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CATEDRA DEL CURSO DE PEDIATRIA

CHAVEZ PACORICONA, DEIVY MANUEL


CASTILLO ARIAS, STEPHANIE TAHNNE
COAGUILA QUISPE, XIOMARA SILVIA
INTRODUCCIN:
La mantencin de un ambiente trmico ptimo
es un aspecto crtico del cuidado neonatal y
frecuentemente se incurre en errores por
desconocimiento de las variables que inciden en
el proceso de termorregulacin y tambin por no
hacer uso adecuado de la tecnologa disponible.
Los estudios muestran que la temperatura del
ambiente influencia el crecimiento y la sobrevida
de los neonatos. La historia ms reciente data
de 195 cuando !ilverman y "lanc reportaron
que prematuros mantenidos en incubadoras con
#$% de humedad tenan una tasa de sobrevida
ms alta que los mantenidos en incubadoras
con humedad al &$%.
'llos especularon que estos resultados estaban
relacionados a diferencias trmicas( hecho que
fue comprobado ms tarde por otros autores. La
preocupacin de muchos neonatlogos de que
el uso de niveles elevados de humedad
aumenta el riesgo de infeccin( provoca
renuencia a usar incubadoras humidificadas( a
pesar de entender que( debido al pobre
desarrollo de la epidermis( las prdidas de agua
por evaporacin estn aumentadas en ni)os de
muy ba*o peso.
+on el n,mero creciente de prematuros de muy
ba*o peso que se atienden hoy en da en
unidades de cuidado intensivo neonatal( es
esencial que la enfermera o matrona entienda la
transicin y adaptacin fisiolgica que estos
ni)os deben hacer( para que les pueda
proporcionar un ambiente que les ayude a
mantener su estabilidad trmica.
-or lo anterior resulta necesario revisar
aspectos de la termorregulacin neonatal( tales
como mecanismos de prdida y ganancia de
calor( respuesta a la in*uria por fro( formas de
mantener al ni)o en un ambiente trmico ptimo
con la tecnologa disponible actualmente. .1( 5(
/
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TERMOREGULACIN EN RECIN NACIDO.
1. DEFINICIN:
La termorregulacin es una funcin fsiolgica crtica en el neonato ligada a
la sobrevida, a su estado de salud y a la morbilidad asociada. Es la
habilidad de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida de
calor para que la temperatura corporal est dentro de cierto rango normal.
En el recin nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los
mecanismos de prdidas pueden estar aumentados, segn la edad
gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento y el periodo de
adaptacin. !"
Va!"#$ %!"&a#$ '# (#&)#"a(*"a #% # "#+,-% %a+,'! a (-"&,%!
.OMS 1//01:
#emperatura corporal central normal$ %e considera a la temperatura
a&ilar y rectal. El valor normal es de 3234 5 3034 6C.
#emperatura de piel$ %e considera a la temperatura abdominal. El
valor normal es de 3230 53234 '(". )cademia )mericana de *ediatra
))*".
La hipotermia se puede clasifcar de acuerdo a su severidad.
+ipotermia leve$ #emperatura corporal$ ,- . ,-,/ ' (. #'de piel$ ,0,0
. ,0,1 ' (
+ipotermia moderada$ #' corporal 2 ,3 . ,0,1 ' (. #' de piel 2 ,!,0 .
,0,/ ' (
+ipotermia grave$ #emperatura corporal de 4 ,3 ' (. #'de piel 4
,!,0 ' (
2. FISIOLOG7A DEL CONTROL TRMICO EN LOS RECIN NACIDOS
La homeostasis del organismo necesita de una temperatura constante
dentro de lmites estrechos. Este equilibrio se mantiene cuando hay relacin
entre la produccin y la prdida de calor. La produccin de calor en el
recin nacido tiene dos componentes. El primero es la 5termognesis no
termorreguladora6, que es el resultado del metabolismo basal, la actividad
y la accin trmica de los alimentos.
(uando las prdidas de calor superan a la produccin, el organismo pone en
marcha mecanismos termorreguladores para aumentar la temperatura
corporal a e&pensas de un gran costo energtico. ) esta forma de
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produccin de calor se denomina 5termognesis termorreguladora6,
termognesis qumica, mecanismo de la grasa parda o estrs trmico.
En condiciones de estrs por fro, la temperatura corporal central es
inicialmente normal a e&pensas de un gran costo energtico. (uando el
ni7o pierde la capacidad para mantener su #emperatura corporal normal,
cae en hipotermia. Las respuestas neonatales primarias al estrs por fro
son la vasoconstriccin perifrica y la termognesis qumica metabolismo
de la grasa parda". *or este mecanismo, el recin nacido hipotrmico
consume glucosa y o&igeno para producir calor y pone al recin nacido en
situacin de riesgo de hipo&ia e hipoglucemia.
(uando un recin nacido debe producir calor por medio del metabolismo de
la grasa parda, pone en funcionamiento mecanismos que en el corto pla8o
lo llevar9n a hipotermia y los riesgos que esto implica como se e&presa en
el siguiente cuadro.
3. AMBIENTE TRMICO NEUTRO
P*%(! '# S#(: se defne como la temperatura controlada en el sistema
termoregulatorio. La temperatura corporal normal es la manifestacin
clnica del punto de set.
A&8,#%(# (-"&,+! %#*("! .(#"&!%#*("a,'a'1: %on los lmites precisos
de la #: ambiental en los cuales el ser vivo ;<", no necesita incrementar ni
disminuir la produccin de calor por sobre los niveles naturales de reposo y
que muestra consumo mnimo de =3.
Es un setting ideali8ado defnido como el rango de temperatura ambiente
dentro del cual la temperatura corporal est9 dentro del rango normal, el
gasto metablico es mnimo, consumo o&geno mnimo y glucosa", y la
termorregulacin se logra solamente con procesos fsicos basales y sin
control vasomotor vasoconstriccin perifrica". >e esa manera el ni7o est9
en equilibrio trmico con el ambiente. Este rango de temperatura es muy
peque7o si el ni7o es muy inmaduro y se va haciendo mayor a medida que
el ni7o va madurando. En el estado de termoneutralidad el ;< no gana ni
pierde calor, y el consumo de =3 es mnimo al igual que el gradiente de
temperatura central y perifrica. El gradiente de temperatura entre la
central y perifrica se denomina temperatura delta #. (uando la diferencia
es mayor de !: ( es un signo predictor de estrs trmico. #abla <' ?!"
*or tanto es fundamental no solo prevenir la hipotermia sino tambin el
estrs trmico diferencia de #emperatura a&ilar y perifrica @!:(" En el
;<AB* el estrs trmico se asocia con aumento de la morbilidad y de la
mortalidad neonatal. C"
TEMPERATURAS DE AMBIENTE TERMICO NEUTRO
%egn edad y peso #abla <' ?!
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Edad y Peso Temperatura inicial Rango de temperatura
0- !oras "enos de #$%00 g &'() &'(0 - &*('
#$%00 a #$*00 g &'$0 &&(+ - &'('
#$*0# a %$*00 g &%(+ &%(, - &&(,
"-s de %$*00 .y & sem/ &%$ ) &%(0 - &&(,
- #% !oras "enos de #$%00 g &'(, &'(0 - &*('
#$%00 a #*00 g &&(+ &&(* - &'('
#$*0# a %$*00 g &%(& &%$% - &&(,
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#0 - #% d1as &0(# %+(0 - &#('
#% - #' d1as "enos de #$*00 g &&(* &%( - &'(0
#$*0# - %$*00 g &%(# &#(0 - &&(%
"-s de %*00 . y & sem/ %+(, %+(0 - &0(,
% 0 & semanas "enos de #$*00 g &&(# &%(% - &'(0
#$*0# a %$*00 g &#,) &0(* - &&(0
& 0 ' semanas "enos de #$*00 g &%( &#( - &&(
#$*0# a %$*00 g &#(' &0(0 - &%()
' 0 * semanas "enos de #$*00 g &%(0 &#(% - &&(0
#$*0# a %$*00 g &0(+ %+(* - &&(%
* 0 semanas "enos de #$*00 g &#(' &0( - &%(&
#$*0# a %$*00 g &0(' %+(0 - &#(,
9. FACTORES :UE CONTRIBU;EN A LA VULNERABILIDAD DEL
NEONATO AL ESTRS TRMICO.
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P"!'*++,<% '# +a!"
La habilidad para aumentar tasa metablica en respuesta al estrs por fro
empie8a alrededor de las 3C.,? semanas post concepcin. <i7os de edades
post.concepcional mayores pueden aumentar la produccin de calor, pero la
respuesta es m9s dbil que en el adulto. 0"
>epsito limitado de sustratos metablicos glucosa, grasa,
glicgeno, etc."
*roduccin de calor principalmente a travs de termognesis qumica
metabolismo grasa parda", sin embargo los depsitos de grasa parda
est9n inversamente relacionados a la edad gestacional.
La produccin de calor obliga al consumo de o&geno, desafando los
sistemas cardiovascular y pulmonar inmaduros.
)lta tasa metablica como resultado de la relacin volmenDmasa
aumentada y a la gran superfcie para prdida de calor con relacin a
la habilidad de generar calor.
Erandes prdidas por evaporacin debido a las condiciones de
maduracin de la piel. Las prdidas por evaporacin, por si solas,
pueden e&ceder la capacidad de producir calor.
;espuesta muscular involuntaria escalofro" no bien desarrollada. <o
puede aumentar el tono y tiritar para aumentar la produccin de
calor.
A,$a&,#%(!
(apa limitada de grasa subcut9nea, desarrollo muscular y de otros
teFidos limitados.
R#$)*#$(a Va$!&!(!"a
+abilidad competente para regular GuFo sanguneo perifrico
vasoconstriccin" documentada en ni7os que pesan !Hg, sin
embargo es sobrepasada por la propensin a perder calor.
R#$)*#$(a $*'! &!(!"a
*roduccin de sudor observada en ;< de 31 sem. edad gestacional,
maduracin de la respuesta meFora con el desarrollo e&tra uterino.
La respuesta es m9s lenta, menos efciente que en ni7os de m9s
edad o adultos, y ocurre a temperaturas ambientales mayores.
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T!%! M!(!" = A+(,>,'a'
<i7os enfermos y de edades gestacionales m9s baFas son propensos
a tener tono motor y actividad disminuida que resulta en disminucin
de la produccin de calor.
<i7o con pobre tono muscular no puede usar posicin en Ge&in
efectivamente para reducir el 9rea de superfcie y por lo tanto la
prdida de calor.
C!%'*+(*a
Limitada habilidad para comunicar efectivamente las necesidades
trmicas. Los signos son sutiles y no especfcos.
<o pueden usar acciones de la voluntad tales como alterar el
vestuario, aumentar temperatura del ambiente, beber lquidos
calientes, etc., para modifcar la temperatura.
4. MECANISMOS DE PRDIDA ; GANANCIA DE CALOR EN EL
RECIN NACIDO
Es necesario tener en cuenta que$
La cantidad de calor que se pierde y la rapide8 con que se pierde es
proporcional al gradiente de temperatura entre el ;< y el medio que
le rodea aire, liquido, slido u obFetos cercanos".
(uanto mayor es la superfcie de contacto, mayor es la transferencia
de calor.
Los cuatro mecanismos por los cuales el calor es transferido desde y hacia
la superfcie corporal son$
a1 C!%>#++,<%
Es la transferencia de calor entre una superfcie
slida ni7o" y aire o lquido por eF. durante el
ba7o" Los factores que determinan las prdidas por
conveccin relevantes para el cuidado de
enfermera son los siguientes$ Eran 9rea de
superfcie del ni7o,velocidad GuFo de aire y
turbulencias, gradiente de temperatura, di9metro de
las e&tremidades del ni7o .
Iuentes de prdidas de calor$
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(orrientes de aire provenientes de puertas, ventanas, aire acondicionado,
ventiladores, corredores, %ala fra, corredores, aire e&terior, IluFo o&geno
fro.
81 C!%'*++,<%
Es la transferencia de calor entre dos obFetos slidos que est9n en contacto.
%e refere al GuFo de calor entre la superfcie corporal del ni7o y otra
superfcie slida. Los siguientes factores inGuencian la conduccin$ tama7o
del 9rea de contacto, gradiente de temperatura entre las superfcies,
coefciente de conductividad de la superfcie slida metales altamente
conductores".
Iuentes de prdidas de calor$
(olchn fro, Balan8a, *lacas ;&, ;opa, fra8adas, Aanos en contacto con el
beb
+1 Ra',a+,<%
Es la transferencia de calor entre dos superfcies slidas que no est9n en
contacto. >ebido a que el GuFo de calor radiante no implica contacto fsico y
no es medido por termmetro ambiental, frecuentemente es ignorado o no
entendido. Los factores que afectan el GuFo radiante son$ emisividad poder
de emitir calor" de las superfcies radiantes, gradiente de temperatura entre
las superfcies slidas, 9rea de superfcie de los cuerpos slidos, distancia
entre las superfcies.
Iuentes de prdidas de calor$
*aredes fras de la incubadora, (ercana con ventanas o paredes fras o
e&teriores
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'1 E>a)!"a+,<%
*roduce prdida de calor a travs de la energa gastada en la conversin de
agua a estado gaseoso. Las prdidas por evaporacin pueden ser
insensibles por la piel y respiracin" y sensibles por sudoracin. Los
factores que afectan las prdidas por evaporacin son$ 9rea de superfcie
del ni7o, presin de vapor, velocidad del aire. (abello y superfcie corporal
hmeda en sala de parto o durante el ba7o.
Iuentes de prdidas de calor$
)plicacin de lociones, soluciones, compresas hmedas. -"
2. EL MANEJO DEL AMBIENTE TRMICO DEL RECIN NACIDO.
'l buen mane*o del ambiente trmico es un aspecto fundamental en el cuidado del recin
nacido( especialmente del prematuro.
El am2iente t3rmico neutral$
0's el rango de temperatura ambiental en
el cual el gasto metablico se mantiene
en el mnimo( y la regulacin de la
temperatura se efect,a por mecanismos
fsicos no evaporativos( mantenindose la
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temperatura corporal profunda en rangos normales0 .definicin de la +omisin 1nternacional de
!ociedades 2isiolgicas/. 'ste concepto surgi del cuidado de ni)os prematuros en los cuales
se constat que su sobrevida y crecimiento eran significativamente me*ores si estos eran
cuidados en un ambiente trmico neutral. 'l 345 normal no requiere de un ambiente trmico
neutral y est preparado para mantener su temperatura y desarrollarse adecuadamente en
condiciones de temperatura ambiental que estn por deba*o de este rango. !in embargo en las
primeras horas de vida requiere tener una temperatura ambiental de alrededor de 6 a 6# +7
por las ra8ones ya e9puestas. -osteriormente este logra mantener una t7 estable en ambientes
con una temperatura ambiental de alrededor de 6: a 657. 'n el caso del 345 enfermo( este
debe ser cuidado en un ambiente trmico neutral.
'n el mane*o del ambiente trmico hay que considerar siempre los siguientes factores;
Por parte del reci3n nacido:
'dad gestacional
-eso
'dad postnatal
<estimenta
!i est enfermo
'l ambiente trmico adecuado y en especial el =54 varan con todos estos factores. >ebe
tenerse en cuenta la importancia de la vestimenta adecuada( la cual crea un capa aislante
frente a las variaciones de la temperatura ambiental.
Por parte del am2iente:
La temperatura del ambiente
La temperatura de las
superficies radiantes cercanas?
sol( calefactores( paredes(
ventanas etc... 'n las
ventanas es importante que
tengan doble vidrio para evitar
que se enfren y aumenten las
perdidas por radiacin.
La presencia de corrientes de
aire y la humedad ambiental.
@abitualmente se toma solo la temperatura ambiental. -ero es importante tener presente que
tambin influyen los otros factores recin mencionados( especialmente la temperatura de las
superficies radiantes que se encuentran cerca del 34.
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-ara el 345 normal( basta en las primeras horas de vida una temperatura ambiental de
alrededor de 6 a 6#7 y luego en puerperio una temperatura de alrededor de 6:7. 'n pocas
muy calurosas es frecuente que los 345 tengan al8as de t7 por efectos del calor ambiental. !in
embargo( debe siempre tenerse enguanta la influencia de las superficies radiantes y las
corrientes de aire que pueden alterar el ambiente trmico aun cuando la temperatura ambiental
.del aire/ sea aparentemente adecuada.
'n el caso del prematuro( hay tablas de referencia que dan la 57 a la que se debe colocar
inicialmente la incubadora para apro9imarse al =54 considerando el peso( la edad gestacional
y la edad postnatal.
La forma prctica de evaluar si el ni)o se encuentra en una ambiente trmico neutral es
tomando su temperatura a9ilar y verificando que esta se encuentra entre A&.5 y A7+. La
temperatura rectal no es un buen indicador del =54. La temperatura asolar es la primera que
desciende frente a un ambiente fro debido a la vasoconstriccin de la piel. +uando la
temperatura rectal desciende( significa que los mecanismos de defensa frente al fro han sido
sobrepasados y se produce un descenso de la temperatura corporal con los efectos negativos
ella conlleva.
4as primeras !oras de 5ida$
+omo ya lo hemos mencionado( es en las primeras horas de vida donde hay mayor riesgo de
enfriamiento para el recin nacido. +ontribuye a esto que los ni)os nacen desnudos y mo*ados.
La sala de partos tiene generalmente una temperatura muy por ba*o de lo que es un =54.
>urante la vida intrauterina( el feto vive en un ambiente de estabilidad trmica. 'ste tiene una
temperatura $.5 +elsius ms alta que la de la madre. 'l calor producido por el metabolismo
basal es disipado por el torrente circulatorio en la placenta. 'l sistema termorregulador no es
requerido en la etapa intrauterina( ya que el feto no est sometido a mayores variaciones de
temperatura. La primera e9periencia de fro para el ser humano es al nacimiento y su sistema
termorregulador comien8a por primera ve8 a funcionar( lo que probablemente e9plique la falta
de una respuesta adecuada en la produccin de calor en las primeras horas.
!i en el momento del nacimiento no se toman medidas especiales( el recin nacido se enfriar.
Las mayores prdidas se producen por radiacin y evaporacin. -ara evitarlas se deben tomar
con todo ni)os las siguientes medidas?
!ecarlo y cubrirlo con sabanillas tibias. +ambiar rpidamente la sabanilla mo*ada.
!i el ni)o ha nacido en buenas condiciones( puede ser colocado con su madre en
contacto piel a piel y bien cubierto( lo que le dar un ambiente trmico adecuado en la
mayora de las veces. 1dealmente debe permanecer *unta a su madre en una pie8a con
una temperatura de alrededor de 6& a 6#7 con un control regular de su t7 a9ilar
verificando de que esta se estabilice entre A&.5 y A7.
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'n el caso de un ni)o que nace con problema o que es prematuro( es de regla atenderlo ba*o
un calefactor radiante( con lo cual el ni)o no se enfriar y podr ser evaluado y tratado sin
necesidad que est totalmente cubierto.
E6ectos del am2iente t3rmico en el Reci3n Nacido:
El en6riamiento? 'l caso e9tremo es cuando el ambiente trmico ha superado la
capacidad de termorregulacin del 34 y ba*a su temperatura corporal .temperatura
rectal/. +lnicamente esto puede producir en el 345? que*ido y dificultad respiratoria(
apnea( disminucin de la actividad( dificultad para alimentase( hipoglicemia y acidosis(
apnea.
'n el prematuro( los signos son ms sutiles( pero sus efectos ms graves pudiendo
ocasionar apnea e hipoglicemia que si no son detectadas pueden poner en peligro su
vida. =dems el enfriamiento se ha asociado con la incidencia de enterocolitis
necroti8ante y con un aumento de la presin en la arteria pulmonar.
7ipertermia? 'ste es un evento ms raro pero que puede suceder tanto en el 345
como en el prematuro. 'n el 345 hay polipnea y aumento de la evaporacin. 'n el
prematuro apnea y se ha asociado se ha asociado a hemorragia intracraneana. !on
eventos que no deberan ocurrir dada los sistemas de control que tienen las
incubadoras y calefactores radiantes( los cuales presuponen siempre una buena
enfermera.
8m2iente T3rmico neutral? 'ste es muy importante en el cuidado de los prematuros y
del 345 enfermo. !e ha comprobado que se asocia con una menor mortalidad y me*or
incremento de peso en los prematuros. Be*ora la evolucin de cualquier recin nacido
enfermo.
0. PAUTA PARA EVALUAR LA TEMPERATURA DE UN RN.
Bedir la temperatura a9ilar? esta debe encontrarse entre A&.5 y A&.#7+. 'sta se controla
regularmente en todos los recin nacidos. Bs frecuente en las primeras horas de vida.
Caso en 9ue est- m-s 2a:a de &$*;C
!e debe evaluar porque esto ha ocurrido considerando primero que todo si la
temperatura ambiental es adecuada.
Luego se debe revisar en la historia si hay antecedentes que puedan alterar la
termorregulacin como el antecedente de asfi9ia o la ingestin materna de derivados
del dia8epam o drogas anestsicas.
!iempre que ba*a la temperatura a9ilar del rango normal se debe medir la t7 rectal. !i
esta est ba*o A7 significa que se superaron los mecanismos de termorregulacin( el
ni)o se enfri y est ms propenso a presentar hipoglicemia y acidosis.
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!eg,n el resultado de esta evaluacin( se tomarn las medidas que correspondan?
correccin de la t7 ambiental( abrigar al ni)o( efectuar evaluaciones seg,n clnica?
glicemia( gases en sangre( pesquisa de infeccin. La inestabilidad trmica en el 34 sin
causa aparente es un signo preco8 de infeccin y de enterocolitis necroti8ante.
Caso en 9ue la t; a<ilar esta so2re &);C
!e debe evaluar las condiciones ambientales? t7( grado de abrigo etc.
!e debe medir la temperatura rectal. +uando la gradiente a9iloCrectal disminuye de $.57
y especialmente si son iguales o se invierte( es un signo importante de que el al8a
trmica se debe probablemente a un ambiente demasiado clido. 's la situacin ms
frecuente en verano en los 345 que se encuentran en puerperio con sus madres. 'n
caso contrario se deber evaluar las condiciones clnicas generales del ni)o y de
acuerdo a esto descartar en primer lugar( una infeccin.
'n todos los casos de alteracin de la t7 debe efectuarse un seguimiento del 34 controlando
su t7 a9ilar cada media a una hora hasta que sta se estabilice y evaluando las condiciones
clnicas de ste.
?. VALORACIN DE LA TEMPERATURA EN EL RECIN NACIDO.
T3cnica de control de la temperatura$
!eg,n las recomendaciones de organismos internacionales( en algunos pases normas de
obligado cumplimiento( los termmetros de mercurio no debe ser utili8ados porque el mercurio
es un contaminante peligroso para el medio
ambiente .!ociedad +anadiense de -editrica( +''(
1nforme del -rograma de 4aciones Dnidas para el
Bedio =mbiente .-4DB=/ 6$$&/.
'l termmetro de mercurio ha sido hasta hace poco
el 0gold estndar0 para termometra. !u medicin
precisa requiere AE: min.
La temperatura a9ilar es la recomendada por la =merican =cademy de -ediatra como una
prueba de deteccin de fiebre en 34. +on el bra8o adupto y utili8ando un termmetro
apropiado a 34 .ampolla de medicin peque)a/.
La temperatura rectal quedara restringida e9clusivamente para casos de hipotermia
moderadaEgrave. 'sta temperatura puede verse afectada por la profundidad de la medicin
.punta del instrumento de medida no ms de 6E6(5 cm en 345/( las condiciones locales que
afectan el flu*o sanguneo y la presencia de materia fecal.
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=dems puede conllevar riesgos como la perforacin de recto .4o fuerce la insercin e
introdu8ca solo la ampolla/ y la capacidad de propagar contaminantes que se encuentran en
las heces. La temperatura timpnica no est indicada en el 34 debido a la dificultad de lecturas
por la posicin del conducto auditivo e9terno.
Bonitori8acin de la temperatura con los sensores de temperatura de la incubadora o de la
cuna de calor radiante. Los sensores tienen que estar bien adheridos a la piel( sobre una
superficie lisa( no sea( procurando no cubrir el sensor con ropa o pa)al( y no recostando al
ni)o sobre el sensor. 'l descolocamiento accidental del sensor de la piel utili8ados en servoE
control de piel puede originar sobrecalentamiento accidental del beb.
=itio recomendado de los sensores de temperatura$
-ara temperatura cutnea o de piel? lnea media abdominal( entre apndice 9ifoides y el
ombligo. +ubrir la punta del sensor con un cobertor de aluminio que refle*e las ondas infrarro*as
emitidas por la fuente de calor.
-ara temperatura a9ilar( el sensor se situar en el hueco a9ilar( de*ando la punta del sensor sin
proteger y fi*ndolo a piel a $(5 cm de la punta.
1. MANEJO DE LA TERMOREGULACIN.
=ala de Partos
La temperatura del ambiente recomendada para proporcionar una adecuada calefaccin de un
recin nacido es 6:F+ E 6&F+ ya sea en sala de parto. 'l ni)o se debe secar rpidamente
despus de nacido y envuelto en toallas secas precalentadas( teniendo especial cuidado de
incluir la cabe8a en la envoltura( ya que es una gran rea de superficie. 5ambin se puede
cubrir la cabe8a con un gorro. 'l primer ba)o debe ser postergado hasta que la temperatura
corporal se estabilice en A&.&F+ E AF+. Dna cuna de calor radiante o incubadora puede usarse
para calentar al ni)o. 4o hay que olvidar que el cuerpo tibio de la madre tambin es ,til para
satisfacer esta necesidad. !e ha demostrado el descenso de la temperatura de un ni)o que se
seca bien( se envuelve y es acunado por su madre( es igual a la del ni)o que recibe calor de
una fuente estndar.
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Incu2adora
's el elemento de uso ms com,n para calentar al ni)o. +alientan el aire . conveccin/
disminuyendo la gradiente de temperatura entre el ambiente y el ni)o. !iempre que sea
posible( debe haber una incubadora precalentada a A:F+EA&F+( disponible para un ni)o
prematuro o enfermo que nace inesperadamente.
La temperatura prefi*ada se alcan8ar en A$E:5 min. Los ni)os que han estado severamente
estresados por fro deben ser calentados lentamente para evitar hipotensin y acidosis. >ebido
a que el consumo de o9geno es mnino cuando la gradiente de temperatura es menor que
1.5F+( la temperatura de la incubadora debe programarse 1.5F+ ms alta que la temperatura
corporal del 34 y a*ustarla cada A$E&$ minutos.
'l recin nacido debe estar desnudo para permitir que el calor de la incubadora sea efectivo.
<estirlo o cubrirlo puede frustrar los esfuer8os por calentarlo. -oner al neonato en una
incubadora( no garanti8a que se mantenga en un =54. !i el ambiente est fro o la incubadora
se locali8a pr9ima a una ventana( ser prcticamente imposible mantener al ni)o en =54 . =
menos que la temperatura de la incubadora( del aire( y de las superficies radiantes sea similar(
pueden e9istir innumerables condiciones trmicas. 'sto se debe tener en cuenta cuando se
utili8an las tablas de =54 como gua para prefi*ar la temperatura de las incubadoras de acuerdo
al peso y edad del ni)o( dado que para reali8ar esta tabla( las paredes de la incubadora se
mantuvieron 1F+E 6F+ ms alta que la temperatura del aire ambiental. Las incubadoras
modernas permiten un a*uste automtico de la temperatura del aire o la temperatura de piel del
ni)o( seg,n la decisin del operador.
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Cuna de Calor Radiante
Los calefactores radiantes son tambin de uso com,n. La principal venta*a de este elemento es
la accesibilidad al paciente para procedimientos de enfermera( mdicos y de diagnstico( sin
interrumpir la fuente de calo directa al ni)o. !on ,tiles por lo tanto( en sala de parto y unidades
de terapia intensiva.
Los calentadores radiantes son fuentes de alta energa( por lo que requieren el uso de servo
control de piel para asegurar que el ni)o no es sobre calentado. La ,nica e9cepcin es cuando
se utili8an por un tiempo breve en el perodo de recin nacido inmediato y con asistencia
permanente. La superficie del colchn de la cuna de calor radiante se demorar en calentarse
completamente( por lo que el equipo debe encenderse anticipadamente.
+on la tecnologa actual( gracias al modo de preEcalentamiento incorporado a los equipos( es
posible lograrlo sin ruido molesto de alarmas. >iversos autores han descrito aumento de las
prdidas insensibles de agua en ni)os que se mantienen en calentadores radiantes. !e debe
considerar el uso de cobertores plsticos como un medio consistente de controlar estas
prdidas( as como tambin para reducir las prdidas por conveccin. Las prdidas de agua
deben considerarse en el mane*o total de un neonato que se mantiene en un calefactor
radiante por un perodo ms prolongado.
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=er5o Control
's un mecanismo que consiste en un control automtico de la temperatura de acuerdo a un
punto de set fi*ado por el operador. =ctualmente( tanto las incubadoras como los calefactores
radiantes pueden ser servo controlados( lo que significa que un sensor de temperatura enva
una se)al al equipo que proporciona el calor necesario para mantener la temperatura preE
fi*ada. 'l servo control( por lo tanto( puede ser de aire o de piel( dependiendo de si el lector que
enva la se)al es un sensor de temperatura del aire o un sensor locali8ado en la piel del ni)o.
Generalmente( nos referimos a servo control cuando hablamos de un sensor en la piel. La
temperatura a fi*ar y el sitio de ubicacin de los sensores( son dos puntos crticos a considerar
cuando se usa un mecanismo servocontrolado de piel. -ara mantener al ni)o en el rango de
termoneutralidad( se recomienda una temperatura abdominal de A&.6FEA&.5F+. La ==- define
A&F E A&.5F +( como rango de normalidad para temperatura de piel abdominal. 4o hay datos
disponibles para prematuros de ba*o peso e9tremo( pero se debe considerar el uso de puntos
de set ms altos dado que( por las caractersticas anatomofisiolgicas de este recin nacido( la
lectura de la temperatura cutnea est muy pr9ima a la temperatura central .valores
recomendados por ==- para temperatura central son A&.5EA.5F+/.
Los sensores deben estar bien adheridos a la piel( sobre una superficie lisa( no sea y ale*ada
de las reas donde hay grasa parda. 'l sitio recomendado es lnea media abdominal( entre
apndice 9ifoides y el ombligo.
4o se debe cubrir el sensor con ropa o pa)al( tampoco recostar al ni)o sobre el sensor. !e
recomienda cubrirlo con un cobertor de aluminio que refle*e las ondas infraro*as emitidas por la
fuente de calor.
's importante evaluar en con*unto la temperatura de la piel del ni)o y la cantidad de energa
requerida( para detectar cualquier problema.
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Cu2iertas Protectoras Pl-sticas
+lnicamente se ha demostrado que cubrir al ni)o que est en cuna de calor radiante( con un
cobertor de plstico fino( transparente y fle9ible( reduce las prdidas insensibles de agua( las
prdidas por conveccin y las demandas de energa radiante. La cubierta no debe impedir la
transmisin de energa radiante y debe permitir la visibilidad del paciente. =lgunos estudios han
demostrado que el uso de cubiertas rgidas de -le9iglas .c,pulas/ en cuna radiante es
inadecuado( ya que es virtualmente opaca a la radiacin infraro*a( por lo que bloquea la
captacin de calor. Horones recomienda el uso de paredes laterales rgidas de -le9iglas( con
una cubierta de plstico fino en la superficie( con lo que se obtiene los efectos beneficiosos de
la cubierta y se elimina el efecto indeseado de adherencia del plstico fino la piel del ni)o( con
probable maceracin de ella.
>orros
La prdida de calor a travs de la cabe8a es clnicamente importante y puede reducirse
significativamente cubriendo la cabe8a con un gorro. 'n muchas unidades se utili8a un tubular
de algodn al que se le ocluye un e9tremo o gorros te*idos de lana. =lgunos estudios han
demostrado que los gorros de tubular no son efectivos en reducir las prdidas de calor. Los que
parecen producir un buen aislamiento son los hechos de? 1/ lana con forro de gasa y algodn(
6/ microfibra .usualmente utili8ada para fabricar impermeables( parIas ( etc./ y A/ algodn(
relleno de polyester. >e acuerdo a la Jficina de 'stndares =mericana( el valor de aislamiento
de una tela depende de su grosor( la cantidad de aire atrapado entre la fibra te9til y la habilidad
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de mantener la forma con el uso constante. 'sto podra e9plicar por qu los gorros de tubular
de algodn no son efectivos( ni a,n los de doble capa( ya que tienden a perder su forma con el
uso y al poco aire atrapado entre el te*ido apretado de la tela.
?estuario
'n un neonato vestido( la resistencia a la prdida de calor es mayor que en el ni)o desnudo.
<estir ligeramente al ni)o( disminuir los efectos de la fluctuacin en la temperatura ambiental(
es de ba*o costo y ,til cuando no se requiere de una observacin estricta y continua del recin
nacido. >ebe tenerse presente como un elemento importante en el mane*o de la
termoregulacin en situaciones que la condicin general del paciente lo permita.
10. TRASTORNOS DE LA TERMORREGULACIN
La termorregulacin es definida como la capacidad del recin nacido para mantener una
temperatura corporal interna normal .A&.5 K A.57+/( mediante diversas adaptaciones
fisiolgicas. .1/
@actores de riesgo para alteraciAn de la termorregulaciAn
-rematuro( ba*o peso o con retardo del crecimiento intrauterino.
=sfi9ia neonatal.
!epsis neonatal o shocI sptico.
3ecin nacido con sndrome de dificultad respiratoria.
3ecin nacido con malformaciones congnitas.
=mbiente trmico sobre K calentado o muy fro.
11. HIPOTERMIA:
's importante diferenciar la hipotermia( el enfriamiento y la hipotermia inducida. !e considera
hipotermia cuando el neonato tiene una temperatura a9ilar inferior a A&F+ e hipotermia
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inducida( el estado clnico metablico al que se llega de forma artificial( tras la puesta en
marcha de mecanismos comple*os que tienden a descender la temperatura de forma muy
apreciable( sin incremento de la actividad metablica( con fines teraputicos( por e*emplo(
ciruga cardiovascular.
!e llama sndrome de enfriamiento al cuadro clnico que( inducido por hipotermia( se
acompa)a de trastornos de perfusin( disfuncin cardiopulmonar y alteraciones metablicas.
'ste estado puede conducir al choque. !eg,n la intensidad de la hipotermia( el enfriamiento
ser leve( moderado o severo.
'l enfriamiento ligero de los receptores cutneos que ocurre inmediatamente despus del parto
influye en la iniciacin de la respiracin y estimula( probablemente( el comien8o de la funcin
tiroidea. 'l enfriamiento moderado a severo puede conducir al ni)o al cuadro clnico antes
descrito. .6/
@ipotermia o enfriamiento? 5. 3ectal menor de A7+( 5. =9ilar menor de A&7+ .1/
##$#Etiolog1a
+ausas ambientales?
2alta de una fuente de calor.
1ncubadora defectuosa.
+orrientes de aire.
1atrogenia.
+ausas endgenas?
-retrminos.
"a*o peso.
1nfecciones neonatales.
@emorragia intracraneal.
+hoque.
2actores de riesgo.
3ecin nacido prematuro.
3ecin nacido peque)o para la edad gestacional.
3ecin nacido con infeccin( hipoglicemia( asfi9ia( malformaciones congnitas(
hipotiroidismo.
##$% @isiopatolog1a:
+uando se produce el estmulo del fro( se liberan norepinefrina y hormona tiroidea( las cuales
inducen liplisis en los depsitos de grasa parda; pero al mismo tiempo provocan
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vasoconstriccin pulmonar y perifrica. La vasoconstriccin pulmonar provoca cortocircuito de
derecha a i8quierda e9trapulmonar que genera hipo9emia( la cual( unida a la vasoconstriccin
perifrica( producen hipo9ia celular y acidosis lctica. 'ste cuadro empeora el estado
circulatorio( la o9igenacin hstica y la capacidad del paciente de combatir el enfriamiento( por
lo que puede conducir a la muerte .2ig.1/. .6/
##$&Cuadro cl1nico
>esde el punto de vista clnico( el recin nacido aparece letrgico( con poca actividad; la piel
puede presentar una coloracin ro*a brillante( lo cual hace creer que el ni)o va muy bien(
cuando en realidad es la e9presin de la falla en la disociacin de la o9ihemoglobina que
ocurre a ba*a temperatura. Jtras veces hay cianosis por hipertensin pulmonar o palide8 por
vasoconstriccin perifrica.
!uele apreciarse bradipnea irregular( a veces que*ido espiratorio y bradicardia(
proporcionalmente al grado de enfriamiento( y en los estudios bioqumicos se encuentra
acidosis mi9ta( hipoglicemia( hipercalcemia e hipera8oemia( dificultad para alimentase(
hipoglicemia y apnea..6/
'n el prematuro( los signos son ms sutiles( pero sus efectos ms graves pudiendo ocasionar
apnea e hipoglicemia que si no son detectadas pueden poner en peligro su vida. =dems el
enfriamiento se ha asociado con la incidencia de enterocolitis necroti8ante y con un aumento
de la presin en la arteria pulmonar..A/
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Iigura !. Iisiopatologa de la hipotermia
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##$'Tratamiento
Tratamiento pro6il-ctico.
>eber colocarse al recin nacido una fuente de calor desde el momento del nacimiento( ya
sea una cuna radiante o una lmpara( pues pierde rpidamente temperatura por evaporacin(
por ello se reali8ar el secado de la cabe8a.y del resto del cuerpo. 4o debe perderse el control
de la prdida calrica durante el traslado del ni)o al cunero o *unto a la madre( por lo que se le
dar el abrigo necesario y evitarn las corrientes de aire que puedan enfriarlo.
'n el cunero( en la sala de alo*amiento con*unto o en la unidad de cuidados intensivos( se
colocar al paciente en una incubadora o en una cuna trmica( y deber registrarse la
temperatura a9ilar 6 A veces al da. !e adecuar la temperatura y humedad ambientales
seg,n peso y edad gestacional; sern necesarios mayor temperatura ambiental y lmites ms
estrechos cuanto menor sea el peso y edad gestacional.
Tratamiento del s1ndrome$ Dna ve8 que el recin nacido presente hipotermia que no regule
en el transcurso de 1 h ba*o una fuente de calor( debe colocarse preferentemente en
incubadora para poder monitori8ar y regular me*or el aporte de calor. 's ,til el servocontrol
para aumentar de forma progresiva el calor ambiental seg,n las necesidades del recin nacido.
-ara evitar un sobrecalentamiento del paciente que pudiera originar apneas( se tomarn las
medidas siguientes?
+alentar lentamente.
Bantener la temperatura ambiental solo $(5?+ por encima de la temperatura corporal.
+ontrolar la temperatura a9ilar cada 15 A$ min hasta que se normalice.
'vitar el uso de botellas o bolsas que calienten por conduccin porque tienen el riesgo
de sobrecalentar y provocar quemaduras.
'mplear carca8as plsticas para evitar las prdidas por radiacin.
!e puede administrar o9geno tibio y h,medo seg,n necesidades. >ebe corregirse la
hipoglicemia y la acidosis que aparecen secundarias al enfriamiento.
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La hipotermia mantenida a pesar del tratamiento correcto( orienta a pensar en causas
endgenas y es un signo de mal pronstico en el neonato enfermo.
-or ,ltimo( hasta hace pocos a)os( con frecuencia se empleaba el alcohol por va endovenosa
para corregir la hipotermia y( especialmente( se usaba en recin nacidos que deban ser
trasladados a otras unidades de cuidados intensivos. !e prepara l mL por cada 1$$ mL de
de9trosa al 1$ % utili8ada en la hidratacin.
12. HIPERTERMIA
'ste es un evento ms raro pero que puede suceder tanto en el recin nacido a trmino( como
en el prematuro. La hipertermia se define como la temperatura 3ectal mayor de A#7+( o
temperatura a9ilar mayor de A7+. .1/
Dn recin nacido con temperatura L A(5F+ se considera anormalmente caliente. -ara
distinguir si se trata de un aumento de la produccin interna de calor o una disminucin en los
mecanismos de prdida de calor .sobrecalentamiento/ se pueden seguir los siguientes pasos?
a/ Jbservar al recin nacido( un ni)o normal que se ha sobrecalentado responde con
mecanismos de prdida de calor con vasodilatacin( toma un aspecto rubicundo con manos y
pies calientes( se observa irritable y molesto( la temperatura rectal o a9ilar es menor que la de
piel y la de ambiente es relativamente alta para la edad y peso o es mayor que la que vena
recibiendo. !i ya se pusieron en marcha mecanismos de prdida de calor estos parmetros no
son vlidos. b/ Los recin nacidos con fiebre por aumento de la produccin de calor refle*a un
estado de estrs( generalmente se encuentra con vasoconstriccin( los pies y manos estn
fros e incluso cianticos y la temperatura central .a9ilar/ es mayor que la temperatura de piel y
el ambiente es menor que el que vena recibiendo o que el esperado para la edad y peso.
4uevamente si se han puesto en marcha mecanismos de prdida de calor esto pierde valide8.
's ,til tomar temperatura central y en las e9tremidades; los ni)os sobrecalentados tienen una
diferencia con la temperatura de la piel abdominal de 6EAF+ mientras que los pacientes con
fiebre verdadera tienen una diferencia L de AF+. .:/
#%$# 4as causas de !ipertermia:
=mbientales?
'9ceso de temperatura ambiental.
'9ceso de ropas.
2uentes de calor innecesariamente intensas?
1ncubadoras.
+alor radiante.
2uentes de lu8( etc.
Betablicas?
>efectos en la prdida de calor.
1ngestin de frmulas hiperconcentradas.
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1ngestin deficiente de agua.
-rdida e9cesiva de agua?
@iperventilacin.
<mitos.
>iarreas.
>iabetes inspida.
1nfecciosas.
5rastornos del sistema nervioso?
5rastornos neurovegetativos.
@emorragia intracraneal.
5raumatismos craneales.
>isautonoma familiar.
-irgenos?
=tropina.
=ntibiticos.
#%$% Cuadro Cl1nico
+lnicamente( el recin nacido con hipertermia puede presentarse sudoroso( con la piel caliente
y enro*ecida; se puede observar taquicardia( agitacin psicomotora( movimientos de succin y
convulsiones en las formas ms severas. La temperatura a9ilar mantenida por encima de A9 7+
de forma prolongada puede llevar al neonato a la deshidratacin hipertnica y al colapso como
se observa en el clsico golpe de calor.
's importante ante todo la profila9is( controlando la temperatura de la incubadora y de otras
fuentes de calor( sobre todo en el recin nacido a trmino( en que los mecanismos de
regulacin de la temperatura son ms estables( as como mantener una hidratacin correcta
del paciente.
Dna ve8 presentada la hipertermia( por aumento de la temperatura ambiental( deber
disminuirse esta( destapar al paciente( y controlar la temperatura cada 15 a A$ min. 's
necesario hidratarlo y mo*arlo con agua tibia. >ebern descartarse las causas endgenas(
principalmente la infeccin. .6/
'n el prematuro con apnea se ha asociado a hemorragia intracraneana. !on eventos que no
deberan ocurrir dada los sistemas de control que tienen las incubadoras y calefactores
radiantes( los cuales presuponen siempre una buena enfermera. .A/
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