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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN
INFECCIONES FRECUENTES DE SALAS DE
MEDICINA INTERNA. HMC DR. CARLOS J FINLAY
(2005 2006)
AUTORES
DRA. BIRSY SUREZ RIVERO.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
PROFESOR AUXILIAR.
DRA. ALUJY SUREZ RIVERO.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL.
DR. ALAIN ROSELL SUREZ.
ESTUDIANTE DE 6to AO DE MEDICINA.
CIUDAD DE LA HABANA.
2008
INDICE.
Pgina
Resumen
Introduccin.
Informacin Previa..
Objetivos...
24
Material y Mtodo
25
Resultados
30
Discusin..
33
Conclusiones
56
Recomendaciones
57
Referencias Bibliogrficas.
58
Anexos.
67
RESUMEN.
INTRODUCCIN.
Las enfermedades infecciosas constituyen un grave problema de salud pblica mundial
por su frecuencia y elevada mortalidad. En los pases subdesarrollados son la primera
causa de muerte. En la actualidad y atendiendo a datos comunicados por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades infecciosas ocasionan 17 millones de
muertes al ao (un tercio de la mortalidad total), en la mayora de los casos prevenibles
debido a la posibilidad de un tratamiento adecuado si el diagnstico se establece de forma
precisa y precoz. Por otra parte, suponen un enorme coste social, derivado tanto del
ausentismo laboral como de la elevada cantidad de recursos econmicos que es
necesario destinar a la atencin de estos pacientes (1).
Segn se reporta en el anuario estadstico del MINSAP del ao 2005, las infecciones
bacterianas del tracto respiratorio inferior provocaron una tasa de mortalidad de 40,5/100
000 habitantes. En conjunto las infecciones parasitarias condujeron a un aumento de la
tasa de mortalidad por su causa en menores de 65 aos a 463,8/100 000 habitantes (2).
En nuestro centro, en el ao 2004, se egresaron 458 casos entre neumonas
extrahospitalarias, urosepsis, meningoencefalitis bacterianas y leptospirosis, que fueron
las infecciones bacterianas ms frecuentes ingresadas en el servicio de Medicina Interna
(3).
Las manifestaciones clnicas de las enfermedades infecciosas son muy variadas, van
desde un cuadro breve de curacin espontnea a una dolencia crnica e insidiosa y hasta
un proceso agudo, fulminante y grave.
El mdico debe saber utilizar todos los recursos de la medicina para diagnosticar y
prescribir un tratamiento adecuado y oportuno.
Entre los elementos importantes para realizar el diagnstico de una enfermedad
infecciosa tenemos de forma general los siguientes:
Elementos epidemiolgicos que sealan un terreno de riesgo.
Cuadro clnico, en que se incluyen las manifestaciones prodrmicas, forma de inicio, tipo
o ciclo febril, otras manifestaciones sistmicas y manifestaciones de lesin de rganos
especficos, adems, la evolucin clnica en relacin con el tratamiento utilizado.
El estudio complementario.
esto
se
hiciera
siempre,
no
existiran
problemas,
pero
no
sucede
as,
desafortunadamente (10-11).
Hemos podido constatar en nuestra prctica diaria con gran frecuencia el uso inapropiado
de los estudios complementarios, con las implicaciones que ello tiene sobre los costos y la
calidad de la atencin mdica, los efectos iatrognicos y, peor an, el error mdico.
Entre las evidencias del deterioro del mtodo clnico que existe en nuestro tiempo estn
las relacionadas con la seleccin e interpretacin de los estudios complementarios. Por
esta razn y, adems, por constituir las infecciones bacterianas la primera causa de
ingreso y muerte en nuestros hospitales de nivel secundario, decidimos escoger este
tema como objeto de estudio.
INFORMACION PREVIA.
EL MTODO CLNICO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
Ante todo paciente con sospecha de infeccin es vlido realizar sistemticamente una
mecnica de trabajo que, si bien no es diferente de la rutinaria en Medicina Interna,
incorpora algunas particularidades. Dicha mecnica ha sido resumida en las siglas de
PASEO. La palabra responde a las iniciales del paciente, antecedentes, sndrome clnico,
etiologa y organizacin.
PACIENTE:
Nada sustituye ni sustituir a la buena historia clnica y exploracin del paciente.
En el enfoque de un paciente potencialmente infectado son datos claves la edad, el sexo,
el momento de aparicin de las manifestaciones, la velocidad de progresin de las
mismas y la forma de presentacin. Tambin lo son los datos obtenidos de una
exploracin y de una observacin detallada del enfermo. Cada participante en un caso
clnico debe obtener y valorar sus propios datos, evitando la consulta sesgada,
consistente en proporcionar datos de un enfermo en un pasillo o en un despacho y obligar
a realizar un diagnstico con ellos.
Adems de otra multitud de precisiones y matices, la historia clnica suele permitirnos
terminar con una clasificacin de los pacientes en tres grandes grupos: los que no tienen
patologa previa, los que tienen compromisos defensivos locales y los que tienen
compromisos defensivos generales.
En estos ltimos es importante distinguir los pacientes inmunodeprimidos y, dentro de
ellos, especialmente los que tienen granulocitopenia grave (cifras inferiores a 500
granulocitos /micro-litros).
ANTECEDENTES:
Simultneamente con la obtencin de las historias, o a posteriori, el mdico debe insistir
en los antecedentes de enfermedad del paciente, remontndose a su nacimiento. Es
necesario obtener una anamnesis detallada que contenga datos sobre los viajes, las
costumbres, la exposicin a animales o a entornos potencialmente contaminados y las
condiciones de vida y trabajo (4).
Se hace rutinario preguntarles sobre adiccin a drogas, estancias en prisin o hbitos
sexuales.
Los antecedentes familiares y del entorno personal del paciente tienen un mximo inters
y no hace falta insistir en ello. Por ltimo, se olvidan con gran frecuencia preguntas de
carcter e inters epidemiolgico, como historias de viajes o residencia de los pacientes y
la existencia de determinadas enfermedades en su entorno geogrfico.
La exploracin fsica permite la obtencin de datos objetivos y la corroboracin de
sospechas de la anamnesis.
SNDROME CLNICO:
La exploracin y los datos de la historia clnica nos permitirn completar la informacin del
paciente y establecer ya un diagnstico sindrmico, dependiendo especialmente de que
existan o no datos de participacin focal. Los sndromes clnicos
que reflejan
ORGANIZACIN:
Junto a una buena historia clnica, exploracin fsica, la realizacin de un diagnstico
sindrmico y la evaluacin presuntiva del microorganismo o microorganismos ms
frecuentes responsables del cuadro es preciso iniciar la organizacin y obtencin de
muestras para la realizacin de exmenes complementarios confirmatorios.
La microbiologa tradicional es lenta y muy raramente proporciona diagnsticos
inmediatos. No es menos cierto, que tanto los clnicos con su ignorancia de los recursos
de laboratorio y de las posibilidades de tcnicas rpidas, como los microbilogos, con su
tradicional encierro en el mismo y su dedicacin a preciosismos de identificacin, han
contribuido en ocasiones a no obtener las mximas posibilidades de un diagnstico
rpido.
Afortunadamente va imponindose una proximidad cada vez mayor de unos y otros y hoy
es posible diagnosticar u orientar con gran rapidez el tratamiento de una enfermedad
infecciosa con la ayuda de un laboratorio de microbiologa medianamente dotado.
La reina de las tcnicas rpidas sigue siendo la tincin, fundamentalmente la de Gram
para bacterias y las de deteccin de bacterias cido-alcohol resistentes (Ziehl o auramina
rodamina). Junto a ello, las tcnicas de deteccin de antgenos o anticuerpo o las
destinadas a investigar la presencia de productos de determinados microorganismos
pueden facilitar enormemente las cosas.
Realizando sistemticamente el ejercicio mental que hemos mencionado ser posible
haber reducido considerablemente las posibilidades diagnsticas de un paciente. A dems
podramos decidir, con verdadera propiedad, sobre la necesidad de comenzar o no un
tratamiento antimicrobiano de modo inmediato y, de ser as, escoger el agente o grupos
de
agentes
antimicrobianos
que
mejor
pueden
tratar
el
microorganismo
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
Haremos una exposicin resumida de los principales estudios complementarios y su
importancia en el diagnstico de cada una de las enfermedades estudiadas.
NEUMONA.
Laboratorio:
Aunque la presencia de leucocitosis suele asociarse a una infeccin bacteriana, no es un
dato suficientemente sensible o especfico. Tambin se ha sugerido que la protena C
reactiva (PCR) pudiera ser un marcador de infeccin bacteriana en pacientes con
neumona, pero carece de sensibilidad y slo podra predecirse la etiologa bacteriana con
valores muy altos de la PCR. Los estudios bioqumicos y hematolgicos pueden ser de
ayuda a la hora de establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalizacin,
pero no son tiles para determinar el agente causal, con la posible excepcin de la
hiponatremia y la elevacin de la CPK que se observa en las infecciones por Legionella
pneumophila.
Diagnstico microbiolgico.
Tcnicas no invasivas.
la radiografa torcica, pues, los elementos clnicos dejan escapar el diagnstico incluso
en manos de clnicos bien preparados (19).
PIELONEFRITIS.
Ante la sospecha de una infeccin urinaria el clnico dispone de varias exploraciones
analticas para establecer el diagnstico. Las de uso ms frecuente en nuestro medio son:
Examen directo de orina:
Tincin de Gram.
Permite una rpida y precisa identificacin del agente etiolgico en aproximadamente el
60 al 90% de los casos de meningitis bacteriana. La sensibilidad global es de
aproximadamente del 75%. Los resultados pueden ser negativos y estar en relacin con
un tratamiento antimicrobiano previo y con concentraciones bajas de microorganismos en
el LCR. Tambin pueden haber falsos positivos por la contaminacin del tubo de recogida
o de los reactivos de tincin.
Cultivo del LCR.
Es positivo en aproximadamente el 70 al 85% de los pacientes. La probabilidad de
identificar un microorganismo es menor en aquellos pacientes que han recibido
previamente tratamiento antimicrobiano.
Hemocultivo.
Son positivos en una proporcin variable de pacientes con meningitis bacteriana
dependiendo de cual sea el patgeno.
El diagnstico etiolgico de presuncin suele basarse en los datos clnicos y
epidemiolgicos y en el resultado de la tincin de Gram del LCR. La positividad del cultivo
del LCR y/o del hemocultivo proporciona el diagnstico etiolgico definitivo. Generalmente
no est indicado realizar una TC craneal previamente a la puncin lumbar, ya que puede
retrasar el inicio del tratamiento y no aportar datos determinantes para la conducta
teraputica. La aparicin de convulsiones y la existencia de dficit focales son
relativamente frecuentes en la meningitis bacteriana, sobre todo en la neumoccica, y
tampoco constituyen una indicacin perentoria de TC si la enfermedad es aguda. Esta
exploracin slo debe realizarse antes de la puncin lumbar cuando las manifestaciones
de irritacin menngea sean de evolucin subaguda, o se evidencie edema de la papila en
la exploracin del fondo ocular, o se sospeche que el foco primario de infeccin sea una
otomastoiditis crnica con colesteatoma. En estas circunstancias debe descartarse la
existencia de un absceso cerebral subyacente. La prctica de una TC craneal estar
ulteriormente indicada en los casos en los que la respuesta al tratamiento no sea
adecuada, en los que presenten complicaciones neurolgicas y siempre que existan
dudas acerca del diagnstico (26).
Las caractersticas del lquido cefalorraqudeo deben sugerir el origen bacteriano, y a
partir de aqu, hay que buscar el microorganismo y estudiar su sensibilidad a los
antibiticos. El estudio del sedimento del lquido cefalorraqudeo con tincin Gram es de
extraordinario valor y complementado con datos epidemiolgicos y clnicos orienta el
tratamiento
el tiempo de
OBJETIVOS.
General.
1. Evaluar la utilizacin de los estudios complementarios en el diagnstico de las
principales infecciones bacterianas de pacientes ingresados en salas de Medicina
Interna del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay.
Especfico.
2. Identificar de las siguientes cuatro enfermedades infecciosas: neumona bacteriana
adquirida en la comunidad, pielonefritis aguda, meningoencefalitis bacteriana y
leptospirosis:
Incidencia
Letalidad
Edad
Sexo
MATERIAL Y MTODO.
Se realiz un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los pacientes
egresados vivos en el perodo enero /2005 - diciembre /2006 en el HMC Dr. Carlos J.
Finlay con diagnsticos de neumona bacteriana extrahospitalaria, pelonefritis aguda,
meningoencefalitis bacteriana y leptospirosis con el objetivo de evaluar la utilizacin de
los estudios complementarios en el diagnstico de estas infecciones bacterianas.
Los datos fueron recogidos en una planilla de recoleccin de datos creada al respecto que
incluy los datos generales y los clnicos as como la utilizacin de los estudios
complementarios y el comentario de interpretacin de estos en la historia clnica, los
criterios utilizados para recoger estos datos se especificaron en la definicin de variables
y la planilla se adjunta en anexos.
Los datos se representaron en tablas y grficos acorde al tipo de variable analizada
utilizando el programa SPSS Estadsticas Descriptivas: utilizamos la media aritmtica, el
porciento y la desviacin estndar.
DEFINICIN DE VARIABLES.
TIPO DE
VARIABLE O
VARIABLE
INDICADOR
Independiente Neumona
ESCALA.
N O C D
X
DEFINICIN
METODO
OPERACIONAL
Paciente
con
DETERMINACION
tal Revisin de los datos
bacteriana
adquirida en la
que
comunidad
se
de
compruebe
las
DE
informe
la radiolgico.
siguientes
caractersticas:
secreciones
fiebre,
respiratorias,
leucocitosis, exudado en la
radiografa de trax que
apareci despus de 72
horas de un ltimo ingreso
o antes de 24 horas del
Independiente Pielonefritis
aguda
actual.
Paciente
con
se
compruebe
conteo
de
superior
y/o
cilindros
leucocitarios.
Paciente
con
se
compruebe
resultado
la citoqumico
lquido lquido
cefalorraqudeo
Independiente Leptospirosis
del
leucocitosis neutrfila.
Paciente
con
con cefalorraqudeo.
tal Revisin de los datos
diagnstico
al
egreso
y clnicos,
pruebas
X
X
X
enfermedad hemocultivos.
infecciosa
Tiempo de vida en aos.
En aos
Gnero biolgico
Masculino o Femenino
Nmeros de casos nuevos Incidencia = # de
de la enfermedad en el casos
perodo
Independiente Letalidad
Independiente Criterios
de
tiempo nuevos/poblacin
en
estudiado
estudio
Pacientes fallecidos por la Letalidad
de tiempo estudiado
enfermos X 100
Elementos de juicio que Clnico,
Tincin
diagnsticos
Dependiente
Utilizacin
los
de
estudios
el diagnstico.
Valor cualitativo
de
indicacin
del
complementari
complementario
os
contrastar
para
diagnostico.
el
etiolgico
el
e
Imagenolgico.
la til especfico: el que
para germen.
diagnstico til
inespecfico:
imponer que
tratamiento especfico.
solo
el
permite
sospechar el
posible
origen bacteriano.
Deseable:
el
que
no
infecciosas presentes
en
el
paciente
complicaciones de la
entidad problema.
No til: el que no
cumple ninguno de los
tres
Dependiente
Comentario en X
Interpretacin
la
los
clnica
historia
criterios
anteriores.
mdica de Revisin de la historia
complementarios clnica
RESULTADOS.
LA TABLA # 1 muestra la incidencia y letalidad de las enfermedades en estudio, las
mayores fueron por neumona bacteriana extrahospitalaria. La letalidad fue 0% en los
pacientes con pielonefritis y leptospirosis.
EN LA TABLA # 2 se demuestra que la neumona bacteriana extrahospitalaria tuvo su
mxima incidencia entre los mayores de 51 aos (65.6%). La pielonefritis y la
meningoencefalitis son ms frecuentes entre los 31 y los 50 aos (35.7% y 38.0%
respectivamente), apareciendo esta ltima slo en el 9.5% de los mayores de 71 aos. La
leptospirosis es ms frecuente entre los 15 y 30 aos (52.6%), no reportndose casos
entre los mayores de 71 aos.
LA TABLA # 3 nos muestra la distribucin de los pacientes segn el sexo siendo el 62.1%
de la muestra del sexo masculino. Pertenecen a este sexo: 68.7% de los casos de
neumona bacteriana extrahospitalaria, 57.1% de los de meningoencefalitis bacteriana y el
92.1% de los de leptospirosis. Por el contrario la pielonefritis fue ms frecuente en el sexo
femenino reportndose en el 64.2 % de los casos.
LA TABLA # 4 nos representa los criterios utilizados por entidad par llegar al diagnstico
nosolgico, siendo el criterio clnico el ms empleado: en el 95.5% de la muestra. Entre
los criterios utilizados para el diagnstico basados en estudios complementarios tenemos
que:
La tincin directa se indic en la neumona en el 51.5% y en la meningoencefalitis en el
71.4% de los casos.
El cultivo, como recurso para aislar al germen causal, se utiliz en el 35.7 % de la
muestra, emplendose principalmente en la pielonefritis (78.5%). En la meningoencefalitis
se indic a 3 casos de 21 (14.2%) y en la neumona slo se utiliz en el 7.8%.
El estudio serolgico se indic
Edad, que tiene una relacin directamente proporcional, se debe a varios factores,
entre ellos, el deterioro de los mecanismos defensivos en el anciano, las
Estos cuatro factores que rigen la mortalidad no pueden verse aislados, pues suelen
asociarse en un mismo paciente, es decir, que un germen sea oportunista significa
resaltar condiciones predisponentes que afectan al husped y como consecuencia facilita
la patogenicidad del germen aunque tenga alta o baja virulencia.
Aunque la incidencia de neumona se incrementa al avanzar la edad, tambin es elevada
en pacientes con enfermedades crnicas y en las personas que sufren los efectos
adversos de las intervenciones teraputicas y de la hospitalizacin. Lacroix y
colaboradores, estudiaron prospectivamente las tasas de ingreso y mortalidad en un
grupo de 5 474 pacientes con neumona mayores de 55 aos de edad. Estos autores
determinaron que el riesgo de hospitalizacin era mayor en los fumadores y en los que
presentaban neumopata crnica y que la insuficiencia cardiaca congestiva, la
enfermedad cerebrovascular, el cncer, la diabetes mellitus y el mal estado nutricional
constituan factores predictivos de la mortalidad (47).
En nuestro estudio la mortalidad por neumona extrahospitalaria fue de un 69.8% lo cual,
pensamos, est en relacin, entre otras causas, con la edad promedio de los enfermos.
El tratamiento antibitico estuvo guiado por la clnica y la radiografa de trax.
ingresados por pielonefritis eran mayores de 51 aos. Pero, en el sexo femenino el mayor
numero de ingresos fueron de mujeres menores de esta edad, con el 63.8%.
provocar sepsis urinaria recurrente, que entraan el riesgo de originar bacteriemia, lesin
renal progresiva e irreversible y recurrencias, de tratamiento y profilaxis a menudo difciles
(64).
El urocultivo debe ser indicado en la totalidad de los pacientes. Factores como el
tratamiento antibitico previo, evidencias clnicas de sepsis grave u otra patologa
agravante hacen que se inicie el tratamiento antibitico sin previa realizacin de
urocultivo, no obstante su realizacin ulterior al tratamiento debe realizarse a todo
paciente con pielonefitis, pues constituye el principal criterio de curacin, sobre todo en
los pacientes con episodios de sepsis recurrente o factores de riesgo para la recurrencia
(65).
El diagnstico etiolgico de las enfermedades urinarias infecciosas depende del cultivo
de las bacterias en orina. En nuestro estudio se realiz en el 71.4% de los pacientes,
cuando es de esperar que se indique a todos. Las causas principales que encontramos en
nuestros casos para que no se indicara el urocultivo fue el haber comenzado con
tratamiento antibitico y en otros no se explicaba la causa en la historia clnica. A su vez,
de los indicados solo fue positivo en el 22.5%. Por lo que podemos decir que en nuestra
muestra slo se confirm el diagnstico de pielonefritis a travs del urocultivo en el 16%.
Los resultados falsos negativos del urocultivo pueden obedecer al tratamiento antibitico
reconocido o no con anterioridad, la dilucin por sobre hidratacin, la contaminacin de la
muestra con solucin antisptica, la diuresis acuosa, una miccin reciente o por la
incorrecta manipulacin de la esta desde su toma hasta su siembra e interpretacin.
En todos estos casos el urocultivo fue indicado solo al ingreso, excepto en uno, que se le
realiz urocultivo al alta para confirmar la curacin.
Teniendo en cuenta estas observaciones, donde basados en la clnica se sospech la
pielonefritis, pero slo en un 16% de los casos se confirm aislando los grmenes en la
orina y que se tuvo en cuenta la mejora clnica de los pacientes despus del tratamiento
como nico criterio de curacin; cabra preguntarnos: Se tratan todos de verdaderas
pielonefritis?, Qu por ciento de ellas no lo son?, Todos curan realmente?, entendiendo
por curacin no solo la mejora clnica, que es muy importante, sino la demostracin
objetiva a travs de uno o varios urocultivos bien realizados que no hay crecimiento
bacteriano en la orina.
En resumen, podemos decir que de todos los pacientes con MEB slo en 4 de ellos
(19%) se sigui un tratamiento sabiendo que germen estaba presente y as adecuar mejor
las opciones teraputicas.
Pensamos que no existe razn vlida para no indicar estos estudios en todo paciente con
MEB, si se tienen las condiciones necesarias y la muestra para realizarlos. Debe haber
una preocupacin de los mdicos de asistencia por estos estudios a la altura de la
gravedad potencial de todos estos enfermos y mantener una estrecha relacin con el
laboratorio de microbiologa para obtener los resultados lo antes posible y adecuar el
tratamiento antibitico especfico al resultado.
Es posible que en algunos de los casos en los que aparecen como que no se les
indicaron estos estudios, en realidad haya sucedido que por tratarse de un proceder que
se realiza en el cuerpo de guardia no se comento en la historia clnica su realizacin y
posteriormente no se recogi el resultado del estudio en el departamento de
microbiologa, lo cual no deja de ser un mal proceder mdico.
LEPTOSPIROSIS.
La leptospirosis se conoce desde 1886, ao en el que Adolfo Weil describe el sndrome
ctero hemorrgico acompaado de insuficiencia renal.
En 1915, Inada e Ido aislaron por primera vez el microorganismo causal (73).
La leptospirosis es una zoonosis de amplia distribucin mundial, que se favorece en los
climas tropicales y clidos y las zonas hmedas. Es causada por espiroquetas del gnero
Leptospira, las cuales penetran por la piel y las mucosas, por contacto con agua
contaminada con orina de animales infectados, entre los que se destacan los roedores,
ganado bovino, cerdo y el perro (74).
Los grupos de mayor riesgo ocupacional son los trabajadores de los arrozales, de
mataderos, alcantarillados y otras personas que por sus actividades domesticas u
ocupacionales tienen contacto directo o indirecto con la orina de los animales.
El hombre es un husped accidental en la cadena epidemiolgica y pude infectarse de
forma directa o indirecta. La transmisin interhumana es rara (75).
tipos
serolgicos
ms
difundidos
en
Cuba
son:
grippotyphosa,
pomona,
En este acpite analizaremos aspectos que fueron comunes en la atencin de los casos
estudiados.
En nuestro estudio los exmenes complementarios los clasificamos segn su valor en til
y especifico, til e inespecficos, deseables y no tiles segn la validez de su indicacin
para llegar o al menos acercarnos al diagnstico de certeza. Debemos resaltar que los
estudios tiles y especficos, que son los que permiten identificar el agente causal, solo se
utilizaron en el 65.3 % de los pacientes. Los tiles e inespecficos, o sea, los que permiten
sospechar el origen bacteriano fueron los ms utilizados en el 98.8% de los pacientes,
destacando entre ellos el leucograma y la eritrosedimentacin, seguidos de los no tiles
(83.7%) y de los deseables (83.2%). Este ltimo resultado se debe a que este tipo de
complementario se utiliz fundamentalmente en pacientes de mayor edad con
enfermedades crnicas asociadas( diabetes mellitus, insuficiencia de rganos)
en
gastos o molestias que los primeros, y que a dems despus de tener sus resultados no
se interpretan ni se incorporan de una forma basada en el juicio clnico al proceso
diagnstico; sino que se transcriben, como copia fiel y estril de razonamiento, al papel.
Este problema en la prctica medica ha sido sealado y estudiado por varios autores (8991).
No basta con que el mdico haga un anlisis mental de dichos resultados, es necesario
que se registre esa informacin en la historia clnica, pues es el documento bsico de la
atencin mdica, una fuente esencial de informacin tanto como una medida de la pericia
del mdico, una herramienta indispensable donde quiera que dos o ms personas tienen
que cooperar en la atencin de un enfermo; el vehculo mayor para la coordinacin de la
atencin de salud durante cualquier situacin y para la continuacin de dicha atencin en
el tiempo.
Ante la ausencia de una buena historia clnica (ha dicho Hinich), el abuso tecnolgico en
vez de ayudar, estorba y los errores diagnsticos y teraputicos se multiplican. El
progreso de la ciencia y la tcnica es inexorable y nada puede ni debe detenerlo. El mal
uso de los procedimientos tecnolgicos no solo implica un gasto enorme de recursos
econmicos, sino que no mejora la calidad de la atencin mdica. Ms an la deteriora, la
perjudica. El arte de la clnica sigue siendo supremo, hay que desarrollarlo al mximo
(92).
CONCLUSIONES.
infeccin fueron los menos utilizados, llegndose a conocer el germen causal solo en
el 11% de todos los pacientes. A su vez los no tiles se indicaron en el 84% de los
enfermos.
RECOMENDACIONES.
Continuar
enfermedades infecciosas.
Realizar
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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ANEXOS.
PLANILLA DE RECOLECCION DE DATOS.
1. Datos de identidad general:
Nombre: ____________________________________
Edad: _______________
sexo: _______________
No. Historia Clnica:_________________
2. Datos clnicos:
Diagnostico al ingreso:___________________________________
Diagnostico al egreso:___________________________________
Criterios para el diagnostico:
Clnico: ____________________
Tincin directa: _______________________
Cultivo: _____________________________
Test serolgicos: _________________________
Imagenolgicos: _____________________________
3. Utilizacin de los estudios complementarios:
til y especfico: ______________________________________
til e inespecfico: _____________________________________
Deseable: ___________________________________________
No til: ______________________________________________
4. Registro en la historia clnica sobre los resultados de los complementarios
indicados y su utilidad para el diagnostico:
Si: __________________
No: _________________
5. Comentarios:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
TABLAS.
TABLA # 1: Incidencia y letalidad de las infecciones bacterianas estudiadas.
I
ENFERMEDAD
NEUMONIA
INGRESOS
No.
%
INCIDENCIA
LETALIDAD
BACTERIANA 428
PIELONEFRITIS AGUDA 113
MENINGOENCEFALITIS
6.5
1.7
65
20
69.8
0
BACTERIANA
LEPTOSPIROSIS
TOTAL
0.3
1.8
9.7
3.4
12
97
4.5
0
4.6
22
77
640
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
NBE
EDAD
No.
PN
No.
MEB
No.
LP
No.
TOTAL
No.
15-30
31-50
51-70
71-mas
7.8
12.5
19,.0 20
52.6
36
20.1
17
26.5
20
35.7
38,.0 13
34.2
58
32.4
24
37.5
19
33.9
33.3
13.1
55
30.7
18
28.2
10
17.8
9.5
30
16.7
TOTAL
64
100
56
100 21
100 38
100
179
100
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.
NBE
PN
MEB
LP
TOTAL
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
No.
No.
No.
No.
No.
44
20
64
68.7
31.2
100
20
36
56
35.7
64.2
100
12
9
21
57.1
42.8
100
35
3
38
92.1 111
7.8 68
100 179
%
62.1
37.9
100
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.
CC
ENFERMEDAD
NBE
PN
MEB
LP
TOTAL
TD
CULTIVO
SEROLOGIA
IMAGENOLOGIA
No.
No. %
No.
No.
No.
62
52
21
36
171
96.8
92.8
100
94.7
95.5
33
0
15
0
48
5
44
3
12
64
7.8
78.5
14.2
31.5
35.7
0
0
0
25
25
0
0
0
65.7
13.9
54
0
0
0
54
84.3
0
0
0
30.1
51.5
0
71.4
0
26.8
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
CC: Cuadro Clnico
TD: Tincin Directa
COMPLEMENTARIOS
NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO
ESP. DIR.
ESP. CULT.
HEMOCULTIVO
Rx TORAX
No.
No.
No.
No.
31
33
3
29
48.4
51.5
9
87.8
62
2
1
1
96.8
3.12
50
50
61
3
0
3
95.3
4.6
0
100
10
54
49
4
15.6
84.3
90.7
7.4
1.5
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005 - Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
ESP. DIR.: Esputo Directo
ESP. CULT.: Esputo Cultivo
UROCULTIVO HEMOCULTIVO
COMPLEMENTARIOS
NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO
No.
No.
16
40
9
20
11
28.5
71.4
22.5
50
27.5
52
4
1
3
0
92.8
7.1
25
75
0
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
COMPLEMENTARIOS
NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO
LCR
(TINCION DIRECTA)
LCR
CULTIVO
No.
No.
6
15
4
11
0
28.5
71.4
26.6
73.3
0
18
3
1
2
0
85.7
14.2
33.3
66.6
0
3
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
LCR: Liquido Cefalorraqudeo.
COMPLEMENTARIOS
NO INDICADO
INDICADO
POSITIVO
NEGATIVO
NO RECIBIDO
HEMOCULTIVO
TEST
LEPTOSPIRAS
No.
No.
26
12
0
8
3
68.4
31.5
0
66.6
25
13
25
1
17
7
34.2
65.7
4
68
28
DE
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
NBE
COMPLEMENTARIOS
PN
MEB
LP
TOTAL
No.
No.
No.
No.
34
53.1
41
73.2
15
71.4
27
71,.0 117
65.3
62
96.8
56
100
21
100
38
100
177
98.8
52
81.2
55
98.2
11
52.3
31
81.5
149
83.2
53
82.8 48
85.7 15
71.4 34
89.4
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
150
83.7
UTIL Y ESPECIFICO
UTIL
INESPECIFICO
DESEABLE
No.
NO UTIL
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.
NBE
COMENTARIO
PRESENTE
AUSENTE
PN
MEB
LP
TOTAL
No.
No.
No.
No.
No.
16
25,.0
16,.0
33.3
17
44.7 49
48
75,.0
47
83.9
14
66.6
21
55.2 130
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
%
27.3
72.6
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.
GRFICOS.
GRAFICO # 1: Incidencia y letalidad de las enfermedades infecciosas estudiadas.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005 - Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
ESP. DIR.: Esputo Directo.
ESP. CULT.: Esputo Cultivo.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
LCR: Liquido Cefalorraqudeo.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.
til y especfico.
til e inespecfico.
Deseable.
No til.
Fuente: Historias Clnicas. Enero 2005- Enero 2006. HMC Dr. Carlos J. Finlay.
LEYENDA:
NBE: Neumona Bacteriana Extrahospitalaria.
PN: Pielonefrifis Aguda.
MEB: Meningoencefalitis Bacteriana.
LP: Leptospirosis.