Cancero PDF

Universit Pierre et Marie Curie
Cancrologie
Niveau DCEM3
2002 - 2003
Service de radiothrapie - Professeur Baillet
Mise jour : 6 janvier 2004
2/298 Cancrologie - Service de radiothrapie - Pr. Baillet 2002 - 2003
Sommaire
2002 - 2003 Cancrologie - Service de radiothrapie - Pr. Baillet 3/298
Sommaire
3 Sommaire
13 Partie I : Cancrologie gnrale
15 Chapitre 1 : Gnralits cliniques
15 1.1 Frquence du cancer
15 1.1.1 Epidmiologie descriptive
16 1.1.2 Epidmiologie analytique
16 1.1.3 Variations dans le temps et dans Iespace
17 1.1.4 Des points essentiels sur le plan pidmiologique
18 1.2 Diagnostic
18 1.2.1 Le diagnostic positif
19 1.2.2 Le diagnostic dextension
22 1.2.3 Lobservation
22 1.2.4 Les aspects psychologiques
23 1.2.5 Le contexte familial et socio-conomique
23 1.3 Le TNM
23 1.4 Les principes de traitements
24 1.5 Le pronostic
25 1.6 La surveillance
27 1.7 Les marqueurs
27 1.8 Les rsultats
28 1.9 Les essais randomiss
29 Chapitre 2 : Prvention, dpistage, cancers professionnels
29 2.1 Dfinitions
29 2.2 La prvention primaire
31 2.2.1 Exposition professionnelle
32 2.2.2 Exposition mdicale
32 2.2.3 Exposition gnrale
33 2.3 Prvention secondaire et prvention tertiaire : dpistage des lsions
prcancreuses et des cancers localiss asymptomatiques
35 2.4 Les cancers professionnels
37 Chapitre 3 : Biologie du cancer
37 3.1 Un nouveau modle biologique
Sommaire
37 3.2 Histoire naturelle du dveloppement des tumeurs solides
38 3.3 La cellule cancreuse : vision globale
38 3.3.1 Caractres gnraux de la cellule cancreuse
39 3.3.2 Anomalies biochimiques
40 3.4 Modes de propagation des tumeurs
41 3.5 Mcanismes molculaires de loncognse
41 3.5.1 Oncognes
43 3.5.2 Anti-oncognes ou gnes suppresseurs de tumeur
44 3.5.3 Les gnes de rparation de lADN
44 3.5.4 Apoptose
46 3.5.5 Tlomrases
47 3.5.6 Noangiognse tumorale - facteurs de rgulation
48 3.6 Gntique et cancer
48 3.6.1 Introduction
48 3.6.2 Exemple 1 : cancers colorectaux et gntique
50 3.6.3 Exemple 2 : gntique et cancers du sein et de lovaire
53 Chapitre 4 : Anatomie pathologique
53 4.1 La cellule cancreuse
53 4.1.1 Critres cytologiques de malignit (atypies cytonuclaires)
53 4.1.2 Signification des atypies cytonuclaires :
54 4.1.3 Diffrenciation cellulaire
54 4.2 Le tissu cancreux
55 4.2.1 Diffrenciation tumorale
55 4.2.2 Stroma
56 4.2.3 Malignit
56 4.3 Reconnatre la malignit dune tumeur
57 4.4 Nomenclature
57 4.5 Schma volutif des lsions anatomopathologiques : progression
58 4.5.1 Etats et lsions prcancreux
58 4.5.2 Angiogense
59 4.5.3 Place des lsions prcancreuses dans la maladie cancreuse
60 4.5.4 Invasion
60 4.5.5 Mode de dveloppement tumoral
60 4.6 Mtastases
60 4.6.1 Voies de dissmination
61 4.6.2 Siges et facteurs de survenue
61 4.6.3 Aspects anatomo-pathologiques
62 4.6.4 Mtastases ganglionnaires
62 4.6.5 Mtastases viscrales
62 4.6.6 Les mtastases dans la maladie cancreuse
63 4.6.7 Influence sur le pronostic
63 4.7 Prlvements
63 4.7.1 Prlvements cellulaires
64 4.7.2 Prlvements Tissulaires
Sommaire
65 4.7.3 Tissu frais
65 4.7.4 Macroscopie
65 4.7.5 Immunohistochimie
66 4.8 Apport de lanatomopathologie au diagnostic des tumeurs
67 4.8.1 Acquisition du tissu pour le diagnostic
68 4.8.2 Apport de la cytologie
68 4.8.3 Examens extemporans
69 4.8.4 Apport pour le pronostic
69 4.8.5 Diffrenciation et histopronostic
70 4.8.6 Apport pour le traitement
71 Chapitre 5 : Bases de la radiothrapie
71 5.1 Introduction
71 5.2 Bases biologiques
72 5.3 Tlradiothrapie
76 5.4 Curiethrapie
76 5.5 Radiothrapie mtabolique
76 5.6 Indications
77 5.7 Nouvelles techniques
79 5.8 Aspects cliniques pratiques
79 5.8.1 Les moyens pour donner la dose lendroit souhait
82 5.8.2 Les units de la radiothrapie
82 5.8.3 La dosimtrie
87 5.8.4 La dose clinique
88 5.8.5 Les doses utiles
88 5.9 Pour en savoir plus
91 Chapitre 6 : Principes de la chimiothrapie anti-tumorale
91 6.1 Cibles biologiques
92 6.2 le modle de Skipper
92 6.3 Les cellules en prolifration
93 6.4 La courbe de croissance gomperzienne
93 6.5 La thorie de Goldie-Coldman
93 6.6 Mcanisme de rsistance
94 6.7 Mcanismes daction
95 6.8 Classifications des cytotoxiques
95 6.9 Principe dassociation des cytotoxiques
96 6.10 Indication de la chimiothrapie
96 6.11 Dose-intensit
97 6.12 Prise en charge des effets secondaires de la chimiothrapie
98 6.13 Perspectives
Sommaire
101 Chapitre 7 : Principe de la prise en charge psychologique du patient
cancreux
101 7.1 Le cheminement du patient cancreux
101 7.1.1 Lannonce du diagnostic
102 7.1.2 Les traitements
102 7.1.3 La surveillance
102 7.1.4 La rechute
102 7.1.5 La phase palliative
103 7.2 Les problmes psychologiques rencontrs
103 7.2.1 La dpression
103 7.2.2 Lanxit
104 7.2.3 Les systmes de dfense
104 7.3 Lattention au malade
105 7.4 Conclusion
107 Partie II : Localisations
109 Chapitre 8 : Cancer du testicule
109 8.1 Anatomopathologie
109 8.1.1 rappel anatomique et histologique
109 8.1.2 Etiologie
110 8.1.3 Etude macroscopique
110 8.1.4 Extension
110 8.1.5 Etude histologique
112 8.1.6 Quelques piges sont signaler
112 8.1.7 Pour la pratique on retiendra
112 8.2 Epidmiologie
113 8.3 Diagnostic
114 8.4 Bilan pr-thrapeutique
115 8.5 Voies de dissmination mtastatique
115 8.6 Classification par stades
115 8.7 Classification pronostique
116 8.8 Traitement
117 8.8.1 Sminomes purs
117 8.8.2 Tumeurs non sminomateuses
118 8.9 Surveillance
118 8.10 Squelles du traitement
119 8.11 A retenir
121 Chapitre 9 : Cancers du col utrin
121 9.1 Anatomie
Sommaire
122 9.3 Facteurs de risque de cancer du col
123 9.4.1 Rappel histologique
125 9.4.2 Les prlvements tudis au laboratoire danatomie pathologique
126 9.4.3 Lsions prcancreuses du col utrin
127 9.4.4 Carcinome pidermode invasif du col utrin
143 Chapitre 10 : Cancers de lendomtre
143 10.2 Facteurs de risque
144 10.3.2 Prlvements
144 10.4 Lsion prcancreuse
145 10.5 Adnocarcinome de lendomtre
145 10.5.1 Macroscopie
145 10.5.2 Histologie
146 10.5.3 Signes cliniques
146 10.5.4 Examens complmentaires
147 10.5.5 Extension de la maladie
147 10.5.6 Classifications
148 10.5.7 Facteurs pronostiques
148 10.5.8 Traitement chirurgical
149 10.5.9 Radiothrapie
149 10.5.10 Place de la chimiothrapie
150 10.5.11 Lhormonothrapie
150 10.5.12 Indications thrapeutiques
150 10.5.13 Survies
151 10.5.14 Surveillance
151 10.5.15 Points essentiels
153 Chapitre 11 : Cancer du sein
153 11.2 Facteurs tiologiques
154 11.3 Anatomopathologie mammaire
154 11.3.1 Rappel anatomique et histologique
154 11.3.2 Place de lanatomie pathologique
156 11.3.3 Types de cancer du sein
159 11.4 Diagnostic
159 11.4.1 Circonstances de dcouverte
159 11.4.2 Diagnostic positif
160 11.4.3 Diagnostic diffrentiel
Sommaire
161 11.5 Bilan prthrapeutique
161 11.5.1 Bilan dextension
163 11.5.2 Etat gnral, antcdents, recherche de contre-indication tel ou tel
traitement
163 11.5.3 Sur le plan psychologique
163 11.6 Elments pronostiques
164 11.7 Moyens thrapeutiques
164 11.7.1 La chirurgie
165 11.7.2 La radiothrapie
167 11.7.3 Les traitements mdicaux
169 11.8 Indications thrapeutiques des formes non mtastases
169 11.8.1 Pour les tumeurs gales ou infrieures 3 cm.
169 11.8.2 Pour les tumeurs suprieures 3 cm
170 11.8.3 Le traitement mdical adjuvant
171 11.8.4 Formes mtastases
171 11.8.5 Rsultats
172 11.9 Indications thrapeutiques des formes mtastases
173 11.10 Comprhension de la place actuelle des traitements conservateurs dans le
traitement locorgional du cancer du sein
176 11.11 Points essentiels
179 Chapitre 12 : Le cancer de lovaire
179 12.1 Gnralits, pidmiologie
180 12.2.2 Classification histologique des tumeurs ovariennes
181 12.2.3 Tumeurs pithliales
183 12.2.4 Facteurs pronostiques
184 12.3 Circonstances de dcouverte. Bilan paraclinique initial
184 12.4 Classification. Pronostic
185 12.5 Stratgie thrapeutique dans le cancer de lovaire
185 12.5.1 Chirurgie
186 12.5.2 Chimiothrapie
187 12.5.3 Autres traitements
187 12.6 Conclusion
189 Chapitre 13 : Cancers bronchiques non petites cellules
189 13.1 Epidmiologie des cancers bronchiques
191 13.2 Etiologie
191 13.2.1 Tabagisme
192 13.2.2 Autres causes
193 13.3 Biologie du CBNPC
Sommaire
194 13.4.1 Carconome de type pidermode
195 13.4.2 Adnocarcinome
196 13.5 Stades anatomo-cliniques
197 13.6 Apports de lexamen anatomopathologique
197 13.6.1 Apport diagnostique
198 13.6.2 Apport pronostique
198 13.7 Circonstances de dcouverte
199 13.7.1 Signes thoraciques
200 13.7.2 Signes Extra-thoraciques
200 13.8 Diagnostic
201 13.8.1 Examen clinique
201 13.8.2 Les radiographies pulmonaires de face et de profil
202 13.8.3 Le scanner thoracique
202 13.8.4 La fibroscopie bronchique
202 13.8.5 Au terme du bilan, deux situations sont possibles
204 13.9 Bilan dvaluation : extension, oprabilit
204 13.9.1 Bilan dextension : il comporte deux volets
204 13.9.2 Bilan doprabilit
205 13.10 Evolution, pronostic
206 13.11 Traitement
206 13.11.1 Principes
207 13.11.2 Indications
208 13.11.3 Traitements symptomatiques
209 13.12 Conclusion en 10 points cls
211 Chapitre 14 : Cancers bronchiques petites cellules
212 14.2.2 Formes macroscopiques
212 14.2.3 Dfinition histologique des CPC
213 14.2.4 Place des CBPC dans la classification de lOMS (1999)
213 14.2.5 Diagnostics diffrentiels des CPC
214 14.2.6 Stades anatomocliniques
214 14.2.7 Apport de lanatomopathologie
214 14.3 Elments de biologie tumorale
215 14.4 Diagnostic : il est toujours histologique
215 14.4.1 Circonstance de dcouverte
217 14.4.2 Principaux syndromes paranoplasiques
220 14.5 Diagnostic positif
220 14.5.1 Radiographie pulmonaires
220 14.5.2 TDM thoracique
220 14.5.3 Fibroscopie bronchique
221 14.6 Bilan pr-thrapeutique
221 14.6.1 Bilan extension
Sommaire
221 14.6.2 Bilan du terrain et doprabilit
221 14.7 Evolution et facteurs pronostiques
222 14.8 Traitement
223 14.8.1 CBPC localis
223 14.8.2 CBPC dissmin
223 14.8.3 Cas particulier
224 14.9 Conclusion en 10 points cls
225 Chapitre 15 : Cancer de lsophage
225 15.1 Gnralits
225 15.1.1 Cancer pidermode de lsophage : dfinition, frquence, facteurs
pidmiologiques et tiologiques
226 15.1.2 Adnocarcinome de lsophage : dfinition, frquence, facteurs
pidmiologiques et tiologiques
226 15.1.3 Anatomie
226 15.2.2 Classification simplifie des cancers de lsophage
227 15.2.3 Les carcinomes primitifs
228 15.2.4 Apport de lanatomopathologiste
228 15.2.5 A retenir
229 15.3 Circonstances rvlatrices du cancer de lsophage et la place de lendoscopie
230 15.4 Bilan dextension et doprabilit et du terrain dun cancer de lsophage
230 15.4.1 Lextension loco-rgionale
230 15.4.2 Synthse du bilan dextension
231 15.5 Traitement du cancer de lsophage
231 15.5.1 Chirurgie
232 15.5.2 Radiothrapie sans chimiothrapie concomitante
232 15.5.3 Chimiothrapie sans radiothrapie concomitante
232 15.5.4 Radiochimiothrapie concomitante
233 15.5.5 Traitements endoscopiques
233 15.6 Pronostic du cancer de lsophage en fonction de son extension
235 Chapitre 16 : Les cancers colorectaux
235 16.1 Epidmiologie des cancers colorectaux
235 16.2 Rappel histologique
235 16.2.1 Lsion prcancreuse
236 16.2.2 Dfinition des sujets risque
237 16.2.3 Formes macroscopiques : aspects endoscopiques
238 16.2.4 Formes histologiques
239 16.3 Diagnostic
239 16.3.1 Signes cliniques
Sommaire
239 16.3.2 Bilan clinique initial
240 16.3.3 Bilan paraclinique
240 16.3.4 Bilan dextension
240 16.4 Facteurs pronostiques et classification
242 16.5 Traitements des cancers coliques localiss
243 16.5.2 La radiothrapie
243 16.5.3 La chimiothrapie adjuvante
243 16.6 Traitements des cancers rectaux localiss
244 16.6.2 Place de la radiothrapie et de la chimiothrapie
245 16.7 Traitements des cancers colorectaux mtastatiques
245 16.8 Surveillance des patients traits pour un cancer colorectal
246 16.9 Pronostic
246 16.10 Dix points essentiels sur cancer colique
248 16.11 Dix points essentiels sur cancer du rectum non mtastatique
251 Chapitre 17 : Cancer de lestomac
252 17.2 Etiologie
252 17.2.1 Environnement
252 17.2.2 Infectieux
252 17.2.3 Gntique
253 17.3 Anatomie
254 17.4 Anatomie pathologique
254 17.4.1 Rappel anatomique et histologique
254 17.4.2 Classification simplifie des cancers gastriques
254 17.4.3 Ladnocarcinome et ses variantes
256 17.4.5 A retenir
256 17.5 Diagnostic
257 17.6 Classification
258 17.7 Le traitement chirurgical du cancer de lestomac
258 17.7.1 Les techniques et indications
258 17.7.2 Le terrain
259 17.7.3 Les diffrentes interventions
259 17.7.4 Indications dans un cancer rscable
260 17.7.5 Les autres indications
260 17.8 Les rsultats
261 17.9 Facteurs pronostiques
261 17.10 Traitement des formes mtastatiques
Sommaire
263 Chapitre 18 : Cancers des voies aro-digestives suprieures
263 18.1 Gnralits
263 18.1.1 Introduction
264 18.1.2 Anatomopathologie
264 18.1.3 Rappel anatomique
265 18.1.4 Les progrs rcents (dans les 10 dernires annes) sont lis
265 18.2 Cancers de la cavit buccale et de loropharynx
268 18.2.2 Diagnostic
270 18.2.3 Traitement
274 18.2.5 Rsultats
274 18.3 Cancers de loropharynx
275 18.3.1 Diagnostic positif
276 18.3.2 Diagnostic dextension
278 18.3.5 Rsultats
279 18.4 Cancers du rhinopharynx (ou cavum)
284 18.4.5 Rsultats
285 18.5 Cancers du larynx et de lhypopharynx
294 18.5.5 Rsultats
294 18.6 Cancers de la cavit arienne de la face
296 18.7 Points essentiels
Cancrologie gnrale
Partie I
Cancrologie gnrale
Cancrologie gnrale
Gnralits cliniques
Chapitre 1
Gnralits cliniques
Auteur : F. Baillet
1.1 Frquence du cancer
1.1.1 Epidmiologie descriptive
1.1.1.1 Taux de mortalit
Le cancer est responsable de 26% des dcs en France, 31% chez lhomme, 21% chez la femme.
Il est la 1
re
cause de dcs chez lhomme (maladies cardiovasculaires 29%) et la 2
me
chez la
femme aprs les maladies cardiovasculaires (38%). Il est la 1
re
cause de dcs chez la femme
entre 20 et 60ans. Ces pourcentages de dcs sont connus en France parce que la dclaration des
causes de dcs est obligatoire.
En 1993, il y a eu 137848 dcs dclars par cancer en France (84202 chez lhomme et 53746
chez la femme).
1.1.1.2 Taux de morbidit ou taux dincidence
La frquence des cancers est moins bien connue que la mortalit par cancer parce quil ny a pas
de dclaration obligatoire de cette maladie. Globalement en 2002, il y a environ 250000 nouveaux
cancers par an et 150000 dcs. Lestimation est faite partir des taux de dcs, des statistiques
disponibles (Scurit Sociale, registres des cancers dans certains dpartements).
Les taux de mortalit et de morbidit sont exprims plus prcisment en taux brut (qui est le taux
pour 100000 habitants) et en taux standardis qui tient compte en plus de la rpartition des ges
(pour permettre des comparaisons car la frquence des cancers varie avec lge et les rpartitions
selon les ges varient selon les pays et les rgions).
La frquence des cancers augmente rgulirement en France en mme temps quaugmente lge
moyen de la population. De plus la frquence augmente par la dcouverte de petits cancers un
stade trs prcoce grce aux moyens de dtection actuels, en particulier des pithliomas in situ du
Gnralits cliniques
sein et des micros cancers de la prostate. Ces cancers surtout lorsquils surviennent chez des sujets
gs, ntaient pas comptabiliss autrefois car trs souvent ils nont pas le temps de se dvelopper
suffisamment pour entraner des signes cliniques et le dcs des malades. A cause de ce fait, et
cause des progrs des traitements, le nombre de cancers augmente actuellement plus vite que les
dcs par cancer
1.1.2 Epidmiologie analytique
Elle cherche retrouver les causes ou les facteurs favorisant lapparition des cancers en mettant en
relation la frquence de certains cancers avec certaines habitudes alimentaires, intoxications (alco-
ol, tabac), activits professionnelles (cancers professionnels...), certains comportements, modes de
vie.
Elle sappuie en particulier sur les diffrences de frquence de certains cancers dans le temps et
dans lespace en recherchant les causes apparentes.
Elle sappuie sur des enqutes rtrospectives ou prospectives auprs de certaines populations per-
mettant de dfinir des populations risque davoir tel ou tel cancer.
Exemples typiques
1. Les enqutes rtrospectives dans les cancers des cavits ariennes de la face ont dbouch sur
les travailleurs du bois avec reconnaissance dune maladie professionnelle indemnisable et
mise au point de mthodes prventives efficaces contre les particules de bois, en particulier
celles dont les dimensions se sont rvles les plus dangereuses.
2. Les enqutes rtrospectives dans les cancers du cavum en Chine ont permis de trouver 3 co-
facteurs, savoir linfection par le virus dEpstein-Barr, les infections pharynges rpti-
tion, lalimentation riche en poisson sch.
3. Les enqutes prospectives ralises chez des fumeurs ont bien confirm la relation du tabac
avec le cancer bronchique, et ont permis en plus de dcouvrir la relation du tabac avec le can-
cer de la vessie.
1.1.3 Variations dans le temps et dans Iespace
1.1.3.1 Dans le temps
Globalement la frquence des cancers augmente avec lesprance de vie de la population consid-
re. En France le taux standardis dincidence tait de 300 (pour 100000 habitants) dans la priode
1978-1982 et il tait, 15 ans plus tard, de 350. On a enregistr 80000 dcs par cancer en 1954 et
135000 40 ans plus tard, et ceci malgr une diminution de la mortalit grce lamlioration du
diagnostic et du traitement. Laugmentation des dcs est due limportant accroissement de la po-
pulation de plus de 50 ans dans la priode considre.
En France, lors des 30 dernires annes, les cancers des bronches, de la prostate et du sein ont aug-
ment de frquence alors que diminuaient les cancers de lestomac et du col de lutrus. Par contre,
Gnralits cliniques
les dcs par cancer du sein ont peu augment, principalement parce que le diagnostic est devenu
plus prcoce et parce que le traitement est devenu plus efficace. Les cancers du col de lutrus sont
non seulement devenus moins frquents, mais en plus, la mortalit a diminu de faon importante
cause des diagnostics prcoces par dpistage. Les cancers bronchiques ont augment de fr-
quence chez les fumeurs en mme temps que la consommation de tabac augmentait alors que la
frquence des cancers bronchiques chez les non-fumeurs est reste stable.
Aux USA, les dcs par cancer bronchique chez la femme ont augment de faon importante de
sorte quils ont dpass les dcs par cancer du sein partir de 1990. Avec un dcalage dans le
temps, une volution du mme type sobserve en France mais les dcs par cancer bronchique
restent encore loin des dcs par cancer du sein.
En France, comme ailleurs, le cancer de lestomac a diminu de frquence. On attribue cette vo-
lution la diminution de la prise daliments sals et fums grce la gnralisation de remploi du
rfrigrateur.
1.1.3.2 Dans lespace
Dans les pays dvelopps, si la frquence globale des cancers est du mme ordre dans chaque pays
il peut y avoir des diffrences importantes concernant les localisations. Par exemple, sur la priode
78-82, on a estim le taux standardis dincidence des diffrents cancers en France et on les a com-
par ceux du Royaume-Uni. On a obtenu ainsi chez les hommes (pour 100000habitants) un taux
pour les cancers ORL de 47,6 en France et de 9,2 au R.U., et pour les cancers bronchiques 45,4 en
France et 72 au R.U. les mmes localisations chez les femmes ont donn pour les cancers ORL 4,1
en France et 3,1 au R.U, et pour les cancers bronchiques 3,7 en France et 19 au R.U. ( lpoque
lalcoolisme tait plus important chez les hommes en France et le tabagisme chez les hommes et
chez les femmes au R.U).
Au J apon, le cancer de lestomac est le plus frquent et sa frquence diminue chez les J aponais de
la Cte Ouest des USA avec les modifications des habitudes alimentaires.
Dans les pays en voie de dveloppement les cancers sont beaucoup moins frquents car la propor-
tion des 50ans et plus est faible. Par exemple pour un cancer en Inde il y en a 4aux USA. Par
contre leur gravit est en gnral plus grande car le diagnostic est habituellement tardif et les
moyens thrapeutiques insuffisants.
1.1.4 Des points essentiels sur le plan pidmiologique
Le cancer est dabord li lge. Il est exceptionnel avant 35 ans (il est cependant la 2me cause
de mortalit chez lenfant et chez le jeune adulte aprs les morts violentes). Sa frquence augmente
rgulirement ensuite. Cette augmentation partir de 35 ans fait apparemment du cancer une ma-
ladie du vieillissement alors quavant 35ans les cancers sont de types embryonnaires ou
proches des cancers exprimentaux en particulier de cause virale.
Pour beaucoup de cancers au del de 35 ans, il y a comme une usure de tel ou tel organe expos
une cause dirritation pendant des annes. Cest le cas pour les 2 principales causes connues
par les statistiques: lalcool et le tabac qui sont responsables denviron 25 % des cancers ob-
servs (bronches, ORL, vessie). Par ailleurs, ce sujet, il faut indiquer que la persistance de lin-
toxication alcoolotabagique grve les rsultats des traitements.
Gnralits cliniques
1.2 Diagnostic
1.2.1 Le diagnostic positif
1.2.1.1 Les signes rvlateurs
Ils sont trs variables selon la localisation et on insiste sur labsence frquente de corrlation ana-
tomoclinique.
Trois lments sont particulirement suspects:
lhmorragie (y compris sous anticoagulants),
les troubles fonctionnels rcents persistant au-del de 2 3semaines (telle la dysphonie dans
le cancer du larynx) et en tout cas une volution vers laggravation, ventuellement entrecou-
pe de paliers mais sans vritable amlioration,
lapparition dune tumfaction.
Assez souvent (10- 15% des cas) cest lexamen systmatique du mdecin qui dcouvre la tumeur
alors que le malade vient pour un autre motif.
Enfin, certains cancers sont dcouverts par dpistage systmatique de masse ou par un dpistage
orient sur une population risque.
1.2.1.2 Les arguments en faveur du diagnostic
Il est utile de faire un diagnostic prcoce car les rsultats sont bien meilleurs dans le groupe des
petites tumeurs (T1-T2) que dans le groupe des tumeurs plus volues, diagnostiques plus tardi-
vement (T3-T4).
Les arguments locaux sont cliniquement linfiltration associe dans les cas typiques une ul-
cration et un bourgeonnement hmorragique. Une ulcration, avec ou sans bourgeonnement, est
surtout suspecte si elle saccompagne dune infiltration. Une ulcration traumatique ou infectieuse
se rpare rapidement seule ou avec un traitement antibiotique. Une ulcration qui persiste au del
de 10 jours est suspecte.
Des signes spcifiques existent pour certaines localisations. Exemples: une tumfaction du sein
avec rtraction cutane est un cancer du sein, une sinusite douloureuse et hmorragique est un can-
cer des cavits ariennes de la face jusqu preuve du contraire...
Les arguments locaux existent en endoscopie pour les organes accessibles ce moyen dinvesti-
gation. Linfiltration se manifeste par une rigidit. Au moindre doute, on profite de lexamen pour
faire des biopsies. En imagerie, existent galement des arguments locaux. Linfiltration, lenvahis-
sement se manifestent par des diminutions de mobilit et par des lacunes ou des opacits
contours irrguliers.
Des signes spcifiques existent galement en imagerie pour certaines localisations. Exemples:
lopacit stellaire avec microcalcifications en amas au mme endroit et un peu distance dans le
cancer du sein, lopacit en TDM ou IRM du cerveau plus ou moins rgulire mais avec ncrose
Gnralits cliniques
en son sein dans le glioblastome...
Les arguments lis au contexte tiennent compte de lge, dune ventuelle intoxication alcoolo
tabagique, dun contexte familial dorientation (par exemple plusieurs cancers du sein dans la fa-
mille alors quon a une petite tumfaction mammaire avec image peu loquente), dune origine
gographique particulire, dune pathologie prdisposante (par exemple antcdents de polypes
coliques pour les cancers du colon et du rectum).
Les arguments biologiques ne sont habituellement daucun secours lorsque le diagnostic nest pas
demble vident. Une VS leve au del de 40 la 1
re
heure est rarement observe dans ces si-
tuations et elle peut tre leve pour dautres raisons. Les marqueurs ne sont levs que lorsque les
tumeurs sont importantes ou lorsquelles ont diffus cest dire lorsque la masse tumorale est im-
portante sauf pour le PSA dans le cancer de la prostate, lAlpha FP et la Bta HCG dans le cancer
du testicule, la calcitonine dans le cancer mdullaire de la thyrode.
1.2.1.3 Les arguments de certitude
Ils sont histologiques ou cytologiques la suite de biopsies au bistouri, de biopsies laiguille, ou
de ponctions laiguille fine. Ils reposent sur laspect malin des cellules et lenvahissement des tis-
sus normaux. Ils permettent la certitude mdicale et prcisent la varit, notion utile pour le pro-
nostic et le traitement. Enfin lintrt est galement mdicolgal. Il y a cependant des situations
exceptionnelles au cours desquelles le traitement peut tre entrepris sans certitude histo cytolo-
gique reprsentes essentiellement par les tumeurs mdiastinales compressives avec syndrome
cave suprieur sans lment priphrique biopsiable et les tumeurs du tronc crbral.
1.2.1.4 Les diagnostics diffrentiels
Pour chaque localisation tumorale existent des diagnostics diffrentiels, cest--dire des patholo-
gies qui peuvent plus ou moins prter confusion avec un cancer. Le plus souvent, ce sont des dys-
plasies ou des tumeurs bnignes. En pratique il faut les connatre pour ne pas se laisser garer et
diminuer ainsi la frquence des diagnostics tardifs.
1.2.2 Le diagnostic dextension
Le bilan dextension par la clinique, limagerie, lendoscopie et les constatations chirurgicales a
une importance capitale pour le pronostic et le traitement.
Cliniquement on prcise le sige de la tumeur et les dimensions en cm en faisant des schmas et
des photographies si possible. Parfois la distinction entre infiltration inflammatoire et infiltration
tumorale est difficile faire. Un rexamen aprs un court traitement antibiotique et anti inflamma-
toire permet en gnral de faire le partage.
Pour lextension rgionale ganglionnaire, on procde avec la mme prcision. Le dessin sur la peau
des limites ganglionnaires permet des photographies utiles. On recherche enfin dventuelles loca-
lisations distance directement accessibles lexamen clinique: ganglionnaires, cutanes, hpa-
tiques, pleurales. On recherche aussi des signes fonctionnels pouvant traduire la prsence de
mtastases osseuses (douleurs), pleuro pulmonaires (toux, gne respiratoire), crbrales (maux de
Gnralits cliniques
tte, ralentissement idomoteur, petits troubles aphasiques), ganglionnaires intra abdominales
(douleurs, troubles digestifs).
Limagerie a un intrt majeur pour le bilan dextension. Elle fait appel selon les circonstances
aux radiographies simples ou numrises, la tomodensitomtrie (TDM ou scanner) lIRM,
lchographie abdominale, aux autres examens radiologiques spcialises en cas de besoin, et enfin
aux examens scintigraphiques principalement reprsents par la scintigraphie osseuse. Le TEP
donne des renseignements trs spcifiques et sensibles. Ces examens permettent de prciser lex-
tension tumorale locale et rgionale. Les problmes poss par linterprtation des rsultats sont va-
riables selon les localisations et doivent tre tudis dans les chapitres consacrs aux localisations
particulires. Dans certains cas, en cas de doute, on peut utiliser la ponction cytologique sous scan-
ner.
Le bilan dextension permet de bien dfinir le problme carcinologique rsoudre. Sil est bien fait
et temps, il augmente les chances de succs. Le bilan dextension est adapt la situation appa-
rente du malade. Des recommandations sont faites pour chaque localisation tumorale. On ne fait
pas tout tout le monde. Des examens trop nombreux par esprit de systme perturbent la vie du
malade et cotent cher aux assurances maladie.
Lendoscopie permet de mesurer lextension en surface des tumeurs accessibles ce moyen din-
vestigation et ventuellement des organes de voisinages (arbre tracho-bronchique pour les can-
cers de lsophage, vessie pour les cancers de lutrus par exemple).
En cas dintervention chirurgicale, le CRO et le CRH donnent des informations utiles sur les
structures envahies et sur lextension ventuelle au del de la zone dexrse chirurgicale. On sait
si lexrse est histologiquement complte ou non et sil existe un envahissement ganglion-
naire rgional ou non (N+ ou N-). On prcise alors le nombre de ganglions envahis comparati-
vement au nombre de ganglions identifis et sil existe des ruptures capsulaires et/ou des foyers
noplasiques en dehors des ganglions.
Laide apporte par les prlvements histologiques et cytologiques est importante. Il sagit de
prlvements sur des zones suspectes lexamen clinique, lendoscopie, en peropratoire ou
mme en imagerie (ponction sous scanner) ou de prlvements systmatiques.
La recherche de 2mes cancers (appels galement 2
mes
localisations) est systmatique pour
certaines localisations: foyers multifocaux dans le mme organe pour un cancer de vessie, un can-
cer de lsophage ou un cancer du colon et 2
mes
cancers de la sphre ORL pour les cancers ORL
par exemple.
1.2.2.1 Ltude de lvolutivit
Lvolutivit est une notion qui a t mise en vidence et systmatise dans le cancer du sein ou
lon distingue avec une gravit croissante: la simple croissance rapide, linflammation locale (au
niveau de la tumeur) et linflammation rgionale (au niveau du sein). Lintrt pronostique et th-
rapeutique de cette notion est important dans le sein. Linflammation est une notion impossible
utiliser pour les tumeurs profondes et elle doit tre distingue de la simple inflammation dorigine
infectieuse pour toutes les tumeurs des muqueuses qui saccompagnent constamment ou presque
dune ulcration. En pratique donc, en dehors du sein, cest la notion de croissance rapide qui d-
finit elle seule la pousse volutive. Sa valeur pronostique est retrouve pour chaque locali-
sation ds lors quelle est mesure. Cest pour cette raison que la tumeur doit tre mesure
prcisment ds le premier examen et remesure ultrieurement en profitant du temps du bilan.
Gnralits cliniques
Souvent cest par le malade seulement quon apprend en linterrogeant que lanomalie a doubl en
1 ou 2 mois.
1.2.2.2 Ltude du terrain
Ce terrain est, avec la taille de la tumeur et lenvahissement ganglionnaire, un lment de pronos-
tic important. Il modifie souvent le traitement thorique prvu par le stade du cancer. La ma-
ladie en effet est souvent observe chez des personnes ges (plus de 70ans) et, pour les cancers
en rapport avec lalcool et le tabac, lge physiologique est souvent suprieur lge physique. Des
tares sont possibles (cirrhose, artrite, coronaropathies, bronchoemphysmes, polynvrite). Les an-
tcdents pathologiques et les pathologies associes sont donc recherchs soigneusement.
Dans ltude du terrain, il faut prciser le poids actuel et noter le poids habituel pour comparai-
son (en notant galement la taille). Les pertes de poids de 10% par rapport au poids habituel sont
un signe de gravit.
Une apprciation globale de ltat gnral du malade est donne par les indices de performance tel
lIndice de Karnofsky ou le Performans Status (OMS).
Indice de Karnofsky
Performans status (maintenant plus utilis bien que moins prcis)
100 % Etat gnral normal, aucune symptomatologie.
90 % Symptomatologie minime.
80 % Activit normale avec quelque effort.
70 % Incapable davoir une activit normale mais peut se soigner seul.
60 % A besoin daide de temps en temps, est capable de subvenir la plupart de ses
besoins. Au lit ou en fauteuil moins de la moiti de la journe.
50 % A besoin de beaucoup daide. Au lit ou en fauteuil plus de la moiti de la journe.
Fait sa toilette seul.
40 % Ne peut plus se soigner seul. Ncessite une aide et des soins spciaux.
30 % Hospitalisation ncessaire, incapable de faire sa toilette, mange seul.
20 % Traitement intensif ncessaire, doit tre nourri.
10 % Moribond.
0 Capable dune activit identique celle prcdant la maladie sans aucune restrictio-
tion.
1 Activit physique diminue mais malade ambulatoire et capable de mener un travail.
Toute activit physique pnible est exclue.
2 Malade ambulatoire et capable de prendre soin de lui mme mais incapable de travail-
ler. Alit ou en chaise moins de 50 % de son temps de veille.
Gnralits cliniques
1.2.3 Lobservation
Son importance est capitale. Pour le traitement initial et pour la surveillance, on se rfre toujours
lobservation initiale. A chaque rechute ou vnement majeur, lobservation est mise jour, com-
plte aussi soigneusement que lors de lobservation initiale. Elle doit donc contenir les lments
indispensables que sont :
la description crite des lsions avec schmas (dimensions en cm) et photos si les lsions
sy prtent,
la description des signes fonctionnels et dune ventuelle volutivit,
lapprciation du terrain (antcdents, tat actuel)
les documents dimagerie (si ncessaire les documents les plus importants sont dupliqus),
le compte rendu anatomopathologique ou cytologique,
les lments biologiques utiles (en particulier les marqueurs sil y en a),
les ventuelles constatations chirurgicales avec un double du compte rendu opratoire
(CRO) et de lanalyse anatomopathologique des pices opratoires (CRH),
les informations donnes au malade sont notes dans un but pratique et mdico lgal.
1.2.4 Les aspects psychologiques
La crainte du cancer, dune volution fatale aprs une longue et pnible maladie est prsente
chez tous les malades des niveaux variables selon les personnalits et selon ltat de la maladie.
Linformation doit tre loyale, adapte, utile (une trace quelle a t donne doit exister dans lob-
servation comprenant lexpos des risques importants des traitements). Toutes les prcautions
doivent tre galement prises pour que le malade ait confiance dans la mdecine et dans lquipe
soignante qui soccupe de lui. Il ne faut certainement pas brusquer linformation. Il faut viter de
dcourager le malade en donnant des informations trop dures entendre et sans ouverture vers une
volution favorable un titre ou un autre (au maximum la gurison sans squelles, au mini-
mum des traitements symptomatiques efficaces). La gravit des craintes, la fragilit de certaines
personnalits, fait quil peut tre ncessaire de faire appel un mdecin de formation psychiatrique
ou un psychologue, de prfrence entrans ce contexte clinique particulier. En pratique, et
quelque soit limportance du temps consacr aux problmes techniques, il faut laisser un temps
libre pour la relation mdecin-malade, assez long pour que le malade puisse sexprimer et pour
quun climat de confiance puisse stablir.
3 Capable seulement de quelques soins, alit ou en chaise de plus de 50 % de son temps
de veille.
4 Incapable de prendre soin de lui-mme, alit ou en chaise en permanence.
Gnralits cliniques
1.2.5 Le contexte familial et socio-conomique
La maladie, par sa gravit potentielle, dstabilise non seulement le malade, mais galement ses
proches (nouvelle rpartition des rles dans la famille, anxit). Et les relations professionnelles
sont plus ou moins interrompues. Des problmes conomiques peuvent survenir, sources dinqui-
tude pour tous. Si la famille est souvent un soutien, elle peut aussi tre effondre et tre un poids
pour le malade. Il est impossible de traiter un cancer en ignorant ces problmes. Lassistante so-
ciale a un rle capital dans lestimation de la situation socio conomique du malade. Son interven-
tion a un intrt pratique (permettre au malade de faire valoir ses droits) et psychologique (il se sent
soutenu).
1.3 Le TNM
Le TNM est un systme de classement reposant sur lextension tumorale locale, rgionale (gan-
glionnaire) et mtastatique. Il a t tabli pour permettre des comparaisons en particulier interna-
tionales. Il tait initialement exclusivement clinique afin dtre applicable par toutes les quipes
(classement simple faire, peu coteux). Son succs, les progrs de la cancrologie, le dsir de
faire des comparaisons plus fines, ont fait introduire dans le classement certaines donnes de lima-
gerie et les constatations anatomopathologiques.
Les classements ont vari dans le temps de sorte quil est ncessaire de prciser lanne du TNM
choisi pour dcrire une population tumorale. Les dimensions centimtriques de T et de N sont de
plus en plus prises en compte au dtriment des autres critres. Dune certaine faon, le TNM r-
sume lobservation mais ne la remplace pas. A lui seul, il ne peut permettre de poser les indica-
tions de faon correcte.
Le T va de 1 3 ou 4 selon lextension locale rvle par le bilan clinicoradiologique. Le pT va de
1 3 ou 4 et tient compte de lextension tumorale constate par lexamen anatomopathologique de
la pice opratoire.
Le N va de N0 N3 selon la taille et le sige des adnopathies. N- et N+sont utiliss en labsence
ou en prsence dun envahissement ganglionnaire lanalyse anatomopathologique des ganglions.
Le M correspond lexistence (M1) ou non (M0) de mtastases.
Pour les comparaisons, on peut regrouper les cas en stades selon le schma habituel suivant :
Stade I : T1N0M0
Stade II : T1 N1 M0 et T2 N0 ou N1
Stade III : T1 N2 T2 N2 T3 N0 ou N1 ou N2
Stade IV : T4 et/ou N3 et/ou M positif.
1.4 Les principes de traitements
Il a pour but dtre le plus efficace possible, le mieux tolr possible (en particulier avec le moins
Gnralits cliniques
de squelles possibles) et enfin dtre le moins cher possible. Ce dernier aspect ne doit pas tre n-
glig et semble destin avoir une importance croissante.
Globalement, la survie 5 ans est passe de 25-30% il y a 30 ans 40% voire plus
Ce progrs a t obtenu autant par le diagnostic prcoce et le dpistage que par la plus grande ef-
ficacit des traitements.
Lefficacit est dfinie par la possibilit de gurison mais aussi par la possibilit dobtenir un effet
palliatif valable.
Les moyens
On estimait il y a quelques annes que linfluence des diffrentes mthodes thrapeutiques se r-
partissait approximativement de la faon suivante (De Vita et Coll.) :
Pour 100 cancers
22 taient guris 5 ans par chirurgie
12 par radiothrapie
6 par chirurgie +radiothrapie
4 par chimiothrapie +/- chirurgie +/- radiothrapie.
On fait actuellement plus de chimiothrapie et on a gagn 5% de plus 5 ans.
Les traitements sont devenus plus conservateurs et il y a plus de chirurgies rparatrices.
La chirurgie peut tre curative, conservatrice ou radicale (non conservatrice) ou radicale avec r-
paration. Elle peut tre palliative.
La radiothrapie peut tre curative ou palliative faisant appel la radiothrapie externe, la cu-
riethrapie en sources scelles (cest dire sans contamination possible de lorganisme) ou la cu-
riethrapie en sources non scelles (exemple de lI
131
pour le cancer de la thyrode).
Les traitements mdicaux spcifiques du cancer, chimiothrapie, hormonothrapie, immunoth-
rapie, sont utiliss dans un but curatif soit seuls, (exceptionnellement pour une tumeur non mtas-
tase), soit en association avec les traitements loco rgionaux dans le but de traiter la maladie
infraclinique distance de la tumeur primitive. Ce traitement est alors adjuvant sil est fait aprs le
traitement loco-rgional et noadjuvant (ou premier) sil est fait avant. Lorsquil est noadjuvant,
il est utilis galement dans le but de faciliter le traitement loco-rgionaI.
Les diffrents traitements spcifiques du cancer sont de plus en plus intriqus do laspect plu-
ridisciplinaire de la cancrologie.
Il y a enfin les traitements mdicaux non spcifiques du cancer : inhibiteurs de la rsorption os-
seuse, correcteurs ou protecteurs des effets adverses des traitements (Amifostine pour la radioth-
rapie et les drivs du platine, Setrons pour les vomissements chimio ou radio induits par exemple).
1.5 Le pronostic
Le pronostic est li :
Lexistence ou non dune extension mtastatique qui, sauf exceptions, indique que le malade
Gnralits cliniques
ne pourra pas gurir (les exceptions sont les lymphomes malins, les cancers du testicule, cer-
taines mtastases isoles ou trs peu nombreuses et groupes accessibles une chirurgie
dexrse).
En labsence dextension mtastatique dcelable les principaux facteurs pronostics sont dans
lordre:
la taille de la tumeur (plus encore la taille en cm que le T du TNM). Sy associe lexten-
sion aux organes de voisinage ce qui dfinit habituellement le T4. Ce sont les tumeurs de
grande taille qui en sont en gnral responsables. Cette extension une valeur pronos-
tique en ce sens que le traitement chirurgical devient plus difficile dans ce cas. A noter
que les petites tumeurs cheval sur plusieurs structures sont classes T4. Elles ont ce-
pendant un bon pronostic en rapport avec leur taille. Cest bien la taille de la tumeur
le facteur pronostic principal, mais, taille gale, lenvahissement dun organe de voisi-
nage est un lment de pronostic dfavorable supplmentaire.
Ltat gnral. Il est li lexistence de la tumeur, aux consquences nutritionnelles
ventuelles de celle-ci (obstacle sur la voie digestive), lge, aux antcdents patholo-
giques, lintoxication alcoolotabagique, une situation conomique insuffisante etc
Lextension ganglionnaire. Elle est dautant plus frquente que la taille de la tumeur est
grande. Les deux facteurs pronostics sont donc habituellement lis. Cependant lexten-
sion ganglionnaire est bien un facteur pronostic en soi. En effet, taille tumorale gale,
le pronostic est toujours plus dfavorable en cas dextension ganglionnaire. Le nombre
de ganglions envahis est un lment pronostic (particulirement bien tudi dans le can-
cer du sein), de mme que la taille du plus gros ganglion. La grosse adnopathie pal-
pable, en gnral plus ou moins fixe (par le volume et par lextension en profondeur
hors du ganglion) est un lment de mauvais pronostic.
La notion de pousse volutive. Cette notion nest pas applicable toutes les tumeurs car
il faut avoir la possibilit de dfinir une croissance rapide (impossible dfinir pour une
tumeur quon vient de dcouvrir) ou une inflammation locale ou rgionale (impossible
utiliser pour toutes les tumeurs ulcres des muqueuses qui sont ncessairement plus ou
moins surinfectes). Lorsquelle peut tre reconnue, la pousse volutive accompagne
presque toujours des tumeurs de grande taille avec adnopathie. Elle ajoute une gravit
supplmentaire au pronostic.
Le caractre indiffrenci, ou peu diffrenci de la tumeur pour les pithliomas et les
sarcomes lanatomopathologie.
La persistance ou non de lintoxication alcoolotabagique, pour les cancers ORL.
1.6 La surveillance
En cours de traitement, on contrle, dune part, la tolrance et dautre part lvolution du can-
cer.
La surveillance des traitements mdicaux concerne essentiellement la situation hmatologique et
pour la radiothrapie la tolrance cutanomuqueuse. Pour la chimiothrapie, le risque infectieux
domine et pour la radiothrapie, le risque de radiomucite domine (avec selon le sige de la rgion
Gnralits cliniques
irradie des dysphagies, des diarrhes, des cystites, des rectites... le risque immdiat le plus fr-
quent tant la dshydratation et la dnutrition). La surveillance permet dadapter le traitement
la tolrance.
Lvolution du cancer est surveille (mensurations des tumeurs, dosages des marqueurs) pour
contrler lefficacit du traitement avec ventuellement une adaptation de celui ci en fonction
de lefficacit. Par exemple, une chimiothrapie premire inefficace sera remplace par une autre
plus toxique mais ventuellement plus active. Telle tumeur trop grosse pour bnficier dune
chirurgie conservatrice demble aura ou naura pas, dans certains cas, un traitement conservateur
selon la qualit de la rponse au traitement mdical ou la radiothrapie.
La surveillance aprs traitement a pour but de dceler les rechutes locorgionales et mtasta-
tiques un stade clinique prcoce afin que le traitement ait le plus de chance possible dobtenir un
rsultat significatif curatif ou palliatif. Elle repose sur la clinique, limagerie, ventuellement len-
doscopie et les marqueurs biologiques. Si un marqueur est lev initialement, la surveillance du
taux en cours dun traitement prolong ou aprs traitement est trs utile pour dceler une nouvelle
rechute ou un chappement au traitement mdical.
Les problmes diagnostiques et thrapeutiques lis aux rechutes sont frquents puisquils
concernent 60% des malades. La frquence des consultations de surveillance sadapte lvolu-
tion connue de la maladie. La surveillance est en gnral assure la fois par le spcialiste dorgane
et le cancrologue avec habituellement des consultations alternes. Il est ncessaire que ce dernier
suive le malade pour bien mesurer les consquences de son traitement sur le plan de lefficacit et
de la tolrance. La surveillance aprs traitement concerne en effet aussi les squelles et complica-
tions. Ltude postriori des conditions techniques du traitement permet parfois de modifier les
traitements ultrieurs pour diminuer ou supprimer les squelles et les complications. Cette mme
tude postriori peut concerner les rechutes de la maladie. La surveillance rgulire des ma-
lades aprs traitement est indispensable pour analyser les rsultats et faire des progrs. Cest
une des raisons qui ont amen la cration des Centres Anti-Cancreux (Centres de Lutte Contre
le Cancer : dans ces institutions, la surveillance ultrieure est assure systmatiquement avec les
moyens ncessaires pour assurer le suivi).
La surveillance soulve quelques problmes psychologiques. Le malade doit en comprendre lin-
trt et laccepter. Certains malades en rmission complte ont en effet tendance rejeter tout
contact avec lquipe soignante parce quils dsirent oublier leur maladie. Dautres sont angoisss
longtemps avant la consultation de crainte que lon trouve quelque chose et par le rappel de leur
maladie. Certains narrivent pas se radapter dans la vie normale. Dautres qui ont bien fait face
pendant le traitement, qui parfois mme ont continu de travailler pendant celui-ci, font un syn-
drome dpressif paradoxal lorsque le traitement est fini, alors quils sont en rmission com-
plte. Heureusement, beaucoup de malades sortent renforcs de lpreuve, en particulier les
alcoolo-tabagiques qui ont cess leur intoxication cette occasion. Si une rechute survient, le
risque dune crise de confiance loignant le malade de lquipe soignante est important. Dans ce
cas, le malade peut demander avis ailleurs ce qui nest pas ncessairement la meilleure solution. Il
peut aussi ne pas se faire traiter. Pour viter la plupart de ces cueils, il faut instaurer et maintenir
un climat de confiance rel en expliquant, entre autre, ds le dbut, quun risque de rechute ult-
rieur existe justifiant des consultations de surveillance long terme.
Gnralits cliniques
1.7 Les marqueurs
Les marqueurs servent plus la surveillance aprs traitement initial quau diagnostic initial.
Les plus courants sont :
Lalpha-ftoprotine (AFP) dans les carcinomes hpatocellulaires et les cancers du testicule (en
sachant que ce marqueur peut tre lev dans les cirrhoses hpatiques et les hpatites toxiques ou
infectieuses).
Lantigne carcino-embryonnaire (ACE) dans les carcinomes du colon, du sein, du pancras, de
lovaire (en sachant que ce marqueur peut tre lev chez les fumeurs, dans les pancratites, les
cirrhoses hpatiques, les colopathies inflammatoires).
Les phosphatases acides prostatiques dans les adnocarcinomes de la prostate ont t dtrnes
par le PSA.
Lantigne prostatique spcifique (PSA) dans le cancer de la prostate (en sachant que ce mar-
queur peut tre lev en cas de prostatite ou dadnome prostatique).
Le CA 15/3 dans ladnocarcinome mammaire.
Le CA 125 dans ladnocarcinome ovarien (en sachant quil peut tre augment dans toutes les
causes dirritation pritonale et dans la grossesse).
Le CA 19/9 dans les adnocarcinomes pancratiques et du colon (en sachant que ce marqueur peut
tre augment dans les pancratites et les colites).
Le SCC dans les pithliomas pidermodes
La gonadotrophine chorionique sous unit bta (Bta HCG) dans les cancers du testicule et le
choriocarcinome placentaire (en sachant que ce marqueur est augment dans la grossesse).
La Neuron Specific Enolase (NSE) dans les cancers bronchiques petites cellules et les neuro-
blastomes.
Une immunoglobuline monoclonale dans le mylome (en sachant que ce marqueur peut tre aug-
ment en cas de gammapathie monoclonale isole).
Les catcholamines et leurs mtabolites dans le phochromocytome.
Pour les marqueurs qui peuvent tre augments lors dune pathologie bnigne, la diffrence habi-
tuelle est que, dune part, le marqueur est un faible taux et que, dautre part, il naugmente pas
rgulirement contrairement ce quon observe avec la pathologie maligne correspondante.
1.8 Les rsultats
Les critres de jugement sont :
La survie qui est reprsente par la survie globale, elle-mme mesure par mthode directe,
la mthode actuarielle ou la mthode de Kaplan-Meyer (ces 2 dernires mthodes permettent
de calculer la survie sans que tous les malades aient atteint les dlais tudis). Dautres sur-
vies peuvent tre tudies telles que la survies sans rechute (ou survies un 1
re
rmission) que
a lavantage de faire apparatre plus rapidement des diffrences entre les traitements mais dont
les rsultats ne sont pas ncessairement confirms ultrieurement par la survie globale. La sur-
vie sans maladie volutive correspond la survie en tat de gurison apparente.
Gnralits cliniques
Les causes de dcs lesquels sont soit avec volution loco rgionale, soit avec mtastases,
soit avec les deux, soit en rapport avec une autre cause (sans rapport avec le cancer trait),
ou avec une cause inconnue.
La qualit de la survie qui est beaucoup moins souvent analyse car plus difficile tudier
(squelles diverses). Elle est cependant de plus en plus souvent prise en compte.
Les rechutes locales, rgionales et mtastatiques dont on prcise les dates de survenue, le
sige, le type, le traitement, les rsultats.
Ces tudes sont souvent gnes par les malades dits perdus de vue. Ce sont ceux qui nont pas
t revus par les mdecins. Pour la survie, ces perdus de vue ne posent problme que lorsquils
sont ns ltranger (les rponses aux lettres aux mairies de naissances sont alors trs alatoires).
Pour les tudes prospectives et surtout pour les essais thrapeutiques, les malades qui risquent par-
ticulirement dtre perdus de vue sont en gnral exclus car les informations sur la survie
risquent dtre insuffisantes.
1.9 Les essais randomiss
Lorsquil ny a pas de supriorit connue vidente entre 2 attitudes thrapeutiques diffrentes, on
entreprend volontiers un essai randomis pour savoir laquelle est la meilleure des deux. Ces essais
sont lgalement encadrs (Loi Huriet) pour protger le malade. On vrifie la validit de ltude, on
informe correctement le malade et on couvre les risques de ltude par une assurance particulire.
Le malade est libre de participer ou non. En cancrologie beaucoup de progrs thrapeutiques sont
modestes de telle sorte quils ne peuvent tre reconnus que par la mthode des essais randomiss.
Mme ainsi les diffrences sont parfois si modestes que, pour la mme comparaison, certains essais
donnent une diffrence et dautres non, de sorte que ce sont souvent des mta analyses, qui re-
prennent les rsultats individuels des diffrents essais pour les tudier ensemble, qui permettent de
conclure.
Prvention, dpistage, cancers professionnels
Chapitre 2
Prvention, dpistage, cancers
professionnels
Auteurs : J.Y. Follezou, F. Baillet
2.1 Dfinitions
Dune faon gnrale la prvention des cancers regroupe lensemble des mesures qui permettent
de prvenir lapparition dune tumeur maligne ou le dveloppement dune tumeur localise asymp-
tomatique.
On distingue ainsi trois types de prvention:
1. La prvention primaire, qui a pour objectif lradication des causes des cancers;
2. La prvention secondaire, dont lenjeu est le dpistage et le traitement des tats
prcancreux;
3. La prvention tertiaire, qui a pour but le dpistage et le traitement du cancer un stade lo-
calis et asymptomatique.
La prvention secondaire et la prvention tertiaire, qui relvent de pratiques trs similaires sont lo-
giquement regroupes sous le qualificatif de dpistage.
2.2 La prvention primaire
Elle consiste soustraire lindividu aux facteurs cancrignes identifis. Ceux-ci sont principale-
ment de trois types: des substances chimiques, les radiations ionisantes et certains virus.
Le tableau 1 prsente des facteurs dont la carcinognci pour lHomme a t tablie.
Les stratgies de prvention dpendent en premier lieu du type dexposition qui peut tre profes-
sionnel, mdical ou gnral (environnement et comportement)
Tableau 1 Facteurs dont la cancrognicit pour lHomme est tablie (donn titre
indicatif)
Facteur dexposition Localisation
Aflatoxines Foie
Agents alkylants Vessie. Leucmies
Aluminium (production) Poumon. Vessie
Amiante, erionite et talc contenant des fibres
asbestiformes
Poumon. Plvre. Pritoine
Amines aromatiques Vessie
Arsenic Foie. Poumon. Vessie
Benzne Leucmies
Bis-chloromthyle-ther et chloromthyl-
mthyl-ther
Poumon
Boissons alcoolises Bouche. Pharynx. Larynx. sophage.
Foie. Sein
Caoutchouc (industrie) Leucmie. Vessie
Chique (btel plus tabac) Bouche
Chlornaphazine Vessie
Chlorure de vinyle Foie
Chrome Poumon
Contraceptifs oraux combins Foie
Contraceptifs oraux squentiels Endomtre
Fabrication de lalcool isopropyl Nez
Fonderie fer et acier Poumon
Gaz moutarde Poumon
Hydrocarbures polycycliques Peau. Larynx. Bouche. Poumon. Rein.
Vessie
Immunosuppresseurs (azathioprine Ciclospo-
rine)
Lymphomes non hodgkiniens.
Maladie de Kaposi. Foie. Peau
Magenta (fabrication) Vessie
8-Mthoxypsoralne + UV Peau
Nickel Sinus nasal. Ethmode. Poumon
strognes post mnopause Endomtre
strognes (exposition in utero) Vagin. Col. Testicule
Phnactine Rein
Poussire de bois Sinus nasal. Ethmode
Poussire de cuir Leucmie
2.2.1 Exposition professionnelle
Tableau 2 Liste des cancers professionnels reconnus en France et agent(s) ou source(s)
dexposition (donn titre indicatif)
(Daprs Abadia, 1990 et Hill, 1994)
Radiations ionisantes Os. Peau. Sein. Cerveau
Leucmie Foie
Radon (mines durarnium, de fer) Poumon
Rayonnement ultra violet Peau. Lvre
Strodes : anabolisants Foie
Tabac Bouche. Larynx. Pharynx
Poumon. sophage
Virus hpatites B et C Foie
Virus HTLV-1 Leucmie
Papillomavirus Col de lutrus
Localisation tumorale Agent ou source dexposition
Peau (pithlioma) Arsenic et ses composs minraux Brais,
goudrons et huiles de houille. Drivs du
ptrole.
Huiles anthracniques.
Suies de combustion du charbon
Os (sarcome) Rayonnements ionisants
Ethmode Bois. Nickel
Bronchopulmonaire Acide chromique. Amiante. Arsenic. Bis
chloromthyl ther. Chromate de zinc. Chro-
mates et bichromates alcalins ou alcalino-ter-
reux. Nickel.
Rayonnements ionisants (inhalation).
Oxydes de fer.
Plvre Amiante (msothliome et autres)
Pricarde Amiante (msothliome primitif)
Pritoine Amiante (msothliome primitif)
Vessie Amino 4 diphnyle. Benzidine et homolo-
gues. Bta naphtylamine. Dianisidine.
4 Nitro diphnyle.
Le tableau 2 donne la liste des cancers professionnels reconnus en France et les agents ou sources
dexposition identifis.
La prvention de ces cancers consiste soustraire les individus exposs au contact des agents
connus.
Elle est dordre rglementaire, cest dire quelle est fixe par la loi et les dcrets qui en dcoulent.
Elle doit tre double dune surveillance mdicale rgulire, vise de dpistage, les mesures
dradication causale les plus strictes et les mieux appliques ntant jamais infaillibles.
2.2.2 Exposition mdicale
Certains traitements mdicaux sont cancrignes (voir tableau 1 page 30). Pour lessentiel il sagit
des radiations ionisantes, des strognes, des agents anticancreux et de certains immunosuppres-
seurs et de la phnactine.
Ces traitements ne doivent videmment tre mis en uvre que lorsque le bnfice attendu est lar-
gement suprieur aux risques encourus.
2.2.3 Exposition gnrale
Elle comprend des facteurs de lenvironnement et des facteurs comportementaux.
Les facteurs de lenvironnement sont essentiellement regroups sous le terme de pollutions. Celles-
ci peuvent tre industrielles, individuelles (automobile) ou alimentaires (ingrdients cancrignes).
Les mesures prventives sont galement dordre rglementaire.
Les facteurs comportementaux concernent des attitudes, conscientes ou non, dexposition des
risques cancrignes. A lchelle mondiale, il sagit avant tout de la consommation de tabac et dal-
cool.
Il sagit galement de pratiques sexuelles, via certaines maladies sexuellement transmissibles qui
constituent un facteur de risque (hpatites B et C, VIH, HTLV, Herps virus, Papilloma virus).
Des facteurs nutritionnels peuvent favoriser lapparition de certains cancers. Des enqutes pid-
miologiques ont permis de mettre en vidence des facteurs alimentaires qui semblent prdisposer
la cancrisation.
Ainsi, une alimentation riche en graisses satures augmenterait le risque de cancer colo-rectal. La
consommation de fibres pourrait diminuer le risque de ce cancer. Lingestion rgulire de fruits et
de lgumes riches en bta-carotne est associe un risque rduit de cancer. Lobsit est lie un
risque accru.
Crbrale (glioblastome) N mthyl et N-thyl Nnitro
N nitrosoguanidine.
N mthyl et N thyl N nitrosoure.
Foie (angiosarcome) Arsenic et drivs.
Chlorure de vinyle
Leucmies Benzne
Rayonnements ionisants
Enfin, lhyper exposition solaire constitue un facteur tiologique majeur du mlanome malin.
La prvention en matire de risque comportemental sappuie fondamentalement sur linformation
concernant ces risques.
Pour certains facteurs des mesures spcifiques peuvent accompagner ou renforcer leffort
ducatif : traitement mdical de lobsit, vaccination contre lhpatite B, utilisation des prserva-
tifs.
Depuis quelques annes des essais de chimioprvention ont t entrepris, le plus souvent cibls sur
des populations prsentant un risque particulier. Ils font essentiellement appel des antioxydants
(vitamines C et E, slnium, bta-carotne), des facteurs potentiels de diffrenciation cellulaire
(acide rtinoque) ou a des hormones (anti-strognes).
2.3 Prvention secondaire et prvention
tertiaire : dpistage des lsions
prcancreuses et des cancers localiss
asymptomatiques
Il faut distinguer le dpistage de masse et le dpistage dans des populations prsentant un
risque particulier (dites population risque).
Le premier sadresse la population gnrale, sans autres prcisions que lge et le sexe.
Le second concerne des individus identifis comme prsentant un facteur de risque particulier autre
que le sexe et lge. Les principales populations risque sont listes dans le tableau 3.
Tableau 3 Exemple de populations risque lev de cancers
(Daprs C. Hill, 1994)
Caractristiques des sujets risque Type de cancer attendu
Professions particulires Voir tableau 2
Cancer du sein chez mre ou sur Sein
Asbestose Bronches, msothliome
Dysplasies de lsophage sophage
Fumeurs Bronches
Volumineux polype(s) adnomateux Colorectal
Polypose colique familiale Colorectal
Antcdents familiaux de cancers colorec-
taux (parents, fratrie)
Colorectal
Kratose actinique Peau
Le dpistage chez les sujets risque a un cot social relativement peu lev, car il sadresse une
population numriquement faible et, sauf exception, fait appel des examens peu onreux.
En revanche, le dpistage de masse, qui sadresse la population gnrale est dun cot social le-
v.
Les principales lsions prcancreuses sont regroupes dans le tableau 4.
Tableau 4 Lsions prcancreuses les plus frquentes
De nombreux programmes de dpistage de certaines lsions prcancreuses et de cancers localiss
asymptomatiques ont t raliss pour une grande varit de tumeurs: poumon, col de lutrus,
sein, colon-rectum, estomac, vessie, mlanome, ovaire, neuroblastome.
A lheure actuelle, le cancer du col de lutrus et le cancer du sein sont les seules tumeurs pour
lesquelles lefficacit du dpistage a t dmontre. Les tudes sur le dpistage du cancer colo-rec-
tal semblent apporter des rsultats prometteurs.
Si le dpistage de ces tats engage la responsabilit de la socit dans son ensemble, elle engage
galement au premier chef celle des mdecins et, en particulier, des gnralistes.
Lanamnse et lexamen clinique sont les lments de base lmentaires du dpistage des cancers.
A ce propos il faut comprendre que lorsque lon parle de cancer asymptomatique ce vocable inclut
des signes cliniques passs inaperus, voire indtectables par le patient lui mme.
Pour un certain nombre de tumeurs un consensus concernant le dpistage dans la population gn-
rale est en voie dmergence.
Concernant le cancer du col de lutrus des frottis cervico-vaginaux annuels (permettant de dpis-
ter des lsions prcancreuses ou des cancers dbutants) peuvent tre recommands ds lge de
lactivit sexuelle.
Pour le cancer du sein, outre lauto-examen et lexamen clinique rgulier, la ralisation de mam-
mographies tous les trois ans partir de la quarantaine constituent sont des dmarches raisonnables
dont le bnfice est dmontr.
Pour le cancer colo-rectal, la recherche de sang dans les selles pourrait tre faite partir de la cin-
quantaine, un rythme annuel. La ralisation dune colonoscopie (tous les trois ou cinq ans), par-
tir de cinquante ans, a galement t propose.
Pour le cancer de la prostate, le toucher rectal (annuel partir de cinquante ans) demeure le geste
cl du dpistage. Lintrt du dosage du PSA est en cours dvaluation et semble intressant.
On sait dsormais quil existe des gnes de prdisposition certains cancers. Cinq dix pour cent
des cancers surviennent quand ces gnes sont prsents, bien que ltude familiale ne permettent pas
Albinos Peau
Cancers cutans baso-cellulaires Autres baso-cellulaires
Dysplasie intra-pithliale du col Col utrin
Dysplasies du col utrin
Adnomes colo rectaux
Dysplasies de lsophage
Leucoplasies pithliales buccales
Certaines mastopathies bnignes
Kratoses.
de les souponner Ainsi, en dpit dune pntrance gnique trs incomplte le cancer peut tre
considr comme la maladie hrditaire la plus frquente!
Le dpistage de ces gnes, notamment pour le cancer du sein et de lovaire nest pas encore de pra-
tique courante mais devrait stendre rapidement dans les toutes prochaines annes.
2.4 Les cancers professionnels
On estime quenviron 10% des salaris sont exposs des cancrognes reconnus comme tels .On
estime galement que 5% des cancers observs en France sont dorigine professionnelle et que
moins de 10% de ceux- ci sont indemniss essentiellement par absence de dclaration.
Parmi les cancers professionnels, ceux provoqus par lamiante sont ceux qui provoquent le plus
de dcs: 2000 en 1996 (750 msothliomes et 1200cancers bronchiques). Lamiante fait partie
des cancrognes certains pour lhomme classs comme tels par le Centre International de Re-
cherche sur le Cancer de Lyon (CIRC). Il figure comme dautres produits cancrognes sur les ta-
bleaux de maladie professionnelle du rgime gnral ou du rgime agricole de Scurit Sociale
comme:
Larsenic
Le bischloro-mthyl ther
Les drivs du chrome
Les goudrons, suies et drivs du charbon et de sa combustion
Les rayonnements ionisants
Les amines aromatiques
Les oxydes de fer
Les poussires de bois
Les huiles minrales drives du ptrole
Les poussires de cobalt associes au tungstne.
Pour ces produits la prise en charge (frais lis aux soins et rente en cas dinvalidit) ne se fait que
pour des activits professionnelles dfinies avec une dure dexposition minimum et selon un dlai
de prise en charge. Le mdecin dcrit la maladie dans un certificat et le malade, dans les 2ans qui
suivent, demande la reconnaissance de la maladie professionnelle son organisme de Scurit So-
ciale. Lorsque les conditions de reconnaissance pour ces produits ne sont pas remplies (par
exemple activit professionnelle non sur la liste) limputabilit doit tre reconnue par une Com-
mission spciale le Comit rgional de reconnaissance des maladies professionnelles
(CRRMP) qui dcide sil y a un lien essentiel et direct entre la maladie et le travail. Cette com-
mission examine galement les cas concernant les cancrognes reconnus par le CIRC et non ins-
crits sur les tableaux (par exemples les brouillards ou vapeurs dacide sulfurique pur ou en
mlange), ou tout autre situation o lon suspecte mdicalement une relation entre un ventuel can-
crogne, un cancer et une activit professionnelle particulire.
Toutes ces dclarations permettent non seulement daider les victimes mais aussi dentreprendre
des actions de prvention particulirement utiles. De plus ces dclarations permettent de dcouvrir
et de reconnatre (avec des dlais plus ou moins longs) de nouvelles maladies professionnelles. Le
mdecin, quelque soit son activit, doit donc tre vigilant pour faire reconnatre les maladies pro-
fessionnelles.
Biologie du cancer
Chapitre 3
Biologie du cancer
Auteur : S. Taillibert
3.1 Un nouveau modle biologique
La modlisation du processus de cancrogense comporte trois tapes:
Une premire tape dinitiation consiste en une dysrgulation gnomique (multiples vnements
mineurs) aboutissant une dysrgulation majeure. Il en rsulte une transformation cellulaire.
Une deuxime tape de promotion est le rsultat dun faisceau dinteractions entre cytokines (fac-
teurs de croissance) et leurs rcepteurs. Il en rsulte une perte de lhomostasie tissulaire et lmer-
gence de clones cellulaires transforms.
La troisime tape dinvasion locale est lorigine du phnomne de dissmination mtastatique,
elle rsulte dinteractions entre le stroma et lpithlium.
3.2 Histoire naturelle du dveloppement des
tumeurs solides
Quatre phases caractrisent lvolution naturelle des tumeurs solides: une phase pr-clinique, une
phase infraclinique, une phase clinique et une phase terminale.
1. La phase prclinique rsulte de la prsence dune anomalie gnomique acquise ou transmise,
incapable elle seule de transformer une cellule normale en cellule cancreuse, mais qui r-
duit le nombre de phnomnes acquis ncessaires la transformation cellulaire.
2. La phase infraclinique comporte une tape dinitiation aboutissant une transformation cel-
lulaire (acquisition dun phnotype de cellule maligne). Il sagit dune tape acquise par ac-
tion conjointe sur le gnome dagents carcinognes (initiateurs =mutagnes) et dagents
cocarcinognes (promoteurs: non mutagnes, facteurs de croissance-like).
Ltape de promotion entrane lapparition dune mergence dun phnotype cellulaire tumo-
ral indpendant des contrles tissulaires. Ltape de promotion est associe une tape de
Biologie du cancer
progression infraclinique lente initiale puis exponentielle.
Ces 2 tapes sous-tendent 2 notions capitales:
La notion de promoteur : facteurs de croissance, phnomnes dautocrinie et de paracrinie,
interactions cellulaires et angiognse.
Une notion dhtrognit tumorale avec expression dun phnotype tumoral particulier.
3. La phase clinique apparat lors du dveloppement de plus 10
9
cellules tumorales. Une pro-
gression mtastatique apparat aprs une premire phase dinvasivit locale. Le phnomne
mtastatique rsulte de multiples tapes toutes limitantes:
croissance de la tumeur primitive (angiognse)
invasion (scrtion denzymes protolytiques et migration cellulaire)
survie dans la circulation gnrale
arrt dans les organes cibles (adhsion spcifique lendothlium vasculaire et aux
membranes basales)
extravasation (scrtion denzymes protolytiques et migration cellulaire)
croissance dans lenvironnement tissulaire spcifique au sein de lorgane cible, de la m-
tastase primaire (rcepteurs aux facteurs de croissance, phnomnes dautocrinie)
mtastases secondaires
4. La phase terminale est le rsultat dun chappement thrapeutique. Les cellules tumorales
sont caractrises par une autonomie de croissance, une adaptabilit mtabolique cellulaire,
des phnomnes de pharmacorsistance.
3.3 La cellule cancreuse : vision globale
La cellule cancreuse possde les caractristiques phnotypiques suivantes:
1. perte de linhibition de contact
2. perte de la dpendance vis vis de lancrage
3. indpendance par rapport aux facteurs de croissance
4. immortalit
5. tumorgnicit
3.3.1 Caractres gnraux de la cellule cancreuse
Caractres rsiduels
la cellule garde un certain degr de diffrenciation caractristique du tissu originel
Caractres morphologiques acquis
Anomalies du noyau: volumineux, multiples, nucloles visibles, hyperplodie
Anomalies de la taille des cellules: htrognes
Anomalies cytoplasmiques: augmentation du rapport cyto-nuclaire
Anomalies de la membrane cytoplasmique: perte de linhibition de contact, modification
Biologie du cancer
de ladhsivit, modifications des antignes de surface.
Caractres dynamiques acquis
Taux lev, autonome, anarchique et indfini de mitoses
Mort cellulaire par hypoxie
3.3.2 Anomalies biochimiques
Moindre diffrenciation (diminution des activits de synthse, de scrtion, dexcrtion).
Synthse de substances en quantit et de qualit anormales: Immunoglobulines,
Hormones (syndromes paranoplasiques).
Troubles de linduction enzymatique.
Notion de croissance tumorale
La tumeur comporte 3 compartiments
Le compartiment des cellules en division,
Le compartiment des cellules quiescentes,
Le compartiment de cellules incapables de se diviser (mort cellulaire).
3 paramtres dfinissent la cintique de croissance tumorale
Le coefficient de prolifration tumorale (nombre de cellules engages en division),
Le coefficient de perte cellulaire,
La dure du cycle cellulaire (paramtre de moindre importance).
Les phases du cycle cellulaire se rpartissent en moyenne de la faon suivante :
M : moins de 2 heures
G1: moins de 3 jours
S: 8 12 heures
G2: quelques heures
G0: trs variable, plus une tumeur est diffrencie, plus le temps de doublement est long.
Biologie du cancer
La courbe de croissance tumorale suit une courbe de type Gompertzienne (figure)
Seuil de dtection: 1 g =10
9
cellules =30 doublements cellulaires.
Lors du dcs: 10
12
cellules =1 kg =10 doublements de plus
La phase pr-clinique est 3 4fois plus longue que la phase clinique.
Exemple : pour les cancers du sein la phase prclinique peut atteindre 8ans.
3.4 Modes de propagation des tumeurs
Une phase dextension locale initiale est observe. Les cellules cancreuses adoptent des carac-
tristiques de mobilit accrue, de perte de linhibition de contact, de moindre cohsion intercellu-
laire.
Des substances favorisant cette progression sont scrtes. Il sagit de facteurs dangiognse, de
facteurs toxiques induisant une ncrose tissulaire, de facteurs protolytiques lorigine dune des-
truction de llastine et du collagne, dune activation des phnomnes de lyse locale.
Lextension rgionale rsulte de facteurs mcaniques (compression tumorale sur les organes de
voisinage), de modifications de la vascularisation rgionale. Lextension rgionale est lie la na-
ture du tissu dorigine (stroma pritumoral, raction inflammatoire).
Une progression locale peut se propager anatomiquement le long des gaines des nerfs, des vais-
seaux, des aponvroses.
Lextension mtastatique repose le plus souvent sur les deux voies de dissmination dcrites ci-
dessous.
Dissmination lymphatique: les cellules tumorales atteignent le premier relaisganglionnaire,
puis le canal thoracique et enfin la circulation sanguine.
Dissmination hmatogne: cette voie est particulirement frquente pour les sarcomes, ainsi
que pour beaucoup de carcinomes (poumon, colo-rectal, estomac, rnal, prostate, endocri-
nien).
Biologie du cancer
Parmi les grandes voies de dissmination hmatognes:
grande circulation partir du poumon
poumon partir du systme cave
foie partir du systme porte
Cette multiplicit de voies de dissmination reflte celle des sites mtastatiques.
Autres voies de dissmination:
sreuses (cancer de lovaire, cancer du colon)
anatomiques le long des conduits naturels (uretre, vessie)
3.5 Mcanismes molculaires de loncognse
3.5.1 Oncognes
3.5.1.1 Dfinition
Tout gne cellulaire, appel proto-oncogne (c-onc), susceptible de devenir, par suite dune modi-
fication qualitative ou quantitative, un gne transformant, cest--dire un gne capable de confrer
exprimentalement le phnotype cancreux (transformation) une cellule normale eucaryote.
Laltration dun allle est suffisante pour entraner une activation anormale.
Les oncognes sont rpartis en 6grandes classes en fonction des oncoprotines pour lesquels ils
codent :
1. les facteurs de croissance (assurent une boucle de rgulation autocrine),
Exemple : proto-oncognes codant pour les protines de la famille FGF (fibroblast growth
factor)
2. les rcepteurs transmembranaires de facteurs de croissance
Exemple : le proto-oncogne erb B code pour le rcepteur lEGF (epidermal growth factor)
3. les G-protines ou protines membranaires liant le GTP
Exemple : proto-oncognes de la famille ras
4. les tyrosines protine-kinases membranaires
5. les protine-kinases cytosoliques
6. les protines activit nuclaire : contrlent la transcription de gnes cibles en interagissant
avec lADN.
Exemple : proto-oncogne erbA codant pour le rcepteur aux hormones thyrodiennes, les
proto-oncognes fos, jun et c-myc
Biologie du cancer
3.5.1.2 Mcanismes dactivation des oncognes
Ils sont multiples:
Intgration virale
Exemple 1 : HBV :
Mcanisme dintgration-chimrisme.
Insertion du DNA viral au niveau dun gne rgulateur aboutissant un gne chimre
lorigine de la synthse dune protine hybride.
Exemple 2 : HTLV I et II, HPV :
Insertion au hasard du virus qui possde ses propres squences activatrices.
Mutation ponctuelle
dans une squence codante pour un proto-oncogne aboutissant une modification fonc-
tionnelle de loncoprotine. Les mutations faux-sens entranant la substitution dun acide
amin par un autre, sont capables dactiver des proto-oncognes en oncognes, en touchant
par exemple un site catalytique ou en entranant une activation substitutive de la protine.
Exemple : mutation faux-sens et activation de la famille ras aboutissant un blocage en
conformation active, lie au GTP.
Dltion
Les dltions, qui aboutissent le plus souvent une perte de fonction, peuvent parfois en-
traner une activation anormale si elles touchent une rgion rgulatrice.
Exemple : lactivation du proto-oncogne erb B qui code pour le rcepteur lEGF peut r-
sulter de la dltion de la partie extra-membranaire et le domaine kinase intracytoplas-
mique est alors actif de faon constitutive.
Rarrangement structural
Des altrations chromosomiques (translocations, inversions) peuvent avoir pour cons-
quence molculaire la formation dun gne hybride gnr par la fusion de rgions codantes
entranant la synthse de protines chimriques non fonctionnelles.
Exemple : Les translocations t2; 13)(q35; q14) et t(1; 13)(p36; q14) sont constamment
observes dans les rhabdomyosarcomes alvolaires.
Amplification gnique
Lamplification correspond une augmentation anormale du nombre de copies du gne
dans la cellule, les copies surnumraires se trouvant alors, soit sous forme intgre dans un
chromosome, soit sous forme de minichromosomes surnumraires, les chromosomes
double-minute (DM). Cette amplification entrane gnralement une augmentation du ni-
veau de lexpression du gne.
Exemple : Les proto-oncognes c-myc et N-myc sont souvent amplifis dans les tumeurs
solides.
Drgulation de lexpression, stabilisation dun m RNA
codant pour une oncoprotine:
Les proto-oncognes, lors de translocations chromosomiques, peuvent tre dconnects de
leur environnement molculaire normal et placs sous le contrle inappropri dautres s-
quences lorigine dune modification de leur expression.
Biologie du cancer
3.5.2 Anti-oncognes ou gnes suppresseurs de tumeur
Dfinition
Ces gnes sont aptes inhiber la croissance cellulaire lorsquils sont introduits par trans-
fection dans les cellules tumorales. Cette proprit sexplique par la capacit de ces gnes
rguler ngativement le cycle cellulaire et induire lapoptose ou mort cellulaire pro-
gramme.
Action cellulaire rcessive: une altration des 2allles est ncessaire lobtention dune
perte dactivit.
2 tapes sont ncessaires:
1re tape somatique (cancer sporadique) ou germinale (cancer hrditaire: facteur de
prdisposition)
2me tape : somatique
Mcanisme daction
Les anti-oncognes agissent principalement en phase G1/S. Cette transition G1/S est sous
la dpendance des facteurs de transcription de la famille E2F qui contrlent lexpression de
gnes indispensables la phase S de synthse de lADN. Les protines de la famille E2F
existent soit sous forme libre, soit sous forme inactive complexe la protine RB. Lapti-
tude de la protine RB fixer les facteurs de transcription E2F dpend de son tat de phos-
phorylation. En effet, lorsque la protine RB est non phosphoryle, elle est active et peut
fixer les facteurs E2F, il en rsulte un blocage de la transition G1/S. Lorsque la protine RB
est phosphoryle, elle devient inactive et est incapable de fixer la protine E2F qui, libre,
permet la transition G1/S. La phosphorylation de RB est elle-mme sous la dpendance de
complexes protiques jouant le rle de verrous molculaires au niveau de la transition entre
les diffrentes phases du cycle. Ces complexes sont composs dunits rgulatrices, les cy-
clines, et dunits catalytiques, les kinases dpendantes de cyclines ou CDK (Cyclin De-
pendant Kinase). Lassociation de ces deux units constitue le complexe actif.
Les complexes cyclines/CDK sont eux-mmes rguls par des protines inhibitrices (p16,
p15, p18, p19 et p21, p57 et p27), qui agissent en se fixant sur les CDKs, et donc en emp-
chant la constitution du complexe actif. Le gne p21, inhibiteur universel de CDK, est r-
gul par la protine p53 au niveau transcriptionnel. Les gnes RB, p16 et p53 interviennent
sur la mme voie biologique, qui rgule la transition G1/S.
La protine p53 rgule la transcription de nombreux gnes dont certains (bax) rgulent
lapoptose.
Altrations des gnes suppresseurs de cancers
Les altrations molculaires lorigine de la perte de fonction des gnes suppresseurs dans
les tumeurs solides sont varies. Il peut sagir de mutations ponctuelles, de dltions, din-
sertions, danomalies de mthylation des promoteurs inhibant la transcription.
La voie biologique contrlant le cycle cellulaire au niveau de la transition G1/S et passant
par les gnes suppresseurs p53, p16 et RB, est la voie la plus frquemment altre dans les
cancers.
Par exemple, linactivation constitutionnelle du gne suppresseur RB est lorigine des
formes hrditaires de rtinoblastome et reprsente galement un facteur de risque gn-
tique pour le dveloppement dostosarcomes. Chez ladulte, les mutations somatiques de
RB sont observes dans les cancers du sein ou du poumon petites cellules. Le mlanome
malin familial peut rsulter de mutations constitutionnelles de p16 ou de CDK et les muta-
Biologie du cancer
tions somatiques de p16 sont trs frquemment retrouves dans les tumeurs solides. Les
mutations somatiques de p53 reprsentent laltration molculaire la plus frquemment ob-
serve dans les tumeurs solides et les mutations constitutionnelles de ce gne constituent la
base molculaire du syndrome de Li-Fraumeni, syndrome prdisposant un trs large
spectre de tumeurs incluant en particulier des sarcomes des tissus mous, des ostosarcomes,
des tumeurs du systme nerveux central, des cancers du sein et des corticosurrnalomes.
Les altrations constitutionnelles de BRCA1 sont lorigine des formes hrditaires de
cancers du sein et de lovaire. Les mutations somatiques de bax ont t identifies dans des
tumeurs du colon.
3.5.3 Les gnes de rparation de lADN
Il sagit de la 3
me
catgorie de gnes dont laltration intervient dans la cancrogense.
Ils interviennent indirectement dans ce processus.
Les systmes de rparation sont rpartis en 2catgories en fonction de lorigine de la mutation.
3.5.3.1 Systme de rparation des msappariements (mismatch repair)
Intervient lorsque les mutations de lADN rsultent derreurs de la rplication (drapage de lADN
polymrase ou DNA polymerase slippage)
Il comprend les gnes hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH6
Implication clinique: laltration constitutionnelle de ces gnes est lorigine du cancer colorectal
familial non associ une polypose colique, ou syndrome HNPCC (Hereditary non Polyposis Co-
lorectal Cancer), ou syndrome de Lynch qui reprsente une des premires cause de cancer colorec-
tal hrditaire touchant exclusivement ladulte.
3.5.3.2 Systme de rparation NER (Nucleotide Excision Repair)
Il sagit dun systme de rparation de mutations induites par des carcinognes environnementaux
(UV, carcinognes chimiques).
Implication clinique: laltration constitutionnelle des gnes du systme excision-resynthse pr-
dispose des maladies caractrises par une hypersensibilit aux rayonnements UV tel le Xeroder-
ma Pigmentosum. Cette pathologie transmission autosomique rcessive est caractrise par une
prvalence leve de tumeurs cutanes ds lge de 4ans.
3.5.4 Apoptose
Dfinition
Il sagit de la mort cellulaire programme, processus hautement rgul aboutissant la des-
truction cellulaire de faon organise et indpendante de tout phnomne dinflammation.
Critres morphologiques: condensation de la chromatine la priphrie, le long de la
Biologie du cancer
membrane nuclaire fragmentation du noyau, clatement de la cellule en de nombreuses
vsicules ou corps apoptotiques.
Critres lectrophortiques: chelle dADN typique par la fragmentation caractristique de
lADN en brins dont la dimension est un multiple de 180-200pb.
Il y a 3 sous-catgories dapoptose :
type I : caus par corticodes ou irradiation
type II : apoptose provoque par le TNF
type III : apoptose cause par lymphocytes T cytotoxiques
Mcanisme de survenue
Lapoptose survient dans de nombreuses situations physiologiques telles que:
embryogense, suppression de facteurs de croissance, rgulation hormonale de lhomos-
tasie, quilibre immunitaire, rythropose, renouvellement cellulaire et snescence.
Lapoptose est un processus physiologique lent appartenant un programme de suicide
altruiste, contrairement la mort cellulaire ncrotique.
Mise en jeu molculaire
Un signal de dclenchement de lapoptose survient initialement, celui-ci peut tre extra-
cellulaire, dpendre de lenvironnement cellulaire immdiat ou de ltat de diffrenciation.
Suite ce signal, 2phases sont observes:
une phase de prengagement, rversible, permettant dobserver une augmentation de
la concentration cytoplasmique de seconds messagers (Ca
2+
, IP
3
, AMP
c
),
une deuxime phase dengagement, irrversible, aboutissant une activation des en-
donuclases, avec stimulation de la synthse dARN et de protines. Lapoptose abou-
tit une destruction totale par fragmentation de la librairie gnomique, il sagit dune
tape retarde mais irrversible vers la mort cellulaire.
Contrle gntique et rapport avec le cycle cellulaire
La famille bcl-2
Gne bcl-2
Il sagit dun gne de rsistance lapoptose dans lespce humaine, surexpri-
m dans 70% des cancers du sein et 30 60% des cancers de la prostate.
Gnes bcl-x
Bcl-xl code pour une protine activit anti-apoptotique.
Bcl-xs code pour une protine tronque pro-apoptotique.
Gne bax
code pour une protine se complexant avec les protines bcl-2:
Le complexe Bcl-2/bax est anti-apoptotique.
Le complexe Bax/bax est pro-apoptotique.
Le mode daction des protines de la famille bcl-2 nest toujours pas connu prci-
sment.
Autres
protine Fas/Apo-1 (rcepteurs TNF, NGF)
Biologie du cancer
famille ICE (cystines protases)
Implication en pathologie humaine
Le cancer rsulte dun dfaut de mort cellulaire des cellules transformes par inhibition de
lapoptose.
Exemples :
Lorsque loncogne HER2/neu est surexprim, (25% des cancers du sein) une rsistance
lapoptose induite par le TNF est observe.
Pour le cancer du sein, des mutations p53 sont observes dans 58% des cancers familiaux
et 13% des cancers sporadiques. Le bcl-2 semble associ aux tumeurs rcepteurs hormo-
naux positifs, N1. Son expression est inversement corrle celle de p53. Son expression
est corrle au grade, Ki 67, et lexpression de REGF.
Lindex apoptotique (AI) est corrl un grade lev, une aneuplodie, un index mi-
totique lev, une phase S leve, des rcepteurs hormonaux ngatifs, une surexpres-
sion de p53 mute. Cependant, lindex apoptotique nest pas un facteur pronostic
indpendant dans le cancer du sein.
3.5.5 Tlomrases
Les tlomrases sont responsables du pouvoir prolifratif indfini des cellules tumorales. Une ac-
tivit tlomrase est retrouve dans 85% des cancers humains.
En culture, le potentiel prolifratif des cellules normales est limit (processus de snescence), alors
que celui des cellules cancreuses nest pas limit. Les tlomres sont des rgulateurs du nombre
de rplications programmes pour une cellule. Les tlomres sont des complexes de DNA et de
protines constituants lextrmit des chromosomes et les protgeant de la dgradation et des fu-
sions termino-terminales.
Dans les cellules normales, les tlomres se raccourcissent progressivement de division cellu-
laire en division cellulaire. Ce phnomne serait li lincapacit des DNA-polymrases rpli-
quer les extrmits ADN linaires des chromosomes eucaryotes.
Les tlomres des cellules cancreuses gardent une longueur stable, impliquant que ces cellules ont
acquis la capacit de restaurer et de maintenir la stabilit des squences tlomriques grce aux t-
lomrases.
Chez lhumain, lactivit tlomrase est absente dans la majorit des lignes cellulaires, lexcep-
tion des lignes tumorales et de lignes capacit mitotique constante. Les tlomrases jouent un
rle crucial dans limmortalisation des cellules. La sous-unit catalytique hTERT semble avoir un
rle prdominant, cette protine fait partie de la famille des transcriptases reverse. Cette sous-unit
est exclusivement exprime dans les cellules et tissus prsentant une activit tlomrase au
contraire des autres sous-units plus ubiquitaires. Lactivation de hTERT est une tape critique de
la progression tumorale et joue un rle dans la transformation maligne de cellules humaines.
hTERT pourrait dans lavenir tre une cible thrapeutique prendre en compte.
Biologie du cancer
3.5.6 Noangiognse tumorale - facteurs de rgulation
Introduction
Une troite corrlation a t observe entre croissance tumorale et angiognse. Celle-ci
semble ncessaire aux apports nutritifs et aux apports doxygne indispensables dans la
croissance tumorale. Le processus de noangiognse rsulte dun dsquilibre entre fac-
teurs proangiogniques et facteurs antiangiogniques. Des protases, scrtes par les cel-
lules tumorales ou originaires du stroma (exemples: uPA =activateur du plasminogne de
type urokinase, mtalloprotinases) participent au phnomne dangiogense. Ce dernier
dbute par une perte de linhibition de contact des cellules endothliales qui vont migrer
puis prolifrer puis se rorganiser architecturalement pour former des novaisseaux (rle
des facteurs de croissance et de facteurs chimio-tactiques). Le mouvement des cellules en-
dothliales dpend de facteurs chimiotactiques (existence dun gradient de concentration
de ces facteurs de lorigine la cible de la migration). Certains rcepteurs la surface des
cellules endothliales interagissent avec des rcepteurs stromaux (rle des intgrines) dans
le mouvement des cellules endothliales galement.
Les facteurs de croissance
jouent un rle prpondrant dans la prolifration des cellules endothliales:
VEGF :
Il sagit dun puissant inducteur de langiognse in vivo, son action est mdie par
2rcepteurs endothliaux de type Tyrosine Kinase:
R flt-1 (tissus normaux)
R VEGF-R2 =ex flk-1 (tissus tumoraux)
Lexpression du VEGF est mdie par lhypoxie.
FGF :
Le bFGF stimule in vitro la prolifration des cellules endothliales.
PDGF :
Le PDGF stimule la scrtion dagents mitognes endothliaux par les cellules stro-
males.
EGF/EGF-R :
Il rgit la boucle autocrine de la croissance endothliale. Il facilite la scrtion de
VEGF par les cellules stromales.
Les facteurs de transcription
Une hyperexpression de proto-oncognes c-jun et c-myc est galement observe lorigine
dune activation des cellules endothliales.
Une expression intratumorale endothliale de c-ets-1 est lorigine de lactivation des pro-
moteurs de protases (uPA, stromlysine1, collagnase I et IV). Cette expression est ga-
lement implique dans la rgulation dinhibiteurs de langiognse.
Inhibition de langiogense
Il existe des inhibiteurs naturels de langiognse tels que PAI1, PAI2, TIMP1 et 2.
Cette voie biologique est lobjet du dveloppement dagents thrapeutiques activit anti
angiognique (anticorps anti rcepteur du VEGF, oligonuclotides antisens du VEGF ou
du bFGF). Certains schmas de chimiothrapie ont une activit antiangiognique (action
Biologie du cancer
sur les cellules endothliales des novaisseaux), tels que ladministration hebdomadaire de
Taxol (paclitaxel).
3.6 Gntique et cancer
3.6.1 Introduction
Le cancer rsulte dune altration gntique, et prsente un caractre de maladie gntique au
sens molculaire du terme. Mais les altrations sont le plus souvent restreintes aux cellules tu-
morales, et le cancer est donc une maladie gntique somatique reprsentant un exemple de mo-
saque (prsence dans un mme organisme de tissus gntiquement diffrents mais provenant du
mme zygote). Le cancer nest le plus souvent pas une maladie gntique au sens mendlien
du terme dans la mesure o celui-ci nest pas hrditaire. Dans les formes sporadiques, les anoma-
lies impliques dans la cancrogense sont restreintes aux cellules tumorales: elles sont dites so-
matiques.
Les formes hrditaires de cancer de transmission autosomique dominante reprsentent 1 5% des
cancers.
Certains lments permettent dvoquer une forme hrditaire: lorsque les sujets sont apparents
au premier degr, lorsque 2gnrations successives au minimum sont atteintes, lorsque plusieurs
tumeurs primitives sont dveloppes chez un mme individu, lors de lexistence dun syndrome
malformatif associ un cancer, et lors dune prcocit de survenue dun cancer.
Les formes hrditaires sont secondaires une anomalie prsente dans toutes les cellules de lor-
ganisme et donc constitutionnelle. Puisque cette anomalie est prsente dans les gamtes, cette al-
tration est galement dite germinale.
Les formes hrditaires rsultent essentiellement de linactivation constitutionnelle de gnes sup-
presseurs mais elles sont parfois secondaires une activation constitutionnelle de proto-oncognes
ou une inactivation constitutionnelle des gnes de rparation de lADN.
Deux exemples de cancers comportant une composante hrditaire dans certains cas sont dcrits
ci-dessous.
3.6.2 Exemple 1 : cancers colorectaux et gntique
La probabilit dtre atteint dun cancer colorectal au cours de la vie est de 5%. Les cancers co-
lorectaux sont en majorit sporadiques. Le principal facteur de risque de dvelopper un cancer
colo-rectal est li la prsence dun antcdent familial de cancer colo-rectal. Le risque relatif de
dvelopper un cancer colorectal pour les apparents de premier degr dun malade atteint de cancer
colo-rectal est significativement suprieur 1. Le risque relatif est modul par deux facteurs
principaux: lge du cas index et le nombre de malades au sein de la famille. Deux syndromes pr-
disposent fortement au risque de cancer colo-rectal, il sagit de la polypose adnomateuse familiale
(PAF) et du cancer colorectal hrditaire sans polypose (HNPCC) qui sont des maladies trans-
Biologie du cancer
mission autosomique dominante. Le risque cumul au cours de la vie de dvelopper un cancer co-
lorectal lorsquun sujet est porteur dune altration de lun de ces gnes est suprieur 80% en
labsence de traitement prventif. Ce risque concerne au plus 5% des familles de sujets ayant eu
un cancer du colon, et le diagnostic aura t fait dans plus de la moiti des cas avant 45 ans.
1. La polypose adnomateuse familiale (PAF)
Diagnostic gntique
mutation constitutionnelle du gne APC dans 90% des PAF.
Diagnostic clinique chez le cas index
polypose adnomateuse colique et rectale diffuse
manifestations extra-coliques: adnomes duodnaux, polypose fundique glandu-
lo-kystique, hypertrophie de lpithlium pigmentaire rtinien, ostomes, tu-
meurs desmodes, mdulloblastomes, hpatoblastomes, cancers de la thyrode.
Conseil gntique
Une analyse molculaire est propose aux sujets cliniquement atteints afin de caract-
riser la nature des anomalies gntiques associes leur pathologie.
Dans les familles des sujets atteints, la stratgie de dpistage sappuie sur le diagnostic
gntique afin de restreindre la surveillance aux sujets porteurs de la mutation. Dans
les familles o la mutation na pas t identifie, il nest pas possible de baser la prise
en charge mdicale des apparents des patients sur un test gntique prdictif.
Recommandations internationales pour les apparents au premier degr
Le pronostic est domin par le risque de dgnrescence des polypes coliques.
coloscopies annuelles partir de lge de 11ans, jusqu lge de 40ans (ge o
lexpressivit de cette maladie atteint un niveau proche de 1).
gastroscopies/3ans partir de lge de 20ans.
Il nexiste pas de traitement curatif mdicamenteux lheure actuelle. Le traite-
ment est essentiellement chirurgical (colectomie totale +/- conservation rectum
et surveillance par rectoscopie en cas de conservation rectale).
2. Le cancer colorectal hrditaire sans polypose (SYNDROME HNPCC)
Diagnostic gntique
altrations des gnes MMR (MisMatch Repair), impliqus dans la rparation des m-
sappariements de lADN: MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH6.
Diagnostic clinique : 3 critres dAmsterdam (1991)
La runion des trois critres est ncessaire ltablissement du diagnostic dHNPCC
sur une base clinique.
Nombre: au minimum 3 sujets atteints
Parent: 1
er
degr, sur 2 gnrations
Age: au moins un cas diagnostiqu avant lge de 50 ans
Syndrome HNPCC-site spcifique = Syndrome de Lynch I :
Cancers colorectaux exclusivement +/- polypes adnomateux ou hyperplasiques
Cancer Family Syndrome = Cancer Family Syndrome (CFS) = Sd de
Biologie du cancer
Lynch II :
Cancer colon et/ou rectum
Cancer endomtre ++
Cancer voies urinaires excrtrices, estomac, voies biliaires, intestin grle, ovaire.
Syndromes associs: kratoacanthome, cancer spino-cellulaire, kyste sbac, glio-
blastomes (Syndrome de Turcot).
Conseil gntique
Une analyse molculaire est propose aux sujets cliniquement atteints afin de caractriser
la nature des anomalies gntiques associes leur pathologie.
Dans les familles des sujets atteints, la stratgie de dpistage sappuie sur le diagnostic g-
ntique afin de restreindre la surveillance aux sujets porteurs de la mutation. Dans les fa-
milles o la mutation na pas t identifie, il nest pas possible de baser la prise en charge
mdicale des apparents des patients sur un test gntique prdictif.
Une mutation constitutionnelle de lun des gnes MMR est observe dans 50 70% des
cas dHNPCC rpondant aux critres dAmsterdam.
Laltration des gnes MMR entrane une instabilit du gnome dans les cellules tumorales.
Cette instabilit est visible dans la rgion des microsatellites avec mise en vidence dun
phnotype RER+(Replication Error) dans 92% des tumeurs. La probabilit de trouver une
mutation constitutionnelle sur lun des gnes MMR est proche de 10% dans les familles o
les critres dAmsterdam ne sont pas au complet. Dans cette situation, ltablissement du
statut RER des cellules tumorales (adnome ou cancer) est un examen complmentaire
utile, qui peut tre propos ds que le critre dge ou les deux critres de nombre et de pa-
rent, sont prsents.
Lexistence dun phnotype RER+pourra conduire une recherche daltration gntique
constitutionnelle chez ces malades au mme titre que ceux issus des familles o les 3 cri-
tres dAmsterdam sont prsents.
Recommandations internationales pour les apparents au 1
er
degr
coloscopies/2ans partir de 25ans ou 5ans avant lge du diagnostic familial le plus
prcoce,
pas de limite dge de fin de surveillance,
chographie endovaginale annuelle +/- frottis aspiratif aprs 30 ans.
3.6.3 Exemple 2 : gntique et cancers du sein et de lovaire
Caractristiques gnrales
Le cancer du sein prsentant une incidence leve dans la population gnrale, il faut dis-
tinguer les formes hrditaires familiales et la survenue de concentrations familiales for-
tuites de cancer du sein.
Les altrations molculaires constitutionnelles
3 gnes de prdisposition principaux sont dcrits dans les cancers du sein familiaux.
BRCA1 (chromosome 17)
50% des familles de cancer du sein seul
Biologie du cancer
90% des familles de cancers sein et ovaire
corrlation avec envahissement ganglionnaire
Syndrome du cancer du sein seul et cancers du sein et de lovaire
Cancer du sein chez lhomme
Familles de cancer du sein seul
Fonction des protines BRCA1 et BRCA2
Rle physiologique dans le contrle ngatif du cycle cellulaire lors des cassures double brin
dADN.
Altrations somatiques prsentes dans les cancers du sein et de lovaire
activation doncognes par mcanisme damplification: MYC, cerbB2, cycline D1
inactivation de gnes suppresseurs de tumeur : p53, BRCA2, Rb
instabilit gnrale du gnome traduisant des erreurs de rplication de lADN
Conseil gntique
Plus de 200 mutations diffrentes du gne BRCA1 et 80 du gne BRCA2 ont t rperto-
ries. Plus de 80% des mutations conduisent une protine absente ou tronque non fonc-
tionnelle.
Lidentification dune mutation inactivatrice permet de retenir lorigine gntique dune
histoire familiale. Quelques mutations faux-sens ont t rapportes. Un test de prdisposi-
tion ne peut tre propos une personne indemne que si la mutation responsable de lhis-
toire familiale a t identifie partir de ltude pralable dun apparent atteint.
Dans une famille dans laquelle la mutation a t identifie, un rsultat ngatif cest dire
la non dtection de cette mutation, signifie labsence de prdisposition du parent non por-
teur. Cest actuellement le principal bnfice attendu de la pratique de ces tests. Un rsultat
positif saccompagne dun risque tumoral mammaire lev chez les femmes et un risque
de transmission de 50% chaque enfant chez un parent, que ce soit un pre ou une mre.
Le risque tumoral mammaire est dj de 3% avant lge de 30ans, de 13% entre 30 et
39ans, de 24% entre 40 et 49ans. Le risque de tumeur controlatrale est estim 60%
lge de 70ans. Se trouve ainsi pos le difficile problme de la mastectomie prophylactique
comme alternative un suivi clinique et mammographique dbut trs prcocement.
Prvention
Attitude consensuelle (FNCLCC) :
partir de 20 ans: surveillance clinique bi-annuelle
partir de 30 ans: mammographie annuelle
dbuter la surveillance 5 ans avant le diagnostic le plus prcoce dans la famille
une mastectomie peut tre propose: dcision collgiale incluant la patiente
difficult de la prvention ovarienne: ovariectomie propose partir de lge de 40
ans.
NB : la mastectomie prophylactique bilatrale en cas de mutation BRCA1 ou 2 nest pas
consensuelle, dautant plus quelle nassure pas une protection 100%. La prvention ova-
rienne est difficile. La place du dosage du CA 125 et de lchographie pelvienne endovagi-
Biologie du cancer
nale reste mal dfinie en prvention primaire, du fait dune sensibilit et dune spcificit
mdiocres. Une surveillance gyncologique et snologique rgulire est prconise en as-
sociation avec lautopalpation mammaire mensuelle. Certains auteurs recommandent une
ovariectomie partir de 40ans dans les familles BRCA1, cette attitude ne fait pas lobjet
dun consensus lheure actuelle.
Anatomie pathologique
Chapitre 4
Auteur : P. Fouret
4.1 La cellule cancreuse
4.1.1 Critres cytologiques de malignit (atypies
cytonuclaires)
Anomalies des noyaux :
Taille: augmentation, ingalit (anisocaryose)
Structure: chromatine irrgulirement rpartie (mottes), hyperchromatisme
Forme: contours irrguliers, membrane nuclaire paissie
Nombre: multinuclation
Nuclole: augmentation de taille, multiplicit, anomalies de forme
Mitoses: augmentation de nombre, anomalies de forme (mitoses tripolaires, asym-
triques).
Anomalies des cytoplasmes :
Diminution de taille: augmentation du rapport nuclocytoplasmique
Basophilie
4.1.2 Signification des atypies cytonuclaires :
Prsentes au niveau de la plupart des tumeurs malignes.
Peuvent sobserver en dehors des tumeurs malignes: leomyomes, viroses, aprs irradiation,
chimiothrapie, intoxication par la colchicine ncrose
Les critres de malignit ne sont pas ncessaires au diagnostic de certaines tumeurs malignes.
Exemple 1 : adnocarcinome de bas grade des sinus de la face.
Exemple 2 : tumeurs musculaires lisses augmentation du nombre de mitoses sans atypies (leo-
myome/leomyosarcome).
Critres de malignit: contexte +++
Il y a des degrs ou grades dans les atypies:
Marques: grade nuclaire lev
Modres: difficults les affirmer, les rapporter un processus cancreux (overlap).
Laspect des noyaux est influenc par les conditions techniques: dlais de fixation, le type de fixa-
tion (conglation, type de fixateur, dure de fixation), etc.
4.1.3 Diffrenciation cellulaire
Cellules indiffrencies cellules diffrencies =acquisition de caractres distinctifs morpholo-
giques et/ou fonctionnels
Diffrenciation cellulaire:
1. cultures cellulaires (agents diffrenciants)
2. embryogense
3. renouvellement tissulaire.
Processus physiologique troitement contrl, qui peut cependant se modifier en dehors de tout
processus tumoral (mtaplasie).
Diffrenciation cellulaire tumorale: acquisition de caractres distinctifs par les cellules tumorales.
microscopie standard:
1. limites cellulaires,
2. abondance, coloration, contenu, forme des cytoplasmes,
3. emplacement, densit et aspect des noyaux
marqueurs histochimiques, immunohistochimiques, ultrastructuraux.
La diffrenciation des cellules tumorales fait partie de la diffrenciation tumorale.
4.2 Le tissu cancreux
Tumeur : tissu noform caractris par une prolifration cellulaire incontrle.
Notion de tissu:
1. htrognit: cellules prolifrantes et des cellules daccompagnement (stroma)
2. aspect histopathologique particulier : la base du diagnostic +++des tumeurs =types tumo-
raux prcis dfinis par des critres morphologiques (microscopiques).
Tissu tumoral :
Aspect des cellules tumorales (microscopie standard et autres techniques)
Atypies
Diffrenciation cellulaire
Les relations des cellules tumorales entre elles: cellules cohsives, glandes
Le stroma
Les relations avec le tissu pr-existant
4.2.1 Diffrenciation tumorale
Ressemblance du tissu tumoral un tissu normal adulte ou embryonnaire (tumeur embryonnaire).
Mthodes dtude:
1. Microscopie standard: globes corns dun carcinome pidermode bien diffrenci
2. Histochimie: scrtion alcianophile des adnocarcinomes mucoscrtants
3. Immunohistochimie: HMB45 dans les mlanomes
4. Microscopie lectronique: grains de neuroscrtion dans un carcinome neuroendocrine.
Concerne:
1. Cellules tumorales
2. Architecture du tissu
3. Stroma
Cancers diffrenci, peu diffrenci, Cancer anaplasique, Carcinome indiffrenci
4.2.2 Stroma
Composition:
1. Fibroblastes
2. Capillaires noforms
3. Fivres de callagne ou lastiques
4. Cellures inflammatoires
Aspects particuliers:
1. Riche en fibres (linite)
2. Adaptatif (endocrine)
3. Inflammatoire (UCNT, lymphome B riche en cellules T)
4. Mtaplasie osseuse
5. Calcosphrites
6. Dpt damylose (carcinomes mdullaires de la thyrode).
Le stroma peut tre un lment diagnostic: stroma myxode dun adnome plomorphe de la pa-
rotide. Il est parfois trompeur (UCNT). Influence pronostique possible dans certains cas. Cible de
traitements adjuvants.
Eprouvs: BCG thrapie
En cours dexprimentation: anti-angiognes
4.2.3 Malignit
Une tumeur maligne:
1. Dtruit le tissu pr-existant
2. Rcidive
3. Donne des mtastases
Donc, malignit =comportement volutif +++
Malignit traitements lourds souvent combins:
Local : chirurgie et/ou radiothrapie
Gnral (maladie systmique) : traitements adjuvants (chimiothrapie le plus souvent).
Nuances dans lopposition tumeurs bnignes/tumeurs malignes:
1. Tumeur malignit potentielle
2. Tumeur bnigne agressive et rcidivante
3. Tumeur malignit locale
Degrs dans la malignit:
1. Circonstances de dcouverte
2. Type tumoral
3. Diffrenciation/histopronostic
4. Extension tumorale
4.3 Reconnatre la malignit dune tumeur
A. Tumeur plus ou moins diffrencie:
Malignit:
1. Moins bonne diffrenciation
2. Critres cytologiques de malignit (atypies)
3. Relations avec le tissu pr-existant :
Dpassement de la basale
Franchissement dune capsule
Dispersion dsordonne des cellules tumorales
Foyers secondaires
Atteintes prinerveuses
Embols noplasiques
Mais lsions trompeuses pseudotumorales (pseudotumeurs). Exemple : hyperplasie
malphighienne sur les berges dune perte de substance.
B. Tumeur dun type particulier ne prsentant pas de signes de malignit, mais dont on sait quil
sagit dune tumeur maligne. Exemple: certains carcinomes des glandes salivaires.
C. Mtastase: seul critre parfois. Seules les tumeurs malignes donnent des mtastases.
Exemple: tumeur de la corticosurrnale.
4.4 Nomenclature
Classification histopathologique entits anatomocliniques >100types de tumeurs diffrents.
Classification OMS pour chaque appareil ou organe. Exemples: tumeurs des voies biliaires, de la
vessie, etc.
Racine: diffrenciation. Exemples: adno =glande adno- =tumeur glandulaire; angio =vais-
seau angio- =tumeur vasculaire; etc.
Suffixes:
ome: tumeur bnigne. Exemple: adnome.
matose: tumeurs multiples ou diffuses. Exemple: angiomatose.
carcinome: tumeur maligne pithliale. Exemple: adnocarcinome.
sarcome: tumeur maligne conjonctive. Exemple: angiosarcome.
blastome: tumeur de blastme. Exemple: nphroblastome.
Lymphome et mlanome sont toujours malins.
Tratome, gliome: pas de signification pronostique en soi.
4.5 Schma volutif des lsions
anatomopathologiques : progression
1. Absence de lsion visible
2. Lsion prcancreuse et cancer au stade non invasif
3. Stade dinvasion locale
4. Dissmination mtastatique
4.5.1 Etats et lsions prcancreux
Condition (tat) prcancreuse. Exemple: gastrite chronique.
Lsions prcancreuses:
Tissu caractris par un ensemble lsionnel (+/- bien codifi selon le tissu) traduisant un pro-
cessus cancreux plus ou moins manifeste mais sans envahissement ou un stade limit
Atypies: degrs
Mitoses/apoptose
Troubles de la diffrenciation
Diffrents marqueurs (+/-).
Terminologie:
Dysplasies prcancreuses pithliales ou non pithliales
Cancer in situ:
Carcinome in situ (CIS)
Noplasies germinales testiculaires intratubulaires
Noplasies intra-pithliales
Hyperplasie atypique
4.5.2 Angiogense
1. Indispensable ds quune tumeur (primitive ou secondaire) atteint 2mm (greffe de cellules tu-
morales chez la souris)
2. Densit de novascularisation: corrle lagressivit tumorale (sein, prostate, mlanome,
ovaire, estomac, colon)
3. Dbute ds le stade de lsion prcancreuse avant linvasion
Modles exprimentaux
Cancers humains: noplasies intra-pithliales du col utrin
Balance entre des facteurs angiognes et anti-angiognes:
Cellules tumorales
Macrophages
Molcules enrobes dans la matrice extracellulaire
Les capillaires tumoraux sont diffrents des capillaires normaux et ressemblent aux capillaires du
bourgeon charnu.
4.5.3 Place des lsions prcancreuses dans la maladie
cancreuse
1. Prcdent le cancer invasif et/ou dissmin Exemple: noplasies intrapithliales du col ut-
rin
2. Parfois fortement associs au cancer invasif Exemple: noplasies intrapithliales prosta-
tiques (haut grade)
3. Parfois deux maladies apparemment diffrentes:
Cancer invasif demble
CIS dautre part :
Glande mammaire:
Carcinome canalaire in situ =stendant dans le quadrant, progression lente
Carcinome lobulaire in situ (souvent diffus) =facteur de risque dapparition
dun carcinome canalaire invasif dans le sein ispilatral ( distance) ou contro-
latral
Urothlium vsical : trs mauvais pronostic, indpendant dune tumeur papillaire
associe.
Tissu Lsion prcancreuse
Col utrin Noplasies intrapithliales
Col utrin (endocol) Adnocarcinome in situ
Urothlium CIS
Glande mammaire CCIS et CLIS, hyperplasie atypique
Bronches CIS
Larynx Dysplasies/CIS
Foie (cirrhose) Dysplasie hpatocellulaire
Moelle hmatopoitique Dysplasie hmatopoitique
Estomac, colon (adnome) Dysplasies
Prostate Noplasies intrapithliales
Ovaire Tumeur limite de la malignit
4.5.4 Invasion
1. Tissu limit par une membrane basale
2. Tissu non limit par une membrane basale: demble invasif, mais peut tre confin au tissu
dorigine.
Carcinome intramuqueux, Carcinome micro-invasif, Microcarcinome
Etapes de linvasion:
franchissement de la membrane basale (+++) ou dpassement du tissu dorigine
dispersion des cellules tumorales
laboration dun stroma avec angiogense (2 mm)
envahissement de proche en proche des structures tissulaires pr-existantes
accs au rseau vasculaire (embols tumoraux) do la possibilit de mtastases
extension un autre organe par contigut
4.5.5 Mode de dveloppement tumoral
1. Organe plein:
nodule plus ou moins limit
infiltration (suit les zones de moindre rsistance)
destruction, refoulement, compression symptomatologie
2. Organe creux:
vgtation (exophytique) =polype sessile/pdicul +tumeur villeuse
infiltration
stnose, perforation symptomatologie Exemple =adnocarcinome colique.
Lextension locale initiale est particulirement importante pour le traitement :
chirurgical : la tumeur est-elle rscable?
radiothrapie: ciblage de la radiothrapie; extension une rgion faiblement vascularise
(exemple: loge hyo-thyro-piglottique) inefficacit de la radiothrapie.
4.6 Mtastases
4.6.1 Voies de dissmination
1. Lymphatique: carcinomes +++(sarcomes)
2. Sanguine: sarcomes +++et carcinomes
3. Cavitaire: cavits pleurale, pritonale, mninge, articulaire Exemples: adnocarcinome
ovarien, gastrique cavit intrapritonale
4. Iatrogne: trajets de ponction. Exemples: msothliome, ostosarcome.
4.6.2 Siges et facteurs de survenue
Sige (de la tumeur primitive) : drainage lymphatique et sanguin.
Connaissance de la voie de drainage lymphatique:
Curage ganglionnaire adapt
Ganglion sentinelle
Mtastase dans un ganglion: blocage lymphatique
Richesse en lymphatiques: mtastases ganglionnaires +++
Circulation porte sige hpatique (adnocarcinome colique)
Circulation gnrale: foie, reins, poumons, cerveau (carcinome bronchique)
Veines prostatiques: rachis lombaire (adnocarcinome prostatique).
Type histologique: cancers lymphophiles (exemple sein, thyrode) ou non lymphophiles
(exemple carcinome adnode kystique des glandes salivaires) : dpend de facteurs plus ou
moins connus (molcules de surface homing)
Degr de diffrenciation: exemple =carcinome neuro-endocrine bien diffrenci (peu mtas-
tatique) versus moyennement ou peu diffrenci (trs mtastatique)
Extension locale: profondeur de linfiltration (exemple mlanome) =indice de Breslow, taille
de la tumeur (exemple carcinome canalaire invasif du sein).
4.6.3 Aspects anatomo-pathologiques
Macroscopie: unique/multiples, nodule/infiltration (exemple: lymphangite carcinomateuse pul-
monaire).
avec modification de lorgane cible (exemple os =lytique ou condensant : poumon, prostate,
rein, sein, thyrode)
sans modification de lorgane cible
Microscopie:
Aspect identique la tumeur primitive
Diffrenciation
Ddiffrenciation
Contingent particulier dune tumeur complexe.
4.6.4 Mtastases ganglionnaires
1. facteur de gravit =dpassement de la capsule ganglionnaire +++
2. seul lexamen microscopique peut dterminer la staging ganglionnaire rel (pN) : nombre,
taille, sige des mtastases
3. une mtastase ganglionnaire peut provoquer une adnopathie ou non (mtastase partielle)
4. une adnopathie nest pas synonyme de mtastase (blocage lymphatique, hyperplasie, granu-
lome tuberculode).
4.6.5 Mtastases viscrales
Diagnostic diffrentiel :
1. tumeur primitive (exemple foie: bile, antigne hpatocellulaire =carcinome hpatocellulaire
versus corticosurrnalome)
2. seconde localisation? ? =carcinognse de champs (2
me
cancer du mme type: carcinome
pidermode bronchique et ORL) composante intra-pithliale (CIS associ) ?
4.6.6 Les mtastases dans la maladie cancreuse
Synchrone ou mtachrone
Micromtastase:
cellules tumorales dtectes par des mthodes anatomopathologiques =coupes sries
(standard ou immunohistochimie)
ou autres mthodes
Signification? Exemple: cellules dadnocarcinomes mammaires dans la moelle hmato-
poitique.
Mtastase rvlatrice: cancer primitif ? Exemple: mtastase dun adnocarcinome
Orientation: sige mais mtastases loignes (exemple mtastase dans un ganglion sus-
claviculaire dun cancer sousdiaphragmatique).
Aspect microscopique: cellules claires? rein.
Mucoscrtion (histochimie) exclut lorigine rnale.
Recherche systmatique dune origine prostatique, thyrodienne car traitements spci-
fiques immunohistochimie: PSA (antigne spcifique de prostate), thyroglobuline.
A dfaut : adnocarcinome dorigine indtermine.
Parfois pas de tumfaction dcelable au niveau de la tumeur primitive (exemples: carcinome lo-
bulaire du sein, carcinomes pidermodes de lamygdale).
4.6.7 Influence sur le pronostic
En gnral, mauvais pronostic; conception actuelle =micromtastases dormantes traitement
prophylactique.
Exemples:
1. chimiothrapie adjuvante dans les cancers du sein
2. curage ganglionnaire prophylactique dans des mlanomes de profondeur intermdiaire.
Le pronostic de certains cancers est li principalement :
la rcidive locale et aux mtastases ganglionnaires rgionales.Exemple: carcinome pider-
modes ORL
dautres aux mtastases viscrales. Exemples: adnocarcinomes thyrodiens bien diffren-
cis, carcinomes mammaires.
Parfois accessibles au traitement chirugical : mtastase hpatique unique dun adnocarcinome co-
lique.
4.7 Prlvements
Interaction entre anatomopathologiste et clinicien (chirurgien, oncologue, gnraliste ou spcia-
liste).
Il est indispensable davoir :
Renseignements cliniques: cest une faute de ne pas les transmettre de faon complte et pr-
cise sur la feuille de demande dexamen anatomopathologique
Orientation des pices opratoires.
4.7.1 Prlvements cellulaires
Recueil en suspension dans un milieu liquide:
Naturel (urine, LCR, scrtions bronchiques)
Ecoulement (fistule)
Epanchement (pleursie, ascite)
Isolement partir de leur contexte tissulaire
Recueil mcanique la surface dune muqueuse (frottis cervical, brossage de la muqueuse
bronchique)
Ponction-aspiration (cytoponction dun nodule mammaire)
Apposition (ganglion lymphatique, tumeur, biopsie).
Impratifs techniques:
1. Lames propres, dgraisses
2. Eviter les crasements et les entassements
3. Rapidit de fixation (dssication ou laque)
4.7.2 Prlvements Tissulaires
Biopsies
laiguille ou au trocard (diffrents diamtres exprims en G)
pinces (endoscopies)
chirugicales:
1. partielles
2. biopsie-exrse
Impratifs
1. Eviter crasements, cautrisation
2. Fixation immdiate dans le fixateur adquat ou ltat frais laboratoire dans les
meilleurs dlais
3. Renseignements cliniques suffisants.
Pices opratoires
(>biopsie-exrse). Exemple (sein) : quadrantectomie, mastectomie
Impratifs
1. Elle doit parvenir entire, non ouverte
2. Renseignements adquats:
Identification dtaille de la pice
But de lintervention: diagnostic, curative (site primaire ou mtastase) ou pallia-
tive, reconstructive, rduction de la masse tumorale
Sige de la tumeur
Diagnostic suspect ou dmontr (histologies antrieures)
Traitements antrieurs (actes chirurgicaux, radiothrapie, chimiothrapie, autres,
protocoles)
Contexte gnral : condition prcancreuse, facteurs de risque de cancer (tabac)
Points dintrt rechercher
3. Reprage: pinglage sur la pice, encrage, clip, hameon, documents radiographiques
(mammographie: calcifications)
4. Fixation: volume suffisant, en gnral formol,
4.7.3 Tissu frais
Avantages:
1. Photographies ralistes
2. Choix du fixateur diffrents fixateurs: aspect des cellules, histochimie, immunohistochi-
mie, microscopie lectronique
3. Prlvements pour conglation: histochimie, immunohistochimie, biologie molculaire, re-
cherche
4. Appositions (trs utile pour le diagnostic des lymphomes).
Inconvnients:
1. Dlais dacheminement
2. Risque dabmer la pice quand elle est prleve ltat frais
3. Risque dpuiser ou de consommer le matriel tumoral : si conglation anomalies des
noyaux. Problme=petites tumeurs+++
4. Conditions thiques (cadre lgal, accord des patients).
Donc, rflexion antrieure au prlvement et contact du service danatomie pathologique: quelle
pathologie?
Exemple: tumeur testiculaire aprs 50 ans (50% =lymphomes)
4.7.4 Macroscopie
Temps majeur de lanalyse des pices opratoires =examen minutieux, orient, standardis
Buts: (taille, sige, nombre, rapports, extension)
effectuer un nombre suffisant de prlvements reprs pour lexamen microscopique.
En pratique la taille dun prlvement ne peut excder 2,5 sur 2cm.
En pathologie tumorale, un temps trs important de lexamen macroscopique est lexamen des
marges dexrse aprs encrage de la tranche de section opratoire:
soit perpendiculairement cette marge: distance prcise (pb=rtractions)
soit par rasage de la pice ou au pourtour de la cicatrice dintervention: plat (dans ce cas
toute tumeur dans le prlvement est considre comme marge positive)
4.7.5 Immunohistochimie
Principe:
ractivit spcifique dun antigne ou pitope prsent dans le tissu avec un anticorps de rac-
tivit connue
rvlation par marquage fluorescent ou colorimtrique
prsence ou absence de telle molcule au niveau:
1. des cellules tumorales
2. du stroma
3. ou de cellules du tissu pr-existant.
Cette technique a eu un impact majeur sur le diagnostic des tumeurs
1. De nombreux types de tumeurs expriment des molcules plus ou moins spcifiques (transcrip-
tome tumoral)
2. Les pitopes sont trs souvent conservs dans le matriel tumoral inclus en paraffine.
3. La sensibilit et la spcificit de la technique est gnralement bonne
4. De nouveaux marqueurs sont analyss
Avantages:
1. Peu de matriel tissulaire ou cellulaire
2. Analyse lchelle cellulaire
Inconvnients: pas quantitative, faux ngatifs, positivits aberrantes,
Utilit:
1. Malignit: monoclonalit (chane lgre kappa ou lambda)
2. Type tumoral : carcinome indiffrenci de type nasopharyngien (cytokratine+, vimentine-,
ALC -, EBV +) ; calrtinine: msothliome.
3. Origine dune mtastase dun adnocarcinome: thyrode (thyroglobuline), prostate (PSA)
4. Extension:
Cellules endothliales (CD31) autour dun nodule tumoral : embol.
Cellules tumorales dun mlanome (HMB45) noyes dans des cellules inflammatoires:
profondeur de linfiltration.
Cellules basales (cytokratine de haut poids molculaire) autour de cellules atypiques
dans la prostate: noplasie intra-pithliale prostatique.
Dtection de micromtastases dun carcinome (cytokratine) ou dun mlanome
(HMB45) sur coupes sries de ganglion.
5. Pronostic et rponse au traitement (rcepteur aux strognes pour les adnocarcinomes
mammaires+recherche).
4.8 Apport de lanatomopathologie au
diagnostic des tumeurs
Tumeur maligne traitement lourd, pronostic pjoratif Donc ncessit dune preuve.
Actuellement la preuve est toujours histopathologique (sauf leucmies) : tissu cancreux dun type
dtermin examin sur coupes de prlvement(s) tissulaire(s) techniqus(s) de manire conven-
tionnelle (coupes aprs inclusion en paraffine) par un mdecin anatomopathologiste dans un labo-
ratoire agr.
Cette preuve est conserve pendant au moins 10 ans au laboratoire
Tumeur maligne nest pas un diagnostic anatomopathologique: ncessit dun diagnostic pr-
cis =type tumoral rpondant des critres histopathologiques reconnus (OMS)
mise en place dune stratgie pour acqurir le tissu pour le diagnostic+++
4.8.1 Acquisition du tissu pour le diagnostic
1. Produit daspiration laiguille: cellules.
Avantages: rapide (heures), peu chre, vrifie quun prlvement est contributif, indo-
lore
Inconvnients: pas suffisant pour entreprendre un geste chirurgical majeur (%erreurs
invitables de la cytologie), ne peut dterminer le caractre invasif +++, ncessite un sa-
voir technique (la ponction) et un cytopathologiste comptent +++, faux ngatifs.
2. Biopsie laiguille: la quantit de tissu doit tre suffisante. Pour certaines tumeurs traites en
premire intention par chimiothrapie, la biopsie initiale peut tre le seul matriel diagnostic
+++Exemple: carcinome mammaire
Avantages: rapide (rsultat urgent en 12 24 heures si cela est ncessaire), preuve du
cancer
Inconvnients:
1. Difficults pour certaines pathologies (tumeurs des tissus mous et tumeurs os-
seuses)
2. Faux ngatifs
3. Ecrasement si prolifration cellulaire fragile
4. Taille: si CIS, peut-on exclure une invasion?
5. Dplacement de lsions ou dpithlium normal : faussement invasif
Si doute: biopsie chirurgicale
3. Biopsie chirurgicale: la biopsie-exrse est le procd de choix pour la plupart des tumeurs
Avantages: matriel suffisant, reprage
Inconvnients: invasif, la biopsie-exrse nest pas recommande pour les sarcomes
(ncessit dune marge large de 1 2cm).
4. Produits de rsection endoscopique (prostate, vessie) ou de curetage (utrin) :
Avantages: matriel abondant, traitement
Inconvnients: +/- orientables, ne permettent pas de savoir si la rsection a t complte
(la rsection complte dans ce cas est un terme clinique)
4.8.2 Apport de la cytologie
J amais suffisante pour le diagnostic initial dune TM. Grande valeur comme adjoint du diagnostic
tissulaire:
1. Cytoponction dun nodule isol: si la ponction est ngative permet dviter une intervention
chirurgicale Exemples: Nodules thyrodiens froids+++: diminution importante du nombre
dinterventions
2. Valeur de dpistage. Exemples: dpistage de noplasie intrapithliale du col utrin par frot-
tis cervicovaginaux, dpistage dun CIS par la cytologie urinaire.
3. Orientation en cas dpanchement, de syndrme mning: cellules suspectes explorations
complmentaires adaptes
4. Cancer connu: dans ce cas la cytologie est idale pour confirmer une mtastase, une rcidive.
4.8.3 Examens extemporans
Examen extemporan: pratiqu sur des coupes conglation du tissu frais en cours dintervention.
Indication: quand le rsultat anatomopathologique peut modifier le geste opratoire.
Circonstances:
1. Programm. Exemple: tumeur mammaire ponction: cellules suspectes.
Intervention: confirmation du diagnostic mastectomie
2. Dcouverte en per-opratoire dune tumeur
Il est toujours suivi par un examen selon les techniques standard
Rsultats attendus:
1. Prlvement contributif : oui, il y a suffisamment de tissu pour permettre un diagnostic
2. Malignit: oui, il sagit dune tumeur maligne
3. Type tumoral : carcinome pidermode infiltrant
4. Extension: tumeur moins de 0,5 cm de la marge antro-interne
Cet examen a des limites:
1. taille de la tumeur
2. pathologie (lymphomes, sarcomes)
3. tissu (os, tissu adipeux)
4. chantillonage
5. aspects trompeurs (erreurs) ou ambigus ( ?)
6. technique
4.8.4 Apport pour le pronostic
En dehors de ltat gnral du patient, le pronostic dune tumeur dpend essentiellement dans la
grande majorit des cas
1. du type tumoral
2. de lextension du cancer +++
Exemple: facteurs pronostiques du carcinome infiltrant du sein
1. nombre de ganglions atteints+++(curage de niveau I-II avec au moins 10ganglions)
2. taille de la composante invasive de la tumeur +++
corrle au statut gg, mais facteur pronostic indpendant
corrle au risque de mtastases viscrales et leur dlai de survenue
facteur majeur dans les cancers N0: survie sans rcidive denviron 90% 20ans pour
les canalaires <1cm
3. quadrants internes (ganglions mammaires internes)
4. grade histologique (score de Scarf et Bloom)
5. atteintes vasculaires sanguines ou lymphatiques
6. type histologique (mdullaire vrai, tubulaire, collode muqueux)
7. statut des rcepteurs (immunohistochimie)
8. grade nuclaire.
Etude anatomopathologique de la pice opratoire =moyen le plus efficace de prdire le pronostic
certaines interventions sont pratiques essentiellement pour le staging anatomopathologique:
pTNM (UICC).
4.8.5 Diffrenciation et histopronostic
Des tumeurs de mme type tumoral au mme stade peuvent avoir une agressivit trs diffrente
utilit dun grading histologique permettant de distinguer ces tumeurs.
Diffrents grading:
1. Diffrenciation. Exemple: adnocarcinome de prostate score de Gleason bas sur la diff-
renciation des deux composantes principales de la tumeur
Bien diffrenci: Gleason <7 =bon pronostic
Moyennement ou peu diffrenci: Gleason >7 =pronostic plus pjoratif
2. Nuclaire. Exemple: grading de Fuhrman des cancers du rein
3. Grading plus complexes associant des critres diffrents:
Exemple 1: carcinomes neuroendocrines dits bien diffrencis/moyennement ou peu diffrencis:
mitoses, ncrose.
Exemple 2: carcinome infiltrant du sein score de Scarf et Bloom: glandes/massifs, mitoses, n-
crose.
Inconvnients de ces scores: ncessite une certaine expertise, variabilit inter-observateur.
4.8.6 Apport pour le traitement
1. Bilan pr-opratoire: rscabilit?
Biopsies tages (cancer bronchique)
Ponction dun nodule (mtastatique?)
Examen dun liquide dpanchement
Score de Gleason +%de cancer dans les biopsies +niveaux de PSA sriques =probabi-
lit dune atteinte extracapsulaire dans les adnocarcinomes de prostate (indication op-
ratoire).
2. Bilan per-opratoire: examen extemporan
Tissu tumoral, malignit, type de la tumeur
Marges dexrse
3. Bilan post-opratoire
pTNM et staging
Indications de traitements adjuvants
Regroupements homognes des patients (essais thrapeutiques)
Dpassement capsulaire ganglionnaire: radiothrapie fortes doses
Etat des marges opratoires: geste complmentaire (reprise chirugicale, radiothrapie)
guid par le reprage de la zone atteinte.
4. Facteurs prdictifs de la rponse aux traitements. Exemple: cancer canalaire infiltrant du sein
statut des rcepteurs aux strognes
Prdit la rponse aux traitements antihormonaux (tamoxifne, raloxifne)
Plus efficace que le dosage biochimique.
Bases de la radiothrapie
Chapitre 5
Auteurs : J.J. Mazeron, F. Baillet
5.1 Introduction
La radiothrapie est lutilisation thrapeutique des radiations ionisantes. Ses origines remontent au
dbut du sicle, aprs la dcouverte des rayons X par W. Rntgen (1895), de la radioactivit par H.
Becquerel (1896) et du radium 226 par P. et M. Curie (1898). La radiothrapie est principalement
utilise en cancrologie, pour traiter en combinaison ou non avec la chirurgie et/ou la chimioth-
rapie, la tumeur primitive et les adnopathies satellites et souvent certaines mtastases (osseuses et
crbrales surtout). Elle est utilise chez les deux tiers des cancreux. La radiothrapie moderne
sest dveloppe partir de 1950 avec lavnement des appareils de haute nergie (tlcobalts, ac-
clrateurs linaires) et le remplacement du radium 226 par des radiolments artificiels (iridium
192 et csium 137).
Trois techniques sont actuellement pratiques:
la tlradiothrapie ou radiothrapie transcutane ou radiothrapie externe qui utilise des
faisceaux de radiations pntrant les tissus travers la peau,
la curiethrapie, qui consiste implanter des sources radioactives scelles dans la tumeur (en-
docuriethrapie ou curiethrapie interstitielle), ou encore son contact, dans une cavit natu-
relle (plsiocuriethrapie ou curiethrapie endocavitaire), ou dans un conduit naturel
(curiethrapie endoluminale),
la radiothrapie mtabolique, qui utilise des radiolments administrs sous forme liquide.
5.2 Bases biologiques
Laction des radiations ionisantes dans les tissus est dabord physique, puis chimique, enfin biolo-
gique. Les particules incidentes provoquent lionisation (jection dun lectron par effet Compton
principalement ou par effet photolectrique) ou lexcitation (passage dun lectron sur une orbite
dnergie suprieure) des atomes cellulaires. Les rayonnements non chargs (photons, neutrons)
sont indirectement ionisantes, les particules charges directement ionisants (lectrons, protons).
Les lectrons ainsi librs brisent les molcules en formant des radicaux libres, lment instables
capables de lser les molcules nobles de la cellule, en particulier les acides nucliques respon-
sables de la division cellulaire et de la synthse des protines. Les lsions sont sublethales en cas
de rupture dun brin dADN et en gnral lethales en cas de rupture de 2brins. Les dgts occa-
sionns la cellule sont dautant plus graves que la cellule est bien oxygne, car la combinaison
des radicaux libres avec loxygne donne lieu la formation de molcules hyperoxygnes haute-
ment ractives (peroxydes, par exemple). A linverse lhypoxie augmente la radiorsistance cellu-
laire.
Ces lsions nuclaires peuvent soit provoquer la mort de la cellule (mitotique ou apoptotique), soit
tre rpares plus ou moins compltement. Les tissus sains ont en rgle une capacit de restauration
et de prolifration plus grande que les populations tumorales entre les sances dirradiation. Cest
pour bnficier de cet effet diffrentiel que la dose totale est fractionne et tale dans le temps: il
est ainsi classique de dlivrer 5 traitements de 2Gy par semaine, soit 10Gy par semaine.
Une radiothrapie a pour objectif de dlivrer une dose suffisante au volume-cible tumoral tout en
pargnant les organes critiques voisins. La dose absorbe est exprime en grays (1Gy=1J /kg de
matire). Les doses ncessaires au contrle de la maladie sont de 20-35Gy pour un sminome tes-
ticulaire, 30-45Gy pour un lymphome, 65-75Gy pour un carcinome et de 70-80Gy pour un sar-
come. Les tumeurs de volume limit sont plus radiosensibles (il y a plus de strilisations doses
gales si la tumeur est petite) et les doses ci-dessus peuvent tre rduites si le cancer rsiduel aprs
chirurgie est infraclinique ou pour traiter des extensions rgionales non macroscopiques de la tu-
meur).
Lirradiation occasionne dans les tissus sains des ractions prcoces qui sont rversibles en
quelques semaines: radiodermite ague, marque par un rythme, une desquamation et une pi-
lation, radiomucite aigu, se traduisant par un nanthme, des fausses membranes, des douleurs,
hypoplasie mdullaire, lorsque le volume irradi est important, aboutissant une diminution dans
le sang du nombre des leucocytes des plaquettes et des hmaties etc... En fait, ce sont les ractions
tardives, qui peuvent survenir au bout de plusieurs mois ou annes, et sont peu rversibles, qui sont
le vrai facteur limitant de la radiothrapie: radio dermite chronique, marque par une peau fine,
sche, atrophique, couperose, mylite radique, nphrite chronique, fibrose pulmonaire, pricar-
dite et myocardite radiques, xrostomie, grle radique, vessie et rectite radiques, plexite et enc-
phalite radiques. Ce risque de complication conduit fixer une dose limite pour chaque tissu:
70Gy pour la peau, 45Gy pour la moelle pinire, 55Gy pour le tronc crbral, 15Gy pour les
reins, 20Gy pour les poumons, de 30 60Gy pour lintestin grle (selon le volume irradi) 40Gy
pour le cur. A partir de 40Gy une diminution chronique de la scrtion salivaire est possible (et
il est souvent ncessaire de donner plus, cf cancers ORL). Le risque de vessie et de rectite radiques
existe au-del de 65Gy. La dose de 55Gy ne doit pas tre dpasse au niveau du plexus brachial
et 50Gy au niveau du cerveau en entier. Certains organes sont particulirement radiosensibles:
une irradiation ovarienne une dose de 12Gy suffit pour provoquer une castration dfinitive; une
cataracte peut apparatre ds 2Gy et est constante 7Gy (en dose unique).
5.3 Tlradiothrapie
Les appareils de radiothrapie superficielle utilisent des tubes rayons X produisant des photons
X de 300kV maximum; leurs faibles nergies font quils ne sont plus utiliss que pour des cancers
cutans (maximum de dose a surface, faible rendement en profondeur).
Figure 1 Tlcolbalt et table de traitement
1. Statif ; 2. Bras ; 3. Tte ; 4. Collimateur ; 5. Socle de la table ; 6. Ft de la table ; 7. Plateau de
la table.
Figure 2 Tte de tlcobalt avec son systme de collimation
1. Protection en plomb ; 2. barillet porte source en tungstne qui tourne pour mettre la source en
position de traitement (A) ; 3. Protection en uranium appauvri ; 4. Source de cobalt 60 en position
arrt faisceau ; 5. Lampe de simulation ; 6. Pr-collimateur ; 7. Support mobile ; 8. Collimateur ;
9. Prolongateurs amovibles ; 10. Axe du faisceau du rayonnement.
Les appareils de tlcobalt contiennent une source faite de disques empils de 1 2cm de diamtre
de cobalt 60 qui met des photons de 1,25MeV : les proprits de leurs faisceaux (maximum de
dose 4mm sous la surface, rendement en profondeur relativement lev) en font des appareils
bien adapts au traitement des tumeurs de la tte et du cou, du sein et des membres. Ils tendent
maintenant tre remplacs par des acclrateurs linaires fournissant des photons X de 4-6MeV.
Figure 3 Acclrateur linaire et coupe de la tte
Photographie dun acclrateur linaire et coupe de la tte avec son systme de dviation et de
collimation
Les acclrateurs linaires produisent des lectrons dnergie comprise entre 6 et 25MeV, qui
sont librs par un canon lectrons, puis acclrs par un champ de haute frquence alternatif pro-
duit par un magntron ou un klystron; linterposition dans le faisceau dune cible en tungstne
conduit la production de photons X dnergie maximale 25MeV. Les caractristiques des pho-
tons X de 10MeV ou plus (maximum de dose plusieurs cm sous la surface cutane, rendement
en profondeur trs lev) en font des appareils adapts au traitement des tumeurs du thorax, de lab-
domen et du pelvis. Les proprits balistiques des lectrons font quils peuvent tre utiliss pour
traiter des volume-cibles superficiels, particulirement sils sont situs devant un organe-critique
(moelle pinire par exemple).
Les cyclotrons sont des machines complexes et coteuses, produisant des particules lourdes, qui
prsentent un intrt biologique (neutrons) ou balistique (protons).
Tous les appareils ont un collimateur dont les mchoires mobiles dlimitent le faisceau et en dter-
minent les dimensions; leur forme, rectangulaire ou carre, peut tre modifie par des caches stan-
dardiss ou personnaliss, placs sous le collimateur. Les derniers acclrateurs sont munis de
collimateurs multilames qui permettent davoir des faisceaux de forme complexe sans collimateur
additionnel.
La radiothrapie moderne suppose en outre un environnement technique important :
un tomodensitomtre, pour reprer le volume tumoral et les organes critiques,
un conformateur, qui permet le trac des contours cutans dans des plans transverses ou sa-
gittaux,
un simulateur, appareil de radiodiagnostic qui permet le centrage des faisceaux (il simule
lappareil de traitement en permettant de voir ce qui sera irradi par chaque faisceau),
un systme informatique, pour faire la dosimtrie, cest dire visualiser la distribution spatiale
de la dose et calculer les temps de traitement.
La radiothrapie est effectue par plusieurs faisceaux convergents dont les dimensions, la position
et la pondration sont dtermines pour dlivrer une dose homogne la tumeur et protger les or-
ganes critiques: par exemple une porte dentre antrieure, une postrieure et deux latrales, droite
et gauche. La qualit de la contention de la rgion irradie est enfin essentielle; le positionnement
et limmobilisation du malade sont assurs par des accessoires indispensables une bonne repro-
ductibilit du traitement ; faisceaux lasers, craniostats, masques thermoforms, cadre stro-
taxique, etc.
5.4 Curiethrapie
Elle utilise des sources diridium 192 ou de csium 137 suffisamment miniaturises pour autoriser
le chargement diffr. Des tubes sont implants au bloc opratoire sous anesthsie, puis les sources
y sont charges aprs le contrle radiologique de lapplication et la dosimtrie. Limplantation des
tubes peut donc se faire avec toute la minutie dsire puisquelle se fait en atmosphre non radioac-
tive. Le chargement des sources de rayonnement peut tre manuel ou automatis par un projecteur.
La disposition des sources obit un systme prvisionnel, tel que le systme de Paris.
La curiethrapie se fait bas (0,4-2Gy/h) ou haut dbit de doses (>12Gy/h =HDR =High Dose
Rate). Dans le premier cas il sagit dune irradiation continue, dans le cadre dune hospitalisation
dans une chambre parois munies de protections; dans le deuxime cas, le traitement est fraction-
n, ne ncessite pas dhospitalisation, mais un projecteur de sources radioactives. La curiethrapie
peut tre exclusive ou complter une irradiation externe dos modre. Elle sadresse des cancers
de petit volume, bien limits et techniquement accessibles: utrus, cavit buccale, oropharynx,
peau, sein, vessie, etc...
5.5 Radiothrapie mtabolique
Technique peu rpandue, elle fait le plus souvent appel liode 131 dans certaines formes de can-
cers de la thyrode; une dose de 100mCi (millicurie) peut tre renouvele plusieurs fois.
5.6 Indications
La radiothrapie est implique dans le traitement des deux tiers environ des cancers et de la moiti
de ceux qui sont curables. Le pourcentage de survivants long terme donn par la radiothrapie
seule (De Vita) est de 27% alors que la chirurgie est responsable de 50%, la chirurgie+la radio-
thrapie de 14%, la chimiothrapie de 3% et la chimiothrapie+un autre traitement de 6%.
Elle peut tre utilise soit exclusivement, soit en combinaison avec la chirurgie ou la chimiothra-
pie. Elle est dite:
propratoire, si elle prcde une exrse chirurgicale, dans le but de la rendre possible, de la
faciliter ou de la limiter,
postopratoire, si elle fait suite une rsection de la tumeur primitive et/ou des adnopathies
satellites, dans le but dradiquer les lots tumoraux macroscopiques ou microscopiques lais-
ss en place;
conservatrice lorsquelle remplace une thrapeutique mutilante: mammectomie, laryngecto-
mie totale, amputation abdomino-prinale, cystectomie totale, etc...
Si la radiothrapie est le plus souvent employe vise curative pour traiter la tumeur primitive et
les premiers relais ganglionnaires, elle est aussi utilise pour traiter des mtastases ou des tumeurs
localement trop avances pour pouvoir esprer une gurison, dans un but cytorducteur, dcom-
pressif, antalgique ou hmostatique. La dose est alors souvent dlivre en un petit nombre de frac-
tions (par exemple 30 en 10 fractions et 12 jours), pour obtenir une action plus rapide au prix dun
drangement minimal du malade.
5.7 Nouvelles techniques
La radiothrapie fait actuellement lobjet de nombreux dveloppements.
La radiothrapie corporelle totale est destine prparer une allogreffe de moelle osseuse pour
traiter certaines formes de leucmies ou daplasies. Une dose de 10Gy est dlivre lensemble
de lorganisme en une seule sance, avec protection des poumons 8Gy.
La radiothrapie cutane totale par des lectrons de 4MeV est utilise pour traiter le mycosis fun-
gode et quelques autres lymphomes cutans. Une dose de 30Gy est dlivre lensemble du re-
vtement cutan en 12fractions tales sur 6semaines.
La radiothrapie peropratoire consiste irradier une tumeur profonde (rectale, pancratique,
etc...) par lectrons au cours d'une intervention chirurgicale, aprs avoir loign les organes cri-
tiques (intestins, rein, etc...). Elle permet donc de dlivrer au volume-cible une dose supplmen-
taire tout en pargnant ces organes critiques.
La radiothrapie multifractionne (plusieurs fractions par jour espaces dau moins 6heures) per-
met daugmenter la tolrance des tissus sains, donc lefficacit locale en augmentant la dose totale
ou en raccourcissant la dure totale du traitement (radiothrapie acclre). Elle donne des rsultats
locaux suprieurs lirradiation monofractionne classique dans certaines formes de carcinomes
pidermodes de la sphre oto rhino laryngologique.
La radiochimiothrapie, cest dire ladministration concomitante de radiothrapie et de chimio-
thrapie, notamment par drivs du Platine, a t dveloppe pour des carcinomes pidermodes
du pharynx, des bronches, de lsophage et du canal anal. Les rsultats sont suprieurs ceux de
lirradiation classique exclusive, localement et en terme de survie.
La radiothrapie par mini faisceaux (irradiation en condition strotaxique par de multiples petits
faisceaux convergents vers une cible de petit volume) permet le traitement de malformations art-
rio-veineuses ou de tumeurs crbrales de dimensions limites, mais inextirpables. Utilise avec
un cadre de strotaxie chirurgical en sance unique elle est habituellement appele radiochirurgie.
La radiothrapie par neutrons peut amliorer le contrle de tumeurs mal oxygnes. Elle a un in-
trt dans le traitement de cancers de la parotide et des sarcomes des parties molles.
La radiothrapie par protons permet de dlivrer une dose leve dans un volume limit tout en
protgeant les tissus sains limitrophes (grce au pic de Bragg). Elles sont essentiellement utilises
pour traiter les mlanomes, de la chorode, et les chordomes et chondrosarcomes de la base du
crne.
La radiothrapie conformationnelle et en modulation dintensit (IMRT) reprsentent les derniers
progrs en matire de radiothrapie externe. Ces progrs sont lis ceux de limagerie et de lin-
formatique. Dans ces deux cas on dfinit exactement sur une console o apparat limagerie en po-
sition de traitement les contours de la tumeur, les zones o une extension ganglionnaire est
possible, les organes protger avec les doses maxima quils peuvent recevoir. Le programme de
dosimtrie calcule la meilleure faon de procder en dfinissant les faisceaux, les collimations et
les pondrations pour la radiothrapie conformationnelle. Dans la modulation dintensit les lames
du collimateur multilame sinterposent plus ou moins dans le faisceau pour moduler la dose selon
ce qui est souhait.
Figure 4 Exemple de radiothrapie conformationnelle pour un cancer bronchique
1. Volume cible compris dans une isodose denveloppe entourant strictement les contours de la
tumeur plus une marge de scurit de 1,5 cm calculs automatiquement ; 2. Moelle ; 3. Poumon
gauche ; 4. Poumon droit.
5.8 Aspects cliniques pratiques
5.8.1 Les moyens pour donner la dose lendroit souhait
En radiothrapie externe on dispose dune gamme dappareils permettant de distribuer la dose
au mieux. Schmatiquement on a pour 1 faisceau direct entrant dans les tissus perpendiculairement
la peau:
Par exemple pour des lectrons de 12MeV la dose est maximum la peau, la dose 80% est 4cm
de profondeur et la dose 10% 6cm. Il est donc possible avec des lectrons de 12MeV de traiter
une tumeur situe entre 1 et 4cm, place devant une rgion prserver situe 7cm de profondeur.
photons
50 KV
100 KV
200 Kv
Co60(1,25MeV)
Acclrateurd linaire de 10
15 MeV
Electrons(3) de 6 a 25 MeV
Profondeur de la dose maximun
de la dose 50 %
Peau
Peau
Peau
Peau
2 - 3 cm
Peau
5 mm
3 cm
6 cm
10 cm
15 - 20 cm
80 % =x cm (1)
10 % =y cm (2)
(1) x =
Energie en MeV
3
(2) y
Energie en MeV
=
2
(3) Ce type de rayonnement permet dirradier une cible place devant une rgion protger
Figure 5 Rendements en profondeur de diffrents types de rayonnement
1 Cobalt 60 ; 2 Photons de 10MeV ; 3 Electrons de 20MeV ; 4 Pic de Bragg pour protons de
200MeV ; 5 Pic de Bragg tal en interposant successivement des applicateurs pour donner de
lpaisseur la dose maximum ; 6 Zone traite par les protons
En curiethrapie en sources scelles (cest dire sans contamination possible de lorganisme) on
a:
LIridium 192 (Ir 192) qui se prsente sous forme dun fil trs fin de 3 5/l0
me
de mm,
souple, rsistant, permet lutilisation dun matriel vecteur non radioactif sous formes dai-
guilles et surtout de tubes plastiques souples. Ces caractristiques ont permis dtendre les in-
dications de la curiethrapie des zones anatomiques complexes telles que la rgion vlo-
glosso-amygdalienne. Lnergie des photons tant de 0,34MeV une radioprotection efficace
par cran est possible. La CDA (couche de demi-attnuation par le plomb) est de 0,2cm. Un
panneau de 2cm de plomb suffit donc pour ramener la dose au 1/1000
et protger lentou-
rage. Le seul inconvnient est la priode (T) qui est de 74jours ce qui oblige en pratique
renouveler le stock de fils tous les 2mois.
Par comparaison le radium (Ra226), qui a t lorigine de la curiethrapie en sources scel-
les, a une dcroissance ngligeable (T =1620ans), se prsente sous forme de poudre enfer-
me dans des tubes ou des aiguilles (aucune souplesse) et surtout ne permet aucune protection
efficace par cran mobile (photons de 1,4MeV avec CDA de plomb de 1,2cm do une pais-
seur de plomb de 12cm pour ramener la dose au 1/1000
). Cest pour cette dernire raison

que lemploi de Radium est maintenant interdit en France pour la curiethrapie.
Le deuxime corps radioactif utilis en curiethrapie en sources scelles est le Csium 137
qui se prsente sous forme de billes ou daiguilles. Presque exclusivement utilis pour la cu-
riethrapie gyncologique, il a lavantage davoir une priode de 30ans et linconvnient
davoir des photons de 0,66MeV avec une CDA de plomb de 0,6cm (radioprotection efficace
par panneaux ayant une paisseur de 6cm de plomb). Son emploi tend diminuer.
5.8.2 Les units de la radiothrapie
Le gray : Dose absorbe correspondant 1J oule/Kg
Le rad : Ancienne unit de dose absorbe dans le systme CGS (centimtre, gramme, seconde)
100rads=1gray. Le gray est devenu lunit de rfrence loccasion de labandon du systme
CGS au profit du systme MKS (mtre, kilogramme, seconde).
Le rentgen : Dose dexposition dans lair. Etait autrefois utilis en thrapeutique lorsque la dose
tait mesure partir de la dose dans lair lentre des faisceaux (a laide dun dosimtre plac
dans le faisceau). Sa valeur est proche de celle du rad.
Le curie : Quantit de radioactivit correspondant la radioactivit d1gramme de radium. Les
sources de cobalt 60 sont mesures en curies et les fils diridium 192en millicuries par cm.
Le becquerel : est devenu lunit officielle de radioactivit. Il correspond 1 dsintgration par
seconde.
5.8.3 La dosimtrie
En radiothrapie externe
A lexception des tumeurs cutanes, pratiquement toutes les tumeurs sont situes une pro-
fondeur telle que plusieurs portes dentre sont ncessaires pour avoir une irradiation slec-
tive de la tumeur. La rpartition de la dose pour 1 faisceau dacclrateur linaire de
10MeV est donn figure 6.
Figure 6 Exemple de rendement en profondeur dun faicseau de 10 MeV
On se rend compte que pour traiter une tumeur de la rgion hypophysaire par exemple il
faut utiliser 4 faisceaux orthogonaux comme le montre la figure 7 (technique des feux
convergents).
Figure 7 Exemple de dosimtrie avec 4 faisceaux convergents de 10 MeV
Le 100 % est au centre, au point dintersection des 4 faisceaux, au point de rfrence ICRU (point
de rfrence internationale pour lexpression de la dose).
Laddition des doses des 4 faisceaux convergents permet de dfinir la dose 100% au point
de rencontre du centre des 4 faisceaux. Cest la dose ce point qui doit tre utilise pour
les comparaisons internationales (point ICRU). Pour ce cas, la dose de 55Gy en fraction-
nement et talement classiques est donne sur une isodose denveloppe entourant large-
ment la tumeur : lisodose 95%. Les doses en dehors du volume trait sont visibles grce
au trac des isodoses en pourcentage.
La dose au point ICRU est de (55/95) 100 =57,89Gy
En curiethrapie en sources scelles
la dose dcrot trs rapidement courte distance des sources comme le montre la figure 8.
Figure 8 Rpartition de la dose autour dune ligne de curiethrapie
Il y a dcroissance rapide de la dose selon la loi de linverse du carr de la distance
Lavantage est que la dose, est trs faible en dehors du dispositif de curiethrapie contrai-
rement ce qui existe avec la radiothrapie externe. Linconvnient par contre est que la
dose est trs inhomogne lintrieur du dispositif. On a en effet invitablement des zones
chaudes le long des lignes radioactives, sources possibles de ncrose, et des zones
froides dans les rgions les plus loignes des lignes radioactives, sources possibles de
non strilisation tumorale ou de rcidive. En pratique on utilise des lignes radioactives pa-
rallles et quidistantes et on essaie davoir des cartements faibles de 10 15mm maxi-
mum.
Figure 9 Exemple de curiethrapie pour un cancer du sein avec 5 lignes radioactives
La dose est exprime en Gy/j. Le trait plein correspond lisodose de rfrence. Le trait
discontinu extrieur donne le sige de lisodose dont la valeur est gale 50 % de la dose
minimum lintrieur du dispositif radioactif (premire isodose continue entourant le dispositif :
trait discontinu intrieur). Pour ce cas habituel la valeur de lisodose de rfrence est gale 85 %
de la dose minimum lintrieur. Les traits pleins lintrieur autour des fils radioactifs
correspondent lisodose dont la valeur est gale au double de celle de lisodose de rfrence. A
ce niveau la dose est toxique. On veille donc ce que ces manchons dhyperdosage aient un
diamtre infrieur 1 cm.
Dans lexemple de la figure 9 correspondant un surdosage par curiethrapie dune tumeur
du sein non opre le sige des principales isodoses est indiqu. On a, de dehors en dedans,
le sige de lisodose dont la valeur est gale 50% de celle de lisodose de rfrence, liso-
dose de rfrence (sige de la dose prescrite laquelle est la dose minimum en bordure du
volume trait), la premire isodose circulaire entourant le dispositif (correspondant la
dose minimum lintrieur du dispositif qui sert, dans cet exemple, dfinir lisodose de
rfrence laquelle a une valeur gale 85% de la prcdente) et enfin, entourant chaque
ligne radioactive lisodose dont la valeur est gale au double de celle de lisodose de rf-
rence. Elle dfinit le manchon dhyperdosage qui doit tre petit pour rduire le risque
de ncrose (infrieur 1cm).
En cas de plsiocuriethrapie pour cancer de lutrus (les sources radio actives sont au
contact des tissus mais ne les pntrent pas), la position des sources est impose par lana-
tomie. Lisodose de rfrence est choisie de telle sorte quune partie des paramtres soit en-
gobe dans le volume trait et que la dose la vessie et au rectum ne soit pas trop
importante. La figure 10 donne un exemple de curiethrapie pour cancer du col de lutrus.
Figure 10 Exemple de plsiocuriethrapie pour un cancer du col de lutrus
5.8.4 La dose clinique
La dose biologique et en particulier la dose clinique dpendent de la dose physique en gray
multiplie par un certain nombre de facteurs de correction (F).
Dose clinique = dose physique F.T. F.V. F.Q. F.I.
Le facteur T ou facteur temps est en pratique le plus important. Une radiothrapie ne peut
tre dfinie seulement par la dose totale. Par exemple pour une mme dose totale les rsultats
ne seront pas les mmes selon que lirradiation sera faite avec 5 sances hebdomadaires de
2Gy ou avec 3 sances hebdomadaires de 3,3Gy. Par ailleurs 30grays donns en 10sances
et 12jours correspondent approximativement sur le plan clinique 45Gy avec 5fois 1,8Gy
hebdomadaires. La mme quivalence approximative existe pour 23Gy en 4 sances et 17
jours avec 5Gy les jours 1 et 3, et 6,5Gy les jours 15 et 17. Le facteur temps classique cor-
respond une dose donne au rythme de 1,8 Gy 2 Gy par sance 5 fois par semaine.
Une dose totale ne dfinit donc une radiothrapie que si on indique, en mme temps les para-
mtres du facteur temps savoir le fractionnement et ltalement (nombre de sances et
nombre de jours entre le dbut et la fin du traitement). Habituellement quand on ne le prcise
pas (ex: radiothrapie aprs mastectomie de 45Gy) cest quil sagit dun facteur temps clas-
sique.
Le facteur V ou facteur volume, remarqu ds le dbut de lutilisation de la radiothrapie, a
une grande importance pratique. A doses gales en effet la tolrance des tissus sains diminue
avec laugmentation du volume irradi. Cest la raison pour laquelle pour toute radiothra-
pie doses leves (doses entires ou doses curatives) il est le plus souvent ncessaire
de raliser une ou plusieurs rductions du volume trait.
Le facteur Q, ou facteur de qualit, tient compte du fait qu dose gale leffet biologique
varie selon la nature du rayonnement (on parle dEBR =Efficacit Biologique Relative). Ceci
a t utile lors du passage des irradiations par 250KV (biologiquement plus actives doses
gales de 5 10%) aux irradiations par tlcobalt. Actuellement ce facteur ne joue pas en pra-
tique sauf pour les exceptionnelles irradiations par neutrons pour lesquelles un mme effet
biologique est obtenu avec une dose 2 fois 1/2 infrieure celle du tlcobalt (qui sert de r-
frence).
Le facteur I, ou facteur individuel, correspond au fait que certains individus ragissent moins
ou plus que dautres pour une mme dose. Dans lensemble, pour une mme dose, les autres
facteurs de correction tant identiques, les ractions sont trs semblables dun malade
lautre. Les malades ragissant trop sont peu nombreux mais justifient cependant une sur-
veillance attentive en cours dirradiation pour adapter le traitement limportance des rac-
tions.
5.8.5 Les doses utiles
La dose pour la maladie infraclinique est de 50 Gy en fractionnement classique.
La maladie infra-clinique correspond la maladie non cliniquement dtectable autour de la
tumeur et dans la rgion en particulier dans les ganglions de drainage. Elle est souvent
prsente aprs chirurgie apparemment complte (cest la maladie rsiduelle infra
clinique) :
Cette dose divise par 3 ou 4 la frquence des rcidives dans le volume irradi.
Elle est bien tolre dans un grand volume.
Elle peut tre nuance selon la gravit: 45-50 Gy pour les bons cas et 55, 60, voire
65Gy, pour les mauvais cas (N+avec ruptures capsulaires multiples en ORL par
exemple).
Elle peut tre nuance aussi selon la varit anatomopathologique. Pour les aires gan-
glionnaires ilio lombaires dun sminome elle est de 20 25Gy, pour le canal rachi-
dien dun mdulloblastome de 30Gy, pour un lymphome malin de 30 35Gy, pour
un sarcome des parties molles de 55Gy.
La dose pour la maladie macroscopique
Pour les pithliomas la dose est de 70 75Gy en fractionnement classique pour les
tumeurs de la tte et du cou et de 60 65Gy pour les tumeurs du tronc (dose maximum,
tolre en fractionnement classique). Pour les sminomes la dose est de 30 35Gy, pour
les tumeurs crbrales de 55 60Gy, pour les lymphomes de 35 45Gy, pour les sarcomes
des parties molles de 55 80Gy.
5.9 Pour en savoir plus
F. BAILLET - Radiothrapie: principes, indications, effets secondaires. Encycl. Med. Chir. 2-
0150, 8 p, 1999.
J .J . MAZERON, T. LOCOCHE, A. MAUGIS. Techniques dirradiation des cancers. Vigot Edit.,
331 pages, 1992.
Principes de la chimiothrapie anti-tumorale
Chapitre 6
Principes de la chimiothrapie
anti-tumorale
Auteur : O. Rixe
6.1 Cibles biologiques
La dcouverte des agents anti-cancreux a le plus souvent t fortuite. Cest le cas des premiers
agents mis en vidence comme les moutardes azotes (dcouverte fortuite sur les travaux portants
sur les gaz de combat) ou lactinomycine D (recherche sur les antibiotiques). Ces agents ont alors
t identifis pour leur toxicit mdullaire chez lanimal, suggrant une activit anti-prolifrative.
A linverse dautres mdicaments ont fait lobjet dune recherche plus rationnelle:
Le 5 Fluoro-Uracile a t conu pour piger lune des enzymes cls de la synthse de
lADN (la thymidylate synthtase).
Les travaux du National Cancer Institute de Bethesda ont permis de lancer des campagnes de
criblages (screening) de plus de 40000composs par an sur un systme de lignes cellulaires
tablies in vitro. Si la dmarche sur la molcule elle-mme nest pas rationnelle (tout compos
pouvant tre test, quil soit dorigine synthtique ou naturelle), la mthodologie pour isoler
un compos cyto-toxique actif est trs labore.
La synthse au laboratoire danalogues de molcules dj identifies, afin den amliorer lin-
dex thrapeutique (diminution des effets secondaires, augmentation de lactivit anti-tumo-
rale) est une troisime voie de recherche cible.
La plupart des agents anti-cancreux inhibent des enzymes ncessaires la synthse de lADN,
exerant leur activit maximale durant la phase S. Cest le cas des anti-mtabolites, mais gale-
ment, mais galement des anthracyclines. Les poisons du fuseau bloquent la cellule en phase M.
Les agents alkylants, le cisplatine, la blomycine, agissent durant lensemble des phases du cycle.
Les agents cycle-dpendants sont des molcules qui interagissent de faon covalente avec lADN,
alors que les molcules phase-dpendants interagissent avec les enzymes impliques dans la syn-
thse de lADN. Ces notions sont lorigine de rationnels pharmacologiques, lactivit de ces
agents phase-dpendants tant augmente par la dure dadministration de la molcule: linhibi-
tion durable des enzymes cls est lorigine dune cytotoxicit accrue.
Lensemble de ces molcules ne sont pas diriges sur une cible molculaire spcifique de la cellule
cancreuse. Leur activit est lie une diffrence de cintique de croissance cellulaire entre les cel-
lules cancreuses et les cellules bnignes. Les cellules cancreuses, ou du moins une importante
fraction, croient rapidement et sont sensibles au poison dirig contre ces cellules en rplication.
6.2 le modle de Skipper
Cette thorie a t tablie sur le modle murin de la leucmie L1210.
Les cellules sont en croissance logarithmique (ou exponentielle). Toutes les cellules sont en divi-
sion sans cellule en phase de repos (G0), avec un temps de doublement constant. Plusieurs lois
ont t labores partir de ce modle:
La mort de la souris survient lorsque les cellules malignes ont atteint un nombre critique ou
dpassent une fraction du poids de la souris. Le temps de survie des animaux est ainsi li au
nombre de cellules tumorales injectes la souris.
Les cellules dtruites par le mdicament suivent une cintique de premier ordre. Ainsi une
dose fixe de mdicament va tuer un pourcentage constant de cellules tumorales, quelle que
soit la masse tumorale initiale. Une molcule qui dtruit 99% de la tumeur va dtruire cette
fraction indpendamment de la taille tumorale initiale. De cette relation linaire, la curabilit
va donc dpendre de la masse tumorale initiale, de lactivit de la drogue et du nombre dad-
ministration du mdicament.
Ce modle prsente malheureusement de nombreuses limites. Dans les tumeurs solides humaines,
de nombreuses cellules sont en phase de repos (phase G0) et le temps de doublement peut varier
entre des cellules au sein dune mme tumeur. La courbe de croissance cellulaire dans ces tumeurs
suit non pas une croissance linaire mais une croissance gompertzienne.
Ces lois de Skipper ne sappliquent que pour des cellules situes dans le compartiment en prolif-
ration.
6.3 Les cellules en prolifration
Le modle de skipper suggre quune tumeur peut tre gurie un stade prcoce par la chimioth-
rapie. Seules les tumeurs germinales et le lymphome de Burkitt sappliquent ce modle. Les mi-
cro-mtastases de nombreuses tumeurs sont rarement composes de telles cellules en phase de
prolifration.
Une fraction de cellules au sein dune tumeur est en phase de prolifration, dterminant la crois-
sance de la tumeur. Une telle population est la cible de la chimiothrapie. La dtermination de cette
fraction prolifrante peut se dfinir exprimentalement par la mesure de lindex de thymidine tri-
tie, ce qui nest pas applicable la pratique clinique courante. La mesure au microscope de lindex
mitotique (lment pris en compte dans le grade SBR du cancer du sein par exemple) est un l-
ment dterminant pour apprcier lefficacit dune chimiothrapie adjuvante (dans les cancers du
sein et les sarcomes notamment).
6.4 La courbe de croissance gomperzienne
Les tumeurs humaines suivent une courbe de croissance trs diffrente de la croissance linaire ob-
serve par Skipper dans la leucmie L1210. Le volume tumoral rsulte dune population en expan-
sion et dune population en rgression tmoin de population quiescente et de mort cellulaire.
La prolifration tumorale entrane des dfauts de vascularisation de la tumeur aboutissant notam-
ment une anoxie de la cellule ralentissant son cycle cellulaire et/ou lentranant dans une phase
de non-prolifration (phase G0) voire dans la mort cellulaire et la ncrose.
Les cellules non prolifrantes deviennent ainsi temporairement rsistantes la chimiothrapie. Les
cellules non prolifrantes sont moins sensibles notamment en raison dun allongement du temps
permettant la rparation des dommages survenus sur lADN. La courbe gomperzienne reprsente
une sigmode comportant plusieurs temps:
Le premier temps est lent en raison du faible nombre de cellules en division.
Le deuxime temps est la phase de croissance la plus rapide permettant lacquisition du vo-
lume tumoral maximal.
Puis survient un plateau li lanoxie de nombreuses cellules et la ncrose spontane.
6.5 La thorie de Goldie-Coldman
Dans de nombreuses situations cliniques, une rsistance la chimiothrapie va apparatre.
La thorie de Goldie et Coldman repose sur le fait quau moment du diagnostic la plupart des tu-
meurs possdent des clones rsistants.
Pour un gramme de tumeur, soit 10
9
cellules, le taux de mutation par gne est probablement de 10
-
5
: 10
4
clones sont potentiellement rsistants une drogue donne dans cette tumeur.
La rsistance deux drogues survient alors dans moins de une cellule sur 10
5
x10
5
soit 10
10
cel-
lules.
Ceci est la base de lintrt dutilisation de plusieurs drogues dans un protocole de chimiothrapie.
6.6 Mcanisme de rsistance
Plusieurs types de rsistance la chimiothrapie ont t observs dans la pratique clinique:
La rsistance intrinsque survient demble lors de ladministration des premires sances de
chimiothrapie, sans phase de sensibilit initiale. De nombreuses tumeurs sont ainsi demble
rsistantes: cest le cas du mlanome, de nombreux sarcomes et de tumeurs crbrales notam-
ment.
La chimio-rsistance acquise: aprs une phase initiale de grande chimio-sensibilit, apparat
secondairement une progression de la maladie tmoignant dune rsistance acquise. Cest le
cas de nombreuses tumeurs solides comme les cancers du sein et de lovaire.
Les mcanismes molculaires expliquant ces phnomnes de rsistances ont t mis en vidence
ces 20 dernires annes. Les plus importants sont les suivants:
La surexpression de protines membranaires, comme la gp170, sont des pompes entranant un
flux du cytotoxique du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire. La concentration
intracellulaire du mdicament est donc diminue, rduisant ainsi son efficacit. Le gne MDR
codant pour la gp170, est amplifi dans la cellule cancreuse ayant acquis une rsistance,
aboutissant la surexpression de cette protine membranaire. Cette protine de membrane est
retrouve sur certains tissus sains notamment sur les cellules de Kupfer jouant un rle physio-
logique dans la dtoxification de lorganisme.
Chacune des cibles des mdicaments anti-cancreux peut se modifier subissant des modifica-
tions qualitatives ou quantitatives. Cette cible peut en effet muter, elle nest alors plus recon-
nue par le cytotoxique (modification qualitative). La cible peut galement tre produite en
grande quantit dans la cellule cancreuse (modification qualitative) en raison dune amplifi-
cation du gne codant pour cette cible. Dans le premier cas le mdicament ne reconnat plus
sa cible, dans le second cas la quantit de mdicament est insuffisante pour entraner une cy-
totoxicit significative. Ceci est retrouv pour les vinca-alcalodes et les modifications quali-
tatives sur leur cible, la tubuline, qui en raison dune mutation sur son site de liaison, nest
plus reconnue par ces mdicaments. Les cibles contre lesquelles sont dirigs les anti-mtabo-
lites, comme la thymidylate synthtase pour le 5FU et la DHFR pour le mthotrexate peuvent
subir des modifications qualitatives et/ou quantitatives.
Les phnomnes de rparation de lADN peuvent tre drguls aboutissant ainsi la rduc-
tion de la cytotoxicit par rparation acclre des lsions cres sur lADN, grce notamment
lamplification de gnes codant pour des protines de rparation dont le niveau est nettement
amplifi.
6.7 Mcanismes daction
L'ensemble des constituants cellulaires peuvent tre la cible des cytotoxiques:
LADN est la principale cible, avec la cration de ponts inter ou intra-brins sur la double h-
lice.
Les protines du cytoplasme, notamment la tubuline, peuvent tre endommages par les cy-
totoxiques, ce qui est lorigine de perturbations de la structure de la cellule et des changes
nergtiques intracellulaires.
Les mitochondries, les protines membranaires sont galement des cibles des cytotoxiques.
6.8 Classifications des cytotoxiques
6.9 Principe dassociation des cytotoxiques
Lassociation de deux ou de plusieurs produits a t construite de faon empirique ou rationnelle.
Les principales rgles dassociation reposent sur :
La thorie de Goldie et Coldman, permettant de rduire le nombre de clones rsistants.
Lutilisation de drogues mcanismes daction distincts permettant de crer des lsions sur
des cibles cellulaires diffrentes, rduisant ainsi lacquisition de phnomnes de rsistance.
Lutilisation de drogues mcanisme de rsistance cellulaire non croise.
Un profil de toxicit diffrent, permettant dviter des effets secondaires svres et limitant.
FAMILLE CHEF DE FILE ANALOGUE CIBLE EFFETS
SECONDAIRES
INDICATION RESISTANCE REMARQUE
Anthracyclines Adriamycine Farmorubicine ADN (intercalation)
Toposomrase II
Cardiotoxicit
Neutropnie
Alopcie
Sein
Autres
rparation ADN
gp 170
modification de la
Topoisomrase II
Dose Max. < 500
mg/m2
Alkylant Cyclophosphamide Ifosfamide ADN Neutropnie
Toxicit vsicale
Sein
Poumon
rparation de lADN
Sels de Platine Cisplatine Oxaliplatine
Carboplatine
ADN (Alkylation)
Protines cytoplasm.
Mitochondrie
Nphrotoxicit
Neuropathie priph.
Anmie
Nauses-Vomisse-
ments
Trs large
Oxaliplatine : can-
cer colique
Multifactorielle Oxaliplatine et
Carboplatine : non
nphrotoxiques
Vinca-alcalodes Vincristine Vinorelbine Tubuline : inhibe la
polymrisation
Neurotoxicit Poumon, Sein Mutation sur la tubu-
line
Taxanes Paclitaxel Docetaxel Tubuline : inhibe la
dpolymrisation
Neurotoxicit
Alopcie
Neutropnie
Sein
Ovaire
Mutation sur la tubu-
line
Inhibiteurs de
Topoisomerase I
CPT-11 Topoisomrase I Diarrhes Colon Mutation sur Topo I
Inhibiteurs de
Topoisomrase II
Etoposide Topoisomrase II Neutropnie Poumon
Testicule
Mutation sur Topo II
gp 170
Antimtabolites 5FU
Methotrexate
Capecitabine Inhibe la TS
Inhibe la DHFR
Mucite
Diarrhes
Mucite
Neutropnie
Nephrotoxicit
Colon
Sein
Sein
Ostosarcome
TS
Mutation et DHFR
Nitosoures BCNU CCNU
Fotmustine
Alkylation Thrombopnie T. Crbrales
Mlanome
rparation
Divers Blomycine Intercalant Toxicit Pulmo-
naire
Poumon, testicule Dose Max. < 150
mg/m2
6.10 Indication de la chimiothrapie
La chimiothrapie peut tre administre avec le traitement but curatif dune maladie:
A titre noadjuvant : la chimiothrapie est administre avant le traitement local quil soit
chirurgical et/ou radiothrapique. Le but de ce traitement est dune part de rduire le volume
tumoral afin de favoriser un traitement conservateur, dautre part de lutter contre les micro-
mtastases distance.
La chimiothrapie adjuvante: elle est administre aprs le traitement local, en cas de risque
de rcidive sur un mode mtastatique. Elle sadresse donc la maladie infra-clinique. Elle est
prescrite en prsence de facteurs de mauvais pronostic dfinis notamment sur la taille tumo-
rale, le statut ganglionnaire et les critres histo-pronostiques
La chimiothrapie peut tre palliative: elle est administre devant une maladie mtastatique. Son
but est dobtenir une rmission partielle ou complte, afin de prolonger la survie du patient et de
rduire les symptmes lis la maladie. En phase mtastatique, seules les tumeurs germinales
peuvent faire lobjet dun traitement vise curatrice.
6.11 Dose-intensit
La thorie de Hryniuk a permis de retrouver une relation linaire entre la dose de chimiothrapie
administre et la rponse au traitement.
En pratique, cette thorie peut tre suivie:
En augmentant la dose lors dune, voire 2 cures de chimiothrapie. Cest le cas des intensifi-
cations de dose o la dose est multiplie par 5 ou par 10 par rapport au traitement convention-
nel. Ce traitement expose une toxicit mdullaire svre et dfinitive, imposant un
prlvement de cellules souches hmatopotiques et leur r-injection au dcours immdiat de
cette intensification. Ce concept est actuellement abandonn dans le traitement des tumeurs
solides en raison de labsence de preuve de son efficacit par rapport une chimiothrapie
conventionnelle.
La dose-intensit peut tre augmente en rapprochant lintervalle entre deux cycles de chimio-
thrapie. Ce concept est actuellement utilis, notamment dans le cancer du sein, en contour-
nant notamment la toxicit mdullaire des mdicaments grce ladministration de facteurs
de croissance (G-CSF).
6.12 Prise en charge des effets secondaires de
la chimiothrapie
Les principaux effets secondaires de la chimiothrapie sont les suivants:
Nauses, vomissements
Les vomissements aigus, notamment li au cisplatine, sont actuellement bien contrls
grce ladministration danti-HT3 (Stron) et des corticodes. Les nauses/vomissements
tardifs survenant vers le troisime-quatrime jour, sont malheureusement difficile contr-
ler (prescription de corticodes).
Toxicit hmatologique
La neutropnie survient en gnral vers le 8
me
- 10
me
jour. Elle expose un risque
infectieux. Elle peut tre prvenue par ladministration de G-CSF, administr par voie
sous cutane pendant 5 10 jours au dcours immdiat de la chimiothrapie. Une neu-
tropnie fbrile ncessite une hospitalisation en urgence, pour la ralisation de prl-
vement infectieux (hmoculture, ECBU) et la mise en route dune antibiothrapie
intraveineuse large spectre.
Devant une neutropnie sans fivre, un maintien domicile est le plus souvent pos-
sible, avec une surveillance mdicale rpte associe une antibiothrapie orale.
Lanmie : elle peut tre prvenue par ladministration drythropotine associe
une supplmentation en fer et en acide folinique. En cas danmie svre et mal tol-
re, une transfusion globulaire est ncessaire.
La thrombopnie : elle entrane un risque vital en cas de thrombopnie infrieure
20.000/mm
3
. Elle ncessite alors une hospitalisation pour transfusion plaquettaire. Il
nexiste pas de facteur de stimulation de la ligne plaquettaire.
Toxicit muqueuse
Elle peut survenir sous forme de mucite et de stomatite, mais peut toucher lensemble du
tube digestif.
Elle est lie une atteinte directe du mdicament sur les muqueuses ventuellement asso-
cie une infection fongique et/ou herptique.
Le traitement repose sur ladministration de bains de bouche associant bicarbonate, anti-
septique et antifongique. Un traitement anti-herptique et anti-fongique est souvent asso-
ci.
En cas de dysphagie svre, le patient doit tre hospitalis pour une rhydratation et renu-
trition parentrale.
Toxicit cardiaque
La toxicit myocardique est lie essentiellement aux anthracyclines. Elle survient pour une
dose cumule denviron 500mg/m
2
dAdriamycine. Elle ncessite une surveillance rpte
de la fraction djection ventriculaire par chographie cardiaque ou fraction djection iso-
topique. Il convient de ne pas dpasser cette dose cumule, ou dutiliser des mdicaments
cardio-protecteurs en association.
Toxicit neurologique
Il sagit essentiellement dune neuropathie priphrique, lie au cisplatine, aux taxanes et
aux vinca-alcalodes. Il convient de pratiquer une surveillance clinique rgulire ventuel-
lement associe un lectromyogramme. Il nexiste pas de traitement prventif ni curatif
de cette toxicit et le mdicament en cause doit tre arrt.
Toxicit rnale
Elle est principalement lie ladministration du cisplatine. Il convient dassocier une hy-
perhydratation lors dadministration de ce mdicament, de maintenir au dcours de la
chimiothrapie un bon tat dhydratation et de ne pas associer dautres mdicaments nph-
rotoxiques.
Les autres toxicits sont plus rares.
6.13 Perspectives
Les progrs apports par la biologie ont permis didentifier des phnomnes molculaires assez
spcifiquement observs dans les cellules cancreuses par rapport aux tissus sains. Cest le ration-
nel pour une chimiothrapie cible, spcifiquement dirige contre la tumeur ou son environnement.
De nombreuses molcules sont ainsi en dveloppement ou dj commercialises. Les axes les plus
avancs sont :
Les inhibiteurs des rcepteurs lEGF (Epidermal Growth Factor). Il sagit de 4 classes de
rcepteurs membranaires ayant une activit de phosphorylation, induisant une cascade dv-
nements aboutissant des signaux nuclaires de prolifration. Deux stratgies ont t dve-
loppes pour inhiber ces rcepteurs: lutilisation danticorps monoclonaux (cest le cas de
lHerceptine, anticorps monoclonal anti EGFR de classe II ou HER-2, ayant dmontr son ac-
tivit dans le cancer du sein), ou de petits peptides inhibiteurs du rcepteur (comme lIRESSA
dirig contre lEGF-R (classe I), ayant une activit dans le cancer bronchique). Ces molcules
ont dmontr une activit importante au prix dune toxicit trs rduite et font lobjet de nom-
breux essais thrapeutiques.
Les inhibiteurs de Mtalloprotases (MMP). Les MMP sont impliques dans lune des tapes
cls du phnomne mtastatique, linvasion. Ces protines sont prsentes dans le stroma pri-
tumoral, permettant la digestion des tissus pri-tumoraux et la diffusion vers les vaisseaux. De
nombreux inhibiteurs spcifiques ont t dvelopps, et sont actuellement ltude, utiliss
seuls ou en association la chimiothrapie.
Les inhibiteurs de langiognse. La novascularisation pri-tumorale est galement une cible
pharmacologique anticancreuse, permettant de rduire le volume tumoral, la diffusion vers
la paroi des vaisseaux et linhibition de la prolifration des cellules endothliales. De nom-
breuses molcules sont ltude (anticorps ou peptides), comme la Thalidomide.
Ces thrapeutiques intelligentes ncessitent une validation dans leur efficacit dans les mala-
dies avances utilises seules ou en association, mais surtout dans les formes localises pour r-
duire les rechutes mtastatiques.
Lapport des nouveaux outils de la biologie molculaire permettra dtablir une cartographie pr-
cise des tumeurs, rpertoriant les altrations molculaires observes chez chacun des patients; les
thrapeutiques cibles pourront ainsi tre individuellement adaptes, renforant leur activit.
Principe de la prise en charge psychologique du patient cancreux
Chapitre 7
Principe de la prise en charge
psychologique du patient
cancreux
Auteurs : F. Baillet, A. Renard
Le patient cancreux ncessite une prise en charge psychologique dautant plus que le cancer est
une maladie mettant en jeu, plus ou moins long terme, le pronostic vital, quil saccompagne le
plus souvent de traitements pnibles et que, dans limaginaire collectif, son image est dplorable.
Cette prise en charge doit seffectuer tout au long de la maladie par le corps mdical et lquipe
soignante. De ces constatations sont nes la psycho-oncologie qui consiste inscrire le souci du
confort moral du patient et de la qualit relationnelle avec lui comme faisant partie intgrante du
projet de soins en cancrologie. Lobjectif est de prvenir et de rduire autant que possible la souf-
france psychologique du patient permettant ainsi damliorer sa qualit de vie, son adhrence au
traitement, et ses relations familiales ou amicales. La prise en charge psychologique implique de
connatre quelques notions spcifiques au patient cancreux.
7.1 Le cheminement du patient cancreux
Le patient cancreux se trouve confront tout au long de sa maladie plusieurs tapes traumati-
santes. A chaque tape une prise en charge psychologique est ncessaire.
7.1.1 Lannonce du diagnostic
Lannonce dun cancer est perue par le patient et son entourage comme un choc traumatique. An-
noncer un cancer un patient entrane un croulement de lillusion de limmortalit. Le mot cancer
est associ dans notre inconscient la mort, la maladie, la souffrance, la mutilation, lisolement,
lincurabilit, lennemi intrieur. La communication dun diagnostic de cancer implique donc de
tenir compte de la souffrance psychologique quelle entrane. Le malade doit percevoir quon est
sensible cet aspect de la question, quon est, dune certaine faon, ses cts pour laider sur-
monter lpreuve. De la qualit de cette prise en charge dpendra la qualit de la relation mdecin
malade et la compliance au traitement.
7.1.2 Les traitements
Les traitements cancrologiques sont frquemment mal vcus en raison des effets secondaires phy-
siques quils impliquent et de la souffrance morale associe.
Lexemple de la chirurgie du cancer du sein permet de comprendre quune simple mastectomie est
vcue par les femmes comme une perte de la fminit, de la maternit, de la sexualit. Il faudra
donc au moment de lintervention prendre en compte la souffrance physique que cela implique
mais aussi la souffrance morale. De mme la chimiothrapie est associe par les patients lalop-
cie, le passage ltat de malade, aux vomissements. Cest pourquoi des effets secondaires dispro-
portionns au traitement reu devront faire rechercher une souffrance psychologique (risque de
refus de terminer le traitement, de fuite).
7.1.3 La surveillance
Paradoxalement, aprs le traitement initial, alors que le malade na plus ni tumeur ni traitement,
celui-ci peut tre victime de troubles anxio-dpressifs importants. Il na plus en effet lutter contre
les diverses difficults quotidiennes rencontres pendant le traitement, il na plus dquipe soccu-
pant de lui, il est seul devant un avenir inconnu et plus ou moins menaant (surveillance nces-
saire) et en gnral incompris: tout le monde doit tre satisfait, soignants et malade, puisque le
traitement est fini et quil a t efficace
Ultrieurement les consultations de surveillance sont plus ou moins traumatisantes rappelant au
malade quil nest peut-tre quen sursis (syndrome de Damocls).
7.1.4 La rechute
Lannonce dune rechute est une tape traumatisante pour le patient qui se trouve confront de nou-
veau la maladie. Lanxit et un sentiment de dcouragement sont frquents avec une crise de
confiance dans la mdecine, dans lquipe soignante (surtout si elle na pas clairement parl de ce
risque au dbut), et bien sr dans son avenir propre.
7.1.5 La phase palliative
Il sagit probablement dun des moments les plus difficiles de la relation mdecin malade. Il existe
une difficult pour le mdecin avouer la situation dchec, une difficult pour le malade et/ou la
famille laccepter (ce quun mdecin na pas envie de dire un malade qui na pas envie de
lentendre). Cest dans cette phase de la maladie que les soins dits de confort (physique et psy-
chologique) sont primordiaux. Le mdecin pourra se faire aider par lunit mobile daccompagne-
ment. Il sagit dquipes spcialises prenant en charge les patients en phase palliative dont
lobjectif est dapporter un maximum de confort tant au plan physique que moral. Il peut aussi
confier le malade une Unit de soins palliatifs.
7.2 Les problmes psychologiques rencontrs
La maladie cancreuse doit tre envisage comme une crise entranant souvent des perturbations
du comportement ou des troubles de lhumeur (50% de troubles anxio-dpressifs dans le cours de
la maladie). Pour cette raison des psychiatres et des psychologues intgrs au sein de lquipe de
cancrologie ou du rseau de cancrologie (psycho-oncologues) sont ncessaires pour seconder les
cancrologues et lquipe soignante. Leur prsence est obligatoire dans les centres de rfrence
de cancrologie (Circulaire Ministre Sant 3.1998) devenus sites spcialiss et sites haute-
ment spcialiss de cancrologie. Les consquences psychologiques dpendent de limportance
des agressions physiques et psychiques subies par le malade et de sa personnalit avec sa propre
histoire personnelle.
7.2.1 La dpression
La dpression en cancrologie est souvent sous-estime (1cas sur 2 nest ni repr ni pris en
charge). On estime trop facilement quil est normal quun patient cancreux soit triste et plu-
sieurs symptmes de la dpression peuvent tre confondus avec ceux de la maladie cancreuse et
les effets secondaires des traitements, en particulier lasthnie, lanorexie, lamaigrissement, et
linsomnie. En ralit la dpression est frquente puisquelle survient au cours de lvolution chez
approximativement 25% des malades.
Cette dpression doit tre repre par le mdecin, confirme et prise en charge par le psychiatre
avec, si ncessaire, prescription mdicamenteuse. Certaines phases de la maladie constituent des
situations risque de dpression comme lannonce du diagnostic, la fin du traitement, la rechute et
la phase palliative. Il est ncessaire de connatre les signes de la dpression et dy tre attentif afin
de pouvoir poser le diagnostic rapidement. Toute la difficult rside reconnatre les singes de la
dpression et ne pas les attribuer la maladie cancreuse ou des ractions normales face au can-
cer. On sappuie en pratique sur limportance disproportionne des troubles psychologiques.
A linverse il ne faut donner des antidpressifs des malades seulement parce quils sont tristes ou
parce quils pleurent
7.2.2 Lanxit
Lanxit est elle aussi souvent mconnue en cancrologie. Pourtant il faut savoir y penser pour
mieux la prendre en charge. Des troubles anxieux doivent tre voqus devant les symptmes clas-
siques de lanxit mais aussi devant des abus de somnifres ou de tranquillisants, devant des effets
secondaires au traitement disproportionns, devant des patients agressifs.
7.2.3 Les systmes de dfense
Le malade porteur de cancer utilise pour se protger psychologiquement, pour rendre tolrables sa
situation objective, des systmes de dfenses conscients et inconscients quil faut respecter le plus
souvent car ils permettent au malade de tenir , de contenir langoisse envahissante qui le me-
nace.
La phase de sidration
Il sagit dune phase o le patient est comme KO. La nouvelle quil entend (annonce du dia-
gnostic de cancer, de rechute) entrane un effet traumatique tel que le patient reste sans
raction alors quil a le sentiment que le monde scroule, que sa vie bascule La sidra-
tion entrane une priode rfractaire o les explications du mdecin sont peu ou non enten-
dues avec un risque dincomprhensions ultrieures (pourtant je lui ai bien expliqu).
Le dni
Il sagit dun mode de dfense consistant en un refus par le sujet de reconnatre la ralit
dune perception traumatisante. Le dni est un mcanisme inconscient permettant de dimi-
nuer langoisse de mort mais il empche le dialogue avec lquipe soignante.
La passivit
Elle consiste se laisser guider par le mdecin sans se poser de question.
Lhyperactivit
Le patient tente de mener de front sa maladie, sa vie prive, sa vie professionnelle. Il peut
sagir le plus souvent dune fuite en avant.
7.3 Lattention au malade
A tous les stades de la maladie le malade a besoin de sentir quon sintresse lui en tant que per-
sonne et pas seulement en tant que problme cancrologique rsoudre. Il a besoin de sexprimer
donc dtre cout. Linformation ne doit pas tre sens unique. Ecoute et dialogue permettent
dtablir un climat de confiance indispensable au traitement et la surveillance. Les diffrents m-
decins et tous les membres de lquipe soignante sont tous concerns par cette dmarche o il ny
a pas de petit rle. Ils doivent tre solidaires, donnant des informations (surtout pas contradic-
toires).
Il faut galement tenir compte de lentourage du malade, en particulier bien raliser que pour sa
famille le cancer est aussi trs grave. Celle-ci en effet est le plus souvent tenaille par linquitude,
dstabilise. Cela peut tre lorigine de ractions familiales qui paraissent inappropries. Par ail-
leurs le malade se fait souvent beaucoup de souci pour sa famille mme sil nen parle pas. Il ne
faut donc pas hsiter sintresser cette question dautant que des solutions peuvent tre trouves,
en particulier avec laide du service social. Ce type de dmarche permet au malade de sentir quon
sintresse vraiment lui en tant que personne.
Les difficults psychologiques sont donc prvenir, dceler et traiter au besoin. Ecouter le ma-
lade, linciter sexprimer est un bon moyen pour prvenir et dceler ces difficults en noubliant
pas que le malade sans problme qui ne dit rien nest pas forcment celui qui a le moins besoin
daide psychologique.
Enfin les informations donnes, tout en tant exactes, ne doivent pas tre dcourageantes (il ne faut
pas dcourager le malade). Il faut souligner le ct positif de la situation qui va, au mieux dune
quasi-certitude de gurison, au pire laffirmation que les traitements symptomatiques notre dis-
position sont trs efficaces.
7.4 Conclusion
Actuellement, la prise en charge dun malade doit tre globale (la maladie mais aussi la personne).
Grce cette vision globale du patient celui-ci peut enfin trouver un interlocuteur qui il peut
confier ses angoisses, son impuissance et mme ses esprances. Un des rles du mdecin est
dcouter et dtre attentif la dtresse psychologique du patient.
Localisations
Partie II
Localisations
Localisations
Cancer du testicule
Chapitre 8
Cancer du testicule
Auteurs : O. Rixe, A. Delcourt, J.J. Mazeron, A. Haertig
Il sagit de tumeurs trs particulires en cancrologie. Elles sont trs sensibles aux traitements m-
dicaux (chimiothrapie et radiothrapie) et sont curables un stade trs avanc, mme mtasta-
tique. Tous patients et stades confondus, la probabilit de survie 5ans est de 80%.
8.1 Anatomopathologie
8.1.1 rappel anatomique et histologique
La pulpe testiculaire, situe normalement dans les bourses, apparat beige, rnitente, trs homogne
macroscopiquement. Elle sentoure dune premire enveloppe, fibreuse paisse et un peu rigide;
lalbugine, et dune autre enveloppe plus externe, fine et souple de type sreux (deux feuillets en-
tourant une cavit virtuelle) : la vaginale.
Histologiquement, on distingue les tubes sminifres, qui renferment les cellules de la ligne ger-
minale et le tissu interstitiel conjonctif, trs lche, qui entoure les vaisseaux, les nerfs et les lots
glandulaires endocrines de Leydig.
Par lintermdiaire du rete testis, les tubes sminifres sont en continuit avec les voies sperma-
tiques extratesticulaires: dans lpididyme (qui coiffe le ple suprieur du testicule), puis dans le
canal dfrent le long du cordon spermatique.
8.1.2 Etiologie
La plupart des cancers testiculaires surviennent le plus souvent sans facteur de risque connu, et re-
prsentent, toutes varits confondues, 2% des cancers chez lhomme. Ce taux monte 10% en
cas de cryptorchidie, opre ou non dans lenfance. Rappelons que cest chez ladulte jeune que
ces cancers sont les plus frquents, avec un pic de 25 29ans, ge auquel ils arrivent au 2
rang
des cancers (aprs les hmopathies).
On peut parfois observer des lsions de cancer in situ, sous forme de cellules atypiques volumi-
neuses noyau irrgulier et hyperchromatique occupant la bordure des tubes sminifres o elles
Cancer du testicule
se substituent aux cellules normales. Ces lsions - capables dvoluer vers la plupart des cancers
invasifs dits de la ligne germinale- sont trs caractristiques autour de la plus frquente
dentre elles: le sminome.
8.1.3 Etude macroscopique
Dans un testicule augment globalement de volume ou de volume normal, on observe en rgle fa-
cilement le foyer tumoral, daspect trs diffrent du reste de la pulpe:
un ou plusieurs nodules plus fermes, arrondis ou mal limits
soit compact blanc- gristre, soit htrogne avec des secteurs solides et dautres kystiques,
et avec assez souvent des plages de ncrose et dhmorragie.
Quelques aspects macroscopiques particuliers peuvent suggrer une varit tumorale (ex: nom-
breux kystes et aspect trs htrogne du tratome, ex: aspect trs hmorragique du choriocarci-
nome) mais jamais de laffirmer sans tude histologique complte, surtout si on se souvient de la
grande frquence des tumeurs multitissulaires complexes dans le testicule.
8.1.4 Extension
Lextension locale partir de ces nodules est apprcie selon des repres prcis, regroups dans la
classification TNM en stades anatomiques: pT1 (intratesticulaire), pT2 (extension aux enveloppes
testiculaires et/ou emboles noplasiques vasculaires, pT3 (extension de la tumeur au cordon), pT4
(extension au scrotum).
La pice dorchidectomie largie comprend normalement le testicule entier avec ses enveloppes,
lpididyme entier et un segment de cordon de longueur variable (6 10cm environ). On fera un
prlvement systmatique de chacun de ces organes, en particulier la limite de rsection chirur-
gicale et des coupes tages du cordon. Du foyer tumoral, quel que soit son aspect apparemment
monomorphe ou non, de nombreux chantillons sont indispensables en raison du caractre souvent
multi tissulaire de ces tumeurs (par ex: 6 minimum pour un foyer de 2cm de diamtre).
8.1.5 Etude histologique
Elle est dterminante dans ces tumeurs pour le choix du traitement adquat. Rappelons ici que la
biopsie propratoire dune masse testiculaire inconnue, possiblement tumorale, de mme que la
ponction laiguille fine, sont proscrites du fait dun risque prouv de dissmination tumorale. La
biopsie extemporane au cours de lintervention dorchidectomie est licite mais peu informative:
elle ne pourra que confirmer la nature tumorale ou non du petit territoire biopsi mais ne permettra
pas de prciser la varit exacte et donc le pronostic de la tumeur du patient.
Avec lO.M.S. nous distinguerons les tumeurs dites germinales, issues des cellules de la ligne ger-
minale (95% environ des tumeurs du testicule), et les rares tumeurs non germinales.
Cancer du testicule
8.1.5.1 Les tumeurs germinales
Elles prsentent diffrents types tissulaires de base, pouvant chacun tre lunique constituant de la
tumeur qui est alors dite pure ou bien unitissulaire (environ 50% des tumeurs germinales). Ou bien
plusieurs de ces types peuvent sassocier entre eux dans des proportions variables pour former une
tumeur dite germinale complexe ou multitissulaire (autour de 50% ou de 50 60%).
Les types histologiques de base les plus importants se rpartissent comme suit par ordre de
frquence:
Leurs caractres morphologiques les distinguent assez facilement les uns des autres:
sminome : nappe uniforme de grosses cellules arrondies rappelant les gonies et stroma fibro-
lymphocytaire (parfois histiocytaire).
carcinome embryonnaire : cellules pithliales immatures larchitecture +/- diffrencie
(nappes, papilles, tubes) et stroma variable.
tratome : mosaque multitissulaire soit mature (voire organode) soit immature ou mixte.
choriocarcinome : cellules dallure trophoblastiques (syncytio- et cytotrophoblaste) et stroma
avec lacunes sanguines.
Limmunomarquage sur coupes dparaffines par la mthode des immunoproxydases apporte
quelques donnes (ex: phosphatase alcaline placentaire positive dans le sminome, bta H.C.G.
trs positive dans le choriocarcinome, alpha-ftoprotine positive dans la tumeur du sac vitellin).
Lvolution spontane nest lente que pour le sminome. Elle est particulirement rapide pour le
choriocarcinome pur, dont les mtastases peuvent tre rvlatrices.
Les mtastases ganglionnaires sont gnralement lombo-aortiques puis sus-diaphragmatiques; les
mtastases viscrales surtout pulmonaires, puis multiviscrales.
Lvolution sous traitement a transform ce pronostic avec laction spectaculaire de la radiothra-
pie sur le sminome, de la chimiothrapie sur les autres tumeurs germinales (primitives ou mtas-
tatiques).
8.1.5.2 Les tumeurs non germinales
Elles sont varies, beaucoup plus rares. Citons, sans tre exhaustifs:
Tumeurs germinales pures
(unitissulaires)
Tumeurs germinales complexes
(multitissulaires)
Sminome Carcinome embryonnaire + tratome
Carcinome embryonnaire Sminome + toute autre tumeur germinale
Tratome Choriocarcinome + toute autre tumeur
germinale
Choriocarcinome, Tumeur du sac vitellin,
Polyembryome
Cancer du testicule
la tumeur cellules de Leydig, plus souvent bnigne (90%) que maligne,
parmi les tumeurs des annexes testiculaires: le msothliome de la vaginale, de pronostic r-
serv,
les tumeurs secondaires, non exceptionnelles, mais survenant souvent chez les sujets gs:
localisations testiculaires de lymphomes malins ou dhmopathies, mtastases de carcinomes
surtout rgionaux (prostate, vessie), plus rarement lointains (mlanome, poumon)
8.1.6 Quelques piges sont signaler
Certains sont propres aux tumeurs testiculaires, notamment la notion de famille de tumeurs
dans les tumeurs germinales (ex: 10% de leurs mtastases peuvent avoir un type histologique ap-
partenant ce groupe, mais diffrent de celui de la tumeur germinale primitive).
Dautres sont lis au vocabulaire employ pour nommer ces tumeurs (ex: le sminome ou le tra-
tome dans lovaire, dsigns du mme nom, reprsentent des tumeurs potentiel volutif diff-
rent). Rappelons ici que le tratome morphologiquement mature est toujours potentialit maligne
chez lhomme; il est bnin chez la femme.
Enfin de rares tumeurs germinales de sige extra-gonadique existent (par ex. dans le mdiastin).
8.1.7 Pour la pratique on retiendra
Biopsie propratoire dune masse testiculaire suppose tumorale proscrite : ncessit dune
orchidectomie largie demble.
Age de survenue des tumeurs primitives caractristique: ladulte jeune.
Macroscopie : soit peu caractristique soit insuffisante pour affirmer un type histologique
prcis
Histologie frquence prpondrante des tumeurs primitives germinales, soit pures (un seul
type histologique) soit complexes (deux ou plusieurs types associs) do la ncessit de nom-
breux prlvements sur une mme tumeur +prlvements systmatiques des tissus apparem-
ment sains pour dterminer lextension locale du cancer.
Bonne rponse au traitement, radiothrapie (sminome pur) ou chimiothrapie (autres tu-
meurs germinales) mme au stade de mtastases.
8.2 Epidmiologie
1 2% des cancers de lhomme
75% sont diagnostiqus entre 20 et 40 ans
Les facteurs tiologiques restent peu connus:
La cryptorchidie est le principal facteur de risque (risque relatif vers 5). Linfluence de
lorchidopxie et de sa date optimale de ralisation restent controverses.
Cancer du testicule
Les formes familiales sont rares
Les formes bilatrales restent exceptionnelles (2%). Il existe cependant un risque relatif
de cancer mtachrone de 28% par rapport une population du mme ge sans antc-
dent.
8.3 Diagnostic
Circonstances de dcouverte :
Consultation pour augmentation du volume testiculaire
Examen clinique systmatique
Devant une maladie dj mtastatique:
Lcher de ballons sur une radiographie de thorax
Douleurs abdominales lies aux adnopathies rtropritonales
Adnopathie sus-claviculaire.
Gyncomastie
Examen clinique :
induration localise (pas de signe durthrite), non douloureuse, ou
dans les formes avances, une grosse bourse dforme ne permettant pas de retrouver les
repres anatomiques habituels
lchographie permet de confirmer rapidement le diagnostic clinique
Diagnostic diffrentiel :
hydrocle, pididymite: intrt de lchographie
torsion du cordon: douleur +++
exceptionnellement, la tuberculose pididymo-testiculaire.
En pratique il existe deux groupes:
Les tumeurs sminomateuses: 40%
Les tumeurs germinales non sminomateuses: 60%
Le sminome pur :
ge habituellement plus tardif
limmunohistochimie est ngative avec les anticorps marquant l-FP et la -HCG.
Toute lsion non douloureuse du testicule doit tre considre comme un cancer et
doit ncessit une exploration chirurgicale.
Cancer du testicule
Les tumeurs non sminomateuses (= TGNS) :
les carcinomes embryonnaires: constitus de cellules pithliales reprsentent des em-
bauches embryonnaires, associs de nombreuses atypies cytonuclaires; cest une forme
histologique de mauvais pronostic
le choriocarcinome: il existe deux composantes (synciciotrophophoblaste et cytotropho-
blaste), associes des remaniements ncrotiques et hmorragiques
le tratome: tumeur souvent kystique on distingue:
le tratome immature
le tratome mature, tumeur bnigne nayant quun risque dvolution loco rgionale
(compression des structures avoisinantes).
Plusieurs types histologiques peuvent sassocier.
Ltude immunohistochimique (anticorps anti FP et -HCG) doit obligatoirement tre ralise.
En cas dassociation avec un sminome, cest la ligne non sminomateuse qui fait le pronostic et
guide la thrapeutique+++.
8.4 Bilan pr-thrapeutique
Avant tout geste chirurgical
Dosage des marqueurs :
-FP, souvent associes au carcinome embryonnaire mais non spcifique (lvation
en cas dhpatite, cirrhose, hpatocarcinome)
-HCG, souvent associe au choriocarcinome
LDH+++, lie la masse tumorale mais non spcifique, cest un facteur pronostique
trs important (voir tableau de classification)
Bilan pr-opratoire usuel,
Radiographie du thorax
Auto-conservation de sperme (si ralisable rapidement). La spermatogense est trs altre
chez ces patients (jusqu 10% dazoospermie)
Aprs orchidectomie
Dosage des trois marqueurs, hebdomadaire+++
Imagerie :
TDM thoracique et abdominale
TDM crbrale en cas danomalie lexamen clinique
Avant chimiothrapie
Bilan biologique, notamment pour valuer la fonction rnale
EFR en cas dadministration de Blomycine
Auto-conservation de sperme si non ralise avant lorchidectomie
Cancer du testicule
8.5 Voies de dissmination mtastatique
Par voie lymphatique et hmatogne:
Lymphatique: le premier relais atteint en frquence est latro-aortique, au niveau des veines
rnales+++puis iliaque primitif et iliaque externe. Elle peut galement tre lorigine de m-
tastases mdiastinales et sus-claviculaires ( gauche par lintermdiaire du canal thoracique)
Hmatogne: par la veine spermatique puis la veine cave infrieure, elle est responsable es-
sentiellement des localisations pulmonaires +++(plus rarement crbrales, hpatiques, voire
osseuses).
8.6 Classification par stades
8.7 Classification pronostique
La classification internationale est la seule actuellement retenue.
Elle est base sur :
La concentration initiale des marqueurs
La prsence de mtastases viscrales extra-pulmonaires
Le site initial tumoral (mdiastinal ou non).
Stade I Tumeur localise au testicule (imagerie et marqueurs
normaux ou normaliss)
Stade II
2a
2b
2c
Mtastase ganglionnaire lombo-aortique exclusive
Adnopathie de moins de 2 cm
Adnopathie comprise entre 2 et 5 cm
Adnopathie de plus de 5 cm
Stade III Extension supra-diaphragmatique et viscrale
Cancer du testicule
8.8 Traitement
Orchidectomie : cest le premier temps thrapeutique.
Orchidectomie largie par voie inguinale aprs clampage premier du cordon (voie transcrotale
interdite)
Pronostic favorable
Tumeur non sminomateuse
Tumeur testiculaire ou rtropritonale et
Absence de mtastases viscrales non pulmonaires et
-FP < 1000ng/ml, -HCG < 5000 UI/l, LDH < 1.5 N
Sminome
Tous sites initiaux et
Pas de mtastases viscrales non pulmonaires et
Marqueurs normaux.
Pronostic intermdiaire
Tumeur testiculaire ou rtropritonale et
Absence de mtastases viscrales non pulmonaires
Et -FP 1000 < 100 000 ng/ml,
Ou -HCG 5000 < 50 000 UI/l,
ou LDH 1.5 < 10 N
Sminome
Tous sites initiaux et
Pas de mtastases viscrales non pulmonaires et
Marqueurs normaux
Pronostic dfavorable
Tumeur mdiastinale ou
Mtastases viscrales autres que pulmonaires
et -FP > 100 000 ng/ml,
ou -HCG > 50 000 UI/l,
ou LDH > 10 N
Sminome
Pas de patient dans cette catgorie
Cancer du testicule
8.8.1 Sminomes purs
Stade I : irradiation exclusive des aires lombo-aortiques et iliaques primitives homolatrales
de 20 25Gy.
Stade II de faible volume (stade IIa) : irradiation du mme volume que prcdemment, la
dose de 35Gy
Autres stades: Chimiothrapie, 4 cures de protocole EP
Les masses rsiduelles aprs chimiothrapie sont opres si >3cm (alternative: surveillance ra-
diologique troite suivie dune chirurgie diffre si lsions persistantes >3cm).
8.8.2 Tumeurs non sminomateuses
Stade I
Tumeurs limites aux testicules avec normalisation des marqueurs dans un dlai denviron
un mois.
Trois attitudes peuvent tre proposes:
curage ganglionnaire lombo-aortique (risque de 10% djaculation rtrograde, peu
utilis en Europe)
2 cures de chimiothrapie (protocole BEP)
surveillance: marqueurs et radiographie de thorax tous les mois, TDM abdominale
tous les 2 mois pendant un an.
La dcision est prise selon:
lobservance du patient
le taux de carcinome embryonnaire et lexistence dembols vasculaires sur la pice
dorchidectomie+++
Stades II et III
Chimiothrapie aprs orchidectomie.
La classification pronostique permet de dfinir le nombre de cures:
pronostic favorable ou intermdiaire: 3 cures de BEP (ou 4EP)
pronostic dfavorable: 4 cures de BEP
Protocole Dose Jour
BEP Blomycine
30 mg/m
2
J2, J9, J16
Etoposide
100 mg/m
2
J1 J5
Cisplatine
20 mg/m
2
J1 J5
Cancer du testicule
Sassurer de la normalisation des marqueurs sous chimiothrapie
Masses rsiduelles: lexrse chirurgicale est obligatoire+++:
en cas de ncrose et de persistance de tratome mature: fin de traitement et dbut de la sur-
veillance
en cas de lsions cancreuses persistantes: poursuite de la chimiothrapie.
8.9 Surveillance
Elle comprend lexamen clinique, le dosage des marqueurs, des radio de thorax et un TDM abdo-
mino-pelvien.
Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois jusqu 5ans puis tous les ans.
8.10 Squelles du traitement
Elles ont nettement diminu grce aux meilleures indications de la chimiothrapie, la rduction du
nombre de cures, lamlioration des techniques de radiothrapie (et la diminution des doses).
Complications prcoces:
elles sont essentiellement lies la chimiothrapie: nauses, vomissements, ractions
hmatologique, nphrotoxicit du cisplatine.
Complications tardives:
atteinte pulmonaire lie la blomycine (atteinte interstitielle, surveillance de la
DLCO+++)
neuropathie priphrique lie au cisplatine
seconds cancers: essentiellement gastrique et li lirradiation
leucmies induites par le VP16
troubles de la fertilit induits par la chimiothrapie
jaculation rtrograde lie au curage lombo-aortique
retentissement psychologique des traitements chez les sujets jeunes.
EP Etoposide
100 mg/m
2
J1 J5
Cisplatine
20 mg/m
2
J1 J5
Protocole Dose Jour
Cancer du testicule
8.11 A retenir
Cancer de pronostic trs favorable
Sminomes/ tumeurs germinales non sminomateuses
3 marqueurs pour les TGNS +++
Radiothrapie pour les sminomes : doses et volumes connatre
Alternatives thrapeutiques des TGNS de stade I
Protocole BEP des stades II et III (TGNS)
Chirurgie des masses rsiduelles (TGNS
Complications tardives des traitements.
Cancer du testicule
Cancers du col utrin
Chapitre 9
Auteurs : G. Nol, C. Genestie, A. Votadoro
9.1 Anatomie
Lutrus a la forme dune poire dont lextrmit renfle, aplatie de haut en bas, est dirige vers le
haut, alors que lextrmit rtrcie regarde vers le bas et prsente une concavit antrieure. La par-
tie suprieure ou corps de lutrus possde une face antrieure et une face postrieure. Le Fundus,
bomb dpasse labouchement des trompes. Le col utrin reprsente la partie effile de la poire.
Dans lutrus non gravide celui-ci occupe peu prs le 1/3 infrieur de lutrus. De forme cyclique,
il est dirig vers le bas et vers larrire et pntre le 1/3 suprieur du vagin, cest la partie vaginale
du col. La partie supra-vaginale du col est entoure de tissus sous pritonal auquel il est attach.
Le col prsente une lvre antrieure et une lvre postrieure. Autour du col se prsentent les culs
de sac vaginaux. Listhme est la zone de transition entre le col et le corps utrin.
Lutrus est un organe centro-pelvien situ en arrire de la vessie, en avant du rectum et au-dessous
de lintestin grle et au-dessus du vagin.
Lutrus est amarr la paroi pelvienne par trois paires de ligaments: les larges, latralement, les
ligaments ronds en avant et les ligaments utro-sacrs en arrire.
Anatomo-pathologiquement, lexocol est recouvert dune muqueuse malpighienne, lendocol
dune muqueuse glandulaire. La frontire est appele la zone de jonction.
9.2 Epidmiologie
Il sagit du deuxime cancer dans le monde. Dans les pays en voie de dveloppement, il reprsente
80% des cas de cancer. Cest aussi le cancer le plus frquemment cause de dcs.
Rgion haute incidence: Amrique Latine, Afrique sub-Saharienne, Asie du sud-est.
Rgion faible incidence: Europe de lOuest, Amrique du Nord, Chine.
Les populations rurales de ces rgions ont une incidence plus importante.
Dans les pays de moindre incidence, la mortalit a diminu ces 40 dernires annes du fait du d-
pistage associ une diminution des facteurs de risque. Cependant la frquence des cancers in situ
est en augmentation.
Lge moyen au diagnostic est de 51ans, le pic de frquence est situ entre 48 et 55ans.
Une augmentation de lincidence des adnocarcinomes du col utrin et des cancers du col utrin
li au papillomavirus (chez les femmes de moins de 50ans) a t remarque.
Il existe des diffrences raciales aux Etats Unis: incidence: blancs 7,6/100000 femmes/an, noirs:
12/100000 femmes/an, mortalit: blanc: 2,2/100000 femmes/an, noir : 5,7/100000 femmes/an.
9.3 Facteurs de risque de cancer du col
Bas niveau socio-conomique
Prcocit des rapports sexuels (<18 ans) du fait de limmaturit de la zone de jonction
Nombreux partenaires (de la femme ou du conjoint)
Grossesses prcoces et nombreuses
Prostitution
Infections virales
HPV de type 2
papillomavirus (16, 18, 31, 33, 35, 39)
HPV et cancer du col utrin
Dans une recherche systmatique de lADN des HPV par PCR dans un groupe de 146 pa-
tientes suivies par Nagakawa (1996), les diffrences suivantes ont t mises en vidence:
sur 146 patientes prsentant un cancer du col
18% HPV 16
38% HPV 18
32% HPV autres
11% pas de HPV
ge moyen dapparition du cancer du col
HPV 16 55 ans
HPV18 46 ans
HPV autres 63 ans
pas dHPV 58 ans
adnocarcinome en fonction de lHPV
HPV 16 13%
HPV autres 9%
HPV 18 52%
pas de HPV 29%
9.4.1 Rappel histologique
Figure 11 Structure du col de lutrus
Le col utrin comporte deux parties: lexocol et lendocol (figure 11).
La zone de passage entre ces deux parties se nomme la zone de jonction.
Exocol
Cest la portion du col visible la partie haute du vagin.
Il est revtu dun pithlium malphighien (pithlium pavimenteux stratifi) non kratinis.
Cet pithlium est identique et en continuit avec lpithlium de revtement du vagin.
Lexocol comporte sa partie centrale lorifice externe.
Endocol ou canal endocervical
Il relie lorifice externe listhme utrin.
Il est revtu dun pithlium glandulaire simple mucroscrtant. Cet pithlium sinvagine
dans le chorion sous jacent ralisant les glandes endocervicales.
Zone de jonction
Cest la zone de transition entre lpithlium malpighien exocervical et lpithlium glan-
dulaire endocervical. Cette transition se fait de manire abrupte. Elle se situe lorifice ex-
terne.
Durant la priode dactivit gnitale, sous linfluence de facteurs hormonaux, il y a une ten-
dance physiologique lversion de lpithlium glandulaire. Cette zone verse va subir
une mtaplasie malpighienne, cest dire un remplacement de lpithlium glandulaire par
un pithlium malpighien darchitecture normale.
Figure 12 la zone de jonction
1 zone de jonction normale , situe lorifice externe ; 2 version de lpithlium glandulaire
endocervical ralisant un ectropion ; 3 Mtaplasie malpighienne de la zone verse remplacement
de lapithlium glandulaire par un pithlium malpighien
9.4.2 Les prlvements tudis au laboratoire danatomie
pathologique
9.4.2.1 Examen cytologique
Frottis cervicovaginal
Le frottis est un examen cytologique, cest dire quil permet danalyser des cellules, sans organi-
sation architecturale tissulaire.
Le frottis a pour but de recueillir des cellules au niveau du cul de sac vaginal postrieur, de lexocol
et de lendocol.
1. Ralisation des frottis
Il est ralis laide dune spatule ou dune petite brosse. En gnral 2 prlvements sont
raliss: exocol, endocol.
Le prlvement est ensuite tal sur une lame. La lame est fixe, la fixation ayant pour but de
prserver ltat morphologique des cellules. La lame fixe est ensuite colore, la coloration
utilise est la coloration de Papanicolaou. Puis la lame est examine au microscope. Il est im-
portant de raliser le frottis sur la zone de jonction.
Si elle nest pas visible, il faut utiliser une brossette pour aller dans lendocol.
2. Rsultats
Lexamen cytologique permet dapprcier :
Les cellules pithliales.
On prcise la nature des cellules pithliales (cellules malpighiennes, cellules glandu-
laires).
On recherche des cellules pithliales dystrophiques, des cellules modifies par une in-
fection virale (HPV, Herpes), des cellules dysplasiques ou des cellules tumorales.
La prsence de cellules inflammatoires et leur nature (polynuclaires neutrophiles, lym-
phocytes, macrophages)
La prsence dagents pathognes (mycoses, trichomonas)
La flore bactrienne (flore de Doderlein).
Le frottis cervicovaginal est un examen fondamental dans le dpistage du cancer du col utrin.
La dcouverte de cellules suspectes, dysplasiques, ou de cellules tumorales doit tre confir-
me par lexamen histologique dun prlvement biopsique.
9.4.2.2 Prlvements pour examen histologique
1. Biopsie
Elle est ralise lorsque le frottis a montr des anomalies cytologiques
Elle se fait sous contrle de la vue ou sous colposcopie, laide dune pince qui ramnent des
petits fragments.
Ces fragments sont fixs dans le formol et techniqus selon les techniques classiques de rou-
tine en anatomie pathologique (inclusion en paraffine, coupe 4microns, coloration HAS).
2. Conisation
Il sagit dune exrse chirurgicale ralise au niveau du col, dans le cadre des lsions virales
et dysplasiques. Cette pice de rsection intresse lexocol et lendocol. Elle a une forme co-
nique, sommet endocervical et base exocervicale, do le nom de conisation.
Aprs fixation, cette pice est incluse en totalit au laboratoire.
A lexamen histologique, on prcisera:
la prsence ou non dune infection virale de type HPV (voir infra)
la prsence ou non dune dysplasie et son type (voir infra)
la qualit de lexrse (complte ou non)
3. Colpohystrectomie largie avec annexectomie bilatrale et lymphadnectomie
Elle est ralise dans les cancers invasifs du col.
La pice comporte:
une collerette vaginale
le col et lutrus avec du paramtre
les deux annexes (trompes et ovaires)
des curages ganglionnaires iliaques
Au laboratoire, aprs fixation de nombreux prlvements sont raliss selon un protocole prcis.
A lexamen histologique il est important de prciser lextension de la tumeur en particulier aux pa-
ramtres, et la prsence ou non de mtastases ganglionnaires.
9.4.3 Lsions prcancreuses du col utrin
Le cancer invasif du col utrin est prcd par une srie de modification intra-pithliale qui consti-
tuent les lsions prcancreuses.
Les lsions prcancreuses intra-pithliales sont appeles lsions intra-pithliales de bas ou haut
grade, dysplasie ou CIN. Elles dbutent le plus souvent la jonction et stendent le long du canal
endocervical et de lexocol.
LHPV ou le papillomavirus est un virus ADN, dont plus de 70 types sont identifis. Certains
types HPV donnent uniquement des lsions bnignes (condylome). Dautres types HPV favorisent
le dveloppement des lsions prcancreuses. Ils sont dits oncognes et correspondent principale-
ment aux HPV16 et 18.
Classification histologique des dysplasies (classification de Ralph Richart).
Les lsions dysplasiques se caractrisent par une dsorganisation de larchitecture de lpithlium
malpighien avec perte de la maturation et de la stratification habituelle, des atypies cytonuclaires
et des mitoses. La membrane basale de lpithlium est toujours respecte. Absence dinfiltration
du chorion sous-jacent.
La classification histologique en trois grades (CIN1, CIN2, CIN3) est fonction de la hauteur de
lpithlium implique par les anomalies dcrites ci-dessus (CIN =Cervical Intra epithelial-Neo-
plasia).
CIN1 ou dysplasie lgre : modifications ne dpassant pas le 1/3 infrieur de lpithlium.
CIN2 ou dysplasie modre : modifications ne dpassant pas le 1/3 moyen de lpithlium.
CIN3 ou dysplasie svre : modifications atteignant toute la hauteur de lpithlium.
9.4.4 Carcinome pidermode invasif du col utrin
Le carcinome pidermode du col utrin est le cancer le plus frquent. Il se dveloppe partir de
lpithlium de surface, envahit le chorion cervical, aprs avoir franchi la membrane basale.
On distingue:
Carcinome pidermode micro-invasif
On parle du carcinome pidermode micro-invasif, lorsque l'invasion du chorion par la pro-
lifration tumorale maligne ne dpasse pas 5mm en profondeur et 7mm en largeur, sur le
prlvement histologique.
Carcinome pidermode invasif
Linvasion du chorion stend au del de 5mm en profondeur.
La tumeur est cliniquement une tumeur vgtante ou ulcre, infiltre. Lextension est lo-
cale, locorgionale (mtastases ganglionnaires iliaques) et gnrale (mtastases pulmo-
naires, hpatiques, osseuses...).
A lexamen histologique, il sagit dun carcinome pidermode, qui tend reproduire de
faon plus ou moins parfaite la structure de lpithlium malpighien. Selon le degr de
maturation et de diffrentiation, on distingue lexamen histologique des formes bien,
moyennement ou peu diffrencies, kratinisant ou non.
Facteurs pronostiques du carcinome pidermode invasif du col :
Grade histologique (bien, moyennement ou peu diffrenci, kratinisant ou non)
Taille de la tumeur
Taille de linfiltration en profondeur de la paroi cervicale
Prsence dembols carcinomateux
Qualit de lexrse chirurgicale
Ganglions mtastatiques
Stade +++++
NB : Le rle de la prsence ou de labsence de lHPV dans le devenir des patientes est ac-
tuellement trs discut dans la littrature. Il nexiste pas actuellement de consensus.
Mots cls:
Lsions prcancreuses: CIN 1, 2, 3
Rle de lHPV 16 et 18 dans les lsions prcancreuses (virus dit oncogne)
Carcinome pidermode micro-invasif : infiltration en profondeur <5mm et en largeur <7mm
Carcinome pidermode infiltrant : plus frquent, facteurs pronostiques: stade (++++) ; infil-
tration en profondeur de la paroi cervicale, diffrentiation, embols carcinomateux, qualit de
lexrse chirurgicale, ganglions mtastatiques.
9.4.4.1 Dpistage
Le cancer du col est dpistable. Le dpistage permet un gain de survie. Il met en vidence des
stades prcancreux (dysplasies) et des cancers des stades prcoces.
RMO thme 1993-XIII (controvers) :
1
er
frottis ds les premiers rapports sexuels
2
me
frottis un an dintervalle
si normal ---->tous les 3 ans
si anormal ---> nouveau 1 par an
1 par an de 35 60 ans si femmes risque
arrt du dpistage 55 ans
un frottis ininterprtable doit tre refait
9.4.4.2 Technique de dpistage
2
me
partie de cycle
faire les prlvements avant le TV enlever lexcs de mucus,
2 prlvements: col, jonction exo-endocol
taler en une fois sans craser ni touiller le prlvement, fixer immdiatement
9.4.4.3 Classification de Papanicolaou
Classe I : toutes les cellules observes sont normales dans les limites de la prparation.
Classe II : prsence de cellules anormales mais non suspectes dappartenir un cancer du col. Pr-
sence de cellules dystrophiques secondaires une carence hormonale, infections diverses avec ou
sans mise en vidence de germes pathognes.
Classe III : classiquement, cest lincertitude avant de parler de cellules malignes. Frottis refaire.
Classe IV : prsence de cellules atypiques suspectes de malignit.
Les frottis suspects font rechercher un cancer invasif ou une dysplasie (CIN cf avant). Ces dyspla-
sies apparaissent entre 20 et 30ans.
Leur frquence augmente en fonction des facteurs de risque. Elles risquent dvoluer spontanment
vers un cancer invasif.
9.4.4.4 Evolution des CIN
% de lsions
rgressant
% de lsions
persistant
% de lsion vo-
luant vers un carci-
nome in situ
% de lsions vo-
luant vers un carci-
nome invasif
CIN 1 57 32 11
Tout CIN doit conduire une colposcopie pour contrler la zone de la lsion et la biopsier.
9.4.4.5 Traitements des CIN
la premire tape consiste dans le choix entre abstention et traitement.
la deuxime tape: choix entre exrse et destruction de la lsion
la troisime tape: choix de la mthode de destruction ou dexrse.
Si la zone de jonction pavimentocylindrique nest pas visible ou sil existe une dissociation cyto-
colpohistologique, le risque de sous valuer la lsion doit entraner lexrse de la lsion (par co-
nisation chirurgicale ou lanse diathermique).
CIN 1: abstention le plus souvent, environ 50% de disparition spontane (surveillance 6mois,
si persistance: destruction) ou destruction par vaporisation au laser CO
2
demble
CIN 2 ou 3: risque daggravation dans 45% des cas. Exrse soit par conisation lanse soit co-
nisation par chirurgie diathermique. Ne pas utiliser la vaporisation car pas danapath!!!
9.4.4.6 Histoire naturelle du cancer du col de lutrus
La plupart des cancers naissent au niveau de la zone de jonction. Les cancers du col utrin pro-
gressent vers le bas (col et vagin) vers le haut (endocol et corps utrin) et latralement vers les pa-
ramtres.
La propagation se fait aussi par voie sanguine et lymphatique. Latteinte des organes de voisinage
(vessie et rectum) se fait plus tardivement.
Ds le stade invasif, le cancer du col peut prsenter une extension vers les aires ganglionnaire, elle
se fait de faon descendante et ascendante partir des ganglions iliaques externes, obturateurs puis
hypogatriques et la chane iliaque primitive et lombo-aortique. Le risque datteinte ganglionnaire
est dautant plus importante que le stade de la maladie est lev.
9.4.4.7 Circonstances de diagnostic
Les lsions non invasives sont elles-mmes asymptomatiques. Il sagit dune dcouverte des frottis
de dpistage.
Les lsions invasives elles peuvent tre galement dcouvertes par des frottis et des biopsies de l-
sions dysplasiques suspectes. Le symptme rvlateur habituel est la mtrorragie provoque. Ra-
rement la tumeur est rvle par un syndrome algique.
Les lsions tumorales ont macroscopiquement un aspect bourgeonnant, ulcr, infiltr et indur.
Il est ncessaire de faire un examen sous anesthsie gnrale. Une mesure de la lsion doit tre
faite, et il faut effectuer des biopsies la pince dposes immdiatement dans du liquide de Bouin.
Les biopsies peuvent tre guides par la colposcopie (preuve lacide actique et test de Schiller
CIN 2 43 35 22
CIN3 32 56 30
Tout CIN 1.7
au Lugol). Le test de Shiller dcle une plage blanchtre, contours nets, non centr par le col au
sein de la coloration brun acajou normale
On effectue ensuite:
TV : analyse des culs de sac et du vagin
TR : recherche dune infiltration des paramtres +++et ventuellement du rectum.
cystoscopie: observation de la vessie la recherche dun envahissement
une rectoscopie peut tre effectue en cas de crainte dun envahissement du rectum (envahis-
sement trs rare).
9.4.4.8 Examens complmentaires
Bilan biologique de base (fonctions hmatologiques, hpatique, et rnale)
UIV : indispensable pour rechercher une dilatation des voies urinaires hautes.
Scanner : peu intressant pour ltude des paramtres, intrt pour les ganglions, la recherche de
mtastases hpatiques et pulmonaires.
IRM : tudie relativement bien la zone tumorale et permet une bonne mesure de la taille tumorale.
Autres : radio pulmonaire, chographie hpatique...
9.4.4.9 Modalits dextension du cancer du col utrin
Extension par contigut
haut : utrus
bas: vagin
avant : vessie
arrire: rectum (rarement)
latral : paramtre
Extension lymphatique
Iliaque externe, obturateur, hypogastrique, iliaque primitif, lombo-aortique, ganglions de la
concavit sacre.
Envahissement li la taille de la T
5% si T >1 cm
15% si T entre 1 et 3 cm
30% si la T entre 3 et 5 cm
50% si la T >5 cm.
Envahissement ganglionnaire en fonction du stade:
Stade envahissement ganglionnaire
iliaque
envahissement ganglionnaire
lombo-aortique
Stade I 15 % 6 %
Stade II a 30 % 14 %
Extension mtastatique
principalement vers le foie et les poumons
Classification (FIGO 1994)
Cest la classification la plus rpandue
Stade 0
in situ
Stade I
localis au col
IA : micro-invasif
IA1: envahissement minime du stroma >3mm de profondeur et <7mm de
surface
IA2: envahissement >=3 mm en profondeur mais < 5mm, <7mm en sur-
face
IB : lsion dpassant IA2
IB1: lsion <4 cm
IB2: lsion >4 cm
Stade II
extension au del du col sans atteindre les parois pelviennes, sans extension au 1/3
infrieur du vagin
II A : pas datteinte des paramtres
II B : atteinte des paramtres
Stade III
extension la paroi pelvienne et/ou au 1/3 infrieur du vagin ou responsable dune
hydronprose ou dun rein muet
III A : extension au 1/3 infrieur du vagin
III B : extension la paroi pelvienne ou rein muet
Stade IV
IV A : envahissant la vessie et/ou le rectum et/ou au del du petit bassin
IV B : mtastases distance
Classification TNM
T1 : tumeur limite au col
T1A
prclinique, diagnostic microscopique
T1A1: envahissement minime du stroma <3 mm de profondeur et <7mm de sur-
face
T1A2: envahissement >=3 mm en profondeur mais < 5mm, <7mm en surface
T1B
lsion dpassant T1A2
1B1: lsion <4 cm
Stade II b 22 %
Stade III 60 %
IB2: lsion >4 cm
T2 : extension au del du col sans atteindre les parois pelviennes, sans extension au 1/3 in-
frieur du vagin
T2A
pas datteinte des paramtres
T2B
atteinte des paramtres
T3 : extension la paroi pelvienne et/ou au 1/3 infrieur du vagin ou responsable dune hy-
dronprose ou dun rein muet
T3A
extension au 1/3 infrieur du vagin
T3B
extension la paroi pelvienne ou rein muet
T4 : envahissant la vessie et/ou le rectum et/ou au del du petit bassin
N0 : pas de ganglions
N1 : mtastase(s) ganglionnaire(s)
M0 : pas de mtastases
M1 : mtastases distance
9.4.4.10 Facteurs pronostiques
Classification FIGO (ou TNM)
Statut ganglionnaire
N- : survie 5 ans: 80 90%
N+: survie 5 ans: 45 60%
Retentissement sur les voies urinaires hautes et en particulier en cas de rein muet
Strilisation aprs curiethrapie premire en labsence de strilisation la survie passe de 85 70%.
Diffrenciation: la survie est moins bonne pour les tumeurs les plus indiffrencies.
9.4.4.11 Traitements chirurgicaux
Colpohystrectomie avec lymphadnectomie ou intervention de Wertheim (CHL).
Elle comprend: exrse du col, du corps, du dme vaginal, des paramtres, et curage ganglionnaire
iliaque primitif et iliaque externe +/- annexectomie.
9.4.4.12 Radiothrapie externe
Acclrateur linaire dnergie de 15 MeV ou plus.
Volume cible: col, utrus, 2/3 suprieur du vagin, paramtres et ganglions iliaques.
Irradiation lombo-aortique discute (efficacit et complications)
Organes critiques: face antrieure du rectum, face postrieure de la vessie, sigmode, grle, tte
fmorale.
Champs dirradiation: 4 champs, 2 latraux et 2 antropostrieurs.
Dose: 1,8 Gy 5 /semaine.
Tous les champs traits le mme jour.
45 Gy sur tout le pelvis.
En cas de surimpression sur une lsion du col en place, un petit volume de surimpression par de
petits faisceaux est effectu la dose de 25-30Gy. Si une curiethrapie est faisable, elle doit tre
effectue pour la surimpression au niveau du col utrin car plus efficace.
9.4.4.13 Curiethrapie
Elle est pr ou post-opratoire. En pr-opratoire: elle permet une fonte tumorale
En post-opratoire: elle permet lirradiation de la cicatrice vaginale (diminution du risque de rci-
dive locale).
On utilise 2 ou 3 sources dIridium 192 ou de Cesium 137 avec moule personnalis ou standard.
En pr-opratoire, la curiethrapie dlivre 60 65Gy. En post-opratoire, 50Gy sont dlivrs. En
association la radiothrapie externe, une dose de 25 30y est dlivre aprs les 45Gy dlivrs
par la radiothrapie externe.
9.4.4.14 Place de la chimiothrapie
Actuellement pas dintrt en terme de survie en no-adjuvant seul. La fonte tumorale quelle
peut obtenir nempche pas les rcidives locales ou mtastatiques.
Intrt pour le traitement des grosses tumeurs ( 4cm) en concomitant avec la radiothrapie
et pour le traitement des formes mtastatiques o on utilise une association de cisplatine ou
de carboplatine et de 5FU.
La chimiothrapie concomitante la radiothrapie ou radiochimiothrapie. Elle est indique ds le
stade II pour les tumeurs 4cm. Elle permet daugmenter le contrle local et la survie des pa-
tientes.
Elle utilise soit le cisplatine ou le carboplatine toutes les 3 semaines, la dose de 100mg/m
2
ou de
faon hebdomadaire la dose de 40mg/m
2
. Lajout de 5-fluoro-uracile toutes les 3semaines la
dose de 1000mg/m
2
par jour pendant 5jours ne permet pas daugmenter ni le contrle local ni la
survie mais augmente la toxicit immdiate.
9.4.4.15 Complications
Chirurgie
Cisplatine
100 mg/m
2
J1
5FU
1000 mg/m
2
J1 J5
ou carboplatine AUC (area under curve) 4 ou 5 ou6 J1
mortalit: 0 1,5% (embolie, infection, hmorragie)
fistule urtro-vaginale: 1-3%
fistule vsico-vaginale: 0-2%
troubles mictionnels: mictions imprieuses, incontinence deffort
Radiothrapie
En cours de radiothrapie
irritation vsicale
diarrhe (irradiation de lintestin grle)
Tardive entre la 1
re
et 3
me
anne
atrsie vaginale
rectite radique
grle radique
vessie radique
Chimiothrapie
aplasie fbrile
nauses-vomissement
insuffisance rnale
9.4.4.16 Indications thrapeutiques
Indications stades 0 et IA1
Conisation puis examen histologique sur coupes sries de 500 mm.
Si passe en zone saine: pas de traitement complmentaire.
Si non: nouvelle conisation (femme jeune dsirant des enfants) ou colpohystrectomie
largie.
Indications stades IA2+IB+IIA
Si la tumeur fait moins de 4 cm de grande dimension
Dans ce type de stade, il est intressant de commencer par une lymphadnec-
tomie afin de connatre le statut ganglionnaire. En cas de ganglion mtasta-
tique, lindication est une radiothrapie exclusive, radiothrapie seule ou
associe une curiethrapie de surimpression aprs 45Gy donns sur le pel-
vis. En cas dabsence denvahissement lymphatique, une curiethrapie peut
tre faite la dose de 60-65Gy suivie 6semaines aprs par une chirurgie.
Si la lymphadenectomie premire ne peut pas tre faite, on commence par une
curiethrapie la dose de 60-65Gy, et chirurgie six semaine aprs. Si les ad-
nopathies sont ngatives, aucun traitement complmentaire. Si les ganglions
sont positifs, une radiothrapie externe complmentaire sur le pelvis est effec-
tue la dose de 45Gy en protgeant le volume de curiethrapie initialement
trait.
En cas de chirurgie premire, sur la tumeur et les ganglions (indication souhai-
table si 2cm) une radiothrapie est effectue. En labsence de ganglion en-
vahi, curiethrapie du fond vaginal la dose de 50Gy. Si des ganglions sont
envahis, radiothrapie externe exclusive la dose de 45Gy sur le pelvis plus
complment de 20Gy sur le fond vaginal.
Pour les femmes jeunes, unetransposition ovarienne peut tre effectue avant
tout geste thrapeutique (dans certaines quipes, elle est effectue dans le
mme temps que la lymphadnectomie par voie clioscopique, dans dautre
dans le mme temps opratoire que la chirurgie sur la tumeur et les ganglions).
Si la tumeur du col fait plus de 4 cm de grande dimension
le traitement doit commencer par une radiothrapie externe la dose de 45Gy en
concomitant de la chimiothrapie. La chirurgie est effectue 1mois aprs la fin de
la radiothrapie mais nest pas obligatoire sil ne reste pas de reliquat tumoral. Il
faut alors terminer par une curiethrapie.
Indications stade IIB-III
Radiothrapie externe la dose de 45Gy (+/- surimpression de 10-15Gy sur un paramtre
ou un ganglion manifestement envahi) +curiethrapie sur le reliquat du col (25-30Gy). La
radiothrapie externe est faite avec chimiothrapie concomitante.
En cas de dilatation rnale ou de rein muet, une pose de sonde J J ou une nphrostomie doit
tre faite.
Indications stades IV
Externe avec chimiothrapie concomitante.
Radiothrapie +/- curiethrapie.
9.4.4.17 Rsultats
Survies 5 ans
Stades I et IIA : 70-90%
Stades IIB :
N- : atteinte des paramtres: 60-65%
N+: atteintes des paramtres: 20-35%
Stades IIIB : 25-48%
Survies 5ans des patientes traites par hystrectomie totale et lymphadnectomie pour stades IB
(pour information)
Sries nombre de patientes survie 5 ans (%)
Webb et Symmons 205 90
Zander et al 747 84.5
Delgado et al 645 80
Fuller et al 295 86
Survie 5 ans des patientes traites par hystrectomie totale et lymphadnectomie pour stades IIA
(pour information)
Survies 5 ans des patientes traites pour stades IB-IIA par radiothrapie exclusive en fonction de
la taille tumorale (pour information)
9.4.4.18 Rechutes
Engager un traitement si possible.
Rechute principalement centro-pelvienne
si pas de radiothrapie antrieure: radiothrapie
si radiothrapie antrieure
chirurgie dexentration pelvienne
Lee et al 237 86.1
Alvarez et al 401 85
Averette et al 866 90.5
total 3396 85.7
Sries nombre de patientes survie 5 ans (%)
Webb et Symmons 72 62.5
Fuller et al 136 72
Lee et al 106 71.7
Van Negell et al 43 79
Averette et al 95 65.7
total 452 69.7
Taille (cm) stade IB (%) stade IIA (%)
<1 100 100
1-1.9 93 100
2-2.9 98 75
3-3.9 83 66
>=4 76 61
chirurgie de drivation (urinaire, colique)
Si rechute mtastatique: chimiothrapie (de prfrence dans des essais thrapeutiques)
Sites de rechute des stades IB-IIA (pour information)
Frquence et site de rechute en fonction du stade de la maladie (pour information)
9.4.4.19 Surveillance
Elle comporte un examen gyncologique et gnral, une UIV ou une chographie rnale. Un scan-
ner ou une IRM pelvienne.
Les examens iconographiques sont effectus annuellement ou en cas de signe dappel.
Examen gyncologique et biologique: tous les 3 mois les 2 premires annes, tous les 6mois les
3 suivantes et tous les ans jusqu 10ans.
9.4.4.20 Rsum
Tableau 5 Classifications des cancers du col utrin. Traitement en fonction de la
Sries nombre de
patientes
rechute pel-
vienne centrale
(%)
rechute pelvienne
latrale (%)
rechute pel-
vienne dis-
tance (%)
Webb et
Symmons
610 2.7 6.1 7.5
Kenter et al 213 3.2 2.8 7.5
Total 823 2.9 5.2 7.5
Stades nombre de
patientes
rechutes pel-
viennes (%)
rechutes pel-
viennes et
mtastatiques
(%)
Rechutes
distance (%)
seule
IB 374 1.6 7.5 8.8
IIA 124 3.2 13.7 18.5
IIB 314 11.5 11.1 15
III 271 17.7 26.9 19.9
IVA 18 11.1 61.1 22.2
classification
Classification
TNM
Classification
FIGO
Description
T1 I Carcinome limit lutrus
T1a IA Carcinome microinvasif diagnostiqu par la seule histolo-
gie
Traitement
T1a1 IA1 Invasion stromale <= 3 mm
et <= 7 mm dextension
horizontale
Conisation ou hystrecto-
mie simple en fonction de
lge
T1a2 IA2 Invasion stromale > 3 mm
et <= 5 mm et <= 7 mm
dextension horizontale
Hystrectomie
T1b Lsion cliniquement visible, limite au col ou lsion
microscopique > T1a2/IA2
T1b1 IB1 Lsion <= 4 cm Curiethrapie utro-vagi-
nale 65 Gy + LCHE ou
LCHE + Curiethrapie vagi-
nale 50 Gy
T1b2 IB2 Lsion > 4cm Chimiothrapie concomi-
tante RTE pelvienne 45 Gy
+ curiethrapie utro-vagi-
nale 25-30 Gy hystrectomie
simple + curage ganglion-
naire
T2 II Tumeur stendant au del du col sans atteindre les
parois pelviennes ou le 1/3 infrieur du vagin
T2a IIA Sans envahissement du
paramtre
<= 4 cm : curiethrapie
utro-vaginale 60 Gy +/-
LCHE
> 4 cm : chimiothrapie
concomitante RTE pelvis
45 Gy + curiethrapie utro-
vaginale 30 Gy +/- hystrec-
tomie simple + curage gan-
glionnaire
T2b IIB Envahissement du para-
mtre
Proximal
distal
<= 4 cm : curiethrapie
utro-vaginale 65 Gy +/-
LCHE
> 4 cm : chimiothrapie
concomitante RTE 45 Gy
pelvis + curiethrapie utro-
vaginale 30 Gy + RTE para-
mtre 10 Gy +/- hystrecto-
mie simple + curage
ganglionnaire
RTE 45 Gy pelvis + curie-
thrapie utrovaginale 25-30
Gy + RTE paramtre 10 Gy
T3 III Tumeur stendant au del du col avec atteinte des
parois pelviennes et/ou du 1/3 infrieur du vagin et/ou
responsable dune hydronphrose ou dun rein muet
T3a IIIA Extension au 1/3 du vagin
sans atteinte de la paroi
RTE + chimio concomitante
45 Gy pelvis + curiethrapie
utrovaginale 30 Gy + RTE
paramtre 10 Gy
T3b IIIB Extension la paroi pel-
vienne et/ou hydronph-
rose ou rein muet
RTE + chimio concomitance
45 Gy pelvis + volume
rduit 20 Gy
T4 IVA Tumeur envahissant la
muqueuse vsicale ou du
rectum et/ou stendant au
del du pelvis
RTE + chimio concomitante
45 Gy pelvis + pelvis
volume rduit 20 Gy
M1 IVB Mtastases distances Chimiothrapie
N0 Pas denvahissement gan-
glionnaire
N1 Envahissement ganglion-
naire
Avant chirurgie : RTE +
chimio concomitante 45 Gy
pelvis +/- curiethrapie +/-
RTE paramtre 10 Gy +/-
LCHE
Aprs chirurgie (pN1) : RTE
45 Gy pelvis avec protec-
tion du volume de curieth-
rapie
9.4.4.21 10 points essentiels du cancer du col de lutrus
Auteurs : Racadot Svrine, Gutierrez Maya, Nazac Andr 28/04/03
1. Epidmiologie : deuxime cancer dans le monde / ge moyen =51 ans, mais pas exceptionnel
avant 30 ans
2. Facteurs de risque : HPV (HumanPapillomaVirus) en particulier HPV 16 et 18, bas ni-
veau socio-conomique, prcocit des rapports sexuels, nombreux partenaires, grossesses
prcoces et nombreuses, tabac
3. Dpistage : ralisation de frottis cervico-vaginal, tous les 1 3 ans (en fonction des facteurs
de risque) : 2 parties: exocol, endocol. Zone de jonction +++
4. Histologie : biopsies diriges sous colposcopie qui permettent ainsi le diagnostic du type
(carcinome pidermode ou adnocarcinome), du degr dinfiltration et la diffrenciation.
5. Lsions prcancreuses intra-pithliales du col de lutrus =lsions intra-pithliales de bas
ou haut grade, =dysplasie lgre (CIN 1 et 2), svre (CIN 3 et cancer in situ)
6. Extension du cancer du col de lutrus : par contigut (paramtres, vagin, vessie, utrus, rec-
tum (plus rare) ; lymphatique (iliaques externes, obturateurs, hypogastriques, iliaques primi-
tifs, lombo-aortiques, ganglions de la concavit sacre), voie sanguine (foie, poumons).
7. Examens : clinique et para-clinique :
a. Signes fonctionnels: mtrorragies, douleurs pelviennes, dyspareunie, leucorrhes
b. examen gyncologique: schma dat avec description de la tumeur, recherche de lat-
teinte des culs de sacs vaginaux, des paramtres.
c. bilan biologique: marqueurs tumoraux (SCC), fonction rnale, hmatologique, hpa-
tique
d. bilan morphologique : UIV (recherche dune dilatation des voies urinaires hautes),
scanner abdomino-pelvien (adnopathies?) ou mieux: IRM abdomino-pelvienne +++
(bilan dextension loco rgional), Scanner thoracique (si recherche dADP lombo-aor-
tiques).
8. Classification de la tumeur en stades : FIGO 1995
Stade I : localis au col avec IA (microinvasif) et IB (infiltrant) et IB1 (col<4 cm) et IB2
(col>4 cm) / Stade II : extension au del du col sans atteindre les parois pelviennes et le tiers
infrieur du vagin/ Stade III : extension la paroi pelvienne et/ou au tiers infrieur du vagin
ou hydronphrose ou rein muet / Stade IVA : envahissement des organes adjacents; Stade
IVB : mtastases distance.
9. Traitement
Chirurgie : Conisation chirurgicale (pour les stades IA 1) / Colpohystrectomie largie avec
annexectomie bilatrale et lymphadnectomie (=Wertheim). La pice comporte: une colle-
rette vaginale, le col et lutrus avec du paramtre, deux annexes (trompes et ovaires), des cu-
rages ganglionnaires iliaques.
Complications : fistule urtro-vaginale, fistule vsico-vaginale, troubles mictionnels (mic-
tions imprieuses, incontinence urinaire)
Radiothrapie externe : acclrateur linaire dnergie de 15MeV ou plus, volumes cibles
(col, utrus, 2/3 suprieur du vagin, paramtres, ganglions iliaques; organes critiques (rec-
tum, vessie, sigmode, grle, tte fmorale), 4 faisceaux dirradiation (2 latraux et 2 antro-
postrieurs). Dose totale: 45 50Gy, dose par fraction de 2Gy.
Complications : aigus (diarrhe car irritation de l'intestin grle; irritation vsicale), tardives
(atrsie vaginale, rectite, grle, vessie radique)
Curiethrapie utro-vaginale pr-opratoire bas dbit avec un moule personnalis pour
permettre une fonte tumorale, ncessitant une hospitalisation ou curiethrapie post-opra-
toire haut dbit en externe pour permettre une irradiation de la cicatrice vaginale. Les doses
de curiethrapie sont diffrentes si une radiothrapie pelvienne est associe.
Chimiothrapie en association avec la radiothrapie (cisplatine +/- 5 FU) permet daug-
menter le contrle local et la survie. La chimiothrapie est galement utilise en mtastatique.
Complications : aplasie fbrile, nauses, vomissement, insuffisance rnale
Indications
Stades IA 1 : (micro-invasif du stroma <3 mm en profondeur et <7 mm en surface) :
conisation; si passe en zone saine pas de traitement complmentaire, si non soit nouvelle co-
nisation, soit colpohystrectomie largie en fonction de lge de la patiente.
Stades IA 2 (micro-invasif du stroma entre 3 et 5 mm en profondeur et <7mm en surface) et
IB 1 (< 2 cm) : chirurgie premire. En labsence de ganglion envahi : curiethrapie du fond
vaginal ; si des ganglions sont envahis: radiothrapie pelvienne, puis complment de dose par
curiethrapie du fond vaginal.
Stades IB 1 (entre 2 et 4 cm) : intrt de la lymphadnectomie premire afin de connatre le
statut ganglionnaire. En labsence denvahissement lymphatique: curiethrapie utro-vagi-
nale premire, puis chirurgie 6semaines aprs. En cas denvahissement ganglionnaire ou de
contre indication chirurgicale: radio-chimiothrapie exclusive ou avec une curiethrapie ut-
ro-vaginale premire.
Si la lymphadnectomie premire nest pas ralise: curiethrapie utro-vaginale premire,
puis chirurgie 6 semaines aprs. Si les ganglions sont ngatifs: pas de traitement complmen-
taire, si les ganglions sont positifs: radiothrapie externe.
Stades IB 2 (>4 cm) et II A (atteinte au maximum des deux tiers suprieur du vagin) : le trai-
tement doit commencer par une radio-chimiothrapie concomitante pour rduire le volume tu-
moral. Ensuite plusieurs possibiblits: soit une chirurgie soit une curiethrapie utro-vaginale
puis une chirurgie, soit une curiethrapie utro-vaginale seule.
Stades IIB (atteinte des paramtres) : radio-chimiothrapie premire, puis curiethrapie ut-
ro-vaginale, puis complment de dose dirradiation sur les paramtres.
Stades III : radiochimiothrapie avec complment de dose dirradiation sur les paramtres ou
un ganglion envahi. En cas de dilatation rnale ou de rein muet : pose dune sonde J J ou de
nphrostomie.
Stades IV : radiochiomiothrapie avec traitements symptomatiques non spcifiques
10. Survie 5 ans: Stades I et IIA : 70 90%/ Stades IIB et N- =60 65%/ Stades IIB et N+
=20 35%/ Stades III B =25 48%
Cancers de lendomtre
Chapitre 10
Auteurs : G. Nol, C. Genestie, A. Votadoro, J.P. Lefranc
10.1 Epidmiologie
La frquence du cancer du corps utrin est value 15/100000 femmes/an. Il sagit dun cancer
de la femme ge o la frquence est value entre 65-69 ans 85/100000 femmes/an. Lincidence
maximale est entre 60 et 70ans. Il est exceptionnel avant 35ans. Toutefois cest un cancer moins
frquent que le cancer du col.
La frquence est en augmentation du fait de laugmentation de lesprance de vie des femmes.
75% des patientes sont mnopauses lors du diagnostic.
10.2 Facteurs de risque
Nulliparit ou grossesse tardive.
Avortements nombreux.
Obsit si associ un diabte et la nulliparit.
Risque 3 si excs pondral entre 10-22kg.
Risque 9 si excs de poids >25kg.
Le risque est plus important pour les femmes de grande taille.
Hyperplasie atypique de lendomtre.
Mnopause tardive: Risque Relatif multipli par 2 chez les femmes dont la mnopause survient
aprs 52ans.
Traitement hormonal substitutif par strogne seul.
Prise de tamoxifne pour cancer du sein.
Le rle favorisant des strognes a t dmontr dans le cancer du corps utrin (fentre strog-
nique cest dire la priode pendant laquelle la patiente est sous laction des strognes). Cette
fentre strognique est augmente du fait de labsence de grossesse, lors de la pubert prcoce et
dune mnopause tardive. Chez la femme mnopause, les strognes sont reprsents par los-
trone qui est une molcule cancrigne. Elle provient de laromatisation de landrostndione dans
les surrnales et les tissus adipeux. La production dpend donc du poids et de la taille. Dautre part,
chez les obses le taux dstrogne est plus important du fait de la diminution de la sex hormone
binding globuline.
On distingue lendomtre et le myomtre.
Lendomtre tapisse la cavit utrine, renfermant des glandes endomtriales qui se distribuent dans
le chorion cytogne. Lendomtre varie selon le cycle hormonal.
Durant la phase strognique ou prolifrante, les glandes se multiplient, bordes par un revtement
pluristratifi fait de cellules basophiles. Le chorion cytogne est dense dmateux et les vaisseaux
sont fins.
Durant la phase progesteronique ou phase scrtoire, les glandes sont contournes et bordes par
un revtement mucoscrtant. Le chorion cytogne se dcidualise.
Les vaisseaux ont une paroi fibreuse paisse.
Le myomtre est un tissu musculaire.
10.3.2 Prlvements
Frottis endomtrial
Biopsie endomtriale: curetage ou pipelle
Hystrectomie
Curage ganglionnaire (iliaque)
10.4 Lsion prcancreuse
Hyperplasie glandulaire de lendomtre avec atypies
Facteur de risque : identique celui du cancer de lendomtre
Macroscopie : lendomtre est paissi. Aucun critre macroscopique ne permet de diffrencier les
hyperplasies.
Histologie :
La classification de lhyperplasie glandulaire de lendomtre est base sur larchitecture (simple
ou complexe) et sur les atypies des cellules (avec ou sans atypies).
Lhyperplasie glandulaire simple correspond laugmentation des glandes endomtriales la lu-
mire tantt ectasique tantt rectiligne ou angulaire, mais toujours spares par un chorion cy-
togne abondant.
Lhyperplasie glandulaire complexe correspond laugmentation du nombre de glandes, disposes
de faon anarchique laissant souvent persister une faible quantit de chorion cytogne entre elles.
Les glandes sont bordes soit par des cellules rgulires (hyperplasie glandulaire sans atypie) ou
par des cellules irrgulires au noyau augment de volume hyperchromatique, (hyperplasie glan-
dulaire avec atypie).
Seul lhyperplasie glandulaire avec atypie est considre comme une lsion prcancreuse des ad-
nocarcinomes de type endomtriode.
Lhyperplasie glandulaire simple ou complexe sans atypie est du un hyper-strognie et est cor-
rle grce un traitement par la progestrone.
Certaines tudes montrent en effet que moins de 2% des hyperplasies glandulaires sans atypie vo-
luent vers un cancer, tandis quenviron 30% des hyperplasies glandulaires avec atypies voluent
vers un adnocarcinome de type endomtriode.
Lhyperplasie glandulaire avec atypies serait le prcurseur denviron 40% des cancers de type en-
domtriode de lendomtre. Cependant, tous les adnocarcinomes ne sont pas prcds dune hy-
perplasie glandulaire avec atypie.
10.5 Adnocarcinome de lendomtre
Le cancer de lendomtre volue localement, pouvant stendre aux organes voisinant et dans le
pritoine, dissminant dans les vaisseaux sanguins et lymphatique.
10.5.1 Macroscopie
La lumire de la cavit utrine est comble dune tumeur hmorragique jaune, remanie. La taille
de lutrus est soit augmente soit normale.
La pice communique doit tre toujours oriente.
Des prlvements systmatiques sont raliss:
Cornes, isthme, et paramtres afin dvaluer dune part lextension de la tumeur et les limites
dexrse chirurgicale
Tumeur et myomtre afin dapprcier lextension de la tumeur dans le myomtre.
Les curages iliaques: nombre de ganglions
10.5.2 Histologie
Type histologique:
Adnocarcinome endomtriode
Adnocarcinome sreux
Adnocarcinome cellules claires
Adnocarcinome mucineux
Adnocarcinome squameux
Adnocarcinome indiffrenci
Ladnocarcinome de type endomtriode est le plus frquent (trois quarts des cas).
Ladnocarcinome cellules claires est de plus mauvais pronostic. Les femmes sont en gnral
plus ges (67 versus 59ans).
Adnocarcinome sreux: volution semblable celle des tumeurs pithliales de lovaire.
Grade histologique
Le grade est cot en I, II et II, ralis en fonction de la diffrenciation et des atypies cyto-
nuclaires.
Les autres facteurs pronostiques sont :
Infiltration du myomtre (mois de la moiti, plus de la moiti)
Prsence dembols carcinomateux
Extension dans le col, les cornes et les paramtres
Ganglions (nombre de ganglions individualiss, nombre de ganglions mtastatiques avec
ou sans rupture capsulaire).
Conclusion
Hyperplasie glandulaire avec atypies de lendomtre: lsion prcancreuse
Adnocarcinome de type endomtriode: le plus frquent.
Facteurs pronostiques: type histologique, grade histologique, infiltration du myomtre
(<1/2, >1/2), embols carcinomateux, extension, ganglions mtastatiques avec ou sans rup-
ture capsulaire.
10.5.3 Signes cliniques
Saignement utrins (mtrorragies) dans 90 95% des cas. Cest le matre symptme chez les
femmes mnopauses: pertes de sang rouge ou brun souvent peu abondantes.
Les douleurs sont rarement le signe princeps: elles signent une volution avance de la maladie.
Rarement, il est not une annexite ou une pyomtrie ou une hydrorrhe.
Lexamen clinique est le plus souvent normal avec au spculum un coulement par lendocol.
Les mtastases sont souvent exceptionnellement rvlatrices.
10.5.4 Examens complmentaires
Les frottis cervico-vaginaux doivent tre effectus de principe mais leur rendement est faible.
Ne pas faire dhystrosalpingographie si on pense un cancer de lendomtre.
Lchographie endovaginale permet de bien valuer le volume tumoral, la taille de lutrus.
Hystroscopie et curetage (sous anesthsie gnrale ou non) montre en gnral une tumeur bour-
geonnante, hypervascularise et ncrotique et apprciera son extension muqueuse lendocol. Ils
sassocient ventuellement une cystoscopie et une rectoscopie la recherche dun envahissement
tumoral.
Radiographies du thorax : la recherche de mtastases.
Lurographie intraveineuse : recherche une dilatation rnale ou un rein muet qui traduit une com-
pression urtrale par lenvahissement des paramtres ou par un bloc ganglionnaire.
Le scanner abdomino-pelvien est fait pour valuer la dissmination ganglionnaire et/ou hpatique
et la dissmination locale.
LIRM si besoin prcise lextension tumorale notamment au myomtre.
Lexamen clinique gnral et le bilan biologique recherchent une contre-indication chirurgicale.
10.5.5 Extension de la maladie
Lextension locale se fait dabord la surface interne du corps utrin vers le col et listhme, puis
en profondeur dans le myomtre jusqu la sreuse. Lextension se fait ensuite vers les organes pel-
viens et en premier le vagin, les annexes et la cavit pritonale. Lextension lymphatique en pas-
sant par les vaisseaux des ovaires, du msosalpynx et le ligament rond atteint les mme relais
ganglionnaires que dans le cancer du col utrin (iliaques internes, iliaques primitifs, puis lombo-
aortiques parfois inguinaux).
Lextension ganglionnaire est dautant plus frquente que latteinte du myomtre est importante,
que le sige de la tumeur est isthmo-cervicale et que le grade histologique est de type III.
Lextension mtastatique se fait principalement vers les poumons et le foie.
10.5.6 Classifications
Classification TNM
Tis: in situ
T1: limit au corps utrin
T1a: Tumeur limite lendomtre (la muqueuse)
T1b: Invasion stendant moins de la moiti du myomtre
T1c: Invasion dpassant la moiti du myomtre en paisseur
T2: extension au col
T3: extension extra-utrine/ limite au petit bassin (sreuse, annexes, vagin)
T4: extension la muqueuse vsicale et/ou rectale/ en dehors du petit bassin
N0: pas dadnopathie
N1: adnopathie
M1: mtastases
Classification FIGO
Stade 0: in situ (aspect histologique)
Stade I : limit au corps utrin
IA : limit lendomtre
IB : 50% du myomtre
IC : >50% du myomtre
Stade II : envahissement du col
Stade III : extension en dehors de lutrus mais en dedans du pelvis
IIIA : annexes
IIIB : paroi rectale et/ou vsicale
Stade IV : extension en dehors du pelvis, du rectum, de la vessie
IVA : organe pelvien (muqueuse)
IVB : extension distance
Grade histologique
grade I : tumeur trs diffrencie
grade II : tumeur moyennement diffrencie
grade III : tumeur totalement indiffrencie
10.5.7 Facteurs pronostiques
Age
<60 ans: survie 5 ans 90%
>60 ans: survie 5 ans 70%
Augmentations des stades avancs, des formes peu diffrencies et des formes plus pntrantes
dans le myomtre avec lge.
Oprabilit
Non oprables: survie 5 ans proche de 0% (non oprable du fait de la tumeur ou dautres patho-
logies)
Stade
Survies 5 ans: I : 75%; II : 50%; III : 30%; IV : 10%
Indice de Karnofsky
Grade histologique : le grade 3 est de mauvais pronostic
Envahissement ganglionnaire : survie 2 3 fois moindre en cas denvahissement
Infiltration du myomtre
Survies 5 ans: <1/3 myomtre: 90%; tout le myomtre: 60%
La cytologie pritonale: la survie 5 ans passe de 84% en cas de cytologie ngative 50% en
cas de cytologie positive.
Latteinte du col nest pas un facteur pronostic.
10.5.8 Traitement chirurgical
Hystrectomie totale : avec annexectomie bilatrale par voie abdominale ou vaginale, cette der-
nire moins traumatisante chez les malades fragiles en vitant toute effraction la pice opratoire
source de dissmination cellulaire
Importance de la prparation par clioscopie pour lannexectomie +/- curage ganglionnaire iliaque
externe.
Intervention suffisante pour les petites tumeurs
Presque toujours ralisable mme chez les patientes fragiles
Hystrectomie largie : rsque le paramtre maximal +collerette vaginale, +/- lymphadnecto-
mie iliaque si ltat gnral de la patiente le permet.
Autres interventions palliatives : colostomie, urtrostomie de dcharge...
10.5.9 Radiothrapie
La curiethrapie vaginale permet de limiter les rechutes au niveau du dme vaginal quelle soit
faite en pr ou en post-opratoire.
Radiothrapie externe permet de limiter les rechutes pelviennes.
Les deux mthodes sont utilises principalement en post opratoire pour rduire le risque de re-
chute locorgionale.
Radiothrapie externe
Acclrateur linaire dnergie de 15 MeV ou plus.
Volume cible: col, utrus, 2/3 suprieur du vagin, paramtres et ganglions iliaques irradia-
tion lombo-aortique discute (efficacit et complications).
Organes critiques: face antrieure du rectum, face postrieure de la vessie, sigmode, grle,
tte fmorale.
Champs dirradiation: 4 champs, 2 latraux et 2 antropostrieurs.
Dose: 1,8 Gy 5/semaine.
Tous les champs traits le mme jour.
45 Gy sur tout le pelvis, 70 Gy si radiothrapie exclusive, le complment partir de 45Gy
se fait par des champs rduits.
Curiethrapie
Elle peut se faire en pr ou post opratoire. Lintrt de la curiethrapie pr-opratoire est
dobtenir une fonte tumorale, la dose utilise est de 20 30Gy. En post opratoire, il sagit
de diminuer les rechute au niveau de la cicatrice vaginale. Elle utilise un moule personna-
lis ou un applicateur standard. Deux ou trois sources diridium192 ou de Cesium137 y
sont places. Le temps dapplication dpend de la dosimtrie prvisionnelle.
10.5.10 Place de la chimiothrapie
Actuellement la chimiothrapie na pas dintrt en terme de survie en no-adjuvant.
Elle permet une fonte tumorale mais ne permet pas de diminuer le taux de rechute locale ou mtas-
tatique. Elle est principalement utilise chez les femmes mtastatiques pouvant supporter ce type
de traitement.
Le protocole le plus utilis est le protocole CEP, il permet dobtenir 1/3 de rponse objective (r-
ponse complte ou rponse partielle cependant ces rponses sont de courte dure).
Le protocole comprend:
Cisplatine
60 mg/m
2
J1
Endoxan
500 mg/m
2
J1
Epirubicine
50 mg/m
2
J1
10.5.11 Lhormonothrapie
Elle repose sur les progestatifs (Farlutal, Prodasone). Les taux de rponse sont faibles mais la
tolrance est bonne.
10.5.12 Indications thrapeutiques
La chirurgie reste larme essentielle. Elle doit tre la plus complte possible.
Stades I
Hystrectomie extrafaciale simple avec annexectomie bilatrale +curage iliaque.
La place de la lymphadenectomie externe se discute notamment en fonction du terrain.
En cas de facteurs de risque de rechute loco-rgionale: radiothrapie externe 45Gy+curiethra-
pie 20Gy
Stades II
Si possible colpohystrectomie largie avec annexectomie et curage ganglionnaire pelvien puis cu-
riethrapie du fond vaginal 50Gy +curage iliaque.
En cas de facteurs de risque de rechute loco-rgionale: radiothrapie externe 45Gy+curiethra-
pie 20Gy.
Stades III
Colpohystrectomie largie avec annexectomie et curage ganglionnaire pelvien puis radiothrapie
externe 45Gy+curiethrapie 20Gy.
En cas denvahissement ganglionnaire surimpression par radiothrapie 10Gy sur les zones gan-
glionnaires initialement envahies.
Stade IV
Chirurgie si possible puis curiethrapie du fond vaginal 50Gy, le risque de complication pelvienne
du la radiothrapie fait quelle nest pas propose de faon systmatique.
En cas de tumeur inoprable, quelque soit le stade (sauf si mtastases distance) radiothrapie
exclusive: radiothrapie externe (45Gy) et curiethrapie (30Gy)
Formes mtastatiques :
Chimiothrapie ou hormonothrapie.
10.5.13 Survies
Stades I
Survie globale 5 ans 60 95%
Stades II
Stades III
Stades IV
10.5.14 Surveillance
Elle recherche des rechutes locales et mtastatiques. Elle est base sur lexamen clinique et sur
lIRM ou le scanner pelvien en cas de signe dappel.
Ces rechutes ont lieu principalement dans les 3 premires annes.
La consultation doit avoir lieu tous les 3 mois les deux premires annes, tous les 6 mois les trois
suivantes et tous les ans les 5 suivantes.
10.5.15 Points essentiels
1. Le cancer de lendomtre est un adnocarcinome.
2. Il sobserve principalement chez la femme mnopause, volontiers sur un terrain fait dob-
sit, de diabte, de nulliparit ou de grossesse tardive.
3. Une cause mdicamenteuse possible: le Tamoxifene
4. Le matre - symptme: la mtrorragie
5. Le risque denvahissement ganglionnaire iliaque est li au degr denvahissement du myo-
mtre (si plus de la moiti de lpaisseur).
6. Lhystroscopie avec curetage permet de voir et biopser la tumeur
7. Le TDM abdomino-pelvien permet de faire un bilan dextension et lIRM, au besoin, permet
de voir lextension de la tumeur dans le myomtre
8. Le T1 correspond une tumeur limite au corps de l'utrus
T1a sans dpasser lendomtre
T1b sans dpasser la moiti de lpaisseur du myomtre
T1c dpassant la moiti du myomtre
Le T2 correspond une tumeur envahissant le col
Le T3 correspond une tumeur atteignant la sreuse, les annexes ou le vagin
Le T4 correspond une tumeur atteignant la vessie ou lintestin.
9. Le traitement premier est lhystrectomie+ou- annoxectomie et curage selon lextension et
le terrain (souvent fragile)
10. La radiothrapie est une curiethrapie seule du fond vaginal la dose de 50Gy sil ny a pas
denvahissement ganglionnaire ou si lenvahissement ne dpasse pas la moiti interne du
myomtre; dans le cas contraire on fait une radiothrapie externe pelvienne de 45Gy +un
complment de curiethrapie de 20Gy.
Cancer du sein
Chapitre 11
Cancer du sein
Auteurs : F. Baillet, C. Genestie, G. Auclerc, J. Blondon, A. Votadoro
11.1 Epidmiologie
En France le taux brut de frquence du cancer du sein est de 92 nouveaux cas pour 100000
femmes/an et le taux brut de mortalit de 27 pour 100000. Cela donne environ 27000 nouveaux
cas par an et environ 8500 dcs par an. Le cancer du sein est le plus frquent des cancers fminins.
Il atteint environ une femme sur onze et est responsable de 18% des dcs par cancer chez la
femme. Le nombre de cas diagnostiqus augmente denviron 2% par an mais le nombre de dcs
par cancer du sein naugmente que de 1%.
Plus de 50% des cancers sont observs aprs 65ans et prs de 10% avant 35ans.
On diagnostique de plus en plus de cancers du sein dans tous les pays. Il sagit dun cancer dont la
frquence augmente partout. Sa frquence est cependant variable selon les pays. Elle est par
exemple moins importante en Extrme-Orient. On attribue cela au fait que le volume moyen des
seins est plus petit chez les femmes dans ces pays.
Dix pour 100 des cancers du sein sont bilatraux mais rarement simultanment.
11.2 Facteurs tiologiques
Il existe dabord des facteurs gntiques en rapport avec des gnes connus BRCA 1, 2 ou 3 (BRCA
de BReast CAncer). Il sagit dun fait dobservation connu de longue date que lexistence de can-
cers du sein chez les ascendants et chez les collatraux augmentait le risque dapparition de cancer
chez la femme. Le risque est dautant plus important que les cas sont nombreux, proches (mre,
sur plutt que grand-mre et cousine germaine). Ces cancers surviennent volontiers un ge pr-
coce. La connaissance du risque familial permet dassurer un dpistage du cancer du sein cibl, et
dans les cas les plus graves, ceux avec un risque proche de 100%, denvisager une chirurgie pr-
ventive Des consultations gntiques ont t tablies pour confirmer le risque par la dcouverte
des gnes anormaux, pour en mesurer la gravit (ceci est encore en partie dans le domaine de la
recherche) et prvenir les femmes ventuellement concernes par ces gnes, et les hommes qui
Cancer du sein
peuvent en tre porteurs et les transmettre leurs filles. Toute cette activit saccompagne de pro-
blmes psychologiques et familiaux dlicats
Les facteurs hormonaux sont reprsents par des rgles prcoces (avant 12ans), une mnopause
tardive (aprs 50ans), labsence de grossesse ou une grossesse tardive (aprs 35ans). Avec chacun
de ces facteurs le risque relatif est de 1,5.
Lobsit et les facteurs alimentaires. Lobsit saccompagne dun risque accru de survenue dun
cancer du sein. Cela va de pair avec un excs de graisse dans lalimentation. Laugmentation du
risque semble en rapport avec la production dstrognes au niveau du tissu conjonctif.
Les mastopathies hyperplasiques pithliales avec atypies cellulaires et non pas les mastoses fi-
brokystiques simples non prolifrantes. Le risque relatif est de 4 5. A un stade de plus on est de-
vant un pithlioma in situ dont la malignit est trs rduite puisquil ne donne ni envahissement
ganglionnaire ni diffusion mtastatique, par contre, sans traitement, il volue dans 50% des cas
vers le type cancer infiltrant qui, lui, a tous les caractres de la malignit.
11.3 Anatomopathologie mammaire
11.3.1 Rappel anatomique et histologique
Deux structures existent : les canaux excrteurs et le tissu conjonctif.
Les canaux excrteurs souvrent individuellement au niveau du mamelon par des pores. 9
10galactophores proximaux existent. Ils se divisent par dichotomie (deux par deux) et se terminent
dans les lobules par les acini.
a. les canaux ont deux couches cellulaires interne et externe, dlimites en dehors par une mem-
brane basale. La couche externe renferme des cellules myopithliales (contractile). La
couche interne est faite de cellules mucoscrtantes.
b. le tissu conjonctif renferme des vaisseaux sanguins lymphatiques et du collagne.
Lensemble se modifie selon le cycle hormonal :
Grossesse: augmentation du nombre et de la taille des acini (lobule lactescent)
Mnopause: diminution des canaux et du tissu conjonctif
11.3.2 Place de lanatomie pathologique
Quels sont les prlvements que le pathologiste peut tre amen examiner ?
Cytologie (seules les cellules sont analyses) :
Lors dun coulement mammaire, le matriel est tal sur une lame: fix puis color par la tech-
nique de Papanicolaou.
Lors de la dcouverte dun nodule, ce dernier peut-tre ponctionn par une aiguille sous contrle
Cancer du sein
chographique sil est de petite taille. Les cellules sont ramenes grce une aspiration manuelle.
Histologie
a. Biopsie
Lors de la dcouverte dun nodule du sein, une biopsie peut-tre ralise soit en consultation
laide dun pistolet o lon obtient des fragments de petite taille (carotte de 5mm) soit au bloc
opratoire, il sagit alors dune biopsie chirurgicale de plus grande taille.
Intrt :
diagnostic
sil sagit dun carcinome infiltrant, le grade histopronostique et les rcepteurs hormo-
naux sont raliss. Si la tumeur est inflammatoire (PEV) ou de grande taille, le diagnostic
de malignit tant pos, une chimiothrapie premire peut-tre dbute.
b. Tumorectomie
Il sagit dun acte chirurgical, ralis au bloc opratoire.
Indication:
microcalcifications
Un reprage radiologique est ralis en propratoire, permettant de placer un hameon
au contact des microcalcifications (reprage orthogonal). Lhameon guide le chirurgien
au cours de lintervention.
Une tumorectomie pour microcalcifications doit tre adresse au laboratoire dune part
oriente et dautre part avec un examen radiologique de la pice, mettant ainsi en vi-
dence les microcalcifications.
nodule palpable
Devant un nodule palpable, un examen extemporan est souvent demand.
Le but de lexamen extemporan est de modifier le droulement dune intervention.
Si le nodule correspond une tumeur bnigne, lintervention est arrte. Si le nodule cor-
respond un carcinome, le curage axillaire est ralis. Une reprise en priphrie de la
tumorectomie est faite si les limites chirurgicales sont incompltes. Une mammectomie
peut tre faite si le cancer est de grande taille ou bifocal.
Droulement de lexamen extemporan: La pice est adresse au moment de linterven-
tion. Elle doit toujours tre oriente et accompagne des renseignements cliniques et ra-
diologiques.
Deux analyses sont faites:
lune macroscopique (tude ltat frais de la pice) : permettant de prciser la cou-
leur, la taille, la consistance du nodule et les limites chirurgicales grce lorienta-
tion de la pice.
lautre histologique: au sein du nodule est prlev un fragment de petite taille
(5mm), congel rapidement et coup au cryostat puis color au bleu de toluidine.
On ne ralise pas d'examen extemporan en l'absence de nodule palpable ou visible ra-
diologiquement et si la taille du nodule est infrieure 10mm sauf si une microbiopsie
faite au pralable est revenue positive.
c. Mastectomie
Cancer du sein
d. Curage axillaire
11.3.3 Types de cancer du sein
Types de Cancer du sein
cancer in situ : La prolifration pithliale maligne est dans la lumire soit du canal galactopho-
rique, il sagit alors dun carcinome intracanalaire. Soit des acini situs dans les lobules, il sagit
alors dun carcinome intra lobulaire (cf rappel histo). Mais la membrane basale est toujours respec-
te. ABSENCE DINFILTRATION.
cancer infiltrant est un cancer envahissant le tissu mammaire, voluant localement puis mtasta-
sant (premier relais: ganglions axillaires).
11.3.3.1 Carcinome in situ
Carcinome intracanalaire
Circonstance de dcouverte: microcalcifications la mammographie, en augmentation
croissante due au dpistage.
Prlvement : le plus souvent il sagit dune tumorectomie sans nodule palpable. Le patho-
logiste doit encrer dafin dapprcier les limites chirurgicales et inclure la pice en totalit
afin dvaluer la taille des lsions.
Quels critres histologiques doivent tre mentionns dans le compte rendu histologique?
La taille histologique des lsions de carcinome intracanalaire
Le grade nuclaire de Holland
Prsence ou absence de ncrose au sein de la prolifration pithliale intra-
canalaire
Les limites dexrse chirurgicale
Dfinition du grade nuclaire de Holland:
Le grade est ralis en fonction de laspect des noyaux des cellules carcinomateuses. Si les
noyaux sont de petites tailles, rguliers entre eux, comportant une chromatine fine, le grade
est cot en I. Si les noyaux sont de taille variable (plomorphes), la chromatine grumele,
le grade est de III.
Ces diffrents critres histologiques permettent dadapter le traitement.
Le carcinome intracanalaire peut voluer vers un cancer infiltrant.
Carcinome intralobulaire
De plus souvent de dcouverte fortuite, la frquence est denviron de 5%.
Les acini des lobules renferment une prolifration pithliale faite de cellules mono-
morphes, largissant la lumire et ralisant ainsi limage dun sac de billes.
11.3.3.2 Carcinome infiltrant
Les prlvements adresss au pathologistes sont soit une tumorectomie-curage axillaire soit une
mastectomie-curage axillaire.
Un examen extemporan est souvent demand lors des tumorectomies avec nodule palpable, afin
Cancer du sein
dapprcier les limites dexrse chirurgicale et daffirmer la malignit si en peropratoire le dia-
gnostic na pu tre pos.
Lexamen extemporan est ralisable si la taille du nodule est dau moins de 10mm.
Il peut enfin sagir de lexamen dun ganglion sentinelle.
Quels critres histologiques doivent tre mentionns dans un compte rendu? :
Le type histologique
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
La prsence de carcinome intra canalaire
Le caractre Erb 2 (Epidermal Receptor 2
Les rcepteurs hormonaux
La taille
La qualit des limites dexrse chirurgicale
Les embols carcinomateux
Le nombre de ganglions examins et le nombre de ganglions envahis avec ou sans
rupture capsulaire.
Type histologique
Diffrents types histologiques existent :
adnocarcinome canalaire infiltrant
adnocarcinome lobulaire infiltrant
adnocarcinome tubuleux
carcinome mucineux ou colloide muqueux
carcinome adnode kystique
carcinome aporicrine
carcinome mdullaire
une particularit: la maladie de Paget
Le plus frquent est ladnocarcinome canalaire infiltrant (75%).
Macroscopiquement, la tumeur correspond une lsion stellaire et mal limite. A lhisto-
logie, les cellules carcinomateuses sagencent en traves, en massif et en formation glan-
dulaire. Lanisocaryose et le nombre de mitoses sont variables.
Le carcinome lobulaire reprsente, selon les sries, 4% 11%, des cancers infiltrants.
Macroscopiquement, la tumeur est indure mal limite. Les cellules carcinomateuses sont
agences en file indienne, avec un aspect en cible autour des canaux galactophoriques. Les
noyaux sont rguliers. Le nombre de mitoses est faible.
Ladnocarcinome tubuleux est de bon pronostic. Les cellules carcinomateuses
sagencent uniquement en formations glandulaires. Les noyaux sont rguliers et le nombre
de mitoses est faible.
Le carcinome mdullaire est une tumeur maligne de bon pronostic. Cinq critres histolo-
giques doivent tre prsents afin de poser le diagnostic. La tumeur est limite.
Le stroma est riche en lymphocytes ou lymphode. Larchitecture est de type syncitiale
(>75%). Il nexiste pas de glandes ou de lsions de carcinome intracanalaire.
La maladie de Paget du mamelon :
CDD: coulement sanglant ou eczma du mamelon. Lanalyse histologique met en vi-
dence des cellules carcinomateuses au sein du revtement malpighien du mamelon. Les cel-
Cancer du sein
lules sont de grandes tailles, polygonales, au cytoplasme abondant clair, au noyau irrgulier
et darchitecture lentigineuse. La maladie de Paget du sein tmoigne dun cancer infiltrant
ou dun carcinome intracanalaire du sein. Il sagit dune propagation de cellules carcino-
mateuses au mamelon.
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Le grade SBR comprend trois grades I II III, obtenu par laddition de trois critres architec-
ture, atypies cytonuclaires et nombre de mitoses. Les trois critres sont cots en 1,2 et 3:
architecture:
1. la tumeur comprend que des tubes
2. partiellement tubulaires
3. la tumeur ne comprend aucun tube
atypies cytonuclaires:
1. noyaux rguliers monomorphes
2. atypies modres
3. noyaux plomorphes avec atypies marques
nombre de mitoses: le nombre de mitoses est recherch sur 20 champs au fort gros-
sissement en priphrie de la tumeur. Le nombre de mitose le plus important par grand
champ est retenu.
Si le nombre est de 1 ou 0: le critre est cot en 1
Si le nombre est de 2: le critre est cot en 2
Si le nombre est de 3 ou plus: le critre est cot en 3
Laddition des trois critres permet de raliser le grade:
Grade I : 3,4,5
Grade II : 6,7
Grade III : 8,9
Le grade SBR est ralis sur tous les types histologiques de cancer infiltrant sauf le carci-
nome mdullaire
La prsence de carcinome intracanalaire
On doit prciser :
localisation du carcinome intracanalaire: en priphrie ou au centre du foyer infiltrant
valuer le pourcentage du carcinome intracanalaire par rapport au nodule
le grade nuclaire
la prsence ou labsence de ncrose au sein du carcinome intracanalaire
raliss par une tude immunohistochimique, laide danticorps monoclonaux. Le mar-
quage est nuclaire. Si plus de 10% des cellules sont marques, le rcepteur est considr
positif. Lintensit est galement value mais nest pas considre comme un facteur pro-
nostique.
La taille
entre la taille histologique et macroscopique: la plus grande est reporte.
Cancer du sein
La qualit des limites dexrse chirurgicale
correspond la distance en mm entre le cancer et la limite chirurgicale la plus proche
Les embols carcinomateux
prsents ou absents
Le nombre de ganglions axillaires
examins et le nombre de ganglions envahis avec ou sans rupture capsulaire. Il en faut clas-
siquement au minimum 10. En fait un nombre moins important semble suffire (6 gan-
glions), au minimum on se contente dun ganglion sil sagit du ganglion sentinelle et sil
est ngatif.
Au total, ces critres sont des facteurs pronostiques anatomopathologiques. Les plus importants
sont lenvahissement ganglionnaire, la taille de la tumeur primitive, le grade SBR.
11.4 Diagnostic
11.4.1 Circonstances de dcouverte
En gnral il sagit de la dcouverte par la malade dune tumfaction non douloureuse dun sein.
De plus en plus souvent il sagit dune dcouverte de mammographie systmatique.
Cet examen est en effet maintenant souvent ralis cause dun facteur de risque particulier ou par
principe ou dans le cadre dune campagne de dpistage. Il est par ailleurs de plus en plus perfor-
mant pour dceler de petites lsions.
Ailleurs cest lexamen systmatique dun mdecin qui dcouvre la lsion soit dans le cadre dun
examen gnral soit dans le cadre dun examen orient (ganglion palp dans laisselle, anomalies
osseuses rvles par des douleurs faisant craindre des mtastases etc)
En pratique on observe moins de tumeurs localement volues quauparavant (moins de T3-T4
moins de T2 suprieurs 3cm) et plus de tumeurs infracliniques. Les deux raisons principales sont,
premirement, que les femmes hsitent moins consulter prcocement en cas danomalie suspecte
(elles sont plus informes quil peut sagir dun cancer et elles savent que pris tt ce cancer peut
gurir plus facilement avec moins de risque davoir un traitement mutilant) et, deuximement, que
des mammographies peuvent maintenant tre ralises partout facilement.
11.4.2 Diagnostic positif
Arguments cliniques
Cette tumfaction dure et indolore est un cancer sil y a une rtraction cutane visible
spontanment ou provoque par lexamen.
Son association une adnopathie axillaire, surtout si le ganglion est dur et mesure plus
de 1cm.
Cancer du sein
Beaucoup plus rarement lexistence dune pousse inflammatoire avec rougeur et cha-
leur locales associes la tumfaction ou lexistence dun envahissement cutan (infil-
tration en peau dorange, ulcration).
Arguments radiologiques
La mammographie (3 incidences : face, profil, prolongement axillaire)
Dans sa forme typique, avec ou sans tumeur palpable, le cancer infiltrant se ma-
nifeste par une opacit stellaire ou contours spiculs, entoure dun halo clair
et associ des micro-calcifications groupes en amas la fois au niveau de
lopacit et un peu de distance. Lopacit est plus petite que la tumeur palpable.
Avec un pareil tableau le diagnostic est quasi certain.
Les signes radiologiques sont souvent incomplets. Lopacit reste vocatrice si
ses contours sont irrguliers. Les micro calcifications sont parfois peu nom-
breuses ou trs petites, ou les deux obligeant les rechercher avec une loupe.
Pour les carcinomes in situ ou note lexistence de micro calcifications linaires,
polymorphes.
Lchographie
Elle peut donner des arguments en faveur du cancer devant certaines images mammo-
graphiques ambigus. Elle permet dans tous les cas de reprer les kystes liquidiens.
LIRM
LIRM, compte tenu de sa relative raret en France, nest pas utilise en routine pour
le diagnostic de cancer du sein. Elle permet de particulirement bien dfinir la tumeur
et ses contours.
Arguments cyto-histologiques
La biopsie est llment de base du diagnostic. Elle est ralise soit laiguille (microbiopsies
par aiguilles biopsie) soit chirurgicalement en extemporan cest--dire avec lecture imm-
diate et traitement chirurgical immdiat. Dans ce dernier cas un examen anatomopathologique
plus approfondie est ralis secondairement (technique prenant du temps) qui non seulement
confirme le diagnostic extemporan, mais prcise lhistopronostique (classification de Scarff,
Bloom et Richardson) permet de doser les rcepteurs hormonaux etc
Beaucoup plus rarement cest la cytologie, faite par une personne entrane qui ralise len-
semble de la procdure (ponction, talement, fixation, coloration, lecture) qui permet de por-
ter le diagnostic, de donner un cytopronostic et de doser les rcepteurs hormonaux. En cas de
doute (lments cytologiques douteux o caractres clinico-radiologiques trs vocateurs de
cancer avec une cytologie ngative) on ralise systmatiquement une biopsie.
En cas de trs petit foyer les ponctions sont ralises avec reprage strostaxique. Souvent
dans ces cas seule lexrse permet de faire le diagnostic (exrse avec reprage radiologique
en pralable).
11.4.3 Diagnostic diffrentiel
Le kyste mammaire donne une image mammographique contours rguliers (une image r-
Cancer du sein
gulire peut quand mme tre un cancer). Mais lopacit est liquidienne lchographie. La
ponction trouve le liquide, lvacue et permet une analyse cytologique qui confirme la bni-
gnit.
Ladnofibrome se rencontre chez la femme jeune. Limage est contours rguliers. Elle est
homogne en mammographie et en chographie.
Les calcifications bnignes sont typiquement grosses, peu nombreuses, parses.
Elles ne sont pas groupes. Peu nombreuses mais relativement groupes et surtout si elles sont
petites (presque des micro calcifications) elles peuvent engendrer le doute. Dans ce cas on
peut raliser lexrse de la zone suspecte dans un but dexamen anatomopathologique ou
bien on surveille avec des mammographies comparatives: si les images changent avec en par-
ticulier plus de petites calcifications, lanomalie doit tre considre comme cancreuse jus-
qu preuve anatomopathologique du contraire.
11.5 Bilan prthrapeutique
11.5.1 Bilan dextension
11.5.1.1 Sur le plan locorgional
On prcise le sige de la tumeur et ses dimensions en cm (pas uniquement la plus grande di-
mension). Un schma et une photographie en position couche (en position de traitement)
avec reprage du centre de la tumeur par rapport au centre du mamelon (coordonnes gogra-
phiques).
On recherche une ventuelle extension cutane (peau dorange, infiltration avec ulcration) et
une ventuelle extension en profondeur (tumeur mobile avec les pectoraux la manuvre de
Tillaux, ou fixe la paroi thoracique).
On prcise sil y a des adnopathies cliniques leur taille et leur sige. En cas de doute sur le
caractre pathologique ou non dune adnopathie axillaire (ganglion mou de moins de 1cm),
si un geste chirurgical nest pas demble envisag on peut raliser une ponction cytologique.
On note des signes ventuels dinflammation locale au niveau de la tumeur, ou rgionale au
niveau du sein dont la valeur pronostique est grande lorsquils existent.
Sur les mammographies on recherche un ventuel deuxime foyer dans le sein homolatral et
dans lautre sein.
11.5.1.2 A distance
On recherche des mtastases distance pour les cancers infiltrants d1cm ou plus.
Au minimum, pour tous les cas, afin davoir un lment comparatif, on ralise des radiographies
pulmonaires et une chographie abdomino pelvienne. Pour les tumeurs de plus de 3cm, les tu-
meurs SBRII ou III ou avec cytopronostic 2 ou 3, les tumeurs avec adnopathie clinique ou lexa-
Cancer du sein
men anatomopathologique (curage ou cytologie) et les tumeurs volutives, on ralise un examen
TDM thoracique et abdominal, une scintigraphie osseuse et, si on peut, un PET. En cas danomalie
suspecte la scintigraphie on la prcise par TDM et ventuellement IRM.
11.5.1.3 Sur le plan biologique
On prcise le SBR si cela na pas t fait, On prcise galement quelle est le taux de rcepteurs
hormonaux aux strognes et la progestrone. On note le taux de CA15-3, qui peut tre lev en
cas de tumeur importante ou dj mtastase.
A la fin du bilan dextension on peut classer le cas selon la classification TNM (2002) :
T is: tumeur in-situ (non infiltrante)
T1: tumeur de 2cm ou moins
T1 mic: 0,1cm
T1a: de 0,5cm ou moins et plus de 0,1cm
T1b: de 1cm ou moins et plus de 0,5cm
T1c: de 2cm ou moins et plus de 1cm
T2: tumeur de moins de 5cm, >2cm
T3: tumeur de plus de 5cm
T4: tumeur avec extension la paroi thoracique ou la peau, ou tumeur inflammatoire
T4a: extension la paroi thoracique
T4b: dme (incluant peu dorange), ulcration de la peau ou nodules cutans sa-
tellites
T4c: T4a +T4b
T4d: cancer inflammatoire
N0: pas dadnopathie axillaire
N1: adnopathie homolatrale axillaire mobile
N2a: adnopathie homolatrale axillaire fixe
N2b: adnopathie mammaire interne clinique
N3a: adnopathie infraclaviculaire
N3b: adnopathies cliniques axillaire et mammaire interne
N3c: adnopathie sus-claviculaire
Ces lments se regroupent en stades:
Stade 0 TisN0
Stade I T1N0
Stade IIA T0N1
T1N1
T2N0
Stade IIB T2N1
T3 N0
Stade IIIA T0N2
T1N2
T2N2
T3N1 N2
Stade IIIB T4 quelque soit le N
Stade IIIC N3 quelque soit le T
Cancer du sein
Stade IV mtastases (M1)
quels que soient le T et le N
11.5.2 Etat gnral, antcdents, recherche de contre-
indication tel ou tel traitement
On prcise lge, le poids, la situation du malade en fonction des critres de ltat gnral de
la classification de Karnofsky ou de ceux du Performans Status de lOMS.
On prcise les antcdents pathologiques et les affections associes ventuelles, en particulier
celles qui peuvent gner le traitement (anesthsie, chimiothrapie avec anthracycline etc)
11.5.3 Sur le plan psychologique
On sinforme de lexistence possible de cancers du sein dans la famille ou dans lentourage
de la malade pour savoir quelle reprsentation du cancer du sein elle peut avoir et pour
conseiller ventuellement une consultation gntique.
On explique la malade le traitement, ses contraintes, les bnfices quon peut en esprer, les
complications ventuelles. On explique galement la ncessit de la surveillance long terme
cause du risque de rechute. On note enfin dans le dossier que ces informations ont t don-
nes.
11.6 Elments pronostiques
Les principaux critres pronostiques pour les cancers infiltrants prsents en taux de survie
5ans sont les suivants.
Critres cliniques
Age infrieur 35 ans =mauvais pronostic
Bonne rponse la chimiothrapie premire =bon pronostic
T1 85-90 % N0 80 %
T2 75-80 % Np (adnopathie clinique) 65 %
T3 60-70 % Pev0 75 %
T4 40-60 % Pev 2 et Pev3 50 % (15 % avant la
chimiothrapie)
Cancer du sein
Critres anatomopathologiques
Tous ces diffrents critres pronostiques sont lis: cest dans la catgorie des T1 quil y a le plus
de SBRI, de N0 et de N-. Cependant chacun des critres pronostiques indiqu une valeur pronos-
tique en soi si tous les autres facteurs pronostiques sont gaux.
11.7 Moyens thrapeutiques
11.7.1 La chirurgie
11.7.1.1 La chirurgie radicale
La chirurgie radicale, non conservatrice, est reprsente par la mastectomie simple type Patey. As-
socie une exrse des pectoraux lintervention prend le nom de Halstedt, autrefois trs pratique,
quon ne ralise plus quen cas denvahissement de ces muscles.
La mastectomie simple est maintenant souvent associe une reconstruction mammaire. Cette re-
construction est ralise en prenant du tissu au niveau des muscles du grand dorsal ou du grand
droit de labdomen et avec parfois laide dune prothse incluse. Cette reconstruction est dautant
plus volontiers faite que la femme est jeune et dsireuse davoir une compensation anatomique
la perte de son sein. Elle est faite en un temps si possible, sinon dans un deuxime temps (tissus ne
permettant pas la reconstruction immdiate, qualit de lexrse douteuse demandant dattendre le
rsultat de lanalyse histologique de la pice opratoire, important risque de rcidive locale)
11.7.1.2 La chirurgie conservatrice
Le terme habituellement utilis est celui de tumorectomie pour signifier quon enlve la tumeur et
pas le sein. Dans cette intervention on enlve en fait la tumeur plus une partie de tissus sains autour
car les limites effectives de la tumeur ne concident pas avec les limites macroscopiques de la tu-
meur. Dautres noms sont parfois employs tels que quadrantectomie ou segmentectomie.
Il sagit de nuances concernant les tissus apparemment sains enlevs.
Elle nest ralise que si la tumeur nest pas trop grande comparativement la taille du sein afin
que le rsultat, en terme de conservation de la forme, soit satisfaisant. En France on considre que
cette chirurgie est possible jusqu 3cm.
SBRI 90 % N- 90 %
SBRII 80 % N+ 60-70 %
SBRIII 70 %
Cancer du sein
11.7.1.3 Le curage axillaire
Il est associ la mastectomie ou la tumorectomie. Il est inutile en cas dpithlioma in situ ou
en cas de tumeur infiltrante 0,5cm. Latteinte des relais ganglionnaires suprieurs sans atteinte
des premiers relais infrieurs est exceptionnelle. Si les premiers relais ne sont manifestement pas
envahis le curage sarrte aux relais infrieurs et moyens rduisant ainsi le risque ultrieur de
gros bras par lymphdme. Pour les malades T1N0 est maintenant parfois utilise la technique
du ganglion sentinelle qui permet de reprer le 1
er
ganglion de drainage du relais infrieur et den
faire lexrse et lexamen anatomopathologique. Sil est ngatif on ne pratique pas de curage.
11.7.1.4 Pour les mtastases
La chirurgie orthopdique peut tre ncessaire en cas de fracture et en cas de menace de fracture,
la neuro-chirurgie en cas de compression mdullaire ou de mtastase crbrale unique. Ces inter-
ventions sont pratiquement toujours compltes par une radiothrapie des rgions opres.
11.7.2 La radiothrapie
La radiothrapie:
rduit la frquence des rcidives loco-rgionales aprs chirurgie (frquence divise par 3 ou
4).
permet les traitements conservateurs
a une action modeste sur la survie (mais non ngligeable: 5 10% en plus 5ans si correc-
tement faite)
a un intrt palliatif pour les mtastases osseuses et crbrales.
Technique
Pour le traitement locorgional
A. Les doses
Pour la maladie infraclinique, dans le sein distance du foyer tumoral, au niveau
de la paroi thoracique aprs mastectomie, au niveau des aires ganglionnaires satel-
lites, la dose est de 45 50Gy en fractionnement classique de 5 1,8 5 2Gy
par semaine.
Pour la maladie infraclinique risque accru de rcidive savoir la zone de tu-
morectomie la dose est de 60Gy (45+15 ou 50+10)
Pour la maladie macroscopique tumeur mammaire en place (T) et adnopathie cli-
nique non opre (Np), les doses sont de:
T =65 70Gy
Np =65Gy
B. Les volumes irradier
Cancer du sein
1. Le sein en entier +la paroi thoracique si traitement conservateur
2. La paroi thoracique et la cicatrice si mastectomie
3. Les aires ganglionnaires satellites: axillaire, sus-claviculaire et mammaire interne.
On nirradie pas ces volumes si la tumeur est entirement dans les quadrants ex-
ternes et que le curage axillaire ngatif. On nirradie pas le creux axillaire sil est N-
ou N+avec peu de ganglions envahis. Lirradiation du creux axillaire nest faite
quen cas denvahissement massif du creux axillaire.
4. La zone de tumorectomie +une marge de scurit autour
5. La tumeur en place +une marge de scurit autour
6. La ou les adnopathies en place
C. Technique de ralisation
Elle se fait en 2 temps
1er temps : Radiothrapie large pour la maladie infraclinique
Volumes 1. et 2. =faisceaux tangentiels de photons (de telecobalt ou dacclrateur li-
naire de 5MV)
Volumes 3. =
Axillaire: faisceaux antro postrieurs par photons comme prcdemment
Sus-claviculaire: faisceau antrieur unique par photons comme prcdemment
Mammaire interne: faisceau antrieur unique avec dose donne par moiti par pho-
tons comme prcdemment et par moiti par lectrons de 10MeV
2me temps : Radiothrapie dite de surdosage
Elle concerne des volumes rduits.
Volumes 4. et 5. =faisceaux tangentiels rduits de photons comme prcdemment ou
faisceau antrieur unique dlectrons de 10MeV ou curiethrapie. Cette dernire m-
thode est la plus efficace sur le plan anti-tumoral : elle est recommande en cas de tumeur
en place ou en cas de tumorectomie rsection histologiquement incomplte ou risque
particulirement lev de rcidive (foyers multiples, fort contingent intra-canalaire, co-
medocarcinome).
Volume 6. =faisceau direct dlectrons 10MeV
D. Organes protger. Complications possibles
Organes protger
Cur et poumons sont irradier au minimum par les faisceaux tangentiels, la dosi-
mtrie le permet.
Tte humrale et thyrode sont protges par des briques
Le mdiastin est peu irradi par le faisceau direct mammaire interne grce la com-
binaison photons-lectrons.
Complications
La plus frquente est le lymphdme du membre suprieur ou gros bras. Le
risque est surtout important si on combine curage axillaire puis radiothrapie de la
rgion axillaire. Pour prvenir cette complication on nirradie que les envahisse-
ments massifs du creux axillaire. Les rcidives aprs chirurgie seule sont rares
Cancer du sein
(gales ou infrieures 4%). Dans les cas habituels, il est donc inutile et dangereux
de complter le curage par une radiothrapie. La prvention consiste galement
viter les efforts violents ou prolongs avec le membre concern et le traitement
nergique de toute infection son niveau.
La plexite radique. Cette complication, rare et grave, justifie de ne pas dpasser
50Gy au niveau du plexus brachial.
Les complications cardio-respiratoires long terme. Dans les essais randomiss an-
ciens ou avec une technique de radiothrapie insuffisante, ces complications, lies
lirradiation parasite du cur et des poumons, ont annihil les bnfices en terme
de survie apports par lefficacit carcinologique de la radiothrapie.
La priarthrite de lpaule. Son risque est rduit par une bonne protection de
lpaule pendant la radiothrapie.
Une radiofibrose squellaire avec une ventuelle dformation du sein plus ou moins
douloureuse et des tlangiectasies cutanes peut traduire une dose excessive de ra-
diothrapie. Une bonne technique doit permettre de lviter.
Pour les mtastases
On utilise habituellement une dose de 30Gy en 10sances et 12jours dans un volume large.
11.7.3 Les traitements mdicaux
11.7.3.1 Traitements mdicaux spcifiques
La chimiothrapie
Elle est utilise dans 3 circonstances:
en situation mtastatique
en adjuvant (aprs les traitements loco-rgionaux)
en no-adjuvant cest--dire demble, de premire intention avant tout traitement local.
Pour viter des rsistances croises, on utilise des associations avec des produits efficaces en
monothrapie avec des mcanismes daction diffrents et, si possible, sans toxicits cumula-
tives. Le protocole le plus standard en France, en labsence de contre-indication cardiaque, est
le FEC qui combine Fluoro-uracile, Epirubicine (Farmorubicine) et Cyclophosphamide (ou
Endoxan).
Aux Etats-Unis, lAdriamycine (Adriblastine) est souvent utilis la place de lEpirubicine,
tous deux appartenant la famille des anthracyclines risque toxique sur le myocarde. Ce
risque est dose-dpendant ce qui limite la dose cumule dAdriamycine 500/550mg/m
2
et
dEpirubicine 800/850mg/m
2
. En cas de risque cardiotoxique ou chez les sujets fragiles ou
gs, le protocole CMF est encore utilis (substitution de lanthracycline par du Mthot-
rexate).
Plus rcemment, larrive de la Vinorelbine (Navelbine) et surtout des taxanes (Paclitaxel ou
Taxol et Doctaxel ou Taxotre) a modifi lvolution en particulier dans les formes mtas-
tatiques.
Cancer du sein
Dans les tumeurs surexprimant loncogne C-erbB2 (soit environ 1 cancer sur 4), lutilisation
dun anticorps monoclonal spcifique (Trastuzumab ou Herceptin) permet dans les formes
mtastatiques de 20 40% de rponse et augmente lefficacit des chimiothrapies (taxanes).
Lhormonothrapie
Elle sadresse aux cancers dits hormonosensibles (50 60% des cas) savoir qui possdent
des rcepteurs hormonaux (RH) cytoplasmiques et nuclaires aux strognes (RE+) et/ou
la progestrone (RP+) ce qui est particulirement le cas dans les tumeurs bien diffrencies.
Ces RH interviennent comme des protines rgulatrices du tissu mammaire sur lequel les s-
trognes ont un effet prolifratif par lintermdiaire dune stimulation de la synthse de divers
facteurs de croissance (EGF, TGF, protases, etc...).
Les anti-strognes sont des produits qui entrent en comptition avec les strognes sur les
sites rcepteurs et bloquent la synthse cellulaire.
Une autre voie est dessayer de rduire au maximum la quantit dstrognes arrivant au ni-
veau des cellules cancreuses. Chez les femmes prmnopauses, plus des 3/4 proviennent de
la scrtion ovarienne do lintrt de la castration quelle soit chirurgicale, radiothrapique
ou mdicale par les analogues de la LH-RH (dans ce cas, elle est temporaire et mieux suppor-
te psychologiquement). Une autre faon de rduire le taux dstrognes circulants est lem-
ploi danti-aromatases qui inhibent laction de laromatase, enzyme permettant la
transformation, dans le catabolisme du cholestrol des tissus priphriques (muscles, graisse,
foie mais aussi tumeur mammaire elle-mme), de landrostnedione et de la testostrone res-
pectivement en estrone et estradiol. Les principaux anti-aromatases non strodiens sont le L-
trozole (Fmara), lAnastrozole (Arimidex) et, pour les strodiens lExemestane
(Aromasine).
11.7.3.2 Traitements mdicaux non spcifiques
Les bisphosphonates agissent sur la rsorption osseuse ostoclastique et nont dintrt quen cas
de mtastases osseuses avres (ou dhypercalcmie maligne)
Les antimtiques type strons sont des antagonistes des rcepteurs 5 HT3 de la srotonine (scr-
te par les cellules entrochromaffines situes essentiellement dans la muqueuse du tractus gastro-
intestinal) agissant sur le centre des vomissements crbral et particulirement efficaces dans les
chimiothrapies mtisantes types sels de platine.
Les facteurs de croissance sont des hormones synthtiques qui stimulent la production mdullaire
des cellules souches leucocytaires (G-CSF : Granocyte, Neupogen) en cas de leucopnie induite
par la chimiothrapie et rythrocytaire (rythropotine recombinante ou EPO: Eprex, Neo-
recormon) en cas danmie (hmoglobine <12g/ml) induite par les sels de platine et autres
chimiothrapies.
Les cytoprotecteurs sont essentiellement reprsents par lAmifostine (Ethyol) qui protge de fa-
on slective les tissus sains du fait de la prsence la surface des cellules saines de phosphatases
alcalines membranaires (absentes sur les cellules tumorales) qui transforment lAmifostine en son
mtabolite actif qui est un driv thiol. Ce mtabolite protge des toxicits rnales, hmatologiques
des chimiothrapies mais savre aussi tre un radioprotecteur (en captant les radicaux libres et en
favorisant la rparation des lsions de lADN par le don dhydrogne) particulirement intressant
pour prvenir les hyposialies dans les cancers ORL.
Lautre cytoprotecteur est le Dexrazoxane (Cardioxane) qui protge de la cardiotoxicit des
Cancer du sein
anthracyclines; il agit comme agent chlateur du fer et du cuivre et comme anti-radicaux libres.
11.8 Indications thrapeutiques des formes
non mtastases
11.8.1 Pour les tumeurs gales ou infrieures 3 cm.
Tumorectomie +curage axillaire (mais pas de curage si ou carcinome in situ) puis radiothrapie
large: sein, aires ganglionnaires si N+ lexception du creux axillaire. La chane mammaire in-
terne est irradie en cas de tumeur situe dans les quadrants internes mme si le curage axillaire est
N-. Puis radiothrapie de surdosage de la zone de tumorectomie
Si rsection insuffisante ou limite: reprise chirurgicale conservatrice ou non et surdosage
par curiethrapie si traitement conservateur aprs (ou ventuellement sans reprise chirurgicale).
Idem si foyers multiples dans pice opratoire.
11.8.2 Pour les tumeurs suprieures 3 cm
Si pousse volutive ou tumeur de grande taille (suprieure 7cm) =chimiothrapie 1
re
plus
ou moins hormonothrapie.
En labsence de pousse volutive et en cas de tumeur gale ou infrieure 7cm=chimio-
thrapie 1
re
plus ou moins hormonothrapie ou radiothrapie 1
re
plus ou moins hormono-
thrapie.
Que le traitement ait commenc par une chimiothrapie premire seulement ou une radioth-
rapie premire ou les deux, la dcision pour le traitement ultrieur dpend de la rponse
observe:
Si le reliquat est suprieur 3cm =mastectomie +curage,
Si le reliquat est gal ou infrieur 3cm =tumorectomie +curage,
Sil ny a pas de reliquat clinique =on termine par une radiothrapie exclusive (avec si
possible un surdosage par curiethrapie).
Une autre attitude consiste mener la radiothrapie son terme (prcde ventuellement de
chimiothrapie et si possible avec curiethrapie de surdosage).
Sil persiste la fin un reliquat il peut tre trait par tumorectomie ou mastectomie selon sa
taille. Cest cette dernire faon de faire qui donne le plus haut taux de conservation mam-
maire. Pour les formes inflammatoires certains ralisent une mastectomie quel que soit le re-
liquat.
On rappelle que lattitude classique ancienne pour ces cas tait la mastectomie +curage dem-
ble (prcde de chimiothrapie, de radiothrapie ou des deux en cas de pousse volutive
ou de tumeur de grande taille) et suivie de radiothrapie en labsence de radiothrapie pr op-
Cancer du sein
ratoire. Les malades encore traites de cette faon peuvent bnficier ventuellement, secon-
dairement, dune reconstruction.
11.8.3 Le traitement mdical adjuvant
11.8.3.1 La chimiothrapie
Elle a progressivement pris une place considrable, puisque actuellement elle est indique chez la
majorit des patientes. Ainsi une chimiothrapie adjuvante (anthracyclines, taxanes,...) doit bn-
ficier toutes les patientes chez lesquelles ne se retrouvent pas associs plusieurs facteurs:
tumeur <1 cm ou in situ
SBR 1
N- (curage ganglionnaire ngatif)
RH+(rcepteurs hormonaux positifs)
>35 ans
Le traitement habituel classique est le protocole FEC100 (Farmorubicine 100mg/m
2
) raison
dune cure toutes les 3semaines pour un total de 6.
Le bnfice de la chimiothrapie est trs significatif.
11.8.3.2 Lhormonothrapie
Elle sadresse toutes patientes avec rcepteurs hormonaux positifs (RH+) et consiste en 5ans de
Tamoxifne la dose de 20mg par jour. Les comparaisons de dures: 2ans versus 5ans ont mon-
tr un bnfice net en faveur de 5ans; par contre, la comparaison 5 contre 10ans na retrouv au-
cun intrt 10ans voire un lger effet dltre.
Les effets secondaires sont rares, ne ncessitant darrter le Tamoxifne que dans moins de 3%
des cas. Il sagit essentiellement de prise de poids (3-4kg), thrombo-embolies, bouffes de chaleur,
hyperplasie de lendomtre avec petite augmentation du risque de cancer de lendomtre. A lin-
verse, le Tamoxifne exerce un effet bnfique sur le capital osseux, voire cardiaque (par linter-
mdiaire dune action positive sur le cholestrol).
Le bnfice de 5 ans de traitement, avec 15ans de recul, existe de la mme faon quil y ait ou non
atteinte ganglionnaire, mnopause ou non avec une rduction du risque annuel de:
rechute de 39%
Avant 50 ans 50 69 ans
Rduction du risque de
rechute
35 % 20 %
Rduction du risque de
mortalit
27 % 11 %
Cancer du sein
dcs de 24%
atteinte controlatrale de 53%.
Ce bnfice existe mme en cas de chimiothrapie adjuvante associe (le Tamoxifne est habituel-
lement donn aprs la chimiothrapie).
La castration (chirurgicale ou radiothrapique) sadresse aux femmes prmnopauses RH+.
La mta-analyse avec 15 ans de recul montre un bnfice important en labsence de chimiothrapie
avec une rduction du risque annuel de:
rechute de 25%
dcs de 24%
La castration mdicale adjuvante par analogue de la LH-RH est en cours dvaluation soit seule
soit en association au Tamoxifne.
Le bnfice de lhormonothrapie persiste voire augmente avec le recul sur les courbes compara-
tives de survie.
11.8.4 Formes mtastases
Lhormonothrapie est indique en cas de RH+ou, en labsence de renseignement sur les RH,
chez les patientes dont la mtastase est apparue tardivement avec une volution lente.
Les indications sont les lsions cutanes ou ganglionnaires ou osseuses; le Tamoxifne classique-
ment utilis en premier est dsormais supplant par les anti-aromatases strodiens (Arimidex,
Fmara) plus efficaces et mieux tolrs ce dautant quil a t donn en adjuvant sur 5 ans et arrt
depuis moins dun an; en cas dchappement, on utilisera, outre le Tamoxifne, lAromasine et les
progestatifs.
La chimiothrapie est indique chez les patientes non-hormonosensibles (RH-) ou chappant
toutes les hormonothrapies ou dont la mtastase a un profil dvolution rapide: foie, lymphangite
ou lcher de ballons pulmonaire, sein inflammatoire,...
En cas de chimiothrapie adjuvante par anthracyclines (FEC), sera plutt utilise une association
base de taxane et/ou vinorelbine; le choix sera aussi fonction de ltat gnrale de la patiente et
de ses constantes mtaboliques. Larrive de chimiothrapies orales efficaces (Capcitabine ou
Xloda, vinorelbine orale) permet aussi des traitements domicile privilgiant la qualit de vie.
Les bisphosphonates en association la chimiothrapie (en perfusion) ou lhormonothrapie
(per os) sadressent aux hypercalcmies (qui sont devenues rares) et surtout aux mtastases os-
seuses quelles soient lytiques ou condensantes avec une bonne action antalgique et surtout un effet
prventif partiel sur lapparition de nouvelles mtastases osseuses.
Globalement, grce aux combinaisons des divers traitements mdicaux, la survie moyenne des
formes mtastatiques dpasse les 2ans.
11.8.5 Rsultats
Tumeurs gales ou infrieures 3 cm
Cancer du sein
Aprs tumorectomie +radiothrapie (association concernant 75% de lensemble des malades
porteuses de cancer du sein) les rcidives locorgionales sont gales ou infrieures 10% et
les rsultats esthtiques sont presque toujours satisfaisants. Le taux de conservation mam-
maire est de 90%. Les rares rcidives sont traites par mastectomie de rattrapage avec sou-
vent une reconstruction (surtout selon le souhait ou non de la malade).
Tumeurs suprieures 3 cm
Le taux de conservation mammaire varie selon le moment o lon dcide de la suite du trai-
tement conservateur ou non:
Aprs ces traitements les rsultats esthtiques sont variables et dpendent principalement de
la taille initiale de la tumeur. Ils dpendent aussi de la qualit de la radiothrapie, en particulier
des paramtres de la curiethrapie.
En matire de survie on ne constate pas de diffrence entre les traitements vise conserva-
trice et les traitements non conservateurs, que les comparaisons soient randomises ou non.
11.9 Indications thrapeutiques des formes
mtastases
Sil sagit dun cancer demble mtastas le traitement locorgional associ au traitement gn-
ral est entrepris secondairement et fait appel en gnral toujours une radiothrapie exclusive.
Le plus souvent les mtastases apparaissent secondairement :
La radiothrapie est indique en cas de mtastases osseuses dans un but antalgique ou plas-
tique.
Sur le plan antalgique lindication est porte si la douleur rsiste au traitement gnral spcifique
et si elle est localise. On ne traite que 1 ou 2foyers en mme temps. Des douleurs rsiduelles de
type mcanique peuvent persister aprs radiothrapie au niveau des vertbres. Elles peuvent dispa-
ratre grce une vertbroplastie.
Sur le plan plastique la radiothrapie permet larrt de lvolution tumorale en zone irradie avec
les doses indiques et une certaine recalcification se produit lentement.
En cas de mtastase dun os long, et surtout dun os porteur, leffet plastique est insuffisant si la
Aprs chimiothrapie premire seulement 50 %
Aprs le premier temps de radiothrapie externe large 60 %
Aprs chimiothrapie premire puis premier temps de radiothrapie
externe large
60 %
Aprs radiothrapie externe dose compltes (1
er
temps puis surdosage)
70 %
Aprs chimiothrapie premire (ou non) puis radiothrapie externe large
puis surdosage par curiethrapie
90 %
Cancer du sein
corticale est franchement atteinte. Plutt que de courir le risque dune fracture, il est alors prf-
rable de commencer par un traitement orthopdique. Que le traitement orthopdique soit ralis
pour une fracture ou pour une menace de fracture, il est ncessairement suivi de radiothrapie.
Les mtastases crbrales sont traites de lencphale en totalit sans attendre pour viter lappa-
rition de dficits neurologiques ou lvolution vers le dcs dorigine neurologique. Exceptionnel-
lement avec ce cancer on peut observer une mtastase unique traiter par chirurgie si son sige le
permet ou par radiochirurgie (stroradiothrapie en sance unique) si la taille le permet.
11.10 Comprhension de la place actuelle des
traitements conservateurs dans le traitement
locorgional du cancer du sein
Note informative annexe par F. Baillet
En 1894, Halstedt, chirurgien amricain, met au point la mastectomie radicale qui simpose comme
traitement standard compte tenu que les tumorectomies saccompagnaient alors de rcidives lo-
cales environ 1 fois sur 2. Ces rcidives ntaient pas tonnantes car lanalyse histologique mi-
nutieuse des pices de mastectomie a montr quil y a des foyers distance du foyer tumoral
principal dans 40 % des cas. Ces foyers constituent la maladie rsiduelle infraclinique intra mam-
maire qui justifient lirradiation de base 50Gy du sein en entier en cas de traitement conservateur.
Il faut savoir que mme la mastectomie radicale ne rduit pas zro le risque de rcidive locale
lie la maladie rsiduelle. Il y a encore 10 25% de rcidives locales aprs mastectomie, pour-
centage variable selon limportance de lenvahissement ganglionnaire. Les mastectomies super-ra-
dicales essayes pour rduire ce risque nont abouti qu crer des squelles plus importantes chez
les malades. Elles ont permis cependant de connatre la frquence des envahissements ganglion-
naires axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes. Cest lutilisation de la radiothrapie ex-
terne qui va rduire de faon importante ce risque. La bonne dose pour y arriver, la dose de 50Gy
de la radiothrapie de base a t bien dfinie par G.H. Fletcher, radiothrapeute amricain dans les
anne soixante. Cette dose divise par 3 ou 4 le risque de rcidive, que le traitement chirurgical soit
radical ou conservateur. Cest cette radiothrapie externe complmentaire qui a permis dabandon-
ner la mastectomie radicale de Halstedt au profit de la mastectomie de Patey pratiquement seule
utilise maintenant, intervention beaucoup moins mutilante puisquelle prserve les muscles pec-
toraux.
En 1929, G. Keynes, chirurgien anglais, compare les rsultats quil obtient par des tumorectomies
associes des implantations daiguilles de radium (curiethrapie) ceux quil obtient par mastec-
tomies. Il observe 2fois moins de rcidives avec les mastectomies mais sans influence sur la sur-
vie, ce qui sera confirm 39ans plus tard. En 1937, V. Peters, radiothrapeute canadienne, compare
les rsultats quelle obtient par des tumorectomies associes des radiothrapies externes par
200KV (radiothrapie externe de lpoque par tubes rayons X) du sein et des aires ganglionnaires
ceux quelle obtient avec des mastectomies. Elle obtient moins de rcidives avec la mastectomie
mais sans influence non plus sur la survie jusque 30ans aprs le traitement initial. Il ressortait de
ses 2 tudes que, contrairement ce quon pensait initialement, il y avait peu ou pas de risque
Cancer du sein
pour la survie faire un traitement conservateur mme si les rcidives taient plus fr-
quentes.
En 1949, F. Baclesse, radiothrapeute franais, entreprend des radiothrapies externes pr-opra-
toires dans le but damliorer les rsultats de la chirurgie et, dans certains cas, de rendre oprables
des tumeurs initialement inoprables. Cette dmarche tait logique dans la mesure o le cancer du
sein manifestait une indiscutable radiosensibilit quand, pour une raison ou une autre, on tait ame-
n irradier par 200KV des tumeurs mammaires. Ayant dcouvert que 1/3 des tumeurs irradies
taient strilises lexamen de la pice opratoire, et dans la mesure o cette radiothrapie pr-
opratoire ne rendait pas plus difficile la chirurgie, ce radiothrapeute a rig en systme le prin-
cipe de lirradiation-test suivie, selon limportance de la rponse, dune mastectomie si la tumeur
restait importante, dune tumorectomie si elle devenait petite, et dun complment de radiothrapie
externe si elle avait disparu.
Puis, dans les annes cinquante - soixante, sont apparus les photons de haute nergie (tlcobalts,
betatrons puis acclrateurs linaires). Il devenait possible de mettre la dose que lon voulait o
lon voulait, en particulier dans le sein. Les ractions cutanes en cours de traitement ntaient plus
un obstacle et les squelles cutanes, quasi invitables avec le 200KV (dpigmentation, tlangiec-
tasies) disparaissaient. Paralllement, sous laction de B. Pierquin, radiothrapeute franais, le ra-
dium tait remplac par liridium (Ir 192) qui permettait de traiter de plus grands volumes quavec
le radium, avec une meilleure gomtrie, une dosimtrie plus prcise et plus reproductible. R.
Calle, radiothrapeute franais, prenait la suite de F Baclesse en utilisant la radiothrapie-test avec
le tlcobalt, la dose de 55Gy, pour les tumeurs de plus de 3cm impossibles traiter demble
par tumorectomie irradiation. Pour les tumeurs de 3 7 cm, il obtenait ainsi 50 % de conserva-
tion mammaire l o les autres avaient 100 % de mastectomies. Il ralise une comparaison ap-
parie avec des cas identiques traits par mastectomie demble au Mmorial Hospital de New-
York: une fois de plus, on constate quil ny a pas de diffrence de survie. A la mme poque, J .M.
Spitalier, chirurgien franais, et R. Amalric, radiothrapeute franais, traitent, Marseille, les
mmes cas par radiothrapie gamma jusqu dose complte. Il sagit alors de tentatives de radio-
thrapies exclusives et non plus seulement de radiothrapies-tests. Sil persiste une tumeur pal-
pable en fin de traitement, une chirurgie est ralise. Le taux de conservation atteint alors 70 %
pour des tumeurs de 3 7 cm. A la mme poque B. Pierquin utilise la curiethrapie par Ir 192
en surdosage pour les mmes cas et le taux de conservation atteint le chiffre de 90%, mais au prix
de bons rsultats esthtiques ne dpassant pas 50%. Pour amliorer ces derniers, il passe la ra-
diothrapie-test de 45Gy suivie de tumorectomie avec surdosage dIr 192 doses faibles. Leffi-
cacit locale est alors la mme et les rsultats esthtiques amliors. Pour notre part, nous adoptons
le principe de la radiothrapie mene systmatiquement son terme avec un surdosage par Ir 192
mais avec des doses infrieures qui seront plusieurs fois rduites. Pour les mmes cas (tumeurs de
3 7cm) le taux de conservation reste alors 90% mais les bons rsultats esthtiques passent
moyen terme (5ans) de 50% 80%. La constatation de la plus grande efficacit de la curiethra-
pie comparativement la radiothrapie externe, en technique de surdosage pour le traitement de
tumeurs en place, ntait pas tonnante. Dans toutes les localisations tumorales o la comparaison
a pu tre faite, la mme constatation a t faite. Dailleurs, cette supriorit a t dmontre dans
un essai randomis ralis lInstitut Curie comparant radiothrapie externe et curiethrapie de
surdosage chez des malades nayant plus de tumeur palpable aprs radiothrapie externe. Une d-
sescalade des doses sest produite avec amlioration des rsultats esthtiques et fonctionnels sans
diminution de lefficacit anti-tumorale. Au dbut de lutilisation des photons de haute nergie, en
effet, certains croyant bien faire, ont donn des doses trs leves comme le permettait la tolrance
Cancer du sein
en cours de traitement mais avec des squelles en particulier type de fibrose ou de rtraction du
sein sans amliorer de faon notable lefficacit antitumorale. Comme les super chirurgies les su-
per radiothrapies nont rien apport dutile. Contrairement ce que lon pensait depuis le dbut
de lutilisation de la radiothrapie dans le cancer du sein, ce cancer nest pas particulirement ra-
diorsistant. Il nest pas ncessaire de dpasser 50 Gy pour la maladie infraclinique distance
du foyer tumoral (G. Fletcher) et, pour une tumeur laisse en place, il nest pas ncessaire de
dpasser 70 Gy en doses totales. Avec ces modifications de doses, les squelles esthtiques et
fonctionnelles ont presque disparu.
Toujours la mme poque, 3essais, cette fois-ci randomiss, ont compar aux USA, en France et
en Italie le traitement conservateur par chirurgie+radiothrapie la mastectomie, suivie plus ou
moins de radiothrapie (B. Fisher, D. Sarrazin, U. Veronesi) : l non plus aucune diffrence de sur-
vie na t trouve. Lessai de B. Fisher a confirm, en plus, les donnes de G.H. Fletcher savoir
quen cas de chirurgie passant bien au large de la tumeur une radiothrapie post-opratoire de
50 Gy divise par 3 ou 4 le risque de rcidive locale ( partir de la maladie infraclinique intra-
mammaire).
A partir des annes 1980, se dveloppe la chimiothrapie adjuvante. C. J acquillat, en 1980, a lide
de lutiliser en premier pour agir le plus tt possible sur le risque mtastatique. A sa suite, dautres
font de mme. Tous constatent de frquentes rgressions importantes et mme des rponses cli-
niques compltes dans environ 15% des cas. Pour des tumeurs initialement inaccessibles une tu-
morectomie, il devenait possible de faire un traitement conservateur la place dune mastectomie.
Le dogme de la mastectomie systmatique pour les tumeurs de plus de 3cm tait branl nou-
veau. Le traitement conservateur des tumeurs de grande taille ntait plus une faon exceptionnelle
de traiter, nexistant que dans quelques quipes seulement. Mais pour le traitement conservateur,
la chimiothrapie premire apportait-elle quelque chose de plus que la radiothrapie-test ? Un essai
ralis lInstitut Curie a montr que la chimiothrapie premire napportait rien de plus par rap-
port la radiothrapie-test. Actuellement les indications sont donc, pour les tumeurs de plus de
3 cm, soit une chimiothrapie premire, soit une radiothrapie-test premire, soit les 2, puis
une dcision selon le rsultat obtenu. Certains cependant sont rests attachs lindication dune
mastectomie demble, suivie ou non dune reconstruction mammaire immdiate ou diffre.
En 1990, grce un diagnostic plus prcoce et grce une application systmatique du traitement
conservateur par chirurgie plus radiothrapie aux tumeurs gales ou infrieures 3cm, plus des 3/
4 des femmes ont bnfici en France dun traitement conservateur alors quil ny en avait quun
tiers aux USA.
En 1987, une mta-analyse des essais randomiss concernant 17000 patientes a montr que la ra-
diothrapie associe la chirurgie namliorait pas la survie. Reprise en 1995 avec 20000 pa-
tientes, la mta-analyse a montr que les rcidives locorgionales taient divises par 3 avec la
radiothrapie, que les dcs par cancer du sein taient diminus mais que les dcs dautres causes
taient augmentes dautant. Des tudes liminant les sries les plus anciennes qui nirradiaient pas
de faon correcte ont montr que la radiothrapie donnait une amlioration de la survie denviron
10%. Contrairement ce que lon pensait autrefois, le cur nest en effet pas radiorsistant. Avec
le temps, les effets de la radiothrapie sur le cur deviennent nfastes. Cette dernire doit donc tre
bien conduite pour prserver au maximum cur et poumons.
Au total les traitements conservateurs sont devenus plus frquents et de meilleure qualit et les
complications sont devenues exceptionnelles. Enfin, bien ralis comme il lest maintenant, le trai-
tement locorgional a une action favorable, modeste mais relle, sur la survie.
Cancer du sein
11.11 Points essentiels
1. Le cancer in situ est canalaire (galactorique) ou intralobulaire, il nest pas infiltrant, il ne
donne pas de localisations distance ganglionnaire ou mtastatique. Non trait il devient in-
filtrant dans 50% des cas.
Le cancer infiltrant quil soit canalaire (forme la plus frquente) ou lobulaire ou dune autre
forme est risque mtastatique.
2. Le risque mtastatique en cas de cancer infiltrant est suffisamment faible pour ne pas justifier
une chimiothrapie adjuvante si :
T 0,5cm ou T >0,5cm et <1cm N- (pas denvahissement ganglionnaire histologique)
SBR I
Rcepteurs hormonaux positifs
Age >35 ans
3. En prsence dune tumfaction dun sein les signes cliniques en faveur du cancer sont : lat-
traction cutane ou lenvahissement cutan, la prsence dune adnopathie axillaire, accessoi-
rement la duret et le caractre indolore de la tumfaction.
4. Les signes radiologiques en faveur dun cancer sont : opacit contours irrguliers typique-
ment spiculs (image stellaire) avec microcalcifications en amas au niveau et un peu dis-
tance de lopacit.
5. Le T1 est une tumeur de 2cm ou moins (avec T1 mic 0,1cm/ T1a >0,1cm 0,5cm/ T1b
<0,5cm 1cm/ T1c >1cm 2cm).
Le T2 est une tumeur >2cm 5cm
Le T3 est une tumeur >5cm
Le T4 est une tumeur avec atteinte de la peau ou de la paroi thoracique ou tumeur inflamma-
toire
N0 Pas dadnopathie palpable
N1 Adnopathie axillaire homolatrale mobile
N2a Adnopathie axillaire homolatrale fixe
N2b Adnopathie mammaire int. clinique
N3a Adnopathie infraclaviculaire
N3b Adnopathie axillaire et mammaire int.
N3c Adnopathie sus-claviculaire
6. Lanalyse histologique dun prlvement pour cancer du sein doit prciser :
Le type histologique (infiltrant ou non et la varit)
Le grade SBR
La prsence ou non de plusieurs foyers in situ ou infiltrants
Le caractre Erb 2
Et en plus, sur une pice dexrse:
La taille de la tumeur
La qualit des limites dexrse (avec la distance en mm entre la tumeur et les berges de
Cancer du sein
lexrse apparemment complte)
La recherche dembols carcinomateux
7. Le traitement locorgional des tumeurs gales ou infrieures 3cm est la tumorectomie avec
exploration chirurgicale du creux axillaire (curage ou tude du ganglion sentinelle suivie ou
non de curage) sauf pour les cancers in situ et les cancers infiltrants gaux ou infrieurs
0,5cm pour lesquels le curage est inutile. Cette tumorectomie est suivie dune radiothrapie
du sein de 50Gy avec un complment sur la zone de tumorectomie de 15Gy et, si envahisse-
ment ganglionnaire axillaire, une radiothrapie des rgions sus-claviculaire et mammaire in-
terne aux doses de 50Gy.
8. Le traitement locorgional des tumeurs de plus de 3cm nest plus systmatiquement une mas-
tectomie demble. Des traitements conservateurs par tumorectomie suivie de radiothrapie
ou par radiothrapie seule sont entrepris selon la qualit de la rponse aprs un traitement pre-
mier par chimiothrapie et/ou radiothrapie externe (chirurgie conservatrice si reliquat
3cm, radiothrapie seule si pas de reliquat et mastectomie si reliquat >3cm).
9. Lhormonothrapie est inutile en labsence de rcepteurs hormonaux. Elle peut suffire comme
traitement adjuvant dans les formes de bon pronostic aprs la mnopause (T1T2 <3cm N0
SBR I). Elle peut suffire comme traitement palliatif de formes mtastases peu volutives de
la femme aprs la mnopause. Lhormonothrapie est faite soit par Tamoxifene soit par Anti-
aromatases soit par Analogues de la LH-RH.
10. La chimiothrapie fait appel aux Anthracyclines (en ne dpassant pas les doses toxiques pour
le cur), aux Taxanes, et accessoirement la Vinorelbine aux drivs du platine, au Fluorou-
racyl, au Cyclophosphamide. Elle est utilise titre palliatif dans les formes mtastases sauf
lorsque la maladie est hormonosensible et que lge rend difficile la tolrance la chimioth-
rapie. Il en est de mme pour la chimiothrapie adjuvante, en prcisant quil ny a pas dindi-
cation de chimiothrapie dans les formes trs faible risque mtastatique (cf 2.).
Cancer du sein
Le cancer de lovaire
Chapitre 12
Auteurs : J.B. Mric, O. Rixe, D. Khayat, C. Genestie, J.P. Lefranc
12.1 Gnralits, pidmiologie
Ce chapitre traitera principalement des tumeurs pithliales primitives de lovaire; les tumeurs
germinales seront brivement abordes.
Les tumeurs de lovaire sont :
Au cinquime rang des noplasies fminines (incidence moyenne 10/100000 dans les pays
industrialiss soit 5000 nouveaux cas par an en France) avec un pic de frquence chez les
femmes de 60 70ans.
La troisime cause de dcs par cancer chez la femme en France.
On leur reconnat :
Les facteurs de risque suivants:
Antcdents familiaux de cancer de lovaire (RR=2 3,5)
Antcdent personnel de cancer de lovaire (RR=4)
Antcdent personnel de cancer du sein (RR=4)
Nulliparit
Les facteurs protecteurs suivants:
Multiparit
Prise de contraceptifs oraux
Alimentation riche en vgtaux
Lovaire est revtu par un pithlium pavimenteux ou cubique simple.
Lovaire comprend deux zones: la corticale et la mdullaire.
Zone corticale
paisse, situe la priphrie, elle comporte:
* des follicules ovariens contenant les ovocytes
* le stroma ovarien
Zone mdullaire
situe au centre de lovaire, faite dun tissu conjonctif lche. Elle contient des nerfs, des
vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Figure 13 Schma dune coupe dovaire
12.2.2 Classification histologique des tumeurs ovariennes
La complexit des tumeurs ovariennes tient la multiplicit des types lsionnels rencontrs, cons-
quences dune embryogense complexe.
La classification histologique de lOMS est la plus utilise.
Elle distingue plusieurs groupes de tumeurs primitives ovariennes en se basant sur les corrlations
morphologiques existant entre laspect histologique de la tumeur et laspect histologique des
constituants de lovaire normal.
Tumeurs pithliales communes
Les tumeurs sreuses
Les tumeurs mucineuses
Les tumeurs endomtriodes
Les adnocarcinomes cellules claires
Les tumeurs de Brenner
Les tumeurs mixtes pithliales
Les carcinomes indiffrencis
Tumeurs du msenchyme et des cordons sexuels
Les tumeurs cellules de la Granulosa et stromales
A. Tumeurs de la Granulosa
B. Tumeur du groupe fibro-thcal
Les tumeurs de Sertoli-Leydig
Tumeur des cordons avec tubules annels
Gynandroblastome
Tumeurs germinales
Le dysgerminome
La tumeur du sinus endodermique
Le carcinome embryonnaire
Le polyembryome
Le choriocarcinome
Le tratome immature
Le tratome mature
Le tratome monodermique
A. goitre ovarien
B. carcinode
Les tumeurs germinales mixtes
Les tumeurs germinales associes des lments du msenchyme et des cordons
sexuels.
12.2.3 Tumeurs pithliales
Les tumeurs pithliales sont les plus frquentes des tumeurs ovariennes: elles reprsentent 2/3 des
tumeurs ovariennes primitives.
Macroscopiquement, il sagit de tumeur kystique et papillaire, volontiers bilatrales.
Le prfixe cystadno est utilis lorsquune tumeur pithliale prsente un aspect kystique. Une
cavit kystique unique est dite uniloculaire, lorsquil y a plusieurs cavits on parle daspect
kystique multiloculaire.
Ladjectif papillaire est ajout lorsque la tumeur prsente une architecture papillaire, cest dire
dessinant des projections bordes de cellules pithliales et centres par un axe conjonctif
12.2.3.1 Tumeurs sreuses
1. Cystadnome papillaire sreux la limite de la malignit (tumeur borderline).
Bilatraux dans 30% des cas.
Varit tumorale particulire lovaire, ces tumeurs se situent entre les lsions morphologi-
quement bnignes et les tumeurs malignes.
Elles doivent tre individualises en raison de leur frquence, de leur ge de survenue (inf-
rieur celui des tumeurs malignes) et surtout de leur excellent pronostic par rapport celui
des tumeurs malignes
Macroscopiquement, il sagit habituellement de tumeurs kystiques, pourvues de vgtations
endokystiques et parfois exokystiques.
Aucun critre macroscopique ne permet de les diffrencier dune part dun cystadnome pa-
pillaire bnin et dautre part des tumeurs malignes ou cystadnocarcinomes.
Histologiquement, les cellules qui bordent la paroi des kystes et les papilles refltent le carac-
tre prolifrant de la lsion.
On observe des pluristratifications du revtement pithlial, des touffes faites de cellules pi-
thliales desquamant dans la lumire du kyste, des atypies cytonuclaires et des mitoses.
Il nexiste aucune infiltration du stroma+++.
Dans 20% 40% des cas, la tumeur est associe des localisations extra-ovariennes, sous
forme dimplants pritonaux, quil ne faut pas confondre avec des lsions de carcinose pri-
tonale.
Le diagnostic de tumeur borderline ne doit tre port que sur lanalyse de la tumeur ovarienne,
quil y ait ou non des localisations extra-ovariennes.
Le pronostic des tumeurs sreuses la limite de la malignit est trs bon.
2. Tumeurs sreuses malignes
Ce sont des adnocarcinomes ou des cystadnocarcinomes habituellement papillaires.
Ces tumeurs sont souvent bilatrales, volumineuses, partiellement kystiques, tapisses de v-
gtations et frquemment remanies par des phnomnes ncrotiques et hmorragiques.
Ce sont des tumeurs infiltrantes ou invasives, pouvant raliser tous les aspects entre un ad-
nocarcinome bien diffrenci darchitecture papillaire et une tumeur peu diffrenci darchi-
tecture o prdomine des secteurs solides.
12.2.3.2 Tumeurs mucineuses
Ces tumeurs sont caractrises par une prolifration de cellules mucoscrtantes, rappelant lpi-
thlium endocervical ou intestinal.
Elles sont moins frquentes que les tumeurs sreuses.
1. Tumeurs mucineuses la limite de la malignit ou Cystadnome papillaire la limite de la
malignit (borderline).
Elles correspondent au mme concept que leurs homologues sreuses. Les papilles nom-
breuses sont revtues par des cellules mucoscrtantes, plus ou moins atypiques, et ralisant
de nombreuses touffes desquamant dans la lumire des kystes.
Il ny a pas dinvasion du stroma ++++
Comme pour les tumeurs sreuses, les tumeurs mucineuses la limite de la malignit peuvent
saccompagner dimplants pritonaux.
Le pronostic est bon.
2. Tumeurs mucineuses malignes
Moins frquentes que les tumeurs sreuses malignes, les adnocarcinomes et cystadnocarci-
nomes mucineux ne diffrent en rien macroscopiquement de ceux-ci.
Ils ralisent le plus souvent une tumeur mi-kystique, mi-solide, remanie par des zones de n-
crose et dhmorragie.
Laspect histologique est celui dune tumeur maligne, infiltrante, mucoscrtante.
Tous les aspects sont possibles entre une tumeur bien diffrencie et une prolifration tumo-
rale peu diffrencie.
12.2.3.3 Tumeurs endomtriodes
Cette varit de tumeurs regroupe toutes les tumeurs dont la morphologie ressemble aux tumeurs
de lendomtre.
La majorit des tumeurs endomtriodes de lovaire sont des tumeurs malignes.
Ces adnocarcinomes et cystadnocarcinomes sont des tumeurs de la femme ge.
Elles sont bilatrales dans 30% des cas.
Histologiquement, la tumeur est identique un adnocarcinome de lendomtre.
Dans 20% des cas, il sy associe un adnocarcinome de lendomtre.
12.2.3.4 Tumeurs indiffrencies
Ce sont des tumeurs malignes pithliales trop peu diffrencies pour permettre de les inclure dans
une des varits prcdentes.
12.2.4 Facteurs pronostiques
Le stade
Le type histologique
Le grade histsologique bas sur larchitecture et les atypies cytonuclaires.
12.3 Circonstances de dcouverte. Bilan
paraclinique initial
Les signes cliniques initiaux les plus frquents sont :
Lapparition dune ascite
Une douleur pelvienne
La perception dune masse pelvienne
Plus rarement, un syndrome occlusif
Ces signes tmoignent dune extension dj importante dans la cavit abdomino-pelvienne. En ef-
fet, un stade plus prcoce le cancer de lovaire est le plus souvent asymptomatique.
Dans 25% des cas, la tumeur est de dcouverte fortuite lors dune chographie pelvienne.
Lexamen raliser en cas de suspicion dune tumeur ovarienne est lchographie pelvienne trans-
paritale et transvaginale.
Les critres chographiques de malignit dune masse ovarienne sont :
Masse tissulaire
Paroi paissie ou irrgulire pour les masses kystiques
Contenu htrogne
Vgtations intra- ou extra-kystiques
Aspect multilocul
Le bilan dextension tient compte de lhistoire naturelle du cancer de lovaire qui se dissmine pr-
frentiellement au niveau loco-rgional, par contigut (utrus, trompes, annexe contro-latrale),
par voie pritonale et par extension lymphatique (premier relais para-aortique).
On ralise donc:
Un scanner abdomino-pelvien,
Une radiographie thoracique: la dcouverte dun panchement pleural ncessite une ponction
vise diagnostique pour trancher entre un panchement inflammatoire ractionnel une ex-
tension pritonale, et une pleursie carcinomateuse.
Un dosage du CA-125, non spcifique, mais trs sensible, reflet de latteinte sreuse (prito-
nale)
Les autres examens seront orients par la clinique, mais ne sont pas systmatiques.
12.4 Classification. Pronostic
La classification de rfrence est celle de la Fdration Internationale de Gyncologie-Obsttrique
(FIGO), qui est une classification clinique per-opratoire.
Stade Description
I Tumeur limite aux ovaires
I A Tumeur limite un seul ovaire avec capsule intacte
I B Tumeur des 2 ovaires avec capsules intactes
I C Rupture capsulaire, ou vgtation(s) tumorale(s) la surface ovarienne Ou cytolo-
gie du liquide dascite ou de lavage pritonal positif
II Tumeur tendue au pelvis
II A Extension lutrus et/ou aux trompes
II B Extension aux autres organes pelviens
II C Extension pelvienne avec cytologie du liquide dascite ou de lavage pritonal po-
sitif
III Mtastases pritonales au-del du pelvis et/ou adnopathies Mtastatiques rgio-
nales
III A Mtastases pritonales microscopiques
III B Mtastases macroscopiques 2 cm
III C Mtastases macroscopiques >2 cm et/ou adnopathies mtastatiques Rgionales
IV Mtastases distance
Pour dcrire au mieux la maladie on y adjoint une classification jugeant de la qualit dexrse,
facteur pronostique important :
Exrse complte: pas de rsidu macroscopique
Exrse optimale: rsidu de moins de 2 cm
Exrse sub-optimale: rsidu de plus de 2 cm
Simple biopsie.
Le pronostic est fonction du stade FIGO:
Survie 5 ans
Stade I 75%
Stade II 50%
Stade III 20%
Stade IV 5%
En moyenne, le taux de survie 10 ans est de 20%. En effet, la plupart des cancers de lovaire sont
dcouverts un stade avanc (75% au stade III ou IV), chez des patientes souvent ges.
12.5 Stratgie thrapeutique dans le cancer de
lovaire
12.5.1 Chirurgie
La chirurgie est indique dans tous les cas:
vise diagnostique
vise pronostique
vise thrapeutique: rduction tumorale la plus complte possible, le rsidu tumoral post-
opratoire tant corrl la probabilit de survie.
On distingue diffrents temps opratoires
Laparotomie mdiane large
Examen clinique puis extemporan de lannexe suspecte
Inventaire lsionnel avec classification FIGO (nots dans le compte-rendu opratoire)
Hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale, omentectomie
Lymphadnectomie iliaque et para-aortique
Exrse de toute lsion visible rescable, parfois au prix dune segmentectomie digestive
Lavage pritonal avec analyse cytologique du liquide
Biopsies pritonales laveugle en labsence de carcinose visible
Bilan des masses rsiduelles laisses en place
Cette chirurgie premire avec rduction tumorale constitue un consensus.
Elle est discute:
en cas de stade I A bien diffrenci donc aprs une chirurgie complte de stadification en cas
de dsir de grossesse: on peut proposer une chirurgie plus limite conservant lutrus et lan-
nexe controlatrale en informant la patiente des risques de rechute et de la ncessit aprs
grossesse dune totalisation (annexectomie contro latrale +hystrectomie).
en cas de carcinose pritonale massive ne permettant pas une chirurgie optimale en raison
des multiples adhrences: on peut alors dbuter la squence thrapeutique par une chimioth-
rapie, suivie dune chirurgie de rduction tumorale dans un second temps.
La chirurgie de second-look nest plus pratique en routine (intrt non dmontr, morbidit le-
ve).
12.5.2 Chimiothrapie
Elle est indique dans presque tous les cas. Seules les tumeurs de stade I A et bien diffrencies
(grade 1) ne relvent pas de ce traitement.
La chimiothrapie
doit dbuter moins de 1 mois et demi aprs la chirurgie
doit comporter un sel de platine
est administre en IV pour un minimum de 6 cycles 21 jours dintervalle.
La rfrence est actuellement un taxane, le Paclitaxel (nom commercial : Taxol) et un sel de pla-
tine, le Carboplatine (Paraplatine), le Paclitaxel ayant remplac le cyclophosphamide (Endoxan)
La surveillance durant chimiothrapie se fait par le dosage de CA 125 et par scanner abdomino-
pelvien en cas de rsidu macroscopique.
Le cancer de lovaire est trs chimio-sensible.
En cas de rechute, une nouvelle chimiothrapie sera entreprise, base de platine en cas de rechute
plus de 6mois, sans platine en cas de rechute prcoce. Ces rechutes sont par contre plus chimio-
rsistantes, notamment en cas de survenue prcoce par rapport au traitement initial.
Dautres mthodes existent, notamment la chimiothrapie par voie intra-pritonale.
12.5.3 Autres traitements
La place de la radiothrapie est trs rduite. La radiothrapie abdominale totale parfois pratique
ne peut tre utilise qu doses faibles pour ne pas tre toxique (irradiation des structures diges-
tives). Ces doses ont une efficacit rduite.
Comme dans toute maladie cancreuse, de nouveaux traitements sont lessai (vaccinothrapie,
nouvelles molcules de chimiothrapie, etc). Ces approches sont pour linstant en valuation.
12.6 Conclusion
Points forts retenir :
Troisime cause de dcs par cancer chez la femme en France.
Intrt de lanatomopathologie, distinction des tumeurs borderline.
75% de diagnostics un stade avanc.
Moins de 20% de survie 10 ans tous stades confondus.
La chirurgie est indispensable.
La rduction tumorale maximale amliore le pronostic.
La chimiosensibilit est grande, la chimiothrapie incontournable.
Les sels de platine et les taxanes ont permis damliorer la survie.
Cancers bronchiques non petites cellules
Chapitre 13
Cancers bronchiques non
petites cellules
Auteurs : M. Gatineau, F. Charlotte, E. Jauffret, M. Riquet, F. Baillet
Vritable flau mondial, en constante progression depuis 50 ans, les cancers bronchiques (CB) sont
essentiellement dus au tabac et gardent un pronostic catastrophique malgr les rels progrs rali-
ss dans la comprhension de la cancrogense et ceux faits en thrapeutique ces dernires annes.
13.1 Epidmiologie des cancers bronchiques
Quelques chiffres, tirs du Centre Internationale de Recherche sur le Cancer (CIRC), suffisent
donner le vertige. En effet, dans le monde, en lan 2000, il y a eu:
Concernant les cancers bronchiques, on a relev:
12 % des cancers sont des CB mais les CB sont responsables de 17 % des dcs par cancer
73 % sont des hommes, 27 % des femmes Sex ration mondial =3/1
10 055 551 nouveaux cas de cancer et
Mortalit = 62%
6 208 279 dces par cancer
1 238 861 nouveaux cas de CB et

Mortalit = 89%
1 103 119 dcs lis auxCB

Rpartition mondiale:
38% en Asie de lEst
18% en Europe
16% en Amrique du Nord
12% en Europe de LEst
224 317 nouveaux cas de CB en Europe de l'Ouest
Pour la France les chiffres sont aussi proccupants :
Soit une incidence de:
54/100 000 habitants pour les hommes
13/100 000 habitants pour les femmes.
A ct des chiffres bruts, des tendances inquitantes sont enregistres:
Les donnes rcentes montrent une nette augmentation de la proportion de femmes, cons-
quence directe de leur entre massive dans le tabagisme. Aux Etats unis, par exemple, 45 %
des nouveaux cas de CB surviennent chez les femmes. Le cancer bronchique est ainsi de-
venu la premire cause de mortalit par cancer chez les femmes en 1987, aux USA, devant le
cancer du sein.
En France, on devrait assister au mme phnomne dans 20ans. En effet, alors que le taba-
gisme affichait un sex-ratio homme/femme de 3 voire 4 dans les annes 1970, il est dsormais
de 1 chez les moins de 20ans.
Lincidence des cancers bronchiques a tendance diminuer chez les hommes dans les pays
qui sont entrs historiquement le plus tt dans le tabagisme (Etats-Unis dAmrique, Grande-
Bretagne) en raison des grandes campagnes dincitation larrt effectues depuis trente ans
dans ces pays.
Cependant lincidence mondiale devrait encore crotre cause de la proportion de plus en plus
grande de fumeurs dans les pays mergeants les plus peupls comme la Chine et lUnion In-
dienne o on note prs de 50% de fumeurs dans les populations adultes masculines urbaines.
On distingue deux grands types pronostiques et thrapeutiques de CB :
les cancers bronchiques non petites cellules (CBNPC) : 85 %
les cancers bronchiques petites cellules (CBPC) : 15 %
26743 nouveaux cas en France en lan 2000
25454 dcs dus auxCB
Mortalit = 89 %
86 % sont des hommes et 14 % des femmes Sex ratio = 6/1

Cette distinction est rendue ncessaire car ces 2 types de cancer ont des caractristiques totalement
diffrentes (cf. cours CBPC, chapitre 14) : origine, temps de doublement, frquence des mtas-
tases, sensibilit la chimiothrapie et la radiothrapie. Ainsi, les cancers bronchiques non pe-
tites cellules (CBNPC) ont une origine malpighienne, un temps de doublement plus lent de lordre
de quelques mois, sont peu sensibles aux cytotoxiques, le traitement curatif reposant sur la chirur-
gie.
On distingue trois grands groupes de CBNPC :
les carcinomes pidermodes: 40%
les adnocarcinomes: 40%
les carcinomes grandes cellules: 20%
Leur pronostic global les runit. Il est effroyable: il ny a que 10 % des malades en vie 5 ans.
13.2 Etiologie
Une seule est responsable de 90% des cancers bronchiques: le tabac.
13.2.1 Tabagisme
Facteur de risque essentiel suspect ds le dbut du sicle et clairement reconnu dans les an-
nes 50.
Responsable de:
99% des cancers pidermodes,
95% des CBPC
90% des carcinomes grandes cellules et
70% des adno-carcinomes
Plus de 2000 carcinognes identifis, dont les hydrocarbones polycycliques (Benzopyrne) et
les Nitrosamines.
Le risque li au tabagisme dpend:
de la dure,
de la quantit quotidiennne,
du type de tabac
de lge de dbut,
de linhalation ou non.
Le facteur le plus important est la dure : le risque varie comme la puissance 4 de la dure (
16) ; alors quil double si la quantit double.
Le Paquet-Anne (PA : nombre de paquets/jour dure en anne) est une reprsentation pra-
tique mais mauvaise du risque.
Par exemple pour 20 PA : un demi-paquet par jour pendant 40 ans est beaucoup plus
risqu en terme de cancer bronchique quun paquet par jour pendant 20 ans.
Le risque relatif global est de 15 : fumer augmente de 1500% le risque de dvelopper un
cancer bronchique.
Il ny a pas de valeur seuil en dessous duquel le risque est nul.
Larrt du tabac diminue le risque mais ne le ramne jamais au risque du non-fumeur.
On constate une lgre diminution du tabagisme chez les plus de 40ans, mais celui-ci reste
constant voire en recrudescence chez les plus jeunes.
Le tabagisme passif augmente le risque de 35 % et serait responsable de 2 3000morts
pour cancer bronchique par an aux Etats Unis.
13.2.2 Autres causes
Les autres causes sont secondaires mais certaines expositions professionnelles donnent lieu
une rparation :
Non professionnelles :
a. Radiations Ionisantes Naturelles : Essentiellement, le Radon 222 provenant de la d-
gradation du Radium 226 et de lUranium 238. Cest un gaz que lon trouve dans le sol,
les roches, les nappes deau souterraines. A concern autrefois les travailleurs des mines
duranium. Risque relatif controvers de lordre de 1,15.
b. Pollution atmosphrique : vraisemblable, une tude rcente montrant une association
significative entre le taux de pollution et le taux de cancers bronchiques dans six villes
amricaines, difficile quantifier mais probablement faible. Les benzopyrnes, le
dioxyde de souffre et les oxydes de fer sont incrimins.
Professionnelles :
8 causes reconnues donnent lieu une rparation au titre de maladie professionnelle (cf.
tableau 6) avec un dlai de prise en charge (dure entre le dbut de lexposition profes-
sionnelle et le diagnostic) toujours suprieur 30ans.
Lamiante est le risque professionnel le plus frquent. Ses effets se multiplient ceux
du tabac. Toutes les fibres damiante sont en cause. Depuis 1996, il nest plus ncessaire
dapporter une preuve clinique dexposition lamiante (asbestose, plaques pleurales
bilatrales plus ou moins calcifies ou plaques pricardiques, pleursie exsudative,
paississements pleuraux bilatraux), grce la cration du tableau 30bis.
Dautres expositions sont reconnues cancrignes par le CICR mais ne donnent pas lieu
rparation: gaz moutarde, bryllium, Cadmium, silice, cobalt, laines de roche, fibres
de verre
Tableau 6 Expositions professionnelles exposant au risque de cancer bronchique et donnant
lieu rparation
13.3 Biologie du CBNPC
Le gne K-Ras : des mutations au codon 12 sont retrouves dans environ 25% des CBNPC
oprs, presque toujours des adnocarcinomes. Ces mutations semblent corrles un plus
mauvais pronostic.
La Protine c-erbB2 (ou HER2neu) est retrouve hyper-exprime dans 30% des adnocar-
cinomes. Cette protine est un rcepteur des facteurs de croissance et favorise la multiplica-
tion cellulaire.
La protine Bcl 2, implique dans la rsistance lapoptose, est retrouve hyper-exprime
dans 25% des CBNPC.
La tlomrase est une enzyme responsable de lallongement des tlomres, dont lactivit est
Substances res-
ponsable
n tableau dlai de prise
en charge
(annes)
dure dexpo-
sition mini-
mum (annes)
prcisions
Rayonnements
ionisants dont
Radon
6 30 tous les mtiers exposant de prs ou
de loin aux rayonnements ionisants
Acide chlonique 10 ter 30 liste limitative : fabrication ou
conditionnement dacide chromique
ou de chromate de Zinc
Houille 16 bis 30 10 liste limitative : travaux en cockerie,
usine gaz, fabrication de lalumi-
nium, fonderie et ramonage
Arsenic 20 bis et 20 ter 40 liste limitative : travaux de pyrom-
tallurgie, fabrication de pesticides
arsenicaux ou danhydride arsnieux
Amiante 30et 30 bis
(pas de lsions
associes)
35 10 sauf si
lsions
bnignes
liste limitative : mines damiante,
travaux de fabrication de matriau
base damiante (amiante- ciment,
amiante -textile, frein...etc) applica-
tion ou destruction de produit conte-
nant lamiante : calorifugeage,
dflocage, travaux disolation utili-
sant de lamiante
plus besoin de lsions bnignes
associs depuis 1996 (30 bis)
Nickel 37 ter 40 liste limitative : grillage de matte de
nickel
Oxyde de fer 44 bis 30
Bis(chlorom-
thyl)ether
81 40 liste limitative : travaux de fabrica-
tion de bis(chloromthyl)ether
(85 % CPC)
en gnral quasiment nulle dans les cellules normales. Elle est frquemment (>50%) retrou-
ve augmente dans les CBNPC agressifs (et les CBPC) empchant ainsi le raccourcissement
chromosomique survenant au cours de la division cellulaire et donc lapoptose.
Les protines suppresseurs de tumeurs :
1. la protine Rb est modifie dans 20 30% des CBNPC, responsable dune activation du
cycle cellulaire.
2. La protine p53 est anormale dans 50% des CBNPC, protine responsable de lapop-
tose p53-dpendante et de larrt du cycle cellulaire.
3. dautres anomalies sont releves: citons les diminutions dexpression des protines p16
et p15, linhibition de la progression du cycle cellulaire, des altrations frquentes des
rgions chromosomiques 9p ou 3p.
13.4.1 Carconome de type pidermode
Lsion prcancreuse
La mtaplasie malpighienne est le remplacement de lpithlium bronchique de type respira-
toire fait de cellules caliciformes et de cellules cilies par un pithlium pavimenteux stratifi
appel malpighien. Il ne sagit pas dune lsion prcancreuse. Une anomalie de maturation
appele dysplasie peut survenir sur un pithlium mtaplasique et est considre comme une
lsion prcancreuse. Elle se caractrise par une dsorganisation architecturale et des anoma-
lies cytonuclaires des cellules malpighiennes. On distingue les dysplasies lgres,
moyennes ou svres. La dysplasie svre peut tre considre comme un carcinome in situ
(ou intra-pithlial). Dans ce cas, il ny a pas de rupture de la lame basale et dinfiltration tu-
morale du chorion.
Formes macroscopiques
Ce type tumoral se manifeste le plus souvent par un bourgeon endobronchique, proximal
facilement accessible par fibroscopie. Il sagit parfois dune masse pribronchique proximale
par infiltration du tissu pulmonaire avoisinant Les masses pulmonaires priphriques sont
beaucoup plus rares. La tumeur peut tre excave en son centre par une ncrose. Dans ce cas
elle ne doit pas tre confondues cliniquement acec un abcs pulmonaire.
Formes histologiques
Cette prolifration tumorale rlise des massifs pleins ou excavs par une ncrose centrale. Il
sont constitus de cellules de grandes tailles qui ressemblent plus ou moins des cellules mal-
pighiennes. On retrouve notamment des ponts dunion intercellulaires et une production de
kratine par les cellules tumorales sous la forme dune dyskratose (kratinisation de cellules
isoles) ou dune parakratose (cellule kratinise noyau pycnotique). Selon le degr de dif-
frenciation, on distingue les tumeurs bien, moyennement et peu diffrencies et selon le de-
gr de kratinisation, des formes kratinisantes, non ou peu kratinisantes.
Colorations spciales
Les techniques par le PAS, le PAS-amylase et le bleu alcian sont ngatifs car les cellules tu-
morales des carcinomes pidermodes ne sont pas mucoscrtantes.
Diagnostics diffrentiels
Mtastases dun carcinome pidermode : en cas de nodule priphrique, il peut sagir
dune mtastase. Le bilan la recherche dune tumeur primitive est facile car correspon-
dant des sites daccs facile: tumeurs ORL buccales, sophage, col utrin.
Carcinome grandes cellules : cest un carcinome indiffrenci non mucoscrtant,
non kratinisant. Il ny a pas de pont dunion entre les cellules tumorales.
13.4.2 Adnocarcinome
Lsion prcancreuse
Lhyperplasie adnomateuse atypique est une forme de lsion prcancreuse que lon re-
trouve frquemment en priphrie des adnocarcinomes. Elle est caractrise par une hyper-
plasie avec des anomalies cytonuclaires discrtes des pneumocytes tapissant les parois
alvolaires.
Formes macroscopiques
Il sagit soit dun nodule intra-parenchymateux ou plus rarement dune masse bronchique
proximale. Il existe une forme macroscopique particulire ralisant un aspect pneumonique
qui correspond histologiquement la forme bronchiolo-alvolaire.
Formes histologiques
Il existe quatre sous-types architecturaux selon la classification de lOMS:
Acineux : Les cellules tumorales forment de petits amas au sein desquels on retrouve de
petites cavits. Il existe une stroma-raction fibreuse.
Papillaire : Les cellules tumorales recouvrent des expansions conjonctives en doigt de
gant appeles papilles qui sont situes dans des cavits creuses dans des massifs tumo-
raux.
Solide scrtion mucineuse : Les cellules tumorales sont disposes en nappes ou en
massifs sans agencement particulier dans un stroma fibreux.
Bronchiolo-alvolaire (pur, non-invasif) : Dans cette forme, les cellules tumorales ta-
pissent les parois alvolaires en respectant larchitecture globale du tissu pulmonaire. Il
existe deux formes: localise, priphrique, dvolution lente chirurgicale et une forme
diffuse bilatrale ralisant un syndrome alvolaire avec une hyperscrtion de mucus par
les cellules tumorales. Il faut prciser quune tumeur bronchiolo-alvolaire comportant
une composante invasive, cest--dire caractrise par la prsence dun foyer fibreux d-
truisant les parois alvolaires et contenant des cellules carcinomateuses, doit tre consi-
dre comme un sous-type mixte.
Mixte : Combinaison de plusieurs sous-types histologiques.
Colorations spciales et immunohistochimie
Les techniques par le PAS, le PAS-amylase et le bleu alcian permettent de mettre en vidence
une mucoscrtion dan le cytoplasme des cellules tumorales des adnocarcinomes, ce qui per-
met de les diffrencier des carcinomes pidermodes qui ne sont pas mucoscrtants.
En immunomarquage, les cellules tumorales expriment la cytokratine (CK) 7 mais pas la cy-
tokratine 20.
Diagnostics diffrentiels
Mtastases :
en cas de tumeur isole priphrique, il est souvent difficile de diffrencier une tumeur
primitive dune mtastase. Parfois des signes dappel et/ou un bilan dextension per-
mettent de rattacher la tumeur pulmonaire un site primitif. Limmunomarquage peut
tre utile pour certains types de mtastases: les cellules tumorales des mtastases dad-
nocarcinomes coliques sont CK7- et CK20+. Les cellules tumorales des carcinomes
cellules claires du rein sont CK7- et CK20-. De plus les cancers primitifs sont TTF-1 po-
sitifs (marqueurs spcifiques thyrodiens et pulmonaires non petites cellules)
Carcinomes grandes cellules :
cest un carcinome indiffrenci non mucoscrtant.
13.5 Stades anatomo-cliniques
Tableau 7 Classification TNM 1997
TNM Description
Tx Tumeur ne pouvant tre value ou prsence de cellules tumorales dans
un produit dexpectoration sans tumeur visible en radiologie ou en
fibroscopie
T0 Absence de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeurs 3 cm entoure par du poumon et de la plvre
T2 Tumeur > 3 cm ou envahissement de la bronche principale plus de 2
cm de la carne ou envahissement de la plvre viscrale ou atlectasie ne
concernant pas tout le poumon
T3 Envahissement de la paroi thoracique, diaphragme, plvre mdiastinale
ou du pricarde ou envahissement de la bronche principale moins de 2
cm de la carne sans lenbahir ou atlectasie concernant le poumon
T4 Envahissement du mdiastin, cur, et gros vaisseaux, traches, so-
phage, vertbres, carne ou autres nodules dans le mme lobe ou enva-
hissement pleural ou pricardique
Nx Aires ganglionnaires rgionales non values
N0 Absence de ganglions mtastatiques rgionaux
On regroupe les diffrents lments de la classification TMN en stades de valeur pronostiques dif-
frentes.
Tableau 8 Stades tumoraux
13.6 Apports de lexamen
anatomopathologique
13.6.1 Apport diagnostique
En cas de carcinome pidermode, le diagnostic anatomopathologique est le plus souvent ralis
par fibroscopie bronchique prlvements cytologiques (aspiration et brossage bronchiques) en
raison du caractre le plus souvent proximal de la tumeur.
N1 Ganglions mtastatiques pribronchiques homolatraux, hilaires homo-
latraux
N2 Ganglions mtastatiques mdiastinaux homolatraux ou sous carnaires
N3 Ganglions mtastatiques mdiastinaux controlatraux, hilaires controla-
traux, scalne homo ou controlatraux, sus claviculaire
Mx Prsence de mtastases viscrales non value
M0 Absence de mtastases viscrales
M1 Prsence de mtastases viscrales
Stades TNM
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T1N1M0
IIB T2N1M0
T3N0M0
IIIA N2M0 quel que soit le T
T3N1M0
IIIB N3M0 quel que soit le T
T4M0 quel que soit le N
IV mtastases
En cas de dadnocarcinome, le diagnostic peut tre ralis par fibroscopie bronchique prlve-
ments cytologiques (aspiration et brossage bronchiques). Cependant, en raison du caractre pri-
phrique de la tumeur, une ponction ou une biopsie transparitale laiguille sous contrle
scannographique est souvent ncessaire pour parvenir au diagnostic. Une thoracotomie explora-
trice vise diagnostique est parfois ncessaire en cas dchec des examens prcdemment cits.
Un examen extemporan est souvent pratiqu pour sassurer que les prlvements ont bien t ef-
fectus en zone tumorale.
13.6.2 Apport pronostique
En cours dintervention chirurgicale pour carcinome pidermode, un examen extemporan est
pratiqu si la tumeur est proche de la limite de rsection bronchique pour sassurer de labsence
denvahissement tumoral de cette limite.
Aprs lintervention chirurgicale, ltude de la pice opratoire permet de prciser la taille de la
tumeur, lextension la plvre, la topographie et le nombre dadnopathies tumorales, ce qui per-
mettra dtablir la classification TNM dintrt pronostique.
13.7 Circonstances de dcouverte
Le diagnostic est toujours histologique.
Tout symptme thoracique ou extra-thoracique chez un fumeur doit faire voquer la possibi-
lit dun cancer bronchique et faire pratiquer : un examen clinique complet, une radiogra-
phie thoracique de face et de profil et, en cas danomalie, une endoscopie bronchique.
10 15% des CBNPC surviennent chez des non-fumeurs
10% des CBNPC sont asymptomatiques.
Les circonstances sont variables:
Signes thoraciques:
Respiratoires
extension
Mdiastin
Paroi
Signes extra-thoracique:
Gnraux
Mtastases
Paranoplasiques
13.7.1 Signes thoraciques
13.7.1.1 Signes Fonctionnels respiratoires
Toux persistante ou modification de la toux chez un bronchopathe chronique
Hmoptysie, quelle que soit son abondance
Dyspne ou majoration de la dyspne
Infections pulmonaires tranantes ou rptes dans le mme territoire
13.7.1.2 Signes fonctionnels tmoignant dj dune extension
Soit vers le mdiastin :
Trache : dyspne inspiratoire, toux, wheezing.
Nerf rcurrent gauche : dysphonie avec voix bitonale par atteinte du nerf rcurrent
qui vient cravater par en dessous la crosse aortique.
Nerf sympathique : Syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptsis, noph-
talmie) par compression homolatrale.
Nerf phrnique : hoquet ou dyspne par paralysie dune hmicoupole diaphragma-
tique.
Vaisseaux : Syndrome cave suprieur par compression, thrombose ou envahisse-
ment de la veine cave suprieure (vertiges, malaises, bourdonnements doreille, c-
phales, voire obnubilation, bouffissure de la face et des paupires, circulation
veineuse collatrale thoracique suprieure, dme en plerine, cyanose du visage et
de la partie suprieure du thorax majore lors de la toux, turgescence jugulaire).
sophage: dysphagie de type noplasique, progressive, aux solides puis aux li-
quides.
Pricarde: troubles du rythme, pricardite symptomatique ou non.
Soit vers la paroi :
Le matre-symptme est la douleur par atteinte de la plvre paritale ou la paroi osseuse.
Un cas particulier est reprsent par le syndrome de Pancoast-Tobias.
Le syndrome de Pancoat-Tobias associe dans sa forme typique (Pancoast 1924, Tobias
1932) :
Une tumeur de lapex, exceptionnellement bnigne (indispensable)
Des signes radiculaires (atteinte du plexus brachial infrieur) : dbut par une douleur
postrieure de lpaule, puis radiculaires C8- D1: des atteintes sensisitives puis mo-
trices avec hypotrophie des loges musculaires (thnar et hypothnar) se voient tardi-
vement.
Des signes sympathiques : le syndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, myosis,
nophtalmie)
Des signes osseux : une lyse costale de larc postrieur des 1
re
, 2
me
et parfois 3
me
cte, dabord au niveau de larticulation costo-vertbrale puis stendant toute la
cte et la vertbre.
13.7.2 Signes Extra-thoraciques
Altration de ltat gnral (AEG avec amaigrissement, asthnie, anorexie)
Tous les signes fonctionnels en rapport avec les mtastases :
Ganglionnaires: adnopathies sus-claviculaires
Crbrales: signes neurologiques
Osseuses: douleurs, fractures
Hpatiques: ictre, douleur
Cutans: nodules sous-cutans.
Les syndromes paranoplasiques
Hypercalcmie maligne (pidermodes) par scrtion tumorale dun peptide analogue
de la PTH (parathormone). Biologiquement, les phosphatases alcalines sont normales, la
phosphormie basse et la scintigraphie osseuse normale, contrairement aux hypercalc-
mies des mtastases osseuses.
Hippocratisme digital (HD) isol ou dans le cadre dune osto-arthropathie pneu-
mique hypertrophiante de Pierre-Marie-Bamberger qui associe:
HD : ongle dform en verre de montre, stri, doigts en baguette de tambour, hy-
pertrophie des doigts, boudins.
Douleurs articulaires inflammatoires au niveau des doigts.
Troubles vasomoteurs locaux : cyanose, ondulation, paresthsie
Signes radiologiques : aposition pricoste diaphysaire, dminralisation emphy-
saire.
Essentiellement dans les CBNPC (80%) notamment les pidermodes (75%).
Autres causes: fibrose pulmonaire et suppuration pulmonaire profonde surtout.
Embolies pulmonaires et phlbites rcidivantes (pidermodes)
Manifestations dermatologiques : Acanthosis Nigricans (adnocarcinome), dermato-
myosite.
13.8 Diagnostic
Evoqu sur des donnes anamnestiques et cliniques, le diagnostic est toujours histologique et la
dmarche diagnostique doit rpondre deux questions:
1/ est-ce un cancer ?
2/ le patient est-il oprable ?
Le diagnostic doit tre voqu devant les anomalies cliniques sus-cites chez un fumeur et faire
pratiquer en premier lieu trois examens cls:
1. Des radiographies de thorax face-profil (RT).
2. Un scanner thoracique (avec des coupes hpatiques et surrnaliennes) si anomalies sur la RT
ou signes cliniques vocateurs.
3. Une endoscopie bronchique.
13.8.1 Examen clinique
Le plus souvent normal.
Linterrogatoire value lintoxication tabagique, les antcdents pulmonaires, ltat gnral
(index de Karnofsky, Performance Status et perte de poids).
Lexamen physique recherche tous les signes prcits, notamment ceux tmoignant dune at-
teinte loco-rgionale ou mtastatique (examen neurologique, adnopathies surtout sus-clavi-
culaires, douleurs osseuses,)
13.8.2 Les radiographies pulmonaires de face et de profil
Le plus souvent anormales, elles permettent de dtecter
une opacit hilaire ou juxtahilaire : dense, homogne, limite externe arrondie et nette ou au
contraire floue avec des prolongements en patte de crabe dans le parenchyme, et limite
interne confondue avec le mdiastin.
Parfois associe des troubles de ventilation ou des adnopathies satellites intrabronchiques
ou latrotrachales.
une opacit systmatise, lie des atlectasies par trouble de ventilation: dense, homogne,
classiquement triangulaire base externe, rtractile (attraction du mdiastin et de la coupole
diaphragmatique, pincement costal), segmentaire ou lobaire, voire pulmonaire. Parfois cest
une hyperclart systmatise, lie une stnose bronchique clapet ralisant un emphysme
obstructif, stade fugace avant lobstruction complte.
une opacit arrondie priphrique, dense, homogne souvent contours irrguliers,
spiculs: la taille (plus de 4cm) et surtout lvolutivit sont des facteurs capitaux dorienta-
tion vers un diagnostic de cancer do limportance de lobtention de clichs anciens.
une image excave, par ncrose intratumorale, surtout dans les cancers pidermodes, (impor-
tance de l'paisseur et de l'irrgularit de la paroi endocavitaire en faveur du diagnostic de can-
cer) ou par suppuration pulmonaire lie une stnose bronchique.
divers : panchements pleuraux, opacit alvolaire, ascension de coupole, lyse costale (ana-
lyse complte du clich thoracique), dplacement ou largissement du mdiastin.
Parfois le clich thoracique est normal mais il faut savoir pousser les investigations chez les sujets
symptomatiques (TDM).
13.8.3 Le scanner thoracique
Examen cl, il permet :
de prciser la taille et la localisation de la tumeur ainsi que ses rapports avec les structures
voisines,
de rechercher des adnopathies mdiastinales
de rechercher une autre localisation pulmonaire, hpatique ou surrnalienne.
LIRM thoracique nest pas ralise sauf dans des cas trs particuliers: valuation des rapports tu-
meur-aorte/cur, tumeurs de lApex, suspicion datteintes vertbrales de contact.
13.8.4 La fibroscopie bronchique
La fibroscopie bronchique est le troisime examen cl. Elle est frquemment normale (50%). Cest
dans les formes proximales quelle donne les meilleurs rsultats.
On peut voir :
1. des bourgeons endobronchiques, irrguliers, fragiles, saignant au contact ;
2. une stnose irrgulire;
3. une compression extrinsque;
4. un largissement dun peron;
5. une infiltration de la muqueuse.
En pratique, toutes les lsions doivent tre biopsies, ainsi que lperon damont, en rgle
lobaire voire trachal (carne).
Des brossages dirigs, des biopsies distales, voire transbronchiques sont discuts selon les
cas: absence de lsion visible ou stnose circonfrencielle, recherche de lymphangite carci-
nomateuse. Dans tous les cas, les aspirations bronchiques seront analyses en cytologie.
Si les prlvements sont non contributifs et la fibroscopie vocatrice, il faut refaire immdia-
tement une fibroscopie.
Dans les opacits priphriques, le rendement est moins bon mais des brossages ou biopsies
distales diriges sous amplificateur de brillance donnent des rsultats positifs dans deux tiers
des cas. Toutefois, il ne faut pas oublier que le diagnostic de certitude est exclusivement his-
tologique et que les brossages ou les aspirations napportent que des rsultats cytologiques qui
peuvent savrer suffisants dans un contexte vocateur.
Inversement, si la fibroscopie est normale, tout dpend de la clinique et du TDM :
13.8.5 Au terme du bilan, deux situations sont possibles
a. Soit le diagnostic histologique est obtenu et on poursuit le bilan fonctionnel et dextension
pour rpondre la deuxime question: le patient est-il oprable?
b. Soit le diagnostic nest pas fait :
parfois (en cas de faible probabilit maligne, patient ltat prcaire) une surveillance
stricte tous les 2 mois est licite afin de juger de lvolutivit en cas de petit nodule pul-
monaire.
Sinon, dans la plupart des cas, il faut poursuivre les investigations afin de rpondre
la premire question: est-ce un cancer ? : il y a en fait deux situations distinctes selon
que le patient est oprable ou non: il faut donc faire le bilan doprabilit la fois de la
tumeur (extension) et du patient (fonctionnel).
Si le patient est oprable (bilans fonctionnel et dextension compatibles) alors un
geste chirurgical dexrse carcinologique simpose, le plus souvent par thoraco-
tomie diagnostic et thrapeutique, parfois vido chirurgie.
Si le patient est inoprable (bilans fonctionnel ou dextension incompatibles), il
faut obtenir le diagnostic en ralisant :
1. Une ponction pulmonaire transthoracique sous scanner : nest propose
quaux patients inoprables pour lesquels le diagnostic histologique par endos-
copie na pas t obtenu. En effet, si la spcificit est excellente (proche de
100%). Sa sensibilit nest que de 80 90%: un rsultat ngatif laisserait
chapper 10 20% de cancers. Ce rsultat est inacceptable et nvite pas la
thoracotomie exploratrice chez un patient oprable.
2. Une mdiastinoscopie, en cas datteinte mdiastinale. En fait elle est rarement
diagnostique, sauf lors de formes essentiellement mdiastinales (CBPC), non
oprables et exploration endobronchique ngative (cest--dire: pas de dia-
gnostic). Elle est surtout utilise pour le bilan dextension lorsquil existe un
doute propos dune adnopathie en vue dun traitement chirurgical curateur
(tumeur dun ct et ganglion suspect de lautre par exemple).
3. Ponction dune mtastase accessible : adnopathie, mtastases crbrales,
cutanes, osseuses.
Place des marqueurs tumoraux :
ACE : Antigne Carcino-Embryonnaire,
NSE : Neurone Specific Enolase (en faveur CBPC),
Cyfra 21.1 (en faveur CBNPC pidermode)
Leur rle nest jamais diagnostique. Ils sont parfois utiles dans le suivi de lvolution (NSE
et CBPC surtout). Rarement raliss en pratiques.
13.9 Bilan dvaluation : extension,
oprabilit
13.9.1 Bilan dextension : il comporte deux volets
13.9.1.1 Locorgional
Clinique : recherche une atteinte mdiastinale, des adnopathies, des douleurs osseuses.
Radiographie pulmonaire et TDM thoracique apprcient lextension locorgionale.
Une mdiastinoscopie permet parfois de lever le doute sur une atteinte ganglionnaire mdias-
tinale controlatrale la tumeur et contre indiquant la chirurgie thoracique.
Fibroscopie bronchique : extension locale (perons ++).
Fibroscopie sophagienne que si dysphagie ou tumeur trachale infiltrative.
Examen ORL au moindre doute.
ECG et chographie cardiaque si suspicion pricardite.
Ponction pleurale et Biopsie pleurale en cas de pleursie.
13.9.1.2 Extension distance : les mtastases
Clinique : douleurs osseuses, signes neurologiques, ictre.
Scanner abdominal : peut tre remplac par lchographie abdominale et des coupes surr-
naliennes lors du TDM thoracique la recherche de mtastases hpatiques et surrnaliennes.
Scanner crbral : systmatique (certaines quipes ne le font aux cancers pidermodes que
sil existe des symptmes).
Scintigraphie osseuse : seulement si signes (douleur, hypercalcmie).
Biopsie ostomdullaire : trs facultatif mme pour les CBPC en dehors de protocole dtude
thrapeutique
13.9.2 Bilan doprabilit
Le terrain : parmi les facteurs pronostiques, lindice de Karnofsky est un indice pronostique ma-
jeur (pjoratif quand <70%) ; de mme que la perte de poids. Sur ces terrains fragiliss (tabac,
parfois alcool), il faut rechercher et traiter les tares associes, foyers infectieux dentaires, ORL, dia-
bte, insuffisance rnale, insuffisance hpatique. Lge nest pas lui seul une contre indication
chirurgicale.
Exploration fonctionnelle respiratoire : le VEMS prvisible post-opratoire doit tre suprieur
30% de la thorique (environ 1000mL) dans des conditions optimales, avec gaz du sang.
La scintigraphie pulmonaire de perfusion est souvent utile afin dvaluer au mieux le VEMS
post-opratoire: cest parfois du ct du cancer que se situe la perte fonctionnelle maximum).
Bilan fonctionnel cardiaque : ECG, chographie selon symptmes.
Au terme de ce bilan, on classe la tumeur selon la classification internationale TNM (cf. tableau 7
page 196). Cette classification est regroupe en stades qui sont beaucoup plus souvent utiliss pour
guider le traitement et valuer le pronostic (cf. tableau 8 page 197). Cette classification repose en
fait sur loprabilit des patients: en effet la pierre angulaire du traitement curateur reste la
chirurgie: seuls les patients oprs ont un espoir de gurison important.
La barrire thorique chirurgicale se situe au del des stades IIIa.
Les stades I, II, IIIa sont oprables et doivent ltre si le terrain le permet.
Les stades IIIb doivent tre discuts au cas par cas.
Les IV sont inoprables
Les stades IIIa et IIIb peuvent bnficier de traitements no-adjuvants.
13.10 Evolution, pronostic
Le pronostic global est effroyable: de lordre de 10% de survie 5ans avec, il faut bien le dire,
peu de progrs en 20ans. Il est ainsi devenu la 1
re
cause de mortalit chez les hommes de plus de
50ans aux USA.
Cette survie dpend essentiellement :
1. Du stade de la maladie (T : tumeur et N : ganglion)
2. De ltat gnral du patient
3. De lge du patient
4. Du traitement qui a pu tre appliqu (lequel dpend de 1, 2 et 3.)
Tableau 9 Survie post-chirurgical selon stade
Globalement 25% des malades sont oprs et 25% des oprs sont en vie 5ans.
Les autres facteurs de bon pronostic sont inconstamment retrouvs:
CYFRA 21.1 bas
Absence de mtastases hpatiques.
Sexe fminin.
Absence de no-angiognse importante.
Absence de mutation dans les gnes K-RAS.
Stades Survies 5ans
I 60 70
II 30 40
III 10 15
Les facteurs pronostiques rsultent danalyse statistique de nombreuses variables.
Les deux tiers des patients ont dj une tumeur inoprable lors du diagnostic.
La survie spontane moyenne est de 3 6 mois pour les CBNPC mtastatiques.
Tableau 10 Survie globale selon traitements possibles
13.11 Traitement
13.11.1 Principes
Il y a globalement trois armes thrapeutiques spcifiques pour le traitement des cancers bron-
chiques non petites cellules: la chirurgie, la chimiothrapie et la radiothrapie.
13.11.1.1 Chirurgie
Trois types:
1. lobectomie (exrse dun lobe pulmonaire), voire bilobectomie,
2. pneumonectomie,
3. Wedge resection (rsection atypique pritumorale ralise quand ltat respiratoire est li-
mite).
Dans tous les cas la chirurgie doit comprendre un curage ganglionnaire.
La chirurgie ne doit tre envisage que dans un but curateur, do une extrme rigueur dans les in-
dications. Les complications sont importantes (VEMS -20% dans les lobectomies, dans les pneu-
monectomies -50%), voire fatales (1 3% dans les lobectomies; 5 8% dans les
pneumonectomies, chez les patients de plus de 70ans).
En fait, seul un patient sur quatre sera opr.
Pour 100 malades porteurs de CBNPC on a : Survies 5 ans
10 mtastass demble traits par chimiothrapie 0 %
25 malades oprs
a
radiothrapie
a. 25 % en vie 5 ans
6,5 %
65 traits par radiothrapie
b
chimio
b. 5 % en vie 5 ans (plus pour certaines radio-chimio simultanes)
3,5 %
Total 10 pour 100
13.11.1.2 Radiothrapie
La dose administre doit tre au moins gale 60Gray (Gy) en cas de lsions macroscopiques (sur
la tumeur et les adnopathies) et de 45Gy sur le mdiastin suprieur et moyen. Elle se fait classi-
quement en une sance de 2Gy par jour, cinq jours par semaine pendant 6semaines (soit
30sances sur 6semaines). Applique aux malades inoprables, non mtastass demble, elle ne
donne quune survie denviron 5% 5ans. En post opratoire en cas de N+mdiastinal on utilise
habituellement une dose de 45-50Gy.
De nouvelles modalits de radiothrapie se sont dveloppes comportant notamment : radiothra-
pie hyperfractionne cest--dire avec plusieurs sances par jour avec une dose moindre chaque
sance, radiothrapie conformationnelle (en trois dimensions), radiothrapie en association,
concomitante, la chimiothrapie. Le but est chaque fois daugmenter la dose ou leffet biolo-
gique sur la tumeur et/ou de diminuer les effets secondaires sur le tissu non tumoral.
13.11.1.3 Chimiothrapie
Elle est de ncessit dans les formes mtastases pour son action sur les symptmes et sur la survie
(quelques mois). Dans les formes localises oprables demble son utilit nest pas dmontre.
Par contre elle est utile en association avec la radiothrapie dans les formes inoprables demble.
Certaines de ces formes peuvent dailleurs devenir oprables secondairement.
De nombreux produits sont utiliss: les traitements associent le plus souvent 2, 3 ou 4 drogues avec
le plus souvent des mdicaments appartenant la famille des sels de platine. Cependant il est d-
sormais possible, grce aux nouvelles molcules, dutiliser des associations sans ces sels de platine
Le traitement symptomatique est un volet fondamental de la prise en charge globale des pa-
tients atteints de cancers, particulirement pulmonaires, dans la mesure o ceux-ci sont pour
la plupart incurables. La prise en charge de la douleur, loxygnothrapie, le support nutrition-
nel, le soutien psychologique, laide sociale font partie intgrante du traitement au mme titre
que des traitements comme le laser ou la curiethrapie haut dbit de dose endobronchique,
la cryothrapie ou les prothses endobronchiques. Ce sont des traitements essentiellement
palliatifs essentiels (parfois curatif pour la curiethrapie dans les cancers in situ ou les re-
coupes bronchiques envahies).
13.11.2 Indications
13.11.2.1 Oprable
Stades I, II, IIIa
Cest--dire patient et tumeur oprables: ils doivent tre oprs et de faon complte, soit lobec-
tomie et curage ganglionnaire, soit pneumonectomie et curage ganglionnaire. Les rsections aty-
piques ne sont faites que si la fonction ventilatoire est limite.
En cas de N+mdiastinal une radiothrapie post opratoire est en gnral indique car elle rduit
la frquence des rcidives locorgionales avec un certain gain possible en matire de survie glo-
bale.
Les IIIa peuvent bnficier dun traitement no-adjuvant.
13.11.2.2 Inoprable
Stades I, II, IIIa : chez un patient en mauvais tat gnral ou ayant une fonction ventilatoire limite:
on discutera une radiothrapie une chimiothrapie, voire une chimiothrapie seule ou une abs-
tention de traitement spcifique.
Stades IIIb : localement avanc. Association de chimiothrapie et de radiothrapie soit en
mme temps (concomitant), soit dcals dans le temps (squentielle ou alterne). La chimiothra-
pie est en gnral base de sels de platine et la radiothrapie est utilise seule si ltat gnral ne
permet pas la chimiothrapie. Certains bons rpondeurs peuvent tre proposs la chirurgie.
Stades IV : mtastatique. La chimiothrapie prolonge la survie de quelques mois, mais surtout
amliore la qualit de vie des patients en diminuant les symptmes et les journes dhospitalisation
et galement le cot du traitement pour la socit. Elle ne se conoit que si ltat gnral est satis-
faisant (patient assez autonome et ambulatoire). Cette chimiothrapie est essentiellement faite de
2 ou 3 mdicaments dont le plus souvent un de sels de platine mais les nouvelles molcules per-
mettent de se passer des sels de platine.
13.11.3 Traitements symptomatiques
Aussi importants que les prcdents: 90% des patients vont dcder dans les 5 ans.
Lutte contre la douleur indispensable. Il nest pas concevable de souffrir avec les moyens
notre disposition:
Radiothrapie antalgique des lsions osseuses,
Morphine (en sous-cutan ou per os, Moscontinou Skenan),
Rivotril, voire Laroxyldans les douleurs neurognes.
Soutien psychologique, anxiolytiques, anti-dpresseurs.
Dsobstruction bronchique (laser, cryothrapie, curiethrapie haut dbit de dose).
Soutien psychologique.
Vomissements ou nauses (Antimtiques avec les strons: inhibiteurs des rcepteurs 5HT3
la srotonine: Kytril, Zophren, Navobanmais aussi les corticodes en association)
Hypercalcmie (Clastoban, Aredia en plus de lhydratation et des diurtiques).
Syndrome cave suprieur : corticodes, anticoagulants, radiothrapie voire prothse endovas-
culaire.
Dispositifs dinjections intraveineuses implantables de type Port--cath
Lsions crbrales: radiothrapie, corticodes.
Enfin la chimiothrapie dans les formes avances inoprables fait partie intgrante du traitement
palliatif
13.12 Conclusion en 10 points cls
26 000 cancers bronchiques/an
85 % non petites cellules
Tabac
Femme
Symptme + fumeur = RP
Bilan oprabilit/extension : oprable ?
Radiothrapie
Chimiothrapie (sels de platine)
Traitement symptomatique
10 % 5 ans globalement.
Traitements des cancers bronchiques non petites cellules
STADE I/II
VEMS prvisible
suprieur 1 litre
STADE IIIa
VEMS prvisible
suprieur 1 litre
STADE IIIb
STADE IV
VEMS prvisible
suprieur 1 litre
Chirurgie
Chirurgie
Radiothrapie
et
Chimiothrapie
Chimiothrapie
radiochimio) ?
Rle dun traitement no-adjuvant
(chimio ou radio chimio) ?
Rle dun traitement no-adjuvant
(chimio ou
Rle de la chimiothrapie et de la radiothrapie
adjuvante ?
Radiothrapie pour N+ mdiastinaux
Place de la chirurgie dans les formes
devenues oprables ?
Traitement symptmatique
Cancers bronchiques petites cellules
Chapitre 14
Cancers bronchiques petites
cellules
Auteurs : M. Gatineau, E. Jauffret
Les cancers bronchiques sont la premire cause de dcs par cancer dans le monde. Ils sont respon-
sables de 17% des 6,2millions de dcs imputable un cancer dans le monde en lan 2000 (selon
lAssociation Internationale de Recherche sur le Cancer). Voir la section Epidmiologie des can-
cers bronchiques page 189.
Parmi les diffrents types de cancer bronchique on distingue le cancer bronchique petites cellules
(CBPC) qui reprsente 15 20% de lensemble des cancers bronchiques.
Le CBPC se diffrencie des autres cancers bronchiques par un ensemble de caractristiques:
Tumeur dorigine neuro-endocrine.
Un temps de doublement extrmement rapide de lordre de 30 jours.
Un pouvoir mtastatique trs important, par voie lymphatique et sanguine, rendant inutile une
approche thrapeutique chirurgicale.
Une trs grande sensibilit la chimiothrapie et la radiothrapie.
Une forte probabilit de rechute.
Ce sont ces caractristiques qui font loriginalit de ces cancers et les classent part parmi les
autres cancers bronchiques.
14.1 Epidmiologie
Le CBPC reprsente 15 20% de lensemble des cancers bronchiques primitifs. Il existe une di-
minution de lincidence depuis quelques annes, essentiellement lie aux progrs en anatomopa-
thologie. En effet, lutilisation systmatique de limmuno-histochimie (utilisation danticorps
spcifiques pour diffrents types de cancers bronchiques) a permis de reclasser certains CBPC en
CBNPC.
Il y a en France 5000 nouveaux cas par an, dont deux tiers sont dj mtastatiques au moment du
diagnostic.
Cest le cancer bronchique le plus directement li au tabagisme (95%) aprs le cancer pidermode
(99%). Les autres causes impliques dans le dveloppement du CBPC sont les mmes que pour le
CBNPC (voir cours CBNPC) et donc ventuellement reconnues dans le tableau des maladies pro-
fessionnelles.
Le sexe-ratio ne se distingue pas des autres cancers bronchiques (3hommes pour 1femme) mais,
comme pour les CBNPC, ce rapport devrait tendre vers 1, mesure que le tabagisme des femmes
sera gal celui des hommes.
Lge moyen au moment du diagnostic est entre 50 et 60ans.
Les cancers bronchiques petites cellules (CPC) sont des tumeurs dveloppes partir des cellules
neuroendocrines qui sont disperses ltat normal dans tout lpithlium bronchique.
14.2.2 Formes macroscopiques
Il sagit de tumeurs dveloppement proximal, hilaires avec extension mdiastinopulmonaire.
Beaucoup plus rarement elles se prsentent sous la forme dun nodule pulmonaire priphrique.
Le CPC hilaire se dveloppe partir de la muqueuse des troncs bronchiques et stend le long des
axes bronchiques de faon hilifuge, infiltrant les parois avec rtrcissement irrgulier des lumires.
Il envahit les ganglions lobaires, hilaires et mdiastinaux. Cette extension explique llargissement
des perons bronchiques et les aspects de compression extrinsque observs lors de lendoscopie.
Le CPC priphrique est de type nodulaire. Il tend combler les espaces alvolaires sans entra-
ner de lsions septales. A la coupe, les tumeurs sont blanchtres et trs friables en raison dun stro-
ma fibreux trs grle.
14.2.3 Dfinition histologique des CPC
Critres histologiques, histochimiques, immunohistochimiques et ultrastructuraux des CBPC d-
finis par lOMS (1999)
Nappes de petites cellules sans architecture endocrinode
Cytoplasme troit
Chromatine finement granuleuse
Nucloles non visibles
Index mitotique lev
Coloration de Grimelius positive
Immunohistochimie: chromogranine +, synaptophysine+
Microscopie lectronique: grains neuroendocrines intracytoplasmiques
14.2.4 Place des CBPC dans la classification de lOMS (1999)
Les CPC ne doivent pas tre confondus avec les autres tumeurs neuroendocrines: carcinomes neu-
roendocrines grandes cellules ou carcinodes typiques et atypiques.
Classification OMS simplifie
1. Carcinome pidermode
2. Carcinome petites cellules
Variante : CPC composite : CPC +CBNPC
3. Adnocarcinome
4. Carcinome grandes cellules
Variante : Carcinome neuroendocrine grandes cellules (CNEGC) : Architecture
endocrinode, chromatine claire, marqueurs neuroendocrines positifs
Variante : CNEGC composite : CNEGC +adnocarcinome ou carcinome pider-
mode. Un CNEGC avec composante de CPC est considr comme un CPC.
5. Tumeurs carcinodes
Carcinode typique : mitoses<2/10 champs (G=400), pas de ncrose, absence de plo-
morphisme des noyaux (5 15% de mtastases ganglionnaires).
Carcinode atypique : 2<mitoses<10/10 champs (G=400), ncrose focale, plomor-
phisme des noyaux (40 50% de mtastases ganglionnaires, 20% mtastases dis-
tance).
14.2.5 Diagnostics diffrentiels des CPC
1. Carcinomes pidermodes ou adnocarcinomes peu diffrencis : les marqueurs neuroen-
docrines sont ngatifs.
2. Carcinomes grandes cellules : cest un carcinome indiffrenci non mucoscrtant, non
kratinisant. Il ny a pas de pont dunion entre les cellules tumorales. Les marqueurs neuroen-
docrines sont ngatifs.
3. Carcinome neuroendocrine grandes cellules : la diffrence des CPC larchitecture est
endocrinode et les noyaux contiennent une chromatine claire.
4. Lymphomes : les lymphomes expriment lantigne commun leucocytaire mais pas les mar-
queurs neuroendocrines ni la cytokratine (marqueur des cellules pithliales).
14.2.6 Stades anatomocliniques
A la diffrence des CBNPC, la classification TNM est gnralement utilise, car la chirurgie na
pas de place dans le traitement des CBPC. On distingue les formes limites au thorax (susceptible
de bnficier dun traitement local, la radiothrapie) et les formes dissmines (o le traitement lo-
cal na pas dintrt). Cette classification repose en fait sur la possibilit technique de raliser une
radiothrapie ou non:
Stade limit au thorax (1/3 des cas) :
Tumeur limite au thorax avec adnopathie hilaire homolatrale, adnopathies mdiastinale
homo- ou controlatrales, adnopathies sus-claviculaires homo- ou controlatrales. Len-
semble des lsions peut tre pris dans un seul champ de radiothrapie. Le traitement repose
sur lassociation radio-chimiothrapie.
Formes dissmines (2/3 des cas) :
Lsions hilaires ou pulmonaires bilatrales, envahissement pleural et/ou mtastases. Le trai-
tement repose sur la chimiothrapie seule.
14.2.7 Apport de lanatomopathologie
Apport diagnostique : en cas de CPC mdiastinopulmonaire, le diagnostic anatomopatholo-
gique est le plus souvent ralis par fibroscopie plus rarement par mdiastinoscopie ou biopsie
ganglionnaire priphrique. En raison de labsence frquente de bourgeon tumoral, lendos-
copie bronchique doit comporter de multiples biopsies tages et tre associe des prlve-
ments cytologiques (aspiration et brossage bronchiques). Une thoracotomie ou une
vidochirurgie exploratrice vise diagnostique est parfois ncessaire en cas dchec des exa-
mens prcdemment cits. Un examen extemporan est souvent pratiqu pour sassurer que
les prlvements ont bien t effectus en zone tumorale.
Apport pronostique : la place de la chirurgie est limite dans ce type de tumeur mais en cas
dintervention chirurgicale gnralement dans les formes localises, ltude de la pice op-
ratoire permet de prciser la taille de la tumeur, lextension la plvre, la topographie et le
nombre dadnopathies tumorales, ce qui permettra dtablir le stade anatomoclinique. Lana-
lyse anatomopathologique permettra galement de prciser les effets sur la tumeur dune
ventuelle chimio- ou radiothrapie premire (ncrose tumorale, fibrose).
14.3 Elments de biologie tumorale
Dans un tissu sain, la destruction cellulaire naturelle est quilibre par la prolifration cellulaire de
faon assurer un renouvellement quilibr. Au cours du processus tumoral, cet quilibre est
rompu: la prolifration cellulaire dpasse les besoins du renouvellement.
On admet que ce dsquilibre est d:
soit une activation doncogne (gne codant pour une protine favorisant la prolifration
cellulaire),
soit une inhibition danti-oncogne (gne codant pour une protine rgulant ngativement
la prolifration cellulaire).
Un certain nombre danomalies chromosomiques ont t mises en vidence par les tudes cytog-
ntiques. Trois zones sont particulirement frquemment atteintes et contiennent la squence dun
gne impliqu dans le contrle ngatif de la prolifration.
1. Dltion du chromosome 3p, retrouv dans 90% des CBPC et o se situe le gne FHIT co-
dant pour une protine dont le rle nest pas bien connu, mais impliqu dans la rplication
2. Dltion du chromosome 13q, porteur du gne de susceptibilit au rtinoblastome (Rb), ano-
malie trouve dans 90% des CBPC. Le gne Rb code pour une protine Rb rgulant ngati-
vement le cycle cellulaire.
3. Altrations du chromosome 17q, sige du gne codant pour la protine p53.
Cette protine aux multiples facette un rle majeur dans la rgulation du cycle cellulaire (ar-
rt du cycle), dans la rparation des lsions de lADN et dans lapoptose. Elle est prsentes
dans 90% des CBPC.
A ct des anomalies cytogntiques, on trouve en immunohistochimie (IHC) :
1. Une hyper expression de la protine oncognique c-myc.
2. Une ractivation de lactivit tlomrasique.
3. Une absence dexpression de la protine Rb
4. Une hyperexpression de la protine p53 (les mutations du gne inactivent la protine p53 mais
la rendent stable, permettant sa visualisation en IHC).
5. Lexpression de facteurs de croissance par la cellule tumorale et de leurs rcepteurs sur la
cellule tumorale, crant ainsi une boucle de croissance autocrine, comme par exemple, le GRP
(Gastrin-Related Peptide) et lIGF I et II (Insulin-like Grouth Factor).
14.4 Diagnostic : il est toujours histologique
14.4.1 Circonstance de dcouverte
Tous les signes dcrits pour les CBNPC peuvent se rencontrer dans le CBPC. Cependant, les ca-
ractristiques de cette tumeur font que deux points lui sont particuliers:
La rapidit dvolution et le sige tumoral central donnant volontiers un tableau
bruyant marqu par limportance de signes fonctionnels et gnraux, la dcouverte systma-
tique par radiographie tant trs rare.
La frquence des syndromes paranoplasiques
Ainsi, comme pour le CBNPC on trouve des:
1. Signes fonctionnels respiratoires : particulirement importants avec frquence du whee-
zing, de la toux, de la dyspne, des douleurs.
2. Signes fonctionnels datteinte mdiastinale : souvent au premier plan en raison de la loca-
lisation prfrentielle centrale ou mdiastinale de ces tumeurs. Tous les signes dcrits pour les
CBNPC sont possibles notamment : dysphonie et toux bitonale (rcurrent gauche et trache),
dysphagie (sophage), hoquet (nerf phrnique) et surtout syndrome cave suprieur (SCS).
Le syndrome cave suprieur
Installation progressive, rapide.
15% des CBPC. 50 80% des SCS sont d un cancer bronchique.
Au dbut vertiges, malaise au relev de la tte, bourdonnements doreilles.
Puis bouffissure du visage (matin++) et emptement des creux sus-claviculaires.
A un stade volu:
Cyanose de la face et de la partie suprieure du thorax, aspect violac des lvres,
des lobes doreilles, du nez, augmentant la toux.
dme en plerine: dme de la face, du cou, de la partie suprieure du thorax et
des membres suprieurs.
Turgescence des jugulaires, circulation veineuse collatrale de la partie suprieure
et mdiane du thorax.
Majoration des signes du dbut avec cphales, troubles visuels, somnolence.
3. Les signes fonctionnels datteinte paritale sont plus rares, la tumeur tant rarement pri-
phrique.
4. Les signes extra-thoraciques sont galement frquents :
Soit signes gnraux (cf. cours CBNPC, chapitre 13)
Soit des signes datteinte mtastatique (20%). Deux patients sur trois ont dj une forme
mtastatique au moment du diagnostic. Ce sont :
Os (40%) : douleurs, fractures spontanes,
Foie (25%) : ictre, douleur de lhypochrondre droit,
Mdullaire (30%) : pleur, asthnie, malaise, purpura, infection.
Central (20%) : signes neurologiques, cphales, vomissements, crise comitiale.
Surrnales (20%) : douleurs lombaires.
5. Les syndromes paranoplasiques sont trs frquents dans le CBPC (15 20 %)
Dfinition : il sagit de la survenue de signes cliniques, biologiques ou radiologiques au cours de
lvolution dun cancer mais qui sont indpendants du processus mtastatique (cest--dire non li
un phnomne physique denvahissement ou de compression par le cancer).
Aucun syndrome paranoplasique nest spcifique dun cancer particulier mais leur frquence est
nettement plus leve dans les CBPC. Le mcanisme de survenue implique gnralement :
soit une scrtion par la tumeur dun peptide agissant distance.
soit par une raction auto-immune (similarit dantignes tumoraux et dantignes normaux).
Les syndromes paranoplasiques sont trs nombreux (cf. tableau 11).
14.4.2 Principaux syndromes paranoplasiques
Tableau 11 Principaux syndromes paranoplasiques observs dans les cancers bronchiques
14.4.2.1 Syndromes endocriniens
Le syndrome de Schwartz-Bartter
par scrtion inapproprie dADH (Anti-Diuretic Hormone) : si ADH
50% des patients atteints de CBPC ont un taux lev dADH, gnralement asymptomatique.
1 5% ont des signes:
neurologiques : troubles de la vigilance, confusion, pilepsie voire coma en cas dinstal-
lation rapide
biologiques : hyponatrmie, et augmentation de losmolalit urinaire
le traitement repose sur la restriction hydrique et surtout la chimiothrapie.
Syndromes gnraux
Fivre (non infectieuse)
Anorexie, amaigrissement
Endocardite aseptique
Syndromes musculaires
Polymyosite
Dermatopolymyosite
Syndromes hmatologiques
Hyperleucocytose neutrophile
Hyperosinophilie
Thrombocytmie
CIVD
Syndromes endocriniens
Hypercalcmie
Hyperglycmie
Gyncomastie
Syndrome de Schwartz-Bartter
Syndrome de Cushing
Hyperthyrodie
Syndromes osto-articulaires
Hippocratisme digital
Ostoarthropathie hypertrophiante
pneumique de Pierre-Marie-Bamberger
Hypercalcmie
Syndromes rnaux
Syndrome nphrotique
Glomrulonphrite
Syndromes cutans
Acanthosis nigricans
Thrombophlbites rcidivantes migra-
trices
Ichthyose acquise
Vascularite
Syndromes neurologiques
Polynvrite de Wyburn-Masson
Neuropathie de Denny-Brown
Syndrome de Lambert-Eaton
Dgnrescence crbelleuse rtinienne
Syndrome des Auto-Ac anti-HU
Le syndrome de Cushing
par scrtion dACTH par la tumeur ou dun de ces prcurseurs (pro-ACTH, pro-opiomla-
nocortine).
surtout prsent dans les carcinodes bronchiques.
1 5% des CBPC.
les signes sont ceux dune maladie de Cushing, mais plus frustes:
asthnie, amyotrophie, perte de poids, dmes des membres infrieurs, HTA, mlano-
dermie.
biologiquement : hyperglycmie, alcalose, hypokalimie.
mauvais pronostic, notamment du fait dune plus grande probabilit dinfection et de la
mauvaise sensibilit de la tumeur la chimiothrapie.
traitement : souvent peu amlior par la chimiothrapie, il fait aussi appel laminoglu-
tthimide, le Ketoconazole ou la mtopyrone, voire la suppression des surrnales
(chirurgie ou embolisation artrielle).
Lhypercalcmie, plus souvent dans les cancers pidermodes, (cf. cours CBNPC).
14.4.2.2 Syndromes neurologiques
Les caractristiques de ces syndromes sont particulires:
assez rares, moins de 5% des patients atteints de CBPC,
les troubles neurologiques sont en fait le plus souvent lis une hyponatrmie (si ADH),
en gnral, li une raction auto-immune (ractivit croise entre les pitopes tumoraux et
du tissu nerveux),
les signes neurologiques peuvent prcder lapparition de la tumeur ou sa rechute, parfois de
plusieurs mois voire annes,
signes indpendants du volume tumoral,
la maladie neurologique volue pour son propre compte.
Le syndrome de Lambert-Eaton
2% des CBPC qui en est la cause la plus frquente.
Prcde le CBPC le plus souvent.
Tableau clinique:
fatigabilit proximale musculaire dabord aux membres infrieurs puis suprieurs
myalgies et paresthsies parfois,
amyotrophie, arflexie,
dysautonomie cholinergique: scheresse cutane, xerostomie, impuissance.
diagnostic: EMG (lectromyographie) : phnomne de facilitation
cause: raction auto-immune (prsence dIgG anti-canaux Ca
2+
voltage-dpendant).
induit une diminution de la libration dactylcholine (Ach) au niveau de la membrane prsy-
naptique.
traitement : celui du CBPC, mais aussi chlorhydrate de guanidine (augmente la libration
dAch) et le 3-4-diaminopyridine (prolonge laction des Ca
2+
voltage-dpendant).
les inhibiteurs calciques et anesthsiques contenant de la succinylcholine (Celocurine) ag-
gravent la maladie.
Syndrome anti-HU et apparent
regroups sous le terme polyencphalomylites subaigues (PEMS). Ce sont :
lencphalite limbique.
la rhombencphalite.
la dgnrescence crbelleuse.
la mylopathie subaigu.
la neuropathie sensitive de Denny-Brown
Moins de 0,5% des CBPC qui sont responsables de 80% de ces syndromes
Prsence danticorps anti-epitopes communs la tumeur et aux neurones
Trois principaux:
Anti-HU ou ANNA-1 (anti-neuronal nuclear antibody type I)
Anti-Ri ou ANNA-2
Anti-Yo ou PCA-1 (Purkinje cell antibody type I)
prcde souvent lexpression clinique et la dcouverte de la tumeur
pronostic mauvais, volution indpendante avec parfois des rmissions du syndrome grce au
traitement du CBPC.
Neuropathie gastro-intestinale
Pseudo-obstruction gastro-intestinale avec
nauses, vomissements, constipation ou diarrhes, perte de poids.
Rare, essentiellement dans les CBPC lis un trouble de la motilit intestinale
atteinte auto-immune du systme nerveux intrinsque intestinal
Rtinopathie associe au cancer
le CAR syndrome (cancer-associated retinopathy) est rare, associ au CBPC quil prcde le
plus souvent
clinique: baisse rapide de lacuit visuelle
lie une raction croise entre les pitopes tumoraux et ceux des cellules des couches gan-
glionnaires de la rtine
mauvais pronostic, le traitement du CBPC tant rarement efficace sur la rtinopathie. Les cor-
ticodes peuvent lamliorer.
14.4.2.3 Syndromes cutans et osto-articulaires
Lhippocratisme digital
isol ou intgr dans un syndrome de Pierre-Marie-Bamberger (ostoarthropathie, hypertro-
phiante pneumique, cf. cours CBNPC)
% sont dus au CBPC.
Acanthosis Nigricans
hyperkratose de la peau, hyposudation, hyperpigmentation diffuse, hirsutisme, obsit
14.4.2.4 Tromophlbites rcidivantes
14.5 Diagnostic positif
14.5.1 Radiographie pulmonaires
Une opacit mdiastino-hilaire la limite externe irrgulire, avec largissement du mdiastin est
laspect le plus vocateur. On observe galement volontiers des troubles ventilatoires (atlectasie),
un panchement pleural, une lyse osseuse costale.
14.5.2 TDM thoracique
Prcise les lsions notamment latteinte mdiastinale.
Comme pour le CBNPC, le diagnostic positif est toujours histologique: il est donc ncessaire dob-
tenir un prlvement tumoral pour examen anatomopathologique le plus souvent par fibroscopie
bronchique
14.5.3 Fibroscopie bronchique
Laspect vocateur est celui dune stnose circonfrencielle irrgulire proximale des axes bron-
chiques par une compression extrinsque avec infiltration de la muqueuse. Tous les aspects sont
cependant possibles (cf. cours CBNPC, chapitre 13).
Au terme de ce bilan, en cas dabsence de diagnostic, la dmarche est la mme que pour les CB-
NPC (cf. cours CBNPC).
14.6 Bilan pr-thrapeutique
Deux points fondamentaux pour comprendre le bilan pr-thrapeutique:
1. Il est le mme ( un examen prs) que pour les autres formes de cancer bronchique.
2. La chirurgie est inutile mais non nuisible, signifiant quune tumeur pulmonaire oprable, dont
le type histologique nest pas connu chez un patient fonctionnellement oprable doit tre
opr: le raisonnement est donc le mme que pour les CBNPC.
Le bilan comporte donc:
14.6.1 Bilan extension
Loco-rgional (cf. cours CBNPC).
Mtastatique avec pratique systmatique de la scintigraphie osseuse. Les hyperfixations tant
peu spcifiques (prsence dans 50% mais ostolyse seulement dans 10% des cas), les ano-
malies suspectes doivent tre confirmes par des clichs radiologiques standards, un scanner
ou une IRM
14.6.2 Bilan du terrain et doprabilit
Si le bilan du terrain (index de Karnofsky, tares associes) est toujours de mise, le bilan dopra-
bilit ne sera ralis que si le diagnostic de CBPC nest pas fait.
Cependant, en cas de CBPC localis, des EFR voire une scintigraphie pulmonaire de perfusion sera
ralise en raison de lindication de radiothrapie mdiastinale et de la toxicit pulmonaire poten-
tielle de celle-ci.
14.7 Evolution et facteurs pronostiques
La dure mdiane de survie spontane des patients non traits partir du diagnostic est trs courte
de lordre 4 6 semaines. Lapparition des traitements cytotoxiques a permis dallonger de faon
substantielle cette dure de survie. En effet ces tumeurs sont extrmement sensibles la chimio-
thrapie et la radiothrapie et la quasi-totalit rpondent de faon souvent spectaculaire la chimio-
thrapie. Cest mme un lment diagnostic et en cas de non-rponse, il convient de faire relire les
lames histologiques par lanatomopathologiste. Malheureusement les diffrentes polychimiothra-
pies slectionnent avec le temps des clones rsistants parmi les milliards de cellules qui composent
la tumeur, rendant quasi inluctable la rcidive tumorale. Les chiffres restent donc mauvais
puisque les cas de rmission long terme (5ans) y sont trs rares, moins de 15% pour les CBPC
localiss et nul en cas de CBPC mtastatiques. On entend dailleurs par long terme le plus souvent
les taux de survie 2ans (mtastatiques) ou 3ans (localiss). La dure actuelle mdiane de survie
est de 9 mois en cas de CBPC dissmin et de 16 18 mois en cas de CPC localis.
Plusieurs facteurs pronostiques existent :
Indiscutables
Bon indice de performance statuts (tat de forme du patient, tat gnral)
Sexe fminin (bon)
Age < 70ans (bon)
Stade tumoral : local (bon) mtastatiques surtout osseux et crbral (mauvais)
Taux de LDH normal (bon)
Autres discuts
1. Arrt du tabac
2. Race caucasienne
3. Envahissement mdiastinal
4. Pancytopnie
5. Taux lev de NSE (Neuron Specific Enolase) (mauvais) et leur chute aprs la 1
re
cure de
chimiothrapie (bon)
14.8 Traitement
La particularit volutive essentielle du CBPC est sa vitesse dvolution marque par des temps de
doublement tumoral (multiplication par deux du volume tumoral) extrmement courts de lordre
de 1 2mois. Au niveau volutif ce type de cancer se situe entre les leucmies et les tumeurs so-
lides (cancer du sein, digestif, CBNPCetc). Par consquent, tant donn le caractre
leucmode des CBPC, la chirurgie na pas de place dans le traitement de ces tumeurs. Elle
nest cependant pas nuisible lorsquelle est ralise dans un but diagnostic, do lapproche iden-
tique devant des opacits pulmonaires suspectes dont le diagnostic histologique nest pas fait, op-
rables (patients et tumeurs) : la chirurgie. En cas de CBPC, lattitude sera la mme que si la tumeur
navait pas t opre.
Trois notions garder en tte:
1. La chimiothrapie est la base du traitement de tous les CBPC.
2. La polychimiothrapie est suprieure en terme de survie que la monochimiothrapie.
3. Lassociation radiothrapie-chimiothrapie est suprieure chacun de ces traitements utiliss
seuls. Pour des formes localises la survie 2ans est, partir de 12essais randomiss, de
17% par chimiothrapie seule et de 23% par radiochimiothrapie. La survie 5ans des ra-
diochimiothrapies pour ces formes localises reste modeste entre 5 et 10%.
De nombreux protocoles de chimiothrapies ont t dvelopps. Parmi ceux-ci deux semblent
meilleurs que les autres:
EP : Sels de platine (Cisplatine ou Carboplatine)- Etoposide (VP16)
CP : Sels de platine (Cisplatine)- Camptothcine (CPT11)
Deux situations diffrentes: cancer localis ou dissmin.
14.8.1 CBPC localis
Le traitement comportera une association de:
chimiothrapie pour lutter contre la tumeur primitive et dventuelles micromtastases
radiothrapie pour augmenter le contrle local
Les modalits dadministration sont trs varies et continuellement discutes parmi la communaut
scientifique. Il semble se dgager deux points:
la radiothrapie doit tre ralise assez prcocment dans le traitement
il faut utiliser des drogues radiosensibilisantes de type Etoposide et Drivs du platine.
Lirradiation prophylactique crbrale (IPC) consiste irradier le cerveau (18 24Gy) des patients
atteints de CBPC localis au thorax qui ont eu une rponse complte (disparition de la tumeur) sous
traitement (chimio et radio). Cette stratgie augmente la survie sans mtastase crbrale des pa-
tients mais galement la survie globale bien que de faon trs modeste.
14.8.2 CBPC dissmin
La polychimiothrapie est la pierre angulaire du traitement. Celle-ci est ralise sous forme de
cycle ou cure de 3 4semaines que lon rpte en gnral 6fois.
LIPC est controverse mais parfois ralise chez les patients mtastatiques en rmission complte.
14.8.3 Cas particulier
Patients en mauvais tat gnral ou gs
Du fait de lextrme sensibilit de ces tumeurs la chimiothrapie (plus de 90% des CBPC
rpondent la chimiothrapie), lindication de traiter est trs large mme chez des pa-
tients en trs mauvais tat gnral, celui-ci tant d la tumeur le plus souvent. La chimioth-
rapie peut considrablement amliorer ltat de ces patients. On utilisera alors des
mdicaments un peu mieux tolrs ou plus faible dose.
Syndrome cave suprieur
Cest une urgence thrapeutique car le risque de thrombose de la veine cave suprieure est
grand. Il comporte:
1. oxygnothrapie si besoin
2. Corticothrapie fortes doses
3. Anticoagulation efficace
4. Traitement de la cause: chimiothrapie et radiothrapie.
Syndrome neurologique datteinte mtastatique : convulsion, confusion
Ladministration intra-veineuse de fortes doses de corticodes permet le plus souvent dam-
liorer la situation clinique, permettant au patient de raliser dans de bonnes conditions lirra-
diation encphalique urgente. On associe des anticonvulsivants comme le valproate de
sodium en cas de convulsion.
Traitement symptomatique (cf. cours CBNPC).
14.9 Conclusion en 10 points cls
26 000 Cancers bronchiques/an
15% petites cellules
Tabac
Clinique bruyante
Syndromes paranoplasiques
Pas de chirurgie
Radio et chimiosensibilit extrme
Rsistance secondaire
Urgence thrapeutique
Mdiane 9 mois si diffus, 16 mois si localiss
Cancer de lsophage
Chapitre 15
Cancer de lsophage
Auteurs : J.M. Simon, J.J. Duron, C. Hoang
Pour information:
Consultation possible du Polycopi National publi par la Collgiale des hpato-
gastroentrologues: http://www.snfge.asso.fr
15.1 Gnralits
15.1.1 Cancer pidermode de lsophage : dfinition,
frquence, facteurs pidmiologiques et tiologiques
Le cancer pidermode de lsophage, comme les autres cancers de la sphre aro-digestive sup-
rieure, se dveloppe partir de lpithlium malpighien. Son incidence est relativement leve en
France, avec 5000 nouveaux cas par an, particulirement dans les rgions de lOuest o le rle pri-
mordial de lalcool et du tabac a t dmontr, ce qui explique sa prdominance masculine (sex-
ratio: 12).
Le cancer de lsophage occupe le 3
e
rang en frquence parmi les cancers digestifs aprs le cancer
colorectal et le cancer gastrique. Le cancer de lsophage est responsable de 4% des dcs par
cancer et reprsente la 4
e
cause de mortalit par cancer chez lhomme aprs le cancer du poumon,
du colon, du rectum et de la prostate.
Dans les rgions de trs forte incidence (Asie, Afrique du Sud) o les facteurs carentiels semblent
intervenir, la rpartition est identique selon le sexe.
On connat dautre part certains tats pathologiques de lsophage prdisposant ce type de
cancer : sophagite caustique, achalasie du cardia.
Association dautres cancers des voies aro-digestives suprieures:
10%: hypopharynx
9%: oropharynx
4%: cavit buccale
0%: larynx
Cancer de lsophage
15.1.2 Adnocarcinome de lsophage : dfinition,
frquence, facteurs pidmiologiques et tiologiques
Sa prvalence est environ 20 fois infrieure celle du cancer pidermode. Le seul facteur tiolo-
gique bien dmontr est lexistence dun endo-brachy-sophage (EBO) ou sophage de Barrett,
processus de rparation de lsophagite peptique.
On admet que ladnocarcinome se dveloppe chez environ 10% des sujets atteints dendo-bra-
chy-sophage. Son incidence est en augmentation dans plusieurs pays dont la France. Les hommes
sont 10 fois plus exposs que les femmes. Dans la plupart des cas, lendo-brachy-sophage ntait
pas connu avant que le cancer se dveloppe.
15.1.3 Anatomie
Segment du tube digestif reliant lhypopharynx lestomac.
Tube musculaire de 25cm de longueur (de C6 D11), de 15 40cm des arcades dentaires.
3 rgions anatomiques: cervicale, thoracique et abdominale.
Rapports anatomiques: organes mdiastinaux (aorte, trache, bronches souches, plvre, nerfs r-
currents, pricarde).
Drainage lymphatique:
Cervical : chanes jugulaires internes et rcurrentielles
Thoracique: ganglions latro-trachaux, inter-tracho-bronchiques et mdiastinaux post-
rieurs
sous-diaphragmatique: ganglions du cardia, chane coronaire stomachique
La paroi sophagienne est constitue de quatre couches:
La muqueuse, constitue dun pithlium malpighien non kratinise reposant sur une musculaire
muqueuse laquelle font suite une sous-muqueuse puis une musculeuse et une adventice (sans s-
reuse).
15.2.2 Classification simplifie des cancers de lsophage
Les tumeurs malignes primitives sont pour la plupart des carcinomes, avec deux principales
Cancer de lsophage
varits: le carcinome pidermode (>80%) et ladnocarcinome (20%), ce dernier en nette aug-
mentation.
Les tumeurs malignes non pithliales sont exceptionnelles
Les tumeurs secondaires correspondent des extensions de cancers de voisinage (larynx, cardia,
arbre tracho-bronchique) ou des mtastases (voies ariennes suprieures, poumon, sein).
15.2.3 Les carcinomes primitifs
15.2.3.1 Facteurs favorisants
Ce sont les conditions prcancreuses et les lsions prcancreuses.
Conditions prcancreuses: cest principalement lsophagite chronique, secondaire une
agression locale. En Occident, lalcool et le tabac sont les toxiques les plus incrimins dans la
survenue dun carcinome pidermode. Le reflux gastro-sophagien ( lorigine dune so-
phagite peptique) favorise la survenue dun adnocarcinome au 1/3 infrieur de lsophage.
Beaucoup plus rarement, une stnose caustique (plus de 30ans aprs lingestion de caus-
tique), un mgasophage, un diverticule, une maladie de Plummer-Vinson favorisent la sur-
venue dun carcinome pidermode.
Lsions prcancreuses: Ce sont les dysplasies de haut grade survenant sur une muqueuse
malpighienne ou sur une muqueuse glandulaire. Cette dernire correspond rarement des
foyers dhtrotopie gastrique (au 1/3 suprieur de lsophage) et trs souvent une mtapla-
sie gastrique et ou intestinale secondaire une sophagite peptique: cest lendobrachyso-
phage ou muqueuse de Barrett.
15.2.3.2 Macroscopie
Les siges prfrentiels des carcinomes primitifs sophagiens sont par ordre dcroissant les tiers
infrieur, moyen, suprieur.
La tumeur est habituellement ulcro-bourgeonnante et infiltrante, suprieure 1cm de grand axe;
plus rarement, elle est polypode ou stnosante ou superficielle (plaque, dpression) ; dans plus de
10% des cas, il existe un ou plusieurs foyers carcinomateux distance du foyer principal.
15.2.3.3 Mthodes diagnostiques
Les examens histo-cytologiques sont les complments indispensables des explorations radiolo-
giques et endoscopiques: cytologie la brosse lorsquil existe un bourrelet inflammatoire pri-tu-
moral, biopsies multiples, sur les berges de la tumeur si elle est ulcre, et biopsie distance de la
lsion principale pour recherche dventuels foyers microfoyers.
A un stade prcoce, ce qui est rare, le cancer peut tre dtect laide de colorations vitales: bleu
de toluidine, lugol.
Les pices dsophagectomies sont fixes dans du formol 10% pendant au moins 24heures. La
Cancer de lsophage
dtection des ganglions lymphatiques est facilite par la fixation du tissu adipeux pri-sophagien
dans le liquide de Bouin.
15.2.3.4 Microscopie
Il existe principalement deux varits de carcinomes:
Les carcinomes pidermodes qui sont le plus souvent bien diffrencis, kratinisant ou non, et plus
rarement moyennement ou peu diffrencis.
Les adnocarcinomes se dveloppent surtout dans le 1/3 infrieur de lsophage partir de la mu-
queuse dun endobrachysophage et plus rarement partir de glandes muqueuses ou de foyers
dhtrotopie (cf plus haut). Il nest pas possible de faire le diagnostic diffrentiel avec un adno-
carcinome tendu lsophage.
Les autres varits de carcinomes sont exceptionnelles: carcinome adnosquameux, carcinome
petites cellules.
15.2.3.5 Extension
Lextension locale se fait de proche en proche partir de la muqueuse avec infiltration progressive
des couches paritales sous-jacentes et parfois foyers de carcinome in situ distance de la tumeur
invasive.
Lextension rgionale concerne la plvre, la trache, les bronches et les poumons, laorte, le pri-
carde
Lextension ganglionnaire est frquente avec atteinte des ganglions latro-tumoraux, du cardia, de
la coronaire stomachique, tracho-bronchiques.
Les mtastases viscrales, rares, sigent principalement dans les poumons, le foie, le rachis dorsal.
15.2.4 Apport de lanatomopathologiste
Outre le diagnostic de cancer sophagien et sa classification pTNM, la surveillance des conditions
pr-cancreuses pourrait permettre un dpistage prcoce en objectivant la prsence de lsions pr-
cancreuses (dysplasies).
Les difficults pour affirmer une dysplasie en muqueuse glandulaire ont incit rechercher des
marqueurs dvolutivit de la muqueuse de Barret : cytomtrie en flux, altration du gne suppres-
seur de tumeur P53, index de prolifration, surexpression de certains facteurs de croissance et de
certains oncognes. Leur tude a pour but doptimiser la stratgie de surveillance des endobra-
chysophages.
15.2.5 A retenir
Le cancer sophagien est principalement un carcinome pidermode chez le sujet alcoolo-taba-
gique.
Cancer de lsophage
Sur endobrachysophage, cest un adnocarcinome.
Une preuve histologique du cancer est indispensable avant tout traitement. La gravit de ce cancer
est essentiellement lie son extension loco-rgionale.
15.3 Circonstances rvlatrices du cancer de
lsophage et la place de lendoscopie
Homme dge moyen 65ans, avec un long pass de consommation alcoolique et tabagique.
Tout signe dappel sophagien ou thoraco-respiratoire peut rvler un cancer de lsophage; il
sagit trs souvent alors dune forme invasive de mauvais pronostic.
La dysphagie est le symptme dominant, habituellement lective pour les solides, dapparition r-
cente et dvolution progressive entranant un tat de dnutrition.
Les autres symptmes, rarement isols et plus tardifs, sont la traduction dune lsion volue ou
dune complication: douleur thoracique, infection broncho-pulmonaire par fausse route ou fistuli-
sation de la tumeur dans larbre respiratoire, dyspne inspiratoire par compression trachale, dys-
phonie par atteinte des rcurrents (gauche le plus souvent), syndrome de Claude Bernard Horner
par lsion du sympathique cervical, compression cave ou pricardique. Lhmorragie massive par
rosion de gros vaisseaux et lanmie dorigine inflammatoire ou par saignement occulte sont
rares.
En labsence de tout symptme, le diagnostic peut tre port un stade de dbut chez les sujets
atteints dune noplasie ORL ou loccasion dune endoscopie pour une autre cause.
Quelles que soient les circonstances de dcouverte, le diagnostic impose la ralisation dune en-
doscopie et de prlvements biopsiques qui prcisent le type histologique.
Le transit avec opacifiant permet de prciser ltendue de la lsion et sa topographie: lacune dans
la lumire sophagienne, typiquement en trognon de pomme, parfois information sur lenvahisse-
ment des organes de voisinage.
Aspects endoscopiques du cancer de lsophage
Dans les formes volues, laspect est gnralement trs caractristique: ulcration plus ou moins
anfractueuse fond blanchtre, entoure dun bourrelet irrgulier dur au contact de la pince, lsion
vgtante irrgulire friable et hmorragique obstruant plus ou moins la lumire ou rtrcissement
infranchissable.
Lendoscopie doit mesurer dans tous les cas la distance entre le ple suprieur de la lsion nopla-
sique et la bouche de Killian et rechercher un ou des nodules de permation ou un foyer de dyspla-
sie en amont de la tumeur.
Les lsions limites sont de diagnostic plus difficile mais doivent tre bien connues car elles per-
mettent le diagnostic au stade de cancer non invasif, seule forme susceptible de gurir. Il peut sagir
dune plage de muqueuse discrtement surleve ou au contraire rode, dun simple dpoli avec
changement de coloration et de brillance de la muqueuse, ou dun petit nodule.
Il est toujours ncessaire dobtenir une confirmation anatomopathologique de plusieurs prlve-
ments biopsiques ou dun frottis ralis partir des lments du brossage dune stnose infranchis-
sable.
Cancer de lsophage
15.4 Bilan dextension et doprabilit et du
terrain dun cancer de lsophage
15.4.1 Lextension loco-rgionale
Elle est recherche par :
lexamen ORL qui recherche principalement une atteinte rcurrentielle et dpiste une lsion
noplasique concomitante des voies ariennes suprieures.
lendoscopie tracho-bronchique (pour les cancers des tiers suprieur et moyen) qui permet
daffirmer une extension larbre respiratoire lorsquelle montre un aspect vgtant ou infil-
trant ou une fistule, ou seulement un simple refoulement trachal ou bronchique qui ne pr-
juge pas de lenvahissement parital
lapprciation de lextension paritale et mdiastinale par la tomodensitomtrie manque de
prcision lorsquil sagit de diffrencier le simple contact dune tumeur avec un organe m-
diastinal et lenvahissement de celui-ci.
Lcho-endoscopie permet un bilan plus prcis ainsi quune meilleure prcision de lexten-
sion dans les diffrentes couches paritales. Elle permet de distinguer les lsions purement
sous-muqueuses (Tl), des lsions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse mdiastinale (T3)
ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi prciser lexistence dadnopathies sans tou-
tefois affirmer coup sr leur envahissement cancreux.
Sensibilit tumorale: 71 98% en absence obstruction
Sensibilit ganglionnaire: 85 95% mais spcificit faible 50 60%
Lextension lymphatique est recherche par lexamen physique (ganglion de Troisier).
Lchographie pour la recherche dadnopathies cervicales et cliaques, et lcho-endosco-
pie pour la recherche dadnopathies mdiastinales ne sont pas pratiques dans tous les
centres.
Les mtastases viscrales sont recherches par une radiographie pulmonaire de face et de
profil, une chographie hpatique et un examen tomodensitomtrique thoracique et abdomi-
nal.
15.4.2 Synthse du bilan dextension
La synthse du bilan dextension est faite actuellement dans le cadre de la classification
TNM. Il sagit dune classification anatomopathologique
Tis: Carcinome in situ =intra-muqueux
T1: Envahissement de la lamina propria ou sous muqueuse
T2: Envahissement la musculeuse
T3: Envahissement de ladventice
T4: Envahissement des structures adjacentes ou organes de voisinage
Tx: La tumeur primitive ne peut tre value.
Cancer de lsophage
N0: Pas de signe datteinte ganglionnaire
N1: Mtastases ganglionnaires rgionales
Pour les tumeurs intrathoraciques, les ganglions sus-claviculaires et cliaques sont consid-
rs comme des mtastases (M1)
Pour les tumeurs de lsophage cervical, les ganglions sus-claviculaires sont considrs
comme des ganglions rgionaux (N1)
NX : renseignements insuffisants.
M0: Pas de mtastase distance
M1: Mtastase distance.
Le bilan doprabilit consiste apprcier :
le retentissement nutritionnel, jug surtout sur lamaigrissement ;
lge;
la fonction hpatique (TP) ;
la fonction respiratoire (EFR, gazomtrie) ;
la fonction cardiaque.
15.5 Traitement du cancer de lsophage
15.5.1 Chirurgie
Le traitement vise curative est bas classiquement sur lexrse chirurgicale.
La technique standard est lsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire
et plastie gastrique si possible:
Lexrse complte de la tumeur doit passer 5 cm au-dessus du ple suprieur de la tumeur
Comprendre lablation des tissus pri-tumoraux et un curage lymphatique.
Diffrentes voies dabord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de lso-
phage rsqu est gnralement ralis au moyen dune plastie gastrique.
Le traitement chirurgical nest possible que chez les malades capables de supporter cette interven-
tion (ge, tat gnral, fonctions respiratoire, cardiaque et hpatique) et dont la tumeur ne comporte
pas denvahissement des structures adjacentes ni de mtastases.
Le traitement chirurgical est une option recommande pour les petites tumeurs localises la paroi
sophagienne.
Ce traitement reste une option pour les tumeurs franchissant la paroi sophagienne (atteinte de
ladventice ou T3, atteinte ganglionnaire ou N1.
La chirurgie nest pas recommande pour les tumeurs envahissant les organes mdiastinaux (T4)
ou avec des mtastases distance (M).
Cancer de lsophage
15.5.2 Radiothrapie sans chimiothrapie concomitante
En cas de contre-indication une chimiothrapie concomitante, la radiothrapie exclusive est re-
commande pour le traitement des cancers de lsophage avancs ou inoprables.
La radiothrapie propratoire ou postopratoire nest pas indique pour le traitement des cancers
de lsophage dans ltat actuel des connaissances.
15.5.3 Chimiothrapie sans radiothrapie concomitante
La chimiothrapie postopratoire nest pas indique pour le traitement adjuvant des cancers de
lsophage dans ltat actuel des connaissances.
La chimiothrapie propratoire (cisplatine - 5FU) a permis damliorer la survie dans un essai th-
rapeutique rcent, par rapport la chirurgie exclusive (Lancet 2002; 359: 1727-33).
15.5.4 Radiochimiothrapie concomitante
15.5.4.1 Exclusive
Lassociation dune chimiothrapie et dune radiothrapie concomitante (radiochimiothrapie) ex-
clusive apparat actuellement suprieure la radiothrapie exclusive pour le traitement non chirur-
gical des cancers de lsophage.
Une radiothrapie dlivrant 50Gy ou 60Gy en 5 6semaines, associe 4cures de cisplatine
5FU toutes les 4semaines peut tre considr comme le traitement standard des sujets inoprables.
La radiochimiothrapie concomitante constitue galement une alternative la chirurgie chez les
sujets oprables pour traiter les tumeurs franchissant la paroi sophagienne.
15.5.4.2 Propratoire
La radiochimiothrapie concomitante propratoire na pas fait la preuve de sa supriorit sur la
chirurgie seule, dans les cancers pidermodes oprables, en terme damlioration de la survie.
En ce qui concerne les adnocarcinomes de lsophage oprables, une tude rcente a montr
lefficacit de la radiochimiothrapie concomitante en terme damlioration de la survie (N Engl J
Med 1996; 335: 462-467).
Une radiochimiothrapie propratoire peut tre propose car elle augmente les taux de rscabilit
et permet mme dobtenir (dans un tiers des cas) une strilisation tumorale propratoire et sur les
pices dexrse.
Cancer de lsophage
15.5.5 Traitements endoscopiques
La radiothrapie endoluminale (curiethrapie) et la destruction tumorale par photocoagulation
laser peuvent tre envisages titre de traitement curatif dans les formes superficielles ne d-
passant pas la sous-muqueuse (avec un risque de 10% de laisser voluer des mtastases gan-
glionnaires).
Diffrentes mthodes thrapeutiques vise palliative ont pour but de restaurer et de main-
tenir une filire sophagienne suffisante et dviter la mise en place dune gastrostomie. Ces
mthodes sont essentiellement endoscopiques: dilatations endoscopiques itratives, intuba-
tion endoscopique trans-tumorale, dsobstruction par photocoagulation ou lectrocoagula-
tion. On peut aussi entreprendre titre palliatif une radiothrapie et/ou une chimiothrapie en
association ou non avec une mthode endoscopique. Ces mthodes sont proposes en cas de
contre indication chirurgicale ou dans les formes demble trs volues ainsi que dans les r-
cidives. Elles permettent damliorer la qualit de la survie.
15.6 Pronostic du cancer de lsophage en
fonction de son extension
Toutes formes confondues, la survie des patients atteints dun cancer de lsophage est infrieure
10% 5ans.
Elle dpend de lextension paritale. Lenvahissement ganglionnaire joue galement un rle
important : 25% de survies 5ans en labsence et 10% de survies 5ans en prsence dun enva-
hissement ganglionnaire.
En prsence de mtastases (les ganglions sus-claviculaires et cliaques sont considrs comme des
mtastases), la survie 5ans est nulle.
Cancer de lsophage
Les cancers colorectaux
Chapitre 16
Auteurs : M. Gasowski, I. Brocheriou, J.C. Vaillant
16.1 Epidmiologie des cancers colorectaux
Les cancers colorectaux reprsentent les cancers les plus frquents tout sexe confondu (premier
cancer chez la femme=cancer du sein, premier cancer chez lhomme=cancer de la prostate).
Il existe 33 500 nouveaux cancers colorectaux par an en France dont 35% de cancers rectaux et
65% de cancers coliques avec une localisation prfrentielle au niveau du sigmode (60%). Le
nombre de dcs par cancers colorectaux est de 15 16000 par an.
Age moyen au diagnostic =70 ans
La France se situe parmi les rgions risque lev de cancers colorectaux comme le sont les autres
pays dEurope de lOuest, les USA et lAustralie.
Le taux dincidence des cancers colorectaux a augment rgulirement jusquen 1990 et tend ac-
tuellement se stabiliser.
Tout stade confondu le taux de survie 5 ans est de 40%.
16.2 Rappel histologique
La paroi intestinale est constitue de 4 couches
la muqueuse: lpithlium qui sinvagine pour former les glandes de Lieberkhn et le chorion
la sous-muqueuse: tissu conjonctif riche en vaisseaux
la musculeuse: couche circulaire interne et couche longitudinale externe
la sous-sreuse et la sreuse
16.2.1 Lsion prcancreuse
Registre de la Cte dOr :
80% des cancers contiennent des reliquats adnomateux
20% des cancers se dveloppent de novo
lsion prcancreuse : ADENOME =tumeur pithliale bnigne comportant des degrs va-
riables de dysplasie.
Filiation adnome-cancer :
1. Observations pidmiologiques et cliniques
Haute prvalence des adnomes =Haute prvalence des cancers
Rpartition colorectale des adnomes se superpose celle des cancers
Survenue des adnomes prcde de 9 ans la survenue des cancers
Foyers carcinomateux retrouvs dans les adnomes
Risque de survenue dun cancer est li au nombre dadnomes
Le dpistage des adnomes et leur exrse diminue lincidence du cancer
2. Altrations gntiques
Critres morphologiques dun adnome influenant le risque de survenue de cancer :
taille
composante villeuse
degr de dysplasie
taille
le risque de cancer est 6.6 chez les sujets porteurs dun adnome > 1 cm signes de dg-
nrescence dans 0.3% adnome <1cm, 28% adnomes >2cm
25 % des adnomes ayant atteint 1cm deviendront des cancers
composante villeuse
adnome villeux pur : 40% de cancrisation
adnome tubulo-villeux: 20% de cancrisation
degr de dysplasie
dysplasie de degr croissant (lgre, moyenne et svre)
anomalies architecturales (adossement)
anomalies nuclaires (anisocaryose, stratification, mitoses)
anomalie cytoplasmique (perte de la mucoscrtion)
intervalle de temps moyen entre la dcouverte dun adnome et le cancer =9 ans.
effraction de la membrane basale et invasion du chorion.
adnomes plans (dysplasie svre survient rapidement).
16.2.2 Dfinition des sujets risque
Risque trs lev : cancers hrditaires autosomiques
polypose adnomateuse familiale <1% des cancers colorectaux
Cancers colorectaux hrditaires sans polypose=Syndrome de Lynch (=HNPCC :
hereditary non polyposis colon cancer) =1-5% des cancers colorectaux. Pour faire le
diagnostic de ce syndrome il faut 3 critres :
Au moins 3 sujets dans une famille sont atteints dun cancer colorectal dont lun
uni aux deux autres par un lien du premier degr.
Chez un des malades, le diagnostic est port avant 50 ans.
Deux gnrations successives sont atteintes.
Surveillance de ces patients: pour les PAF =rectosigmodoscopie annuelle de la pubert
lge de 40 ans; pour les HNPCC =coloscopie tous les 2 ans ds lage de 25 ans, examen
gynco avec cho endovaginale annuel aprs 30 ans.
Risque lev
Parents du 1
er
degr de sujets atteints dun cancer colorectal risque 2
ATCD familial dadnome colorectal >1cm 2
ATCD personnel de cancer colorectal 2
Rectocolite ulcrohmorragique 14.8 pancolite 2.8
Maladie de Crohn controvers
Cancers de lovaire, du corps utrin et du sein 2
Surveillance de ces patients risque lev =coloscopie de dpistage chez tout apparent
du premier degr dun malade atteint de cancer colorectal avant 60 ans puis tous les 5 ans.
Si antcdent personnel dadnomes >1cm ou contingent villeux =coloscopie 3ans
puis 5ans aprs.
16.2.3 Formes macroscopiques : aspects endoscopiques
Sige des cancers colo-rectaux
50% rectosigmode
15% caecum
15% colon ascendant et angle colique droit
13% colon descendant et angle colique gauche
8% colon transverse
dans 2-5%, il existe une seconde localisation colique.
Taille
50mm en moyenne
Aspect
ulcro-infiltrante
ulcro-vgtante avec un gros bourrelet tumoral en priphrie
vgtante pure rare
linite colique
Variation en fonction du sige
colon droit : tumeur volumineuse, bourgeonnante peu ulcre
colon transverse, descendant et sigmoide: tumeur circonfrentielle en virole,
stnosant, peu vgtante mais trs infiltrante
Complications
stnose, perforation
polypes associs
16.2.4 Formes histologiques
Adnocarcinome (= forme commune)
80% adnocarcinome lieberkhnien en fonction de degr de ressemblance avec les glandes
de lieberkuhn de la muqueuse colique normale, valuation du degr de diffrenciation.
10% adnocarcinome mucineux ou collode muqueux: plages tendues de mucus.
Formes histologiques particulires
carcinome en bague chaton
carcinome pidermode
carcinome adnosquameux
carcinome petites cellules
tumeur maligne indiffrencie
cancer anal : carcinome pidermode
Diagnostic positif ++++
Examen dune biopsie colique : (Il faut 3 niveaux de coupes et des colorations HES et PAS)
un adnome :
taille
caractre sessile ou pdicul
type
degr de dysplasie
tat de laxe du polype et de la base dimplantation
un cancer :
type
degr de diffrenciation
mucoscrtion
infiltration
Examen macroscopique dune pice opratoire
pice frache ou fixe
taille de la pice opratoire: longueur et circonfrence
taille de la tumeur : hauteur, largeur, paisseur
distance de la tumeur par rapport aux limites dexrse
aspect macroscopique de la tumeur : bourgeonnant, ulcrant, infiltrant, plan
recherche de lsions associes: adnomes, ulcration, perforation, colite inflammatoire, di-
verticules
prlvements ganglionnaires: 8gg minimum.
Examen histologique dune pice opratoire
type histologique selon la classification de lorganisation mondiale de la sant (OMS)
adnocarcinome avec le degr de diffrenciation
carcinome collode muqueux (>50% de composante collode)
degr dinfiltration paritale
tat des limites de rsection chirurgicale: longitudinales et circonfrentielles
extension ganglionnaire: nombre de ganglions examins, sige, aspect
envahissement vasculaire
engainement tumoral prinerveux
lsions associes: polypose, adnomes, diverticules, colite inflammatoire (RCH, Crohn)
Facteurs histopronostiques
Niveau dinvasion de la tumeur dans la paroi
Extension ganglionnaire
Caractre complet ou non de lexrse chirurgicale
Intrt dans la stratgie thrapeutique post-chirurgicale.
16.3 Diagnostic
16.3.1 Signes cliniques
Tableau souvent peu spcifique :
Y penser devant des douleurs abdominales, des troubles du transit, des rectorragies et un syndrome
rectal (pour le cancer du rectum), des complications (comme une occlusion ou une perforation sur
tumeur), une anmie, une hpatomgalie
Les 3 symptmes les plus frquents =douleur, troubles du transit et hmorragies.
16.3.2 Bilan clinique initial
Interrogatoire : recherche dune perte de poids, de maladies associes, dantcdents dad-
nomes, dautres cas familiaux de cancer colorectal ou dautres cancers
Examen clinique : le toucher rectal (pour une tumeur rectale) =permet dvaluer sa taille, sa fixi-
t, sa distance par rapport au sphincter.
Recherche dadnopathies priphriques, dune hpatomgalie.
16.3.3 Bilan paraclinique
Coloscopie pour toutes les tumeurs et rectoscopie pour les tumeurs du rectum =examen de rf-
rence, permet lvaluation clinique de la lsion et de faire des biopsies, de rechercher des lsions
associes.
Echoendoscopie rectale : indispensable dans les tumeurs rectales pour valuer lextension en pro-
fondeur de la tumeur et la prsence dadnopathie.
Sige des cancers colorectaux: dans 50% des cas rectosigmode, 15% caecum, 15% colon ascen-
dant, 12% colon descendant et 8% colon transverse.
Opacification colique (lavement)
A froid: le lavement baryt, permet (en cas dimage typique) le diagnostic dun cancer colique
chez un malade pour lequel une coloscopie est impossible ou dangereuse. Il a une valeur localisa-
trice parfois suprieure celle de la coloscopie.
En urgence (occlusion) il permet le diagnostic de la cause dune occlusion colique et dtermine
le sige de la tumeur.
Dans 2 5%, il existe une seconde localisation colique.
16.3.4 Bilan dextension
Radiographies pulmonaires, chographie abdominale+dosage de lACE.
16.4 Facteurs pronostiques et classification
Importance du nombre de ganglions envahis (plus il y a de ganglions envahis plus le pronostic est
mauvais) et de lenvahissement en profondeur.
Classifications de DUKES et dASTLER COLLER (anciennes classifications encore souvent
utilises)
DUKES
Stade A
Atteint la muqueuse la musculeuse sans la dpasser
Pas datteinte ganglionnaire
Classification TNM 1998 (celle recommande actuellement)
Stade B Latteinte dpasse la musculeuse : sreuse ou tissu prirectal
Stade C Atteinte ganglionnaire
ASTLER COLLER
Stade A Atteint la muqueuse mais pas la musculeuse
Stade B B1 = atteint la musculeuse sans la dpasser
B2 = atteint la sreuse ou le tissu prirectal
Stade C Atteinte ganglionnaire
C1 = B1 + atteinte ganglionnaire
C2 = B2 + atteinte ganglionnaire
Tis : intra pithlial
T1 : envahit la sous muqueuse
T2 : envahit la musculeuse
T3 : la sous sreuse et/ou le tissu pri-rectal
T4 : structure de voisinage
N1 : 1 3 ganglions rgionaux
N2 : 4 ganglions ou plus
M0 : pas de mta
M1 : prsence de mtastase
16.5 Traitements des cancers coliques
localiss
16.5.1 La chirurgie
Cest le traitement curatif. La mortalit est infrieure 1% en lectif (intervention froid, avec
bonne prparation), avec une morbidit spcifique (abcs, fistules) infrieure 5%. La chirurgie
repose sur lexrse de la tumeur (avec des marges de colon sain), des vaisseaux et du msocolon
contenant les canaux et les ganglions lymphatiques. Le curage doit aller des ganglions picoliques
aux ganglions principaux. Il faut au moins 8 ganglions prlevs afin davoir une bonne valuation
du stade de la maladie.
La chirurgie doit se faire si possible sur colon prpar (rgime sans rsidu pendant une semaine
et lavement colique). Lacte chirurgical doit tre encadr par une antibioprophylaxie (risque infec-
tieux++).
2 principes de cette chirurgie carcinologique sont respecter :
Les vaisseaux doivent tre lis en premier avant la mobilisation de la tumeur pour prvenir
le risque dembols noplasiques vers le foie.
On applique le No touch =exclusion endoluminale et pritonale de la tumeur (ligature
de part et dautre de la tumeur qui est entoure dune compresse).
Le type de rsection est conditionn par la vascularisation du colon et par le drainage lym-
phatique. Du point de vue artriel, le cadre colique est divis en 2 colon droit vascularis par lar-
tre msentrique suprieure et le gauche par la msentrique infrieure. La vascularisation
veineuse est superposable aux artres. Pour le colon droit, les ganglions sont situs sur le bord droit
de la veine msentrique suprieure. Pour le colon gauche, il existe un pdicule lymphatique ac-
cessoire, au contact de la veine msentrique infrieure, drainant le 1/3 suprieur du colon ascen-
dant. Il sagit donc suivant la localisation:
Colectomie D: exrse du colon droit, de la dernire anse ilale et de la moiti droite du grand
piploon et anastomose ilotransverse (curage =tous les ganglions msocoliques jusquau
bord droit de la veine msentrique suprieure).
Colectomie G: avec anastomose colorectale (curage =toutes les chanes ganglionnaires
gauches).
Sigmodectomie: avec anastomose colorectale (curage =toutes les chanes ganglionnaires du
colon pelvien).
Colectomie angulaire gauche
Colectomie totale
Le rtablissement de continuit se fait habituellement en 1 temps sauf pour les cancers diagnosti-
qus devant une complication (perforation ou occlusion) o il se fait dans un second temps.
Dans environ 20% des cas, lacte chirurgical se fait dans un contexte durgence (occlusion, perfo-
ration, lsion surinfecte) rvle la tumeur. Les gestes chirurgicaux sont alors diffrents.
Colostomie latrale premire en amont de lobstacle (sur baguette) dans un contexte docclu-
sion. Dans un second temps il pourra y avoir rsection et rtablissement de la continuit.
Rsection sans anastomose (type Hartmann) surtout faite pour les perforations sur sigmode.
Colectomies segmentaires avec anastomose dans le mme temps mais cela ncessite des
quipes entranes.
16.5.2 La radiothrapie
Elle na pas dindication dans les cancers du colon.
16.5.3 La chimiothrapie adjuvante
Elle na pour le moment montr son efficacit en terme de survie que dans les stades C ou N1-N2
(=si envahissement ganglionnaire).
Pour les stades B (sous sreuse atteinte ou dpasse) le bnfice de la chimiothrapies est vraisem-
blable. Les tudes sont encore en cours, mais il ny a pas, pour le moment, de bnfice prouv
faire un traitement adjuvant.
La chimiothrapie de rfrence est une association de 5fluorouracile et dacide folinique par voie
veineuse tous les 15jours pendant 6mois aprs la chirurgie.
16.6 Traitements des cancers rectaux localiss
Le bilan prthrapeutique doit pouvoir rpondre 2 questions: peut-on conserver le sphincter, faut
il associer une radiothrapie?
Limpratif carcinologique doit primer sur limpratif fonctionnel (prservation de lappareil
sphinctrien anal). Mme si on dcide initialement dune tentative de conservation dorgane,
il faut toujours prvenir le patient du risque de stomie dfinitive.
16.6.1 La chirurgie
Seul traitement curatif.
Mme prparation que pour le cancer colique. Prise en charge par une infirmire stomathrapeute
(risque de stomie dfinitive). La mortalit est infrieure 5%, le taux de morbidit spcifique (fis-
tules, abcs) est de 5 15%.
Lintervention doit retirer lorgane, le pdicule msentrique infrieur et le tissu cellulo-lympha-
tique prirectal (ou msorectum). Le msorectum est limit latralement par les lames sacro-
recto-gnito-pubiennes, en avant par laponvrose prostato-prinale chez lhomme, le fascia
recto-vaginal chez la femme, et en arrire par le fascia prsacr.
Les diffrentes techniques sont :
Amputation abdomino-prinale (AAP) : rsection par voie abdominale du bas sigmode, du
rectum pelvien avec le msorectum et par voie prinale du canal anal, de lappareil sphinc-
trien, dune partie des releveurs de lanus et de la peau pri-anale. La colostomie dfinitive
est sous pritonale.
Rsection antrieure du rectum: exrse par voie abdominale du rectum et du msorectum.
Lanastomose est colorectale (ACR) ou coloanale (ACA).
Intervention dHartmann (pas de rtablissement de continuit).
Exrse locale par voie transanale: rserve quelques cas trs localiss par des quipes
ayant lexprience.
Pour les rsections avec ACR ou ACA on peut confectionner un rservoir colique afin de diminuer
le nombre de selles et les phnomnes dimpriosit.
Le type dexrse dpend principalement de la distance entre le ple infrieur de la tumeur et la
marge anale, value cliniquement ou lcho endoscopie et surtout estime durant lintervention.
Il faut au moins 2cm de tissus sains pour faire une chirurgie carcinologiquement correcte.
Pour des tumeurs situes plus de 6cm de la marge anale on peut faire une rsection antrieure
avec ACR.
Pour les tumeurs situes moins de 4cm de la marge anale (ou moins de 2 cm du bord suprieur
de lappareil sphinctrien), la conservation du sphincter nest pas possible et il faut une amputation
abdominoprinale avec colostomie iliaque G dfinitive. Le pelvis est combl par une piplooplas-
tie.
Entre 4 et 6cm, la conservation sphinctrienne est possible. La radiothrapie pr-opratoire peut
en faisant rgresser la taille de la tumeur permettre une conservation sphinctrienne dont linnocui-
t pour le moment nest pas formellement dmontre. De toute faon cest en per opratoire que la
dcision est rellement prise.
La qualit de lexrse chirurgicale est fondamentale pour le risque de rcidive locale: on doit
avoir obtenu une marge distale dau moins 2cm, une rsection de tout le msorectum et avoir pr-
lev au mois 8ganglions.
La chirurgie est suffisante elle seule pour les T1 et les T2 avec une survie 5 ans de 100 85%.
Les taux de rcidives locorgionales aprs traitement conservateur sont de lordre de 10% pour les
quipes entranes ce type de chirurgie (elles vont jusqu 20-30% pour les quipes non entra-
nes). Les taux de rcidives locorgionales aprs amputation abdomino prinale sont galement
de 10%.
16.6.2 Place de la radiothrapie et de la chimiothrapie
Pour les tumeurs localement volues = T3, T4 ou, quelque soit le T en cas datteinte ganglion-
naire lchoendoscopie, une radiothrapie est indique afin de diminuer le risque de rcidive lo-
cale. Les rcidives locales sont douloureuses et le plus souvent inaccessibles tout traitement
spcifique. Mme les traitements antalgiques ont souvent une efficacit insuffisante. Do lintrt
de la radiothrapie pour rduire ce risque de rcidive. Celle-ci est mieux tolre ( court terme et
long terme) en pr opratoire quen post-opratoire (rectite, colite et entrite radiques). Si elle
amliore la survie sans rechute son utilit pour la survie globale reste discut, sauf si elle est asso-
cie une chimiothrapie.
La tendance actuelle en France est de pratiquer chez ces patients ayant une tumeur localement vo-
lue une association de radiochimiothrapie simultane propratoire qui pourrait encore augmen-
ter les chances de survie avec une meilleure tolrance quen post-opratoire.
La radiothrapie classique en pr-opratoire dlivre 50Gy pendant 5semaines (2Gy par sance)
au niveau du pelvis par 3faisceaux avec un acclrateur de haute nergie.
Les effets secondaires aigus de la radiothrapie: la dermite, la cystite, la rectite sont observs en
cours dirradiation.
A long terme, ils sont principalement reprsents par des troubles du transit.
La chimiothrapie classique en cas de traitement concomitant est le 5Fluorouracile en perfusion
continue pendant tout le temps de lirradiation.
Au total :
Pour les T1 et les T2 : le traitement est chirurgical et le type de chirurgie dpend de la
localisation initiale de la tumeur.
Pour les T3, T4 ou N+ : on dbute par une radiothrapie ou une association de radiochi-
miothrapie simultane puis on opre. Le geste chirurgical dpend de la localisation par
rapport la marge anale aprs radiothrapie.
16.7 Traitements des cancers colorectaux
mtastatiques
En phase mtastatique, lesprance de vie est de lordre de 2 ans et la chimiothrapie nest que pal-
liative.
Quand les mtastases ne sont pas oprables on propose une chimiothrapie qui comportera au
moins une association de 5 Fluorouracile et dacide folinique. Afin daugmenter les taux de r-
ponses mais aussi la survie on y associe de lOxaliplatine ou de lIrinotecan. Ces protocoles de
chimiothrapie se font habituellement tous les 15jours et on value la rponse tous les 3mois.
Effets secondaires principaux de ces drogues:
5 Fluorouracile =diarrhe, mucite, syndromes pied-main
Oxaliplatine =neurotoxicit, toxicit hmatologique
Irinotecan =toxicit hmatologique, toxicit digestive, syndrome cholinrique ai-
gu.
16.8 Surveillance des patients traits pour un
cancer colorectal
La recherche de rcidives est faite systmatiquement.
Les 3 premires annes tous les 4 mois pour les stades C et tous les 6 mois pour les stades B avec:
examen clinique en particulier TR ou examen de la cicatrice prinale, radiographies pulmonaires
F+P, cho abdomino-pelvienne et cho-endoscopie pour les tumeurs du rectum +coloscopie tous
les ans pendant 3 ans, +surveillance rgulire de lACE.
16.9 Pronostic
Quatre vingt pour cent des malades dcdant dun cancer colorectal ont des mtastases hpatiques.
Dans 25 30% des cas, ces mtastases hpatiques sont synchrones de la tumeur primitive (dia-
gnostic simultan ou dans les 3 mois). Des mtastases hpatiques mtachrones apparaissent dans
la mme proportion le plus souvent (2cas/3) dans les 3 premires annes. Seules 10% de ces m-
tastases hpatiques sont rscables par hpatectomie partielle (la transplantation hpatique est
contre indique), 25% dentre eux sont en vie 5 ans aprs la rsection hpatique.
Pour les tumeurs localement rscables mais demble mtastatiques avec des mtastases gale-
ment rscables: on propose une rsection vise curatrice du rectum plus ou moins radiothrapie,
puis une phase de chimiothrapie et dans un second temps une exrse des mtastases si cela est
possible.
Survie 5 ans aprs rsection de la tumeur primitive :
pTis (in situ) =100%
pT1 (A) et pT2N0M0 (B1) =85 - 100% 5 ans (la chirurgie seule suffit)
pT3N0M0 (B2) =65 - 75%
pTx quel quil soit N1-2M0 (C1-C2) =
pTN quelquils soient M1 (D) =0 5 ans.
Rscabilit mtastase 10% des cas survie 5 ans =25%
Survies 5 ans sans chirurgie (T4 et M1) : 0 5 ans.
16.10 Dix points essentiels sur cancer colique
Auteurs : Racadot Sverine, Gutierrez Maya, Mansourbakht Touraj
28/04/03
25 % - 50 % 5 ans
(N2) (N1)
4 ganglions < 4 ganglions
1. Epidmiologie des cancers colo-rectaux : les plus frquents tout sexe confondu (premier can-
cer chez la femme: cancer du sein et chez lhomme: cancer prostate). 33500 nouveaux cas
par an en France (35% cancers rectaux et 65% cancers coliques) / Age moyen au diagnostic :
70ans.
2. Lsion prcancreuse : Adnome =tumeur pithliale bnigne comportant des degrs va-
riables de dysplasie. La survenue dun adnome prcde de 9 ans la survenue dun cancer. Im-
portance de la taille de ladnome: si >1cm =risque de 25% pour quil devienne un cancer.
Importance de la composante villeuse de ladnome qui est associe un risque plus lev de
cancrisation. Importance du degr de dysplasie de ladnome.
3. Sujets risque trs lev : cancers hrditaires autosomiques:
Polypose adnomateuse familiale (PAF) (<1% cancers colo-rectaux).
Cancers colo-rectaux sans polypes: Syndrome de Lynch (=HNPCC ou hereditary non poly-
posis colon cancer) (1 5% cancers colo-rectaux)
Surveillance: PAF : rectosigmodoscopie annuelle ds la pubert; HNPCC : coloscopie tous
les 2 ans ds 25 ans (+examen gynco avec choendovaginale ds 30 ans).
4. Sujets risque lev : parents du premier degr atteint dun cancer colo-rectal (2), ATCD
familial dadnome colorectal >1cm (2) ; ATCD personnel cancer colo-rectal (2) ; recto-
colique ulcro-hmorragique (14,8) ; pancolite (2,8) ; cancers de lovaire, du corps utrin
et du sein (2). Surveillance par une coloscopie avant 60 ans si ATCD de parent du premier
degr atteint, puis tous les 5ans. Si ATCD personnel dadnomes >1cm ou contingent
villeux: coloscopie 3ans puis tous les 5ans.
5. Signes cliniques : troubles du transit, douleurs abdominales, rectorragies, anmie,hpatom-
galie, complications (occlusion, perforation tumorale)
6. Examens para-cliniques morphologiques : coloscopie totale, TDM abdomino-pelvien (foie,
adnopathies pelviennes), RP, bilan biologique, ACE.
Sige des cancers colo-rectaux : 50% rectosigmode, 15% caecum, 15% colon ascendant,
12% colon descendant, 8% colon transverse.
Histologie : obtenue par une biopsie: adnocarcinome lieberknien (80% des cas), adno-
carcinome mucineux ou collode muqueux (10% des cas).
7. Classification TNM (UICC 1998), avec T1 =la tumeur envahit la sous-muqueuse sans la d-
passer, T2 =la tumeur envahit la musculeuse sans la dpasser, T3 =la tumeur envahit tra-
vers la musculeuse, la sous-sreuse et le tissu pricolique non pritonalis ou le tissu
prirectal ; T4 =la tumeur perfore le pritoine viscral et/ou envahit les organes de voisinage,
N0 =absence de mtastase ganglionnaire; N1 =mtastases ganglionnaires <ou =3; N2 =
mtastases ganglionnaires >3; M0 =absence de mtastases; M1 =prsence de mtastases.
8. Traitement curatif =chirurgical : avec une exrse de la tumeur (avec des marges de tissu
sain), des vaisseaux et du msocolon contenant les canaux et les ganglions lymphatiques. La
chirurgie doit tre carcinologique. Il faut au moins 8 ganglions prlevs. Les vaisseaux
doivent tre lis en premier avant la mobilisation de la tumeur pour prvenir le risque dem-
bols noplasiques vers le foie. No touch =exclusion endoluminale et pritonale de la tu-
meur (ligature de part et dautre de la tumeur qui est entoure dune compresse). Le type de
rsection est conditionn par la vascularisation du colon et par le drainage lymphatique
Facteurs histopronostiques: niveau dinvasion de la tumeur dans la paroi, extension ganglion-
naire, caractre complet ou non de lexrse.
Traitement adjuvant la chirurgie (cest dire aprs la chirurgie) : pas de radiothrapie
mais chimiothrapie base de 5 Flurouracile (5 FU) et dacide folinique sil y a un enva-
hissement ganglionnaire. Une cure de chimiothrapie tous les 15 jours et pendant 6
mois.(risque de rechute 50
Effets secondaires : diarrhe, mucite, syndrome pied-main.
9. Traitement du cancer colique mtastatique : Mtastases les plus frquentes: hpatiques, puis
pulmonaires. Si possible: traitement chirurgical des mtastases, sinon chimiothrapie afin
ventuellement de rendre ces dernires oprables. Chimiothrapie tous les 15 jours avec va-
luation tous les 3 mois. Drogues utilises: 5FU, Oxaliplatine, Irinotcan.
10. Surveillance : rgulire et tous les 3 mois les 2 premires annes puis tous les 6 mois pendant
3 ans et tous les ans vie. La surveillance comprend un examen clinique (TR ou examen de
la cicatrice prinale), une RP, une chographie abdomino-pelvienne, une surveillance rgu-
lire de lACE et une coloscopie tous les ans pendant 3 ans.
Survie globale tout stade confondu 5 ans =40% (stade I =85 95%, stade II =60 80%,
stade III =30 60% )
16.11 Dix points essentiels sur cancer du
rectum non mtastatique
Auteurs : Racadot Sverine, Gutierrez Maya, Mansourbakht Touraj
28/04/03
1. Epidmiologie : cf. cancer colique
2. Signes cliniques : rectorragies, syndrome rectal, troubles du transit, douleurs abdominales,
anmie, hpatomgalie, complications (occlusion)
3. Examen clinique avec un schma dat avec un toucher rectal recherchant la distance de la
tumeur par rapport au plan des releveurs de lanus
4. Examens para-cliniques morphologiques : rectoscopie avec biopsies (adnocarcinome rec-
tal), choendoscopie rectale (recherche dadnopathies pri-rectales et du degr dinfiltration
de la tumeur), coloscopie totale (recherche dun cancer colique), TDM abdomino-pelvien
(foie, adnopathies pelviennes), RP, bilan biologique.
5. Classification TNM (UICC 1998), avec T1 =la tumeur envahit la sous-muqueuse sans la d-
passer, T2 =la tumeur envahit la musculeuse sans la dpasser, T3 =la tumeur envahit tra-
vers la musculeuse, la sous-sreuse et le tissu pricolique non pritonalis ou le tissu
prirectal ; T4 =la tumeur perfore le pritoine viscral et/ou envahit les organes de voisinage,
N0 =absence de mtastase ganglionnaire; N1 =mtastases ganglionnaires <ou =3; N2 =
mtastases ganglionnaires >3; M0 =absence de mtastases; M1 =prsence de mtastases
6. Traitement curatif =chirurgical : lintervention doit retirer lorgane, le pdicule msent-
rique infrieur et le tissu cellulo-lymphatique prirectal (=msorectum). La chirurgie doit tre
carcinologique, cest dire quil faut au moins 2cm de tissus sains et 8ganglions prlevs. Il
faut galement une exrse de tout le msorectum. Il sagit si la tumeur est situe moins de
2 cm du plan des releveurs dune amputation abdomino-prinale avec une rsection par
voie abdominale du bas sigmode, du rectum pelvien avec le msorectum et par voie prinale
du canal anal, de lappareil sphinctrien, dune partie des releveurs de lanus et de la peau
pri-rectale. Si la tumeur est situe plus de 2 cm du plan des releveurs, on ralise une rsec-
tion antrieure du rectum : exrse par voie abdominale du rectum et du msorectum.
Lanastomose est colorectale ou coloanale (conservation de lappareil sphinctrien). Sil ny
a pas de rtablissement de la continuit, il sagit dune intervention de Hartmann. Quant
lexrse par voie transanale, elle est rserve quelques cas trs localiss. Pour les tumeurs
T1 et T2, le traitement est chirurgical et le type de chirurgie dpend de la localisation initiale
de la tumeur.
7. Radiothrapie pr-opratoire : elle permet de diminuer le risque de rcidive locale en par-
ticulier dans la concavit prsacre. Elle est rserve aux tumeurs classes T3 / T4 ou N+.
Radiothrapie externe pelvienne: acclrateur linaire dnergie de 15 MeV ou plus, volumes
cibles (rectum, msorectum, concavit prsacre) ; organes critiques (vessie, sigmode, grle,
tte fmorale), 4 faisceaux dirradiation (2 latraux et 2 antro-postrieurs) ou 3 faisecaux
dirradiation (2 latraux et 1 postrieur). Dose totale: 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines
(dose par fraction de 2 Gy) avec une intervention chirurgicale 6 semaines aprs. Autre schma
possible: 25 Gy en 5 fractions et 5 jours (dose par fraction de 5 Gy) et une intervention chirur-
gicale 8 jours aprs. Plusieurs tudes sont en cours concernant lintrt de lassociation dune
chimiothrapie la radiothrapie avant lintervention chirurgicale.
Complications : aigus (diarrhe car irritation de lintestin grle; irritation vsicale, dermite),
tardives (atrsie vaginale, rectite, grle, vessie radique). La radiothrapie est ralise en pr-
opratoire car elle est mieux tolre.
8. Traitement adjuvant la chirurgie (cest dire aprs la chirurgie) : chimiothrapie base de
5 Flurouracile (5 FU) si les tumeurs sont classes N+. Sil ny a pas eu de radiothrapie
propratoire: radio-chimiothrapie concomitante si tumeurs classes T3 ou T4
9. Surveillance : rgulire et tous les 3 mois les 2 premires annes avec un examen clinique (TR
ou examen de la cicatrice prinale), RP, chographie abdomino-pelvienne et cho-endosco-
pie, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans vie.
10. Survie globale 5 ans : pTin situ =100%; pT1 et pT2 N0 M0 =85 100%; pT3 N0 M0 =
65 75%; pTx (quel quil soit) N1 M0 =50%; pTx (quel quil soit) N2 M0 =25%.
Cancer de lestomac
Chapitre 17
Cancer de lestomac
Auteurs : E. Jauffret, J.P. Chigot, J. Taieb, C. Hoang
17.1 Epidmiologie
Cancer trs frquent dans le monde, ayant mme dans certaines rgions un caractre endmique,
et ce particulirement en Asie, avec une incidence de prs de 1/1000 habitants au J apon. Il est ga-
lement frquent en Amrique du Sud et en Europe de LEst.
On note une baisse trs nette de lincidence de ce cancer en Europe (et donc en France) depuis 20
ans pour les formes distales; alors que lincidence des adnocarcinomes du cardia et de la partie
toute proximale de lestomac est lgrement en hausse.
En Europe son incidence varie selon les pays et le sex-ratio est de 2 3 hommes pour une femme.
En France, lincidence est de 12/100000 habitants chez les hommes et de 4/100000 chez les
femmes. Il sagit dun cancer du sujet g, son ge moyen de survenue tant de 70 ans.
En Europe, il sagit de la quatrime cause de mortalit par cancer.
Pathologies prdisposantes:
Antcdent de:
gastrite chronique atrophique (rle dHlicobacter Pylori +++)
gastrectomie partielle (cet antcdent devient rare avec labandon de cette chirurgie)
Maladie de Biermer (par gastrite chronique atrophique)
Maladie de Mntrier (ou gastrite chronique hypertrophiante: la muqueuse spaissit de fa-
on considrable)
Polyadnome gastrique
Cancer de lestomac
17.2 Etiologie
17.2.1 Environnement
Les facteurs de risques alimentaires ou environnementaux comme le tabac jouent trs probable-
ment un rle majeur.
Le tabac et le reflux gastro-sophagien sont probablement des facteurs de risque important dans
les cancers du cardia (RR=4.2 pour les fumeurs).
Le sel ainsi que les aliments sals, fums ou frits (alimentation asiatique) sont incrimins dans la
gense des cancers de lestomac.
La consommation de viandes rouges favoriserait galement la survenue dun cancer de lestomac
alors quun rgime riche en fibre et pauvre en graisse a un rle protecteur.
Le rle pathogne de lalcool nest pas formellement dmontr.
17.2.2 Infectieux
Helicobacter pylori (HP) est un facteur de risque certain de cancer de lestomac distal (mais pas
du cardia), en favorisant le dveloppement de la gastrite chronique atrophique par les altrations
de la muqueuse quil provoque. Mais cela ne veut pas dire que toutes les personnes infectes par
HP dvelopperont un cancer gastrique.
Les personnes infectes par le HP ont un risque relatif voisin de 2 de dvelopper un cancer de les-
tomac par rapport aux personnes non infectes.
17.2.3 Gntique
Il existe des cas familiaux de cancers de lestomac. En cas dantcdent familial de cancer de les-
tomac, le risque de dvelopper un cancer de lestomac est multipli par 3 pour les apparents.
On retrouve par ailleurs les cancers de lestomac dans les syndromes de LYNCH de type 2 (syn-
drome de Lynch ou syndrome HNPCC Hereditary Non Polyposis Colon Cancer : adnocarcinome
du rectum ou du colon qui se transmet de faon autosomique rcessive, et qui nest pas associ
une polypose. On distingue le Type 1 ou isol et le Type 2 : associ dautres adnocarcinomes,
comme lendomtre, lestomac, la vessie, lovaire, les voies biliaires)
Les cas o une origine gntique peut tre suspecte reprsentent 5% des cancers de lestomac.
Pour les autres cas ils dcoulent dune anomalie du comportement alimentaire ou de lenvironne-
ment qui peut tre dpiste et traite ou corrige.
Cancer de lestomac
17.3 Anatomie
Figure 14 Anatomie de lestomac
(schma tir de Cancer De Vita)
Lestomac nat la jonction gastro-sophagienne et se finit au pylore. On comprend facilement
lorsque lon regarde la proximit des organes de voisinage quun cancer de la grande courbure (par
exemple) puisse envahir le hile splnique et la queue du pancras. Les autres organes de voisinage
susceptibles dtre envahis sont le pancras en arrire le colon transverse en bas, les surrnales, le
diaphragme, le foie et le hile hpato-biliaire droite.
La vascularisation de lestomac est trs riche, ainsi que le systme lymphatique qui double le sys-
tme artrio-veineux. Cela explique la grande frquence de lenvahissement ganglionnaire consta-
te lors de lexamen histologique des curages ganglionnaires.
Cancer de lestomac
17.4 Anatomie pathologique
17.4.1 Rappel anatomique et histologique
Lestomac est une poche qui dbute au cardia. Il comprend une portion verticale qui correspond au
corps (2/3 de lorgane) et une portion horizontale ou antre qui se termine par le pylore.
Histologiquement, la poche gastrique comporte quatre tuniques: 1- la muqueuse constitue dun
pithlium de surface cylindrique mucoscrtant qui sinvagine en cryptes et des glandes
spcialises: cardiales, fundiques ou antrales. Entre les cryptes et les glandes spcialises, il existe
un chorion ou lamina propria. 2- la sous-muqueuse, tissu conjonctif. 3- la musculeuse. 4- la sreuse
(avec une sous sreuse).
17.4.2 Classification simplifie des cancers gastriques
Les cancers primitifs sont essentiellement dorigine pithliale. Ladnocarcinome et ses variantes
reprsentent 90% de ces cancers. Les tumeurs endocrines sont rares et le plus souvent de bas grade
de malignit. Les autres carcinomes sont exceptionnels.
Parmi les tumeurs non pithliales, il faut retenir les lymphomes du MALT qui sont souvent de
faible grade de malignit.
Les sarcomes et autres cancers non pithliaux sont exceptionnels.
Les tumeurs secondaires correspondent lextension dun cancer dorgane de voisinage (so-
phage, pancras, clon, foie) ou des mtastases, le plus souvent de cancers du sein, du poumon
ou dun mlanome.
17.4.3 Ladnocarcinome et ses variantes
17.4.3.1 Facteurs favorisants
Ils correspondent aux conditions prcancreuses, aux lsions prcancreuses et aux facteurs exo-
gnes.
Les conditions prcancreuses sont la gastrite chronique atrophique, lulcre chronique, le moi-
gnon de gastrectomie, ladnome et la maladie de Mntrier. Les facteurs de risque exognes sont
la prsence dHelicobacter pylori ( noter que cet agent infectieux est galement associ la pr-
sence de lymphomes du MALT) et certains facteurs alimentaires: sel, nitrates
17.4.3.2 Macroscopie
Les adnocarcinomes sigent par ordre dcroissant dans lantre, le corps et le cardia. Dans cette
dernire localisation, il est difficile de les diffrencier des adnocarcinomes sophagiens.
Cancer de lestomac
Les formes diffuses sont encore plus rares.
Les cancers gastriques sont habituellement invasifs et plus rarement superficiels.
Les cancers invasifs se prsentent sous trois formes: ulcro-vgtante et infiltrante qui est la plus
habituelle, vgtante ou infiltrante.
Les cancers superficiels ont t classs en trois types par les auteurs japonais: - type I exophytique,
- type II surlev, plat ou dprim et - type III excav.
Enfin, il faut distinguer les carcinomes associs un ulcre chronique.
17.4.3.3 Mthodes diagnostiques
Les prlvements biopsiques lors de lexamen endoscopique doivent tre multiples. En cas de can-
cer sur ulcre ou de cancer ulcriforme, ils doivent tre raliss sur les berges de la perte de subs-
tance en cas de cancer superficiel, les prlvements doivent tre encore plus nombreux.
Les pices opratoires sont des gastrectomies totales ou partielles. Elles sont fixes en formol
10% pendant au moins 24 heures. Ltude des ganglions lymphatiques est facilite par la fixation
des petits et grands piploons dans le liquide de Bouin.
A noter les cas particuliers de cancers peu infiltrants o il est souhaitable que la lsion soit repre
par le chirurgien et o plus dune vingtaine de prlvements sont ncessaires.
17.4.3.4 Microscopie
Toutes les classifications ont pour but de prciser le pronostic de ces cancers en fonction des don-
nes anatomopathologiques. La plus utilise est celle de lOMS.
La classification de lOMS prcise le degr de diffrenciation de la tumeur (bien, moyennement ou
peu diffrencie en fonction de son architecture et de limportance des anomalies cytologiques).
Elle prcise galement limportance de lextension paritale.
La forme commune est un adnocarcinome bien ou moyennement diffrenci plus ou moins mu-
coscrtant. Les formes particulires sont les adnocarcinomes collodes muqueux (mucineux) et
la linite plastique qui est une varit dadnocarcinome peu diffrenci, de trs mauvais pronostic.
Les autres facteurs histopronostiques sont les envahissements vasculaires et nerveux.
17.4.3.5 Extension
La diffusion locale varie avec les formes macroscopiques. Lextension aux organes de voisinage
est souvent rapide (pancras, clon, foie, vsicule) et peut poser des problmes de diagnostic sur
lorigine de la tumeur. Lessaimage par voie lymphatique atteint les ganglions rgionaux du terri-
toire de drainage de la tumeur ou peut tre plus diffuse.
Les ganglions rgionaux sont situs le long de la petite et de la grande courbure, le long des artres
gastrique gauche, hpatique commune, splnique et cliaque et correspondent aussi aux ganglions
hpato-duodnaux.
Latteinte des autres ganglions intra-abdominaux comme les ganglions rtro-pancratiques, m-
sentriques, para-aortiques ou plus distance (adnopathie sus-claviculaire gauche de Troisier) est
classe comme mtastase distance.
La diffusion mtastatique atteint le pritoine et par ordre dcroissant de frquence le foie, les pou-
Cancer de lestomac
mons, la plvre, les surrnales, les ovaires, etc
Les deux critres histologiques les plus importants au plan pronostique sont lenvahissement de la
sreuse (T3) et lenvahissement ganglionnaire.
50 60% des patients sont T3 et 60 70% des patients sont avec envahissement ganglionnaire
macroscopique ou histologique (N+) au diagnostic.
Lextension tumorale est prcise par la classification pTNM. Elle sapplique uniquement aux car-
cinomes.
Il permet le diagnostic de cancer et prcise sont type ainsi que la surveillance des conditions pr-
cancreuses pour la dtection dune dysplasie dont le diagnostic peut tre difficile. Il permet dap-
prcier le pronostic par la classification pTNM et par certaines voies de recherche: anomalies du
contenu en ADN, recherche de la mutation du gne suppresseur de tumeur P53, tude de ladhsion
intercellulaire avec lanticorps CD44, tudes de certains oncognes et facteurs de croissance.
17.4.5 A retenir
Le cancer gastrique est principalement un adnocarcinome.
Il est surtout dvelopp sur une gastrique chronique atrophique.
Helicobacter pylori est un important facteur de risque.
Le diagnostic ncessite une fibroscopie avec prlvements biopsiques multiples.
Devant toute ulcration ou ulcre chronique, de nombreux prlvements biopsiques doivent
tre raliss sur les berges de la perte de substance.
Le pronostic de ladnocarcinome est li son degr denvahissement parital et ganglion-
naire lymphatique si la rsection est vise curative.
17.5 Diagnostic
La smiologie clinique du cancer gastrique est non spcifique. Les signes dappels peuvent tre:
un syndrome dyspeptique
des vomissements
un syndrome ulcreux
une complication hmorragique ou perforative
une anorexie isole ou une altration de ltat gnral
une anmie
un syndrome paranoplasique (phlbite)
une manifestation lie une localisation mtastatique
Il faut penser au cancer de lestomac (ainsi quaux autres cancers digestifs) devant la dcou-
Cancer de lestomac
verte dune adnopathie sus-claviculaire gauche (Troisier) ou axillaire gauche lexamen cli-
nique.
Lendoscopie permet de localiser, destimer la taille et de prciser laspect de la tumeur. Le dia-
gnostic repose sur les biopsies multiples ralises pendant lendoscopie.
En cas dulcre gastrique, les biopsies doivent tre diriges et multiples afin de ne pas mconnatre
un cancer sous-jacent (toute ulcration gastrique ncessite 10 12 biopsies sur ses berges pour li-
miner un cancer). De plus un contrle endoscopique avec rptition des biopsies en cas de lsion
persistante est indispensable 8 semaines aprs le dbut du traitement.
Une fois le diagnostic tabli le bilan dextension ainsi que le bilan doprabilit sont raliss.
Examen clinique : Recherche dune adnopathie sus-claviculaire gauche et/ou dune adnopathie
axillaire gauche, dune ascite, dune masse palpable, dune hpatomgalie.
Examens complmentaires :
Sanguins
Bilan hpatique, ionogramme sanguin
Dosage des marqueurs ACE et Ca19-9. Le CA 125 et les HCG peuvent tre levs mais
de faon plus rare et ne doivent pas tre demands en pratique courante. Les marqueurs tu-
moraux nont aucune valeur diagnostique mais ont parfois une certaine utilit dans le suivi
des patients.
Imagerie
Scanner thoraco-abdominal
Le but de ces examens tant essentiellement dliminer une localisation mtastatique pulmonaire,
hpatique, pritonale (ascite) ou autre qui contre indiquerait un geste chirurgical. Mme le scan-
ner est assez peu informatif sur le degr denvahissement de la paroi gastrique ou sur lextension
ganglionnaire.
Une cho-endoscopie peut amliorer la prcision du bilan dextension locorgional (prcise le de-
gr denvahissement parital au niveau gastrique et le degr denvahissement des ganglions pri
gastriques), nanmoins cet examen nest pas systmatique.
17.6 Classification
La classification TNM est la plus utilise. Elle est anatomopathologique. Il sagit dun pTNM
Cancer de lestomac
NB : Pour appliquer correctement cette classification il faut plus de 15 ganglions lanalyse his-
tologique.
17.7 Le traitement chirurgical du cancer de
lestomac
17.7.1 Les techniques et indications
Les indications et les modalits du traitement chirurgical du cancer de lestomac dpendent du ter-
rain, du sige et du stade de la tumeur.
17.7.2 Le terrain
Comme toujours en cancrologie il est important de bien peser les indications opratoires en ap-
prciant les facteurs de risques et les chances de gurison.
Tumeur Primitive (T)
Tx Inconnu
Tis Atteinte intra-pithliale
T1 Atteinte de la sous-muqueuse
T2 Atteinte musculeuse ou sous-sreuse
T3 Atteinte Sreuse
T4 Atteinte des structures adjacentes
Adnopathies Rgionales (N)
Nx Inconnu
N0 Pas denvahissement
N1 Envahissement de 1 6 gg
N2 Envahissement de 7 15 gg
N3 Envahissement de plus de 15 gg
Mtatases distance (M)
Mx Inconnu
M0 Pas de mtastases
M1 Mtastases distance
Cancer de lestomac
Outre le risque anesthsique dtermin selon la classification ASA il importe de tenir compte de
lage de la complexit de lacte chirurgical envisag, de sa morbidit et de lesprance de vie.
17.7.3 Les diffrentes interventions
Lexrse gastrique
La gastrectomie est lintervention la plus pratique. Il peut sagir dune gastrectomie des 4/
5
mes
avec anastomose gastro-jjunale (une anastomose gastro-duodnale est contre-indi-
que en raison du risque denvahissement en cas de rcidive loco-rgionale), dune gastrec-
tomie totale avec anastomose gastrojjunale en Y.
Dans certains cas on peut tre amen pratiquer une rsection sophagienne associe la
gastrectomie: soit so-gastrectomie polaire suprieure avec anastomose so-gastrique
soit une sogastrectomie totale avec anastomose so-jejunale. Dans les deux cas une
double voie dabord, abdominale et thoracique est ncessaire. Dans les so-gastrectomies
il faut associer une pyloroplastie en raison de la section des pneumogastriques.
Une splnectomie voire une splnopancratectomie associe est parfois ncessaire.
Les curages ganglionnaires
Les atteintes ganglionnaires sont frquentes dans les cancers de lestomac et peuvent siger
diffrents niveaux:
Au niveau des ganglions juxta-gastriques infra et supra-pyloriques, gastro-piploques
le long de la grande courbure, les ganglions de la petite courbure et pricardiaux.
Au niveau des ganglions pri-gastriques situs le long de lartre coronaire stoma-
chique, de lartre hpatique commune, de lartre splnique, du tronc cliaque dans
le hile de la rate.
Au niveau des ganglions distance dans la racine du msentre, le pdicule hpatique,
laxe aortique voire extra-abdominaux (Troisier)
La topographie des adnopathies est bien sur importante et plus elles sont distantes de la
tumeur moins le pronostic est bon. Cest au point que des adnopathies distance sont
considres comme de vritables mtastases.
Leur nombre est galement important et cest lui qui est pris en compte dans la classifica-
tion TNM sus cite.
Le curage des ganglions juxta-gastriques est dnomm D1. Le curage emportant les gan-
glions prigastriques est appel D2. En cas de splno-pancratectomie associe il sagit
dun curage D3. Dans tous les cas pour tre valable et interprtable un curage doit emporter
au moins 15 ganglions.
17.7.4 Indications dans un cancer rscable
Pour affirmer quun cancer est rscable une laparoscopie est parfois utile pour faire un stagging
complet.
En effet lcho-endoscopie et la tomodensitomtrie ne permettent pas toujours dapprcier lat-
teinte ganglionnaire voire pritonale.
Cancer de lestomac
Dans un cancer de la portion horizontale de lestomac il faut faire une gastrectomie des 4/5
mes
et
dans un cancer du corps et de la grosse tubrosit il faut faire une gastrectomie totale. Une splnec-
tomie voire une splno-pancreatctomie peut se discuter en cas de cancer de la grosse courbure.
De nombreuses discussions persistent sur ltendue du curage. Les auteurs japonais recommandent
un curage tendu D2 systmatique. Aux Etats-Unis et en Europe, lallongement de la survie na pas
t prouv mais il mrite sans doute dtre pratiqu chez les sujets jeunes. Dans les autres cas on
se contente dun curage D1. Le curage D3 (avec splno-pancreatctomie) nest que rarement indi-
qu. Il augmente la morbidit et na jamais fait la preuve de son efficacit sur la survie des patients.
Dans un cancer du cardia extension sophagienne prdominante il faut faire une oesogastrecto-
mie polaire suprieure. Si l'extension est surtout gastrique il faut faire une sogastrectomie totale
emportant les 6 derniers centimtres de l'sophage abdominal. Si le cancer est strictement localis
au cardia on a le choix entre la gastrectomie totale ou polaire suprieure. La rsection digestive doit
tre accompagne en fonction de son type d'un curage mdiastinal infrieur (rsections eso-gas-
trique) soit d'un curage D2 (gastectomie totale).
17.7.5 Les autres indications
En cas de cancer sur moignon de gastrectomie, il faut, si cela est possible, faire une degastro-gas-
trectomie totale.
Dans les linites une gastrectomie totale doit tre pratique.
Certains cancers initialement non rscables peuvent le devenir aprs chimiothrapie. En cas de
cancer non rescable mais entranant une stnose gastrique totale une drivation peut se discuter.
Malheureusement quelle quen soit le type elle est rarement efficace.
Enfin en cas de mtastase hpatique unique, ventualit rare, une exrse peut tre pratique.
17.8 Les rsultats
La chirurgie reste la seule chance de gurison des cancers gastriques. Les traitements complmen-
taires nont quun faible rle dappoint.
Dans les cancers respectant la sreuse et sans adnopathies (T1-2 N0M0) aucun traitement com-
plmentaire nest indiqu.
Dans les cancers rscables atteignant la sreuse et/ou avec adnopathies (T3 et/ou N+M0) certains
essais semblent montrer une amlioration du pronostic avec une chimiothrapie pr et/ou post op-
ratoire.
Dans les cancers non rscables, chimiothrapie et radiothrapie permettent une amlioration de la
survie et permettent parfois une intervention secondaire.
Globalement la survie 5 ans aprs une chirurgie curative est de 40% pour ladnocarcinome de
lestomac distal, de 20% 5 ans pour ladnocarcinome du cardia et de 10% dans le cas particulier
des linites. En labsence de chirurgie carcinologique curative elle est de 0%
En cas de rsection la survie dpend du stade volutif (niveau de latteinte paritale et adnopa-
thies) du caractre palliatif ou vise curative de la gastrectomie de ltendue du curage pour cer-
Cancer de lestomac
tains.
La chimiothrapie noadjuvante est en cours dvaluation. Plusieurs essais de chimiothrapie ad-
juvante ont t effectus, avec des rsultats contradictoires, de sorte quil ny a pas actuellement
de consensus sur ce sujet. Nanmoins depuis 2001 suite aux rsultats dune grande tude multicen-
trique, lattitude gnrale est de proposer une chimioradiothrapie concomitante adjuvante aux pa-
tients oprs. Le critre pronostique majeur reste pour lensemble des patients une exrse
microscopiquement complte.
17.9 Facteurs pronostiques
Le taux global de survie 5 ans est de 15% et de 8,5% 10 ans. Il passe plus de 30% de survie
5 ans pour les patients oprs et atteint 50% pour les meilleures sries hospitalires.
Les facteurs pronostiques les plus importants sont : lexistence de mtastases distance, lenvahis-
sement ganglionnaire (nombre et localisation), le degr denvahissement parital, la localisation
tumorale initiale.
Tableau 12 Critres de non rscabilit
17.10 Traitement des formes mtastatiques
De nombreuses drogues cytotoxiques ont une activit anti-tumorale vis vis des cancers gastriques
volus (cisplatine, taxanes, 5FU, irinotcan, pirubicine). La chimiothrapie systmique est donc
indique dans les cancers de lestomac inoprables, elle permet de faire passer les mdianes de sur-
vie de 5 9 mois et probablement damliorer la qualit de vie de ces patients
Critres propratoires Critres peropratoires
Tumeur volumineuse > 7cm
Envahissement des structures adjacentes
Extension ganglionnaire cliaque ou
hpatique
Mtastases distance
Extension loco-rgionale (pancras, aorte,
ganglions cliaques ou du pdicule hpa-
tique)
Mtastase distance
Carcinose pritonale
Cancer de lestomac
Cancers des voies aro-digestives suprieures
Chapitre 18
Cancers des voies aro-
digestives suprieures
Auteurs : F. Baillet, P. Fouret, J.C. Bertrand, G. Lamas
18.1 Gnralits
18.1.1 Introduction
Les cancers des voies aro digestives suprieures (VADS) sont des cancers frquents en France o
ils reprsentent environ 10% de lensemble des cancers, mais avec une grande diffrence entre les
hommes (90% des cas) et les femmes (10%). A noter cependant que la frquence chez la femme
est en augmentation constante depuis 30 ans. Chez lhomme ce sont les quatrimes cancers en fr-
quence aprs ceux de la prostate, des bronches, du colon et du rectum. Il y a environ 17000 nou-
veaux cancers par an et 10500 dcs.
Dans 90% des cas ces cancers sont en rapport avec une intoxication alcoolo-tabagique. Font ex-
ception les cancers du cavum (virus dEpstein Barr), les cancers des cavits ariennes de la face
(travailleurs du bois, bnistes, menuisiers), certains cancers du larynx qui peuvent tre en rapport
avec un surmenage vocal chronique, certains cancers de la cavit buccale qui sont en rapport avec
des dysplasies (lichen).
Les localisations cancreuses des VADS sont souvent multiples de faon synchrone (en mme
temps) ou mtachrone (de faon dcale dans le temps). Pour les cancers des VADS habituels,
cest--dire lexception des cancers du cavum et des cavits ariennes de la face, la recherche sys-
tmatique dun 2
me
cancer avec biopsies des zones douteuses permet de trouver une 2
me
locali-
sation dans environ 20% des cas. Lavenir des malades porteurs initialement de ces mmes cancers
des VADS habituels reste menac non seulement par une rcidive de la tumeur primitive mais ga-
lement par lapparition secondaire dun 2
me
cancer des VADS, bronchique ou sophagien. Au-
del de 5 ans le risque de 2
me
cancer devient plus important que le risque de rcidive de la tumeur
initiale.
18.1.2 Anatomopathologie
Dans plus de 90% des cas il sagit dpithliomas pidermodes. Dans la moiti des cancers des
cavits ariennes de la face il sagit dpithliomas glandulaires (adnocarcinomes) et dans la moi-
ti des cancers du cavum (rhinopharynx) de carcinome indiffrenci de type nasopharyngien
(UCNT).
Enfin au niveau de lAnneau de Waldeyer l o se trouvent des formations lymphodes, savoir le
cavum, les amygdales et la base de la langue, on peut observer des lymphomes malins. Historique-
ment ces derniers ont t les premiers tre guris, dans 30% des cas, grce la radiothrapie par
200KV parce quils taient peu profondment situs et quune dose totale de 40Gy suffit pour les
striliser localement.
Les dtails de lanatomopathologie sont donns avec les principales localisations.
18.1.3 Rappel anatomique
Lanatomie concerne par les cancers des VADS est complexe. Selon le sige initial et les struc-
tures envahies le diagnostic, le traitement et le pronostic varient. Les diffrentes localisations sont
regroupes en cancers de la cavit buccale (25% des cas), cancers de loropharynx (25%), cancers
du larynx (25%), cancers de lhypopharynx (15%), cancers du cavum (7%), cancers des cavits
ariennes de la face (3%).
Les schmas ci-joints permettent de reprsenter lanatomie concerne par ces cancers.
18.1.4 Les progrs rcents (dans les 10 dernires annes) sont
lis
ceux de limagerie (TDM et IRM) qui permettent davoir une meilleure connaissance des
extensions,
ceux de la chirurgie qui est souvent moins mutilante et plus rparatrice (chirurgies conser-
vatrices du larynx, buccopharyngectomies transmaxillaires conservatrices, curages ganglion-
naires cervicaux conservant les organes de voisinage non atteints, pertes de substance
compenses par lambeaux),
ceux de la radiothrapie qui est localement devenue plus efficace lgard des tumeurs de
grande taille soit en modifiant le facteur temps (plus de fractions avec un temps de traitement
total plus court ou avec une dose totale plus leve) soit en lassociant la chimiothrapie par
drivs du platine. Dans ce dernier cas on amliore en plus la survie.
ceux de la chimiothrapie qui, utilise en premier, a permis de slectionner parmi les cancers
normalement traits par chirurgie radicale non conservatrice ceux qui pouvaient bnficier
dune radiothrapie exclusive (cancers du larynx et de lhypopharynx).
18.2 Cancers de la cavit buccale et de
loropharynx
Ils reprsentent la moiti des cancers ORL.
La cavit buccale comprend la langue mobile et le plancher de la bouche o sont la plupart des can-
cers, et par, ailleurs, les gencives, les faces internes de joue, la muqueuse de recouvrement de la
branche montante du maxillaire infrieur (RBMI) et de la vote palatine.
La langue comprend la portion mobile (cavit orale) en avant du V lingual et la base de langue qui
fait partie de loropharynx. Loropharynx comprend de plus lamygdale et la loge amygdalienne,
le pilier antrieur du voile, le palais mou et la paroi oropharynge latrale et postrieure.
Les lymphatiques sont nombreux, et se drainent dans les ganglions sous-mentaux et sous maxil-
laires (portion mobile et plancher), dans les ganglions jugulaires suprieurs, moyens, infrieurs et
sus-claviculaires. Les lymphatiques du mur pharyng postrieur se drainent dans les ganglions r-
tropharyngs.
18.2.1.1 Etiologie
Les cancers de la cavit buccale sont prcds dans environ 10 % des cas par des lsions prcan-
creuses. Il peut sagir :
de lsions blanches ou leucoplasies (lichen) =plaque blanchtre ne se dtachant pas par grat-
tage lie au plan histologique une accumulation de kratine (kratose) en surface. Les leu-
coplasies inhomognes et de la face ventrale de la langue sont suspectes. La classification des
lsions est controverse. La prsence de dysplasie ou dun CIS (carcinome in situ) implique
un risque significatif de progression vers le carcinome pidermode infiltrant.
de lsions rouges ou rythroplasie =plaque rouge, souvent tendue, moins frquente mais
plus inquitante que les leucoplasies, correspondant un pithlium atrophique recouvrant un
rseau vasculaire tlangiectasique. La lsion intra-pithliale prcancreuse correspond une
dysplasie svre/CIS et comporte un risque lev de progression. Dans 50% des cas, la lsion
intra-pithliale est dj associe un carcinome pidermode infiltrant.
18.2.1.2 Formes macroscopiques
Il sagit de tumeurs exophytiques ou endophytiques (plus pjoratives).
18.2.1.3 Forme histologique commune
Il sagit de carcinomes pidermoides infiltrants (95% des cas). Certains lments seraient plus
pjoratifs: latteinte nerveuse ou vasculaire, la profondeur de linfiltration tumorale, linfiltration
sous forme de traves grles.
Certaines varits de carcinome pidermoide peuvent tre observes dans la cavit buccale ou
loropharynx:
carcinome verruqueux : son aspect est analogue au carcinome verruqueux laryng. Il se pr-
sente parfois sous la forme dune nappe papillomateuse hyperkratosique (papillomatose
orale floride) ; le diagnostic repose sur lexamen en totalit de la tumeur, car cette tumeur
malignit locale peut sassocier un carcinome pidermode infiltrant ;
carcinome sarcomatode (cancer cellules fusiformes)
carcinome basalode
carcinome adnosquameux.
18.2.1.4 Formes histologiques particulires
Ce sont les tumeurs point de dpart non muqueux:
tumeurs des glandes salivaires (tumeurs muco-pidermodes, carcinomes adnodes kys-
tiques)
tumeurs osseuses (ostosarcomes en particulier)
mtastases des tissus mous ou osseuses.
18.2.1.5 Extension
Les cancers de la portion mobile de la langue et du plancher de la bouche ont, par comparaison
avec les autres cancers de la cavit buccale, une plus grande tendance donner des extensions
ganglionnaires: 15 75% des cas selon le stade dextension de la tumeur au site primaire (T). Les
sites les plus souvent atteints sont II, puis I, III et IV. Les mtastases sont bilatrales dans 25% des
cas. Latteinte ganglionnaire est le facteur pronostic majeur.
Les cancers de la base de langue sont classs dans les cancers de loropharynx. Ce sont des tumeurs
agressives et silencieuses, dcouvertes des stades avancs (90% sont des stades III ou IV) Elles
peuvent infiltrer les vallcules, la loge hyo-thyro-piglottique, et le reste du larynx (modification
de la voix) ou stendre au mur pharyng latral et aux nerfs crniens (otalgie). Les mtastases gan-
glionnaires sont frquentes mme pour les T1 (70% cas), souvent bilatrales (30% cas), souvent
rvlatrices. Les extensions ganglionnaires intressent en rgle les niveaux II et III, et plus souvent
les niveaux IV, et V que les autres localisations. Par contre, los mandibulaire est rarement atteint.
Les cancers de lamygdale sont souvent avancs et stendent vers la base de langue et le mur pha-
ryng latral. Les mtastases ganglionnaires sont frquentes mme pour les stades prcoces.
Les cancers du pilier antrieur de lamygdale tendent tre superficiels et stendent sur une large
zone vers le palais mou, la muqueuse buccale.
Les cancers du palais mou peuvent rester un stade prcoce en stendant de faon trs superfi-
cielle vers le palais dur et les piliers. Les mtastases ganglionnaires sont volontiers bilatrales
quand la tumeur stend au del du plan mdian.
Les cancers du mur pharyng stendent vers le nasopharynx, le fascia prvertbral, les sinus piri-
formes et le mur hypopharyng postrieur. Les mtastases ganglionnaires sont frquentes, int-
ressent les niveaux II et III ainsi que les ganglions rtropharyngs. Elles sont souvent bilatrales.
18.2.1.6 Apport de lexamen anatomo-pathologique
Il est essentiel pour tablir le diagnostic de la tumeur.
Au niveau de la pice opratoire, il prcise lextension locale (pT), et notamment le statut des
marges dexrse, et rgionale (pN), ce qui dtermine le pronostic. Par exemple environ 25% des
marges dexrse sont envahies en per-opratoire en cas de chirurgie initiale pour les cancers de
base de langue des stades avancs.
Lexamen histologique est essentiel pour dterminer quel stade en est une dysplasie prcanc-
reuse (dysplasie de grade peu lev, dysplasie svre, pithlioma in situ ou pithlioma dj in-
filtrant).
Ces lsions prcancreuses lorsquelles sont dcouvertes doivent tre surveilles et traites avant
la progression vers le carcinome pidermode invasif.
18.2.2 Diagnostic
18.2.2.1 Diagnostic positif
Les signes rvlateurs sont une gne plus ou moins douloureuse l o se trouve lanomalie, des cra-
chats sanglants, rarement une otalgie ou une adnopathie isole.
Ces troubles fonctionnels ont ou une caractristique importante: celle de persister. Une dure au-
del dune quinzaine de jours les rend suspects.
Lexamen, par la vue et la palpation, permet de trouver un bourgeonnement et/ou une ulcration
qui saigne habituellement au contact et saccompagne dune infiltration sous jacente.
Comme diagnostic diffrentiel il y a lulcration traumatique ou infectieuse. Dans ces cas il ny a
pas dinfiltration vritable et les anomalies disparaissent rapidement avec des traitements locaux et
des antibiotiques et la suppression de lagent vulnrant (dent dlabre, crochet de prothse).
Le fait de trouver une leucoplasie ou une rythroplasie doit faire rechercher leur niveau une zone
suspecte.
La biopsie, faite au moindre doute, permet seule de faire le diagnostic.
18.2.2.2 Diagnostic dextension
Sur le plan local, on prcise le sige, ltendue de linduration (en centimtres) et laspect macros-
copique. Ces caractristiques sont crites et compltes par un schma. Au niveau de la cavit buc-
cale les anomalies peuvent tre aussi photographies. Linfiltration est parfois mieux dfinie aprs
un traitement antibiotique de quelques jours. Pour les tumeurs stendant prs des structures os-
seuses un bilan radiologique est ncessaire pour rechercher une ventuelle extension: TDM (scan-
ner) voire IRM.
Sur le plan rgional, on recherche une adnopathie cervicale. Si on en trouve une ou plusieurs on
en prcise la taille, le sige, la mobilit, on en fait une description crite avec des schmas et si
possible des photos (polarods) pour la suite du traitement. Le diagnostic diffrentiel habituel est
celui dune sous-maxillite qui est une tumfaction oblongue allonge davant en arrire, aplatie
transversalement que lon narrive pas faire rouler sur le maxillaire. Lexploration clinique des
aires ganglionnaires est complte par un TDM.
A distance, on recherche dventuelles mtastases qui existent rarement demble sauf pour les tu-
meurs de grande taille (au minimum radiographies pulmonaires et chographie hpatique). Elles
peuvent tre pulmonaires, hpatiques ou osseuses.
On recherche par ailleurs une deuxime localisation cancreuse par un examen systmatique soi-
gneux des VADS (par endoscopie) avec en plus fibroscopie sophagienne et bronchique.
Enfin on prcise les antcdents du malade et on tudie son tat gnral : amaigrissement (poids
actuel comparativement au poids habituel), index de performance (OMS, Karnofsky). Souvent on
se trouve devant un malade ayant un ge physiologique suprieur son ge lgal. Les pathologies
vasculaires et hpatiques lorsquelles sont associes peuvent rendre difficile la thrapeutique.
Le TNM est appliqu la fin de lexamen.
Classification TNM 2002 (cavit buccale + oropharynx)
Elle est base sur la clinique et limagerie.
T1 : T 2 cm
T2 : 2 cm <T 4 cm
T3 : T >4 cm
T4 : Envahissement de structures adjacentes (muscles extrinsques de la langue: hyoglosse, sty-
loglosse, gnioglosse, palatoglosse; mais galement los).
N0 : Pas dadnopathie rgionale
N1 : Adnopathie mtastatique unique unilatrale, 3 cm
N2a :Adnopathie mtastatique unique unilatrale, >3cm 6 cm
N2b : Adnopathies mtastatiques homolatrales multiples, 6 cm
N2c : Adnopathies mtastatiques bilatrales ou controlatrales 6 cm
N3 : Adnopathie mtastatique >6 cm
M0 : Absence de mtastase viscrale
M1 : Prsence de mtastase(s) viscrale(s)
Stades I : T1N0
II : T2N0
III : T1N1, T2N1, T3N0 et N1
IV : T4N0N1, tous T N2 et N3
18.2.3 Traitement
18.2.3.1 Mthodes
a. La chirurgie de la tumeur primitive. Elle est plus ou moins conservatrice de la fonction se-
lon lextension des lsions. Elle peut tre limite ou tendue et alors avec rparation par lam-
beau comblant la perte de substance. Elle peut saccompagner dexrse osseuse avec
interruption ou non de la continuit. Dans ce dernier cas la squelle principale est une perte
de la mastication et accessoirement une modification de lesthtique du visage. Des tentatives
sont souvent faites pour essayer de compenser cette interruption avec des prothses et des
greffes qui ne sont pas toujours couronnes de succs et qui supportent plus ou moins bien la
frquente radiothrapie associe.
Cette chirurgie saccompagne dune analyse histologique de la pice: la rsection est satis-
faisante, non satisfaisante ou limite. Dans les deux derniers cas un traitement complmentaire
est ncessaire: reprise chirurgicales si possible ou radiothrapie.
La chirurgie ganglionnaire est exploratrice et thrapeutique. Limportance des exrses est
fonction de limportance de lextension ganglionnaire. Autrefois le curage tait radical syst-
matique en cas denvahissement ganglionnaire enlevant non seulement les aires ganglion-
naires mais le sterno-cldo-mastodien, la jugulaire interne, et la branche externe du spinal.
Maintenant on ralise des curages fonctionnels prservant les organes ci-dessus chaque fois
que possible. Cette chirurgie est suivie galement dune analyse histologique qui prcise le
nombre de ganglions identifis, le nombre de ganglions envahis, leur sige, sils sont en rup-
ture capsulaire ou non (N-, N+, RC- ou RC+). Une radiothrapie externe complmentaire est
indispensable en cas de N+multiple ou en cas de RC+.
b. La curiethrapie de la tumeur primitive est faite par Iridium 192 la dose de 65 Gy. Avec
un faible cartement des lignes (10mm), elle est la technique la plus efficace localement parmi
les techniques dirradiation mais est contre-indique si la tumeur est au contact de los. En ef-
fet, avec cette technique, il y a ncrose osseuse partir de 50 Gy au niveau de los.
c. La radiothrapie externe est faite la dose de 70 Gy en talement classique de 5x 2 Gy au
point ICRU par semaine au niveau de la tumeur primitive. Pour les grandes tumeurs (T3-T4
N2-N3) on utilise maintenant des radiothrapies modifies plus efficaces localement : bi-frac-
tionnes avec dose totale augmente, acclres, ou surtout avec traitement radio-sensibili-
sant.
Il peut y avoir combinaison de la radiothrapie externe et de la curiethrapie. Dans ce cas, on
commence par 40 y de radiothrapie externe et on termine par 30 Gy par curiethrapie.
La radiothrapie externe au niveau des adnopathies cliniquement palpes et prcises par le
TDM, est faite selon les mmes modalits que pour la tumeur primitive. Ces doses leves
sont appliques un volume rduit correspondant aux adnopathies plus une marge de scu-
rit do limportance dun reprage initial correct car les adnopathies se modifient beaucoup
voire disparaissent aprs le 1er temps dirradiation large des aires ganglionnaires ou mme
aprs une chimiothrapie premire (no-adjuvante).
Lensemble des aires ganglionnaires peut tre irradi pour traitement de la maladie infra-cli-
nique avec des diffrences de dose selon limportance suppose de celle-ci. La dose est de 40
Gy pour les N0, 50 Gy pour les formes avec adnopathie(s) clinique(s), 40 Gy pour les N-
pour lesquels on peut galement se contenter de surveillance, 50 Gy pour les N+RC- et 60
Gy pour les N+RC+.
La radiothrapie peut donner des complications qui doivent tre, autant que possible, pr-
venues et traites.
La radio ncrose est une complication classique, non exceptionnelle de la curiethrapie.
Les facteurs favorisant la ncrose sont des lignes trs cartes, un volume trait impor-
tant, un dbit horaire lev, la persistance de lintoxication alcoolo-tabagique, une dnu-
trition et, pour la ncrose osseuse, un dispositif radioactif au contact de los. En tenant
compte de ces facteurs, on peut pratiquement faire disparatre le risque de ncrose.
Lorsque celle-ci est installe, elle ne doit pas tre confondue avec une rcidive. Dans ce
domaine il ne faut pas faire de biopsie tort et travers car sil sagit dune ncrose, la
biopsie agrandit la perte de substance et risque de prolonger les troubles. Un traitement
antibiotique permet en gnral de mieux examiner la rgion anormale et de constater
quil ny a pas dinfiltration vritable.
Une radioncrose osseuse peut galement compliquer une radiothrapie externe, en par-
ticulier si une dent en mauvais tat a t laisse dans le volume irradi ou si secondaire-
ment une dent initialement en bon tat sest altre (carie sur hyposialie sans traitement
fluor prventif). Lavulsion dune dent en zone irradie expose cette complication.
Pour en rduire le risque il faut encadrer lavulsion par un traitement antibiotique syst-
matique.
Pour diminuer ce type de complication une mise en tat de la bouche est ncessaire avant
dentreprendre une radiothrapie concernant la cavit buccale. Elle consiste enlever les
dents en mauvais tat qui seront dans le volume irradi et, ailleurs, les dents non rcup-
rables, les chicots. Le tout doit tre fait rapidement, idalement lors de lendoscopie,
pour ne pas retarder le dbut du traitement.
Le traitement des ncroses fait appel aux antibiotiques au long cours, aux antalgiques,
une bonne nutrition, larrt de lintoxication alcoolo-tabagique, la pentoxyfilline
(Torental 400) et enfin si ncessaire loxygnothrapie hyperbare ou plus simplement
au carbogne. En dernier recours, si tous les traitements sont inefficaces, ce qui est rare,
on peut raliser lexrse de la zone ncrotique, muqueuse et/ou osseuse en passant au
large.
La diminution de la scrtion salivaire est lie au fait que les glandes salivaires se
trouvent dans le volume irradi trs souvent : au moins 50% en cas dirradiation des
aires ganglionnaires, 80% en cas de tumeurs de loropharynx et 100% en cas de tumeurs
de la cavit buccale ou du cavum. Eviter cette complication est difficile sur le plan tech-
nique. Si les doses nont pas t trop leves, la salive revient progressivement en 6 12
mois. Outre le dsagrment, cette diminution entrane une pathologie dentaire frquente
(constitution de caries). Cette dernire complication est devenue maintenant presque
inexistante grce une prophylaxie fluore systmatique consistant la mise en place de
gel fluor dans des gouttires (faites sur mesure) pendant quelques minutes tous les jours
tant que la salive reste anormale.
La ralisation de caches personnaliss interposs dans les faisceaux dirradiation permet
de rduire le volume de glandes salivaires irradi dans certains cas. De mme lutilisation
de la technique de la radiothrapie conformationnelle. Enfin lemploi dAmifostine
(Ethyol) juste avant les sances de radiothrapie rduit la frquence des complications
salivaires.
d. Les associations radio-chirurgicales
On a trs souvent chirurgie sur la tumeur et les aires ganglionnaires (T +N), puis radiothrapie
externe sur les mmes structures doses adaptes au rsultat de lanalyse histologique de la
pice opratoire. Si la rsection est histologiquement insuffisante quelque part, on applique
ce niveau une dose de radiothrapie exclusive (dose entire). Il arrive parfois galement que
la chirurgie ait t utilise seule et que, pour cause de rcidive, on face appel la radiothrapie
dans un but de rattrapage. Elle se fait dans ce cas doses entires.
La chirurgie peut tre aussi de rattrapage aprs chec dune radiothrapie doses entires sur
T +N. Dans ce domaine des progrs importants ont t faits grce lutilisation des lambeaux.
La chirurgie est devenue plus efficace avec une mortalit et morbidit postopratoires r-
duites.
e. La chimiothrapie
Elle est surtout ralise base de drivs du Platine (Cisplatine et Carboplatine) avec du 5 FU.
En premire ligne cette chimiothrapie peut donner 20 40% de rponses cliniques com-
pltes. Ces rponses compltes incitent faire une thrapeutique conservatrice lorsque initia-
lement tait prvue une chirurgie non conservatrice.
En post-opratoire, titre systmatique, en adjuvant, pour rduire la frquence des rcidives
et des volutions distance, la chimiothrapie sest rvle inefficace.
Cette chimiothrapie est galement utilise pour les formes mtastases ou rcidives ainsi
que le Methotrexate seul (USA). Au long cours la chimiothrapie est difficile supporter
compte tenu du terrain.
On a vu quune chimiothrapie dose rduite est associe la radiothrapie de faon conco-
mitante pour augmenter lefficacit de la radiothrapie externe des tumeurs de grande taille.
18.2.3.2 Indications
a. Pour les T1-T2 distance des structures osseuses, on utilise la curiethrapie ou la chirurgie.
b. Pour les T1-T2 proches de los, on utilise la chirurgie.
c. Pour les T3-T4, on utilise la chirurgie si elle est localement possible, et dans ce cas on la fait
suivre de radiothrapie externe car lexrse peut tre considre comme systmatiquement
limite, sinon on utilise une radiothrapie externe (radio-chimiothrapie concomitante).
Dans cette catgorie, on a intrt commencer le traitement par une chimiothrapie premire
et en cas de rponse complte, on peut remplacer la chirurgie initialement prvue par une ra-
diothrapie externe (radio-chimiothrapie concomitante).
d. Enfin si ltat gnral du malade le rend inoprable (tares, ge), on ralise une radiothrapie
externe (radio-chimiothrapie concomitante avec doses de chimiothrapie adaptes ou radio-
thrapie externe seule).
e. Pour les aires ganglionnaires, en pratique, lattitude dcide est celle qui correspond au trai-
tement de la tumeur primitive:
sil y a une chirurgie pour la tumeur primitive, on ralise un curage,
sil y a une radiothrapie externe de la tumeur primitive on ralise une radiothrapie ex-
terne des aires ganglionnaires,
sil y a une curiethrapie de la tumeur primitive on a le choix entre le curage systma-
tique ou la simple surveillance en cas de N0.
Les rsultats sont alors identiques mais il faut tre certain que le malade viendra bien en
consultation de surveillance, ce qui est parfois hasardeux compte-tenu du contexte alcoolo-
tabagique: dans le doute, la prudence est de raliser un curage systmatique. En cas dad-
nopathie palpable on prfre remplacer la curiethrapie par la chirurgie qui traite alors la tu-
meur et les aires ganglionnaires.
18.2.4 Surveillance
Une surveillance rgulire est ralise en recherchant une rcidive tumorale ou ganglionnaire dont
90% des cas surviennent dans les 2 premires annes. Mais galement on recherche lapparition
dune deuxime localisation aux VADS, sophagienne ou bronchique. Ces deuximes localisa-
tions continuent dapparatre au del des 3 premires annes avec une frquence pratiquement
identique quelque soit le dlai coul en sachant que ces deuximes localisations sont cependant
moins frquentes chez les sujets ayant cess toute intoxication alcoolo-tabagique. Enfin on peut
trouver une autre pathologie associe en rapport avec le vieillissement prmatur que provoque
lintoxication alcoolo-tabagique et les complications classiques de lalcoolo-tababagisme (foie,
systme nerveux, artres).
Cette surveillance est importante car elle permet de dceler, ventuellement temps, une rcidive
ou une deuxime localisation susceptible de bnficier dun traitement efficace. Elle permet ga-
lement dinciter le malade cesser toute intoxication alcoolo-tabagique, ce qui a pour effet de r-
duire la frquence des rcidives, des deuximes localisations et des complications. La surveillance
porte galement sur les complications que lon dcle et que lon traite autant que possible.
Frquemment ces malades ont besoin dun soutien psycho-social pour amliorer leur situation per-
sonnelle (arrt des intoxications), familiale et sociale.
Cette surveillance est volontiers faite par 3 mdecins, le gnraliste qui se trouve en situation de
proximit et qui radresse au spcialiste ou au cancrologue le malade en cas de symptomatologie
anormale, le cancrologue qui a contribu au traitement loco-rgional et le spcialiste dorganes
ou le chirurgien. Cette surveillance plusieurs donne une scurit au mdecin gnraliste et permet
au spcialiste de bien juger les rsultats obtenus y compris dans le dtail des complications.
18.2.5 Rsultats
(survie, pronostic, qualit de vie)
La survie 5 ans est approximativement :
Selon T :
T1-T2: 45%
T3-T4: 15-20%
Selon N :
N0: 40%
Np: (adnopathies palpables) 20%
N- : 50%
N+: 25%
N+RC- : 30%
N+RC+: 15%.
La qualit de vie dpend des squelles des traitements. Il peut y avoir une gne la phonation, la
mastication, la dglutition, une rduction du got, un manque de salive gnant, des douleurs, une
modification de laspect extrieur etc Toutes ces difficults ont t volontiers considres long-
temps comme tant le prix payer pour la gurison. On attache maintenant de plus en plus dim-
portance ces squelles dans le but den rduire la frquence. Les progrs rcents se sont faits plus
en terme de qualit de survie quen taux de survie globale.
18.3 Cancers de loropharynx
Par ordre de frquence, ils sigent principalement dans la rgion amygdalienne (loge amygda-
lienne, pilier antrieur, pilier postrieur) puis dans la base de la langue et enfin dans la paroi pos-
trieure de loropharynx
18.3.1 Diagnostic positif
Les signes rvlateurs sont une dysphagie et parfois une adnopathie ou une otalgie unilatrale. Le
tableau peut tre celui dune angine unilatrale, tranante, non fbrile.
Le diagnostic est orient par laspect des lsions bourgeonnantes, hmorragiques, surtout infil-
trantes.
A noter que la base de langue ncessite un examen au miroir et quelle se palpe bien.
La biopsie donne le diagnostic dpithlioma pidermode. Dans 15% des cancers de lamygdale
il sagit dun lymphome malin et dans 5% des cancers de la base de la langue galement.
18.3.2 Diagnostic dextension
Il se fait comme pour les cancers de la cavit buccale. Souvent les lsions sont vlo-amygdaliennes
ou glosso-amygdaliennes. Elles peuvent stendre en avant dans la cavit buccale au niveau du
RBMI et de la langue mobile.
Les lsions de la base de la langue sont souvent situes dans les sillons glosso-amygdaliens et glos-
so-piglottiques (ou vallcules) et de l stendent plus ou moins sur les structures avoisinantes:
rgions amygdaliennes latralement, piglotte et larynx en arrire au niveau de lpiglotte. Comme
pour la cavit buccale, on ralise des schmas, une description crite. On recherche des mtastases,
des deuximes localisations, on apprcie les antcdents et ltat gnral
Le TNM est le mme que pour la cavit buccale sauf pour le T4 o il y a en plus latteinte du muscle
ptrygode, du larynx, du cavum.
18.3.3 Traitement
18.3.3.1 Rgion amygdalienne
Mthodes
a. Chirurgie T : elle est reprsente par llectro-chirurgie locale qui est alors suivie
dune radiothrapie la dose de 70 Gy car le plus souvent la rsection est de qualit
douteuse, et la chirurgie radicale qui est reprsente par la bucco-pharyngectomie
transmaxillaire (BPTM) avec ou sans rsection de langle de la mchoire selon le de-
gr dextension tumorale en profondeur (cette rsection tait souvent ralise autrefois
afin davoir un accs la rgion traiter ; maintenant on utilise une ouverture de la
mchoire au niveau de la symphyse mentonnire ce qui permet davoir un jour suffi-
sant et de ne pas laisser de squelles).
b. Chirurgie N : lattitude est la mme que pour la cavit buccale. Limportance du cu-
rage est adapte limportance des lsions et lanalyse histologique est faite de la
mme faon.
c. Radiothrapie T : il sagit soit dune radiothrapie externe exclusive aux doses de 70
Gy ou dune combinaison de radiothrapie externe la dose de 40 Gy et de curieth-
rapie la dose de 30 Gy. Cette combinaison est localement plus efficace que la radio-
thrapie externe classique seule et elle prserve plus les glandes salivaires, mais il ne
faut pas que les lsions soient trop tendues pour quelle puisse tre ralise.
d. Aprs la chirurgie T +N il y a la radiothrapie post-opratoire adapte en dose aux
dcouvertes histologiques.
e. Il y a galement la chirurgie de rattrapage aprs radiothrapie doses entires. Cette
chirurgie a bnfici des progrs de la chirurgie de reconstruction avec lambeau. Ceci
tant dit, lexprience a montr quelle tait moins efficace et plus risque en situation
de rattrapage quen chirurgie premire. Il faut donc si possible faire le bon choix dem-
ble.
f. Chimiothrapie : mmes notions que pour les cancers de la cavit buccale savoir
chimiothrapie premire par CDDP +5 FU pour les tumeurs traiter de faon radicale
et pas de chirurgie radicale si rponse complte aprs chimio premire.
Indications
T
a. Les T1-T2 sont traits par lectrochirurgie +radiothrapie externe doses
compltes ou radiothrapie externe +curiethrapie.
b. Les T3-T4 sont traits par chirurgie radicale si cela est possible localement
puis radiothrapie externe doses adaptes aux constatations histologiques. Si
cela nest pas possible cause de lextension on ralise une radio-chimioth-
rapie concomitante.
N
Si une chirurgie est dcide au niveau de la tumeur primitive, on ralise un curage.
Si, par contre, le traitement local est une radiothrapie externe, on lapplique gale-
ment au niveau des aires ganglionnaires.
18.3.3.2 Autres rgions : base de langue et paroi postrieure de loropharynx
Mthodes
a. La chirurgie au niveau des tumeurs de la base de la langue et des vallcules: pour les
tumeurs situes latralement dans la base de la langue, la chirurgie est du mme type
que pour la rgion amygdalienne. Pour les tumeurs situes en arrire, on ralise une
sub-glossectomie avec laryngectomie horizontale sus-glottique ou laryngectomie to-
tale. Cette dernire intervention est ncessaire sil ny a pas possibilit de reprise de la
dglutition aprs chirurgie larynge partielle.
Au niveau de la paroi postrieure de loropharynx, on ne peut raliser quune lectro-
chirurgie locale.
b. La radiothrapie T est faite par radiothrapie externe doses entires, ou pour les
tumeurs de la base de la langue T1T2 et les petits T3 par radiothrapie externe +cu-
riethrapie. Cette association est classiquement la plus efficace et elle donne moins de
squelles salivaires.
c. Pour la radiothrapie et chirurgie N : mmes remarques que pour la rgion amyg-
dalienne.
Indications
Base de langue
a. Pour les T1-T2 et petits T3 dans la base de la langue : radiothrapie externe
+curiethrapie.
b. Pour les T1-T2 et petits T3 centrs sur le sillon glosso-amygdalien : mme
traitement ou chirurgie type BPTM suivie de radiothrapie selon les constata-
tions histologiques de la pice.
c. Pour les T1-T2 et petits T3 centrs sur les vallcules : chirurgie +radioth-
rapie externe post-opratoire. La chirurgie est une sub-glosso-laryngectomie
horizontale sus-glottique ou totale. Si cette intervention est indique avec la-
ryngectomie totale, il faut commencer par une chimiothrapie premire et la
remplacer par une radiothrapie externe en cas de rponse complte (radio-
chimiothrapie concomitante).
d. Pour les T3-T4 selon les possibilits locales et le terrain chirurgie radicale
mutilante (sub-glosso-laryngectomie totale). Dans ce cas on fait prcder le
traitement dune chimiothrapie et on remplace la chirurgie par une radioth-
rapie externe sil y a une rponse complte. Dans les autres cas on fait une ra-
diothrapie externe. Dans tous ces cas la radiothrapie externe est une radio-
chimiothrapie concomitante.
Tumeurs de la paroi postrieure de loropharynx
On ralise une lectro-chirurgie +radiothrapie externe post-opratoire pour les
T1-T2 et les petits T3 et une radiothrapie externe pour les autres tumeurs (radio-
chimiothrapie concomitante).
18.3.4 Surveillance
(comme pour la cavit buccale)
18.3.5 Rsultats
Pour les cancers de la rgion amygdalienne, la survie 5 ans est de 25 30% pour lensemble des
cas avec 50% pour les T1-T2 et 15% pour les T3-T4.
Pour les cancers de la base de la langue, la survie 5 ans est de 20% pour lensemble avec 40%
pour les T1T2 et 10% pour les T3T4.
Les rechutes isoles peuvent tre rattrapes par chirurgie ou par curiethrapie de rattrapage, la sur-
vie 5 ans de ces rattrapages est de 15 20%. Malheureusement, les rechutes la fois tumorales
et ganglionnaires sont pratiquement irrcuprables, car tmoins dune agressivit trs importante.
18.4 Cancers du rhinopharynx (ou cavum)
Ces cancers, classiquement rares en France, ont une frquence qui augmente. La cause en est laug-
mentation de la population originaire dAfrique du Nord et dAsie. En effet ils surviennent surtout
chez les sujets originaires du Maghreb ou dAsie du Sud-Est. Ils sont relativement frquents dans
le pourtour du bassin mditerranen hors Maghreb. Cest en Chine du Sud quils sont les plus nom-
breux. Le virus dEpstein-Barr est lorigine de la varit indiffrencie de ce cancer mais le can-
cer napparat qu loccasion dun certain nombre de circonstances locales favorisantes
supplmentaires: infections locales rptes et habitudes alimentaires (poisson sch en Asie). Ce
cancer saccompagne donc dune augmentation des anticorps anti EBV.
Pour le diagnostic de la maladie et pour la surveillance, la recherche et le dosage des anticorps
nont quune valeur indicative.
Sur le plan du terrain, il y a pratiquement autant de femmes que dhommes et aucune relation avec
lintoxication alcoolo-tabagique habituellement rencontre dans les autres cancers ORL ( lexcep-
tion des cancers des cavits ariennes de la face).
18.4.1.1 Rappel anatomique et histologique
Le rhinopharynx est situ en arrire des choanes postrieures, au contact de la base du crne (sph-
noide, occipital), et en avant des premires vertbres. La paroi latrale est le lieu dabouchement
de la trompe dEustache prs de laquelle sobserve la fossette de Rosenmller.
Le drainage lymphatique se fait tous les niveaux du cou en suivant la veine jugulaire et le nerf
spinal accessoire (chanes ganglionnaires jugulaires et spinales) ; un drainage mdian intresse les
ganglions rtropharyngs de Rouvire.
La muqueuse est borde dun pithlium variable: respiratoire ou de type pavimenteux non kra-
tinis ou intermdiaire. Elle contient des glandes sromuqueuses et par places une population lym-
phode abondante.
Les cancers du nasopharynx sont souvent infiltrants. La muqueuse peut paratre normale alors que
linfiltration tumorale sest dj tendue au del du nasopharynx (adnopathies tumorales sans pri-
mitif connu). La premire biopsie est alors positive dans 70% des cas.
18.4.1.3 Forme histologique commune
Il sagit de carcinomes non glandulaires infiltrants que lOMS a class en trois types (1978).
1. carcinome pidermoide kratinisant (type1)
2. carcinome pidermode non kratinisant (type 2)
3. carcinome indiffrenci de type nasopharyngien (UCNT en anglais) ou lymphpithliome
(type 3).
Le carcinome pidermode kratinisant est li lexposition tabagique. Il est moins sensible la
radiothrapie que le carcinome indiffrenci.
Le carcinome indiffrenci est li des facteurs gntiques et linfection par le virus Ebstein-
Barr. La moyenne dge est plus basse que pour le carcinome pidermode kratinisant avec une
distribution bimodale (2
me
et 6
me
dcade). Laspect histologique est particulier (grandes cel-
lules tumorales aux limites indistinctes, pourvues de noyaux de grande taille, clairs, renfermant de
gros nucloles, associes des lymphocytes abondants). Le diagnostic peut tre aid par la dtec-
tion sur coupes de marqueurs pithliaux et de marqueurs lis linfection par EBV, soit lanti-
gne LMP1 par immunohistochimie, soit les ARN EBER par hybridation in situ.
18.4.1.4 Extension
A partir de la fossette de Rosenmller, lextension se fait vers la trompe dEustache (otite, hypoa-
cousie) vers lespace parapharyng et le muscle ptrygoide (trismus), en haut vers la base du crne
(dficit des nerfs crniens), notamment le sinus caverneux, et en bas le long des vaisseaux jugulaire
et carotidien.
Les mtastases ganglionnaires sont trs frquentes pour le carcinome indiffrenci (80 90%
cas) et souvent bilatrales. Ganglion en arrire de langle de la mchoire et les ganglions rtropha-
ryngs sont frquemment intresss.
Le carcinome pidermoide kratinisant est moins souvent mtastatique, mais il a tendance rci-
diver localement.
18.4.1.5 Formes particulires
a. Lymphomes
Ce sont les tumeurs non pithliales les plus frquentes. Il sagit souvent dun lymphome si-
nonasal et nasopharyngien, en rgle darchitecture diffuse et le plus souvent constitus de
grandes cellules, souvent immunoblastiques, de haute malignit.
Le lymphome T angiocentrique, principalement responsable de lsions ncrosantes sinona-
sales, peut intresser le rhinopharynx (otite moyenne, mastodite) sous forme dune muqueuse
paissie et ulcre. Les biopsies doivent tre profondes pour tre contributives
Certains lymphomes T saccompagnent dune hyperplasie malpighienne importante pseudo-
tumorale.
b. Tumeurs pithliales glandulaires
Adnomes pituitaires ectopiques (rares)
Adnocarcinomes (<2% carcinomes) :
Type salivaire
Bas grade: groupe htrogne caractris par une faible agressivit
c. Tumeurs des tissus mous
Angiofibrome (adolescent de sexe masculin)
Tumeurs diffrenciation musculaire strie: rhabdomyome et rhabdomyosarcome
(2
me
localisation aprs lorbite)
Hystiocytofibromes
d. Divers
Paragangliome (nerf vague)
Chordome
Autres
Il est indispensable pour le diagnostic. La conglation dune partie des prlvements est ncessaire
si un lymphome est souponn. Le diagnostic se pose le plus souvent entre :
Carcinome indiffrenci/lymphome non hodgkinien et maladie de Hodgkin
Carcinome indiffrenci/ carcinome non kratinisant
Lympome/pseudolymphome (pseudotumeur lie une hyperplasie lymphode)
Le diagnostic est aid par limmunohistochimie et lhybridation in situ.
18.4.1.7 Pour la pratique, on retiendra
a. Le nasopharynx est essentiellement le sige de carcinomes indiffrencis et de carcinomes
pidermodes kratinisants et de lymphomes.
b. Le carcinome indiffrenci (carcinome indiffrenci de type nasopharyngien) survient
chez des sujets jeunes. Il est li au virus Epstein-Barr et trs sensible la radiothrapie. Il se
prsente souvent comme des adnopathies cervicales bilatrales sans primitif connu. Le dia-
gnostic est tabli par lexamen anatomopathologique des adnopathies ou de la muqueuse rhi-
nopharynge qui peut avoir un aspect macroscopique normal.
c. Les lymphomes rhinopharyngs sont souvent des lymphomes diffus grandes cellules, de
haute malignit.
18.4.2 Diagnostic
Les signes rvlateurs sont variables selon lextension de la tumeur. Les signes peuvent tre ORL
dans prs de la moiti des cas avec sensation dobstruction nasale, hmorragie nasale, ou signes
otologiques: douleurs, coulement, infection.
Ils peuvent tre neurologiques avec atteinte dune ou plusieurs paires crniennes en particulier le
III, le IV, le V le VI, le IX, le X, le XI. Enfin il peut sagir dune adnopathie cervicale apparem-
ment isole (environ 40% des cas), exceptionnellement de mtastases distance.
Les lments de suspicion en cas dadnopathie sont le sige haut et postrieur (adnopathie spi-
nale haute ou sous-mastodienne) et le terrain particulier (malades originaires dAfrique du Nord
ou dAsie).
Lexamen en milieu spcialis permet de voir lanomalie et de la biopsier. Il sagit dun UCNT
dans 50% des cas en France (la quasi totalit des cas en Afrique du Nord), dpithliomas pider-
modes dans 35 40% et de lymphomes malins dans 10 15% des cas.
Il se fait par la clinique et limagerie. Sur le plan clinique, on recherche latteinte des paires cr-
niennes et des adnopathies. Latteinte du III, du IV et du VI traduit un envahissement du sinus
caverneux, celle du V du foramen ovale, celle du IX, X et du XI du trou dchir postrieur. On
prcise galement lextension locale dans le cavum et loropharynx.
Limagerie (TDM +IRM) permet de bien voir lextension au niveau de la base du crne et dans la
rgion intra-crnienne ventuellement. Cela permet de traiter de faon prcise les extensions par
radiothrapie. On recherche enfin systmatiquement des mtastases mais pas de 2mes localisa-
tions qui nexistent pas dans ce cancer. Ltat gnral est le plus souvent bon et il ny a en gnral
pas dantcdents pathologiques (pas dalcoolo tabagisme). On applique le TNM qui est le
suivant : T1 envahissement dune paroi du cavum, T2 envahissement de plus dune paroi, T3 ex-
tension dans loropharynx ou les fosses nasales, T4 atteinte de la base du crne ou des nerfs cr-
niens. Les T4 reprsentent prs de 40% des malades cause de lvolution bas bruit de cancer
au dbut et de la proximit des organes de voisinage.
Le TNM (2002) est :
T1 : tumeur limite au nasopharynx
T2 : tumeur tendue aux tissus mous de loropharynx ou des fosses nasales
T3 : tumeur envahissant les structures osseuses ou les cavits ariennes de la face (T4 avant TNM
1997)
T4 : tumeur avec extension intracrnienne, atteinte des nerfs crniens, envahissement de la fosse
infratemporale, de lorbite ou de lhypopharynx
N0 N3 comme cavit buccale ou oropharynx
18.4.3 Traitement
Au niveau de la tumeur primitive, le traitement est la radiothrapie externe aux doses de 70 Gy,
avec chimiothrapie concomitante pour les stades III et IV. La curiethrapie peut tre utilise en
complment aprs une irradiation externe doses compltes ou en rattrapage en cas de petite rci-
dive superficielle. A noter que, dans le domaine de ce cancer, des rirradiations externes doses
entires ont t faites pour rattraper des rcidives locales malgr les risques potentiels de ces rir-
radiations. Entreprises dabord en Chine, ces rirradiations sont maintenant utilises pour traiter
des rcidives pas trop tendues. Des rsultats inesprs ont ainsi t obtenus qui devraient tre am-
liors avec la technique conformationnelle. Il faut noter quil ny a pas de chirurgie possible sur la
tumeur primitive ni en traitement initial ni en rattrapage.
Les aires ganglionnaires, sont traites par radiothrapie externe en mme temps que la tumeur
primitive. La chirurgie est utilise en cas de reliquat ou de rcidive ganglionnaire.
La chimiothrapie est galement base de Cisplatine et de 5 FU mais on y associe une anthracy-
cline. En noadjuvant cette chimiothrapie peut faire disparatre les lsions et elle est capable
damliorer la survie sans rechute mais pas la survie globale.
18.4.4 Surveillance
Lors de la surveillance, on recherche les rcidives locales ou ganglionnaires et les mtastases.
18.4.5 Rsultats
Les UCNT sont plus radiosensibles que les pidermodes de sorte quil y a 2 3 fois moins
dchecs locaux avec les UCNT, par contre, ils donnent plus de mtastases (2 3 fois plus). La
survie des UCNT est un peu meilleure que celle des pidermodes.
La survie densemble est de 45% 5 ans avec prs de 60% de survie 5 ans pour lensemble des
T1T2T3 et 20% pour les T4. Bien que la survie de ces T4 soit faible, il faut remarquer cependant
que ce sont de loin les T4 qui donnent les meilleurs rsultats de tous les cancers ORL.
18.5 Cancers du larynx et de lhypopharynx
Ces deux cancers sont en rapport avec lintoxication alcoolo-tabagique sauf quelques cancers du
larynx en rapport seulement avec le tabac ou le surmenage vocal qui prennent alors naissance au
niveau de ltage glottique. Bien quils soient dans des structures trs lies anatomiquement, ils ont
un comportement et un pronostic diffrents. Les cancers de lhypopharynx sont exclusivement en
rapport avec lintoxication alcoolo-tabagique, sont plus lymphophiles et ont une survie moiti
moindre.
18.5.1.1 Rappel anatomique et histologique
A. Le larynx
Le larynx est une structure tubulaire complexe qui est divise en deux compartiments (cf
schmas) :
a. sus-glottique : bandes ventriculaires, piglotte et replis ary-piglottiques
b. glotto-sous-glottique : cordes vocales et rgion sous-glottique.
Cette division en compartiments, dorigine embryologique, est lie des ligaments et mem-
branes fibro-lastiques, trs denses et fortement attachs au niveau de la commissure ant-
rieure. Elle est importante car lextension locale et rgionale des cancers et leur traitement
en dpendent. Nanmoins, dans la profondeur des ventricules, lespace paraglottique met en
communication les deux compartiments.
Les aires de drainage ganglionnaire sont :
a. pour la glotte: les lymphatiques sont rares ;
b. tage sus-glottique: les lymphatiques (systme sus-ventriculaire) sont nombreux et se
drainent vers le haut et latralement, au travers de la membrane thyro-hyodienne dans
les ganglions cervicaux profonds suprieurs;
c. tage sous-glottique: les lymphatiques (systme sous-ventriculaire) se drainent en bas et
latralement dans les ganglions cervicaux profonds infrieurs et les chanes rcurren-
tielles.
Le rseau lymphatique superficiel ou muqueux stend des deux cts, alors que chaque ct
chaque rseau profond est indpendant de lautre.
La muqueuse larynge est borde dun pithlium de type respiratoire sauf au niveau du bord
libre des cordes vocales qui est bord dun pithlium pavimenteux non kratinis.
B. Lhypopharynx
Lhypopharynx comprend les sinus piriformes, la paroi pharynge postrieure et la rgion r-
tro-cricoidienne
Les sinus piriformes ont des rapports troits avec le larynx : la paroi interne du sinus forme
la face pharynge du repli arypiglottique; la paroi latrale est en dedans de la partie post-
rieure du cartilage thyrode qui est souvent ossifi ce niveau (moindre rsistance que la par-
tie cartilagineuse).
Les lymphatiques sont nombreux et se drainent tous les tages des ganglions profonds du
cou.
Le drainage de la rgion rtrocricoide se fait notamment dans les ganglions paratrachaux et
thyrodiens, tandis que celui du sinus piriforme et du mur pharyng postrieur intresse les
ganglions rtropharyngs de Rouvire (en haut de la chane jugulaire profonde).
Le plan muqueux est bord dun pithlium pavimenteux non kratinis.
18.5.1.2 Etiologie
La plupart des cancers laryngs sont invasifs demble.
Au niveau de la corde vocale sont dcrites des lsions prcancreuses. Par dfinition, ce sont des
lsions intrapithliales (ne franchissant pas la membrane basale) associes un risque de progres-
sion tumorale (survenue dun carcinome pidermode invasif).
Plusieurs classifications sont utilises, ce qui tmoigne des difficults dinterprtation histolo-
gique. Les lsions de grade peu lev ont une signification ambigu: nombre dentre elles sont des
lsions ractionnelles. Les lsions de grade lev, plus facilement reconnaissables, progressent
dans environ 10 % des cas vers le carcinome invasif.
Le carcinome in situ (CIS) comporte des atypies cytonuclaires svres et/ou une dsorganisation
tissulaire complte. Il est souvent associ des foyers de carcinome pidermode infiltrant dans la
muqueuse de voisinage.
Les cancers peuvent tre:
exophytiques (piglotte sus-hyoidienne, corde vocale) sous la forme de bourgeons, voire de
polypes.
endophytiques =ulcrs et/ou infiltrants (piglotte sous-hyodienne, repli ary-piglottique, si-
nus piriforme).
La forme endophytique est considre comme de plus mauvais pronostic car souvent trs tendue.
Linfiltration peut se faire sous un plan muqueux daspect normal. Cest laspect habituel des m-
tastases et des tumeurs neuroendocrines.
18.5.1.4 Aspects histologiques
a. Forme histologique commune: carcinome pidermode infiltrant =95% des cas.
La diffrenciation pidermode est caractrise par la prsence de kratine et/ou de grandes
cellules en cadre runies par des ponts dunion. La diffrenciation pidermode est focale dans
les carcinomes pidermodes peu diffrencis.
Linfiltration tumorale se fait sous formes de traves paisses ou grles, et peut donner lieu
des envahissements vasculaires et prinerveux.
Certains auteurs ont cherch tablir un histopronostic bas sur un grade de diffrenciation ou
un grade nuclaire. Mais ces grades sont peu employs car le facteur pronostic majeur (en de-
hors de ltat gnral du patient) est lextension du cancer.
b. Variantes.
Carcinome pidermode verruqueux : hyperkratosique (verruqueux), il est caractris par
un aspect histologique particulier (absence datypies cytonuclaires, envahissement sous
formes de prolongements limites nettes) ; son diagnostic est difficile, voire impossible sur
biopsie; il sagit dune tumeur malignit locale qui est associe dans environ 25% des cas
un carcinome pidermode infiltrant
Carcinome pidermode microinvasif : le diagnostic pos par lexamen histologique de la tu-
meur en totalit repose sur une infiltration de moins de 2 mm partir de la surface
Carcinome pidermode sarcomatode
Carcinome pidermode basalode
Carcinome adnosquameux
Carcinome pidermode papillaire (CIS)
c. Autres tumeurs:
Carcinomes neuroendocrines
Tumeurs des glandes salivaires accessoires (carcinome adnode kystique)
Sarcomes
Mtastases (mlanome, adnocarcinome rnal)
18.5.1.5 Extension
Du fait de la division du larynx en compartiments, il est important de distinguer :
a. Cancers glottiques: Les petites tumeurs (T1-T2) de la corde vocale, se prsentant sous forme
de bourgeons des 2/3 antrieurs, sont frquentes car symptomatiques. Elles sont souvent as-
socies des lsions de dysplasie ou de carcinome in situ, souvent tendues la corde contro-
latrale, parfois prcessives dans un contexte de laryngite chronique du fumeur. La
dcouverte prcoce et la pauvret du rseau lymphatique glottique expliquent la raret des
envahissements ganglionnaires. Un traitement local limit est possible. Le pronostic est trs
bon en labsence denvahissement sous-glottique occulte vers le cartilage cricoide, en arrire
notamment. Lvolution est complique par la survenue de secondes localisations pharyngo-
larynges ou bronchiques.
Des tumeurs des stades localement avancs sont possibles. Le cancer envahit le muscle thy-
roarythnode et lespace paraglottique. Laccs au rseau lymphatique (systme sous ventri-
culaire) augmente le risque denvahissements ganglionnaires.
Localement, le cancer est contraint par le cne lastique et le cartilage thyrode stendre
vers le bas dans la membrane cricothyrodienne avec atteinte possible des cartilages cricode
ou thyrode et, finalement, issue dans les parties molles du cou. Vers le haut, il est rare que se
produise une atteinte transglottique au travers de la commissure antrieure, mais le cancer
peut stendre par lespace paraglottique vers loge hyo-thyro-piglottique. Ces tumeurs trans-
glottiques sont de trs mauvais pronostic.
b. Cancers sus-glottiques: Ces tumeurs stendent vers lavant dans la loge hyo-thyro-piglot-
tique, qui est peu vascularise, pargnant souvent los hyode. Sauf dans les cas les plus avan-
cs avec atteinte totale de la loge hyo-thyro-piglottique, puis de la base de langue, la marge
dexrse est souvent large pour les localisations piglottiques sus-hyodiennes. De mme, le
respect du cartilage thyrode et de la barrire fibro-lastique entre la glotte et la sus-glotte per-
mettent de raliser des laryngectomies partielles horizontales supra-glottiques avec une marge
dexrse infrieure suffisante de 2-3 mm pour les localisations piglottiques sous-hyo-
diennes. Mais la richesse du rseau lymphatique est lorigine denvahissements ganglion-
naires frquents, souvent bilatraux pour la localisation piglottique. La rcidive est plus
souvent ganglionnaire que locale, do la ncessit dun traitement des aires ganglionnaires.
La localisation arypiglottique se rapproche de la localisation du sinus puriforme.
c. Cancers hypopharyngs: Ce sont des tumeurs silencieuses dcouvertes des stades trs sou-
vent avancs localement et rgionalement. Les tumeurs de la paroi externe du sinus piriforme
ont tendance envahir le cartilage thyrode en arrire, et celles de la paroi interne se propagent
tout de suite lespace paraglottique, puis tout le larynx en dedans. Les envahissements
ganglionnaires sont trs frquents (75% cas), homolatraux. Les mtastases ganglionnaires
occultes (rtropharynges) sont frquentes, de mme que les mtastases viscrales (25% des
cas) et les autres localisations concomitantes (skip lsions sophagiennes).
Les tumeurs du mur pharyng postrieur peuvent envahir insidieusement jusque la base du
crne et comportent en rgle des envahissements ganglionnaires bilatraux.
Les tumeurs isoles de la rgion rtrocricoide sont rares, envahissent les nerfs laryngs,
peuvent donner des mtastases sophagiennes (skip lsions) et des envahissements ganglion-
naires occultes (paratrachaux ou thyrodiens).
Le diagnostic repose toujours sur lexamen histologique de biopsies qui doivent tre larges et tu-
dies sur de nombreux plans de coupe.
Des biopsies multiples permettent de documenter une extension ou une seconde localisation.
Lexamen anatomo-pathologique des pices opratoires dtermine avec certitude:
lextension tumorale locale: atteinte des cartilages (pT4), statut des marges dexrse,
lextension rgionale au niveau des curages ganglionnaires lymphatiques: nombre, sige,
taille, atteinte extracapsulaire.
Le bilan de lextension au niveau de la pice opratoire est un bon moyen dvaluer le pronostic.
La pratique dexamens extemporans peut guider lintervention chirurgicale (recoupes peropra-
toires).
Lexamen anatomo-pathologique est galement important pour juger la rponse histologique aux
traitements non chirurgicaux et faire le diagnostic des rcidives.
18.5.1.7 Pour la pratique, on retiendra
1. Les cancers laryngs et hypopharyngs sont essentiellement des carcinomes pidermodes
infiltrants dvelopps partir de lpithlium de surface.
2. La division du larynx en compartiments, le drainage lymphatique et le caractre symptoma-
tique de latteinte glottique permettent dopposer :
les cancers des cordes vocales le plus souvent diagnostiqus un stade prcoce (petite
tumeur sans envahissement ganglionnaire), voire intra-pithlial, accessibles un traite-
ment local limit, de bon pronostic en labsence de secondes localisations;
les cancers des autres sites, souvent dcouverts des stades avancs, avec des mtas-
tases ganglionnaires frquentes, de pronostic beaucoup plus svre que les prcdents.
18.5.2 Diagnostic
Les signes rvlateurs habituels sont la dysphonie pour le larynx et la dysphagie pour lhypopha-
rynx. Au moment o le mdecin fait le diagnostic, les lsions ont pu voluer assez pour que la dys-
phagie de lhypopharynx sassocie une dysphonie par atteinte du larynx et rciproquement. Au
maximum, on peut arriver jusqu la dyspne avec parfois mme trachotomie en urgence comme
premier geste mdical. Ces stades volus sont lis la ngligence de beaucoup de malades alcoo-
liques et aux antcdents de laryngite chronique des fumeurs qui ne salarment pas assez vite de-
vant laggravation de la dysphonie.
Les tumeurs de la marge larynge (piglotte sus-hyodienne, replis ary-piglottiques) se rvlent
en gnral par une dysphagie. Dans tous les cas on peut avoir une expectoration sanguinolente.
Exceptionnellement il sagit dune adnopathie rvlatrice dun tout petit cancer sans symptoma-
tologie fonctionnelle.
Les lments de suspicion sont dans les deux cas, la persistance du trouble. Une dysphonie qui dure
plus de deux semaines impose un examen ORL. Une dysphagie accidentelle ne doit pas durer non
plus plus de deux semaines. Le fait que la dysphagie sassocie une dysphonie et rciproquement,
sont des lments hautement suspects de mme que la prsence dune adnopathie.
Trs souvent en laryngoscopie indirecte, on voit la lsion on la voit mieux en fibroscopie. De toute
faon la laryngoscopie directe est indispensable pour faire le bilan exact des lsions et la biopsie.
Lhistologie est toujours de type pithlioma pidermode.
Lextension locale est apprcie par la fibroscopie et la laryngoscopie directe. Lextension visible
est note et on sintresse aussi particulirement la mobilit du larynx qui traduit si elle est dimi-
nue ou surtout supprime une infiltration du mur pharyngolaryng. Cest en pratique llment le
plus important pour le traitement et le pronostic. Cette mobilit sapprcie le malade ntant pas
sous anesthsie gnrale.
On recherche aussi des adnopathies frquentes dans le cancer lhypopharynx (3/4) assez fr-
quentes dans le cancer larynx sus-glottique et des 3 tages (1/2), ventuellement des mtastases,
dautres localisations et on apprcie ltat gnral. Le scanner (et lIRM) est utile pour rechercher
une extension en particulier dans la loge hyothyropiglottique qui nest pas accessible lexamen
clinique et au niveau des cartilages.
On apprcie ltat crbral si se discute une chirurgie partielle la suite de laquelle le malade doit
en effet tre capable de rapprendre dglutir sans faire de fausses routes. De toutes faons on pr-
cise ltat gnral et les antcdents.
Une observation complte peut donc tre faite avec les descriptions, les schmas, les radios, lap-
prciation de ltat gnral. Le TNM peut tre appliqu. Il est assez complexe et dpend du sige
de la tumeur, des structures envahies et de la mobilit persistante ou non du larynx. Lorsque cette
mobilit est conserve, on est dans le cadre des petites tumeurs T1T2, lorsquelle est atteinte, on
est dans le cadre des T3 et si, en plus, lextension se fait en dehors du pharyngolarynx, ou sil y a
destruction cartilagineuse on est dans le cadre du T4. La classification N est la mme que prc-
demment (cf cavit buccale, oropharynx, rhinopharynx).
TNM (2002) :
Hypopharynx
T1 T 2 cm ne concernant quun site (sinus piriforme, rgion rtro-cricodienne ou paroi
postrieure)
T2 T >2 cm 4 cm et/ou invasion de 2 sites ou dun site adjacent mais sans fixation de
lhmilarynx correspondant
T3 T >4 cm et/ou fixation de lhmilarynx correspondant
T4 T avec invasion des cartilages ou des tissus avoisinants hors larynx
N0 N3 comme tous les cancers ORL
Larynx
Il est divis en 3 parties: la glotte, la sus-glotte et la sous-glotte
La glotte
T1 T limite 1 ou 2 cordes
T2 Idem mais avec diminution de la mobilit dune corde et/ou extension la sus-
glotte et/ou la sous glotte
T3 T avec corde fixe et/ou extension lespace paraglottique ou rosion du cartilage
thyrode.
T4 T avec extension travers le cartilage thyrode aux organes de voisinage.
La sus glotte
T1 T limite un site avec mobilit normale (piglotte suprahyodienne, piglotte
soushyodienne, repli arypiglottique, bande ventriculaire)
T2 T tendue plus dun site (cf ci-dessus) ou un site adjacent mais sans fixation de
la corde
T3 T avec corde fixe et/ou extension lespace paraglottique ou pr piglottique ou
rosion du cartilage thyrode.
La sous glotte
T1 T limite la sous glotte
T2 T tendue une (ou aux) corde(s) vocale(s)
T3 T avec corde fixe
N0 N3 comme tous les cancers ORL
18.5.3 Traitement
18.5.3.1 Mthodes
a. Chirurgie T
Elle peut tre:
non conservatrice, il sagit de la laryngectomie totale ou de la pharyngolaryngectomie
totale qui est une pharyngectomie partielle associe une laryngectomie totale, la pha-
ryngolaryngectomie totale circulaire qui est une hypopharyngectomie totale avec laryn-
gectomie totale et rparation par lambeau et/ou montage digestif.
conservatrice, Dans ce cas on ne pratique lexrse que dune partie plus ou moins
grande, de lensemble pharyngolaryng. Cette chirurgie comprend selon les situations et
les extensions des tumeurs: la cordectomie, les laryngectomies partielles qui sont hori-
zontales enlevant la partie sus-glottique ou verticales et les laryngectomies sub-totales
plus ou moins reconstructives (ces dernires interventions peuvent poser des problmes
de fausses routes), les pharyngectomies partielles et enfin les pharyngolaryngectomies
partielles qui, pour de petites tumeurs, enlvent la fois une partie de lhypopharynx et
une partie du larynx. Les indications de ces chirurgies conservatrices sont des tumeurs
limites sans troubles de la mobilit larynge.
b. Chirurgie N
Les aires ganglionnaires sont traites par chirurgie sil y a une indication de chirurgie au ni-
veau de la tumeur primitive, et elles sont suivies de radiothrapie en cas denvahissement gan-
glionnaire et elles sont traites par radiothrapie si lindication au niveau de la tumeur
primitive est une radiothrapie. Pour les tumeurs de la corde vocale sans troubles de la mobi-
lit il ny a ni chirurgie ni radiothrapie des aires ganglionnaires car il ny a pas denvahisse-
ment ganglionnaire.
c. La radiothrapie externe exclusive est ralise aux doses de 70 Gy sur la tumeur primitive
et les ventuelles adnopathies. Elle est surtout utilise pour les T1-T2 par principe ou parce
que la chirurgie partielle nest pas possible cause du sige des lsions ou cause de lge
(impossibilit de rapprendre dglutir ), et en cas de rponse complte aprs chimiothrapie
premire quelque soit le T initial. Elle est galement utilise en post-opratoire doses pro-
phylactiques.
d. Les associations radio-chirurgicales comprennent dune part les traitements par chirurgie au
niveau de la tumeur et des aires ganglionnaires suivis de radiothrapie externe et dautre part
les radiothrapies externes suivies de chirurgie de rattrapage, en cas dchec immdiat ou se-
condaire. Cette chirurgie de rattrapage est relativement facile raliser et donne de bons r-
sultats pour le larynx puisque plus dun malade sur deux peut tre rcupr par cette chirurgie.
Pour lhypopharynx, la chirurgie de rattrapage est beaucoup moins efficace.
e. La chimiothrapie base de Cisplat. +5FU peut donner en no-adjuvant des rponses com-
pltes jusque dans 30 40% des cas et permettre ainsi de remplacer une chirurgie mutilante
initialement prvue par une radiothrapie exclusive (une radiochimiothrapie). En association
concomitante avec la radiothrapie elle permet dobtenir de meilleurs rsultats.
18.5.3.2 Indications
a. Pour les T1-T2, on ralise une chirurgie conservatrice si elle est possible, suivie dune radio-
thrapie externe en cas denvahissement ganglionnaire ou de rsection incomplte ou limite.
Si la chirurgie conservatrice nest pas possible, on fait une radiothrapie externe. A noter que
lon peut faire galement une radiothrapie externe l o une chirurgie conservatrice serait
possible, les deux mthodes donnant des rsultats pratiquement identiques. En cas de chirur-
gie partielle conservatrice, on peut commencer le traitement par une chimiothrapie premire
et remplacer cette chirurgie qui nest pas toujours anodine (problmes de dglutition et de
phonation) par une radiothrapie externe.
b. Pour les T3-T4 on ralise classiquement une chirurgie radicale suivie de radiothrapie externe
si cette chirurgie est possible, sinon on utilise une radiothrapie externe seule. Dans ces cas
on doit commencer le traitement par une chimiothrapie premire afin de remplacer la chirur-
gie mutilante par une radiothrapie exclusive en cas de rponse complte.
Pour les cas particuliers des cancers T1 de la glotte, on peut raliser avec des rsultats carcinolo-
giques excellents (plus de 90% de succs) une cordectomie ou une radiothrapie externe limite
au larynx. La radiothrapie est prfre chaque fois que la voix doit tre conserve (avocat, chan-
teur ou prfrence du malade). En effet la cordectomie entrane une modification de la voix alors
que la radiothrapie permet un retour la normale.
18.5.4 Surveillance
(comme la cavit buccale et loropharynx)
18.5.5 Rsultats
La survie globale pour les cancers du larynx est de 55% 5 ans et celle des hypopharynx de 25%.
Pour les deux localisations, la survie diminue si la T augmente, sil existe une adnopathie pal-
pable, sil y a un envahissement ganglionnaire et surtout sil y a un envahissement ganglionnaire
avec rupture capsulaire (15% de survie 5 ans dans ce cas).
Les malades avec laryngectomie totale ont une vie presque normale sils ont une bonne voix so-
phagienne ce qui est loin dtre constant. Cette mutilation est trs mal accepte chez la femme de
sorte quil faut en tenir compte dans les indications.
Les malades traits par radiothrapie exclusive, de mme que certains malades traits par chirurgie
partielle, peuvent avoir un dme laryng qui doit tre surveill, trait avec ventuellement tra-
chotomie provisoire (ou non) afin dviter un pisode dyspnique ventuellement mortel.
18.6 Cancers de la cavit arienne de la face
Ces cancers ne sont pas en rapport avec lintoxication alcoolo-tabagique. Souvent, on retrouve une
exposition prolonge aux particules de bois surtout pour les adnocarcinomes. Pour les travailleurs
du bois, il sagit dune maladie professionnelle. Des normes de scurit sont maintenant appliques
qui liminent les poussires de bois sur les lieux de travail.
Les adnocarcinomes prennent leur point de dpart au niveau du sinus ethmodal et les pithlio-
mas pidermodes au niveau du sinus maxillaire. Les deux histologies sont peu prs galit de
frquence.
18.6.1 Diagnostic
Les signes rvlateurs sont dans la forme caractristique ceux dune sinusite douloureuse et hmor-
ragique. Il y a donc: coulement nasal, douleurs ou accroissement des douleurs sur fond de sinusite
chronique et surtout apparition de sang. Mais dautres signes rvlateurs sont possibles selon le d-
veloppement de la tumeur. Il peut sagir de troubles oculaires par atteinte surtout de lorbite, ou des
nerfs oculomoteurs (en particulier une diplopie), plus rarement par atteinte des voies optiques, de
troubles dentaires par irritation de la racine des dents ou par envahissement gingival. Il peut sagir
dune voussure de la joue, dune atteinte des paires crniennes en cas de dveloppement en haut et
en dehors vers la base du crane. Exceptionnellement, il sagit dune symptomatologie de tumeur
crbrale par dveloppement principal dans la boite crnienne partir de lethmode.
Largument diagnostique radiologique est la prsence dune destruction osseuse au TDM (scan-
ner). Cette destruction est pratiquement pathognomonique du diagnostic. La biopsie se fait sur les
bourgeons inflammatoires non spcifiques qui peuvent garer le diagnostic et qui peuvent majorer
lextension apparente en radiologie (lIRM aide la distinction).
Il repose sur la clinique la recherche dune voussure de la joue, dune voussure de la vote pala-
tine ou de la gencive homolatrale, dune diplopie par refoulement du globe oculaire homolatral
ou par paralysie des nerfs oculo-moteurs, dune paralysie des autres nerfs crniens et en particulier
dune atteinte du nerf sous orbitaire.
Lexamen par scanner (surtout pour los), complt par lexamen par IRM (surtout pour les parties
molles), permet de bien voir lextension des lsions, en particulier, lextension en haut et en arrire
vers la base du crane qui rend le malade inoprable. Lextension en haut travers la lame crible
nest pas une contre-indication chirurgicale systmatique. Elle ncessite seulement une interven-
tion double quipe, neurochirurgicale et ORL. Lextension au niveau de la cavit orbitaire est
galement bien prcise. Dans 50% des cas la cavit orbitaire est concerne soit par atteinte seu-
lement de la paroi, soit par extension intra-orbitaire. Le traitement doit venir bout de ces exten-
sions tout en conservant la vision. Dans les deux tiers des cas, les lsions sont ethmodo-maxillaires
quelque soit lhistologie.
Sur le plan ganglionnaire, il ny a que trs rarement des ganglions palpables lexamen initial.
Dans lvolution, on nobserve que 15% denvahissement ganglionnaire clinique. Une extension
mtastatique est recherche qui risque dautant plus dexister que la tumeur est de grande taille.
Ltat gnral est habituellement bon car il ny a pas dintoxication alcoolo-tabagique. On prcise
les antcdents. Une observation prcise est ralise avec, au besoin, duplicata des documents ra-
diologiques significatifs (la clinique est ici peu informative de sorte que limagerie a une grande
importance).
18.6.2 Traitement
Le traitement est une chirurgie premire chaque fois que possible. Cette chirurgie est une chirurgie
la demande, elle stend plus ou mois loin selon les extensions. Elle est systmatiquement
suivie dune radiothrapie de tout le volume initialement pathologique doses leves (70 Gy)
comme si la tumeur navait pas t enleve, sauf pour le cas rare de la petite tumeur avec exrse
large o une dose plus faible peut tre ralise. Cette attitude est lie au fait que la qualit de lex-
rse nest pratiquement jamais tout fait certaine. La radiothrapie traite les extensions intra-orbi-
taires en prservant autant que possible la fonction de lil en en ne dpassant pas 55 Gy sur les
voies optiques.
Si le malade nest pas oprable, le traitement est ralis par 70 Gy en radio-chimiothrapie. Il ny
a pas de traitement systmatique des aires ganglionnaires en cas de N0.
La surveillance recherche une rcidive locale, une rechute ganglionnaire ou mtastatique. Lexa-
men local est assez souvent facilit par la perte de substance post-chirurgicale qui donne un jour
sur les parois de la zone dexrse. Le scanner et lIRM permettent galement de contrler ltat
du malade. De cette faon des rcidives au dbut peuvent tre rattrapes efficacement.
La survie globale 5 ans est de 40%.
18.7 Points essentiels
1. Les cancers de la cavit buccale, de loropharynx et de lhypopharynx sont lis, sauf rares ex-
ceptions, une intoxication alcoolotabagique. Les cancers de la cavit buccale peuvent sur-
venir sur des dysplasies (leucoplasie et rythroplasies). Les cancers du larynx sont en rapport
avec le tabagisme (+ou - associ lalcoolisme) mais aussi au surmenage vocal.
2. Les cancers de la cavit buccale, de loropharynx, de lhypopharynx et du larynx sont des pi-
thliomas pidermodes.
3. Le bilan dun cancer de la cavit buccale, de loropharynx, du larynx et de lhypopharynx
comprend un examen endoscopique de lensemble de la sphre ORL pour rechercher une 2
me
localisation. Il en est de mme dans la surveillance aprs traitement pour la mme raison.
4. Classification TNM des cancers de la cavit buccale et de loropharynx:
T1 : T 2cm
T2 : 2 cm <T 4 cm
T3 : T >4 cm
T4 : Envahissement de structures adjacentes (muscles extrinsques de la langue: hyoglosse,
styloglosse, gnioglosse, palatoglosse; mais galement los).
Et pour N et M (classification valable pour les localisations tumorales ORL) :
N0 : Pas dadnopathie rgionale
N1 : Adnopathie mtastatique unique unilatrale, 3cm
N2a : Adnopathie mtastatique unique unilatrale, >3cm 6cm
N2b : Adnopathies mtastatiques homolatrales multiples, 6cm
N2c : Adnopathies mtastatiques bilatrales ou controlatrales 6cm
N3 : Adnopathie mtastatique >6 cm
M0 : Absence de mtastase viscrale
M1 : Prsence de mtastase(s) viscrale(s)
5. Classification TNM des cancers de lhypopharynx
T1 T 2 cm ne concernant quun site sans trouble de la mobilit
T2 2 cm <T 4 cm et/ou concernant 2 sites de lhypopharynx ou adjacent sans trouble de la
mobilit
T3 T >4 cm et/ou fixation de lhmilarynx correspondant
T4 Invasion des cartilages ou des tissus avoisinants hors larynx
6. Classification TNM des cancers du larynx
T1 Glotte: T limite la glotte sans trouble de la mobilit
Sus-glotte: T limite un site sans trouble de la mobilit
Sous-glotte: T limite la sous glotte sans trouble de la mobilit
T2 Glotte: T limite la glotte avec diminution de la mobilit et/ou extension la sus glotte
et/ou la sous glotte
Sus-glotte: T tendue plus dun site ou un site adjacent sans fixation de la corde
Sous-glotte: T tendue ltage glottique
T3 Glotte: T avec corde fixe et/ou extension lespace paraglottique et/ou rosion du carti-
lage thyrode
Sus-glotte: T avec corde fixe et/ou extension lespace paraglottique ou pr piglottique et/
ou rosion du cartilage thyrode
Sous-glotte: T avec corde fixe
T4 Glotte, Sus-glotte, Sous-glotte: T avec extension travers le cartilage thyrode aux or-
ganes de voisinage
7. Pour les cancers de la cavit buccale, de loropharynx et de lhypopharynx le traitement initial
est la chirurgie si le terrain le permet et si lextension permet a priori une exrse carcinolo-
giquement complte, et une intervention avec peu ou pas de squelles fonctionnelles. La ra-
diothrapie est ralise secondairement l o tait la tumeur soit par ncessit si lexrse a
t incomplte lexamen anatomopathologique, ou par principe pour rduire le risque de r-
cidive locale si lexrse est limite ou si la tumeur tait de grande taille. Les aires gan-
glionnaires sont galement irradies si elles sont envahies. La radiothrapie seule est utilise
si le terrain ou lextension ne permettent pas la chirurgie. Si la chirurgie est possible mais mu-
tilante on peut commencer par une chimiothrapie premire et remplacer la chirurgie muti-
lante par la radiothrapie en cas de rponse macroscopiquement complte. Dans ces cas la
radiothrapie est une radiochimiothrapie simultane. Elle peut aussi tre entreprise dem-
ble, et la chirurgie secondairement en cas dchec, mais il faut faire le diagnostic temps
avant quune extension plus ou moins bas bruit rende lexrse impossible.
8. Pour les T1 de la glotte qui gurissent dans 90 95% des cas (avec un ventuel traitement de
rattrapage qui peut tre une laryngectomie totale) la radiothrapie permet de mieux prserver
la voix que la chirurgie partielle.
Pour les T1-T2 du larynx on peut entreprendre une chirurgie partielle si le sige et lextension
des lsions le permet. Ces cas peuvent tre traits aussi par radiothrapie exclusive (radiochi-
miothrapie de prfrence). Les T1-T2 mal placs ou trop tendues pour bnficier dune
chirurgie partielle sont traits par radiothrapie exclusive (radiochimiothrapie de prf-
rence). Pour les T3 on commence par une chimiothrapie: sil y a disparition tumorale et re-
mobilisation du larynx on ralise une radio-chimiothrapie, dans le cas contraire une
laryngectomie totale. Pour les T4 on ralise une laryngectomie totale. En cas de laryngecto-
mie totale et en cas denvahissement ganglionnaire au curage on ralise une radiothrapie
post-opratoire.
9. Larrt de lintoxication alcoolo-tabagique rduit le risque de rcidive locale pour les cancers
de la cavit buccale, de loropharynx et de lhypopharynx.
10. Les tumeurs des cavits ariennes de la face sont des pithliomas pidermodes ou glandu-
laires (adnocarcinomes). Elles peuvent tre secondaires une exposition prolonge aux par-
ticules de bois (et tre ventuellement reconnues comme maladies professionnelles). Les
signes rvlateurs sont soit une sinusite hmorragique, soit une diplopie ou une atteinte
dautres paires crniennes, soit une voussure de la joue ou dune gencive suprieure ou des
douleurs dentaires suprieures. Le traitement est soit une exrse la demande si lextension
le permet sans curage systmatique en labsence dadnopathie palpable, suivie dune radio-
thrapie systmatique dose leve, soit une radiochimiothrapie exclusive si lexrse est
impossible pour raison locale ou gnrale.

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