Rehabilitacin como parte del tratamiento para adultos con fractura de

mueca
En especial en mujeres de edad avanzada, la cada sobre una mano extendida
puede resultar en una fractura de mueca (fractura en la zona distal de uno de los
dos huesos del antebrazo). El tratamiento en general incluye la reubicacin de los
fragmentos seos en su lugar, si el desplazamiento es grave y la inmovilizacin de
la mueca con yeso. Los ejercicios y otras intervenciones fsicas se utilizan para
colaborar con la recuperacin de la funcin y acelerar la recuperacin.
Los 15 ensayos controlados aleatorios incluidos en esta revisin evaluaron 13
comparaciones en 746 pacientes, principalmente mujeres y pacientes ancianos. El
tratamiento inicial fue inmovilizacin con yeso en todos los pacientes con
excepcin de 27 que se sometieron a ciruga. Algunos ensayos estuvieron bien
realizados, pero otros presentaron fallos metodolgicos y ninguno proporcion
pruebas concluyentes.
Hubo pruebas poco slidas acerca de que la rehabilitacin (terapia manual o
terapia en base a tareas) iniciada durante la inmovilizacin mejor la funcin de la
mano despus de la extraccin del yeso pero a largo plazo (dos ensayos). Hubo
pruebas poco slidas acerca de que el resultado despus de los ejercicios
supervisados iniciados durante la inmovilizacin no difiri del resultado posterior a
los ejercicios no supervisados (un ensayo).
Las intervenciones restantes evaluadas comenzaron despus de la inmovilizacin,
principalmente despus de la extraccin del yeso. Hubo pruebas poco slidas a
cerca de que el tratamiento de rehabilitacin formal (cuatro ensayos), la
movilizacin pasiva de la articulacin de la mueca compleja por el terapeuta
mientras el paciente an se encontraba inactivo (dos ensayos), hielo o campo
electromagntico pulstil (un ensayo) o inmersin en hidromasaje del antebrazo
lesionado (un ensayo) no mejoraron el resultado. Hubo pruebas poco slidas de
un efecto beneficioso a corto plazo de la movilizacin pasiva continua (postfijacin
externa) (un ensayo), compresin neumtica intermitente (un ensayo) y
ultrasonido (un ensayo). Hubo pruebas poco slidas de una mejora en la funcin
de la mano a corto plazo en los participantes que recibieron fisioterapia que en
aquellos que recibieron instrucciones para ejercicios domiciliarios por parte de un
cirujano (un ensayo).
Se concluy que en las personas con fractura de mueca no hubo suficientes
pruebas disponibles para determinar la mejor forma de rehabilitacin para estas
personas.


ANTECEDENTES
La fractura distal del radio es una de las fracturas ms comunes en muchas
poblaciones predominantemente blancas y ancianas (Sahlin 1990; Singer 1998).
Se estima que, a la edad de 50 aos, una mujer blanca de EE.UU. o del norte de
Europa presenta un riesgo del 15% de padecer fractura distal del radio durante su
vida, mientras que para un hombre blanco de la misma edad el riesgo es de algo
ms de 2% (Cummings 1985). Un reciente estudio prospectivo de fracturas de
Colles en pacientes de 35 aos de edad y mayores, realizado en seis centros del
Reino Unido, inform que la incidencia anual global de esta fractura es de 9/10
000 en hombres y de 37/10 000 en mujeres (O'Neill 2001). La fractura distal del
radio normalmente se trata de modo ambulatorio y alrededor del 20% de los
pacientes (principalmente personas ancianas) necesita ser ingresados en el
hospital (Cummings 1985; O'Neill 2001)).
La mayora de las fracturas distales del radio en personas ancianas son causadas
por traumatismos de bajo impacto, como una cada desde la posicin de pie o
incluso desde una posicin inferior. En adultos ms jvenes, estas lesiones se
producen a partir de traumatismos ms importantes, como accidentes de trfico. El
patrn de incidencia refleja una prdida sea por osteoporosis en personas
ancianas as como tambin un aumento en el nmero de cadas en mujeres
ancianas (Nguyen 2001)).
Estas fracturas generalmente son cerradas e implican el desplazamiento de
fragmentos de fractura. Pueden ser extraarticulares (dejando intacta la articulacin
o la superficie articular del radio distal) o intraarticulares (cuando se rompe la
superficie articular). Se han desarrollado numerosas clasificaciones para definir y
agrupar los diferentes patrones de fractura (Chitnavis 1999)). Las clasificaciones
simples basadas en la apariencia clnica y que frecuentemente llevan el nombre
de quienes las describieron, siguen siendo de uso frecuente. En particular, an se
denomina "fractura de Colles" a la fractura con una deformidad clnica tpica y
evidente (frecuentemente denominada deformidad "en dorso de tenedor") de
desplazamiento dorsal, angulacin dorsal, conminucin dorsal (fragmentacin) y
acortamiento radial.
La mayora de las fracturas distales del radio son tratadas de manera
conservadora (sin ciruga). En general este tratamiento conservador incluye la
reduccin de la fractura si es desplazada y la inmovilizacin del antebrazo con
yeso u ortesis durante alrededor de seis semanas. El tratamiento quirrgico
normalmente involucra la reduccin cerrada o abierta seguida por una fijacin
externa o interna, y un perodo similar de inmovilizacin. La variedad de opciones
de tratamiento "definitivo" se muestra por separado en dos revisiones Cochrane
sobre tratamiento conservador (Handoll 2003a) y tratamiento quirrgico de estas
fracturas (Handoll 2003b)).
Estas lesiones pueden resultar en un aumento de la morbilidad, con deterioro
funcional, dolor y deformidad a largo plazo (Handoll 2003a;Handoll 2003b).
Tambin se asocian con una alta incidencia y diversas complicaciones; por
ejemplo, se informaron complicaciones graves, como neuropatas persistentes del
nervio radial, cubital o mediano en tres pacientes (Cooney 1980). Otra
complicacin mayor es la distrofia simptica refleja (DSR), tambin denominada
algodistrofia, atrofia de Sudeck, sndrome de dolor regional o sndrome hombro-
mano. Los casos ms graves de DSR requieren varios meses de tratamiento para
aliviar los sntomas (dolor, sensibilidad, deterioro de la movilidad articular,
tumefaccin, distrofia, inestabilidad vasomotora) (Atkins 1996)).
Se entiende por rehabilitacin al proceso mediante el cual se ayuda a los
individuos a alcanzar la mxima recuperacin posible despus de una lesin. Las
cuestiones sobre rehabilitacin de los pacientes con una fractura distal del radio
pueden ser expresadas en cuatro preguntas bsicas:
Qu tipo/s de intervencin/ones debera/n ser utilizadas?
Quin debera proporcionarla/s?
Cundo y durante cunto tiempo?
Por qu?
Existen diversas intervenciones disponibles. Asesoramiento, educacin del
pacientes y supervisin para la realizacin de ejercicios de movilizacin activos y
pasivos, movimiento pasivo continuo, ejercicios de fortalecimiento, frulas de
apoyo, mtodos fsicos de tratamiento del dolor como neuroestimulacin elctrica
transcutnea (TENS), tratamiento con calor, masaje, cuidado de las heridas,
ayudas con manuales y evaluacin ocupacional/domiciliaria son algunos de los
mtodos teraputicos ms frecuentes utilizados para maximizar la recuperacin
funcional del paciente (Collins 1993)). Algunos de estos mtodos, habitualmente la
informacin y los ejercicios de movilidad, pueden ser utilizados en todos los
pacientes. Sin embargo, las intervenciones generalmente son seleccionadas y
adaptadas por el mdico para cumplir los objetivos especficos de rehabilitacin
que presentan los pacientes individuales. Tambin pueden aplicarse programas de
rehabilitacin especficos de las intervenciones generalmente fsicas
(principalmente ejercicios) en base a un protocolo estandarizado; pero, debido a
que no siempre es posible estandarizar hasta el ltimo detalle, es frecuente cierta
flexibilidad. Si bien pueden prescribirse frmacos, por ejemplo para controlar el
dolor, stos no se incluyen en la revisin.
Adems de los mdicos, generalmente cirujanos ortopedistas, que son los
encargados de proporcionar el "tratamiento definitivo", otros profesionales
participan en la rehabilitacin de los pacientes con estas lesiones. stos pueden
ser fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o enfermeras, muchos de los cuales
estn especializados en el tratamiento de la mano y/o miembro superior. Con
frecuencia las actividades y roles de estos profesionales se superponen y tambin
varan geogrficamente. Generalmente, el objetivo de los fisioterapeutas es
recuperar o lograr la movilidad y funcin fsica ptimas del paciente. Este objetivo
es compartido por los terapeutas ocupacionales, pero en este caso se focalizan en
ayudar a los pacientes a alcanzar la independencia en las actividades de la vida
diaria. Las enfermeras a menudo tienen varios roles, incluyendo la rehabilitacin,
pero sus actividades normales son el manejo de los yesos y el cuidado de las
heridas quirrgicas. Estas ltimas actividades se consideran como parte del
tratamiento definitivo para el propsito de esta revisin.
La cuestin de cundo comenzar la rehabilitacin es polmica. La rehabilitacin
podra comenzar tan pronto como sea posible despus de la lesin y continuar
durante toda la evolucin, o podra considerarse como una etapa posterior en el
tratamiento del paciente e iniciarse una vez finalizado el tratamiento definitivo. Por
lo tanto, las dos fases clave para el tratamiento de estas lesiones son durante el
tratamiento definitivo, que habitualmente consiste en inmovilizacin y
postinmovilizacin (despus de retirar el yeso o el fijador externo). Al momento de
recibir el tratamiento inicial, por ejemplo reduccin de la fractura y colocacin del
yeso, habitualmente se indica al paciente la realizacin de ejercicios sencillos.
Estos ejercicios normalmente incluyen la elevacin del brazo lesionado los
primeros das despus de la lesin y la ejercitacin de las articulaciones no
inmovilizadas para aliviar y/o contrarrestar la tumefaccin y la rigidez. La
rehabilitacin ms amplia e intensiva es ms frecuente en el perodo
postinmovilizacin, cuando la calidad y amplitud del movimiento limitadas, la
disminucin de la fuerza de prensin o el dolor son causas tpicas para iniciar las
intervenciones de rehabilitacin.
La pregunta "por qu" se refiere fundamentalmente a la indicacin clnica para la/s
intervencin/ones. El objetivo principal de esta revisin es estudiar los efectos de
las intervenciones de rehabilitacin en la prevencin de las complicaciones
asociadas a la fractura y/o al tratamiento, y en la optimizacin de la recuperacin
funcional y del logro de las actividades necesarias para la vida diaria. Las
intervenciones de rehabilitacin tambin pueden ser prescritas para tratar
complicaciones de estas fracturas, como la DSR. Los autores reconocen las
dificultades para distinguir las dos situaciones ya que es posible la superposicin,
pero teniendo en cuenta el objetivo principal de la revisin, se consideraron las
razones para comenzar/proporcionar las intervenciones en los ensayos
individuales. Los objetivos, incluidas las poblaciones a las que iban dirigidos los
ensayos y la/s medida/s de resultado primaria/s de los ensayos individuales,
ayudaron a los revisores a distinguir entre los ensayos que evaluaron
intervenciones para resolver/prevenir "problemas" y los que investigaron opciones
de tratamiento para las complicaciones. Los ltimos no se incluyeron en esta
revisin. Tambin se excluyeron los ensayos que investigaron principalmente
intervenciones para aliviar el dolor, acelerar la consolidacin sea, la osteoporosis
o la prevencin secundaria de fracturas.
El objetivo de esta revisin fue determinar la efectividad de la/s intervencin/ones
de rehabilitacin en adultos con fracturas distales del radio tratadas de forma
conservadora o quirrgica. La rehabilitacin poda consistir en un programa
integral de cuidados o bien una intervencin nica, como la movilizacin pasiva.
Se examinaron los mtodos de rehabilitacin, incluyendo quin facilit el
tratamiento y el momento en que fue realizado.