EL ESTRS DEL ENTORNO HOSPITALARIO Y FAMILIAR EN CIRUGA

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE

La relacin !"ic#$acien%e e& 'na relacin in%er$er&#nal '(
$ar%ic'lar )'e erece a%encin $ara )'e &e l#*re 'n ane+# e,ica- "e la
&i%'acin. el paciente y el mdico cumpliendo sus roles.
El mdico no debe perder de vista que el enfermo inicia su relacin con
l aun antes del primer contacto personal. Generalmente, cuando un
enfermo acude a la consulta, ya tiene ciertas nociones y hasta
prejuicios acerca del mdico. Dic/a relacin %a0i!n "e$en"en "e
circ'n&%ancia& c##. el paciente que recurra a la consulta por su propia
iniciativa o lo haga bajo presiones de sus familiares (tambin en este
aspecto la familia juega un papel importante), o aquel en que el mdico
haya sido recomendado por alguien en quien realmente confa, etctera.
!o habitual es que cuando paciente y mdico se encuentran por primera
ve", el primero tiene ya montada una idea sobre el segundo, siendo esta
idea m#s o menos distorsionada.
EL ESTRS PROFESIONAL DEL CIRU1ANO
El !"ic# "e0e a"a$%ar&e a la& an&ie"a"e& ( l#& %e#re& )'e le
"e&$ier%a &' %ra0a+#2 ( en e&e &en%i"# la cir'*3a c#nlle4a 'n ele4a"#
e&%r!& la0#ral5 $or un lado, es estresante la intervencin quir%rgica en
s con sus complejidades tcnicas y sus riesgos que pueden comprometer
la vida del paciente (as como para cada enfermo es difcil abandonarse
al cuidado de cirujanos y anestesistas y tolerar que su cuerpo y su vida
dependan de ellos, tambin para el mdico es gravoso contener esa
situacin y asumir la responsabilidad de trabajar en condiciones que
implican un riesgo de muerte potencial). $ero, por otro lado y dada la
severidad de las dificultades psicolgicas de muchos pacientes
quir%rgicos, agrega nuevos elementos de presin el tener que afrontar el
enojo, la hostilidad o las demandas irracionales e imposibles de
algunos enfermos mal adaptados.
$ara enfrentar situaciones tan complejas se requieren caractersticas
personales especiales. &chuffer y 'igeroa han puntuali"ado que en cada
disciplina mdica e(iste un cierto estereotipo de personalidad, que
resulta de un proceso de interrelacin mutua entre las caractersticas
personales de quienes ya practican la especialidad, de quienes se
autoseleccionan para practicarla y de las e(igencias que ella plantea.
En un estudio en el que compararon la autoimagen profesional de
cirujanos y clnicos, estos autores encontraran, como caractersticas
personales de los cirujanos, la valenta y la impaciencia, cierto grado
de sobredimensionamento del yo y omnipotencia, y resistencia a la fatiga
fsica y mental. )odo esto se podra agregar que son cualidades casi
imprescindibles para poder enfrentar el desafo que presupone la
reali"acin de un acto quir%rgico.
&i en alg%n momento estos rasgos de personalidad no logran una buena
adaptacin al estrs generado por la pr#ctica de la profesin, pueden
contribuir a la produccin de complicaciones. *on respecto a la negacin
de ansiedades y temores, cierto grado de omnipotencia y negacin es
necesario+ un cirujano p#lido de miedo y tembloroso, que comparta con el
paciente el temor de la muerte y al dolor fsico, difcilmente podr#
operar de forma adecuada y mantener una clara capacidad de decisin.
E&%e $r#ce&# "e ne*acin /a &i"# "en#ina"# "i&#ciacin in&%r'en%al
6Mara"ar7& Pla%a&2 89:;<2 c#n,#ra 'n ecani&# )'e el cir'+an#2 c##
%#"# !"ic#2 4a inc#r$#ran"# a &' #"ali"a" $er&#nal "'ran%e el
a$ren"i-a+e "e la e&$eciali"a"2 c## 'na anera "e a"a$%acin
$&ic#l*ica a 'na $rac%ica %an e&%re&an%e c## la cir'*3a5 ,isociacin
implica la capacidad de separarse o dividirse internamente, dejando de
lado determinados aspectos de la propia personalidad y asumiendo otros,
sin que se -me"clen. o comuniquen entre s. $or lo tanto, el mecanismo
de disociacin instrumental permite al cirujano dejar de lado aspectos
de su personalidad que lo identifiquen con los avatares anmicos de
enfermo, sus temores o sufrimientos, para poder conectarse con otras
partes propias que lo habiliten para reali"ar su tarea con eficiencia
(por ejemplo conectarse con su inters cientfico o su goce en el
desarrollo y el perfeccionamiento de la tcnica quir%rgica).
/hora bien, cuando la negacin es muy marcada, el cirujano puede
-desatender. sus temores y precauciones, y estar# entonces e(puesto a
cometer errores por minimi"ar los riesgos de los procedimientos
quir%rgicos o no percibir# ni evaluar# con claridad los signos y
sntomas que se0alen una complicacin postoperatoria incipiente. )ambin
un alto grado de negacin o disociacin le impedir# una adecuada
captacin del estado psicolgico de sus pacientes y minimi"ar# sus
eventuales consecuencias. !a negacin puede acompa0arse de otras
defensas manacas+ con hiperactividad (que puede llevar al cirujano a
trabajar demasiado y sin descanso, y cometer errores por fatiga) y
sentimientos de omnipotencia (que pueden condicionar la reali"acin de
tcnicas quir%rgicas temerarias, por ejemplo).
En cuanto al mecanismo paranoide de la proyeccin, un mdico con rasgos
paranoides se ver# mas e(puesto a mostrar hostilidad con pacientes o
colegas, y ante fracasos o frustraciones se irritar# o acusar# a otros.
&i se enoja mucho con un paciente puede perder la objetividad en el
control clnicoquir%rgico, y tomar decisiones en apariencia mdicas pero
que pueden ser involuntarios intentos de dominar o -castigar. a un
paciente agresivo o desafiante.
En general, en los equipos quirurgicos una organi"acin jer#rquica muy
rgida fomenta la paranoia, se trabaja en un clima persecutrio y son
frecuentes las acusaciones entre sus integrantes. $ero las modalidades
adaptativas m#s com%nmente observadas en los equipos quirurgicos son las
defensas manacas, y talve" ello se deba al hecho de que su tarea
implica un contacto cotidiano con realidades angustiantes y de fuerte
connotacin depresiva+ el dolor fsico y moral, y el desvalimiento de la
naturale"a humana frente a la enfermedad y la muerte.
LA TAREA DE ENFERMERA EN EL ESTRS =UIR>RGICO
Es mucho lo que el personal de enfermera puede hacer 1y hace
cotidianamente para ayudar a los enfermos en los distintos avatares de
su proceso de adaptacin psicolgica a la ciruga.
D'ran%e 'na in%ernacin /#&$i%alaria2 e& ,rec'en%e )'e la& en,erera&
c#n#-can e+#r )'e l#& !"ic#& l#& 4ai4ene& "el e&%a"# an3ic# "el
$acien%e5 Ello es atribuible a que mantienen con los enfermos un trato
m#s prolongado, que incluye la intimidad del contacto cotidiano con el
paciente y sus necesidades corporales, compartir muchas horas con l y
su familia, y el hecho de ser las primeras personas que son llamadas
ante cualquier dolor o problema. )odo esto otorga una gran trascendencia
a la calidad que tenga la atencin de las enfermeras2 dicha atencin
puede ser fuente de tranquili"acin y reaseguramiento para muchas
personas que, por estar enfermas y tener que ser operadas, suelen
hallarse bastante desconcertadas o angustiadas.
En el da de la internacin, periodo preoperatorio, la enfermera es uno
de los primeros contactos del paciente con el hospital, y ya en ese
di#logo algunos de sus temores y ansiedades podr#n ser atenuados.
)ambin la contencin brindada en el quirfano por las enfermeras t la
instrumentadora tiene un efecto muy tranquili"ador.
D'ran%e la in%ernacin2 la& "i&%in%a& ,#ra& "e a"a$%acin $&ic#l*ica
al e&%r!& )'ir?r*ic# "e%erinar7n )'e l#& en,er#& %en*an reacci#ne& '(
4aria"a&5 El conflicto entre el deseo de autonoma y la necesidad de
dependencia para recibir los cuidados es uno de los m#s importantes en
ciruga, y puede originar problemas en relacin con las enfermeras que
brindan esos cuidados2 as, ellas pueden ser blanco de las quejas
permanentes de un paciente muy demandante o regresivo, o del enojo de un
enfermo que se siente humillado por su dolencia y sus limitaciones
fsicas.
*on las personas bien adaptadas no se presentan mayores dificultades, de
forma tal que en esos casos una conducta espont#nea y amable y el
sentido com%n durante la atencin de enfermera son de por s
suficientes. $ero la mala adaptacin emocional de un paciente puede
condicionar distintas dificultades en su relacin con las enfermeras. En
esos casos, una actitud profesional adecuada requiere el conocimiento
de los procesos psquicos que determinan la conducta del enfermo, y
tambin de la mejor manera de abordarlos. $ara cada modalidad defensiva
hay actitudes que pueden favorecer la adaptacin y otras, entorpecerla.
*on respecto a la negacin, es perjudicial consentirla y evitar hablar
de la operacin2 es mucho m#s beneficioso promover la discusin de dudas
y preguntas, pues as se ayuda a una adaptacin m#s realista a la
adaptacin del estrs quir%rgico.
*uando adem#s de negador, el enfermo est# manaco, eufrico y
verborr#gico, con frecuencia contagia el ambiente con su euforia y la
enfermera puede pleglarse a ese clima festivo con chistes y risas, para
observar das despus con cierta sorpresa que l enfermo desarrolla una
depresin m#s prolongada que la habitual. !a mejor actitud es tener en
cuenta, desde el primer contacto con el enfermo, que ese estado manaco
que manifiesta es un signo de sufrimiento ante la realidad y de
sentimientos depresivos por haber enfermado, y que es mucho m#s
saludable llevarlo gradualmente a que pueda hablar de esos temas y
mostrar su preocupacin, porque eso tendr# un efecto verdaderamente
tranquili"ador.
Esto no significa que no se deba tener buen humor ni hacer chistes con
los pacientes2 apunta a poder distinguir entre personas que est#n
eufricas para defenderse de la angustia (es decir, parecen contentas
cuando tendran que estar preocupadas o tristes), y personas que est#n
realmente contentas porque ya mejoraron, se recuperaron de su operacin y
est#n m#s tranquilas. Estas %ltimas s pueden disfrutar de chistes y
del buen humor.
En los enfermos paranoides, es importante que la enfermera no desarrolle
una conducta -en espejo., o sea, no debe responder con agresiones a las
conductas hostiles de estos pacientes. Es m#s adecuado aceptar ante el
enfermo que muchos tratamientos mdicos y de enfermera tienen aspectos
agresivos, pero que su finalidad es ayudarlo. &e busca corregir su
visin tan persecutoria del medio hospitalario, que lo hace sentir
vctima de los profesionales que lo atienden y no de su enfermedad.
3tro problema bastante caracterstico en la atencin de pacientes con
reacciones paranoides es que pueden desencadenar conflictos entre los
integrantes del equipo mdico y de enfermera. Esto se debe a que suelen
focali"ar la responsabilidad de sus sufrimientos en unas de las
enfermeras o de los especialistas mdicos intervinientes, y los culpan,
por ejemplo, de haber movido su pierna de forma brutal o de haber
indicado un medicamento equivocado o en general de haberlo atendido de
forma incorrecta. *omo estos enfermos transmiten con gran certe"a y
seguridad su manera de ver las cosas, gran parte o totalidad del equipo
actuante puede, casi sin notarlo, ir pleg#ndose a ese punto de vista del
paciente. &e genera entonces tambin entre los profesionales un
ambiente paranoide bastante incmodo, lleno de sospechas y de
acusaciones por pr#ctica inadecuada de la especialidad de cada uno.
Es bueno estar alerta sobre este tipo de problem#tica en los grupos de
trabajo, y tener presente que el concepto que un profesional forma de
otro debiera estar guiado por criterios profesionales y no por lo que
dice el enfermo o sus familiares. Esos dichos pueden ser pocos objetivos
ya que est#n te0idos por las ansiedades y los conflictos desencadenados
por la enfermedad y la ciruga.
!os pacientes con trastornos por estrs postraum#tico agudo despus de
accidentes, ciruga de urgencia o internaciones graves en terapia
intensiva, tienen una gran necesidad de relatar y revivir los momentos
traum#ticos pasados. Es de gran utilidad que la enfermera destine un
tiempo para esas conversaciones, que pregunte y promueva al paciente a
recordar y establecer una secuencia, una historia de todo lo acontecido.
$ermite as la descarga afectiva del enfermo abrumado por la angustia, y
lo ayuda al control psquico de todos los elementos traum#ticos que los
amena"aron o lo amena"an todava.
$or %ltimo, es perjudicial seguir las conversaciones de pacientes con
crisis psicticas como si se compartiera su misma y alterada visin de
las cosas, porque al agregar elementos alejados de la realidad se puede
contribuir a empeorar la beligerancia o las ideas delirantes2 tampoco se
debe responder a sus conductas agresivas. En los casos en los que
predomina la confusin mental de base org#nica, adem#s de la correccin
del factor org#nico especfico es %til intentar una permanente
reubicacin en la realidad de tiempo y espacio. *omo tienen trastornos
de la atencin y la memoria, esta reubicacin debe ser repetida+
informarles dnde est#n, por qu, para qu y e(plicarles todo lo que se
va a hacer. &on importantes tambin las medidas ambientales que
contribuyan a mejorar su sentido de orientacin+ mantener una lu" tenue
durante la noche, contacto con objetos o personas familiares, etctera.
)odos estos pacientes mal adaptados determinan un mayor compromiso
emocional de las enfermeras que los atienden y 1en casos muy difciles
un considerable desgaste personal. El conocimiento de los procesos
psicolgicos subyacentes, capacita a la enfermera para mejorar o
restaurar su relacin con estos enfermos, y evitar conductas
contraproducentes. En general, tal ve" por la caracterstica de su
profesin, las enfermeras tienen una muy buena comprensin de los
aspectos no verbales de la comunicacin en los pacientes, es decir sus
gestos, sus conductas o la variacin de sus sntomas. $or eso no es raro
que 1antes que los mdicos ellas descubran el mensaje implcito en
muchas quejas de los enfermos quir%rgicos. /s, por ejemplo, pueden
entender que un dolor de difcil control medicamentoso est# relacionado
con una depresin, con temores ante el alta o con conflictos familiares.
Esas observaciones son por lo com%n correctas, derivan del mayor
conocimiento personal del paciente y es conveniente incluirlas como
datos %tiles para una evaluacin integral de las complicaciones del
caso.
3tro aspecto en el que la tarea de enfermera puede ayudar efica"mente
es en la evolucin y la superacin de los fenmenos regresivos. En
ciruga la regresin es normal, aunque conlleva el peligro de una
dependencia e(cesiva para recibir cuidados. 4abitualmente, con el avance
de la recuperacin posoperatoria, los pacientes van abandonado sus
conductas regresivas y actitudes -infantiles., para retomar su modalidad
adulta. Este proceso se ve favorecido si las enfermeras van adecuando
su trato con los enfermos en los distintos momentos, y evitan todo
aquello que pueda acentuar la regresin o hacerla menos tolerable.
!a mejor actitud es nunca criticar la regresin, y acompa0ar cada
paciente desde los momentos m#s regresivos en los que parece muy
dependiente y demandante, cuid#ndolo y protegindolo m#s, para luego
1cuando el enfermo ha mejorado en su posoperatorio y ya su regresin es
menor cambiar gradualmente la forma de tratarlo y adecuarla a su mayor
grado de autonoma y autoafirmacin personal.
LA FAMILIA DEL PACIENTE =UIR>RGICO
La cir'*3a c#n&%i%'(e 'na &i%'acin "e e&%r!& $&ic#l*ic# %a0i!n
$ara la ,ailia "e c'al)'ier $acien%e5 !a internacin hospitalaria
implica separaciones y el abandono del hogar por parte del enfermo, por
cuyo futuro temen los restantes miembros del grupo familiar. &e agregan
tambin muchas dificultades pr#cticas+ mayores gastos econmicos,
problemas en el manejo del hogar o la atencin de los ni0os si se opera
uno de los padres, la alteracin del ritmo de vida familiar por la
necesidad de acompa0ar y cuidar al paciente durante su recuperacin,
etctera.
*aplan (5667), menciona que la familia es fuente de ayuda concreta y de
servicios pr#cticos en tiempos de necesidad, y una internacin
quir%rgica sin duda lo es. $or ello, el apoyo del grupo familiar en su
interaccin con el enfermo puede favorecer mucho su recuperacin. Es
necesario otorgar a la familia el grado de participacin que le
corresponde en el proceso quir%rgico, pero a la ve" corregir los modos
de interaccin personal y de adaptacin al estrs que suelen provocar
complicaciones.
En el periodo preoperatorio, la ciruga promueve ansiedades y temores en
toda familia, y cada uno de sus integrantes los controla seg%n sus
posibilidades. /parecen muchos temores irracionales vinculados al
recuerdo de historias familiares (enfermedades, complicaciones o muertes
que amena"an con repetirse). Esos recuerdos y temores son compartidos
por todos, aunque no sean e(plicitados.
*uando hay una adaptacin familiar normal frente al estrs
preoperatorio, la ansiedad del paciente es conocida y compartida por el
grupo2 constituye todo un tema y ocupa un -lugar. en la familia. )ambin
cada integrante puede reconocer y tolerar su propia preocupacin, sin
recurrir a conductas defensivas rgidas.
8uchas familias, por el contrario, suelen plegarse a la modalidad
patolgica de adaptacin del paciente y, por ejemplo, todo el grupo
participa de la negacin manaca de la realidad. 9o es raro que en estas
familias haya, no obstante, alg%n miembro que -denuncia. las ansiedades
y temores del enfermo 1o de todos1 y se transforma en el portavo" que
revela los principales conflictos generados por la ciruga. !a
observacin de estas reacciones familiares en el preoperatorio permite
detectar qu ansiedades y conflictos puede tolerar el paciente por s
solo, y para cu#les necesita ayuda (brindada por el familiar que se hace
cargo de contenerlos).
En aquellos enfermos que presentan una adaptacin preoperatoria muy
patolgica (ansiedad confusional, reacciones paranoides agudas,
antecedentes psicticos o depresivos graves), es imprescindible conocer
bastante a la familia y evaluar su capacidad para acompa0ar al enfermo
en las dificultades del posoperatorio, siendo esto tambin valido para
ciruga en ni0os o en gerontes.
En condiciones favorables, la familia contribuye al control emocional de
cada paciente en su recuperacin tras la ciruga, pues le ayuda a
tolerar la frustracin, contrarrestar la desesperan"a y adaptarse al
duelo y las inevitables privaciones psicofsicas de todo posoperatorio.
Ta0i!n ,acili%a la &'$eracin "e l#& ,enen#& re*re&i4#&. a&3 c## en
e&#& #en%#& l#& en,er#& re)'ieren 7& a('"a ( a%encin "e !"ic#& (
en,erera&2 necesitan un mayor suministro afectivo de familiares y
amigos.
En &i%'aci#ne& "e e&%r!&2 la& $er&#na& 4e aena-a"a& &' i"en%i"a"2 a la
)'e &ien%en c## 7& 4a*a ( c#n,'&a5 En el conte(to quir%rgico esto es
evidente, y los pacientes est#n m#s susceptibles a la influencia de
todos los mensajes sobre si mismos, mensajes de los que hacen depender
notoriamente su autoimagen y autoestima. *uando ante las dificultades
posoperatorias se sienten dbiles e impotentes, el apoyo y el estmulo
de la familia les proporcionan la confian"a para mantenerse firmes, y
eso reasegura tambin su identidad.
!a din#mica de la interaccin entre el enfermo quir%rgico y su familia
durante la internacin depende del tipo de vnculos pree(istentes, y en
este sentido un factor limitante de los efectos beneficiosos de la
accin del grupo familiar lo constituye la falta de comunicacin o su
distorsin, al igual que una estructura familiar aglutinada o con roles
fijos e infle(ibles.
!as familias m#s normales tienen con respecto al cuidado del paciente un
funcionamiento naturalmente autorregulado, y su presencia es
gratificante. /tienden al operado de una manera fle(ible, a veces lo
acompa0a un integrante del grupo, a veces otro, y saben captar las
necesidades del enfermo (cu#ndo dejarlo solo, cu#ndo estar en silencio,
cmo tranquili"arlo cuando sufre).
En cambio, las familias m#s aglutinadas suelen ejercer una acentuada
sobreproteccin, con roles fijos (siempre la misma persona cuida de
forma e(agerada y asfi(iante al paciente, a quien jam#s lo deja solo).
)ampoco permiten un adecuado manejo de la atencin mdica y de
enfermera+ controlan permanentemente la tarea de las enfermeras en
busca de errores, o verifican el goteo del suero o los horarios de
administracin de los medicamentos. En muchas ocasiones, detr#s de estas
actitudes e(iste fuerte ambivalencia, y junto al amor y los aparentes
cuidados solcitos hay reproches, agresin o sentimientos de culpa2 no
es raro que, de pronto, ello derive en conflictos y peleas, y por etapas
el enfermo sea abandonado en mayor o menor grado por su familia.
3tras dificultades durante la internacin pueden deberse a los cambios
de roles en las familias2 por ejemplo, la enfermedad y la ciruga suelen
for"ar a una persona muy independiente aceptar un rol de dependencia
indeseada y mal tolerada, y eso puede complicar o agravar relaciones
familiares b#sicamente conflictivas en lo que respecta al tema de la
dependencia y la autoridad.
*on menor frecuencia, en algunas familias se presentan otras respuestas
patolgicas al estrs quir%rgico durante la internacin de uno de sus
miembros+ algunos familiares pueden presentar reacciones desmedidas como
depresin, trastornos psicosom#ticos e incluso produccin de
accidentes.
$ueden desencadenarse otros problemas familiares durante una
internacin quir%rgica, algo m#s risue0os pero seguramente no
e(cepcionales en la pr#ctica mdica+ luego de la operacin, a un
paciente separado comien"a a visitarlo su primera esposa2 sta se
encuentra con la segunda y pelean. 3 algunos de los hijos de un enfermo
anciano tratan de que en pleno posoperatorio firme un importante
documento a pesar de la tena" oposicin de otros hijos.
'inalmente, acerca de las visitas de amigos, familiares m#s lejanos y
conocidos es conveniente recordar que la mayora de los enfermos toleran
mal un ritmo muy intensivo de visitas, porque les provoca cansancio,
irritabilidad, insomnio y menor tolerancia al dolor. /dem#s, como en el
posoperatorio se produce esa suerte de retiro del inters del paciente
por los estmulos ambientales, en general prefiere mantener un cierto
grado de aislamiento con pocas visitas, y se concentra en el estado de
su cuerpo y en las tareas de recuperacin. $or supuesto que esto no es
as para los enfermos en quienes predominan las defensas manacas2 ellos
prefieren numerosas y permanentes visitas, mirar televisin, trabajar y
todo aquello que los ayude a alejarse 1aunque slo temporariamente 1 de
la realidad displacentera.
*39*!:&;<9
Es muy importante, conocer los distintos roles a ser cumplidos
alrededor del paciente en la ciruga para poder mantener este como
unidad biopsicosociala(iologico. )anto los profesionales de la salud,
como familiares tienden a tener distintas reacciones frente a los
mecanismos de defensa naturales del paciente en cuestin.
!os niveles de progreso tanto en la adaptacin preoperatoria como en la
recuperacin postoperatoria, dependen mucho del rol del mdico, pero
hay que sumar tambin la gran importancia que el grupo de enfermera
ejerce sobre este2 ya que estos tienen mayor tiempo de contacto. 9o hay
que dejar de destacar el #mbito familiar el cual varia mucho de acuerdo
al estado de #nimo del paciente, pero estos tambin influyen sobre este
con sus caractersticas y roles sociales predeterminados.
=E'E=E9*;/& >;>!;3G=?';*/&
5.G;/*38/9)39E, Eduardo y 8E@A/, /lberto
Estrs preoperatorio y riesgo quir%rgico 1El impacto emocional de la ciruga. $aids, 566B.
C.'/4=E=, =odolfo ,. y 8/G/D, /ndrs
)emas de $sicologa 8dica,
E 566F 1 *)8 &ervicios >ibliogr#ficos &./.
7.&eminarios en ;nternet
$siconet, la red psi en ;nternet 1 http+GGpsiconet.com
Email+ seminariosHpsiconet.com
I.acherontaHmsa.psiconet.org.ar
JJJ+ http.sicoar.comGpsiconatGacheronGacheron.htm
K.!/ ':E9)E 8:9L;D, =amn
$sicologa mdica
'ondo de cultura econmica
M.&*49E;,E=, $ierre
$sicologa aplicada a la pr#ctica mdica+ manual para la
comprensin y conduccin psicolgica del enfermo.
$aids, 56FM
B.@3=GE /. ;9&:/ 1 $sicologa 8dica.
!ope" !ibreros Editores N &e(ta edicin.
F.@/8/, @ournal /merican 8edical /ssociation, 566B.