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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA E.A.P DE ENFERMERIA

pg. 1











ACCESIBILIDAD E INTEGRALIDAD DE SALUD




UNIVERSIDAD NACIONAL DEL
SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P ENFERMERIA




ACCESIBILIDAD E INTEGRALIDAD DE SALUD.

ASIGNATURA: SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA II

DOCENTE: MIGUEL PONCE LOZA

ALUMNA:
BELLIDO RIOS EVA
CASANA SALINAS NATALY
COLLADO SANTAMERIA LUIS
CASAMAYOR CALDERON ESTHEFANY
CHUNGA PALACION CLAUDIA
GARCIA RAMOS VIVIANA
SANCHEZ JARA LINDA
BUSTOS CHANG SHARON



CICLO: VII

NUEVO CHIMBOTE PER
2014
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INTRODUCCION
De acuerdo a la Declaracin Universal de Derechos Humanos y el Pacto
Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, se reconoce la
salud como derecho inalienable e inherente a todo ser humano. Esto implica la
obligacin del Estado de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud
de todos sus ciudadanos, no slo asegurando el acceso a la atencin de salud,
sino tambin la atencin adecuada. Es por ello que nuestra propuesta plantea
un modelo de atencin basado en el sistema pblico de salud. El Comit de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas
(DEFENSORIA DEL PUEBLO: 2008) ha sealado que el derecho a la salud
abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados:
Disponibilidad: Se refiere a contar con un nmero suficiente de
establecimientos de salud, recursos humanos (considerando
profesionales de salud mdicos y no mdicos debidamente capacitados)
y programas, que incluyan los factores determinantes bsicos de la
salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.
Accesibilidad: Significa que los establecimientos, bienes y servicios de
salud se encuentren accesibles a todos, haciendo hincapi en los
sectores ms vulnerables y marginados de la poblacin. Lo anterior
implica:
Accesibilidad fsica: Los establecimientos, bienes y servicios de salud
debern estar al alcance geogrfico de todos los sectores de la
poblacin, as mismo los factores determinantes bsicos de la salud,
como el agua limpia potable, deben ser de acceso intradomiciliario o
encontrarse a una distancia geogrfica razonable, incluso en lo que se
refiere a las zonas rurales.
Accesibilidad econmica (asequibilidad): Los pagos por servicios de
atencin de la salud y servicios relacionados con los factores
determinantes bsicos de la salud debern basarse en el principio de
equidad y ser proporcionales a los ingresos financieros de los hogares.
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Acceso a la informacin: Comprende el derecho del paciente a recibir y
solicitar toda la informacin necesaria sobre su situacin y el tratamiento
que recibir. Involucra tambin el derecho a recibir y difundir informacin
e ideas acerca de asuntos relacionados con la salud. Sin embargo el
acceso a la informacin no debe menoscabar el derecho a la
confidencialidad de los datos personales.

ACCESIBILIDAD Y PRIMER CONTACTO:
Accesibilidad: Significa que los establecimientos, bienes y servicios de salud
se encuentren accesibles a todos, haciendo hincapi en los sectores ms
vulnerables y marginados de la poblacin. Lo anterior implica:
Accesibilidad fsica: Los establecimientos, bienes y servicios de salud
debern estar al alcance geogrfico de todos los sectores de la poblacin,
as mismo los factores determinantes bsicos de la salud, como el agua limpia
potable deben ser de acceso intradomiciliario o encontrarse a una distancia
geogrfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales.
Accesibilidad econmica (asequibilidad): Los pagos por servicios de
atencin de la salud y servicios relacionados con los factores
determinantes bsicos de la salud debern basarse en el principio de la
equidad y ser proporcionales a los ingresos financieros de los hogares.
Acceso a la informacin: Comprende el derecho del paciente a recibir y solicitar
toda la informacin necesaria sobre su situacin y el tratamiento que recibir.
Involucra tambin el derecho a recibir y difundir informacin e ideas acerca de
las cuestiones relacionadas con la salud. Sin embargo el acceso a la
informacin no debe menoscabar el derecho a la confidencialidad de los datos
personales.
El concepto accesibilidad ha sido muy utilizado desde los aos 60.fuen en el
momento que se acord la necesidad de concretar el desarrollo social de los
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pases latinoamericanos. A partir de ah se plante el crecimiento por reas de
salud fue una de las ms relevantes para concretar esta meta.
La accesibilidad ha sido definida como la forma en que los servicios de salud
se acercaran a la poblacin. Este concepto fue entendido como un problema
de la oferta y sera necesario desde esta ptica, eliminar las barreras que se
pudieran interponer. Las barreras fueron caracterizadas como: geogrficas,
econmicas, administrativas, cultural.
Es conocido que el acceso a los servicios de salud, se logra mediante la plena
satisfaccin de una necesidad de atencin percibida. Sin embargo tambin se
sabe que entre aquella necesidad de salud y la atencin de la misma suelen
presentarse mltiples barreras.
Algunas de tipo econmica, fsica o psicolgica y otras de carcter
administrativo producto de la organizacin del sistema de salud, sus niveles de
atencin, sectorizacin, cobertura y costo.
El estudio de la demanda y el acceso a los servicios de salud es un tema
importante por su impacto en la sostenibilidad de los sistemas de salud.
Asimismo su conocimiento es esencial para la toma de decisiones acerca de la
asignacin de los recursos del sector salud, permitiendo as la evaluacin de la
equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos.

En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes
acuden por un problema de salud y que por consiguiente debe ser muy
accesible, en todos los aspectos: geogrfico, econmico y oportuno. Esta
puerta de entrada o punto de primer contacto debe ser el centro de Atencin
Primaria, donde se deben resolver la mayora de los problemas de salud y
donde los mdicos decidirn si el problema es lo suficientemente grave, como
para requerir la atencin especializada.


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Cobertura universal de salud
La cobertura universal de salud quiere decir que todas las personas y las
comunidades tengan acceso equitativo a los servicios integrales y
garantizados, que necesitan a lo largo del curso de vida, con calidad y sin
dificultades financieras. La cobertura universal de salud refuerza la necesidad
de definir y ejecutar polticas e intervenciones con un enfoque intersectorial
para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso
de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar, con nfasis en los
grupos en situacin de pobreza y vulnerabilidad. (OPS/OMS, 2014).
Las lneas estratgicas que se proponen orientar la transformacin de los
sistemas de salud para avanzar hacia la cobertura universal son las siguientes:
Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de calidad,
centrados en las personas y las comunidades.

Definir el conjunto universal de prestaciones garantizadas y exigibles, integral,
de ampliacin progresiva, coherente con las necesidades de salud, las
capacidades del sistema, y el contexto nacional. El conjunto de prestaciones es
un elemento esencial de la garanta del derecho a la salud y, por lo tanto, debe
alcanzar a todas las personas por igual, independientemente de su capacidad
de pago, sin diferencias de calidad y sin riesgo financiero. Toma en
consideracin las necesidades diferenciadas e insatisfechas de todas las
personas, y presta atencin a las necesidades especficas de los grupos en
situacin de vulnerabilidad. Esto requiere una adecuacin de los marcos
legales y regulatorios, de manera coherente con los instrumentos
internacionales de derechos humanos aplicables a la salud. La toma de
decisiones acerca del conjunto universal de prestaciones debe apoyarse en la
evidencia, con una perspectiva tica, cultural y de gnero. Se necesita un
enfoque multidisciplinario en la evaluacin de las tecnologas de salud y el
anlisis econmico de las intervenciones de salud. Adems se requiere del
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establecimiento de mecanismos de transparencia social en las diferentes
etapas del proceso.
-Transformar la organizacin y la gestin de los servicios de salud mediante el
desarrollo de modelos de atencin centrados en las necesidades de las
personas y las comunidades, el aumento de la capacidad resolutiva del primer
nivel, articulado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y basado
en la estrategia de atencin primaria de salud.
-Incrementar de inmediato la inversin en el primer nivel de atencin a fin de
mejorar la capacidad resolutiva, ampliar el acceso y extender la oferta de
servicios a fin de abarcar de manera rpida las necesidades de salud
insatisfechas, de acuerdo con el conjunto de prestaciones con ampliacin
progresiva.
-Ampliar las opciones de empleo en el primer nivel de atencin, con incentivos
y condiciones laborales atractivas, particularmente en reas subatendidas.
Consolidar la colaboracin en los equipos multiprofesionales de salud y
garantizar capacidad resolutiva adecuada con acceso a la informacin de salud
y a servicios de telesalud (incluida la telemedicina). Introducir nuevos perfiles
profesionales y tcnicos en funcin del conjunto universal de prestaciones
garantizadas y exigibles, y del modelo de atencin.
-Implementar programas para el empoderamiento de las personas, incluso
actividades de promocin, prevencin y educacin que permitan aumentar el
conocimiento de su estado de salud, de sus derechos y obligaciones. La
participacin de las personas y las comunidades es fundamental para la
cobertura universal de salud, las personas deben estar empoderadas para
tomar decisiones informadas acerca de su salud y la de su familia. Es
importante reconocer el papel de las mujeres como proveedoras de servicios y
cuidado (formal e informal) de la salud.
Fortalecer la rectora y la gobernanza
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Establecer mecanismos formales para la participacin y el dilogo a fin de
promover la elaboracin y ejecucin de polticas que sean inclusivas, y de
garantizar la rendicin de cuentas en el camino hacia la cobertura universal de
salud. El dilogo y la participacin social en el proceso de elaboracin de las
polticas deberan garantizar que no predominen algunos intereses en
detrimento de otros, excepto en el caso de la equidad y el bien comn.
-Elaborar polticas y planes en los que se manifieste de manera clara y explcita
la intencin del Estado de transformar su sistema de salud para avanzar hacia
la cobertura universal de salud. Estos planes deberan incluir metas definidas
que se monitoreen y evalen. Instituir mecanismos para la participacin de las
personas y de la sociedad civil, al igual que del sector privado, en el monitoreo
y la evaluacin.
-El marco legal y regulatorio debe mostrar el compromiso de la sociedad con la
cobertura universal de salud. Debe establecer las medidas y garantas
necesarias para lograr todos los elementos del derecho a la salud arriba
mencionados y, por consiguiente, contribuir al goce de todos los dems
derechos vinculados a la salud. Para lograr la cobertura universal de salud las
autoridades nacionales de salud deben fortalecer su funcin de rectora en el
sector de la salud, asegurando las funciones esenciales de salud pblica y
fortaleciendo la gobernanza
-Desarrollar la reglamentacin como instrumento eficaz para asegurar el
acceso y la calidad de la atencin en los servicios de salud; la formacin,
distribucin y actuacin adecuada de los recursos humanos; la movilizacin y la
asignacin de recursos financieros a fin de promover la equidad y el acceso, y
de garantizar la proteccin financiera; la calidad y el uso de las tecnologas en
beneficio de las personas; y la participacin de todos los sectores, incluido el
privado, en el avance hacia la cobertura universal de salud.
-Fortalecer los sistemas nacionales de informacin a fin de hacer el monitoreo y
evaluar el progreso hacia la cobertura universal de salud. Los datos deben
desagregarse a fin de facilitar el monitoreo de los avances en torno a la
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equidad. La elaboracin de una agenda de investigacin y una mejor gestin
del conocimiento son elementos esenciales.
Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia y eliminando el
gasto de bolsillo
Aumentar el financiamiento pblico de la salud, de una manera eficiente y
sustentable. Un gasto pblico destinado a la salud de 6% del PIB es una
condicin necesaria -aunque no suficiente- para reducir las inequidades en el
marco de la cobertura universal de salud. El incremento de los recursos
pblicos para la salud debe aumentar la equidad en la asignacin al dirigirse en
forma prioritaria al primer nivel de atencin, mejorar su capacidad resolutiva y
su capacidad articuladora de las redes integradas de servicios.
-Eliminar el pago directo en el momento de la prestacin de servicios que se
constituye en barrera financiera para el acceso a los servicios de salud
garantizados. Esto aumentar la proteccin financiera al disminuir la inequidad
y la exposicin a gastos catastrficos y al empobrecimiento. Un fondo prepago
mancomunado que se base en el principio de la solidaridad y que permita las
subvenciones cruzadas de las personas saludables a las personas enfermas,
de los ricos a los pobres y de los jvenes a los adultos mayores, debera
sustituir el pago directo. Esta es una estrategia efectiva para aumentar la
equidad y la eficiencia del sistema de salud.
- Mejorar la eficiencia del financiamiento y la organizacin del sistema de salud.
En cuanto a la eficiencia en la organizacin de los servicios es necesario
alinear los incentivos y mecanismos de pago con resultados de avance hacia la
cobertura universal de salud; racionalizar la introduccin y el uso de
medicamentos y otras tecnologas de salud con un enfoque integrado y
multidisciplinario; mejorar las compras de insumos, medicamentos esenciales y
otras tecnologas de salud aprovechando economas de escala y adoptando
procesos transparentes para la adquisicin; adems de luchar contra la
corrupcin, entre otros.
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Fortalecer la accin intersectorial para abordar los determinantes sociales de la
salud
Establecer mecanismos intersectoriales de coordinacin y fortalecer la
capacidad de la autoridad nacional de salud para ejecutar con xito polticas
pblicas que aborden los determinantes de la salud. Fortalecer la capacidad de
las autoridades de salud para influenciar en las legislaciones, reglamentaciones
e intervenciones extrasectoriales que abordan los determinantes sociales de la
salud.
-Generar evidencia para sustentar acciones interinstitucionales que impacten
en la salud de las personas y las comunidades, en particular, mediante la
evaluacin de las implicaciones para la salud de polticas, programas y
proyectos de desarrollo, con la participacin de la sociedad civil y las
comunidades.
-Promover la cobertura universal de salud en los programas de proteccin
social. Fortalecer la participacin de la autoridad nacional de salud en la
definicin de los componentes relacionados con la salud de los programas
sociales, incluidos los programas de transferencias condicionadas de dinero,
segn corresponda.
-Fortalecer la articulacin entre salud y comunidad, promoviendo el
protagonismo de municipios y organizaciones sociales de base territorial, en las
mejoras de las condiciones de vida y los entornos saludables. Empoderar a las
personas y las comunidades mediante la capacitacin de lderes, mujeres,
jvenes y otros miembros de la comunidad, para el entendimiento de los
determinantes de la salud y su participacin activa en la promocin y proteccin
de la salud.





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COBERTURA UNIVERSAL EN EL PERU
Cobertura universal en salud significa que toda la poblacin posee acceso
apropiado y a un costo asequible a prestaciones de salud vinculadas con la
promocin, prevencin, cura y rehabilitacin. Desde esta perspectiva, la
cobertura universal implica equidad de acceso y proteccin financiera (OMS,
2005).
El Per expondr el proceso que desarrolla a fin de lograr la cobertura
universal de salud en la Primera Reunin de Ministros de Salud de pases de
Amrica del Sur y estados rabes (Aspa Salud 2014), cuyas reuniones
tcnicas preparatorias sern los das 2 y 3 de abril.

La ejecutiva adjunta del despacho ministerial del Ministerio de Salud
(Minsa), Cecilia M Cardenas, inform que el viernes 4 de abril se realizar la
reunin de ministros de ambos bloques. El foro, aadi, fortalecer estrategias
para mejorar el acceso a los servicios de salud en Amrica del Sur y pases
rabes
La cobertura universal de salud es un objetivo de los pases participantes de
este foro, refiri la funcionaria, quien adems resalt que en el Per el 73% de
la poblacin ya cuenta con un seguro de salud privado o pblico.
M Cardenas adelant que durante la reunin de ministros se compartir la
meta del gobierno peruano para el prximo ao de brindar un seguro de salud
a todo recin nacido, independiente si los padres cuenten o no con un seguro
de salud.
Cada nio que nace a partir del 2015 ser afiliado inmediatamente al Seguro
Integral de Salud, en caso que los padres no cuenten con un seguro de salud
sea pblico o privado, puntualiz.
Tambin de la misma manera, se espera que en el 2021 todos los peruanos
cuenten con un seguro de salud que les permita acceder a atenciones y
coberturas mdicas preventivas y de tratamiento con oportunidad y calidad.
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Entre los pases que desarrollan la cobertura universal de manera exitosa esta
Qatar, Emiratos rabes, quienes incluso incluyen dentro de la afiliacin a la
poblacin migrante facilitando as una oportuna atencin.


Acceso a servicios de salud
En el Per hasta la dcada del setenta exista exclusin de servicios de salud
de amplios sectores de la poblacin, como consecuencia de su marginacin
ciudadana, ya que fue a finales de esa dcada en que se instituye la
universalidad de los derechos ciudadanos en la constitucin poltica del pas.
Incluso la constitucin vigente es contradictoria e insuficiente en la institucin
de derechos en salud; as, establece que la seguridad social es universal pero
a la vez progresiva y que el Estado slo garantiza el libre acceso a los
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servicios, restringiendo la ciudadana a una condicin de clientes de servicios
en un libre mercado, sin instaurar el derecho a la atencin de salud.
Es por ello, que el desarrollo de los servicios primarios recin se inicia desde
esa dcada; sin embargo, un serio problema era la escasez de personal en los
establecimientos rurales, especialmente de profesionales, debido a la falta de
asignacin de plazas; los establecimientos funcionaban con personal no
profesional y con poco entrenamiento. Es recin en la dcada del noventa que
se dota de profesionales a estos establecimientos; sin embargo, la cobertura de
atencin primaria ha crecido lentamente, con limitaciones en los mbitos
rurales a pesar de la importante expansin de infraestructura producida.
BSQUEDA DE ATENCIN
La demanda por servicios de salud est asociada a una decisin secuencial por
parte de los individuos: en una primera etapa, se decide si se busca o no
servicios de salud, la cual est condicionada a que se perciba un sntoma de
enfermedad, se sufra un accidente o se requiera de controles preventivos
(prenatal, dental, etc). En una segunda etapa, se opta por elegir a un tipo de
proveedor de servicios de salud (MINSA, ESSALUD o a un servicio privado).
Las dos primeras etapas estn asociadas al concepto de demanda de acceso,
el cual determina la cantidad de demandantes de servicios o la probabilidad de
que un individuo acceda a un determinado servicio de salud. Este enfoque al
privilegiar la cantidad de demandantes, permite determinar quines son los que
demandan los servicios de salud y quines enfrentan barreras de acceso al
servicio de salud (dficit de atencin), aspectos que son de utilidad para el
diseo de una poltica de focalizacin.
De acuerdo a ello, el acceso del individuo a los distintos establecimientos de
salud sern observadas slo si el individuo decide declararse enfermo y
atenderse en uno de estos establecimientos. La decisin de atenderse estar
guiada por la evaluacin que haga cada individuo de su excedente del
consumidor o del diferencial de utilidades.


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Ventajas de la Accesibilidad y Primer Contacto
El acceso fcil a la atencin mdica disminuye la mortalidad y
morbilidad.
Al mejorar el acceso a la Atencin Primaria, se va a poder identificar y
resolver mejor los problemas de los pacientes.
Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el mdico.
Al realizar un buen "filtro", se va a conseguir un menor uso de
especialistas y de urgencias.
Se obtiene un menor porcentaje en costos globales en salud.
Se logra un menor uso de pruebas diagnsticas ya que se ha
demostrado que el uso de stas en pacientes con bajo riesgo de
enfermarse, presentan resultado no ser concluyente y en muchos,
casos pueden originar otras pruebas diagnsticas o tratamientos
innecesarios.
El acceso adecuado y filtro de los pacientes en Atencin Primaria conllevar al
rpido diagnstico y tratamiento de las dolencias de los pacientes; as como
tambin, disminuir las referencias a los especialistas y por tanto disminuir el
tiempo de tratamiento, agilizar la consulta de los pacientes que s necesitan
evaluacin especializada y se ahorrar ms en salud debido a que disminuir
el pedido de pruebas diagnsticas.
EXCLUSIN SOCIAL Y DESIGUALDADES EN SALUD
Las desigualdades en el mbito de la salud son una caracterstica de la regin
latinoamericana y, en particular, del Per. En general, los pueblos indgenas
exhiben perfiles epidemiolgicos muy desfavorables en comparacin a los
grupos no indgenas (Ribotta 2009). En trminos de las condiciones de
salubridad, morbilidad, desnutricin y acceso a los servicios de salud, los
indicadores revelan que la poblacin indgena se encuentra en una situacin
de desventaja. Un reciente estudio sobre la situacin de la niez indgena
revela las disparidades existentes en algunos indicadores relacionados al
bienestar y la salud en ese segmento especfico de la poblacin. Datos para el
ao 2007 indican que mientras un 66 % de los nios no indgenas de 3 a 5
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aos tiene acceso a fuentes mejoradas de agua, el porcentaje para el caso de
los nios indgenas en ese rango de edad es de slo 28 % (Benavides et al.
2010: 19). En las 6 regiones donde ms del 25 % de los nios son indgenas,
la tasa de desnutricin crnica de nios menores de 5 aos flucta entre 20 %
y 43 % -porcentajes que estn por encima del promedio nacional.viviana
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS RESTRICCIONES DE
ACCESIBILIDAD
En 2011, del total de personas que no realizaron consultas sobre su salud, a
pesar de haber padecido algn problema, el 40,5% consider que no era
necesario recibir atencin. El 27,9% utiliz remedios caseros o se automedic,
el 15,3% mencion que no acudi a la consulta porque el establecimiento
quedaba lejos, porque no tena confianza en los mdicos o por la demora en la
atencin, y un 12,9% mencion la falta de dinero como barrera de acceso al
servicio de salud . Luego, el porcentaje restante se descompone en otras
barreras que incluyen: la carencia de seguro, la falta de tiempo, el maltrato por
parte del personal de salud, entre otros temas. Esta ltima categora (Otros),
que representaba un bajo porcentaje de barreras en el acceso en 2004, se ha
ms que duplicado desde entonces hasta el presente. Si se analiza con
detenimiento el interior de esta categora, los datos exponen que la falta de
tiempo es la variable que ms pondera (con un 18,0%), mientras solo un 2,4%
de las personas que no consultaron lo hicieron por falta de seguro mdico y un
1,5%, por el maltrato recibido del personal de salud.
Estas sugerencias se refieren al sistema de salud en general pero prestarn
especial atencin 169 al papel de EsSalud en cada uno de los aspectos
analizados. Habiendo sido elaborado recientemente un estudio actuarial sobre
esta institucin, el listado que se desarrolla a continuacin deber ser
considerado como complementario de aquel trabajo, razn por la cual no sern
repetidas sus conclusiones.
Es conveniente comenzar esta reflexin haciendo una referencia a lo que se
entiende por cobertura universal en salud. Siguiendo a la OMS, el concepto se
refiere a que toda la poblacin tenga acceso apropiado y a un costo asequible
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a prestaciones de salud vinculadas con la promocin, prevencin, cura y
rehabilitacin. As, la cobertura universal implica equidad de acceso y
proteccin financiera (OMS, 2005). Para alcanzar este propsito, debern ser
removidos los obstculos provenientes de:
i) la disponibilidad de recursos,
ii) el peso de los pagos directos (gastos de bolsillo),
iii) el uso ineficiente y no equitativo de los recursos,
iv) los problemas de acceso vinculados con las particularidades de cada
territorio,
v) y los problemas de acceso vinculados con factores culturales
Aseguramiento universal
El desafo ms importante que enfrenta el sistema de salud peruano es el logro
de la cobertura universal. Dadas las caractersticas y trayectorias de este
sistema, as como las experiencias de otros pases que aqu han sido
revisadas, parece que la manera ms efectiva de lograrlo es mediante el
aseguramiento universal.
Desarrollar polticas para eliminar las brechas regionales
Se ha brindado abundante evidencia acerca de las diferencias de provisin y
en los problemas de acceso, segn las diversas regiones del pas. Las polticas
para enfrentar estos inconvenientes incluyen una variedad de acciones, que
van desde el manejo compensador de las polticas del Gobierno central (tanto
desde el punto de vista financiero, como organizacional y de los recursos
humanos en general), hasta los esquemas de financiamiento de los gobiernos
a cargo de los servicios descentralizados.


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Expandir la cobertura de seguros
Existen diferentes modalidades para avanzar en la expansin de la cobertura.
En especial, teniendo en cuenta que las mayores dificultades se presentan en
los sectores medios de la sociedad, donde abunda el empleo informal, deber
decidirse qu camino se desea recorrer. Entre ellos se encuentra la ampliacin
de la cobertura subsidiada a travs del SIS, la contributiva voluntaria a travs
de EsSalud o una combinacin de ambas. Conociendo las dificultades
existentes para formalizar estos sectores de la economa y la experiencia de
otros pases de la regin, debiera explorarse la posibilidad de incorporar un
esquema tributario simplificado para atender a este conjunto de casos.
INTEGRALIDAD DE SALUD
La integralidad se refiere a la identificacin de las necesidades de salud de los
pacientes y de respuesta del sistema de salud a stas. Actualmente en nuestro
pas el logro de la integralidad sta obstaculizado por mltiples factores como
la deficiente formacin de los mdicos para la atencin en el primer nivel, la
falta de recursos humanos y financieros, una excesiva sobrecarga de
pacientes, entre otros. Por lo tanto, en cada centro de Atencin Primaria debe
existir una gama de servicios disponibles para solucionar los problemas ms
frecuentes de la comunidad que no necesariamente son las mismas para todas
las comunidades.
INTEGRALIDAD DE LA ATENCION.
El concepto de integralidad tiene mltiples interpretaciones, puede
denominarse accin integral a la atencin conjunta tanto preventiva como
curativa, tambin puede denominarse as a la implementacin de un enfoque
general de desarrollo social con acciones de salud como parte de l. Cuando
se habla de acciones integrales se refiere a la atencin que se brinda al
individuo no slo desde el punto de vista de persona sino de su entorno
familiar, social y cultural.
Cuando el objetivo es la persona no se puede organizar un servicio de salud en
base a las enfermedades que presenta, sino en base a la atencin de la
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persona sea esta: mujer, nio, adolescente, anciano; si se trata de un nio no
le podemos brindar atencin para IRA,EDA Vacunas etc., tenemos que ver al
nio como una persona integral pero que tiene una ligazn con sus padres, sus
posibilidades econmicas y las costumbres y cultura de ellos, la base de la
atencin de la persona ser la condicin de mujer, nio, adolescente, adulto-
anciano, su familia y su entorno social. Otro aspecto a considerar en la
integralidad es la atencin a las necesidades de la poblacin en el campo del
saneamiento bsico, tanto para procurar mejorar las coberturas, sostenibilidad
del sistema y un uso adecuado de los sistemas debido a un comportamiento
sanitario mejorado.
Ventajas de la Integralidad
Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades de salud de la
poblacin. Hay que tener en cuenta que no es cierto que a mayor
cantidad de servicios es mejor la asistencia
Determina los mtodos de prevencin centrados en la poblacin y los
separa de aquellos que son centrados a grupos poblacionales
especficos.
Todos los integrantes de una comunidad tienen necesidades en salud, las
cuales deben ser abordadas e identificadas desde el sistema sanitario. Este
acto contribuir a la disminucin de la incidencia de varias enfermedades, pues
el abordaje centrado en la persona desde el aspecto biopsicosocial, permite un
mejor entendimiento y respuesta a estas necesidades.







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PRINCIPIOS Y VALORES ORIENTADORES DEL MODELO DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD
Tanto el marco tcnico nacional como los contenidos de la APS-R proporcionan
una lista de principios y valores que rigen la actualizacin del Modelo de
Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC)
INTEGRALIDAD La integralidad es un principio fundamental del Modelo
es asumida en diferentes formas:
La integralidad de la atencin a la persona: Las personas son
reconocidas en su carcter multidimensional como seres
biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones
polticas, sociales, culturales y ecobiolgicas. La atencin de
salud no se reduce a la atencin de enfermedades motivo de
consulta en los establecimientos de salud, sino que aborda las
diversas necesidades de salud de las personas en cada etapa de
su vida (niez, adolescencia, juventud, adultez, senectud), sean
hombres o mujeres, desde la fecundacin hasta la muerte.
La integralidad de los espacios de atencin: la inclusin de la
familia y la comunidad como objetos de la atencin. La familia es
el mbito privilegiado donde la persona nace, crece, se forma y
se desarrolla. Es la institucin fundamental para la vida de toda
sociedad. Por eso, en el campo de la salud, la familia se
constituye en la unidad bsica de salud, en la cual sus miembros
tienen el compromiso de nutrirse emocional y fsicamente
compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero, por lo
tanto, a ella se debe dirigir la atencin para mejorar la salud de la
poblacin del pas. La comunidad y el ambiente forman parte
intrnseca de la realidad de las personas y la familia.
Por ello, el abordaje de la atencin debe integrar todos estos aspectos.
Adems, constituye un escenario privilegiado para la interaccin y la
integracin de las personas y la familia.

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La integralidad supone tambin que las intervenciones incluyan la
promocin de la salud, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los
daos; por eso, la integralidad de la atencin requiere el trabajo de
equipos multidisciplinarios (equipos de salud que cuentan con varios
tipos de profesionales) y polifuncionales (profesionales que son capaces
de desarrollar capacidades nuevas y asumir tareas y retos distintos.
ACCESIBILIDAD: Es la garanta del derecho de toda persona, familia o
comunidad para acceder a un sistema de salud expresado en servicios,
produccin de bienes y cobertura vinculados con la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin para cubrir sus necesidades de
salud sin distincin de clase social, raza, credo, gnero u otra condicin

ENFOQUES QUE INFLUYEN EN LA DEFINICIN DEL MODELO DE
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PARA LA ACCESIBILIDAD E
INTEGRALIDAD

Los enfoques del Modelo de Atencin Integral basado en Familia y Comunidad
son:
El enfoque de derechos humanos se fundamenta en el respeto a la
dignidad de toda persona, la que nace con derechos por su sola
condicin de ser humano. Segn este enfoque, el ser humano es el
centro de las diversas esferas de accin del Estado. Este enfoque
implica la obligacin estatal inmediata de brindar las garantas para la
igualdad de trato y la no discriminacin, e impedir as toda discriminacin
en la atencin de salud y en lo referente a los factores determinantes
bsicos de la salud, por los motivos prohibidos internacionalmente que
tengan por objetivo -o por resultado- el menos cabo del disfrute en
condiciones de igualdad de derecho a la salud.
Las normas de atencin de salud vigentes reconocen que la
discriminacin por motivos de gnero, raza, etnia u otros factores es un
determinante social de la salud, lo que lleva a que sean los grupos en
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pg. 20
situacin de vulnerabilidad y marginacin, los que lleven el peso de mala
salud.
De all surge la obligacin de velar por que los establecimientos, bienes
y servicios de salud sean accesibles-en particular- a estos grupos en
estado de vulnerabilidad, sin que esto reemplace el principio de
universalidad por el de focalizacin.
Segn esta lgica, se han identificado como grupos prioritarios para la
proteccin y garanta de sus derechos, las mujeres, las nias y nios
pobres de los grupos andinos y amaznicos que viven en zonas rurales,
as como los grupos tnico-culturales.
El enfoque de derecho implica que el Estado garantice a la poblacin
los recursos para la atencin en salud, la no discriminacin y la no
regresividad de los avances en materia de logro de los derechos en las
poblaciones ms vulnerables. En el contexto actual de la implementacin
de formas de ciudadana trasnacional (por ejemplo la ciudadana andina
progresivamente establecida por la Comunidad Andina de Naciones), el
derecho a la atencin de la salud no se limita solamente a los
ciudadanos peruanos, sino que tambin debe proyectarse a los
ciudadanos de los pases con los que el Per se va integrando
progresivamente.
La aceptacin del derecho a la atencin de extranjeros de las
comunidades trasnacionales tendr mayor importancia en las zonas
fronterizas donde se implementen progresivamente regmenes de
atencin especiales.
El enfoque de equidad de gnero El enfoque de equidad de gnero
considera las diferentes oportunidades que tienen los hombres y las
mujeres, las interrelaciones existentes entre ellos y los distintos papeles
que socialmente se les asignan.



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pg. 21
Todo ello influye en el logro de las metas, las polticas y los planes de
los organismos nacionales e internacionales; por lo tanto, repercuten en
el proceso de desarrollo de la sociedad. Gnero se relaciona con todos
los aspectos de la vida econmica y social, cotidiana y privada de los
individuos, y determina caractersticas y funciones dependiendo del sexo
o de la percepcin que la sociedad tiene de ste.

Mujeres y hombres tienen necesidades y problemticas sanitarias
distintas no slo por sus diferencias biolgicas, sino tambin a causa del
papel especfico que les ha asignado la sociedad segn los patrones
sociales y culturales prevalentes, lo que no impide el proceso social por
la igualdad.
En el sistema familiar, tanto el hombre como la mujer participan activa y
equitativamente en el desarrollo de las tareas y el cumplimiento de roles,
para lograr un adecuado funcionamiento familiar y as contribuir al
desarrollo pleno de sus integrantes. Para modificar la inequidad de
gnero que afecta a la salud integral y el desarrollo humano se deben
adoptar, entre otras, las siguientes medidas:

Promover el acceso y la utilizacin de servicios que aborden
problemtica especfica de mujeres y varones como grupos
diferenciados.
Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo con las
necesidades particulares de salud de cada sexo y en cada
contexto socioeconmico y exigir aporte financiero en funcin de
la capacidad de pago.
Distribuir justas y equitativas responsabilidades, poder y beneficio
entre mujeres y varones en la atencin formal e informal de salud
prestada en los hogares, la comunidad y las instituciones del
sistema de salud.
Asegurar la participacin equitativa de mujeres y varones en los
procesos de diseo, implementacin y evaluacin de polticas,
programas y servicios de salud.
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El enfoque de interculturalidad Una poltica o enfoque intercultural en
salud es un proceso de respeto a las culturas y de acercamiento a los
servicios de salud; es la comunicacin intercultural que derriba las
barreras sociales y culturales entre equipos de salud y usuarios y aporta
a los procesos de inclusin social.
La existencia de una pluralidad de grupos tnico-culturales con
conocimientos, prcticas, recursos teraputicos propios y distintos del
sistema de salud oficial ha generado en los agentes de este ltimo,
conductas discriminativas y relaciones autoritarias en perjuicio de los
sistemas de salud tradicionales y de los miembros de estos sectores de
la poblacin que son rechazados, menos valorados y excluidos de las
ventajas de los avances cientficos de la medicina occidental.
Para erradicar esta discriminacin y exclusin es necesaria la aplicacin
del principio de relevancia a travs de la adopcin de medidas de
discriminacin positiva, tales como:

o Promover en los agentes del sistema de salud occidental
actitudes de respeto a la diferencia y la diversidad, as
como de reconocimiento y valoracin de la contribucin de
las medicinas tradicionales.
o Asegurar la interaccin entre los agentes de los diversos
sistemas de salud para promover la complementariedad y
el enriquecimiento mutuo.
o Incorporar estrategias para la identificacin de factores
protectores, individuales y colectivos, sociales y culturales
que potencialmente puedan contribuir a incrementar las
condiciones que sean favorables a los estados de salud de
los miembros de las comunidades tnico-culturales.

El principio segn el cual no es justo tratar por igual a los que son
desiguales, as como el reconocimiento del derecho a la diferencia y de
los derechos especficos de los grupos en situacin de vulnerabilidad,
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pg. 23
marginacin y discriminacin, no lleva de ninguna manera a soslayar un
contenido bsico e irrenunciable de los derechos humanos: la idea
igualitaria y su horizonte universalista.
Por tanto, el reconocimiento de las diferencias y de los requerimientos
especficos de las mujeres y los grupos tnico-culturales no debe
implicar la creacin de nuevas desigualdades a travs de polticas
parciales y estigmatizantes, sino que debe conducir a la reduccin de las
desigualdades existentes, sin eliminar ni olvidar las diferencias.

El enfoque de territorialidad De acuerdo con el enfoque de territorialidad,
el territorio no slo es concebido como un espacio fsico y geogrfico,
sino como un espacio de relaciones entre los diferentes actores y
sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones, instituciones, el
medioambiente, las formas de produccin, distribucin y consumo,
tradiciones e identidad cultural. A este concepto se le agrega la visin de
cuencas que son principalmente escenarios para la vida, adems de
permitir el acceso al agua y a los recursos naturales del territorio,
condiciona las posibilidades de comunicacin en el espacio fsico y los
patrones de distribucin de la poblacin en el territorio
El proceso de reforma del Estado busca mejorar el servicio al ciudadano,
reconocer que el Per es un Estado unitario y descentralizado, en el que
existen tres niveles de gobierno: nacional, regional y local, donde cada
nivel cumple un rol en cada rea o materia de accin estatal, acordes
con el marco normativo referente al proceso de descentralizacin, la
transferencia de competencias y funciones del nivel nacional, gobiernos
regionales y locales: estos asumen responsabilidades compartidas en la
prestacin de bienes y servicios pblicos.
El ejercicio compartido de las competencias y funciones debe
corresponderse con las polticas nacionales y sectoriales.



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CONCLUSIONES

En conclusin, En todo sistema de salud existe una puerta de entrada o
punto de primer contacto debe ser el centro de Atencin Primaria, donde
se deben resolver la mayora de los problemas de salud y donde los
mdicos decidirn si el problema es lo suficientemente grave, como para
requerir la atencin especializada.
Tambin El acceso adecuado y filtro de los pacientes en Atencin
Primaria conllevar al rpido diagnstico y tratamiento de las dolencias
de los pacientes.
Por ello Todos los integrantes de una comunidad tienen necesidades en
salud, las cuales deben ser abordadas e identificadas desde el sistema
sanitario y con ello Este acto contribuir a la disminucin de la
incidencia de varias enfermedades.
Por ltimo, La integralidad supone tambin que las intervenciones
incluyan la promocin de la salud, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de los daos; por eso, la integralidad de la atencin
requiere el trabajo de equipos multidisciplinarios.






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pg. 25





DISEO INSTRUCCIONAL

1.1. OBJETIVO GENERAL:
Al culminar el seminario, los estudiantes de la asignatura de Enfermera en Salud
Comunitaria II sern capaces de comprender Y ANALIZAR LA ACCESIBILIDAD
E INTEGRALIDAD DE SALUD EN EL PERU.

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ESTRATEGIA METODOLOGICA
TEMA CORRESPONDIENTE EQUIPO ENCARGADO ALUMNADO BENEFICIARIO
PARTICIPANTE
TECNICA MEDIOS Y
MATERIALES
TIEMPO
M
O
T
I
V
A
C
I
O
N
ACCESIBILIDAD E
INTEGRALIDAD DE
SALUD
El Grupo responsable
manifestara el nombre
del tema que se
desarrollara.
Mediante la tcnica
solapines animados
se formaran en 4
grupos grupo .
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermeria familiar y
comunitaraira II ;
escucharan atentamente
las indicaciones del
grupo y participaran con
la dinmica solapines
animados

Palabra
hablada

Hojas de
colores
Solapines de
coalores
10

COBERTURA
UNIVERSAL EN EL PERU
ACCESO A SERVICIOS
DE SALUD
Los responsables del
tema repartirn hojas
impresas con el tema ,
para que los alumnos
realicen una lectura
rpida: COBERTURA
UNIVERSAL y en el
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermera familiar y
comunitaria II ;
escucharan atentamente
las indicaciones del
grupo y participaran con
ARMA TU
ESTRATEGIA
PALABRA
HABLADA
10
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pg. 27
PERU Acceso a
servicios de salud y
estrategia , y mediante la
tcnica ARMA TU
ESTRATEGIA Y AL
FINAL EXPLICARAN
LO QUE ENTIENDEN
la dinmica ARMA TU
ESTARTEGIA
Y expresaran
brevemente, porque
PUSIERON LO
RESPECTIVO
INFORMACION DAR Y
EXPLICARA.
BSQUEDA DE
ATENCIN
Los responsables del
tema expondrn en
diapositivas el tema,
BSQUEDA DE
ATENCIN para que
los alumnos realicen
un ACROSTICOS,
referente al tema
mediante la tcnica
RIMANDO Y
ESTUDIANDO, al final
explicaran la relacin
que tiene con el tema
desarrollado.
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermera familiar y
comunitaria II ;
escucharan atentamente
las indicaciones del
grupo y participaran con
la dinmica RIMANDO Y
ESTUDIANDO
Y explicaran a su manera
el tema asignado


RIMANDO Y
ESTUDIANDO
PALABRA
HABLADA

PLUMONES
DE COLORES

PAPELOTES
10
EXCLUSIN SOCIAL Y
DESIGUALDADES EN
Los responsables del
tema expondrn en
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
UNA IMAGEN
VALE MAS
Palabra 15
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SALUD diapositivas el tema,
BSQUEDA DE
ATENCIN para que
los alumnos realicen
un breve socio drama,
referente al tema
mediante la tcnica
UNA IMAGEN VALE
MAS QUE MIL
PALABRAS, al final
explicaran la relacin
que tiene con el tema
desarrollado.
Enfermera familiar y
comunitaria II;
escucharan atentamente
las indicaciones del
grupo y participaran con
la dinmica UNA
IMAGEN VALE MAS
QUE MIL PALABRAS, al
final explicaran la
relacin que tiene con el
tema desarrollado.
QUE MIL
PALABRAS
hablada
ESTRATEGIAS PARA
REDUCIR LAS
RESTRICCIONES DE
ACCESIBILIDAD
Los responsables del
tema proporcionaran a
los grupos pequeas
hojas de colores ,
donde escribirn
palabras claves del
tema , para que los
alumnos expliquen lo
que entendieron del
tema mediante la
tcnica HOJAS
MAGICAS
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermera familiar y
comunitaria II;
escucharan atentamente
las indicaciones del
grupo y participaran con
la dinmica HOJAS
MAGICAS, donde
escribirn palabras que
ellos creen que son
esenciales para explicar
HOJAS
MAGICAS
PALABRA
HABALDA

HOJAS DE
COLORES

PLUMONES
DE COLORES

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el tema.
INTEGRALIDAD DE
SALUD
INTEGRALIDAD DE LA
ATENCION.
Los responsables del
tema , unirn a dos
grupos , para debatir
sobre las diferencias y
semejanzas del tema
INTEGRALIDAD DE
SALUD Y
INTEGRALIDAD DE
LA ATENCION ,
donde manifestaran
su punto de vista y
defendiendo cada
grupo al tema
asignado , mediante la
tcnica DEBATIR ES
DIFUNDIR
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermera familiar y
comunitaria II;
escucharan atentamente
las indicaciones del
grupo y participaran con
la dinmica DEBATIR ES
DIFUNDIR, donde darn
a conocer las ventajas y
dificultades del tema
seleccionado.
DEBATIR ES
DIFUNDIR
PALABRA
HABLADA
12
PRINCIPIOS Y VALORES
ORIENTADORES DEL
MODELO DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD
Los responsables del
tema proporcionarn
IMAGINES , donde
IDENTIFICARAN
PRINCIPIOS Y
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermera familiar y
comunitaria II ;
escucharan atentamente
IMAGENES
ILUSTRATIVAS
IMGENES

PALABRA
10
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VALORES
ORIENTADORES
DEL MODELO DE
ATENCIN
INTEGRAL DE
SALUD, para que los
alumnos expliquen lo
que entendieron del
tema mediante la
tcnica IMAGENES
ILUSTRATIVAS
las indicaciones del
grupo y participaran con
la dinmica IMAGENES
ILUSTRATIVAS, al final
explicaran cada valor y
principio DEL MODELO
DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD
HABLADA
ENFOQUES QUE
INFLUYEN EN LA
DEFINICIN DEL
MODELO DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD
PARA LA
ACCESIBILIDAD E
INTEGRALIDAD

Los responsables del
tema EXPLICRAN
LOS ENFOQUES
QUE INFLUYEN EN
LA DEFINICIN DEL
MODELO DE
ATENCIN
INTEGRAL DE
SALUD PARA LA
ACCESIBILIDAD E
INTEGRALIDAD ,
para que los alumnos
expliquen mediante
ejemplos lo que
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermera familiar y
comunitaria II ;
escucharan atentamente
las indicaciones del
grupo y participaran con
la dinmica
DIAPOSITIVAS
EDUCATIVAS
Y expresaran ejemplos
relacionados al tema.
DIAPOSITIVAS
EDUCATIVAS
PALABRA
HABLADA

DIAPOSTIVAS
REFENTE AL
TEMA
8
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pg. 31
entendieron del tema
mediante la tcnica
DIAPOSITIVAS
EDUCATIVAS
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EVALUACION DEL TEMA
DESARROLLADO

Los responsables
del teMA realizarn
una, evaluacin y
retroalimentaran las
dudas de los
alumnos mediante
la tcnica
GUSANITO
PREGUNTON
Los alumnos del VIII ciclo
de la asignatura
Enfermera familiar y
comunitaria II ;
escucharan atentamente
las indicaciones del grupo y
participaran con la
dinmica GUSANITO
PREGUNTON
Donde debern responder
a las preguntas realizadas
por el grupo responsable .
GUSANITO
PREGUNTON
PALABRA
HABLADA

HOJAS DE
COLORES
5
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II. MEDIOS Y MATERIALES:
5.1. Medios y materiales educativos:
Medios visuales
Medios impresos: material auto instructivo
Material simblico: grficos, grficos estadsticos
Medios audiovisuales:
Palabra hablada (Exposicin Dialogo)
video

III. RECURSOS:
6.1 Recursos humanos:
Docente responsable
Estudiantes del curso enfermera en comunitaria I

IV. EVALUACION:

Se iniciara con la utilizacin y aplicacin de las dinmicas Lluvia de ideas,
despus del video motivacional que tiene por objetivo ver en qu nivel de
conocimientos sobre ACCESIBILIDAD E INTEGRACION

* Evaluacin diagnstica, lluvia de ideas para identificar los
prerrequisitos y/o conocimientos que tiene sobre los temas a
desarrollar.

* Evaluacin formativa, analiza, interpreta, identifica la accesibilidad e
integracin ; se emplear: intervenciones orales. Los indicadores estn
considerados en los objetivos especficos, la participacin en clase,
puntualidad y responsabilidad en el cumplimiento de las actividades.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
MINISTERIO DE SALUD
La salud integral compromiso de todos: El Modelo de Atencin Integral
de Salud (MAIS). Ministerio de Salud. Lima, 2003.
Fortalecimiento del primer nivel de atencin, en el marco del
aseguramiento universal y descentralizacin en salud con nfasis en la
atencin primaria de salud renovada. Ministerio de Salud. Lima Per,
2010.
Modelo de atencin integral de salud basado en familia y comunidad.
Ministerio de salud. Lima, 2011.
Plan nacional de fortalecimiento del primer nivel de atencin 2011-2021.
Ministerio de Salud. Lima, 2011.
Programa nacional de formacin en salud familiar y comunitaria.
Ministerio de Salud, 2011.
Documento de trabajo. Gua metodolgica para la implementacin de
sectorizacin. Ministerio de Salud, Lima, s/f.
ORGANISMO MUNDIAL DE LA SALUD
Atencin primaria de salud. Informe conjunto del director general de la
organizacin mundial de la salud y del director ejecutivo del fondo de las
naciones unidas para la infancia. Conferencia internacional sobre
atencin primaria de salud Alma Ata (URSS), 1978. OMS. Ginebra,
1978. En: http://whqlibdoc.who.int/publications/1978/9243541285.pdf
Revisado en Abril del 2012.






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Encontrado en:
http://www.saludsinlimitesperu.org.pe/boletines/14/modelo_atencion.pdf
http://www.sis.gob.pe/portal/publicaciones/Experiencias_internacionales_Finan
ciamiento.pdf
http://www.politicasensalud.org/site/pdf/2%20Evaluando%20el%20Desempeno.
pdf
http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---americas/---ro-
lima/documents/publication/wcms_213905.pdf