Artritis Artrosis PDF

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MDULO N 5

ENFERMEDADES REUMTICAS
Y DEL METABOLISMOS SEO

TUTOR

JAVIER RUEDA GOTOR
MARIO AGUDO BILBAO

PROFESORES

MARIO AGUDO BILBAO
ROSA EXPSITO MOLINERO
JAVIER RUEDA GOTOR
BENIGNO CASANUEVA FERNNDEZ
GONZALO MARTNEZ DE LAS CUEVAS

MDULO 5 ENFERMEDADES REUMTICAS Y DEL METABOLISMO SEO

Pg. 2 de 104 PATOLOGA MSCULO ESQUELTICA
I N D I C E

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MDULO 5

ENFERMEDADES REUMTICAS Y DEL METABOLISMOS SEO _________________________ 1
TEMA 1 ARTRITIS Y ARTROSIS ____________________________________________________ 4
DIFERENCIAS ENTRE ARTRITIS Y ARTROSIS __________________________________4
ARTROSIS ________________________________________________________________5
ARTRITIS ________________________________________________________________ 12

TEMA 2 ESPONDILOARTROPATIAS ________________________________________________ 37
DEFINICIN ______________________________________________________________ 37
EPIDEMIOLOGA __________________________________________________________ 37
ETIOPATOGENIA _________________________________________________________ 38
CLASIFICACIN - ENTIDADES NOSOLGICAS _________________________________ 39
ANAMNESIS BSICA ______________________________________________________ 43
ANTECEDENTES FAMILIARES ______________________________________________ 44
EXPLORACIN FSICA _____________________________________________________ 44
DIAGNSTICO RADIOLGICO Y DE IMAGEN __________________________________ 47
DIAGNSTICO DIFERENCIAL _______________________________________________ 49
FORMAS DE PRESENTACIN _______________________________________________ 49
RAZONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE LAS
ESPONDILOARTROPATAS _________________________________________________ 50
TRATAMIENTO ___________________________________________________________ 50
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ESPONDILOARTRITIS SEGN FORMAS
CLNICAS ________________________________________________________________ 52
DERIVACIN A REUMATOLOGA DESDE PRIMARIA ____________________________ 53
BIBLIOGRAFA ____________________________________________________________ 54

I N D I C E

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TEMA 3 INFECCIONES EN EL APARATO LOCOMOTOR: _______________________________ 56
ARTRITIS INFECCIOSAS. OSTEOMIELITIS. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ____ 56
BIBLIOGRAFA DE APOYO: _________________________________________________ 74

TEMA 4 POLIMIALGIA REUMATICA: ________________________________________________ 75
INTRODUCCION __________________________________________________________ 75
EPIDEMIOLOGA __________________________________________________________ 75
ETIOPATOGENIA _________________________________________________________ 76
MANIFESTACIONES CLNICAS ______________________________________________ 77
PRUEBAS DE LABORATORIO _______________________________________________ 78
PRUEBAS DE IMAGEN _____________________________________________________ 79
DIAGNSTICO DE PMR ____________________________________________________ 79
TRATAMIENTO DE PMR ____________________________________________________ 83
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA _____________________________________________ 84

TEMA 5 DOLOR CRONICO GENERALIZADO. FIBROMIALGIA ___________________________ 86
BIBLIOGRAFIA ____________________________________________________________ 94

TEMA 6 OSTEOPOROSIS _________________________________________________________ 95
INTRODUCCION __________________________________________________________ 95
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA ______________________________________ 96
DIAGNSTICO ___________________________________________________________ 98
TRATAMIENTO ___________________________________________________________ 99
DURACION DEL TRATAMIENTO ____________________________________________ 102
BIBLIOGRAFA ___________________________________________________________ 104


TEMA 1.

ARTRITIS Y ARTROSIS

PROFESOR
MARIO AGUDO BILBAO
FEA REUMATOLOGA. UD. MUSCULOESQUELTICO. HUMV

DIFERENCIAS ENTRE ARTRITIS Y ARTROSIS

La diferencia fundamental entre la artritis y la artrosis es que en la artritis el problema
asienta en la membrana sinovial, la cual se ve alterada por diferentes factores, dando
lugar a una proliferacin de esta y a una hiperproduccin de lquido sinovial.
Dependiendo del tipo de artritis y de las distintas sustancias y clulas involucradas, se
puede producir alteracin del cartlago articular y del hueso subcondral, produciendo
estrechamiento articular, erosiones y, en ocasiones, destruccin articular. En la
artrosis el problema se sita en el cartlago articular, por un desequilibrio en la
homeostasis de este. Se manifiesta por reblandecimiento, ulceracin y prdida de
cartlago articular, con posterior esclerosis y afectacin del hueso subcondral, con
formacin de osteofitos y quistes seos subcondrales. En la artrosis es infrecuente la
hiperproduccin de lquido sinovial, es decir, la artritis, salvo en algunos casos donde
se observan perodos inflamatorios.

TEMA 1. ARTRITIS Y ARTROSIS

MARIO AGUDO BILBAO Pg. 5 de 104
ARTROSIS

En la artrosis existe un desequilibrio entre el proceso anablico y catablico del
condrocito, lo cual origina una destruccin acelerada de la matriz extracelular. Existen
distintas clulas, citoquinas y factores genticos implicados en la patogenia de la
enfermedad.
En el desarrollo de la artrosis estn implicados el cartlago articular, la membrana
sinovial y el hueso subcondral.
Puede haber afectacin de la membrana sinovial en fases avanzadas, dando una
sinovitis, que en ocasiones es similar a la observada en la artritis reumatoide, aunque
con menor infiltrado celular, aunque no es un proceso constante en la artrosis.


FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN Y PROGRESIN DE LA ARTROSIS:
No modificables
o Edad
o Sexo femenino
o Susceptibilidad gentica
o Diferencias geogrficas: menos frecuente en la raza negra y esquimales.
Modificables:
o Obesidad
o Actividad fsica: uso continuado persistente y repetitivo de una
articulacin
o Actividad laboral
o Menopausia: existen receptores estrognicos en los condrocitos
o Densidad mineral sea: a mayor densidad mineral sea, mayor riesgo de
artrosis.
o Factores nutricionales: Vitaminas C, E y D son beneficiosas en la artrosis.
o Enfermedades sistmicas: Acromegalia, diabetes mellitus, hipotiroidismo
o hiperparatiroidismo favorecen el desarrollo de artrosis.
o Factores de riesgo locales: la alteracin de la integridad estructural de
una articulacin favorece la aparicin de artrosis.
La artrosis es la artropata ms frecuente en los pases desarrollados. Existen distintas
clasificaciones de artrosis, aunque generalmente se divide en primaria y secundaria.


Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas caractersticas de la artrosis son dolor articular mecnico,
rigidez matinal menor a 15-30 minutos, limitacin de la movilidad, crepitacin y grados
variables de inflamacin o derrame. El dolor es el sntoma cardinal, aunque no siempre
est presente. La exploracin fsica muestra reas de sensibilidad y dolor a la presin
o al movimiento, crepitacin, deformidad secundaria a la formacin de osteofitos e
hipertrofia sinovial. En etapas avanzadas se pueden ver subluxaciones.
Aunque puede afectar a muchas articulaciones, las localizaciones ms frecuentes son
las siguientes:
Manos: En las manos pueden verse afectadas distintas articulaciones. Las ms
caractersticas son las interfalngicas, dando lugar a los ndulos de Heberden
(distales) y Bouchard (proximales). A nivel de metacarpofalngicas suelen
verse afectadas la 2 y 3. Una localizacin muy frecuente es la
trapeciometacarpiana, denominada rizartrosis, pudiendo darse de forma
independiente o asociada a ndulos de Heberden.

Ndulos de Heberden (distales) y Bouchard (proximales)

Rodilla: Ms frecuente en mujeres de edad media avanzada, asociada a
obesidad. Generalmente se da en el contexto de una poliartrosis primaria.



Gonartrosis. Genu varo

Cadera: Muy frecuente. Es una de las causas ms frecuentes de incapacidad.
Ocurre por igual en hombres y mujeres. Se cree que hasta en el 80% de los
casos es secundaria a otras patologas. Frecuentemente es una localizacin
nica. El dolor de la artrosis de cadera se localiza en la regin inguinal y, en
ocasiones puede irradiar por la cara anterior del muslo hasta la rodilla.
1 metatarsofalngica (hallux rgidus): es la localizacin ms frecuente en el
pie.
Columna: Muy frecuente. Afecta al disco intervertebral, al cuerpo vertebral y a
las articulaciones interapofisarias. Las zonas ms afectadas suelen ser las de
mayor movilidad. En casos avanzados pueden aparecer sntomas neurolgicos
secundarios a la formacin de osteofitos que estenosan los agujeros de
conjuncin o el propio canal medular.

Artrosis intersomtica y facetara lumbar


Pruebas complementarias:
La analtica rutinaria, as como los reactantes de fase aguda suelen ser normales.
El lquido sinovial suele mostrar una viscosidad elevada y una celularidad escasa,
generalmente menor a 2.000 clulas.
La radiologa suele ser normal en fases tempranas. Cuando progresa la enfermedad
aparecen los hallazgos caractersticos:
Pinzamiento del espacio articular
Esclerosis subcondral
Osteofitos
Quistes subcondrales
Luxaciones

Diagnstico:
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos descritos y los radiolgicos, junto con
la normalidad analtica.
Existen diversos criterios de clasificacin de artrosis para distintas articulaciones
afectas, aunque su utilidad est ms extendida a los estudios epidemiolgicos.

Tratamiento:
El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y ajustarse a la articulacin
afectada, ya que no todas las articulaciones tienen la misma funcionalidad. Los
objetivos del tratamiento son:
1. Controlar los sntomas
2. Mantener la funcionalidad de la articulacin
3. Reducir al mximo la progresin de la artrosis


Por lo tanto, el tratamiento de la artrosis se dividir, por una parte, en sintomtico y,
por otra, en modificador de estructura.
Tratamiento no farmacolgico:
Es importante la correcta informacin ofrecida al paciente sobre su patologa.
Debe entender que no existe un tratamiento curativo, pero s que existen
medidas que pueden mejorar la calidad de vida. Debe conocer cules son los
factores de riesgo que influyen en la presencia y en la progresin de la artrosis,
sobre todo los que son modificables.
Son importantes los consejos sobre la economa articular y reduccin de la
carga que soportan las articulaciones.
El ejercicio aerbico protege la articulacin al mejorar la musculatura y el flujo
sanguneo en la articulacin, la nutricin del cartlago y el rango de movilidad
articular.
Es importante el uso de calzado adecuado, tanto para mitigar el dolor, como
para ayudar a corregir distintas deformidades.

Tratamiento farmacolgico (ver mdulo 6):
o Analgsicos: la mayora de las guas teraputicas recomiendan el
paracetamol a dosis de 2-4 g/d. Aproximadamente el 40% de los
pacientes responden a este tratamiento.
Los opioides menores (tramadol y codena) son frmacos eficaces y
seguros. Se pueden utilizar solos o combinados con paracetamol.
o AINE: Recomendados en pacientes que no responden al tratamiento no
farmacolgico ni a los analgsicos (paracetamol y opioides dbiles) y en
aquellos que presenten datos de inflamacin articular. En pacientes con
riesgo de gastropata debe administrarse profilaxis con inhibidores de la
bomba de protones.
Los inhibidores de la COX-2 han demostrado igual eficacia que los
AINE clsicos, pero con menos efectos secundarios gastrointestinales.


Las cremas o geles con AINE (o capsaicina) pueden ser una alternativa
eficaz, sobre todo en rodilla.
o SYSADOA (frmacos modificadores de sntomas de accin lenta):
Tambin llamados condroprotectores. Forman parte de este grupo el
cido hialurnico, el condroitn-sulfato, la diacerena y el sulfato de
glucosamina. Su efecto se inicia en 2-3 semanas y persiste 2-6 meses
despus de cesar su administracin. Su eficacia es controvertida,
aunque existen diversos estudios que demuestran su eficacia, sobre
todo en artrosis de rodilla.
o Corticoides: Los corticoides por va sistmica no estn indicados. La
infiltracin de corticoides intraarticulares s ha demostrado ser eficaz.

Tratamiento quirrgico:
Dentro del tratamiento quirrgico se incluyen el lavado articular, las
osteotomas correctoras y las prtesis articulares.
El lavado articular se puede hacer mediante aguja o con artroscopia. Con ello
se pretende eliminar adherencias intraarticulares y movilizar fragmentos de
tejido cartilaginoso y citoquinas con capacidad para inducir y cronificar la
inflamacin sinovial. Ha demostrado mejorar los sntomas y la funcionalidad
articular en la rodilla. Se realiza como paso previo a la ciruga protsica.
Las osteotomas correctoras se realizan en pacientes menores de 65 aos, en
las fases sintomticas iniciales de la artrosis de rodilla y cuando existen
alteraciones de la alineacin (genu varo o valgo)
La artroplastia ofrece resultados satisfactorios para suprimir el dolor y mejorar
la funcionalidad articular. Sus principales indicaciones son el dolor refractario y
el trastorno funcional severo de la articulacin. Se realiza generalmente en
pacientes mayores de 65 aos.


ARTRITIS

En este captulo trataremos los procesos inflamatorios que cursan con artritis. Para
abordar el amplio tema de la artritis, dividiremos los distintos tipos de artritis en tres
grandes grupos para poder entenderlas y clasificarlas mejor. En primer lugar, las
artritis propiamente inflamatorias o inmunitarias, dentro de las cuales incluiremos las
conectivopatas (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, etc.) y las
espondiloartropatas. Posteriormente, las artritis metablicas, donde destacaremos la
artritis por microcristales (gota, pseudogota, etc.). Finalmente, y no por ser las menos
importantes, las artritis infecciosas (bacterianas, virales, fngicas y por micobacterias).

ARTROPATIAS INFLAMATORIAS

1. CONECTIVOPATIAS

a) ARTRITIS REUMATOIDE:
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica y sistmica de causa
desconocida, donde la caracterstica fundamental es una sinovitis inflamatoria
persistente y simtrica de articulaciones perifricas, con potencial efecto destructivo
sobre el cartlago articular y, como consecuencia, erosiones seas y deformidad
articular en fases ms avanzadas. Su evolucin es muy variable.
La prevalencia es cercana al 0.8%. Las mujeres se afectan con una frecuencia casi
tres veces ms alta que los varones.
Aunque puede aparecer a cualquier edad, su inicio es ms frecuente entre la cuarta
y la sexta dcadas de la vida. Las diferencias entre los dos sexos disminuyen en el
grupo de poblacin de edad avanzada.
Los estudios familiares indican una predisposicin gentica. Existen factores de
riesgo gentico vinculados a la presencia del antgeno leucoctico humano (HLA).


En la patogenia de la enfermedad la lesin inicial se trata de un infiltrado
inflamatorio en la membrana sinovial de clulas mononucleares, sobre todo, en
reas perivasculares. Los linfocitos T CD4+ presentes en el infiltrado se activan y
producen citoquinas Th1 (IL-2,IL-17, IFN-) que favorecen la interaccin entre LT y
LB, y activan los macrfagos, fenmeno que precisa del contacto entre LTh1 y
macrfagos. Los macrfagos activados producen citoquinas proinflamatorias (TNF-
, IL-1, IL-6, IL-15 y GM-CSF), que actan sobre condrocitos, sinoviocitos y
osteoclastos, que producen diversas proteasas y otras molculas efectoras que
producen destruccin articular y del cartlago (ver figura 1)
De especial relevancia son la IL-1 y el TNF-, que influyen en la neovascularizacin
y en el reclutamiento celular del infiltrado inflamatorio sinovial.

LB
LT
Cl. Dendrtica
Sinoviocito
Cl.
Plasmtica
Th1
Th2
Antgenos
IFN-, TNF
IL-4
MACROFAGO
ACTIVACIN
COMPLEMENTO
IL-1
IL-6
IL-8
IL-10
TNF-
FR
Condrocito Osteoclasto
Citocinas
Proteasas
Citocinas
Proteasas
cido
Fosfatasas cidas
Hidrolasas cidas
Citocinas
Proteasas
PATOGENIA ARTRITIS REUMATOIDE
DESTRUCCIN DE HUESO Y CARTLAGO


Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas de la artritis reumatoide pueden ser articulares y
extraarticulares, siendo las primeras las caractersticas de la enfermedad y las ms
frecuentes. Pueden asociarse sntomas generales como astenia, anorexia,
disminucin de peso o febrcula, sobre todo al inicio de la enfermedad.
El modelo ms frecuente de presentacin suele ser una mujer en edad frtil, con
poliartritis simtrica, sobre todo de pequeas articulaciones de las manos y con
rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin. La forma de comienzo ms
frecuente suele ser insidiosa y de carcter aditivo. El curso de la enfermedad suele
ser progresivo e incapacitante.

Manifestaciones articulares:
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas inicialmente son las MCF,
IFP, carpos y MTF. La afectacin de las manos es constante en la AR y tpica
de la enfermedad. Se puede afectar cualquier articulacin de la mano y
mueca, respetando tpicamente las IFD. Si se afectan IFD habra que pensar
en artrosis o artritis psorisica. Otras articulaciones afectadas pueden ser
codos, hombros, pies, tobillos, rodillas, caderas, temporomandibular,
cricoaritenoidea (disfona), esternoclavicular, huesos del odo (hipoacusia).

Manos de paciente con AR (1). Articulaciones afectadas en la AR (2)


Es rara la afectacin axial, siendo lo ms frecuente la columna cervical, sobre
todo C1-C2, pudiendo aparecer hasta en el 30% de los casos subluxacin
atlo-axoidea, que en casos avanzados puede dar como consecuencia una
tetraparesia progresiva.

Manifestaciones extraarticulares:
Las manifestaciones extraarticulares son ms frecuentes en pacientes
seropositivos (FR y/o APCC +), con enfermedad erosiva. Pueden ser
manifestaciones variadas afectando a distintos aparatos, y causan la
suficiente morbilidad como para requerir tratamiento por s mismas.
Los ndulos reumatoides aparecen en 20-35% de los pacientes. Aparecen en
reas de presin (codos) y tendones (aquleos). Pueden aparecer en
pericardio, pleura y parnquima cardaco y pulmonar.

Ndulos reumatoides en codo y en pulmn

La manifestacin cardaca ms frecuente es pericarditis. A nivel pumonar lo
ms frecuente es el derrame pleural. La vasculitis puede aparecer en fases
tardas de la enfermedad, sobre todo cuando esta es de curso ms agresivo.
Al menos un 25% de los enfermos padecen sndrome de Sjgren secundario.


Son menos frecuentes las manifestaciones renales, digestivas, musculares,
siendo estas ms habituales como consecuencia del consumo de distintos
frmacos. La afectacin ocular no es frecuente, siendo lo ms caracterstico
la escleritis o epiescleritis.

Diagnstico:
El diagnstico de la artritis reumatoide se basa en la sospecha clnica. Nos
apoyaremos en distintas pruebas complementarias, fundamentalmente, pruebas de
laboratorio y radiologa simple.
En las pruebas de laboratorio es habitual la presencia de anemia normoctica y
normocrmica en el hemograma, tpica de proceso inflamatorio crnico, as como
trombocitosis en los brotes inflamatorios. El recuento leucocitario suele ser normal.
Aunque no son especficos de la AR, los reactantes de fase aguda, VSG y PCR,
son tiles tanto en el diagnstico como en el seguimiento de la enfermedad.
En las determinaciones inmunolgicas son de inters el factor reumatoide (FR), los
anticuerpos anti-pptidos citrulinados cclicos (APCC). El FR no es especfico de la
AR. Se encuentra presente en el 75% de pacientes con AR. Puede encontrarse en
el suero del 5% de personas sanas y su frecuencia aumenta con la edad. La
positividad del FR no establece el diagnstico de AR. Sin embargo, su presencia
puede tener significacin pronstica, debido a que los pacientes con ttulos altos
suelen presentar una enfermedad ms grave y progresiva, con manifestaciones
articulares.
La mayora de pacientes con AR presentan positividad para los APCC. La
sensibilidad y especificidad de los APCC es superior a la del FR. La determinacin
de APCC es til en el diagnstico de AR precoz y, tambin puede servir para
identificar tempranamente a los pacientes con AR que presentan riesgo de afeccin
articular progresiva.


Los anticuerpos antinucleares (ANA) suelen ser positivos en 10-25% de pacientes,
sobre todo en aquellos con FR positivo o sd. Sjgren secundario.
El anlisis del lquido sinovial aporta escasos datos. En general tiene aspecto
inflamatorio. Su anlisis es fundamental para establecer el diagnstico diferencial
con otras formas de artritis, sobre todo microcristalinas y spticas.
La radiologa simple suele aportar escasa informacin en fases iniciales. El primer
hallazgo es el aumento de partes blandas. En fases ms tardas se puede observar
osteoporosis yuxtaarticular, pinzamiento articular regular y erosiones marginales. Si
la enfermedad evoluciona se producen deformidades articulares como
consecuencia de las subluxaciones. La presencia de erosiones permite diferenciar
la AR de otras artropatas inflamatorias, como por ejemplo el lupus eritematoso
sistmico y el sndrome de Sjgren, donde no existen erosiones.

Radiologa tpica de una artritis reumatoide en fase avanzada, con pinzamientos articulares,
subluxaciones, osteoporosis yuxtaarticular y erosiones

Actualmente est adquiriendo mayor protagonismo la ecografa, dado que nos
permite valorar la presencia de derrame articular, proliferacin sinovial, sinovitis
subclnica o aumento de la vascularizacin sinovial en tiempo real. Adems ayuda
en el diagnstico de lesiones de tendones, bursas, msculos, nervios, cartlago y
quistes. Es una prueba de gran importancia en el diagnstico de artritis precoz, as
como en aquellos pacientes con artritis subclnica.


Existen otras pruebas de imagen como la gammagrafa con tecnecio, que nos
puede ayudar a realizar un estudio de extensin. La resonancia magntica es muy
til para valorar la cpsula articular, membrana sinovial, fibrocartlago, tendones y
msculos. A nivel del hueso nos permite valorar la presencia de edema
intramedular, as como la resorcin sea de forma precoz, llegando incluso a
detectarse erosiones varios aos antes que en la radiologa simple. No obstante,
debido a su elevado coste econmico, no est extendido su uso en la prctica
clnica diaria para este tipo de pacientes.
El diagnstico de la AR est basado en la aplicacin de unos criterios.
Recientemente se publicaron unos criterios actualizados (2011) que se muestran en
la siguiente tabla:


Tratamiento:
En la AR los objetivos del tratamiento son: 1) alivio del dolor, 2) disminucin de la
inflamacin, 3) proteccin de las estructuras articulares, 4) mantenimiento de la
funcin y 5) control de la afeccin diseminada. Aunque cada vez se conoce ms de
la patogenia de la enfermedad, aun sigue siendo desconocida, por lo que el
tratamiento es emprico. Los diferentes tratamientos utilizados estn dirigidos a la
supresin del proceso inflamatorio, con el objetivo de mitigar los sntomas, y la
prevencin de la lesin progresiva de las estructuras articulares. Adems, se sabe
que existe un mayor riesgo cardiovascular en estos pacientes, por lo que el
tratamiento tambin va dirigido a minimizar este riesgo.
El tratamiento de los pacientes con AR es multidisciplinar, intenta abordar los
problemas tanto en la esfera funcional como en el plano psicosocial.
El tratamiento mdico de la AR se basa en cinco medidas generales.
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
Para controlar los sntomas y signos del proceso inflamatorio local. Actan con
rapidez, aunque tienen un efecto muy escaso sobre la evolucin de la
enfermedad. Los inhibidores de la COX-2 son tan eficaces como los AINE
clsicos, aunque presentan menor riesgo de lesin gastrointestinal.
2. Glucocorticoides orales:
Adems de utilizarse para el control de los sntomas y signos locales, los datos
ms recientes sugieren que a dosis bajas tambin pueden retrasar la aparicin
y el avance de las erosiones seas. Los glucocorticoides intraarticulares se
utilizan en formas limitadas de la enfermedad y tambin en aquellos casos en
los que el tratamiento mdico no ha sido eficaz.


3. Frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad (FAME):
Estos frmacos modifican los niveles altos de reactantes de fase aguda y, por
lo tanto, posiblemente el proceso inflamatorio de la AR y la capacidad
destructora del proceso. Frecuentemente se utilizan combinaciones de distintos
FAME para el control de la enfermedad. Asimismo, los FAME tienen gran
importancia como tratamientos combinados con distintas terapias biolgicas,
consiguiendo mayor eficacia. Dentro de este grupo se encuentran el
metotrexato, los antipaldicos, leflunomida y sulfasalacina.
4. Frmacos bloqueadores de citoquinas/terapias biolgicas:
Estos frmacos ejercen importantes efectos sobre los signos y sntomas de la
AR, adems de disminuir o frenar el avance de la enfermedad. Bloquean
procesos patognicos ms especficos de la propia enfermedad, por lo que se
consiguen mejores efectos y minimizan los efectos secundarios. Son los
frmacos ms estudiados en la actualidad, sobre los que existen ms lneas de
investigacin y desarrollo. Hoy en da estn comercializados frmacos dirigidos
contra TNF-, receptor de IL-1, IL-6, CD-20, CTLA4.
5. Frmacos inmunosupresores:
En algunos pacientes consiguen el alivio del proceso. Dentro de este grupo se
encuentran la azatioprina, ciclosporina y ciclofosfamida.
La ciruga tiene como objetivo el tratamiento de aquellos pacientes con
deformidades articulares importantes para disminuir la discapacidad funcional.
La ciruga reconstructora de la mano puede conseguir una mejora esttica y un
cierto beneficio funcional. La artroplastia de cadera, rodilla y hombro est
indicada cuando existe gran destruccin o deformidad articular. La
sinovectoma puede resultar til en algunos pacientes con monoartritis
persistente, sobre todo en la rodilla.


b) LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES):
El LES es una enfermedad autoinmunitaria en la que los rganos, tejidos y clulas
se daan por la adhesin de distintos autoanticuerpos y complejos inmunes. Hasta
el 90 % de los casos corresponden a mujeres en edad reproductiva.
Su patogenia es compleja y de etiologa multignica. Est causado por la
interaccin entre ciertos genes de predisposicin y factores ambientales, originando
respuestas autoinmunitarias anormales. Se produce una hiperreactividad de los
linfocitos T y B y, como consecuencia, una mayor expresin de determinadas
molculas que, como consecuencia final, dan lugar a una produccin sostenida de
autoanticuerpos patgenos y a la produccin de complejos inmunes que se unen a
ciertos tejidos, provocando: 1) secuestro y destruccin de las clulas revestidas de
inmunoglobulinas, 2) fijacin y segregacin de las protenas que forman el
complemento, y 3) liberacin de quimiocinas, pptidos vasoactivos y enzimas
destructoras en los tejidos.
Al establecer el diagnstico del LES es importante valorar su gravedad y
reversibilidad. El LES puede ser desde muy leve hasta muy grave y fulminante.
Cursa de forma intermitente, con exacerbaciones que alternan con perodos de
remisin relativa.
La mayor parte del tiempo presentan sntomas generalizados como astenia,
mialgias y artralgias.
Manifestaciones musculoesquelticas:
La mayora de los pacientes presentan poliartritis intermitente, leve o
incapacitante, casi siempre en manos, muecas y rodillas. Slo el 10% de los
pacientes manifiesta deformidades articulares (manos y pies). Es excepcional
observar erosiones en las radiografas. Su presencia obliga a descartar otros
diagnsticos, como la artritis reumatoide.


Si el dolor persiste en una sola articulacin, como la rodilla, hombro o cadera, se
debe considerar la posibilidad de una osteonecrosis isqumica. La prevalencia
de esta complicacin es mayor en al LES debido al uso crnico de esteroides
sistmicos.
Los glucocorticoides pueden provocar, adems, debilidad muscular secundaria a
una miopata esteroidea.
Manifestaciones cutneas:
En el LES se pueden dar distintas manifestaciones cutneas, pudiendo
clasificarse en lupus discoide, eritema generalizado, lupus eritematoso cutneo
subagudo y otros. El eritema ms comn en el LES es el exantema fotosensible
ligeramente elevado, en ocasiones escamoso, en cara (eritema en alas de
mariposa), que suele aumentar de intensidad con las exacerbaciones de la
enfermedad.

Eritema malar en alas de mariposa

Manifestaciones sistmicas:
a) Renales:
La nefritis suele ser la lesin ms grave del LES, constituyendo, junto a las
infecciones, la mayor causa de mortalidad en los diez primeros aos de
evolucin. El tratamiento precoz enrgico es muy importante para evitar el dao
renal.


b) Sistema nervioso central (SNC):
La manifestacin ms frecuente del LES a nivel del SNC es la disfuncin
cognoscitiva, aunque tambin se puede dar cefalea, convulsiones, incluso una
psicosis. Manifestaciones ms graves seran la vasculopata cerebral o la
mielopata.
c) Vasculopata obstructiva:
En los pacientes con LES aumenta la prevalencia de accidentes vasculares,
como los accidentes isqumicos transitorios, la apopleja o el infarto agudo de
miocardio. Estos eventos son ms frecuentes en pacientes con LES y
anticuerpos antifosfolpido. En el LES est acelerado el proceso de
arterioesclerosis.
d) Pulmonares:
La manifestacin pulmonar ms frecuente es la pleuritis, con o sin derrame
pleural. Otro dato de actividad suelen ser los infiltrados pulmonares. Las
manifestaciones ms graves son la neumonitis intersticial que evoluciona a
fibrosis y la hemorragia intraalveolar.
e) Cardacas:
La manifestacin cardaca ms frecuente es la pericarditis. Los problemas
cardacos ms graves son la miocarditis y la endocarditis fibrinosa de Libman-
Sacks, que puede provocar insuficiencia valvular o fenmenos emblicos.
f) Hematolgicas:
La manifestacin hematolgica ms frecuente es la anemia normoctica
normocrmica. Tambin son frecuentes la leucopenia, predominando la
linfopenia, y la trombopenia. La manifestacin ms grave es la anemia hemoltica
y la trombopenia severa, que requieren tratamiento ms intensivo.


g) Digestivas:
Las manifestaciones digestivas ms frecuentes suelen ser las naseas y el dolor
abdominal difuso. Es frecuente encontrar una elevacin de GOT y GPT durante
los perodos de actividad del LES. La manifestacin ms grave es la vasculitis
intestinal, que requiere tratamiento enrgico precoz para evitar complicaciones
graves.
h) Oculares:
El LES se acompaa frecuentemente de sndrome de Sjgren secundario y
conjuntivitis inespecfica. Las manifestaciones ms graves son la vasculitis
retiniana y la neuritis ptica, que pueden llegar a ocasionar ceguera. Las
complicaciones del tratamiento con glucocorticocides son las cataratas y el
glaucoma.

Pruebas complementarias:
a) Laboratorio:
Es necesaria la realizacin de un hemograma para valorar la presencia de
anemia, leucopenia y trombopenia. Asimismo, el examen de orina nos permite
detectar la presencia de proteinuria o hematuria.
Los reactantes de fase aguda, VSG y PCR, nos ayudan tanto en el diagnstico
como en el seguimiento de la enfermedad.
b) Inmunologa:
Los anticuerpos ms importantes en el diagnstico del LES son los ANA, que
son positivos en ms 99% de los pacientes con LES.
Los anticuerpos anti-dsDNA son especficos del LES y su elevacin se puede
asociar a una exacerbacin de la enfermedad, fundamentalmente de nefritis.
Los anticuerpos anti-Sm tambin son especficos de LES. Los anticuerpos


antifosfolpido no son especficos de LES, pero identifican a aquellos pacientes
con mayor riesgo de trombosis venosa o arterial, trombocitopenia o abortos. La
determinacin del complemento (C3 y C4) es importante para el seguimiento
de la enfermedad, ya que en los perodos de actividad se produce consumo de
este.
Existen otros anticuerpos en relacin con el LES, que no son motivo de estudio
en este curso.
c) Otras pruebas:
La realizacin de otras pruebas complementarias depender del tipo de signos
o sntomas que presente el paciente. En pacientes con artritis es necesaria la
realizacin de radiografas, fundamentalmente para descartar la presencia de
erosiones, dado que su existencia obligara a dudar del diagnstico de LES,
siendo ms probable el de artritis reumatoide.

Diagnstico:
El diagnstico de LES se basa en el cuadro clnico y en la presencia de
anticuerpos. Para establecer el diagnstico se utilizan unos criterios clnicos, donde
se tienen que dar cuatro de los once criterios:


Tratamiento:
El tratamiento del LES depende de varios factores: 1) si las manifestaciones de la
enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar dao orgnico, lo que
justifica un tratamiento enrgico; 2) si las manifestaciones son potencialmente
reversibles, y 3) el mejor mtodo para prevenir las complicaciones del LES y su
tratamiento.
En resumen, en los sntomas leves el tratamiento ser sintomtico. Los
medicamentos ms utilizados son los analgsicos, AINE y antipaldicos. En
pacientes con artritis son tiles los AINE, glucocorticoides a dosis bajas,
antipaldicos, incluso otros FAME (metotrexato o leflunomida) utilizados en AR
cuando los antipaldicos son insuficientes (ver mdulo 6).
En las manifestaciones graves del LES los frmacos utilizados son los
glucocorticoides a dosis altas, frmacos inmunosupresores como la ciclofosfamida,
azatioprina o micofenolato mofetilo, dependiendo de la manifestacin predominante.
Actualmente, se utilizan distintos tratamientos biolgicos en pacientes refractarios a
otros tratamientos, como rituximab (anti-CD20) o belimumab (anti-BLyS)
En pacientes con presencia de anticuerpos antifosfolpido son tratados con
antiagregantes plaquetarios, para prevenir eventos trombticos o complicaciones
del embarazo. Si existen antecedentes de trombosis o abortos de repeticin el
tratamiento se basa en anticoagulantes, de forma prolongada, e incluso indefinidos.

2. OTRAS ARTROPATIAS INFLAMATORIAS:

a) SNDROME DE SJGREN (SS):
El SS se caracteriza por una infiltracin de linfocitos en las glndulas exocrinas que
produce xerostoma y xeroftalmia, siendo estos sus sntomas ms caractersticos.


Adems, en el SS se puede producir una artritis indistinguible de la AR, aunque no
es erosiva, pudiendo presentarse hasta en el 60% de los pacientes.

b) ESCLEROSIS SISTMICA (ES):
La ES es una enfermedad crnica multisistmica de causa desconocida que se
caracteriza por un engrosamiento cutneo debido a la acumulacin de tejido
conjuntivo y por la afeccin de distintos rganos como el sistema gastrointestinal,
los pulmones, el corazn y los riones.
Asimismo, se puede producir artritis no erosiva, que es muy similar a la observada
en las primeras fases de la AR y presenta edema con infiltracin por linfocitos y
clulas plasmticas.

c) ENFERMEDAD DE BEHET:
Se trata de un trastorno multiorgnico que se caracteriza por la aparicin de lceras
orales y genitales, as como afectacin ocular.
No es rara la aparicin de artritis, no erosiva, que afecta fundamentalmente a
rodillas y tobillos.

d) SARCOIDOSIS:
Es una enfermedad multisistmica crnica que se caracteriza por la acumulacin
de LT y fagocitos mononucleares en los rganos afectados, granulomas epitelioides
no caseificantes y alteracin de la estructura normal del tejido. Los rganos ms
frecuentemente afectados son los pulmones, la piel, los ojos y los ganglios
linfticos. La afectacin articular es frecuente, en forma de artralgias o artritis. Esta
ltima suele afectar a grandes articulaciones y no suele ser deformante.


3. BIBLIOGRAFA DE APOYO
1. Tratado de Reumatologa Kelley 7 ed; Harris Ed, Budd R.
2. Primer on the Rheumatic Diseases 13th ed; John H. Klippel
3. Harrison-Reumatologa 16 ed; Anthony S. Fauci

ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS:

1. GOTA
Tambin denominada artropata por microcristales de urato monosdico (UMS). Afecta
ms a menudo a varones de mediana edad, a ancianos y a mujeres
postmenopusicas. Se asocia a hiperuricemia y puede manifestarse en forma de
enfermedad articular, depsitos de cristales en tejido conectivo y enfermedad renal.
La forma ms frecuente es la enfermedad articular, en forma de artritis. La artritis es
de inicio agudo, generalmente de inicio monoarticular, aunque tambin se observan
formas poliarticulares en varones hipertensos que abusan de alcohol y en mujeres
postmenopusicas. La mayora de las mujeres con artritis gotosa son
postmenopusicas o ancianas, tienen hipertensin arterial causante de una
insuficiencia renal leve y suelen estar tomando diurticos.
La articulacin ms comnmente afectada es la primera metatarsofalngica, aunque
tambin se suelen afectar los tobillos y rodillas. En ancianos se suelen ver afectados
los dedos de las manos.
Es caracterstico el inicio agudo o hiperagudo, con gran componente inflamatorio, de
aparicin nocturna, pudiendo en ocasiones confundir con una celulitis. Segn la
intensidad del brote, puede aparecer febrcula o fiebre, obligando a descartar un origen
infeccioso.


Existen factores desencadenantes de las crisis, como las transgresiones dietticas, los
traumatismos, las infecciones, las intervenciones quirrgicas, el exceso de alcohol, el
abandono de frmacos hipouricemiantes y algunas enfermedades graves como el
infarto agudo de miocardio.
Los episodios de artritis suelen remitir espontneamente en 3-10 das, generalmente
sin presentar sntomas residuales entre los distintos episodios.
Diagnstico:
Aunque las manifestaciones clnicas sugieran una artropata por UMS, el diagnstico
debe confirmarse por puncin-aspiracin del lquido sinovial articular o de los tofos. El
lquido sinovial es hipercelular, de aspecto inflamatorio, donde han de confirmarse
cristales de UMS intracelulares en el microscopio ptico de luz polarizada.
En los perodos intercrticos suele existir hiperuricemia. Sin embargo, la determinacin
de la uricemia durante el ataque agudo es de escasa validez diagnstica, ya que en el
momento de la crisis, las concentraciones de urato suelen disminuir, pudiendo
encontrar cifras de uricemia normales.
Durante los ataques de gota que afectan a grandes articulaciones o poliarticulares
puede detectarse elevacin de los reactantes de fase aguda y leucocitosis, incluso con
aumento de neutrfilos, pudiendo simular un proceso infeccioso.
La uricosuria de 24 horas es til para determinar el riesgo de clculos y para decidir el
tipo de tratamiento hipouricemiante. La excrecin de ms de 800 mg/24h de cido
rico con dieta normal sugiere que la causa de la gota es una hiperproduccin de
purinas.
En la radiologa simple pueden verse erosiones caractersticas en sacabocados por
crecimiento de tofos intraseos en pacientes con gota de larga evolucin. Al comienzo
de la enfermedad, y generalmente durante aos, las articulaciones de los pacientes
con gota no suelen mostrar ninguna anomala radiolgica.



Tofo intraseo en cabeza de primer metatarsiano
El diagnstico diferencial de urgencia debe ser realizado con la artritis sptica, dado
que son cuadros clnicos de inicio muy similares, pudiendo ambos cursar con febrcula
o fiebre, leucocitosis y elevacin de reactantes de fase aguda. Por ello es fundamental
la artrocentesis, donde la inspeccin macroscpica del lquido sinovial en ocasiones es
muy similar, obligndonos a realizar una tincin gram urgente y un cultivo de dicho
lquido. La visualizacin de microcristales de UMS intracelular no descarta la artritis
sptica, ya que en ocasiones pueden coexistir las dos patologas en la misma
articulacin.
Existen otros procesos articulares, como el reumatismo palindrmico, la artritis
psorisica y la artropata por cristales de pirofosfato clcico dihidratado, que pueden
tener manifestaciones muy parecidas.
Tratamiento:
El tratamiento de la gota se basa en el control de sntomas y signos de los ataques
agudos, as como en la profilaxis de dichos ataques.
I. TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO:
Medidas generales:
a. Reposo articular


b. Aplicacin de hielo local en la articulacin afecta durante las
primeras 48-72 horas.
Medidas farmacolgicas:
a. AINE: Son los frmacos ms empleados durante el ataque
agudo. Podemos utilizar cualquier AINE, aunque clsicamente
se han utilizado los de vida media corta, como indometacina 50
mg/8h, naproxeno 500 mg/12h o diclofenaco 50 mg/8h.
b. Analgsicos: empleados cuando el dolor es intenso
c. Glucocorticoides: especialmente indicados cuando hay
contraindicacin para el uso de AINE. Pueden utilizarse
formulaciones va oral, va intramuscular o va intraarticular. La
dosis empleada de prednisona en ataques agudos suele ser 30
mg/da aproximadamente.
d. ACTH: Utilizada en pacientes en los que hay contraindicacin
para el uso de AINE o glucocorticoides a dosis altas. Se debe
prestar especial atencin en pacientes con insuficiencia
cardaca, dado que el efecto mineralcorticoide de la ACTH
puede resultar perjudicial en estos pacientes.
e. Colchicina: se recomienda prescribir en dosis de 1 mg/6-8 horas
en pauta descendente en 72 horas. No obstante, esta es una
dosis con difcil tolerabilidad digestiva, por lo que, generalmente
se suele comenzar con una dosis de 1 mg/12-24 horas, sin
aumentar dicha dosis.
II. PROFILAXIS DE LOS ATAQUES:
a. Colchicina: 0,5-1 mg/24 horas es til para disminuir el nmero y la
intensidad de los ataques.


b. Glucorticoides: a dosis bajas (p.ej. prednisona 5 mg/d), como alternativa
a la colchicina.
El tratamiento profilctico se recomienda realizarlo durante 3-6 meses
desde el ltimo ataque.
c. Tratamiento hipouricemiante:
i. Medidas generales: Control del sobrepeso, de la ingesta enlica
y evitar frmacos que induzcan hiperuricemia. La dieta de
restriccin de purinas es de escasa utilidad.
ii. Frmacos hipouricemiantes: Siempre han de comenzarse tras la
completa resolucin del ataque agudo. Existen distintos tipos de
frmacos hipouricemiantes:
1. Inhibidores de la sntesis de purinas:
a. Alopurinol
b. Febuxostat
2. Uricosricos:
a. Benzobromarona
b. Probenecid y sulfinpirazona
3. Uricasa:
a. Rasburicasa
4. Otros:
a. Fenofibrato
b. Losartn
c. Inhibidores de la IL-1


La causa ms frecuente de hiperuricemia es la hiperproduccin de cido rico. El
tratamiento ms utilizado es el alopurinol 100-600 mg/d, ajustando su dosis segn la
funcin renal y heptica del paciente.

2. ARTROPATIA POR DEPOSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO
CALCICO DIHIDRATADO (PCDH)
Es una enfermedad metablica producida por depsito de estos cristales de PCDH en
el cartlago, reas de metaplasia condroide de la membrana sinovial, tendones y
bursas, como consecuencia del aumento de concentracin de pirofosfato en el medio
articular.
Es ms frecuente en el sexo femenino y es ms frecuente en mayores de 65 aos.
Existen diversas formas clnicas:
a) Pseudogota (10-30%): similar a una gota, aunque con crisis menos dolorosas,
afectando sobre todo a la rodilla.
b) Pseudoartrosis (10-20%): simula una artrosis, afectando fundamentalmente a
rodillas y 2-3 metacarpofalngicas.
c) Destructiva (2%): simula una artropata destructiva similar a la neuroptica
d) Artritis pseudoreumatoide (2-6%): semejante a una artritis reumatoide
e) Pseudoanquilosante: en familias con alto grado de consanguinidad, con
anquilosis de rodillas, caderas o sacroilacas.
Diagnstico:
El diagnstico se basa en la sospecha clnica. La forma ms frecuente es la
pseudogota. Son ataques de artritis aguda, generalmente monoarticulares u
oligoarticulares, siendo la rodilla la ms frecuentemente afectada. Los episodios
pueden ser desencadenados por traumatismos, intervenciones quirrgicas, infecciones
etc Pueden acompaarse de febrcula y, a veces fiebre. Al igual que la gota suelen


cursar con elevacin de reactantes de fase aguda y leucocitosis, siendo necesario
descartar un proceso infeccioso.
El diagnstico definitivo se realiza con el cuadro clnico compatible, la presencia de
condrocalcinosis en rodillas, cartlago triangular del carpo o snfisis del pubis y la
visualizacin directa de cristales de PCDH intracelulares.

Condrocalcinosis en ligamento triangular del carpo y en meniscos

Existen formas familiares, asociadas a enfermedades endocrino-metablicas y a
condrodisplasias y la espordica.
Tratamiento:
No existe tratamiento especfico. El tratamiento es sintomtico en los casos
espordicos. Se basa en AINE, glucocorticoides orales, intramusculares o
intraarticulares, colchicina, de igual manera que en los ataques agudos de gota. No
existe tratamiento profilctico. En algunos pacientes con episodios recidivantes, el uso
de antipaldicos disminuye el nmero de episodios, as como la intensidad de estos.
En pacientes con artropata destructiva, en ocasiones es necesaria la ciruga de
recambio articular, mediante artroplastia

3. ARTROPATIA POR CRISTALES DE FOSFATO CALCICO BASICO
Tambin denominada enfermedad por depsito de hidroxiapatita. Se produce el
depsito de estos cristales en tendones (periartritis y tendinitis calcificada), bursas e
intraarticular (artropata degenerativa).


La patognesis de los ataques agudos de periartritis-tendinitis es similar a la de la gota
o pseudogota.

a) PERIARTRITIS CALCIFICADA:
La localizacin ms frecuente es el hombro, lo que conocemos ms comnmente
como tendinopata calcificada del manguito rotador del hombro. Otras
localizaciones frecuentes son: trocnter femoral, insercin cuadricipital, patelar,
articulaciones interfalngicas y discos intervertebrales. El tratamiento se basa en el
reposo articular y el uso de AINE. Algunos casos se acompaan de dolor intenso y
gran limitacin funcional, por lo que suelen requerir tratamiento con infiltraciones
con glucocorticoides.

Periartritis escapulohumeral calcificada

b) ARTROPATA POR DEPSITO INTRAARTICULAR:
La ms caracterstica es la artropata destructiva de grandes articulaciones, siendo
la ms conocida el hombro de Milwaukee, que afecta a pacientes mayores,
generalmente en el lado dominante. Suele acompaarse de derrames articulares
hemticos.



Hombro de Milwaukee

La artrosis, sobre todo de rodillas, es la entidad que se asocia ms frecuentemente
a los depsitos intraarticulares de apatita.
Diagnstico:
Se basa en el cuadro compatible, con evidencia de calcificacin periarticular o de la
artropata destructiva de hombro o rodilla en mujeres de edad avanzada, junto con la
evidencia de los cristales. Su visualizacin requiere el uso de microscopa electrnica,
por lo que su diagnstico no se suele realizar en la prctica clnica diaria.
Tratamiento:
El tratamiento de los episodios agudos de realiza con AINE o glucocorticoides
intraarticulares. La recurrencia de los episodios agudos puede responder al
tratamiento con colchicina.

4. BIBLIOGRAFA DE APOYO
1. Tratado de Reumatologa Kelley 7 ed; Harris Ed, Budd R.
2. Primer on the Rheumatic Diseases 13th ed; John H. Klippel
3. Harrison-Reumatologa 16 ed; Anthony S. Fauci

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