Gua de Referencia

Rpida




Diagnstico y Tratamiento del
Derrame Pleural



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Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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J90, J91 Derrame Pleural
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Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural
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DEFINICIN

El derrame pleural (DP) es la acumulacin anormal de liquido en el espacio pleural que constituye un
problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares. Los criterios mas aceptados
para su identificacin son: presencia de liquido de mas de 50 mililitros, borramiento de los senos
costodiafragmatico y cardiofrnico de un cm en la radiografa posteroanterior de trax.

La prevalencia se estima de 400 por 100,000.00 habitantes, la causa mas frecuente es la insuficiencia
cardiaca congestiva. Otras etiologas predominantes son la neumona, la tuberculosis pleural, neoplasias y el
tromboembolismo pulmonar. El DP se ha clasificado bsicamente en trasudados y exudados.
En condiciones normales el volumen del lquido pleural es de 5 a 15 ml. Su entrada y salida del espacio
pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su produccin pero no en cantidades elevadas.

Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma
en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan como membranas semipermeables, de tal forma que la
concentracin de pequeas molculas, como la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma, mientras que
la concentracin de macromolculas, como la albmina, es considerablemente menor que en el plasma. El
volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se produce una
entrada contnua de lquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en
cantidades elevadas

El DP produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa respiratoria: alteracin ventilatoria
restrictiva, disminucin de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede
producirse tambin hipoxemia, aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno, desequilibrios de las
relaciones ventilacin/perfusin y empeoramiento de la funcin de los msculos inspiratorios por descenso
del diafragma. Los derrames masivos pueden afectar la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardaco.

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA

La presencia de DP indica una gran diversidad de enfermedades pulmonares, pleurales o extrapulmonares,
por lo que su investigacin y diferenciacion es necesaria.
Particularmente tiene importancia el diagnstico diferencial por el incremento actual de enfermedades
malignas.
Las causas de DP son mltiples por tal motivo deben ser clasificadas de acuerdo a las caractersticas del LP de
acuerdo a los criterios de Light en causas de trasudados o exudados.

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El DP debe ser clasificado en trasudados y exudados como diferentes autores lo han confirmado.
-Causas mas frecuentes de trasudados: Insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis heptica, hipoalbuminemia,
dilisis peritoneal.
-Causas raras de trasudados: Pericarditis constrictiva, Urinotrax, sndrome de vena cava superior,
hiperestimulacin ovrica y sndrome de Meigs
-Causas poco comunes de trasudados: hipotiroidismo, sndrome nefroticos, estenosis mitral y embolismo
pulmonar
-Causas frecuentes de exudados:
Tuberculosis, cncer, DP paraneumnico
Causas poco frecuentes de exudados:
Infarto pulmonar, artritis reumatoide, enfermedades autoinmunes, asbestosis, pancreatitis, sndrome de
infarto posmiocrdico
Causas raras de exudados:
Medicamentos (amidarona, nitrofurantoina, fenitoina y metrotexate), infecciones micticas, sndrome de
uas amarillas
Se ha estimado que la sensibilidad de los criterios de Light para diferenciar un exudado es por arriba del 90%
y la especificidad vara de acuerdo al criterio considerado y puede fluctuar desde el 44% hasta el 83%.
Los criterios de Light tienen una sensibilidad de 95 al 100% y una especificidad del 75 al 80% para
identificar los exudados. Los exudados y trasudados se diferencan por los criterios de Light, segn los
cuales un exudado se define por la prescencia de algunas de las siguientes caractersticas:
a) Cociente de proteinas entre L.P. y suero superior a 0.5.
b) Cociente de DHL entre LP y suero superior a 0.6
c) DHL del LP mayor a los dos tercios del lmite superior de la DHL srica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
d) Colesterol > 43 mg/dl.
e)Gradiente srico pleural de albmina < 1.2 g/dl.


DIAGNSTICO

Los sgnos y sntomas del DP dependen de la enfermedad subyacente, y de la cantidad de lquido contenido en el
espacio pleural. Al examen clnico los pacientes presentan datos sugestivos del derrame como: disminucin de
los movimientos respiratorios, disminucin o ausencia de vibraciones vocales y matidez a la percusin. Debe
sospecharse el DP en pacientes con datos clnicos sugestivos y que en la exploracin del torax se documente
disminucion de los movimientos respiratorios, matidez y ausencia de vibraciones vocales. De acuerdo a la
causa del derrame pleural se pueden asociar otros datos clnicos como fiebre, prdida de peso, hemoptisis, etc
que pueden orientar a un diagnstico especfico.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las pruebas diagnsticas en los pacientes con DP fundamentalmente consisten en estudios de gabinete como;
radiografa de torax (PA, Laterales), tomografa de torax y en algunos casos ultrasonido torcico.
Las pruebas de laboratorio van desde el aspecto del LP, estudio citolgico y bioqumico hasta cultivos y determinacin
de pruebas especficas como adenosin desaminasa, PCR, etc.
La imgen de la radiografa de torax en el DP es usualmente caracterstica. 200 mls de LP producen borramiento de
los ngulos costofrnico y costodiafragmtico, sin embargo, 50 a 75 mls de LP puede producir tambin borramiento
del ngulo costofrnico posterior en la radiografa lateral, provocando el denominado sgno del menisco.
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Algunos derrames pleurales pueden presentar una localizacin subpulmonar simulando elevacin de diafragma o bien
puede ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal.
Los DP loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan inflamacin pleural intensa
como son; empiema, tuberculosis o hemotrax.
Los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan intensa inflamacin
pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de lquido dentro de la cisura
puede simular un pseudotumor, situacin observada en pacientes con ICC
Los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan intensa inflamacin
pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de lquido dentro de la cisura
puede simular un pseudotumor, situacin observada en pacientes con ICC.
En pacientes con sospecha clnica de derrame pleural se recomienda realizar en primer lugar radiografa de torax (PA y
Lateral)
Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitrax por completo que provoca desplazamiento del
mediastino haca el lado opuesto y la mayora de estos son neoplsicos.
Los DP pequeos pueden detectarse radiogrficamente en decubito lateral sobre el lado afectado.
El ultrasonido es un mtodo til en el estudio de la patologa pleural. Sus indicaciones son:
1. Identificacin de la localizacin apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural o colocacin de
sonda.
2. Identificacin de loculaciones pleurales.
3. Diferenciacin entre derrame y engrosamiento pleural.
El empleo de la tomografa axial computarizada (TAC) es til en casos de dficil diagnstico, donde no se pueden
establecer condiciones mdicas de malignidad o para determinar el tamao, y localizacin de los derrames loculados

La TAC tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 51% para establecer la etiologa maligna de un DP.
Se recomienda la TAC, cuando las radiografas de torax no pueden distinguir entrea causa benigna o malgina o cuando
existe duda diagnstica.

Se recomienda en los pacientes con DP solicitar estudios de laboratorio como; biometra hemtica, qumica sangunea,
pruebas de funcionamiento heptico y pruebas de coagulacin.

TRATAMIENTO

El manejo temprano con antibiticos disminuye la probabilidad de desarrollar derrame paraneumnico y la
progresin de un empiema. La sonda endopleural es la opcin estndar cuando se decide drenar el espacio
pleural en DP masivos, empiemas, quilotrax, derrame pleural recidivantes.
La sonda endopleural debe permanecer en el paciente hasta que:
-Volmen <100 mls/24 hrs.
-LP cetrino.
-Ausencia de sntomas infecciosos y/o respiratorios.
El uso de agentes fibrinolticos se ha empleado en DP multiloculados a efecto de lisar las paredes y comunicar
los loculos para facilitar el drenaje.
Existen pocos estudios sobre estos agentes y la mayora son series de casos o estudios comparativos no
concluyentes.

La Toracocentesis es el procedimiento diagnstico de mayor relevancia para el estudio del DP y en algunos
casos necesario para el tratamiento.
Mediante esta sencilla tcnica que consiste en la puncin torcica es posible obtener la cantidad de lquido
necesario para los estudios de investigacin mencionados.
La tcnica consiste en: realizar aseo de la regin elegida previamente mediante imgenes y la percusin del
trax (si liquido pleural es abundante, la linea axilar anterior, en el quinto espacio intercostal es el sitio mas
recomendable)
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Es recomendable realizar la toracocentesis administrando previamente anestsico local y utilizar una aguja
16 o 18, con una jeringa de 50 mls. Si el procedimiento tiene fines diagnsticos no es necesario evacuar
completamente el lquido.
Si la toracocentesis tiene fines teraputicos, es recomendable realizarlo colocando una llave de tres vias, lo
que evitar la contaminacin y entrada de aire a la cavidad pleural y mantendr el control de la evacuacin.
La indicacin de la toracocentesis diagnstica es en DP clnicamente significativos con > 10 mm de
engrosamiento por radiografa de trax o por ecocardiografa. Ante la sospecha de hemotrax o empiema
realizar toracocntesis de urgencia.El anlisis del LP obtenido por toracocntesis permite identificar si se
trata de un exudado o un trasudado de acuerdo a los criterios de Light.


REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El paciente con sgnos y sntomas sugestivos de DP debe ser enviado al hospital de referencia de la unidad de primer
nivel a efecto de efectuar protocolo de estudio.
El paciente debe ser referido al mdico neumlogo y en el caso que no exista en el hospital de segundo nivel deb ser
referido con el mdico internista.
En el enfermo con dudas en el diagnstico y que requiera de protocolo de estudio para identificar la causa o
tratamiento especfico, debe ser enviado al tercer nivel.

INCAPACIDAD

El tiempo estimado en la recuperacin depende del diagnstico etiolgico del DP y de la respuesta al tratamiento
especfico.
Si el paciente se diagnstica una neoplasia o tuberculosis, el tiempo de recuperacin o incapacidad puede ser de varios
meses.

ESCALAS

Los exudados cumplen, al menos, uno
( los trasudados ninguno) de los criterios siguientes:

1-Relacin de protenas entre el lquido pleural y srica >0.5.

2-Relacin de Deshidrogenada lctica (DHL) entre el lquido pleural y srica >0.6.

3- DHL en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para
DHL plasmtica.

Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:

4- Colesterol >43 mg/dl.
5- Gradiente srico-pleural de albmina menor a 1.2 g/dl.
Criterios de Light para clasificar los derrames pleurales entre trasudados y exudados.






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DATOS AL EXMEN FSICO EN DERRAME PLEURAL
Inspeccin
Expansin torcica asimtrica

Palpacin
Disminucin del frmito tctil

Percusin convencional
Matidez a la percusin

Auscultacin y percusin
Disminucin de la resonancia (original);
cambio brusco de una percusin fuerte en el borde superior de
el derrame pleural (tcnica modificada)

Auscultacin
La reduccin o ausencia de la intensidad de la respiracin,
sonidos en el derrame pleural, disminucin de la resonancia vocal o de crepitantes,
frote pleural audibles
Datos clnicos sugestivos de derrame pleural.









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ALGORITMOS

Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento del Derrame Pleural


Historia clnica y Radiografa de trax
El cuadro clinico sugiere
infeccin: por ejemplo fiebre,
dolor pleural
.Tratar la
causa
SI
Toracocentesis
NO
Resolucin del
problema
Se obtiene
Lquido
purulento
Instalar
sonda de
drenaje
pleural y
Antibiticos
Investigar:
Tuberculosis,
Enfermedades
malignas, derrame
paraneumnico

Diagnstico de
certeza
Perisistencia o
aumento del
derrame pleural
Tratamiento
especfico
Repetir Puncin,
biopsia pleural,
sonda de drenaje
pleural y evacuar
LP

Toracoscopa
Exudado Trasudado
Estudio de LP para citologa,
proteinas, DHL, pH, Gram,
cltivos y Adenosin-
desaminasa
Tratar la causa:
insuficiencia cardiaca,
cirrosis, embolismo
pulmonar, etc.
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Algoritmo 2. Tratamiento del Derrame Pleural
















Tratamiento del derrame pleural.
El tratamiento se enfoca a la causa
que lo produce

El objetivo principal;
es tratar la causa
del derrame
Toracocentesis, con
drenaje total del
derrame o repetidas
en el caso de recidiva
Insuficiencia
cardiaca,
Derrame pleural
tuberculoso
Sonda pleural,
Antibiticos
Antituberculosos.
En el caso de
infeccin agregada,
instalar sonda
pleural
En derrames
paraneumnicos, los no
complicados se resuelven
con tratamiento antibitico
dirigido a la neumona
Derrame pleural
infectado
(empiema)
Derrame pleural
maligno
Busqueda del tumor
primario, toracosentesis
repetidas, pleurodesis
qumica, fsica o quirrgica
Ciruga. Toracotomia,
toracoscopia,
decorticacin
Ciruga. toracotomia
tratamiento quirgico del
cncer toracico
(mesotelioma)
Tratamiento
Mdico
Curacin
Quimioterapia,
radioterapia
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Algoritmo 3. Paracentesis del Derrame Pleural.




Paciente con
Derrame Pleural
ICC
Hipoalbuminemia
cirrosis
Tuberculosis,
Neoplasias
Derrame Pleural
Paraneumnico
Solicitar
Marcadores
tumorales
Sospechar
Tromboembolia
pulmonar
NO
Paracentesis
Trasudado
Exudado
Tratamiento
especfico
Lquido con
predominio
linfoctico
Si
Tratamiento
especfico