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Patologa urinaria infecciosa


Introduccin
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la se-
gunda causa ms prevalente de enfermedades in-
fecciosas en atencin primaria; especialmente en
mujeres jvenes sexualmente activas, en pacientes
posmenopusicas, en embarazadas y en pacientes
con patologa urolgica subyacente
1
. No solo supo-
nen un malestar importante en los pacientes, sino
que tienen una gran repercusin econmica por los
costes sanitarios que representa la asistencia sani-
taria, las pruebas de diagnstico y las prescripcio-
nes antibiticas. Se calcula que en las ITU se dis-
pensa en torno al 15% de todos los antibiticos de
prescripcin comunitaria
2
. La presentacin de las
ITU aumenta con la edad, con el mayor nmero de
infecciones urinarias previas y cuando transcurre
menos tiempo entre una y otra ITU. Una mujer tiene,
al menos, un 40% de riesgo de presentar una ITU
durante su vida y un 20-30% de estas mujeres pre-
sentar una recurrencia en el futuro
3,4
.
Las ITU explican, al menos, el 40% de todas las in-
fecciones nosocomiales. Aparece bacteriuria noso-
comial hasta en un 25% de los pacientes que preci-
san una sonda urinaria durante al menos 7 das,
con un riesgo diario del 5%
5
. Adems, los patgenos
se encuentran totalmente expuestos al ambiente no-
socomial, lo que incluye una presin selectiva por
sustancias antibiticas o antispticas. Por consi-
guiente, las ITU nosocomiales constituyen el reser-
vorio institucional ms importante de patgenos no-
socomiales resistentes a antibiticos
5
.
En la tabla 1 se definen los conceptos ms frecuen-
tes en las ITU.
Microbiologa de las infecciones
del tracto urinario
Los microorganismos pueden llegar a las vas urina-
rias por diseminacin hematgena o linftica, aun-
que hay abundantes datos clnicos y experimenta-
les que demuestran que el ascenso de microorga-
nismos desde la uretra es la va ms frecuente que
produce ITU, especialmente por microorganismos
de origen intestinal (es decir, Escherichia coli y
otras enterobacterias). Esto ofrece una explicacin
lgica de la mayor frecuencia de ITU en las mujeres
que en los varones y del mayor riesgo de infeccin
despus de un sondaje o instrumentacin vesical.
El germen ms frecuente en las series de ITU es
E. coli, presente en ms del 70% de los casos
4
. En
2 series espaolas, su incidencia oscil entre el
70,8% observado en un estudio multicntrico reali-
zado en 15 laboratorios de microbiologa en 2006 a
partir de muestras enviadas tanto por atencin pri-
maria y especialistas hospitalarios y el 79,2%, ob-
servado en otro estudio ms reciente a partir de
muestras de orina de mujeres con ITU no complica-
das
6,7
(tabla 2). No obstante hay diferencias entre
sexos, observadas en el estudio de Andreu et al, ya
que E. coli es ms prevalente en mujeres (el 73,5
frente al 60,3% en varones)
6
.
El nmero de bacterias se considera importante pa-
ra diagnosticar una ITU. En 1960, Kass propuso el
concepto de bacteriuria significativa ( 10
5
unidades
formadoras de colonias [ufc]/ml) en el contexto de la
pielonefritis durante el embarazo
8
. Aunque este con-
cepto introdujo la microbiologa cuantitativa en el
diagnstico de las enfermedades infecciosas y, por
tanto, sigue teniendo importancia general, reciente-
mente se ha comprobado que no hay un valor fijo de
bacteriuria significativa que pueda aplicarse a todos
los tipos de ITU y en todos los casos. Los siguientes
recuentos bacterianos tienen importancia clnica:
10
3
ufc/ml de uropatgenos en una muestra de
orina de la mitad de la miccin (OMM) en la cistitis
aguda no complicada en mujeres.
10
4
ufc/ml de uropatgenos en una muestra de
OMM en la pielonefritis aguda no complicada en
mujeres.
10
5
ufc/ml de uropatgenos en una muestra de
OMM en mujeres o 10
4
ufc/ml de uropatgenos en
una muestra de OMM en varones, o en orina recogi-
da directamente de una sonda en mujeres en una
ITU complicada.
En una muestra obtenida por puncin vesical supra-
pbica, cualquier recuento bacteriano es relevante.
Se diagnostica bacteriuria asintomtica cuando
2 cultivos de la misma cepa bacteriana tomados con
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Tabla 1. Definiciones
Concepto Definicin
Bacteriemia Presencia de bacterias en la sangre confirmada con un hemocultivo
Bacteriuria Presencia de bacterias en la orina de forma significativa en la orina observado con un
cultivo cuantitativo o microscopia
Bacteriuria
asintomtica
Presencia de bacterias en la orina de forma significativa en la orina confirmado con
un cultivo cuantitativo o microscopia en una muestra tomada por el paciente sin
los sntomas tpicos de infeccin urinaria baja o alta. Al contrario de la bacteriuria
sintomtica, la presencia de bacteriuria asintomtica debera confirmarse con 2
muestras de orina consecutivas
Bacteriuria
significativa
Presencia de bacterias en la orina en una cantidad > 10
5
ufc/ml. Para poblaciones
especficas hay evidencia de umbrales ms bajos:
Mujeres con infecciones de orina sintomticas 10
2
ufc/ml
Varones 10
3
ufc/ml (si el 80% del crecimiento se debe solo a un microorganismo)
Bacteriuria
sintomtica
Presencia de bacterias en la orina observada mediante un cultivo cuantitativo o
microscopia en una muestra tomada por el paciente, o sntomas tpicos de infeccin
urinaria alta o baja. La presencia de bacteriuria sintomtica puede establecerse con
una muestra nica de orina
-lactamasa de
espectro extendido
Enzima producida por enterobacterias (principalmente Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae) responsable de la resistencia frente a -lactmicos, cefalosporinas de
tercera y cuarta generaciones y aztreonam, y que se ha asociado a un incremento de
bacteriemias
Hematuria Presencia de sangre en la orina, tanto visible (hematuria macroscpica) como invisible
(hematuria microscpica)
Infeccin del tracto
urinario alto
Evidencia de infeccin que afecta a la pelvis y al parnquima renal con sntomas
sugestivos de pielonefritis (dolor en fosa lumbar, fiebre, escalofros u otras
manifestaciones de una respuesta inflamatoria sistmica)
Infeccin del tracto
urinario bajo
Evidencia de infeccin de la uretra y vejiga con sntomas sugestivos de cistitis (disuria o
polaquiuria sin fiebre, escalofros ni dolor en fosa lumbar)
ITU complicada Aquella infeccin que se produce en pacientes con alteraciones anatmicas o
funcionales del tracto urinario as como la ITU persistente o recurrente, la que se
presenta en embarazadas, en varones, en inmunodeprimidos, tras manipulacin
urolgica reciente, en sondados o la causada por microorganismos multirresistentes
ITU no complicada Aquella infeccin que se produce en una mujer premenopusica, no embarazada y sin
alteraciones del tracto urinario
ITU recurrente
frecuente
3 episodios al ao
Piuria 10
4
leucocitos/ml en una muestra fresca de orina. Se pueden observar recuentos altos
en mujeres asintomticas. Se presenta piuria en el 96% de los pacientes sintomticos
con bacteriuria > 10
6
ufc/ml, pero solo en < 1% de los pacientes asintomticos sin
bacterias. La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causada por un cuerpo
extrao, por ejemplo, sonda urinaria, piedras urinarias o neoplasias, infeccin del
tracto urinario bajo o, ms raramente, por tuberculosis renal
Prueba de
diagnstico rpido
Pruebas que se realizan en la misma consulta y que no deben ser enviadas al
laboratorio
Sntomas clsicos de
infeccin de orina
Disuria, polaquiuria, dolor subrapbico, tenesmo y hematuria
Tratamiento emprico Tratamiento basado en los sntomas o signos clnicos pero no confirmados con un
urocultivo
ITU: infeccin del tracto urinario; ufc: unidades formadoras de colonias.
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ms de 24 h de diferencia revelan una bacteriuria
10
5
ufc/ml de uropatgenos.
Es evidente que los mtodos de recogida y cultivo
de orina, as como la calidad de las investigacio-
nes de laboratorio, pueden variar. No todos los m-
dicos de atencin primaria aconsejamos a los pa-
cientes recoger una muestra de OMM.
Hay que tener en cuenta, no obstante, que los mto-
dos y las definiciones microbiolgicas aplicadas han
de seguir las normas aceptadas en relacin con el
transporte de las muestras, la identificacin de pat-
genos y los antibiogramas. Estos mtodos y defini-
ciones microbiolgicas pueden variar de un pas a
otro y de un centro a otro. Por ejemplo, en relacin
con los valores de corte para clasificar un patgeno
como sensible o resistente, es importante indicar no
solo los resultados, sino tambin los mtodos y valo-
res de referencia aplicados, como los del EUCAST
(European Committee for Antimicrobial Susceptibility
Testing)
9
o el NCCLS (National Committee for Clini-
cal Laboratory Standards)
10
. En Espaa se utiliza
uno u otro segn el laboratorio de microbiologa.
Diagnstico de las infecciones
del tracto urinario
El urocultivo se considera la prueba estndar para el
diagnstico de la ITU. La indicacin de su realizacin
depende de las caractersticas de la presentacin de
la ITU en cada paciente. La valoracin del urocultivo
se basa en el concepto de bacteriuria significativa o
nmero de bacterias que deben encontrarse en ori-
na para considerarla indicativa de ITU en funcin de
la edad, el sexo, la situacin clnica, la tcnica de re-
cogida utilizada y el germen causante. Debe valorar-
se en la primera orina de la maana o, en su defec-
to, en una muestra de orina que haya permanecido
en la vejiga durante 2-4 h para permitir el crecimiento
bacteriano. Las indicaciones de solicitud de un uro-
cultivo se hallan enumeradas en la tabla 3.
Hay un sobretratamiento antibitico, ya que est
descrito que hasta en un 40% de los casos que se
tratan no son ITU y hay, al mismo tiempo, una inade-
cuacin antibitica en las ITU
11
. Ello se debe a que
las escalas clnicas y diagnsticas que utilizamos
habitualmente en las consultas de atencin primaria
no son perfectas. El diagnstico de sospecha se es-
tablece con los sntomas. En mujeres con disuria y
polaquiuria, en ausencia de vaginitis, el 80% de las
veces corresponde a ITU
12
. Sin embargo, el diagns-
tico basado en los sntomas del paciente no es
exacto; Ohly y Teece
13
observaron que solo la mitad
de las mujeres con sntomas de ITU la presentaban
realmente. Otro problema es que los sntomas de
cistitis pueden confundirse con una infeccin de
transmisin sexual; as, Shapiro et al
14
publicaron
que un 17,5% de las mujeres con sntomas de cistitis
presentaba, en realidad, una infeccin de transmi-
sin sexual.
En nuestro pas es habitual la utilizacin de tiras
reactivas de leucocitoesterasa-nitritos para confir-
mar el diagnstico, aunque la sensibilidad de la leu-
cocituria en el diagnstico de la infeccin urinaria
oscila entre el 68 y el 98%, y su especificidad es del
82 al 98%
1
. Sin embargo, estos porcentajes han sido
recientemente cuestionados, ya que se trata de es-
Tabla 2. Etiologa (%) de las infecciones del tracto
urinario en Espaa
Uropatgenos Andreu et al
6
Palou et al
7
Escherichia coli 70,8 79,2
Proteus mirabilis 6,4 4,3
Klebsiella spp. 6,8 2,3
Enterococcus spp. 5,5 3,2
Staphylococcus
saprophyticus
1,1 4,5
Streptococcus
agalactiae
2,5 1,8
Enterobacter spp. 1,8 nd
Pseudomonas
aeruginosa
1,4 nd
Citrobacter spp. 1,1 nd
Otras
enterobacterias
1,4 2,5
Otros grampositivos 1,3 2,5
nd: no disponible.
Tabla 3. Indicaciones para realizar cultivo de orina
Recurrencias frecuentes ( 3 episodios al ao)
Recada
Mujeres embarazadas
En caso de fracaso teraputico
Sntomas de cistitis con tira reactiva negativa
Historia de sospecha de posible pielonefritis
subclnica, como litiasis, alteraciones del tracto
urinario funcionales o estructurales, ITU en nios,
diabetes o pielonefritis en el ltimo ao
ITU: infecciones del tracto urinario
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tudios efectuados en servicios de urgencias o en el
mbito especializado, donde la incidencia de ITU es
ms alta, y de estudios con tamaos muestrales
muy pequeos
15
. Segn un trabajo efectuado en
atencin primaria, Little et al
15
observaron que la
sensibilidad real de la presencia de nitritos positivos
y leucocituria o sangre era del 77%, con una especi-
ficidad del 70%. En este trabajo, el valor predictivo
negativo cuando nitritos, leucocitos y sangre eran
negativos era tan solo del 65%. Una leucocituria po-
sitiva se puede deber a contaminacin genital y no
todos los uropatgenos dan lugar a una reaccin po-
sitiva de nitritos
16
. Recientemente se ha validado en
mujeres de la poblacin general una regla basada
en la presencia de 3 indicadores: disuria, leucocitu-
ria y nitritos en orina. Su aplicacin se asoci con un
23% de descenso de las prescripciones de antibiti-
cos y un 40% de las prescripciones inadecuadas
11
.
Por ello se intentan investigar nuevos mtodos que
hagan ms probable el diagnstico de ITU, entre
ellos pruebas de diagnstico rpido. En otros pases
se utiliza la microscopia en las consultas de atencin
primaria. En un estudio escandinavo se observ una
alta correlacin entre el diagnstico de infeccin de
orina con la microscopia de contraste de fases y cul-
tivo positivo, y solo en un 17% de los casos se ob-
serv infeccin urinaria con la utilizacin de micros-
copio sin observarse bacteriuria significativa (falsos
positivos)
17,18
. La microscopia permite tambin cono-
cer la morfologa del germen que causa la infeccin,
pero no permite saber si el germen causante de la
infeccin es sensible o resistente al antibitico que
queremos utilizar. Tampoco se ha publicado ningn
estudio en nuestro pas para saber su utilidad en el
diagnstico de la ITU. En estos momentos se est
estudiando la utilidad de un mtodo de diagnstico
rpido, denominado Flexicult
TM
, en distintos pases
de Europa, entre ellos Espaa, que permite conocer
el patgeno y sus resistencias frente a 5 antibiticos
al da siguiente de recoger la orina (fig. 1).
Tratamiento de las infecciones
del tracto urinario
Las resistencias de E. coli frente a los antibiticos
ms utilizados en las ITU en Espaa est aumen-
tando en los ltimos aos, principalmente en lo que
hace referencia a amoxicilina y cido clavulnico y
quinolonas
19
. En la tabla 4 se describen los porcen-
tajes de resistencia observados en 8 laboratorios
nacionales en 2 cortes, uno en 2006 y otro en 2009,
de aislados procedentes tanto de atencin primaria
como del hospital. Actualmente, las resistencias os-
cilan entre el 8,7 y el 29% frente a amoxicilina y ci-
do clavulnico, y entre el 23,4 y el 42,9% frente a ci-
profloxacino
19,20
. Los porcentajes de resistencia in-
cluso son superiores en otros estudios publicados
ms recientemente, con porcentajes que llegan al
1
2
3
4
5
Figura 1. Utilizacin del Flexicult
TM
en atencin primaria. A) Una pequea cantidad de orina se vierte sobre una placa
de Petri que contiene un agar cromognico que luego se incuba durante 18 h. B) Al da siguiente, el color de las colo-
nias contenidas en el compartimiento mayor permite conocer el germen responsable de la infeccin del tracto urinario
(en este caso, infeccin por Escherichia coli que produce estas colonias rosas). En los compartimientos superiores se
observa si hay crecimiento del uropatgeno a antibiticos distintos (en este caso se observa como el germen solo es
resistente al antibitico contenido en el compartimiento 3).
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FMC Protocolos
34% a las quinolonas, principalmente en pacientes
ancianos e institucionalizados
21
. En cambio, son in-
feriores al 10% frente a fosfomicina. En la tabla 5 se
describen los porcentajes de resistencia de los otros
uropatgenos a los antibiticos ms frecuentemente
prescritos.
Otro motivo de preocupacin en la actualidad es el
aislamiento de las denominadas -lactamasas de
espectro extendido (BLEE). Se trata de enzimas pro-
ducidas por enterobacterias (principalmente E.coli y
Klebsiella pneumoniae pero tambin K. oxytoca,
Proteus spp., Acinetobacter spp. y otros) que son
Tabla 4. Datos de resistencias de Escherichia coli (%) frente a 5 antibiticos en 2006 y 2009 en 8 laboratorios de
Espaa
Antibitico Ao BB BP* DO PH PA SG VM RV
Amoxicilina y cido
clavulnico
2006 20,8 17,6 9,3 8,8 10,0 14 6,8 1,8
2009 20,2 29,0 8,7 21,7 12,0 22 21,4 12,2
Ciprofloxacino 2006 26,1 25,6 22,4 20,2 19,2 27 40,7 40,4
2009 28,2 27,0 23,4 27,8 24,4 30 41,7 42,9
Cefuroxima axetilo 2006 8,7 19,2 8,6 2,9 nd 9 12,0 10,2
2009 11,1 13,0 11,2 9 nd 12 11,3 12,5
Trimetoprim-sulfametoxazol 2006 nd 29,6 26,8 30,1 26,6 36 nd nd
2009 nd 34,0 27,8 34,1 25,3 33 nd nd
Fosfomicina 2006 5,7 nd 1,7 2,8 nd 4 1,1 4
2009 9,5 3,0 2,8 3,3 nd 4 1,1 9,5
Cefalosporinas de tercera
generacin
2006 3,3 2,0 4 1 2,9 5 10,0 4
2009 6,2 4,0 6,8 7,6 3,9 5 7 6
B: Basurto, Bilbao; BP: Bon Pastor, Barcelona; DO: Donostia, San Sebastin; nd: no disponible; PA: Pamplona; PH: Puerta de Hierro,
Madrid; RV: Royo Villanova, Zaragoza; SG: Segovia; VM: Virgen de la Macarena, Sevilla.
*Datos de 2006 y 2010.
Tomada de Llor et al, 2012
19
.
Tabla 5. Sensibilidad de uropatgenos en Espaa (%), estudio ARESC
Antibitico
EC
(n = 515)
PM
(n = 28)
KP
(n = 15)
Otras EB
(n = 16)
SS
(n = 29)
Otros
grampositivos
(n = 33)
Otros
(n = 14)
cido nalidxico 73,5 85,7 93,3 91,6 nd nd 100,00
Ciprofloxacino 88,1 96,4 100,00 100,00 100,00 82,3 100,00
Fosfomicina
trometamol
97,2 92,5 93,3 91,6 nd 95,2 75,0
Nitrofurantona 94,1 0 6,6 33,3 96,5 97,0 0
Ampicilina 35,3 60,7 0 0 68,9 86,6 0
Amoxicilina
y cido
clavulnico
77,6 100,00 100,00 41,6 100,00 92,8 100,00
Cefuroxima
axetilo
75,3 100,00 100,00 75,0 100,00 100,00 50,0
Trimetoprim-
sulfametoxazol
66,2 57,1 100,00 83,3 93,1 84,6 50,0
EB: enterobacterias; EC: Escherichia coli; nd: no disponible; KP: Klebsiella pneumoniae; PM: Proteus mirabilis; SS: Staphylococcus
saprophyticus.
Tomada de Palou et al, 2011
7
.
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responsables de la resistencia frente a los antibiti-
cos -lactmicos, incluyendo los que contienen el
grupo oximino, como las cefalosporinas de tercera y
cuarta generaciones y el aztreonam
22
. De ser un ha-
llazgo de laboratorio en 1983, la prevalencia de ba-
cilos gramnegativos con BLEE no ha cesado de au-
mentar, alcanzando cifras preocupantes durante es-
ta ltima dcada
23
. Actualmente, el porcentaje de
cepas de E.coli que produce BLEE es de aproxima-
damente del 12% en Espaa
24
. Son factores de ries-
go para su adquisicin, la comorbilidad significativa
como la toma previa de antibiticos, ITU recurrentes,
edad avanzada y sexo masculino
25
. Esto tiene una
gran repercusin clnica porque estos pacientes pre-
sentan un mayor riesgo de recibir un tratamiento an-
tibitico inadecuado, y de presentar mayor morbili-
dad y mortalidad
25,26
. Las ltimas publicaciones con-
firman que se produce bacteriemia en un 15-20% de
los casos de ITU causadas por E. coli productoras
de BLEE
25
.
Se ha visto que el aumento de resistencias de E.coli
frente a las quinolonas y del incremento de bacterie-
mias por cepas resistentes de este uropatgeno ha
coincidido con el aumento en la utilizacin comunita-
ria de fluoroquinolonas (principalmente moxifloxacino
y levofloxacino), y de la asociacin de amoxicilina y
cido clavulnico, principalmente para el tratamiento
de infecciones del tracto respiratorio
27
. Aprovecha-
mos este protocolo para advertir a todos los profe-
sionales sanitarios acerca del uso racional de los an-
tibiticos en todos los procesos infecciosos en aten-
cin primaria. Si bien es cierto que los resultados de
la sensibilidad antimicrobiana no se relacionan de
forma exacta con el resultado clnico, ya que la resis-
tencia bacteriana sobrestima el riesgo de fracaso te-
raputico en las ITU
28
; los mdicos deberamos ser
ms cautos a la hora de prescribir antibiticos de
amplio espectro en las ITU. De acuerdo con las reco-
mendaciones de la IDSA (Infectious Diseases Socie-
ty of America), un antibitico debera sustituirse
cuando el germen que produce la infeccin presenta
porcentajes de resistencia superiores al 20%
29
.
Habra que tener una visin global, ms all del pa-
ciente y de la cistitis, diversificando los tratamientos
para diluir la presin selectiva y prevenir la acumula-
cin de resistencias. Los expertos en gentica de
poblaciones y en evolucin preconizan la diversifica-
cin del uso de antibiticos para prevenir el surgi-
miento de la resistencia y su posterior extensin
30
.
La diversificacin debe basarse en un anlisis de los
datos globales disponibles en cada momento sobre
patologa infecciosa, resistencia bacteriana y activi-
dad de los antibiticos por parte de todos los espe-
cialistas interesados. Por ltimo habra que favorecer
el uso de antibiticos que casi no se emplean para
otras infecciones, como fosfomicina y nitrofurantona,
al menos en las infecciones no complicadas. Los re-
sultados de un estudio reciente que usa nitrofuran-
tona durante solo 5 das
31
son prometedores, aun-
que la forma macrocristalina que se dosifica 2 veces
al da no est disponible en Espaa. Por tanto debe-
ramos recomendar el uso de antibiticos especfi-
cos (fosfomicina trometamol o nitrofurantona) para
tratar las ITU no complicadas, que son las ms fre-
cuentes en nuestro medio, y reservar el uso de anti-
biticos ms potentes en casos de ITU complicadas.
Infeccin del tracto
urinario en la mujer
no embarazada
Infeccin del tracto urinario
no complicada en la mujer
premenopusica
Estn causadas en ms del 95% de los casos por
una sola especie. E.coli es el patgeno causal en el
70-80% de los casos y Staphylococcus saprophyti-
cus, en el 5-10%.
Presentacin clnica
La cistitis es la expresin ms frecuente de la ITU
baja y se caracteriza por la aparicin aguda de sn-
drome miccional: disuria, tenesmo y polaquiuria. Se
suele acompaar de hematuria, ocasionalmente de
molestia o dolor suprapbico y ms raramente de
febrcula. Se debe diferenciar de la vulvovaginitis en
la que es caracterstico el prurito, la irritacin genital
externa y la leucorrea y/o dispareunia, as como de
la uretritis/cervicitis, que se sospechar ante toda di-
suria de inicio gradual, solapado y con antecedentes
de relaciones sexuales con mltiples parejas o cam-
bio de pareja sexual en las 2 ltimas semanas. La
presencia de disuria y polaquiuria, sin leucorrea o
irritacin genital, aumenta la probabilidad de que se
trate de una cistitis al 80% como mnimo, aunque
ninguno de los sntomas comunes (disuria, tenes-
mo, polaquiuria) tiene una elevada especificidad
32
.
Diagnstico
El diagnstico de cistitis aguda no complicada pue-
de establecerse con bastante probabilidad a partir
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FMC Protocolos
de la clnica
33
(grado de recomendacin [GR]: B). Si
la clnica es clara, no es necesario realizar ninguna
prueba de laboratorio. Un anlisis con tira reactiva
solo estara indicado en caso de presencia de algn
sntoma de vaginitis, porque en este caso la proba-
bilidad de ITU baja al 50%; si la tira resulta positiva,
la probabilidad de bacteriuria es del 80% y si es ne-
gativa esta probabilidad baja al 20%. En caso de ne-
gatividad de la tira reactiva de orina hay que replan-
tear el diagnstico de cistitis
1
(GR: B).
Se recomienda solicitar un urocultivo cuando hay
sospecha de pielonefritis aguda, cuando hay snto-
mas que no se resuelven o que reaparecen en las
2-4 semanas siguientes a la finalizacin del trata-
miento, y en mujeres que manifiestan sntomas at-
picos
34
(GR: B). En caso de disuria con urocultivo
negativo hay que descartar una uretritis por Chla-
mydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. En ca-
so de observarse piuria sin crecimiento bacteriano
hay que investigar la presencia de Mycobacterium
tuberculosis. Un recuento de colonias 10
3
ufc/ml
de uropatgenos resulta diagnstico, desde el punto
de vista microbiolgico, en mujeres con sntomas de
cistitis aguda no complicada (GR: B).
En las mujeres que presentan sntomas atpicos de
cistitis o pielonefritis aguda no complicada, as como
en las que no responden al tratamiento antibitico
apropiado, debe contemplarse la realizacin de ms
estudios diagnsticos (GR: B).
Tratamiento
Se recomienda un tratamiento antibitico, porque el
xito clnico es significativamente ms probable en
las mujeres tratadas con antibiticos que con place-
bo
35
(GR: A). Se aconsejan las pautas cortas, ya que
han mostrado ser igual de efectivas que las pautas
largas clsicas
36
. El manejo de la cistitis no compli-
cada es generalmente emprico pensando en el
principal causante, E. coli. Como se ha comentado
anteriormente, son tratamientos de eleccin fosfomi-
cina y nitrofurantona
31,37
(GR: A) (tabla 6).
Entre los antibiticos alternativos figuran ciprofloxa-
cino 250 mg 2 veces al da, ciprofloxacino de libera-
cin prolongada 500 mg 1 vez al da, levofloxacino
250 mg 1 vez al da, norfloxacino 400 mg 2 veces al
da y ofloxacino 200 mg 2 veces al da, todos ellos
en un ciclo de 3 das
38
, aunque algunas de estas
formulaciones no estn comercializadas en nuestro
pas (GR: B). Aunque pueden utilizarse tambin los
-lactmicos, como la asociacin de amoxicilina y
cido clavulnico a la dosis estndar durante 5 das,
la recomendacin actual es no usarlos como prime-
ra opcin y reservarlos para ITU complicadas. No se
aconseja tampoco la utilizacin de cefalosporinas,
porque su uso se asocia a un aumento en el aisla-
miento de cepas productoras de BLEE. En nuestro
pas, no podemos recomendar trimetoprim-sulfame-
toxazol durante 3 das ni trimetoprim durante 5 das,
porque los porcentajes de resistencia de E. coli su-
peran el 20% (GR: B).
En los casos de ITU por Candida albicans se reco-
mienda el tratamiento con fluconazol 50 mg diarios
durante 7-10 das.
Seguimiento
No est indicada la realizacin sistemtica de anli-
sis de orina ni urocultivos posteriores al tratamiento
en las pacientes asintomticas
3
(GR: B). En las mu-
jeres cuyos sntomas no se resuelven al final del tra-
tamiento y en las que desaparecen los sntomas pe-
ro reaparecen en el plazo de 2 semanas han de rea-
lizarse urocultivos y antibiogramas (GR: B).
En el tratamiento de esta situacin hay que suponer
que el microorganismo infeccioso no es sensible al
frmaco utilizado originalmente. Debe contemplarse
Tabla 6. Tratamiento antibitico emprico
recomendado de la cistitis aguda no complicada
en mujeres premenopusicas
Antibitico Dosis diaria
Duracin del
tratamiento
(das)
De eleccin
Fosfomicina
trometamol
3 g monodosis 1
Nitrofurantona
a
50-100 mg/6 h 7
Alternativas
Ciprofloxacino 250 mg/12 h 3
Levofloxacino 250 mg/24 h 3
Norfloxacino 400 mg/12 h 3
Ofloxacino 200 mg/12h 3
Cefpodoxima
proxetilo
100 mg/12 h 3
Amoxicilina y cido
clavulnico
b
500/125 mg/8 h 5
Fosfomicina clcica 500 mg/8 h 7
a
No utilizar en pacientes con insuficiencia renal.
b
La Agencia Espaola del Medicamento (nota informativa ref.
2006/01) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad de la
asociacin de amoxicilina y cido clavulnico. Se trata de una
reaccin adversa de baja frecuencia pero, debido a su elevado
uso en Espaa, la hepatotoxicidad por amoxicilina y cido
clavulnico es la primera causa de ingreso hospitalario por
hepatotoxicidad.
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FMC Protocolos
un nuevo tratamiento con otro frmaco siguiendo un
rgimen de 10-14 das (fig. 2) (GR: C).
Infeccin del tracto urinario
no complicada en la mujer
posmenopusica
En mujeres posmenopusicas institucionalizadas, la
presencia de disuria junto a cambios en las caracte-
rsticas de la orina o alteracin del estado mental
tiene un valor predictivo de ITU del 63%
3
.
En las mujeres de edad avanzada ingresadas en
centros de asistencia a largo plazo, el sondaje urina-
rio y el deterioro del estado funcional parecen ser
los factores de riesgo ms importantes asociados a
ITU. Otros factores de riesgo para presentar ITU en-
tre las mujeres posmenopusicas son la vaginitis
atrfica, la incontinencia, el cistocele, el residuo pos-
miccional, la ITU antes de la menopausia y el estado
no secretor de los antgenos del grupo sanguneo
39
.
Diagnstico
En el diagnstico de ITU en mujeres posmenopusi-
cas se recomienda realizar un anlisis de orina con
tira reactiva de orina
33
(GR: B); incluso hay auto-
res que aconsejan la realizacin de un urocultivo, ya
que los sntomas genitourinarios no guardan rela-
cin necesariamente con una ITU y no constituyen
forzosamente una indicacin de tratamiento antibi-
tico
40
(GR: B).
Tratamiento
Muchas mujeres posmenopusicas presentan bac-
teriuria asintomtica. La bacteriuria puede represen-
tar una indicacin absoluta para tratamiento antibi-
tico si hay evidencia de que su erradicacin de lugar
a un ganancia en la salud de la paciente, y en estos
casos hay evidencia clara de que el tratamiento es
ms perjudicial que beneficioso, por lo que no hay
que cribar a estas mujeres en bsqueda de bacte-
riuria
3
.
Pedir urocultivo
Tratar pauta larga 10-14 das
S
Curacin
Persiste sintomatologa?
Pauta corta (fosfomicina 3 g o
nitrofurantona 50 mg/6 h, 7 das)
Replantear diagnstico
() (+)
(+)
()
Manejo de pielonefritis 2 sntomas de ITU Tira reactiva de orina
Sntomas de vaginitis?
Factores riesgo de
pielonefritis subclnica*
Tratar vaginitis
Clnica de disuria
No
No
No
No
S
S
S
Figura 2. Manejo de la disuria en la mujer. ITU: infeccin del tracto urinario.
*Tabla 7.
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FMC Protocolos
El tratamiento de la cistitis aguda en mujeres pos-
menopusicas es similar al de las premenopusi-
cas; sin embargo, el tratamiento a corto plazo no es-
t tan bien definido como en las mujeres premeno-
pusicas
41
(GR: C). Aunque hay algunos autores que
consideran a las mujeres ancianas un factor de ries-
go de pielonefritis subclnica, las recomendaciones
actuales lo rechazan y aunque en la revisin de la
Cochrane Library sobre duracin de las pautas anti-
biticas en las ITU no complicadas en las mujeres
ancianas se constata que la efectividad de la mo-
nodosis es menor que las pautas cortas y largas, no
se observan diferencias entre las pautas cortas (3 a
5 das) y las pautas largas
42
(GR: B). En la tabla 7 se
describen los factores de riesgo de ITU complicada.
Infeccin del tracto urinario
recurrente
Diagnstico
Las ITU recurrentes son frecuentes en las mujeres
jvenes y sanas, aun cuando generalmente presen-
tan unas vas urinarias anatmica y fisiolgicamente
normales
43
. La recurrencia puede deberse a una re-
cada o una reinfeccin. La recada o persistencia
bacteriana, que representa aproximadamente el
20% de las ITU de repeticin, est causada por la
misma bacteria desde un foco dentro del tracto uri-
nario, en las 2 primeras semanas despus del trata-
miento inicial, tras la aparente curacin de la infec-
cin. Refleja un fracaso teraputico, bien porque se
ha utilizado un tratamiento antibitico inadecuado, al
cual el germen es resistente, o demasiado corto (p.
ej., cuando se ha utilizado una monodosis o una
pauta corta para una ITU complicada), o bien por-
que exista una anomala urinaria o un acantona-
miento de bacterias en un lugar inaccesible al anti-
bitico. En la figura 3 se describe cundo hay que
pedir estudio urolgico.
Aproximadamente en un 80% de los casos, la ITU
de repeticin se debe a una reinfeccin causada por
una bacteria proveniente desde fuera del tracto uri-
nario, cuyo reservorio es la microbiota intestinal y,
generalmente, se presenta despus de 2 semanas
del tratamiento del episodio inicial y, en general, va-
rios meses despus. Las reinfecciones rara vez se
explican por alteraciones anatmicas o funcionales
del tracto urinario, por lo que las pruebas comple-
mentarias acostumbran a ser normales o demues-
tran variaciones anatmicas y hallazgos incidentales
que no influyen en el manejo posterior.
Una vez realizado el diagnstico clnico de la ITU de
repeticin deber solicitarse un urocultivo antes de
iniciar el tratamiento emprico (GR: A).
Tratamiento de las recadas
En las recadas deber solicitarse un urocultivo y,
posteriormente, administrar tratamiento antibitico
durante 14 das. Cuando se trata de una recada
provocada por la utilizacin de un antibitico inade-
cuado, tanto porque el germen sea resistente como
porque se haya utilizado una monodosis o una pau-
ta corta en infecciones complicadas, hay que espe-
rar que el tratamiento largo solucione la recidiva. En
caso contrario, o cuando se sospeche alguna de las
causas urolgicas de recada, contenidas al pie de
la figura 3, deber hacerse estudio urolgico e inten-
tar solucionar el problema causal. Si el urocultivo
persiste positivo y en el estudio urolgico no se en-
cuentra causa aparente se recomienda iniciar trata-
miento segn antibiograma durante 4-6 semanas
44
.
Si la infeccin recidiva con un tratamiento antibitico
de 4-6 semanas y es un/a nio/a de menos de
5 aos, una embarazada o un paciente con anoma-
la urolgica no corregible con riesgo de lesin renal
o con infecciones urinarias sintomticas de repeti-
cin, se aconseja una profilaxis antimicrobiana con-
tinua durante 6-12 meses con dosis bajas de anti-
biticos. Cuando la alteracin anatmica no se pue-
da o no se quiera solucionar quirrgicamente,
tambin se puede recomendar iniciar una profilaxis
antimicrobiana continua.
Tabla 7. Factores de riesgo de infeccin del tracto
urinario (ITU) complicada
Nios menores de 5 aos
Sexo masculino
Embarazo
Diabetes mellitus
Inmunodepresin
ITU nosocomial
Antecedentes de infecciones urinarias en la infancia
Antecedente de pielonefritis aguda en el ltimo ao
Alteraciones funcionales o anatmicas de las vas
urinarias
Instrumentacin reciente de la va urinaria
Sondaje permanente
Obstruccin de la va urinaria
Enfermedades o dao neurolgico que altere el
funcionamiento vesical
Presencia de sntomas durante ms de 7 das
Fracaso teraputico
Infeccin por Proteus spp.
Recadas
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FMC Protocolos
Tratamiento de las reinfecciones
El nmero de episodios anuales es de importancia
para su correcto manejo:
3 al ao: debe esterilizarse la orina con trata-
miento antibitico emprico durante 7-10 das, previa
recogida de orina para urocultivo (GR: A). En estos
casos se debe recomendar una profilaxis antimicro-
biana continua con dosis bajas de antibiticos.
Una o 2 al ao: se tratan como episodios aislados
de cistitis simple, en monodosis o pauta corta si se
trata de infecciones no complicadas pautando trata-
miento emprico sin necesidad de solicitar urocultivo
o pautas largas en infecciones complicadas.
Hay distintas posibilidades teraputicas. Algunos au-
tores recomiendan la terapia antimicrobiana iniciada
por el propio paciente, que puede aconsejarse en
pacientes con ITU poco frecuentes (menos de 3 al
ao), bien instruidos y motivados en el autodiagns-
tico de la infeccin. En estos casos, los pacientes
deben saber de antemano que deben acudir a su
mdico de familia si los sntomas no desaparecen
en 48 h. Esta estrategia no es aconsejable en pa-
cientes con riesgo elevado de padecer enfermeda-
des de transmisin sexual, ya que puede retrasar el
diagnstico y el tratamiento de estas
45
, y solo es v-
lido en pacientes con cistitis recurrentes no compli-
cadas
46
(GR: A).
La profilaxis antimicrobiana continua a dosis bajas
es la ms importante para prevenir la ITU recurren-
te, ya que la disminuye en un 90-95% de los casos
al comparar con la experiencia previa o con el uso
de placebo
47
. Se lleva a cabo con una dosis noctur-
na durante un mnimo de 6 meses. Los pacientes en
profilaxis requieren urocultivos de seguimiento
(1-2 meses). Si la bacteriuria recidiva y el germen es
resistente se cambiar de antibitico. Un 60% de las
mujeres volver a presentar recurrencias a los
3-4 meses de haber abandonado la quimioprofilaxis;
en estos casos se puede mantener hasta 2 aos, o
incluso durante un perodo ms prolongado. La
emergencia de bacterias resistentes al rgimen anti-
bitico profilctico administrado es un hecho infre-
cuente, aunque puede ser problemtico en algunos
casos. Los antibiticos ms utilizados en la profilaxis
continua son fosfomicina trometamol, nitrofurantona
y trimetoprim-sulfametoxazol, aunque podemos es-
coger cualquiera de los contenidos en la tabla 8,
Estudio urolgico
Tratar cada episodio
3 al ao < 3 al ao
Resuelto Sospecha de alteracin*
() (+)
Urocultivo
Tratamiento 2 semanas
Urocultivo + (mismo germen en las 2 primeras semanas del tratamiento)
Recada Reinfeccin
ITU recurrente
No S
Figura 3. Algoritmo para realizar estudio urolgico en pacientes con infeccin del tracto urinario (ITU) recurrente.
*Cualquiera de las siguientes: litiasis infecciosas, rin atrfico infectado unilateral, prostatitis bacteriana crnica,
duplicacin ureteral y urter ectpico, cuerpos extraos, divertculo uretral e infeccin de las glndulas periuretrales,
rin en esponja medular unilateral, mun ureteral infectado despus de nefrectoma, quiste del uraco infectado,
quistes de los clices renales comunicantes infectados, necrosis papilar o absceso perivesical fistulizado a vejiga.
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FMC Protocolos
puesto que no hay diferencias entre antibiticos
(GR: A)
47
. Para ms informacin, nos remitimos a un
artculo de revisin publicado en esta revista en el
ao 2011 (Tratamiento y prevencin de las infeccio-
nes urinarias de repeticin)
48
.
La profilaxis antimicrobiana poscoital es til en las
mujeres que asocian claramente la cistitis con la re-
lacin sexual. Se utilizan los mismos frmacos y do-
sis de la profilaxis continua, administrados solo des-
pus de una relacin sexual (tabla 9).
La evidencia del beneficio de los arndanos (Vacci-
nium macrocarpon) como preventivos de las ITU es-
t actualmente en entredicho. Los primeros estudios
efectuados con arndanos mostraron efectos benefi-
ciosos en la prevencin de las ITU. Antes de la publi-
cacin de una reciente revisin de la Cochrane Li-
brary exista evidencia de que su uso ayudaba a re-
ducir el nmero de ITU sintomticas en mujeres con
ITU recurrentes. Sin embargo, segn esta reciente
revisin de la Cochrane Library
49
, con la inclusin de
24 estudios con un total de 4.473 participantes, po-
demos afirmar que en comparacin con placebo,
agua o no tratamiento los productos que llevan
arndanos no reducen de forma significativa la apa-
ricin de ITU sintomticas, observndose un riesgo
relativo de ITU de 0,86 (intervalo de confianza del
95%, 0,71-1,04), pero tampoco en mujeres con ITU
recurrentes, aunque algunos estudios con tamaos
muestrales pequeos s que han observado benefi-
cio
49
. Tampoco se ha observado beneficio alguno en
ningn anlisis por subgrupos, como mujeres con
ITU recurrentes, embarazadas, ancianos, nios, pa-
cientes con cncer o pacientes con vejiga neurge-
na (GR: A). Aunque las guas de prctica clnica si-
guen recomendando un consumo diario de produc-
tos con arndanos en pacientes con ITU recurrentes,
con un aporte mnimo de 36 mg/da de proantociani-
dina A (el principio activo) (GR: C), el hecho de que
muchos pacientes no sean capaces de seguir este
tratamiento por problemas de palatabilidad en trata-
mientos largos, principalmente con zumos, la eviden-
cia de que el beneficio para prevenir las ITU es mar-
ginal y el hecho de que en el mercado existan mu-
chos preparados que no contienen la cantidad
recomendada
50
aconseja que en la actualidad no se
recomiende su uso preventivo en las ITU.
Conviene destacar otras medidas preventivas que
se estn estudiando en los ltimos aos. Una de
ellas es la profilaxis inmunoactiva. La administracin
oral, transdrmica o intravaginal de vacunas que
emplean combinaciones de cepas uropatgenas in-
activadas mediante el calor han mostrado tener una
eficacia transitoria. Por ejemplo, se ha demostrado
que OM-89 (Uro-Vaxom

) es ms eficaz que el pla-


cebo. Por consiguiente puede recomendarse como
inmunoprofilaxis en las mujeres con ITU no compli-
cadas recurrentes
51,52
(GR: B). An ha de determi-
narse su eficacia en otros grupos de pacientes y su
eficacia con respecto a la profilaxis antibitica.
Se han llevado a cabo muchos trabajos con probiti-
cos, pero los resultados no son concluyentes. Para fi-
Tabla 8. Pautas de profilaxis antibitica continua para
las mujeres con infecciones del tracto urinario (ITU)
recurrentes
Pauta ITU previstas por ao
Fosfomicina trometamol 3 g
cada 10 das
0,14
Nitrofurantona 50 mg/da
a
0-0,6
Nitrofurantona 100 mg/da
a
0-0,7
Trimetoprim-sulfametoxazol
40/200 mg/da
0-0,2
Trimetoprim-sulfametoxazol
40/200 mg 3 veces/
semana
0,1
Cefalexina 125 mg/da 0,1
Cefalexina 250 mg/da 0,2
Cefaclor 250 mg/da 0,0
Trimetoprim 100 mg/da 0-1,5
b
Ciprofloxacino 125 mg/da 0,0
Norfloxacino 200 mg/da 0,0
a
No utilizar en pacientes con insuficiencia renal.
b
Tasas elevadas de recurrencia observadas con el uso de
trimetoprim asociadas a resistencia a trimetoprim.
Tomada de Hooton, 2001
43
.
Tabla 9. Pautas de profilaxis antibitica poscoital
para las mujeres con infecciones del tracto urinario
(ITU) recurrentes
Pauta ITU previstas por ao
Trimetoprim-sulfametoxazol
40/200 mg
0,30
Trimetoprim-sulfametoxazol
80/400 mg
0,00
Nitrofurantona 50 o 100 mg* 0,10
Cefalexina 250 mg 0,03
Ciprofloxacino 125 mg 0,00
Norfloxacino 200 mg 0,00
Ofloxacino 100 mg 0,06
*No utilizar en pacientes con insuficiencia renal.
Tomada de Hooton, 2001
43
.
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FMC Protocolos
nes de profilaxis, tan solo han de utilizarse las cepas
de Lactobacillus evaluadas especficamente en es-
tudios. En un ensayo clnico publicado recientemen-
te, la administracin de cpsulas de L. rhamnosus
GR-1 y L. reuteri RC-14 tomadas 2 veces al da pre-
vino las recurrencias de ITU durante 1 ao de segui-
miento de forma similar a las observadas en el grupo
de pacientes que fue asignado a trimetoprim-sulfa-
metoxazol diario
53
. All donde se encuentran comer-
cializados resulta, por tanto, razonable considerar el
uso de probiticos que contienen L. rhamnosus GR-
1 y L. reuteri RC-14 para la prevencin de las ITU re-
currentes, dado que puede restablecer los lactobaci-
los vaginales, competir con los patgenos genitouri-
narios y prevenir la vaginosis bacteriana, una
enfermedad que aumenta el riesgo de ITU (GR: C).
Aproximadamente el 25% de las mujeres jvenes
sexualmente activas presenta reinfecciones tras un
episodio inicial de cistitis. El factor favorecedor ms
importante de presentar infecciones urinarias de re-
peticin en las mujeres premenopusicas es la fre-
cuencia de las relaciones sexuales. Las mujeres j-
venes sexualmente activas que presentan ITU de re-
peticin, excepcionalmente, tienen anomalas del
tracto genitourinario. En la mujer que presenta ITU
recurrentes frecuentes (ms de 3 recurrencias al
ao) se recomienda iniciar profilaxis antimicrobiana,
bien la profilaxis antimicrobiana continua a dosis
bajas o bien la profilaxis antimicrobiana poscoital
(fig. 4). Antes de iniciar un tratamiento profilctico
debe haberse erradicado la ltima infeccin de orina
(urocultivo negativo practicado a la semana tras fi-
nalizar el tratamiento). La eleccin de una u otra
pauta depender de su relacin con la actividad se-
xual y de las preferencias de la paciente. En mujeres
con actividad sexual importante se recomienda la
utilizacin de la profilaxis continua nocturna. Si la
mujer presenta menos de 3 infecciones anuales, ca-
da episodio de cistitis se deber tratar aisladamente.
En pacientes posmenopusicas con ITU de repeti-
cin secundarias a una patologa urolgica (inconti-
nencia urinaria, cistocele, residuo urinario, etc.), los
esfuerzos teraputicos deben dirigirse a corregirla.
Si esta no puede corregirse y las ITU de repeticin
son sintomticas, estar indicada la profilaxis antimi-
crobiana continua. No obstante, antes de plantearla
debera intentarse primero la terapia de reemplazo
estrognico (fig. 5). Esta est indicada en mujeres
posmenopusicas con vulvovaginitis atrfica. Tras la
esterilizacin de la orina se aplica intravaginalmente
0,5 mg de estradiol (crema, vulos) 1 vez por la no-
che durante 2 semanas, seguido de 3 aplicaciones a
la semana durante 8 meses. En caso de que no se
solucione el problema tendremos en cuenta el n-
mero de infecciones anuales. Si es menor de 3 hay
que plantear tratar cada episodio y si son 3 o ms al
ao plantear la profilaxis antimicrobiana continua
con una dosis baja de antibitico, administrado por
la noche, durante un mnimo de 6 meses. Antes de
iniciar un tratamiento profilctico debe haberse erra-
dicado la ltima infeccin de orina (urocultivo negati-
vo practicado a la semana tras finalizar el tratamien-
to) (GR: A).
Pielonefritis aguda
no complicada
La pielonefritis aguda es la infeccin del parnqui-
ma renal y/o sistema pielocalicial, y se suele carac-
Figura 4. Algoritmo de manejo de una reinfeccin en la
mujer sexualmente activa sin alteraciones urolgicas.
Proflaxis antimicrobiana continua Proflaxis poscoital
Actividad sexual importante?
Tratar cada episodio
< 3 al ao 3 al ao
Nmero de reinfecciones en el ltimo ao
Se resuelven las reinfecciones?
Uso de espermicida
Cambio de mtodo anticonceptivo
Signos y sntomas de infeccin urinaria de repeticin
No
No
S
No S
S No
Relacin con el coito?
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FMC Protocolos
terizar clnicamente por la presencia de fiebre y es-
calofros asociados a dolor y/o puopercusin posi-
tiva en fosa/s renal/es, habitualmente acompaada
o precedida de sndrome miccional y, con menor
frecuencia, nuseas y vmitos. A veces, el dolor de
la pielonefritis aguda se localiza en epigastrio e irra-
dia a ambos hipocondrios, pero rara vez a la ingle,
sugiriendo esta irradiacin la asociacin con litiasis.
Debe realizarse el diagnstico diferencial con otras
patologas infecciosas como colecistitis o neumona
basal. En un 20-30% de los casos, la pielonefritis
aguda se acompaa de bacteriemia, porcentaje que
puede ser del 40-50% en los casos de pielonefritis
complicada
54
. La etiologa es similar a la observada
en la cistitis con la salvedad de que Staphylococ-
cus saprophyticus es menos comn en la pielone-
fritis.
Diagnstico
Se recomienda efectuar un anlisis de orina (p. ej.,
con un mtodo de tira reactiva), con evaluacin de
leucocitos, hemates y nitritos, como mtodo diag-
nstico habitual (GR: C). Unos recuentos 10
4
ufc/ml
de uropatgenos se consideran indicativos de bacte-
riuria con importancia clnica (GR: C).
Ha de realizarse una evaluacin de las vas urina-
rias superiores con ecografa para descartar obs-
truccin urinaria o litiasis renal una vez completado
el tratamiento, o bien si persiste la fiebre durante
ms de 72 h
55
(GR: C). Otras exploraciones alterna-
tivas son la tomografa computarizada helicoidal sin
contraste, la urografa excretora o la gammagrafa
con cido dimercaptosuccnico (GR: C).
Tratamiento
En primer lugar debemos saber si la paciente cum-
ple criterios de derivacin
56
(tabla 10). Las pielonefri-
tis en pacientes sanas, jvenes, no embarazadas y
que toleran la administracin oral de frmacos de-
ben ser tratadas ambulatoriamente (GR: B). Las pa-
cientes con pielonefritis grave que no puedan tomar
medicamentos orales debido a sntomas sistmicos,
como nuseas y vmitos, tienen que ser tratadas en
el mbito hospitalario. Tambin debe plantearse ante
cualquier signo o sntoma clnico de sepsis (GR: B).
Tras la mejora, la paciente puede pasar a recibir un
rgimen oral con uno de los antibiticos menciona-
dos anteriormente (en caso de ser activo contra el
microorganismo infeccioso) hasta completar el ciclo
de tratamiento de 1-2 semanas (GR: B).
En los casos leves y moderados de pielonefritis
aguda no complicada suele ser suficiente un trata-
miento oral de 7-14 das, dependiendo del antibiti-
co que se administra
3
(GR: B) (tabla 11). Debe ase-
gurarse tambin una buena hidratacin oral y la ad-
ministracin de antitrmicos. Se recomienda una
fluoroquinolona durante 7-10 das como tratamiento
de primera lnea cuando la tasa de resistencias de
E.coli sea < 10% (GR: A)
57
. Para ello es importante
que el mdico de atencin primaria conozca los por-
centajes de resistencia en su mbito, para conocer
si puede iniciar un tratamiento emprico con estos
antibiticos o no. Algunos estudios han demostrado
que si se aumenta la dosis de la fluoroquinolona,
el tratamiento puede reducirse probablemente a
5das
58
(GR: B). En caso de altos porcentajes de re-
sistencia a las quinolonas, una alternativa podra
Tabla 10. Criterios de derivacin hospitalaria
de la pielonefritis aguda
Signos de bacteriemia
Embarazo
Vmitos persistentes
Clnica de complicacin local (hematuria intensa,
dolor intenso)
Inmunodepresin
Comorbilidad: insuficiencia renal, diabetes mellitus
Obstruccin urinaria
Dificultad para seguir el tratamiento por va oral
Fiebre de ms de 72 h de duracin
Duda diagnstica
Figura 5. Algoritmo de manejo de una reinfeccin en la
mujer posmenopusica sin alteraciones urolgicas.
Proflaxis
antimicrobiana
continua
No
Estrgenos tpicos Tratar cada episodio
< 3 al ao 3 al ao
Se resuelven
las reinfecciones?
Nmero de reinfecciones
Signos y sntomas de infeccin urinaria de repeticin
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FMC Protocolos
ser una cefalosporina oral de segunda o tercera ge-
neracin
59
(GR: B).
No se aconseja el tratamiento con trimetoprim-sulfa-
metoxazol en Espaa por las elevadas tasas de re-
sistencia de E. coli a este antibitico (GR: B). Tam-
poco se recomienda el uso de amoxicilina y cido
clavulnico como frmaco de primera eleccin para
el tratamiento emprico oral de la pielonefritis aguda
(GR: B) salvo cuando el antibiograma revele la pre-
sencia de un microorganismo grampositivo sensible
(GR: C). En las comunidades con elevadas tasas de
E.coli productor de BLEE y resistente a fluoroquino-
lonas (> 10%) hay que considerar un tratamiento
emprico inicial con un aminoglucsido (p. ej., genta-
micina 240 mg/24 h intramuscular [i.m.]) o un carba-
penmico, hasta que el antibiograma demuestre que
tambin puedan utilizarse frmacos orales (GR: B).
Como se ha comentado en la introduccin, en Espa-
a estamos rozando este porcentaje de aislamiento
de BLEE.
Seguimiento
Tal como se indica en la figura 6 debe solicitarse un
urocultivo de control despus del tratamiento (GR:
C). En las mujeres cuyos sntomas de pielonefritis
no mejoran en el plazo de 3 das, o en las que se re-
suelven y reaparecen al cabo de 2 semanas, debe
solicitarse pruebas complementarias adecuadas
(GR: B). En las pacientes sin anomalas urolgicas
ha de suponerse que el microorganismo infeccioso
no es sensible al frmaco utilizado originalmente y
contemplarse un tratamiento alternativo adaptado a
tenor de los resultados de los cultivos (GR: B).
En las pacientes con recidiva del mismo patgeno
debe reconsiderarse el diagnstico de pielonefritis
no complicada. Se precisa dar los pasos diagnsti-
cos oportunos para descartar factores de complica-
cin (GR: C).
Figura 6. Algoritmo de manejo de una pielonefritis agu-
da.
*Son criterios de derivacin hospitalaria cualquier signo
de bacteriemia, embarazo, inmunodepresin, comorbili-
dad (insuficiencia renal, diabetes), obstruccin urinaria,
vmitos persistentes, dificultad para seguir el trata-
miento por va oral, dolor intenso y/o en caso de duda
diagnstica.
Pedir urocultivo
postratamiento y
ecografa renal
No S
S
No
Fiebre a los 3 das Tratamiento emprico
Pedir urocultivo Derivacin al hospital
Completar el tratamiento
Criterios de derivacin al hospital*
Signos y sntomas de pielonefritis aguda
Tabla 11. Tratamiento antibitico emprico inicial
de la pielonefritis aguda recomendado
Antibitico Dosis diaria
Duracin del
tratamiento
(das)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h 7-10
Norfloxacino 400 mg/12 h 7-10
Levofloxacino 500 mg/24 h 7-10
Levofloxacino 750 mg/24 h 5
Ofloxacino 200 mg/12 h 7-10
Alternativas (eficacia clnica equivalente,
pero no microbiolgica, en comparacin
con las fluoroquinolonas)
Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h 10-14
Cefpodoxima proxetilo 200 mg/12 h 10-14
Cefixima 400 mg/24 h 10-14
Ceftibuteno 400 mg/24 h 10-14
Solo cuando se ha demostrado que el patgeno
es sensible (no como tratamiento emprico
inicial)
Amoxicilina y
cido clavulnico*
500/125 mg/
8 h
10-14
Trimetoprim-
sulfametoxazol
160/800 mg/
12 h
10-14
*La Agencia Espaola del Medicamento (nota informativa ref.
2006/01) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad de la
asociacin de amoxicilina y cido clavulnico. Se trata de una
reaccin adversa de baja frecuencia pero, debido a su elevado
uso en Espaa, la hepatotoxicidad por amoxicilina y cido
clavulnico es la primera causa de ingreso hospitalario por
hepatotoxicidad.
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23
FMC Protocolos
Infeccin del tracto
urinario en el embarazo
Las ITU son frecuentes durante el embarazo. La ma-
yora de las mujeres presenta bacteriuria antes del
embarazo y, en ausencia de tratamiento antibitico,
un tercio de las embarazadas con bacteriuria asinto-
mtica desarrolla una pielonefritis.
Definicin de bacteriuria
significativa
En una mujer embarazada asintomtica, la bacte-
riuria se considera significativa cuando en 2 muestras
de orina evacuada consecutivas crecen 10
5
ufc/ml
de la misma especie bacteriana en cultivo cuantitati-
vo o cuando en una sola muestra obtenida por son-
da crecen 10
5
ufc/ml de un uropatgeno
3
(GR: A).
La prevalencia de bacteriuria asintomtica en el em-
barazo es aproximadamente del 10% y es superior
en pacientes multparas, mujeres con nivel so-
cioeconmico bajo, infeccin urinaria previa, anoma-
las anatmicas o funcionales del tracto urinario y/o
edad avanzada. Su presencia se asocia a un nme-
ro de complicaciones maternas y fetales
60,61
(tabla
12). La erradicacin de la bacteriuria reduce en el
80-90% la incidencia de infeccin urinaria sintomti-
ca, y disminuye el riesgo de parto prematuro y de
recin nacido de bajo peso
62
.
En una mujer embarazada con sntomas compati-
bles con ITU, la bacteriuria se considera significativa
cuando en una muestra de orina evacuada u obteni-
da por sonda crecen 10
3
ufc/ml de un uropatgeno
(GR: B).
En la actualidad, para detectar la presencia de una
bacteriuria asintomtica se recomienda realizar a to-
das las embarazadas un urocultivo a partir de la se-
mana 12 de gestacin
62
(GR: A).
Tratamiento de la bacteriuria
asintomtica
La bacteriuria asintomtica detectada durante el em-
barazo debe erradicarse con un tratamiento antibi-
tico
62
(GR: A). Para el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica y la cistitis durante el embarazo debe
plantearse el uso de ciclos breves, pero no monodo-
sis, de tratamiento antibitico segn los resultados
observados en una revisin publicada recientemente
en la que se incluyeron 10 estudios y ms de 1.000
mujeres
63
(GR: B). Un estudio reciente efectuado en
nuestro pas muestra como la monodosis de fosfo-
micina 3 g es igual de efectiva que una pauta larga
de la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico
64
.
Sin embargo, esto no es vlido para la nitrofuranto-
na, ya que la pauta larga es ms efectiva que la mo-
nodosis de este antibitico
65
. En una reciente revi-
sin de la Cochrane Library, en la que se incluyeron
13 estudios con 1.622 mujeres, las monodosis re-
sultaron ser menos efectivas que los regmenes de
7 das
66
. Los regmenes antibiticos recomendados
se recogen en la tabla 13. Los tratamientos con pro-
ductos no farmacolgicos (probiticos, arndanos) o
la acupuntura no reducen la aparicin de bacteriuria
durante el embarazo
67
.
Seguimiento de la bacteriuria
asintomtica
Independientemente de la terapia utilizada, la bacte-
riuria recurre en el 20-30% de los casos. Por dicho
motivo se aconseja realizar un urocultivo de control
a la semana de finalizado el tratamiento (GR: A). Si
el urocultivo es negativo se efectuarn urocultivos
mensuales hasta el parto.
Si el urocultivo es positivo y se asla el mismo mi-
croorganismo (recidiva) se aconsejan 14-21 das de
tratamiento (fig. 7). Si la infeccin urinaria recidiva
tras un tratamiento prolongado debe excluirse la pre-
sencia de una anomala urolgica (litiasis, absceso
renal, etc.) mediante ecografa. Si no se identifica
una causa evidente de la recidiva se aconseja reali-
zar profilaxis antimicrobiana hasta el parto. La elec-
cin del antibitico se efectuar en funcin del resul-
Tabla 12. Complicaciones maternas y fetales
de la bacteriuria asintomtica en el embarazo
Complicaciones maternas Complicaciones fetales
Hipertensin arterial Retraso de crecimiento
intrauterino
Preeclampsia Muerte intrauterina
Anemia Bajo peso
Corioamnionitis Prematuridad
Cistitis aguda
sintomtica
Pielonefritis aguda
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FMC Protocolos
tado del antibiograma y de la categora de riesgo del
frmaco para el feto.
La profilaxis poscoital ha de considerarse en las em-
barazadas con antecedentes de ITU frecuentes an-
tes del comienzo del embarazo relacionadas con la
actividad sexual, a fin de reducir el riesgo de ITU
68

(GR: B). Terminada la gestacin se repetir el cultivo
urinario y se someter a la mujer a ecografa de vas
urinarias y radiografa simple de abdomen a partir
del tercer mes despus del parto.
Cistitis y pielonefritis
Las cistitis deben tratarse de forma similar a la bac-
teriuria asintomtica (fig. 7). En caso de cistitis com-
plicadas ha de contemplarse un tratamiento antibi-
tico prolongado (7-10 das) (GR: B). En las mujeres
con pielonefritis durante el embarazo debe contem-
plarse un tratamiento hospitalario con antibiticos
apropiados (GR: A).
Infeccin del tracto
urinario en el varn
Infeccin del tracto urinario
no complicada
Es menos frecuente que en las mujeres debido a la
mayor longitud de la uretra y a las secreciones pros-
tticas. Tan solo un pequeo nmero de varones de
15 a 50 aos de edad presenta ITU agudas no com-
plicadas. A partir de los 65 aos, la incidencia au-
menta ms del 10% debido, sobre todo, a la patolo-
ga prosttica obstructiva, a las manipulaciones uro-
lgicas y a la prdida de la actividad antibacteriana
de las secreciones prostticas. En los ancianos insti-
tucionalizados, la frecuencia se eleva al 20-59%
1
.
Presentacin clnica
Los sntomas ms frecuentes son disuria, polaquiu-
ria y urgencia miccional, seguidos de tenesmo vesi-
cal y dolor suprapbico. El diagnstico diferencial
debe realizarse en los jvenes con uretritis (predo-
mina la disuria) y en mayores de 50 aos con pato-
loga prosttica (tabla 14)
1
.
Diagnstico
La sospecha clnica debe confirmarse con un anlisis
con tira reactiva, donde debe observarse leucocituria
y/o nitritos positivos, y debe pedirse un urocultivo an-
tes y despus del tratamiento (fig. 8). Es positivo con
> 10
3
ufc/ml. La infeccin en el varn se considera ca-
si siempre complicada. Ante un segundo episodio de
ITU hay que pedir una ecografa prosttica
69
. En ITU
recurrentes se puede sospechar prostatitis crnica.
Tratamiento
Una vez recogido el urocultivo debe tratarse de for-
ma emprica. Estos varones deben recibir un rgimen
antibitico de 7 das para un primer episodio (GR: B).
Un estudio publicado recientemente muestra que, en
estos casos, es suficiente 1 semana de antibiotera-
pia
70
. La duracin debe ser de 14 das si se trata de
Tabla 13. Regmenes de tratamiento de la bacteriuria
asintomtica y la cistitis durante el embarazo
Antibitico Dosificacin
Categora
de riesgo en
embarazo
a
Fosfomicina
trometamol
3 g monodosis B
Nitrofurantona
b
50-100 mg/6 h,
7 das
B
Amoxicilina
y cido
clavulnico
c
500/125 mg/8 h,
5 das
B
Fosfomicina
clcica
500 mg/8 h, 7 das B
Cefalexina 250 mg/6 h, 5 das B
Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, 5
das
B
Cefixima 400 mg/24 h, 5
das
B
Trimetoprim-
sulfametoxazol
d
160/800 mg/12 h,
3-5 das
C
a
Categora B: los estudios animales no demuestran riesgo fetal
pero no hay estudios controlados en humanos; categora C:
no hay estudios controlados en humanos, pero estudios en
animales han revelado efectos adversos sobre el feto.
b
Contraindicada en el embarazo a trmino (a partir de la
semana 38) por riesgo de anemia hemoltica en el neonato.
c
La Agencia Espaola del Medicamento (nota informativa ref.
2006/01) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad de la
asociacin de amoxicilina y cido clavulnico. Se trata de una
reaccin adversa de baja frecuencia pero, debido a su elevado
uso en Espaa, la hepatotoxicidad por amoxicilina y cido
clavulnico es la primera causa de ingreso hospitalario por
hepatotoxicidad.
d
Evitar su uso en el primer trimestre y a trmino.
Tomada de Vzquez y Abalos, 2011
63
.
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FMC Protocolos
Tratar causa A los 3 meses posparto pedir ecografa renal
+ radiografa de abdomen
Reinfeccin
Pedir ecografa
(descartar anomala urolgica)
Tratamiento proflctico
hasta el parto
Urocultivo postratamiento
Tratamiento 14-21 das
(+)
(+)
()
()
(+)
()
Urocultivo postratamiento
Urocultivo postratamiento Recidiva
(+)
(Si +)
(Si +)
Tratamiento antibitico
Clnica de ITU
Urocultivo mensual hasta el parto
Urocultivo de cribado a las 12 semanas con bacteriuria asintomtica
()
Figura 7. Algoritmo de manejo de la bacteriuria asintomtica/infeccin del tracto urinario (ITU) en el embarazo.
Tabla 14. Diagnstico diferencial de infeccin del tracto urinario en el varn
Cistitis aguda Uretritis
Pielonefritis
aguda
Prostatitis
aguda
Orquiepididimitis
aguda
Temperatura Normal Normal Fiebre Fiebre Fiebre?
Puopercusin renal ++
Palpacin abdominal +/ Dolor en trayecto
ureteral
Dolor en
hipogastrio
+/
Exploracin y palpacin
de testculos y
epiddimo
Aumento de
tamao. Dolor
a la palpacin
Tacto rectal np np np Doloroso np
Tira de orina
(leucocitoesterasa)
+ +/ + + +
Urocultivo + NP + + +
Exudado uretral np + np np np
np: no procede.
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FMC Protocolos
una recurren cia. Los frmacos recomendados son
quinolonas y los -lactmicos. Entre los primeros
puede pautarse norfloxacino (400 mg/12 h), ofloxaci-
no (200 mg/12 h) o ciprofloxacino (250 mg/12 h). En-
tre los -lactmicos se recomienda la asociacin de
amoxicilina y cido clavulnico (500/125 mg/8 h) y
cefuroxima axetilo (250 mg/12 h).
Las ITU de repeticin en los varones se asocian ca-
si siempre a una anomala urolgica (p. ej., un ade-
noma de prstata con residuo) y la solucin es co-
rregir dicha alteracin. Si la anomala no puede co-
rregirse y la infeccin es sintomtica, se aconsejar
profilaxis prolongada con dosis bajas de antibiticos,
priorizndose las quinolonas, ya que son los frma-
cos con mejor penetracin en el tejido prosttico
3
.
Pielonefritis aguda
El diagnstico y el manejo del paciente se basan
fundamentalmente en la clnica (tabla 14).
Presentacin clnica
El paciente presenta lumbalgia unilateral o bilateral
con puopercusin positiva que se irradia hacia el
trayecto ureteral (si alcanza la ingle hay que sospe-
char obstruccin ureteral), acompaada o no de sn-
drome miccional. Se acompaa de fiebre, escalo-
fros dolor abdominal y nuseas o vmitos.
Diagnstico
La sospecha clnica debe confirmarse con un anli-
sis con tira reactiva, donde debe observarse leucoci-
turia y/o nitritos positivos, y debe pedirse un uroculti-
vo antes y despus del tratamiento
3
.
En todos los varones con pielonefritis aguda est indi-
cada la realizacin de una radiografa simple de abdo-
men y una ecografa renovesical para descartar una
alteracin previa de la va urinaria. Solo ser urgente
cuando tras 3-4 das de tratamiento no haya mejorado
la clnica o se sospeche obstruccin uri naria
1
.
Tratamiento
Los casos leves sin presencia de vmitos pueden
tratarse ambulatoriamente. Si hay sintomatologa
que hace difcil el tratamiento ambulatorio (como v-
mitos, fiebre elevada) o factores de riesgo significati-
() (+)
Curacin o infeccin
no bacteriana
Tratamiento 6 semanas
Urocultivo
No S
Tratamiento 7 das Tratamiento 14 das
() (+)
Infeccin no bacteriana Tratamiento de uretritis
(+)
Descartar orquiepididimitis/prostatitis
Cultivo gonococo/Chlamydia ITU complicada?
Urocultivo
Clnica de disuria
()
Figura 8. Manejo de la disuria en el varn. ITU: infeccin del tracto urinario.
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FMC Protocolos
vos (como diabetes, sondaje, litiasis, trasplante o tu-
mores) debe derivarse al hospital.
El tratamiento ambulatorio oral debe realizarse du-
rante 2 semanas con cualquiera de los antibiticos
siguientes: ciprofloxacino (500 mg/12 h), ofloxacino
(400 mg/12 h), amoxi ci l i na/ci do cl avul ni co
(500/125 mg/8 h), cefuroxima axetilo (500 mg/12 h)
o cefixima (400 mg/24 h).
Prostatitis
La prostatitis o inflamacin de la glndula prosttica
es un cuadro clnico que afecta a un gran nmero de
varones adultos, y que consiste en malestar ubicado
en el aparato genitourinario inferior y zona perianal,
disuria o polaquiuria y disfuncin sexual en diferen-
tes grados.
La prostatitis puede obedecer a una causa bacteria-
na o a una causa no bacteriana. Las causas bacte-
rianas de prostatitis son consecuencia generalmente
de una ITU o de la transmisin sexual de un mi-
croorganismo, pero tambin puede ocurrir despus
de la manipulacin de la glndula durante una biop-
sia o una reseccin. Aunque la profilaxis antibitica
puede prevenir esta ltima, 2 estudios con cerca de
2.000 pacientes tratados con quinolonas antes de
una biopsia transrectal mostraron una incidencia de
prostatitis aguda que oscil entre el 2 y el 5%
71,72
.
Cerca de la mitad de los varones tendr un episodio
de prostatitis en su vida. La prostatitis aumenta con
la edad y alcanza su pico en la sexta dcada de la
vida, que se estima que afecta a casi el 20%. La
prostatitis se suele clasificar en 4 tipos
73
:
Prostatitis bacteriana aguda, que se caracteriza
por sntomas agudos debidos a la infeccin bacte-
riana de la glndula.
Prostatitis bacteriana crnica, que se caracteriza
por ITU recurrentes por un microorganismo que per-
siste en la prstata.
Prostatitis crnica no bacteriana/sndrome de dolor
plvico crnico, que consiste en un dolor que dura
ms de 3 semanas debido a causas no bacterianas.
No hay infec cin demostrada. Existe una forma infla-
matoria, con la presencia de leucocitos en semen y
secreciones prostticas, y una forma no inflamatoria,
con ausencia de lo anterior.
Prostatitis inflamatoria asintomtica, que se refiere
a los pacientes que no tienen una historia de moles-
tias del tracto genitourinario, con inflamacin de la
prstata, que se diagnostica por biopsia prosttica o
por la presencia de leucocitos en secreciones pros-
tticas o seminales durante la evaluacin de otros ti-
pos de prostatitis.
En este protocolo solo nos referimos a los 2 prime-
ros tipos, que suponen solo el 10% de los casos.
Los microorganismos ms comunes son E.coli, res-
ponsable del 80% de los casos, Serratia (10-15%) y
Enterococcus faecalis (5-10%). Son factores de ries-
go de la prostatitis bacteriana el antecedente de ca-
teterizacin, la instrumentalizacin urinaria, el vacia-
do vesical disfuncional y las relaciones sexuales
anales sin proteccin.
Presentacin clnica
La prostatitis aguda se presenta con fiebre, escalo-
fros y dolor en la zona lumbar, el recto o el perin.
La mayor parte de los pacientes refiere sntomas irri-
tativos y/o obstructivos del tracto genitourinario. En
el tacto rectal se aprecia una prstata inflamada, fir-
me, caliente y dolorosa. Se desaconseja la realiza-
cin de masaje prosttico en este proceso, por el
riesgo de bacteriemia. Como posibles complicacio-
nes del proceso se encuentran episodios de reten-
cin aguda de orina, abscesos prostticos, epididi-
mitis y pielonefritis. Los pacientes mayores presen-
tan menos sensacin de disuria, menos dolor al
tacto rectal y menos hematuria.
La prostatitis crnica bacteriana se manifiesta co-
mo una infeccin urinaria recurrente. Puede cursar
con disuria, eyaculacin dolorosa, molestias peria-
nales y puede haber hematospermia. En otras oca-
siones se desarrolla de forma totalmente asintom-
tica.
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la historia del pa-
ciente, la exploracin fsica y los resultados de labo-
ratorio. En la prostatitis bacteriana aguda, un urocul-
tivo es suficiente para realizar el diagnstico. El valor
de antgeno especfico prosttico se eleva en estos
casos en suero y el volumen prosttico
74
, y se deben
hacer controles posteriores tras el tratamiento hasta
comprobar su normalizacin. En la prostatitis aguda
se recomienda realizar una ecografa transrectal pa-
ra descartar abscesos prostticos, sobre todo en pa-
cientes inmunodeprimidos.
Para el diagnstico de la prostatitis bacteriana crni-
ca se sola realizar la prueba de Meares-Stamey,
que ahora ya no se utiliza por su dificultad y por pre-
sentar un valor predictivo limitado
75
. En su lugar se
recomienda realizar una variante mucho ms senci-
lla, comparando la OMM antes de un masaje prost-
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28
FMC Protocolos
tico y despus de este, conocida como el test de los
2 vasos. La positividad del cultivo de secrecin pros-
ttica o de orina tras el masaje (nmero de colonias
10 veces superior al recuento en la muestra antes
del masaje) es definitoria de infeccin prosttica
bacteriana, presentando una sensibilidad y una es-
pecificidad del 90%. Su negatividad suele indicar
prostatitis no bacteriana
76
. Actualmente, no se reco-
mienda el cultivo de semen aislado en la prostatitis
crnica, ya que muchos varones sanos presentan
microorganismos en el cultivo de semen y, por tanto,
su positividad no es indicativa de prostatitis. Tampo-
co se recomienda realizar un estudio ecogrfico, ya
que es poco especfico en la prostatitis crnica.
Tratamiento
En la prostatitis aguda se aconseja una adecuada
hidratacin y analgsicos y/o antiinflamatorios no
esteroideos (GR: B). Se recomienda iniciar un trata-
miento antibitico emprico por va oral lo ms pron-
to posible con fluoroquinolonas, ya que se difunden
de forma adecuada al tejido prosttico (hasta ade-
cuacin segn antibiograma) (tabla 15). Puede utili-
zarse, por ejemplo, ciprofloxacino 500 mg/12 h, levo-
floxacino 500 mg/24 h u ofloxacino 200 mg/12 h, du-
rante 28 das (GR: B). La mayor parte de los
estudios seala tasas similares de curacin clnica o
bacteriolgica con las diferentes quinolonas. Las
reco mendaciones realizadas para otros grupos de
antibiticos no disponen de evidencia suficiente pa-
ra aconsejar su utilizacin. En casos de alergia o
contraindicacin a quinolonas se pueden utilizar ce-
falosporinas de tercera generacin, como cefixima
400 mg/da, o un aminoglucsido. No se recomienda
el uso de trimetoprim-sulfametoxazol por las eleva-
das resistencias en nuestro pas. La duracin ptima
del tratamiento no est establecida, aunque 4 sema-
nas se considera adecuado para reducir el riesgo de
prostatitis crnica bacteriana. Se aconseja realizar
estudio para descartar alteraciones estructurales de
la va uri naria. No se precisa tratamiento de la pare-
ja sexual.
En la prostatitis crnica bacteriana se recomienda
un tratamiento similar, tambin durante 28 das. En
ocasiones, el tratamiento se debe prolongar hasta
6 u 8 semanas. En pacientes alrgicos a fluoroqui-
nolonas o en los que se contraindica su uso se debe
elegir otro antibitico guiado por antibiograma.
Seguimiento y derivacin al hospital
En la prostatitis aguda, el pronstico de la prostatitis
bacteriana aguda correctamente tratada es bueno.
En caso de retencin aguda de orina se proceder
al sondaje inmediato. Si no hay respuesta al trata-
miento a las 36 h debe descartarse un absceso
prosttico, que precisar tratamiento quirrgico
77
. En
la tabla 16 se enumeran los criterios de derivacin al
hospital.
En la prostatitis crnica bacteriana, si persiste la
sintomatologa a los 28 das de haber iniciado el
tratamiento antibitico se recomienda realizar prue-
bas diagnsticas de nuevo, y recoger nuevas mues-
tras para cultivo y antibiograma. Se ha propuesto
extender a 3 meses los ciclos de antibiticos, pero
esta opcin no ha sido estudiada de forma sistem-
tica.
Orquiepididimitis aguda
Cursa con dolor, hiperemia e inflamacin escrotal,
febrcula, de comienzo agudo y acompa ado con
frecuencia de sntomas urinarios.
Tabla 15. Penetracin en tejido prosttico
de antimicrobianos
Grupo antibitico Penetracin en prstata (%)
Quinolonas ~ 100
Trimetoprim ~ 100
Doxiciclina 60-70
Metronidazol 50-60
Eritromicina 30-50
Nitrofurantona 15-25
Tetraciclina 15-20
Sulfametoxazol 10-35
-lactmicos 10-25
Aminoglucsidos 10-15
Tabla 16. Criterios de derivacin al hospital
en la prostatitis aguda
Dudas en el diagnstico clnico
Edad > 65 aos
Mal estado general y/o clnica de bacteriemia
Mala tolerancia a la va oral
Sospecha de no cumplimiento teraputico o
imposibilidad de seguimiento evolutivo
Antecedente de riesgo de ITU complicada
ITU: infeccin del tracto urinario.
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FMC Protocolos
Existen dos tipos: la epididimitis aguda bacteriana
no especfica, frecuente en mayores de 40 aos,
producida en dos tercios de los casos por bacilos
gramnegativos, y la secundaria a una infeccin de
transmisin sexual, causada por los grmenes que
producen uretritis (C. trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y N. gonorrhoeae), ms frecuente en va-
rones jvenes.
Diagnstico
Se debe tomar un urocultivo antes de iniciar el trata-
miento emprico, que se deber seleccionar tenien-
do en cuenta el antecedente epidemiolgico y se
podr modificar segn los resultados del antibiogra-
ma. Se debe hacer el diagnstico diferencial con la
torsin testicular
78
(tabla 17). En los casos en que
los cultivos sean negativos est indicada una eco-
grafa testicular.
Tratamiento
Son de eleccin los mismos antibiticos que en la
prostatitis (ciprofloxacino 500 mg/12 h u ofloxacino
200 mg/12 h) durante 14 das. Se aconseja eleva-
cin escrotal, aplicacin de fro local, analgsicos y
antiinflamatorios no esteroideos (GR: B).
Seguimiento
Se recomienda abstinencia de relaciones sexuales
hasta la resolucin del problema y, como norma, uti-
lizar preservativo en las relaciones sexuales de ries-
go. Paralelamente se debe evaluar y tratar la pareja
sexual.
Bacteriuria asintomtica
Definiciones
3
En las mujeres, un recuento 10
5
ufc/ml de un mi-
croorganismo en una muestra de orina evacuada es
diagnstica de bacteriuria.
En los varones, un recuento 10
3
ufc/ml de un mi-
croorganismo en una muestra de orina evacuada es
diagnstica de bacteriuria.
En los varones con muestras obtenidas con una
sonda externa de tipo preservativo, 10
5
ufc/ml es
un criterio diagnstico cuantitativo adecuado.
En los pacientes con sondas uretrales permanen-
tes, un recuento 10
5
ufc/ml es diagnstico de bac-
teriuria.
En el caso de una muestra de orina recogida me-
diante la introduccin y extraccin de una sonda, un
recuento 100 ufc/ml es compatible con bacteriuria.
La piuria en ausencia de signos o sntomas en
una persona con bacteriuria no debe interpretarse
como infeccin sintomtica o como indicacin de
tratamiento antibitico.
Cribado
Se recomienda el cribado y tratamiento de la bacte-
riuria asintomtica en caso de mujeres embaraza-
das y antes de una intervencin genitourinaria inva-
siva en la que haya riesgo de hemorragia mucosa
(GR: A).
Tabla 17. Diagnstico diferencial de la orquiepididimitis
Presentacin tpica Exploracin fsica Hallazgos ecogrficos
Epididimitis Dolor de inicio gradual que
ocasionalmente irradia a
hipogastrio, con sntomas
de infeccin de tracto
urinario bajo
Dolor localizado en epiddimo
que progresa a inflamacin
testicular, con reflejo
cremastrico normal y el
dolor mejora al elevar el
testculo (signo de Prehn)
Epiddimo alargado y
engrosado con aumento
del flujo sanguneo en el
Doppler
Orquitis Inicio sbito de dolor
testicular
Inflamacin testicular con
reflejo cremastrico normal
Masa o inflamacin
testicular hipoecognica
y rea hipervascularizada
Torsin testicular Dolor de inicio agudo,
generalmente severo
Reflejo cremastrico alterado
y dolor al elevar el testculo
Testculos de apariencia
normal con disminucin
del flujo sanguneo en el
Doppler
Tomada de Sharp y Takacs, 2010
77
.
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FMC Protocolos
No se recomienda el cribado y tratamiento de la
bacteriuria asintomtica en los casos anotados en la
tabla 18.

Infeccin del tracto
urinario en el nio
Las ITU en los nios son un problema de salud fre-
cuente, de modo que su incidencia solo es un poco
ms baja que las de las infecciones de las vas res-
piratorias superiores y digestivas. La incidencia de
ITU depende de la edad y el sexo. En el primer ao
de vida, sobre todo en los 3 primeros meses, las
ITU son ms frecuentes en los nios que en las ni-
as, tras lo cual se modifica la incidencia.
El ascenso retrgrado es el mecanismo ms habi-
tual de infeccin. La obstruccin y la disfuncin se
encuentran entre las causas ms frecuentes de ITU.
La fimosis predispone a las ITU
79
. La formacin de
cicatrices renales por pielonefritis crnica tiene lugar
en las primeras etapas de la vida debido a la combi-
nacin de ITU y reflujo vesicoureteral e intrarrenal.
Entre las secuelas diferidas relacionadas con las ci-
catrices renales figuran hipertensin arterial, protei-
nuria, lesin renal e, incluso, insuficiencia renal cr-
nica
80
.
Los patgenos habituales son microorganismos
gramnegativos, principalmente de origen intestinal.
De ellos, E.coli es responsable del 90% de los epi-
sodios de ITU
81
. Los microorganismos grampositivos
(especialmente enterococos y estafilococos) repre-
sentan el 5-7% de los casos.
Presentacin clnica
Los sntomas son inespecficos, y varan con la
edad del nio y la gravedad de la enfermedad. En
los nios pequeos, una ITU puede cursar con sig-
nos digestivos, como vmitos o diarrea. En las pri-
meras semanas de vida, el 14% de los pacientes
con fiebre presenta una ITU
82
. Los signos de una
ITU pueden ser imprecisos en los nios pequeos,
pero ms adelante, cuando son mayores de 2 aos,
puede aparecer miccin frecuente, disuria y dolor
suprapbico, abdominal o lumbar, con o sin fiebre.
Las ITU peditricas son la causa ms frecuente de
fiebre de origen desconocido en los nios varones
menores de 3 aos.
Desde el punto de vista clnico han de diferenciarse
las formas graves de ITU de las leves. Son caracte-
rsticas de infeccin grave la presencia de tempera-
tura elevada (> 39 C), los vmitos persistentes, la
sensacin de estar enfermo, la deshidratacin inten-
sa y el cumplimiento teraputico deficiente.
Diagnstico
Es obligatorio buscar fimosis, adherencia labial, sig-
nos de pielonefritis y orquiepididimitis. La ausencia
de fiebre no excluye la presencia de un proceso in-
feccioso.
El diagnstico definitivo de infeccin en los nios re-
quiere un urocultivo positivo
83
. La orina ha de obte-
nerse en condiciones bacteriolgicamente fiables
cuando vaya a realizarse el cultivo de muestras de
orina. Un urocultivo positivo se define como la pre-
sencia de ms de 10
5
ufc/ml de un patgeno. La
muestra de orina puede ser difcil de obtener en un
nio menor de 4 aos de edad y se recomiendan di-
ferentes mtodos, ya que existe un riesgo elevado
de contaminacin. Los ms sensibles son la aspira-
cin vesical y el sondaje vesical, pero son difciles
en nuestro medio. La bolsa de plstico acoplada a
los genitales tiene una incidencia elevada de resul-
tados falsos con un valor predictivo positivo del 15%,
pero resulta til cuando el cultivo es negativo
84
. En
Tabla 18. Indicaciones en las que no se recomienda
el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica
Situacin GR
Mujeres premenopusicas no
embarazadas
A
Mujeres posmenopusicas A
Mujeres diabticas A
Varones sanos B
Ancianos institucionalizados A
Pacientes con una sonda uretral
permanente
A
Pacientes con tubos de nefrostoma o
endoprtesis ureterales
C
Pacientes con lesiones medulares B
Pacientes con candiduria A
Pacientes sometidos a un trasplante
renal despus de los 6 primeros meses
B
GR: grado de recomendacin.
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FMC Protocolos
los nios mayores con control esfinteriano, la recogi-
da de una muestra de orina de la OMM es posible y
fiable.
El anlisis con tira reactiva resulta til para descartar
de forma rpida y fiable la presencia de una ITU,
siempre que los anlisis de nitritos y esterasa leuco-
citaria sean negativos. Cuando estos anlisis son po-
sitivos, lo mejor es confirmar los resultados en com-
binacin con los sntomas clnicos y otras pruebas
85
.
Despus de 2 episodios de ITU en nias y de 1 en
nios ha de realizarse una investigacin mediante
estudio de imagen (GR: B) (fig. 9). El objetivo es
descartar la aparicin inusual de obstruccin, reflujo
vesicoureteral y disfuncin miccional, por ejemplo,
por un trastorno neuroptico. Las 2 pruebas ms im-
portantes son la ecografa y la cistouretrografa. La
ecografa resulta muy til en los nios debido a su
seguridad, velocidad y exactitud elevada en cuanto
a identificacin de la anatoma y el tamao del pa-
rnquima renal y el sistema colector
86
. La cistoure-
trografa miccional es la exploracin radiolgica ms
utilizada para estudiar las vas urinarias inferiores y,
especialmente, el reflujo vesicoureteral, muy intere-
sante en la evaluacin de la ITU en nios menores
de 1 ao.
Tratamiento
El tratamiento persigue 4 objetivos principales:
Eliminacin de los sntomas y erradicacin de la
bacteriuria en el episodio agudo.
Prevencin de la formacin de cicatrices renales.
Prevencin de ITU recurrentes.
Correccin de las lesiones urolgicas asociadas.
Se considera que una ITU simple es una infeccin
de bajo riesgo en los nios. En una revisin en que
se comparaba tratamientos de 10 das frente a mo-
nodosis en ITU infantiles se constat que las pautas
largas se asociaron con el doble de probabilidad de
eliminar la bacteriuria, aunque el nmero de reinfec-
ciones y recurrencias fue parecido en ambos gru-
pos
87
. La utilizacin de pautas largas de antibiticos
reduce el riesgo de subsiguientes ITU sintomticas
de repeticin en nios susceptibles, pero el benefi-
cio es pequeo
88
, siendo similar para los nios con
reflujo vesicoureteral y aquellos sin esta patologa, y
debe valorarse frente a los posibles perjuicios del
tratamiento antibitico. Por todo ello, en el tratamien-
to de las ITU en nios no se aconsejan ciclos cortos
y deberemos mantener el tratamiento durante al me-
nos 5 das o ms (GR: A).
Son tratamientos de eleccin una cefalosporina oral,
nitrofurantona o la asociacin de amoxicilina y ci-
do clavulnico, conforme al patrn local de resisten-
cias
89,90
(GR: A) (tabla 19). Puede emplearse una
monodosis parenteral en casos de cumplimiento du-
doso y con unas vas urinarias normales
91
(GR: B).
Aunque est muy estudiado el rol de trimetoprim, no
se aconseja su uso en Espaa por las elevadas re-
sistencias aisladas.
Profilaxis
La circuncisin no reduce la aparicin de ITU de re-
peticin
92
. Cuando hay un riesgo elevado de pielo-
nefritis, por ejemplo ITU recurrentes, se recomienda
Figura 9. Algoritmo para realizar estudio urolgico en
nios con infeccin del tracto urinario. IU: infeccin
urinaria.
> 2 episodios de
IU en nias
Ecografa + cistouretrografa miccional
> 1 episodio de
IU en nios
Exploracin fsica + urocultivo + tira reactiva de orina
Tabla 19. Posologa de los antibiticos orales en los
nios de entre 3 meses y 12 aos de edad
Antibitico Edad
Dosis diaria
total
Nmero
de dosis
al da
Amoxicilina 3 meses a
12 aos
50-100 mg/kg
de peso
2-3
Amoxicilina
y cido
clavulnico
3 meses a
12 aos
37,5-75 mg/
kg de peso
2-3
Cefalexina 3 meses a
12 aos
50-100 mg/kg
de peso
3
Cefaclor 3 meses a
12 aos
50-100 mg/kg
de peso
3
Cefixima 3 meses a
12 aos
8-12 mg/kg
de peso
1-2
Nitrofurantona 1-12 aos 3-5 mg/kg de
peso
2
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FMC Protocolos
una profilaxis antibitica a dosis bajas
93
(GR: B).
Tambin puede utilizarse tras un episodio agudo de
ITU hasta que finalice el estudio diagnstico. Los
antibiticos ms eficaces son nitrofurantona 1 mg/
kg/da en 1 o 2 dosis diarias, cefalexina 10 mg/kg/
da en 1 o 2 dosis diarias o cefaclor 10 mg/kg/da en
1 o 2 dosis diarias.
Derivacin al hospital
Cuando el nio est gravemente enfermo, con vmi-
tos y deshidratacin, hay que derivarlo al hospital y
administrar antibiticos por va parenteral inicial-
mente (GR: A). Tambin debe derivarse al hospital al
nio con una respuesta insuficiente o cuando hay
complicaciones, porque el paciente debe recibir tra-
tamiento parenteral. En los nios menores de
3 aos, que presentan dificultades para tomar medi-
cacin oral, parece aconsejable el tratamiento pa-
renteral durante 7-10 das, con resultados similares a
los obtenidos con el tratamiento oral
94
.
Cuando existan anomalas importantes en las vas
urinarias (p. ej., reflujo vesicoureteral u obstruccin)
deben considerarse las intervenciones urolgicas
pertinentes. Segn una revisin reciente, en nios
con reflujo vesicoureteral una dosis baja de antibi-
tico tomado de forma crnica no reduce la apari-
cin de ITU sintomticas de repeticin en compara-
cin con no tratar o placebo. Adems, la profilaxis
antibitica a largo plazo no es mejor que la correc-
cin endoscpica o quirrgica del reflujo vesicoure-
teral
95
.
Infeccin del tracto
urinario en el paciente
sondado
En aproximadamente un 10% de los pacientes son-
dados aparece bacteriuria asintomtica; de estos, el
10-25% desarrolla sntomas locales de ITU y el 3%
bacteriemia
1,4
. El recambio de sonda urinaria provo-
ca habitualmente bacteriemia en el 5% de las mani-
pulaciones
96
. El factor de riesgo de infeccin urinaria
ms importante es la duracin del sondaje, puesto
que casi el 100% de pacientes con cateterismos su-
periores a 30 das presenta bacteriuria.
Los microorganismos proceden de la flora ambiental
exgena transportada por las manos del personal
sanitario o de la flora fecal endgena del propio pa-
ciente, modificada con frecuencia por la presin se-
lectiva antibitica. Se documentan altas tasas de re-
sistencia a quinolonas en urocultivos procedentes
de pacientes sondados. Frecuentemente se trata de
infecciones polimicrobianas. La presencia de Candi-
da representa una colonizacin en gran parte de los
casos, aunque en algunos pacientes puede ser mar-
cador de enfermedad diseminada.
Tratamiento
En pacientes con sondajes transitorios o de corta
duracin, raramente se pro duce bacteriemia
96
. La
bacteriuria se resuelve con la retirada del sondaje,
sin necesidad de que se administre tratamiento anti-
bitico. En pacientes que precisan sondaje prolon-
gado de 14 das o ms, el cambio de sonda aspti-
co es la medida de prevencin ms importante.
Mientras la sonda se encuentra colocada, no se re-
comienda el tratamiento antibitico sistmico de la
bacteriuria asintomtica asociada a la sonda (GR:
A). Tampoco se recomienda realizar urocultivos sis-
temticos en un paciente sondado asintomtico
(GR: C) porque, en general, el tratamiento no resulta
necesario.
Sin embargo, en caso de ITU sintomtica con fiebre,
dolor y tenesmo vesical, est indicado el tratamiento
antibitico y el recambio de catter (GR: B). No hay
que utilizar tiras reactivas de orina para su diagns-
tico, ya que no puede diferenciarse la infeccin sin-
tomtica de la bacteriuria asintomtica basndose
en un anlisis de orina y la piuria es muy frecuen-
te en los pacientes sondados (GR: B). Previa realiza-
cin de cultivo se debe iniciar tratamiento emprico,
habitualmente con antibiticos de amplio espectro
basados en los patrones locales de sensibilidad
(GR: C), ajustando despus la eleccin de los anti-
biticos a los resultados del urocultivo (GR: B). El
tratamiento antibitico supresor a largo plazo es in-
eficaz (GR: A).
El tratamiento debe mantenerse durante 7 das si no
hay evidencia de prostatitis o pielonefritis, y en caso
de que los hubiera debera prolongarse el tratamien-
to hasta 10-14 das. Son de eleccin para iniciar tra-
tamiento emprico: ciprofloxacino (500 mg/12 h),
ofloxacino (200 mg/12 h), norfloxacino (400 mg/
12 h), asociacin de amoxicilina y cido clavulnico
(500/125 mg/8 h) y cefuroxima axetilo (500 mg/12 h).
En caso de candiduria asociada a sntomas urina-
rios, o cuando la candiduria es un signo de una in-
feccin sistmica, est indicado el tratamiento sist-
mico con antimicticos, como fluconazol 200 mg/da
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FMC Protocolos
durante 1-2 semanas. Adems se aconseja retirar la
sonda, puesto que se consigue la erradicacin en
casi la mitad de las ocasiones. En caso de candidu-
ria asintomtica, no est indicado el tratamiento an-
timictico sistmico ni local, pero debe contemplarse
la retirada de la sonda.
Prevencin
Es fundamental tener en cuenta que se debe limitar
la utilizacin de sondajes y su tiempo de duracin
96
.
Adems tenemos que pensar en alternativas a las
sondas ureterales permanentes que sean menos
proclives a causar una infeccin sintomtica. En pa-
cientes adecuados, las sondas suprapbicas, los
sistemas de drenaje de tipo preservativo, el sondaje
intermitente, los colectores de pene o los paales de
incontinencia pueden ser alternativas al sondaje
permanente (GR: B).
En el sondaje es fundamental extremar la asepsia
en la tcnica, utilizando sistemas cerrados y obser-
vando un adecuado mantenimiento de estos. Los
profesionales sanitarios han de observar los proto-
colos acerca de la higiene de las manos y la necesi-
dad de utilizar guantes desechables al atender a pa-
cientes sondados (GR: A). El traumatismo uretral de-
be reducirse al mnimo mediante el uso de un
lubricante adecuado y de una sonda del calibre ms
pequeo posible (GR: B). No se recomienda aplicar
antispticos ni antibiticos tpicos en la sonda, la
uretra ni el meato (GR: A).
Las sondas impregnadas de antibitico pueden dis-
minuir la frecuencia de bacteriuria asintomtica al
cabo de 1 semana; sin embargo, no hay pruebas de
que reduzcan la infeccin sintomtica. Por consi-
guiente, no pueden recomendarse de forma siste-
mtica (GR: B). En cambio puede considerarse la
utilizacin de sondas con mezcla de plata en pa-
cientes con alto riesgo de desarrollar complicacio-
nes asociadas a bacteriuria, ya que han demostrado
reducir la incidencia de bacteriuria asintomtica.
Hay pocos datos que indiquen que la profilaxis anti-
bitica disminuya la bacteriuria en los pacientes que
emplean sondaje intermitente, por lo que no se re-
comienda (GR: B). En caso de sondaje a corto pla-
zo, tampoco se recomienda la profilaxis sistemtica
con antibiticos sistmicos (GR: B). Hay pocos da-
tos sobre la profilaxis antibitica en pacientes con
sondaje a largo plazo (> 28 das), por lo que no pue-
de hacerse ninguna recomendacin (GR: C). Por
ello, no tenemos que solicitar urocultivos peridicos
en pacientes sondados asintomticos (GR: B).
Hay autores que aconsejan el tratamiento antimicro-
biano en algunos casos, principalmente en pacien-
tes de edad avanzada cuando la bacteriuria no se
resuelva espontneamente despus de retirar la
sonda o en pacientes con alto riesgo de complica-
ciones (neutropnicos e inmunodeprimidos, factores
de riesgo de endocarditis bacteriana, receptores de
trasplante de rgano slido y cirrosis heptica) (GR:
C). En estos casos se recomienda fosfomicina tro-
metamol 3 g (monodosis), un aminoglucsido en
monodosis (gentamicina 240 mg/i.m. o tobramicina
100 mg/i.m.) o si hay factores de riesgo de endocar-
Tabla 20. Recomendaciones relativas a la profilaxis antibitica perioperatoria en urologa
Intervencin Profilaxis Comentarios
Biopsia transrectal de prstata Todos los pacientes Monodosis eficaz en pacientes de bajo
riesgo. Considerar un ciclo prolongado en
pacientes de alto riesgo
Cistoscopia. Estudio urodinmico No Considerar en pacientes de alto riesgo
Ureteroscopia No
Litotricia extracorprea mediante
ondas de choque
No En pacientes con endoprtesis o tubo de
nefrostoma u otro factor de riesgo
Ureteroscopia por clculo distal no
complicado
No Considerar en pacientes con riesgo
Ureteroscopia por clculo proximal o
impactado y extraccin percutnea
de clculos
Todos los pacientes Ciclo breve; duracin por determinar;
recomendado por va i.v. en el momento
de la intervencin
Reseccin transuretral de prstata Todos los pacientes Los pacientes de bajo riesgo y las prstatas
pequeas no precisan profilaxis
i.v.: intravenoso.
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FMC Protocolos
ditis utilizar las pautas establecidas en los protoco-
los de profilaxis de endocarditis.
Derivacin al hospital
La presencia de signos indicativos de bacteriemia
requiere antibioterapia por va parenteral y manejo
hospitalario.
Profilaxis antibitica
perioperatoria en urologa
El objetivo de la profilaxis antibitica en la ciruga
urolgica consiste en prevenir las complicaciones in-
fecciosas derivadas de procedimientos diagnsticos
y teraputicos. No obstante, los datos relativos a la
mejor opcin de antibiticos y regmenes profilcti-
cos son limitados.
En la tabla 20 se especifican las situaciones donde
se recomienda realizar o no profilaxis antibitica. En
la mayor parte de las ocasiones los grmenes res-
ponsables son enterobacterias, estafilococos y es-
treptococos, por lo que se priorizan antibiticos acti-
vos frente a estos microorganismos, como fluoroqui-
nolonas, cefalosporinas de segunda generacin o la
asociacin de amoxicilina y cido clavulnico.
No est indicada la profilaxis antibitica con la cis-
toscopia ni cuando se tiene que hacer un estudio
urodinmico
97
(GR: A). La utilizacin de antibiti-
cos de forma preventiva antes o despus de los es-
tudios de urodinamia no reduce el riesgo de bacte-
riuria, aunque s disminuyen de forma marginal el
nmero de ITU sintomticas posteriores segn los
resultados de una revisin de la Cochrane Library
98
.
En cambio es obligatoria la profilaxis antibitica con
la biopsia transrectal de prstata, ya que incluso
realizando esta profilaxis, el riesgo de infeccin sin-
tomtica puede llegar al 5%
72,99
(GR: A).
Bibliografa
1. Rabanaque G, Cano , Garca C, Lama C, Lpez A, Redon-
do J. Infecciones del tracto urinario. En: Manual de Enfer-
medades Infecciosas en Atencin Primaria. 3.
a
ed. Barcelo-
na: semFYC ediciones; 2010. p. 153-81.
2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: inci-
dence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113
Suppl 1A:5S-13S.
3. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller
LG, et al; Infectious Diseases Society of America; European
Society for Microbiology and Infectious Diseases. Interna-
tional clinical practice guidelines for the treatment of acute
uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010
update by the Infectious Diseases Society of America and
the European Society for Microbiology and Infectious Di-
seases. Clin Infect Dis. 2011;52:e103-20.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Ma-
nagement of suspected bacterial urinary tract infection in
adults. Edinburgh: SIGN, 2012 (SIGN publication no. 88)
(July 2012) [consultado 13-2-2013]. Disponible en: http://
www.sign.ac.uk
5. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infec-
tion with urinary catheters. Emerg Infect Dis. 2001;7:342-7.
6. Andreu A, Planells I; Grupo Cooperativo Espaol para el
Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patgenos
Urinarios. Etiologa de la infeccin urinaria baja adquirida
en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los anti-
microbianos de primera lnea. Estudio nacional multicntri-
co. Med Clin (Barc). 2008;130:481-6.
7. Palou J, Pigrau C, Molina I, Ledesma JM, Angulo J; Grupo
Colaborador Espaol del Estudio ARESC. Etiologa y sensi-
bilidad de los uropatgenos identificados en infecciones uri-
narias bajas no complicadas de la mujer (estudio ARESC):
implicaciones en la terapia emprica. Med Clin (Barc). 2011;
136:1-7.
8. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch
Intern Med. 1960;105:194-8.
9. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Test-
ing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbi-
ology and Infectious Diseases (ESCMID). EUCAST Defini-
tive Document E.DEF 2.1, August 2000: Determination of
antimicrobial susceptibility test breakpoints. Clin Microbiol
Infect. 2000;6:570-2.
10. National Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS). Methods for dilution antimicrobial susceptibility
tests for bacteria that grow aerobically. Approved Standard
4th edition M7-A5 (2002) and M100-S12, 2004. Wayne, PA.
11. McIsaac WJ, Moineddin R, Ross S. Validation of a decision
aid to assist physicians in reducing unnecessary antibiotic
drug use for acute cystitis. Arch Intern Med. 2007;167:
2201-6.
12. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Staint S. Does
this woman have an acute uncomplicated urinary tract infec-
tion? JAMA. 2002;287:2701-10.
13. Ohly N, Teece S. Accuracy of negative dipstick urine analy-
sis in ruling out urinary tract infection in adults. Emerg Med
J. 2003;20:362-3.
14. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, Lavery R, Matjucha J, Sa-
lo DF. The prevalence of urinary tract infections and sexually
transmitted disease in women with symptoms of a simple
urinary tract infection stratified by low colony count criteria.
Acad Emergency Med. 2005;12:38-44.
PROTOCOLO 2 2013.indd 34 29/04/13 10:09
Documento descargado de http://http://www.fmc.es el 01/06/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
35
FMC Protocolos
15. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes
JA, et al. Developing clinical rules to predict urinary tract
infection in primary care settings: sensitivity and specificity
of near patient tests (dipsticks) and clinical scores. Br J Gen
Pract. 2006;56:606-12.
16. Bent S, Saint S. The optimal use of diagnostic testing in wo-
men with uncomplicated cystitis. Am J Med. 2002;113 Suppl
1A:20S-8S.
17. Bjerrum L, Grinsted P, Sgaard P. Detection of bacteriuria
by microscopy and dipslide culture in general practice. Eur J
Gen Pract. 2001;7:55-8.
18. Ditchburn RK, Ditchburn JS. A study of microscopical and
chemical tests for the rapid diagnosis of urinary tract infec-
tions in general practice. Br J Gen Pract. 1990;40:406-8.
19. Llor C, Aspiroz C, Cano A, Barranco M. The use of amoxi-
cillin and clavulanic acid and quinolones as first choice an-
tibiotics in uncomplicated urinary tract infections in Spain
should be reviewed. Aten Primaria. 2012;44:443-4.
20. Picazo JJ, Betriu C, Rodrguez-Avial I, Culebras E, Gmez
M. Lpez F; y Grupo VIRA. Vigilancia de resistencias a los
antimicrobianos: estudio VIRA 2006. Enferm Infecc Micro-
biol Clin. 2006;24:617-28.
21. Smithson A, Chico C, Ramos J, Netto C, Snchez M, Ruiz
J, et al. Prevalence and risk factors for quinolone resistance
among Escherichia coli strains isolated from males with
community febrile urinary tract infection. Eur J Clin Micro-
biol Infect Dis. 2012;31:423-30.
22. Briongos-Figuero LS, Gmez-Traveso T, Bachiller-Luque
P, Domnguez-Gil Gonzlez M, Gmez-Nieto A, Palacios-
Martn T, et al. Epidemiology, risk factors and comorbidity
for urinary tract infections caused by extended-spectrum
beta-lactamase (ESBL)-producing enterobacteria. Int J Clin
Pract. 2012;66:891-6.
23. Caro Narros MR, Hernando Real S, Carrero Gonzlez P,
Garca Carbajosa S. Estudio de multirresistencia antibi-
tica de Escherichia coli en urocultivos. Med Clin (Barc).
2007;129:409-11.
24. EARSS data. Vigilancia de la resistencia a los antimicrobia-
nos en Europa, 2011. Resumen [consultado 13-2-2013]. Dis-
ponible en: http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/survei
llance/EARS-Net/Pages/index.aspx
25. Garca-Hernndez AM, Garca-Vzquez E, Hernndez-
Torres A, Ruiz J, Yage G, Herrero JA, et al. Bacteriemias
por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE): significacin clnica y perspectivas ac-
tuales. Rev Esp Quimioter. 2011;24:57-66.
26. Schwaber MJ, Carmeli Y. Mortality and delay in effective
therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase
production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic
review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2007;60:
913-20.
27. Cuevas O, Oteo J, Lzaro E, Aracil B, De Abajo F, Garca-
Cobos S, et al; Spanish EARS-Net Study Group. Significant
ecological impact on the progression of fluoroquinolone re-
sistance in Escherichia coli with increased community use of
moxifloxacin, levofloxacin and amoxicillin/clavulanic acid. J
Antimicrob Chemother. 2011;66:664-9.
28. Vallano A, Rodrguez D, Barcel E, Lpez A, Cano , Via-
do B, et al; Grupo de Estudio de las Infecciones del Tracto
Urinario en Atencin Primaria. Sensibilidad antimicrobiana
de los uropatgenos y resultados del tratamiento antibitico
de las infecciones urinarias en atencin primaria. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2006;24:418-25.
29. Guay DR. Contemporary management of uncomplicated uri-
nary tract infections. Drugs. 2008;68:1169-205.
30. Als JI. Cistitis no complicadas: tratando con lo que nos
queda. Med Clin (Barc). 2011;136:16-7.
31. Gupta K, Hooton TM, Roberts PC, Stamm WE. Short-course
nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cysti-
tis in women. Arch Intern Med. 2007;167:2207-12.
32. Medina-Bombard D, Jover-Palmer A. Does clinical exa-
mination aid in the diagnosis of urinary tract infections in
women? A systematic review and meta-analysis. BMC Fam
Pract. 2011;12:111.
33. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infec-
tions in adults. N Engl J Med. 1993;329:1328-34.
34. Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary
tract infection in women. N Engl J Med. 2003;349:259-66.
35. Vouloumanou EK, Karageorgopoulos DE, Kazantzi MS,
Kapaskelis AM, Falagas ME. Antibiotics versus placebo in
the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-
analysis of randomized controlled trials. J Infect. 2009;64:
16-24.
36. Milo G, Katchman E, Paul M, Christiaens T, Baerheim A,
Leibovici L. Duration of antibacterial treatment for uncom-
plicated urinary tract infection in women. Cochrane Databa-
se Syst Rev. 2009;(1):CD004682.
37. Lecomte F, Allaert FA. Single-dose treatment of cystitis with
fosfomycin trometamol (Monuril): analysis of 15 compara-
tive trials on 2,048 patients. Giorn It Ost Gin. 1997;19:399-
404.
38. Rafalsky V, Andreeva I, Rjabkova E. Quinolones for uncom-
plicated acute cystitis in women. Cochrane Database Syst
Rev. 2010;(4):CD003597.
39. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect
Dis Clin North Am. 1997;11:647-62.
40. Foxman B, Somsel P, Tallman P, Gillespie B, Raz R, Colod-
ner R, et al. Urinary tract infection among women aged 40
to 65: behavioral and sexual risk factors. J Clin Epidemiol.
2001;54:710-8.
41. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosse-
lin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for
uncomplicated urinary tract infection in older women: a dou-
ble-blind randomized controlled trial. CMAJ. 2004;170:469-
73.
42. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating
uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections
PROTOCOLO 2 2013.indd 35 29/04/13 10:09
Documento descargado de http://http://www.fmc.es el 01/06/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
36
FMC Protocolos
in elderly women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;
(7):CD001535.
43. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int
J Antimicrob Agents. 2001;17:259-68.
44. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell
GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and
Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009. p. 957-85.
45. Pigrau C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2005;23 Supl 4:28-39.
46. Schaeffer AJ, Stuppy BA. Efficacy and safety of self-start
therapy in women with recurrent urinary tract infections. J
Urol. 1999;161:207-11.
47. Albert X, Huertas I, Pereir I, Sanflix J, Gosalbes V, Perrota
C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection
in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;
(10):CD001209.
48. Llor C, Moragas A. Tratamiento y prevencin de las infec-
ciones urinarias de repeticin. Form Med Contin Aten Prim.
2011;18:146-55.
49. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preven-
ting urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev.
2012(10):CD001321.
50. Snchez-Patn F, Bartolom B, Martn-Alvarez PJ, Anderson
M, Howell A, Monagas M. Comprehensive assessment of the
quality of commercial cranberry products. Phenolic charac-
terization and in vitro bioactivity. J Agric Food Chem. 2012;
60:3396-408.
51. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS. Preven-
tion of recurrent urinary tract infections with immunoactive
E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled
double-blind studies. Int J Antimicrob Agents. 2002;19:451-6.
52. Naber KG, Cho YH, Matsumoto T, Schaeffer AJ. Immunoac-
tive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-
analysis. Int J Antimicrob Agents. 2009;33:111-9.
53. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S, Van der Wal WM, De
Borgie CA, De Reijke TM, et al. Lactobacilli vs antibiotics
to prevent urinary tract infections: a randomized, double-
blind, noninferiority trial in postmenopausal women. Arch
Intern Med. 2012;172:704-12.
54. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE,
Stamm WE. Risk factors associated with acute pyelonephri-
tis in healthy women. Ann Intern Med. 2005;142:20-7.
55. Garca-Ferrer L, Primo J, Juan Escudero JU, Ordoo Domn-
guez F, Esteban JM. Uso de la ecografa en la pielonefritis
aguda del adulto. Arch Eso Urol. 2007;60:519-24.
56. Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute pye-
lonephritis in women. Am Fam Physician. 2011;84:519-26.
57. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke T,
Iravani A, et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and
trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncom-
plicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomi-
zed trial. JAMA. 2000;283:1583-90.
58. Peterson J, Kaul S, Khashab M, Fisher AC, Kahn JB. A
double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg
once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg
twice-daily for 10 days for the treatment of complicated
urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology.
2008;71:17-22.
59. Cronberg S, Banke S, Bergman B, Boman H, Eilard T, Elbel
E, et al. Fewer bacterial relapses after oral treatment with
norfloxacin than with ceftibuten in acute pyelonephritis
initially treated with intravenous cefuroxime. Scand J Infect
Dis. 2001;33:339-43.
60. McGladdery SL, Aparicio S, Verrier-Jones K, Roberts R.
Outcome of pregnancy in an Oxford-Cardiff cohort of wo-
men with previous bacteriuria. QJM. 1992;83:533-9.
61. Uncu Y, Uncu G, Esmer A, Bilgel N. Should asymptomatic
bacteriuria be screened in pregnancy? Clin Exp Obstet Gyne-
col. 2002;29:281-5.
62. Smaill F, Vzquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacte-
riuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):
CD000490.
63. Vzquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary
tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst
Rev. 2011;(1):CD002256.
64. Estebnez A, Pascual R, Gil V, Ortiz F, Santibez M, Prez
Barba C. Fosfomycin in a single dose versus a 7-day course
of amoxicillin-clavulanate for the treatment of asymptomatic
bacteriuria during pregnancy. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2009;28:1457-64.
65. Lumbiganon P, Villar J, Laopaiboon M, Widmer M,
Thinkhamrop J, Carroli G, et al. One-day compared with
7-day nitrofurantoin for asymptomatic bacteriuria in preg-
nancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009;
113(2 Pt 1):339-45.
66. Widmer M, Glmezoglu AM, Mignini L, Roganti A. Dura-
tion of treatment for asymptomatic bacteriuria during preg-
nancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000491.
67. Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA.
Interventions for preventing recurrent urinary tract infection
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):
CD009279.
68. Pfau A, Sacks TG. Effective prophylaxis for recurrent uri-
nary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis. 1992;
4:810-4.
69. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria.
Gua de ayuda al diagnstico en Atencin Primaria. 2.
a
ed.
Barcelona: semFYC ediciones; 2009.
70. Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR. Urinary
tract infection in male veterans: treatment patterns and out-
comes. JAMA Intern Med. 2013;173:62-8.
71. Ozden E, Bostanci Y, Yakupoglu KY, Akdeniz E, Yilmaz
AF, Tulek N, et al. Incidence of acute prostatitis caused by
extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia
coli after transrectal prostate biopsy. Urology. 2008;74:
119-23.
PROTOCOLO 2 2013.indd 36 29/04/13 10:09
Documento descargado de http://http://www.fmc.es el 01/06/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
37
FMC Protocolos
72. Wagenlehner FM, Van Oostrum E, Tenke P, Tandogdu Z,
Cek M, Grabe M, et al; GPIU investigators. Infective com-
plications after prostate biopsy: outcome of the Global
Prevalence Study of Infections in Urology (GPIU) 2010 and
2011, a prospective multinational multicentre Prostate Bi-
opsy Study. Eur Urol. 2013;63:521-7.
73. Kreiger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus definition
and classification of prostatitis. JAMA. 1999;281:236-7.
74. Ulleryd P. Febrile urinary tract infection in men. Int J Anti-
microb Agents. 2003;22 Suppl 2:89-93.
75. Gurunadha RT, Evans CP. Management of prostatitis. Pros-
tate Cancer Prostatic Dis. 2002;5:172-9.
76. Nickel JC. The pre and post massage test (PPMT): a simple
screen for prostatitis. Tech Urol. 1997;3:38-43.
77. Sharp VJ, Takacs EB. Prostatitis: diagnosis and treatment.
Am Fam Physician. 2010;82:397-406.
78. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis and orchi-
tis: an overview. Am Fam Physician. 2009;79:583-7.
79. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on cir-
cumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-
tract infection. Lancet. 1998;352:1813-6.
80. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B,
Winberg J. Development of hypertension and uraemia after
pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ. 1989;
299:703-6.
81. Shapiro ED. Infections of the urinary tract. Pediatr Infect Dis
J. 1992;11:165-8.
82. Lin DS, Huang SH, Lin CC, Tung YC, Huang TT, Chiu NC,
et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than
eight weeks of Age. Pediatrics. 2000;105:E20.
83. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management
of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev.
2005:18:417-22.
84. Ma JF, Shortliffe LM. Urinary tract infection in children:
etiology and epidemiology. Urol Clin North Am. 2004;31:
517-26.
85. Deville WL, Yzermans JC, Van Duijn NP, Bezemer PD, Van
der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test useful to
rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC
Urol. 2004;4:4.
86. Kass EJ, Fink-Bennett D, Cacciarelli AA, Balon H, Pavlock
S. The sensitivity of renal scintigraphy and sonography in
detecting nonobstructive acute pyelonephritis. J Urol. 1992;
148(2 Pt 2):606-8.
87. Fitzgerald A, Mori R, Lakhanpaul M, Tullus K. Antibiotics
for treating lower urinary tract infection in children. Cochra-
ne Database Syst Rev. 2012;(8):CD006857.
88. Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing
recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2011;(3):CD001534.
89. Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA.
Short versus standard duration oral antibiotic therapy for
acute urinary tract infection in children. Cochrane Database
Syst Rev. 2010;(5):CD003966.
90. Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus
conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated
lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of
1279 patients. J Pediatr. 2001;139:93-9.
91. Khan AJ. Efficacy of single-dose therapy of urinary tract
infection in infants and children: a review. J Natl Med Assoc.
1994;86:690-6.
92. Jagannath VA, Fedorowicz Z, Sud V, Verma AK, Hajebrahi-
mi S. Routine neonatal circumcision for the prevention of
urinary tract infections in infancy. Cochrane Database Syst
Rev. 2012;(10):CD009129.
93. Arant BS Jr. Vesicoureteral reflux and evidence-based mana-
gement. J Pediatr. 2001;139:620-1.
94. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute py-
elonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;
(3):CD003772.
95. Nagler EV, Williams G, Hodson EM, Craig JC. Interventions
for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst
Rev. 2011;(6):CD001532.
96. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T,
Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on
management and prevention of catheter-associated urinary
tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008;31S:S68-78.
97. Garca-Perdomo HA, Lpez H, Carbonell J, Castillo D,
Catao JG, Sern P. Efficacy of antibiotic prophylaxis in
patients undergoing cystoscopy: a randomized clinical trial.
World J Urol. 2013. [Epub ahead of print].
98. Foon R, Toozs-Hobson P, Latthe P. Prophylactic antibiotics
to reduce the risk of urinary tract infections after urodyna-
mic studies. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):
CD008224.
99. Zani EL, Clark OA, Rodrigues Netto N Jr. Antibiotic pro-
phylaxis for transrectal prostate biopsy. Cochrane Database
Syst Rev. 2011(5):CD006576.
PROTOCOLO 2 2013.indd 37 29/04/13 10:09
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