Sumrio

1. INTRODUO ....................................................................................................................... 4
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 5
2.1 Objetivo geral ................................................................................................................... 5
2.2 Objetivos especficos ...................................................................................................... 5
3. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM) ............................. 6
3.1 Histrico de Enfermagem ............................................................................................... 6
3.2 Coleta de dados: .............................................................................................................. 6
3.3 Exame fsico: .................................................................................................................... 7
4. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM ............................................................................... 8
4.1 Metas ..................................................................................................................................... 8
4.2 Prescries de Enfermagem .......................................................................................... 8
4.3 Justificativa ....................................................................................................................... 9
5. EVOLUO: ......................................................................................................................... 10
6. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELO PACIENTE ...................................................... 11
7. CONCLUSO ....................................................................................................................... 13
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................................. 14

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1. INTRODUO

No dia 24/05/2013 realizamos uma visita no Hospital Municipal de
Tangar da Serra no perodo matutino na sala de internao masculina, para
realizarmos estudo de caso com a finalidade de apresentar informaes sobre
o paciente analisado. Foi nos fornecido as dados com o filho do genitor J.F.N
sendo colaborativo frente as perguntas respondendo-as com clareza. Alm
disso, pelo histrico e exame fsico do paciente podem-se interpretar as
informaes colhidas para evitar possveis complicaes futuras.
Atravs deste trabalho visa-se auxiliar na confirmao ou descarte de
diagnsticos e a observao de fatores que influenciam no processo sade
doena do cliente, alm de se possvel solucionar problemas encontrados ou
minimiz-los. Deste modo, o plano de cuidado e os procedimentos devem ser
realizados de forma humanizada respeitando a integridade fsica e a moral do
paciente e visando seu bem-estar.












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2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Proporcionar um conhecimento sobre a patologia e realizar condutas
para intervir.

2.2 Objetivos especficos

Utilizar a SAE (Sistematizao da assistncia de Enfermagem) como
referencial para o cuidado do paciente.
Descrever os possveis diagnsticos referentes patologia que o
paciente se encontra.
Planejar metas e intervenes para o tratamento do paciente.

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3. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM)

3.1 Histrico de Enfermagem
Identificao:
Nome: J.F.N
Sexo: Masculino
Data de nascimento: 08/06/1942
Idade: 78 anos
Estado civil: Casado
Profisso: Aposentado
Religio: Diz acreditar em Deus, mas no frequenta nenhuma religio.
Filhos: Possui
Raa: Parda
Grau de Escolaridade: Ensino Fundamental incompleto
Residente: Barra do Bugres, MT.
Natural: Pernambuco
3.2 Coleta de dados:
Paciente reside em casa de alvenaria e gua tratada. Etilista e fumante e
refere que parou de fumar aos 40 anos. Paciente advindo da Barra do Bugres -
MT e foi admitido 20/05/2013, emagrecido e desidratado.
Histria de Doena atual:
IRA + Desidratao.
A.P. (Antecedentes Pessoais):
Segundo o filho refere que o paciente foi internado o ano passado com
diagnstico de problema renal.
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A.P. (Antecedentes Familiares):
Possui histrico de Hipertenso e Diabetes mellitus em parentes de primeira
linhagem .
3.3 Exame fsico:
Sinais Vitais: FR: 18 rpm, PA: 120 x 90, Pulso radial: 77 bpm, ritmo e amplitude
normolneos, Pulso poplteo: Amplitude e ritmo diminudos, devido a
hipovolemia, Pulso carotdeo: 76 bpm e amplitude diminuda, devido a
desidratao e hipovolemia, dextro: 160 mg/dl. Nvel de Conscincia: orientado
em tempo e espao. Estado Nutricional: Emagrecido (desnutrido). Eliminaes
vesicais e intestinais ausentes e faz uso de fralda. Movimentao:
deambulando com auxilio. Pele: Colorao icterco. Mucosa: Desidratada.
Nariz: sem anormalidades. Trax: Abalaumento, em regio de hipocndrio e
com expansibilidade diminuda. Aparelho respiratrio: Ausculta pulmonar com
presena de estertores. Ausculta cardaca: Presena de 1 e 2 bulhas
hipofonticas. Abdmen: Escavado, devido estado nutricional.














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4. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

Nutrio desequilibrada relacionada desnutrio evidenciada por
diminuio de apetite;
Perfuso tissular perifrica alterada relacionada diminuio do volume
circulante, secundria desidratao;
Mobilidade fsica prejudicada relacionada desnutrio evidenciada por
fraqueza muscular;
Comunicao prejudicada relacionado fala arrastada evidenciado por
fraqueza.
Risco para baixa autoestima situacional relacionado ao quadro de sade
prejudicado evidenciado por tristeza e ansiedade;
Ansiedade relacionada eficcia do tratamento da patologia atual e ao
ambiente hospitalar;
Conforto prejudicado relacionado a dor epigstrica evidenciado por
queixa verbal.
Risco de complicaes de hipovolemia relacionada desidratao.
4.1 Metas

Estimular o aporte nutricional do individuo;
Melhor nvel de perfuso tissular;
Incentivar deambulao;
Demonstrar melhor capacidade de expressar-se;
Ajudar o indivduo na expresso de uma viso positiva do futuro;
O individuo dever relatar diminuio de ansiedade ou medo;
O indivduo relatar diminuio da dor;
O enfermeiro ir controlar e minimizar episdios hipovolmicos;

4.2 Prescries de Enfermagem
Instruir o paciente sobre o consumo adequado de carboidratos,
gorduras, protenas, vitaminas, minerais e lquidos, optando por
alimentos de preferncia do paciente em pores pequenas e frequentes
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a cada 3 horas se possvel. No caso do paciente com apetite diminudo
restringir a ingesta de lquidos com refeies;
Promover os fatores que melhoram que melhoram o fluxo de sangue
arterial e venoso, trocar de posio no mnimo de hora em hora, elevar a
extremidade acima do nvel do corao;
Progredir para a deambulao com ou sem equipamentos auxiliares,
realizao de exerccios dirios para fortalecimento de musculatura,
evitar perodo prolongado sentado ou deitado na mesma posio,
aumentar as caminhadas de forma progressiva a cada dia, estimular seu
aporte nutricional;
Estar atento aos rudos do ambiente, usar tom de voz normal e falar
calmamente, com frases curtas, adiar a conversa quando a pessoa
estiver cansada, permitir tempo suficiente para ouvir se a pessoa falar
de forma lenta;
Estimular o paciente a ter pensamentos positivos encorajando-o,
estabelecendo confiana entre profissional e paciente.
Encorajar o paciente a compartilhar suas preocupaes, conflitos e
percepes.
Informar ao paciente que a dor resultante do uso de medicamentos
utilizados na terapia.
Monitorar o estado hdrico, avaliar a ingesta parenteral e oral,
eliminaes e secrees e sinais e sintomas de choque, tambm a
presso arterial e pulso.
4.3 Justificativa
Oferecer ingesta diria adequada ajuda a evitar a distenso gstrica,
dessa forma, aumentando o apetite e os nutrientes so fontes de
energia, atuam na formao de tecido e regulam o metabolismo.
O fluxo de sangue venoso facilitado pela posio elevada e inibido
pela posio pendente (a gravidade trs o sangue para baixo, para
longe do corao), a imobilidade e a estase venosa pr-dispe
trombose e embolia;
Fornecer auxlios para a deambulao estimula a independncia do
paciente, facilitando fortalecimento da musculatura e o retorno venoso,
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assim como o aporte nutricional atua como fator adicional a esse
fortalecimento.
Como o paciente se encontra com dificuldade na fala, qualquer som
exterior ao ambiente pode prejudicar a interpretao por parte do
profissional que est prestando a assistncia, importante que este
profissional fale de forma pausadamente para melhor compreenso do
paciente. O profissional deve respeitar os limites da fala do paciente
para que o mesmo no se canse e esperar a pessoa falar jamais
interromper o mesmo.
Estabelecer um elo de confiana entre enfermeiro e paciente ajuda a
adquirir informaes particulares promovendo melhor adeso ao
tratamento, sendo assim, melhoria da sade do paciente.
Ouvir o paciente, seus relatos sobre a vida e reflexes ajuda a reduzir a
ansiedade e melhorando a perspectiva do tratamento.
direito do paciente saber sobre os medicamentos administrados a ele,
e o porque ele est sentindo tal manifestao.
Em caso de choque, colocar o paciente em posio supina, exceto em
contra-indicao, pois essa posio aumenta o retorno do sangue ao
corao, ou seja , a pr carga. Repor as perdas hdricas a um nvel que
mantenha a eliminao de urina, promovendo dessa forma a perfuso
tissular renal ideal. Reduzir os movimentos e as atividades do cliente
ajudando a reduzir as demandas tissulares de oxignio. Avaliar sinais
que demonstram choque a fim de evitar maiores complicaes, analisar
se o pulso e a presso arterial esto diminudos demonstrando dbito
cardaco diminudo, isto , indicando hipovolemia.

5. EVOLUO:
23/05/2013 10:00 PM. Visita realizada ao Hospital Municipal na sala de
internao.
Paciente apresenta-se calmo, orientado e expresso ativa. Sono e
repouso: Agitado. Alimentao: Com auxlio, diminuda somente fazendo o
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consumo de leite. Eliminao vesical e intestinal ausentes e com auxlio e uso
de fralda, higiene oral e corporal com auxlio. Locomoo espontnea.
6. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELO PACIENTE

Ciprofloxacina
Indicaes: Bronquite bacteriana, infeco articular, infeco da pele e
dos tecidos moles, infeco ssea, infeco urinaria e pneumonia.
Mecanismo de ao: inibe a replicao e altera o DNA da clula
bacteriana. Tem efeito bactericida.
Contra indicaes: Alergia quinolona, menores de 18 anos e
lactantes.
Cuidados de enfermagem
Informar o paciente ao paciente sobre a ao do medicamento os efeitos
colaterais mais comuns e a importncia da colaborao durante o
tratamento.
Monitorar possveis efeitos colaterais, reaes adversas ou efeitos
secundrios.

Dipirona
Indicaes: Dor e febre
Mecanismo de ao: possui propriedades analgsicas e antipirticas e
anti-inflamatrias.
Contra indicaes: Asma, hipersensibilidade, infeco respiratria
crnica, porfiria, reao alrgica a drogas.
Cuidados de enfermagem
Recomendar a importncia dos hbitos saudveis e uma dieta alimentar
adequada.
Informar ao paciente que a medicao pode causar tonturas e
comprometer atividades que requeiram estado de alerta.

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Soro fisiolgico
O soro fisiolgico uma soluo isotnica quando comparado aos
lquidos corporais, que apresenta 0,9% em massa, de NaCl em gua destilada,
em outras palavras, em cada 100 mL de gua encontram-se dissolvidos 0,9
gramas do sal.
Omeprazol
Indicaes: indicado no tratamento da lcera gstrica, lcera gstrica,
lcera duodenal, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger-Ellison.
Mecanismo de ao: atua inibindo a enzima H+K+-ATPase (bomba de
prtons) nas clulas parietais. Esta ao farmacolgica inibe a etapa
final da formao de cido no estomago.
Contra indicaes: em situaes de hipersensibilidade
Cuidados de enfermagem
Orientar o paciente a procurar o mdico diante de quaisquer reaes
significativas ou intolerantes.
Informar ao paciente a ao do medicamento e a importncia da
colaborao durante o tratamento.
Plasil
Indicaes: Nuseas e vmitos
Mecanismos de ao: estimula a motilidade do trato GI superior sem
estimular as secrees gstricas, biliar e pancretica.
Contra indicaes: Epilepsia, insuficincia renal, insuficincia heptica,
obstruo intestinal, feocromocitoma, hemorragia gastrintestinal.
Cuidados de enfermagem
Se no desaparecerem os sintomas aps os primeiros dias de
tratamento o mdico dever ser informado.
Monitorar possveis efeitos colaterais, reaes adversas ou efeitos
secundrios.


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7. CONCLUSO

A visita nos proporcionou coletar dados para o estudo de caso e sendo
uma oportunidade de estar ao lado do paciente servindo ali como futuros
profissionais de enfermagem atentos a suas dvidas, desabafos e
necessidades. Podemos coletar os dados com o filho do genitor que se
prontificava a responder todos os questionamentos que foram feitos, sempre
nos mnimos detalhes e continuamente disposto.
Em relao s metas e resultados sero alcanados para minimizar os
possveis danos sade, sendo primordiais para um desfecho favorvel no
perodo intra e ps-hospitalar bem como as prescries de enfermagem que
devem ser repassadas e realizadas para melhora dos sintomas sempre de
maneira humanizada e visar a recuperao do paciente.




















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8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

AME. Dicionrio de Administrao de Medicamentos na Enfermagem:
2009/2010. RJ: EPUB, 2009.

Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de enfermagem no adulto
/ Alba Lucia Bottura Leite de Barros e cols. 2. ed. Porto Alegre : Artmed,
2010.

MOYET ,C .L. J. Manual de diagnstico de enfermagem: aplicao prtica
de enfermagem. Porto Alegre: Artmed, 2012.