonaire > 4 cm est un cancer dans plus de
50 % des cas. Cette probabilit augmente dautant
plus quil sagit dun fumeur, que limage est non
calcife et rcente.
[298]
: A
Commentaires voir question [5]
[299]
: C
La dyspne inspiratoire traduit un obstacle sur les
voies ariennes infrieures sus et/ou sous glottiques.
Dans ce contexte dintubation rcente le premier
diagnostic est celui de stnose trachale.
Lendoscopie permettra le plus souvent de dcouvrir
un granulome form au contact de la sonde
dintubation qui a t traumatisante.
[300]
: B C E
Formulation : que signife le terme habituel ? Cette
question est embarrassante en ce qui concerne la
proposition A. La toux sche se voit inconstamment
mais assez frquemment. Faut-il dire quelle est
habituelle?
[301]
: A C E
Le diagnostic de pneumonie pneumocoque est fait
avec certitude dans 1/3 des cas sur une bactrimie
positive. Le pneumocoque peut tre responsable de
tableaux respiratoires graves mais aussi de
dcompensation de tares sous jacentes (DT, diabte,
insufsance surrnale algue...). Il importe donc de
traiter les malades durgence. Il sagit dun germe
sensible la pnicilline G dans la quasi totalit des
cas.
[302]
: A B C D E
La mucoviscidose est la maladie hrditaire la plus
frquente. Le gne dfcient se situe sur le
chromosome 6. Rcemment lanomalie de transport
membranaire responsable des altrations des
scrtions exocrines a t identife.
Les scrtions touches sont essentiellement
la sueur qui permet de faire le diagnostic de la
maladie test la sueur
les scrtions respiratoires responsables dinfections,
dobtruction bronchique et terme dinsufsance
respiratoire grave
les scrtions digestives responsables de
maldigestion et de troubles de croissance chez
lenfant.
[303]
: A B C E
La parenchyme pulmonaire ne comportant pas de
rcepteur la douleur, une excavation
parenchymateuse tumorale nentrane pas de
douleur. Lenvahissement du plexus brachial
est responsable de nvralgie, le plus souvent
dans le territoire des racines C8 Dl et non de
douleur thoracique. Cependant, si le cancer
est lapex un envahissement pleuroparital
est constant et entrane des douleurs
thoraciques. Une paralysie phrnique
installe brutalement peut tre douloureuse.
Mais cest inconstant (formulation ambigu).
[304]
: A B
La crise dasthme typique non complique se
caractrise par une bradypne expiratoire
sifante. Si elle est allergique, il ny a pas de
fvre classiquement, ni de douleur
thoracique (en dehors dune complication
comme un pneumothorax). La toux survient
au dcours de la crise, avec expectoration
visqueuse mais ne fait pas partie
proprement parler de la crise.
[305]

QUESTION ANNULEE.
[306]
: A
Lhypoxie est responsable de la polyglobulie
chez linsufsant respiratoire chronique. Il
convient donc de la corriger pour faire
baisser la polyglobulie.
[307]
: A C D
Les diurtiques injectables et drivs nitrs
diminuent respectivement la pr et post
charge du ventricule gauche. La saigne a le
mme efet pour les diurtiques mais reste
une thrapeutique dexception, largement
supplante par les diurtiques.
[308]
: A D E
Lemphysme panlobulaire de dfnition
anatomopathologique est caractris par une
destruction synchrone des alvoles et de la
vascularisation pulmonaire. Si bien que,
pendant longtemps, dans lvolution de la
maladie, les rapports ventilation-perfusion
restent quilibrs et les gaz artriels normaux
au repos. Par consquent, en labsence
dhypoxie chronique, la pression AP et la
fonction du coeur droit restent longtemps
normales.
[309]
: A D E
Les insufsances respiratoires restrictives
peuvent tre de deux ordres
- dorigine paritale: par exemple les
cyphoscolioses, les paralysies phrniques,
les thoracoplasties.
- dorigine parenchymateuse : par amputation
anatomique = exrse chirurgicale,
atlectasie par fbrose difuse. Cest le cas de
lasbestose o il existe souvent un syndrome
mixte par atteinte des voies ariennes
priphriques.
[310]
: A B C E
Le syndrome des cils immobiles et la
mucoviscidose sont responsables de
bronchectasies difuses, constantes et souvent
rvlatrices, particulirement pour les
dyskinsies ciliaires primitives.
La maladie du hile est due une stnose
bronchique cicatricielle satellite dun ganglion
hilaire de primo-infection tuberculeuse. Cette
stnose est le plus souvent situe lorigine du
lobe moyen, dans lequel se dveloppent les
DDB localises.
[311]
: A B C
Lasthme de lenfant disparait dans plus de 50 %
des cas la pubert. Il est souvent
accompagn de manifestations type
deczma dont lorigine est en partie allergique.
Remarque : la formulation de cet nonc est
trop foue pour des rponses sans nuance.
[312]
: B C D E
Les volets costaux mobiles sont le plus souvent
mal tolrs, dautant quils sont plus antrieurs,
Ils doivent tre immobiliss. Mais la chirurgie
nest pas toujours indispensable et
lamlioration peut tre en partie obtenue grce
au drainage bronchique et pleural.
[313]
: A B C E
A, B, C et E sont les quatre antituberculeux les
plus prescrits.
- Dans la trithrapie: lonazide, Rifampicine,
Ethambutol.
- Dans la quadrithrapie : trithrapie plus
pyrazinamide.
[314]
: A D E
Laspirine, les -lactamines (particulirement les
pnicillines), et certaines AINS peuvent
dclencher des crises chez les patients qui sont
allergiques ces produits. Lasthme defort est
caractris par la survenue de crise le plus
souvent larrt de lefort.
Les conditions climatiques dclenchant une
crise dasthme restent trs variables dun sujet
lautre. Aussi cette question est mal formule, et
la proposition C devrait tre change.
[315]
: B
La pnicilline reste le traitement de premire
intention des infections pneumocoques, car
ce germe est toujours sensible aux pnicillines,
quelques trs rares exceptions (souches
rcemment dcrites).
[316]
: C
La bronchite chronique se caractrise par une
atteinte initiale des petites voies ariennes
priphriques. Cette zone est explore par la
partie terminale de la courbe dbit volume et
plus particulirement les DEM (25-75).
[317]
: B D E
Les mtastases pulmonaires peuvent se
prsenter sous forme de nodule unique ou
multiples (lcher de ballons), de lymphangite
15
carcinomateuse, de miliaire, voire de mtastases
endobronchiques.
Leur origine est trs variable : cancers digestifs
certes, mais aussi cancers gnitaux particulirement
adnocarcinome mammaire...
[318]
: A B D E
Commentaire : attention cette question. De
nouvelles pneumopathies aux antimitotiques sont
dcrites sans cesse.
De trs nombreux antimitotiques sont responsables
de pneumopathies interstitielles toxiques ou
dhypersensibilit. Mais la blomycine arrive en tte
par la frquence de fatteinte pulmonaire pour une
dose cumule suprieure ou gale 150 mg/m2 (qui
constitue la dose maximale).
[319]
: C E
Les quatre principales causes de syndrome obstructif
sont
- lasthme,
- la bronchite chronique,
- lemphysme,
- les bronchectasies (responsables de syndrome
mixte le plus souvent).
[320]
: A C E
La conjonctive peut tre une localisation de primo-
infection. Cependant, elle reste beaucoup moins
frquente que la localisation gangliopulmonaire (se
voyait avec Mycobacterium Bovis surtout).
[321]
: A B C
Les mimtiques en spray sufsent chez un jeune
asthmatique peu grave. Cependant il est prfrable
de les administrer raison de 2 boufes, 4 fois/jour
systmatiques et prventives plutt quau coup par
coup lors des crises seulement.
[322]
: B C
La PA chute et ne monte pas si un panchement
pleural est mal support.
[323]

Question revoir, car ce nest pas une question
complment simple. Il faudrait rpondre
A - Car au terme de lvolution apparait une
hypoxmie.
D - Car l aussi il peut y avoir des anomalies mais
elles apparaissent tardivement en
comparaison de lemphysme centrolobulaire.
[324]
: A B C
La triade de Vidai est constitue:
- dasthme,
- de polypose nasale.
- dune intolrance lAspirine.
Son origine est mal comprise, Il peut exister des
intolrances croises aux AINS.
[325]
: B E
Les critres cochs ici dfnissent une forme
dasthme svre : lasthme dyspne continue o il
ny a pas de phase intercritique libre. Cependant ce
nest pas la seule forme dasthme grave
(exemple difrent: ltat du mal asthmatique).
[326]
: A C
Le vaccin anti-grippal a fait preuve de son
efcacit. La vaccination
antipneumococcique reste trs discute.
La mise en route doxygnothrapie au long
cours nest indique que si la Pa02 est
infrieure ou gale 55 mmHg, ce qui
reprsente une Sa02 beaucoup plus basse
que 95 % (chifre normal).
[327]
: B D E
Le tabac reprsente un facteur de risque de
carcinome vsical et de carcinome
bronchique. Il est vrai que, de surcrot, il
potentialise lefet carcinogne de lamiante.
La fume lve le taux dHbCO plasmatique,
et le nombre de macrophages du liquide de
LBA.
NB: Proposition C farfelue, mrite dtre
modife.
[328]
: A C D E
Les vibrations vocales sont mieux transmises
travers une condensation
parenchymateuse.
[329]
: A B C D E
En ralit tout est possible : formule revoir.
- Pneumothorax et pneumomdiastin par
distension majeure.
- Fracture de cte secondaire des eforts de
toux qui peuvent accompagner la crise.
- Mort subite par tat de mal ou trouble du
rythme.
- Un infltrat secondaire un mauvais
drainage bronchique avec infection localise.
[330]
: B D E
La formulation pneumopathie atypique est
dpasse actuellement et il sagissait dun
terme radiologique par opposition
pneumonie franche lobaire aigu. Les
germes rendus responsables habituellement
sont les virus et les apparents aux bactries
(Mycoplasme - Chlamydiae - Rickittsies).
[331]
: D
Ce type de pneumopathie communautaire
voque 3 germes:
- un mycoplasma Pneumoniae,
- une chlamydia,
- une Legionella Pneumophila,
qui sont tous trois sensibles aux macrolides
dont lrythromycine.
[332]
: B
Le syndrome restrictif est dfni par une
baisse des volumes pulmonaires le volume le
plus important et reprsentatif tant la
capacit pulmonaire totale. A noter que les
dbits, dans un syndrome restrictif pur, sont
diminus proportionnellement aux volumes.
[333]
: B
Le premier traitement de la crise dasthme reste
les bta 2 mimtiques en inhalation, Il est
impratif, si une crise ne cde pas, de vrifer
que linhalation est correctement excute.
[334]
: B
Lacide hyaluronique dans le liquide pleural est
frquemment lev dans le msothliome.
Cependant cette anomalie nest ni spcifque, ni
concluante. Elle traduit lorigine
msenchymateuse des cellules msothliales.
[335]
: A B
Cette question peut prter confusion cause
de la rponse C. Latlectasie et lemphysme
obstructif sont le plus souvent la consquence
dune obstruction des grosses bronches
(segmentaires ou lobaires). Mais il nest pas
exclu quun enclavement distal puisse donner
une petite atlectasie par exemple.
[336]
: A B C D
La radiographie de profl permet de voir un
panchement minime par efacement dun cul-
de- sac postrieur. La radiographie en dcubitus
latral extriorise les panchements
susdiaphragmatiques.
Le scanner met en vidence des panchements
en position postrieure du fait du dcubitus
dorsal. Enfn lchographie permet de reprer
des poches cloisonnes et les difrencier
dopacits parenchymateuses.
[337]
: A B C D
Lruption de casum et BK dans la bronche
dfnit la fstule ganglio-bronchique. La
prsence dune pleursie est indpendante de
la fstule.
[338]
: A B D E
Le SDRA est la complication majeure, de trs
mauvais pronostic, de la grippe grave, de la
pneumopathie dinhalation (appel alors
syndrome de Mendelson), de certaines formes
rares de pneumopathies dhypersensibilit et
enfn des gaz toxiques via la formation de
radicaux libres de loxygne.
[339]
: B
Il est inutile et non rentable de rechercher un BK
dans la sphre ORL alors quil existe une
tuberculose pulmonaire.
[340]
: B
Les viroses sont exceptionnellement
pourvoyeuses dadnopathies mdiastinales
volumineuses. La tuberculose, les lymphomes
saccompagnent dune altration de ltat
gnral.
[341]
: A B E
Le nodule tuberculeux est, au plan
anatomopathologique:
16
- Un granulome fait de cellules pithliales, de
cellules gantes, avec ncrose caseuse.
- Aucun de ces lments pris isolment nest
spcifque de tuberculose.
[342]
: B C D E
La bronchite chronique simple des gros troncs a une
dfnition clinique. Au stade de bronchite chronique
obstructive existent des anomalies aux EFR.
Dans les bronchectasies, il existe le plus souvent un
syndrome mixte.
Dans la bronchite aigu distale ou non, lobstruction
peut exister, elle est rversible en 4 6 semaines.
[343]
: A B C D
Les efets secondaires tels que tremblements,
insomnie, nauses, peuvent tre observs en
labsence de surdosage, en dbut de traitement
surtout. Les convulsions ne se voient quen cas de
surdosage (taux sanguin 20 mglml). Se mfer des
prescriptions de mdicaments simultans qui
majorent le taux circulant de thophylline.
[344]
: B D
Les pneumopathies aigus se traduisant par une
opacit systmatise, dense, homogne,
rpondent le plus souvent aux
- pneumocoques,
- Mycoplasma Pneumoniae,
- Chlamydia,
- Legionella Pneumophila.
Les opacits excaves correspondant des abcs
pulmonaires sont le plus souvent dues au
pneumocoque, au bacille Gram ngatif, aux
anarobies.
[345]
: A D
Les germes le plus souvent en cause sont les
- pneumocoques,
- Mycoplasma Pneumoniae,
- Chlamydia.
Certains utilisent les pnicillines en premire
intention pour traiter rapidement le pneumocoque qui
est le germe le plus virulent, et toujours sensible aux
pnicillines, quitte donner des macrolides la
48me heure si la fvre persiste.
Dautres utilisent demble les macrolides.
Cependant, quelques souches de pneumocoques
sont rsistantes cette molcule.
[346]

QUESTION ANNULEE.
[347]
: D
Langiographie pulmonaire reste lexamen de
rfrence devant une suspicion dembolie.
[348]
: D
La fbrose se caractrise par un paississement des
septa interalvolaires et donc de la membrane
alvolo-capillaire rendue ainsi moins permable la
difusion de 102 de lalvole vers le sang.
[349]
: C
Les pneumothorax sont mieux visibles en expiration
quand le poumon est vide dair, il se rtracte
car il nest plus solidaris la paroi.
[350]

Formulation revoir. Toutes ces tiologies
peuvent tre responsables de pleursie, avec
une frquence variable : frquente dans
lembolie, trs rare dans la sarcodose ou la
pancratite chronique.
[351]
: A E
Un taux de protides sriques suprieur 30
gIl dfnit un exsudat. Il ne peut donc sagir
dinsufsance cardiaque gauche ou de
cirrhose qui sont responsables de transudat.
Quand linsufsance cardiaque droite, elle
ne donne pas dpanchement pleural.
[352]
:
La seule anomalie plus particulirement
spcifque du Mycoplasme est lanmie la
numration. Elle pourrait traduire une
hmolyse par agglutinines froides prsentes
dans les infections ce germe. Mais comme
il sagit dune question complment
multiple, lnonc devrait tre corrig.
[353]
: A C
Le bronchogramme arien caractrise les
opacits parenchymateuses et non pleurales.
La coupole diaphragmatique est eface car
lopacit de lpanchement donne le signe de
la silhouette avec les organes sous
diaphragmatiques opaques (plus
particulirement le foie droite).
[354]
: A B C E
Les vapeurs disocyanates sont responsables
de certains asthmes professionnels.
LAspegillus fumigatus est responsable de
plusieurs types dasthme
- soit il est seul responsable : trs rarement,
- soit il se grefe sur un asthme ancien et il
est responsable dune aggravation dans le
cadre
de raspergillose bronchopulmonaire
allergique (maladie de HINSON-PEPPYS).
[355]
: B
Le pneumothorax spontan de ladulte jeune
est habituellement appel idiopathique. Il est
en ralit li la rupture de petites bulles
sous-pleurales appeles Blebs qui sont
parfois visibles sur le scanner et au mieux en
peropratoire sil y a lieu dintervenir.
[356]

QUESTION ANNULEE.
[357]
: A B C
Lhypoxie est dfnie par une baisse de la
pression partielle en oxygne du sang
circulant. Elle
est due une inadquation de la ventilation
et/ou de la perfusion pulmonaire, un shunt
vrai,
un trouble de difusion.
- Anomalie de la ventilation = insufsance
respiratoire chronique.
- Anomalie de la perfusion = choc.
- Anomalie des deux = insufsance cardiaque
avec oedme pulmonaire.
- Lintoxication au CO empche la libration
doxygne aux tissus mais nentrane pas
dhypoxie.
- Lanmie nest pas responsable dhypoxie mais
dune diminution de loxyhmoglobine.
[358]
: A B
Les troubles neuropsychiques et digestifs sont
classiquement vocateurs de Lgionellose.
Cependant, ils ne sont ni constants, ni
spcifques (ils peuvent tre observs dans les
pneumococcies par exemple).
[359]
: A B D
Les images les plus caractristiques de
lasbestose sont les opacits linaires et
rticulaires qui sont trs vocatrices du
diagnostic quand elles sont associes des
calcifcations linaires de la plvre, surtout
diaphragmatique. Latteinte des parties
moyennes et suprieures des champs
pulmonaires est plus tardive.
[360]
: B C D E
Les atteintes pleurales lies lamiante sont:
- les plaques pleurales fbrohyalines calcifes,
- la pleursie asbestosique bnigne,
- le msothliome.
Les atteintes bronchopulmonaires sont
- rasbestose, qui au terme de lvolution, peut
aboutir une insufsance respiratoire
chronique,
- le cancer bronchique dont le risque est major
par linhalation damiante dautant quil sagit
dun sujet fumeur.
[361]
: A B
La principale porte dentre des abcs
pulmonaires est la sphre bucco-dentaire
colonise par des streptocoques et anarobies.
La DDB peut tre responsable dabcs du
poumon par stagnation et mauvais drainage
bronchique, de mme que lobstruction plus ou
moins complte dune bronche par un corps
tranger. Une bulle demphysme peut sinfecter
et donner un niveau hydro-arique
parenchymateux ; mais ce nest pas un abcs,
qui est par dfnition une cavit noforme.
[362]
: A C E
La proposition C est mal formule, il faudrait
dire pouvant accompagner . Car sa prsence
nest pas constante en cas dinsufsance
cardiaque.
[363]
: A C D E
Sans commentaire.
[364]
17

QUESTION ANNULEE.
[365]
: A C D E
Les propositions A, C, D, E sont des causes
possibles dtat de mal asthmatique. Cependant, il
faut savoir que les tats de mal peuvent survenir
sans quaucune cause soit retrouve, et leur
apparition est alors extrmement brutale (de lordre
de quelques minutes).
[1]
: D
Le tableau clinique est celui dune pneumonie
franche lobaire aigu. La radiologie retrouve une
opacit dense et homogne bien limite,
systmatise, de type alvolaire, sans signes
dattectasie.
[2]
: B
A - Faux: hypoxie modre.
B - Vraisemblable devant le terrain et les troubles
neuropsychiques.
C - En cas de doute, la PL simpose.
[3]
: A
La pnicilline est le traitement de choix du
pneumocoque.
[4]
: B C
Connaissance.
[5]
: D
Pour rsumer la consommation tabagique, il est
pratique de compter la quantit totale de paquets
fums au cours de lexistence. Un paquet par jour
pendant un an (ou 20 cigarettes par jour pendant un
an) est qualif de 1 paquet-anne.
[6]
: A C D E
A D - On retient le diagnostic de pneumonie franche
lobaire aigu.
Le diagnostic de pneumopathie pneumocoque est
voqu devant le dbut brutal, rexpectoration
purulente, la prsence dun herps labial,
Ihyperleucocytose polynuclaires et limage
radiologique.
De principe, on efectuera les recherches
bactriologiques pour une mycobactrie en raison
des antcdents, de labsence initiale de traitement
antituberculeux.
C - Les pneumopathies aigus infectieuses sont une
circonstance de dcouverte des cancers
bronchiques. On retiendra ce diagnostic devant
laltration de ltat gnral, les hmoptysies, les
adnopathies mdiastinales avec panchement
pleural (Item E).
E - Le syndrome pleural peut tre d une pleursie
ractionnelle infammatoire, une pleursie purulente
ou un envahissement noplasique.
[7]
: A B C
Les examens efectus demble permettront un
diagnostic bactriologie: hmocultures, ponction
pleurale exploratrice, voire prlvements
bactriologiques au-dcours de lendoscopie
bronchique.
Secondairement une endoscopie bronchique
permettra de dcouvrir un obstacle (par
compression extrinsque ou obstacle
endobronchique) et de faire des
prlvements biopsiques.
[8]
: A C D
Le syndrome cave suprieur comporte des
cphales, un oedme en plerine, une
cyanose faciale, une turgescence veineuse
sous-cutane avec varicosits et lacis
veineux (thoracique suprieur et sublingual).
Une paralysie phrnique droite (paralysie
diaphragmatique, hoquet) ou rcurrentielle
(dysphonie) sont des signes de compression
mdiastinale sans rapport direct avec une
compression de la veine cave suprieure.
[9]
: A B C D E
Le bilan dextension permet ici dapprcier
ltendue du cancer avant chimiothrapie:
recherche de mtastases hpatiques
(cholestase biologique, chographie),
osseuses (hypercalcmie lytique,
scintigraphie osseuse), surrnaliennes
(chographie) et systme nerveux central
(scanner crbral).
NB : une hypercalcmie peut tre dorigine
noplasique.
[10]
: A B
A B - Evident non comment.
E - Une chimioprophylaxie nest concevable
quen labsence de tout signe clinique et/ou
radiologique de tuberculose volutive (INH
pendant 6 mois).
[11]
: B
Une primo-infection tuberculeuse patente
impose un traitement anti-tuberculeux
classique (trithrapie pendant 9 mois ou
quadrithrapie pendant 6 mois). A noter que
chez lenfant la dose dINH est de 10
mg/kg/24 h en labsence de taux srique
dizoniazidmie.
[12]
: B D E
C - Faux, la corticothrapie est contre-
indique dans les adnopathies latro-
trachales ou juxta bronchiques menaant de
se fstuliser.
Une fstule gangliobronchique sera
recherche (item B) et les recherches de BK
renouveles (item E) mais il peut sagir dun
trouble de ventilation isol. La menace de
fstulisation est une indication une chirurgie
dexrse (item D).
[13]
: B D
D - Dans 10 20 % des cas volution de la
primo-infection tuberculeuse vers une
tuberculose
volutive.
B - Des complications loco-rgionales sont
possibles.
E - Une hmoptysie serait la consquence
lointaine de dystrophies bronchiques localises
ou
de broncholithiase.
[14]
: C
Lendocardite infectieuse est voquer en
priorit donc C.
[15]
: B D
Evident, Lasilix contre linsufsance
cardiaque.
E - incongru.
[16]
: A C D E
Tout est possible ici sauf (B) qui signe un
rtrcissement mitral.
[17]
: B
Une embolie ne signife pas que linfection nest
pas matrise.
[18]
: C D E
Cest lheure de la chirurgie
[19]
: A E
A B C - VEMS/CV est infrieur 75 %
dfnissant un trouble ventilatoire obstructif. La
CT est
9Q0 de la thorique donc il ny a pas de
trouble ventilatoire restrictif associ.
D - Est dfnie par lassociation hypoxie-
hypercapnie.
[20]
: C D
A - En principe, pas dans la bronchite chronique
et doit faire rechercher un cancer
bronchique, une dilatation des bronches ou une
fbrose.
D - Frquent dans les formes difuses de
ladulte.
[21]
: B C E
C - De principe chez ce patient de 55 ans
tabagique.
B - Les surinfections tuberculeuses sont
frquentes mais souvent torpides et
mconnues. La
raret de lisolement du BK autorise des
traitements spcifques sans preuve
bactriologique.
Il peut sagir de mycobactries atypiques.
Le diagnostic sera voqu devant un fbricule,
une hmoptysie, une acclration de la VS,
des modifcations radiologiques rapides.
E - Rare.
[22]
: C
Non comment, connaissance.
[23]
: A B
Le diagnostic suspect est celui de dilatation
des bronches devant des pisodes infectieux
rptition avec bronchorrhe et trouble de
18
ventilation du lobe moyen.
A - Lendoscopie bronchique est le premier temps
des examens vise diagnostique. Elle
permet de prciser la localisation des bronches
infammatoires, de rechercher une cause
locale, defectuer des prlvements bactriologiques
et de prparer la bronchographie.
B - La bronchographie permet lanalyse
topographique et morphologique des dilatations des
bronches.
C - Lvaluation de lintrt du scanner thoracique par
rapport la bronchographie est en
cours.
D E - Non intressants dans cette pathologie.
[24]
: B C
B C - Un syndrome du lobe moyen est un collapsus
lobaire moyen par obstruction bronchique
proximale extrinsque. Cette stnose est
responsable dune rtention puis dectasies
bronchiques.
A D E - Non vocateurs dune localisation lobaire
moyenne.
[25]
: D
D - La broncholithiase rsulte dune calcifcation
ganglionnaire post-tuberculeuse juxtabronchique qui
a perfor la paroi. La perforation ou la migration
entranent hmoptysies, toux incoercible parfois
suivie dun rejet de concrtions.
[26]
: E
A - Responsable de dilatations des bronches
acquises difuses.
B - Une lsion endobronchique avec collapsus du
lobe moyen nest pas classe dans les
syndromes du lobe moyen (voir question[24]).
C - Classiquement adnopathies non compressives.
D - Responsable dun syndrome de Mac Leod avec
altrations bronchiques et vasculaires.
[27]
: C
A - Le traitement anti-tuberculeux a t dj
correctement conduit. Il sagit ici de squelles
tuberculeuses.
B - Non car la compression est extrinsque.
C - Le traitement chirurgical est indiqu : dilatation
des bronches localise unilatrale
symptomatique malgr le traitement mdical bien
conduit.
D E - Faux, vident.
[28]
: A
Non comment : vident.
[29]
: A D
Une lgionnellose doit tre voque devant une
pneumopathie aigu quant il existe des signes
digestifs
(diarrhe, douleur abdominales) et neurologiques
(prostration, syndrome confusionnel avec PL
normale).
Biologiquement sont vocateurs une atteinte
hpatique, une hyponatrmie, une lvation des
CPK.
La rsistance aprs 48 h de traitement par
bta-lactamines est un argument
supplmentaire et impose lemploi des
ttracyclines.
[30]
: B
Limmunofuorescence permet dobtenir un
diagnostic rapide et sensible (sensibilit 80
%, peu de faux positifs).
[31]
: C
Sont utiliss les macrolides, la rifampicine et
la pefoxacine
[32]

Rponse impossible
[33]
: B
Commentaire groups (n24 et 25).
A-Traduit un encombrement bronchique banal
chez un bronchopathe chronique.
[34]
: B D
A - Les AVK nont pas dutilit ici en raison de
leur dlai daction prolong et de leur peu de
maniabilit.
B - En intraveineux continu ou discontinu,
toutes les deux heures. Posologie adapter
selon
les tests de coagulation (TH, TCK).
C - Rserv aux embolies pulmonaires
graves (obstruction quantife par
langiographie
pulmonaire).
D - Couvre les germes de surinfection
trouvs chez les bronchopathes chroniques.
Posologie
un peu faible (3 4 g/24 h).
[35]
: D
A E - Sans intrt pour le diagnostic.
B - Non spcifque.
C - Inutilisable en raison des anomalies
scintigraphiques observes dans les
bronchopathies
chroniques obstructives. Mme avec une
scintigraphie de rfrence, les anomalies
radiologiques actuelles ne permettraient pas
dinterprtation
D - Cest lexamen de rfrence. Il permet de
visualiser des signes directs ou indirects
damputation du lit vasculaire.
[36]

Impossible.
Les anticoagulants sont poursuivis de 6
semaines 3 mois en fonction de ltat
veineux et donc du risque de rcidive. Item B
et C justes.
[37]
: E
Les oedmes des membres infrieurs ne
sont pas un lment clinique du tableau
dune crise dasthme paroxystique chez un
sujet sans autre pathologie.
[38]
: A B C
A - Les sueurs sont un signe dhypercapnie.
Lexistence dune normo ou dune hypercapnie
lors dune crise dasthme est un signe de gravit
(tat de mal gazomtrique).
B - Un blocage thoracique avec une abolition du
murmure vsiculaire lauscultation est un
signe de bronchospasme svre.
C - Une tachycardie sinusale suprieure
120/m est un signe de gravit en labsence de
fvre.
[39]
: D
Non commente.
[40]
: A C D
Latopie comprend, outre lasthme (A) des
quivalents asthmatiques: rhinite (C),
trachobronchite spasmodique, conjonctivite,
eczma, urticaire, oedme de Quincke,
allergies digestives ou mdicamenteuses
(pnicilline D) ou aspirine principalement).
[41]
: B C
Item B - La NFS recherche une
hyperosinophilie.
Item C - On peut doser les IgE totales (Prist-
test) ou les IgE spcifques un antigne
dorm
(Prast-test). Ici, pour orienter vers la nature
allergique, on utilise le Prist-test.
[42]
: C
La priode de survenue de la crise (mois de
mai) et le lieu de la crise (campagne) oriente ver
une asthme extrinsque par allergie aux
pollens.
[43]
: A
Non comment, vident.
[44]
: A
B C - Traitement de rasthme dyspne
continue ou dun asthme mal contrl malgr un
traitement par sympathomimtiques en spray
bien conduit.
D - Pas darguments.
E - A vise psychologique.
[45]
: D E
A - Faux, les vibrations vocales sont diminues
(ce qui distingue une matit dorigine pleurale
dune matit dorigine parenchymateuse).
B - Faux, au contraire dans les panchements
de grande abondance,.il peut exister sur la
radio de thorax une dilatation dun hemithorax.
C - Evident.
D E - Vrai, avec parfois un soufe pleurtique
(doux lointain, voil, expiratoire) ou des
frottements pleuraux (rythms par la respiration
et disparaissant en apne).
[46]
: B
19
Cest une opacit dense et homogne (B vrai, A
faux) dont la limite suprieure est foue (C faux),
concave en haut et en dedans prolonge vers le haut
et en dehors par une ligne bordante axillaire.
E - Possible dans les panchements de grande
abondance.
[47]
: A
Evident.
[48]
: E
Seule la prsence de cellules noplasiques
permettrait dafrmer la nature de lpanchement.
[49]
: B C
Non comment, connaissance.
La mtastase reproduit le type histologique du
cancer dorigine.
[50]
: C
Non comment.
[51]
: E
Dans un contexte vocateur (terrain transplant,
altration de ltat gnral, infltrat excav du lobe
suprieur droit), lexamen de certitude est lobtention
de BK. La dcouverte de bacilles alcoolo-rsistants
lexamen direct dans ce contexte est largument
dcisif qui permet de porter le diagnostic et de mettre
le patient sous traitement.
[52]
: A D
Le bilan prthrapeutique comporte un bilan
hpatique, un bilan rnal, un bilan ophtalmologique
et ventuellement un audiogramme moduler en
fonction des produits utiliss.
[53]
: B C D
Non commente, connaissance.
[54]
: A D E
Le traitement anti-tuberculeux sadministre le matin
jen (B faux) en une prise par jour. La couleur
orange des urines est due la rifampicine et nest
pas un signe de toxicit.
Il est dconseill dingrer des boissons alcoolises
(toxicit hpatique et nerveuse). Des accidents
cutans immunoallergiques dues la rifampicine
sont possibles (D).
[55]
: A B D
C - Faux.
E - La chimioprophylaxie des sujets contacts
concerne avant tous les jeunes enfants, les
vieillards et les immunodprims.
A - La tuberculose est une maladie dclaration
obligatoire (tableau n 27).
[56]
: B C
Non commente, connaissance.
[57]
: B
Non commente, connaissance.
[58]
: A B D
C - Le taux des IgE totales confrme latopie
mais ntaye pas le diagnostic dasthme
professionnel.
E - Le test lactylcholine dclenche
pharmacologiquement un bronchospasme.
[59]
: A B
Non commente, connaissance.
[60]
: C
Lviction de lallergne est ici le traitement de
fond idal.
[61]
: A B c D E
Cest une urgence thrapeutique (E), des
facteurs dclenchants sont souvent retrouvs
infection bronchopulmonaire (C), prise de
mdicaments allergisants, dsensibilisation
ou vaccination mal conduite, sevrage des
corticodes, choc afectif etc...
Lhypoxmie est marque (D), la capnie est
variable suivant la gravit. Les signes de
gravit cliniques sont : lencphalopathie
respiratoire, la diminution ou la disparition du
murmure vsiculaire, des signes
dinsufsance ventriculaire droits aigu, une
tachycardie suprieure l2OImn en
labsence de fvre, un collapsus
cardiocirculatoire, une cyanose et des
sueurs, un tirage des muscles inspiratoires
accessoires.
[62]
: E
Les sympathomimtiques et la thophylline
sont responsables de tremblements. Les
items A et B sont possibles, litem E est le
plus probable en raison de la voie
dadministration.
[63]
: A
B - Lnonc ne prcise pas sil y a un facteur
spastique. De plus, les doses utilises sont
trop
importantes (usuellement deux boufes 3
fois par jour).
C - Lantibiothrapie est utilise en cas de
surinfection bronchique.
D - Contrevers. Vrifer la gazomtrie aprs
le dbut du traitement si lalmitrine est
utilise.
E - Dangereux car hypoxie.
[64]
: B
Lindication de loxygnothrapie est une
hypoxmie (Pa02 infrieure ou gale 60
mm de mercure deux reprises et dans des
conditions basales) avec ou sans
manifestations de coeur pulmonaire
chronique.
[65]
: A
A - Risque dexplosion avec loxygne.
Loxygnothrapie ncessite par ailleurs une
coopration du patient (D).
C - Ce nest pas une contre-indication.
Loxygnothrapie est ralise faible dbit
(infrieur
1 litre par minute).
[66]
: C
Le but de roxygnothrapie est dobtenir une
oxygnation correcte sans diminuer le stimulus
hypoxmique respiratoire qui aggraverait
lhypercapnie (dont la somnolence est un des
signes). On contrle lors dune hospitalisation
les gaz du sang afn dapprcier sur le pH et la
capnie la tolrance du traitement et le dbit
adopter (entre 0,5 et 2 litres/mn afn dobtenir
une saturation de lhmoglobine suprieure ou
gale 90%).
[67]
: B C E
Lamlioration de loxygnation sanguine
amliore la polyglobulie.
Elle stabilise IHTAP. Elle allonge la dure de la
survie dans des tudes contrles.
[68]
: C
Description typique du pneumocoque.
[69]
: A B C
Car D et E sont des signes de syndrome
interstitiel.
[70]
: B C E
Par dfnition.
[71]
: A
Cest le seul fable.
[72]
: A B
Premier item vident, rythromycine si allergie.
[73]
: A
En gnral en 1 2 ou 3 jours.
[74]
: E
Lembolie pulmonaire peut revtir tous ces
aspects.
[75]
: C
Fiable plus de 80 %.
[76]
: A B
Evident.
[77]
: B
Connaissance.
[78]
: B
En gnral, hparine IV 1 2 semaines puis
Calciparine 1 2 mois et AC per os.
[79]
: B D
A E - Ne sont pas des examens biologiques. La
recherche de BK par tubage est rarement
positive dans un tuberculome en raison du
caractre ferm des lsions (ceci mme aprs
aspiration endoscopique dirige vers la lsion).
C - Aucun intrt pour le diagnostic tiologique.
20
B - A faire chez ce sujet originaire dAfrique du Nord.
La dcouverte dun kyste hydatique pulmonaire peut
tre faite lors dune radiographie
pulmonaire systmatique : opacit arrondie ou
ovalaire, rgulire, homogne et dense, bien limite.
Intrt du contexte pidmiologique, dune
hyperosinophilie (mais elle nest trs
leve quen cas de fssuration du kyste) et de la
srologie (moyennement fable). Le diagnostic peut
ntre fait quaprs exrse chirurgicale.
D - Le contexte clinique est ici peu vocateur mais la
srologie sera faite par esprit de systme en raison
de lorigine gographique du sujet.
Le diagnostic dabcs amibien est voqu par
latteinte prfrentielle de la base droite, un
hyperleucocytose polynuclaire neutrophiles, une
atteinte hpathique associe, et seule
pathognomonique, une srologie positive.
[80]
: A D
A -Lendoscopie permet dliminer une atteinte
bronchique et de faire des prlvements
bactriologiques.
Dans ce contexte (kyste hydatique possible), on
nefectuera pas de prlvements biopsiques (risque
de rupture du kyste et de difusion intra-thoracique).
D -Le scanner thoracique prcise la densit de
lopacit, lexistence des lsions parenchymateuses
ou extra-parenchymateuses associes, les rapports
de lopacit avec les structures de voisinage
[81]
: B C D
A - Non, vident car il ny a pas de contexte
infectieux.
E - Non, limage radiologique et lhistoire clinique ne
sont pas compatibles.
Il faut retenir 3 hypothses diagnostiques
- cancer bronchique primitif forme priphrique
(adnocarcinome principalement) : on retient
lge du sujet et le tabagisme
- un tuberculome
- un kyste hydatique.
[82]
: D
A B - Contre-indiqus (risque de dissmination dans
lhypothse dun kyste hydatique)
C - La biopsie du tissus cellulograisseux
prescalnique seforce de reconnatre et recueillir
des microadnopathies : aucun intrt ici.
E - La pleuroscopie visualise la plvre (aucun intrt
ici). Les biopsies qui pourraient tre
efectues par cette voie sont aussi contre-indiques.
[83]
: A C D E
B - Un foyer infectieux stomatologique ou ORL peut
tre un facteur dclenchant dune crise dasthme ou
un facteur dentretien de la maladie asthmatique. A
ne pas confondre avec la rhinite (rhinite annuelle ou
rhume des foins) qui est un quivalent asthmatique.
[84]
: B
La mesure de la capacit vitale (CV), du volume
rsiduel (VR) et du volume expiratoire maximal
seconde (VEMS) permet de dcrire deux types de
syndrome ventilatoire lmentaire le
syndrome obstructif et le syndrome restrictif.
La capacit pulmonaire totale (CT) nest pas
indique ici.
Dans le syndrome obstructif, le VEMS est
abaiss par rapport la capacit vitale
(VEMSICV infrieur 80 % chez un sujet
jeune, 65 % chez un sujet de plus de 60 ans)
et le VR est augment par rapport la CT
(VRJCT suprieur 25 % chez un sujet
jeune, 30% chez un sujet de plus de 60 ans).
Le syndrome restrictif est caractris par une
diminution de la CV avec conservation du
VEMS. La CT est diminue, ce qui dfnit le
syndrome restrictif.
Les donnes indiques permettent de
calculer:
- une CV 77 % de la thorique (limite
infrieure de la normale)
- un VEMS/CV 60 % pour une thorique
78 %
- un VR 150 % de la thorique.
La rponse est donc B.
[85]
: A C
Non commente, connaissance.
[86]
: B
La recherche dune atopie est efectue chez
le patient et son entourage familial. Elle
comprend, outre lasthme, des quivalents
asthmatiques:
- rhinite (rhinite annuelle ou rhume des foins)
et sinusite allergique
- oedme de Quincke
- trachobronchite spasmodique
- urticaire, eczma
- allergies digestives ou mdicamenteuses
(pnicilline et aspirine surtout).
[87]
: C
A - Les tests cutans nont quune valeur
dorientation vis vis dun antigne qui ne
peut tre
rendu responsable que quand cette opration
cutane saccompagne dune raction
syndromique, quivalent mineur dune crise.
Par ailleurs ce sujet prsente une
polysensibilisation.
B - Lallergie microbienne ne se traite pas.
D - Nlimine pas une composante
intrinsque.
E - La dsensibilisation spcifque a une
efcacit quasi nulle en cas de
polysensibilisation.
[88]
: A
B C - Sont utiliss dans le traitement prventif
des asthmes extrinsques. Ils ne prsentent
aucune efcacit sur la crise et doivent donc
tre dbuts en priode daccalmie.
D - Les corticodes en inhalation sont utiliss
dans un asthme svre (asthme
corticodpendant, asthme dyspne
paroxystique mal quilibr par les autres
thrapeutiques)
en traitement dentretien
E - Les antihistaminiques ont un faible efet
thrapeutique.
A - Thrapeutique de la crise dasthme car les
sympathomimtiques sont trs rapidement
efcaces (quelques dizaines de secondes).
[89]
: A B D
Certains mdicaments ont une action lective
sur lasthme defort : on a insist sur la valeur
protectrice du cromoglycate disodique.
D - Les sympathomimtiques pris en inhalation
avant le dbut de lexercice ont une efcacit
quasi-constante.
A - Une telle action nest retrouve que 3 fois
sur 4 avec les thophyllines et 1 fois sur 3 avec
les atropiniques.
C E - Inefcaces.
[90]
: A B C D
A part la pricardite tout est possible mais cas
annul et pour cause
[91]
: A B D E
A - En premier lieu.
B - Normal dans 20 %.
D - Examen le plus spcifque.
E - Systmatique peut montrer une hypo 02.
[92]
: C
En mme temps que langiographie, retrouve
une tiologie dans 50% des cas.
[93]
: B C
B - Discut si amputation > 50 % du lit
vasculaire.
C - En cas de caillot fottant.
[94]
: B C
A - Contre-indiqu car phlbite probable.
D E - Pas de preuves dune quelconque
efcacit.
[95]
: D
La dcouverte dun syndrome de condensation
pulmonaire limine A B E. Linfarctus
pulmonaire est peu probable en raison dun
contexte infectieux brutal sans problmes
respiratoires antrieurs.
[96]
: A B C
A B C - Syndrome pneumonique : exagration
des vibrations vocales, matit ou submatit de
type parenchymateux (non dclive et ne
tournant pas dans laisselle), soufe tubaire
entour
dune couronne de crpitants.
D - Pneumothorax.
E - Dans les abcs pulmonaires tendus.
[97]
: A
B - Epanchement pleural liquidien.
C - Rarfaction parenchymateuse de type
emphyzme.
21
D - Suppuration pulmonaire primitive (abcs du
poumon) ou secondaire.
E - Etiologies multiples.
[98]
: B
A - Peu rentable et non spcifque. Intrt de la
ponction transtrachale.
B - Ne sont positives que dans 30 % des cas, leur
positivit indique une forme svre
(puisque septicmique).
[99]
: A B C
A - Dans les formes septicmiques : extension la
plvre, au pricarde, aux mninges,
lendocarde, aux articulations (rare). La persistance
de la fvre sous traitement doit faire
voquer entre autres un foyer infectieux distance.
B - Les pneumopathies pneumocoque sexcavent
rarement.
C - La pneumonie est une circonstance dclenchante
classique dun syndrome confusionnel
chez lthylique. A loppos, toute infection
pulmonaire svre chez un alcoolique justife un
traitement prventif du dlirium trmens
(rhydratation, sdation).
D - Non, en labsence dinsufsance respiratoire
chronique sous jacente
E - Non, la pneumonie pneumocoque nest pas une
pneumopathie disscante ni bulleuse.
[100]
: E
Connaissance.
[101]
: B
Lantibiothrapie est poursuivie jusquau retour la
normale du clich thoracique et aprs au moins 8
jours dapyrexie, soit un minimum de 10 jours, en
moyenne 2 ou 3 semaines.
[102]
: D
Le dbut brutal, lassociation dune fvre avec
expectoration mucopurulente, dune douleur
thoracique et dun syndrome de condensation
pulmonaire doit faire voquer en premier lieu litem
D. Linfarctus pulmonaire survient aprs une embolie
pulmonaire et est responsable distance dune
douleur thoracique, dune expectoration
hmoptoque et dune fvre (anamnse).
[103]
: B
Lexamen peut mettre en vidence : linspection,
une rougeur de la pommette du ct atteint, un
herps nasolabial (A).
Lexamen physique retrouve un syndrome
pneumonique : exagration des vibrations vocales,
matit ou submatit de type parenchymateux (non
dclive et ne tournant pas dans laisselle (E), soufe
tubaire (D) entour dune couronne de rles
crpitants (C). Un frottement pleural peut tre not. Il
existe aussi une langue saburrale et une oligurie.
Une adnopathie sus-claviculaire droite (B) doit faire
rechercher un cancer bronchopulmonaire.
[104]
: D
La radiographie confrme la condensation
parenchymateuse : opacit dense et
homogne de type alvolaire
(bronchogramme arien) habituellement bien
limite avec une topographie systmatise
(B).
Une excavation (E) doit faire voquer trois
germes : un staphylocoque, une klebsielle et
des anacrobies. Cette abcdation est rare
dans les pneumopathies pneumocoques.
Une pleursie (A) doit tre ponctionne afn
de distinguer une raction pleurale au contact
dun foyer dune pleursie purulente.
Des opacits polysegmentaires (C) traduisent
une pneumopathie extensive et doit faire
rechercher dautres germes que le
pneumocoque ou dautres diagnostics
(embolies pulmonaires rptition).
[105]
: C
Les aminosides ont une mauvaise difusion
tissulaire pulmonaire et sont inactifs sur le
pneumocoque (non pntration de la paroi).
La pnicilline G est lantibiothrapie de choix
dans les pneumopathies pneumocoque, les
ampicillines et les cphalosporines sont
moins intressantes (20 % des
pneumocoques sont rsistants aux
macrolides).
[106]
: C
La dfervescence thermique doit tre
obtenue en 24 48 h. Les signes physiques
et surtout radiologiques sont plus longs
samender (RP toutes les semaines).
[107]
: C
La fbroscopie bronchique est systmatique
sil sagit dun sujet fumeur de plus de 40 ans,
dun tabagique dont la consommation est
suprieure 20 paquets - anne, fortiori sil
persiste des anomalies radiologiques.
[108]
: B D E
Il sagit dune attaque dasthme avec crises
pluriquotidiennes depuis 5 jours et dyspne
continue entre les crises: une hospitalisation
est justife.
Le traitement associera une thophylline (en
urgence, voie intraveineuse lente puis
perfusion sur 24 h ), des
sympathomimtiques (voie sous-cutane ou
intraveineuse en cas de crise svre) et une
corticothrapie (voie orale, voire voie
intraveineuse, les corticodes retards sont
contre-indiqus).
[109]
: A E
E - Pour certains auteurs, le traitement
antibiotique nest pas systmatique en
labsence dlment infectieux.
A - Pour dautres, une antibiothrapie sera
prescrite (pni A ou macrolide).ll faut se
mfer des interactions entre la thophylline
et les macrolides (risque de surdosage en
thophylline), du risque allergique des
lactamines. Enfn noter que les cyclines sont
contre-indiques chez la femme enceinte.
[110]
: C
A - Faux, il ny a pas dlment infectieux
dclenchant cette attaque dasthme.
B - Inutile, linterrogatoire suft. De plus une
dsensibilisation risquerait daggraver la
symptomatologie en priode de crise.
C - Vrai, voir item B.
D - Faux, voir item B.
[111]
: C E
B - La rhinite spasmodique est un quivalent
asthmatique indiquant un terrain atopique. Les
autres quivalents sont: une tracho-bronchite
spasmodique, un eczma, une urticaire, un
oedme de Quincke, une allergie digestive ou
mdicamenteuse.
E - La dcouverte dune unit de temps, de lieu
et de contact lors des crises oriente vers un
asthme extrinsque.
D - Faux, lasthme defort nest pas un asthme
allergique. Nanmoins, latopie favorise ce type
dasthme (sans doute par abaissement du seuil
de sensibilit des rcepteurs lirritation).
[112]
: C D
A - Une hyperosinophilie (suprieure 400
osinophiles par mm3 en labsence dune
parasitose) constitue un argument en faveur de
lorigine allergique de lasthme. Cependant,
cette hyperosinophilie est inconstante et non
spcifque.
B - Tests mettant en vidence une
hyperractivit bronchique (asthme extrinsque
ou intrinsque).
C D - Les test cutans ont une valeur
dorientation vers un antigne, cet antigne ne
peut tre rendu responsable dune crise quen
cas de raction syndromique, les dosages
sriques dlgE peuvent intresser les IgE totales
ou les IgE spcifques un antigne donn.
[113]
: C
Une pollinose est voque devant la priodicit
des crises. Lassociation dune pollinose une
rhinite allergique est frquente.
[114]
: E
Lassociation de cphales, dun oedme en
plerine, dune turgescence veineuse ralise un
syndrome de compression mdiastinale de la
veine cave suprieure.
Lassociation de ce syndrome une altration
de ltat gnral fbrile doit faire suspecter en
premier lieu des mtastases ganglionnaires de
cancer broncho-pulmonaire.
Le cancer anaplasique petits cellules se
dveloppe dans la grande majorit des cas en
coules exobronchiques avec de nombreuses
adnopathies. Ceci explique laspect
radiologique (largissement du mdiastin) et la
frquence du syndrome cave suprieur. NB item
A : cancer de lapex qui peut se traduire par un
syndrome de Pancoast Tobias (douleurs
22
radiculaires infrieures du plexus brachial, atteinte du
systme sympathique avec syndrome de Claude
Bernard Horner, cancer de lapex avec lyse de la
premire cte).
[115]
: A
Voir question [116].
[116]
: D
La fbroscopie montre gnralement un aspect de
compression extrinsque et dinfltration
infammatoire de la muqueuse, cependant les
biopsies pratiques seront souvent positives. En cas
de ngativit et en seconde intention, on pourrait
alors discuter dautres modes de prlvements :
ponction transparitale, mdiastinoscopie voir
thoracotomie exploratrice. La recherche dune
mtastase sera systmatique dautant plus quelle
peut permettre des prlvements histologiques.
[117]
: A B c D
Le cancer anaplasique petites cellules a une trs
grande chimiosensibilit. Dans cette indication, la
chimiothrapie est systmatique dautant plus que
lextension mdiastinale ou mtastatique quasi
constante contre-indique la chirurgie. La
radiothrapie mdiastinale peut tre utilise en
association avec la chimiothrapie ou en urgence
dans le traitement dun syndrome cave suprieur.
Enfn une anticoagulation efcace est urgente en
raison du syndrome cave suprieure avec une
corticothrapie parentrale.
[118]
: B E
ce sujet prsente un diabte patent.
E - Car TG augments beaucoup plus que
laugmentation du cholestrol
[119]
: A B
A - Evident.
B - Pour rduire IHTA.
[120]
: C
Antidiabtiques de lobse.
[121]
: A
Le fnofbrate aprs chec du rgime peut faire
diminuer les TG.
[122]
: A
Il existe une hypoventilation alvolaire (dfnie par
lassociation hypoxie-hypercapnie). Lhypercapnie
entrane une augmentation des bicarbonates
plasmatiques (rgulation dorigine rnale) mais cette
augmentation est insufsante pour compenser
lacidose respiratoire due lhypercapnie
pH = pK + Log (bicarbonates/PaCO2).
[123]
: C E
A - Contre-indiqu en raison de lhypoxie et de
lacidose qui accroient leurs risques de toxicit. De
plus, lors des insufsances respiratoires aigus chez
des insufsants respiratoires chroniques, et en
labsence de pathologie associe, le dbit cardiaque
est normal ou lev B - Lalcalinisation ou lemploi de
sdatifs comportent un risque majeur de
dpression des centres respiratoires. De
plus, la codne est un antitussif et la toux est
ncessaire chez ces patients afn de rduire
lencombrement.
C E - Oxygnothrapie faible dbit (risque
de dpression des centres respiratoires) et
kinsithrapie sont fondamentales.
[124]
: D
Lexamen cytobactriologique des crachats
est contamin par la fore oropharynge or le
pneumocoque est un saprophyte de cette
fore. Lexamen na donc pas de valeur.
[125]
: B
Un syndrome restrictif est dfni par une
baisse des volumes en particulier de la
capacit pulmonaire totale (CT). Ici
raugmentation de la CT limine un syndrome
restrictif et traduit une distention thoracique.
Le VEMS est diminu avec un rapport de
Tifeneau (VEMS/CV) diminu, ce qui
caractrise un syndrome obstructif.
[126]
: D
Connaissance. Loxygnothrapie continue
est indique dans les bronchopneumopaties
chroniques obstructives qui prsentent une
hypoxie infrieure 60 mm de Hg en tat
stable (deux gaz du sang artriel) plus de
trois mois dun pisode de dcompensation
aigu et ceci malgr un traitement mdical
(dsencombrement bronchique,
bronchodilatateurs, rducation respiratoire)
correct.
[127]
: A B E
C - Peut se voir au dcours de
pneumopathies bactriennes bacilles Gram
ngatif, de
pneumopathies virales ou germes
apparents.
D - Est vocateur dune pneumopathie
mycoplasme.
[128]
: B D E
A - Lexamen cytobactriologique des
crachats est difcile interprter (souillure
par la fore oropharynge), il peut tre
complt par une numration de germes
(non prcise ici).
[129]
: C
C - Sont en faveur du diagnostic: le dbut
rapide, la non systmatisation du foyer initial
moins dense que dans un pneumonie
franche lobaire aigu, le caractre
secondairement bilatral hilifuge des
opacits, lictre ( biliruline libre) associ
une anmie hmolytique auto-immune par
agglutinines froides (lgM anti I).
A - Tableau initial est compatible mais
lvolution sous pnicilline doit faire rediscuter
un autre agent tiologique.
B - Plus souvent responsable de surinfections
bronchiques ou de bronchites aigus. Les
pneumopathies sobservent chez les sujets
ayant un tabagisme simple ou une
bronchopathie chronique. Difcult du
diagnostic (le germe tant frquemment
hberg dans les voies respiratoires) : la
positivit des hmocultures et la prsence de
souches encapsules typables sont des
lments du diagnostic.
D - Ralisant une pneumopathie bactrienne
suppurative : dbut rapide ou progressif, terrain
particulier, expectoration purulente parfois
hmoptoque tendance lexcavation du ou des
foyers.
E - Bacille anarobie responsable dabcs
pulmonaire.
[130]
: B
Macrolides 3 grammes/jour. Pour certaines
pnicillines du groupe A - Par voie orale type
amoxicilline et rvision de la thrapeutique si
chec 48 h.
[131]
: B
Le rapport de Tifeneau est normal (suprieur
75 %) ce qui limine un syndrome obstructif (A
et E faux).
La distention ne peut tre afrme que sur la
capacit pulmonaire totale (CT). Il existe une
diminution des volumes (capacit vitale) avec
diminution des dbits correspondants. Ceci
suggre un syndrome restrictif qui serait afrm
sur la diminution de la CT.
[132]
: A B D E
Il existe chez ce malade une hyperventilation en
rponse au stimulus hypoxique (C faux).
[133]
: C
Le tableau clinique radiologique et
spiromtrique est celui dune pneumopathie :
cliniquement, dyspne defort, crpitants aux
deux bases, signes dhypertension artrielle
pulmonaire radiologiquement, syndrome
interstitiel, rtraction parenchymateuse
(ascension des coupoles) et hypertension
artrielle pulmonaire ; gazomtriquement,
hypoxie majeure par refort avec alcalose
respiratoire traduisant un bloc alvolocapillaire
corrig par inhalation doxygne pur. En faveur
de la fbrose idiopathique : existence dun
hippocratisme digital (80 % des fbroses
idiopathiques), rabsence de signes cliniques de
collagnose, labsence dtiologies toxiques.
[134]
: C D
C - Labaissement du transfert du CC traduit
rimportance du bloc alvolo capillaire.
D- Evident.
[135]
: C
La biopsie pulmonaire pince bloque noriente
pas vers un diagnostic tiologique de la fbrose
qui est spcifque mais permet dcarter
23
dautres hypotses.
La rponse la corticothrapie est inconstante (20
40 % des cas).
[136]
: B
Les analeptiques respiratoires nont aucune place
(lhypoxie exerant dj un stimulus des centres
respiratoires).
Les digitaliques sont contre indiques du fait de
lhypoxie. La prise rgulire dun diurtique na pas de
raison en premire intention car la symptomatologie
de linsufsance ventriculaire droite est secondaire
lhypertension artrielle pulmonaire hypoxique (de
plus lnonc prcise quil sagit du traitement de la
dyspne).
Le traitement est donc roxygnothrapie: au repos
(car Pa02<60 mm de Hg) et lefort. Les autres
traitements sont la prescription large et prcoce des
antibiotiques (frquence et gravit des surinfections,
traitement dun coeur pulmonaire chronique
ventuel).
[137]
: C D E
A B - Sont plutt des signes gauches.
[138]
: A C D
Par diminution de la prcharge.
[139]
: A E
Sans commentaire.
[140]
: A C D
II sagit dun vasodilatateur et bloquant mixte.
[141]
: A C D
Diminution de la pr et post charge.
[142]
: D
Car risque dhyperkalimie.
[143]
: A B D E
A - Exact - Une triple association anti tuberculeuse
(Rifampicine Isoniazide Ethambuthol)
pendant 12 mois entrane une gurison de la
tuberculose dans prs de 100% de cas.
B - Tabagisme chifr ici environ 30 paquets
annes.
B - La tuberculose volutive se caractrise par deux
lsions lmentaires : les nodules (dont la
confuence ralise des infltrats ) et les cavernes
C - Risque professionnel dexposition la silice (qui
nest pas un facteur favorisant des
cancers bronchiques).
[144]
: C
A et B - Tumeurs bronchiques malignit rduites,
tumeurs primitives pithliales rares (2
3 % des noplasies bronchiques).
C - Cest le type histologique le plus frquent (40 %
des noplasies bronchiques). Touchant
presque exclusivement les grosses bronches, il est
visualis en endoscopie sous la forme
dun bourgeon plus que de vgtations. D - Il se
dveloppe en coules exobronchiques avec
nombreuses adnopathies do laspect
endoscopique de compressions extrinsques
et
dinfltrats infammatoires de la muqueuse.
E - Aspect normal de larbre bronchique ou
aspect dinfltration cartonne.
[145]
: B
Bien que provenant dun revtement
cylindrique glandulaire, le cancer
pidermode reproduit les structures des
difrentes couches pithliales cutanes
(basale, stratife, corne). Les globes
parakratosiques signent la maturation
corne.
[146]
: C E
Connaissance.
[147]
: C
Dans un syndrome obstructif le VEMS est
abaiss par rapport la capacit vitale
(VEMSICV infrieur
75 % ou 65 % chez le sujet de plus de 60
ans).
Un syndrome obstructif dbutant est apprci
sur le dbit maximal 50 % de la capacit
vitale car le rapport de Tifeneau peut tre
normal
[148]
: B
Il existe une hypoxie (Pa02 infrieure 80
mmHg) et une hypercapnie (PaCO2
suprieure 40 mmHg). Lacidose
respiratoire due lhypercapnie est
compense (pH 7,40) par une
augmentation des bicarbonates
plasmatiques.
[149]
: C E
C - Dviation axiale droite de laxe de QRS
(au del de + 110) et ondes S persistantes
dans
les drivations prcordiales gauches.
E - Onde P pointue en D2 D3 VF (mais de
dure normale) et dont lamplitude excde 2
mm
(thoriquement 2,5 mm) en D2.
[150]
: C D
Il existe deux signes biologiques de chronicit
de linsufsance respiratoire - une
polyglobulie dfnie par laugmentation de
lmatocrite (plus fable que laugmentation
du taux dhmoglobuline, item D) : elle
tmoigne dune tentative de compensation de
la baisse de la Pa02 artrielle par une
augmentation du contenu artriel en
oxygne. Une lvation des bicarbonates
plasmatiques (mcanisme compensateur
rnal dune acidose respiratoire).
[151]
: C
La codne est un alcalode de lopium qui a
une action anti-tussive et qui dprime les
centres respiratoire. La prescription des
sdatifs et de tous mdicaments dprimant les
centres respiratoires est prescrite.
[152]
: C
Non commente, connaissance.
[153]
: B D
Pas de chirurgie mais association chimio-
radiothrapie et anticoagulant du fait de la stase
veineuse (VCS).
[154]
: B C
Les adnopathies sarcodiennes ne sont pas
compressives. Le kyste pleuropricardique est
dans le mdiastin postrieur.
[155]
: B D E
Connaissance.
[156]
: A
Connaissance.
[157]
: B C D
Il est probable que la radiographie pulmonaire
montrera des infltrats avec cavernes
caractristiques et que la recherche de BK sera
positive ds lexamen direct, devant ce tableau
clinique.
[158]
: A B
Deux protocoles sont employs:
- une quadrithrapie de 6 mois: INH-ETB-RF-
PZA pendant 2 mois puis INH-RF pendant les
4 mois suivants
- ou bien une trithrapie de 9 mois : INH-RF-
ETB pendant 3 mois puis INH-RF les 6 mois
suivants.
[159]
: C
La pyrazinamide augmente le taux duricmie, la
goutte est alors possible mais rare et impose
rarrt du mdicament.
[160]
: B
Les mtabolites de lINH sont hpatotoxiques.
Mais cest le rifampicine qui induit la formation
de ces mtabolites au niveau hpatique.
[161]
: B
Il faut arrter lINH et le reprendre posologie
progressive aprs normalisation du taux des
transaminases. La reprise du traitement
sefectue en surveillant de trs prs les
transaminases et en sarrtant demi-doses
dINH.
[162]
: B D
La rifampicine diminue la concentration de ces
2 groupes de mdicaments et donc leur
efcacit thrapeutique.
[163]
: A C E
Le tabac chiqu favorise les cancers ORL. On
admet actuellement comme trs classiques les
facteurs gntiques et environnement (tabac,
24
amiante) comme facteurs de risque de cancers.
[164]
: A C D E
Les hmoptysies sont un signe forte orientation
diagnostique. La dyspne fait partie du bilan
doprabilit, les douleurs thoraciques et
adnopathies du bilan dextension.
[165]
: C
Lendoscopie bronchique ralise grce un
bronchoscope souple utilisant les fbres de verre
(fbroscope) a rvolutionn le diagnostic de cancer
bronchique.
[166]
: B
La chirurgie dexrse complte reste le seul
traitement qui est susceptible de gurir un cancer
bronchique.
[167]
: B
Un quart des cancers du poumon diagnostiqus sont
oprables. Parmi ces malades, 1/4 seulement sont
survivants 5 ans. Ceci fait environ 5 10%.
[168]
: C
Le soufe tubaire et les rles crpitants sont
caractristiques de pneumopathie et sont
habituellement associs une matit et une
augmentation des vibrations vocales. Le creux
axillaire droit correspond plus la projection du
segment postro-externe du lobe moyen quau lobe
suprieur.
[169]
: C
Lhypoxie et rhypocapnie lgre constates ici
ralisent un efet shunt.
[170]
: C D E
La cause la plus frquente des pneumopathies
pneumocoques est une infection de la sphre ORL
ou dentaire. La fbroscopie bronchique permet de
rechercher un obstacle endobronchique (type
stnose noplasique) surtout sil sagit dun gros
fumeur mme, si cet homme na que 35 ans).
[171]
: B D
Pleursie et mningite purulentes sont frquentes
dans lvolution dune pneumonie pneumocoques.
Lanmie hmolytique est une complication classique
des pneumopathies mycoplasma pneumoniae
(agglutinines froides). Le choc septique se voit plus
souvent dans les infections Gram.
[172]
: B C
La Pnicilline G reste le traitement classique. Le
pneumocoque nest presque jamais rsistant la
Pnicilline G. La posologie doit tre de 3 millions, 4
fois par 24 heures, en perfusion intraveineuse
rgulirement rparties.
[173]
: A E
Soufe et frottement disparaissent si panchement
important.
[174]
: A D E
Evident.
[175]
: E
Daprs lnonc.
[176]
: A B E
Par dfnition.
[177]
: A B D
C - Point de dpart extra bronchique.
E - Il existe une AEG.
[178]
: C
Sans commentaire.
[179]
: B
Lexistence dhmoptysies limine dj
thymome et sarcodose. Sur ce terrain, plus
quun lymphome hodgkinien ou non
hodgkinien, on doit voquer en premier lieu
un cancer bronchique.
[180]
: A B C
Outre le tabagisme, la sidrose
professionnelle des mineurs de fer est un
facteur de risque de cancer. Dautre part, tout
mineur est expos aux poussires de silice :
les poussires de silice sont actuellement
considres comme facteurs de risque de
cancer bien que ceci soit trs controvers.
[181]
: C
La thsaurismose, lie au fer, sappelle la
sidrose. Elle explique limage radiologique
interstitielle.
[182]
: D
Ce patient prsente un syndrome cave
suprieure complet.
Ce syndrome cave nest pas dbutant mais
tabli.
[183]
: B
Lhyponatrmie 115 oriente demble vers
une hyperscrtion inapproprie dADH
(SchwartzBartter).
Ce syndrome paranoplasique est
particulirement frquent dans les
carcinomes bronchiques anaplasiques
petites cellules.
[184]
: A
Lhmodilution est lie lantidiurse
secondaire la scrtion dADH.
[185]
: C
Les mtastases crbrales, mme
asymptomatiques, existent dans 20 % des
carcinomes anaplasiques bronchiques. De ce
fait, le scanner crbral est systmatique
quand le diagnostic est fait car les
mtastases crbrales, si elles existent,
ncessitent une radiothrapie.
[186]
: A
Seul le tabagisme est un facteur de risque de
carcinome bronchique parmi les rponses
proposes ici.
[187]
: C D
Les hmoptysies orientent vers une lsion
endobronchique. La dysphonie voque une
paralysie rcurentielle gauche, dorigine
noplasique.
[188]
: A B C E
Quatre sortes dtiologie doivent tre
recherches devant un hippocratisme digital
- rinsufsance respiratoire chronique hypoxique
quelle que soit sa cause
- les hpatopathies chroniques
- les cardiopathies malformatives cyanognes
- les suppurations chroniques en particulier
respiratoires.
[189]
: A
Le tableau clinique associant hippocratisme
digital, arthrite des mains, voque une
ostoarthropathie hypertrophiante pneumonique
ou syndrome de Pierre Marie, Il sagit dun
syndrome paranoplasique accompagnant les
cancers bronchiques essentiellement
pidermode.
[190]
: B
La dysphonie, tmoigne dune extension
mdiastinale, et est considre par la plupart
des chirurgiens thoraciques comme une contre-
indication opratoire.
[191]

- LOAP dans le cadre dune hypertension
artrielle et rasthme ne sont jamais cause
directe
de douleur.
- Le tableau clinique est trop aigu pour un
cancer bronchopulmonaire.
- La pneumonie pneumocoques aurait t
fbrile.
- LIRA dun BPCO serait accompagne dune
hypercapnie.
[192]
: A B
Les modifcations ECG sont inconstantes et
fugaces au cours des embolies pulmonaires. Un
ECG.normal nlimine pas le diagnostic. Les
signes rencontrs sont ceux dun coeur
pulmonaire aigu : axe droit, Si, Q3, bloc de
branche droit.
[193]
: A B C D E
Toutes les propositions sont vraies. La
radiographie pulmonaire normale nlimine pas
le diagnostic.
[194]
: A
Lhypoxie-hypocapnie tmoigne dun efet shunt
par dfnition.
[195]
: B E
25
Langiographie pulmonaire est lexamen de rfrence
quil faut pratiquer lorsquon en a les moyens. La
scintigraphie de ventilation/perfusion (6 incidences)
peut apporter des lments diagnostiques sil existe
une ventilation conserve, une perfusion abolie dans
le territoire de la douleur. Mais cest rarement le cas
lorsquil existe une surlvation de la coupole.
[196]
: B C D
Il ne faut sattendre trouver de signe clinique de
thrombose veineuse que dans 50 % des cas
dembolie pulmonaire. Cest la phlbographie des
membres infrieurs qui est positive dans 80 % des
cas.
[197]
: D
Loxygnothrapie fait partie des mesures
thrapeutiques durgence associe
rhparinothrapie ds que le diagnostic dembolie
pulmonaire est suspect.
[198]
: C D E
Le traitement antibiotique type amoxicilline sera
dbut aprs les hmocultures.
[199]
: E
Lopacit radiologique correspond un trouble de
ventilation dun ou plusieurs segments de la
pyramide basale droite.
[200]
: A E
La fbroscopie bronchique doit tre rpte et devra
comporter de nouvelles biopsies, un brossage
vise cytologique en sachant que Ion porte
exceptionnellement le diagnostic sur la seule
cytologie.
[201]
: B D
Le scanner thoracique va prciser lextension
mdiastinale et paritale, lchographie
hpatique recherche des mtastases. Ces 2
examens font partie du bilan doprabilit.
[202]
: C
La discussion sera nuance thorax ouvert:
lextension inattendue ou une anomalie
constitutionnelle des scissures pourra conduire une
bilobectomie par exemple.
[203]
: A B C E
Le syndrome pleural associe: une diminution de
lampliation thoracique, matit, abolition des
vibrations vocales et du murmure vsiculaire. Le
soufe pleurtique ne sentend que quand
lpanchement est minime ou la limite suprieure
de cet panchement.
Le choc de pointe sest efectivement dplac sur la
droite dans ce cas-l et non la pointe du coeur
comme ceci est mal exprim lnonc.
[204]

Il existe manifestement une erreur dans lnonc
- sil sagit dun panchement droit, aucune
proposition nest vraie
- sil agit dun panchement gauche (ce qui semble
probable), les rponses sont B, C, E.
[205]
: A C
Le contexte fait voquer soit une rechute
tuberculeuse soit une pleursie mtastatique.
[206]
: D E
La rponse est assez mal formule car il est
habituel denseigner que lamylopleurie et le
dosage dacide hyaluronique dans le liquide
pleural doivent tre systmatiquement
prlevs devant un exsudat.
[207]
: B D E
Seul un examen histologique permettra le
diagnostic de certitude rapide (granulome
pithliogiganto-cellulaire dans la
tuberculose, prolifration maligne en cas de
mtastase). En cas de tuberculose, la
recherche de BK est pratiquement toujours
ngative au direct. Elle est positive dans 60
% des cas aux cultures alors que lhistologie
est positive dans 100% des cas si les
biopsies raiguille sont rptes jusqu 3
fois.
Dans ce cas prcis, chez un ancien
tuberculeux avec squelles de pneumothorax
thrapeutique, il arrive que les pleursies
tuberculeuses soient purulentes avec BK au
direct. Elles tmoignent alors dune fstule
bronchopleurale partir de lsions
pulmonaires volutives.
[208]
: E
La pleursie mtastatique justife une
tentative de symphyse aprs drainage ou par
talcage en pleuroscopie.
Les possibilit thrapeutiques gnrales dun
cancer prostatique mtastas la plvre
aprs chec de rhormothrapie sont trs
discutes. Il faut noter une erreur dnon
dans le cas clinique au dbut en ce qui
concerne lhormonothrapie : il sagit
doestrognes et non doestroprogestatifs.
Dans ce cas clinique, lnon du cas et des
questions sont globalement imprcis.
[209]
: D
Cest la dfnition (notion de coqueluche
souligne).
[210]
: A C D E
La dyspne est plutt en faveur dune
insufsance cardiaque.
[211]
: A C
Seul examen fable mais contre-indiqu du
fait de linsufsance cardiaque.
[212]
: B D
Connaissance.
[213]
: A B C D E
Tout peut se voir.
[214]
: A
Par dfnition lIRC = toux et crachats plus de 3
mois par an, 2 annes conscutives.
[215]
: B C D
Pour prvenir les complications.
A - Incongru.
E - Trop tard.
[216]
: A
Le sujet bacillaire doit tre hospitalis pour
viter la contamination de son entourage, en
particulier de ses 2 enfants.
[217]
: B D E
Vision des couleurs et bilan hpatique
permettent dcarter demble une contre-
indication respectivement lthambutol et
lINH Ils serviront de base pour la surveillance.
Lantibiogramme du BK demand
systmatiquement, permettra dadapter
secondairement les antituberculeux. Le terme
de orienter est fou et il serait
avantageusement remplac par le terme
adapter.
[218]
: B c D E
Deux rgimes thrapeutiques sont possibles:
- I) INH-ETB-RF-PZA: pendant 2 mois puis INH-
RF pendant les 4 mois suivants
- 2) INH-ETB-RF : 3 mois puis INH-RF les 6
mois suivants.
[219]
: A B c
Lthambutol expose au risque de nvrite
optique rtro-bulbaire, surtout chez lthylique.
LINH expose au risque de polynvrite et de
cytolyse hpatique surtout chez les thyliques
dnutris.
[220]
: C
5 mglkglj est la posologie classique de lINH
mais on sachemine de plus en plus vers 3
mg/kg/j.
[221]
: A E
La surveillance neurologique doit tre
poursuivie pendant tout le traitement (recherche
de paresthsie, abolition des rfexes). Le
dosage des transaminases doit tre contrle
surtout pendant les 2 premiers mois. Quant
lexamen ophtalmologique, il doit tre rpt
tous les 2 mois pendant la priode du traitement
par thambutol.
[222]
: B c
Malgr la vaccination par le BCG que les
enfants ont certainement reu, il est
indispensable de contrler la radiographie
pulmonaire et lintradermo raction au moment
du diagnostic et aprs un certain temps, car ils
pouvaient tre en incubation.
[223]
: B D E
26
Le syndrome pleural typique associe: immobilit de
lhmithorax inconstante, matit hydrique et franche,
abolition des vibrations vocales et du murmure
vsiculaire, soufe pleurtique inconstant.
[224]
: A B E
La cratininmie permet dadapter la dose
dthambutol et de rifampicine chez ce patient g
diabtique et porteur dartrite.
[225]
: B E
La rifampicine entrane une induction enzymatique
responsable dun catabolisme accrue des
antivitamines K do la ncessit:
- daugmenter les doses
- de surveiller troitement le TP pendant les 1res
semaines de traitement.
[226]
: A B
Lintroduction de la pyrazinamide a permis de passer
dun traitement anti-tuberculeux de 9 mois un
traitement antituberculeux de 6 mois quivalent, pour
lequel il ny a pas plus de rechute. En ce qui
concerne la rponse B, la pyrazinamide a une action
bactricide sur les BK intracellulaires donc
intramacrophagique.
[227]
: C
La quadrithrapie antituberculeuse ne se conoit que
dans un schma thrapeutique de 6 mois
comportant: INH-ETB-PZA pendant 2 mois puis INH-
RF pendant les 4 mois suivants.
[228]
: B D E
La kinsithrapie a pour but de rduire les squelles
pleurales qui peuvent tre majeures en cas de
pleursie tuberculeuse.
[229]
: C
La biopsie osto-mdullaire dans le carcinome
anaplasique petites cellules bronchiques permet de
voir sil existe des mtastases mdullaires ou pas.
Elle permet donc, dans rvolution, de mieux
comprendre les pisodes dhypoplasie: intolrance
aux cytostatiques ou envahissement mtastatique
volu pour lesquels la conduite tenir ne sera pas
la mme.
[230]
: D
La polychimiothrapie dans le cancer anaplasique
bronchique permet dobtenir 60 % de rponses
(partielles ou compltes) dans les cancers localiss
et 40% dans les formes dissmines.
[231]
: C
Le cancer anaplasique est le cancer le plus
rapidement volutif et donc le plus chimiosensible.
Le pronostic dpend du type histologique, lexistence
dadnopathies homolatrales ne permet pas de les
classer dans les formes dissmines.
[232]
: A B E
La radiothrapie de principe de lencphale au cours
des cancers anaplasiques, diminue lincidence des
mtastases crbrales, mais en diminue les
possibilits de thrapeutique si elles
apparaissent. Il faut galement signaler des
troubles des fonctions intellectuelles long
terme chez les gens ayant eu une irradiation
crbrale.
[233]
: A B
La primo-infection tuberculeuse et linfection
streptococcique sont, avec la sarcodose, les
3 tiologies principales des rythmes
noueux.
[234]
: A D
Le syndrome de Lfgren est dfni par
lassociation dadnopathies hilaires
bilatrales,
drythme noueux des arthralgies, voire de
la fvre.
[235]
: A C D E
Le granulome epithlio-giganto-cellulaire
sans caseum retrouv par ces difrents
procds, est indispensable au diagnostic.
[236]
: B C
Enzyme de conversion de rangiotensine,
lymphocytose au lavage alvolaire, fxation
la scintigraphie pulmonaire au gallium sont
des critres dactivits de la maladie et non
des critres pronostiques de lvolution.
[237]
: A
Lalvolite lymphocytaire caractrise la
sarcodose dbutante et peut tre dcouverte
mme en rabsence de signes radiologiques
mdiastinaux-pulmonaires.
[238]
: A C
Les immuns complexes circulants peuvent
tre trouvs dans 30 60 % des sarcodoses
la phase active initiale, Ihypercalcmie est
secondaire lhypersensibilit la 1-25-
dihydrovitamine D. Il existerait, en efet, au
niveau du granulome sarcodosique, une
conversion de 25 en 1-25 vitamine D3,
mtabolite actif.
[239]
: A C
En faveur de la tuberculose: le terrain,
laltration de rtat gnral, lexpectoration
purulente, radnopathie cervicale.
En faveur dun carcinome ORL,
particulirement du cavum : ladnopathie
cervicale postrosuprieure et les douleurs
sous-orbitaires tmoignant dune obstruction
sinusienne.
[240]
: D E
On recherchera par otoscopie, une otite
sreuse par obstruction tubaire. La
rhinoscopie antrieure et postrieure
permettra de rechercher une lsion ORL
susceptible dexpliquer radnopathie spinale
postrieure haute.
[241]
: C
Limpdancemtrie mettra aussi en vidence
des signes dobstruction tubaire.
[242]
: A C
Cette question parat litigieuse. En efet, que
signifent biopsies systmatiques. On connat
laspect macroscopiquement trompeur de la
muqueuse du cavum, en particulier quand il
existe une infection.
[243]
: A B C
Laspergillome intracavitaire peut tre voqu
mme en labsence dimages en grelot
vocatrices. La fbrose et la pneumonie ne
donnent jamais dhmoptysie elles seules.
[244]

QUESTION ANNULEE
[245]
: A B C
Devant des hmoptysies abondantes, le risque
est plus lasphyxie par noyade que le choc
hmorragique. Le traitement ncessitera:
- la position latrale de scurit du ct du
saignement sil est connu
- une oxygnothrapie
- ladministration de substances vasopressives
- lembolisation simpose durgence si les
drogue vaso-actives sont inefcaces.
Lembolisation
sera indique plus distance si les drogues
vaso-actives ont t efcaces afn dviter la
rcidive hmorragique. Lembolisation sera
dautant plus efcace que les substances
vasopressives ont pu tre arrtes plusieurs
heures avant lartriographie.
[246]
: A D
La prsence dAspergillus au prlvement de
gorge na aucune valeur diagnostique. Les IgE
spcifques anti-aspergillaires augmentent
uniquement dans laspergillose
bronchopulmonaire allergique. Enfn la trufe
aspergillaire ne se voit quen peropratoire dans
une cavit parenchymateuse et non dans les
bronches.
[247]
: B
Seule langiographie peut tre contributive chez
ce malade qui prsente des squelles des deux
sommets et qui aura forcment une
scintigraphie pulmonaire de perfusion anormale.
[248]
: B D E
La splnectomie favorise les infections
pneumococciques graves et justife, sur certains
terrains (par exemple lymphome), une
prvention par Oracilline systmatique.
[249]
: A B C
Le mycoplasme a un dbut plus progressif que
le pneumocoque. Il saccompagne rarement de
douleurs thoraciques ou de fvre 4Q0 Il
27
saccompagne plus rarement de pleursie.
[250]
: B D E
Ces trois dnominations sont possibles mais font
appel des dfnitions difrentes
- pneumonie atypique signife germe apparent ou
viral
- bronchopneumonie signife lassociation dune
atteinte anatomiquement bronchique et
parenchymateuse
- pneumopathie interstitielle a une dfnition
essentiellement radiologique.
[251]
: C E
Mycoplasme. Chlamydia et Rickettsi sont 3 germes
habituellement responsables de pneumopathie de
ladulte commun dbut progressif, unie ou
bilatrale, dvolution le plus souvent favorable.
[252]

QUESTION ANNULEE
[253]
: B E
Le mycoplasme est un germe fragile dont la culture,
quelque soit le prlvement, nest pas ralise de
routine. Le diagnostic de certitude est obtenu par
sroconversion sur 2 prlvements sanguins faits
10 jours dintervalle. La prsence dagglutinines
froides est trs vocatrice du diagnostic quand elle
est positive, ce qui est inconstant.
[254]
: D
Lassociation expectoration purulente, syndrome
infammatoire avec hyperleucocytose et opacit
pulmonaire incite penser quil sagit dune infection,
mme sil existe une pathologie noplasique sous-
jacente. Il faut donc assurer une dsinfection par
antibiothrapie et un drainage bronchique.
[255]
: B E
Les nouvelles radiographies permettent de savoir si
lopacit persiste, bien qu 3 jours du dbut du
traitement il soit un peu prmatur de raliser de
nouvelles radiographies. Lantibiothrapie doit tre
poursuivie 8 10 jours en tout.
[256]
: D
Lopacit sige en efet dans le territoire de la
pyramide basale droite.
[257]
: C
La lsion observe est un carcinome pidermode
qui doit tre considr comme un primitif bronchique
dans ce contexte. Dans le cadre du bilan dextension,
une chographie hpatique est utile la recherche
de localisation mtastatique.
[258]
: E
Un VEMS de base infrieur 1 litre contre-indique
toute intervention du fait de rinsufsance respiratoire
qui en rsulterait en per, postopratoire immdiat et
tardif.
[259]
: B C D
La rponse est litigieuse. En efet, il existe des
pneumothorax par traction dans les silicoses
surtout avec masse pseudotumorale. Le
terme fstuliser peut prter confusion.
[260]
: A B C D E
Toutes ces afections peuvent saccompagner
dun hippocratisme digital mais avec une
variable. La survenue dun hippocratisme
rcent, alors que la maladie chronique volue
depuis longtemps, doit faire craindre un
cancer bronchique surajout.
[261]
: B D
Ce sont les deux seules maladies cites qui
peuvent bnfcier dune rparation mdico-
lgale si elles se compliquent de carcinome
bronchique primitif avec lexposition au
chrome.
[262]
: D
Lexrse lobaire suprieure droite nest pas
contre-indique ni par le bilan dextension
locorgionale, ni par le bilan fonctionnel
respiratoire. Elle permettra
- le diagnostic histologique indispensable
malgr la cytologie vocatrice
- la gurison, sil se confrme que lexrse
est possible et quil ny a pas dadnopathie
envahie.
Cependant un complment de bilan
dextension carcinologique simpose afn de
ne pas oprer un cancer dj mtastas.
[263]
: A D E
Sans commentaire.
[264]
: A E
Le diagnostic de surinfection impose
antibiotique et kinsithrapie. Le meilleur
antibiotique sur ce terrain est reprsent par
les bta-lactamines car les germes le plus
souvent en cause sont Hmophilus
Infuenzae et Pneumocoque. La
kinsithrapie est galement indispensable
afn dassurer un dsencombrement chez ce
malade qui ne peut cracher seul. Ltat du
sujet nindique pas une ventilation assiste
qui pourra certainement tre vite. Quant
roxygnothrapie, elle ne doit tre prescrite
qu faible dbit (< 1 litre/mn) en cas
dhypercapnie).
[265]
: A E
Ce sont deux signes dhypercapnie qui
sassocient en cas daggravation des
cphales puis une encphalopathie avec
troubles du comportement voire coma.
[266]
: C E
La frquence de ces deux germes justife une
antibiothrapie de premire intention par -
lactamine.
[267]
: A B C
La question parat litigieuse car tout trouble
obstructif peut saccompagner dune altration
de la difusion ; par contre, si on sintresse la
KCO : DLCO NA (VA = volume alvolaire
rellement ventil), il ny a pas de trouble de
difusion.
[268]
: A B D
La miliaire tuberculeuse saccompagne
rarement dexpectoration mais celle-ci doit-tre
analyse si elle existe.
La miliaire donne exceptionnellement des BAAR
positifs dans lexpectoration ou les tubages, il
faudra attendre les cultures dans la plupart des
cas.
Des hmocultures pour mycobactries ont t
rcemment mises au point; elles ncessitent
des facons de milieux spciaux qui ne sont pas
disponibles partout.
Elles ncessitent galement un long dlai de
culture. Elles trouvent leur meilleure indication
dans les miliaires tuberculeuses puisque celles-
ci paraissent relever dun mcanisme
hmatogne.
Dans cette QCM on regrette que la ponction
lombaire ne soit pas voque. Elle apporterait
en efet des arguments immdiats en faveur de
la miliaire tuberculeuse si elle montrait une
mningite lymphocytaire liquide clair avec
hypoglycorachie.
[269]
: A
Le milieu de Lwenstein est spcifque des
mycobactries (en particulier BK mais aussi
mycobactries atypiques). Donc la question
prte confusion.
[270]
: D
Le temps de multiplication des BK est long (24
heures environ), ce qui explique lapparition si
lente des colonies en cultures.
[271]
: E
Cette question est galement difcile
interprter: il faudrait certainement dans
lnonc prciser de quel terrain il sagit. En
efet, les mycobactries atypiques sur terrain
non immunodprim sont peu virulentes et ne
donnent pas de miliaire. Mais bien sr quelques
cas exceptionnels ont t publis,
essentiellement chez limmunodprim ou chez
les enfants trs dnutris.
[272]
: A C
Sans commentaire.
[273]
: E
Le diagnostic de tuberculose est seul trs
vraisemblable devant:
- rinfltrat nodulaire et excav
- la localisation dans le lobe suprieur.
Lexistence de nodules adjacents et labsence
de niveau hydro-arique sont des arguments
contre un abcs.
[274]
: C
28
Le diagnostic formel sera apport par la prsence de
BAAR (bacille acido-alcoolo-rsistants) dans
lexpectoration ou les tubages. Ces examens devront
tre rpts au moins 3 fois.
[275]
: B C
Le pyrazinamide a une activit bactricide pH
acide. Il nagit donc que sur les BK intracellulaires
(macrophages) croissance lente. Ceci permet la
rgression plus rapide des lsions et la rduction du
traitement 6 mois mais il ne permet pas de
striliser plus vite lexpectoration, car il nagit pas sur
les BK extracellulaires.
[276]
: B D
Les mtabolites de lINH ont une cytotoxicit
hpatique et neurologique. Cette toxicit se majore
en cas dhpatopathie, dintoxication thylique et de
dnutrition.
[277]
: C
La rifampicine est responsable dune induction
enzymatique qui permet un catabolisme plus rapide
des oestroprogestatifs. Ces derniers risquent donc
dtre inefcaces en association avec le traitement
anti-tuberculeux.
[278]
: A C D
Le diagnostic demphysme pulmonaire primitif est
compatible avec une gazomtrie artrielle de repos
longtemps normale mais elle saccompagne dune
dsaturation en 02 lefort.
[279]
: A B C
Lemphysme pulmonaire primitif ou panlobulaire est
caractris par une destruction alvolaire parallle
la destruction capillaire. Lexistence dun syndrome
obstructif peut, dautre part, rendre compte dune
altration des rapports ventilation-perfusion.
[280]
: A B C E
Ces anomalies tmoignent dune obstruction sur les
voies ariennes centrales et
priphriques associes une hyperinfation
(augmentation des volumes).
[281]
: A D
La difusion du CO est diminue quand il existe une
obstruction bronchique.
La scintigraphie de perfusion montre des dfects
dans toutes les pathologies o les vaisseaux sont
atteints mais aussi dans les syndromes obstructifs.
Quant la compliance statique et la rsistance des
voies ariennes, elle augmente dans ce cas prcis.
[282]
: C D
Il existe une destruction des cloisons alvolaires et
des capillaires donc une diminution de la surface
dchange.
la proposition D est litigieuse car il existe
obligatoirement un collapsus expiratoire des petites
voies ariennes priphriques du fait de la diminution
de la force de rtraction pulmonaire. Cependant, il ne
sagit pas du mme collapsus (visible
endoscopiquement sur les grosses voies ariennes)
que dans les autres BPCO o on constate
parfois une vritable bronchomalacie.
[283]
: A B C E
La distension pulmonaire est le signe
essentiel sur la radiographie de thorax, elle
rend compte de laplatissement des coupoles
et de rhyperclart des bases qui ne
sobscurcissent pas en expiration.
La dilatation des artres pulmonaires est
tardive mais il est difcile de ne pas cocher
cette proposition puisque les valeurs
fonctionnelles, en particulier les gaz du sang.
ne sont pas mentionns dans lnonc.
[284]
: A B C
A - Recherche dune atteinte coronaire chez
ce fumeur obse.
B - A la recherche dune atteinte pulmonaire
(no) ou dune insufsance ventriculaire
gauche.
C - Signe dappel majeur sur ce terrain dun
cancer broncho-pulmonaire.
D E - Ne font parties que dun tableau
dthylisme chronique.
[285]
: A B C D E
Evident. La recherche dun cancer de la
prostate est systmatique.
[286]
: A B D E
A B D - Font partie du bilan respiratoire. Le
terrain et les signes dappel imposent la
fbroscopie.
C - Non, en tout cas pas ce stade. Aucun
lment oriente vers une tiologie
infectieuse.
E - Ou linterrogatoire ou lexamen aient
retrouv ou non des signes en faveur dune
coronaropathie.
[287]
: B C D
A - Le tableau, et notamment la survenue
brutale et relativement rcente de la toux,
exclu ce
diagnostic.
B - Le dbut brutal est compatible.
C - Le terrain et laltration de ltat gnral
plaide en faveur.
D - Famille par coronaropathie.
[288]
: B C
Ds le premier jour.
A - Nest pas envisager doublie.
B C - Devraient permettre une amlioration
rapide et simposent dans tous les cas.
D - Jamais doubli.
E - Inutile devant labsence dexpectoration.
[289]
: A B
Les autres propositions tmoignent
uniquement de complication.
[290]

QUESTION ANNULEE
[291]
: D
Le meilleur traitement des crises dasthme est
ladministration de -2-mimtiques:
- en commenant par les inhalations
- en surveillant les modalits dadministration.
[292]
: A C
Les arguments en faveur dune atopie
rechercher linterrogatoire sont les parents
morbides et quivalents respiratoires de
lasthme chez le malade et dans sa famille
- coryza spasmodique (rhume des foins)
- conjonctivites allergiques
- eczma, urticaire
- toux spasmodique
- oedme de Quincke...
[293]
: B C
Lhyperosinophilie la NFS et un taux lev
dIgE totales peuvent se voir dans lasthme
allergique mais ni lun ni lautre ne sont
spcifques
Cette question parat donc litigieuse.
[294]

QUESTION ANNULEE
[295]
: A
Seule la spiromtrie peut avoir un intrt
distance de la crise. En efet, le diagnostic
dasthme est port cliniquement dans cette
forme typique. A distance, sil ny a pas de gne
intercritique, les EFR peuvent tre normales
mais elles serviront de toute faon de rfrence
pour lvolution.
[296]
: A
Cest le seul traitement ncessaire devant un
asthme intermittent peu svre du sujet jeune.
[297]
: B
La bronchite chronique rpond une dfnition
clinique : il sagit dune toux et dune
expectoration quotidienne pendant 3 mois par
an, deux annes conscutives. Le patient dcrit
ici rpond cette dfnition.
[298]
: A B C
Les EFR sont certainement perturbes puisque
le malade se plaint dune dyspne defort. On
doit
retrouver
- un syndrome obstructif : baisse des dbits en
particulier du VEMS
- avec distension thoracique avec augmentation
des volumes (VR et CPT)
[299]
: A B C D
Il faut valuer la fonction cardio-respiratoire ce
qui justife radio, ECG, gaz du sang ; sassurer
quil ny a pas de complication en particulier de
cancer bronchique (radio, voire fbro) le
ionogramme sanguin est utile pour sassurer de
sa normalit avant toute thrapeutique.
29
[300]
: B C D
- Les bronchodilatateurs peuvent amliorer un
syndrome obstructif en partie rversible
- Il est impratif darrter le tabagisme pour viter
que la fonction respiratoire continue se
dgrader
- Une kinsithrapie de drainage peut aussi
amliorer la dyspne, en partie lie
lencombrement
[301]
: A B D E
En ce qui concerne les mdicaments:
- Les antitussifs contiennent, pour la plupart, des
opiacs. Ils sont formellement contre- indiqus sil
existe une hypercapnie.
- Tous les sdatifs sont contre-indiqus dans le
mme contexte.
Linfection bronchopulmonaire, de mme quun
accident thrombo-embolique sont des causes
habituelles de dcompensation aigu dinsufsance
respiratoire chronique.
[302]
: A B C D E
- Une aggravation de lhypercapnie est voque
devant: les cphales, linversion du rythme
nycthmral (insomnie nocturne, somnolence
diurne), sueurs.
- Une hypoxmie devant lapparition dune cyanose
et lexistence dune tachycardie.
[303]
: A B
Lhospitalisation simpose pour:
- Diagnostiquer la cause de la dcompensation et la
traiter
- Mettre en route une oxygnothrapie faible dbit
- Surveiller lvolution, qui si elle est dfavorable peut
conduire la ventilation assiste
[304]
: E
Lassociation dune dyspne inspiratoire une
dysphonie rcente signe la localisation larynge de
ratteinte.
[305]
: A B
Tirage et cornage sont les deux signes qui peuvent
accompagner une dyspne larynge.
[306]
: C
Les arguments en faveur de ce diagnostic sont:
- Lge 56 ans
- Le tabagisme 70 paquets/an, rintoxication
thylique
- Lexistence dune dysphonie lentement progressive
- Et lexistence dune dyspne rapidement
progressive avec aggravation brutale voquant une
obstruction sur un processus expansif
[307]
: D
La laryngoscopie doit tre pratique en urgence pour
conforter le diagnostic et raliser une trachotomie si
rtat respiratoire ne samliore pas mdicalement.
[308]
: B E
Le premier geste doit consister en une
corticothrapie par voie gnrale afn de faire
rgresser la part doedme ventuel.
[309]
: B
Devant un obstacle tumoral laryng
lintubation est impossible. Lamlioration de
la ventilation ne peut passer que par la
trachotomie.
[310]
: B
La prsence de 6 arcs de prcipitation la
srologie aspergillaire est un rsultat
franchement positif qui tmoigne de la
colonisation du parenchyme pulmonaire par
Aspergillus fumigatus. La prsence
dAspergillus fumigatus dans lexpectoration
ne tmoigne que de la colonisation
bronchique. Quant aux autres examens, ils
sont intressants quand on suspecte une
raction dhypersensibilit lAspergillus
fumigatus.
[311]
: C
Sur les squelles de tuberculose,
particulirement au pourtour de cavits
rsiduelles apparat une hypervascularisation
bronchique dorigine systmique. Ces
novaisseaux des tissus de cicatrisation sont
fragiles et peuvent saigner en particulier
lorsquil y a efraction par une colonisation
aspergillaire.
[312]
: C
Le Ktoconazole est le seul antifongique cit
susceptible de traverser la barrire intestinale
en restant actif.
[313]
: A B C
C : Aspergillose pulmonaire invasive :
afection qui se voit chez les
immunodprims, responsable datteinte
vasculaire conduisant des zones de
ncrose ischmique. Tableau gravissime.
A B : Lasthme aspergillaire et les infltrats
osinophiles se voient le plus souvent sur
des asthmes vieillis ; ils entrent dans le cadre
de raspergillose bronchopulmonaire
allergique ou maladie de Hinson-Peppys.
[314]
: C
La maladie des poumons de fermier est une
pneumopathie interstitielle avec alvolite.
Elle se manifeste le plus souvent par des
rles crpitants lauscultation.
[315]
: B C D E
Comme toutes pneumopathies interstitielles,
les altrations des EFR sont:
- au dbut: un trouble de difusion avec
hypoxie defort, voire de repos
- a un stade plus volu : un syndrome
restrictif avec baisse de la compliance
pulmonaire
statique
[316]
: B C E
La maladie du poumon de fermier
saccompagne de modifcations cytologiques
des alvoles:
- augmentation de la cellularit globale
- lymphocytose soit seule, soit accompagne de
polynuclose neutrophile au tout dbut, ou au
contraire un stade volu de fbrose
[317]
: D
Le meilleur traitement est bien sr lviction des
allergnes inhals.
Il sagit dune maladie immunologique et non
infectieuse.
[318]
: A
Les arguments en faveur de ce diagnostic sont:
- lantcdent respiratoire de lenfance
- la bronchorrhe chronique
- les hmoptysies
- le syndrome bronchique
- les cavits multiples des deux lobes infrieurs
sur la radio du thorax
[319]
: B C
Les viroses graves de lenfance peuvent tre
responsables de bronchectasies, par exemple
le
VRS mais aussi la rougeole.
La coqueluche est une cause de bronchectasie.
La tuberculose donne aussi des bronchectasies
mais le plus souvent localises aux apex. De
plus, chez un patient de 35 ans ce diagnostic
tiologique est peu probable.
[320]
: B
Seule la fbroscopie permet de localiser lorigine
du saignement dans un territoire anatomique
bronchique prcis.
Lartriographie bronchique permet de mettre en
vidence une hypervascularisation bronchique
systmique mais si cette dernire est difuse,
elle ne prcise pas le territoire qui saigne.
[321]
: B
Les bronchectasies sont rorigine
dhmoptysies du fait de lexistence leur
priphrie dun rseau hypervascularis fragile
qui nat des artres bronchiques. Il sagit de
sang dorigine artrielle ce qui fait toute leur
gravit.
[322]
: B
Le premier traitement envisager si
lhmoptysie persiste, est un agent
vasoconstricteur actif sur les artres
systmiques, tel la lysyl-vasopressine.
[323]
: B
La tomodensitomtrie est lexamen de choix
pour porter le diagnostic et faire le bilan de
ltendue des DDB de faon non agressive.
La bronchographie est de plus en plus
abandonne dans cette indication.
30
Lartriographie bronchique nest pas indispensable
si les hmoptysies sont taries et quune embolisation
nest pas ncessaire.
[324]
: D
Chez tout asthmatique qui prsente une crise
rsistante au Salbutamol en spray il faudra
- Vrifer les modalits dadministration du spray. Sil
reste inefcace
- Administrer 1/2 ampoule de Bricanyl sous cutan
- Continuer la surveillance
[325]
: A B C D
Lexistence de silence auscultatoire traduit une
obstruction majeure de mme que lhypercapnie.
Labsence de sdation sous traitement habituel fait
suspecter une crise plus grave. Enfn, tout malade
ayant dj fait un tat de mal est susceptible den
refaire un dapparition brutale.
[326]
: B
Les bta 2 mimtiques constituent le meilleur
traitement de ltat de mal. Leur posologie doit tre
adapte en augmentant les doses jusqu
amlioration.
La thophylline intraveineuse peut tre utilise en
continu la seringue lectrique, mais son efcacit
est conteste par beaucoup, elle nest pas
indispensable.
En revanche, les antitussifs sont contre-indiqus
chez ces malades qui ont une hyperscrtion
visqueuse vacuer imprativement pour viter les
bouchons endobronchiques.
[327]
: A C D
LActylcholine est formellement contre-indique
chez tout asthmatique diagnostiqu et plus forte
raison sil a fait un tat de mal.
La NFS recherche une hyperosinophilie.
Lexamen ORL recherche des foyers infectieux et des
arguments en faveur dune allergie (oedme de la
muqueuse).
Les tests allergologiques nont de valeur que sil
existe des allergnes dclenchants retrouvs
linterrogatoire.
[328]
: D
Chez un malade asthmatique aux antcdents dtat
de mal, il est indispensable de donner un
traitement de fond qui doit comporter:
- Obligatoirement un bta 2 mimtique en spray
systmatique (2 boufes x 4ljour)
- Pour la plupart des quipes une thophylline retard
en 2 prises par 24 heures, posologie
adapte au poids
- Si une corticothrapie est prescrite, elle doit tre
progressivement dgressive et interrompue
et non au long cours du fait de ses efets
secondaires majeurs.
[329]
: D
Lassociation de:
- hmoptysie
- altration de ltat gnral
- tabagisme
- et atlctasie avec hypertrophie hilaire
doit faire penser en premier lieu un cancer
bronchique primitif.
[330]
: A C D E
Lexposition lamiante multiplie le risuqe
davoir un cancer bronchique chez un fumeur.
Les goudrons (en particulier ceux contenus
dans la fume de tabac), sont cancrignes.
Mais il ne sont pas reconnus comme facteur
de maladie professionnelle.
[331]
: A
Seule la fbroscopie bronchique permet,
parmi les examens cits dapporter une
certitude histologique, grce aux biopsies
bronchiques.
[332]
: D
Frquence des difrents types histologiques
- Epidermodes environ 60%
- Adnocarcinome environ 20%
- Anaplasiques petites cellules environ 20%
Les bronchiolo-alvolaires sont rares et
rangs dans les adnocarcinomes.
Le cancer grandes cellules est galement
rare et bnfcie du mme traitement que les
pidermodes.
[333]
: D
Lexrse chirurgicale si elle est complte
(carcinologiquement satisfaisante) est le seul
traitement curatif du cancer bronchique
pidermode. La radio et la chimiothrapie ne
sont que des mthodes palliatives qui
nentranent pas de gurison dans limmense
majorit des cas, mais de rares rmissions.
[334]
: C
La gurison est actuellement dfnie par une
survie 5 ans sans rcidive. Elle est de 10
25% pour le cancer pidermode opr, tous
stades de dissmination ganglionnaire
confondus. Il est vident que les NO ont un
meilleur pronostic que les N2 mdiastinaux.
[335]
: B C D E
Mauvaise formulation de la question, car les
renseignements sont trop vagues.
Une toux sche nocturne peut faire voquer:
- Un refux gastro-oesophagien
- Une tumeur des voies ariennes qui se
manifesterait de par sa localisation surtout en
dcubitus dorsal
- La toux pleurale et la toux des fbroses
peuvent tre recrudescence nocturne
[336]
: A
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine, particulirement le Captopril et
lEnalapril peuvent tre responsables de toux
chroniques.
[337]
: A
Labsence de poche air gastrique tmoigne le
plus souvent de lexistence dune hernie hiatale.
Par consquent, ce signe voque une toux
secondaire un refux gastro-oesophagien.
[338]
: E
Lasthme ne peut tre limin en phase
intercritique sur des arguments cliniques. Il
ncessite une exploration fonctionnelle
respiratoire avec test de provocation
lactylcholine pour mettre en vidence ou
liminer une hyper-ractivit bronchique.
[339]
: C
Commentaire : voir plus haut
Le test lactyl choline est dit positif sil
entrane une chute du VEMS de 20% pour des
doses dactyl choline infrieures 1500 .Jg.
[340]
: E
- Une obstruction des voies ariennes
priphriques entrane une diminution des
dbits pour
toute la partie terminale de la courbe dbit-
volume, de mme une augmentation de la
pression
de recul.
- Une obstruction larynge modife la courbe
inspiratoire.
- Une diminution de la force expiratoire modife
la partie initiale de lexpiration sur la courbe.
[341]
: E
Les arguments diagnostiques sont lassociation
- Dantcdent de coqueluche
- La bronchorrhe chronique parfois purulente
- Les hmoptysies
- Lhipppocratisme digital
[342]
: A B C D
Commentaire : voir plus haut.
[343]
: C
La tonodensitomtrie permet actuellement de
porter le diagnostic de bronchectasies
condition quelle soit ralise en coupes fnes,
ventuellement en orientant les coupes dans
laxe des bronches (en oblique). Elle remplace
dans ces conditions la bronchographie.
[344]
: C D
Les images polykystiques sont la traduction
directe des dilatations bronchiques. Latlectasie
lobaire infrieure est frquente dans les
bronchectasies difuses et tmoignent dune
destruction du parenchyme adjacent.
Les opacits en doigt de gant peuvent se voir,
mais traduisent un bronchocle associ. Les
atlectasies en bandes doivent faire voquer en
premier lieu dautres diagnostics (en particulier
lembolie pulmonaire).
Les adnopathies sont frquentes dans les
DDB mais le plus souvent invisibles sur la
31
simple radio standard.
[345]
: D
Le diagnostic de bronchite chronique simple est
limin du fait de laltration des EFR, polyglobulie,
dyspne majeure.
Lasthme nest pas retenu car lobstruction
bronchique est irrversible.
Chronologie = dyspne puis surinfection ainsi que
labsence dhypercapnie suggre plus un
emphysme panlobulaire. Il ny a pas dargument en
faveur dun cancer. Commentaire : attention, un
asthme dyspne continue ne peut tre limin
quaprs un test aux corticodes qui afrmerait
labsence totale de rversibilit sous
bronchodilatateurs aux EFR : formulation ambigu.
[346]
: B C D
Les images observes sont celles dune distension
thoracique lie lemphysme.
[347]
: A B D E
Commentaire : formulation revoir, on peut toujours
demander de nombreux examens, mais mieux vaut
savoir lesquels sont ncessaires
Seul le test lactylcholine est formellement contre-
indiqu puisquil ne ferait quaggraver lobstruction sil
tait positif.
[348]
: B C
Il est important de rentraner les muscles
respiratoires : diaphragme et muscles accessoires.
Les abdominaux, quant eux, sont le plus souvent
trs dvelopps du fait dune respiration abdominale.
[349]
: A B D
Attention : les 2 peuvent tre indiqus si le test aux
corticodes met en vidence une
rversibilit partielle de lobstruction aux EFR.
[350]
: A
La dyspne defort avec orthopne est un signe
dinsufsance ventriculaire gauche.
[351]
: C
Les antcdents multiples de phlbite plaident
fortement en faveur de cette hypothse.
[352]
: A B C D E
La radio, lECG et lchocardiographie-doppler
permettront dvaluer la fonction cardiaque droite et
le degr d HTAP.
La phlbocavographie recherche des thrombus
rcents traiter.
La scintigraphie confrmera le diagnostic en faveur
dembolies en montrant des dfects multiples.
Enfn, lchographie abdominopelvienne recherchera
un obstacle sur la circulation cave infrieure.
[353]
: A E
Sans commentaire.
[354]
: B C E
1)11 faut traiter la cause, savoir lembolie et surtout
prvenir les rcidives par Hparine.
2)11 faut traiter symptomatiquement lhypoxie
et IHTAP par oxygnothrapie, la dfaillance
cardiaque droite avec des diurtiques.
[355]
: C E
Les antivitamines K semblent ncessaires
puisque la malade prsente des accidents
thromboemboliques rptition larrt du
traitement.
Loxygne est justif sil persiste une hypoxie
chronique.
[356]
: A C D
Le choix entre bactriologie des crachats et
prlvements endobronchiques protgs
dpend des moyens locaux. Certes, le
prlvement protg est plus spcifque que
IECBC, cependant si la malade na aucun
antcdent respiratoire et se met cracher
du pus franc, lexistence dun seul germe
dans lexpectoration peut tre pris en compte.
[357]
: A B C D E
Les causes rechercher sont de 3 ordres:
- locales = tumeur endobronchique,
bronchectasies, corps tranger inhal,
- locorgionales = porte dentre ORL ou
dentaire, trouble de dglutition,
- gnrales = diabte, corticothrapie, foyer
infectieux distance (endocardite droite)...
La proposition D prte confusion, il faut
rechercher un cancer bronchique mais pas
forcment petites cellules.
[358]
: E
Lassociation Augmentin-aminoside couvre la
grande majorit des germes responsables
dabcs pulmonaires
- pneumocoques
- bacilles Gram ngatif
- germes anarobies
Cependant, certains germes plus rarement
en cause y sont rsistants. Se mfer du
staphylocoque si le traitement est inefcace.
[359]
: A
Une cavit dabcs dterge peut faire le lit
dune colonisation aspergillaire aboutissant
la formation dun aspergillome, pourvoyeur
dhmoptysies. Si bien quil est de rgle de
surveiller par des radiographies
systmatiques, priodiques, ces cavits.
[360]
: A
Il sagit dun tableau typique de pneumonie
franche lobaire aigu pneumocoque.
[361]
: A C D E
Lherps est frquent bien quinconstant et
non spcifque. Il peut avoir une localisation
autre que nasolabial (priorifciel en gnral).
[362]
: A B
- La radiographie pulmonaire peut tre normale
si elle est ralise prcocement (moins de 24
heures aprs la douleur).
- Limage la plus typique et de loin la plus
frquente est une opacit alvolaire
systmatise
non rtractile, intressant un ou plusieurs lobes.
[363]

QUESTION ANNULEE.
[364]
: C
Le pneumocoque est trs sensible aux
antibiotiques tels que les pnicillines et les
macrolides. Si lapyrexie est obtenue en 24 48
heures, le nettoyage radiologique ncessite 2
3 semaines. Les complications locales et
gnrales sont exceptionnelles si le traitement
adapt est entrepris durgence.
[365]
: C
Chez cet homme de 60 ans, fumeur, labsence
de nettoyage complet de la radiographie doit
faire craindre un cancer bronchique en premier
lieu.
[366]
: C
Du fait de laspect radiologique irrgulier, de
lantcdent de cancer colique, de
laugmentation de lACE.
[367]
: A E
Les deux examens qui pourront apporter une
histologie, donc un diagnostic formel, sont la
fbroscopie et la biopsie transparitale.
La cytologie mme si elle est suspecte
napportera pas le diagnostic formel.
[368]
: D
La thoracotomie permettra le diagnostic et un
geste dexrse thrapeutique si la mtastase
est unique. Dans le mme temps pourra tre
ralise une exrse du gotre symptomatique.
[369]
: A C D
Il convient en propratoire dvaluer:
1) le pronostic de la maladie: noplasique =
recherche de rcidive locale par coloscopie, de
mtastases distance,
2) dvaluer la fonction respiratoire pour
sassurer quune exrse est possible.
[370]
: B C
Lefet shunt est dfni par lassociation
dhypoxie et dhypocapnie. Lacidose
mtabolique est authentife par la chute des
bicarbonates et Ihypocapnie. Elle est
dcompense puisque le pH est 7,28.
[371]
: C D
Lefet shunt peut tre li une pneumonie ou
une embolie pulmonaire chez ce patient fbrile,
avec expectoration purulente, qui a prsent
32
une douleur brutale, angoissante, quelques jours
avant.
[372]
: A E
Lexistence dune douleur doit faire rechercher une
pneumonie, une embolie. Le pneumothorax nest pas
vraisemblable car il aurait plutt entran une
hypercapnie. Quant linfarctus, 3 jours aprs la
douleur, ECG serait parlant. De plus, il ne peut
entraner de dcompensation respiratoire sans
passer par une dcompensation cardiaque gauche.
[373]
: C D
Si la radiographie pulmonaire est normale, le
diagnostic de pneumonie est exclu ; il ne reste
plus que celui dembolie pulmonaire quil faut afrmer
par:
- une angiographie,
- voire une phlbocavographie car langiographie
peut tre dinterprtation difcile, surtout
chez un bronchopathe chronique emphysmateux.
[374]
: B D
Le traitement de lembolie pulmonaire rcente est
lhparinothrapie en continu la seringue lectrique
dose efcace, adapt au TCK. Cest le traitement
prventif des rcidives en situation aigu. Lhypoxie
impose une oxygnothrapie et contre-indique la
digoxine. Un antibiotique serait conseiller mais pas
une association de principe.
[375]
: C D
Le syndrome de condensation alvolaire comporte,
quand il est complet:
- abolition du murmure vsiculaire,
- matit,
- augmentation des vibrations vocales,
- rles crpitants et soufe tubaire.
[376]
: B C
Seul un trouble de la difusion alvolocapillaire ou un
efet shunt permet dexpliquer lhypoxie associe
lhypocapnie. Les autres propositions
saccompagnerait dhypercapnie.
[377]
: A B C
La rsistance du pneumocoque aux pnicillines est
infrieure 1 % et la rsistance aux macrolides bien
que plus leve est infrieure 5 % (4 % en France -
Registre 1985).
[378]
: C D
Chez ce patient thylique chronique, il faudrait se
mfer particulirement dune dissmination
hmatogne du pneumocoque et en premier lieu
dune atteinte mninge. La sinusite est rechercher
de principe comme porte dentre une
pneumococcie.
[379]
: E
Si la malade est apyrtique aprs 2 semaines, le
traitement peut tre interrompu, mme si la
radiographie nest pas totalement nettoye. Mais une
surveillance simpose.
- Si la fvre rapparait, il faut en rechercher la
cause.
- Si la radiographie ne se nettoie pas, il faut
raliser une fbroscopie.
[380]
: D
Tableau de pneumonie franche lobaire aigu,
faisant rechercher une opacit en foyer
systmatis, non rtractile de topographie
LID (sur les signes physiques).
[381]
: B
Le tableau neurologique dagitation dlirante
est caractristique de Delirium Tremens chez
cet thylique chronique en sevrage.
[382]
: B
Les macrolides sont efcaces dans plus de
95 % des cas sur le pneumocoque. Les
pnicillines (et les cphalosporines) sont
exclure du fait dune allergie connue aux
btalactamines.
[383]
: B C
Ces mesures visent traiter le Delirium
Tremens. Loxygnothrapie nest pas
indispensable car une Pa02 68 % ne
reprsente pas une hypoxie importante, mais
elle peut tre prescrite.
33