CAPITULO XIII

Abdomen
Puntos de referencia de la superficie
-Apndice xifoides
-Reborde costal
-Msculo recto anterior del abdomen
-Ombligo
-Cresta iliaca
-Espina iliaca Antero Superior (E.I.A.S.)
-Ligamento inguinal
-Snfisis del pubis
-Fosa lumbar
-Columna vertebral.
Lmites: el lmite externo de la cavidad abdominal en la parte superior, va desde la base del
Apndice xifoides hasta la XII vrtebra dorsal, siguiendo los rebordes costales. El lmite externo
inferior se extiende desde el pubis hasta la V vrtebra lumbar siguiendo las arcadas inguinales y
crestas iliacas.
Por su parte interna la cavidad abdominal tiene como lmite superior el diafragma y como lmite
inferior la lnea innominada:
Estrecho superior pelvis. El lmite externo posterior es el raquis y por delante y a los lados por
formaciones blandas como msculos, aponeurosis, tejido celular y piel.
Estructuras abdominales.
1. Mtodo de los cuadrantes: vertical y horizontal se cruzan en ombligo.
a) Cuadrante superior izquierdo: lbulo izquierdo, hgado, estomago, bazo, cuerpo pncreas, rin
izquierdo, colon: ngulo esplnico transversal y descendente.
d) Cuadrante superior derecho: hgado, vescula biliar, duodeno, cabeza pncreas, rin derecho,
colon: Angulo heptico, ascendente y transversal.
c) Cuadrante inferior Izquierdo: rin izquierdo, colon descendente, sigmoideo, ovario y trompas
(mujer), cordn espermtico (hombre).
2. Mtodos de las 9 regiones:
a) Horizontales Superior: reborde costal 10 costilla, (por detrs II-III vrtebra lumbar), inferior:
E.I.A.S. (por detrs V lumbar); otros autores toman como referencia la crestas iliacas.
b) Verticales: se trazan por la mitad de la distancia que hay entre la lnea media y la E.I.A.S. (centro
arco crural) Epigastrio: estomago (curvatura menor, cuerpo, antro y canal pilrico), duodeno
(bulbo, parte 2 y 4 porcin) hgado (lbulo izquierdo, y parte del lbulo derecho), vescula biliar,
pncreas (cabeza y parte del cuerpo), aorta, vena cava inferior, plexo celiaco.
Hipocondrio derecho: Hgado (lbulo derecho) colon (ngulo derecho) rin derecho (2/3
superiores), glndula suprarrenal derecha.
Hipocondrio izquierdo: estomago (fondo y parte del cuerpo), bazo, colon (ngulo izquierdo),
pncreas (cola), rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda.
Umbilical: estomago (parte inferior del cuerpo), duodeno (parte II, III y IV porcin), yeyuno (parte),
colon transverso (menos los extremos), pncreas (parte de la cabeza y cuerpo), pelvis renales y
urteres (parte superior), epipln, mesenterio, aorta, vena cava inferior.
Flanco derecho: colon ascendente. Rin derecho (polo inferior), duodeno, yeyuno.
Flanco izquierdo: colon descendente, yeyuno e leon.
Hipogastrio: intestino delgado, colon sigmoideo, leon, vejiga, urteres (parte inferior) tero
(embarazo).Fosa iliaca derecha: Ciego, apndice, leon, urter derecho, cordn espermtico
derecho, ovario derecho.
Fosa iliaca izquierda: colon sigmoide, urter izquierdo, cordn espermtico izquierdo, ovario
izquierdo.
Esta proyeccin no es igual para todos los individuos, aun siendo normales; depende del hbito
constitucional y la edad.
Tcnicas de exploracin
Condiciones:
1. iluminacin tangencial
2. Exposicin completa del abdomen
3. relajacin completa del paciente.
a) No debe tener la vejiga llena
b) Acostarse cmodo con una almohada debajo de la cabeza y Puede ser otra debajo de las
rodillas.
c) Brazos a los lados del cuerpo o cruzado en el trax.
d) Mano y estetoscopio caliente, uas cortas.
e) Examinar despacio, con mano y antebrazo horizontales.
f) Distraer al paciente.
g) Pedirle que seale reas de dolor y examinar al final las zonas sensibles.
h) Observar la cara del paciente.
i) La mejor posicin es a la derecha del enfermo, pero en ocasiones se podr completar el examen
desde la izquierda.
Inspeccin:
Comenzar sentado a la derecha del paciente lo que permite una visin tangencial, observando a
los lados, luego levantarse para colocarse detrs de la cabeza y a los pies del paciente. A) Esttica:
Contorno o forma: perfil abdominal desde el reborde costal al pubis. En la mujer el ombligo es ms
prximo a los apndices xifoides. Forma y tamao: depresin ms o menos circular o surco
redondeado con un borde saliente o rodete. En el fondo puede existir un pequeo tubrculo
producida por la cicatriz del cordn umbilical. Color: sonrosado. Olor: Sui gneris. Ausencia de
secreciones. Invertido. Piel: cicatrices, estras, venas dilatadas, red venosa colateral, pilificacion.
Estado de la pared:
Detectar la presencia de elevaciones y depresiones. Para locuaz instruye al paciente que respire
profundamente y sostenga la respiracin, el contorno del abdomen debe ser liso y simtrico.
Masas. Al flexionar la cabeza se contraen los msculos abdominales y se puede diferenciar las
masas intrabdominales y de pared. Para determinar la direccin del retorno venoso:
Colocar ambos dedos ndice en un segmento de la vena ingurgitada, vaciar la vena al separar
ambos dedos unos cuantos centmetros, dejar colocado un dedo y observar la velocidad del nuevo
llenado, repetir la maniobra con el dedo opuesto; la velocidad del nuevo llenado suele ser ms
rpida en un sentido, lo que indica la direccin del flujo en dicha vena colateral. Pedirle que tosa o
puje: para visualizar hernias, diastasis de los rectos.
b) Dinmica: (movimientos) Peristaltismo: es visible en personas delgadas. Observar durante
varios minutos Respiratorios: el abdomen se moviliza rtmicamente con la respiracin
rtmicamente con la respiracin.
Pulsaciones: pulsacin aortica en epigastrio.
Nerviosos: miclonias, fasciculaciones.
Fetales: a partir del 5to mes de gestacin.
Auscultacin:
La palpacin y percusin alteran la frecuencia de los ruidos
Intestinales, por lo que la auscultacin sigue a la inspeccin. Es la interpretacin de los ruidos
intestinales. Para que esto se produzca es necesario que se mezclen lquidos y aire. Se producen
por contraccin y relajacin de segmentos intestinales.
Escuchar en todos los cuadrantes y en el cuadrante inferior derecho, ya que la vlvula ileocecal
provoca ruidos activos (frecuencia 5 a 34 por minuto o cada 5-15 segundos) suelen orse como clic
y gorgoteos regulares (si son prolongados se denominan borborigmos) si no escucha ruidos
abdominales, insistir durante 5 minutos para confirmar ausencia de ruidos: leo paraltico o
peritonitis. Usar el diafragma en ruidos intestinales.
Ruidos vasculares: usar la campana en ruidos vasculares por la arteria aorta, renales, iliacas, y
femorales. Roces por friccin:
Hgado y bazo, en casos de inflamacin, neoplasia. Colocar el diafragma sobre cada borde costal.
Durante el embarazo, a partir de las 16-18 semanas de gestacin se auscultan ruidos cardiacos
fetales.
Percusin:
Suministra datos como:
1. polo heptico (se evidencia ms por percusin) y esplnico
2. timpanismo del espacio de Traube-matidez heptica.
3. masas: si es a slidos, lquidos o gases.
4. hepatometria.
5. hipersensibilidad renal y heptica
Se puede alternar con la palpacin.
Comenzar a largo de la lnea y luego diagonales partiendo del ombligo. En el sentido de las
manecillas de reloj, comenzando por cuadrante superior derecho, a menos que haga dolor.
Normalmente es timpanito, excepto en hipocondrio derecho que es mate y la zona de Traube es
timpanito + intenso (Hipocondrio Izquierdo).
Identificar si las tumoraciones son a gases, lquidos y slidos.
Puo percusin: se busca identificar hipersensibilidad y no sonidos, se hace al final de la
exploracin, ya que suele producir molestias cuando hay hipersensibilidad profunda,
organomegalia o inflamacin. Pone de manifiesto signos de afeccin de hgado, vescula biliar o
riones. Se coloca la mano untando debajo de RCD y paralela a este y golpear sobre ella con el
otro puo. No practicarla sistemticamente en CSI cuando se produzca dolor o molestia.
Palpacin:
La palpacin la dividiremos en superficial y profunda, esta ltima en general y especifica. Debe
seguir un orden determinado, comenzando por la F.I.I.
Palpacin superficial: realizarla con la punta del os dedos, la palma de la mano se apoya
ligeramente pero no firmeza sobre el abdomen, poco ms de 1cm. Comprimir suavemente y con
movimientos circulares. Identificar:
1) resistencia muscular (tonicidad de la pared), normalmente es blando, depresible, indoloro.
2) Sensibilidad abdominal: pellizco suave sobre la pared o pinchazo con alfiler en regin simtrica.
3) Temperatura: con el dorso de la mano.
4) Algunos rganos superficiales y masas (respiracin tranquila y esfuerzos) buscar la relajacin de
los rectos en espiracin.
Palpacin profunda: general y especfica para delinear rganos abdominales y masas; palpar con la
yema de los dedos, aplicando presin de 4-5 cms., poner la palma de la mano, extender los dedos
y presionar con las puntas a un ngulo ligero. Cuando la palpacin profunda es difcil, por obesidad
o resistencia muscular emplear ambas manos, una sobre otra. El examinador ejercer presin con
la mano superior mientras se concentra en la palpacin de la mano inferior.
Identificar masas caractersticas: localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad, superficie y
sensibilidad. Localizar reas sensibles; si es anormal investigar si hay dolor de rebote: blumberg+.
Palpar: borde heptico.-Partes del intestino grueso.
-Aorta pulstil.
-Arterias iliacas.
-Polo inferior del rin derecho, el izquierdo est ms alto y no se palpa. Promontorio del sacro,
en personas delgadas.
-Vejiga distendida.
-tero grvido.
Puntos dolorosos.
Se realiza con uno o dos dedos en el sitio de localizacin del punto. Se distinguen los siguientes:
Mac Burney: unin de un 1/3 externo con los 2/3 interno de una lnea que une al ombligo y EIAS
derecha.
Cistico: donde se corta en el reborde costal inferior derecho una bisectriz que viene del ngulo
formado por una vertical que pasa por el ombligo con su horizontal. Interseccin de las lneas bis
iliaca con el borde anterior del reborde costal derecho (cistico).
En inspiracin profunda, al inspirar desciende el hgado y choca la vescula con los dedos
provocando dolor, si es intenso el enfermo detiene la respiracin: signo de Murphy (otra variante
se realiza con los dos pulgares)
Puntos renales dolorosos:
a) Punto uretal Superior: Interseccin de lnea umbilical con borde externo del recto anterior.
Corresponde al nacimiento del urter. Horizontal: un poco por arriba del ombligo con vertical que
pasa el punto de Mc Burney.
b) Punto uretal Medio: por dentro y debajo del punto de Mc Burney, borde externo del recto
anterior a la altura de la lnea bisiliaca, corresponde a la interseccin del urter con los vasos
iliacos.
c) Punto Uretral Inferior: desembocadura de urter en vejiga, se explora por tacto rectal (hombre)
y vaginal (mujer)
d) Punto Uretal Posterior: punto costo vertebral: 12 costilla.
Con columna vertebral: pelvis renal.
Punto costo lumbar 12 costilla con regin lumbar (msculos paravertebrales)
Puntos anexiales: 2-3 cm. por fuera del punto Uretal medio: trompas y ovarios. En la unin de 1/3
medios con los 1/3 externos de una lnea que une ambas EIAS: punto de Lanz.
Punto pancretico coledoceano: a un punto por encima y a la derecha del ombligo (tambin se
llama pancreatoduodenal).
Punto epigstrico: situado en la mitad de la lnea xifoumbilical -> sensibilidad dolorosa del plexo
solar.
Punto duodenal: ligeramente por debajo del punto cistico (vescula biliar descansa sobre el bulbo
duodenal).
Hgado
Inspeccin, Simetra: se observa con una mirada tangencial el cuadrante superior derecho y el
cuadrante superior izquierdo que deben conformar su conformacin sin abombamientos. Los
movimientos respiratorios deben ser uniformes, evaluar abombamiento o depresiones en
hipocondrio derecho con respecto a hipocondrio izquierdo. Inspeccin esclertica y conjuntiva
ocular. Normalmente se palpa hasta los 6 aos de edad 2-3 cms., por debajo del RCD. La palpacin
ha de ser suave, teniendo en cuenta que es un rgano superficial. La presin manual estar
condicionada por la tensin abdominal y el espesor de la pared. El hgado posee movilidad
respiratoria.
Datos del borde inferior: localizacin o ubicacin, consistencia (semiblanda), borde (romo),
superficie (lisa, regular) y sensibilidad (indoloro). Mathieux o palpacin en gancho (palpacin
ascendente): el medico a la derecha del paciente, mirando hacia los pies del paciente, la mano
derecha en FID con los dedos juntos y ligeramente flexionados en las articulaciones interfalangicas
y metacarpofalangicas (mano en cuchara) se van deslizando progresivamente hacia arriba, con la
espiracin asciende hasta llegar al RCD o palpar el polo heptico y determinar sus caractersticas.
Palpacin Monomanual: comenzar desde FID en LMC, con la palma de la mano con los dedos
apuntando hacia la axila izquierda, la mano asciende en espiracin y se palpa en inspiracin
cuando el borde heptico desciende.
Otro mtodo monomanual se realiza con la mano en cuchara se realiza desde la derecha con
dedos juntos y semiflexionados, explorador mirando los pies del enfermo; la mano asciende
paulatinamente hasta localizar el polo heptico.
Chauffard bimanual: mano izquierda en ngulo costolumbar, el dedo medio imprime en la
inspiracin sacudidas al hgado proyectndolo hacia delante. La mano derecha colocada en la
pared abdominal localiza el borde inferior del hgado. Ideal en ptosis aptica y hepatomegalia.
Brugsch: una o ambas manos, con la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal a nivel
de LMC, con las falanges ligeras flexionadas se palpa hacia arriba. Si utilizamos la mano izquierda
esta empuja la regin lumbar.
Glenard: palpacin en pinzas. Inspiracin profunda: pulgar penetra reborde costal derecho.
Ordinaria: con la mano derecha debajo RCD, inspirar y espirar.
Difcil en sujetos con paredes abdominales tensas, seas o con ascitis.
Hepatometria: 8 cm. LPE (4-8cm).
10cm LMC (6-10cm).
9cm LAA.
Lnea paresternal (LPE), y lnea axilar anterior (LAA) con dos bordes cada uno: uno superior y otro
inferior. Para percutir el borde superior se inicia desde un rea de resonancia, por lo comn el 4EI,
en sentido descendente hasta encontrar los primeros cambios a matidez. Para localizar el borde
inferior comenzamos en un rea de timpanismo, en fosa iliaca derecha en sentido ascendente
hasta que la percusin seale cambios a matidez. Se mide la distancia vertical entre estos puntos o
bordes de cada una de las tres lneas y re anotan los resultados .En ocasiones el borde inferior del
hgado se hace difcil de palpar pudindose practicar la auscultacin del rascado: aplicando la
campana del estetoscopio sobre eh lbulo izquierdo del hgado a nivel del ngulo epigstrico, con
la punta del dedo ndice derecho se rasgua ligeramente la superficie abdominal siguiendo la
direccin del borde heptico en sentido descendente, aprecie el momento en el cual el ruido de la
rascada que se auscultaba ntidamente disminuye de intensidad o desaparece; ese sitio
corresponde al borde heptico.
Bazo.
Situacin: el bazo se encuentra en hipocondrio izquierdo con su eje mayor paralelo a la 10
costilla. Su polo anteroinferior no sobrepasa la lnea axilar media ni el reborde costal. Tiene 13cm
de largo, 8cm de ancho y 3cm de espesor.
Inspeccin: suele ser negativa. Simetra: se comparan si existen abombamientos o depresiones en
hipocondrio izquierdo con respecto al hipocondrio derecho.
Palpacin: se coloca al paciente en decbito supino, comenzando la palpacin en fosa iliaca
derecha, hacia el ombligo hasta el reborde costal, se colocan los dedos dirigidos hacia arriba en
direccin del bazo, sincronizando los movimientos con el ritmo de la respiracin, indicndole al
paciente que tome aire y bote aire a medida que introducimos la mano siguiendo la orientacin
del bazo.
El bazo no suele ser palpable, si se palpa debe ser de consistencia firme y de bordes redondeados.
Normalmente no es palpable, excepto por esplenoptosis y en el primer ao de vida (1-2 cms) por
debajo del
RCD. Debe realizarse con un cuidado (casos de rotura en mononucleosis leucemias)
-Palpacin en decbito dorsal: el medico a la derecha, mano de CSI para buscar el extremo del
bazo, mano izquierda abrazando la base del hemitrax izquierdo, mano derecha perpendicular al
bazo y colocando y palpar con el pulpejo de los dedos, asciende en inspiracin y se detiene en
espiracin para palpar el polo esplnico (es la ideal).
-Palpacin en decbito lateral derecho: medico a la izquierda, rodilla izquierda en flexin y
miembro superior izquierdo sobre la cabeza; palpar en gancho.
-Palpacin en posicin de pie o sentado en abdomen distendido por gas. Se alcanza el brazo desde
atrs, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en
forma de gancho a la altura del reborde costal del mismo lado.
-Observador colocado a la izquierda del enfermo, mirando hacia los pies del paciente. Se inicia la
palpacin por la FII con la mano izquierda semiflexionada en cuchara y se progresa hacia arriba
hasta alcanzar el polo inferior del bazo. Localizado normalmente en 9.
-11 costilla, detrs de la LAM. Un cambio observado en la percusin desde la disminucin del
timpanismo del espacio del Traube a la matidez durante la inspiracin sugiere agrandamiento
esplnico.
Percutir desde la lnea media en diversas direcciones hacia el rea en que se espera encontrar
matidez esplnica. Rin.
Los riones se proyectan en la parte posterior a nivel del cuadriltero de Morris: limitado por dos
lneas horizontales a nivel de la 11 dorsal y 3 lumbares y 2 lneas verticales a 2.5 y cm.
Respectivamente hacia fuera de la lnea media. En su proyeccin anterior, los riones quedan por
fuera del borde externo de los rectos mayores.
En sujetos delgados puede palparse el polo inferior derecho, el rin izquierdo se encuentra ms
alto que el derecho, y rara vez es palpable en condiciones normales.
Inspeccin: el paciente de pie se examina los hipocondrios, flancos, regiones lumboabdominales,
como prendidas entre los arcos costales, las crestas iliacas y la columna vertebral. Se busca la
presencia o no de abombamientos, abdomen globoso.
Palpacin bimanual (guyon) o contacto lumbar: decbito dorsal, miembros semiflexionados, el
examinador se coloca del lado del rin a explorar, la mano opuesta por debajo de la regin
lumbar y la otra mano a nivel del flanco, las manos que palpan trataran de atrapar el rin durante
la inspiracin. La ms usada.
Signos del peloteo renal: cuando la mano activa, colocada en la parte anterior, percibe el
contacto con el rin, la mano posterior ejecuta un movimiento rpido de flexin a nivel de los
dedos de esa mano, impulsando el rin hacia delante. La mano anterior percibe una sensacin de
peloteo.
Mtodo de Israel: decbito lateral derecho (en rin izquierdo) o izquierdo (en rin derecho),
miembro inferior contrario flexionado, el examinador se coloca por la parte posterior del paciente
mirando hacia su cabeza, una mano se coloca en la regin lumbar y la otra en el reborde costal,
ambas manos se juntan en forma paralela, se le pide al paciente que inspire y la mano anterior
trata de palpar el rin durante la inspiracin.
Tcnica de Montenegro: peloteo renal inverso, paciente en decbito ventral (tambin puede
realizarse de pie), la mano pasiva entre la camilla y la pared anterior, en tanto la mano activa
colocada en plano posterior del abdomen, percibe el peloteo (abdomino lumbar).
Atropamiento o captura: con las manos colocadas en la misma posicin anterior, se le ordena al
paciente que efectu una respiracin profunda, con el objeto que al descender el diafragma
Empuje el rin hacia abajo, simultneamente las manos se tratan de juntar, presionndolas
fuertemente, a fin de sentir el polo inferior del rin desciende como si se escapara de las manos.
Si se palpa el rin debe ser firme. Liso y no doloroso. Puo percusin. Con la mano apuada o con
el borde cubital, el paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante, se percute en la fosa
lumbar correspondiente. El puo percusin se reporta positiva si el paciente acusa dolor. Palpar
los puntos uretrales.
Aorta.
Es comn palpar la arteria aorta, sobre todo en individuos delgados haciendo presin con las
yemas de los dedos de la mano derecha, profundamente en el epigastrio, un poco a la izquierda
de la lnea media tratando de rodear la pulsacin con el pulgar y los dems dedos, y hacer presin
hacia adentro. Cuando la pulsacin es intensa se debe auscultar en busca de un posible soplo
artico.
Ciego.
En FID, se palpa por deslizamiento profundo tcnica Sigaud: compresin a nivel del color
ascendente.
Colon Sigmoideo. Se palpa por mtodo deslizante monomanual o bimanual.
Puertas herniarias:
De pie explorar las regiones, crural, umbilical e inguinal. Se coloca el dedo ndice en la porcin
inferior del escroto y se introduce empujndolo hacia arriba, y se palpa el conducto inguinal, luego
se le ordena al paciente realizar un esfuerzo o toser. Se distinguen por su localizacin, aumentan
con los esfuerzos, y disminuyen al acostarse, consistencia blanda, relativa movilidad y reductibles.
Maniobras apendiculares.
Mc Burney: dolor a la presin en punto de Mc Burney
Signo Rvsing: comprimir con el puo desde fosa iliaca izquierda a FID:
Blumberg: dolor a la descompresin brusca.
Signo de msculo psoas: en posicin supina pedirle que flexione el muslo y hacer oposicin al
movimiento con la mano colocada en la rodilla: dolor en cuadrante inferior derecho. En decbito
lateral izquierdo extender pasivamente la pierna derecha a la altura de la cadera.
Signo de msculo obturador: posicin supina, flexionar rodilla y cadera en 90, tomar el tobillo y
girar la cadera hacia adentro y afuera: dolor en cuadrante inferior del lado afectado.
Hiperestesia cutnea.