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Cmo utilizar esta gua

Denominacin de los medicamentos


En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua
aparece una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms
habituales.

Abreviaciones utilizadas
Unidad
kg = kilogramo
g = gramo
g = microgramo
UI = unidad internacional
M = milln
mmol = milimol
ml = mililitro

Va de administracin
V.O. = Va Oral
I.M. = Intra Muscular
I.V. = Intra Venosa
S.C. = subcutnea

Para algunos medicamentos
AINE = anti-inflamatorio no esteroide
Agua ppi = agua para preparacin inyectable
PPF = procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol

Modo de expresar las posologas
Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se
expresan como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se
expresan como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin
de las sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales
de hierro).

Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas
relacionadas, principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por
ejemplo) la salud mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de
vacunacin, proteccin materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el
saneamiento ambiental.

I - Objetivos de un programa curativo
A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y
prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad de
transmisin por ejemplo).
A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de las
consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de mayor
incidencia en esa poblacin determinada.
Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia
curativa puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano,
contribuir a reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan
programas especficos de los que apenas si se habla en esta gua.

II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables
mdicos deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que
tienen una elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se
hace necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de
las patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia,
letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios
de salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el
programa asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de
utilizacin, son herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin
(protocolos, formacin, reciclaje).

III Medios a considerar y medidas a adoptar
En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa
deber crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr
recibir un apoyo en caso de necesidad.
Los servicios y el personal
El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud,
auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las
estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).
La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones, el
personal no siempre ha recibido formacin previa.
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir
los casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Los protocolos teraputicos
Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos
deben:
dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa,
va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);
privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;
estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben
ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;
ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud;
facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia);
ser evaluados.
Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no
medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y
los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc).
La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est
formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el
agente de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad
respiratoria, etc.).
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un
nio febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por
ejemplo recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es
la disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa
la mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero
de medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o
intrarectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el
riesgo de transmisin de hepatitis y VIH, etc.

Los medios diagnsticos
Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa en
el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De
forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes de
laboratorio de base tal como los define la OMS.
A - La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de
un cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en
el transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de
toda clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente
son expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la
persona que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en
proponer una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica
(elaborar un certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender
de cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa,
en funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos
ms frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no
siempre refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema
puede ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades
en la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo:
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no hay
que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad: estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas: proceder de manera sistemtica, empezando por
la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone
de los medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel
El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,
los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.

Exmenes de base

Sangre
Hematologa:
Hemoglobina (Lovibond)
Recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
Grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
Paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
Malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.

Esputos
Bacilo de Koch

Orina tiras reactivas
Glucosuria, proteinuria

Secreciones genitales (hisopados)
Gonococos, tricomonas

Heces
Examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes,
protozoarios)
Test de la cinta adhesiva

LCR
Bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para
meningitis)
celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)

Exmenes ms especficos:
Se definen en funcin del programa.
El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:

Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el
diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y
a determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis
sanguneo, test rpido).

Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y
teraputica.
Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para
precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del
sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer
un protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los
mismos sntomas o sndrome.
Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una
amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a
esta cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el
tratamiento adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten
este sndrome.
Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un
obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad de
un sndrome pocas veces es de un 100%.

Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en
estudios de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional.
La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados
deber llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto
sintomtico o sindrmico.

El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento o referir.

Registro de datos y dossier mdico individual
Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver
el ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de
vigilancia familiar. La informacin debe incluir:
signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)
exmenes de laboratorio prescritos y resultados
prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento

La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras
obras podrn ayudar a su definicin y realizacin.

IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.

V - Evaluacin del programa
La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y
establecer sistemas de alerta.
Cobertura de las necesidades
Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la
poblacin.
El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe asistencia.
Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa
de la poblacin (ver a continuacin).
Impacto en las poblaciones
La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos: se han
reducido la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su
realizacin resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas
encuestas deben ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.