Sepsis y Bps PDF

Sepsis Neonatal Bajo Peso Al Nacer
UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FASUTINO SNCHEZ CARRIN

Facultad de Medicina Humana - Escuela de Enfermera

INTRODUCCION

Durante el perodo neonatal la infeccin permanece como una causa
importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el
cuidado intensivo neonatal y el uso de antibiticos de amplio espectro.
Las infecciones neonatales pueden clasificarse segn el germen que la causa o
por el momento en el que se produce el contagio. Casi todas las infecciones
neonatales ocurren en la primera semana de vida y son consecuencia de la
exposicin a microorganismos de los genitales maternos durante el parto.
Sin embargo, en los ltimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo
neonatal y la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren
periodos de hospitalizacin muy prolongados, la incidencia de infeccin tarda
ha aumentado en todas las unidades neonatales.

El bajo peso al nacimiento (BPN), definido como el peso de un nacido vivo
inferior a 2500 gr, es un importante indicador de la salud infantil, por la cercana
relacin entre el peso al nacimiento y la morbilidad y mortalidad infantil. Se
relaciona con conductas de riesgo que incluyen la maternidad en
adolescentes, comportamientos no saludables como el tabaquismo, consumo
de alcohol excesivo, mala nutricin o un ndice de masa corporal bajo.

Tambin se ha visto asociado a factores de riesgo, como historia previa de
BPN, tcnicas de reproduccin in vitro y determinantes sociales, como
inmigracin y bajo nivel socioeconmico. El BPN puede ocurrir como
consecuencia de un retraso de crecimiento fetal o resultante de un nacimiento
pre trmino.

Segn UNICEF y OMS, el nio con BPN tiene un gran riesgo de pobre salud o
muerte, requiere un largo periodo de hospitalizacin despus del nacimiento y
pueden desarrollar discapacidades importantes.

Teniendo en cuenta la importancia del tema y la prioridad que posee la
identificacin del Bajo peso al nacer, los factores de riesgo y su relacin con la
sepsis neonatal, decidimos realizar esta revisin bibliogrfica.



RESUMEN

La sepsis neonatal es una causa importante de muerte en pacientes
crticamente enfermos, sobre todo en pases en vas de desarrollo
donde 5 millones de pacientes fallecen en el periodo neonatal
debido a esta causa; y cerca de 1.6 millones de muertes son
provocadas por infecciones neonatales.

Cabe mencionar que hay una mayor generacin de conocimiento en
el entendimiento de lo que sucede en los recin nacidos con sepsis
neonatal temprana, sto debido a la comprensin del concepto de
sndrome de respuesta inflamatoria fetal.

La aplicacin adecuada de los diferentes conceptos en sepsis
neonatal; el establecimiento de protocolos de manejo basados en la
epidemiologa local y; tener el conocimiento del perfil de resistencia
de los grmenes tendrn como impacto una mejor calidad en la
atencin neonatal, un uso racional y adecuado de los diferentes
medicamentos (entre stos los antibiticos), una mejora en la
morbimortalidad y un menor impacto en la generacin de resistencia
bacteriana.

Cada da hay conceptos novedosos acerca de la sepsis neonatal,
los cuales deben ser conocidos e incorporados, si lo ameritan, a la
prctica mdica para generar una atencin de mayor calidad.

El bajo peso al nacer y el nacimiento pretrmino, han sido
identificados como el factor de riesgo ms importante para la
mortalidad infantil, problemtica en constante estudio siendo una
de las primeras prioridades del programa Materno Infantil del
Ministerio de Salud Pblica. Actualmente se considera un asunto
de preocupacin mundia



Sepsis es un trmino que proviene del vocablo griego putrefaccin, por lo
tanto es la afeccin generalizada que se produce por la presencia de
microorganismos patgenos presentes en la sangre.
* Se define a la Sepsis como: evidencia clnica de infeccin, con o sin
localizacin en diferentes sitios, sin comprobacin por el hemocultivo.
* Neonato se define al producto de la concepcin que nace vivo, se usa el
trmino desde el nacimiento hasta los 28 das de vida.
Por lo tanto la Sepsis Neonatal se define como el sndrome clnico
caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica aguda, ocasionadas
por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo con o
sin localizacin en diversos rganos, con hemocultivos positivos o
negativos dentro de los primeros 28 das de vida.

Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o a la invasin por ellos a un tejido normalmente
estril del husped.

El Riesgo de Infeccin se define como el estado en que el Recin Nacido
presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos
patgenos (bacterias, hongos, virus, parsitos) o sus toxinas.

a. Riesgo Bajo:

Rosado/a.


Llanto fuerte
Adecuada respiracin
Activo/a
Frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto
Peso > 2 500 gramos
Edad gestacional > 37 semanas de gestacin.

b. Riesgo Mediano:

Peso entre 2 000 y 2 500 entre 3 500 y 4 000 gramos
Edad gestacional entre 35 y 37semanas de gestacin.

c. Riesgo Alto:

Peso> 4 000 < 2 000 gramos
Edad gestacional < 35 > 41 semanas
Ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas
Anomalas congnitas mayores
Fiebre materna
Infeccin uterina
Cianosis persistente
Trauma importante al nacimiento
Lquido meconial Madre Rh(-)

Paciente con factores predisponentes sin evidencia clnica de infeccin.

Presencia de bacterias viables en la sangre sin respuesta clnica.



Respuesta inflamatoria sistmica a diversos agentes clnicos graves. La
respuesta se manifiesta por dos o ms de las siguientes condiciones:

Temperatura mayor de 37.5 o menor de 36 grados centgrados.
Frecuencia cardaca mayor de 160 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria mayor de 40 por minuto.
Recuento leucocitario anormal para la edad del recin nacido:
Leucocitosis o leucopenia.
Conteo de clulas inmaduras mayor del 10% del total de leucocitos.

Sepsis asociada a disfuncin de rganos, con hipotensin o hipo perfusin
menor de una hora, que responde al manejo con lquidos intravenosos.
Las anormalidades de la hipo perfusin incluyen: acidosis lctica, oliguria
(diuresis menor de 0.5 cc/ kg /h), retardo en el llenado capilar mayor de 3
segundos y alteraciones en el estado mental que en el recin nacido, se
caracteriza por irritabilidad o hipotona.

Sepsis severa con persistencia de ms de una hora de hipo perfusin o
hipotensin a pesar de una adecuada reanimacin con lquidos y que requiere
el uso de inotrpicos

Es definida como la falla de dos o ms rganos (falla heptica, falla renal,
coagulacin intavascular diseminada, alteracin del estado mental, sndrome
de injuria pulmonar aguda) en un paciente crticamente enfermo en el cual la
homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin intensiva y cuya
mortalidad est por encima del 50%.



Se debe estudiar responsablemente la historia clnica perinatal para determinar
diferentes factores de riesgo como los que se enumera a continuacin:

Infeccin o colonizacin materna durante el embarazo.
Infecciones urinarias (sintomtica o asintomtica), en el tercer trimestre.
Fiebre materna > 38C por ms de 6 horas previas al parto
Embarazo sin adecuado control prenatal.
Estado socioeconmico bajo.
Colonizacin genital materna severa.
Tactos vaginales frecuentes (> 2).
Lquido meconial espeso o maloliente.
Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia, arritmia.
Periodo expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto sptico.
Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.

Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Sexo masculino.
Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos
invasivos.
APGAR menor o igual a 3 a los 5 minutos.
Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele,
meningocele).
Exposicin importante de mucosas.



Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE
MANOS
Uso irracional de antibiticos.
Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo,
puncin suprapbica).
Hospitalizacin prolongada.
Hacinamiento.
Peso al nacer: Se define como la primera medida del peso del
producto de la concepcin, hecha despus del nacimiento.
Aislado constituye el factor de riesgo ms importante en el desarrollo de la
sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infeccin, es de hasta
26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos.

Edad Gestacional: Es la edad del recin nacido que puede ser determinada
por la fecha de la ltima menstruacin o por el test de Capurro cuando se
realiza el examen fsico. Clasificndose como Pre trmino menos de 37
semanas de gestacin, A trmino de 37 hasta 41 semanas de gestacin y post
trmino ms de 41 semanas de gestacin.
Un recin nacido con rango normal de peso para su edad gestacional se
conoce como apropiado o adecuado para la edad gestacional (AEG), mientras
que los que nacen por encima o por debajo del lmite definido para su edad
gestacional han sido expuestos a un desarrollo fetal que les predispone a
complicaciones.

Tomando en cuenta al peso y la edad gestacional se tiene:

* Grande para la edad gestacional: el peso est por encima del percentil
90 de edad gestacional.
* Macrosomia: el peso est por encima de un lmite definido en cualquier
edad gestacional.
* Apropiado para la edad gestacional: peso al nacer normal.
* Pequeo para la edad gestacional: el peso est por debajo del percentil


10 de edad gestacional.
* Bajo peso al nacer: el peso est por debajo de un lmite definido en
cualquier edad gestacional.

EL RIESGO DE INFECCIN PARA RECIN NACIDOS PRE TRMINO ES 8
A 10 VECES MAYOR QUE PARA EL RECIN NACIDO A TRMINO.

a) Ruptura prematura de membranas:

Es la prdida de continuidad de las membranas corio-amniticas antes del
inicio del parto, independientemente que se produzca antes del trmino, a
trmino o despus del trmino, puede ocurrir por diversas causas, como
agresin externa (amnioscopia, amniocentesis, etc.), pero habitualmente la
etiologa es desconocida. La incidencia de sepsis en los productos de
madres con ruptura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura
prematura de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia
sube 3-5%.

b) Colonizacin materna por estreptococo beta hemoltico grupo B (SGB):

Este coco Gram positivo es el principal agente patgeno de sepsis neonatal
precoz. En la mujer gestante el tracto gastrointestinal es el principal
reservorio del germen, seguido por el aparato genitourinario. Se calcula que
15 a 25 % de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen.

Las tasas de colonizacin varan en los diferentes grupos tnicos, reas
geogrficas y edad. Este germen puede tambin traspasar las membranas
ovulares intactas, y se lo ha relacionado con muerte fetal y parto pre trmino.
Este factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%.

c) Asfixia perinatal:

Es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del
intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en


hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica.

La asfixia se acompaa de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia
tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular. La asfixia
perinatal definida como APGAR menor a 3 a los 5 minutos en presencia de
ruptura prematura de membranas se considera un importante predictor de
sepsis.

d) Sexo masculino. Recin nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6
veces mayor que recin nacidos de sexo femenino.

e) Prematurez: El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor
vulnerabilidad de las barreras naturales y en parte al compromiso del
sistema inmune:
La transferencia placentaria materna de Inmunoglobulina G al feto recin
comienza a las 32 semanas de gestacin.
La inmunoglobulina A secretora est muy disminuida tanto en los
pulmones como en el sistema gastrointestinal. Adems las barreras
fsicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordn umbilical,
pulmn e intestino.
Hay una disminucin de la actividad de la va alterna del complemento.
Existe una deficiencia en la opsonizacin de los grmenes con
cpsula polisacrida.
Rpido agotamiento de los depsitos de neutrfilos maduros medulares
cuando hay exposicin a una infeccin. Estos neutrfilos tienen menor
capacidad de adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida.
La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural killer est
alterada y la memoria inmunolgica es deficiente.
A mayor prematuridad hay ms inmadurez inmunolgica y mayor
frecuencia de infecciones.


CONDICIONES ESPECIALES QUE AFECTAN LA INMUNIDAD

Pequeos para la edad gestacional: Esta condicin parece afectar en
especial la funcin de las clulas T; tienen disminuido adems el nmero
total de estas clulas por medicin de rosetas. Estos nios tienen timo
ms pequeo y menor cantidad de hormona tmica.

CLASIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO

Mayores:
Prematuridad <35 semanas.
Amniorrexis prolongada>24horas.
Fiebre materna intraparto >38C.
Sospecha de corioamnionitis.
Madre portadora Estreptococo beta hemoltico del grupo B sin profilaxis
antibitica completa.
Hermano afecto de sepsis por Estreptococo beta hemoltico.

Menores
Leucocitosis materna>15.000/mm3.
PCR elevada en la madre.
Ruptura Prematura de Membrana >18horas.
Febrcula materna intraparto>37.5C.
Lquido amnitico teido o mal oliente.

RUTAS DE INFECCIN DEL RECIN NACIDO

Ruta vertical
Transplacentaria
Lquido amnitico
Vasos corinicos
Canal del parto


Ruta horizontal

Infeccin nosocomial
Contacto familiar

ETIOLOGA

En los pases en vas de desarrollo, los grmenes ms frecuentes son los
Gram positivos: el estafilococo aureus y el estreptococo neumoniae y de los
Gram negativos: escherichia coli y salmonela.

En pases desarrollados el germen ms frecuente es el estafilococo aureus,
estafilococo coagulasa negativo (en la Sepsis Tarda es ms del 50%)
estreptococo grupo B, klebsiella, enterococo, pseudomona y cndida.

INMUNOLOGA

Inmunoglobulinas de origen fetal:

El feto desde temprana edad (20 semanas) es capaz de sintetizar
inmunoglobulinas con el estmulo apropiado, pero no todos lo hacen;
inclusive se han descrito casos de no respuesta en absoluto.

Hay por lo menos tres especulaciones de la causa de esta respuesta
inadecuada, primero que solo responda con Inmunoglobulina G y estos
niveles no se distingan de los de origen materno, segundo que tengan
algn grado de tolerancia a ciertos antgenos y tercero por interferencia
de anticuerpos de origen materno.

Adems se ha demostrado que la capacidad de respuesta es igual en
los prematuros que en los a trmino.

Inmunoglobulinas de origen materno


El feto y el recin nacido tiene anticuerpos contra las infecciones en las
que la madre tiene anticuerpos circulantes por haber tenido contacto con
l anteriormente; sin embargo, no todas pues la madre puede tener
niveles muy bajos que no alcanzan a pasar al feto; la madre al ser
estimulada con el antgeno, tiene respuesta inmediata (memoria
inmunolgica) cosa que el feto no puede hacer.

La nica inmunoglobulina que atraviesa la placenta es la IgG, esto hace
que los niveles protectores de la madre que no son los tipo IgG no
protejan al feto, tal es el caso de algunos patgenos negativos como E.
coli y salmonella.
Hay una pequea cantidad de IgM in tero pero parcialmente inactiva. El
aumento es semejante en los prematuros que en los a trmino.
Cantidades elevadas de IgM (mayor 20mg/dl) sugieren infeccin
intrauterina pero muchos recin nacidos con infecciones congnitas
tienen IgM normal.

Clulas T

La reactividad de las clulas T est disminuida en el feto y en el recin
nacido comparada con la del adulto con disminucin de la citotoxicidad
mediada por estas clulas, demora en la hipersensibilidad mediada por
linfocitos T y la ayuda de estas clulas para la diferenciacin de
linfocitos B.

Fagocitos Mononucleares

Los fagocitos mononucleares fetales y neonatales son normales en
nmero, funcin de la fagocitosis y actividad antimicrobiana; sin
embargo tienen disminuida la quimiotaxis lo que evita que estn en el
lugar de la infeccin en cantidades adecuadas; hay alguna duda en
funcin de los tejidos.


Polimorfo nucleares:

Uno de los factores deficientes ms claramente definido en el recin
nacido es la disminucin de los neutrfilos tanto en el pool total como en
la capacidad de adherirse al endotelio y en su habilidad de llegar al lugar
de infeccin.
De menor importancia es su deficiencia en fagocitosis y actividad
destructora, aunque puede aumentarse por la disminucin en la
opzonizacin en densidades altas de bacterias.

Clulas asesinas ( Natural Killer)

A pesar de la temprana aparicin al principio del embarazo y tener un
nmero normal desde la mitad del embarazo en adelante, la mitad de
estas clulas son inmaduras. Tienen disminuida la actividad citotxica
comparada con la de los adultos.

FISIOPATOLOGA DE LA INFLAMACIN

En los ltimos aos se han ampliado de manera impresionante los
conocimientos sobre la fisiopatologa de la sepsis en neonatos. Hoy se sabe
que el fenmeno de cascada sptica, que lleva a la falla orgnica mltiple, se
debe ms a una inadecuada respuesta auto inmunitario que al dao tisular
directo de la bacteria.

Como se mencion, la evidencia clnica y experimental indica que la
fisiopatologa de esta reaccin inflamatoria es mediada por citoquinas que
aparecen en la circulacin sistmica. Esta evidencia se desprende de los
siguientes elementos esenciales:

Existe un incremento de las citoquinas plasmticas en todos los
sndromes spticos. Aunque muchas citoquinas juegan un posible rol en
la patognesis y todas estas han sido aisladas y caracterizadas, slo
cuatro citoquinas tienen un rol clnicamente importante: factor de


necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), interleuquina 1 beta, IL-6 e IL-8.
Estas citoquinas se secretan secuencialmente en los modelos
experimentales de sepsis. Adems se encuentran en estos modelos
molculas naturales y especficas que neutralizan las citoquinas, que se
dividen en receptores solubles y antagonistas de receptores. La
interaccin entre estas citoquinas y las molculas neutralizantes se cree
define la presentacin clnica y el pronstico de la reaccin sptica.

A diferencia de adultos y nios mayores, en los que coexisten y se superponen
dos fenmenos hemodinmicos llamados shock fro y shock caliente, los recin
nacidos spticos se presentan clnicamente ms parecidos al shock fro, con
disminucin del gasto cardaco, mal perfundidos, vaso contrados e hipotensos,
agregndose adems un fenmeno de aumento de la resistencia vascular
pulmonar, que deriva en hipertensin pulmonar.

Esto probablemente tenga relacin, en el recin nacido, con inhibicin del
factor de relajacin del endotelio (xido ntrico) y con un importante aumento
del tromboxano A2, ampliamente demostrado en modelos animales.

En relacin con el momento de aparicin de la sintomatologa o la sospecha de
infeccin, la sepsis neonatal se categoriza en Temprana o Tarda.

1. SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento
del parto, Presentacin del cuadro antes de las 72 horas y hasta el 3 da. La
transmisin es vertical y generalmente los microorganismos responsables son
los que colonizan el canal del parto (Estreptococos del grupo B, E.coli,
Streptococcus faecalis, Listeria monocitogenes, H.influenzae, Clamidia y
Mycoplasma).

Por tanto, se consideran factores de riesgo el parto prematuro, la ruptura


prematura de membranas, parto sptico, los sntomas subjetivos de
corioamnionitis, la fiebre materna ante e intraparto y la infeccin urinaria
materna o la colonizacin materna por microorganismos patgenos.

Aunque en algunos RN los sntomas son inespecficos y de inicio lento (mala
tolerancia, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia etc.), la
sintomatologa ms frecuente es el distres respiratorio grave, que con
frecuencia precisa ventilacin mecnica, acompaado de hipotensin arterial y
acidosis metablica.

Estos pacientes pueden evolucionar a shock sptico y fallo multiorgnico. En
RN con infeccin por estreptococo B puede producirse adems hipertensin
pulmonar persistente, secundaria vaso espasmo pulmonar asociado a niveles
elevados de tromboxanos y leucotrienos.

Cuando la infeccin se adquiere en el canal del parto los sntomas aparecen
generalmente en la primera semana de vida y con mucha mayor frecuencia
antes de los tres das. La infeccin del lquido amnitico puede dar lugar a
infeccin fetal, causante de sufrimiento fetal agudo y/o de un cuadro de
dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difcil de distinguir de la
enfermedad de membrana hialina

2. SEPSIS NEONATAL TARDA

En la infeccin neonatal tarda la presentacin del cuadro despus de las 72
horas, los sntomas aparecen despus del 3 da, generalmente en la segunda
semana de vida o incluso despus.

El agente etiolgico puede no proceder de la madre; de hecho, el origen ms
frecuente es nosocomial, siendo la va respiratoria, el tubo digestivo y los
catteres vasculares, las puertas de entrada de la infeccin.

Existe no obstante otro grupo que incluye a RN con infeccin extra hospitalaria,
adquirida por contagio a partir de un miembro de la familia o comunidad.



a. Infeccin Extra Hospitalaria

Los grmenes ms comnmente implicados son el Estreptococo grupo B,
Listeria monocytogenes, E.coli, S.pneumoniae y H.influenzae.
Los sntomas suelen aparecer entre los 10-28 das de vida, con un comienzo
insidioso y con signos clnicos inespecficos. No obstante todos los sntomas
sugerentes de sepsis tarda pueden ser expresin de otras patologas
neonatales no infecciosas, como cardiopatas congnitas, enfermedades
metablicas, cuadros obstructivos intestinales, hiperplasia suprarrenal etc., con
las que es imprescindible hacer el diagnstico diferencial.

b. Infeccin nosocomial

En la actualidad, los Estafilococos coagulasa negativo son los microorganismos
patgenos relacionados ms frecuentemente con las infecciones adquiridas en
las unidades neonatales, especialmente S. epidermis.

Afectan por lo general a recin nacidos de muy bajo peso, hospitalizados
durante periodos prolongados de tiempo y que requieren diferentes tcnicas
invasivas, tanto para su monitorizacin como para su tratamiento.

El diagnstico de la Sepsis Neonatal se apoya en 4 pilares fundamentales que
son:
* La anamnesis (para investigar factores de riesgo infeccioso)
* Evaluacin clnica
* Pruebas complementarias
* Datos bacteriolgicos

La sintomatologa clnica de la sepsis es muy inespecfica por lo que hace
necesario plantear diagnsticos diferenciales con otros cuadros mrbidos
severos que ocurren en el perodo neonatal, sobretodo en recin nacidos de


pretrmino y/o inmaduros.
Por ello, la sospecha o confirmacin de procesos infecciosos maternos,
factores de riesgo para infeccin y la presencia de microorganismos habituales
en la sala de cuidado intensivo neonatal juegan un rol trascendente en el
diagnstico del cuadro sptico.

Manifestaciones Clnicas:

La sintomatologa ms frecuente ante la sospecha de sepsis es la letargia y el
distres respiratorio sin embargo pueden presentarse las siguientes
manifestaciones clnicas:
Mala regulacin trmica: (hipotermia/fiebre).
Respiratorio: Pausas de apnea, cianosis, distrs respiratorio en
las primeras 4-6 h. de vida de etiologa poco clara.
Bradicardia con deterioro del estado general, hipotensin,
taquicardia, mala perfusin perifrica.
Neurolgico: Irritabilidad/letargia, hipotona, disminucin de la
actividad espontnea, temblor/convulsiones, fontanela llena.
Digestivo: Mala tolerancia digestiva, rechazo del alimento,
distensin abdominal, deposiciones con sangre, visceromegalias.
Cutneos: Coloracin plido-griscea, prpura, petequias,
ictericia precoz.

EXMENES DE LABORATORIO

a) HEMOGRAMA

El recuento leucocitario y las caractersticas de los leucocitos sigue siendo un
estudio indirecto valioso para la sepsis neonatal, aunque no siempre sus
resultados son especficos de infeccin: la hipertensin materna, la fiebre de la
madre previa al nacimiento, la enfermedad hemoltica y la hemorragia
interventricular son factores que pueden modificar la frmula leucocitaria.


El hemograma para el diagnstico de infeccin incluye:
Leucocitosis mayor de 25.000 por mm3 despus del primer
da de vida o menor de 5.000.
Plaquetas igual o menor de 150.000 por mm3.
Granulaciones txicas en los neutrfilos.
Abastonados > 1800. Neutrfilos < 4000
PCR > 6mg/L. Realizar durante el primer da de vida y
despus de las 48 horas de vida.

b) PROTEINA C REACTIVA (PCR)

La protena C reactiva (PCR) es un reactante precoz de fase aguda.
Sintetizada por el hgado, aumenta en el transcurso de 6-7 horas tras un
estmulo infamatorio. Dado que la infeccin es la causa ms frecuente de
inflamacin en el RN, la elevacin de la PCR es un marcador til de sepsis
neonatal.

As, est elevada (>de 0.8 mg/dl) en el 85% de los RN con enfermedad
bacteriana grave, siendo un buen patrn para el seguimiento del cuadro sptico
y la valoracin de la efectividad del tratamiento.

Los valores de PCR no son modificados en caso de sepsis tarda. La PCR a
tiempo real ha sido propuesta como rutina, ya que es capaz de identificar el
90% de bacterias u hongos en sangre utilizando muy pequeo volumen de la
misma.

c) INTERLEUKINAS

La interleukina 6 (IL6), interleukina 1 beta contribuye al diagnstico de
infeccin sptica en recin nacidos de muy bajo peso.
La ventaja de la interleukina-6 sobre la PCR es que alcanza ms rpidamente
la mxima concentracin para el diagnstico de sepsis. Por otro lado, la IL6 en
neonatos de muy bajo peso con signos de infeccin, la combinacin de IL6 y
PCR incrementa la exactitud diagnstica y permite diferenciar entre pacientes


spticos y no spticos.

El estudio de Prensen seala que cada vez ms se est usando la IL6 para el
diagnstico de sepsis neonatal ya que se modifica desde los primeros
momentos en que se establece la infeccin por lo que constituye un prematuro
marcador pro-inflamatorio en neonatos.

d) PROCALCITONINA

El estudio de procalcitonina (PCT) muestra una moderada importancia en la
deteccin de sepsis nosocomial neonatal desde el momento de la sospecha.

e) OTROS MARCADORES

Marcadores superficiales de la clula, reactivos agudos de la fase y la
citokinasas, particularmente si se combinan entre ellos pueden aumentar la
seguridad en el diagnstico, aunque hasta ahora no estn rutinariamente
disponibles. Por ltimo, en un futuro las tcnicas de biologa molecular pueden
ofrecer una rpida identificacin del germen y su resistencia a los antibiticos.

f) HEMOCULTIVO

El "patrn oro" para el diagnstico de sepsis neonatal o meningitis es el
aislamiento del microorganismo de la sangre y/o del LCR. Por tanto, ante la
sospecha de sepsis es imprescindible la obtencin de al menos un hemocultivo
de sangre perifrica.

Dada la frecuente participacin menngea en la sepsis neonatal en todas su
fases, es recomendable hacer una puncin lumbar una todos los RN con sepsis
y obligatorio ante la mnima sospecha de sintomatologa neurolgica.

g) UROCULTIVO
Por el contrario el urocultivo no est indicado en la sepsis precoz (s en las
tardas), salvo que haya anomalas renales conocidas. Siempre realizarlo es


sepsis tarda, preferiblemente por puncin suprapbica.

h) ASPIRADO GSTRICO
Dentro de las primeras seis horas despus del nacimiento, cuando tengamos el
antecedente de ruptura de membrana ms corioamnionitis y se est
sospechando infeccin por hongos.

i) ASPIRADO TRAQUEAL
Cuando tengamos diagnstico de sepsis tarda ms neumona asociada al
ventilador con alta sospecha de un germen resistente u hongos.

TRATAMIENTO

SEPSIS DE TRANSMISIN VERTICAL, DE INICIO PRECOZ O
TEMPRANA

Se realizar profilaxis antibitica intraparto para la prevencin de sepsis por
EGB en las siguientes situaciones:
* Colonizacin vaginal o rectal con EGB en un cultivo practicado
durante las 5 semanas previas al parto.
* EGB en orina durante la gestacin, independientemente del
resultado del cultivo vaginal o rectal.
* Antecedente de hijo previo con infeccin neonatal por EGB con
independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal.
* Todos los partos en que se desconozca el estado de colonizacin
y exista rotura de membranas >18 h o fiebre intraparto (38C) o
se produzcan antes de la semana 37 de gestacin.

PROFILAXIS DE EGB (El Estreptococo de Grupo B)

Penicilina G IV: 5 millones UI IV al comienzo del parto y repetir 2,5
millones UI/4h hasta su finalizacin.
Alternativa: ampicilina 2g IV al comienzo del parto y repetir 1g/4h hasta
su finalizacin.


En caso de alergia a betalactmicos: Clindamicina 900mg/8h IV o
Eritromicina 500mg/6h VO hasta la finalizacin del parto.

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS DE ORIGEN VERTICAL

En la eleccin del tratamiento antibitico emprico deber considerarse tanto el
espectro y sensibilidad del mismo como su difusin a travs de la barrera
hematoenceflica.

* Manejo del RN con riesgo de sepsis vertical: Podramos definir varias
situaciones de riesgo de infeccin vertical neonatal de acuerdo con
factores clnicos, obsttricos o microbiolgicos de la madre y del nio:

RN CON RIESGO DE INFECCIN POR EGB
La actitud diagnstica y teraputica variar en funcin de que el RN est
sintomtico o asintomtico:

* RN sintomtico: Independientemente de si la madre ha recibido la
profilaxis antibitica indicada, se debe realizar: screening completo de
infeccin e iniciar tratamiento emprico con ampicilina y gentamicina.

* RN asintomtico: En este caso clnico se deben diferenciar 3
situaciones:

- RN > 35 semanas de edad gestacional y profilaxis materna correcta y
completa (profilaxis iniciada como mnimo cuatro horas antes del final
del parto y administracin de las dosis sucesivas necesarias de
antibitico hasta el final del mismo): observacin clnica del RN
durante 48h.

- RN < 35 semanas de edad gestacional y profilaxis materna correcta y
completa Evaluacin limitada (analtica y hemocultivo) y observacin
48h. Si aparecen signos sugestivos de infeccin se debe completar la
evaluacin diagnstica (valorar puncin lumbar) e iniciar tratamiento


antibitico emprico con ampicilina y gentamicina.

- Profilaxis materna incompleta (menos de cuatro horas desde la
primera dosis o falta de dosis sucesivas si duracin del parto >4h) o
no realizada: Independientemente de la edad gestacional:
hemocultivo y administracin de penicilina G intramuscular durante la
primera hora de vida al RN dosis nica:
En el RNT: 50000 UI
En el RNPT: 20000 UI.
* El caso de estado de colonizacin materna desconocida sin otro
factor de riesgo aadido en el RN a trmino representa una situacin de
riesgo potencial de infeccin neonatal estimada en 1/500 RN vivos.
En este supuesto lo indicado sera observacin clnica del RN durante
48 horas.
Se ha de recordar que el RN pre trmino con estado de colonizacin
materna desconocida es una indicacin de profilaxis antibitica materna.

* Hijo de madre con sospecha de corioamnionitis:
Si existen criterios diagnsticos de corioamnionitis, independientemente
de la edad gestacional y del estado del RN, se efectuar screening
completo de sepsis y se iniciar tratamiento antibitico emprico con
ampicilina y cefotaxima.
Una vez descartada la afectacin menngea se cambiar a ampicilina y
gentamicina.

* Hijo de madre con infeccin bacteriana
documentada (excluyendo corioamnionitis):
El tratamiento emprico depender de:
Si se dispone de resultado microbiolgico de la infeccin materna
con antibiograma, ajustaramos el tratamiento antibitico emprico
del RN al mismo, valorando el asegurar la cobertura de la posible
diseminacin menngea.
Si no se dispone de resultados maternos: tratamiento emprico
neonatal con ampicilina y cefotaxima.


* Hijo de madre con fiebre intraparto y cultivo negativo para EGB:
Paciente sintomtico: actuar como en sospecha clnica de sepsis.
Paciente asintomtico: analtica, hemocultivo y observacin 48h.

3. SEPSIS DE TRANSMISIN NOSOCOMIAL
Suele ser tarda y tiene su origen en la transmisin horizontal de
microorganismos presentes en el hospital a travs de materiales contaminados
y del personal sanitario. Su propagacin se favorecer en las siguientes
situaciones:
* Protocolos de limpieza deficientes, especialmente en cuanto al lavado
de manos del personal sanitario y a la desinfeccin de materiales.
* Elevado uso de antibiticos que conlleva el incremento de bacterias
patgenas en detrimento de bacterias saprfitas.
* Amplia utilizacin de tcnicas invasivas.
* Estancia en UCI.
* Ingreso prolongado.
* Situacin inmunolgica deficiente.

Los agentes etiolgicos responsables de la infeccin nosocomial en el neonato
son principalmente: S.epidermidis, Candida, E.coli, Enterococcus y Klebsiella,
aunque cada unidad y hospital tiene su flora predominante que adems se
modifica a lo largo del tiempo.

El tratamiento emprico se basar en las posibilidades etiolgicas de cada
paciente, en base a la epidemiologa de la Unidad en donde se encuentre
ingresado, a colonizaciones/infecciones del paciente y sus contactos, al tiempo
de ingreso en la unidad de Neonatologa, a la duracin de los tratamientos
previos, a los procedimientos invasivos a los que ha sido sometido, situacin de
inmunosupresin, etc.
Son varias las posibilidades teraputicas pudindose emplear en base a los
factores antes mencionados: una cefalosporina con un aminoglicsido, una
penicilina con inhibidor o bien un carbapenem +/-vancomicina.


TRATAMIENTO DE LA SEPSIS NEONATAL

* PRIMERA LNEA:
Ampicilina + Aminoglucsido
* SEGUNDA LNEA:
Oxacilina+ Aminoglucsido

* TERCERA LNEA:
Cefalosporina de 3ra generacin + Aminoglucsido

* SOSPECHA DE MENINGITIS
Cefotaxima+ Aminoglucsido

Duracin del tratamiento
* Sntomas y signos iniciales resueltos + cultivos negativos: 2 - 3 DAS
* Cualquier sntoma, signo o factor de riesgo + cultivo positivo (sangre,
orina o material invasivo: 7-10 DAS
* Signos de meningitis = cultivo de LCR positivo: 14 DAS
* Meningitis por Gram negativos entricos: >20 DAS
* Neumona precoz: 7 DAS
* Neumona intrahospitalaria: 14 DAS

PRONSTICO
La mortalidad por sepsis es variable y depende de diversos factores como edad
gestacional, peso al nacer, momento de comienzo, germen causal, presencia
de infeccin viral, e infraestructura de los servicios hospitalarios.
En general se puede afirmar que la mortalidad es mayor en los pretrminos, o
en RN con menos de 2.500 g al nacer.

Tambin es ms elevada en la sepsis temprana que en la tarda y en la sepsis
con confirmacin bacteriolgica que en la probable.
Los lactantes febriles con infecciones virales confirmadas tienen menor riesgo
de infeccin bacteriana grave que los lactantes en que no se identifica una
infeccin viral.



MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Se realizar de acuerdo a interpretacin clnica del mdico tratante.

Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3

CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de sepsis referirlo para cuidados esenciales, si la
referencia demora de 6 horas a mas d la primera dosis de antibiticos:
ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis IM cada
24 horas.
Lactancia materna exclusiva.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4 CUIDADOS
BSICOS
Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos auxiliares,
brindar cuidados primarios, de lo contrario observar al recin nacido por 48
horas y evaluar exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas y velocidad de
sedimentacin).
Lactancia materna exclusiva.
De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin
referirlo para cuidados esenciales con:
- Va perifrica permeable
Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50 mg/Kg/dosis EV cada 12
horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 horas.
- Oxigenoterapia de ser necesaria.
- Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de
transporte o mtodo canguro.
- Continuar lactancia materna.



ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2

CUIDADOS ESENCIALES
Lactancia materna, de ser posible.
Terapia de Soporte:
* Incubadora.
* Hidratacin parenteral.
* Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.

Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera
semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por
7-10 das.
Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 hrs de
tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a
antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorganica, muy bajo peso al
nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados
intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin
clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos
(hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales,VSG, PCR
negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2

CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado del shock sptico, falla multiorganica, muy bajo peso al
nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.

EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad,


hipersensibilidad.

CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables y conservadas.
Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria).
Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por
24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Asegura tratamiento antibitico completo.

PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer.
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que
presentaron meningitis asociada.

VIII. COMPLICACIONES
De presentacin posible:
Shock sptico.
Falla multiorganica.
Meningoencefalitis.
Enterocolitis necrotizante.
Coagulacin intravascular diseminada.



El bajo peso al nacer es un trmino que se utiliza
para describir a los bebs que nacen con un peso
menor a los 2.500 gramos.
La composicin del BPN, presenta tres posibles
mecanismos: uno es nacer antes y
consecuentemente ser un neonato pre trmino
(menor a las 37 semanas de gestacin), otro es
sufrir durante la vida fetal un retardo en el
crecimiento y consecuentemente ser un recin
nacido que presenta bajo peso a trmino (37 a 42 semanas de gestacin) y
finalmente ser un pequeo fisiolgico.

La fisiopatologa de BPN, an no es muy clara, pero una hiptesis que se
postula relaciona ciertas condiciones desfavorables en perodos crticos del
crecimiento fetal, que desencadenara el desarrollo de un estado de
desnutricin en el feto. Una programacin adaptativa, preservara el
desarrollo cerebral a expensas de otros rganos o tejidos, como hgado,
msculo y tejido adiposo. En este periodo se produce un estado de resistencia
hormonal mltiple, destacando la resistencia en los ejes somattropos,
insulina/IGF-1 en la etapa prenatal y GH/IGF-1 en la vida postnatal. 6

En el RCIU simtrico, se presentan reduccin de todas las medidas
antropomtricas (permetro craneano, talla y peso), respondiendo a causas que
irrumpen en pocas precoces de la gestacin (cromosomopatas, infecciones,
etc.). El RCIU asimtrico, presenta una disminucin solo del peso,
respondiendo a noxas de aparicin tarda en la gestacin (preeclampsia,
eclampsia, sangrados del tercer trimestre).
Estas diferentes alteraciones del crecimiento, se explican porque la velocidad
de crecimiento en los distintos tejidos no es sincrnica. Los tejidos tienen su
hiperplasia en diferentes momentos de la gestacin, por lo cual un tejido es
ms sensible al dao cuando se encuentra en mayor momento de velocidad de
crecimiento (perodo crtico).



El aporte de nutrientes en el feto depende entre otros del estado nutricional y
salud de la madre, del desarrollo de la placenta y del flujo feto placentario. Se
han descrito como factores implicados en la patogenia del bajo peso al nacer,
causas maternas, placentarias y fetales.
FACTORES PREDISPONENTES DE UN RECIEN NACIDO CON BAJO PESO
AL NACER



Socio
demo
grfic
os.
La edad materna parece aumentar el riesgo en los periodos
menores de 20 aos y en el comprendido entre los 35 y 40
aos o ms. Los BPN provienen con mayor frecuencia de
madres solteras, madres de raza negra y cuando las
condiciones econmicas son desfavorables
Riesgos mdicos
anteriores al
embarazo
Entre ellos tenemos la hipertensin arterial crnica,
enfermedades renales, tiroides, cardiorrespiratorias y
autoinmunes. La existencia de antecedentes de BPN, ya sea
en la madre, ya sea en partes previos, se asocian con un
aumento del riesgo.
As mismo tambin se ha descrito un aumento del riesgo con
la primiparidad, antecedente de abortos y antecedente de
BPN en partos previos.
Riesgos mdicos
del embarazo actual

Como la HTA gestacional, la ganancia ponderal inadecuada
durante la gestacin, un intervalo intergenesico menor de 1
ao, sangrado vaginal, causas placentarias o placenta
previa y diabetes gestacional
Cuidados
prenatales
inadecuados.

Bien por iniciarlos de forma tarda, tras la semana 13 de
gestacin o por un nmero insuficiente de visitas,
exactamente menos de seis.
Riesgos
ambientales y de
conducta
El trabajo materno excesivo o inadecuado aumenta el gasto
energtico e incide desfavorablemente en la nutricin fetal;
asimismo el estrs puede aumentar la descarga de
adrenalina y agravar la perfusin placentaria.
El consumo de tabaco, alcohol, caf y drogas tambin se
asocia de forma importante


1. Factores de riesgo socio demogrficos

1.1. Nivel socioeconmico /Hacinamiento

El bajo nivel socio econmico que se interrelaciona con el nivel educativo y que
limita el poder adquisitivo de la unidad familiar, genera altos ndices de
malnutricin en las gestantes, lo cual afecta de manera negativa el pronstico
del recin nacido. Las condiciones socio econmicas y culturales, pueden influir
en la adopcin de una conducta como el no asistir al programa de control
prenatal o por el contrario consultar en mltiples ocasiones
1.2. Instruccin materna

Las posibilidades alimentarias de una poblacin, familia o de una comunidad
tambin se relacionan con el modo en que se aprovechan o utilizan los propios
recursos y capacidades, es por ello que la falta de informacin o la informacin
errnea y confusa influyen notablemente sobre los hbitos dietticos de una
poblacin. Todo esto demuestra que el grado de instruccin de los padres,
puede tener un rol como causa indirecta en la existencia de los problemas
alimentarios.
1.3. Edad materna

La edad materna extrema, es un factor biolgico asociado con bajo peso al
nacer. A menor edad en la mujer mayor probabilidad de un neonato prematuro
o de bajo peso. La inmadurez biolgica, anatmica, funcional y ginecolgica,
puede explicar estos resultados adversos.
El inicio de un embarazo en una adolescente, marca la lnea de partida de una
competencia entre binomio madre-hijo, ya que dos organismos en crecimiento
y desarrollo luchan entre s por obtener mayor y mejores nutrientes.
A medida que la edad materna aumenta, los recin nacidos tienden a tener un
peso cada vez menor, fenmeno que se atribuye a la coexistencia de
padecimientos pregestacionales y gestacionales por trastornos esclerticos
vasculares a nivel miometral, condicionando.

2. Riesgos mdicos anteriores al embarazo

2.1. Enfermedades crnicas

A) Diabetes mellitus
La diabetes mellitus, es la condicin patolgica crnica que con mayor


frecuencia complica el embarazo, con influencia en el futuro de la madre y de
su prole. El 0.3% de las mujeres que se encuentran en edad frtil son
diabticas, en tanto que en el 0.2 a 0.3% de todos los embarazos se conoce
que la mujer ha tenido diabetes previa a la gestacin; la diabetes gestacional
complica el 1 a 14% de los embarazos. La mayor parte de estas
complicaciones pueden ser reducidas a nivel de la poblacin general mediante
una atencin mdica adecuada.

La hiperglucemia materna, produce hiperglucemia fetal que provoca
hiperinsulinismo en el feto. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia producen
crecimiento del feto en exceso (macrosoma), muerte fetal intrauterina, retraso
en la maduracin pulmonar e hipoglucemia neonatal. La incidencia de
malformaciones congnitas esta aumentada cuatro veces entre los nios de
madre con diabetes pregestacional, debido al medio metablico alterado
durante la organognesis.

B) Hipertensin arterial

La hipertensin arterial, es el padecimiento que con ms frecuencia complica el
embarazo en las mujeres de pases desarrollados o en vas de desarrollo e
incrementa las cifras de morbilidad y mortalidad maternas y fetales.

Las embarazadas con hipertensin arterial crnica tienen mayor riesgo de sufrir
complicaciones como: preeclampsia (4.7 al 52%), desprendimiento prematuro
de placenta (0.45 al 10%) y exacerbacin del cuadro hipertensvo (13%). Las
complicaciones para el feto son: mayor probabilidad de peso bajo para la edad
gestacional (8.0 al 15.5%), parto pretrmino (12 al 34.4%) y muerte perinatal
(3%), esto guarda una correlacin directa con las cifras de tensin arterial
materna.

C) Cardiopatas

La enfermedad cardiovascular complica el 1% de todos los embarazos,
ocupando el tercer puesto en la mortalidad materna y la primera causa de
origen no obsttrico en los pases industrializados, siendo responsable del
5.6% de las muertes maternas en Estados Unidos entre 1987 y 1990.
El diagnstico de la enfermedad cardaca durante el embarazo es un reto para
el mdico, ya que los cambios hemodinmicos fisiolgicos de este perodo
simulan signos y sntomas de una cardiopata y hacen ms difcil su deteccin.

D) Antecedente de abortos

Las mujeres que han abortado, corren un riesgo importante de tener un hijo con


bajo peso al nacimiento si el perodo intergensico es de siete meses o menor,
y en el caso de ms de un aborto, el riesgo se incrementa slo si el intervalo es
menor a doce meses.

3. Riesgos mdicos del embarazo actual

a. Intervalo Intergensico

El perodo intergensico, se define como el espacio de tiempo que existe entre
la culminacin de un embarazo y la concepcin del siguiente embarazo. En las
pacientes multparas, el riesgo de presentar complicaciones tales como labor
de parto pretrmino, trastorno hipertensvo del embarazo, bito, diabetes
gestacional, sufrimiento fetal agudo y bajo peso al nacer aumenta a razn de
un intervalo intergensico menor a 24 o mayor de 60 meses,
independientemente de otras variables como la edad.

b. Preeclampsia/Eclampsia

La preeclampsia, es una enfermedad sistmica que se caracteriza por
presentar hipertensin, edema y proteinuria, que se manifiesta a partir del
segundo trimestre del embarazo. En Amrica Latina la morbilidad perinatal es
de 8 a 45% y la mortalidad perinatal es de 1 a 33,3%, en el Ecuador alcanza
cifras altas como 12% reportada en el 2005 por Tern y colaboradores 39.
Adems, complica al recin nacido, principalmente por retardo de crecimiento y
parto pretrmino.

c. Anemia

La anemia, es una de las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el
embarazo especialmente en los pases subdesarrollados. Con frecuencia se
inicia el embarazo con bajas reservas de hierro debido a la prdida de sangre
por el flujo menstrual, asociando a una dieta deficiente en hierro y protenas.

d. Control prenatal

La atencin prenatal adecuada, suele ser una meta importante en cualquier
programa de salud de la mujer, ya que se considera la forma ms rentable de
mejorar los resultados del embarazo. El Ministerio de Salud del Ecuador,
recomienda que toda embarazada inicie sus visitas a un centro de salud a partir
del primer trimestre de la gestacin y que sea revisada por un obstetra por lo
menos seis veces durante los meses siguientes. Con esta estrategia se procura
atraer a los servicios de salud a las mujeres de escasos recursos, dada la
estrecha relacin entre las barreras socioeconmicas y el acceso a una
atencin prenatal satisfactoria.



4. Riesgos ambientales, del comportamiento y hbitos txicos

4.1. Trabajo materno

Los estudios realizados en el siglo pasado sealaban que el trabajo materno
constitua un riesgo para el resultado del embarazo. No obstante, en los
estudios ms recientes efectuados en pases desarrollados se han encontrado
mejores resultados del embarazo en trabajadoras, lo que podra explicarse por
las caractersticas sociales de la poblacin femenina trabajadora, as como por
el mejoramiento en las condiciones de trabajo.

5. Hbitos txicos de la madre

5.1. Tabaco
El tabaquismo, ha sido implicado en un gran nmero de patologas obsttricas,
neonatales del crecimiento y desarrollo. Los datos de pases desarrollados,
muestran una tendencia al descenso en los ltimos aos (20-30%), pero la
edad de inicio del hbito de fumar es cada vez menor. En estos pases, la
prevalencia en las mujeres embarazadas vara con la edad, las mujeres
mayores de 30 aos son las que menos fuman, en cambio las ms fumadoras
se encuentran en el rango de 15 a 24 aos, abandonando este hbito durante
el embarazo entre el 20-40% de las fumadoras.

5.2. Alcohol

El alcohol como su asociacin con otras drogas durante la gestacin causa
diversos problemas para la madre y el nio, no solamente durante el periodo
embrionario y fetal, sino tambin durante el resto de sus vidas con alteraciones
en los procesos de aprendizaje y conductuales.

5.3. Violencia en el embarazo

La violencia hacia las mujeres es un problema poco reconocido por los
diferentes sectores vinculados con la salud humana, educacin y trabajo entre
otros e insuficientemente valorado como una prioridad de la Salud Pblica, a
pesar de que es una causa importante y frecuente de morbilidad y mortalidad
femenina.



El peso al nacer es un indicador de supervivencia o riesgo para la nia o nio.
El estado nutricional del recin nacido de acuerdo al peso al nacimiento se
clasifica en:

A) Peso al nacer

Es la medida antropomtrica ms utilizada, ya que se puede obtener con gran
facilidad y precisin. Es un reflejo de la masa corporal total de un individuo (tejido
magro, tejido graso, tejido seo, fluidos intra y extracelulares) y es de suma
importancia para monitorear el crecimiento de los nios, reflejando el balance
energtico.

El crecimiento fetal aumenta cinco gramos por da a las 16 semanas, diez
gramos por da a las 21 semanas, 20 gramos por da a las 29 y alcanza un pico
de 39 gramos por da a las 37 semanas. El periodo de mxima ganancia
ponderal, que ocurre alrededor de las 34 a 37 semanas de gestacin, es
posterior a la de la longitud que se presenta a las 20 a 24 semanas.
Durante las ltimas ocho a diez semanas de vida intrauterina, el feto acumula
gran cantidad de energa en forma de grasa corporal. Antes de esta etapa, la
mayor parte del aumento de peso fetal se relaciona con la acumulacin de
protena en las clulas del organismo. La grasa alcanza al acumularse
cantidades de 300 a 430 gramos por mes.
Tambin en el periodo de mximo crecimiento se acumulan hidratos de
carbono en forma de glucgeno que son de particular importancia para el
metabolismo fetal, que no ha alcanzado an su capacidad de metabolizar las
grasas. Existen numerosas curvas para monitorear el crecimiento y ubicar al


recin nacido dentro de una distribucin percentilar al momento del nacimiento
y durante los das posteriores, para as realizar una interpretacin de los
indicadores antropomtricos.
B) Longitud del recin nacido

Es un indicador del tamao corporal y de la longitud de los huesos, tiene la
ventaja sobre el peso de que no se ve alterado por el estado hdrico del
paciente y los cambios a largo plazo reflejan el estado de nutricin crnico. El
aumento en la longitud entre las semanas 37 a 40 es mayor en el sexo
masculino que en el femenino. Presenta un promedio de crecimiento de 0.6 cm
en el sexo masculino y de 0.5 cm en el sexo femenino por mes entre la semana
37 y 40.
C) Permetro ceflico

Es un indicador del crecimiento y desarrollo neurolgico, a partir de la
evaluacin indirecta de masa cerebral. En los prematuros se espera un
aumento de 0.1 a 0.6 cm a la semana; sin embargo, es normal que durante la
primera semana de vida extrauterina, el permetro disminuya alrededor de 0.5
cm, debido a la prdida de lquido extracelular.

En los recin nacidos a trmino se espera una ganancia promedio de 0.5 cm a
la semana, durante los tres primeros meses de vida. Cuando el aumento es
mayor a 1.25 cm a la semana es un signo de sospecha de hidrocefalia o
hemorragia intraventricular.

D) Estado nutricional del recin nacido

La relacin peso/talla, se usa para juzgar si el peso de un individuo es
apropiado para su talla. En neonatologa es muy usado el ndice ponderal,
tambin llamado ndice de Rohrer (peso al nacimiento en gramos/talla en
centmetros al cubo por 100).

El ndice ponderal, parece ser ms sensible que el peso al nacimiento en
identificar riesgos neonatales de morbilidad relacionadas con alteraciones del
crecimiento intrauterino, por eso se ha empleado como un indicador de estados
nutricionales de deterioro del recin nacido ya que es til para valorar el retraso
de crecimiento intrauterino asimtrico. Se ha demostrado una buena
correlacin entre peso/talla con pliegues cutneos en recin nacidos a trmino
y pretrmino por lo que podra utilizarse para identificar recin nacidos obesos
de quienes son grandes constitucionales.

Como los parmetros antropomtricos estn muy relacionados con la edad


gestacional, es necesaria la creacin de curvas de crecimiento intrauterino con
los valores antropomtricos correspondientes a cada edad gestacional valorada
en semanas. Se ha comunicado que el gnero fetal afecta a todas las
mediciones antropomtricas estndar, sin embargo, el ndice ponderal se
distribuye en forma independiente del sexo, lo que hace que tanto productos de
sexo masculino y femenino puedan ser evaluados por una curva estndar, la
etnia no influye tampoco sobre este ndice.

Como los parmetros antropomtricos estn muy relacionados con la edad
gestacional, es necesaria la creacin de curvas de crecimiento intrauterino con
los valores antropomtricos correspondientes a cada edad gestacional valorada
en semanas. Se ha comunicado que el gnero fetal afecta a todas las
mediciones antropomtricas estndar, sin embargo, el ndice ponderal se
distribuye en forma independiente del sexo, lo que hace que tanto productos de
sexo masculino y femenino puedan ser evaluados por una curva estndar, la
etnia no influye tampoco sobre este ndice.
Efectos De Bajo Peso Al Nacer
a. Sndrome de Dificultad Respiratoria
Los bebs nacidos con bajo peso son ms proclives que los bebs de peso
normal a tener problemas mdicos y complicaciones del desarrollo. Un beb
prematuro y de peso bajo corre un riesgo mayor de desarrollar problemas
de respiracin.
Anualmente, alrededor de 40.000 bebs, la mayora de los cuales nace antes
de la semana 34 de gestacin, sufren del Sndrome de Dificultad
Respiratoria (RDS: Respiratory Distress Sndrome), una de las causas ms
importantes de muerte e incapacidad entre bebs prematuros.
A estos bebs les falta una sustancia qumica llamada surfactante, por eso no
consiguen acumular suficiente oxgeno en la sangre o despojarse del dixido
de carbono de manera adecuada. El uso extendido y reciente de surfactante
artificial o de surfactante animal purificado est contribuyendo a salvar a
muchos de estos bebs.
b. Daos cerebrales
Algunos bebs nacidos con bajo peso poseen un desequilibrio en la cantidad
de sales o de agua, o insuficiente cantidad de azcar en la sangre
(hipoglicemia), que pueden causar daos cerebrales. Los bebs prematuros
son ms proclives a desarrollar ictericia y a ponerse amarillos porque
su hgado puede tardar en comenzar a funcionar independientemente. Si el


problema es grave puede causar daos cerebrales.
Un beb prematuro puede ser anmico (no tener suficientes glbulos rojos). Lo
normal es que un feto vaya almacenando hierro durante el embarazo y lo utilice
despus de nacer para producir glbulos rojos. Los bebs que nacen antes
de tiempo, pueden no haber tenido tiempo suficiente como para almacenar
hierro.
Los bebs de bajo peso al nacer pueden no poseer suficiente grasa como para
mantener la temperatura normal del cuerpo. La baja temperatura del cuerpo
puede a su vez causar cambios bioqumicos en la sangre y provocar
crecimiento ms lento.
Alrededor de un tercio de los bebs nacidos con un peso extremadamente
bajo, experimentan hemorragias cerebrales que pueden conducir a daos
cerebrales o a la muerte. Los nios que sobreviven suelen tener problemas de
comportamiento y de aprendizaje ms adelante.
c. Cardiopatas y otros
Los bebs prematuros pueden tener un problema cardaco grave. Antes de
nacer, el feto tiene una gran arteria llamada el ductus arteriosus que hace que
la sangre no pase por los pulmones (que no funcionan). Esta arteria debe
cerrarse cuando nace el beb, pero esto a veces no ocurre en los bebs
prematuros, provocando defectos cardacos.
Algunos bebs prematuros tienen enterocolitis necrtica, una inflamacin del
intestino potencialmente fatal. La retinopata propia de su condicin prematura,
que consiste en el crecimiento anormal de vasos sanguneos del ojo, puede
provocar defectos en la visin e inclusive la ceguera.
EPIDEMIOLOGIA
A nivel Mundial
De acuerdo con la publicacin que realiz en el 2008 la UNICEF Estado
Mundial de la Infancia, el bajo peso al nacer BPN- que se registra en un ao
a nivel mundial es de aproximadamente 20 millones de nios y nias. Estos
nios y nias tienen un mayor riesgo de morir durante los primeros meses y
aos de vida y los que sobreviven estn propensos a sufrir alteraciones del
sistema inmunolgico y en el futuro pueden presentar alguna de las
enfermedades crnicas.
Ms del 96% de los nacimientos con bajo peso al nacer ocurren en los pases
en desarrollo, lo cual establece una relacin directa de este fenmeno con las
condiciones de pobreza de un pas. Tambin se asocia con las condiciones de


las madres gestantes caractersticas de los pases en vas de desarrollo tales
como una dieta deficiente, condiciones sanitarias que favorecen el hecho de
contraer infecciones y tasas altas de embarazos en poblacin adolescente.
El bajo peso al nacer representa un mayor riesgo de morir durante los primeros
aos de vida, de padecer un retraso en el crecimiento fsico y cognitivo durante
la infancia, de tener capacidades reducidas para trabajar y obtener ingresos en
la etapa adulta y en el caso de las mujeres de dar a luz a recin nacidos con
insuficiencia ponderal.
En comparacin con los lactantes normales, el riesgo de muerte neonatal es
cuatro veces mayor en los lactantes que pesan menos de 2,5 kilogramos al
nacer y 18 veces mayor en los que pesan menos de 2 kilogramos. Los
lactantes con bajo peso al nacer tambin sufren tasas notablemente ms
elevadas de malnutricin y retraso del crecimiento en la etapa superior de la
infancia y en la edad adulta.
En Amrica Latina y el Caribe, la proporcin de nios con bajo peso al nacer
oscila entre 5,7% en Canad y 12% en Guatemala. El componente neonatal
representa la mayor fraccin de la mortalidad infantil (61%) en dicha Regin. El
85% de todas las muertes neonatales estn asociadas al bajo peso al nacer
(2.499 gramos); las causas ms comunes son los nacimientos pretrmino y la
restriccin en el crecimiento fetal.
Al nivel nacional:
La salud infantil en el Per ha continuado mejorando en la ltima dcada. Sin
embargo, persisten problemas que merecen preferente atencin, como es el
bajo peso al nacer, el cual es un factor de riesgo para la salud y supervivencia
del nacido vivo. Segn los estudios que la OMS ha realizado a nivel mundial un
beb que nace con menos de 2.5 kilos tiene veinte veces ms probabilidad de
morir. El bajo peso al nacer es la segunda causa de muerte durante el perodo
de lactancia, precedida por los defectos congnitos. Mediante la prevencin y
el tratamiento del bajo peso al nacer es posible aumentar el nmero de bebs
que sobreviven al primer ao de vida.





Importancia
El peso al nacer normal tiene carcter vital para la salud y el desarrollo humano
futuro. Se le considera un indicador, no solo de la salud de la madre biolgica y
el estado nutricional, sino tambin de las posibilidades de supervivencia de un
recin nacido, su crecimiento, salud a largo plazo y desarrollo psicosocial.

Hay ms, las condiciones de un individuo al nacer repercuten acentuadamente
en su desarrollo fsico e intelectual a lo largo de la vida.
El bajo peso neonatal (BPN), es la expresin de la salud materno-fetal durante
su embarazo, adems es una variable que va contribuir con la morbilidad y
mortalidad neonatal e infantil, tambin con el bienestar de la madre y su hijo en
el perodo del postparto donde tiene un evidente impacto.

De una manera general, las muertes neonatales contribuyen al 37 % de la
mortalidad de menores de 5 aos (MM5), y el BPN es la segunda causa de
muerte despus de la prematuridad en los recin nacidos. De manera que
estos nios tienen 5 a 30 veces ms riesgo de morir que los que nacen con un
peso adecuado, y en consecuencia pueden sufrir de infecciones, desnutricin,
parlisis infantil, deficiencias mentales y trastornos del aprendizaje.



BIBLIOGRAFIA

1. Raffini, J. Thrombolysis for intravascular trombosis in neonatos and children.
2. Current opinion in Pediatrics 2009, 21:9-14
3. Kenet, G y Nowat-Gottl, U. Fetel and neonatal thrombophilia. Obstetrics ND
4. Gynecology Clinics of North America. 33 (2006) 457-466
5. Price V. y Massicotte M.P Arterial thromboembolism inte pediatric population.
6. Seminars in thrombosis and hemostasis. Volume 29. Number 6, 2003.
7. Barnette A. Evaluation and management of stroke in the neonate. Clinics in
Perinatology. 36 (2009) 125-136
8. PAC Neonatologa 2. Baptista G. H.A, lvarez A.C y Rosenfeld M. F.
9. Enfermedad tromboemblica del recin nacido. Ed. Edicin Pg 118 123.
10. Lau K.K, y otros. Neonatal renal vein thrombosis: Review of English- Language
11. Literature between 1992 and 2006. pediatrics Vol 120 Number 5 November
2007.
12. De Veber, G. Arterial ischemic strokes in infants and children: a overview of
13. Current approaches. Seminars in thrombosis and hemostasis Volume 29
Number 6, 2003.
14. Girolami, A y otros. Venous and arterial thrombofilia. Haematologica
1997;82:96-100
15. Albisetti M y otros. Congenital Prothrombotic disorders in children with perip

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