Diabetes

PUBLICACIN DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE DIABETES

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Publicacin bimestral. N 27
www.revistadiabetes.org
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NUEVAS
INSULINAS
Ms calidad de vida
RETINOPATA DIABTICA EN EL EMBARAZO
MIEDO
A LAS AGUJAS
PARA EL TRATAMIENTO
DEL PIE DIABTICO
Oxigenoterapia
hiperbrica
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PUEDES SUPERARLO!
DR. EDELMIRO
MENNDEZ TORRE
CONOCEMOS
AL NUEVO
PRESIDENTE
DE LA SED
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)
TRATAMIENTOS
L
La insulina es una hormona producida en los
islotes beta del pncreas, y es la hormona que
les falta a los pacientes con diabetes tipo 1. El
descubrimiento de la insulina se lo debemos a
Nicols Paulescu en 1921, aunque algo despus,
en 1922, tambin fue descubierta por Banting
y Best. Gracias a este descubrimiento, en 1923
los laboratorios Lilly comenzaron la comercia-
lizacin de la insulina para uso humano. Entre
los problemas de estas insulinas iniciales estaba
su duracin limitada, que haca que hubiera
que administrarla varias veces al da. Adems,
a diferencia de las personas sin diabetes, la
cantidad de insulina activa no se adaptaba a
las necesidades y era difcil de dosifcar.
En 1936 se comercializaron preparados de
insulina con protamina y cinc, que tenan una
accin retardada, y en 1949 se introdujo en el
mercado la insulina intermedia llamada NPH
(Neutral Protamine Hagedorn). La insulina
comercializada era de origen animal, funda-
mentalmente de cerdo, que difere de la humana
en solo un aminocido. En 1980, los labora-
torios Hoeschst comercializaron una insulina
de cerdo en la que se sustitua el aminocido
diferente en la insulina porcina (una alanina)
por el aminocido de la secuencia humana
(una treonina), obteniendo as una insulina
humanizada.
En 1982 se comercializaron los primeros pre-
parados de insulina humana obtenida mediante
DR. JUAN GIRBS BORRS
Especialista en Endocrinologa.
Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.
Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Diabetes.
ingeniera gentica, que tena la ventaja de la
tolerabilidad, evitando las posibles alergias,
pero los modos de retardo seguan siendo los
mismos, teniendo que el paciente adaptar las
ingestas a la insulina, para evitar hipoglucemias,
y siendo difcil de conseguir el control de la
glucemia postprandial.
ANLOGOS RPIDOS Y LENTOS
DISPONIBLES
En 1996 se comercializ el anlogo lispro, pri-
mer anlogo de insulina de accin rpida, que
molecularmente es como la insulina humana
con los aminocidos prolina y lisina colocados
en orden inverso. Esto no modifca la zona
activa de la molcula, y tiene la ventaja de hacer
que el inicio de accin sea ms rpido que la
llamada insulina rpida, y la duracin ms limi-
tada, adecundose al perfl de glucosa producido
por la ingesta de carbohidratos. Esto permita
administrar el anlogo rpido inmediatamente
antes de la ingesta o, a veces, inmediatamen-
te despus. Actualmente disponemos de tres
anlogos rpidos comercializados: lispro, aspart
y glulisina.
La aparicin posterior de los anlogos de accin
lenta tambin fue un avance importante en el
tratamiento de la diabetes, ya que permitan, en
general, con una dosis diaria del anlogo, tener
accin insulnica las 24 horas del da, pudiendo
cubrir las necesidades basales de insulina. Se
Qu nos aportan?
NUEVAS
INSULINAS EN ESTUDIO
LAS INSULINAS PARA
EL TRATAMIENTO DE
LA DIABETES HAN
EXPERIMENTADO
GRANDES MEJORAS
EN LAS LTIMAS
DCADAS. YA
CONOCEMOS LAS
VENTAJAS DE LAS QUE
ESTARN DISPONIBLES
PRXIMAMENTE.
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)
Di abetes
tratara de insulinas retardadas sin pico, lo que
hara que, a diferencia de la insulina NPH, el
riesgo de hipoglucemia fuera menor, evitando
la necesidad de que el paciente hiciera ingestas
de comida preventivas a mitad de maana o
por la noche antes de acostarse para evitar las
hipoglucemias. El primer anlogo lento co-
mercializado en Espaa fue la insulina glargina
en 2003, y posteriormente detemir en 2005.
La utilizacin conjunta de los anlogos len-
tos y rpidos ha permitido que los paciente
con diabetes tipo 1 tengan una mayor liber-
tad en las ingestas: pueden administrarse la
dosis de insulina basal (o anlogo lento) que
les mantiene controlada la glucemia mientras
no comen, e inyectarse el anlogo rpido en el
momento de la ingesta. Adems, si el paciente
sabe contabilizar las raciones de carbohidratos
y tiene calculada la relacin entre las unidades
de anlogo rpido que necesita para cada racin,
puede adecuar la dosis a la ingesta, controlando
la glucemia de una forma ms parecida a como
lo hace el organismo del no diabtico.
Los anlogos lentos tambin han permitido,
en los pacientes con diabetes tipo 2, simplif-
car la insulinizacin, permitiendo en muchos
casos el control con una sola dosis de insulina
al da, lo que simplifca mucho la educacin
diabetolgica y el autoajuste de las dosis de
insulina en funcin de la glucemia.
Aunque los anlogos lentos y rpidos estn
ayudando mucho a profesionales y pacientes
a hacer ms llevadero el control de la diabetes,
con frecuencia es ms perfecto el concepto que
tenemos de los mismos que como actan en
realidad. En primer lugar, aunque la variabilidad
del efecto de la insulina inyectada es mucho
menor que con las insulina anteriores, como por
ejemplo la NPH, sigue habiendo una variabili-
dad no despreciable que hace que una misma
dosis tenga efectos diferentes en das distintos.
Adems, conceptualmente consideramos que
los anlogos lentos tienen un perfl de accin
constante, pero en realidad no es as, y aunque
no tienen un pico de accin, no son tan planos
como conceptualmente solemos considerar.
Adems, aunque solemos administrarlos una
vez al da, con mucha frecuencia su efecto no
dura 24 horas, con lo que hay periodos que
habr hiperglucemia, o tenemos que com-
pensarlo con la dosis de anlogo rpido de la
ingesta anterior a la dosis del anlogo lento, o
con una mezcla de anlogo rpido con insulina
intermedia en la comida precedente.
Adems, hay que considerar que, aunque el
anlogo lento tuviera un perfl plano o constan-
te de accin insulnica, las necesidades basales
del paciente no son constantes a lo largo del
da, siendo especialmente relevante en algunos
momentos en los que las necesidades basales
son mayores, como, por ejemplo, en las primeras
horas de la maana, por el llamado fenmeno
del alba, as como en algunas horas de la noche,
en las cuales las necesidades son claramente
inferiores. Esto podemos programarlo en los
sistemas de infusin subcutnea continua de
insulina (ISCI o bomba de insulina), pero
con las insulinas inyectables hemos de tenerlo
en cuenta, para evitar hipo e hiperglucemias.
Finalmente todo lo que hemos comentado
hasta ahora son preparados que se administran
mediante inyeccin, lo cual, aunque el paciente
habitualmente lo asume, sigue siendo un tra-
tamiento traumtico.
En junio de 2007 se comercializ un preparado
de insulina inhalada, que fue retirado del mer-
cado en octubre del mismo ao. Varios labora-
MS
FLEXIBILIDAD
Disponemos de nuevas in-
sulinas que estn haciendo
que la vida del paciente con
diabetes sea ms llevadera
y le permita una mayor fexi-
bilidad en su vida. Adems,
hay un futuro prometedor,
y hay muchas novedades
que nos esperan y que
hacen que el paciente con
diabetes que precisa insuli-
na pueda mirar el futuro con
optimismo.
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)
TRATAMIENTOS
torios que estaban investigando preparados
con similar va de administracin abandonaron
esas lneas de investigacin. Aunque se argu-
mentaron motivos econmicos para la retirada
del frmaco, es posible infuyera tambin una
posible asociacin con cncer de pulmn (por
accin promotora en caso de cncer de pulmn
preexistente).
INSULINAS DE PRXIMA
COMERCIALIZACIN
La llamada insulina degludec, que es un an-
logo lento de insulina, es la principal novedad.
Est aprobada por la Agencia Europea del
Medicamento (EMA), y dispondremos de la
misma en Espaa en unos meses.
Podramos resumir las ventajas de este anlogo
lento de insulina en estos aspectos:
Perfl plano: Se trata de un anlogo de accin
ms duradera que los anteriores, de tal modo
que, administrado una vez al da, alcanza un
estado estacionario, con un efecto insulnico
prcticamente constante las 24 horas del da.
Reproducibilidad: hay mucha menor va-
riabilidad intraindividual que otros anlogos.
Duracin mayor de 24 horas. La semivida de
degludec es de unas 25 h, frente a las 12,5 h de
glargina. Esto permite asegurar que el efecto
es mayor de 24 horas, y se alcanza un estado
estacionario que permite su administracin
de forma fexible, sin prdida de efcacia ni
repercusin en las hipoglucemias, con periodos
entre inyecciones entre 8 y 40 h. Esto permite
que la inyeccin pueda administrase cada da a
una hora diferente, lo que en ocasiones puede
ser una ventaja, como por ejemplo en casos de
pacientes ancianos a los que les ha de admi-
nistrar la dosis otra persona, que no siempre
puede estar disponible a la misma hora del da.
Menor incidencia de hipoglucemias. Ha de-
mostrado que, con el mismo control glucmico
en cuanto a HbA1c, son menos frecuentes las
hipoglucemias, y sobre todo las hipoglucemias
nocturnas.
Otros productos que probablemente se van a
comercializar en el prximo ao son: la mezcla
en la misma pluma del anlogo lento deglu-
dec con el rpido aspart, que puede servir para
evitar una inyeccin en una de las ingestas, y
anlogos de insulina a concentraciones mayores
de las habituales, por ejemplo glargina U300,
que llevar una concentracin de 300 U/ml en
lugar de la habitual que es de 100 U/ml, lo que
permitir usar volmenes menores en casos de
necesidades de insulina elevadas.
PERSPECTIVAS DE FUTURO
Es mucha la investigacin que hay en marcha
en el mundo de las insulinas. Pero algunos
productos tienen visos de que sean
comercializados en los prximos aos:
Otros anlogos lentos, como el
anlogo lispro unido a polietilenglicol
(lispro pegilada).
Formulaciones modifcadas de glar-
gina, que consiguen formas de corta,
media y larga duracin, que se pueden
mezclar (BIOD-Adjustable Basal).
Anlogos rpido, con inicio de
accin ms precoz que los que disponemos
actualmente, que simularan mejor el pico de
insulina fsiolgico tras la ingesta.
Hay en investigacin un preparado que in-
cluye glargina, glucosa-oxidasa y peroxidasa, y
que libera insulina dependiendo de la glucemia
(Biod-Smart Basal).
Insulina unida a un polmero que dosifca
la insulina en funcin de la glucemia (Smar-
tInsulin)
Insulina inhalada: hay una en investigacin
en fase 3 (Technosfera insulin).
Anlogos especfcos de receptores de insulina
IR-A o IR-B. D
Bibliografa
Sim R. Nueva insulina basal de accin ultralenta: insulina degludec.
Av Diabetol 2013; 29(1):4-11.
Danne T, Bolinder J. New insulins and insulin therapy. Diabetes
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tions of the 21st century. Clin Ter 2014; 36(4): 477-84.
Kalra S. Smart insulins. J Pak Med Assoc 2014; 64(1):95-7.
m
La insulina lenta deglu-
dec, que llegar a Espa-
a en breve, presenta
interesantes ventajas
respecto a las existentes
anteriormente.