EL ESTRS DEL ENTORNO HOSPITALARIO Y FAMILIAR EN CIRUGA
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE
La relacin !"ic#$acien%e e& 'na relacin in%er$er&#nal '( $ar%ic'lar )'e erece a%encin $ara )'e &e l#*re 'n ane+# e,ica- "e la &i%'acin. el paciente y el mdico cumpliendo sus roles. El mdico no debe perder de vista que el enfermo inicia su relacin con l aun antes del primer contacto personal. Generalmente, cuando un enfermo acude a la consulta, ya tiene ciertas nociones y hasta prejuicios acerca del mdico. Dic/a relacin %a0i!n "e$en"en "e circ'n&%ancia& c##. el paciente que recurra a la consulta por su propia iniciativa o lo haga bajo presiones de sus familiares (tambin en este aspecto la familia juega un papel importante), o aquel en que el mdico haya sido recomendado por alguien en quien realmente confa, etctera. !o habitual es que cuando paciente y mdico se encuentran por primera ve", el primero tiene ya montada una idea sobre el segundo, siendo esta idea m#s o menos distorsionada. EL ESTRS PROFESIONAL DEL CIRU1ANO El !"ic# "e0e a"a$%ar&e a la& an&ie"a"e& ( l#& %e#re& )'e le "e&$ier%a &' %ra0a+#2 ( en e&e &en%i"# la cir'*3a c#nlle4a 'n ele4a"# e&%r!& la0#ral5 $or un lado, es estresante la intervencin quir%rgica en s con sus complejidades tcnicas y sus riesgos que pueden comprometer la vida del paciente (as como para cada enfermo es difcil abandonarse al cuidado de cirujanos y anestesistas y tolerar que su cuerpo y su vida dependan de ellos, tambin para el mdico es gravoso contener esa situacin y asumir la responsabilidad de trabajar en condiciones que implican un riesgo de muerte potencial). $ero, por otro lado y dada la severidad de las dificultades psicolgicas de muchos pacientes quir%rgicos, agrega nuevos elementos de presin el tener que afrontar el enojo, la hostilidad o las demandas irracionales e imposibles de algunos enfermos mal adaptados. $ara enfrentar situaciones tan complejas se requieren caractersticas personales especiales. &chuffer y 'igeroa han puntuali"ado que en cada disciplina mdica e(iste un cierto estereotipo de personalidad, que resulta de un proceso de interrelacin mutua entre las caractersticas personales de quienes ya practican la especialidad, de quienes se autoseleccionan para practicarla y de las e(igencias que ella plantea. En un estudio en el que compararon la autoimagen profesional de cirujanos y clnicos, estos autores encontraran, como caractersticas personales de los cirujanos, la valenta y la impaciencia, cierto grado de sobredimensionamento del yo y omnipotencia, y resistencia a la fatiga fsica y mental. )odo esto se podra agregar que son cualidades casi imprescindibles para poder enfrentar el desafo que presupone la reali"acin de un acto quir%rgico. &i en alg%n momento estos rasgos de personalidad no logran una buena adaptacin al estrs generado por la pr#ctica de la profesin, pueden contribuir a la produccin de complicaciones. *on respecto a la negacin de ansiedades y temores, cierto grado de omnipotencia y negacin es necesario+ un cirujano p#lido de miedo y tembloroso, que comparta con el paciente el temor de la muerte y al dolor fsico, difcilmente podr# operar de forma adecuada y mantener una clara capacidad de decisin. E&%e $r#ce&# "e ne*acin /a &i"# "en#ina"# "i&#ciacin in&%r'en%al 6Mara"ar7& Pla%a&2 89:;<2 c#n,#ra 'n ecani&# )'e el cir'+an#2 c## %#"# !"ic#2 4a inc#r$#ran"# a &' #"ali"a" $er&#nal "'ran%e el a$ren"i-a+e "e la e&$eciali"a"2 c## 'na anera "e a"a$%acin $&ic#l*ica a 'na $rac%ica %an e&%re&an%e c## la cir'*3a5 ,isociacin implica la capacidad de separarse o dividirse internamente, dejando de lado determinados aspectos de la propia personalidad y asumiendo otros, sin que se -me"clen. o comuniquen entre s. $or lo tanto, el mecanismo de disociacin instrumental permite al cirujano dejar de lado aspectos de su personalidad que lo identifiquen con los avatares anmicos de enfermo, sus temores o sufrimientos, para poder conectarse con otras partes propias que lo habiliten para reali"ar su tarea con eficiencia (por ejemplo conectarse con su inters cientfico o su goce en el desarrollo y el perfeccionamiento de la tcnica quir%rgica). /hora bien, cuando la negacin es muy marcada, el cirujano puede -desatender. sus temores y precauciones, y estar# entonces e(puesto a cometer errores por minimi"ar los riesgos de los procedimientos quir%rgicos o no percibir# ni evaluar# con claridad los signos y sntomas que se0alen una complicacin postoperatoria incipiente. )ambin un alto grado de negacin o disociacin le impedir# una adecuada captacin del estado psicolgico de sus pacientes y minimi"ar# sus eventuales consecuencias. !a negacin puede acompa0arse de otras defensas manacas+ con hiperactividad (que puede llevar al cirujano a trabajar demasiado y sin descanso, y cometer errores por fatiga) y sentimientos de omnipotencia (que pueden condicionar la reali"acin de tcnicas quir%rgicas temerarias, por ejemplo). En cuanto al mecanismo paranoide de la proyeccin, un mdico con rasgos paranoides se ver# mas e(puesto a mostrar hostilidad con pacientes o colegas, y ante fracasos o frustraciones se irritar# o acusar# a otros. &i se enoja mucho con un paciente puede perder la objetividad en el control clnicoquir%rgico, y tomar decisiones en apariencia mdicas pero que pueden ser involuntarios intentos de dominar o -castigar. a un paciente agresivo o desafiante. En general, en los equipos quirurgicos una organi"acin jer#rquica muy rgida fomenta la paranoia, se trabaja en un clima persecutrio y son frecuentes las acusaciones entre sus integrantes. $ero las modalidades adaptativas m#s com%nmente observadas en los equipos quirurgicos son las defensas manacas, y talve" ello se deba al hecho de que su tarea implica un contacto cotidiano con realidades angustiantes y de fuerte connotacin depresiva+ el dolor fsico y moral, y el desvalimiento de la naturale"a humana frente a la enfermedad y la muerte. LA TAREA DE ENFERMERA EN EL ESTRS =UIR>RGICO Es mucho lo que el personal de enfermera puede hacer 1y hace cotidianamente para ayudar a los enfermos en los distintos avatares de su proceso de adaptacin psicolgica a la ciruga. D'ran%e 'na in%ernacin /#&$i%alaria2 e& ,rec'en%e )'e la& en,erera& c#n#-can e+#r )'e l#& !"ic#& l#& 4ai4ene& "el e&%a"# an3ic# "el $acien%e5 Ello es atribuible a que mantienen con los enfermos un trato m#s prolongado, que incluye la intimidad del contacto cotidiano con el paciente y sus necesidades corporales, compartir muchas horas con l y su familia, y el hecho de ser las primeras personas que son llamadas ante cualquier dolor o problema. )odo esto otorga una gran trascendencia a la calidad que tenga la atencin de las enfermeras2 dicha atencin puede ser fuente de tranquili"acin y reaseguramiento para muchas personas que, por estar enfermas y tener que ser operadas, suelen hallarse bastante desconcertadas o angustiadas. En el da de la internacin, periodo preoperatorio, la enfermera es uno de los primeros contactos del paciente con el hospital, y ya en ese di#logo algunos de sus temores y ansiedades podr#n ser atenuados. )ambin la contencin brindada en el quirfano por las enfermeras t la instrumentadora tiene un efecto muy tranquili"ador. D'ran%e la in%ernacin2 la& "i&%in%a& ,#ra& "e a"a$%acin $&ic#l*ica al e&%r!& )'ir?r*ic# "e%erinar7n )'e l#& en,er#& %en*an reacci#ne& '( 4aria"a&5 El conflicto entre el deseo de autonoma y la necesidad de dependencia para recibir los cuidados es uno de los m#s importantes en ciruga, y puede originar problemas en relacin con las enfermeras que brindan esos cuidados2 as, ellas pueden ser blanco de las quejas permanentes de un paciente muy demandante o regresivo, o del enojo de un enfermo que se siente humillado por su dolencia y sus limitaciones fsicas. *on las personas bien adaptadas no se presentan mayores dificultades, de forma tal que en esos casos una conducta espont#nea y amable y el sentido com%n durante la atencin de enfermera son de por s suficientes. $ero la mala adaptacin emocional de un paciente puede condicionar distintas dificultades en su relacin con las enfermeras. En esos casos, una actitud profesional adecuada requiere el conocimiento de los procesos psquicos que determinan la conducta del enfermo, y tambin de la mejor manera de abordarlos. $ara cada modalidad defensiva hay actitudes que pueden favorecer la adaptacin y otras, entorpecerla. *on respecto a la negacin, es perjudicial consentirla y evitar hablar de la operacin2 es mucho m#s beneficioso promover la discusin de dudas y preguntas, pues as se ayuda a una adaptacin m#s realista a la adaptacin del estrs quir%rgico. *uando adem#s de negador, el enfermo est# manaco, eufrico y verborr#gico, con frecuencia contagia el ambiente con su euforia y la enfermera puede pleglarse a ese clima festivo con chistes y risas, para observar das despus con cierta sorpresa que l enfermo desarrolla una depresin m#s prolongada que la habitual. !a mejor actitud es tener en cuenta, desde el primer contacto con el enfermo, que ese estado manaco que manifiesta es un signo de sufrimiento ante la realidad y de sentimientos depresivos por haber enfermado, y que es mucho m#s saludable llevarlo gradualmente a que pueda hablar de esos temas y mostrar su preocupacin, porque eso tendr# un efecto verdaderamente tranquili"ador. Esto no significa que no se deba tener buen humor ni hacer chistes con los pacientes2 apunta a poder distinguir entre personas que est#n eufricas para defenderse de la angustia (es decir, parecen contentas cuando tendran que estar preocupadas o tristes), y personas que est#n realmente contentas porque ya mejoraron, se recuperaron de su operacin y est#n m#s tranquilas. Estas %ltimas s pueden disfrutar de chistes y del buen humor. En los enfermos paranoides, es importante que la enfermera no desarrolle una conducta -en espejo., o sea, no debe responder con agresiones a las conductas hostiles de estos pacientes. Es m#s adecuado aceptar ante el enfermo que muchos tratamientos mdicos y de enfermera tienen aspectos agresivos, pero que su finalidad es ayudarlo. &e busca corregir su visin tan persecutoria del medio hospitalario, que lo hace sentir vctima de los profesionales que lo atienden y no de su enfermedad. 3tro problema bastante caracterstico en la atencin de pacientes con reacciones paranoides es que pueden desencadenar conflictos entre los integrantes del equipo mdico y de enfermera. Esto se debe a que suelen focali"ar la responsabilidad de sus sufrimientos en unas de las enfermeras o de los especialistas mdicos intervinientes, y los culpan, por ejemplo, de haber movido su pierna de forma brutal o de haber indicado un medicamento equivocado o en general de haberlo atendido de forma incorrecta. *omo estos enfermos transmiten con gran certe"a y seguridad su manera de ver las cosas, gran parte o totalidad del equipo actuante puede, casi sin notarlo, ir pleg#ndose a ese punto de vista del paciente. &e genera entonces tambin entre los profesionales un ambiente paranoide bastante incmodo, lleno de sospechas y de acusaciones por pr#ctica inadecuada de la especialidad de cada uno. Es bueno estar alerta sobre este tipo de problem#tica en los grupos de trabajo, y tener presente que el concepto que un profesional forma de otro debiera estar guiado por criterios profesionales y no por lo que dice el enfermo o sus familiares. Esos dichos pueden ser pocos objetivos ya que est#n te0idos por las ansiedades y los conflictos desencadenados por la enfermedad y la ciruga. !os pacientes con trastornos por estrs postraum#tico agudo despus de accidentes, ciruga de urgencia o internaciones graves en terapia intensiva, tienen una gran necesidad de relatar y revivir los momentos traum#ticos pasados. Es de gran utilidad que la enfermera destine un tiempo para esas conversaciones, que pregunte y promueva al paciente a recordar y establecer una secuencia, una historia de todo lo acontecido. $ermite as la descarga afectiva del enfermo abrumado por la angustia, y lo ayuda al control psquico de todos los elementos traum#ticos que los amena"aron o lo amena"an todava. $or %ltimo, es perjudicial seguir las conversaciones de pacientes con crisis psicticas como si se compartiera su misma y alterada visin de las cosas, porque al agregar elementos alejados de la realidad se puede contribuir a empeorar la beligerancia o las ideas delirantes2 tampoco se debe responder a sus conductas agresivas. En los casos en los que predomina la confusin mental de base org#nica, adem#s de la correccin del factor org#nico especfico es %til intentar una permanente reubicacin en la realidad de tiempo y espacio. *omo tienen trastornos de la atencin y la memoria, esta reubicacin debe ser repetida+ informarles dnde est#n, por qu, para qu y e(plicarles todo lo que se va a hacer. &on importantes tambin las medidas ambientales que contribuyan a mejorar su sentido de orientacin+ mantener una lu" tenue durante la noche, contacto con objetos o personas familiares, etctera. )odos estos pacientes mal adaptados determinan un mayor compromiso emocional de las enfermeras que los atienden y 1en casos muy difciles un considerable desgaste personal. El conocimiento de los procesos psicolgicos subyacentes, capacita a la enfermera para mejorar o restaurar su relacin con estos enfermos, y evitar conductas contraproducentes. En general, tal ve" por la caracterstica de su profesin, las enfermeras tienen una muy buena comprensin de los aspectos no verbales de la comunicacin en los pacientes, es decir sus gestos, sus conductas o la variacin de sus sntomas. $or eso no es raro que 1antes que los mdicos ellas descubran el mensaje implcito en muchas quejas de los enfermos quir%rgicos. /s, por ejemplo, pueden entender que un dolor de difcil control medicamentoso est# relacionado con una depresin, con temores ante el alta o con conflictos familiares. Esas observaciones son por lo com%n correctas, derivan del mayor conocimiento personal del paciente y es conveniente incluirlas como datos %tiles para una evaluacin integral de las complicaciones del caso. 3tro aspecto en el que la tarea de enfermera puede ayudar efica"mente es en la evolucin y la superacin de los fenmenos regresivos. En ciruga la regresin es normal, aunque conlleva el peligro de una dependencia e(cesiva para recibir cuidados. 4abitualmente, con el avance de la recuperacin posoperatoria, los pacientes van abandonado sus conductas regresivas y actitudes -infantiles., para retomar su modalidad adulta. Este proceso se ve favorecido si las enfermeras van adecuando su trato con los enfermos en los distintos momentos, y evitan todo aquello que pueda acentuar la regresin o hacerla menos tolerable. !a mejor actitud es nunca criticar la regresin, y acompa0ar cada paciente desde los momentos m#s regresivos en los que parece muy dependiente y demandante, cuid#ndolo y protegindolo m#s, para luego 1cuando el enfermo ha mejorado en su posoperatorio y ya su regresin es menor cambiar gradualmente la forma de tratarlo y adecuarla a su mayor grado de autonoma y autoafirmacin personal. LA FAMILIA DEL PACIENTE =UIR>RGICO La cir'*3a c#n&%i%'(e 'na &i%'acin "e e&%r!& $&ic#l*ic# %a0i!n $ara la ,ailia "e c'al)'ier $acien%e5 !a internacin hospitalaria implica separaciones y el abandono del hogar por parte del enfermo, por cuyo futuro temen los restantes miembros del grupo familiar. &e agregan tambin muchas dificultades pr#cticas+ mayores gastos econmicos, problemas en el manejo del hogar o la atencin de los ni0os si se opera uno de los padres, la alteracin del ritmo de vida familiar por la necesidad de acompa0ar y cuidar al paciente durante su recuperacin, etctera. *aplan (5667), menciona que la familia es fuente de ayuda concreta y de servicios pr#cticos en tiempos de necesidad, y una internacin quir%rgica sin duda lo es. $or ello, el apoyo del grupo familiar en su interaccin con el enfermo puede favorecer mucho su recuperacin. Es necesario otorgar a la familia el grado de participacin que le corresponde en el proceso quir%rgico, pero a la ve" corregir los modos de interaccin personal y de adaptacin al estrs que suelen provocar complicaciones. En el periodo preoperatorio, la ciruga promueve ansiedades y temores en toda familia, y cada uno de sus integrantes los controla seg%n sus posibilidades. /parecen muchos temores irracionales vinculados al recuerdo de historias familiares (enfermedades, complicaciones o muertes que amena"an con repetirse). Esos recuerdos y temores son compartidos por todos, aunque no sean e(plicitados. *uando hay una adaptacin familiar normal frente al estrs preoperatorio, la ansiedad del paciente es conocida y compartida por el grupo2 constituye todo un tema y ocupa un -lugar. en la familia. )ambin cada integrante puede reconocer y tolerar su propia preocupacin, sin recurrir a conductas defensivas rgidas. 8uchas familias, por el contrario, suelen plegarse a la modalidad patolgica de adaptacin del paciente y, por ejemplo, todo el grupo participa de la negacin manaca de la realidad. 9o es raro que en estas familias haya, no obstante, alg%n miembro que -denuncia. las ansiedades y temores del enfermo 1o de todos1 y se transforma en el portavo" que revela los principales conflictos generados por la ciruga. !a observacin de estas reacciones familiares en el preoperatorio permite detectar qu ansiedades y conflictos puede tolerar el paciente por s solo, y para cu#les necesita ayuda (brindada por el familiar que se hace cargo de contenerlos). En aquellos enfermos que presentan una adaptacin preoperatoria muy patolgica (ansiedad confusional, reacciones paranoides agudas, antecedentes psicticos o depresivos graves), es imprescindible conocer bastante a la familia y evaluar su capacidad para acompa0ar al enfermo en las dificultades del posoperatorio, siendo esto tambin valido para ciruga en ni0os o en gerontes. En condiciones favorables, la familia contribuye al control emocional de cada paciente en su recuperacin tras la ciruga, pues le ayuda a tolerar la frustracin, contrarrestar la desesperan"a y adaptarse al duelo y las inevitables privaciones psicofsicas de todo posoperatorio. Ta0i!n ,acili%a la &'$eracin "e l#& ,enen#& re*re&i4#&. a&3 c## en e&#& #en%#& l#& en,er#& re)'ieren 7& a('"a ( a%encin "e !"ic#& ( en,erera&2 necesitan un mayor suministro afectivo de familiares y amigos. En &i%'aci#ne& "e e&%r!&2 la& $er&#na& 4e aena-a"a& &' i"en%i"a"2 a la )'e &ien%en c## 7& 4a*a ( c#n,'&a5 En el conte(to quir%rgico esto es evidente, y los pacientes est#n m#s susceptibles a la influencia de todos los mensajes sobre si mismos, mensajes de los que hacen depender notoriamente su autoimagen y autoestima. *uando ante las dificultades posoperatorias se sienten dbiles e impotentes, el apoyo y el estmulo de la familia les proporcionan la confian"a para mantenerse firmes, y eso reasegura tambin su identidad. !a din#mica de la interaccin entre el enfermo quir%rgico y su familia durante la internacin depende del tipo de vnculos pree(istentes, y en este sentido un factor limitante de los efectos beneficiosos de la accin del grupo familiar lo constituye la falta de comunicacin o su distorsin, al igual que una estructura familiar aglutinada o con roles fijos e infle(ibles. !as familias m#s normales tienen con respecto al cuidado del paciente un funcionamiento naturalmente autorregulado, y su presencia es gratificante. /tienden al operado de una manera fle(ible, a veces lo acompa0a un integrante del grupo, a veces otro, y saben captar las necesidades del enfermo (cu#ndo dejarlo solo, cu#ndo estar en silencio, cmo tranquili"arlo cuando sufre). En cambio, las familias m#s aglutinadas suelen ejercer una acentuada sobreproteccin, con roles fijos (siempre la misma persona cuida de forma e(agerada y asfi(iante al paciente, a quien jam#s lo deja solo). )ampoco permiten un adecuado manejo de la atencin mdica y de enfermera+ controlan permanentemente la tarea de las enfermeras en busca de errores, o verifican el goteo del suero o los horarios de administracin de los medicamentos. En muchas ocasiones, detr#s de estas actitudes e(iste fuerte ambivalencia, y junto al amor y los aparentes cuidados solcitos hay reproches, agresin o sentimientos de culpa2 no es raro que, de pronto, ello derive en conflictos y peleas, y por etapas el enfermo sea abandonado en mayor o menor grado por su familia. 3tras dificultades durante la internacin pueden deberse a los cambios de roles en las familias2 por ejemplo, la enfermedad y la ciruga suelen for"ar a una persona muy independiente aceptar un rol de dependencia indeseada y mal tolerada, y eso puede complicar o agravar relaciones familiares b#sicamente conflictivas en lo que respecta al tema de la dependencia y la autoridad. *on menor frecuencia, en algunas familias se presentan otras respuestas patolgicas al estrs quir%rgico durante la internacin de uno de sus miembros+ algunos familiares pueden presentar reacciones desmedidas como depresin, trastornos psicosom#ticos e incluso produccin de accidentes. $ueden desencadenarse otros problemas familiares durante una internacin quir%rgica, algo m#s risue0os pero seguramente no e(cepcionales en la pr#ctica mdica+ luego de la operacin, a un paciente separado comien"a a visitarlo su primera esposa2 sta se encuentra con la segunda y pelean. 3 algunos de los hijos de un enfermo anciano tratan de que en pleno posoperatorio firme un importante documento a pesar de la tena" oposicin de otros hijos. 'inalmente, acerca de las visitas de amigos, familiares m#s lejanos y conocidos es conveniente recordar que la mayora de los enfermos toleran mal un ritmo muy intensivo de visitas, porque les provoca cansancio, irritabilidad, insomnio y menor tolerancia al dolor. /dem#s, como en el posoperatorio se produce esa suerte de retiro del inters del paciente por los estmulos ambientales, en general prefiere mantener un cierto grado de aislamiento con pocas visitas, y se concentra en el estado de su cuerpo y en las tareas de recuperacin. $or supuesto que esto no es as para los enfermos en quienes predominan las defensas manacas2 ellos prefieren numerosas y permanentes visitas, mirar televisin, trabajar y todo aquello que los ayude a alejarse 1aunque slo temporariamente 1 de la realidad displacentera. *39*!:&;<9 Es muy importante, conocer los distintos roles a ser cumplidos alrededor del paciente en la ciruga para poder mantener este como unidad biopsicosociala(iologico. )anto los profesionales de la salud, como familiares tienden a tener distintas reacciones frente a los mecanismos de defensa naturales del paciente en cuestin. !os niveles de progreso tanto en la adaptacin preoperatoria como en la recuperacin postoperatoria, dependen mucho del rol del mdico, pero hay que sumar tambin la gran importancia que el grupo de enfermera ejerce sobre este2 ya que estos tienen mayor tiempo de contacto. 9o hay que dejar de destacar el #mbito familiar el cual varia mucho de acuerdo al estado de #nimo del paciente, pero estos tambin influyen sobre este con sus caractersticas y roles sociales predeterminados. =E'E=E9*;/& >;>!;3G=?';*/& 5.G;/*38/9)39E, Eduardo y 8E@A/, /lberto Estrs preoperatorio y riesgo quir%rgico 1El impacto emocional de la ciruga. $aids, 566B. C.'/4=E=, =odolfo ,. y 8/G/D, /ndrs )emas de $sicologa 8dica, E 566F 1 *)8 &ervicios >ibliogr#ficos &./. 7.&eminarios en ;nternet $siconet, la red psi en ;nternet 1 http+GGpsiconet.com Email+ seminariosHpsiconet.com I.acherontaHmsa.psiconet.org.ar JJJ+ http.sicoar.comGpsiconatGacheronGacheron.htm K.!/ ':E9)E 8:9L;D, =amn $sicologa mdica 'ondo de cultura econmica M.&*49E;,E=, $ierre $sicologa aplicada a la pr#ctica mdica+ manual para la comprensin y conduccin psicolgica del enfermo. $aids, 56FM B.@3=GE /. ;9&:/ 1 $sicologa 8dica. !ope" !ibreros Editores N &e(ta edicin. F.@/8/, @ournal /merican 8edical /ssociation, 566B.
Cuidando a tus seres queridos con cáncer - Venciendo el cáncer, apoyo emocional, cuidados y alimentación - Parte 3: Cuidando a tus seres queridos con cáncer, #3