Estudio, control y prevencin de las Enfermedades Transmitidas por
Alimentos (ETAs): Infeccin e intoxicacin por alimentos. Estudios de casos y brotes. Autores: Dres: Tamara Daz Lorenzo, ngel Caballero Torres, Jorge Ren Daz Fernndez, Marta Cardona Glvez, Lic. Pedro Morejn Martn, Lic. Yariela Snchez Azahares. Las enfermedades se clasifican en transmisibles y no transmisibles. Entre las primeras se encuentran las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). Para comprender la presentacin de las ETA es necesario recordar las definiciones bsicas de la epidemiologa de las enfermedades transmisibles que se caracterizan por tener a un agente causal que se transmite de un animal o persona a un hospedero susceptible. En la transmisin de las enfermedades participan tres elementos que reciben el nombre de triada ecolgica: el agente causal, el ambiente o va de transmisin y el hospedero susceptible. En todos los textos se representa la triada ecolgica mediante un modelo en forma de cadena de tres eslabones: - Agente - Va de transmisin o ambiente - Husped susceptible Con esta representacin se observa con mayor facilidad que con la ruptura de uno de los eslabones se evita la transmisin. La ruptura de los eslabones se logra con la correcta aplicacin de medidas de control que deben dirigirse a los eslabones ms dbiles o que sea ms rpida o econmico su ejecucin. La cadena epidemiolgica o cadena de transmisin de las enfermedades. Habitualmente utilizaremos un esquema con seis eslabones, donde se aade el reservorio, as como la puerta de entrada y salida. Agente (agente biolgico, agente infeccioso): Microorganismo (virus, rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o helminto) capaz de producir una infeccin o una enfermedad infecciosa. Reservorio: (de agentes infecciosos). Hombre o animal donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia y donde se reproduce de manera que pueda ser trasmitido a un husped susceptible perpetuarse. Los enfermos y portadores son reservorios de agentes infecciosos. Puerta de salida: Sitio o lugar del reservorio por donde el agente infeccioso sale al ambiente (fosas nasales, boca, ano, etc.). 2
Va de transmisin: Pone en contacto el reservorio con el husped susceptible (el enfermo o portador con el sano). Puerta de entrada: Sitio o lugar del husped susceptible por donde penetra el agente infeccioso. No necesariamente coincide con la puerta de salida. Husped susceptible: Persona o animal en circunstancia naturales es capaz de alojar un agente infeccioso para los efectos prcticos trata de personas o animales sanos, que cuando alojan el agente, se convierten en reservorios. Tambin algunos incluyen otros elementos como son la fuente de infeccin, la fuente de contaminacin y el vehculo de salida. Fuente de infeccin: Elemento inanimado de la cual el agente infeccioso para el husped susceptible. Aqu no se perpeta. Ejemplos: Agua contaminada, alimentos contaminados. Fuente de contaminacin: Lo que contamina a la fuente de infeccin, en las enfermedades de transmisin digestiva. Ejemplo, el agua de albaal contaminando al agua de tomar. Vehculo de salida: Secreciones o excreciones del organismo que transportan al agente biolgico desde el organismo hasta el ambiente. Ejemplos: heces fecales en el clera, saliva en la rabia.
Estudio, Control y Prevencin de las Enfermedades transmitidas por los Alimentos. Epidemiologa de las enfermedades transmisibles: Aspectos bsicos. La enfermedad transmisible: Tiene como causa determinante a un agente que debe poder pasar (transmitirse) de una persona o animal enfermo o infectado a un husped susceptible sano. La clasificacin ms prctica de las enfermedades trasmisibles es la que toma como base el modo ms frecuente de esa transmisin, es decir enfermedades que se trasmiten fundamentalmente por la va: Digestiva: Enfermedades diarreicas agudas, fiebre tifoidea, clera, hepatitis A. Respiratoria: Infecciones respiratorias agudas, tuberculosis pulmonar, sarampin. Contacto de piel y mucosas: Blenorragia, sfilis, SIDA, leptospirosis, rabia 3
Vectores (artrpodos y roedores): Paludismo, dengue. No bien precisada o determinada: Lepra. En el ambiente vamos a distribuir tres elementos relacionados entre s, los que son responsables de que exista salud o enfermedad. Se conoce como trada ecolgica y son: -El agente o los agentes causales -El ambiente propiamente dicho. -El husped susceptible o un individuo capaz de enfermarse. En las enfermedades transmisibles el agente siempre ser un agente biolgico y el ambiente pude actuar como va de transmisin. En las enfermedades transmisibles se acostumbra a representar la triada ecolgica mediante un modelo en forma de eslabones concatenados. Agente -Va de transmisin -Husped susceptible Esta concepcin es importante, porque "rompiendo" la cadena al nivel de cualquiera de los eslabones, se puede interrumpir la transmisin. Las medidas de control se dirigirn a uno o varios eslabones, pero generalmente se trata de romper el eslabn ms dbil, es decir donde sea ms fcil, ms econmico o ms rpido actuar. Control de Foco: Conjunto de medidas que se aplican en con el objetivo de evitar la transmisin de una enfermedad, proteger un susceptible o destruir un foco de infeccin ante la presencia de un caso o un brote de una enfermedad transmisible. Esquema para el control de foco en enfermedades transmisibles Sobre el agente y el reservorio Sobre las vas de transmisin (ambiente) Sobre los huspedes susceptibles Diagnstico de certeza Notificacin de casos Aislamientos de enfermos y portadores Tratamiento especfico Historia epidemiolgica Alta epidemiolgica 4
Educacin para la salud Control higinico del ambiente. Agua Residuales lquidos Residuos slidos Vectores Alimentos Vivienda Otros Desinfeccin Concurrente Terminal Medidas generales de promocin de salud. Educacin para la salud Alimentacin y nutricin Hbitos saludables Vivienda higinica. Medidas especficas Inmunizacin Quimioprofilaxis Cuarentena.
Enfermedades transmitidas por los alimentos: Enfermedades Transmitidas a travs de los Alimentos (ETA) es cualquier sndrome originado por la ingestin de productos alimenticios y / o agua que contengan agentes etiolgicos en cantidades tales, que afecten la salud del consumidor a escala individual o de grupos de poblacin. Estas se producen en cualquiera de las etapas de la cadena alimentaria (produccin, transporte, almacenamiento, elaboracin, distribucin y consumo de alimentos). Se clasifican en Intoxicaciones e Infecciones. 5
Intoxicaciones Alimentarias: Son las producidas por la ingestin de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metablicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias qumicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental, o intencional desde su produccin hasta su consumo. Son de carcter fundamentalmente gastroentrico agudo, con notable y principal sintomatologa txica, aparece bruscamente despus de la absorcin de alimentos contaminados con microorganismos o con metabolitos elaborados por ellos, por ejemplo Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum. Infecciones Alimentarias: Son las producidas por la ingestin de alimentos y / o agua contaminados con agentes infecciosos especficos tales como bacterias, virus, hongos, parsitos, que en la luz intestinal puedan multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde all alcanzar otros aparatos o sistemas. Tienen un perodo de incubacin mucho ms prolongado. La transmisin de enfermedades a travs del consumo de alimentos es un fenmeno ya conocido; sin embargo recientemente y en todo el mundo se ha constatado el aumento de su frecuencia, cambios en las etiologas predominantes y en la dinmica epidemiolgica. De este modo, se han producido fenmenos mundiales tales como la reaparicin del Clera epidmico en las Amricas, el aumento de la frecuencia de la Salmonella enteritidis vinculada al consumo de aves y huevos y la aparicin de otros agentes que no se conoca su papel en la transmisin a travs de los alimentos como son: Escherichia coli 0157:H7, Listeria monocytogenes. La etiologa de estas enfermedades es diversa y se resume en el cuadro a la derecha. El Comit de Expertos de la OMS plantea que la mayora de las enfermedades por alimentos son de origen microbiano. Las enfermedades de origen biolgico son producidas por virus, bacterias, hongos y parsitos. Las enfermedades virales transmitidas por los alimentos y el agua son mucho menos conocidas que las dems y estas pueden ser por astrovirus, rotavirus, adenovirus, enterovirus, virus de la hepatitis entre otros. Dentro de las causas bacterianas estn la Salmonella, Listeria monocytogenes, Aeromonas hidrophila, Plesiomonas shigelloide, Yersinia enterocoltica, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, infecciones por vibrios y Clostridium, Shigella, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus entre otros. Las parasitarias son producidas por Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, entre otras. En nuestro medio los agentes biolgicos que se detectan con ms frecuencia son St. aureus, Salmonella sp., C. perfringens, B. cereus, C. jejuni, E. coli, Giardias, Amebas y Cryptosporidium. Los agentes qumicos pueden ser plaguicidas, aditivos como nitrito de solio, micotoxinas como las aflatoxinas y contaminantes metlicos como plomo, mercurio, arsnico y estao.
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Se seala por A. Herrera y col que los agentes biolgicos que constituyen un riesgo alimentario pueden dividirse en tres grandes grupos dependiendo del peligro que producen; se seala en el cuadro siguiente. GRUPO I (Riesgo severo) C. botulinum S. dysenteriae S. typhi S. paratyphi Virus hepatitis A y E Brucela spp. Vibrio cholerae 01 Vibrio vulnificus Taenia solium Trichinella spirales GRUPO II (Riesgo moderado y difusin importante) L. monocytogenes Salmonella ssp. Shigella ssp. E. coli enteropatgena Streptococus pyogenes Rotavirus Virus Norwalk E. histolytica D. latum 7
Ascaris lumbricoides C. parvum
GRUPO III (Riesgo moderado y difusin limitada) Bacilo cereus Campylobacter jejuni Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Vibrio cholerae no 01 Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocoltica Giardia lamblia Taenia Saginata
Como se observa en este cuadro, numerosos factores intervienen en la aparicin de las ETA de origen biolgico. Causas primordiales: Debido al rpido incremento de la poblacin infantil, de la residencia urbana, aparicin de nuevos hbitos alimentarios como la preparacin de comidas precocinadas, el avance de la tecnologa alimentaria no asimilados por el colectivo de consumidores y el incremento de los movimientos poblacionales (turismo, refugiados). Dependientes de la preparacin culinaria: Manipulacin y elaboracin deficientes de las comidas (refrigeracin deficiente, preparacin con mucha antelacin al consumo y los manipuladores infectados). Dependientes del almacenamiento y de la calidad de las materias primas (factores extrnsecos e intrnsecos que facilitan la contaminacin bacteriana). Dependientes de los hbitos alimentarios: Hbitos positivos Hbitos Negativos 8
Consumo de leche cocida y fermentadas. Consumo de carne poco cocida, leche cruda, carne cruda Queso fuertemente curado Consumo de conservas caseras. Coccin prolongada de alimentos Preparacin de grandes raciones de alimentos. Vegetarismo . Dependientes de la produccin animal: La produccin animal intensiva y la masiva utilizacin de piensos contaminados. Factores dependientes de los movimientos poblacionales: Turismo Peregrinaciones Migraciones estacionales Campamentos de refugiados Movimientos tursticos incontrolados.
Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) las ETA estn entre las 5 principales causas de muerte en nios menores de 5 aos en nuestra regin, mostrando anualmente un franco aumento de la morbi-mortalidad. Ante esta problemtica, en 1991, el Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud ratific el Plan Quinquenal del Programa Regional de Cooperacin Tcnica de Proteccin de Alimentos de la OPS, con el objetivo de establecer una comunicacin permanente de informacin de alerta epidemiolgica para la seleccin y aplicacin de medidas sanitarias de prevencin y control de las ETA
Las enfermedades transmitidas por los alimentos representan un dao en la salud de las personas, tanto peligro individual como familiar, as como representan dao econmico. A pesar que las condiciones socioeconmicas y los aspectos culturales influyen en la aparicin de estas, en sociedades con importante desarrollo tambin se presentan regularmente, y en ocasiones en grandes proporciones de frecuencia, tanto por ingestin de alimentos como de agua contaminada
La contaminacin de los alimentos es uno de los problemas de salud ms extendida del mundo. El Centro para el Control y Prevencin de las enfermedades (CDC) estima que cada ao 76 millones de personas se enferman, ms de 300,000 son hospitalizados y 5,000 americanos mueren como resultado de enfermedades alimentarias, principalmente nios, viejos e inmunodeficientes, por lo que diversas instituciones trabajan en un programa para aportar informacin detallada del diagnstico, tratamiento y prevencin de estas enfermedades En Espaa, el nmero de casos de toxiinfecciones alimentarias entre 1988-1993 fue de aproximadamente 12,000 / ao (una media 9
de 988 brotes/ ao) considerndose que el nmero de casos que se declara suele representar entre el 1-10% de los que en realidad ocurren,. En Cuba segn reportes de Manuel Grillo y col desde 1993-1999 se presentaron 1,345 brotes por alimentos, 736 por agua y 1,185 por ciguatera.
Al estudiar las causas que producen las ETA, estos son en orden decreciente los factores principales que intervienen en su aparicin.
Dentro de los factores por mal manejo de los alimentos que producen ETA, podemos sealar que: - El 56 % es por temperatura inferior a la necesaria en la coccin; - El 31 % por ingerir alimentos despus de varias horas sin refrigerar; - El 25 % por mala manipulacin; - El 20 % por mal recalentamiento; - El 16 % por mala preparacin; - El 9 % por contaminacin cruzada.
En la pasada dcada la OMS difundi una serie de medidas para garantizar la preparacin higinica de los alimentos a las que se les denomina Reglas de Oro: 1. Elegir alimentos tratados industrialmente con fines higinicos. 2. Cocinar bien los alimentos. 3. Consumir los alimentos inmediatamente despus de cocinados. 4. Guardar cuidadosamente los alimentos cocidos. 5. Recalentar bien los alimentos. 6. Evitar el contacto entre alimentos crudos y cocinados. 7. Lavarse las manos a menudo. 8. Mantener escrupulosamente limpias todas las superficies de la cocina. 9. Mantener los alimentos fuera del alcance de insectos, roedores y otros animales. 10. Utilizar agua pura. 10
Alrededor del 70 % de la diarrea aguda es producida por agua y alimentos contaminados. La alta incidencia de estas enfermedades ha motivado que Organizaciones Internacionales como OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Alimentacin(FAO) hayan creado un plan de accin destinado a la prevencin y control de las ETA al que se le ha llamado Sistema de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (VETA), el cual es parte integral de los programas de inocuidad de los alimentos que tienen como propsito principal evitar daos a la salud de la poblacin, garantizando el consumo de alimentos inocuos.
La prevencin de la contaminacin, multiplicacin o supervivencia de los contaminantes es posible con el cumplimiento de las medidas bsicas de saneamiento en el hogar y en la comunidad. Internacionalmente se conocen estas medidas con el nombre de Buenas Prcticas de Manufactura (BPM)
En el cumplimiento de estas prcticas se deben considerar las condiciones de las reas de almacenamiento, conservacin y procesamiento de los alimentos, la cantidad y calidad del agua, los residuos slidos, los residuales lquidos, los controles de las operaciones, el saneamiento, as como la higiene y salud de las personas que manipulan los alimentos,
Principales caractersticas de algunas enfermedades transmitidas por alimentos (ETA):
Salmonelosis Es una enfermedad que se caracteriza por dolor abdominal, diarreas, dolor de cabeza, y a veces vmitos. Casi siempre hay fiebre y puede complicarse por la deshidratacin. En algunos casos se presentan complicaciones donde se afectan las articulaciones, el corazn, los riones, los pulmones, o las membranas del cerebro. Las muertes son raras. Agente causal Es la Salmonella, de las que se conocen ms de 2000 serotipos. Salmonella enteritidis es una de las que con mayor frecuencia se ha reportado en los ltimos aos. Se calcula que en los Estados Unidos se presentan unos cinco millones de infecciones por este agente cada ao, mientras en Europa se han notificado varias epidemias en los ltimos aos. En Cuba la Salmonella se notifica entre los dos agentes que con mayor frecuencia se encuentra en los estudios de brotes.
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Reservorio Los animales domsticos, entre los que se destacan las aves, cerdos, bovinos, perros y gatos. Tambin el hombre, especialmente los enfermos y convalecientes. El estado de portador en el hombre es raro; pero es frecuente en los animales. Perodo de incubacin Los sntomas se presentan con mayor frecuencia entre 12 y 72 horas despus de haber ingerido el alimento Se han reportado casos a las seis horas. Modo de transmisin Se transmite por la ingestin de Salmonella en los alimentos. Los factores que con mayor frecuencia favorecen la transmisin de esta enfermedad son los siguientes: Los alimentos como las carnes, huevos, y leche frecuentemente contienen Salmonella por contaminaciones de los animales que los originan o durante el proceso de obtencin de estos. Estos productos pueden contaminar a otros alimentos que contactan directamente con ellos, entre los que se destacan los entrecruzamientos de alimentos crudos con los listos para el consumo o indirectamente a travs de las superficies de equipos y utensilios. En los procesamientos de estos alimentos contaminados pueden sobrevivir estos microorganismos cuando no se aplican tratamientos trmicos, de acidificacin, u otros que sean suficientes para la destruccin de los mismos, lo cual permite que con la ingestin de los alimentos sea adquirida la infeccin por estos agentes. Los alimentos pueden ser contaminados con Salmonella por las heces fecales de animales o de los manipuladores. Estas contaminaciones son ms frecuentes por la participacin de moscas y otros vectores, as como por las manos sin higienizar de los manipuladores. Las Salmonella que existen en los alimentos se multiplican hasta cantidades millonarias cuando son expuestos a malas condiciones de conservacin, a temperatura ambiente y por tiempos prolongados entre la elaboracin y el consumo. Medidas preventivas - Adquirir alimentos de origen animal de buena calidad sanitaria y en correcto estado de conservacin, preferiblemente de proveedores conocidos por la calidad de sus productos. - Evitar las contaminaciones de otros alimentos a partir de productos de origen animal, incluyendo las formas indirectas a travs de las superficies de equipos y utensilios, as como las causadas por los manipuladores y vectores. - Coccin correcta de los alimentos u otros procesamientos como la acidez de la mayonesa que destruyen las Salmonella. 12
- Limitar el tiempo entre la elaboracin y el consumo de los alimentos. - Evitar las contaminaciones post-trmicas.
Intoxicacin estafilocccica Es una intoxicacin de comienzo repentino con predominio de vmitos, nauseas, clicos, a veces diarreas, en algunos casos temperatura subnormal e hipotensin arterial. Las muertes son raras; pero por la intensidad de los sntomas puede requerir la hospitalizacin. Es una de las dos enfermedades transmitidas por alimentos que con mayor frecuencia se reportan en Cuba, Estado Unidos, y otros pases que tienen buenos controles del comportamiento de las mismas. Agente causal Enterotoxinas del Staphylococcus aureus que tienen en su mayora las capacidades de producir coagulasa y termonucleasa, aunque se conocen algunos productores de las toxinas; pero que son coagulasa y termonucleasa negativos. Las enterotoxinas se forman en los alimentos por el crecimiento de estos microorganismos, en cantidades de 106 ufc/g en los alimentos que se mantienen a temperatura ambiente y tiene la caracterstica de que son resistentes a las temperaturas de coccin. Las mejores condiciones para el crecimiento del Staphylococcus aureus es a temperaturas de 37 grados, a pH entre 6 y7, a una actividad acuosa superior a 0,86, a concentraciones inferiores a 10% de cloruro de sodio. Es importante destacar que las combinaciones adversas de estos factores pueden inhibir la multiplicacin de estos agentes que tiene las caractersticas de ser ms resistentes que otros enteropatgenos, a elevadas concentraciones de cloruro de sodio y a la reduccin de la actividad acuosa. Reservorio El St. aureus tiene como principal reservorio al hombre en casi todos los casos y a los animales. En el hombre se encuentran en orofaringe y tambin en los brazos, manos y cara sin provocar lesiones; pero son ms fciles de aislar en las heridas infectadas y en fornculos. Perodo de incubacin La mayor cantidad de brotes se presentan entre las 2 y 8 horas posteriores al consumo de alimentos contaminados. Modo de transmisin Por la ingestin de un producto alimenticio que contiene enterotoxinas estafiloccicas. Las contaminaciones de estos alimentos pueden ser de origen humano, como en el caso de las secreciones purulentas de manos y antebrazos, ojos infectados, abscesos, erupciones faciales 13
acneiformes, secreciones nasofarngeas o de piel al parecer normal; tambin pueden provenir de productos de origen animal como la leche y los productos lcteos. Los estafilococos en los alimentos se multiplican y forman las enterotoxinas, especialmente en los productos de repostera a base de cremas o rellenos con carnes, huevos, o lcteos; en productos crnicos; ensaladas fras; flanes; jamn; platos a base de carnes en salsas; emparedados; quesos mal elaborados; y en subproductos crnicos. Entre las carnes los reportes ms frecuentes corresponden a las carnes de cerdo. Las causas de los brotes de estas intoxicaciones alimentarias son, con mayor frecuencia, la manipulacin de alimentos con deficientes prcticas higinicas, exposicin de los alimentos a temperaturas apropiadas para el crecimiento de estos microorganismos, tiempo prolongado entre la elaboracin y el consumo de los productos alimenticios, as como la coccin insuficiente de los alimentos. Medidas preventivas - Los manipuladores que presenten fornculos, abscesos, u otras lesiones purulentas en las manos, antebrazos, la cara, o en las vas nasales no deben trabajar con los alimentos. - Garantizar buenas condiciones de elaboracin, correctos hbitos higinicos de los manipuladores en especial no hablar o estornudar sobre los alimentos y evitar las manipulaciones directas y excesivas. - Se debe disminuir al mnimo el tiempo entre la elaboracin y el consumo de los alimentos, preferiblemente a menos de dos horas. - Mantener los alimentos calientes a temperaturas superiores a los 60 grados y los fros a menos de 5 grados.
Campilobacteriosis Es una infeccin que se presenta con malestar general, dolor abdominal periumbilical, diarrea, a veces nauseas y vmitos. En algunos pases con buenas posibilidades diagnsticas, se encuentra en el primer o segundo lugar entre los agentes productores de diarreas. Estn reportadas complicaciones como artritis y miocarditis. Agente causal Campylobacter jejuni Reservorio Animales domsticos, las aves en primer lugar; pero tambin el cerdo, bovinos, animales de compaa, etc. 14
Perodo de incubacin Entre uno y diez das, con mayor frecuencia de dos a cinco das. Modo de transmisin Por la ingestin de alimentos contaminados, tambin el agua. Principalmente, debido al consumo de pollo y otras carnes mal cocidas o alimentos contaminados por contacto directo o indirecto con carnes crudas. Existen informaciones epidemiolgicas sobre la participacin de la leche como vehculo de esta infeccin. Medidas preventivas Coccin completa de las carnes, evitar las contaminaciones cruzadas, lavado de las manos despus de tocar productos crudos o animales. Pasteurizacin de la leche y los productos lcteos.
Shigelosis Infeccin intestinal caracterizada por diarreas, acompaadas por fiebre, clicos, a veces vmitos. Las heces frecuentemente contienen sangre, moco y pus, stos como consecuencia de microabscesos. El cuadro causado por Shigella dysenteriae 1 es ms grave con complicaciones por megacolon txico y sndrome urmico hemoltico. Agente causal El gnero Shigella, bacteria Gram. negativa, no esporulada. Reservorio El hombre. Perodo de incubacin Frecuentemente entre uno y tres das. Modo de transmisin La va fecal oral de forma directa, o a travs de agua o alimentos contaminados. Las contaminaciones ocurren por falta de lavado de manos; las moscas tambin pueden contaminar alimentos destapados. Medidas preventivas - Educacin sanitaria y exigir el correcto lavado de las manos, mantener los alimentos tapados y protegidos contra vectores, control de moscas, evitar el fecalismo al aire libre y correcta disposicin de los residuales. 15
Intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens Es una afeccin frecuente y caracterizada por la aparicin repentina de clicos, seguidos por diarreas. La nusea es comn; pero no aparecen vmitos y fiebre. Los sntomas aparecen entre ocho y 12 horas siguientes a la ingestin de alimentos contaminados. Agente causal La enfermedad es causada por toxinas elaboradas en el intestino del hombre por Clostridium perfringens ingeridos con alimentos que favorecieron la multiplicacin de estos microorganismos. Las esporas de este agente resisten las temperaturas normales de coccin, germinan y se desarrollan en los alimentos durante el enfriamiento lento, el almacenamiento a temperatura ambiente, el recalentamiento inadecuado, o la suma de todos estos factores hasta alcanzar cantidades suficientes para producir las toxinas despus de ser consumidos los alimentos. Este microrganismo es Gram positivo, anaerobio y esporgeno. Crece a temperaturas entre 20 y 50 grados, a pH entre 5 y 8, a actividad acuosa entre 0,95 y 0,97, y no es tan estrictamente anaerobio. La enterotoxina del C. perfringens se produce durante el acto de la esporulacin en el tracto intestinal y tambin se han reportado en algunos alimentos; pero se acepta que la enfermedad se presenta por la accin de la enterotoxina generada por las formas vegetativas de este microrganismo en el intestino delgado. La toxina se fija a las clulas del epitelio intestinal, donde se inserta en las membranas celulares para modificar la permeabilidad de las clulas epiteliales que implica la inversin de la absorcin de agua, de Na+ y Cl- Reservorio Las vas gastrointestinales del hombre y los animales; tambin el suelo. Perodo de incubacin El tiempo entre el consumo de alimentos contaminados y el inicio de la enfermedad es de 10 a 12 horas. Modo de transmisin Debido a la ingestin de alimentos contaminados con Clostridium perfringens a partir de las heces o el suelo, y que facilitaron la multiplicacin de estos agentes. La contaminacin puede ser por el contacto directo con estas fuentes o a travs de alimentos de origen animal, las manos de los manipuladores, o superficies de equipos y utensilios. Para la multiplicacin del Clostridium perfringens se requieren condiciones de nutrientes, bajas concentraciones de oxgeno, y poca acidez en el alimento, as como tiempo y temperaturas ambientales altas. La mayor parte de los brotes estn en relacin con el consumo de carnes mal cocidas o recalentadas, por lo general crnicos asados o en salsas, as como alimentos rellenos con carnes de diferentes especies. Las esporas resisten los tratamientos trmicos normales de preparacin de los alimentos y se pueden 16
multiplicar hasta las cantidades suficientes para producir la enfermedad, cuando se encuentran en condiciones de temperatura, nutrientes, humedad, baja tensin de oxgeno, y durante un tiempo prolongado. Estos microorganismos replican cada 12 minutos y cuando son ingeridos en cantidades superiores a 105 ufc/g pueden producir la enfermedad, al liberar la toxina en el tracto digestivo durante su esporulacin. Medidas preventivas Se debe garantizar la correcta conservacin de las carnes; evitar entrecruzamientos que pueden causar contaminaciones, a partir de las carnes crudas, de alimentos listos para el consumo y especialmente se debe cuidar que el consumo de los crnicos y de productos que contengan carnes, sea inmediato a su coccin. Tambin es necesario hacer cumplir las normas sanitarias de manipulacin de productos alimenticios. Los alimentos tambin se pueden contaminar a partir de equipos, utensilios, recipientes, mesas u otras superficies mal higienizadas. En los tratamientos trmicos y para la conservacin de carnes cocidas se debe cuidar el tamao de las porciones debido a que en los grandes pedazos la resistencia a la transferencia de calor pueden favorecer la sobrevivencia y posterior multiplicacin de estos grmenes. En este sentido, los recalentamientos deben evitarse o consumir los alimentos inmediatamente.
Intoxicacin alimentaria debido a Bacillus cereus En algunos casos se caracteriza por vmitos y nauseas, parecido a la intoxicacin estafilocccica, entre dos y cinco horas posteriores al consumo de alimentos contaminados; en otros casos el cuadro clnico se presenta con diarreas y clicos intensos despus de 12 horas de incubacin, por lo regular es una enfermedad que no es mortal y dura menos de 24 horas. Agente causal Existen dos tipos de enterotoxinas producidas por el Bacillus cereus. Una de stas es emtica y la otra causa diarrea. El B. cereus posee esporas resistentes a los tratamientos normales de preparacin de los alimentos, es aerbico y mesfilo aunque crece entre 5 y 48 grados, as como en pH entre 4,9 y 9. La que produce diarrea es una protena termolabil de bajo peso molecular que es detectada cuando existen ms de 106 de clulas de B. cereus como resultado del metabolismo vegetativo y causa la diarrea por estimular el sistema adenilatociclasa-AMPC. Las cepas productoras de estas toxinas se han aislados en leche cruda, carne y productos crnicos. La toxina emtica es de alto peso molecular, termoestable y estable a diferentes niveles de pH, se detecta cuando hay ms de 109 clulas de B. cereus. Las cepas productoras de la misma se han aislado con mayor frecuencia en platos a base de arroz, espaguetis, pur de papas y tallos de hortalizas. 17
Reservorio El agente causal tiene una amplia distribucin en el suelo, polvo y agua, adems de presentarse en pequeas cantidades en alimentos crudos y secos, as como en los elaborados. Perodo de incubacin En el caso en que predominen los vmitos es de dos a cinco horas y de 12 horas en el caso en que predominen las diarreas. Modo de transmisin A travs de la ingestin de alimentos que han permanecido por varias horas a temperatura ambiente despus de su preparacin. Los casos donde se presentan vmitos se relacionan fundamentalmente con el consumo de arroz cocido y expuesto a temperatura ambiente durante largo tiempo antes de ser recalentado. Los brotes donde predominan las diarreas estn asociados a la ingestin de diversos tipos de alimentos, fundamentalmente crnicos, manipulados incorrectamente y expuestos a las condiciones que permiten multiplicarse a este agente. Medidas preventivas Garantizar el consumo inmediato de los alimentos despus de su preparacin, pues las esporas del Bacillus cereus sobreviven la ebullicin u otros tratamientos de coccin y germinan para reproducirse rpidamente a temperatura ambiente. Es importante evitar las contaminaciones cruzadas entre alimentos crudos y los listos para el consumo, adems de manipular correctamente los alimentos.
Intoxicacin alimentaria por Vibrio parahaemolyticus Es una enfermedad donde predominan las diarreas acuosas y los clicos abdominales, a veces acompaados de nauseas, vmitos, y fiebre. En algunos casos las diarreas son sanguinolentas o con mucus. Es de comienzo brusco y de duracin entre uno y siete das. Su mayor incidencia se registra en los meses clidos y asociados al consumo de productos del mar. Agente causal Vibrio parahaemolyticus, que es un microorganismo que se destruye con los tratamientos normales de coccin. Reservorio El hbitat natural de estos microorganismos es el mar, en los peces y mariscos de las costas marinas. En la poca de fro se encuentran en los sedimentos marinos, y durante la temporada de calor, en las aguas cercanas al litoral. 18
Perodo de incubacin El tiempo entre el consumo de alimentos contaminados y la aparicin de los sntomas es entre 12 y 24 horas. Modo de transmisin Por la ingestin de productos del mar crudos o mal cocidos, as como otros tipos de alimentos que hayan sido contaminados con estos. Es necesario, adems de la contaminacin, que estos microorganismos se reproduzcan para lo cual requieren varias horas a temperatura ambiente, hasta alcanzar cifras superiores a un milln que son las cantidades necesarias para producir la enfermedad. Medidas preventivas Garantizar la adecuada conservacin de los alimentos de origen marino, asegurar la coccin de estos durante 15 minutos a 70 grados, evitar la contaminacin de otros alimentos a partir del contacto con peces y mariscos, o de forma indirecta con superficies contaminadas con estos microorganismos. Es importante que el tiempo entre la elaboracin y el consumo de los alimentos no sea prolongado, y de ser posible que se mantengan a ms de 60 grados los calientes o a menos de 10 grados los fros.
Diarreas de los viajeros Esta enfermedad se presenta en el caso de aquellas personas que viajan de pases desarrollados a pases en vas de desarrollo, y se caracteriza por diarreas acuosas y profusas sin sangre ni moco, puede acompaarse de clicos, vmitos, y postracin, los cuales duran entre tres y cinco das. Agente causal Es la Escherichia coli entero-toxignica, que se destruye en los procesos normales de coccin de los alimentos. Existe una toxina termorresistente y una termolbil Reservorio Es el hombre. Periodo de incubacin La mayora de los casos se reportan entre 10 y 72 horas.
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Modo de transmisin Por la ingestin de alimentos, y en algunos casos el agua, contaminados. Las contaminaciones se producen debido a malas prcticas en la manipulacin de los alimentos, deficiente conservacin de los productos elaborados, y a formas descuidadas en las ofertas de productos alimenticios. Medidas preventivas Garantizar la manipulacin higinica de los alimentos, con especial nfasis en los hbitos de los manipuladores: lavado correcto de las manos despus de ir al bao, antes de iniciar la elaboracin de alimentos, peridicamente durante la manipulacin de estos, y cada vez que sea necesario en correspondencia con la actividad que se est realizando. Mantener los alimentos calientes a ms de 60 grados y los fros a menos de cinco. Asegurar las condiciones higinicas de las reas donde se conserven, manipulen y oferten alimentos.
Colitis hemorrgica Es una afeccin que se caracteriza por diarreas sanguinolentas despus del consumo de alimentos contaminados. Algunos enfermos pueden presentar complicaciones renales (Sndrome Urmico Hemoltico) y otras manifestaciones de mayor gravedad. Agente causal El principal agente es Escherichia coli enterohemorrgica O157:H7, que es sensible al calor de los tratamientos normales de coccin de los alimentos. Reservorio Es el ganado bovino fundamentalmente y tambin el hombre. Periodo de incubacin Los sntomas se presentan entre 24 y 48 horas posteriores al consumo de alimentos contaminados. Modo de transmisin Por el consumo de carnes mal cocidas, con mayor frecuencia las carnes molidas, y tambin la leche. El hombre puede contaminar los alimentos debido a malos hbitos en la manipulacin de los alimentos y presentar el agente causal. Los brotes mejor estudiados estaban en relacin con carnes molidas e insuficientemente cocidas.
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Medidas preventivas Conservar correctamente las carnes, evitar contaminaciones cruzadas de otros alimentos, cocinar bien las carnes, consumir las carnes inmediatamente despus de ser preparadas, y realizar la elaboracin de los alimentos con buenos hbitos higinicos.
Diarreas causadas por E. coli Adems de las enfermedades antes sealadas, que son causadas por dos tipos de cepas de E. coli; es importante indicar que estos microorganismos se presentan de acuerdo con cinco formas diferentes: enterotoxignica, enteroinvasiva, enterohemorrgica, enteropatgena y enteroagregativa. Independientemente de los modelos epidemiolgicos diferentes unos de otros, los alimentos contaminados intervienen en la transmisin.
Clera Es una de las ms temidas enfermedades transmisibles por alimentos y el agua, que comienza de forma repentina con diarreas acuosas y en algunos casos se presenta vmitos. La deshidratacin puede cursar en una parte de los enfermos, donde la acidosis es una de las complicaciones ms frecuentes. Desde 1991 se est extendiendo la enfermedad a casi todos los pases de Amrica, aunque no se ha reportado en las islas del Caribe. El comportamiento de esta epidemia se est caracterizando por un predominio de asintomticos (75%) y solo un 2% de casos graves. Las pandemias de clera presentaron el siguiente comportamiento: La primera se extendi desde la provincia de Bengala hacia varios pases de Asia, frica; pero no llego a las Amricas. La segunda se inicio en la India en el ao 1829 y en 5 aos se extendi por Asia, frica del Norte y Amrica incluida Cuba. La tercera se desat en 1852 y en 8 aos se extendi por Asia ,Europa y Amrica. Con motivo de la epidemia en Londres es en esta fecha que el cientfico John Snow logra vincular al clera con el consumo de alimentos y agua contaminados con heces fecales. La cuarta pandemia comienza en 1863 y recorri durante 10 aos varios pases de Asia, Europa, frica y Amrica. La quinta se inicio en 1881 y se extendi durante 15 aos por Asia, Amrica, frica y Europa. En esta etapa cuando Robert Koch asla, en la epidemia desatada en la ciudad de Alejandra, Egipto, el bacilo que produce el clera. 21
La sexta originada en 1899 durante un periodo de 24 aos estuvo azotando diversos pases de Asia y Europa. La sptima y ltima pandemia apareci en 1961 y se extendi rpidamente por pases de Asia, el sur de Europa y frica occidental. Esta enfermedad tard 30 aos en llegar hasta nuestro continente, en el cual a cobrado innumerables vidas. Agente causal Es el Vibrio cholerae O1 y O139, que se destruye en los procesos normales de coccin y tambin es sensible a la acidez. Adems del V. cholerae O1 se ha diagnosticado en Bangladesh, la India y algunos pases del sudeste asitico el V. cholerae o139, el cual esta causando brotes epidmicos muy fuertes, los cuales sino se controlan pueden llegar a ocasionar una octava pandemia Reservorio Es el hombre; pero en estudios recientes se ha planteado que el zooplancton tambin constituye un reservorio de este agente. Perodo de incubacin El tiempo entre el consumo de alimentos contaminados y el comienzo de la enfermedad es desde horas hasta cinco das. Modo de transmisin La contaminacin del agua o los alimentos se produce a partir de las heces fecales, a travs de aguas servidas, y especialmente a travs de las manos de enfermos o portadores, adems de las moscas y otros vectores. Se debe recordar que el Vibrio puede vivir en el agua durante largo tiempo. La ingestin de mariscos crudos o mal cocinados han provocado brotes en varios pases de Europa y Amrica, en Estados Unidos han causado la enfermedad el consumo de cangrejos capturados en las aguas de lagos y estuarios. Tambin se han reportado contaminaciones de alimentos de origen vegetal rociados con aguas servidas. El agente causal se ha encontrado en pescado crudo, arroz con pollo, tallarines, papas cocidas, helados y en utensilios de cocina. Medidas preventivas Comprar alimentos o materias primas a fuentes sanitariamente confiables, conservar correctamente los alimentos, garantizar la coccin o acidificacin de los alimentos, evitar las contaminaciones post-trmicas a partir de los manipuladores, las moscas, o utensilios contaminados. Prohibir la manipulacin de los alimentos a las personas que presenten enfermedades de transmisin digestiva. Cumplir las medidas bsicas de saneamiento y fundamentalmente la educacin sanitaria. 22
Listeriosis Es una infeccin que se caracteriza por meningoencefalitis, septicemia, o ambas. Especial significado tiene en mujeres embarazadas, donde la infeccin se transmite al feto causando el aborto o nios con encefalitis o septicemia. La letalidad es de un 30%. Los principales brotes se han presentado en Estados Unidos y Europa, tambin en relacin con las posibilidades diagnsticas de los distintos pases. Agente causal: Listeria monocytogenes. Reservorio Animales, sus alimentos y el agua. El hombre, que puede ser portador asintomtico. Modo transmisin Existen reportes de brotes asociados a la ingestin de leche y quesos no pasteurizados, tambin por vegetales contaminados como las coles afectadas por los residuales de una explotacin ganadera. Medidas preventivas Consumo de alimentos de origen animal totalmente cocidos, especialmente la pasteurizacin de la leche y los productos lcteos. Evitar la contaminacin de alimentos de origen vegetal con residuales del hombre o los animales.
Botulismo Es una entidad que se caracteriza por un cuadro neurolgico como visin borrosa, disartria, midriasis, parlisis respiratoria, acompaada de nauseas, vmitos, constipacin o diarreas. Agente causal La enfermedad es causada por la ingestin de la toxina del Clostridium botulinum tipo A, B, y E (en raras ocasiones F y G). La toxina se produce en el alimento y es termolbil, a diferencia de las esporas que son termorresistentes. Esta toxina puede ser producida en medios que presenten pH superiores a 4,5 y en condiciones de anaerobiosis. Se plantea que la toxina a temperatura de ebullicin se destruye. Reservorio Las esporas se encuentran en el suelo, en productos agrcolas, en sedimentos marinos y vas intestinales de animales, incluidos los peces. 23
Perodo de incubacin El cuadro clnico aparece de 12 a 36 horas despus de haber ingerido el alimento contaminado. Modo de transmisin Se adquiere por la ingestin de alimentos en que se ha formado la toxina fundamentalmente despus de una coccin inadecuada, durante el envasado, sin coccin ulterior suficiente, sobre todo en alimentos poco cidos. Se plantea que el agente no se desarrolla en alimentos con pH por debajo de 4.5 Medidas preventivas Debe realizarse eficaz control del procesamiento y la preparacin de alimentos en conservas, con nfasis en los tratamientos que permitan la destruccin del C. botulinum y no faciliten la produccin de su toxina. Es importante la educacin sanitaria dirigida a los que producen conservas caseras.
Fiebre tifoidea Esta enfermedad se caracteriza por presentar fiebre, cefalea, anorexia, bradicardia, esplenomegalia y constipacin ms frecuente que diarreas con una tasa de letalidad de un 1%. Agente causal Para esta entidad el agente causal es la Salmonella typhi. Reservorio El hombre. Perodo de incubacin Como promedio se consideran 21 das. Modo de transmisin. El agua y los alimentos contaminados por las heces u orina de un enfermo o portador. Tambin los mariscos capturados en el litoral donde se vierten los residuales lquidos. Debe tenerse presente que las moscas pueden actuar como vector de este agente, aunque el papel de portador de los manipuladores constituye el principal riesgo de transmisin de esta enfermedad. Medidas preventivas Correcta disposicin de residuales slidos y lquidos. Control de vectores, especficamente las moscas. Proteccin adecuada de los alimentos. Correctos hbitos higinicos en los manipuladores. 24
Evitar las contaminaciones cruzadas. Control del agua. Educacin sanitaria a la poblacin. Ingerir mariscos en lugares seguros.
Hepatitis A Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, anorexia, vmitos, ictero, hepatomegalia, pudiendo ir desde formas leves hasta graves. Agente causal El virus de la hepatitis A es el causante de esta enfermedad Perodo de incubacin Este perodo se considera que puede ser de 15 a 50 das pero como promedio entre 28 y 30 das. Modo de transmisin Esta enfermedad se transmite a travs de agua y alimentos contaminados por manipuladores o residuales lquidos. Medidas preventivas La educacin sanitaria es muy importante, haciendo nfasis en el lavado correcto de manos en la preparacin de alimentos. Evitar la contaminacin del agua y los alimentos, garantizar la correcta disposicin de los residuales lquidos y slidos, evitar la presencia de vectores.
Gastroenteritis vricas agudas Las gastroenteritis causadas por virus pueden presentarse de forma espordica o epidmica en lactantes, nios o adultos. Se caracterizan por fiebre, en ocasiones vmitos y diarreas acuosas que pueden causar deshidratacin. Agente causal Varios virus enteropatgenos como los rotavirus, adems de adenovirus, calicivirus y astrovirus afectan a los lactantes y nios de corta edad. El virus de Norwalk y otros similares afectan a nios de mayor edad y adultos. Reservorio El hombre. Perodo de incubacin 25
Entre 24 y 72 horas. Modo de transmisin. La va fecal oral es la ms importante. Medidas preventivas Aplicar todas las medidas para evitar la transmisin fecal oral, aunque stas pueden no ser suficientes y se deben limitar el acceso o contacto de las personas enfermas con el resto de la familia, especialmente con nios y lactantes por la posibilidad de la transmisin fecal respiratoria.
Fascioliasis Es una enfermedad que se caracteriza por hepatomegalia, clico vesicular o ictericia obstructiva. Agente causal La Fasciola heptica, con menor frecuencia F. gigntica. Reservorio El hombre es un husped accidental, en ovinos y bovinos as como en los caracoles de la familia lymnaeidae se mantiene el ciclo evolutivo de este agente. Periodo de incubacin Es variable. Modo de transmisin Por el consumo de verduras contaminadas con metacercarias debido a la utilizacin de aguas residuales o excretas como fertilizantes de estos cultivos. Desde el intestino las larvas emigran por su pared hasta la cavidad peritoneal, penetran en el hgado y despus de su desarrollo se introducen en los conductos biliares y comienzan a expulsar huevos a los tres o cuatro meses de la exposicin inicial. Medidas preventivas Evitar la utilizacin de aguas residuales o excretas para fertilizar los cultivos, garantizar el lavado correcto y la desinfeccin de los vegetales, impartir educacin sanitaria a la poblacin.
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Giardiasis Aun cuando puede ser asintomtica, causa diarreas crnicas, esteatorrea, clicos abdominales, fatiga y prdida de peso. Agente causal Giardia lamblia, un protozoario. Reservorio Principalmente el hombre, los animales con una importancia secundaria. Perodo de incubacin Entre cinco y 25 das, con mayor frecuencia a los 10 das. Modo de transmisin. Por la transferencia de los quistes de una persona a otra a travs del mecanismo ano mano boca, que tiene mayor manifestacin en instituciones cerradas, tambin por agua y alimentos contaminados. Debemos recordar que las concentraciones normales para la desinfeccin del agua no son efectivas con los quistes. Medidas preventivas Educacin sanitaria para prevenir la transmisin de persona a persona y la contaminacin del agua o los alimentos.
Amebiasis Son frecuentes las infecciones asintomticas; pero pueden causar cuadros gastrointestinales, desde disentera amebiana con fiebre, escalofros y diarreas sanguinolentas hasta manifestaciones ms leves de diarreas con sangre o moco que alternan con periodos de constipacin. Tambin se presentan las formas extraintestinales con abscesos en hgado, pulmones o cerebro. Agente causal Entamoeba histolytica, un protozoario. Reservorio El hombre. Perodo de incubacin Frecuentemente entre dos y cuatro semanas, a veces ms. 27
Modo de transmisin. Por la ingestin de agua y alimentos contaminados con quistes infecciosos, adems del ciclo ano mano boca. Tiene gran importancia la falta del lavado de las manos y la contaminacin de hortalizas. Medidas preventivas Educacin sanitaria para prevenir las formas de transmisin antes sealadas, especialmente a los manipuladores de alimentos. Proteccin sanitaria de los abastecimientos de agua. Prohibir la utilizacin de residuales lquidos para el riego de los huertos.
Toxoplasmosis Es una enfermedad sistmica, que puede ser asintomtica. Causa fiebre, linfoadenopata, as como afectaciones de la visin, miocarditis o neumonas en personas inmunodeficientes. La infeccin primaria en los inicios del embarazo puede causar la infeccin del feto con su muerte o provocar corioretinitis. Agente causal Toxoplasma gondii, un protozoario. Reservorio Principalmente los gatos, adems de otros animales como las aves, cerdos y ganado vacuno. Perodo de incubacin Entre 10 y 25 das. Modo de transmisin. La transmisin se puede realizar a travs de ingestin de carne mal cocida de cerdo, ave o res, o por agua y alimentos contaminados con heces de los gatos. Existen reportes de transmisin a travs de la leche cruda. Medidas preventivas Coccin completa de las carnes. Evitar la contaminacin del agua y alimentos a partir de las heces de los gatos.
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Criptosporidiosis La manifestacin ms importante es la diarrea profusa y acuosa, acompaada de clicos abdominales, en ocasiones se presenta fiebre, nauseas y vmitos. Agente causal Cryptosporidium sp., un protozoario. Reservorio El hombre y los animales domsticos. Perodo de incubacin Puede ser entre uno y 12 das. Modo de transmisin. Adems de las transmisiones de una persona a otra y a partir de los animales, tienen importancia las contaminaciones del agua y los alimentos. Medidas preventivas Educacin sanitaria en relacin con las formas de transmisin; el lavado correcto de las manos especialmente de los manipuladores y personas en contacto con animales.
Difilobotriasis Es una infeccin de duracin prolongada de rara presentacin. En los enfermos donde las tenias se fijan en el yeyuno, hay anemias por carencia de vitamina B12. Agente causal Diphyllobothrium latum, as como el D. pacificum y otras especies. Reservorio El hombre, principalmente las personas infectadas y animales que comen pescados crudos. Perodo de incubacin Entre tres y seis semanas. Modo de transmisin. Por el consumo de pescado crudo o mal cocido. 29
Medidas preventivas Coccin completa de la carne de pescado.
Teniasis/Cisticercosis Teniasis es una infeccin intestinal causada por Taenia saginata o Taenia solium y la cisticercosis es una afeccin de los tejidos por las formas larvarias de stas. Las tenias pueden ser asintomticas o causar prdidas de peso y trastornos digestivos; pero la expulsin de los segmentos del gusano por el ano puede provocar trastornos nerviosos. La cisticercosis puede afectar el sistema nervioso central, segn la localizacin de los quistes. Agente causal Taenia saginata, Taenia solium, cisticercos (larvas de las tenias). Reservorio El hombre es el husped definitivo de las dos tenias y un husped accidental de los cisticercos. El ganado bovino es el husped intermediario de la T. saginata y los cerdos de la T. solium. Modo de transmisin. Los huevos de las tenias son expulsadas con las heces de una persona infectada e infectan a los animales donde producen el cisticerco (bovis en los bovinos) en la masa muscular, con mayor frecuencia en los maseteros. El hombre adquiere la infeccin por el consumo de carne con cisticercos mal cocida causando la infeccin intestinal de las tenias. Por la va ano mano boca o la ingestin de agua o alimentos contaminados con los huevos, el hombre puede adquirir la cisticercosis humana, debido a que el embrin sale del huevo atraviesa la pared intestinal, pasa a los vasos linfticos y llega a varios rganos como el cerebro. Medidas preventivas Evitar la contaminacin de la tierra, el agua o los alimentos con las heces del hombre, coccin completa de la carne de res y cerdo. Prohibir la utilizacin de residuales lquidos para el riego de los pastizales o de los huertos. La congelacin de la carne durante ms de cuatro das destruye los cisticercos. La inspeccin post mortem en los mataderos debe evitar el consumo de carnes contaminadas.
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Triquinosis Es una infeccin frecuentemente asintomtica; pero puede causar, de acuerdo a la localizacin, dolores musculares, debilidad, manifestaciones oculares, sntomas intestinales por los vermes adultos, incluso la muerte por debilidad del miocardio. Agente causal Trichinella spiralis. Reservorio Cerdos fundamentalmente, tambin otros animales. Perodo de incubacin Generalmente entre ocho y 45 das. Modo de transmisin. Por la ingestin de carne de cerdo mal cocida que contienen larvas viables. En el intestino las larvas se transforman en vermes adultos; se reproducen y la hembra libera larvas que penetran los vasos linfticos y se diseminan por todo el organismo y se encapsulan en varios rganos. Medidas preventivas Coccin completa de la carne de cerdo. La congelacin a -25 grados durante diez das destruyen los quistes o durante 30 das a -10 grados.
Encefalopata espongiformes Son un grupo de trastornos degenerativos del cerebro que se han presentado en varias especies desde hace varios aos; pero en estos momentos constituyen un gran problema por aspectos no conocidos y dudas que han causado grandes prdidas econmicas. Se caracteriza en el examen microscpico, por presentar un aspecto de la sustancia gris parecido al de una esponja. Se acepta que el agente causal no es una bacteria; pero tampoco es un virus y es conocido como un prin, con las caractersticas de no ser observable o cultivable a travs de las tcnicas tradicionales, adems de ser muy resistente al calor y a los agentes desinfectantes. En el hombre se conocen el sndrome de Gerstman-Straussler, la enfermedad de Creuzfeldt-Jacob y el kuru; pero es posible que las dos ltimas sean la misma enfermedad descrita en mujeres de Pap Nueva Guinea en una etnia donde se practicaba el canibalismo y especficamente las mujeres y nios consuman el cerebro de los fallecidos. En relacin con la primera enfermedad, la transmisin no se ha demostrado que sea por la va oral. 31
En 1985, en Gran Bretaa se detect la encefalopata espongiforme bovina (BSE) y se plante que la forma de transmisin poda ser a travs de los alimentos sin respetar las diferencias entre las especies de los animales y por tanto sera posible la transmisin al hombre, adems de que se busc la similitud de las lesiones observadas en los animales y en personas enfermas. Existen sealamientos actuales que clasifican estas enfermedades ms como intoxicaciones y no como infecciones.
Ciguatera Es una intoxicacin de origen marino la cual se asocia al consumo de pescados de zonas tropicales y subtropicales, esto ocurre a travs de la cadena alimentaria mediante la cual el pescado se hace txico en las reas coralinas. Se ha calculado que existen ms de 400 especies implicadas en esta enfermedad aunque se plantea que la cifra pueda ser menor. Las especies que se citan con mayor frecuencia son: pica o barracuda, gallego, aguaj, bonac gato, coronado, morena y pargo joc, en la regin del caribe; en otros pases es posible la participacin de otras especies. Se debe resaltar que las toxinas se encuentran en la masa muscular, aunque la mayor concentracin se acumula en las vsceras, fundamentalmente en el hgado. Esta toxina es termoestable. Esta enfermedad se caracteriza por presentar inicialmente clicos y diarreas seguido de un cuadro neurolgico en el que se manifiestan: prurito, escalofros, parestesias de extremidades, sensacin inversa de la temperatura, artralgias, mialgia, vrtigo, prdida del equilibrio, convulsiones, parlisis muscular y muerte. Agente causal La ciguatotoxina Perodo de incubacin Estos sntomas pueden iniciarse a las 6 horas de haber ingerido el pescado aunque existe un rango de 30 minutos a 6 horas. Modo de transmisin A travs del consumo de pescados que contengan ciguatotoxina en sus vsceras y masas musculares. La toxina es elaborada por dinoflagelados y algas que se desarrollan fundamentalmente, sobre corales muertos, son ingeridos por peces pequeos y estos por peces mayores, as se acumula la toxina. Este proceso es mayor en cambios bruscos del ecosistema 32
donde se incrementa la muerte de los corales. El efecto acumulativo se demuestra por la participacin de individuos grandes como vehculos de la toxina. En el estudio, control y vigilancia de esta enfermedad es importante recordar que depende del conocimiento del personal mdico de la misma, adems de la informacin que dispone la poblacin que puede ser afectada. Medidas preventivas Educacin sanitaria a la poblacin sobre el riesgo de contraer la enfermedad por el consumo de especies compradas ilcitamente o adquiridos en la pesca deportiva. La nica y efectiva es el no consumo de especies de pescado ciguato, por lo cual es importante la correcta identificacin de esas especies en las diferentes zonas de captura. Esta informacin debe ser comunicada a todos los interesados y especialmente a turistas que no conocen estas caractersticas en los lugares que visitan.
Intoxicacin Paraltica por Moluscos (IPM) Se caracteriza por manifestaciones neurolgicas, quemazn en los labios, la lengua y la cara, con progresin hacia el cuello, los brazos, piernas y dedos, pueden acompaarse de manifestaciones gastrointestinales. Esta intoxicacin tiene relacin con el crecimiento abundante de dinoflagelados, que se conoce con el nombre de marea roja, de los cuales Gonyaulax catenella, G. tamarensis son los ms importantes. Aunque se han encontrado moluscos txicos sin que existan mareas rojas. Agente causal La saxitoxina que se encuentra en los moluscos. Esta toxina es resistente al calor y la acidez, slo se destruye durante cuatro horas en ebullicin a pH 3. Se ha sealado que la concentracin mxima de saxitoxina que no causa la enfermedad es de 80 ug/100 g. Se han reportado procesos de disminucin de los niveles de toxinas a travs de la exposicin de los moluscos a agua limpia durante ms de un mes. Perodo de incubacin Los sntomas por lo general se presentan despus de una hora de haber ingerido el alimento. Modo de transmisin Esta intoxicacin se produce en el hombre a travs del consumo de moluscos bivalvos (almejas, ostiones, mejillones, ostras, berberechos y escalopes), los cuales han acumulado la toxina a travs de su alimentacin donde estn presentes los dinoflagelados. La saxitoxina produce colapso cardiovascular y paro respiratorio entre 1% y 22% de los enfermos. 33
Medidas preventivas Evitar el consumo de moluscos contaminados, para lo cual es necesario una adecuada vigilancia y monitoreo peridico de las aguas del plancton y los mariscos en general. Es importante recordar que el fenmeno de la marea roja se encuentra frecuentemente asociada al incremento de la mortalidad de peces y aves marinas, adems de factores ambientales como los cambios de temperatura y la presencia de corrientes procedentes de ros y arroyos.
Intoxicacin por escmbridos Es una entidad que se caracteriza por rash, cefalea, mareos, nauseas, vmitos, ardor en la garganta, epigastralgia, enrojecimiento facial, y prurito cutneo despus del consumo de pescado con elevadas concentraciones de histamina. Agente causal La histamina en concentraciones superiores a 10 g/100g, entre 10 y 20 pueden afectar a personas hipersensibles y concentraciones superiores causan la enfermedad a cualquier persona. Su produccin es favorecida en medios cidos y a temperaturas de crecimiento de los mesfilos en pescado, aunque de forma excepcional se ha reportado en quesos. Perodo de incubacin Se presenta entre minutos y pocas horas. Modo de transmisin A travs del consumo de algunas especies de pescado como jurel, atn, bonito, caballa y delfn del pacfico que tienen elevadas cantidades de histidina en sus estructuras proteicas y se han mantenido en incorrectas condiciones de conservacin lo cual permite el crecimiento de microorganismos proteolticos como Morganella morganii que producen la descarboxilacin bacteriana de la histidina que se encuentra en los msculos de los peces en histamina. Este proceso se puede presentar sin la ocurrencia de alteraciones organolpticas del pescado. Medidas preventivas Garantizar la correcta conservacin del pescado durante un tiempo y a temperaturas donde no ocurra el crecimiento de agentes proteolticos u ocurra la descarboxilacin de la histidina. Es importante evitar restos de vsceras y cmulos de sangre que favorecen la descomposicin orgnica del pescado. El pescado se debe consumir de inmediatamente despus de la coccin. Estudio y control de las ETA; entre las actividades de prevencin y promocin que corresponde al personal de salud se encuentra el estudio y control de las enfermedades transmitidas por alimentos en la poblacin de su universo de trabajo. 34
El cumplimiento de estas funciones requiere mantener la vigilancia de estas enfermedades, la obligacin del estudio y notificacin de los mismos a los niveles superiores del rea de Salud. La Gua para el estudio y vigilancia de las ETA del Ministerio de Salud Pblica seala los siguientes aspectos. Ante la ocurrencia de un brote se lleva a cabo la investigacin epidemiolgica del mismo, que incluye la bsqueda activa de casos y la obtencin de la informacin por medio de encuestas directas. Investigacin de brotes Objetivos: Identificar las personas sometidas al riesgo de exposicin. Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurri la contaminacin, sobrevivencia y proliferacin de los agentes etiolgicos, as como procesos o prcticas que lo permitieron. Identificar los factores de riesgo y puntos crticos de control. Reconocer y controlar las fuentes de contaminacin. Obtener informacin, en general, sobre la epidemiologa de las enfermedades transmitidas por los alimentos, la etiologa de los agentes causales, y otros factores para ser usados en la educacin, el entrenamiento y la planificacin de programas que pueden provocar un impacto en la prevencin de las ETA. Identificar los grupos de poblacin expuestos a riesgos segn tiempo, lugar y persona. Recomendar medidas para controlar el brote y prevenir de la ocurrencia futura de eventos similares. La investigacin debe ocurrir inmediatamente despus de la notificacin. Si esta comienza con retraso, se pueden perder datos importantes para el anlisis. Determinacin de la existencia de un brote. El personal de la Atencin Primaria de Salud se desplazar a la mayor brevedad posible hacia los hogares o sitios donde se encuentran los comensales expuestos, enfermos o no y al lugar donde se prepar y/o consumi la comida sospechosa. La rapidez tiene como objetivo efectuar oportunamente la recoleccin de las muestras de los alimentos, del ambiente y de los especmenes de las personas afectadas, antes que los pacientes reciban antibiticos y los alimentos sean eliminados.
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Se debe sospechar la existencia de un brote: - Cuando se detecta una ETA extica para el rea. - Cuando aparecen varios casos ligados por un evento comn. - Como resultado de una revisin de la informacin de casos de ETA que llegan a los servicios de salud, que pueden revelar una aparente similitud en relacin con fecha de inicio de los sntomas, nmero de enfermos, sntomas predominantes, alimentos sospechosos, lugares donde se consumi el alimento sospechoso (adems de la casa) dentro de las 72 horas antes del inicio de los sntomas y cualquier otra informacin de inters epidemiolgico. Para el estudio de un brote se identificar a cada consumidor, enfermo o no, y se anotarn los datos de edad, sexo, hora de consumo de los alimentos, hora de presentacin de los primeros sntomas, los sntomas y tipo de alimentos consumidos. Con estos datos ser posible analizar la tasa de ataque e identificar el alimento sospechoso. Ante la comprobacin de una notificacin de un brote debe comunicarse a los niveles superiores y en la forma establecida, un grupo de elementos tales como: Fecha de ocurrencia: ________ Provincia: ____________ Municipio: _____________________________ Lugar: _____________________________________________ Brote: _______ (alimento, agua) Expuestos: ### Casos: ### Extranjeros: # Ingresados: ## Extranjeros: # Fallecidos: # Extranjeros: # Posible afectacin de otras poblaciones: ___________________ Otros datos de inters: ____________________________________ __________________________________________________
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Definicin de caso. Es esencial antes de comenzar una encuesta epidemiolgica hacer la definicin de "caso" es decir, a quienes incluiremos en nuestra encuesta y a quienes rechazaremos, quienes son las personas que renen los requisitos para ser encuestadas y por lo tanto la definicin de caso podra estar dada por la sintomatologa. As en un brote de intoxicacin por toxina estafilocccica un "caso" podra ser aquella persona que presenta vmitos y nuseas dentro de un perodo de tiempo especfico y un "caso" en un brote por salmonelosis podra ser aquella persona que presenta diarreas, fiebre, etc, entendindose como diarrea tres o ms deposiciones en 24 horas. En ocasiones la definicin de "caso" podra estar asociada a los resultados de especmenes obtenidos en un laboratorio como por ejemplo en un brote de fiebre tifoidea. Una definicin de caso desarrollada despus de una investigacin puede incluir una persona que tenga determinados sntomas y a los que adems se les haya aislado un agente determinado lo que permite clasificar las personas expuestas como casos y no casos.
Encuesta epidemiolgica: En general ante brotes clsicos en hogares o comunidades se facilita el trabajo, pues los alimentos consumidos y los distintos factores de riesgo tienden a ser comunes, y las personas afectadas darn una informacin similar, sin embargo, el trabajo epidemiolgico es ms difcil cuando existen casos aislados o la enfermedad tiene un perodo de incubacin prolongado. Durante el proceso de encuesta no se deben sugerir respuestas sino hacer preguntas claras para que las personas describan su enfermedad y sntomas con sus propias palabras. Algunas respuestas deben obtenerse por deduccin ya que ciertas personas podran ser sensibles a determinadas preguntas y por ello se recomienda que la encuesta sea privada. Ante dudas, pueden hacerse preguntas indirectas para corroborar las respuestas que necesitamos, tales como visitas a determinado lugar, reuniones recientes, algn tipo de alimento ingerido, etc. Las personas enfermas solo van a reportar un nmero limitado de signos y sntomas, pero si una enfermedad parece caer dentro de una de estas categoras mencione los otros sntomas y anote las respuestas de los pacientes. Para mayor facilidad al hacer las encuestas si se observa que los sntomas predominantes son nuseas y vmitos debe investigarse sobre alimentos consumidos dentro de las seis horas anteriores a la aparicin de los primeros sntomas y se podra pensar en agentes tales como Staphylococcus aureus, Bacillus cereus tipo emtico o envenenamiento por sustancias qumicas. Entre las sustancias qumicas se podra pensar en alimentos cidos envasados en contenedores metlicos que, mediante un proceso de lixiviacin ceden iones al alimento o por adicin de sustancias qumicas de forma accidental o incidental al alimento como nitritos, plaguicidas, etc. 37
Cuando las diarreas y los dolores abdominales predominan en ausencia de fiebre debe investigarse sobre alimentos consumidos entre 6 y 20 horas antes de la enfermedad y los agentes podran ser Clostridium perfringens, Bacillus cereus tipo diarreico, etc. Cuando predominen los sntomas tales como diarreas, escalofros y fiebre entonces deben encuestarse los alimentos consumidos entre las 12 y 72 horas antes y los agentes podran ser; E. Coli, Salmonella o Virus tipo Norwalk. Cuando el perodo de incubacin fuera mas de una semana entonces los agentes ms comunes podran ser; Salmonella typhi, Fasciola heptica, Cryptosporidium parvum o Giardia lambia, entre otros. En perodos de incubacin de mas de una semana no se encuestan los alimentos consumidos dentro de las 72 horas, sino, que de acuerdo al clculo obtenido mediante la curva epidmica y teniendo en cuenta el posible perodo de incubacin de la enfermedad se investigar sobre: - Lugares frecuentados para comer: - Las fuentes de obtencin de agua o hielo. - Lugares visitados fuera del mbito normal tanto dentro del pas como fuera. - Alimentos consumidos en alguna fiesta, banquete, restaurante, etc. - Relacin con alguna institucin de atencin infantil, hospitalaria, contacto con animales, ingestin de alimentos de origen animal insuficientemente cocidos, etc. Cuando se hayan encuestado las personas enfermas se debe tratar de encontrar otras que hayan tenido relacin en tiempo, lugar y persona para incrementar el nmero de encuestados, en particular se puede revisar si se han producido quejas recientes que puedan relacionarse, informes de consultas mdicas, etc. Todo estudio epidemiolgico deber tener un grupo control ya que de lo contrario no se podr hacer un anlisis estadstico, por lo tanto se deber encuestar idealmente el mismo nmero de personas que no hayan enfermado pero que hayan estado sometidas a las mismas condiciones de las personas que enfermaron. Determinacin de la Frecuencia de Signos y Sntomas: Los signos y sntomas predominantes contribuyen a determinar si el agente causante del brote es productor de una intoxicacin, una infeccin entrica, una infeccin generalizada o una infeccin localizada. Su utilizacin est referida tambin a la solicitud de exmenes, por lo tanto adems de la utilidad para indicar los exmenes se debe enviar esta informacin al laboratorio. El anlisis porcentual de los sntomas y signos determina la mayor frecuencia, y sirve para definir el caso de ETA en el brote. 38
Determinacin del perodo de incubacin: El perodo de incubacin es el tiempo que transcurre desde la ingestin del alimento contaminado hasta la presentacin de los primeros signos y sntomas de la enfermedad. Se determina a partir del conocimiento del tiempo de exposicin, y mediante el clculo del perodo de incubacin de cada caso a partir de la encuesta epidemiolgica. El perodo de incubacin puede variar y el rango depende de la susceptibilidad individual, el agente, la cantidad del alimento consumido y el tamao del inoculo en el alimento, entre otras causas. Determinacin del alimento sospechoso mediante el clculo de la tasa de ataque especifica: Cuando se detecte un alimento especifico productor de un brote en una comida o se sospecha de un evento se prepara una tabla para determinar la tasa de ataque para cada alimento especifico. El anlisis de cohorte retrospectivo es usado cuando el grupo de personas que asisti al evento o comida es conocido y puede ser interrogado acerca de la enfermedad y la exposicin. La tabla de tasa de ataque para alimento especfico compara la tasa de ataque entre enfermos que ingirieron alimentos especficos en un evento o comida con la tasa de ataque de enfermos que estuvieron en el evento o comida pero no consumieron el alimento en cuestin. Debe precisarse, por cada alimento, el nmero total de casos que enfermaron y dentro de ellos los que consumieron el alimento y los que no lo consumieron. A continuacin y para el mismo alimento se registra los que no consumieron el alimento y dentro de ese grupo los que enfermaron y los que no enfermaron. Se calcula la tasa de ataque para las personas que consumieron el alimento y se divide el nmero de personas que enfermaron entre el total (enfermaron y no enfermaron) multiplicando por 100 E/(E+NE)X100. Luego se toman las personas que no consumieron el alimento y enfermaron y se divide entre las que enfermaron y no enfermaron E/(E+NE)X100. Se obtendr la diferencia entre los que consumieron y los que no consumieron cada alimento. La mayor diferencia entre las dos tasas de ataques de los que consumieron y no consumieron el alimento ser el sospechoso
Formulacin de hiptesis: En este momento de la investigacin es procedente hacer una evaluacin preliminar de los datos colectados y elaborar una hiptesis de factores causales determinando si se mantiene la hiptesis preliminar o se hace una nueva hiptesis. En el lugar del brote y mediante una breve reunin informal con los miembros del equipo se pueden organizar todos los datos recolectados hasta el momento para el anlisis subsiguiente. Este anlisis requiere: Determinar cual es la enfermedad y el agente ms probable 39
Caracterizar el brote para determinar: Cual es el vehculo involucrado El tiempo probable de exposicin de los casos a los alimentos contaminados. El modo de transmisin del agente causal y la fuente ya sea nica o mltiple. Identificar los grupos humanos expuestos a riesgo segn tiempo, lugar y persona. Cuales fueron los factores de contaminacin, sobrevivencia y multiplicacin. Otras posibles causas y asociaciones. Sobre la base de los datos analizados se determinar, la gravedad de la enfermedad y el pronstico, el nmero de comensales expuestos y el de enfermos, el alimento sospechoso, los factores determinantes y otros.
Ampliacin de la investigacin: Si durante la investigacin se considera que, por la magnitud del brote o por los aspectos investigados escapan de las posibilidades del equipo entonces se debe solicitar la participacin de otros niveles de la organizacin o los expertos externos.
Bsqueda y encuesta de casos adicionales: Durante la investigacin del brote se debe continuar buscando y encuestando todas aquellas personas enfermas y sanas que hayan tenido asociacin en tiempo, lugar y persona. Se debe revisar los informes de consultas, quejas de la poblacin y otras fuentes para detectar nuevos casos.
Modificacin de los procedimientos, si fuera necesario: Los procedimientos de investigacin pueden variar de acuerdo a los recursos humanos disponibles, por ello la secuencia de las acciones podran variar de acuerdo a las necesidades del momento. Aunque pueden ser requeridos procedimientos adicionales, los principios y tcnicas descritas sern suficientes para la mayora de los investigadores.
Investigacin de los alimentos y los factores relacionados: 40
Para lograr la identificacin de estos elementos ser necesario desarrollar una inspeccin con el mayor nivel tcnico posible utilizando el pensamiento epidemiolgico y los principios del Sistema HACCP, nica forma de poder precisar los aspectos necesarios para esclarecer el brote. Debe investigarse el lugar donde el alimento sospechoso fue producido, procesado, empacado, preparado, transportado, almacenado y servido, siendo un elemento importante la revisin de los alimentos y las operaciones. El estudio de la fuente de contaminacin, y los factores de contaminacin, sobrevivencia y multiplicacin se llevan a cabo desde el punto final, es decir, desde donde se produjo el brote y de ah que sea necesario un estudio muy paciente con carcter retrospectivo.
Plan de investigacin sanitaria en el lugar de los hechos: Se debern verificar las acciones y controles sobre las operaciones crticas antes de que sean modificadas, as como obtener muestras de alimentos antes de que stos sean desechados. La inspeccin de un establecimiento despus de haberse producido un brote deber efectuarse con todo rigor y con el suficiente tiempo para evaluar todos los procesos posibles, desde el comienzo del proceso hasta culminar con la limpieza y desinfeccin. Durante la revisin del proceso de los alimentos desde el recibo al servido se debe conversar con los trabajadores en cada puesto y comparar las observaciones hechas con los procedimientos y versiones obtenidas en la reunin con el gerente. Si existen versiones dismiles entre las versiones obtenidas se deber tomar aquella que coincida con lo que su criterio epidemiolgico le indique qu fue lo que realmente le sucedi. Durante la inspeccin es necesario obtener la mayor informacin del manejo de las operaciones y el manejo de los alimentos implicados.
Toma de muestras de alimentos: El muestreo de alimentos, en primer trmino, podra hacerse general para evitar que se pierdan, sin embargo, es necesario priorizar aquellos que aparezcan con la mayor tasa de ataque en la encuesta para alimentos especficos. Los resultados que se obtengan deben interpretarse con cuidado pues de acuerdo con el lugar donde se produjo la contaminacin el crecimiento puede ocurrir segn los pasos del proceso, del tipo de alimento, la temperatura ambiente y la duracin del alimento. Si no se puede disponer de muestras o restos de los alimentos que hayan estado evidentemente implicados entonces se debe obtener muestras de aquellos alimentos que se hayan elaborado posteriormente bajo las mismas condiciones. 41
Indicacin de los exmenes de laboratorio: La seleccin de los exmenes a partir de las muestras tomadas depende de la informacin obtenida a partir de la encuesta epidemiolgica, en particular sntomas predominantes, perodo de incubacin y el alimento que presente la mayor diferencia en la tasa de ataque. Se deber tener en cuenta otros aspectos epidemiolgicos con relacin a la presencia de agentes qumicos o biolgicos en ese medio.
Diagrama de flujo del alimento: Para la elaboracin del "diagrama de flujo" se deber primeramente disponer de un formulario que se ha ido llenando durante los pasos anteriores y donde estn recogidos la fuente de los alimentos e ingredientes, las personas que participaron en la preparacin, los procedimientos usados, los procesos trmicos precisando la temperatura y el tiempo del mismo, sus registros, las fuentes potenciales de contaminacin durante la preparacin y condiciones de tiempo y temperatura a que estuvieron expuestos los alimentos desde su elaboracin hasta que fueron servidos. Las formulas de alimentos que posean ingredientes que indiquen la posible contaminacin por el agente probable debern ser chequeados con relacin a los posibles factores de contaminacin, sobrevivencia y proliferacin de los agentes. Para cada alimento involucrado y de acuerdo con la informacin obtenida y evaluada debe elaborarse un diagrama de flujo lo que permitir en muchos casos precisar los errores durante el proceso. Debe tenerse en cuenta no lo que est normado sino la real operacin de los trabajadores que muchas veces modifican procedimientos que no son los mas recomendados. Toda la informacin debe llevarse a un grfico, la que se confirmar a partir de la conversacin con las personas involucradas, mediante la observacin de procesos posteriores (si estos se producen), mediante anlisis de alimentos y segn la informacin de los puntos crticos.
Interpretacin de resultados: En todo brote hay comensales que no consumieron y enfermaron, y otros que consumieron y no enfermaron. Esto puede ocurrir por las siguientes razones: - Susceptibilidad y estado inmunitario del husped. - Consumo de porciones no contaminadas del alimento. - Consumo de porciones con inoculo o dosis insuficiente. - Existencia de posible contaminacin cruzada entre los alimentos. 42
- Utensilios contaminados por servir en ellos otros alimentos contaminados. - Personas que no admiten que enfermaron. - Comensales que, por alguna razn, quieren participar en el grupo de enfermos. - Errores en la definicin de caso de ETA para el brote en estudio. - Errores en la identificacin del alimento o comida sospechosa. - Errores tcnicos en la encuesta.
Despus de obtener todos los resultados de muestreos de alimentos, especmenes y ambiente que se hayan efectuado, stos se compararn con la informacin epidemiolgica obtenida. Debe disponerse de los resultados de la inspeccin sanitaria del lugar donde se produjo el brote y utilizar los datos obtenidos a travs de la investigacin de un test de hiptesis formulada durante la investigacin. Cada uno de los siguientes factores deber ser considerado con el agente sospechoso. Sntomas Perodo de incubacin Alimento sospechoso de acuerdo con la tasa de ataque Tipo de enfermedad Curva epidmica Duracin de la enfermedad Resultado de la inspeccin del lugar Resultado de la observacin del proceso Flujograma del alimento sospechoso Factores contribuyentes que permitieron la contaminacin de los alimentos, sobrevivencia de los patgenos por el efecto del proceso y proliferacin o concentracin del agente etiolgico.
El agente responsable del brote puede ser determinado por: Aislamiento e identificacin de microorganismos patgenos de los pacientes. 43
Aislar la misma cepa del patgeno de especmenes de varios pacientes. Aislar sustancias txicas o substancias indicativas de responsables patgenos, en especmenes. Demostracin del incremento del ttulo de anticuerpos en el suero de pacientes cuyas manifestaciones clnicas son consistentes con aquellas producidas por el agente. Las muestras de ensayo nunca remplazan las observaciones directas de un buen observador, sin embargo, si son tomadas en el lugar y momento precisos y son analizadas por personal experimentado, entonces ellas brindarn una informacin inestimable. En ocasiones una muestra mal tomada, transportada o analizada brinda un resultado negativo lo que no quiere decir exactamente que el alimento est libre del microorganismos. La deteccin ser siempre ms probable cuando la contaminacin sea mayor y no exista flora competitiva, por ello cuando el nivel de contaminacin se considere bajo debe incrementarse el nmero de muestras. Debemos recordar que la dosis infectante de algunos agentes es sumamente baja. La contaminacin de un alimento es raramente homognea y por ello los alimentos slidos deben ser molidos o mezclados fuertemente. En ocasiones al ser preparado un alimento, solo una parte contacta con la parte contaminada de un depsito o solo una parte de l fue contaminada por la mano sucia de un manipulador.
Medidas de intervencin: Ante la real evidencia de estar ante un brote de ETA es necesario tomar las medidas para frenar el brote y evitar su repeticin. Las acciones que se tomen deben estar precedidas por: Conocimiento del agente causal y la magnitud del dao producido. Fuente del contaminante. Alimento o ingrediente que port al agente contaminante. Mtodos de procesamiento, empacado y preparacin a los que el alimento fue sometido. Formas y lugares donde se distribuyeron los alimentos implicados. Alternativas de lugar y fuentes de alimentos para la poblacin. Tratamiento que los alimentos implicados podran recibir para eliminar el peligro. Grupos de poblacin en riesgo. Costo de las posibles acciones con relacin al riesgo de consecuencias indeseables. 44
Comunicacin de riesgo a la poblacin. Medidas administrativas o legales que se deben tomar. Con los Alimentos Con el establecimiento Con los manipuladores Comunicacin de riesgos y divulgacin a la poblacin .Se prohibir la distribucin y procesamiento del alimento identificado. .Garantizar la recogida de los lotes implicados .Retencin, decomiso o destruccin. .Todo alimento decomisado. .Clausura del establecimiento cuando los factores contribuyentes no han sido corregidos. .Prohibir el alimento en particular y autorizar los otros previa solucin de los elementos de riesgo existentes en el local. .Los manipuladores que tengan alguna enfermedad, lesin de la piel, supuracin o refieran una enfermedad infecciosa en su familia deben ser separados de la manipulacin de los alimentos. . Si en la ocurrencia de un brote el manipulador enferm se deben realizar controles peridicos. .Medidas de control sanitario como el lavado frecuente de las manos para controlar la transmisin por los manipuladores que puedan ser portadores y no enfermar. .Cuando exista un riesgo inminente para la poblacin se debe anunciar por los medios masivos de comunicacin para que la poblacin no consuma el alimento y lo devuelva al centro donde lo adquiri. .En los brotes importantes el centro de salud se har una comunicacin en la prensa y un nmero telefnico donde se pueda dar respuesta a la poblacin sobre recomendaciones necesarias.