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Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de Paciente Critico

Clínico Universidad de Chile Unidad de Paciente Critico Apuntes de Bolsillo Programa de estadía de entrenamiento

Apuntes de Bolsillo

Programa de estadía de entrenamiento en Kinesiología intensiva

Klgo. Andro Marinkovic M. / Klgo. Daniel Arellano S.

! 2! Índice

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2!

Índice

1.- Cálculos hemodinámicos

03

2.- Cálculos oximetricos

04

3.- Fisiología respiratoria aplicada

05

4.- Principios físicos terapia respiratoria

06

5.- Humedad y oxigenoterapia

08

6.- Gases en sangre

09

7.- Hemograma y seria blanca

10

8.- Electrolitos

11

9.- Función hepática y renal

12

10.- Drogas vasoactivas

13

11.- Sedantes y analgésicos

15

12.- Escalas de sedación y coma de Glasgow

16

13.- Bloqueo neuromuscular

17

14.- Ventilación mecánica

18

15.- Shock

19

16.- SIRS / Sepsis

20

17.- Trastornos V/Q

21

18.- Protocolo weaning

22

19.- Protocolo desconexión progresiva

23

20.- Scores de gravedad

24

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! 3! 1. - Cálculos Hemodinámicos

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3!

1.- Cálculos Hemodinámicos

GC = FC x VS

(4 - 6 lt/min)

IC = GC / SC

(2,4 – 4,2 lt/min/m 2 )

SC = (talla (cm) + peso (kg) – 60) / 100

(mts 2 )

VS = VDF – VSF

(60 - 100 ml/lat)

VS

= GC x 1000 / FC

FE = VS/ VDF x 100

(65 - 75%)

PAM = (PS + (PAD x 2) / 3

(70 - 100 mmhg)

RVS = PAM – PVC) x 80 / GC

(800 - 1600 dinas)

RVP = (PAPM – PCP) x / 80

(150 - 250 dinas)

Índice VS = VS / SC

(33 - 47 ml/lat/m 2 )

ITVI = IVS (PAM – PCP) x 0,0136

(45 - 75 mg/m 2 /lat)

ITVD = IVS (PAPM – PVC)

(5 - 10 mg/m 2 /lat)

PCP = Presión de capilar pulmonar

(5 - 10 mmhg)

PAP = Presión de arteria pulmonar

(15 - 30 / 5 - 10 mmhg)

PAPM = Presión media arteria pulmonar.

(12 - 16 mmhg)

PVC = Presión venosa central

(2 - 8 mmhg)

FC = Frecuencia cardiaca

RVS = Resistencia vascular sistémica

GC = Gasto cardiaco

ITVI = Índice de trabajo ventrículo izquierdo

IC = Índice cardiaco

ITVD = Índice de trabajo ventrículo derecho

SC = Superficie corporal

VDF = Volumen diastólico final

VS = Volumen sistólico

VSF = Volumen sistólico final

PAM = Presión arterial media

FE = Fracción de eyección

RVP = Resistencia vascular pulmonar

FC = Frecuencia cardiaca

FC máxima teórica = 220 – Edad FC reserva = FC máx. – FC reposo FC trabajo = FC reserva x %Trabajo (0 - 1)

Signos vitales

Edad

FC

FR

PAS

PAD

RN

120-170

30-80

50-75

30-50

36,1-37,3

1M- 1A

120-160

20-40

60-90

30-62

37,2

1A- 2A

110-130

20-30

60-90

30-62

37,2

2A- 4A

100-120

20-30

78-112

48-78

37

6A- 8A

100-115

20-25

85-114

52-85

37

Adulto

60-80

15-20

100-140

60-90

36-37

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! 4! 2. - Cálculos oximetricos

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4!

2.- Cálculos oximetricos

CaO2 = (1.34 x Hb x SatO2) + (PaO2 x 0,003)

(21 mlO2/dl)

CvO2 = (1.34 x Hb x SatvO2) + (PvO2 x 0,003)

(15 mlO2/dl)

Ext.O2 = CaO2 – CvO2

(4 - 6 mlO2/dl)

CavO2 = CaO2 – CvO2

(4 - 6 mlO2/dl)

% Ext.O2 = (CaO2 – CvO2 x 100)/CaO2

(20 - 30%)

DO2 = CaO2 x GC x 10

(500 - 600 mlO2/min/m 2 )

VO2 = CavO2 x GC x 10

(120 - 160 mlO2/min/m 2 )

CaO 2 = Contenido arterial de oxígeno

Ext.O 2 = Extracción de oxígeno

CvO 2 = Contenido venoso de oxígeno

DO 2 = Transporte de oxigeno

CavO 2 = Diferencia arterio – venosa de oxígeno

VO 2 = Consumo de oxígeno

Saturación venosa de O2 - Representación de la perfusión tisular

Sv02 70 – 75%

Extracción normal, disponibilidad de O 2 > que la demanda.

Sv02 70 – 50%

Extracción compensatoria, incremento demanda O 2, descenso disponibilidad O 2.

Sv02 30 – 50%

Extracción máxima, inicio de acidosis láctica, disponibilidad O 2 < demanda O 2.

Sv02 30 – 25%

Acidosis láctica

Sv02 < 25%

Muerte celular

Acido láctico - Indicador de metabolismo anaeróbico (0,5 - 2,1 mmol/dl)

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! 5! 3. - Fisiología respiratoria aplicada

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5!

3.- Fisiología respiratoria aplicada

PAO2 = PiO2 – (PaCO2 / CR)

PiO2 = (Pb – PH2O) x FiO2

DA-aO2 = Edad x 0,3

(Normal 10 mmhg)

PaO2 = PAO2 – (edad x 0,3)

PaO2 = 91 – (edad x 0,3)

PAO 2 = Presión alveolar de oxigeno

Pb = Presión barométrica (Stgo = 715 mmhg)

PiO 2 = Presión inspirada de oxigeno

PH 2 O = Presión vapor agua (47 mmhg)

DA-aO 2 = Diferencia alveolo arterial de oxigeno

PaCO 2 = Presión arterial dióxido de carbono

PaO 2 = Presión arterial de oxigeno

CR = Coeficiente respiratorio (0,8)

Presión inspiratoria máxima. (Pimax)

Presión espiratoria máxima. (Pemax)

Normal - 60 a -110 cmH 2 O ( > 20 años) Anormal - 70 / - 50 < 20. Dificultad ventilación espontánea

Normal 90 -100 cmH 2 O < 40 cmH 2 O. Alteración mecanismo tos

Índice Tensión – Tiempo del diafragma (TTdi)

TTdi = (Pdi / Pdimax) x Ti / Ttot. Pdi = Presión transdiafragmatica Pdi max = Presión transdiafragmatica máxima Ti = Tiempo inspiratorio Ttot = Tiempo total del ciclo respiratorio Normal < 0,15

Presión transdiafragmatica (Pdi)

Pdi = Pga – Pes Pga = Presión gástrica (P Intrabdominal) Pes = Presión esofágica (P intratoracica) Pdi max = Estima la fuerza diafragmática

En ventilación de reposo:

Pdi = 11 cmH 2 O Pga = 7 cmH 2 O Pes = - 4 cmH 2 O Pdi max = 115 cmH 2 O

Utilizando 60-70% Pdimax, el diafragma tolera 4-5 minutod antes de fatigarse. Mientras no se supere el 40% Pdimax, la ventilación se mantiene indefinidamente.

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! 6! 4. - Principios físicos terapia ventilatoria

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6!

4.- Principios físicos terapia ventilatoria

Ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2

 

(Temperatura constante)

Ley de Charles: V1 / T1 = V2 / T2

 

(Presión constante)

Ley Gay - Lussac:

P1 / T1 = P2 / T2

(Volumen cte. y Tº en K)

Ley universal de los gases: P1 x V1 = P2 x V2

(Tº en KELVIN)

 

T1

T2

Ley de Dalton Presión parcial de un gas es igual a su concentración en la
Ley de Dalton
Presión parcial de un gas es igual a su concentración en la mezcla por la presión total.
Ley de Fick
Velocidad difusión es proporcional al área tisular, gradiente concentraciones e inversamente
proporcional al espesor del tejido
Difusión = Δ P x A x D
G
ΔP = Diferencia de presión parcial
A
= Área de difusión (80 m 2 )
D
= Coeficiente de difusión (O 2 : CO 2 = 1 : 24)
G
= Grosor de membrana alveolo capilar (0,1 – 0,4 u)
Ley de Graham y Henry
La tasa de difusión es proporcional al coeficiente de solubilidad del gas e inversamente
proporcional a su densidad

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7!

Principio de Bernoulli

mayor velocidad lineal de un fluido por un tubo, aumenta su presión central y disminuye su presión lateral.

A

Ley de Torricelli

Si

el flujo enfrenta una restricción, deberá viajar más rápido.

Principio de Venturi

La adición de un tubo que aumenta el diámetro, restaura la presión lateral y disminuye la velocidad del flujo

Ley de Pouseuille

Determina la resistencia de un flujo por un tubo

Donde:

Determina la resistencia de un flujo por un tubo Donde: R = Resistencia r = radio

R = Resistencia

r = radio

L

= longitud

n

= Viscosidad! !

Ley de Laplace

Cuando el alvéolo se expande se genera una fuerza de tensión superficial, determinada por la interface liquida, que se opone al desplazamiento. Actúa atrayendo sus moléculas, hacia su centro geométrico, haciéndose lo mas compacto posible.

su centro geométrico, haciéndose lo mas compacto posible. P = Presión de distensión TS = Tensión

P = Presión de distensión

TS = Tensión superficial

R = Radio

P = 2 TS / R

TS disminuye gracias al surfactante y la interdependencia pulmonar.

Grados Kelvin: (273 + ºC) Cero Absoluto: - 273,15 ºC = O ºK Grados Fahrenheit: (1,8 x ºC) + 32 Grados Celsius: (F – 32) / 1,8

!

! 8! 5.- Humedad y oxigenoterapia

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8!

5.- Humedad y oxigenoterapia

Capacidad máxima de transporte

Máxima cantidad de vapor de agua que un gas puede contener a Tº determinada

Humedad absoluta (HA mg/l)

Cantidad real de vapor de agua en un litro de gas

Humedad relativa (HR %)

Cantidad de vapor de agua en un gas en relación a la cantidad máxima que puede contener

Condición alveolar = 37 ºC HA 44 ml/lt HR 100%

Condición alveolar = 37 ºC → HA 44 ml/lt → HR 100% Temp. (ºC) 37 36
Temp. (ºC) 37 36 34 32 30 25 22 30 Relación entre temperatura y capacidad

Temp. (ºC)

37

36

34

32

30

25

22

30

Relación entre temperatura y capacidad de transporte

22 30 Relación entre temperatura y capacidad de transporte H.A (mgH 2 O/L) 44.0 41.8 37.6

H.A (mgH 2 O/L)

44.0

41.8

37.6

33.8

30.4

23.1

19.5

17.3

Relación entre FiO 2 y aire

Partes de aire = (100 - FIO 2 ) / (FIO 2 – 20)

Partes de aire = (100 - FIO 2 ) / (FIO 2 – 20) FIO2 02

FIO2

02

Aire

21%

1

0

24%

1

25

28%

1

10

30%

1

7

35%

1

5

40%

1

3

50%

1

1,7

Tiempo funcionamiento Cilindro O2

Tiempo (min) = Pº cilindro (PSIG) x Factor Flujo (L/min)

(E = 0,28

H = 3,14)

Principio Bernoulli para mascarillas O2

Tiempo (min) = Pº cilindro (PSIG) x Factor Flujo (L/min) (E = 0,28 H = 3,14)

!

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9!

6.- Gases en sangre

 

Arterial

Venosa

pH

7.35 – 7.45

7.35 – 7.45

PaO2

80 – 100

 

40

PCO2

35

– 45

40

- 52

Sat O2

> 90%

70 - 75%

HCO3

22

– 26

22

- 26

BE

- 2 + 2

- 2 + 2

GSA

22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA
22 – 26 22 - 26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA

Ph < 7.4 Acidosis

26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3
26 BE - 2 + 2 - 2 + 2 GSA Ph < 7.4 Acidosis HCO3

HCO3 < 24 (meq/L) Acidosis metabólica.

PCO2 < 40 Compensación respiratoria.

1,2 PCO2 por 1 HCO3

PCO2 > 40 (mmhg) Acidosis respiratoria

HCO3 > 24 Compensación renal

3,5 HCO3 por 10

PCO2

!

Ph > 7.4 Alcalosis

3,5  HCO3 por 10  PCO2 ! Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 > 24 (
3,5  HCO3 por 10  PCO2 ! Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 > 24 (
3,5  HCO3 por 10  PCO2 ! Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 > 24 (
3,5  HCO3 por 10  PCO2 ! Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 > 24 (
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3,5  HCO3 por 10  PCO2 ! Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 > 24 (
3,5  HCO3 por 10  PCO2 ! Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 > 24 (
3,5  HCO3 por 10  PCO2 ! Ph > 7.4 Alcalosis HCO3 > 24 (

HCO3 > 24 (meq/L) Alcalosis metabólica

PCO2 < 40 (mmhg) Alcalosis respiratoria

PCO2 > 40 Compensación respiratoria

HCO3 < 24 Compensación renal

0,7 PCO2 por 1 HCO3

5 HCO3 por 10 PCO2

! 10 ! 7. - Hemograma y Serie Blanca

!

10!

7.- Hemograma y Serie Blanca

 

Hombres

 

Mujeres

Hematocrito (Hto)

47%

 

42%

Hemoglobina (Hb)

 

16

 

14

Eritrocitos

5 x 10 6

 

4,5 x 10 6

Plaquetas

150.000 a 200.000

 

Leucocitos

5.000 a 10.000

Neutrófilos

 

60

– 70%

Linfocitos

 

20

– 45%

Monocitos

 

3

– 7 %

Eosinófilos

 

1

– 3 %

Basófilos

 

0

– 1 %

Baciliformes

 

0

- 4 %

Leucocitosis (> 10.000)

Causas: Ejercicio, estrés, infecciones bacterianas, fúngicas, parasitarias y algunas virales. Desordenes metabólicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamaciones, quemaduras, corticoides, intoxicación con plomo.

Leucopenias (< 5.000)

Causa mas frecuente, Neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

Proteína C reactiva ( Normal < 5 mg/ml)

Se produce en el hígado cuando hay una infección o inflamación inespecífica en el cuerpo.

Procalcitonina (normal < 0.05 ng/ml)

Mediador secundario de SIRS. Biomarcador útil en procesos originadados por bacterias.

Índice de glóbulos rojos

Refleja las características morfológicas de los glóbulos rojos.

Volumen Corpuscular medio (V.C.M.)

Volumen promedio de los glóbulos rojos (Normo, macro o microciticos) V.C.M = (Hematocrito) / (Nº Glóbulos rojos en millones/m 3 )

Normales = 82 – 94 m 3 .

Concentración Hb corpuscular media (C.H.C.M.)

Es la concentración promedio por unidad de volumen de glóbulo rojo C.H.C.M = hemoglobina x 100 / Hematocrito (%)

Normales = 32 a 36 %.

Hemoglobina corpuscular media (H.C.M)

Promedio de hemoglobina que contiene cada glóbulo rojo H.C.M = Hemoglobina (g/dl) / Nº eritrocitos (m 3 ) (pg)

Normales = 27 a 31 pg.

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! 11 ! 8. - Electrolitos

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11!

8.- Electrolitos

Sodio (Na+) 135 – 145 meq/L

Hiponatremia (Na < 135 meq/L)

Causas

Clínica

Insuf. Cardiaca congestiva, diaforesis, diuréticos, ingesta inadecuada, quemadura severa, perdidas gastrointestinales.

Debilidad muscular, confusión, convulsiones, ansiedad, alteración del sensorio.

Hipernatremia (Na > 145 meq/L)

Causas

Clínica

Perdida agua excesiva, Falla renal, Ingesta inadecuada liquido, administración esteroides.

Confusión, disfunción SNC, coma.

Potasio (K+) 3.5 – 5.0 meq/L

Hipokalemia (K+ < 3.5 meq/L)

Causas

Clínica

Diuréticos, esteroides, vómitos, diarrea, quemaduras, trauma severo.

Debilidad muscular severa, arritmias cardiacas, depresión segmento S-T al ECG, disminución motilidad gastrointestinal.

Hiperkalemia (K+ > 5.0 meq/L)

Causas

Clínica

Acidosis, Insuf. Renal, necrosis tisular, hemorragia.

Parálisis, alteraciones ECG, arritmias cardiacas.

Cloro (Cl-) 95 - 105 meq/L

Hipocloremia (Cl < 95 meq/L)

Causas

Clínica

Vómitos, diarrea, puede llegar a producir alcalosis metabólica.

Espasmo muscular, coma.

Hipercloremia (Cl > 105 meq/L)

Causas

Clínica

Alcalosis respiratoria, Acidosis metabólica, deshidratación

Cefalea, malestar general, debilidad, inconciencia, coma.

Calcio (Ca) 4.25 – 5.25 meq/L

Hipocalcemia (Ca < 4.25 meq/L)

Causas

Clínica

Trauma severo, falla renal, pancreatitis severa, déficit vit. D y hormona paratiroidea

Espasmos musculares, calambres, Intervalo Q-T prolongada al ECG.

Hipercalcemia (Ca > 5,25 meq/L)

Causas

Clínica

Hipertiroidismo, Intoxicación vit. D, sarcoidosis, Cáncer, hiperparatiroidismo.

Debilidad muscular, fatiga, depresión mental, anorexia, nauseas, vómitos.

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! 12 ! 9. - Función hepática y renal

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12!

9.- Función hepática y renal

Transaminasas (SGOT, SGPT)

SGOT: Enzima glutamato oxalacetato deshidrogenasa. SGPT: Enzima glutamato piruvato deshidrogenasa. Se encuentran en todo el organismo, siendo la concentración de SGOT > SGPT. En el hígado se encuentran en la misma proporción.

Niveles aumentados de SGOT y SGPT indican muerte celular o daño severo

SGTP hombres hasta 40 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37ºC) SGOT hombres hasta 37 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37ºC)

Cociente internacional normalizado (INR)

Sistema estándar propuesto por la WHO para los resultados de las pruebas de coagulación. Independiente de los valores de TP, los INR se puede extrapolar.

Valores normales 0,8 a 1,2

Tiempo de protrombina (TP)

Evalúa el funcionamiento de la vía extrínseca de la cascada de coagulación. Su elevación se produce por diversos trastornos. (Falla hepática, déficit vit. K, TACO)

Valores normales 11 a 13,5 seg.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK)

Evalúa el funcionamiento de la vía intrínseca de la cascada de coagulación. Útil para ver control de tratamientos anticoagulantes.

Valores normales 25 a 38 seg.

Nitrógeno ureico en sangre (BUN)

Cantidad de nitrógeno circulando en forma de urea en el torrente sanguíneo, producto del metabolismo proteico, que es eliminada a través de los riñones. Estima la función renal

Valores normales 7 a 21 mg/dl

Creatinina (Crea)

Desecho metabólico derivado de la creatina muscular. Se elimina por el riñón y sirve para estimar su función.

Valores normales 0,7 a 1,54 mg/100 ml

Acido Úrico

Producto final del metabolismo de las purinas. A niveles elevados se satura y precipita en forma de cristales de urato de sodio en los tejidos blandos. (característica gota)

Valores normales plasma. 36 – 77 / 25 - 68 mg/L Valores normales orina 24 hrs. 250 – 750 mg

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! 13 ! 10. - Drogas vasoactivas

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13!

10.- Drogas vasoactivas

Simpático > Norepinefrina > Receptores adrenérgicos alfa (A1, A2) beta (B1, B2) Parasimpático > Acetilcolina > Receptores muscarinicos, nicotínico

Alfa 1: Vasoconstricción Musculatura lisa, RVS, PA

Alfa 2: Vasoconstricción, contracción musculatura lisa gastrointestinal, Inhibe producción insulina, Glicemia, liberación NAD, induce liberación glucagón.

Beta 1: FC, GC, Contractilidad miocardio, liberación renina.

Beta 2: Relajación musculatura lisa (broncodilatacion), dilatación arterias del músculo esquelética etc.

Adrenalina (Epinefrina)

Dosis bajas 0,05 a 0,2 (g/kg/min). Efecto Beta 1 > Beta 2 = Inotropo, cronotropo (+), Vasodilatación Periférica Dosis alta > 0,2 (mg/kg/min). Efectos Alfa 1 = RVS, PA. Indicaciones: PCR, Bradicardia sintomática, hipotensión severa.

Noradrenalina (Levophed)

Dosis 0,05 a 0,5 (g/kg/min). Efecto Alfa 1 = PA, flujo coronario, mejora PAM, flujo cutáneo, renal, hepático, muscular. Efectos Beta 1 = FC, GC. Indicaciones: Shock distributivo con RVS, Hipotensión severa.

Dopamina

Dosis bajas 0,5 a 3 (g/kg/min). Efecto dopaminergico = Vasodilatación territorio esplácnico y renal. Dosis media 3 a 10 (g/kg/min) Efecto Beta 1 = FC, GC, Inotropicos. Dosis alta > 10 (mg/kg/min). Efectos Alfa 1 = Vasoconstricción periférica. Indicaciones: Shock cardiogenico, fase inicial shock séptico e hipovolemico, ICC (tto. Temporal)

Dobutamina

Dosis 2 a 30 (g/kg/min) Efecto Beta 1 > Beta 2 = FC, velocidad conducción, contractilidad, ! RVP Indicaciones: Tto. temporal shock cardiogénico, coadyuvante shock séptico, cirugía cardiaca, IAM y situaciones que cursen con disfunción sistólica.

Nitroglicerina

Dosis 10 (g/kg/min) + 10 ml/hora según PA Efecto: Vasodilatación venosa, RVS, Precarga, PAM, flujo coronario. Indicaciones: Edema pulmonar cardiogénico, angina inestable, IAM, crisis hipertensiva en paciente coronario.

!

!

14!

Milrinona

Dosis de carga: 50 (g/kg) en 10 minutos / mantención: 0,3 a 0,7 Efecto: Inhibidor de la fosfodiesterasa III y degradación de AMPc. Inótropo positivo, vasodilatación y relajación bronquial, RVP. Indicación: Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a diuréticos, vasodilatadores e inótropos. Edema pulmonar cardiogénico. Falla cardiaca post cirugía miocárdica

Amrinona

Dosis carga: 0,75 mg/kg en 2-3 minutos / mantención 5-10 mcg/kg/min Efectos: Inótropo (+),la RVP, vasodilatación periférica, pre y post carga, retorno venoso, PCP, flujo coronario y mejora conducción A-V. Indicación: Falla cardiaca congestiva, IAM

Nitroprusiato sodico (Nipride)

Efecto: Vasodilatador arterial y venoso. Disminuye pre-carga y RVS. Indicación: Insuficiencia cardiaca, dolor tipo anginoso

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! 15 ! 11. - Sedantes y analgésicos

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15!

11.- Sedantes y analgésicos

Benzodiacepinas: (Loracepam, Midazolam)

Sedantes – ansiolíticos, producen amnesia, reducen ansiedad. Tienen metabolización hepática

con excreción renal.

ž consumo cerebral de O 2 , PIC, deprimen centros respiratorios (relación

a la dosis), baja la PA por vasodilatación.

Midazolam (Dormonid)

Síndromes de deprivacion en relación a dosis altas y prolongadas, acumulación en tejido graso. Rápido inicio (1 – 2 min), acción corta (30 min – 2 hr) žDosis: Bolo 2,5 - 5 mg (0,07-0,3 mg/kg.), Infusión: 0,5- 6 mg/h (0,1 mg/kg.)

Loracepam

No afectado por función renal, efectos cardiovasculares mínimos, profunda amnesia, vida media 15 horas, mas potente diazepam. Inicio mas lento, žDosis: Bolo: 0,5- 2mg, Infusión: 1 mg/h

Propofol

Puede producir bradicardia por efectos sistema de conducción, bolos rápidos causan hipotensión, PIC, centros respiratorios, dosis baja produce sedacion, rápida recuperación después suspensión (5 – 10 min) žDosis: Bolo: 1-3 mg/kg, Infusión: 1-6 mg/kg./h

Dexmedetomidina (Precedex)

Agonista adrenérgico selectivo Alfa 2, produce sedación consciente, simpaticolisis y ausencia de depresión respiratoria. Efecto rápido con vida media 6 min. y tiempo eliminación 2 hrs. Tiene metabolización hepática y excreción renal. Dosis de carga de 1.0 mcg/kg durante 10 minutos, infusión 0.2 a 0.7 mcg/kg/h

Opiáceos: (Fentanilo, Morfina)

žEfectivo para el dolor visceral, Producen depresión respiratoria, nauseas, vómitos, espasmo esfínter oddi, hipomotilidad intestinal, retención urinaria, rigidez muscular.

Morfina

žVida media 2-4 hrs, mas hidrosoluble, inicio acción mas lento (20-30 min.) con efecto mas prolongado. Produce dilatación arteriolar y venosa. FC. Produce liberación histamina Dosis: Bolo 2-5 mg, Infusión: 2-10 mg/h.

Fentanilo

Metabolización no afectado insuficiencia hepática o renal, centros respiratorios y FC , 100 veces mas potente morfina. Vida media 1,5-6 hr. Mas lipofilico. Inicio acción mas rápido (30 seg.) Efecto máximo 4-5 min. Duración mas corta 30 min a 1 hr. žDosis: Bolo: 75-150 microgr, Infusión: 25-100 microgr/h

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! 16 ! 12 .- Escalas de sedación y coma de Glasgow.

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16!

12.- Escalas de sedación y coma de Glasgow.

Escala de Sedación - Agitación (SAS)

1. No despertable. Movimiento o gesticulación mínima al estímulo, no despierta.

2. Muy sedado. Despierta al estímulo físico, pero no se comunica ni sigue órdenes.

3. Sedado. Difícil de despertar. Obedece órdenes pero se duerme.

4. Calmo y Cooperador. Calmado o fácilmente despertable. Obedece órdenes.

5. Agitado. Ansioso o agitado, pero se calma al estímulo verbal.

6. Muy Agitado. No se calma al estímulo verbal. Muerde el tubo. Requiere contención.

7. Agitación Peligrosa. Tira el TET o catéteres, salta o combate.

Escala de Ramsay

1. Paciente ansioso, agitado.

2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo.

3. Paciente dormido con respuesta a las órdenes.

4. Dormido con breves respuestas a la luz y sonido.

5. Dormido con sólo respuesta al dolor.

6.

No respuesta.

Escala coma de Glasgow

 

Apertura ocular

Espontánea

4

A

mandatos verbales

3

Al

dolor

2

Sin respuesta

1

 

Mejor respuesta verbal

Conversa y orientado

5

Conversa pero desorientado

4

Palabras inapropiadas

3

Sonidos incomprensibles

2

Sin respuesta

1

 

Mejor respuesta motora

Obedece a mandatos verbales

6

Localiza el dolor

5

Flexión - Retirada

4

Flexión anormal (Rigidez decorticación)

3

Extensión (Rigidez descerebración)

2

Sin respuesta

1

Flexión anormal (Rigidez decorticación) 3 Extensión (Rigidez descerebración) 2 Sin respuesta 1 !

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! 17 ! 13 .- Bloqueo neuromuscular (BNM)

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17!

13.- Bloqueo neuromuscular (BNM)

Despolarizantes (Activación receptor nicotínico con despolarización sostenida).

Succinilcolina.

Inicio de acción 1 min. duración de 8 -17 minutos. Utilizada para intubaciones traqueales rápidas. Rápidamente hidrolizada. Efectos adversos como dolor muscular, hipercalemia y el aumento de las presiones intraoculares e intragástrica.

No despolarizantes (Inhibición competitiva).

Compuestos derivados del amonio cuaternario y poseen en su estructura moléculas por lo menos un átomo de nitrógeno cargado positivamente. Se pueden dividir en:

Bencilisoquinolonas

Esteroides

Atracurio

Pancuronio

Doxacurio

Vecuronio

Mivacurio

Pipecuronio

Cisatracurio

Rocuronio

Rapacuronio

Por su mecanismo de acción, no tienen los efectos colaterales que la succinilcolina por lo que su efecto de acción es más lento, tienen un mayor tiempo de duración lo que las hace más aptas para su uso en procedimientos que requieren uso prolongado.

Diferencias

Despolarizantes

No despolarizantes

1.- Fasciculaciones. 2.- Respuesta sostenida tanto con estimulación tetánica como con estimulación nerviosa lenta. 3.- No hay facilitación postetánica 4.- Drogas anticolinesterásicas no producen efecto

1. No hay fasciculaciones

2. Efecto en escalera

3. Facilitación postetánica

4. Reversión mediante

anticolinesterásicos.

Efectos adversos y precauciones

Efectos cardiovasculares (taquicardia, hipotensión)

Liberación de histamina (vasodilatación)

Miopatía del paciente critico

Pacientes ancianos (prolongada)

Pacientes con insuficiencia renal

Patología hepática

Patología cardiovascular

Alteraciones neuromusculares

Quemados Actividad colinesterasa reducida

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! 18 ! 14 .- Ventilación Mecánica

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18!

14.- Ventilación Mecánica

! 18 ! 14 .- Ventilación Mecánica Compliance estática = VC / Pplat – PEEP (Normal

Compliance estática = VC / Pplat – PEEP (Normal en VM 60 - 70 ml/cmH 2 O)

Resistencia vía aérea = (PIM – Pplat) /Flujo insp (L/s) (Normal VM 4 - 6 cmH 2 O/l/s)

IRRS (Índice Tobin) = FR (rpm) / VC (Lts) (Normal < 100 a 10 min y < 80 a 60 min)

Volumen corriente = Vol.minuto / FR

Iox = (PMVA x 100) / PaFi

(Normal < 5)

PaFi = PaO 2 / FiO 2 (0 – 1)

(Normal > 300, < 200 = SDRA)

Flujo inspiratorio (L/min) = Volumen (Lts) / Tiempo (min)

Elastancia (cmH2O/L) = 1/ C.est

FR ideal = (PCO2 real x FR real) / PCO2 ideal

PMVA (cmH2O) = k (PIM – PEEP) x Ti + (Pplat – PEEP) x Tp + PEEP

TTC

TTC

IRRS = Índice de respiraron rápida y superficial

Ti = Tiempo inspiratorio

Iox = Índice de oxigenación

TTC = Tiempo total ciclo FR/60

PMVA = Presión media de vía aérea (K en PC = 1, VC = ½ )

Tp = Tiempo de pausa

Pplat = Presión Plateau o meseta

VC = Volumen corriente

PIM = Presión inspiratoria máxima

C.est = Compliance estática.

Presión del cuff

Máximo = 25 mmhg o 34 cmH 2 O

(1,36 cmH2O = 1 mmhg)

Presión de perfusión mucosa traqueal = 34 cmH 2 O

Presión venosa mucosa traqueal = 18 cmH 2 O

Ecuación de movimiento

mucosa traqueal = 18 cmH 2 O Ecuación de movimiento Wpcte + Vvm = (Flujo x

Wpcte + Vvm = (Flujo x resistencia) + (Volumen / Distensibilidad)

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! 19! 15.- Shock Cardiogenico& (Bomba)& DistribuBvo& Tipos&de&Shock& (Contenedor)&
!
19!
15.- Shock
Cardiogenico&
(Bomba)&
DistribuBvo&
Tipos&de&Shock&
(Contenedor)&
Hipovolemico&
(Contenido)&
(Contenido)&
(Contenedor)& Hipovolemico& (Contenido)& Perfusión tisular inadecuada para los requerimientos

Perfusión tisular inadecuada para los requerimientos metabólicos, que de persistir finalmente lleva a muerte celular y disfunción orgánica

Disfuncion& miocardica,&Volemia& normal&o&baja,&GC&y& VS&bajo.&
Disfuncion&
miocardica,&Volemia&
normal&o&baja,&GC&y&
VS&bajo.&
Volemia&mal& distribuida,&sepsis&o& anafilaxia&
Volemia&mal&
distribuida,&sepsis&o&
anafilaxia&
Volemia&inadecuada,& deshidratacion,& hemorragia."
Volemia&inadecuada,&
deshidratacion,&
hemorragia."

Clasificación Shock

Compensado: PAS dentro de rango normal con signos de perfusión tisular y orgánica inadecuada (Ac. Láctica, oliguria, alteración sensorio, mal perfusión distal, etc)

Descompensado: Cuando los signos de perfusión inadecuada están asociadas a hipotensión sistólica.

   

FASE PRECOZ

   
 

Hipovolemico

Cardiogenico

Séptico

FASE TARDIA

FC

↑ ↑

 

↑ ↑

PA

↓ ↓ - N

- N

- N

↓ ↓

PVC

↓ ↓

↑ ↑

 

↓ ↑

GC

↓ ↓

↓ ↓

 

↓ ↓ ↓

RVS

↑ ↑

↓ ↓

↑ ↑ ↑

VO2

 

↓ ↓ ↓

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! 20 ! 16 .- SIRS, Sepsis

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20!

16.- SIRS, Sepsis

Sepsis: Cuadro clínico que resulta de la respuesta del huésped a la infección.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Para establecer el SIRS deben estar presentes al menos 2.

Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC

Frecuencia cardiaca > 90 lpm

Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PCO2 < 32 mmhg

Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4.000 o > 10% elementos inmaduros en frotis.

Shock séptico: Sepsis que cursa con hipotensión arterial (PAS < 90 o < 40 basal), que no responde a la adecuada reposición de volumen, en ausencia de otra causa que lo explique.

Sepsis severa: SIRS que cursa con hipotensión y signos clínicos o de laboratorio de hipoperfusion o alteración del funcionamiento de órganos o sistemas.

Signos y síntomas de Shock

Hipotensión

Taquicardia

Taquipnea

Confusión mental

Oliguria

Piel Fría

Palidez

Acidosis metabólica

Pulsos débiles o ausentes

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! 21 ! 17 .- Trastornos V/Q

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21!

17.- Trastornos V/Q

V/Q Normal = 0,8 (> perfusión)

Baja = (> perfusión o < ventilación)

Aumento admisión venosa, aumento RVA, aumentos regionales de la perfusión, restricción local de la movilidad torácica.

Shunt = (Perfusión sin ventilación)

Asfixia, ocupación alveolar, edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias.

Alta = (< perfusión o > ventilación)

En casos de aumento de espacio muerto, vasoconstricción pulmonar, shock.

E.M = (Ventilación sin perfusión)

Espacio muerto, Tromboembolismo pulmonar.

perfusión) Espacio muerto, Tromboembolismo pulmonar. Existe alteración V/Q durante la ventilación mecánica

Existe alteración V/Q durante la ventilación mecánica (con presión positiva) debido a que el flujo ingresa a las zonas que oponen menor resistencia (No dependientes).

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! 22 ! 18 .- Protocolo weaning

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22!

18.- Protocolo weaning

! 22 ! 18 .- Protocolo weaning !

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! 23 ! 19 .- Protocolo desconexión progresiva

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23!

19.- Protocolo desconexión progresiva

! 23 ! 19 .- Protocolo desconexión progresiva !
! 23 ! 19 .- Protocolo desconexión progresiva !

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! 24 ! 20 .- Score de gravedad Sistema de puntuación APACHE II (Acute Physiology

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24!

20.- Score de gravedad

Sistema de puntuación APACHE II

(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene

Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association

Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (> 40 mmHg), o dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados.

!

!

25!

Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (ejm: quimioterapia, radiación, tratamiento crónico esteroides), o que padezca una enfermedad avanzada. (ejm: leucemia, linfoma, SIDA)

Interpretación del Score

Puntuación

Mortalidad (%)

0

- 4

4

%

5

- 9

8

%

10

- 14

15

%

15

- 19

25

%

20

- 24

40

%

25

- 29

55

%

30

- 34

75

%

> 34

85

%

Sistema de puntuación SAPS II

(Simplified Acute Physiology Score)

de puntuación SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) Consta de 12 variables fisiológicas, 3 variables de

Consta de 12 variables fisiológicas, 3 variables de estado de salud previo, la edad, y una variable indicando la causa de admisión en la UCI. Se determina en las primeras 24 horas de ingreso, escogiendo el peor valor de cada variable. Las enfermedades crónicas que puntúan en el estado de salud previo son SIDA, carcinoma metastásico y neoplasia hematológica.

!

!

26!

Interpretación del Score

Probabilidad de mortalidad =

E Logit

/ (1 + E Logit )

Donde E = 2,72 ; Logit = -7,7631 + 0,0737 (puntos SAPS II) + 0,9971 [ ln ( puntos SAPS II + 1)]

Sistema de puntuación SOFA

(Sequential organ failure assesment)

Score SOFA

0

1

2

3

4

Respiratorio PaO 2 /FIO 2

>400

<400

<300

<200

<100

221301

142220

67141

<67

Coagulación Plaquetas x 1000

>150

<150

<100

<50

<20

Hígado

<1.2

1.2–1.9

2.0–5.9

6.0–11.9

>12.0

Bilirubina (mg/dL)

 

Dopamina <5

Dopamina > 5 o norepinefrina <0.1

Dopamina >15 o norepinefrina >0.1

Cardiovascular

No

hipotensión

PAM <70

o dobutamina

(cualquiera)

Neurologico

15

1314

1012

6–9

<6

Score Glasgow

Renal Creatinina (mg/dL) o diuresis (mL/d)

<1.2

1.2–1.9

2.0–3.4

3.5–4.9 or <500

>5.0 or <200

Interpretación del Score

La sumatoria de todos los ítems, da el puntaje total.

Puntuación

Mortalidad (%)

> 15

90 %

(Con falla ingreso > 4 órganos)

82,6 %

> 3 (Sin falla orgánica ingreso)

9 %

!