Casos de Anemia

En anemias, podemos considerar dos grandes tipos para su clasificacin:

Regenerativa y arregenerativa
Por variacin en valores hematimetricos

Anemias regenerativas y arregenerativas

Bajo este punto de vista, debemos tener en cuenta a los reticulocitos:
Glbulos rojos que han salido recin de la medula sea hacia sangre perifrica
Poseen caractersticas especiales que se marcan con una tincin especial.
Los reticulocitos estn aumentados cuando existe un estmulo medular y la mdula es
capaz de responder a este estimulo.

Son bsicamente dos tipos de anemias las que se caracterizan por tener reticulocitos aumentados:
Anemia de sangrado agudo
Anemia hemoltica.
Hay una tercera anemia que se considera dentro del grupo de anemias regenerativas y
corresponde a anemias deficitarias de fierro, vitamina B12 o cido flico, donde se les da el
sustrato faltante y por ende tendr reticulocitos aumentados.

Todas las dems anemias son arregenerativas.

Por variacin en valores hematimetricos
Considera la morfologa del glbulo rojo.

a) Microciticas
Anemia ferropnica: en general se presentan como microcitica e hipocromica, pero en
sus inicios, cuando no hay ferropenia intensa, pueden presentarse como anemias
normociticas normocromicas
Talasemias: microcita e hipocrmica
Anemia de enfermedad crnica: no suelen tener esta forma de presentacin, pero en
algunas cosas podra presentarse.
b) Normociticas
Anemia de enfermedad crnica: primera causa. Su forma ms comn de presentacin
es anemia normocitoca normocromica.
Anemia ferropnica: en estados iniciales.
Anemia de enfermedad renal, enfermedad heptica, mielodisplasias, enfermedades
agudas.
Hay que hacer estudios de cintica de fierro para poder diferenciar entre ferropnica y
AEC.
c) Macrociticas
Anemia megaloblastica
Anemia hemoltica
Para hacer diagnstico diferencial hay que pedir un recuento de reticulocitos
(aumento en hemoltica) y/o un test de Coombs (positivo en anemia hemoltica).


Casos clnicos
1) Caso n 1
Antecedentes:
Paciente de 81 aos
Diabtico e hipertenso.
En tratamiento no farmacolgico pues mantiene un buen nivel de glicemia con dieta y
rgimen.
Secuelado de AVE
Vive en hogar de ancianos
Es llevado a servicio de urgencia por presentar decaimiento de varios meses de evolucin.
Examen fsico:
Palidez severa de piel y mucosa
Ictericia?
No se palpan adenopatas
Bazo palpable de 5 cm bajo el reborde costal
Exmenes:
Hb: 6,5 gr/dL (anemia severa)
VCM: 120 fl (alto)
HCM: normal
Leucocitos: normal
Recuento absoluto de neutrfilos: 4600 (normal)
Recuento absoluto de linfocitos: 600 (bajo)
Plaquetas: 160.000 (normal)
Funcin renal: 0,45 (normal)
GOT/GPT: normal
Fosfatasa alcalina: normal
Bilirrubina total: 3,5 (aumentada). Predominio de indirecta (3,1)
Hormonas tiroideas: normal
Anlisis:
En este caso sera una anemia macrocitica severa, por ende hay que hacer diagnstico diferencial
entre anemia hemoltica y megaloblastica.
Qu exmenes hara para diferenciarlas?
Reticulocitos
Test de Coombs.
Si pensamos en megaloblastica (dficit de vitamina b12 o cido flico), podramos pedir niveles de
vitamina B12 y niveles de cido flico.

Un sndrome mielodisplasico tambin podra presentar anemia macrocitica. Generalmente los
glbulos rojos inmaduros y los reticulocitos son grandes, por lo tanto los VCM de la anemia
hemoltica y megaloblastica son mucho ms grandes que los del sndrome mielodisplasico.

A este paciente se le realiza un recuento de reticulocitos, que arroja un 20% (anemia
regenerativa), y un test de Coombs directo que sale (+). Con lo que se confirma anemia hemoltica.

Luego de la confirmacin, el segundo paso es siempre buscar la causa. Un 50% de los casos se
asocia a enfermedad crnica, incluso neoplasia, por lo que se debe buscar una neoplasia solida o
hematolgica.
Existe otro examen, la LDH. Es una medicin de recambio celular, que se encuentra aumentado en
anemias megaloblasticas y en cualquier causa de destruccin celular rpida (infeccin aguda,
linfoma, etc), por lo que es un examen muy inespecfico. Su valor normal depende del laboratorio.

El mdico general debe comenzar con el tratamiento inicial: cualquier corticoide, por ejemplo 1
mg de prednisona. Luego el paciente debe ser derivado a especialista.

2) Caso n2
Antecedentes:
Mujer
45 aos
5 hijos, sin antecedentes de aborto
Consulta por sndrome anmico (inespecfico: cefalea, palidez, cansancio cuando sube al
escalera)
Reglas irregulares, no abundantes
Exmenes:
Hb: 7,5 gr/dL (baja)
VCM: 72 fl (microcitica)
HCM: 31 % (normal)
Leucocitos: 6400
Recuento diferencial: normal
Plaquetas: 650.000 (aumentado)
Anlisis:
Tenemos una paciente con anemia microcitica, por lo tanto lo primero que tenemos que hacer es
descartar la ferropenia. Por esto, pedimos ferritina o si est disponible, cintica de fierro
completa. Si esto confirma la hiptesis, hay que buscar la causa SIEMPRE, puesto que esto es el
primer paso del tratamiento. Es raro que la ferropenia se deba a dficit en la ingesta o a una mala
absorcin.
No pedir sangre oculta en deposiciones, es un mal examen, poco especifico y con muchos falsos
positivos y negativos.
Si se confirme la ferropenia, se debe hacer un endoscopia, puesto que la paciente sealo no tener
reglas abundantes.

Cintica del fierro arroja una ferropenia:
Fierro <20
Ferritina < 2,3
Sideremia baja
Transferrina aumentada
% de saturacin de la transferrina bajo

Se comienza a buscar la causa mediante EDA, EDB y exmenes ginecolgicos.

Posterior a esto se inicia tratamiento con sulfato ferroso (que est disponible en todos los
hospitales). Se debe utilizar 1, 2 o 3 dosis de fierro al da, dependiendo de lo que tolere el
paciente.

La paciente se control 1 mes despus. Su hemoglobina subi de 7 a 10. Esto se observa
normalmente: una medula que al encontrarse en dficit se le agrega fierro, la Hb se recupera
rpidamente. Que la Hb se normalice no significa que la paciente este tratada, puesto que para
esto hay que normalizar los depsitos (ferritina).
Adems normalizaron sus volmenes de glbulos rojos, volvindose una anemia normocitica
normocromica.

Muchos doctores dejan a sus pacientes con anemia con polivitamnicos que contienen fierro, cido
flico y vitamina B12. Por ende, cuando son derivados para estudiar la causa de la anemia se
recibe una anemia normo normo, y no se sabe cul de los tres componentes fue el que tuvo
efecto. Adems, si se hace un recuento de reticulocitos lo ms probable es que estn aumentados.
Por todo lo anterior no se podr hacer diagnstico diferencial.
Si se decide usar polivitamnico es necesario enviar al paciente con todos sus exmenes previos al
tratamiento, y adems, justificar porque se decidi dar los tres elementos y no solo el que le
faltaba al paciente.
Resumiendo: usar polivitamnico no es muy buena idea.

3) Caso n3
Antecedentes:
Paciente de 55 aos
IRC en etapa terminal
Llego a hemodilisis bruscamente hace 3 meses.
En hemodilisis se percatan que tiene una anemia progresiva, que no responde a fierro ni
eritropoyetina.
Requiri 3 unidades de glbulos rojos durante el tiempo que estuvo en dilisis.
Se enva a hospital en busca de una causa
Examenes
Hb: 5,5 gr/dL
VCM: 82 fl (normal)
HCM: 29 % (normal)
Glbulos blancos: 4500 (normal)
Plaquetas: 120.000 (bajo). Lo normal es sobre 150.000, pero para los hematlogos ms de
100.000 plaquetas es un numero normal y no se estudia, es un numero seguro)
Creatinina: 7,3
BUN: 65
Electrolitos normales
Albumina: 1,6 (baja)
Calcio: 11,5 (este calcio hay que corregirlo con la albumina: 4 - albumina del paciente x 0,8
+ calcio del paciente). Este paciente tiene una hipercalcemia, porque el calcio ya est
elevado, y con la correccin se elevara an ms.
Eco abdominal anodina, riones de tamao normal. Compatible con nefropata crnica.

Se le hizo estudio hematolgico que arrojo:
Ferritina: aumentada , lo que se da en paciente cuando estn en dilisis
Niveles de cido flico y vitamina B12 normales
Dar fierro no funciono, as que podemos descartar anemia ferropnica.

En este caso se podra plantear anemia por enfermedad renal. Pero este paciente lleva en dilisis 3
meses, y normalmente si uno aporta eritropoyetina y fierro y el paciente no responde, hay que
estudiarlo.
Por lo anterior, se le hizo un mielograma (por la bicitopenia que tena). Esta arroj un mieloma
mltiple IgA, que era el que le estaba causando la IR.

Esto sucedi porque se ingres a dilisis al paciente y nadie estudio la causa. Ahora que el rin ha
sido daado, ya no hay vuelta atrs y deber vivir en dilisis.

Por esto es muy importante que se hagan estudios antes de catalogar una anemia, puesto que
asumiendo causas ms probables, se pueden escapar otras.

***Preguntas de clases:

- Hay falsas anemias?
Hay poliglobulias falsas, debido a hemoconcentracin por deshidratacin
recuentos muy elevados de glbulos rojos. En mieloma quizs podra salir un poco
alterada la Hb, pero no existen las falsas anemias.
- La hematuria podra producir anemia?
S, siempre que sea masiva, puesto que paciente suelen consultar de inmediato al ver
cambios en el color de la orina.